Серия «Медицина для вас»

Тимошенко В.Н.

ЭКСТРЕННАЯ ПОМОЩЬ

НОВОРОЖДЁННЫМ ДЕТЯМ

Учебное пособие

Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве

учебного пособия для студентов медицинских вузов

Ростов-на-Дону

Феникс

Красноярск

Издательские проекты

2007

УДК 616-053.2 (075.8)

ББК 57.33я73

КТК 361

Т 41

Рецензенты:

Зав. кафедрой детских болезней № 1 педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета, действительный член МАН ВШ, доктор медицинских наук, профессор Г.А.Самсыгина.

Зав. диагностическим отделением НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей Российской академии медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.К.Таточенко.

Настоящее пособие создано при участии Красноярской государственной медицинской академии

Тимошенко В.Н.

Т41 Экстренная помощь новорождённым детям: Учебное пособие / В.Н.Тимошенко. – Ростов н/Д: Феникс; Красноярск: Издательские проекты, 2007. – 225 с. – (Медицина для вас)

ISBN 5-222-10477-Х

Настоящее учебное пособие посвящено экстренной помощи новорожденным детям при угрожающих жизни неотложных состояниях. В нем изложены современные представления о причинах, этиологии, патогенезе, клинических проявлениях, ургентной терапии часто встречающихся критических состояний в неонатологии. В книгу включены современные классификации, программы обследования, дифференциальной диагностики и алгоритмы лечения.

Учебное пособие предназначено для студентов 5-6 курсов педиатрических факультетов медицинских вузов, ординаторов, врачей перинатологов, неонатологов, педиатров, занимающихся интенсивной терапией новорождённых детей.

ISBN 5-222-10477-Х УДК 616-053.2(075.8)

ББК 57.33я73

© Тимошенко В.Н., 2007

© Оформление: изд-во «Феникс», 2007

© Оформление: ООО «Издательские проекты», 2007

Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по специальности 040200-Педиатрия

(01.12.03. УМО-638)

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.

СОДЕРЖАНИЕ

Предисловие ………………………………………………………………………………………………... 4

Методические указания для самостоятельной работы обучающихся на цикле «Неонатология» по теме «Экстренная помощь и интенсивная терапия ургентных состояний новорожденных детей» ………. 5

1. Судорожный синдром у новорожденных детей ……………………………………………………. 7

1.1. Причины судорог ……………………………………………………………………………………..... 7

1.2. Клинические проявления судорожного синдрома …………………………………………………… 8

1.3. Обследование …………………………………………………………………………………………. 10

1.4. Лечебная тактика при судорожном синдроме ………………………………………………………..12

1.5. Первичные мероприятия для купирования судорог………………………………………………… 12

1.6. Задачи лечения неонатальных судорог ……………………………………………………………… 14

1.7. Лечение новорожденных с судорожным синдромом ………………….…………………………… 15

1.8. Прогноз ………………………………………………………………………………………………... 22

2. Лихорадка у новорожденных детей …………………………………………………………………. 22

2.1. Причины неонатальной лихорадки …………………………………………………….……………. 23

2.2. Клинические проявления лихорадки у новорожденных …………………………………………… 23

2.3. Транзиторная лихорадка у новорожденных детей …………………………………………………. 25

2.4. Лечение лихорадки у новорожденных детей ………………………………………….……………. 25

3. Геморрагический синдром новорожденных (ГСН) ………………….…………………………… 27

3.1. Причины геморрагического синдрома у новорожденных …………………………….…………….27

3.2. Классификация геморрагического синдрома новорожденных ……………………………………. 29

3.3. Геморрагическая болезнь новорожденных (ГрБН) ………………………………………………… 30

3.4. Дифференциальная диагностика ГрБН и ГСН ……………………………………………………….35

3.5. Лечение геморрагического синдрома ………………………………………………….……………..42

3.5.1. Лечение ГрБН ………………………………………………………………………….……………. 42

3.5.2. Терапия ДВС-синдрома у новорожденных детей ………………………………………………… 44

3.5.3. Лечение гемофилии А и В ………………………………………………………………………….. 45

3.5.4. Лечение наследственного дефицита VII ф. (гипопроконвертинемии)…………………………... 46

3.5.5. Лечение наследственного дефицита Х ф. (болезнь Стюарта-Прауэра) …………………………. 46

3.5.6. Терапия наследственного дефицита XIII ф. (афибриназемия) …………………………………... 46

3.5.7. Терапия тромбоцитопений …………………………………………………………………………. 46

3.5.8. Терапия приобретенных тромбоцитопатий ……………………………………………………….. 47

4. Асфиксия новорожденных ……………………………………………….…………………………... 48

4.1. Этиология асфиксии …………………………………………………………………….……………. 48

4.2. Патогенез асфиксии …………………………………………………………………………………... 50

4.3. Клиническая картина ……………………………………………………..…………………………... 53

4.4. Экстренная помощь при асфиксии новорожденных ………………………………….……………. 61

5. Синдром динамической кишечной непроходимости у новорожденных ……………………….. 87

6. Острая дыхательная недостаточность ……………………………………………………………... 94

7. Сердечная недостаточность у новорожденных …………………………………………………… 99

8. Шок у новорожденных детей ………………………………………………………………………...108

9. Острая надпочечниковая недостаточность у новорожденных детей …………………………..110

10. Острая почечная недостаточность ………………………………………………………………...112

11. Дегидратация и инфузионная терапия новорожденных детей ……………………………….. 116

12. Парентеральное питание новорожденных детей ………………………………………………...132

13. Гипербилирубинемии у новорожденных детей …………………………………………………..137

14. Некротизирующий энтероколит у новорожденных детей ……………………………………...169

15. Задачи к теме «Экстренная помощь и интенсивная терапия

ургентных состояний новорожденных детей» ……………………………………………………172

16. Эталоны ответов на вопросы в задачах …………………………………………………………..179

17. Тестовые вопросы по теме «Экстренная помощь и интенсивная

терапия ургентных состояний новорожденных детей» …………………………………………188

17. Эталоны правильных ответов на тестовые вопросы …………………………………………...220

18. Список сокращений ………………………………………………………………………………… 221

19. Список литературы ………………………………………………………………………………….224

ПРЕДИСЛОВИЕ

В последние годы разрабатываются и внедряются в работу родовспомогательных и детских стационаров новые и усовершенствованные диагностические программы, технологии наблюдения (мониторинг), лечения (в частности, респираторная поддержка и заместительная терапия экзогенными сурфактантами при РДС) и профилактики разнообразных критических состояний у новорожденных детей.

Существенно повысилась преемственность врачей на различных этапах выхаживания в рациональной тактике ведении детей с тяжелыми болезнями, которые проявляются с первых минут, часов и суток после рождения. Значительный вклад в познавательный процесс для перинатологов, неонатологов и педиатров дают многочисленные периодические издания, монографии, а также методические рекомендации и протоколы РАСПМ по диагностике, лечению и профилактике неонатальной патологии, которые приближаются к международным стандартам.

Автор данного учебного пособия не ставил задачу полного изложения всех вопросов по экстренной (неотложной) помощи и интенсивной терапии новорожденным детям с ургентными (критическими) состояниями. В предлагаемой вниманию читателя книге отражены узловые проблемы часто встречающихся патологических процессов как у доношенных, так и у недоношенных новорожденных детей, требующих концентрации ума, знаний и практических навыков врача во время оказания экстренной медицинской помощи.

У новорожденных детей, особенно у недоношенных, при многих заболеваниях возникают ургентные состояния (судорожный синдром, лихорадка, геморрагический синдром, асфиксия новорожденных, синдром динамической кишечной непроходимости, шок; острая дыхательная, сердечно-сосудистая, надпочечниковая и почечная недостаточности; дегидратация и гипербилирубинемии), которые требуют оказания срочной помощи. Эффективность оказания экстренной помощи новорожденным зависит от организации условий для проведения интенсивно-реанимационной помощи (палата интенсивной терапии, оборудование и аппаратура для поддержания жизнеобеспечения, мониторинга и др.), профессиональной компетенции медицинского персонала, правильной транспортировки пациента на II этап выхаживания.

Пособие не заменяет учебные издания последних лет по перинатологии и неонатологии, которые приведены в списке литературы. Оно предназначено для самостоятельной внеаудиторной работы врачей-курсантов (неонатологов и педиатров), обучающихся по действующей программе по педиатрии в системе послевузовской подготовки. Контроль знаний проводится при решении предложенных ситуационных задач и при ответе на тестовые вопросы.

Автор искренне благодарит профессоров Г.А.Самсыгину и В.К.Таточенко за ценные рекомендации и советы, возникшие при рецензировании учебного пособия.

Тимошенко Виктор Николаевич – кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских болезней № 1 с курсом ПО Красноярской государственной медицинской академии.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ ОБУЧАЮЩИХСЯ НА ЦИКЛЕ «НЕОНАТОЛОГИЯ» ПО ТЕМЕ:

«ЭКСТРЕННАЯ ПОМОЩЬ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

УРГЕНТНЫХ СОСТОЯНИЙ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ»

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

У новорожденных детей, особенно у недоношенных, при многих заболеваниях возникают ургентные состояния (судорожный синдром, лихорадка, геморрагический синдром, асфиксия новорожденных, синдром динамической кишечной непроходимости, шок; острая дыхательная, сердечно-сосудистая, надпочечниковая и почечная недостаточности; дегидратация), требующие оказания срочной помощи. Эффективность оказания экстренной помощи новорожденным зависит от организации условий для проведения интенсивно-реанимационной помощи (палата интенсивной терапии, оборудование и аппаратура для поддержания жизнеобеспечения, мониторинга и др.), профессиональной компетенции медицинского персонала, правильной транспортировки пациента на II этап выхаживания.

УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ.

Усовершенствовать знания обучающихся по ургентной терапии разнообразных синдромов при критических состояниях у новорожденных детей.

Обучающийся должен знать:

1. Причины, клинику, диагностику, лечение и прогноз судорожного синдрома.
2. Этиологию, патогенез, клинику, диагностику и лечение лихорадки.
3. Причины, клиническую симптоматику, диагностику, лечение и профилактику геморрагического синдрома новорожденных.
4. Этиологию, патогенез, клинику, диагностику, лечение и профилактику асфиксии новорожденных.
5. Причины, клинику, диагностику, лечение и профилактику синдрома динамической кишечной непроходимости.
6. Этиологию, патогенез, клинику, диагностику, лечение и профилактику разнообразных видов шока.
7. Этиологию, патогенез, клинику, диагностику, лечение и профилактику острой дыхательной недостаточности.
8. Этиологию, патогенез, клинику, диагностику, лечение и профилактику сердечной недостаточности.
9. Этиологию, патогенез, клинику, диагностику, лечение и профилактику острой надпочечниковой недостаточности.
10. Этиологию, патогенез, клинику, диагностику, лечение и профилактику острой почечной недостаточности.
11. Причины, клинику, диагностику, лечение дегидратации.
12. Принципы проведения парентерального питания новорожденных детей.
13. Этиологию, патогенез, клинику, диагностику, дифференциальную диагностику, лечение и профилактику гипербилирубинемий.

Обучающийся должен уметь:

- Выявить предрасполагающие факторы к развитию ургентных состояний в неонатальном периоде.

- Быстро оценить степень тяжести состояния больных.

- Составить план ранней посиндромной диагностики.

- Спланировать адекватное лечение неотложных состояний у больных новорожденных детей.

- Оказать неотложную помощь при судорожном синдроме, лихорадке, геморрагическом синдроме, асфиксии, синдроме динамической кишечной непроходимости, шоке, острой дыхательной, сердечно-сосудистой, надпочечниковой и почечной недостаточности, дегидратации и гипербилирубинемии.

При подготовке к практическим занятиям обучающийся изучает рекомендуемую литературу и решает ситуационные задачи, тестовые вопросы с последующей проверкой правильности ответов при сравнении с эталонами.

Учебно-воспитательная цель.

Обучающиеся должны бережно обращаться с новорожденными детьми во время клинического обследования. Обучающиеся должны умело применять на практике принципы биомедицинской этики, деонтологии при общении с родителями и родственниками больного ребенка, с коллегами и медицинским персоналом стационара. Тактично объяснить матери, что выхаживание и правильное вскармливание новорожденного ребенка при соблюдении медицинских рекомендаций являются основными условиями для скорейшего выздоровления больного. При назначении лекарственных препаратов необходимо знать о негативных последствиях полипрогмазии с возможностью развития иатрогенных заболеваний.

Практические навыки:

• Изучение анамнеза жизни и болезни, генеалогии семьи.
• Физикальное обследование новорожденного ребенка.
• Исследование неврологического статуса новорожденного ребенка.
• Оценка глубины нарушения сознания (комы).
• Методика люмбальной пункции и операции ЗПК у новорожденных.
• Интерпретация показателей лабораторного исследования спинномозговой жидкости у новорожденных детей.
• Интерпретация показателей анализов крови, КОС, иммунограммы, серологических исследований и др.
• Обоснование и формулировка диагноза.
• Проведение оксигенотерапии (в кувезе, кислородной палатке и др.).
• Уход за новорожденными.
• Правильная пропись и дозирование лекарственных средств для лечения новорожденных, нуждающихся в экстренной медицинской помощи.
• Кормление новорожденных через оро-назогастральный зонд.
• Работа в палате интенсивной терапии (работа с кувезом, инфузии).

1. СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

Судороги – это внезапное и непроизвольное сокращение мышц.

Судорожным синдромом называют клинический симптомокомплекс в виде потери сознания и гипермоторики поперечно-полосатой мускулатуры.

Частота судорог у доношенных новорожденных детей 1,5-14 на 1000 живорожденных, у недоношенных – до 25%. Чаще всего впервые судороги появляются на 2-5 сутки жизни (65% случаев).

1.1. Причины судорог

1. Внутриутробная гипоксия, интранатальная асфиксия и гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) – до 70-80% на первой недели жизни приводит к атрофии нейроглии в лобно-височных отделах головного мозга.
2. Внутричерепные кровоизлияния (субарахноидальные, перивентри-кулярные, внутрижелудочковые, субдуральные) выявляются в 10 % случаев судорог.
3. Метаболические нарушения (5%) приводят к судорогам в первые 2-3 дня жизни:

1) гипогликемия первых 3 суток жизни (уровень глюкозы в крови < 2,2 ммоль/л);

2) гипокальциемия (уровень общего кальция в сыворотке крови менее 2 ммоль/л у доношенных и 1,75 ммоль/л у недоношенных новорожденных; уровень ионизированного кальция в сыворотке менее 0,75-0,87 ммоль у доношенных и менее 0,62-0,75 ммоль/л у недоношенных) в основном развивается в первые 2 суток жизни (на ЭКГ – удлинение Q-T более 0,3 с);

3) гипомагниемия (уровень магния в сыворотке крови < 0,62-0,5 ммоль/л, на ЭКГ – плоский и широкий Т, снижение и удлинение интервала S-T, инверсия Т, желудочковые экстрасистолы, тахикардия, фибрилляция);

4) гипонатриемия (снижение натрия в сыворотке крови менее 130 ммоль/л) или гипернатриемия (уровень натрия в сыворотке крови более 150 ммоль/л приводит к обезвоживанию нейронов);

5) гипербилирубинемия («ядерная желтуха»);

6) гипераммониемия (уровень азота аммония в плазме крови в первые 2-3 суток жизни более 40-45 мкмоль/л, часто у недоношенных детей с тяжелой перинатальной гипоксией на фоне лечения фенобарбиталом в сочетании с фуросемидом);

7) нарушения обмена аминокислот и других веществ (фенилкетонурия, болезнь «кленового сиропа», галактоземия, органические ацидемии, врожденная амавротическая идиотия (болезнь Тея-Сакса), расстройства цикла мочевины и др.);

8) дефицит пиридоксина (судороги через 3 часа - 7 дней после родов).

4. Инфекционные заболевания ЦНС (анте-интранатальные, ранние неонатальные нейроинфекции) проявляются судорогами у детей старше 3 суток жизни:

1) бактериальная инфекция (менингит, вызванный стрептококком группы B или редко гр. D, E.coli или листериями, проявляется судорогами в первые 7 дней жизни);

2) небактериальная инфекция (TORCH-инфекции, вирусы Коксаки-В провоцируют менингоэнцефалиты; токсоплазмоз);

3) абсцесс мозга.

5. Врожденные дефекты развития мозга, хромосомные аномалии, семейная эпилепсия, факоматозы, врожденная гидроцефалия.
6. Синдром абстиненции («отмены») у детей от матерей-наркоманок, токсикоманок, алкоголичек проявляется судорогами в первые сутки жизни.
7. Эндокринные нарушения:

1) гипопаратиреоз;

2) гиперпаратиреоз.

8. Опухоли мозга (развитию нейробластом способствует длительное лечение цианокобаламином – Vit B12).
9. Судороги может спровоцировать выраженный шум от реанимационной дыхательной аппаратуры, достигающий 90 дБ, если ребенок находится в кувезе, или при проведении респираторной терапии по методике Мартина-Буера. В данных случаях стенки кувеза и пластикового мешка являются резонаторами. При длительном пребывании в этих условиях у детей в последующем возможно снижение слуха.

1.2. Клинические проявления судорожного синдрома

Разновидности судорог (в порядке снижения частоты встречаемости):

1. Субтильные судороги («минимальные приступы», «неуловимые» судорожные пароксизмы) проявляются:

1) глазными симптомами – тоническая горизонтальная девиация глазных яблок с нистагмом или без него, открытые глаза с фиксацией взора, пароксизмальное расширение зрачков, мигание и дрожание век;

2) сосательные (чмокающие) движения, высовывание и дрожание языка (явления двигательного автоматизма);

3) эпизоды «конвульсивного апноэ» (изменения на ЭЭГ сочетаются с апноэ без замедления частоты сердечных сокращений);

4) двигательные пароксизмы в верхних конечностях («движения пловца») или в нижних конечностях («движения велосипедиста»);

5) общее замирание;

6) неожиданные вскрикивания;

7) сосудо-двигательные реакции (побледнение, покраснение, симптом Арлекина, приступы тахипноэ и форсированного дыхания).

2. Генерализованные тонические судороги (чаще у недоношенных новорожденных детей) – это тонические разгибания верхних и нижних конечностей («децеребрационная» поза) или тоническое сгибание рук и разгибание ног («декортикационная» поза).
3. Многоочаговые (генерализованные) клонические судороги (в основном у доношенных новорожденных) - клонусы в разных конечностях (поочередно или одновременно).
4. Очаговые клонические судороги (чаще у доношенных новорожденных) – локализованные клонические движения без потери сознания.
5. Миоклонические судороги – единичные или множественные синхронные сгибательные подергивания рук и ног (на ЭЭГ – гипсаритмия). Эти судороги необходимо отличать от тремора у детей с повышенной возбудимостью в первые 3 суток после рождения (табл. 1, 2), а также от доброкачественных (неопасных) миоклонусов в виде отдельных и неповторяющихся подергиваний конечностей и других частей тела (в основном во время сна).

Таблица 1

Дифференциальная диагностика судорог и тремора у детей

в первые 3 суток жизни с повышенной возбудимостью

Признаки	Судороги	Тремор
1. Провоцирующие стимулы возникновения	Появляются спонтанно	Различные стимулы
2. Патологические движения глазных яблок	Имеются	Отсутствуют
3. Прекращение при пассивном сгибании конечностей	Отрицательный эффект	Положительный эффект
4. Движения конечностей	Клонические, отрывистые с большой амплитудой	Мелкоамплитудные, высокочастотные в первые дни жизни при крике или двигательном беспокойстве
5. Мочеиспускание и дефекация во время приступа	Характерно	Не отмечаются
6. Опасность для жизни ребенка	Имеется	Отсутствует
7. Изменения на ЭЭГ	Имеются (гипсаритмия)	Отсутствуют

Длительный тремор и подергивания языка служат неблагоприятным прогностическим признаком возникновения гиперкинетических форм детского церебрального паралича.

На скрытую гипервозбудимость указывает симптом Ильпо – это вздрагивание или возникновение рефлекса Моро при постукивании неврологическим молоточком по грудине новорожденного ребенка.

Таблица 2

Дифференциальная диагностика эпилептических и

неэпилептических судорог в неонатальном периоде

Признаки	Эпилептические судороги	Неэпилептические судороги
1. Тип судорог	Фокально-клонические, фокально-тонические (асимметричные «застывания» конечностей или всего тела, тонические девиации глазных яблок)	Генерализованные тонические, миоклонические, моторные автоматизмы
2. Состояние в проме-жутке между приступа-ми	Дети просыпаются, возбуждены	Дети вялые, апатичные, заторможены
3. Необходимость в продолжение лечения антиконвульсантами	Имеется	Отсутствует

1.3. Обследование

1. Анамнез: врожденные дефекты метаболизма и другие наследственные болезни с неонатальными судорогами в семье, прием матерью наркотиков, алкоголизм и токсикомания матери, информация о родах.
2. Физикальные данные: гестационный возраст, функциональное состояние органов внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы, гепатоспленомегалия, неврологическое обследование с подробным описанием характера судорог. Всегда следует иметь в виду, что отдельно взятый неврологический симптом (например, Бабинского) не обязательно указывает на поражение нервной системы новорожденного ребенка.
3. Крик и выражение лица больного ребенка может сориентировать врача о неврологической патологии. Беспокойный «испуганный» взгляд ребенка встречается часто при субарахноидальных кровоизлияниях и гипоксии головного мозга на фоне дыхательной недостаточности. Гипомимичное, маскообразное лицо свойственно субдуральным гематомам и билирубиновой энцефалопатии. Афония и слабый крик может быть у новорожденного при субдуральной гематоме, интравентрикулярных кровоизлияниях, внутриутробных инфекциях. «Мозговой» (раздраженный) крик часто при субарахноидальных гематомах, гипертензионном синдроме. Монотонный крик – при «ядерной» желтухе и врожденной гидроцефалии. Гнусавый крик отмечается при поражении проводящих путей черепно-мозговых нервов (редко при поражении ядер). «Высокочастотный» крик – при гипомагниемии и гипокальциемии.

IV. Лабораторные данные.

1. Исключить метаболические нарушения:

• уровень глюкозы в сыворотке крови;
• уровень общего и ионизированного кальция в сыворотке крови;
• уровень натрия в сыворотке крови;
• уровень магния в сыворотке крови;
• уровень азота мочевины в сыворотке крови.

2. Исключить гипоксемию (гипоксию):

• газы крови;
• рентгенография органов грудной клетки;
• транскутантный мониторинг PО2 (или насыщение артериальной крови кислородом РаО2), пульсоксиметрия.

3. Исключить инфекции:

• клинический анализ крови, индекс сдвига;
• посев крови и мочи;
• люмбальная пункция (опоздание с началом лечения менингита имеет тяжкие последствия).

4. Исключить поражения ЦНС:

• люмбальная пункция (кровь в ликворе указывает на внутрижелудочковое кровоизлияние);
• нейросонография, допплерография сосудов головного мозга.

5. Исключить врожденные дефекты метаболизма аминокислот:

• pH крови (ацидоз, алкалоз);
• уровень аммония в сыворотке крови;
• уровень аминокислот в плазме крови и в моче;
• скрининг-тесты на ФКУ, болезнь кленового сиропа (тесты Гатри,

с 2,4-динитрофенилгидразином и др.).

4. Кранио- и спондиллография. Ядерный магнитный резонанс. Компьютерная томография головы при подозрении на инфаркт мозга, кровоизлияния, кальцификаты, гидроцефалию, пороки развития головного мозга (методика особенно информативна при асимметричных судорогах).
5. Электроэнцефалография (ЭЭГ) будет с отклонениями от нормы в течение первых нескольких дней после судорог (типичны «гипсаритмии» – это диффузного характера медленные комплексы (пик-волна) с очень большой амплитудой и малой реактивностью, которые повторяются с короткими интервалами на фоне основного медленноволнового ритма большой амплитуды в виде тета- и дельта-волн). Для правильной интерпретации данных ЭЭГ необходимо учитывать все препараты, которые вводили больному. Нормализация ЭЭГ в первые месяцы жизни в 75% случаев указывает на хороший прогноз без неврологических последствий.
6. Осмотр офтальмологом (выявление признаков внутриутробных инфекций, застойных изменений и кровоизлияний на глазном дне).

1.4. Лечебная тактика при судорожном синдроме

Показана срочная терапия для купирования судорожного синдрома у ребенка (рис. 1), так как повторные судороги могут привести к повреждению мозга (гибель нейронов). Лечение зависит от причин судорог. Быстрое распознавание провоцирующих факторов судорожных припадков и раннее начало борьбы с ними играют решающую роль в смягчении или прекращении судорог и профилактике повреждений головного мозга.

Лечение больных с судорожным синдромом должно проводиться в отделении реанимации и интенсивной терапии детской больницы или в палате интенсивной терапии (ПИТ) отделения новорожденных родильного дома, т.к. возможно потребуется перевести больного на аппаратную ИВЛ.

1.5. Первичные мероприятия для купирования судорог

1. В первую очередь всегда необходимо устранить гипоксию. Если у ребенка цианоз – срочно начать оксигенотерапию. В момент судорог потребление кислорода головным мозгом увеличивается в 5 раз.

Адекватную оксигенотерапию проводить под контролем транскутантного монитора (пульсоксиметрия). Нельзя вводить аминофиллин (эуфиллин), который снижает мозговой кровоток и усиливает церебральную аноксию. Необходимо поддерживать оптимальный уровень РСО2.

Гипервентиляция (спонтанная или с помощью ИВЛ) уменьшает РСО2 (гипокапния возникает при pаСО2 на уровне 25-30 мм рт.ст.), следствием чего являются сужение сосудов мозга, снижение мозгового кровотока и усиление ишемии мозга. Повышение РСО2 увеличивает мозговой кровоток, а также способствует вазодилатации, что в итоге повышает риск возникновения или нарастания внутричерепного кровоизлияния. Правильно проводимая оксигенотерапия предупреждает отек головного мозга и гибель нервных клеток.

Необходимо учитывать, что при лихорадке увеличиваются мозговой кровоток и внутричерепной объем крови, поэтому следует поддерживать нормальную температуру тела.

2. Гипогликемия. Внутривенно в течение 2-3 мин ввести 2-4 мл/кг 10% раствора глюкозы при подозрении на гипогликемию. Такое количество глюкозы не повредит ребенку в тех случаях, когда еще нет лабораторного подтверждения уровня гликемии. Нельзя вводить 25-50% гипертонические растворы глюкозы, так как они способствуют внутрижелудочковым кровоизлияниям.

После первого введения 10% раствора глюкозы следует проводить внутривенное капельное введение глюкозы со скоростью 6-8 мг/кг/мин (физиологическая потребность). Если после введения глюкозы судороги прекратились, то их причиной была гипогликемия. Уровень сахара в крови необходимо контролировать каждые 1-2 ч до его стабилизации (на уровне не меньше 2,2 ммоль/л), а затем каждые 4 ч. После нормализации уровня гликемии следует выявить и устранить причину гипогликемии:

• дети от матерей с сахарным диабетом, т.к. у них повышенный уровень инсулина;
• дети со ЗВУР (снижены запасы гликогена);
• недостаточное введение глюкозы внутрь (длительное голодание);
• асфиксия;
• сепсис;
• гипотермия;
• полицитемия;
• шок;
• прием матерью пропранолола.

3. Гипокальциемию корригируют внутривенным введением кальция глюконата в суточной дозе 200-250 мг/кг/сут, разделенной на 4 равные дозы, вводимые через каждые 6 ч или в виде непрерывной инфузии. Необходимо непрерывно контролировать частоту сердечных сокращений (ЧСС) и правильность положения иглы или катетера в вене.

Обычно применяют внутривенное вливание 10% раствора кальция глюконата в дозе 1 мл/кг со скоростью 1 мл/мин (лучше с помощью инфузионного насоса). Если эффекта не было, то через 20-30 мин инъекцию повторяют. В 10 мл 10% раствора для инъекций глюконата кальция содержится 100 мг кальция в 1 мл, что соответствует 9 мг или 0,45 мэкв элементарного кальция в 1 мл. В 1 таблетке кальция глюконата по 0,5 (500 мг) - 45 мг элементарного кальция. При рефрактерной гипокальциемии и продолжении судорог следует провести коррекцию гипомагниемии и в вену ввести магния сульфат.

4. Гипомагниемия нивелируется внутривенным введением 0,1 ммоль/кг магния сульфата с последующим повтором той же дозы каждые 6 ч (можно ввести внутримышечно) до прекращения судорог и достижения нормальной концентрации магния в сыворотке крови.

Для введения в вену 25% раствор магния сульфата следует развести в инфузионной среде до 1% концентрации, и в дозе 6-10 мл капельно вводят со скоростью 1 мл/мин. Внутримышечно используют 25% раствор магния сульфата 0,2 мл/кг. Введение магния противопоказано при почечной недостаточности.

5. Гипонатриемия развивается редко. Необходимое количество натрия для устранения его дефицита в плазме крови определяется по формуле:

Дефицит Na+ = (желаемый уровень Na+ - Na+больного)масса тела(кг)0,6.

В 1 мл 5,85% раствора натрия хлорида и в 6,5 мл изотонического 0,9% раствора натрия хлорида содержится 1 ммоль натрия. Количество 5,85% раствора натрия хлорида для внутривенного вливания (в мл) определяют по формуле:

5,85% р-р NaCl (мл) = (135-Na+ больного в ммоль/л)масса тела(кг)0.35.

Половину этого раствора вводят в вену медленно струйно, другую половину добавляют к расчетной суточной инфузионной терапии. Должное количество NaCl вводится в течение 8-12 ч. После инфузии половины дозы через 6 ч следует определить уровень натрия в сыворотке крови.

Гипернатриемия – это иатрогенное осложнение при фототерапии, введении избытка гидрокарбоната натрия. При гипернатриемии проводят инфузионную терапию с ограничением введения натрия.

6. Дефицит пиридоксина устраняется введением внутривенно 25 мг/кг или 100 мг пиридоксина (Vit B6). Одновременно это является диагностическим тестом, если судороги купируются. Пиридоксин необходим для синтеза ГАМК, которая является медиатором процессов торможения в ЦНС и повышает порог судорожной активности. Поддерживающая доза пиридоксина составляет 50-100 мг, которая вводится внутрь каждый день.
7. При предположении инфекции, например, сепсиса или менингита, проводятся лабораторные исследования на их исключение и одновременно начинается антибиотикотерапия.
8. При интранатальной асфиксии судороги появляются обычно через 12-24 ч. Объем вводимой жидкости необходимо сократить до 50 мл/кг/сут. Для уменьшения отека мозга можно применить гипервентиляционный способ ИВЛ.
9. Причиной тремора может быть гипокальциемия (доброкачественное состояние). При нормальных лабораторных показателях лечение не проводится.
10. Доброкачественные миоклонусы наблюдаются врачом в динамике и лечения не требуется.
11. Если после проведения вышеперечисленных мероприятий судороги сохраняются, то показана противосудорожная терапия.

6. Задачи лечения неонатальных судорог

I. Полное купирование пароксизмов.

2. Профилактика повторных судорог.
3. Снижение риска перехода неонатальных судорог в эпилепсию.

При первом эпизоде судорог педиатр должен ориентироваться в современных аспектах проблемы судорожных состояний и в тесном контакте с невропатологом (или самостоятельно) определять необходимый спектр обследования для выявления причины судорог и связи их с каким-либо заболеванием. От основного диагноза строится стратегия врачебного наблюдения за ребенком.

Однократные пароксизмы купируются после устранения различных провоцирующих факторов (лихорадки, метаболических нарушений, уремии, острой инфекции, отравления и др.).

Стратегия современной антиконвульсивной терапии заключается в преимуществах монотерапии (высокая клиническая эффективность, меньшая вероятность побочных эффектов, отсутствие отрицательных фармакокинетических взаимодействий антиконвульсантов).

Критериями выбора первого препарата антиконвульсанта являются:

1. характер приступов;
2. клинические особенности судорожного синдрома (возраст дебюта, частота приступов, наличие неврологических симптомов, состояние интеллекта в возрастном аспекте);
3. токсичность препарата и побочные эффекты;
4. лекарственные формы первого препарата (таблетки, сироп, растворы).

1.7. Лечение новорожденных с судорожным синдромом

I. В последние годы многие исследователи рекомендуют сначала ввести внутривенно фенобарбитал (табл. 4) в дозе насыщения 10 мг/кг (можно внутримышечно, если не нарушена периферическая гемодинамика) в 2 приема через 20 мин (общая доза 20 мг/кг). Поддерживающая доза новорожденным 2,5-4 мг/кг/сут в виде однократной инъекции (грудным детям до 8 мг/кг/сут).

У новорожденных в первые дни жизни период полураспада фенобарбитала составляет 100-120 ч и более, к 3-4 нед жизни он уменьшается до 60-70 часов. Снижение уровня билирубина в сыворотке крови под действием фенобарбитала связано с увеличением активности глюкуронилтрансферазы и повышением содержания внутриклеточного Y-связывающего протеина (лигандина). Последний эффект наступает через 4-5 суток от начала введения фенобарбитала внутрь, поэтому более эффективно парентеральное (внутримышечное) введение.

Длительное использование фенобарбитала внутрь ускоряет метаболизм эндогенных веществ: витаминов «Д», «К», фолиевой кислоты, тироксина, стероидных гормонов (андрогенов и эстрогенов) и др. После купирования судорог врачи нередко рекомендуют длительное использование фенобарбитала внутрь в течение нескольких недель (и даже месяцев). Однако такая пролонгированная терапия фенобарбиталом приводит к различным негативным последствиям:

1). Угнетение андрогенной функции у мальчиков с последующим нарушением сперматогенеза и репродуктивной функции организма (бесплодие). Подростки, которые получали в перинатальном периоде фенобарбитал, могут иметь более высокий рост и меньший объем яичек.

2). Выведение из костной ткани ионов кальция (остеопороз, рахит).

3). Негативное воздействие на развивающийся мозг. У детей, получавших фенобарбитал в дозе 15 мг/кг/сут, снижено содержание в мозге аминокислот, холестерина, протеинов, что в дальнейшем снижает коэффициент IQ (интеллектуальный коэффициент).

Из вышеперечисленного можно сделать вывод, что лечение фенобарбиталом должно быть непродолжительным.

II. Дифенин (фенитоин, дилантин) назначают в качестве второго антиконвульсанта, если при концентрации фенобарбитала в плазме 20 мг/л (после внутривенного введения в дозе 20 мг/кг) не были купированы судороги. Дифенин вытесняется билирубином из его соединения с альбумином. У новорожденных дифенин (как и фенобарбитал) плохо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Доза насыщения дифенина 15-20 мг/кг со скоростью введения в вену не более 0,5 мг/кг/мин.

Затем переходят на поддерживающую дозу 5-8 мг/кг/сут, которая вводится 1-2 раза в день через 12-24ч. Поддерживающая однократная доза внутрь 4-8 мг/кг/сут. При быстром внутривенном введении возможно падение артериального давления, сердечные аритмии (брадикардия, AV-блокада). Поэтому необходим непрерывный мониторинг ЭКГ. Противопоказанием к применению дифенина являются аритмии сердца и врожденные пороки сердца.

Совместное назначение дифенина и глюкокортикоидов может вызвать гипергликемию, что необходимо учитывать при лечении судорог у больных с менингитами, когда наряду с антибиотикотерапией применяют дексаметазон.

III. Диазепам (синонимы: реланиум, седуксен, сибазон) используется за рубежом в качестве третьего медикамента (Volpe J., 1988, Гомелла Т.Г., 1995). В нашей стране седуксен обычно назначают первым из всех антиконвульсантов. Седуксен повышает активность эндогенной -аминомасляной кислоты (ГАМК). Кроме того, увеличивается ток хлора внутрь нейронов через открытые хлорные каналы, что также подавляет нейронную активность, т.е. снижается судорожная активность. Седуксен вводят внутривенно не быстрее, чем за 1-2 мин, в дозе 0,1-0,3 мг/кг (0,02-0,06 мл/кг 0,5 % раствора). Препарат адсорбируется стенкой поливинилхлоридной инфузионной трубки, поэтому его следует вводить непосредственно в кровеносный сосуд. При рефрактерных судорогах инъекцию можно повторить через 30 мин, т.к. седуксен уже через несколько минут покидает мозг. Бензоат натрия, который содержится в седуксене, повышает риск ядерной желтухи. У седуксена узкий диапазон между терапевтической и токсической дозами, что может привести в любой момент к остановке дыхания. Период полувыведения седуксена из организма составляет 30 часов.

В последние годы установлено, что из всех аналогов различных фирм, антиконвульсивной активностью обладает только диазепам. У сибазона, седуксена и реланиума противосудорожный эффект слабо выражен.

IV. Лоразепам (альзапам, ативан) – производное бензодиазепина (как и седуксен), считается эффективным и безопасным антиконвульсантом, который активирует -аминобутировую кислоту (ГАБК), являющуюся медиатором передачи нервного импульса. Он же имитирует эффекты глицина, соединяясь с глициновыми рецепторами. Судороги обычно прекращаются через 10 мин после введения лоразепама. На ранних этапах лечения лоразепамом возможно парадоксальное возбуждение, что требует его отмены. При судорогах начальная доза лоразепама 0,05 мг/кг/ч в вену. Поддерживающая доза (при необходимости) 0,05 мг/кг внутривенно каждые 6-24 ч.

V. Натрия оксибутират (-оксимасляная кислота, ГОМК) усиливает тормозной процесс в ЦНС, может повысить устойчивость мозга к гипоксии, устраняет спазм сосудов головного мозга. Вводится в вену медленно за 4-6 мин 20% раствор в дозе 100-150 мг/кг. Противосудорожный эффект наступает через 10-15 мин и длится 2-3 часа.

ГОМК более значительно, чем бензодиазепины, угнетает дыхательный центр. Он увеличивает калийгистию. Поэтому, чтобы предупредить гипокалиемию, необходимо дополнительно вводить калия хлорид в дозе 1/10 от дозы ГОМК. Соответственно при гипокалиемии нельзя использовать ГОМК без введения калия хлорида. Натрия оксибутират повышает артериальное давление, что может фатально усугубить внутричерепную гипертензию, особенно у новорожденных с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС. По этим причинам в последние годы ГОМК значительно реже применяется для купирования судорожного синдрома у детей.

VI. При резистентности к вышеперечисленным медикаментам применяют:

1). Финлепсин (тегретол, карбамазепин) в дозе 10 мг/кг/сут.

2). Радедорм (нитразепам) в дозе 1 мг/кг/сут.

3). Лидокаин в нагрузочной дозе 2 мг/кг с последующим переходом на дозу в 6 мг/кг/ч в течение 1-3 дней (эффект через 15-30 мин).

4). Конвулекс (депакин, апилепсин) – натриевая соль вальпроевой кислоты, ингибирует трансферазу ГАМК, что повышает уровень ГАМК в ЦНС и понижает судорожную готовность моторных зон головного мозга. Назначают конвулекс в дозе 10-25 мг/кг/сут в вену, максимально – до 40-50 мг/кг/сут. При длительном приеме и при высоких дозах депакин вызывает аллопецию и повреждает семяобразующий эпителий яичек. Это должны учитывать врачи!

5). Антелепсин (клоназепам, ривотрил) в начальной дозе 0,01 мг/кг/ч или 0,4-0,5 мг/кг/сут.

6). Гексамидин (примидон) – относится к барбитуратам, в начальной дозе 20 мг/кг внутрь, поддерживающая – 15 мг/кг.

7). Синактен-депо в дозе 0,1 мг/кг/сут с интервалом в 3 дня.

8). Салуретик диакарб (ингибитор фермента почек карбоангидразы) в дозе 20-40 мг/кг/сут вместе с хлоридом калия.

VII. Антиоксиданты (витамины «Е», «С», «А», триовит, унитиол, цитохром, антистресс, эмоксипин).

VIII. Ангиопротекторы. При эписиндромах выявлены разнообразные нарушения сосудистой регуляции (снижение объемного и линейного мозгового кровотока, повышение сосудистой резистентности, явления венозной и ликворной дисциркуляции, изменение реактивности сосудов мозга). Включение ангиопротекторов в комплексную терапию судорожного синдрома целесообразно проводить после изучения мозговой гемоциркуляции (РЭГ, ультразвуковая допплерография, радиоцереброциркулография).

При генерализованных судорогах в пораженной гемисфере значительно снижается показатель линейного мозгового кровотока, уменьшается величина пульсового кровенаполнения, отмечается венозный застой. Существенными преимуществами перед традиционно известными препаратами ангиопротекторного действия (папаверин, но-шпа, эуфиллин) имеют кавинтон (1,25 мг 1 раз в день), трентал (пентоксифиллин), компламин, сермион (ницерголин).

IX. Ноотропные препараты применяются при фармакорезистентных формах эписиндрома. Наиболее эффективным является ноотропил (пирацетам). Целесообразность применения других нейротрофических средств (пантогам, актовегин и др.) в последние годы подвергается сомнению, т.к. их эффективность не доказана «двойным слепым» методом (Пальчик А.Б., Шабалов Н.П., 2000). Кроме того, гидролизаты аминокислот и нейропептитов (церебролизин, актовегин, солкосерил, кортрексин) состоят из противоположных по действию аминокислот в неизвестных пропорциях: возбуждающие аминокислоты – глютамат и аспартат, тормозная аминокислота – глицин. Установлено, что актовегин (аналог солкосерила) повышает потребление О2 клетками, а также способствует повреждению нейронов в условиях гипоксемии. Ноотропы могут сами спровоцировать судороги.

X. Витаминотерапия (Vit. В1, В2, В3, В6, С, пиридоксальфосфат, фолиевая кислота, пантотеновая кислота, никотиновая кислота).

XI. Блокаторы кальциевых каналов применяют, чтобы уменьшить концентрацию внутриклеточного кальция, который повышает судорожную активность. С этой целью применяют циннаризин (стугерон) в дозе 12,5 мг 1 раз в день и флунаризин. Целесообразно при этом контролировать мозговой кровоток (допплерография).

Продолжительность противосудорожной терапии минимум 2 недели. Окончательное решение по отмене антиконвульсантов принимается при динамическом ЭЭГ-наблюдении. Ряд антиконвульсантов (дифенин, фенобарбитал, финлепсин) вызывают блокаду многих ферментативных процессов, что может привести к задержке созревания организма, вызвать мутагенные и канцерогенные эффекты. Противоэпилептические препараты являются антагонистами витаминов «В2», «В6», «В12», «D», фолиевой кислоты. Токсическими осложнениями при лечении антиконвульсантами являются соматические расстройства: брадикардия, гипотония, гипотермия, запоры, лейкопения, тромбоцитопения, тенденция к агранулоцитозу, дегенеративные изменения ядра и протоплазмы нейтрофилов (вплоть до токсической зернистости). Вальпроаты и фенобарбитал у мальчиков могут вызвать атрофию тестикул с последующим бесплодием, что негативно отражается на качестве жизни.

G.Jacobi, K.Meier-Ewert (1991) предложили критерии продолжитель-ности применения антиконвульсантов при неонатальных судорогах:

1. Терапия антиконвульсантами менее 4 недель при:

а) изолированных неонатальных судорогах;

б) нормальной межприступной ЭЭГ;

в) отсутствии неврологических симптомов;

г) отсутствии грубых структурных аномалий головного мозга.

2. Терапия антиконвульсантами менее 1 года при:

а) отсутствии фебрильных и афебрильных приступов;

б) нормальном психомоторном развитии;

в) отсутствии гиперсинхронии на ЭЭГ;

г) отсутствии грубых структурных аномалий головного мозга.

Глубина комы отражена в табл. 3. Лечебно-диагностический алгоритм при неонатальных судорогах представлен на рис. 1. Алгоритм неотложной помощи при комах у новорожденных изображен на рис. 2.

Таблица 3

Упрощенная шкала глубины нарушения сознания (по Цыбулькину Э.К.,1998)

Степень комы	Симптомы	Терапия
I	Утрата сознания с сохраненной генерализованной реакцией на боль	Специальной терапии не требуется
II	Отсутствие глоточного, гортанного, кашлевого рефлексов	Провести интубацию трахеи для предупреждения аспирации
III	Центральные нарушения дыхания и гемодинамики	Требуется поддержание дыхания на АИВЛ и кровообращения: глюкозо-солевые растворы 20 мл/кг/ч + допамин 0,5% в дозе 7 мкг/кг/мин

Таким образом, наиболее эффективными препаратами при лечении острого периода фебрильных судорог (табл. 4) являются фенобарбитал (введенный внутривенно или ректально), дифенин (в начальной дозе в вену 10-20 мг/кг/сут), диазепам (0,2-0,5 мг/кг внутривенно или в свечах), лоразепам (0,005-0,02 мг/кг).

Таблица 4.

Препараты выбора в лечении неонатальных судорог

Очередь выбора	Препарат	Начальная доза, мг/кг/сут	Поддерживающая доза, мг/кг/сут	Предельная концентрация в плазме, мг/мл
1	Фенобарбитал	В вену 20	2,5-4-5-10	60-80
2	Дифенин	В вену 10-15-20	2,5-4 (5-8)	15-25
3	Диазепам (седуксен)	В вену 0,1-0,3 (1-2 раза в сутки)	-	-
4	Лоразепам	Внутривенно 0,05 мг/кг/ч	0,05	-
5	Натрия оксибутират 20 % раствор	Внутривенно медленно за 4-6 мин 100-150 мг/кг	-	-
6	Финлепсин	Внутрь 10	10	-
7	Лидокаин	Внутривенно 2	6 мг/кг/ч	-
8	Депакин	В вену 10-25	40-50	-
9	Клоназепам	Внутрь 0,4-0,5	-	-
10	Гексамидин	Внутрь 20	15	-

Рис. 1. Лечебно-диагностический алгоритм при неонатальных судорогах.

Риск трансформации фебрильных судорог в эпилепсию относительно невелик (1-4-9%), а длительная терапия антиконвульсантами не дает гарантий профилактики рецидивов и часто сопровождается побочными эффектами, причем некоторые из них имеют необратимые последствия (влияние на фертильность и нервно-психические функции). При фебрильных судорогах отсутствует эффект от дифенина и финлепсина. Эти судороги купируют диазепам и лоразепам. Имеется мнение о нецелесообразности длительной противосудорожной терапии при фебрильных судорогах. В основном рекомендуется интермиттирующая профилактика в виде применения диазепама (внутрь или в свечах) во время лихорадки и 2 суток после нее. В лихорадочный период инфекционного заболевания назначают парацетамол.

Рис. 2. Алгоритм неотложной помощи при коматозных состояниях

у новорожденных детей в родильном доме.

1.8. Прогноз

Прогноз при судорогах из-за недостатка кальция очень хороший. Судороги в результате гипокальциемии, гипомагниемии или субарахноидальных кровоизлияний в 89-95 % случаев отрицательно не влияют на развитие детей.

Риск смерти или развития осложнений при симптоматической гипогликемии составляет 50 %, при инфекции ЦНС – 70 %.

У новорожденных с асфиксией и судорогами плохой прогноз в 60 % случаев. В 17 % неонатальные судороги возобновляются в последующие годы жизни. Из числа выживших детей в 47 % случаев отмечается нормальное развитие, в 28,3 % - легкие отклонения.

Прогноз зависит от длительности судорог и возможности их рецидивов, а также от типа судорог. Нормальное нервно-психическое развитие при клонических судорогах отмечается в 71 % случаев, при миоклонических – в 35 % (в 30 % случаях – летальный исход), при тонических – в 23 % (летальность в 23 % случаев), при автоматизмах – в 27% (летальность – 18%).

У детей, перенесших гипоксически-ишемическую энцефалопатию с судорожным синдромом или судороги неустановленной этиологии, в 30 % случаев имеется эпилепсия. У этих детей в основном были фокально-клонические или фокально-тонические судороги (асимметричные «застывания» конечностей или всего тела, тонические девиации глазных яблок), а в промежутке между приступами дети просыпались и были возбуждены.

Дети с неэпилептическими судорогами в неонатальном периоде имели генерализованные тонические позиции, миоклонические судороги, моторные автоматизмы, а в промежутке между приступами судорог были вялыми, апатичными, заторможенными. Детям с эпилептическими судорогами после выписки из стационара необходимо продолжать принимать антиконвульсанты, а детям с неэпилептическими судорогами – противоэпилептические средства назначать не следует (табл. 3).

Не рекомендуется длительное назначение противосудорожных препаратов после первого судорожного приступа. Продолжительно антиконвульсанты применяются при повторных, стереотипных, спонтанно возникающих приступах судорог. В последние годы отказались от политерапии антиконвульсантами. Монотерапия позволяет добиться полного купирования пароксизмов у 70-80 % больных детей.

2. ЛИХАРАДКА У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

Лихорадкой называют регулируемое повышение температуры тела, как ответная реакция на болезнь. Повреждения ЦНС с поражением нейронов гипоталамуса или расстройством кровоснабжения в этой области сопровождаются неуправляемым повышением температуры тела, которое называется «нейрогенной лихорадкой», или «нейрогенная гипертермия».

Лихорадка, как защитно-компенсаторная реакция организма на воздействие различных вирусов, микроорганизмов, иммунных комплексов и др., способствует усилению иммунитета, интерфероногенеза, стимулирует бактерицидную активность полиморфно-ядерных лейкоцитов, препятствует размножению многих микроорганизмов.

2.1. Причины неонатальной лихорадки

У новорожденных детей лихорадка (febris, pyrexia) при инфекционных процессах обусловлена (рис. 3):

1. экзогенными пирогенами, состоящими из эндотоксинов Грам(-) бактерий (липоид А);
2. эндогенными пирогенами, которые синтезируются фагоцитами (интерлейкин-1, интерлейкин-6, -интерферон, TNF, цитокины лимфоцитов и моноцитов);
3. повышенной теплопродукцией.

С первых дней нормальная температура тела у здорового доношенного ребенка в аксиллярных областях составляет 36,5 ± 0,4°С. Ректальная температура на 0,6-1,1°С выше аксиллярной, в ротовой полости – на 0,3-0,5°С меньше ректальной. Температура в подмышечной области в пределах 37,1-38°С называется субфебрильная; а в интервале 38,1-39°С – умеренно фебрильная, более 39,1°С – высокофебрильная (гипертермия).

2.2. Клинические проявления лихорадки у новорожденных

Гипертермической реакцией, или «розовой лихорадкой» называют повышение температуры с сохраненным балансом между теплопродукцией и теплоотдачей. Такая лихорадка сопровождается следующим клиническим симптомокомплексом:

1. кожные покровы умеренно гиперемированы, теплые, влажные;
2. тахикардия и тахипноэ соответствуют температуре тела (на каждый градус выше 37°С частота дыхания повышается на 4, а частота сердечных сокращений на 10-20 в 1 мин);
3. конечности теплые;
4. дермографизм красный;
5. ректально-дигитальный градиент не превышает 5-6°С;
6. при обтирании кожных покровов спиртом не отмечается симптом «гусиной кожи»;
7. отмечается эффект от жаропонижающих средств (ингибиторов простагландинсинтетазы – парацетамола и др.).

Гипертермическим синдромом, или «бледной гипертермией Омбредана» называется лихорадка при болезнях, сопровождающихся повреждением ЦНС и развитием спазма периферических сосудов (артериол), который нарушает адекватную теплоотдачу.

Клинические проявления гипертермического синдрома:

1. кожные покровы бледные, мраморные с цианотичным оттенком ногтевых лож и губ;
2. холодные конечности; озноб;
3. ректально-дигитальный градиент больше 6°С;
4. стойкое сохранение гипертермии или подъем ее до максимальных значений (41,1-41,7°С);
5. резкая тахикардия и одышка;
6. фебрильные судороги;

7) антипиретики центрального действия малоэффективны.

Рецептор CD14

Низкие концентрации Избыток

Рис. 3. Патогенез лихорадки (Марьянович А.Т. и соавт., 1997).

LPS – липополисахарид А; LBP – липополисахарид-связывающий белок; TNF – тумор-некротизирующий фактор; IL – интерлейкин; PGE2 – простагландин Е2; TAF – фактор активации тромбоцитов; TXA2 – тромбоксан А2; OVLT – organum vasculesum laminae terminalis.

У новорожденных почти не бывает «белой» лихорадки. При инфекциях у них гипертермия часто кратковременная и может быть обнаружена при измерении t тела через каждые 2-3 часа в течение суток, а не при обычной двукратной термометрии утром и вечером. У недоношенных детей вообще снижена теплопродукция из-за малого содержания бурого жира, количество которого составляет всего 1% от массы тела (у доношенных детей – 8%).

Когда не установлена инфекционная причина лихорадки у новорожденного ребенка, необходимо предположить о неинфекционном ее происхождении.

2.3. Транзиторная лихорадка у новорожденных детей

Транзиторная лихорадка (38,5-40°С) на 3-4 день жизни, которая непродолжительная и часто совпадает с периодом максимальной потери массы тела, в основном обусловлена:

• дефицитом воды в организме новорожденного, т.к. в молозиве мало содержится жидкости;
• перегрузкой алиментарным белком молозива;
• гипернатриемией;
• перегреванием;
• превалированием катаболических процессов в обмене веществ, результатом чего является задержка недоокисленных продуктов метаболизма, раздражающих терморегуляционный центр;
• дисбиоценозом микрофлоры кишечника.

2.4. Лечение лихорадки у новорожденных детей

У новорожденных при инфекционной лихорадке (аксиллярная t > 38,5С) начинают лечение с физических методов охлаждения только при хорошем кровоснабжении кожи и теплых конечностях (так называемая «красная» лихорадка). Используются в основном следующие приемы:

1. обтирание губкой, смоченной теплой водой с t 30-32С в течение 5 минут на 30, 60 и 90 минутах после приема антипиретика - обычно парацетамола;
2. при гиперпирексии (t тела в аксиллярной области > 40,5-41С) или опасности возникновения судорог ребенка погружают в охлажденную ванну с t воды на 1С меньше t кожи и постепенно в течение 5-10 мин охлаждают воду до 37С (эта процедура повышает теплоотдачу в 3 раза по сравнению с холодными обертываниями конечностей, влажными обтираниями или обдуванием вентилятором, кроме того при этом не отмечается мышечной дрожи, т.е. озноба).

Другие способы физического охлаждения значительно менее эффективные и использовать нецелесообразно.

Из всех лекарственных жаропонижающих средств у новорожденных детей применяют в основном парацетамол (ацетаминофен, тайленол), который снижает «церебральный» синтез простагландинов (см. рис. 3). При длительном применении или при назначении высоких доз парацетамола возможно развитие метгемоглобинемии, гипохромной анемии и нарушения функции почек и печени.

Следует отметить негативные действия анальгина, который все еще применяется педиатрами в нашей стране, как болеутоляющий, спазмолитический и жаропонижающий препарат (зарубежные коллеги его не используют в практике с 80-х годов ХХ столетия):

1). Задержка диуреза из-за угнетения синтеза простагландина Е2, что ведет к повышению реабсорбции NaCl и воды в почках. Этот эффект негативно проявляется у детей с лихорадкой, т.к. у них имеется тенденция к отеку головного мозга и судорожному синдрому на фоне выраженного токсикоза.

2). Снижается эффект от салуретика – фуросемида (лазикса) на фоне приема анальгина.

3). Опасность развития агранулоцитоза и коллапса (особенно при приеме анальгина внутрь).

При стойкой гипертермии («белая» лихорадка) внутримышечно вводят литическую смесь с сосудорасширяющими средствами. Эффективным считается парентеральное введение:

• папаверина с дибазолом (каждый в разовой дозе по 1 мг/кг), или комбинированный препарат папазол (1мг/кг);
• ганглиоблокатора пентамина (5% раствор 2 мг/кг);
• фенотиазинов – пипольфена (дипразин), пропазина в разовой дозе 0,25 мг/кг (0,01 мл/кг 2,5% раствора) без или в сочетании с дроперидолом (в разовой дозе 0,05-0,1 мл/кг 1% раствора) внутривенно или внутримышечно.

При слабом эффекте от выше перечисленных препаратов внутривенно вводят новокаин (0,25% раствор в разовой дозе 2 мл/кг).

Медикаментозное лечение лихорадки (табл.5) должно проводиться на фоне оксигенотерапии.

Таблица 5

Лекарственные средства для лечения лихорадки

Препараты	Путь введения	Дозировка, комментарий
1. Детские формы парацетамола (Paracetamolum): Panadol, Tylenol (тайленол), Efferalgan, Calpol	Внутрь	7-10 мг/кг на прием 1-3 раза в сут-ки. Начало действия через 30-60 минут, максимум эффекта через 1,5-2 часа и длится 3-4 ч. Начало действия препарата в свечах через 2-3 ч.
2. Для быстрого снижения t (при «белой» лихорадке) литическая смесь: а) Sol. Pipolpheni 2,5% + б) Sol. Droperidoli	В/м, в/в В/м, в/в	0,25 мл/кг (разовая доза) 0,05-0,1 мл/кг (разовая доза)
в) менее желательно введение Sol. Analgini 25% (50%)* г) Sol. Papaverini hydrochloridi + Sol. Dibazoli д) Sol. Papazoli е) Sol. Novocaini 0,25%	В/м В/м В/м В/м В/в	0,1 (0,05) мл разовая доза 1 мг/кг + разовая доза 1 мг/кг разовая доза 1 мг/кг разовая доза 2 мл/кг

Примечание. * Во многих зарубежных странах анальгин не используется вообще, т.к. способствует развитию агранулоцитоза, коллапса, внезапной смерти, гипопластической анемии, интерстициального нефрита, судорожной готовности.

3. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ НОВОРОЖДЕННЫХ (ГСН)

Геморрагический синдром – это патология системы гемостаза, которая клинически проявляется спонтанными или провоцируемыми кровотечениями, а также множественной кровоточивостью из-за дефекта коагуляционного, тромбоцитарного или сосудистого компонентов.

3.1. Причины геморрагического синдрома у новорожденных

Причины геморрагического синдрома у новорожденных (ГСН):

I. Особенности системы гемостаза (рис. 4) при рождении у здоровых новорожденных детей:

1). Относительно низкая белковосинтетическая функция печени и дефицит витамина «К» (транзиторное состояние) у некоторых детей способствуют снижению в плазме крови факторов протромбинового комплекса: ф. II – протромбин; ф.VII – проконвертин; ф. IX – антигемофильный глобулин «В», АГГ-В; ф. Х – фактор Стюарта-Прауэра (табл. 6), которое достигает 30-40 % уровня взрослых на 2-5 сутки жизни.

2). Гиперкоагуляция цельной крови на фоне снижения не только антикоагулянтов (антитромбина III, протеинов C и S) до 50-60 % уровня взрослых, но и прокоагулянтов (II, VII, IX, X и XI факторов).

3). Транзиторное повышение активности фибринолиза в первые 30 минут после рождения, а затем резкое снижение его в течение первых 2 суток жизни.

4). Большое количество в крови гепарина, продуктов деградации фибриногена и фибрина (ПДФ).

5). Низкий уровень плазминогена (менее 50-60 % уровня взрослых) в первые полчаса жизни.

6). Повышенная проницаемость и хрупкость сосудистой стенки.

II. Недоношенность сопровождается более низким уровнем витамин-К-зависимых факторов свертывания крови, факторов контакта (ф. XII, прекалли-креин, кининогены с высокой молекулярной массой), а также снижением агрегации тромбоцитов, фибринолиза при высоком уровне плазминогена и антикоагулянтов на фоне большой проницаемости и хрупкости сосудистой стенки (у части недоношенных детей отмечается сочетание кровоточивости и тромбофилии). У недоношенных детей гипокоагуляционный сдвиг более выражен в первые сутки после рождения, а у доношенных – на 3-6 сутки.

III. Диабетическая фетопатия, тяжелые гестозы, асфиксия и полицитемия у новорожденных, катетеризация пупочной вены способствуют развитию микротромбозов из-за гипервискозитета (сгущения крови), гиперкоагуляции и повышенной агрегации тромбоцитов на фоне нарушения проницаемости эндотелия сосудов.

IV. Тромбоцитопении.

Фазы свер- Длительность Тесты

тывания СОДЕРЖАНИЕ ФАЗЫ фазы фазы

Х

Протромбиназа

Протромбин (II)

Va + VIIa + Xa + Ca2+

Тромбин (IIa) XIII XIIIa

Фибриноген

Фибрин-мономер + фибринопептиды А и В +

комплексы

Фибрин S XIIIa

Первичный красный тромб

(сгусток)

Спонтанный Ретракция

фибринолиз

Третья Окончательный Сыворотка

фракция тромб (сгусток)

(форменные

элементы

крови)

Рис. 4. Схема свертывания крови (по Е.П.Иванову, 1983, с дополнениями)

Примечание. Сплошные стрелки активирующее действие; пунктирные стрелки превращение факторов в активную форму.

3.2. Классификация геморрагического синдрома новорожденных

Классификация ГСН.

I. Первичные геморрагические расстройства:

1). Геморрагическая болезнь новорожденных (ГрБН).

2). Наследственные коагулопатии (гемофилия, афибриногенемия и др.).

3). Тромбоцитопенические пурпуры:

• врожденные – аллоиммунная (изоиммунная) и трансиммунная;
• наследственные – синдром Вискотта-Олдрича, гипо- или аплазия мегакариоцитарного ростка и др.;
• гетероиммунные.

4). Тромбоцитопатии:

• врожденные медикаментозные (на фоне лечения матери в последние сроки гестации салицилатами, индометацином, антиконвульсантами и другими тромбоцитарными ингибиторами);
• наследственные тромбоцитопатии.

II. Вторичные геморрагические расстройства:

1). ДВС-синдром.

2). Тромбоцитопенический и коагуляционный геморрагический синдром при инфекциях и гепатитах.

3). Витамин-К-дефицитный геморрагический синдром при механических желтухах.

4). Медикаментозный тромбоцитопатический синдром.

3.3. Геморрагическая болезнь новорожденных (ГрБН)

Частота ГрБН составляет от 0,25-0,5 % до 1,1 %, или 1:200 – 1:400 новорожденных. В США с 1960 г. всем новорожденным в первые часы жизни вводят витамин «К1» (филлохинон), благодаря чему снизилась частота ГрБН до 0,01 %.

Этиология. Витамин «К» плохо проникает через плаценту от матери к плоду. Дефицит витамина «К» способствует синтезу в печени новорожденного ребенка неактивных факторов крови II, VII, IX и X (PIVKA – Protein induced by vitamin K-absence), которые не могут связывать ионы Ca2+ и полноценно включаться в известную каскадную систему свертывания крови. PIVKA лабораторно обнаруживаются даже у внешне здоровых доношенных новорожденных детей. ГрБН развивается на 2-5 день жизни (реже позднее) и связана с резким снижением (< 10 %) К-витаминзависимых факторов.

Предрасполагающие факторы для развития ГрБН:

1. Гестозы с низкой эстрогенной активностью (выделение эстрогенов с мочой < 10 мг/сут).
2. Прием беременной женщиной в последние сроки гестации антикоагулянтов непрямого действия (из группы неодикумарина), а также нестероидных противовоспалительных препаратов (индометацина, аспирина), антиконвульсантов (фенобарбитал, дифенин и др.), больших доз антибиотиков широкого спектра действия (ампициллина, рифампицина и др.), изониазида.
3. Патология печени и кишечника у матери.
4. Недоношенность.
5. Диареи у новорожденных детей.
6. Лечение новорожденных антибиотиками, подавляющими микрофлору в кишечнике, которая синтезирует витамин «К» (цефалоспорины III генерации и др.).
7. Грудное вскармливание (в женском молоке низкое содержание витамина «К» - 2 мкг/л).
8. Внутриутробные инфекции (часто поражается печень).
9. Полное парентеральное питание.

Таблица 6

Международная номенклатура факторов свертывания крови

Факторы	Синонимы	Содержание в плазме	Полупериод распада (в часах)
I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII	Фибриноген* Протромбин* Тканевой тромбопластин Ионы кальция Проакселерин* (лабильный) Исключен из употребления, т.к. является активной формой V ф. Проконвертин* (стабильный) Антигемофильный фактор (AHF) А Кристмас-фактор, плазменный тромбопластиновый компонент (РТС), антигемофильный глобулин В* Фактор Стюарт-Проуэра* Плазменный предшественник тромбопластина, РТА, антигемофильный фактор С Фактор Хагемана, фактор контакта Фибриназа, фибринстабилизирующий фактор, фактор Лаки-Лоранда	2,0 – 3,5 г/л 0,07 г/л - 0,09 – 0,10 г/л 12 – 17 ед/мл - 0,05 г/л 0,03 – 0,05 г/л - - 0,50 – 1,85 - 0,019 г/л	72 – 120 48 – 96 - - 15 –18 - 4 – 6 7 - 8 15 – 30 30 – 70 30 – 70 50 – 70 72
Дополни-тельные: Виллебранда Флетчера Фитцжераль-да	VIII – ф.В Прекалликреин плазменный Кининоген плазменный	- - -	18 – 30 - -