Министерство здравоохранения и социального развития РФ
ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия
им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава»
И.П. Корюкина, А.В. Туев, В.Ю. Мишланов, Э.С. Горовиц
ИММУННОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ:
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
Учебное пособие
Пермь 2007
УДК 616.1/.4-092:612.017.1.064
ББК
Авторы: И.П. Корюкина, А.В. Туев, В.Ю. Мишланов, Э.С. Горовиц
Рецензенты:
директор Института иммунологии и физиологии Уральского отделения Российской академии наук, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН и РАМН В.А. Черешнев;
заведующий кафедрой фармакологии с курсом клинической фармакологии и иммунологии ГОУ ВПО «Пермская государственная фармацевтическая академия Росздрава», доктор медицинских наук, профессор В.В. Юшков.
Учебное пособие предназначено для студентов медицинских вузов, интернов, ординаторов и аспирантов, обучающихся по специальности «аллергология и иммунология», врачей аллергологов-иммунологов и врачей общей практики.
Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей.
Печатается по решению редакционно-издательского совета ГОУ ВПО «Пермской государственной медицинской академии им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава»
Иммунодефицитные состояния: диагностика и лечение в клинике внутренних болезней: учебное пособие / И.П. Корюкина, А.В. Туев, В.Ю. Мишланов, Э.С. Горовиц.- Пермь, 2007.- 174 с.
ОГЛАВЛЕНИЕ
| Список сокращений | 4 |
| Введение | 5 |
| 6 |
| 18 |
| 26 |
| 38 |
| 59 |
| 75 |
| 96 |
| 101 |
| 113 |
| 125 |
| Заключение | 134 |
| Список рекомендуемой литературы | 137 |
| Тестовые вопросы по специальности «аллергология и иммунология» | 139 |
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
БА – бронхиальная астма
ГК – глюкокортикоиды
ЕРОЛ – общее количество Т-лимфоцитов (лимфоциты, образующие розетки с эритроцитами барана)
ИАВ – индекс аллергического воспаления
ИДС – иммунодефицитное состояние
МРОЛ – общее количество В-лимфоцитов (лимфоциты, образующие розетки с эритроцитами мыши)
ПИД – первичные иммунодефициты
ПЦР – полимеразная цепная реакция
СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита
СРБ – С-реактивный белок
ТФР – теофиллинрезистентные Т-лимфоциты
ТФЧ – теофиллинчувствительные Т-лимфоциты
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких
ЭКБ – эозинофильный катионный белок
Фн – концентрация фибриногена в сыворотке крови
Ig – иммуноглобулины
HLA – лейкоцитарные антигены человека, продукты главного комплекса гистосовместимости тканей (MHC)
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность изучения проблем иммунодефицитных состояний объясняется большим количеством врачебных ошибок в их диагностике и лечении. Причиной этого, видимо, является отсутствие специального курса по изучению вопросов клинической иммунологии в программе подготовки врача лечебных специальностей. Многие врачи склонны видеть иммунодефициты в любых изменениях иммунологических показателей и во всех клинических случаях резистентности к лечению, т.е. склонны к гипердиагностике иммунодефицитов. Некоторые врачи, напротив, полагают, что проблема иммунодефицитных состояний надуманна и не имеет реальной основы. Они не знают критериев диагностики, не используют иммунокоррекции в лечении больных.
Авторы учебного пособия преследуют цель – изложить основные определения иммунодефицитов, рассмотреть существующие в настоящее время классификации, клинический алгоритм диагностики иммунодефицитных состояний и наиболее популярные, эффективные программы иммунокоррегирующей терапии при некоторых клинических состояниях. Позиция авторов состоит в том, что лечение иммунных нарушений должно опираться не только на выявленные лабораторные изменения, но, прежде всего, на доказанные факторы патогенеза того или иного заболевания внутренних органов. Клиническая иммунология развивается в направлении изучения процессов иммунорегуляции, имеющих свои особенности при каждом патологическом процессе. Объяснить иммунные нарушения с позиции простого дефицита или гиперреактивности (аутоиммунного состояния) часто невозможно. Иммунные нарушения имеют множество вариантов и часто определяют клиническую картину того или иного заболевания. Поэтому для каждой нозологической формы должны быть разработаны свои схемы иммунокоррекции с доказанной эффективностью и безопасностью. Идеальным следует считать наличие доказательств, основанных на результатах многоцентровых контролируемых исследований, но, к сожалению, эти вопросы во многих случаях еще не изучены.
Важным аспектом клинической иммунологии необходимо считать разделение принципов иммунокоррегирующей терапии и принципов иммунореабилитации. Иммунокоррекция применяется для достижения клинической ремиссии заболевания, для изменения характера его течения. Иммунореабилитация относится к другому этапу лечения больного – восстановлению его иммунокомпетентности, способности развивать нормальный иммунный ответ на различные агрессивные вещества чужеродной природы, что предполагает также восстановление функциональных резервов организма человека после перенесенного заболевания и восстановление его трудоспособности.
Наконец, появление специальности – врач «аллерголог-иммунолог» – требует определения сферы его компетентности, показаний для направления к нему пациентов, уточнения планов ведения больных соответствующего профиля в условиях поликлиники и стационара. Учебное пособие нацелено на адаптацию представителей новой врачебной специальности к правилам работы других специалистов в лечебной сети. Врач аллерголог-иммунолог должен завоевать доверие пациентов, других специалистов, научиться сотрудничать с ними в лечении заболеваний различного профиля.
- ПЕРВИЧНЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТЫ
Кроме аллергических заболеваний самым распространенным синдромом в клинической иммунологии является иммунодефицитное состояние (ИДС).
Выделяют первичные, обусловленные врожденными (генетическими) дефектами (ПИД), и вторичные ИДС, формирующиеся в позднем постнатальном периоде или у взрослых.
Определение
Первичные иммунодефициты (ПИД) – врожденные нарушения, связанные с генетическими дефектами одного или нескольких компонентов системы иммунитета, а именно – клеточного, гуморального, фагоцитоза или системы комплемента.
ПИД заслуживают особого внимания именно в клиническом аспекте. ПИД образно называют "учителями" иммунологов. С иммунологической точки зрения любой ПИД характеризуется тем или иным молекулярным дефектом. При этом врач-иммунолог имеет возможность проследить, какие клинические проявления соответствуют данному молекулярному дефекту иммунной системы. Систематизация таких знаний раскрывает диагностические и терапевтические возможности относительно больных с вторичными иммунными нарушениями.
ИДС возникают по причине молекулярных дефектов, которые могут нарушать следующие иммунные функции:
- рецепторные взаимодействия;
- ферментативные реакции;
- функцию мембранных каналов с поражением процессов окислительного фосфорилирования и тканевого дыхания (мембраны митохондрий);
- функцию мембранных каналов с нарушением процессов активации и сократительной активности белков (внешняя мембрана);
- процессы перекисного окисления липидов, образования медиаторов воспалительной реакции и вторичных внутриклеточных мессенджеров;
- процессы синтеза белков и репарации ДНК;
- интенсивность деления и дифференцировки иммунокомпетентных клеток;
- процессы апоптоза.
Большинство грубых ПИД являются относительно редкими заболеваниями, частота их встречаемости соответствует 1 случаю на 25000-100000 человек. Исключение составляет врожденный дефицит IgA, распространенность которого составляет 1 на 500-700 человек. Причем если большинство грубых ПИД являются состояниями, несовместимыми с жизнью, то врожденный дефицит IgA может ничем клинически не проявляться. Но частота этого дефекта значительно выше среди больных хроническими бронхолегочными заболеваниями. Так, по нашим данным, при скрининговом обследовании 50-60 больных пульмонологического отделения Областной клинической больницы г. Перми, где сосредоточены наиболее сложные в диагностике и лечении случаи, мы практически всегда выявляли селективный дефицит IgA.
Рассмотрим некоторые варианты ПИД с позиции стандартов диагностики и лечения. В «Медицинских стандартах… (2000)» изложение проблем первичных иммунодефицитов соответствует известной классификации, согласно которой выделяют:
- Т-клеточные иммунодефициты;
- иммунодефициты с преимущественным поражением гуморального иммунитета;
- комбинированные ИДС;
- патология фагоцитоза;
- патология системы комплемента.
Стандарты диагностики и лечения ИДС включают:
- шифр в соответствии с классификацией МКБ 10,
- описание иммунологических механизмов ИДС,
- основные клинические проявления заболевания,
- диагностические иммунологические критерии,
- обязательные лабораторные исследования,
- обязательные инструментальные исследования,
- дополнительные инструментальные исследования,
- консультации специалистов,
- характеристику лечебных мероприятий,
- продолжительность стационарного лечения,
- требования к результатам лечения.
Некоторые ПИД, имеющие достаточное распространение в популяции, получили соответствующие шифры в МКБ 10-го пересмотра (табл. 1).
Таблица 1. Стандарты содержат описание следующих форм ПИД
| № п/п | Шифр МКБ 10 | Форма ПИД |
| 1 | Д 80.0 | Наследственная гипогаммаглобулинемия |
| 2 | Д 80.5 | ИД с повышенным содержанием IgM |
| 3 | Д 80.2 | Избирательный дефицит IgA |
| 4 | Д 80.7 | Преходящая гипогаммаглобулинемия детей |
| 5 | Д 82.0 | Синдром Вискотта-Олдрича |
| 6 | Д 82.1 | Синдром Ди Джорджа |
| 7 | Д 82.4 | Синдром гипер-IgE |
| 8 | Д 83.0 | Общая вариабельная иммунная недостаточность |
| 9 | Д 89.8 | Хроническая гранулематозная болезнь |
Первичные дефекты развития Т-клеточного звена
Клинические проявления. Принципы ведения больных
Для дефектов Т-клеточного звена системы иммунитета характерны инфекционные заболевания, вызванные внутриклеточно паразитирующими микроорганизмами (туберкулез, лепра, бруцеллез и др.), вирусами, грибками, а также пневмоцистоз, токсоплазмоз и повышенная частота онкологических заболеваний. Вместе с тем бактериальные воспалительные процессы также имеют место по причине вторичного нарушения гуморального иммунитета (синдром Ди Джорджа, недостаточность ИЛ-2). Известные нозологические формы и их основные клинические и лабораторные проявления представлены в табл. 2.
Таблица 2. Основные ПИД с нарушением Т-клеточного звена
| ПИД | Тип насле-дования | Клинические проявления и основные лабораторные критерии |
| Лимфоци-тарная дисгенезия (синдром Незелофа, 1964) | Аутосомно-рецессивное | Пиодермия, пневмонии, грибковый сепсис, гипоплазия тимуса и л/у, задержка развития, смерть в первые недели жизни; снижение количества лимфоцитов, Т-лимфоцитов; инфекции, вызванные возбудителями ТВС, листериями, E-coli, Salmonella, Serracia, Herpes virus, Epshtein-Barr virus, Parainfluenzae v., Pneumocystis, Toxoplazma, Cryptosporidia, Candida. Нет кокковой флоры |
| Синдром Ди Джорджа (1965) | Гипоплазия тимуса и паращитовидных желез – гипопаратиреоз: снижение сывороточной концентрации Ca2+, судороги; врожденные аномалии крупных сосудов (сердца); снижение Т- и NK клеток, увеличение В-лимфоцитов, нормальное или повышенное содержание Ig; инфекции системы дыхания, мочеполовой системы, кандидоз | |
| Недостаточ-ность ИЛ-2 (S. Tsuchiya и соавт., 1983) | Пневмонии, хроническая диарея. Отсутствие CD4+, снижение РБТЛ, стимулированной ФГА, отсутствие ИЛ-2 | |
| Метафизарная хондро-дисплазия Мак-Кьюзика | Короткие конечности, вирусные инфекции. Снижение количества лимфоцитов, угнетение РБТЛ, увеличение NK |
В клинической практике необходимо помнить о том, что тимус – центральный орган системы иммунитета, отвечающий за созревание и дифференцировку Т-лимфоцитов, – является производным 3 и 4-го жаберных карманов первичной зародышевой трубки эмбриона человека. Из этих же отделов первичной зародышевой трубки развиваются сердце, бронхолегочный аппарат, щитовидная и паращитовидные железы. Поэтому во многих клинических ситуациях пороки развития сердца и тимуса или легких и тимуса (реже) обнаруживаются у одного и того же больного. Особенно это характерно для синдрома Ди Джорджа – врожденной гипоплазии тимуса.
К сожалению, возможности лечения больных с врожденными грубыми дефектами Т-клеточного звена системы иммунитета и рецидивирующими инфекционными процессами ограничены. Проводят повторные курсы антивирусных, противогрибковых и антибактериальных препаратов и, если дефект самопроизвольно не восстанавливается, – пересадку фетального тимуса.
Первичные дефекты развития гуморального иммунитета
Клинические проявления. Принципы ведения больных
Для дефектов гуморального звена общими характерными проявлениями считаются бактериальные воспалительные процессы, вызванные кокковой флорой: синуситы, отиты, бронхиты, бронхоэктазы, пневмонии, сепсис; лимфаденопатия, гепатоспленомегалия.
Известные нозологические формы и их основные клинические и лабораторные проявления изложены в табл. 3.
Таблица 3. Основные ПИД с нарушением гуморального звена
| ПИД | Тип насле-дования | Клинические проявления и основные лабораторные критерии |
| Болезнь Брутона (1952) | X-сцепленное 14, Xq21-Xq22 | Высокая частота развития сепсиса. Высокая частота выявления инфекции, вызванной Staphylococcus, Streptococcus, Pneumococcus, E. coli, Salmonella, Proteus, Klebsiella, Haemophilus influenzae, Pseudomonas, Fungi, Giardia lamblia, Poliomyeliti virus, ECHO-19. Относительная резистентность к вирусам краснухи, кори, гепатита. IgG < 200, IgM, IgA < 20 мг%, синтез IgE не нарушен, В-лимфоцитов в крови < 1% (сумма CD19, 20, 21, 22) |
| Общая вариабельная гипоиммуно-глобулинемия | Аутосомно-рециссив-ное | Синуситы, отиты, бронхиты, бронхоэктазы, пневмонии, диарея, пиодермия, сепсис, увеличение л/у, селезенки, миндалин. Клинически значимые возбудители: Staph. aureus, Strept. pyogenes, Pneumococcus, Pseudomonas, Candida, Lamblia, гельминты. Анемия, возможно, тромбоцитопения, суммарная сывороточная концентрация IgM, IgG, IgA < 300 мг% |
| Дефицит субклассов IgG | Повышенная частота микробно-воспалительных заболеваний, вызванных: Staph. aureus, Strept. pyogenes, Pneumococcus, Pseudomonas | |
| Селективный дефицит IgA | Синуситы, отиты, бронхиты, бронхоэктазы, пневмонии, диарея, аллергические заболевания. IgA < 5 мг% | |
| Синдром с гипер IgM | Микробно-воспалительные заболевания, холангит, атопический синдром. Дефицит CD40L (CD154). IgG < 200 мг%, IgA < 5 мг%, IgM > 300 мг% | |
| Гипер IgD (периоди-ческая лихорадка) | Холангит, атопический синдром, повторные холодные абсцессы кожи и п/к клетчатки, гнойные отиты, деструктивные пневмонии, абсцессы печени, атопический дерматит, повторные переломы трубчатых костей | |
| Гипер IgE синдром (с-м Джоба) | Рецидивирующие микробно-воспалительные заболевания, повторные холодные абсцессы кожи и п/к клетчатки, гнойные отиты, деструктивные пневмонии, абсцессы печени. IgE > 1000 МЕ/мл |
Большинство больных с врожденными дефектами гуморального иммунитета нуждаются в пожизненной заместительной терапии препаратами для внутривенного введения, содержащими антитела (иммуноглобулины). Применяют две схемы введения таких препаратов: схему насыщения и поддерживающую. Схема насыщения предусматривает 2- кратное введение препарата в неделю в дозах 0,1-0,2 г/кг веса больного, в месячной дозе 1,2 г/кг. Если с заместительной целью проводится введение нативной плазмы, дозы составляют 15-20 мл/кг массы тела 2 раза в неделю.
Схема поддерживающей терапии применяется при достижении концентрации иммуноглобулинов G в крови не ниже 400-600 мг%. Внутривенный иммуноглобулиновый препарат вводится 1 раз в месяц в дозе 0,1-0,2 г/кг массы тела больного; нативная плазма – 15-20 мл/кг массы тела 1 раз в месяц.
Необходимо отметить, что заместительное введение препаратов иммуноглобулинов противопоказано при селективном дефиците IgA по причине высокой вероятности образования антиизотипических антител к донорскому IgA и развития трансфузионных осложнений у реципиента.
В периоды обострения бактериальных инфекций больные нуждаются в длительных курсах антибактериальной терапии. Сроки введения препаратов в 2-3 раза превосходят длительность курсов лечения иммунокомпетентных людей. Терапия без смены препарата, при условии его эффективности, может составлять 10-14 дней и продляется до 21 дня. По показаниям применяют муколитики, антигистаминные препараты, местные антисептики.
Больным, страдающим хроническими бронхолегочными инфекциями, требуются ежедневный вибрационный массаж грудной клетки и постуральный дренаж. При обострениях применяются санационные бронхоскопии (3-5 за одну госпитализацию).
При отдельных нозологических формах проводится посиндромная (антигеморрагическая) терапия. Больным с синдромом гипер-IgE проводится только постоянная (пожизненная) антибактериальная терапия.
Комбинированные иммунодефициты
Клинические проявления. Принципы ведения больных
Эта группа ПИД характеризуется особо тяжелым течением, поскольку поражение Т-клеточного и гуморального звеньев носит сочетанный характер. Вирусные и грибковые поражения сочетаются с бактериальными воспалительными процессами.
Известные нозологические формы и их основные клинические и лабораторные проявления приведены в табл. 4.
Наличие комбинированных иммунодефицитов определяет неблагоприятный прогноз для жизни больных, лечение которых строится на посиндромном принципе с применением антибактериальных, противогрибковых, противовирусных, а также гемостатических и противоанемических препаратов. Изучается эффективность пересадки костного мозга.
Таблица 4. Основные ПИД с комбинированными нарушениями
| ПИД | Тип насле-дования | Клинические проявления и основные лабораторные критерии |
| ТКИН | Аутосомно-рецессивное | Задержка развития, анорексия, беспокойство, молочница, кандидоз кожных покровов, диарея, рецидивирующие ОРВИ, атрофия лимфоузлов, тимуса и миндалин. Вирусные инфекции, вызванные Herpes v., CMV, Epstein-Barr v., пневмоцистная пневмония, вирусный энцефалит. Лимфопения менее 100/мкл. |
| Синдром голых лимфоцитов (Touraine JL, 1978) | Задержка развития, респираторные инфекции, мальабсорбция. Инфекции, вызванные: Adenovirus, Herpes, CMV, грибковые инфекции. Нарушение экспрессии молекул HLA I или HLA II классов. Угнетение РБТЛ, снижение концентраций Ig | |
| Болезнь Дункана | X-сцепленное Xq26-Xq27 | Повышенная чувствительность к вирусу Epstein-Barr, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, развитие лимфом. Лимфоцитоз, снижение количества EK, дисгаммаглобулинемия |
| Синдром Оммена (семейный ретикуло-эндотелиоз с эозинофилией, 1965) | Энцефалопатия, хрон. диарея, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, инфекции верхних дыхательных путей. Синтез Ig матери против Ig плода, поздний иммунологический старт, гипоплазия тимуса, снижение количества В-лимфоцитов, угнетение РБТЛ, увеличение количества ЕК, снижение IgM, IgG, IgA, увеличение IgE, лейкоцитоз, эозинофилия | |
| Синдром Гуда | Гиперплазия тимуса (тимома). Снижение Ig в крови, лимфопения, апластическая анемия | |
| Синдром Луи-Барр (атаксии-телеангио-эктазии) | аутосомно-рециссив-ное | Гипоплазия тимуса, лимфоузлов, селезенки, миндалин. Телеангиоэктазии. Высокая частота развития лимфом, карциномы. Дефицит Т-клеточного звена (может быть только функциональный). Увеличение IgM, снижение IgG, IgA, IgE |
| Синдром Вискотта-Олдрича (1937, 1957) | X-сцепленное Xq11-Xq12 | Бактериальные воспалительные заболевания (отит, пиодермия, пневмония, колит), экзема (атопический дерматит), геморрагический синдром, отставание в развитии. Снижение IgM, увеличение IgA, IgE, IgD, тромбоцитопения, тромбоцитопатия (снижение реакции на АДФ), эозинофилия, анемия |
Другие первичные нарушения иммунной системы
Клинические проявления. Диагностика. Принципы ведения больных
В рубрику «Другие ПИД» попали дефекты системы иммунитета, не соответствующие представленной выше классификации, т.е. проявляющиеся в нарушениях различных звеньев системы иммунитета или преимущественно в нарушениях функций фагоцитирующих клеток, а также некоторые ферментопатии.
Известные нозологические формы и их основные клинические и лабораторные проявления изложены в табл. 5.
Таблица 5. Другие ПИД
| ПИД | Тип насле-дования | Клинические проявления и основные лабораторные критерии |
| Нарушение обмена веществ иммунокомпетентных клеток | ||
| Недостаточ-ность аденозин-деаминазы (Giblett E.K. et al., 1972) | Аутосомно-рецессивное (20-я пара) | Отставание в развитии, тяжелые респираторные и кишечные инфекции. Накопление деоскиаденозина в клетках, d-АТФ, цАМФ, нарушение процессов метилирования мембранных фосфолипидов Лимфопения, увеличение CD3, CD4, снижение CD8, уменьшение Ig |
| Недостаточ-ность пурин-нуклеозид-трансферазы (Giblett E.K. et al., 1975) | Аутосомно-доминант-ный | Повторные бактериальные воспалительные процессы дыхательных путей и легких, лимфомы в старшем возрасте. Накопление деоксигуанозина и d-ГТФ подавляет синтез ДНК; резко снижено количество Т-лимфоцитов. Инфекции, вызванные CMV, Herpes v. |
| Хроническая гранулематоз-ная болезнь (дефицит миелоперок-сидазы) | X-сцепленное и аутосомно-рецессивное (различные генетические дефекты) | Рецидивирующие бактериальные воспалительные заболевания. Инфекции, вызванные Staphylococcus aureus, Serratia, Escherichia, Pseudomonas, Aspergillus, Candida |
Больные с хронической гранулематозной болезнью нуждаются в пожизненной непрерывной антибактериальной и, по показаниям, в противогрибковой терапии. Широко применяются препараты триметоприм-сульфометаксазола. Рекомендуются терапия препаратом рекомбинантного -интерферона, пересадка костного мозга.
Минорные иммунологические дефекты
Клинические проявления. Принципы коррегирующей терапии
Минорными называют первичные иммунодефициты, редко проявляющиеся грубой клинической симптоматикой, длительное время протекающие скрыто за счет активации компенсаторных механизмов противоинфекционной защиты, часто выявляемые в зрелом возрасте или имеющие преходящий характер.
МИНОРНЫЕ АНОМАЛИИ СИСТЕМЫ ИММУНИТЕТА
- Транзиторная гипоиммуноглобулинемия (поздний иммунологический старт).
- Общая вариабельная гипоиммуноглобулинемия.
- Гипер-IgM, гипер-IgD синдромы, дисгаммаглобулинемия.
- Гипогаммаглобулинемия с недостаточностью гормона роста.
- Селективный дефецит субклассов IgG1, IgG2, IgG3, IgG4.
- Селективный дефицит IgA, IgE.
- Дефецит легких каппа-цепей Ig.
- Дисбаланс регуляторных субпопуляций лимфоцитов CD4 и CD8.
- Отсутствие эпитопа CD4.
- Изолированный дефицит отдельных факторов системы комплемента C1r, C1q, C2, C4a.
- Дефекты альтернативного пути активации системы комплемента (C3,C4b-инактиватор).
- Дефицит интерферонов.
- Недостаточность функции EK.
- Дефицит миелопероксидазы.
- Недостаточность опсонизации.
- Дефицит цинка.
- Дефицит связывающего маннозу лектина (СМЛ).
Некоторые иммунологи высказывают предположение о том, что так называемые вторичные ИДС в большинстве случаев могут быть обусловленными минорными ПИД. Длительное время они не проявляются клинически, но нарушение (истощение) компенсаторных механизмов противоинфекционной защиты под влиянием неблагоприятных условий жизнедеятельности, интоксикаций или под влиянием вирулентных микроорганизмов и вирусов вызывает их манифестацию.
- ВТОРИЧНЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТЫ
В отличие от первичных иммунодефицитов вторичные представляют клинико-лабораторные синдромы, в основе которых лежат дефекты системы иммунитета, не имеющие генетической причины и сформировавшиеся преимущественно под влиянием факторов окружающей среды вследствие заболеваний человека.
Вторичные ИДС формируются в позднем постнатальном периоде или у взрослых.
Выделяют три формы вторичных ИДС:
- приобретенные,
- индуцированные,
- спонтанные.
Классическим примером приобретенного вторичного ИДС является ВИЧ-инфекция и развитие СПИД.
Индуцированная форма возникает в результате воздействия определенных причин:
- рентгеновское излучение;
- цитостатическая терапия;
- применение глюкокортикоидов;
- травмы и хирургические вмешательства;
- изменения иммунного статуса возникающие вторично по отношению к основному заболеванию (диабет, заболевания печени, почек, злокачественные новообразования).
Спонтанная форма характеризуется отсутствием явной причины, вызвавшей изменение иммунной реактивности. Клинически она проявляется в виде хронических, часто рецидивирующих инфекционно-воспалительных процессов бронхолегочного аппарата, придаточных пазух носа, урогенитального и желудочно-кишечного трактов, глаз, кожи, мягких тканей, вызванными оппортунистическими (условно-патогенными) микроорганизмами, и другими различными проявлениями инфекционного синдрома.
Считается, что спонтанная форма вторичного ИДС является доминирующей в количественном отношении. Именно эта форма нуждается в иммунокоррегирующей терапии. Тем не менее, с развитием клинической иммунологии с каждым годом выявляются все новые факторы риска и причины иммунных нарушений.
Диагностика вторичных ИДС основывается на сочетании клинических проявлений, как правило, в форме нарушений противоинфекционной защиты и лабораторных признаков – изменений показателей иммунограммы. Традиционно в иммунологии классификация иммунных дефектов основана на измененных показателях иммунограммы. Существуют два основных принципа диагностики лабораторных признаков вторичного иммунодефицита. Первый соответствует представлениям о первичных ИДС и заключается в количественной характеристике каждого показателя. Изменения в иммунограмме у больных вторичными нарушениями системы иммунитета соответствуют основным рубрикам классификации типов иммунного статуса.
Классификация типов иммунного статуса
(Р.В. Петров и соавт., 1992)
- Нормоиммунограмма.
- Недостаточность Т-клеточного звена.
- Недостаточность гуморального (В-клеточного) звена.
- Недостаточность фагоцитарной активности лейкоцитов.
- Патология системы комплемента.
- Супрессивный тип.
- Равномерно активированный тип.
- С преобладанием активности Т-лимфоцитов.
- С активацией гуморального иммунитета.
Определенное значение имеет степень выраженности изменений показателей иммунограммы. Существуют различные классификации степени тяжести иммунных нарушений. Б.В. Пинегин предложил выделять больных первичной группы риска, когда отклонения иммунных показателей в пределах 1,5-2 сигмальных отклонений, и больных группы повышенного риска при отклонениях – более 2 сигм (). Сигма обозначает среднеквадратическое отклонение – среднее значение квадратов сумм разниц между каждым значением в группе и средней величиной показателя в данной группе обследованных пациентов. Так, для общего количества Т-лимфоцитов средняя величина в группе практически здоровых людей составляет 1118 в 1 мкл, сигма – 285 в 1 мкл. Полуторосигмальные отклонения находятся в пределах 688 – 1548 в 1 мкл, а 2- сигмальные в пределах – 548 – 1688 в 1 мкл.
Существует классификация по степени тяжести иммунных нарушений:
- 1-я степень – в пределах 1/3 от нормальных значений;
- 2-я степень – в пределах 2/3 от нормальных значений;
- 3-я степень – более 2/3 от нормальных значений показателя.
Применительно к содержанию Т-лимфоцитов в крови:
- 1-я степень – колебания показателя в пределах 745 – 1490 в 1 мкл;
- 2-я степень – 373-374 или 1491-1863 в 1 мкл;
- 3-я степень – менее 373 в 1 мкл.
Опыт лечения больных ВИЧ-инфекцией показал, что большинство оппортунистических инфекций развивается при снижении количества Т-лимфоцитов менее 600 в 1 мкл. Следовательно, можно условно считать, что снижение количества Т-лимфоцитов до 600 в 1 мкл является умеренным, менее 600 в 1 мкл – выраженным снижением.
Увеличение Т-лимфоцитов встречается реже и указывает на значительную активность иммунных реакций, независимо от степени увеличения показателя.
Нормальное содержание ТРФ – 891,2 в 1 мкл, сигма 253 в 1 мкл; 1,5 сигмальные отклонения нормальных величин показателя находятся в пределах 511 – 1271 в 1 мкл; 2- сигмальные отклонения – 385 – 1397 в 1 мкл. Тем не менее, учитывая, что активный иммунный ответ сопровождается только увеличением этого показателя, можно считать, что снижение менее 500-600 в 1 мкл указывает на выраженные изменения.
Р.В. Петров и Б.В. Пинегин предлагают выделять группу риска по недостаточности клеточного типа при наличии у больных ЕРОЛ в количестве 40-49%, МРОЛ – 25-42%, IgM – 0,19-0,42 г/л, IgG – 4,7-6 г/л.
В группу иммунодефицитов попадают лица, у которых содержание ЕРОЛ составляет 40%, МРОЛ – менее 25%, IgM – менее 0,19 г/л, IgG – менее 4,7 г/л, IgA – менее 0,4 г/л.
Учитывая, что увеличение концентраций Ig в сыворотке крови всегда указывает на активацию системы иммунитета, мы считаем, что при наличии клинических проявлений инфекционного синдрома снижение их концентрации ниже средних величин в группе практически здоровых лиц всегда указывает на недостаточность гуморального звена системы иммунитета. При этом практически очень редко наблюдаются значительные отклонения в сторону снижения показателей, за исключением концентрации IgA, первичный дефицит которого, видимо, встречается достаточно часто. Снижение концентрации IgM в крови наблюдается чаще, чем снижение концентрации IgG, но снижение концентрации последнего всегда ассоциируется с выраженными клиническими проявлениями инфекционного синдрома.
Средняя концентрация IgG в группе практически здоровых лиц составляет 12,8±0,7 г/л. Полуторосигмальные отклонения составляют от 8,1 до 17,5 г/л, 2- сигмальный диапазон – от 6,5 до 19,1 г/л. Однако в группе практически здоровых лиц значение показателя ниже 10 г/л практически не встречается. Официальной нижней границей нормы показателя является 7 г/л, верхней – 20,5 г/л. Мы считаем, что при наличии клиники инфекционного процесса снижение показателя ниже 12 г/л указывает на недостаточность гуморального иммунитета, ниже 7 г/л – на резкие изменения. Увеличение показателя в переделах 15-20 г/л является самым частым иммунологическим признаком активности гуморального иммунитета при воспалительных заболеваниях. Увеличение IgG в крови в пределах 15-18 г/л можно считать умеренным, выше 18 г/л – выраженным, выше 20 г/л – резким.
Средняя концентрация IgM в сыворотке крови 1,36±0,09 г/л. Полуторосигмальный диапазон – 0,75-1,97 г/л, 2- сигмальный – 0,55-2,18 г/л. Эти параметры соответствуют частоте и выраженности инфекционного синдрома. Следовательно, можно считать, что снижение показателя в пределах 0,55-0,75 г/л является умеренным, менее 0,55 г/л – выраженным. Увеличение в пределах 1,97-2,18 – умеренное, более 2,18 г/л – выраженное.
Средняя концентрация IgA в группе практически здоровых людей – 1,86±0,10 г/л. Полуторосигмальный диапазон – от 1,19 г/л до 2,53 г/л; 2- сигмальный – от 1,06 г/л до 2,76 г/л.
Фагоцитарную активность лейкоцитов можно оценить по таким показателям, как процент фагоцитоза (Ф%), фагоцитарное число (ФЧ), фагоцитарный индекс (ФИ) и индекс активности фагоцитов (Каплин В.Н. и соавт., 1993, 1996).
Большинство иммунологических лабораторий вычисляют ФЧ, который также является удовлетворительным по точности показателем оценки ФАЛ. Границы норматива относительного значения ФЧ у здоровых людей составляют 45-171% от средней величины. Границы норматива относительного значения ИАФ у здоровых взрослых людей были определены в пределах 28-182% (Каплин В.Н., 1996).
Средняя величина ФЧ нейтрофилов в группе здоровых людей составляет 1,06±0,07. Полуторосигмальные отклонения составляют 0,59-1,53, 2- сигмальные – 0,43-1,69. Учитывая вариации нормальных значений ФАЛ в зависимости от наследственных и сезонных факторов, мы считаем отклонением от нормы снижение ФЧ ниже 0,7, увеличение более 1,4.
Тенденция к снижению ФАЛ в пределах 0,7-1,0 часто является проявлением острого воспалительного процесса. При обострении хронического заболевания показатель чаще увеличивается. Выраженное снижение ФЧ (ниже 0,7), указывает на угнетение ФАЛ (особенно в период обострения хронического инфекционно-воспалительного заболевания). По нашим данным, угнетение ФАЛ является наиболее частым лабораторным признаком нарушения функции системы иммунитета у больных с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями.
Следует учитывать, что не все изменения в иммунограмме являются отражением спонтанной формы вторичного ИДС. Выявление изменений в иммунограмме у человека, не имеющего клинических признаков инфекционного синдрома, не является достаточным обоснованием для назначения иммунокоррегирующей терапии. С одной стороны, эти изменения часто могут быть объяснены с точки зрения нормального функционирования системы иммунитета в условиях субклинического течения инфекционного процесса или с точки зрения адаптационных реакций на различные факторы окружающей среды – инфекционные, токсические, температурные, психо-эмоциональные, алиментарные и т.д. С другой стороны, ограниченный объем иммунологического обследования не всегда позволяет выявить дефекты функции системы иммунитета при наличии клинических проявлений. Для повышения эффективности лабораторной диагностики (лабораторного подтверждения) ИДС необходимо дополнить первый принцип количественной оценки показателей иммунограммы вторым – функциональным.
Функциональный принцип оценки иммунного статуса
(Л.В. Ковальчук, А.Н. Чередеев, 1992)
- Распознавание –
- Активация
- Пролиферация
- Дифференцировка
- Иммунорегуляция
В соответствие с представленной функциональной классификацией ИДС могут нарушать функцию распознавания (антигенпрезентации – антигенспецифические процессы), процессы активации иммунной системы – выработку цитокинов Т-лимфоцитами, клональной пролиферации лимфоцитов, дифференцировки эффекторных клеток и иммунорегуляции посредством медиаторов воспалительной реакции.
Какие же изменения в иммунограмме отражают этапы иммунного ответа? К сожалению, необходимо отметить, что параметры современной иммунограммы не отражают этап распознавания. Предполагая, что функция распознавания и антигенпрезентации принадлежит фагоцитирующим клеткам, критериями состояния функции распознавания можно считать следующие. В общем анализе крови регистрируется количество нейтрофилов и моноцитов, в иммунограмме оценивается один из функциональных признаков нейтрофилов (в некоторых лабораториях – нейтрофилов, моноцитов и эозинофилов) – фагоцитоз или поглотительную активность. Эти результаты отражают неспецифические реакции и не позволяют получить ответ на вопрос об эффективности распознавания и антигенпрезентации конкретного антигена.
Клональную пролиферацию и дифференцировку также можно оценить только на основании косвенных данных. Если на второй неделе инфекционного заболевания (пневмония и др.) в иммунограмме отмечается увеличение общего количества В-лимфоцитов (МРОЛ), а также концентраций IgM и IgG, можно говорить о состоявшемся иммунном ответе и эффективности антигенпрезентации, клональной пролиферации и дифференцировки В-лимфоцитов (при реакции на Т-зависимые антигены можно полагать, что Т-клеточная клональная активация и пролиферация состоялись).
Фазу регуляции иммунного ответа – завершения иммунного ответа – также оцениваем косвенно, отмечая нормализацию параметров иммунограммы через 3-4 недели от начала инфекционно-воспалительного заболевания.
Следовательно, иммунограмма отражает только неспецифические изменения, которые можно считать условно специфичными только в том случае, если возбудитель заболевания известен, а имеющиеся изменения соответствуют этапам иммунного ответа. Основным признаком вторичного иммунодефицита является нарушение этапов развития иммунного ответа и соответствующих им изменений иммунограммы у больного острым инфекционно-воспалительным заболеванием. Но для применения функционального принципа диагностики иммунной недостаточности необходимо сопоставление клинических признаков инфекционно-воспалительного заболевания и изменений параметров иммунограммы. В клинической практике часто требуется повторное иммунологическое обследование, для того чтобы проследить динамику изменений иммунного статуса у больного с острым инфекционно-воспалительным заболеванием.
Вторым вариантом лабораторного провления нарушения функции иммунной системы – иммунного ответа – является «застывший образ иммунограммы» у больного с хроническим течением инфекционно-воспалительного заболевания. При этом нельзя всегда быть уверенным, что именно иммунодефицит послужил причиной хронизации воспалительного процесса. Чаще такими причинами являются структурные изменения пораженного органа, нарушение неспецифических механизмов защиты (образование и эвакуация слизи, камнеобразование, формирование соединительно-тканной капсулы вокруг некротизированных тканей (абсцесс) и т.д.).
Основным механизмом проявления эффекта иммунной защиты является организация и регуляция воспалительного процесса. Но кроме системы иммунитета на течение воспалительного заболевания оказывают влияние другие важные физиологические и патологические факторы. По этой причине «Медицинские стандарты …» предусматривают план лабораторного и инструментального обследования пациентов вторичными ИДС в соответствии с основной клинической формой заболевания, а также исследование иммунного статуса и контроль выявленных нарушений после курса проведенной терапии.
- МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ В КЛИНИЧЕСКОЙ ИММУНОЛОГИИ
Не вызывает сомнения широкое распространение в обществе заболеваний, ассоциированных с патологией иммунной системы, недостаточной или избыточной функцией иммунокомпетентных клеток. Согласно официальному перечню врачебных специальностей введена специальность – врач аллерголог-иммунолог, в обязанности которого входит диагностика и лечение не только аллергических заболеваний, но и болезней, проявляющихся нарушением противоинфекционной защиты. Проявления иммунной недостаточности могут возникать со стороны различных систем органов человека. Иммунная недостаточность, или иммунодефицитное состояние, является одним из основных синдромов, требующих уточнения критериев диагностики, дифференциальной диагностики и стандартов лечения.
Иммунной недостаточностью называют неспособность организма человека противостоять чужеродной антигенной агрессии. Это состояние может иметь специфический характер по отношению к конкретному антигену, но также может быть обусловлено нарушением различных неспецифических функций иммунокомпетентных клеток.
Основными группами чужеродных по отношению к тканям внутренней среды организма являются аллергены 4 групп: инфекционные антигены, неинфекционные аллергены окружающей среды, аутоаллергены и антигены мутировавших опухолевых клеток. В соответствии с перечисленными группами чужеродных антигенов и с учетом группы лимфопролиферативных заболеваний выделяют следующие синдромы иммунопатологического состояния.
Клинические синдромы ИДС:
- инфекционный (нарушения противоинфекционной защиты);
- аллергический;
- аутоиммунный;
- лимфопролиферативный.
Врач аллерголог-иммунолог отвечает за диагностику и лечение болезней, сопровождающихся аллергическим синдромом или нарушением противоинфекционной защиты. Большинство заболеваний аутоиммунной природы относятся к области компетенции врача ревматолога, иногда других специалистов – гастроэнтеролога, гематолога, невропатолога. Лимфопролиферативные болезни и онкологические заболевания относятся к специальностям гематолога и онколога.
В аллергологии и иммунологии применяются общие принципы постановки диагноза: выявление клинических признаков заболевания, уточнение причинных факторов на основании клинико-иммунологических параллелей, кроме этого оценивают иммунный статус на основании ориентировочных тестов иммунограммы, осуществляют молекулярную диагностику иммунодефицита, после чего решают вопросы иммунокоррекции.
Подозрение о наличии иммунных дефектов защиты против инфекционных агентов возникает на основании выявления признаков длительного течения инфекционного синдрома. История учения об иммунодефицитах начинается с изучения признаков течения первичных иммунодефицитов и ВИЧ-инфекции на стадии СПИДа.
Иммунодефицит маркируют следующие общеизвестные клинические признаки:
- длительная лихорадка;
- лимфаденопатия;
- длительная диарея;
- похудание;
- оппортунистические инфекции:
5.1. инфекция, вызванная ЦМВ;
5.2. инфекция вызванная ВПГ;
5.3. токсоплазмоз;
5.4. криптоспоридиаз;
5.5. кандидоз;
5.6. аспергилез;
5.7. криптококкоз;
5.8. пневмоцистная пневмония;
5.9. псевдотуберкулез;
- саркома Капоши;
- энцефалит, энцефалопатия.
Все ли случаи затяжного течения инфекционно-воспалительного процесса и резистентности к традиционной терапии являются следствием иммунодефицита? Этот вопрос очень напоминает основную проблему аллергологии – дифференциальную диагностику между истинными аллергическими заболеваниями и ложными аллергическими реакциями. Хронические инфекционно-воспалительные процессы чаще формируются по причинам нарушения факторов неспецифической резистентности организма человека (доиммунной защиты или палеоиммунитета).
Факторы неспецифической резистентности
А. Механические (тканевые):
- неповрежденная поверхность кожи;
- слизистые оболочки.
Б. Биологические (клеточные и гуморальные):
- регенераторная активность эпителия;
- наличие слизи и ее реологические свойства;
- моторная активность гладкой мускулатуры;
- функция эпителиальных ресничек;
- низкое значение pH;
- активность ферментов (химотрипсин, пепсин, каталаза и др.);
- наличие лизоцима;
- интерфероны;
- -лизины;
- содержание лактоферрина и других белков (церулоплазмин, трансферрин и др.);
- присутствие секреторного IgA;
- резидентные макрофаги и синтезируемые ими цитокины;
- натуральные киллеры и синтезируемые ими цитокины;
- нормальная микрофлора слизистых оболочек;
- некоторые другие (компоненты системы комплемента, острофазовые белки, белки сурфактанта и др.).
Практика клинической работы показывает, что частой причиной хронического течения воспалительных процессов является структурная аномалия органа. Истинная иммунная недостаточность чаще проявляется наличием одновременно нескольких очагов инфекционного поражения – системностью. Начало иммунологического обследования пациента и диагностики ИДС составляет сбор иммунологического анамнеза.
Иммунологический анамнез
- Установление клинических признаков ИДС:
- нарушения противоинфекционной защиты;
- аллергических заболеваний;
- аутоиммунных заболеваний;
- лимфопролиферативных заболеваний.
- Социальные факторы риска иммунной недостаточности:
- нейрогенные стрессы;
- профессиональные вредности;
- материальное обеспечение;
- др.
- Особенности питания.
- Жилищно-бытовые факторы.
- Вредные привычки.
- Наследственность (в т.ч. по аутоиммунным, аллергическим, эндокринным, психическим и онкологическим заболеваниям).
- Перенесенные заболевания:
- инфекционный мононуклеоз;
- вирусный гепатит;
- менингит;
- сепсис;
- перитонит;
- остеомиелит;
- паразитарные инвазии;
- травмирующие хирургические оперативные вмешательства;
- операции резекции тонкого кишечника, спленэктомия, тонзилотомия;
- ожоговая болезнь;
- тяжелые травмы;
- агрессивная терапия;
- отравления.
Для оптимизации первого этапа иммунологического обследования больного мы применили балльную оценку основных симптомов нарушения противоинфекционной защиты. В результате проведенного исследования нами были установлены наиболее информативные формулировки опросника для выявления иммунной недостаточности (Мишланов В.Ю. и соавт., 2002). Согласно разработанным рекомендациям диагностика иммунной недостаточности осуществляется при наличии любых 5 положительных признаков из приведенной ниже анкеты для больных.
Анкета для диагностики иммунной недостаточности
Фамилия__________________ Имя_______________ Отчество_________________
Пол______ Дата рождения____________
Укажите знаком (+/–) наличие/отсутствие следующих симптомов:
1. Наличие гнойничковых высыпаний на коже, повторное появление фурункулов в течение последнего года.
2. Грибковые поражения кожи стоп, кистей рук или других локализаций в настоящее время.
3. Появление воспалительных заболеваний кожи (дерматиты, васкулиты, рожа и др.) в течение последнего года.
4. Повторные обострения герпетической сыпи на лице (губы) и коже тела в виде красных узелков, пузырьков, возможно, с зудом кожи (герпес) за последний год.
5. Воспалительные повторяющиеся заболевания полости рта (стоматит) в течение последнего года.
6. Наличие большого количества больных зубов (кариоз) или необходимость частого обращения к стоматологу в течение года для лечения зубов.
7. Частые простудные заболевания, более 3 раз в году, ОРВИ, грипп в течение последнего года.
8. Повторные ангины (хронический тонзиллит) с обострением более 3 раз в год.
9. Наличие хронического бронхита, проявляющегося кашлем и отхождением мокроты не менее 3 месяцев в году на протяжении 2 лет и более с обострением более 3 раз в течение года.
10. Повторные пневмонии (воспаление легких) в прошлом или пневмония, перенесенная в течение последнего года.
11. Гнойные выделения из носа в течение длительного времени или с повторными обострениями более 3 раз в течение года.
12. Наличие заболеваний ушей с длительным выделением гноя в прошлом или в настоящее время.
13. Быстрая утомляемость, длительная общая слабость, потливость в последнее время.
14. Длительное (1 месяц) повышение температуры тела за последний год.
15. Длительное или повторное увеличение лимфатических узлов в течение последнего года.
16. Повторное обострение болей в правом подреберье, сопровождаемых тошнотой, отрыжкой, часто повышением температуры тела за последний год или в настоящее время.
17. Длительные расстройства, связанные со вздутием, урчанием в животе, неустойчивый стул с эпизодическими поносами, или чередованием запоров и поносов, или жидкий и кашицеобразный стул длительностью более 1 месяца, наблюдаемые в последнее время.
18. Воспалительные заболевания почек, сопровождаемые болью в пояснице, увеличением количества мочи, частым мочеиспусканием (пиелонефрит), воспалительные заболевания женских органов.
19. Гнойно-воспалительные заболевания костей, позвоночника в прошлом или в настоящее время (остеомиелит).
20. Сепсис (заражение крови), инфекционный эндокардит, ожоги большой поверхности тела, полостные операции, перитонит в прошлом или в настоящее время.
Общее количество признаков иммунной недостаточности _________
Дата опроса:___________
Среди приведенных вопросов имеются указания на сепсис, перитонит, остеомиелит, тяжелое течение пневмонии, перенесенной в течение последнего года, которые являются практически облигатными для диагностики ИДС, но частота их распространенности среди больных ИДС не высокая. Другие симптомы, такие как общая слабость, утомляемость, нарушение трудоспособности или проявления диспепсии, встречаются почти в 100% случаев, но не являются специфичными для диагностики ИДС. Анализ данных такого опросника позволяет также составить представление о вероятных механизмах и причинах ИДС. Например, рецидивирующие вирусные инфекции возникают по причине дефектов Т-клеточного звена и нарушений интерферонового статуса, бактериальные инфекции являются проявлениями гуморального или комбинированного иммунодефицита, пиодермия чаще возникает по причине патологии фагоцитарной функции. Применение анкеты позволяет в ряде клинических ситуаций дифференцировать инфекционные и аллергические причины хронического воспалительного заболевания органов дыхания. У больного с множественными симптомами нарушения противоинфекционной защиты следует предполагать инфекционные причины, а у больного, имеющего только локальные проявления заболевания (со стороны шокового органа), необходимо исключать аллергические причины. Следует учитывать, что раздать анкеты больным, записавшимся на прием, собрать их, подсчитать количество положительных симптомов, сделать предварительное заключение, а в ряде случаев и назначить лабораторное дообследование может средний медицинский персонал, что существенно снижает нагрузку на врача и повышает эффективность его труда.
Вопросы представленной выше анкеты помогают установить системность клинических проявлений инфекционного процесса. Другие рубрики иммунологического анамнеза помогают уточнить причину заболевания – предрасполагающие факторы иммунной недостаточности (ожоги, травмы, агрессивная терапия, социальные условия, питание и т.д.). Врач должен применить методы физического обследования, лабораторные и инструментальные методы для уточнения характера инфекционно-воспалительного поражения того или иного органа, его причин, фазы течения.
Таблица 6. Клинико-иммунологические параллели при ИДС
| № п/п | Клинические проявления нарушения противоинфекционной защиты и особенности возбудителя | Ассоциированные нарушения системы иммунитета |
| 1 | Локальные гнойные бактериальные воспалительные процессы
| Патология гуморального иммунитета или фагоцитоза |
| 2 |
| Недостаточность клеточного звена иммунитета |
| 3 |
| Комбинированный иммунодефицит |
| 4 | Заболевания, вызванные условно-патоген-ными нейсериями | Патология системы комплемента |
