Администрация Новосибирской области

Форум имени Р.Коха и И.И.Мечникова

Сибирское отделение Российской академии медицинских наук

Департамент здравоохранения Новосибирской области

Федеральное государственное учреждение

«Сибирский окружной медицинский центр
Федерального медико-биологического агентства России»

Инновации в медицине.

Социально значимые инфекции

Материалы VIII российско-германской
научно-практической конференции

Под общей редакцией

В.В.Степанова (Россия), Г. Хана (Германия)

Новосибирск 2009

УДК 614+616.9

ББК 51.1+55.1

И 666

Редакционная коллегия:

Д.м.н., проф. И.П. Артюхов (Красноярск), д.м.н., проф. А.И. Бабенко (Новосибирск),

к.м.н. Т.В. Комиссарова (Новосибирск), К.Ю. Москаленко (Новосибирск),

к.м.н. Л.П. Радченко (Новосибирск), д.м.н. В.В. Степанов (Новосибирск),

д.м.н. Е.А.Финченко (Новосибирск), д.м.н., проф. Г. Хан (Германия),

д.м.н., проф. С.М. Хлынин (Томск), д.м.н. В.М. Чернышев (Новосибирск),

д.м.н., проф. Г.И. Чеченин (Новокузнецк).

И 666

Инновации в медицине. Социально значимые инфекции / Материалы VIII российско-германской научно-практической конференции/ Под общей редакцией В.В.Степанова, Г. Хана. – Новосибирск: ООО «Альфа Виста», 2009. – 190 с.

В материалах отражены наиболее актуальные для современной медицины темы: управление и инновации в здравоохранении, социально значимые заболевания и нозокомиальная инфекция, их профилактика, ранняя диагностика и рациональное лечение.

Представлены работы из 11 территорий Сибири и Дальнего Востока: республик Алтай, Саха (Якутия), Ханты-Мансийского и Ямало-Ненецкого автономных округов, Красноярского и Хабаровского краев, Иркутской, Кемеровской, Новосибирской, Омской и Томской областей, гг. Москвы и Санкт-Петербурга, а так же Германии, Соединенных штатов Америки, Швейцарии.

Материалы будут интересны организаторам здравоохранением, клиническим эпидемиологам,, инфекционистам, бактериологам и другим специалистам.

Работы опубликованы в авторской редакции.

ISBN

© Форум Коха-Мечникова, 2009 г.

© Департамент здравоохранения
Новосибирской области, 2009 г.

© ФГУ «СОМЦ ФМБА России», 2009 г.

Administration Oblast Novosibirsk

Koch Mechnikov Forum

Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Science

Health Administration Oblast Novosibirsk

Federal state institution

«Siberian district medical center
of Federal medical-biological agency of Russia

Innovations in medicine.

Socially relevant infections.

Proceedings of the VIII Russian-German conference

of the Koch Mechnikov Forum

Edited by
V.V. Stepanov (Russia) and H. Hahn (Germany)

Novosibirsk 2009

UDK 614+616.9

BBK 51.1+55.1

I 666

Editorial board:

Prof. Dr.I.P.Artyukhov (Krasnoyarsk), Prof.Dr. A.I.Babenko (Novosibirsk),

Dr. T.V.Komissarova (Novosibirsk), K.Yu.Moskalenko (Novosibirsk),

Dr. L.P.Radchenko (Novosibirsk), Dr. V.V.Stepanov (Novosibirsk),

Dr. Е.А.Finchenko (Novosibirsk), Prof.Dr.H.hahn (Germany),

Prof.Dr. S.M.Khlynin (Tomsk), Dr. V.M.Chernyshev (Novosibirsk),

Prof.Dr.G.I.Chechenin (Novokuznetsk).

I 666

Innovations in medicine. Socially relevant infections / Proceedings of the VIII Russian-German conference of the Koch Mechnikov Forum / Edited by V.V.Stepanov, H. Hahn. – Novosibirsk, OOO “Alfa Vista”. – 2009. – 190 pages.

The given materials reflect the most relevant areas of the modern medicine: health management and innovations, socially relevant diseases and nosocomial infections, their prevention, early detection and optimal treatment.

The given materials are presented from 11 regions of the Siberia and the Far East: Altai Republic, Sakha (Yakutia), the Khanty-Mansi and Yamalo-Nenetsky Autonomous Oblasts, Krasnoyarsk and Khabarovsk, Irkutsk, Kemerovo, Novosibirsk, Omsk and Tomsk, Moscow and St.Petersburg and also Germany, the United States of America and Switzerland.

Conference proceedings could be of interest for health managers, clinical epidemiologists, bacteriologists, infectiologists and other specialists.

Proceedings are author’s proved.

ISBN

© Koch Mechnikov Forum, 2009

© Health Administration Oblast
Novosibirsk, 2009

© FGU «SOMC FMBA Russia», 2009

Раздел I. организация здравоохранения

ЗНАЧЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ
ПОРАЖЕННОСТИ НАСЕЛЕНИЯ
ДЛЯ ОЦЕНКИ ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДОРОВЬЯ

А.И. Бабенко, Ю.Ю. Васильева, Е.А. Бабенко

Научно-исследовательский институт комплексных проблем гигиены
и профессиональных заболеваний СО РАМН, г Новокузнецк,
Лаборатория стратегического планирования в здравоохранении, г.Новосибирск

Планирование стратегии развития медицинской помощи, реализация медико-организационных и лечебно-реабилитационных технологий должны базироваться не только на кардинальных показателях деятельности здравоохранения, медицинских служб и организаций, потерь здоровья населения (смертность, заболеваемость, инвалидность), а также ориентироваться на изучение патологической пораженности органов, тканей и систем организма человека. Патологическая пораженность, как определяет Е.Я. Белицкая (1970), это не болезни, а наличие морфологических или функциональных отклонений, могущих в дальнейшем привести к заболеванию. При этом выявление распространенности патологии среди населения должно происходить как на индивидуальном, так и на популяционном уровне. Массовое выявление этих отклонений стало возможно при современных методах прижизненной диагностики патологии населения в клинико-диагностических центрах (КДЦ). Более «тонкие», «глубокие» методы познания патологических поражений органов и тканей применяются при гистологических и цитологических исследованиях трупного материала, которые в определенной степени систематизированы и широко используются в работе территориальных бюро судебно-медицинской экспертизы (БСМЭ).

На сегодняшнем этапе разработки методических подходов к прогонозированию здоровья населения важно объединять знания о патологических поражениях органов и тканей с критериями общественного здоровья. Это даст возможность определять тенденции развития патологии в поколениях людей с целью заблаговременной разработки соответствующих технологий медицинской помощи, перестройки элементов здравоохранения, оптимизации системы жизнеобеспечения.

Разные специалисты, с учетом определенной направленности в медицине, давали определения патологической пораженности. Специалисты по вопросам общей патологии человека рассматривают патологическое поражение, как начальную фазу заболевания, объединяя собственно повреждение и реакцию на него живой системы (Д.С. Саркисов, М.А. Пальцев, Н.К. Хитров, 1997). Специалисты в области социальной гигиены, общественного здоровья А.Ф. Серенко, В.В. Ермаков и др. (1977) под патологической пораженностью понимали набор выявленной патологии населения в целом или отдельных его групп, которое устанавливается при медицинских осмотрах, учитывающими не только заболевания, но и патологические состояния, которые к моменту обследования еще не вынуждали их носителей обращаться за медицинской помощью.

Не вдаваясь в другие определения, в социально-гигиеническом аспекте под патологической пораженностью следует понимать совокупность морфологических и функциональных отклонений, выявляемых различными диагностическими методами, которые отражают патологическое состояние организма человека. Патологическая пораженность является дополнительным критерием комплексного изучения здоровья населения.

Таким образом, на сегодняшний день имеются определения патологической пораженности, диагностические методы ее выявления, регистрация патологических поражений и состояний в медицинских документах. Однако отсутствуют методы систематизации установленных патологических поражений и состояний специалистами различного медицинского профиля, применение этих данных в качестве прогнозов здоровья населения и заболеваемости. Анализ значительного количества научно-литературных источников по различным медицинским специальностям показал, что авторы научных статей не дают оценки распространенности патологической пораженности, взаимодействия ее с заболеваемостью и тем более прогноз относительной распространенности патологической пораженности среди населения.

При рассмотрении целого комплекса научных журналов: («Архив патологии»; «Бюллетень научно-исследовательского института социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением»; «Бюллетень Сибирской Медицины»; «Бюллетень СО РАМН»; «Вестник РАМН»; «Здравоохранение»; «Кардиология»; «Клиническая медицина»; «Медицинская визуализация»; «Вопросы онкологии»; «Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины»; «Российский кардиологический журнал»; «Сибирский медицинский журнал»; «Судебная медицинская экспертиза» и другие научные периодические издания по проблемам патологии и общественного здоровья) не обнаружено сведений, указывающих на исследования патологической пораженности и ее распространенности среди населения, как дополнительного метода комплексного изучения здоровья населения. Все публикуемые статьи включают в себя исследования, направленные на выявление и изучение какой-либо патологии на уровне индивида или определенного контингента населения, без проведения последующего анализа ситуации и соответственно прогноза на развитие патологии в поколениях людей.

В связи с этим необходима разработка методических подходов к оценке патологической пораженности населения, с определением прогностической значимости тех или иных методов диагностики, взаимосвязи патологической пораженности с заболеваемостью населения.

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ КАК ЭЛЕМЕНТ СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОРАЖЕННОСТИ НАСЕЛЕНИЯ

Е.А. Бабенко, А.Л. Томчук, Ю.И. Бравве, А.И. Бабенко

НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний
СО РАМН, г.Новокузнецк
Новосибирский государственный областной
консультативно-диагностический центр

Патологическая пораженность отражает морфологические и функциональные отклонения в организме человека, могущие в дальнейшем привести к заболеваниям. Микродиагностическими методами выявляются наиболее скрытые формы патологии, что актуально при использовании результатов данных исследований с прогностической точки зрения. Нами проведена оценка социально-гигиенической значимости микродиагностических методов для разработки прогнозов в здоровье населения по материалам Новосибирского областного консультативно-диагностического центра (ГНОКДЦ). Среди этой группы методов наиболее верифицированными являются патоморфологические. Общее число исследований в ГНОКДЦ более 144,0 тыс. в год.

При этом 30,7% – гистологический анализ и 69,3% – цитологический, включающий результаты профилактических осмотров (71,8% от всего количества цитологических исследований) и специальной диагностики (28,2%).

У 33,8% пациентов проводятся гистологические исследования органов пищеварения, такую же долю составляют исследования женских половых органов (33,9%) и мягких тканей (31,7%). Очень малая часть гистологического материала (0,6%) – органы дыхания. Гистологически, как правило, выявляется наличие злокачественных и доброкачественных новообразований. Уровень выявляемости патологии при этом составляет 46,0%. Для отдельных органов и тканей она имеет некоторые отличия. Так, в целом для органов пищеварения уровень выявляемости составляет 44,3%, в том числе для пищевода – 59,1%, для желудка – 36,5% и тонкого кишечника – 77,0%. При исследованиях материала женских половых органов патология устанавливается только в 9,9% случаев.

В свою очередь для мягких тканей коэффициент выявляемости 86,8%, а для органов дыхания – 26,5%.

В соответствии с этим формируется структура гистологически выявляемой патологии, где преобладают новообразования мягких тканей (59,8% от всех патологических поражений) и органов пищеварения (32,5%). Патология женских половых органов (7,3%) и органов дыхания (0,4%) имеет гораздо меньшую долю.

Полученные данные позволяют рассчитать прогностическую значимость гистологических методов исследования. Для этого используются показатели удельного веса каждой группы исследований, удельного веса патологии в общем объеме выявленных новообразований для каждой рассматриваемой локализации. Расчет показал, что прогностическую значимость имеют гистологические методы исследования при оценке патологических поражений мягких тканей (КОВ=0,165) и органов пищеварения (КОВ=0,049), особенно при исследовании тканей тонкого кишечника (КОВ=0,071) и желудка (КОВ=0,064).

Для оценки распространенности патологических поражений женских половых органов и органов дыхания в данном случае этот метод малоинформативен. Для первой группы патологии ввиду низкого коэффициента выявляемости, для второго – по причине малого количества проводимых исследований.

Второй группой патоморфологических методов являются цитологические исследования. При этом выделяют два потока пациентов: первый – обследуемые для уточнения и постановки диагноза, второй – профилактические осмотры женского населения на наличие патологии половых органов.

Все исследования направлены на выявление новообразований. Однако спектр исследований более широк. Помимо органов пищеварения, дыхания, мягких тканей, женских половых органов изучается состояние щитовидной и молочной желез, лимфоузлов. В среднем ежегодно за рассматриваемый период в ГНОКДЦ обследуется 70,8 тысяч пациентов, по материалам которых проводится 99,3 тысячи цитологических исследований, в том числе 30,7% – для диагностики заболевания, 69,3% – результаты профилактических осмотров женщин.

В структуре диагностических исследований подавляющую часть составляют анализы женских половых органов (64,9%) и молочной железы (22,2%). На органы пищеварения приходится 8,2%, на щитовидную железу – 1,1%, мягкие ткани – 1,4%, лимфоузлы – 0,2% органы дыхания – 0,1%.

Т.е. можно сделать вывод, что в основном цитологически обследуется женское население. Под диагностические исследования попадает 15,3 тысячи пациентов. У 73,4% из них обследуются женские половые органы, у 20,3% – молочная железа, у 3,4% – органы пищеварения, у 2,0% – мягкие ткани, у 0,6% – щитовидная железа, 0,2% – лимфоузлы и 0,1% – органы дыхания.

При этом общий уровень выявляемости новообразований (злокачественные и доброкачественные опухоли) составляет 1,4%, что значительно выше, чем при исследовании материалов профилактических осмотров (0,05%). Из каждых 10 тысяч обследуемых женщин у 5 цитологически установлен диагноз злокачественных новообразований половых органов.

При специальном формировании потока женщин для диагностики патологии половых органов выявляемость – 0,38%. Т.е. выше в 7,7 раза, и на 10 тысяч обследованных у 43 устанавливаются злокачественные новообразования данных органов. Для молочной железы уровень выявляемости – 2,0%, а органов пищеварения – 0,19%. Особенно высока выявляемость новообразований специально сформированных потоков пациентов при обследовании щитовидной железы – 29,3%, мягких тканей – 26,9%, лимфоузлов – 17,1%, легких – 10,0%.

Расчет КОВ цитологических исследований при определении патологической пораженности показал, что этот метод не имеет существенной прогностической значимости на социально-гигиеническом уровне, т.к. по отдельным органам и тканям их проводится незначительный объем исследований, по другим – невысокий уровень выявляемости.

Таким образом, патоморфологические методы наиболее ценны при исследовании мягких тканей, а также тонкого кишечника и желудка. В свою очередь, цитологические исследования, ввиду их незна­чительного объема и невысокого уровня выявляемости, в данном случае не имеют социально-гигиенической прогно­стической значимости.

ТОМОГРАФИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ПАТОЛОГИИ НАСЕЛЕНИЯ КАК ЭЛЕМЕНТ СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО ПРОГНОЗИРОВАНИЯ

Ю.И. Бравве, А.И. Бабенко, А.Л. Томчук

Новосибирский государственный областной консультативно-диагностический центр,
НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН, г.Новокузнецк

Разработка новых организационных технологий в здравоохранении, определение перспектив профилактических, лечебных и реабилитационных мер во многом связана с прогнозами относительно распространенности патологии среди населения. Одним из современных методов диагностики патологичес5ких поражений являются томографические методы, которые заблаговременно дают возможность определить состояние того или иного органа у человека.

Нами проведена оценка социально-гигиенической значимости рентгенологических и томографических методов диагностики, применяемых в Государственном Новосибирском областном консультативно-диагностическом центре – ГНОКДЦ, для возможного использования при прогнозировании здоровья населения.

Методами рентгенокомпьютерной томографии (РКТ) в среднем ежегодно в ГНОКДЦ обследуется до 8,0 тыс. пациентов. Из 9,3±0,2 тыс. исследований в 54,2% случаев обследуется головной мозг, 18,4% приходится на органы брюшной полости, 11,8% – костно-мышечной системы, 9,6% – органы грудной полости, 2,7% – органы малого таза, 2,3% – кости черепа и придаточные пазухи носа, 1,0% – прочие органы.

Уровень выявляемости патологии и поражения органов и тканей составляет в среднем 83,6%. При этом наибольший уровень выявляемости наблюдается при обследовании органов грудной полости (97,1%), костно-мышечной системы (90,3%), головного мозга (85,0%), органов брюшной полости (75,4%). Несколько ниже он при исследовании костей черепа и придаточных пазух носа (62,9%) и менее всего при обследовании органов малого таза (52,6%). Довольно значительна выявляемость патологических процессов при исследовании прочих органов и тканей (78,8%). Использование метода РКТ позволяет также выявлять у пациентов распространенность злокачественных новообразований и других видов патологии. В целом уровень выявляемости этим методом злокачественных новообразований из всего потока обследованных составляет 12,6%, а на остальную патологию соответственно приходится 71,0%.

Основная доля выявленных злокачественных новообразований приходится на органы брюшной полости (42,9%), а также головной мозг (24,1%) и, в определенной степени, органы грудной полости (18,0%). На органы малого таза и костно-мышечной системы приходится соответственно 6,8 и 5,2% всех выявленных злокачественных новообразований. При этом коэффициент выявляемости наиболее высок при обследовании органов малого таза (31,6%), прочих локализациях (30,6%), несмотря на малый объем обследованных пациентов. Менее всего выявляется раковая патология при обследовании головного мозга (5,6%), а также костно-мышечной системы (5,6%), костей черепа и придаточных пазух носа (4,5%). При исследованиях органов грудной и брюшной полости выявляемость составила соответственно 23,5 и 29,4%.

При других заболеваниях рассмотренных групп органов и тканей более всего выявлено патологических процессов в головном мозге (60,7%). Доля пациентов с поражениями костей и суставов, органов брюшной и грудной полости составила от 10,0 до 14,1%. На остальные обследованные части организма приходится по 0,8 –1,9%. Выявляемость при неонкологических заболеваниях наиболее значительна при обследовании головного мозга (79,4%), органов грудной полости (73,6%) и, особенно, костно-мышечной системы (84,7%). При исследовании костей черепа и придаточных пазух носа она составляет 58,4%, а органов брюшной полости – 46,0%. Минимальна выявляемость при обследовании органов малого таза (20,9%).

Представленные нами результаты позволили определить прогностическую значимость рентгенологического и компьютерного методов диагностики для выявления поражений органов и систем, рассчитать значимость различных заболеваний, выявляемых данными исследованиями. По результатам специального статистического анализа с определением «весовых» значений и расчетом коэффициентов относительной важности (КОВ) была определена прогностическая значимость методов для соответствующих групп заболеваний. При этом КОВ (определяется как произведение частоты применения метода и уровня выявляемости патологии) считался значимым при его величине не менее 0,01.

На начальном этапе расчетов определялся удельный вес обследований по отдельным группам органов и тканей для каждой из групп заболеваний. Коэффициент относительной важности при рентгенологических обследованиях составил: для молочной железы – 0,425; костей и суставов – 0,222; органов брюшной полости – 0,074; почек и мочевыводящих путей – 0,045; органов пищеварения – 0,044. Так же для каждой группы органов и тканей были определены КОВ выявляемости патологических поражений, которые имеют уровень соответственно 0,976; 0,778; 0,270; 0,502; 0,915 и 0,851. Использование данных КОВ позволило рассчитать прогностическую значимость рентгенологических исследований для определения заболеваний в рассмотренных группах обследованных органов и тканей. Из 30 заболеваний, выявляемых рентгенологическими методами, было выделено 8 патологий (по КОВ0,010), для которых данный метод диагностики может служить прогностическим. Это, прежде всего, заболевания молочной железы: фиброзно-кистозная мастопатия (КОВ=0,275), фиброаденома (КОВ=0,045) и кисты (КОВ=0,039); артрозы и остеохондрозы (КОВ=0,093); хронические воспалительные заболевания легких и бронхов (КОВ=0,027); непроходимость маточных труб (КОВ=0,024); пиелонефрит (КОВ=0,019); энтериты и колиты (КОВ=0,016).

При остальных поражениях органов и тканей этот метод не имеет достаточной прогностической значимости ввиду или малого количества пациентов, обследуемых по поводу данной патологии, или низкой выявляемости ее этим методом исследования.

Выявление патологической пораженности методом РКТ наиболее существенно при заболеваниях головного мозга (КОВ=0,261), органов брюшной полости: злокачественных новообразованиях (КОВ=0,023) и другой патологии (КОВ=0,010), а также костно-мышечной системы (КОВ=0,014). При остальных локализациях поражений органов и тканей этот метод не имеет достаточной прогностической значимости ввиду специфики формирования потока пациентов на обследование.

Таким образом, проведенное исследование позволило установить прогностическую значимость применяемых в региональных консультативно-диагностических центрах методов рентгенологического и рентгенокомпьютерного томографического обследования населения при тех или иных патологических поражениях органов и систем. При более массовом использовании этих методов можно вполне адекватно прогнозировать востребо-ванность тех или иных профилактических, лечебных и реабилитационных технологий.

ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДОВ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ДЛЯ СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОРАЖЕННОСТИ НАСЕЛЕНИЯ

Ю.И. Бравве, А.Л. Томчук, А.И. Бабенко

Новосибирский государственный областной консультативно-диагностический центр,
НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН, г.Новокузнецк

Ультразвуковые методы исследования являются одними из самых массовых и применяются не только при обследовании больных людей, но и в большей степени относительно здоровых, не имеющих выраженных клинических симптомов. Эти факторы позволяют рассматривать ультразвуковые методы в качестве прогностических при социально-гигиенической оценке.

В Новоси­бирском областном консультативно-диагностическом центре (ГНОКДЦ) в среднем за год обследуется до 45,0 тысяч паци­ентов, которым проводится 144,0±1,0 тысячи ультразвуко­вых исследований (УЗИ) органов и тканей.

В общей структуре УЗИ органов и тканей 31,0% при­ходится на обследование у пациентов гепатобилиарной сис­темы (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа и селезенка), 18,6% – мочеполовые органы (почки, мочевой пу­зырь, предстательная железа), 26,4% – поверхностные струк­туры тела (щитовидная железа, лимфоузлы, сосуды и прочие ткани) 18,3% – женские половые органы, В 3,1% случаев УЗИ подвергались беременные и в 2,6% случаев непосредст­венно плод.

На основе анализа материалов УЗИ было установлено, что в среднем на каждые 100 исследований органов и тканей патология выявляется в 28,9% случаев. Наибольший процент выявляемости отмечен при УЗИ патологии беременности (72,0%), печени и желчного пузыря (59,1%), а также щито­видной железы (54,4%). Относительно высок уровень выявляемости при обследовании женских половых органов (44,2%), предстательной железы (37,8%). Меньший процент выявленной патологии наблюдается при УЗИ почек (27,3%), поджелудочной железы (18,1%), суставов (18,3%) и плода (10,1%). Минимальный уровень выявляемости имеет место при обследовании селезенки (2,7%), мочевого пузыря (2,3%) и лимфоузлов (2,1%).

Среди выявленных поражений печени и желчного пузыря 33,6% приходится на хронический холецистит, 29,7% – на диффузные изменения печени. Это основная выявляемая при УЗИ патология. Доля желчнокаменной болезни состав­ляет 13,4%, очаговые образования печени – 6,8%, кисты пе­чени – 5,4%, злокачественные новообразования печени –5,1%.Также в этой зоне обследования выявляются в 3,8% случаев образования в желчном пузыре и в 2,2% случаев – злокачественные новообразования.

При исследовании поджелудочной железы 95,2% от всей патологии составляют диффузные изменения в органе, очаговые образования – 1,5%, кисты – 1,8%, злокачествен­ные новообразования – 1,5%. Аналогичная ситуация отмеча­ется при исследовании селезенки, когда на спленомегалию приходится 84,8% всех патологических поражений, очаго­вые образования, кисты, злокачественные новообразования составляют соответственно 6,4; 5,4 и 3,4%.

Среди поражений почек выделяются кисты – 28,1%, мочекаменная болезнь – 25,0% и диффузные изменения данного органа – 17,3%, а также злокачественные новообразо­вания: – 13,0%. Меньшая доля приходится на гидронефроз –5,1%, очаговые образования в почках – 5,1%, аномалии раз­вития – 4,7%) и, в определенной степени, вторично сморщен­ная почка – 1,7%.

Поражения мочевого пузыря на 43,9% связаны с выявленными образованиями, 29,8% – аномалии развития и 26,8% – раковая патология.

Почти половина (44,2%) поражений предстательной железы – это ее аденома. 25,6% – злокачественные новообразования; 24,4% – хронический простатит, 5,8% – узловые образования в железе.

Среди патологии щитовидной железы выделяются диффузные изменения (31,0%) и узловые образования (27,7%), а также гиперплазия железы (15,9%) и злокачественные новообразования (15,9%). 9,5% приходится на кисты.

Ведущей патологией женских половых органов, выявляемой при ультразвуковых исследованиях, является миома матки (34,0%), злокачественные новообразования матки (22,5%), кисты и кистомы (20,8%), а также злокачественные новообразования яичников (14,6%). На гиперплазию эндо­метрия приходится 7,1%, а трубно-яичниковые образования –1,0%.

В группе патологии беременности почти половина поражений (44,1%) связана с патологией плаценты. 26,6% – уг­роза выкидыша, 15,6% – внутриматочная инфекция. Определенную долю имеет маловодие – 7,9%, многоводие – 2,5%, истмико-цервикальная недостаточность – 2,4% и внематочная беременность – 0,9%.

В патологии плода, определяемой УЗИ, 83,9% составляют врожденные пороки развития и 16,1% – синдром задержки развития плода. Полученные результаты выявляемости поражений ор­ганов и тканей, их удельного веса относительно отдельных органов дают возможность определить прогностическую значимость УЗИ для оценки распространения поражений органов и коэффициенты относительной важности (КОВ) для каждой группы заболеваний.

Удельный вес обследований по каждой группе органов определяет КОВ для каждого из них. КОВ обследований женской половой сферы – 0,183; почек – 0,143; печени и желчного пузыря – 0,107; поджелудочной железы – 0,103; селезенки – 0,100; лимфоузлов – 0,084; щитовидной железы – 0,081; предстательной железы – 0,026; мочевого пузыря – 0,017; суставов – 0,011; патологии беременности – 0,031 и плода – 0,026.

Также для каждой группы органов и тканей были определены КОВ выявляемости патологических поражений, которые имеют уровень соответственно 0,442; 0,273; 0,591; 0,181; 0,027; 0,021; 0,544; 0,378; 0,023; 0,183; 0,720 и 0,101.

Использование данных коэффициентов относительной важности позволило рассчитать прогностическую значимость УЗИ для определения заболеваний и. патологической пораженности органов в рассматриваемых группах обследованных органов и тканей.

Среди анализируемых 53 заболеваний, выявляемых наиболее часто УЗИ было выделено 12 (по КОВ > 0,010), для которых данный метод диагностики может использоваться в качестве прогностического. Это, прежде всего, заболевания женских половых органов: миома матки (КОВ=0,028), злокачественные новообразования матки (КОВ=0,018) и яичников (КОВ=0,012), кисты и кистомы (КОВ=0,017). Помимо данной группы заболеваний УЗИ имеет прогностическую значимость для выявления патологии печени и желчного пузыря: хронический холецистит (КОВ=0,022) и диффузные изменения печени (КОВ=0,019); диффузные изменения поджелудочной железы (КОВ=0,018); диффузные изменения и узловые образования щитовидной железы (КОВ=0,017 и КОВ=0,012); кисты почек (КОВ=0,011) и мочекаменная болезнь (КОВ=0,010), а также патология плаценты (КОВ=0,010). Для остальных рассматриваемых заболеваний и поражений органов УЗИ не имеет значимой прогностической ценности ввиду малого количества обследуемых или низкой выявляемости патологии данным методом.

Таким образом, проведенное исследование показало, что ультразвуковая диагностика дает возможность установить поражения печени, желчного пузыря и поджелудочной железы (хронические и диффузные изменения), заболевания почек (мочекаменная болезнь, кисты), щитовидной железы (диффузные и узловые образования), женских половых органов (миома матки, кисты и кистомы, злокачественные ново­образования), а также патологию плаценты при беременности, что необходимо учитывать при разработке социально-гигиенических прогнозов распространенности патологии населения.

СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ
В РЕГИОНАЛЬНЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ЦЕНТРАХ

Ю.И. Бравве, А.И. Бабенко, Ю.Ю. Васильева, А.Л. Томчук

Новосибирский государственный областной консультативно-диагностический центр,
НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН, г.Новокузнецк

В ГНОКДЦ ежегодно 31,5 тысячи пациентов получают консультативную помощь. Всего проводится 95,5 тыс. консультаций в год. Из них почти половина (44,2%) приходится на терапевтический прием. 12,0% – прием врачей-хирургов, 8,3% – педиатров. В определенной степени значительный объем консультативной помощи оказывают «узкие специалисты. Неврологическая консультативная помощь – 13,5%, остальные по 6,8–8,2% (гинекологическая, оториноларингологическая, офтальмологическая). При этом уровень выявляемости патологии при обследовании терапевтами составляет 30,0%, хирургами – 37,3%, педиатрами – 59,4%. У «узких» специалистов выявляемость патологических поражений колеблется от 35,6% (у неврологов) до 55,7% (у гинекологов), 57,6% (оториноларингологов), 64,9% (офтальмологов).

В целом по всем рассматриваемым специалистам уровень выявляемости составляет 41,8%. В терапевтической консультативной помощи выделяется несколько профилей врачей – кардиолог, ревматолог, пульмонолог, аллерголог, гастроэнтеролог, эндокринолог, нефролог.

Наибольшая доля консультативной помощи оказывается гастроэнтерологами – 36,2% от всего объема консультаций терапевтического профиля, 20,3 – кардиологами и 7,2% – ревматологами, 14,8% – эндокринологами, 10,1% – аллергологами, 9,9% – пульмонологами и лишь 1,5% – нефрологами.

Уровень выявляемости патологии в этой группе составляет от 23,3–23,5 (нефрологи, кардиологи) до 30,7 (гастроэнтерологи) и 32,9–37,6% (пульмонологи, эндокринологи, аллергологи, ревматологи).

Наибольший удельный вес выявляемости патологии приходится на болезни системы кровообращения (25,4%), где ведущими являются гипертоническая болезнь (16,5%) и ИБС (8,9%). Значительна доля заболеваний эндокринной системы, когда на болезни щитовидной железы приходится 19,8% и 2,7% – на сахарный диабет. 20,9% патологии связаны с болезнями органов пищеварения (9,4% – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, 6,2% – хронические гепатиты, 3,8% – желчнокаменная болезнь и 1,5% – язвенная болезнь желудка). Среди болезней органов дыхания (20,5%) следует выделить бронхиальную астму (13,9 от всех терапевтических заболеваний) и аллергический ринит (6,6%). 9,9% – болезни мочеполовой системы (мочекаменная болезнь – 6,7% и гломерулонефрит – 3,2%). Также в 0,8% случаев выявляется эпилепсия.

При этом коэффициент выявляемости отдельных видов заболеваний при консультативном приеме наиболее значителен при диагностике эпилепсии (48,3%), сахарного диабета (47,8%), мочекаменной болезни (47,7%), язвенной болезни желудка (45,9%), заболеваний щитовидной железы (42,9%), хронического гепатита (37,5%), желчнокаменной болезни (32,1%), аллергического ринита (33,6%), язвенной болезни 12-перстной кишки (31,6%). Наименьший уровень выявляемости имеет место при консультировании больных по поводу бронхиальной астмы (25,4%), гломерулонефрита (25,5%), гипертонической болезни (22,3%) и ИБС (18,9%).

Полученные данные позволяют рассчитать прогностическую значимость результатов консультативных терапевтических приемов для социально-гигиенической оценки распространенности заболеваний. Удельный вес терапевтических приемов, как отмечено ранее, составляет 44,2% от всего объема консультаций пациентов. Расчет КОВ по 13 основным видам консультируемой патологии показал, что только при 7 заболеваниях можно использовать результаты консультативной помощи. Это, прежде всего, заболевания щитовидной железы (КОВ=0,038). Также имеется определенная значимость при постановке диагноза бронхиальной астмы (КОВ=0,016) и гипертонической болезни (КОВ=0,016).

Такие заболевания, как мочекаменная болезнь, язвенная болезнь 12-перстной кишки, хронический гепатит, аллергический ринит, где КОВ составляет 0,010–0,014, тоже попадают в группу значимых патологий (КОВ0,010). Остальные заболевания ввиду недостаточной выявляемости патологии (ИБС) или малой доли обследованных (язвенная болезнь желудка, эпилепсия, желчнокаменная болезнь, гломерулонефрит, сахарный диабет) не могут использоваться для социально-гигиенической оценки их распространенности.

Таким образом, при проведении консультаций пациентов в диагностическом центре наиболее значимо для социально-гигиенической оценки распространенности патологических поражений выявление заболеваний щитовидной железы, бронхиальной астмы, гипертонической болезни, моче-каменной болезни, язвенной болезни 12-пертной кишки, хронического гепатита и цирроза печени, аллергического ринита.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ДЛЯ СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ

Ю.И. Бравве, Е.А. Бабенко, А.Л. Томчук, А.И. Бабенко

Новосибирский государственный областной консультативно-диагностический центр,
НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН, г.Новокузнецк

Клинико-диагностические методы позволяют выявлять начальные, скрытые формы патологии населения, что в рамках оценки распространенности патологических поражений является весьма важным для составления социально-гигиенических прогнозов населения. Нами проведена оценка социально-гигиенической значимости клинико-диагностических методов (клинико-биохимических, химико-микроскопических, радиоиммунологических, медико-генетических) для разработки прогнозов в здоровье населения на материалах Новосибирского областного консультативно-диагности-ческого центра (ГНОКДЦ). Ежегодно в нем подвергаются обследованию более 41,6 тыс. пациентов клинико-биохимическими методами, 18 тыс. исследований проводится химико-микроскопических (гематологические, иммунологические, микробиологические, биохимический селективный скрининг и энзимоанализ
БСС и Э), до 20 тыс. пациентов обследуются радиоиммунологическими методами и свыше 3 тыс. медико-генетическими.

Большинство исследований не являются специфическими для выявления конкретных заболеваний и поражений органов. Они служат для формирования общего представления о состоянии организма пациента и принимаются во внимание при постановке диагноза на консультативном приеме, составляя поток необходимой информации для этого направления деятельности КДЦ.

Вместе с тем, можно выделить 3 группы заболеваний и патологических поражений, которые выявляются непосредственно по результатам применения данной группы методов. Это нарушения обмена веществ, паразитарная патология и инфекции, передающиеся половым путем (ИППП).

На характер нарушения обмена веществ с использованием метода
БСС и Э обследуется в среднем 1600±60 пациентов в год. Уровень выявляемости патологии составляет 59,7%. Удельный вес данного метода исследования в общем количестве анализов определяет его коэффициент относительной важности (КОВ=0,048). КОВ выявляемости патологии данным методом =0,597. Отсюда КОВ этого метода – 0,029, что вполне определенно свидетельствует о пригодности метода БСС и Э для прогноза распространенности нарушений обмена веществ среди населения.

Для определения прогностической значимости методов при определении паразитарных заболеваний и ИППП взят КОВ по удельному весу микробиологических исследований, равный 0,025. Доля исследований на паразитарную инфекцию среди данной группы методов – 19,9%, а на ИППП – 37,0. Это определяет их КОВ, равные соответственно 0,199 и 0,370. При этом уровень выявляемости для паразитарной патологии равен 42,7%, а для ИППП – 49,7%. Отсюда величина КОВ микробиологических методов для этих двух групп заболеваний будет соответственно 0,002 и 0,005, что ниже требуемого уровня 0,010.

Таким образом, из всего объема клинико-диагностических исследований реальную значимость имеет метод БСС и Э для оценки распространенности нарушений обмена веществ. Другие методы в силу их малого объема не могут быть использованы, а те, которые составляют основную массу анализов, необходимы для дальнейшего консультирования и постановки диагноза.

В структуре радиоиммунологических исследований наибольшую долю составляют исследования на TORCH-инфекцию – 42,7%. На наличие гепатитов приходится 21,8% всех анализов. Хромосомная патология имеет долю 11,1%, заболевания щитовидной железы – 11,0%, патология репродуктивной сферы – 3,7%, онкомаркеры – 2,4%, исследования на гельминты – 2,1%, урогенитальную инфекцию – 2,1%. На прочие заболевания приходится 3,1%.

Расчет КОВ прогностической значимости радиоиммунологического метода показал, что в социально-гигиеническом аспекте его применение возможно только при оценке распространенности хромосомной патологии (КОВ=0,053).

В определенной степени можно использовать этот метод при оценке распространенности патологии щитовидной железы и гепатитов. Несмотря на низкий КОВ прогностической значимости (соответственно 0,008 и 0,007, т.е. менее 1,0%), наличие значительных объемов исследований (19,9 и 39,5%) и относительно высокий уровень выявляемости (14,9 8%) свидетельствуют о возможности в ряде случаев использование радиоиммунологического метода в качестве прогностического. Остальные виды патологии ввиду малой численности или низкой выявляемости не могут оцениваться при применении данного метода.

В среднем в год в ГНОКДЦ выявляется 2,2 тысячи наследственных патологических состояний, что соответствует выявляемости – 71,9%. Ведущей патологией в 93,2–95,4% случаев является предрасположенность к мультифакторным заболеваниям. 4,0–5,5% – это моногенная патология и 0,6 –1,2% – хромосомные синдромы. Учитывая, что данные методы исследования не являются массовыми, в социально-гигиеническом аспекте их прогностическая значимость гораздо меньше, чем у других методов диагностики, и, вероятно, нецелесообразно использовать ее результаты при оценке распространенности заболеваний. Здесь большее значение имеет адекватный подбор пациентов для обследования.

Таким образом, оценивая социально-гигиеническую значимость клинико-диагностических методов можно заключить, что биохимический селективный скрининг и энзимоанализ вполне приемлемы для установления нарушений обмена веществ. Радиоиммунологические методы в определенной сте­пени могут быть применимы при оценке наличия хромосом­ной патологии, а также поражений щитовидной железы и при гепатитах (значительный объем исследований и высокий уровень выявляемости).

ОПЫТ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ В ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ, ПОДВЕРГШИМСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ РАДИАЦИИ

М.А. Внушинская, Л.В. Капилевич

Областной организационно-методический и реабилитационный центр «Чернобыль»,
Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск

На конец 2008 г. в Томской области проживает 1766 человек, относящихся к категории граждан, подвергшихся радиационному воздействию при различных техногенных авариях и ядерных испытаниях, на которых распространяется действие Закона РФ от 24.11.95 г. № 179 «О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС», из них:

• 1112 чел. – участники ликвидации последствий аварии на ЧАЭС (УЛПА)
• 24 чел. – эвакуированные после аварии на ЧАЭС
• 57 чел – переселенные после аварии на ЧАЭС
• 278 чел – дети ликвидаторов аварии на ЧАЭС
• 111 чел. – ликвидаторы аварии на П/О «Маяк» и переселенные после аварии
• 159 чел. – из Семипалатинска после ядерных испытаний на полигоне
• 25 чел. – ветеранов подразделений особого риска

ВСЕГО: 1766 чел.

Лечебные учреждения представляют достоверную статистическую информацию по утвержденным МЗ РФ формам №№ 15, 16 только на ликвидаторов аварии на ЧАЭС, эвакуированных из зоны воздействия и детей, рожденных от УЛПА на ЧАЭС. Данная категория пациентов составляет основную группу учета.

Диспансерным наблюдением охвачено в г. Томске 83% ( 667 чел. из 805), г. Северске 88% (493 человек из 561), в районах области – 92 % (368 человек из 400).

Не осмотренными остались: категорически отказавшиеся от осмотра в отчетном году (161 чел), не проживающие в данный период по указанному адресу по различным причинам: – живет не по прописке (мигранты) – 37 чел, пропавшие – 40 чел

Обращает внимание, что в 2008 году увеличилось количество плановых госпитализаций до 451 чел., в сравнении с 206 чел. в 2007 году. Группа инвалидности из представленных на МСЭК в отчетном году была установлена 29 ликвидаторам, что составило 2,5%. В 2008 году 185 человек прошли лечение на курортах и в санаториях, что больше по сравнению с 2007 (159 человек).

Статистическая информация о заболеваемости данного контингента граждан собирается на территории Томской области с 1991 года. На протяжении всего этого времени общая заболеваемость неуклонно растет. Так, если в 1991 году она составляла 328,9 на 1000 населения наблюдаемого контингента, то в 2007 году выросла до 3356 на 1000 населения. В 2008 году отметилась стабилизация показателя.

Наблюдение за диспансерной группой лиц показывает, что отдаленные последствия радиационного воздействия на организм проявляются синдромом раннего старения (проявление атеросклероза, изменение подвижности позвоночника, атрофия слизистых оболочек ЖКТ, бронхов, снижение остроты зрения и слуха), снижением иммунитета, появлением системных заболеваний, выраженными мышечными и костными болями, обусловленных депонированием радионуклеидов.

Часто заболевания протекают атипично, с выраженной субъективной симптоматикой страдания пациентов и ограниченностью объективного подтверждения тяжести процесса. При серьезном подходе всегда находятся аргументы, подтверждающие эти нарушения организма. Пациенты требуют более гибкого, неординарного врачебного мышления.

В структуре заболеваемости 1 место занимают болезни системы кровообращения, на 2 месте – болезни костно-мышечной системы, на 3 – болезни органов пищеварения.

Рост отмечается практически по всем группам заболеваний: эндокринной патологии и нарушении иммунитета, болезней костно-мышечной системы, психических расстройств и др.

В 2008 году общая численность инвалидов в Томской области составляет 350 человек (из них инвалидов 1 группы – 14, 2 группы – 149, 3 группы – 187).

В 2007 году в Томской области признаны инвалидами 29 человек из основной группы учета.

За 11 лет после аварии на ЧАЭС в Томской области умерло 67 человек, а за 2007 год – 23 человека, в 2008 году 22 человека. Показатель смертности постоянно растет и с учетом поло-возрастного состава УЛПА (в основном мужчины в возрасте 45–55 лет) можно говорить о значительно высоких цифрах.

В структуре смертности 1 место занимают онкологические заболевания (органы дыхания, пищеварения, мочеполовой системы), болезни органов кровообращения (острая сердечно-сосудистая недостаточность). Данная причина весьма характерна для ликвидаторов, если учесть их возрастной уровень и пол, а также стрессообразующее воздействие Чернобыльской аварии на ликвидаторов и ее последствий.

На 2 месте в структуре смертности стоят болезни органов пищеварения ( цирроз печени, гепатиты),

3 место в структуре смертности занимают травмы и отравления( угарным газом, обморожения)

В 2008 году на учете состоит 278 детей, родившихся от ликвидаторов аварии на ЧАЭС. Диспансерным наблюдением было охвачено 86% детей, 35 детей было оздоровлено в санаторных и реабилитационных учреждениях, 48 детей получили стационарную помощь.

Заболеваемость на 1000 детей в отчетном году составляет 2377,6 (в 1997 году – 1899,4), т.е. в 1,5 раза превышает заболеваемость по сравнению с 1997 г.

Таким образом, для участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС характерны высокие показатели болезненности и темпа первичного выхода на инвалидность. В то же время комплексный и многосторонний подход к организации медицинского обслуживания позволяет удерживать ситуацию под контролем, предотвращать развитие тяжелых проявлений болезней, что находит отражение в снижении инвалидности и общей смертности, а также в снижении заболеваемости ликвидаторов – томичей по сравнению с ликвидаторами, проживающими в Западной Сибири и по России в целом.

Для решения проблем и улучшения организации медицинской и социальной помощи, в том числе первичной и вторичной профилактики инвалидности, необходимо объединить усилия медиков, специалистов в сфере социальной защиты, государственной службы занятости, образования, юриспруденции, учреждений, занимающихся развитием культуры и спорта. Для осуществления преемственности и системности в реабилитации инвалидов Томской области рассмотреть возможность по организации реабилитационного центра, изучить опыт работы в регионе, подготовить проект положения. С целью изучения опыта реализации реабилитационных программ в Сибирском Федеральном округе провести региональную научно-практическую конференцию «Проблемы комплексной реабилитации инвалидов, пути решения».

SAFETY CHEK – БЕЗОПАСНОСТЬ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ, СОТРУДНИКОВ И АДМИНИСТРАЦИИ

Стефан Дорнхайм

epos Beratungsgesellschaft im Gesundheitswesen GmbH
консалтинговая фирма в области здравоохранения, Германия

Научные исследования во всем мире показывают, что в больницах сохраняется высокий уровень ошибок при лечении пациентов. Но в противовес бытующему мнению здесь речь идет не о типичных врачебных ошибках. А в первую очередь о тех случаях, когда причина неудачи в лечении лежала в неправильной организации лечебного процесса. Поэтому в настоящее время высокоприоритетным становится внедрение программ контроля качества и обеспечения безопасности пациентов. Но внедрение обычных программ управления качеством является стратегической задачей, которая занимает долгий промежуток времени, а недостатки и проблемы организационного характера и связанные с этим риски для пациентов остаются.

Поэтому epos вместе с 7 немецкими больницами разработал SafetyCheck (проверку ЛПУ на безопасность организационных процессов) для анализа и оценки работы медицинского учреждения точки зрения безопасности его работы. Данная технология очень прагматична и занимает короткий промежуток времени. SafetyCheck нацелен на определение проблемных областей деятельности ЛПУ, которые следует совершенствовать, что позволяет локализовать и оценить отдельные риски за 3–5 дней. Данная экспресс-проверка не заменяет собой стратегические программы управления качеством и не определяет детально все проблемы, связанные с организацией работы ЛПУ, но заставляет ЛПУ в экстренном порядке найти и решить основные проблемы. Одновременно SafetyCeck вырабатывает у администрации ЛПУ настороженность к осознанию проблем такого рода, оценивая актуальную ситуацию и существующие риски.

В отличие от традиционных систем управления качеством и обеспечения безопасности работы ЛПУ Safety­Check концентрируется, в основном, на проблемах безопасности в рутинном ежедневном рабочем процессе. Какие-то официальные или стратегические требования остаются несколько за кадром. Речь идет о максимально быстром и действенном повышении безопасности для пациентов, сотрудников и администрации ЛПУ, а также о последовательном устранении ошибок и недостатков рабочих организа-ционных процессов.

Для больниц SafetyCheck включает в себя 42 стандарта со 120 критериями оценки, которые разделены последующим главам:

SC I Управление	SC V Уход
SC II Человеческие ресурсы	SC VI Мониторинг
SC III Инфраструктура	SC VII Управление в критических ситуациях
SC IV Материальное обеспечение