WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Pages:     | 1 | 2 ||

«ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ КРИЗИС, ДЕПРЕССИЯ И СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ: ИНТЕГРАЦИЯ УСИЛИЙ

...»

-- [ Страница 3 ] --

В связи с этим особую осторожность представители нашей специальности должны соблюдать сегодня, когда пытаются проанализировать “кризис идентичности” лиц, составляющих ядро “непримиримой оппозиции режиму Ельцина”. Нельзя дважды наступать на одни и те же грабли, быть может, было бы резонным не торопиться с психиатрической трактовкой мотивов поведения тех или иных участников новейшей истории, предоставив вначале слово психологам, культурологам, юристам.

Другой иллюстрацией ненормальных отношений между психиатрией и обществом в недавнем прошлом служит феномен “индустриальной реабилитации психически больных”, реализованной в широких масштабах в Советском Союзе. Во-первых, ни в одном государстве с рыночной экономикой нельзя даже представить “привлечения к общественно полезному труду” такого количества хронизированных психически больных, как это было сделано, например, в Томской психиатрической организации в семидесятые-восьмидесятые годы. Пациенты с выраженной психопатологической симптоматикой (шизофрения, олигофрении, органическое поражение ЦНС, эпилепсия) на рынке рабочей силы заведомо проигрывают конкуренцию психически здоровым, их шансы на трудоустройство минимальны. Однако в условиях трудозатратного и маломеханизированного “социалистического” производства, где никого не интересуют реальные экономические показатели, стали возможными “выписка и активное трудоустройство на промышленных предприятиях и в сельском хозяйстве больших контингентов хронически психически больных”. Вот образец “психиатрически-экономических” расчетов того времени: “Если количество нехватающих человеко-дней в производстве на одной из ферм совхоза “Красное Знамя” в 1967 г. составляло 15600, то после реабилитационного лечения и трудоустройства наших больных в этом совхозе в 1968 г. - 12593 человеко-дня; в 1969 г. - 9460 человеко-дней; в 1970 г. - 6390 человеко-дней”. Оценка динамики изменений нехватки человеко-дней показывает, что к 1970 г. она резко сократилась за счет увеличения трудоустроенных больных в этом совхозе.

В результате нетрудоспособности всего лишь 150 больных непроизводительные затраты государства составили 488410 рублей. В порядке социологического эксперимента прослежено повышение трудоспособности указанных лиц, уменьшение у них нетрудоспособности и сокращение в связи с этим непроизводительно-экономических затрат под влиянием применения реабилитационного лечения. Кроме того, используемое реабилитационное лечение положительно сказывалось на увеличении валовой продукции, произведенной указанными лицами.

Рациональное трудоустройство после проведения лечебных и реабилитационных мер привело к повышению валовой продукции”.

Каждая диссертация “реабилитационного направления” в те годы заканчивалась подсчетом “экономической эффективности” предложенных программ реабилитации. В этих работах есть удивительные по откровенности признания о том, что реабилитация в психиатрии создавалась с осознанной целью “снижения затрат государства на здравоохранение, социальное обеспечение” за счет “использования остаточной трудоспособности больных”. Психиатр в этих условиях выступал поставщиком почти дармовой рабочей силы для промышленных предприятий, помогая “вытянуть план”, причем мнением самих пациентов о такой “реабилитации” никто не интересовался. Не случайно некоторые основоположники “реабилитации в психиатрии” сделали блестящую карьеру в советское время, обретя высокие научные степени и солидные должности.

Как показали наши исследования, за 15 лет (с 1974 по 1988 г.) на два крупных томских предприятия “реабилитационными бригадами” было трудоустроено 534 пациента с диагнозами шизофрении, олигофрении, эпилепсии и органического поражения, 45,4% из которых в течение первых трех месяцев самостоятельно нашли себе другое место работы. Выбор нового места трудоустройства определялся рациональными мотивами - лучшими условиями труда, оплаты или близостью к месту жительства. Таким образом, можно с уверенностью сказать, что хотя бы часть “активно трудоустроенных” больных вполне могла самостоятельно адаптироваться в трудовом отношении. Те пациенты, которые продолжали работать на производстве, в подавляющем большинстве случаев выполняли неквалифицированную, грязную, низкооплачиваемую, а иногда и вредную для здоровья работу, от которой отказывались здоровые люди. Вместе с тем оценивать только отрицательно сложный феномен “индустриальной реабилитации” психически больных было бы несправедливо, так как при опросе более 60% трудоустроенных на заводы пациентов сообщили о том, что “хотели бы работать, если бы даже пенсия по инвалидности превышала заработок”.

Сегодняшнее состояние “индустриальной реабилитации” психически больных плачевно не только потому, что томские промышленные предприятия в большинстве своем убыточны. Когда начали реально подсчитывать стоимость “активного трудоустройства инвалидов” и оценивать эффективность их труда, общество отказалось от услуг психиатров - поставщиков неприхотливой рабочей силы.

И еще один момент во взаимоотношениях общества и психиатрии должен быть четко обозначен. Сложившаяся в советский период структура психиатрических сообществ точно отражала социальные реалии. Вместо демократического профессионального объединения со свободным обменом мнениями и совместным поиском истины многие региональные общества психиатров воспроизводили бюрократические формы партгосаппарата с самоотверженным чинопочитанием и иерархией права на “абсолютно правильную точку зрения”. К сожалению, эта ситуация продолжается и поныне. До тех пор, пока в нашей специальности не будет накоплена “критическая масса” молодых и грамотных людей, свободных от негативного опыта прошедшей эпохи, надеяться на радикальные изменения положения психиатрии в обществе и отношения социума к ней не приходится.



СТРУКТУРА СУБЪЕКТИВНОГО ПЕРЕЖИВАНИЯ ЧЕЛОВЕКА И ЕЕ ВЛИЯНИЕ НА ПОВЕДЕНИЕ
И.Е. Степачев, Т.А. Степачева

Комплексный центр социального обслуживания населения Томской области

Известно, что основа поведенческой реакции, предложенная бихевио­ристами (Уотсон Дж.Б., 1924; Торндайк Э.Л., 1914), - это жесткая последо­вательность стимула и реакции. Однако, благодаря работам таких авто­ров, как Э.Ч.Толмен (1948), К.А.Халл (1943), А.Эллис (1962), А.Бек (1979), С.М.Косслин (1975), данная идея претерпела ряд существенных изменений за счет введения промежуточной переменной. В результате чего единица по­ведения трансформировалась в формулу: стимул - промежуточная перемен­ная - реакция. Промежуточной переменной обозначают такие процессы, как память, мышление, воображение и т.д. В настоящее время в рамках нео­бихевиоризма принято считать, что эмоциональные реакции, поведенческие акты, психические расстройства опосредованы когнитивными процессами и структурами, приобретенными в прошлом путем научения. В контексте об­суждаемой темы будем считать, что мыслительные процессы реализуются через последовательное переживание внутреннего диалога, зрительных, слуховых образов и чувств. Внутренние образы - одна из главных опор мышления, так как именно их содержание и структурная организация слу­жат базой для умственных действий, лежащих в основе большинства когни­тивных процессов, - от простого воспоминания до абстрактного суждения, включая участие в регуляции поведенческой деятельности.

Из работ Дж.Гриндера (1975), Р.Бендлера (1987), Р.Дилтса (1989) ясно следует, что когнитивные процессы имеют специфическую структурную организацию. В данной статье обратим внимание на три типа структурной организации субъективного переживания.

Первый тип представлен лингвистическими конструкциями, отражающи­ми универсальные процессы моделирования - исключение, обобщение, иска­жение (Гриндер Дж., Бендлер Р., 1975). Эти процессы могут служить как адаптации, творчеству, так и созданию ограничивающих моделей мира, на­полненных проблемами и страданием. Примером ошибочных логико-семанти­ческих стереотипов, ограничивающих поведение людей, являются такие системы оценки, суждения и убеждения о реальности, как "жесткая необ­ходимость быть любимым и одобряемым каждым человеком в значимом окру­жении"; "человеческие несчастья обусловлены внешними стимулами и у лю­дей мало возможностей их контролировать"; "никому нельзя верить" и т.д. Подобные мыслительные конструкции упоминаются в работах А.Элли­са (1962) как иррациональные убеждения, в исследованиях А.Бека (1979), как неадаптивные когниции, а у Дж.Гриндера и Р.Бендлера (1975) называ­ются нарушениями мета-модели.

Второй тип структурной организации субъективного переживания оп­ределяется специфической последовательностью и сочетанием систем представлений в виде устойчивых когнитивных стратегий. У любого пове­дения и состояния, не вдаваясь в содержание, можно выделить структуру, определяющую стратегию достижения результата, например стратегия при­нятия решения, самомотивации, креативности, специальных умений или "стратегия проблемы" - обсессивно-компульсивного поведения, реакции горя, депрессии и т.д. (Бендлер Р., 1987; Андреас К., Андреас С., 1987). В подавляющем большинстве случаев депрессивные больные используют сле­дующий стереотип - они представляют себе неприятные, болезненные, са­моуничижающие сцены и/или говорят себе о них, после чего испытывают чувства тоски и подавленности. Люди в состоянии депрессии автоматичес­ки, многократно повторяют эти неадаптивные мысли и образы, сознательно замечая, как правило, только чувства.

Третий способ структурной организации обусловлен более тонкими различиями внутри конкретной системы представления - субмодальностями. Субмодальности - это в буквальном смысле способ, которым мозг сортиру­ет и кодирует субъективный опыт посредством яркости, размера, четкос­ти, цвета и т.д. для зрительной системы; темпа, громкости, тона, мело­дии и другие для слуховой системы; давления, температуры, интенсивнос­ти чувства в кинестетической системе представления (Бендлер Р., 1987). Так, например, те же депрессивные пациенты очень специфично организуют свои переживания в терминах субмодальностей - картины будущего предс­тавляют бесцветными или окрашенными в темные цвета. Негативные болез­ненные переживания приобретают характеристику громадности, на их фоне позитивные эпизоды жизни выглядят незначительными или теряются вообще. Психотравмирующие ситуации переживаются ассоциированно во всей полноте чувств и красок, принося страдания. Приятные эпизоды вспоминаются диссоциировано, удаленно в субъективном пространстве, тем самым усиливая чувство безнадежности. Специфическая субмодальная характеристика свойственна и внутреннему диалогу. Характерные субмодальные различия также имеются в структуре других синдромов психических расстройств (обсессивно-компульсивного, фобии, зависимости).

На основе выше изложенных идей разработан ряд эффективных психо­терапевтических подходов (когнитивно-бихевиоральная терапия, нейро­лингвистическое программирование), которые помогают людям расширять свои поведенческие модели, становиться более адаптивными, гибкими, преодолевать кризисные ситуации. Эти терапевтические методы используют индивидуальные стратегии успешного достижения результата, имеющиеся у каждого человека, в качестве эталонной модели. Перед началом терапии необходимо ответить на следующие вопросы: Какой внешний стимул вызывает нежелательное переживание и поведение? Какой внутренний процесс вы­зывается этим внешним стимулом? Какую структурную организацию имеет этого процесс? Кроме того, необходимо знать структуру желаемого состо­яния пациента и то, как организовано его эффективное поведение в дру­гих ситуациях. Получив ответы на эти вопросы, психотерапевт становится способным к глубокой реорганизации субъективного опыта человека. По утверждению Р.Бендлера и Дж.Гриндера (1987), "изменив структуру субъективного переживания, можно изменить мировосприятие и поведение индивида".

Таким образом, многие поведенческие ограничения - результат функционирования структуры субъективного переживания. Данный подход позво­ляет добиваться хороших результатов в рамках краткосрочной антикризис­ной психотерапевтической помощи.





КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ВОСПРИЯТИЕ СОЦИАЛЬНОЙ РЕАЛЬНОСТИ
А.К. Суровцева

НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН

Научно-технический прогресс, определивший лицо XX в., принес человечеству не только новые возможности, знания, благосостояние и пр., но поставил перед ним совершенно новые проблемы, которые носят чаще глобальный характер и все- таки касаются каждого из нас лично. Это связанное с современным производством загрязнение окружающей среды, истощение природных ресурсов, новые болезни, вызванные ускоряющимся темпом жизни и изменением условий существования. Шестидесятые годы ХХ в. явились переломными в понимании сущности происходящего, понимание того, что благосостояние человека определяется не только критериями экономического роста и валового продукта, но в большей степени зависит от социально-психологических условий существования. В это время появляется понятие “качество жизни”. В настоящее время изучение качества жизни превратилось в междисциплинарное научное направление.

С 1974 г. издается международный журнал “Social Indicators Research”, посвященный измерению качества жизни, проводятся международные симпозиумы, с 1970 г. в странах OECD реализуется программа по измерению качества жизни, регулярно проводятся сравнительные исследования. В нашей стране социологические исследования, направленные на изучение объективных условий жизни и их субъективной оценки гражданами СССР, проводил коллектив под руководством И.Т. Левыкина в 1980 и 1986-1987 годах (Давыдов А.А., Давыдова Е.В., 1993). С 1992 г. издается специальный медицинский журнал “Quality of Life Research”.

Существует много определений понятия “качество жизни”. Это многообразие основывается на двух противопоставлениях: объективные условия существования - субъективные оценки существования и общество в целом - индивид. Уровень изучения качества жизни определяется целями и задачами, стоящими перед исследователями. Социолога будут интересовать объективные и субъективные оценки на уровне общества, психолога - на уровне индивида. Исторически сложилось так, что измерение проводилось двумя способами - измерением объективных и субъективных оценок жизни. В рамках этих двух подходов сложились и две модели измерения качества жизни, которые обычно называют объективистской и психологической.

Объективистская модель определяет качество жизни как результат комбинации различных статистических показателей: на уровне преступности, безработицы, загрязнения окружающей среды и т.д.

Психологическая модель построена на утверждении, что истинное значение качества жизни отражено в субъективных ощущениях, которые формируются на уровне интеллектуального развития индивида, его жизненного опыта, эмоционального состояния и т.д.

Необходимо учитывать и то обстоятельство, что отсутствует линейная взаимосвязь между субъективными и объективными условиями жизни. Результаты исследований показывают, что между условиями жизни и субъективным самоощущением существует слабая взаимосвязь W. Glatzer и H. Mohr (1987) в своем исследовании выделяют следующие обстоятельства, указывающие на сложный характер этой взаимосвязи: 1) большинство людей психологически расположены сравнивать собственные жизненные условия с условиями жизни людей, имеющих более высокий уровень жизни (бессознательное стремление к улучшению условий жизни); 2) большинство респондентов под воздействием социального окружения склонны к подавлению ощущения неудовлетворенности; 3) ожидание и цели обычно значительно корректируются обстоятельствами жизни; 4) выражение неудовлетворенности до определенной степени не зависит от жизненного опыта; 5) жизнь в предпочтительных условиях располагает к формированию новых оценочных стандартов и более благоприятна для выражения критики и неудовлетворенности.

Все эти факторы являются элементами социальной реконструкции реальности и уменьшают взаимовлияния между условиями жизни и их оценкой. Комбинация этих факторов может привести к парадоксальной ситуации, когда хорошие условия совмещаются с негативной оценкой качества жизни и, наоборот, плохие условия - с позитивной.

Представляется естественным, что для анализа качества жизни на любом уровне (общества или индивида) необходимо измерение объективных индикаторов и субъективных оценок удовлетворенности жизнью.

В одном случае в качестве объективных индикаторов будут выступать социальные факторы, в другом- природные, когда, например, измеряется глобальное качество жизни на уровне общества, а в третьем - возможности социального функционирования, если перед исследователем стоит задача измерения качества жизни, связанного со здоровьем.

Круг учитываемых факторов при измерении качества жизни ограничивается задачами исследования. В первом и втором случае используются объективные индикаторы, характеризующиеся набором статистических показателей: средней ожидаемой продолжительностью жизни, загрязнением окружающей среды, производством продуктов питания на душу населения и т.п. В третьем случае выбор микропоказателей более вариабелен. Например И.Я. Гурович и др. (1994). изучая качество жизни психиатрических больных, использовали такие показатели, как оценка жилищных условий, финансовые возможности, обеспеченность одеждой, сохранность социальных контактов и дееспособности. Объективность этих показателей обеспечивалась наблюдением и сообщениями родственников.

Под субъективными индикаторами большинство исследователей понимают рациональную и эмоциональную оценку удовлетворенностью жизнью, где рациональная (когнитивная) компонента состоит из оценки общей удовлетворенности жизнью и из оценок удовлетворенности различными сферами жизни (работой, состоянием здоровья, семьей, образованием, доходом и т.п.). Многочисленные исследования показывают, что оценки общей удовлетворенности жизнью и удовлетворенности различными сферами жизни представляют собой две разные, относительно независимые психические реальности, поскольку они формируются различными механизмами переработки информации человеком. Эмоциональная (аффективная) компонента представляет собой соотношение негативного (депрессия, тревога, стресс) и позитивного (счастье, личная компетентность, социальная поддержка) аффектов.

Исследования (Andrews F.M., 1986; McKennell A.C., 1978) показывают, что влияние негативного аффекта на удовлетворенность жизнью и глобальное качество жизни в три раза сильнее влияния позитивного аффекта. При изучении ожиданий будущего качества жизни результат изменяется: влияние позитивного аффекта в шесть раз сильнее, чем негативного.

Мак Кеннел (1978) в своих работах, например, также отмечает, что в условиях значительных социальных преобразований увеличивается противоречие между когнитивной и аффективной компонентами и это в значительной мере ухудшает общее качество жизни и что индивидуальные представления о субъективном качестве жизни формируются преимущественно под влиянием аффективной компоненты.

Таким образом, измерение качества жизни представляет собой теоретическую многокомпонентную систему, включающую в себя как объективные, так и субъективные части, имеющие иерархическое строение. Существуют определенные сложности измерения данной системы - это и большое количество показателей, и отсутствие необходимой информации и т.п. Однако несмотря на сложности, связанные с подобными исследованиями, наблюдается рост интереса к этой проблеме. В полной мере это относится и к медицине, и в частности к психиатрии.

За рубежом давно разработаны и применяются в клиниках и диспансерах психометрические шкалы, измеряющие качество жизни, связанное со здоровьем. Они успешно используются для дополнительной характеристики особенностей проявлений заболевания, его тяжести и динамики, служат надежным критерием оценки эффективности проводимой терапии.

Здоровье является одной из фундаментальных потребностей человека и занимает приоритетное место в списке ценностей. Оно может оказывать значительное влияние на его мироощущение, значимые моменты его существования и восприятия жизни в целом. Это обусловливает большую важность изучения качества жизни больных.

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ДЕПРЕССИИ В ОБЩЕМЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ
Е.Д. Счастный

НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН

Актуальность изучения аффективных расстройств в настоящее время не вызывает сомнений в силу широкой их распространенности и большого спектра болезненных проявлений (Angst J., 1992; Nemeroff Ch.B.,1994; Montano B.,1994). По данным ВОЗ, депрессией страдают более 110 миллионов человек в мире, или 5-6% в общей популяции. Сегодня во всем мире депрессивные расстройства являются главной угрозой здоровью населения в качестве высокого уровня бремени болезни (Sartorius N., 1997). Если за последние десятилетия достигнуто значительное снижение заболеваемости и смертности от соматических заболеваний, то распознавание и терапия депрессивных расстройств остались прежними.

Первичное обращение больных с депрессивными расстройствами происходит к врачам общей практики, однако в силу различных причин депрессия остается нераспознанной - 10% первично обращающихся в поликлинику страдает депрессией. У 23-33% больных соматическим заболеванием, требующих стационарного лечения, выявляется большая депрессия.

50% больных депрессией при обращении к интернистам предъявляют только соматические жалобы (соматические симптомы депрессии) и не обсуждают с врачом свои эмоциональные переживания, рассматривая их как недостаточную твердость характера или следствие тяжелой жизненной ситуации. Таким образом, первичное обращение с депрессией к врачу-терапевту является типичной ситуацией и правильный диагноз в таких случаях устанавливается лишь в 1-5%. Интересно наблюдение C.A.H. Watts (1966), предложившего термин “феномен айсберга”, что из всех потенциальных пациентов среди населения только небольшой процент людей ищет медицинской помощи и наблюдается у врача общей практики и “единицы” консультируются у специалиста.

По оценкам Всемирного банка, психические расстройства составляют 8,1% от общего числа заболеваний (World Bank, 1993). Среди всех психических расстройств депрессивные расстройства занимают первое место – 17,3% (Desjarlais R. et al., 1995). По данным ВОЗ и Национального института психического здоровья США (1993), риск заболевания депрессией в течение жизни составляет у женщин 18-25%; у мужчин – 7-12%, а вероятность развития униполярной депрессии у женщин составляет 20%, у мужчин -10%. По статистическим данным, каждый третий человек хотя бы раз в жизни перенес депрессивный эпизод, при этом 6% женщин и 3% мужчин требовали стационарного лечения. Депрессия занимает третье место по частоте медицинских заболеваний после гриппа и гипертонической болезни.

Также не всегда соответствует современному уровню знаний и лечение основного заболевания этих пациентов, так как не всегда осуществляется наиболее эффективный выбор терапии. Только 20-25% больных депрессией в ее основной форме получают лечение, среди них 26-30% больных с хронической депрессией. У 70% больных наблюдаются рецидивы. Хронизация депрессии особенно характерна для пожилых пациентов, когда врачи психологизируют депрессию и не назначают лечение антидепрессантами, что ведет к недостаточному выявлению депрессии. Все это часто приводит к увеличению страдания пациента и его окружения, серьезной инвалидизации больного, самоубийству и росту стоимости медицинской помощи.

Пациенты с депрессивными расстройствами имеют в большинстве случаев межперсональные коммуникативные проблемы и менее адекватны в социальном взаимодействии. Депрессивные больные страдают от функциональных ограничений и значительного нарушения способности к выполнению повседневных задач, им сложнее справляться с семейными и рабочими проблемами. Показано, что депрессия приводит к пролонгированной госпитализации, связанной с другими заболеваниями, и ухудшает их прогноз. Наиболее трагичным последствием нелеченого депрессивного расстройства является суицид - тяжелые депрессии в 15% случаев завершаются самоубийством.

В мировой литературе обсуждаются и внедряются новые диагностические и терапевтические программы по лечению депрессий для врачей общей сети (Nielson A.C. et al., 1980; Bridges K.W. et al., 1985). В российской психиатрии в последние годы депрессиям стало уделяться значительно больше внимания преимущественно в аспекте терапии (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., 1994-1996; Мосолов С.Н., 1992-1996; Недува А.А. и др., 1996, Бобров А.С.,1993-1995).

Многообразие депрессий различного психопатологического уровня, степени тяжести, синдромологической сложности, условий формирования требует тщательной дифференциации не только в оценке степени участия определенных факторов их происхождении, но и учета особенностей их выявления в общей популяции и при соматических заболеваниях. По мнению N. Sartorius (1993), психические расстройства, в том числе и депрессивные, не диагностируются у 33-50% амбулаторных пациентов. По данным R.Mayou et al. (1988), психические расстройства неправильно диагностируются в стационарах общесоматического профиля почти в 90% случаев.

Распространенность, клинические особенности и факторы, влияющие на проявление депрессий, существенно отличаются в зависимости от выборок изучаемых контингентов больных. Отмечается тенденция к изменению стратегии терапии депрессий с переносом акцента на их терапию на уровне поликлиник и соматических стационаров (Bridges K.W. et al., 1996; Вертоградова О.П., 1997). В литературе указывается, что данные о распространенности депрессий в психиатрическом стационаре, диспансере, соматических стационарах, поликлиниках общесоматической сети, суицидологических службах существенно разнятся (Weissman M.M., 1988; Judd L.L., 1994; Goodwin F.k. et al., 1990). В каждой из таких субпопуляций депрессивных больных имеются и свои клинические особенности, наблюдается широкий спектр различных по глубине выраженности, психопатологии и структуре депрессии, включая депрессивные эквиваленты и депрессивные “маски” (McElrog S., 1994; Baxter L.R., 1994; Swedo S.E. et al., 1992; Hecht H. et al., 1990; Turner J.A. et al., 1986; Magni G. et al., 1985).

В связи с этим в последние годы все более возрастает интерес к раннему распознаванию депрессий (Rush A.J., 1990; Clayton P.S. et al., 1991), отмечается тенденция приближения психофармакологии депрессий к общей врачебной практике на уровне поликлиник и соматических стационаров (Bridges K.W. et al., 1987; Вертоградова О.П., 1982). В основе этой стратегии лежат данные о том, что из общего числа депрессивных пациентов только 25% лечится психиатрами. Так, по данным современной литературы, показатели распространенности депрессивных расстройств варьируют от 4,4 до 19,9% (Angst J., 1988) и 10% пациентов, обращающихся в общесоматическую сеть, по материалам 12 стран, страдают депрессией с различной степенью выраженности (Ustun T.V. et al., 1993). Распространенность депрессивных расстройств среди пациентов, страдающих соматическими заболеваниями, еще выше: 33-42% у больных раком; у 47% пациентов, перенесших инсульт в первые 2 недели; у 33-45% пациентов в течение 3-4 месяцев после инфаркта миокарда (Bukberg et al., 1984; Katon W., Sullivan M.D., 1990). Однако диагностика легких и умеренно выраженных депрессий у лиц, часто обращающихся за помощью к интернистам, чрезвычайно низка в силу недостаточной осведомленности в семиотике этих состояний, их клинического оформления и соматических “масок” депрессий (McElrog S., 1994).

Таким образом, депрессия должна рассматриваться как серьезное осложнение соматического заболевания, а не как реакция на болезнь, которую надо лечить, чтобы облегчить страдание больного. Раннее распознавание и адекватная терапия депрессивных расстройств позволяют оптимизировать работу первичной медицинской сети в отношении повышения качества жизни пациентов и стабилизировать показатели продолжительности жизни за счет профилактики самоубийств.

НЕЙРОХИМИЯ СЕРОТОНИНА ПРИ ДЕПРЕССИИ
К. Г. Языков, Н. А. Корнетов, Е. И. Черных

НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН

В последнее десятилетие был достигнут значительный прогресс в понимании фармакологии и функционирования серотонинергической системы в комплексе нейрохимических процессов внутри центральной нервной системы. Центральное направление концентрируется вокруг изучения и открытия множества подтипов серотониновых рецепторов (5-гидрокстриптаминовых, или 5-ГТ, рецепторов) с помощью веществ-агонистов и антагонистов, избирательно действующих на рецепторы-мишени. Собственно обнаружение агентов с селективными свойствами действия на специфические 5-ГТ рецепторы и имело прогрессивное значение для терапевтического применения в психиатрической практике. Это послужило основанием для определения генерального направления исследований нейрохимических механизмов депрессий, а именно разработки серотониновой модели. Это, конечно. не отрицает усилия в разработке интегративных моделей, учитывающих взаимодействие с другими нейромедиаторными системами, в частности норадреналиновой, ГАМК-ергической системами. Но такова логика науки, или, точнее, ее социальные механизмы развития. В ту область исследований, которая приносит результат, устремляются усилия многих ученых. Этот механизм блистательно описан С. Лемом в его “Сумме технологий”.

Как один из эволюционно сложившихся стереотипов поведения человека в условиях поведенческой адаптации к повторяющемуся стрессу является депрессивное поведение. Показано, что в этих условиях усиливается оборот серотонина в мозге (фронтальный кортекс, гипоталамус, таламус, мост). Такое длительное напряжение 5-ГТ системы может привести к ее истощению. Релаксационные процессы могут выявить различные компенсаторные стратегии, одной из которых является дисрегуляторная, связанная с дефектом в системе обратных связей. Это является свойством динамического характера механизмов нейротрансмиттерных систем, обусловленным нарушением одного или нескольких регуляторных гомеостатических механизмов. Постулируется, что при этом нейротрансмиттерная система становится функционально неупорядоченной: нормальная циркадианная (суточная) периодичность нарушена; система менее избирательно отвечает на внешние стимулы; дисрегуляторная система возвращается к исходному базальному уровню функционирования намного медленнее; клинически эффективные фармакологические агенты частично или временно восстанавливают регуляторную функцию. Ряд этих положений подкрепляется исследованиями серотонинергической системы. Циркадианная структура многих физиологических ритмов человека, в том числе и оборот серотонина, контролируется эндогенными осцилляторами супрахиазматического ядра гипоталамуса. Известно, что при депрессии возникает десинхроноз в функционировании 5-ГТ системы за счет смещения ритмов 5-ГТ и 5-ГИУК (5-оксииндолуксусная кислота - продукт деградации 5-ГТ). Отсутствует ночное повышение мелатонина (продукт полимеризации 5-ГИУК в пинеальных железах), отмечаемое у здоровых, которое не восстанавливается после лечения. Мелатониновый индекс (ночной/дневной) ниже у больных депрессией (Branchey L. et al., 1982; Healey D., 1987). При депрессии изменена циркадианная ритмика 5-ГТ и 5-ГТ1 рецепторов (Charney D. S. et al., 1981). Изменяется ритмика активности 5-ГТ транспортера, маркируемого меченым имипрамином (Egrise D. et al., 1986; Arora R.C., Meltzer H.L., 1988; Mellerup E., Langer S., 1990). Также обнаруживаются изменения в ритмике сезонных колебаний связывания меченого имипрамина. В частности, появляется положительная корреляция между аффинностью связывания имипрамина и скоростью обратного захвата 5-ГТ, а в норме пики разведены: в зимний период - максимум связывания, летом - скорости обратного захвата (Chicz-De Met A. et al., 1991). Существуют результаты, не обнаруживающие сезонных колебаний связывания 3H-имипрамина при депрессии, при сниженном показателе аффинности (Galzin A.-M. et al., 1986).

Гомеостатические механизмы функционирования 5-ГТ системы клеточного уровня включают такие процессы, как: 1) синтез и контроль по принципу обратной связи (ОС) активности фермента триптофангидроксилазы, 2) депонирование в плотных гранулах, 3) рилизинг (выброс) 5-ГТ и ОС-контроль с помощью 5-ГТ рецепторов (пресинаптических ауторецепторов), 4) реаптейк с помощью 5-ГТ транспортера, 5) деградация ферментом моноаминооксидазой, 6) постсинаптическая рецепция.

Для некоторых из этих процессов также обнаружены изменения, свойственные депрессии. Количество серотонина в клетках (депо-функция плотных гранул) снижено, отмечается гиперчувствительность 5-ГТ2 - рецепторов. Скорость обратного захвата 5-ГТ, как правило, уменьшена так же как количество имипраминовых рецепторов (но не аффинность), связанных непосредственно с серотониновым каналом транспорта. Отмечается как субчувствительность, так и гиперчувствительность постсинаптических 5-ГТ1 - рецепторов либо подклассов.

Это общие положения, полученные во многих исследованиях, однако здесь также обнаруживается полиморфизм. При биполярном расстройстве в состоянии депрессии отмечено существенное повышение концентрации 5-ГТ в тромбоцитах (Stahl S.M. et al., 1983), при униполярной большой депрессии этот показатель не отличался от контроля у здоровых лиц (Faludi G. et al., 1988). Другие авторы (Quintana J., 1992), напротив, наблюдали значительное снижение тромбоцитарного 5-ГТ. Рилизинг (индуцируемый в опыте тромбином) в группах больных и здоровых был одинаковым (Stahl S.M. et al., 1983). Пресинаптические 5-ГТ-ауторецепторы при депрессии обладают выраженной сверхчувствительностью. Это результат является компенсаторным механизмом регуляции снижения концентрации медиатора в щели. Путь реализации сверхчувствительности 5-ГТ2 связан с G-белок-регулирующим механизмом сайтами депонирования внутриклеточного кальция (Mikuni M. et al., 1992; Kagaya A. et al., 1992). Существуют достаточно противоречивые данные относительно имипраминовых сайтов регуляции обратного захвата 5-ГТ (ОЗ).

Ранее считалось, что параметры связывания меченого имипрамина являются основными биологическими маркерами депрессии, так как у не леченных трициклическими антидепрессантами пациентов обнаруживали снижение плотности имипраминовых рецепторов. Вскоре проведенное коллаборативное мультицентровое исследование позволило сделать экспертное заключение в виде рекомендаций ВОЗ о невозможности использовать в качестве достоверного биологического маркера депрессий изменения аффинности и плотности участков связывания 3H-имипрамина. Не исключается, однако, возможность различий этого параметра (Bmax) среди подгрупп депрессивных больных (Langer S. et al., 1991). Метаанализ публикаций к середине 90-х годов позволяет тем не менее утверждать, что число мест связывания меченого имипрамина, а следовательно, мест транспорта 5-ГТ достоверно снижено у больных депрессией (Ellis P.M., Salmond C., 1994). К настоящему времени известен другой более эффективный маркер 5-ГТ каналов - пароксетин. Его характеристики связывания у депрессивных больных изменяются аналогичным образом, т.е. снижается показатель Bmax (Nemeroff C.D. et al., 1994).

Наиболее достоверным биологическим маркером депрессий служит показатель Na-зависимого активного транспорта серотонина в клетки, так называемый обратный захват 5-ГТ (аптейк, реаптейк). При определенных условиях (тип депрессии, фаза течения болезни, пол, возраст, лекарственное воздействие) обнаруживается снижение скорости обратного захвата (ОЗ) серотонина (Thies-Flechtner K. et al., 1994). Остается пока открытым вопрос о взаимосвязи эффективности лечения и нормализации этого показателя.

Уровень 5-ГТ в периферических клетках и клетках мозга регулируется 5-ГТ2-рецепторами (ауторецепторами), причем их плотность определяется серотонином крови (Andres A.H. et al., 1993). Доказано, что аномальная функция этих рецепторов играет определенную роль в патогенезе аффективных расстройств (Kusumi I., 1993). Дисфункциональное состояние 5-ГТ2-рецепторики выражается в увеличении плотности и гиперчувствительности, что, по-видимому, является компенсаторной реакцией на снижение 5-ГТ в синаптической щели 5-ГТ2 (Nemeroff C.D. et al., 1994; Hrdina P. et al., 1995). На увеличение концентрации 5-ГТ направлено действие лекарственных препаратов - ингибиторов обратного захвата (ИОЗ) и, что особенно следует подчеркнуть, селективных ИОЗ - наиболее эффективных терапевтических средств лечения депрессий. Создается на первый взгляд парадоксальная ситуация, когда и без того сниженный обратный захват серотонина блокируется СИОЗС для достижения терапевтического эффекта.

По-видимому, восстановление звена регуляции рецепции информационного сигнала (в данном случае серотонина) является более значимым в разрушении сформированного патологического паттерна. Действительно, в силу действия регуляторного механизма отрицательной обратной связи вскоре обнаруживается снижение плотности и восстановление нормальной чувствительности 5-ГТ2-ауторецепторов (Bonnano G., Raitery M., 1987). Таким образом, с одной стороны, блокируется обратный захват 5-ГТ, но с другой - уменьшается выброс 5-ГТ вследствие снижения чувствительности 5-ГТ2-ауторецепторов. Также восстанавливается гипочувствительность постсинаптических рецепторов 5-ГТ1 (Green A., 1987).

Подчеркнем, что столь широкий полиморфизм класса серотониновых рецепторов не обнаружен пока ни для какого другого класса. Это лишний раз убеждает в эволюционной значимости данного регулятора поведения, каким является серотонин (в том числе его более раннего происхождения среди аналогичных классов регуляторов).

Рецепторный полиморфизм выражается фармакологическим, сигнальным и структурным образом. Все 5-ГТ-рецепторы (1-7 типов) относятся к суперсемейству G-протеинсвязанных рецепторов (кроме 5-ГТ3 -лиганда ионного канала). Трансдукционально (сигнально) они различаются: 5-ГТ1 - семейство (1А-1F) ингибирует аденилатциклазу; 5-ГТ2 (A,B,C) - активируют фосфолипазу С; 5-ГТ4-7 - стимулируют аденилатциклазу (Hoyer D., 1994). Фармакологически 5-ГТ1,5-7-рецепторы близки характеристиками их определения по связыванию метиотепином. 5-ГТ2-рецепторы распознаются кетансерином. 5-ГТ1 рецепторы обнаружены в ЦНС и на периферии, и могут быть как пре-, так и постсинаптическими. Агонисты 1А являются оппозитными к 2С-рецепторам. 1В,С,D-рецепторы в основном центрального происхождения, хотя 1D обнаруживается в постганглионарных симпатических нервах. 5-ГТ2-рецепторы присутствуют во многих структурах головного мозга и на периферии, например в гладкомышечной ткани.

Их ведущим эффектом является активация моторики и управление поведенческой активностью. 5-ГТ3-рецепторы представлены в нервах периферической автономной и сенсорной системы (Fozard J., 1987). По-видимому, конвергентно изменения рецепторного аппарата пре- и постсинаптических мембран при депрессии вторичны по отношению к адаптивным перестройкам процессов транспорта и депонирования сигнального агента нейромедиаторной системы, что выражается в: 1) гипочувствительности 5-ГТ1А - рецепторов; 2) сенситизации пресинаптических (терминальных) 5-ГТ1; 3) пресинаптических 5-ГТ2 - ауторецепторов.

Необходимо отметить роль ключевых ферментов продукции 5-ГТ - триптофангидроксилазы (ТФГ) и деградации 5-ГТ - моноаминоксидазы (МАО). Генетически контролируемая с помощью аллеломорфов их активность может быть одним из звеньев функциональной регуляции серотонинергической системы и определения стратегии адаптивных перестроек при депрессии. Продукция серотонина в нейронах контролируется триптофаном - первым предшественником серотонина и триптофангидроксилазой. При физиологических условиях данный энзим не насыщается триптофаном, что может, при условии его малодоступности к головному мозгу (примерно 10-20% общего количества триптофана в плазме крови), быть одной из причин дефицитарности 5-ГТ системы. При депрессии в равной степени наблюдается как снижение концентрации свободного триптофана, так и ее неизменный уровень, что объясняют влиянием многих средовых факторов (статус питания, уровень свободных жирных кислот, активность других путей метаболизма триптофана) (Coppen A., Swade C., 1988). Известны факты эффективности терапии депрессий при использовании триптофана (особенно совместно с ингибиторами МАО), а также 5-гидрокситриптофана (Graham-Smith D.G., 1992).

Активность МАО-А, как правило, при депрессии снижена. Это отражается на снижении уровня 5-ГОИУК (5-гидроксииндолуксусная кислота). Обзор работ 20-летнего периода с 1966 по 1987 г., посвященных исследованию данного показателя в СМЖ у депрессивных больных, показывает снижение в 1/3 полученных результатов и в 50% - его отсутствие (Gjerris A., 1991). У части больных с большим депрессивным расстройством обнаружен бимодальный характер распределения концентрации 5-ГОИУК в СМЖ (Asberg M. et al., 1976; Boer J. et al., 1991), что может объяснить противоречивость результатов. Также до сих пор не ясно, насколько уровень 5-ГИУК в спинномозговой жидкости может отражать оборот 5-ГТ мозга.

Итак, ряд положений, рассмотренных здесь, указывает на явную определяющую роль 5-ГТ системы в патогенезе депрессивного расстройства, на это указывают и не привлеченные в статье многочисленные нейроэндокринные доказательства снижения ее функциональной активности. В то же время серотонин, как медиатор из всех примерно 100 известных на сегодня веществ, контролирующих и определяющих активность нервной системы, является наиболее значимым в экспансии своего влияния на поведенческие функции, такие как сенсорные, эмоциональные, когнитивные и в целом психологические. Это, по-видимому, и объясняет неугасающий интерес исследователей к этому нейрохимическому агенту, а также те клинические достижения в лечении депрессий, которые на сегодняшний день очевидны.

ДЕКЛАРАЦИЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ “ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ КРИЗИС, ДЕПРЕССИЯ И СУИЦИДАЛЬНОСТЬ: ИНТЕГРАЦИЯ УСИЛИЙ”

Преамбула

Участники междисциплинарной конференции: врачи, психологи, психиатры, социальные работники и педагоги, рассмотрев в Томске, в апреле 1998 г. важные проблемы психического и соматического здоровья сибиряков под углом зрения нарастания негативных последствий действия общественных и индивидуальных психосоциальных стрессоров, состояний психологического кризиса, депрессий и суицидальности в переходный период кардинального социально-экономического переустройства общества, констатировали неблагоприятные тенденции в показателях качества и продолжительности жизни в области, эффект депопуляции. Учитывая это обстоятельство, а также общий прогноз исследователей Гарвардской школы здравоохранения и Всемирной организации здравоохранения до 2020 г. о смещении ведущих причин инвалидизации и преждевременной смерти в сторону неинфекционной патологии, а именно ишемической болезни сердца и депрессивных расстройств, конференция пришла к выводу о необходимости привлечения внимания администраций краев и областей, всех ответственных управленческих структур, народных депутатов, средств массовой информации и населения в целом к проблемам пользователей (потребителей) психиатрических, медико-психологических, психотерапевтических и социальных услуг. При этом врачи, психологи, педагоги и социальные работники должны играть основную роль в понимании причин, выявлении неблагоприятных жизненных обстоятельств и распознавании состояний дистресса и депрессии на основе общих международных стандартов и лучших социокультурных российских традиций.

Призыв и план действий:

1.В связи с констатацией роста бремени депрессий, психосоматических расстройств в общей врачебной практике и возрастания суицидального поведения, а также с учетом включения Томска в четверку городов страны (Москва, Санкт-Петербург, Ярославль) по подпрограмме “Распознавание и лечение депрессий в первичной общемедицинской практике”, осуществляемой под эгидой исполкома Всемирной психиатрической ассоциации и комитета по здравоохранению комиссии Гора-Кириенко, в рамках действующего российско-американского соглашения, ходатайствовать перед президентом Сибирского межрегионального медицинского фонда им. Д.Д. Яблокова академиком Р.С. Карповым и председателем совета фонда губернатором области В.М. Крессом о рассмотрении в числе приоритетов работы фонда программы: “Объединенная антикризисная SOS-служба Томской области”, целью которой будет являться первичная и вторичная профилактика кризисных состояний, депрессий и суицидальных тенденций, а также психологическая поддержка граждан в условиях, необычных для человеческого опыта переживаний.

2. Расширить интеграцию специалистов в области соматического и психического здоровья, воспитания валеологических принципов, социальной поддержки и защиты населения путем развития и увеличения психологических, медицинских и социальных образовательных программ, фокусирующих внимание на здоровом образе жизни и личностном росте на индивидуальном, семейном, микросоциальном и общественном уровнях, а также создания сети межотраслевых, негосударственных, некоммерческих медико-психологических и социальных кабинетов, служб, центров.

3. Начать работу по организации обществ и ассоциаций пользователей психиатрических, психологических и социальных услуг с целью перехода от ограничительного и патерналистского вертикального общения к партнерству и горизонтальной межличностной коммуникации с целью дестигматизации лиц с психическими расстройствами и инвалидностью, а также вовлечения их в коллективную работу по улучшению качества обслуживания, равноправного доступа к гарантированному государством медицинскому, психиатрическому и социально-психологическому обслуживанию.

21 апреля 1988 г., Томск

Содержание

ПРЕДИСЛОВИЕ (ОТ РЕДАКТОРА)……………………………………………………………………………….. 5
ДИСТРЕСС, ДЕПРЕССИЯ И СУИЦИДАЛЬНОСТЬ: ВОЗМОЖНЫЕ СЦЕНАРИИ РАЗВИТИЯ Н.А. Корнетов 7

КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ТЕХНОЛОГИЯ ПРИ ДЕПРЕССИЯХ Г.В. Залевский 22

ОТЧЕГО БОЛИТ СЕРДЦЕ? М.Ф.Белокрылова 26

К ПРОБЛЕМЕ АДАПТАЦИИ “ПРАВОПОЛУШАРНЫХ” И “ЛЕВОПОЛУШАРНЫХ” УЧАЩИХСЯ К УСЛОВИЯМ ОБУЧЕНИЯ В СРЕДНЕМ ЗВЕНЕ ШКОЛЫ С.А. Богомаз 29

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ СТРАХИ У ПЕДАГОГОВ Т.Г. Бохан 33

НЕВЕРБАЛЬНЫЕ ПАТТЕРНЫ ПОВЕДЕНИЯ А.В. Ермаков 36

ОСОБЕННОСТИ СУИЦИДАЛЬНОСТИ В КУЛЬТУРЕ СЛАВЯНСКОГО НАСЕЛЕНИЯ ЗАПАДНОЙ СИБИРИ И.Г. Дорохова 40

РОЛЬ СОЦИАЛЬНОГО РАБОТНИКА В ОЗДОРОВЛЕНИИ ОБЩЕСТВА Л.Н. Дубовская 42

КОМОРБИДНОСТЬ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ Т.А. Загромова, Н.А. Корнетов 47

МОЛОДЕЖЬ И СУИЦИД Ал.Н. Корнетов 50

КАКОВО ЗНАНИЕ ВРАЧЕЙ И ПСИХОЛОГОВ О ДЕПРЕССИИ: ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ АНОНИМНОГО АНКЕТИРОВАНИЯ Н.А. Корнетов, Е.В. Лебедева, М.И. Савельева 53

СЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ОБРАТНОГО ЗАХВАТА СЕРОТОНИНА – СВЕТ В ТЕРАПИИ ДЕПРЕССИИ Е.В. Лебедева 56

ПСИХОСОМАТИКА И БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА: ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ Е.В. Немеров 59

СТРУКТУРА И ОРГАНИЗАЦИЯ АНТИКРИЗИСНОЙ СУИЦИДОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ: ИТОГИ И ПЕРСПЕКТИВЫ Н.М. Попова 61

КУДА ОБРАЩАЕТСЯ ПАЦИЕНТ С ДЕПРЕССИВНЫМ РАССТРОЙСТВОМ Е.В. Потапкина (Томск) 64

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ДЕПРЕССИИ В ОБЩЕСОМАТИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ А.Л. Прозументов 66

ПСИХИАТРИЯ И ОБЩЕСТВО - ОПЫТ НЕДАВНЕГО ПРОШЛОГО И ПЕРСПЕКТИВЫ И.Р. Семин 68

СТРУКТУРА СУБЪЕКТИВНОГО ПЕРЕЖИВАНИЯ ЧЕЛОВЕКА И ЕЕ ВЛИЯНИЕ НА ПОВЕДЕНИЕ И.Е. Степачев, Т.А. Степачева 72

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ВОСПРИЯТИЕ СОЦИАЛЬНОЙ РЕАЛЬНОСТИ А.К. Суровцева 74

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ДЕПРЕССИИ В ОБЩЕМЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ Е.Д. Счастный 78

НЕЙРОХИМИЯ СЕРОТОНИНА ПРИ ДЕПРЕССИИ К. Г. Языков, Н. А. Корнетов, Е. И. Черных 81

ДЕКЛАРАЦИЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ “ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ КРИЗИС, ДЕПРЕССИЯ И СУИЦИДАЛЬНОСТЬ: ИНТЕГРАЦИЯ УСИЛИЙ” 86



Pages:     | 1 | 2 ||
 





<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.