ПРАКТИКУМ ПО ПСИХОДИАГНОСТИКЕ

Н. В. БЕЛОМЕСТНОВА

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

ИНТЕЛЛЕКТА:

психометрическая и клинико-психологическая

оценка уровня развития интеллекта

в клинической и судебно-психологической

экспертной практике

РЕЧЬ

Санкт-Петербург 2003

Российский государственный педагогический

ББК 88.4 университет им. А. И. Герцена п

Б 43 Институт практической психологии п

СЗО Российской академии образования

Рецензенты:

В. Ю. Рыбников, доктор психологических наук, д-р мед. наук, профессор Санкт-Петербургского Университета Министерства внутренних дел РФ; В. В. Хороших, канд. психол. наук, доцент кафедры методов психологического познания психолого-педагогического факультета РГПУим. Л. И. Герцена;

О. Ю. Щелкова, канд. психол. наук, старший научный сотрудник лаборатории клинической психологии Научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева.

Научный редактор — С. Т. Посохова, д-р психол. наук

Беломестнова Н. В.

Клиническая диагностика интеллекта. Психометрическая и клинико-психологическая оценка уровня развития интеллекта в клинической и судебно-психологической экспертной практике. Методическое пособие. - СПб.: Речь, 2003. - 128 с. ISBN 5-9268-0236-9

Методическое пособие предназначено для практических психологов, работающих в области клинической психологии, детской психологии, в системе образования, в судебной экспертизе, а также для логопедов, коррекционных психологов (дефектологов) и педагогов, всех тех, кто в профессиональной деятельности решает проблемы оценки уровня развития инфериорного интеллекта. Предполагается профессиональное знакомство с медицинской психопатологической терминологией и начальный опыт работы в области клинической психодиагностики (патопсихологии). Врачи-психиатры и детские психоневрологи также найдут существенный для их деятельности материал.

Особое внимание уделено судебной клинико-психологической экспертной оценке полученного материала, поэтому пособие может оказаться интересным и юридическим психологам, а также юристам, имеющим дело с уголовным процессом и гражданскими делами, связанными с определением индивидуально-психологических особенностей (в том числе интеллектуального дефекта) участников юридических действий.

© Н. В. Беломестнова. 2003

© Издательство «Речь». 2003

© П. В. Борозенец, обложка. 2003

ISBN 5-9268-0236-9

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ 4

Глава 1 МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ПСИХОМЕТРИИ ИНТЕЛЛЕКТА 5

1.1. ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДИКИ «ПРОГРЕССИВНЫЕ МАТРИЦЫ» РЕЙВЕНА 6

1.2. ВОЗМОЖНОСТИ БАТАРЕИ АМТХАУЕРА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ 8

1.3. ЭФФЕКТИВНОСТЬ БАТАРЕИ Д. ВЕКСЛЕРА 9

Глава 2 ОБЩАЯ СХЕМА КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ 13

Глава 3 КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ УРОВНЯ РАЗВИТИЯ ИНТЕЛЛЕКТА 24

3.1. ОБЩАЯ ОЦЕНКА ДАННЫХ МЕТОДИКИ «ПИКТОГРАММЫ» 26

3.2. ОЦЕНКА ВЕРБАЛЬНЫХ ПРОБ ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ 29

3.2.1. КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ВЫПОЛНЕНИЯ ИДИОМ 29

3.2.2. КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОБЫ «СРАВНЕНИЕ ПАР ПОНЯТИЙ» 32

3.2.3. КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОБЫ «ИСКЛЮЧЕНИЕ ЧЕТВЕРТОГО» 34

3.3. ОБЩАЯ ДЕСКРИПТИВНО-КАЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА ОСОБЕННОСТЕЙ МЫШЛЕНИЯ 35

3.4. ОСОБЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ ПО ПРОВЕДЕНИЮ И ОЦЕНКЕ ПСИХОМЕТРИЧЕСКИХ ДАННЫХ МЕТОДИКИ Д. ВЕКСЛЕРА 36

Глава 4 ПРАКТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА УРОВНЯ РАЗВИТИЯ ИНТЕЛЛЕКТА В СООТНОШЕНИИ КАЧЕСТВЕННЫХ СТРУКТУРНО-УРОВНЕВЫХ КРИТЕРИЕВ И ПСИХОМЕТРИЧЕСКИХ ДАННЫХ ПО БАТАРЕЕ ВЕКСЛЕРА 44

4.1. ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ 44

4.2. КРИТЕРИИ ДЛЯ ОЦЕНКИ ИМБЕЦИЛЬНОСТИ 46

4.3. КРИТЕРИИ ДЛЯ ОЦЕНКИ ГЛУБОКОЙ ДЕБИЛЬНОСТИ 47

4.4. КРИТЕРИИ ДЛЯ ОЦЕНКИ УМЕРЕННО ВЫРАЖЕННОЙ ДЕБИЛЬНОСТИ 47

4.5. КРИТЕРИИ ДЛЯ ОЦЕНКИ ЛЕГКОЙ ДЕБИЛЬНОСТИ 48

4.6. КРИТЕРИИ ДЛЯ ОЦЕНКИ ПРИ ПОГРАНИЧНОЙ УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТИ. 48

Глава 5 РЕКОМЕНДАЦИИ ПО НАПИСАНИЮ ЗАКЛЮЧЕНИЙ И ОБРАЗЦЫ ЗАКЛЮЧЕНИЙ 49

5.1. Общие замечания 49

5.2. Легкие общественно опасные деяния 59

5.3. ООД средней тяжести 69

5.4. Тяжелые ООД (убийства) 75

ЛИТЕРАТУРА 85

1. Литература, связанная с клинико-психологическими и экспертными задачами 85

2. Литература, связанная с теоретико-методологическими проблемами и с эмпирическими исследованиями интеллекта 88

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время лавинообразно нарастает количество психоло­гических консультаций для детей и подростков, психологических со­беседований при отборе в специализированные и особенно «продви­нутые» классы и школы, все более актуальной становится и проблема своевременной психологической и коррекционной1 помощи детям с трудностями обучения в массовой школе. В большинстве этих случаев требуется психометрия интеллекта, позволяющая оценить возможно­сти как обучаемости индивидуума, так и его дальнейшей социальной адаптации.

Актуальна потребность измерять интеллект и в практике трудовой экспертизы в психоневрологических комиссиях, где клинический пси­холог дает самую существенную и объективированную информацию (кроме сведений от родственников) о состоянии психических функ­ций испытуемого, перенесшего инвалидизирующее воздействие на нервную и психическую деятельность (эндогенные психические забо­левания, экзогенные поражения ЦНС и даже тяжелые соматические астенизирующие заболевания, вторично влекущие за собой нарушения нервно-психической деятельности на нейрофизиологическом уровне). Здесь особенно актуальна оценка степени детериорации (ущербности), называемая в клинической практике интеллектуальным дефектом или степенью интеллектуального снижения.

Следует заметить, что относительно достоверное измерение интел­лекта, доступное в перечисленных учреждениях, непосредственно в призывных комиссиях военкоматов невозможно (или мало реально) ввиду довольно больших временных затрат на одного испытуемого (один-два человека в рабочий день только для психометрии интеллек­та, не считая других возможных психологических задач — описания характерологических особенностей, психопатологических проявле­ний, личностных качеств и т. д.). В условиях массового обследования в призывной комиссии возможно только отсеять лиц, у которых предпо­лагаются проблемы, связанные с интеллектуальным развитием, а ре­шающая диагностика потребует полного клинико-психологического, а возможно, и психоневрологического обследования в условиях стаци­онара или специализированного учреждения.

И наконец, не вызывает сомнений ответственность психометриче­ского обследования при проведении судебно-психологической или су­дебной комплексной психолого-психиатрической экспертизы (СПЭ или СКППЭ), где окончательный вывод экспертной комиссии или экс­перта даст существенную (а иногда и решающую) информацию для вердикта суда.

Между тем в сфере практической диагностики среди психологов-клиницистов наблюдается значительная субъективно-индивидуаль­ная вариативность критериев для отнесения отдельных признаков и частных синдромов к определенному более общему симптомокомплексу, или патопсихологическому синдрому — олигофреническому, ши­зофреническому, органическому, психопатическому или психогенной дезорганизации психической деятельности (И. А. Кудрявцев, 1982, 1985). Аналогичная картина наблюдается и при, казалось бы, более унифицированной процедуре атрибуции симптома при интеллекту­альной диагностике. О необходимости единой или близкой к единой системе психологической диагностики говорят уже давно и психиат­ры, особенно в сфере клинико-психологической и психиатрической судебной экспертизы (Ф. И. Случевский, Т. Б. Дмитриева, И. А. Куд­рявцев, В. К. Смирнов). Но особенно в чрезвычайной актуальности данной проблемы убедила востребованность нашей с И. А. Горьковой совместной монографии «Судебная экспертиза и ее клинико-психоло-гические основания», вышедшей в 1997 г. скромным тиражом, очень быстро разошедшейся в среде профессионалов и до сих пор копируе­мой специалистами.

Следует учесть, что предлагаемый практический опыт набирался в процессе работы в Дружносельской областной психиатрической боль­нице и судебно-медицинской экспертной службе Санкт-Петербурга, поэтому он верифицирован как психиатрическими критериями, так и катамнезом ввиду ретестирования пациентов при повторных поступ­лениях. Первые годы нашей работы в психологических заключениях подробно описывалась феноменология и результативность выполне­ния патопсихологических проб, заданий, тестов и психометрических батарей без четкого указания на соответствие уровня развития интел­лекта определенному уровню умственной отсталости. Обучающей вы­боркой являлись пациенты с хорошо катамнестически верифициро­ванным диагнозом, установленным в детском отделении Дружносель­ской областной психиатрической больницы (главврач Е. В. Воинков, врачи Л. А. Орыщенко и Е. В. Шувалова). По мере повторных поступ­лений пациентов возникала возможность выявить наиболее значимые признаки, относящие индивидуума к определенной группе, а также появлялась уверенность в устойчивости психометрических данных (с возрастом пациентов повышается уровень выполняемых заданий в субтестах, но итоговая оценка по возрастным таблицам не изменяет­ся). Появились многократные примеры большем! устойчивости (и зна­чит, объективности) клинико-психологической оценки (по сравнению с чисто психиатрической) степени умственного дефекта в слу­чае расхождения мнений при психиатрической оценке.

Образцы заключений взяты из практики работы автора в Судебно-медицинской экспертной службе Санкт-Петербурга в 1995-1998 гг., что и обусловило их специфическую направленность и терминологию (и даже профессиональный жаргон, который приносим свои изви­нения). Данный материал частично уже был использован в нашей с соавтором более ранней работе (В. Васильева, И. А. Горьковая. Су­дебная экспертиза и ее клинико-психологические основания. СПб., 1997. С. 170).

Глава 1 МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ПСИХОМЕТРИИ ИНТЕЛЛЕКТА

В среде специалистов постоянно возникают не только практиче­ские, но и методологические вопросы. Не вдаваясь в изощренно-ост­роумные и вполне убедительные дискуссии фундаментальных психо­логов о сомнениях в возможностях практики как критерия истинности теории (см. материалы III съезда Российского общества психологов в Санкт-Петербурге в 2003 г.), все же отметим, что очень многие теории отсеиваются или оттачиваются в горниле практической деятельности, а в судебной экспертизе теоретические позиции эксперта-психолога приобретают «кровавый» смысл. Именно поэтому нами представлена не только методологическая глава, но и список литературы, представ­ляющий сугубо академические исследования в психологии интеллекта.

1.1. ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДИКИ «ПРОГРЕССИВНЫЕ МАТРИЦЫ» РЕЙВЕНА^[1]

Все интеллектуальные шкалы хорошо зарекомендовали себя в на­учно-академической деятельности, когда надо ранжировать выборку испытуемых по степени интеллектуальной успешности. С этой точки зрения удобным оказался тест Рейвена (известная методика «Прогрессивные матрицы Рейвена») ввиду возможности стремительного и массового обследования. Но выяснилось, что на успешности его вы­полнения значительно отражается функциональное состояние подэкспертного, что определяет существенную вариабельность итоговой оценки у одного и того же испытуемого. Для индивидуальной диагно­стики тест Рейвена оказался непригоден еще и потому, что преимуще­ственно обращается к невербальным формам мышления. А ведь сейчас приходится расстаться и с иллюзией отождествления невербального интеллекта с природным (генетическим, флюидным) интеллектуаль­ным потенциалом.

Это мнение (невербальный интеллект как природный потенциал) возникло на гребне идей о равноценности разных культур и этносов (в том числе реликтовых палеолитических) и попытках уравнять их по всем известным параметрам (как раз тем самым и отказывая им в само­бытности). При этом не был замечен факт подмены прагматического критерия природно-биологических предпосылок успешной адаптации к требованиям природной и культурной среды («флюидного» интел­лекта, интеллектуального потенциала) принципом равноценности (в аксиологических категориях). Но ведь уронеш, интеллектуального потенциала в рамках нормы является категорией кптцпючной в про­странстве детерминант социальной ценности шкшппдуума, как не мо­жет быть оценочной категория спортивною нок-шцы/и (если речь не идет об узко прагматической проблеме отпора ьадрон для олимпий­ского резерва).

Никто не опровергает факт наличия на земле обществ, находящих­ся на стадии палеолитической культуры (особых природных и исторических обстоятельств). А помня о культурно-исторической кон­цепции генезиса высших психических функций человека, нельзя отри­цать и факта формирования у фи­зиологически и психически зрелого индивидуума разных способов об­работки информации (как по качеству, так и по уровню) в зависимости от социальной и искусственной среды.

К тому же факт наличия функциональной асимметрии больших полушарий головного мозга дал очень, существенные категории для анализа проблемы интеллектуальных способностей — разные способы обработки информации и предпочтение разного типа материала (вер­бального и невербального) разными гемисферами.

Отсюда становится ясно, что измерение интеллектуального потен­циала только с помощью невербальных тестов так же неоправданно, как и его оценка только вербальными заданиями.

Другой аргумент: более 30 лет назад в работах Л. М. Веккера (1976, 1978, 1981) обоснован новый подход к мышлению как процессу взаи­модействия двух «языков» мозга, дискретно-символического и конти­нуально-образного, откуда становится понятно, что и с точки зрения общепсихологических закономерностей прием измерения интеллекту­ального потенциала только невербальными тестами не оправдан.

В конце концов, даже если не рассуждать о фундаментальной, тео­ретико-методологической необоснованности идеи (те­стов, свободных от влияния культуры), а оценить ситуацию с чисто практических позиций, то в деятельности клинического психолога, детского психолога, коррекционного педагога и психолога интеллект индивидуума описывается в терминах нашей культуры, оценивается и измеряется в его отношении к культуре субъекта учения и дается про­гноз обучаемости и адаптации именно в нашей культуральной среде, поэтому вопрос о теоретической возможности интеллектуального тес­та, свободного от влияния культуры, можно «вынести за скобки».

Еще один аргумент против применения теста Рейвена в клинико-психологической практике при индивидуальной диагностике (а не в массовых статистических исследованиях с научной программой, где оценка уровня развития интеллекта не является самоцелью) — отсут­ствие сопоставляемых оценок разных операций мышления (или «сто­рон интеллекта»). Уже сейчас ясно, что не существует единого факто­ра интеллекта, детерминирующего все остальные формы мышления или логические операции (кроме фактора скорости протекания нерв­но-психических процессов, или времени реакции, на чем настаивают фундаментальные исследования Н. И. Чуприковой). Проще говоря, мы не знаем ни одного параметра, измерив который можно было бы предсказать и уровень выполнения остальных известных мыслитель­ных операций. Остается феноменологически описывать и измерять из­вестные к настоящему времени интеллектуальные операции, в первом приближении отраженные в субтестах интеллектуальных батарей. А тест Рейвена выставляет именно одну общую оценку без так называ­емой «структуры интеллекта», описание которой дает так много для клинической оценки когнитивной сферы испытуемого (что позволяет сделать батарея Д. Векслера).

И последнее замечание, возникшее в процессе многолетней клинико-психологической работы с тестами Рейвена и Векслера в сопоставлении их данных у одного и того же испытуемого (пациента). «Прогрестинные матрицы» Рейвена измеряют невербальный интеллект и совпадают но итоговому IQ с общим IQ по Векслеру только в диапазо­не интеллекта на уровне средней нормы и выше. Как показали наши исследования, в рамках низкой нормы оценка по Рейвену уже выше итогового балла по Векслеру, а при инфериорном интеллекте разрыв оценок столь велик IQ по Рейвену выше IQ по Векслеру), что приме­нение этого теста для индивидуальной диагностики в клинической и коррекционной практике становится невозможным. Выяснилось, что показатель IQ в тесте Рейвена более тесно коррелирует с невербаль­ным интеллектом по Векслеру, а с вербальным - только на больших выборках (то есть отражает какие-то эволюционные тенденции). При этом в диапазоне сниженного интеллекта (пограничная умственная отсталость и ниже) оценка по Рейвену, как правило, на 15-20 баллов выше, чем общий IQ по Векслеру.

Таким образом, слишком сильное влияние функционального состо­яния испытуемого на оценку IQ в «Прогрессивных матрицах»; нео­правданность измерения только невербальных способностей; отсут­ствие квантитативной оценки разных операций мышления (системы субтестов); отсутствие возможности квалитатииного описания струк­туры интеллекта; значительное несоответствие IQ по Равену и IQ по WAIS в диапазоне низкой нормы и инферпорного иителлекта застав­ляют настоятельно рекомендовать отказаться от применения теста Рейвена в клинико-психологической практике при индивидуальной диагностике, по крайней мере, в качестве единственной методики, что не исключает ее применение в академическихх целях или для получе­ния дополнительных данных.

1.2. ВОЗМОЖНОСТИ БАТАРЕИ АМТХАУЕРА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Рассмотрим «профпригодность» батареи Амтхауэра, которая имеет систему субтестов для оценки когнитивных спо­собностей в задачах разного типа, оперируем стимульным материалом из школьной программы (во всяком случае, в вербальной части), что, казалось бы, обеспечивает унификацию условий для всех российских подростков и взрослых и дает возможность проводить массовое обсле­дование. Заинтересовывает тест и своей новизной (вместо изрядно поднадоевшей за 30 лет применения батареи Векслера). Особенно он нравится школьным психологам, имеющим дело с подростками без признаков интеллектуального дефекта. А ранее привычные WAIS и WISC в диапазоне интеллектуального развития выше средней нормы и тем более высокого интеллекта скучны (как для исследователя, так и для испытуемого) и слабовато дифференцируют индивидуумов в эли­тарных специализированных школах.

Но для клинико-психологической практики батарея Амтхауэра так­же непригодна.

Первое возражение — этот тест допустим только для испытуемых без признаков интеллектуальных нарушений, так как оперирует зада­чами (арифметическими) и заданиями (на логику), доступными толь­ко нормально сформированному интеллекту.

Второе — ввиду довольно большого объема и значительного огра­ничения времени на каждое задание, дающих в результате серьезное нервно-психическое напряжение, допустимое и даже невредное для «продвинутых» школьников, он может использоваться только в рабо­те с испытуемыми без психопатологических влияний на процедуру психометрии (то есть без постпсихотических, посттравматических из­менений, а также органических изменений иного генеза).

Кроме того, образовательный ценз испытуемых должен гарантиро­вать знакомство с математическими и логическими процедурами, име­ющимися в задачах теста, а также со школьной программой опреде­ленного уровня. Ведь нерешенные задания у 12-летнего подростка могут означать и то, что сведения, содержащиеся в задаче, ему неизве­стны («еще не проходили»), а вот в старших классах они уже известны.

Батарея Амтхауэра позволяет проводить исследования только в диапазоне полной нейропсихологической и когнитивной зрелости (то есть, строго говоря, не ранее 14 лет, хотя в инструкциях указывается применимость ее с 12 лет). В самом деле, любой практикующий психо­лог знает, что нельзя по одним критериям сравнивать скорость реше­ния и уровень мышления субъектов 12 и 20 лет при их совершенно раз­ных нейродинамике, оперантах мышления, автоматизмах и эрудиции (это, кстати, и предусмотрено в возрастных таблицах Векслера).

Серьезнейшая проблема этой батареи — отсутствие какой-либо (возрастной, популяционной и интерсубтестовой) стандартизации, общего интегрального показателя, а также кросс-культуральной адап­тации, из-за чего и невозможно всерьез судить об индивидуальном про­филе интеллекта и рекомендуемой сфере деятельности (что преду­смотрено в инструкции к тесту). Нельзя же декларировать сравнимость показаний субтестов на основе равного (и то не всегда) количества за­даний в каждом субтесте! По сути батарея Амтхауэра не является тес­том, это только набор заданий на разные операции мышления, в совре­менном виде пригодный только для научных эмпирико-статистических исследований.

1.3. ЭФФЕКТИВНОСТЬ БАТАРЕИ Д. ВЕКСЛЕРА

Двадцатилетний опыт работы с детьми как с нормальным, так и с инфериорным^[2] интеллектом показывает, что оптимальной методикой для исследования структуры и оценки уровня интеллекта является батарея Д. Векслера (несмотря на многочисленные теоретико-методо­логические претензии специалистов к ней, признающих тем не менее, что другой столь же богатой по измеряемым параметрам и со столь же достоверной кросс-культуральной^[3] адаптацией методики пока нет).

Батарея Векслера (WAIS и WISC-АВМ) по своим принципиальным позициям многогранна: включает как вербальные, так и невербальные формы мышления, конструктивный праксис, частично оценивает нейродинамику и даже позволяет оценить объем формально приобретен­ных знаний («кристаллизованный интеллект», эрудицию). В совре­менной терминологии (такими категориями во время создания этой батареи еще не оперировали) можно сказать, что оцениваются как декстральные функции (правополушарные), так и синистральные (лево-полушарные); как идеаторные способности («мысленные»), так и кон­структивные (действенные, моторные); как логические и математиче­ские возможности, так и социальная ориентация; как интуитивная «сообразительность», так и объем знаний, эрудиция.

Практически все вышеперечисленное в разрозненном виде и без методов количественной оценки применялось и применяется до сих пор в педагогической и детской психиатрической практике. Но если в педагогике и психиатрии определение степени развития разных сто­рон интеллектуальной деятельности носит скорее оценочный харак­тер (лучше — хуже) и позволяет ранжировать испытуемых по степени развитости одной функции — у одного лучше, у другого хуже, то шка­ла Векслера позволяет сравнивать степень сформированности разных функций у одного и того же индивидуума в стандартных единицах.

Между тем и батарея Д. Векслера не дифференцирует достаточно точно (насколько это возможно при современном уровне психодиа­гностики) требуемый задачами практики уровень интеллекта — гра­ницы между низкой нормой и пограничной умственной отсталостью (ПУО), между ПУО и легкой дебильностью, границы между тремя сте­пенями дебильности и имбецильностью. А определение этих границ имеет серьезные социальные последствия.

Индивидуумы с пограничной умственной отсталостью при отсут­ствии дополнительных отягощений (выраженный психоорганический синдром, гиперактивность, выраженный нейропсихологический син­дром корковых поражений, очаговая дизлексия, выраженная эмоцио­нально-волевая неустойчивость, неврологические стигмы) при благо­приятных микросоциальных условиях (семейных, школьных) могут учиться в массовой школе, а при перечисленных осложнениях — толь­ко в коррекционной.

Субъекты с олигофренией в степени легкой дебильности не служат в Вооруженных силах (ВС). Но еще десять лет назад такие индивидуумы определялись в нестроевую службу, а «комиссовались» (отстра­нялись от службы в ВС) только лица с диагнозом «Олигофрения в сте­пени умеренно выраженной дебильности».

Пациенты с имбецильностью или с глубокой дебильностыо и осложнениями (ранее перечисленными) имеют право на инвалидность разных групп. А в судебно-экспертной практике все уровни интеллек­туального поражения в сопоставлении с тяжестью преступления оце­ниваются на предмет ограниченного вменения вины (и изменения тя­жести наказания). Так что социальная значимость и ответственность работы клинического психолога весьма высоки.

Как показали многолетние исследования в сопоставлении с клини­ческой оценкой и верификацией ее в катамнезе, формальные границы интеллектуальных диапазонов, выраженные в баллах IQ не являются строгими, они пересекаются. То есть IQ = 75 может соответствовать (по качественным параметрам) как пограничной умственной отстало­сти, так и олигофрении в степени легкой дебильности. Аналогичные примеры можно привести и для других диапазонов.

Кроме того, имея категорические ограничения по времени выпол­нения заданий (соблюдение которых совершенно необходимо для экс­периментальной чистоты данных и по другим причинам), методика Векслера включает в структуру интеллекта и нейродинамические ха­рактеристики, жертвуя качественными параметрами. Испытуемые с выраженной торпидностью оказываются в невыгодном положении.

В значительной мере может повлиять на итоговым результат и функ­циональное состояние ребенка (начальные этапы уста­лости, эмоциональная неустойчивость, явлении вегетативной лабиль­ности, не говоря уже об астенической форме психоорганического син­дрома).

В 1988 г. в диссертационных работах А. Н. Корнева (детского пси­хиатра) и Л. И. Лычагиной (клинического психолога) была также по­казана невозможность однозначного отнесения испытуемого к опре­деленной группе умственной отсталости на основании только IQ.

Н. А. Мельникова в 1978 г., оценивая возможности ЛВМ-Ш5С при отборе детей во вспомогательные школы, указала на тот же факт. Она же сослалась на данные А. Ю. Панасюка, адаптировавшего ARM - WISC в нашей стране, который указывал границы для олигофрении до 80 баллов, а для пограничной умственной отсталости — от 80 до 90.

В 1999 г. в работе Ж. П. Цуциевой также обозначено, что средний IQ по методике АВМ- WISC 80 детей 4-8-х классов вспомогательной школы составил 74 балла. Между тем отбор этих детей в коррекционную школу происходит на комплексной медико-психолого-педагоги­ческой комиссии, при этом, как правило, дети уже учились в массовой школе (нередко с индивидуальным планом) и их неспособность осваи­вать учебную программу в нормативные сроки, общепринятыми мето­дами, уже верифицирована.

Таким образом, данные почти 40 лет применения батареи Векслера в нашей стране однозначно свидетельствуют о категорической невоз­можности принятия порога в 70 баллов за границу нормы и патологии интеллекта.

Есть и еще причина для сравнения работы разных психометриче­ских методик и изучения степени совпадения их итогового показателя. Указанные в МКБ-10 коэффициенты интеллекта не применимы в на­ших условиях, так как не обозначены психометрические методики для их определения (есть уточнение, что методики должны быть «надле­жащие»), а при наличии таковой требуется ее кросс-культуральная адаптация на репрезентативной (достаточно объемной квотной) вы­борке.

В двухтомном «Руководстве по психиатрии» под ред. академика Г. В. Морозова (1988) указывается, что рекомендуемые ВОЗ границы IQ (олигофрения — до 70 баллов) основаны на шкале Бинэ—Симона 1905 г., в дальнейшем преобразованной в батарею Стенфорд—Бинэ. А она не однозначно соответствует шкале Векслера. Ее кросс-культу­ральная адаптация в нашей стране не производилась.

Таким образом, в настоящее время единственной психометриче­ской методикой, адекватной целям экспертизы и степени ее ответ­ственности, а также целям психологического консультирования при решении вопросов, связанных с жизненно важными рекомендациями, является только шкала Векслера, несмотря на то, что проведение тако­го обследования возможно лишь при индивидуальном обследовании испытуемого (групповое неосуществимо), принципиально некомпью­теризируемо и занимает гораздо больше времени.

При анализе психологических заключений приходится сталкивать­ся с тем, что не указывается применявшаяся батарея, отчего разные IQ, полученные у разных исследователей, сравнивать нельзя. Некоторые исследователи, работающие в этой области, также настаивают на необ­ходимости указания в экспертном заключении применявшихся мето­дик (О. Д. Ситковская, 1992). Например, серьезные последствия по­влекло за собой незнание того, что границы 7(3, указанные в МКБ-9 для олигофрении (меньше 70 баллов), определялись шкалой Стенфорд—Бинэ, широко применявшейся в те годы за рубежом, что отра­зилось в постановлении Министерства обороны. Данный документ требовал указания цифр IQ, на основании которых (и только их) ре­шался вопрос о наличии диагностически значимой степени умствен­ной отсталости. У нас же медицинские психологи изначально пользу­ются батареей субтестов Векслера, которая к тому же, как было сказа­но выше, оказалась наиболее адекватной клиническим задачам. Все это привело к массовому направлению лиц, страдающих олигофренией, в Вооруженные силы. Наличие таких индивидуумов в военных под­разделениях негативно отражалось не только на положении самого призывника (не справлявшегося с требованиями военной среды), не только при строевой подготовке всею подразделения, но и нарушало моральный климат в военной части, так как они (олигофрены) в силу своих психологических особенностей провоцировали многообразные проявления «дедовщины». Таким образом, учитывая

1) несопоставимость показателей 1О и разных интеллектуальных батареях;

2) невозможность достаточно достоверно и однозначно отнести ис­пытуемого к диагностически значимой группе только на основании числового показателя IQ;

3) отсутствие в психометрических батареях многих качественных показателей зрелости мышления, известных ранее из педагогической и дефектологической практики;

4) отсутствие общеизвестных критериев, сопоставляющих психо­метрические показатели и патопсихологические признаки, выявлен­ные за последние двадцать лет;

5) жизненно важные последствия психологической диагностики в сфере психометрии интеллекта (судебно-психологический вывод о способности нести ответственность за содеянное преступление, на­правление в Вооруженные силы, рекомендация обучения в коррекционной школе, ограничение в трудовой деятельности, рекомендация группы инвалидности), представляется целесообразным в какой-то мере унифицировать схему психологического обследования при ин­теллектуальной диагностике, а в заключении психолога, обосновыва­ющем оценку уровня развития интеллекта, обязательно указывать применявшиеся методики (это не касается заключений психолога в судебно-экспертной практике, связанных с индивидуально-типологи­ческими характерологическими и личностными особенностями).

Кроме того, назрела необходимость создать принципиально новую интеллектуальную батарею на основе академических разработок по структуре интеллекта и операциям мышления.

В дальнейшем тексте нередко будут возникать замечания автора относительно сугубо эмпирических (на уровне клинического наблю­дения) оснований для выделения каких-либо признаков. Как правило, при этом имеются указания на необходимость академического исследования по данной узкой проблеме в диагностике интеллектуальных свойств. Автор приглашает к научному сотрудничеству специалистов, работающих во всех сферах, где требуется интеллектуальная и лич­ностная диагностика, а также в области клинико-психологической и психологической судебной экспертизы.

Глава 2 ОБЩАЯ СХЕМА КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Работа медицинского психолога в психиатрических больницах ис­пользуется уже 30 лет и хорошо описана учеными и практиками раз­личных школ: московской (Б. В. Зейгарник, 1973, 1976- С Я Рубин­штейн, 1962, 1970), ленинградской (М. С. Лебединский, В. Н. Мясищев, 1966; В. М. Банщиков, В. С. Гуськов, И.Ф.Мягков, 1967-Го-тс Мясишев, Б. Д. Карвасарский, С. С. Либих, И. М. Тонконогий' 1975; Н. Д. Лакосина, Г. К. Ушаков, 1984; Б. Д. Карнасарский 1988) киевской (В. М. Блейхер, 1976, 1983; Н. Г. Херсон­ский, 1988). Это неизбежный этап формирования какой-либо отрасли знания (в данном случае клинико-психологической ди­агностики, или патопсихологии).

В патопсихологии только требования практической и теоретической психиатрии и психопатологические категории являют­ся той внешней силой, которая вынуждает смещать далекие по катего­риальному аппарату подходы в единое русло.

Тем не менее, такая попытка сведения (обобщения, унификации) еще впереди, поэтому здесь не будут представлены подробное описа­ние и систематика феноменологии клинико-психологического диагно­стического обследования в рамках психиатрической диагностики, то есть не будет собственно научного подхода. Мы только обратим вни­мание на некоторые важные моменты, которые специфичны именно для судебно-экспертных вопросов (в силу заявленной ранее причины) или для вопросов экспертизы интеллекта, связанной с решением о спе­цифике учреждения социального обеспечения, образовательного или медицинского, на фоне обобщенного дескриптивного обзора.

Для нужд психиатрической диагностики проводится патопсихологическое обследование подэкспертного, имеющее целью выявить патопсихологические симптомокомплексы (И. А. Кудрявцев, 1985,1996): олигофренический, шизофренический, органический, психопатиче­ский и симптомокомплекс психогенной дезорганизации психических функций. Их содержание хорошо известно медицинским психологам и не требует дополнительного описания. Можно только уточнить их традиционные наименования в ленинградской-петербургской школе.

Органический симптомокомплекс расщепляется на два его вариан­та:

1) «Аттентивно-мнестические и когнитивные процессы (несколько, существенно, выраженные изменения, грубо) изменены по органическому типу»,

2) «Аттентивно-мнестические и когнитивные процессы органоидного типа».

В первом случае имеется в виду собственно органический, физио­логический процесс (все равно, какой природы — экзогенной или эн­догенной, так как атрофические заболевания ЦНС и эпилепсия фено­менологически продуцируют психоорганический синдром и очаговый нейропсихологический синдром). Во втором — торпидные темпераментальные свойства или заметные эпилептоидные проявления в рам­ках нормы. Следует заметить, что по квантитативным показателям (в тестах и пробах) оба варианта существенно пересекаются, а патопсихолог относит свои данные к одному из вариантов (или в заключе­нии констатирует неопределенность) по дополнительным признакам.

Шизофренический синдром в ленинградской-петербургской шко­ле именуется «Структурные нарушения мышления», «Процессуаль­ные нарушения мышления» или «Актуализация латентных призна­ков», «Нарушения селективности мышления» (это общее с московской терминологией) в случае слабой выраженности проявлений неясной этиологии (процессуальной или в рамках типа характера, возможны и латентные варианты корково-фронтальных нарушений).

Психопатический синдром не имеет специфических проявлений в экспериментально-психологическом обследовании, а диагностируется по поведенческим характеристикам в процессе обследования и по по­казателям стандартизованных методик. Обычно пишется: «(Гипертимный, эпилептоидный или какой-либо иной) тип характера в степени психопатии (или акцентуации)».

Синдром психогенной дезорганизации психических функций (или деятельности) имеет неструктурированную клинико-психологическую симптоматику. Отличить такого испытуемого от пациента в пе­риод тремы, в инициальной стадии психоза, в ситуационно обуслов­ленном (как правило, с отягощенной почвой) тревожном состоянии и т. д. очень трудно, в значительной мере это зависит от опыта специа­листа, а окончательно разрешится в общем клиническом анализе или в катамнезе. Ясно только то, что общим компонентом является тревога, дезорганизующая психическую деятельность.

Олигофренический синдром не уточняем ввиду того, что ему по­священа вся данная работа.

Работа с испытуемым — ребенком или подростком — начинается с клинико-психологической беседы о фактах биографии, о системе взаимоотношений с родителями, шерстинками в детском саду, если человек помнит себя в этом возрасте, с соучениками, вне­школьными друзьями, с чужими взрослыми, и формальных социаль­ных ситуациях; анализируются хобби и способ проведения досуга; за­даются вопросы о самом радостном и самом несчастном событии в определенные периоды жизни человека; любым способом (клинико-психологическая беседа, минимальное социометрическое исследова­ние, проективные тесты) анализируем систему отношений, для млад­ших подростков и школьников среднем возраста полезно проанализи­ровать с проективной точки зрения рисуночные тесты.

Предварительная беседа со взрослым испытуемым носит такой же характер, но детско-подростковые личностные проблемы практически не затрагиваются, поскольку они уже не актуальны для подэкспертного и не очень существенны для целей исследования. Затем следуют пробы на нейродинамику, в которых может выя­виться неустойчивость внимания (значительная или незначительная), истощаемость, трудности переключения, иные формы недостаточнос­ти мнестической деятельности.

Могут быть и находки — несмотря на внешнюю подвижность подэкспертного и внешне достаточный темп психической деятельности, аттентивно-мнестические процессы могут оказаться значительно измененными по органическому типу: очень низкий объем внимания, выраженная истощаемость, значительно сниженная переключаемость, торпидная кривая запоминания. Обычно эти явления связаны с той или иной степенью органического поражения головного мозга (от лег­ких резидуальных знаков до значительных посттравматических изменений или текущего органического заболевания), что будет верифицировано медицинскими методами. Кроме того, даже в процессе выполнения проб на нейродинамику могут быть обнаружены и нару­шения мышления, характерные для эндогенного заболевания. В таком случае потребуется консультация психиатра.

Далее следует самый объемный в первичном патопсихологическом обследовании блок исследования когнитивных процессов. Поскольку сенсорика, перцепция и репрезентация (представления) пока что являются предметом забот нейропсихолога (нарушения в этих слоях когнитивных процессов в клинике эндогенных заболеваний исследований, то тут оцениваются нарушения и особенности разных форм мышления.

Следует разъяснить нередко встречающуюся ошибку. В целях со­кращения времени на одно исследование и увеличения числа обследо­ванных больных в медицинском учреждении нередко администрация требует проводить частичное обследование пациента: при подозрении на эндогенный процесс — только мышление; при неврозах и психопа­тиях — только личностные методики; при диагностике интеллекта — только психометрию интеллекта и т. д. Это категорически недопусти­мо, так как даже при, казалось бы, очень ограниченной проблеме нали­чия структурных нарушений мышления совершенно необходимо исследование нейродинамики, признаки изменения в которой значи­тельно влияют на интерпретацию проб на вербальное мышление (осо­бенно часто смешиваются структурные нарушения мышления с корково-фронтальными нарушениями определенного типа и алкогольны­ми изменениями мышления). Нижеописанная схема обследования яв­ляется тем минимумом, только после которого у психолога имеется возможность решить вопрос об ограничении сферы дальнейшей рабо­ты в зависимости от конкретной задачи и цели.

В патопсихологическом заключении первым блоком идет описание поведенческих характеристик подэкспертного — контактность, общее описание нейродинамики (оцениваемой до проведения специальных проб), понятливость, эмоциональное состояние, особенности речи, осо­бенности моторики, отношение к работе, проявление личностных ха­рактеристик. Характерной чертой этой части заключения является то, что все описанные параметры основываются на субъективном впечат­лении специалиста, зависят от его профессиональной эрудиции и опы­та, большей частью неформализуемы и неквантифицируемы, хотя в первом самом общем приближении мы попытаемся это сделать (выде­лить компоненты оценки и варианты).

Вторая часть посвящена собственно инструментальному (тесты, пробы, задания) обследованию. Здесь уже присутствует объективация и экспликация (уточняющее разъяснение) общей клинико-психологической оценки, то есть некоторая независимость от личного впечатле­ния, хотя даже квалифицированные показания тестов интерпретиру­ются специалистом в форме предположительного или уверенного разъяснения.

Следует заметить, что, несмотря па необходимость применения психологического инструментария в практической работе, прикладная психология все же не является процедурой тестирования, как это обыч­но представляется за пределами профессиональных кругов. Психоло­гическое исследование — это применение научно-психологических теорий, принципов, систематизированных и осмысленных в терминах научных фактов, существование ко­торых доказано научными способами. В целом можно сказать, что тес­тирование необходимо при групповом отборе, а в индивидуальной ди­агностике основой является клинико-психологическая беседа, под­крепленная (если это возможно и необходимо) тестовыми данными.

Если процедуры проведения патопсихологических проб, заданий и тестов обильно описаны в специальной литературе, то компактное опи­сание поведенческих характеристик, не имеющих строго формализованных оценок, мало где встречается. Поэтому представляется целесообразным эту часть описать.

1) Контактность подэкспертного зависит от многих крайне разнообразных факторов (нозологических, характерологических, си­туационных, субъект-субъектных отношений, то есть связи испытуе­мый — экспериментатор и т. д.).

а) Нормальный контакт проявляется в виде спокойно-ответствен­ного отношения пациента или испытуемого к беседе и процедуре обследования, похожего на их отношение к терапевтическому или невро­логическому осмотру. Как негативное отношение, так и чрезмерная заинтересованность подэкспертного обычно мешают получить наиме­нее искаженную информацию в плановые сроки. При повышенной за­интересованности или ожиданиях пациенты обижаются на «механи­стичность» работы (ожидали долгой беседы «по душам»), а ситуационное волнение может создать впечатление выраженной психогенной дезорганизации. Даже тщательно скрываемое пациентом несколько пренебрежительное отношение к обследованию лучше напряженно-тревожного ожидания, эффективность выполнения проб от этого практически не нарушается. В письменном заключении отмечается «адек­ватный контакт», «достаточный», «без особенностей».

б) Избирательный контакт зависит от типа характера. Сама типо­логия характера в классификации Л. Е. Личко хорошо известна, как известны и любимые при разных тинах характера (акцентуациях, пси­хопатиях) темы. Здесь особенно ярко проявляется «резонанс» — по­двышенная заинтересованность, аффективная и личностная вовлеченность пациента или, наоборот, активный негативизм. Обе ситуации свидетельствуют о значимости для испытуемого данной темы. Следует только дифференцировать избирательность, связанную с типом характера, и избирательность при невротическом комплексе (психогенную тему, «больную мозоль»). Шизоиды охотно выполняют задания экспериментального обследования, удивляясь иногда «примитивнос­ти» (с их точки зрения) вопросов, но замыкаются при вопросах на лич­ные темы. Истероиды, заявив предварительно: «Я не собираюсь рас­крывать перед вами душу», потом обижаются на экспериментальную работу: «Неужели этими цифрами (таблицы Шульте) и картинками вы можете меня узнать?» Эпилептоиды интересуются своей успешно­стью и гордятся своими достижениями, а эпилептоиды-акцентуанты и психопаты сладко рассказывают о своих победах над кем-либо и своей власти. Сенситивы долго и нудно оправдываются в своих прошлых поступках, доказывая свою невиновность (даже в ситуации, где они заведомо являются жертвой), уделяя особое внимание хитросплетени­ям своих и чужих мотивов и мотивировок. Психастеники тревожатся о последствиях обследования и переживают прошлые ситуации, где надо было выбрать другой путь.

в) Навязчивость также зависит от типа характера. В истероидной навязчивости грубо проявляются эгоцентрические мотивы. Параной­яльный испытуемый монотонно ищет гипотетический вред для себя и пытается распутать интриги, посвящая экспериментатора в тяготы своей нелегкой жизни. Своеобразная невротическая навязчивость те­матически связана с психотравмирующими проблемами. У больных с органическими поражениями навязчивость особенно выражена, а при подкорковых очагах доходит до акайрии.

г) Формальный контакт при шизофрении и выраженных шизоид­ных чертах характера редко бывает помехой для экспериментального обследования, не снижая его диагностической ценности, но указывает на тип характера или процессуальные явления. А вот выраженная за­интересованность как раз не вписывается в клиническую картину про­цессуального заболевания. Следует учесть, что формальный контакт может быть и проявлением самозащитных реакций (впрочем, тоже ти­пичных для шизоидов).

д) Негативизм подэкспертного может быть как скрытым, так и яв­ным (демонстративным). В диагностике скрытого негативизма боль­шую роль играет умение экспериментатора считывать невербальную коммуникативную информацию (диагностировать конгруэнтные или неконгруэнтные реакции). Особое значение параметр приобрета­ет в ситуации судебно-психологической экспертизы. Искренность подэкспертного является значимым фактором при дальнейшем рассмот­рении эмоционального состояния в момент инкриминируемого дея­ния. Не следует преувеличивать роль негативизма подэкспертного, поскольку это может быть проявлением его подсознательных самоза­щитных реакций.

е) Установочное поведение, прямая отчужденность, а также грубая симуляция, особенно важны в экспертной ситуации (судебная, трудовая или военная экспертиза). Прямая лживость, как правило, выявляется без затруднений — имеются документы и информация от родственников, иные объективные свидетельства, да и признаки лживого поведения обычно вполне очевидны. Грубая симуляция выявляется по несоответствию заявлений и жалоб больного какому-либо определенному синдрому. А вот тонкая симуляция со знанием феноменологии болезненных состояний определенной нозологической принадлежности и установочное поведение (нет симуляции определенных состояний, но есть попытки проявить «неадекватное поведение») для своего обнаружения требуют длительной и обширной клинической практики экспе­риментатора. По понятным причинам информация по диагностике таких явлений может передаваться только на специальных курсах.

2) Отношение к работе в виде

а) старательности, наличия или отсутствия ориентации на успех отмечается обязательно, поскольку влияет на оценку экспертом досто­верности полученных экспериментальных данных.

Здесь же может проявиться и

б) повышенная отвлекаемость, свойственная гипертимным акцентуантам, гиперстенической фазе неврозов, гипоманиакальным состояниям, при явлениях повышенной истощаемости и даже как проявле­ние

в) соскальзывания при эндогенном процессе.

Описанные первые два параметра (контактность и отношение к ра­боте) не характеризуют отдельные стороны психического и психоло­гического состояния, они носят самый общий и субъективный харак­тер, но чувствительно влияют на оценку достоверности полученных экспериментальных данных. Остальные параметры относятся к от­дельным структурным составляющим психики (познание, эмоции, психомоторика) или ее динамическим аспектам.

3) Общая оценка нейродинамики необходима в особенности для тех случаев, когда внешне не наблюдаемые органические изменения нейродинамики все-таки проявляются в значительно изме­ненных по органическому типу результатах аттентивно-мнестических проб.

По внешним поведенческим реакциям можно описать

а) общую торпидностъ во всех сферах (в мышлении, моторной сфе­ре, особенностях речи), обычно называемую брадипсихией. Также может наблюдаться

б) гипоманиакальное или маниакальное состояние в виде ускорен­ного мышления, отвлекаемости, мгновенного возникновения поверхностных ассоциаций и их изобилия, отсутствия чувства дистанции, отсутствия чувства экспертной ситуации;

в) опережающие реакции, когда человеку кажется, что он понял за­дания до окончания инструкции, или когда подэкспертный начинает отвечать на вопрос до того, как экспериментатор закончил его задавать, характерны для психопатов с выраженным эксплозивным радикалом;

г) обстоятельность, доходящая до вязкости, директивность харак­терны для эпилептоидов, торпидных «органиков», иногда для психа­стеников и, естественно, для больных с эпилептическими изменения­ми личности. Следует обратить внимание на то, что обстоятельность может быть избирательной, то есть проявлять­ся в эмоционально значимых для данной личности темах. Тогда она не является свидетельством органического процесса или специфическо­го характерологического типа.

4) Эмоциональное состояние подэкспертного внешне проявляется в:

а) подавленном настроении, скорбной позе, амимии (следует диф­ференцировать депрессивную и процессуальную амимию).

При таком описании в заключении надо будет уточнить, не носит ли внешняя депрессивная симптоматика

б) демонстративный характер;

в) повышенное настроение в маниакальном состоянии очень харак­терно выглядит, но его следует отличать от

г) гневливой мании или

д) эйфорического благодушия. Следует отметить, что эй­фория (вопреки распространенному мнению) не является собственно повышенным настроением, это скорее рошю благодушное настроение независимо от внешних обстоятельств такой больной (в исходном со­стоянии, при глубокой степени умственной отсталости, при некоторых формах органического слабоумия) внешне выглядит ровно радостным (а при лобных синдромах — с характерном плоской «шутливостью» на физиологические мотивы), но в этой «радостности» нет вариаций, дифференцированного отношения к реальным событиям. Это скорее отсутствие эмоционального реагирования на ситуацию. Эту проблему уже поднимали Т. А. Брагина и Т Л. Доброхотова в своих трудах по функциональной асимметрии головного мозга, считая эйфорию явле­нием анэмоциональности (при клинических описаниях унилатеральных туморозных поражений). Мы поддерживаем эту точку зрения на основе многолетнего наблюдения хронизированных пациентов психи­атрических отделений, а также больных с лобными синдромами;

е) раздражительность и гневливость, характерные для больных органическим поражением ЦНС, следует обязательно проверить в двух аспектах: протекает ли аффективная вспышка по типу «парового котла» (после вспышки долго не может остыть), что чаще типично для эпилептоидов, или по типу «вспышки пороха» (вспыхнул и истощил­ся), что характерно для индивидуумов с психоорганическим синдро­мом. Эти два типа исхода аффективных всплесков широко известны в психиатрии и описаны как в трудах А. Е. Личко, так и на его практи­ческих занятиях для клинических психологов.

При наблюдении такого характерного органического признака, как

ж) брутальность эмоций, доминирование эмоций негативного ре­гистра, в ситуации экспертизы особенно важно обратить внимание на то, не является ли это проявлением

з) реакции «самовзвинчивания», нередко имеющей место в эксперт­ной ситуации (сама реакция широко распространена в криминальной среде и является одобряемым в этой среде способом поведения).

5) При описании понятливости следует отметить:

а) легкость восприятия инструкций. Замедленное понимание инст­рукций не всегда зависит от интеллектуального снижения, иногда это проявление общей торпидности нервно-психических процессов. Вы­раженное снижение понятливости при интеллектуальных затруднени­ях проявляется в поэтапном усвоении инструкций, состоящих из не­скольких условий. Иногда понимание смысла вопроса нарушается при

6) выраженной паранойяльности, когда формальные вопросы, относящиеся к экспериментальному заданию, воспринимаются подэкспертным настороженно с интерпретацией их в глубоком личностном смысле и, как правило, с приписыванием негативных целей экспери­ментатору;

в) нарушение понимания инструкций из-за структурных наруше­ний мышления и проявляется во внесении дополнительных условий в очень простые задания. Испытуемый начинает выполнять задания яв­но по другим правилам, причем глубоко убежден в их необходимости.

6) Психомоторика (моторика) оценивается в трех сфе­рах: пантомимика, тонкая моторика рук и мимика.

Пантомимика — «язык телодвижений», совокупность движений всего тела. Можно было бы добавить «отражающих мысли и чувства субъекта», но такое определение относится к искусству. В сфере ди­агностики более интересен исключительно кинетический аспект, для анализа которого требуется теория движения (физиология активнос­ти) Н. А. Бернштейна и элементарные неврологические сведения. Кро­ме кинетической имеет смысл обратиться и к нейродинамической со­ставляющей (особенности свойств нервной системы, отражающихся в моторике индивидуума). В первом приближении можно было бы ска­зать, что пантомимика отражает функциональное и морфо-физиологическое состояние двигательных подкорковых структур (нейропсихологи с этим согласятся лишь отчасти, но здесь не имеется в виду тонкий нейропсихологический анализ).

Пантомимика не имеет системы подробных оценок. Впервые попы­тавшийся оценить ее Э. Кречмер после многих лет подробных описа­ний в историях болезней всех особенностей движений больных сделал вывод, что пантомимика описывается только в общелитературных, ху­дожественных терминах, в которых он и описал моторику выделенных им соматотипов и сопряженных с ними типов характера.

К его описаниям можно было бы добавить внешне наблюдаемый неврологический аспект — особенности локомоции или тремора, отра­жающие подкорковые поражения или явления полиневрита; наруше­ния или затруднения реципрокной координации

Клинико-психологический аспект — сгорбленная поза депрессивного больного; томно-расслабленная, демонстратив­но-напряженная и т. д. (но всегда яркая картина) истероида или исте­рического больного; отрешенно-скованная у галлюцинирующего; вы­чурная неконгруэнтная пантомимика процессуального больного — осознается экспериментатором после существенного опыта работы, (начинающие часто путают с ней неврологические феномены).

Тонкая моторика рук отражает (опять же и грубом приближении) функциональное и физиологическое состояние коры головного мозга, причем здесь не имеются в виду очаговые поражения с нарушением пальцевого гнозиса в его когнитивном и моторном компонентах. Моторика рук может быть

а) огрубленной, что проявляется чаще всего в графических пробах и в почерке подэкспертного («органический», «хореаподобный»).

Может наблюдаться

б) тремор вегетативного генеза, представленный в двух вариантах, описанных невропатологами: невротический, корковый, хорошо зна­комый всем психиатрам и психологам, и «органический», подкорко­вый, когда, в отличие от первого, тремор наблюдается не только в кис­тях рук, но и в предплечьях вплоть до тремора всего тела (на фоне высокого эмоционального напряжения и наличия резидуально-органического поражения головного мозга подкоркового уровня);

в) театрально демонстративная у истероида и

г) вычурная мануальная моторика у процессуального больного мо­жет быть оценена после большого опыта практической работы.

Мимика — совокупность движений лицевых мускулов (и опять же добавление «отражающих мысли и чувства субъекта» относится ско­рее к искусству). Опустим неврологические аспекты (грубые асиммет­рии мимики при поражениях лицевого нерва, особенности мимики после инсультов и т. д.), здесь терминология и критерии для оценки, как резюмировал Э. Кречмер в отношении пантомимики, больше ли­тературно-художественные.

а) Амимия может встречаться при депрессивных проявлениях (при них же и скорбное лицо); у процессуальных больных или выраженных шизоидов; при неврологических поражениях.

6) При гипермимии характерна чрезмерная эмоциональная вырази­тельность мимических движений, что типично для истероидной акцентуации характера или психопатии или истериоформного компонента в Структуре психоорганического синдрома (дифференцировать от гиперкинезов, тиков).

в) Парамимии наблюдаются при процессуальном заболевании и представляют собой диссоциацию между содержательной характерис­тикой переживаемой эмоции индивидуума и мимическими проявле­ниями, их неконгруэнтность. Но следует заметить, что научиться от­личать гипермимию у больного с органическим поражением (зачастую тоже несколько искаженную) и парамимию у процессуального больного можно только при наличии опыта работы в психиатрическом уч­реждении.

7) Особенности речи трудно отнести к определенной структурной сфере психики (когнициям, эмоциям или моторике), тут отражаются практически все аспекты психической деятельности человека — нейродинамика, эмоциональное состояние, особенности мыш­ления и даже характера:

а) по темпу (нормальный темп, вялая речь, ускоренная, скачущая) речь тесно связана с эмоциональным состоянием (в целом это уже было описано).

Можно добавить такие явление, как

б) скандированная речь у больных с органическим поражением ЦНС. С точки зрения содержания можно описать

в) олигофазию (малословие) у олигофренов, торпидных органиков, шизоидов, торпидных эпилептоидов, негативирующих испытуемых или, наоборот,

г) богатую лексику со склонностью к метафорам и эмоциональным оценкам у истероидов.

Всем известна склонность

д) больных эпилепсией и эпилептоидов-акцентуантов к уменьши­тельным суффиксам. Очевидна

е) аффектированная речь истероидов,

ж) склонность к вычурным формулировкам при шизофрении и ши­зоидном типе характера,

з) надрывно-патетический тон истеро-эпилептоидов.

8) Также в первой части заключения описываются личност­ные (характерологические) проявления.

Здесь также следует отметить, что в стародавние времена понятия «личность» и «характер» в практическом деятельностисти синонимизировались. В настоящее время уже не принято путать эти компоненты индивидуальности, как никто не смешивает понятия темперамента и характера. В сущности все то, что в клинической психологии и психи­атрии описывалось под понятием «личность», относится к характеру. Да и в единственной применимой в клинической практике классифи­кации А. Е. Личко (так называемой клинико-психологической») в любых ее вариантах и дополнениях используется понятие типа харак­тера (акцентуации и психопатии), но не личности. Давно уже опреде­лено, что личность — это человек и его социальных свойствах и прояв­лениях, результат социализации. А вот характер в значительной мере детерминирован генетически (разные типы характера в разной степе­ни). В любом случае «личность» не клиническая категория, в клинике применимо понятие характера и характерологического типа (эта тема более, подробно разработана в наших статьях «Структура индивиду­альности человека: клинико-психологический подход» и «Индивиду­альность как интегративная категория» — см. список литературы).

Поскольку в данном разделе психологического заключения дается только общая оценка и краткое указание на уже проявившиеся в бесе­де (то есть до специальных характерологических исследований) свой­ства характера, они бегло перечисляются:

— склонность к самоуничижению или, наоборот, к переоценке соб­ственной личности;

— напористость, директивность, инициативность, активность, под­робное описание которых особенно важно при подозрении у подэкспертного шизофренического дефекта апато-абулического типа при на­личии много лет назад поставленного диагноза;

— холодная отрешенность и равнодушие процессуального боль­ного;

— аффектированная заинтересованность, когда подэкспертный ло­вит реакцию экспериментатора, заглядывает в протокол, пытается на­блюдать окружающее, что также не характерно для процессуальных больных;

— слащавость и религиозный экстаз глубокого эпилептоида;

— характерный «боковой взгляд» больного шизофренией или глу­бокого шизоида.

Все вышеописанные поведенческие характеристики помогают оценить такие значимые для экспертной ситуации моменты, как степень достоверности работы индивидуума, характер и глубина предполагае­мого личностного дефекта, способность имитировать болезненные состояния при установочном поведении. Особенно важно, по известным экспертам причинам, описать эмоционально-волевые проявления.

Вторым блоком в экспериментально-психологическом обследова­нии следует описание аттентивно-мнестических и когнитивных про­цессов. В работе с аттентивно-мнестическими пробами явления уста­новочного поведения особенно очевидны и объективно верифицируе­мы. Оценка данных проб необычайно важна для диагностики степени органических и посттравматических изменений, поскольку известно, что тяжесть черепно-мозговой травмы и ее давность не коррелируют с выраженностью психоорганического синдрома, особенно после стаци­онарного лечения и повторных поддерживающих курсов.

Оценка когнитивных процессов в структуре патопсихологического обследования происходит по пробам на вербальное мышление и по­средством пиктограмм, процедура и анализ которых хорошо описаны в литературе. Здесь следует обратить внимание на то, что часто нали­чие выраженных соматических и неврологических стигм (деформиро­ванный в процессе родов или после черепно-мозговой травмы череп, значительная асимметрия лица, носо-губных складок, разница в ши­рине глазных щелей вплоть до полуптоза, асимметрия мимики, сома­тические признаки дизонтогенеза) создает предвзятое отношение у экспериментатора, настраивающегося на не менее выраженное интеллектуально-мнестическое снижение. В экспериментально-психологи­ческой работе при этом нередко выявляется достаточно сохранный (а иногда и высокий) уровень интеллектуальных функций. В эксперт­ной практике констатация интеллектуального снижения по органиче­скому типу на основании только внешнего впечатления и общей клинико-психологической беседы без выполнения экспериментальных проб и интеллектуальной психометрии (что нередко делается врача­ми-психиатрами) абсолютно недопустима.

После описанного блока проб производится собственно тестовое исследование — психометрия интеллекта (профиль интеллекта), пси­хометрия личностных свойств с помощью опросников (профиль лич­ности), проективные методики, иные методы, удобные и привычные конкретному исследователю.

Изучение медицинской документации (из медучреждениия) и мате­риалов гражданского или уголовного дела (в практике экспертизы) — обязательный компонент для форм заклю­чения (это требование следу­ет оформить документально).

В настоящее время, после многих лет психометрического исследо­вания интеллекта в клинике, абсолютно однозначного соответствия не только внешних органических стигм, но даже выра­женных органических изменений к нейродииамике с глубиной интел­лектуального снижения нет. Обычно люди с торпидной нейродинамикой и органоидным типом мышления производят первое впечатление значительно хуже, чем по результатам психометрического исследова­ния интеллекта. Аналогичный факт наблюдается, например, в клини­ке хронического алкоголизма 2-й и.4 и стадии: невропатологи давно уже отметили, что выраженность алкогольного полиневрита не связа­на с глубиной интеллектуального снижения, хотя алкогольные изме­нения личности при этом значительны («Справочник по психиатрии»/ Под. ред. А. Л. Свенцицкого. Изд. 2-е, перераб. и доп. — М.: Медицина, 1985. 416 с.). Из сказанного следует, что нельзя поддаваться первому впечатлению и оценивать интеллектуальный уровень испытуемого по результатам общей беседы. Это допустимо только в том случае, если точная оценка интеллектуального уровня не носит диагностически значимого характера. В ситуации же судебной экспертизы такая оцен­ка принципиальна. Поэтому во всех случаях сомнений в интеллекту­альной сохранности подэкспертного следует назначать комплексную психолого-психиатрическую экспертизу с целью полной психометрии интеллекта.

В практике судебной экспертизы нередки случаи, когда имевшийся с детства или подросткового возраста диагноз не подтверждается в момент обследования. Как образно выразился Ф. И. Случевский (1991), судебно-психиатрическая экспертиза в психиатрии играет роль патолого-анатомического исследования для соматической клиники, то есть, имея достаточно полный катамнез, представленный в серии медицин­ских и иных документов, можно делать вывод более достоверный, чем диагнозы предыдущих лет. Всё сказанное, естественно, относится и к клинико-психологическому исследованию при судебной экспертизе, таким образом, расхождение патопсихологических и психометриче­ских данных с таковыми при предыдущих обследованиях (в больни­цах, в интернатах и т. д.) следует пояснить в заключении, выдвинув {иную аргументацию имевшейся ранее патологической симптоматики и патопсихологической феноменологии.

Например, в 7 лет из-за трудностей обучения ребенку был поставлен диагноз «олигофрения в степени дебильности». При этом нередко имеются данные психометрического исследования интеллекта. В даль­нейшем диагноз варьировал, оставаясь в рамках олигофрении. В мо­мент обследования взрослый подэкспертный выявляет интеллект на уровне низкой нормы или пограничной умственной отсталости (как по IQ, так и по качественным признакам). При анализе историй болез­ней или записей амбулаторных карт выявляется церебрастенический симптомокомплекс без психопатоподобных нарушений поведения с консультацией логопеда, по которой можно судить о наличии речевых нарушений, с характеристиками учителей начальных классов, где дан подробный анализ характера ошибок ученика, в результате чего мож­но ретроспективно диагностировать очаговую дизлексию. Из описан­ного становится ясно, что первоначально была диагностирована олигофрения вследствие естественного недостатка экспериментально-психологических и катамнестических данных, а также отсутствия специального исследования на очаговую дизлексию, но в настоящее время произошла компенсация задержки психического развития, имевшая место в детстве в результате каких-либо заболеваний. Это краткий пример, демонстрирующий необходимость достаточно полно­го обследования испытуемого и владения экспертом широким диапа­зоном методов обследования.

Глава 3 КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ УРОВНЯ РАЗВИТИЯ ИНТЕЛЛЕКТА

В данной главе рассмотрим семиологию диагностики интеллекта, то есть те категории, в которых описываются отдельные проявления мышления, и их оценку в разных патопсихологических пробах.

В еще не столь давней практике и теории педагогики, а в детской психиатрии до сих пор мышление могло определяться тремя иерархи­ческими уровнями: самый примитивный — наглядно-действенное мы­шление, следующий по времени формирования — наглядно-образное, мышление и самый совершенный уровень — словесно-логический, или абстрактный, или символический, или понятийный (все эти термины употреблялись как синонимы). В психологии развития эти уровни известны как этапы становления мышления в онтогенезе. Сейчас ясно, что эти этапы лишь в первом, самом грубом приближении могут опи­сывать недостаточно сформированное (или недостаточно зрелое) мышление взрослого индивидуума, учитывая множество иных факторов (степень социализации, качество обучения, вид поражения головного мозга или его локализацию и т. д.), но эта проблема пока еще носит ака­демический характер. Даже в применении к психически зрелому инди­видууму эти уровни трактовались с количественных позиций (прими­тивный — сложный).

В настоящее время известно, что это не только уровни становления мышления в онтогенезе, но и виды мышления у зрелого индивидуума (праксическое, или конструктивное; художественное, или образное; логическое, или абстрактное), не соотносящиеся с уровнем, а рядоположные, применяемые для разного типа мыслительных задач или при разных условиях деятельности (нормальных или экстремальных). Ясно, что эти три вида мышления (или когнитивных стиля) онтогене­тически зрелого Индивидуума не являются чисто количественным рас­ширением онтогенетических уровней, они испытали на себе влияние символического, знакового, словесного мышления (прошли стадию опосредованности словом). Да и не следует забывать, что в конечном счете проблема когнитивных стилей (понимаемых как доминирующий вид мышления у данного индивидуума) определяется теорией межполушарной асимметрии головного мозга. Тем не менее, в клинической практике (неизбежно несколько отстающей от завоеваний теоретиче­ской мысли) эта архаическая терминология все еще используется. Иногда встает вопрос о приоритетности так называемой «клиниче­ской» оценки уровня развития интеллекта (применяемой в психиат­рии) перед экспериментально-психологической. Представляется все же, что оценка степени выраженности олигофрении с помощью клинико-психологического обследования более достоверна и объективно обоснована: применяемые методики включают как отработанные дли­тельной практикой в детской психиатрии вербальные задания, так и многообразный конструктивный и психометрический инструментарий психологического исследования. Собственно медицинские (биологи­ческие) факторы, детерминирующие возникновение олигофрении, яв­ляются ее причиной, но не определяют глубину интеллектуального дефекта и его структуру. Кроме того, оценка степени олигофрении основывается на оценке состояния познавательной сферы, что, есте­ственно, не исключает учет пре- и перинатальных вредностей, вредно­стей раннего периода жизни (до трех лег), Предлагаемые в данном руководстве патопсихологические и пси­хометрические критерии для оценки уровня интеллектуального раз­вития верифицированы посредством сравнения патопсихологических данных с клинической диагностикой. Объем выборки составил более 2000 обследованных детей, подростков и взрослых (особенно в ходе во­енно-призывной экспертизы) в процессе работы в психиатрических больницах.

При очень строгом подходе к процедуре тестирования для детей до 16 лет следует применять детский вариант батареи Векслера WISC-АВМ, а с 16 лет и выше — ее взрослый вариант WAIS. С нашей точки зрения, допустимо применение WAIS 14 лет, поскольку в этом возра­сте наступает нейропсихологическая «когнитивная» зрелость. Весь описанный метод анализа когнитивных процессов также, по нашему убеждению, применим с 12-14 лет, поскольку большинство детских психологов полагают, что к этому возрасту мышление достигает кате­гориального, понятийного уровня.

Основоположник эпистемологической психологии Ж. Пиаже экс­периментально обосновал формирование третьей стадии развития ин­теллекта примерно к 12 годам, когда мышление характеризуется тре­мя принципиальными признаками:

1) развитие комбинаторики, под чем он подразумевает способность классифицировать неоднородные предметы по выбранному признаку (достижима строгая абстракция, полное отвлечение нужного призна­ка от носящего его объекта);

2) созревание пропозициональных операций, то есть действий с отвлеченными понятиями, не имеющими чувственно-образных коррелят, а не с предметными представлениями, имеющими непосредственную связь с отражаемыми предметами (хотя бы в виде возможности нарисовать такое понятие);

3) наличие гипотетико-дедуктивного мышления, подчиняющегося правилам формальной логики, где оперирование непредметными по­днятиями в соответствии с правилами логики становится если не доми­нирующим, то возможным.

Эту стадию Ж. Пиаже называет стадией формально-логического мышления. Таким образом, предлагаемые данным пособием критерии можно применять с 12 лет, хотя ничто не запрещает применять описанные категории и для более раннего возраста, просто изменятся критерии для отнесения интеллектуального развития пациента к определенному уровню (автор предполагает в ближайшем будущем и такое пособие).

Следует правильно понимать оценку уровня интеллектуального развития в данный момент при общем клинико-психолого-психиатрическом обзоре испытуемого. Если психолог в своем заключении пишет: «Интеллект — легкая дебильность», в этом выражении имманентно заключен и окончательный диагноз: «Олигофрения в степени легкой дебильности». А в таком диагнозе отражается этиопатогенез и прогноз.

На самом же деле инфериорный интеллект, который имеется в на­стоящий момент, может быть связан не только с олигофренией как ста­ционарным состоянием психических функций, феноменологически изменяющимся только с возрастом, но и с текущим органическим за­болеванием головного мозга (и, следовательно, с дальнейшим интеллектуально-мнестическим снижением) или с задержкой психического развития (ЗПР), при котором высока вероятность достижения интел­лектуальной нормы при включении компенсаторных механизмов. По­этому целесообразнее писать «Интеллектуальное развитие соответ­ствует уровню (легкой, умеренной, глубокой) дебильности», что по­зволяет предполагать вариативность диагноза в катамнезе.

3.1. ОБЩАЯ ОЦЕНКА ДАННЫХ МЕТОДИКИ «ПИКТОГРАММЫ»

Наиболее богата по содержательным характеристикам методика «Пиктограммы». В настоящее время уже ясно, что изначальное пред­ложение А. Р. Лурия использовать активно продуцируемые испытуе­мым образы-рисунки для исследования опосредованного запоминания оказалось ограниченным методологическим и взглядами того времени. Исследование («измерение») опосредованной памяти трансформиро­валось в сложный многоуровневый анализ не столько особенностей памяти, сколько особенностей мышления, интеллектуальных парамет­ров и личностных особенностей индивидуум, а также его эмоциональ­ного состояния на данный момент и способности к самостоятельной организованной деятельности.

Организация работы и процедура проведения этой методики широ­ко известны, особенно по детальным разработкам Б. Г. Херсонского. Но предлагаемая им система оценок слишком дифференцирована и подходит для научного исследования, для текущей же работы патопсихолога при существующих нормативах временные затраты оказывают­ся нерентабельными. Требуется более короткая (и, естественно, более грубая) оценка данных «Пиктограмм», удовлетворяющая не целям тонкого исследования личности и ее когнитивной и эмоциональной организации, а целям оценки общего развития интеллекта и возмож­ных психопатологических изменений мышления.

Следует заметить, что специфические для эндогенного заболевания структурные нарушения мышления, обильно описанные в специаль­ной литературе, ранее всего начинают проявляться именно в пикто­граммах (подробнее можно посмотреть в нашей статье — Н. В. Василь­ева, 1999). Мы выдвинули гипотезу, что в пробе «Пиктограммы» отражается процесс взаимодействия двух «языков» мышления — ло­гико-символического и гештальтно-образного. Концепция мышления как процесса взаимодействия двух систем (языков) была выдвинута Л. М. Веккером в 70-х годах прошлого века (Л. М. Веккер, 1974-1981), а описанные нами клинические данные подтверждают (как нам кажет­ся) его подход. Существенно позже структурные нарушения мышле­ния появляются в вербальных пробах.

Пиктограммы анализируют по нескольким позициям, подробность описания которых в реальном клинико-психологическом заключении варьирует в зависимости от целей обследования (выявление наруше­ний когнитивной сферы, оценка динамики эмоционального состояния, оценка личностных параметров в консультативной практике и т. д.). Собственно оценка характеристик мнестической деятельности (опосредованного запоминания) за годы применения методики оказалась непродуктивной — не выявлены патогномоничные для каких-либо состояний признаки. Оценка мнестической деятельности в дру­гих пробах оказалась достаточной (да еще с количественными показателями!) для описания (по крайней мере, на данном этапе развитии клинической психодиагностики). Это замечание не отрицает возмож­ностей ее применения в академических исследованиях. Впрочем, от­метить продуктивность испытуемого в таком опосредованном за поми­нании нелишне.

Более продуктивна оценка графомоторных особенностей испытуемого. Естественно, и этот параметр многослоен: нейродинамика (темп), характер стеничности линий (сила нажима), округлость или множество ломаных линий, аккуратность рисунка, степень детализирован­ной, размер рисунков, организация их на листе, возможные очаго­вые феномены (признаки локальных органических поражений коры Головного мозга) и т. д. Эти параметры подробно описаны в пособиях по рисуночным тестам и даже графологии (естественно, с необходимо­стью очень осторожного применения недостаточно научно удостове­ренных данных). Но еще более важно отражение в пиктограммах особенностей эмо­циональной сферы личности в целом и актуального эмоционального состояния. Здесь используется известный колористический анализ, уже названные графические параметры, характер ассоциаций (в аспек­те эмоционального содержания). Этот материал также подробно опи­сан в изданиях по рисуночным тестам и в искусствоведческих работах (Р. Арнхейм, 1974).

Давно известно, что и характерологические особенности (тип харак­тера) нередко в первом приближении определяются по пиктограммам: многообразная и предметно натуралистическая цветовая гамма лиц с истероидным радикалом; жестко-графические символы или схема предметов в ахроматическом (одноцветном — красном, синем и др., не обязательно черном или простом) исполнении у шизоидов; любов­но выписанные чувственно-наглядные детали с обилием ситуацион­ных уточнений у эпилептоидои; ахроматическая или скудно-цветовая тревожная штриховка с многократным и добавлениями психастеников и т. д. Но эта тема потребовала бы пристального рассмотрения, что не явля­ется нашей задачей.

Могут отразиться в пиктограммах и аффективно-значимые темы или даже психотравмы, что интересует психологов-психотерапевтов, но не существенно для диагностики интеллекта. А вот когнитивные особенности представляют центральный инте­рес в нашем исследовании. Прежде всего, рассматривается характер ассоциаций по степени их стандартности, примитивности или сложности, применения литера­турных метафор, наличия символизма (адекватного и неадекватного) и псевдосимволизма, фонетических ассоциаций, предметности обра­зов, их эмоциональной и семантической насыщенности.