Министерство здравоохранения и социального развития Пензенской области

Ассоциация врачей психиатров, психотерапевтов, наркологов Пензенской области

ГУЗ «Областная психиатрическая больница им. К.Р. Евграфова»

ГОУ ДПО ПИУВ Росздрава

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

ПСИХОТЕРАПИИ И

ПСИХОПРОФИЛАКТИКИ

Сборник научных трудов

областной научно-практической конференции

2 декабря 2010г.

ПЕНЗА

2010

Под редакцией доктора медицинских наук, профессора Ю.А. Антропова, кандидата медицинских наук, доцента В.М. Николаева, кандидата медицинских наук, доцента В.Б. Калистратова.

Редакционный совет: д.м.н. Ю.А. Антропов, к.м.н. В.М. Николаев,

к.м.н. В.П.Савельев, М.Г. Архангородский, В.И. Белоусов,

Печатается по решению правления Ассоциации врачей психиатров,

психотерапевтов, наркологов Пензенской области.

Сборник предназначен для врачей психиатров, психотерапевтов, наркологов,

клинических и социальных психологов, судебных психиатров, специалистов

по реабилитации, здоровому образу жизни.

1. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ.

Предложения по оптимизации организации службы психического здоровья

уголовно-исполнительной системы

Д.А. Малкин, В.Ф. Трубецкой

ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» г. Москва

ФГУ «Научно-исследовательский институт Федеральной службы исполнения наказания России» г. Москва.

На конец декабря 2009г. в учреждениях Федеральной службы исполнения наказания России содержалось 875 841 заключенных. Из общего числа лиц, находящихся в учреждениях уголовно-исполнительной системы (УИС) России (следственные изоляторы, колонии, тюрьмы), 267 983 человек (данные на конец 2009г.) получали психиатрическую помощь в связи с наличием того или иного психического расстройства. По данным, представленным медицинским управлением Федеральной службы исполнения наказания России, ежегодный прирост числа осужденных с психическими расстройствами в УИС составляет в последние несколько лет в среднем 5-10%. По данным А.Р. Мохонько, Л.А. Муганцевой (2007) в среднем ежегодно на 2,7% увеличивается число лиц с психическими расстройствами, признаваемых вменяемыми. По экспертным оценкам в психолого-психиатрической помощи в настоящее время в местах лишения свободы нуждается каждый третий-четвертый осужденный.

Для оказания психиатрической помощи осужденным в исправительных учреждениях (ИУ) выделяются ставки врача-психиатра из расчета 1 ставка на 500 осужденных. Также каждое ИУ имеет психологическую лабораторию, в которой должны работать психологи, в задачи которых входит проведения психодиагностической, психокоррекционной и психореабилитационной работы, как с осужденными, так и с сотрудниками ИУ. Для оценки современных ресурсов служб психического здоровья уголовно-исполнительной системы было проведено исследование обеспеченности исправительных учреждений кадрами для психолого-психиатрической помощи осужденным в 61 регионе нашей страны. Было установлено, что из 840 исправительных учреждений в 296 (35,2%) отсутствуют физически и врачи-психиатры, а также и психологи, имеющие подготовку по «клинической психологии». В 18 (2,1%) исправительных учреждениях имеются психологи, однако психиатры отсутствуют. В 490 (58,3%) исправительных учреждениях имеются врачи-психиатры, однако отсутствуют психологи, имеющие подготовку по «клинической психологии». Лишь в 36 исправительных учреждениях имеются как врачи – психиатры, так и специалисты психологи, имеющие подготовку по «клинической психологии». Следует отдельно оговориться, что отсутствие психологов, имеющих подготовку по «клинической психологии», вовсе не означает, что психологи в учреждениях отсутствуют совсем. Психологи имеются во многих исправительных учреждениях, однако они не имеют подготовку по «клинической психологии», которая необходима для решения ряда задач, связанных с оказанием психокоррекционной и психореабилитационной помощи.

Недостаток обеспеченности кадров заставляет специалистов перераспределять приоритеты в своей работе. Акцент больше делается на психодиагностической работе в ущерб психокоррекционным и психореабилитационным мероприятиям. Все это ограничивает эффективность функционирования служб психического здоровья уголовно-исполнительной системы (УИС).

В связи с этим для повышения эффективности функционирования служб психического здоровья УИС, с целью концентрации имеющихся ресурсов предлагается создать новую структуру Центр психиатрической и психотерапевтической помощи. Вначале данный центр будет занимать промежуточное звено между имеющейся службой психического здоровья исправительного учреждения (психиатр медицинского отдела исправительной колонии и психолог) и лечебно-профилактическим учреждением - психиатрической больницей (или отделением) УИС. В последующем данный центр возьмет на себя все функции, которые исполняет врач-психиатр исправительной колонии.

Центр организуется на базе медицинского отдела территориального органа ФСИН России (в регионах, где нет больницы для осужденных с психиатрическим отделением) или психиатрического отделения больницы (специальной психиатрической больницы) для осужденных.

Основными задачами Центра должны являться:

- диспансерное наблюдение и лечение лиц, страдающих хроническими и затяжными психическими расстройствами с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями, которые склонны к совершению общественно опасных действий;

- амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра осужденных, связанное с исполнением наказания;

- оказание амбулаторной психиатрической и психотерапевтической помощи осужденным, нуждающимся в такой помощи.

В Центре должны реализовываться позиции био-психо-социальной парадигмы лечения, адаптации и реабилитации осужденных. Для этого в структуре Центра должны быть по штату специалисты психиатры, психотерапевты, клинические психологи, социальные работники. Специалисты Центра осуществляют выезды в ИУ, оказывают консультативно-методическую помощь психологам ИУ, проводят диагностические, лечебные мероприятия, определяют тактику и стратегию ведения осужденных с психическими расстройствами. Специфика деятельности Центра состоит в организации и координации лечебно-реабилитационных мероприятий, которые должны помимо медикаментозного лечения включать различные программы комплексной психосоциальной терапии, обязательные психокоррекционные и социальные реабилитационные формы помощи.

К вопросу о концепции специализированного многопользовательского

информационно-коммуникационного центра.

(Отделение электронной психиатрии и психотерапии)

В.П.Савельев, М.Г. Архангородский

ГУЗ «Областная психиатрическая больница им. К.Р.Евграфова»

г. Пенза

В настоящее время назрела необходимость в поиске инновационных технологий, способствующих кардинальному улучшению эффективности работы психиатрической, психотерапевтической, суицидологической, наркологической служб. Такие возможности, на наш взгляд, открываются при использовании телекоммуникационных технологий и интернета. Целью телемедицины является качественное повышение уровня медицинского обслуживания населения путем внедрения в практику здравоохранения методов дистанционного оказания консультативной медицинской помощи и обмена специализированной информацией на базе современных наукоемких технологий. Согласно определению Wootton, телемедицина — это оказание медицинской помощи на расстоянии (Wootton, Craig, 1999). По сути, это использование телекоммуникационных технологий в качестве вспомогательного средства при оказании медицинской помощи.

В 1995 году между ВОЗ и Международным союзом по Телекоммуникациям (ITU) был подписан “Меморандум Понимания”, согласно которому две организации объединили свои усилия в области информационных технологий и коммуникаций для улучшения качества медицинской помощи людям, живущим в сельских и удаленных регионах. В декабре 1997 года ВОЗ на международных консультациях по телемедицине определила стратегические элементы своей деятельности по телемедицине специально для развивающихся стран. Подчеркнута важность осознания руководителями здравоохранения нового исторического этапа развития медицины, продвижения телемедицины, как технологии, включая стандарты, качество сервиса, оценку экономической эффективности, финансирования. Согласно рекомендациям ВОЗ-SG 2.6 -98, достоинства телемедицины состоят в:

мониторинге удаленных пациентов, что уменьшает число дней пребывания в стационаре;

снижение потерь времени в системе здравоохранения;

преодоление трудностей в диагностике и лечении сложных клинических случаев;

возможность диагностики и лечения в местных клиниках, при обеспечении универсальности оказываемой медицинской помощи;

глобальном распространении профессиональных навыков;

улучшении общественного здравоохранения, включая контроль над заболеваемостью;

снижении затрат на транспорт как пациентам, так и врачам,

снижении затрат на обучение персонала;

организация новых рабочих мест.

Основные позиции Европейского Сообщества в разработке проектов по телемедицине: интеграция (особенно стандарты), адаптация к нуждам здравоохранения стран ЕС, защита медицинских данных. История проектов по телемедицине в рамках ЕС отсчитывается с 1985 года. В 1994-1998 гг. проекты были нацелены на построение прототипов и пилотных их внедрений, как первого шага до коммерческой эксплуатации. Самыми главными критериями оценки проектов были стандарты и удобство построенных систем в использовании во всех странах ЕС. Главной целью проектов ЕС за период 1994-1998 гг. по телемедицине была разработка медицинских компьютерных сетей, в том числе мобильных, для того, чтобы “провязать” сети здравоохранения Европы. Задачи - обеспечить каждого человека медицинскими услугами дома, в изолированных местах (корабли), в случаях аварий, катастроф, в обеспечении связи между высококлассными специалистами центральных клиник и врачами в отдаленных районах. Основные задачи по телеконсультациям и теледиагнозу:

- обеспечить телеконсультацию и теледиагностический консилиум между врачами, находящимися в разных местах посредством передачи мультимедийной информации (данные, биосигналы, изображения) при этом гарантируя безопасность и защиту данных; - построить телесервис в виде услуг по телерадиологии, телепатанатомии через средства телеконференции, чтобы дать возможность экспертам обсуждать клинические случаи; другую информацию;

- обеспечить пациента дома или в другом месте необходимым объемом медицинской помощи: это хронические больные, либо больные в периоде реабилитации;

- обеспечить телемониторинг состояния пациента по основным его физиологическим параметрам, в том числе через систему телетревоги, систему советов по лечению, по процедурам для врачей, медсестер, пациентов.

Особо важным аспектом использования медицинской компьютерной сети является неотложная медицина, где надо решать следующие задачи: - развивать и внедрять интегрированные системы для неотложной медицины с тем, чтобы улучшить эффективность оказания медицинской помощи через средства телематики, связав всех действующих лиц возникшего (любого) сценария экстренной помощи. Система экстренной помощи должна быть соединена с другими системами экстренного оповещения, должна иметь возможность точно определить место, объем необходимой помощи, транспорт, доставку в госпиталь, при этом постоянно обеспечивать, в случае необходимости, теледиагностику и телеконсультации. Мобильные и спутниковые коммуникации, портативные рабочие станции должны быть использованы в обеспечении работ по экстренной помощи. Телемедицина через средства Internet дает доступ к информации, которая используется в: профилактике заболеваний (данные о болезнях, мерах профилактики, советы по лечению и т.п.); предоставлении возможности выбора любому гражданину врача, больницы, в том числе, в частном секторе, где он может лечиться, с учетом цены на услуги и т.п.; базы данных и знаний по медицине, включая данные по лекарствам.

Успешное продвижение телемедицины обеспечивают три фактора:

- эффективное сотрудничество между профессионалами здравоохранения и телекома на разных

уровнях;

-узаконенные обязательства министерств здравоохранения и телекома на высшем уровне;

-демонстрация через пилотные проекты экономической эффективности, качества и доступности средств телемедицины.

Телепсихиатрия — применение технологий телемедицины и телемедицинской помощи в психиатрической практике — использует либо традиционную аналоговую телефонную систему (POTS), способную передавать не более 56 кбит/с, или систему ISDN (цифровую). Впервые термин “телепсихиатрия” был использован Dwyer (1973). Применение телемедицины в сфере охраны психического здоровья, по данным пилотных проектов, с помощью интерактивного телевидения может решаться широкий спектр медицинских задач:

-Планирование выписки из стационара при участии специалистов первичного звена (с помощью видеосвязи);

-консультация психиатром амбулаторных пациентов на расстоянии с помощью видеосвязи;

-совместный осмотр со специалистами первичного звена: обследование с помощью видеосвязи, когда психиатр находится с одной стороны, а специалист общей практики со своим пациентом — с другой;

-психиатрическое обследование на расстоянии пациентов, которые находятся в местах заключения;

-оказание помощи на расстоянии психиатрическим пациентам, находящимся в больницах общего профиля;

-связь между психиатрическими отделениями для лечения острых психозов и центрами интенсивного психиатрического лечения: облегчение процесса перевода пациентов и поддержание терапевтических взаимоотношений с направившими специалистами;

-психотерапия: наблюдение при психодинамической и когнитивно-аналитической терапии; проведение сеансов психоанализа и когнитивно-поведенческой терапии.

Чтобы улучшить связь между системами первичной и специализированной медицинской помощи, предлагается использовать телемедицину. Harrison и коллеги (1996) подчеркивали преимущество комбинированной консультативной модели, в соответствии с которой специалист общей практики проводит консультацию своего пациента с экспертом, находящимся на расстоянии. Так специалист общей практики приобретает важный профессиональный опыт, а пациентам подобное сотрудничество будет внушать доверие. McLaren и коллеги (1999) изучали значение видеоконференций как метода вовлечения специалистов общей практики в планирование оказания помощи и ее осуществление на расстоянии для амбулаторных пациентов. В цитируемом исследовании реакция пациентов в большинстве случаев была положительной. Как пациенты, так и специалисты высоко оценивали привлечение врачей общей практики к участию в совещаниях по планированию выписки пациентов из психиатрических отделений для лечения взрослых пациентов с острыми психозами.

Zarate и коллеги (1997) сравнили надежность и приемлемость телемедицины, использующей связь по системе ISDN (цифровую) при пропускной способности 128 и 384 кбит/с для исследования пациентов, страдающих шизофренией. Авторы обнаружили, что низкая скорость передачи данных может использоваться для надежной оценки при применении психиатрических рейтинговых и скрининговых шкал.

Baer и коллеги (1995), проводя исследования в Гарварде (США), показали надежность и приемлемость технологий телемедицины при использовании системы видеосвязи с пропускной способностью 128 кбит/с для исследования пациентов, страдающих обсессивно-компульсивным расстройством. Авторы обнаружили почти идеальную надежность (показатель внутригрупповой корреляции 0,99) при применении шкалы обсессивно-компульсивных нарушений Yale-Brown как с использованием видеосвязи, так и при непосредственном обследовании.

Straker и коллеги (1976) описали сеанс видеосвязи между детской клиникой психотерапии в районе Нью-Йорка Гарлеме и кафедрой медицинской школы Mount Sinai. По их мнению, такая форма работы позволяла пользоваться услугами специалистов семьям, которые не хотели посещать психиатрическую клинику. Авторы предложили использовать видеоконференции, чтобы облегчить доступ к психиатрической помощи пациентам, которые отказывались приходить в больницу, возможно, из страха или в связи со стигматизацией.

В тюрьмах штатов Техас и Огайо (США) в настоящее время оказывают психиатрическую помощь, используя телемедицину. Zaylor и коллеги (2000) осуществили пилотное исследование пациентов с помощью телепсихиатрии с привлечением специалистов медицинского Центра университета штата Канзас и тюрьмы округа Лион. В этом проекте использовалось оборудование для видеоконференций с пропускной способностью 128 кбит/с на базе персональных компьютеров с мониторами размером 17 дюймов. Потребность в консультациях оказалась в пять раз больше, чем предполагалось (34 консультации в месяц). В 74% консультаций пациентам были назначены психотропные препараты.

Психоанализ, согласно определению Wootton (Wootton, Craig, 1999), является моделью телемедицины. Kaplan (1997) сообщил об использовании видеофона при лечении с помощью психоанализа двух пациентов, которые в период лечения вынуждены были поменять место жительства. При психоанализе терапевтические взаимоотношения развиваются через отражение пациента терапевтом и через фантазию пациента в отношении психоаналитика. Можно предположить, что психоанализ с использованием аппаратуры связи, когда контакт между психотерапевтом и пациентом еще более ограничен, стимулирует более интенсивное фантазирование и анализ воспринимаемых взаимоотношений. Раньше специалисты использовали телефон, чтобы поддерживать контакт с клиентами, которые переезжали во время лечения; с помощью видеосвязи осуществляли контроль когнитивно-поведенческой терапии и наблюдение за процессом психодинамической терапии (Gammon et al., 1998), а также когнитивно-аналитической терапии. Большинство проектов реализуются через средства телеконференций и ISDN – линий.

Основная цель нашего проекта: улучшение эффективности работы психиатрической, психотерапевтической, суицидологической, наркологической служб пензенского здравоохранения, системы ОМС Пензенской области, бригад скорой психиатрической помощи, токсикологических служб, районных и городских психиатров, наркологов, психотерапевтов, семейных врачей, на базе преодоления информационного дефицита, формирование общего информационного поля, повышения устойчивости функционирования системы медицинской помощи и психопрофилактики в системе пензенского здравоохранения как единого лечебно-профилактического организма, оптимизация финансирования и организация режима работы экстренной психиатрической, психотерапевтической, наркологической, суицидологической помощи, психологической помощи при ЧС и в мирное время;

Другие цели:

-обеспечение доступности неотложной медицинской помощи населению, в первую очередь на областном уровне, в том числе в отдаленных и малонаселенных районах;

-повышение уровня и обеспечение преемственности последипломного образования и последующего повышения квалификации медицинского персонала, независимо от места трудовой деятельности;

-интеграция телекоммуникационных, информационных технологий, технологий человек-машина и технологий медицинского обслуживания и образования;

-содействие созданию правовых, организационных, финансовых механизмов внедрения доступных и эффективных методов телемедицины в практику здравоохранения;

Предлагаемая нами концепция специализированного многопользовательского информационно-коммуникационного центра должен решать следующие задачи:

1. Создание областной специальной медицинской сети передачи данных, обеспечивающей круглосуточный специальный телекоммуникационный доступ врачей ППБ (кризисный стационар, психотерапевтические, психиатрические отделения, «телефон доверия») для связи с ЛПУ города и области, службами чрезвычайного реагирования (милиция, МЧС, скорая помощь и пр.) к необходимой информации по кризисным, социально-опасным и другим специальным контингентам пациентов, клиентов и абонентов.
2. Создание областной телекоммуникационной сети для специализированного психиатрического, наркологического, психотерапевтического, психологического видеотелефонного консультирования, через программы видеосвязи интернета, врачей и пациентов.
3. Создание ресурсов для электронной информационной поддержки врачей (телеконференции с научными центрами страны, базы данных, библиотеки, файловые массивы и т.д.). Объединение усилий медицинских учреждений города и области, кафедр института усовершенствования врачей и других организаций, обладающих большим научным, информационным и культурным потенциалом, по непрерывному последипломному психолого-психиатрическому образованию специалистов различных медицинских учреждений Пензенской области независимо от удаленности от областного центра.
4. Развитие предпосылок для включения психиатрической службы области в отраслевую сеть передачи данных Министерства здравоохранения РФ.
5. Повышение доступности и оперативности плановой и экстренной лечебно консультативной помощи вне зависимости от места нахождения пациента, клиента, абонента, на основе высоких технологий в соответствии с лучшими мировыми стандартами.
6. Возможность оказания экстренной психологической помощи пострадавшим в зоне ЧС при разворачивании в нем мобильного телемедицинского комплекса, например, STEL TKm.
7. Обеспечить пациента дома или в другом месте необходимым объемом психолого-психотерапевтической помощи: это хронические больные, либо больные в периоде реабилитации; - обеспечить телемониторинг состояния пациента по основным его физиологическим параметрам, в том числе через систему «телетревоги», систему советов по лечению, процедурам для врачей, медсестер, пациентов.
8. Возможность использования международных средств телемедицины через интернет.
9. Проведение амбулаторной СПЭК в режиме телемоста.
10. Проведение хозрасчетных телеконсультаций пациентов и телемониторинга.
11. Организация ведения электронных историй болезни и другого электронного документооборота в соответствии с национальным стандартом.
12. Организация электронного патронажа пациентов

Ожидаемая социальная, медицинская и экономическая эффективность от реализации

предложенного проекта ожидается по следующим основным направлениям:

-соблюдение непрерывности, этапности и оперативности оказания медицинской помощи;

-смещение акцента оказания диагностической и консультативной помощи на амбулаторно-поликлиническое звено, сокращение числа койко-дней и количества коек, преодоление тенденции к формированию сверхзатратной модели здравоохранения.

-расширение перечня платных услуг;

-апробация и отработка экономической основы эффективности применения телемедицинских методов;

-снижение транспортной составляющей при оказании консультативно-диагностической помощи, снижение затрат на санитарную авиацию, повышение эффективности врача и медицинских бригад по “вызову”.

- внедрение экономичных медицинских технологий, совместимых информационных систем в управление и лечебно-диагностический процесс;

-ускорения внедрения в практику новых методов диагностики и лечения;

-закрепление медицинских кадров областных и районных центров;

-создание баз данных по различным аспектам психиатрии, наркологии, психотерапии, суицидологии и здравоохранения, использование информационно-телекоммуникационной среды в интересах управления;

-прорыв системы здравоохранения на современный технологический уровень сопоставимый с зарубежными системами.

Преимущества концепции:

-Улучшение доступа к информации.

-Оказание видов помощи, которые раньше не применялись.

-Повышение доступности помощи и расширение объема услуг.

-Развитие новых методов подготовки специалистов.

-Снижение стоимости медицинской помощи.

-Развитие знаний о применении связи в медицинских целях.

Управляемые риски:

-Снижение качества взаимодействия между медицинскими работниками и пациентами.

-Снижение качества контактов между медицинскими работниками.

-Проблемы качества медицинской информации.

-Необходимость серьезных организационных изменений в методах оказания медицинской помощи для достижения ее максимальной эффективности.

- некорректное, тенденциозное или даже злостное использование информации;

- ненадлежащее использование телемедицины для дезинформации и

разрушительных целей;

-самодиагностика и самолечение с использованием информации от

неконтролируемых поставщиков целебных “лечений”.

В качестве базового оборудования рассмотрим пример оборудование мобильного телемедицинского комплекса STEL TKm. Новейшая разработка компании «СТЭЛ—Компьютерные Системы» мобильный телемедицинский комплекс STEL TKm. При весе менее 5 кг. STEL TKm является законченным программно-аппаратным решением для проведения телемедицинских консультаций и дистанционного обучения в реальном времени и отложенном режиме. Быстрое подключение, простое управление, превосходное качество видеоконференции для узкополосных сетей делают STEL TKm оптимальным выбором для использования в каби­нете врача, учебной аудитории или непосредственно у по­стели больного. STEL TKm реализован на базе современного высокопроизводительного портативного компьютера (ноутбука), аппаратного кодека видеоконференцсвязи VCON ViGO™ и необходимого периферийного оборудования. Все устройства подключаются к ноутбуку по интерфейсу USB без необходимо­сти его перезагрузки. Ноутбук с подключенным ViGO является полноценным видеотермина­лом. Со STEL TKm провести видеоконференцию не сложнее, чем позвонить по телефону. С помощью одной кнопки возможно начать работу программы, ответить на входящий звонок и закончить сеанс связи. Еще две кнопки позволяют регулировать громкость и выключать звук. Эти же воз­можности доступны с помощью графического интерфейса программного обеспечения. С помощью STEL TKm можно проводить сеансы видеоконференцсвязи по IP-каналам с другими H.323 совместимыми терминалами и участвовать в многоточечных конференциях. ViGO™ обеспечивает передачу качественного изображения по узкопо­лосным каналам, а акустическое эхо- и шумоподавление с автоматической регулировкой уровня сигнала гарантируют прекрасное качество передавае­мой речи. Во время телеконсультации абоненты могут использовать свой компьютер для совместной работы с данными по протоколу T. 120. Для ра­боты с данными будет использоваться вся доступная полоса сети. ViGO™ обладает уникальными для своего класса возможностями рас­ширения — можно подключить дополнительную видеокамеру или видеомаг­нитофон. Также можно подключать дополнительное звуковое оборудова­ние. Входящее в состав STEL TKm устройство для оцифровки аналогового видеосигнала существенно расширяет функциональные возможности ком­плекса. Если во время телеконсультации необходимо оцифровать отдельный кадр или видеопоследовательность, например, с результатами ультразвуко­вого или эндоскопического исследования, STEL TKm предоставляет поль­зователю возможность сделать это с разрешением до 768х576 точек. Высококачественная цифровая фотокамера, также входящая в комплект, позволяет делать цифровые снимки с разрешением до 2592x1944 точек, мгновенно пересылая их во время сеанса видеоконференцсвязи.

В 2010г. в больнице проведено 12 телеконференций с Московскими профильными институтами, 43 сеанса интернет-консультирования пациентов через программы видеотелефонной связи.

Важно сформировать понимание необходимости создания телекоммуникационного центра в областной психиатрической больнице. Рассматривать его, как один из пилотных проектов для приоритетного, инновационного развития здравоохранения региона. Планируется подготовка проектно-сметной документации базы центра, согласование его структуры, финансирования 2010-2011гг., создание материальной базы приобретение оборудования, подготовка персонала, врачей средствам телемедицины, в том числе использованию её как основного способа их собственного непрерывного обучения; согласования с абонентами 2012-2013гг.

Удовлетворенность психически больных лечением

А.В. Голенков, А.Б. Козлов

Чувашский госуниверситет, Республиканская психиатрическая больница,
г. Чебоксары

Доказано, что мероприятия по обеспечению качества психиатриче­ской помощи должны проводиться на всех уровнях – федеральном, региона­льном, учрежденческом, пациента и его семьи. При этом важно регуляр­ное клинико-социологическое обследование потребителей медицинских ус­луг.

Объект и методы исследования. Обследованo 100 больных (48 мужчин, 52 женщины) в возрасте от 16 до 72 лет (средний – 40,7±14,9 года), находящихся на лечении в Республиканской психиатрической боль­нице г. Чебоксары. С ши­зофренией было 52, с органическими ПР – 35, про­чими ПР – 13.

Использовался опросник Н.Б. Лутова и др. (2007) «Оценка субъективной удовлетворенности психически больных лечением в психиатрическом стацио­на­ре» и 11 вопросов анкеты А.М. Карпова и др. (1994) с «незаконченными пред­­ложениями», позволяющими изучить отношение боль­ных к различным сто­ронам больничной обстановки. Математико-статистическая обработка осу­ществ­ля­лась с помощью однофакторного дисперсионного и корреляционного анализа.

Результаты. Разную степень удовлетворенности уходом и лече­нием в пси­хи­ат­рической больнице выразили от 66 до 84% опрошенных боль­ных. Наивыс­шие оценки были поставлены по взаимодействию с врачами, их про­фес­сио­на­льной компетентности и эмпатическому потенциалу. Самые низ­кие пока­за­те­ли отмечены по инфраструктуре стационара и психологическому климату в нем.

Выше суммарные показатели удовлетворенности были у больных из днев­ного стационара и клинического отделения («первого психотического эпи­зода»). Больные старшего возраста достоверно выше оценили «взаимоот­ноше­ние врач-больной» и бытовые условия. Мужчины оказались менее удов­летво­ренны уходом и лечением по сравнению с женщинами (p<0,001), в том числе условиями содержания (p<0,001), чуткостью и внимательностью меди­цинских сестер (p<0,001). Больные с большей длительностью ПР, как пра­вило, имели и более высокие показатели по субшкале «Результаты лечения», но большие показатели стигмы (p<0,001). Самые низкие показатели стигмы были у больных дневного стационара, а самыми высокими – у больных ши­зофренией, с хроническим и неблагоприятным течением ПР.

На вопрос из анкеты «незаконченных предложений» «Я бы хотел(а), чтобы в отделении, где я лечусь…» 32% больных предложили сделать его бо­лее уютным, комфортным, 17% – уделять больше внимания пациентам и их проб­ле­мам, 16% – организовать больше развлечений (преобладали мужчины; p<0,001), возможность заняться любимым делом (музыкой, чтением), 8% – было тише, спокойнее (преобладали женщины; p<0,05), 5% – работал хоро­ший персонал, 5% – росли цветы (преобладали женщины; p<0,05), 5% – мож­но свободно курить (преобладали мужчины; p<0,05); 12% – прочие ответы.

Предложение «Я бы хотел(а), чтобы мой лечащий врач...» 70% закончили его так: больше общался и информировал меня о лечении, был более вни­мательным и понимающим; 17% – лучше лечил, назначал новые лекарства, 3% – скорее выписал меня из больницы; 10% – прочие ответы.

На утверждение «Я бы хотел(а), чтобы медсестра...» 51% привели различ­ные положительные характеристики медицинской сестры и соблюдения ею этико-деонтологических норм (преобладали мужчины; p<0,01), 6% – лучше работала, 5% – была образованнее (преобладали женщины; p<0,05); 38% зат­руднились и/или не захотели отвечать на этот вопрос.

Схожие пожелания касались санитарок: 42% – предложили им быть веж­ливыми, не кричать, не ругаться (преобладали мужчины; p<0,05); 9% – лучше убираться, работать; многие оставили вопрос без ответа.

На вопрос «Я бы хотел(а), чтобы мои родственники...» 62% написали, чтобы их чаще навещали, 16% – плохо о них не думали, помогали, любили, понимали, 12% – не переживали, 10% – забрали из больницы (не бросали).

Предложение «Я бы хотел(а), чтобы в больнице...» содержало варианты: можно было развлекаться (51%), свободно выходить на улицу, гулять (27%), об­щаться (9%), иметь дополнительные удобства (душ, ванну) (3%), прочие ответы (10%).

«Находясь в больнице, я испытываю радость от того, что...» «у меня есть родные» – 32%, «есть общение с друзьями, с медперсоналом» – 25%, «хо­рошее качество работы медперсонала» – 8%, «общение» – 25%, «выздорав­ливаю» – 7%; не ответили – 3%.

«Находясь в больнице, я огорчаюсь от того, что...» не навещают родные (24%), сильно болею (22%), мне скучно, одиноко (18%), закрытый режим и строгий персонал (16%), шумно (5%), прочие ответы (15%).

«Для выздоровления необходимо...» – хорошее отношение окружающих, больше общения (35%), свежий воздух, прогулки (22%), другое лечение, включая помощь психолога (18%), изменение режима (5%), помощь родных (5%), вера в Бога (3%), прочее (4%).

Считали, что «В будущем лечение будет эффективнее...», так как меди­цинский персонал станет добрее, компетентнее, эмпатичнее (39%), появятся новые эффективные лекарства (38%) и средства диагностики (7%) (такой ответ чаще давали мужчины; p<0,05); затруднились ответить 16%.

На вопрос «Я бы хотел(а) изменить в отделении...» – обстановку, сделав ее более комфортной, свободной (23%), смягчить режим, разрешить сво­бодный выход (20%), организовать спортивно-развлекательные мероприятия (19%) (та­кой ответ чаще давали мужчины; p<0,05), улучшить работу персо­нала (16%), закупить новые лекарства и всегда иметь рядом родственников (по 6%) (оба ответа чаще дали женщины; p<0,02), прочее (10%).

Заключение. Полученные результаты в целом можно признать удовлет­во­ри­тель­ными. В приведенных мнениях больных отражены известные негатив­ные сто­роны психиатрического стационара (пристальное наблюдение за ними в условиях непрерывной круглосуточной изоляции). Опреде­ленную негативную роль могли сыг­рать скученность боль­ных, не­ра­­циональное их разме­щение внут­­ри отде­ления, нех­ватка медицин­ского персо­нала и его инто­ле­рантное отношение к пациентам.

Организационные принципы психотерапевтического процесса

в реабилитации больных алкоголизмом

А.Л. Игонин, Ю.А. Уткин, Ю.Б. Шевцова

ФГУ ГНЦССП Росздрава

г. Москва,

ГУЗ «Областная наркологическая больница»,

г. Пенза

Актуальность исследования. Алкогольная зависимость и сопряженная с ней дезадаптация являются одной из значимых медико-социальных проблем. Под социальной дезадаптацией понимается нарушение взаимодействия индивидуума со средой, затруднение конструктивного приспособления к имеющимся условиям, неспособность к позитивной общественной жизнедеятельности и к выполнению обязанностей, которые налагает на личность организованный социум. Любое психическое расстройство, и алкогольная зависимость в том числе, разрушает конструктивную целостность социальной сети индивидуума, систему человеческих ценностей и приоритетов. Нарушения адаптационных механизмов могут существовать изначально – из-за неблагоприятных наследственных, семейных и биологических факторов, а также развиваться как прямое следствие алкоголизма.

Узконаправленное медикаментозное воздействие не могут полностью решить эту комплексную проблему. Лечение алкогольной зависимости проходит более эффективно в тех случаях, когда оно направлено не только на достижение трезвости как таковой, но и на повышение компенсаторных механизмов личности, на обучение «жить с болезнью», функционировать на качественно ином уровне – и чем и до заболевания, и чем при наличии заболевания. Поддержание режима трезвости является необходимой базой для коррекции социальной дезадаптации, а полноценное социальное функционирование в свою очередь повышает значимость трезвости для конкретной личности. Этот позитивный, гуманный принцип лежит в основе разработанной программы. По большому счету целью лечения должно быть повышение качества жизни больных на основе формирования стойкой ремиссии.

Цель психотерапевтического воздействия – коррекция психических и поведенческих нарушений, возникающих и/или усилившихся в результате злоупотребления алкоголем и затрудняющих ресоциализацию больных.

Мишенями психотерапевтического воздействия является как сам синдром зависимости от алкоголя, так и стереотипы дезадаптивного поведения и лежащие в их основе индивидуально-психологические особенности личности.

Задачи:

реинтеграция психики посредством коррекции самосознания;

коррекция межличностных нарушений;

стабилизация социального статуса;

стимулирование изменений образа жизни в целом;

эмоциональная поддержка больных и их родственников.

Для разработки психотерапевтической тактики мы опирались на комплексную оценку проблем пациента. Она учитывала, наряду с классическими клиническими параметрами, уровень дезадаптации в различных социальных сферах. К клиническим параметрам относились: стадия и длительность заболевания, толерантность, тяжесть абстиненции, тип злоупотребления алкоголем – запои или постоянное пьянство, наличие коморбидной психической или соматической патологии, ремиссии и их длительность, более раннее лечение по поводу алкоголизма.

При оценке нарушений социальной адаптации учитывалось несколько групп разнообразных параметров: семья, неалкогольные интересы, производство, агрессивное и асоциальное поведение. Системный анализ полученных данных позволял выделить те проблемные зоны, которые подлежали целенаправленной проработке. Каждый параметр оценивался в баллах, на основании суммарного результата выводился интегральный показатель уровня дезадаптации, выявлялся ее вариант – более легкий или более тяжелый. В зависимости от этого различались, во-первых, соотношение тех или иных психотерапевтических методик, а во-вторых, организационные основы проведения психотерапевтического лечения.

Применялись следующие виды психотерапии: индивидуальная рациональная и личностно-ориентированная реконструктивная психотерапия; когнитивно-поведенческая и семейная психотерапия, групповая психотерапия с ситуационным тренингом, а также тренинг социальных и коммуникативных навыков.

Психотерапевтическая работа над проблемами собственно алкогольной зависимости включала такие аспекты, как установление комплайенса с больным, преодоление анозогнозии и патологических психологических защит, работа над осознанием наличия у себя алкоголизма и принятие этого факта, обучение своевременному распознаванию различных признаков обострения патологического влечения к алкоголю, тренировка навыков решать насущные эмоциональные и коммуникативные проблемы без употребления спиртных напитков.

Что касается организационных различий проведения психотерапии, то для больных с более легким вариантом социальной дезадаптации вводные психотерапевтические занятия проводились непродолжительное время в стационаре, а далее – в плановом порядке амбулаторно 1-2 раза в неделю; индивидуальные сеансы длились по 50-60 минут, групповые – по 1,5-2 часа. Оптимальная суммарная длительность психотерапевтического воздействия – от 2 до 6 месяцев (с перерывами). В состав полипрофессиональной бригады входили врач психиатр-нарколог, психотерапевт и клинический психолог. Работа велась на партнерской основе, по принципу консультативной помощи профессионала как «равного равному». Групповая психотерапия проводились в недирективном стиле, с обсуждением тех вопросов, которые выдвигались, в первую очередь, самими пациентами. Специальный тренинг трудовых навыков не требовался, т.к. после лечения больные этой группы быстро восстанавливались на прежнем месте работы или самостоятельно находили новое. Значительное внимание уделялось семейной психотерапии, т.к. правильно восстановленные семейные взаимоотношения являлись тем дополнительным ресурсом, который обеспечивал микросоциальную поддержку пациентов.

Для больных с более тяжелым вариантом социальной дезадаптации и многолетним безремиссионным течением алкоголизма было показано длительное (около 6 месяцев) и более интенсивное (не реже 4 раз в неделю) целенаправленное психотерапевтическое воздействие теми же средствами и методами, но в условиях закрытого реабилитационного отделения. Учитывая когнитивное и личностное снижение таких больных, их привычный хаотический образ жизни, оправданным являлся не партнерский, а патерналистский подход, с оптимальным лидерством одного из членов полипрофессиональной команды. Важную роль в общей реабилитационной деятельности играли инструктор по труду и социальный работник. Востребованность этих специалистов определялась необходимостью восстановления утраченных трудовых навыков и значительной социальной некомпетентностью дезадаптированных больных алкоголизмом. Определенное внимание уделялось формированию полезных бытовых привычек, которые порой совершенно отсутствовали.

Результаты. В 2004-2009 г.г. под наблюдением находилось 357 человек с психическими и поведенческими нарушениями, связанными с алкогольной зависимостью. При оценке результатов применялись клинико-психопатологический, катамнестический методы, психологическое тестирование и шкала социального функционирования. Сравнивались больные алкоголизмом, которые проходили только лекарственную терапию, и те, кто проходил комплексное лечение. Было установлено, что применение в лечебной программе социально-ориентированных психотерапевтических методик приводило к более существенному общему улучшению психического состояния пациентов, большей длительности и более высокому качеству ремиссий, снижению выраженности агрессивного и асоциального поведения, восстановлению трудовой деятельности и семейной жизни.

Опыт оказания медицинской услуги сестринского ухода

в структуре психиатрической больницы.

Л.М.Акимова Г.В.Елисеева, Л.В Белоусова

ГУЗ «Областная психиатрическая больница им. К.Р. Евграфова»

г. Пенза

Проблема увеличения удельного веса и абсолютной численности лиц пожилого, старческого возраста с психической патологией и хронических психических больных, нуждающихся в дополнительном уходе и коррекции лечения, была и остается достаточно актуальной в настоящее время.

В «донейролептическую» эру в Пензенской психиатрической больнице сложилась традиция организации загородных лечебниц для вышеназванного контингента.

В 1924 году главный врач больницы З.И. Олейникова создает первую лечебницу для таких больных в загородной зоне, а в последующем организовывают и вторую.

Со временем загородные лечебницы были расформированы и взамен их уже в течение 17 лет в больнице функционируют специально созданные отделения сестринского ухода, целью которых является повышение доступности медико-социальной помощи лицам старшей возрастной группы с хроническими психическими расстройствами и психическим больным более молодого возврата со сформировавшимся дефектом личности. В практику больницы внедрена и функционирует новая форма медицинского и социального обслуживания - помощь инкурабельным больным, так же в основном геронтологического профиля.

Деятельность отделений сестринского ухода регламентируется действующим законодательством РФ, приказами и указаниями Минздрава Пензенской области. За период существования отделений увеличен коечный фонд от 60-ти коек к моменту создания, до
160 - в 2010г. К настоящему времени, в связи с особенностями сомато-неврологического состояния большинства больных отделение сестринского ухода № 17 объединено с сомато-психиатрическим отделением. Контингент пациентов на койках сестринского ухода № 17 – это, за редким исключением, лица старшей возрастной группы в возрасте от 60-ти до 96 лет. По нозологическим формам больные в отделении, расположенном непосредственно в ОПБ, распределяются следующим образом:

органическое заболевание головного мозга, деменция - 45%;

шизофрения со сформировавшимся дефектом личности – 18,75;

атеросклероз сосудов головного мозга, деменция – 22,5%;

болезнь Альцгеймера - 6,25%;

инволюционный психоз, осложнённый сосудистой патологией (гипертоническая болезнь и церебральный атеросклероз) – 1,25%;

эпилепсия, деменция – 2,5%;

олигофрения – 3,75%.

Несколько иное распределение больных по нозологическим формам в отделении № 18: шизофрения - 79%; органические психозы - 7,6%; эпилепсия - 3,4%; олигофрения - 7,2%; сосудистые психозы - 2,8%. Возраст больных в основном от 30 до 60 лет.

Главной задачей работы отделений сестринского ухода является динамическое наблюдение, своевременная диагностика обострения психических расстройств и осложнений соматическими заболеваниями, лечение и уход за больными и профилактика декомпенсаций, а также необходимо создание оптимальных условий для сохранения оставшихся социальных навыков у больных с дефектом личности, частичного восстановления нарушенных функций, активизации потенциальных возможностей. Для этого выполняется комплекс лечебных и уходных мероприятий в процессе постоянного взаимодействия пациентов с лечащим персоналом. Отделения полностью укомплектованы кадрами, имеет место преобладание младшего медицинского. персонала и врачей терапевтического профиля, что делает возможным реализацию комплекса платных услуг, обусловленного спецификой отделений.

Платные медицинские услуги, больным на койках сестринского ухода, осуществляются дополнительно к областной программе бесплатной медицинской помощи, которая оказывается пациентам уходных отделений в полном объёме, с внедрением современных методик и использованием психотропных средств последнего поколения. Больным проводится клиническое и психопатологическое обследование и систематический контроль данных клинико-биохимической лаборатории больницы, кабинета функциональной диагностики (ЭКГ, ЭХО-ЭС, ЭЭГ, УЗИ). При необходимости используются возможности диагностического центра (фиброгастроскопия, КТ, МРТ и т.д.) По мере необходимости инкурабельные больные переводятся в отделение интенсивной терапии, где применяются гемосорбция, плазмоферез, УФО крови, инсулинокоматозная терапия, ЭСТ. Врачи отделения, учитывая сложности в лечении этой категории больных, о чем сказано в трудах Д.Е Мелехова, В.Н. Фавориной, Р.Я. Вовина, использовали принцип «минимального достаточного действия», позволявший сохраняя ту или иную терапевтическую активность, активизировать больных.

Фармакотерапия пациентов пожилого возраста осложняется возможностью парадоксальных реакций на лекарственные препараты в связи с возрастными изменениями жизнедеятельности всех органов и систем, наличием большого числа соматических заболеваний, имеющих хроническое течение. С учётом этого при лечении больных в отделениях сестринского ухода обеспечивается индивидуальный подход. Выбор метода психофармакотерапии определяется как состоянием психики, так и наличием соматической отягощённости. В комплексном лечении используются последние медицинские достижения в геронтологии, нейропротекторы, психотропные средства последнего поколения, лишённые недостатков своих предшественников, антидепрессанты (СИОЗС), гепатопротекторы и иммунокорректоры. В последние годы используется заместительная и протективная терапия такими препаратами как, экселон в разных его формах, акатинол-мемантин, ноотропы, семакс, мексидол и др.

Для купирования психомоторного возбуждения у пожилых пациентов используются жидкие формы нейролептиков (рисполепт, галоперидол, неулептил).

В системе реабилитационных мероприятий значительную роль играет ЛФК. В штате отделения имеется специально подготовленная медицинская сестра, работающая как с небольшими группами пациентов, так и индивидуально. Надо отметить, что больные даже с выраженными признаками деменции положительно относятся к занятиям и охотно выполняют дозированные физические упражнения. В зависимости от степени выраженности психических расстройств больным предоставляются различные виды занятости: посильное участие в трудовых процессах внутри отделения, настольные игры, хоровое пение, прогулки, выращивание цветов и уход за ними на прогулочном дворике. Прогулочный дворик декорируется малыми скульптурными формами, изготовленными больными под руководством художника-дизайнера.

С 1995 года в отделении № 17 внедрена новая методика психотерапии – арттерапия в форме адаптированной к условиям данного отделения, результаты проведения которой были представлены на заседании Ассоциации психиатров, психотерапевтов и наркологов Пензенской области. Поощряется взаимопомощь в выполнении навыков по самообслуживанию. Созданы условия для проявления творческой активности больных. Организованы занятия по вязанию с целью стимуляции мелкой моторики, изготавливаются различные поделки. Изделия больных преподносятся в дар воспитанникам Центра реабилитации для детей с ограниченными возможностями. С открытием на территории больницы храма Покрова Божьей матери появилась возможность для больных и их родственников общаться со священником, отправлять религиозные обряды. Священник этого храма регулярно приглашается в отделение для групповых бесед с больными.

С первого дня поступления в отделение сестринского ухода, комиссией врачей определяется режим ухода и наблюдения, который в дальнейшем по необходимости может быть изменён. В своём большинстве больные в отделениях сестринского ухода недееспособны и имеют опекунов, обязанности которых контролирует Опекунский Совет. Ряд больных заключили договор о госпитализации в отделение самостоятельно.

Материально-техническая база постоянно совершенствуется. В отделениях сделан капитальный ремонт, пополняется мягкий и твёрдый инвентарь с учётом специфики отделения (ходунки, инвалидные кресла). Медикаментозное обеспечение позволяет не прибегать к помощи опекунов и родственников пациентов.

За время существования отделения отсутствовали жалобы со стороны опекунов и больных на качество ухода, а также отсутствие существенных замечаний со стороны проверяющих вышестоящих организаций.

Таким образом многолетний опыт оказания медицинской услуги сестринского ухода в пензенской психиатрической больнице показал свою эффективность и востребованность в современных условиях оказания психиатрической помощи.

Требования к работе медицинского персонала и методы оценки

при приеме на работу в реабилитационное отделение

Ю.А. Кузнецова, Т.Н. Кабанова М.А. Котова

ФГУ «ГНЦ ССП Росздрава», Москва,

ГУЗ «Орловская ПБСТИН»,

г. Орел

В 1997 г. Ассоциацией медсестер России был разработан и принят Этический кодекс медицинской сестры. Создание этого документа стало важным этапом реформы сестринского дела в нашей стране, основной целью которой явилось утверждение автономии и самодостаточности этой профессии. Этический кодекс составлен с учетом новых идей, определяющих содержание медицинской этики вообще и профессиональной этики медсестры, в частности. Кодекс в развернутом виде отразил современные представления о правах пациента, которые диктуют содержание конкретных обязанностей медсестры, определяют формулу ее морального долга. Он составлен на основе Устава ВОЗ (1946), Этического кодекса медицинских сестер Международного совета медицинских сестер (1973) и ряда других международных документов, в том числе Кодекса профессиональной этики психиатра (принят Российским обществом психиатров в 1993г.).

В соответствии с этими документами, медсестры являются не просто помощниками врача, исполнителями его поручений, а представителями самостоятельной профессии, которые владеют навыками комплексного, всестороннего ухода за пациентами, облегчения их страданий, реабилитации, располагают знаниями в области психологии и психотерапии в пределах своей компетенции. Вспомним еще раз слова медицинской сестры Флоренс Найтингейл, сказанные ею почти 100 лет назад; «Сестра должна иметь тройную квалификацию: сердечную - для понимания больных, научную — для понимания болезней, техническую - для ухода за больными».

Как видим, первое место в этой формуле занимает «сердечная квалификация», в высшей степени необходимая медсестрам учреждения психиатрического профиля. Не случайно вначале, когда институт медсестер только создавался они назывались сестрами милосердия.

В условиях лечебного учреждения первый с контакт пациента с медицинским персоналом и, в частности, с медсестрой имеет особо принципиальное значение; именно он в дальнейшем определяет взаимоотношения с обеих сторон.

Все в медсестре должно располагать к себе пациента, начиная с ее внешне го вида (подтянутость, аккуратность, прическа, выражение лица). Совершенно неприемлемо обращение «больной», как будто пациент потерял право на имя и отчество. Чтобы между медсестрой и пациентом сложились партнерские отношения, пациент должен чувствовать, что вы хотите ему помочь. Только тогда возникает тот доверительный диалог, во время которого медсестра узнает необходимые ей сведения о пациенте, особенностях его личности, его мнение о заболевании, стационировании, надеждах на выздоровление. Все эти сведения дают медсестре возможность поставить свой сестринский диагноз.

При этом медсестре необходимо помнить о том, что партнерские отношения с больными не должны переходить в панибратские: ведущая роль всегда остается за ней. Она сочувствует больному, между ними устанавливается так называемая эмпатия, т.е. медсестра способна сопереживать пациенту, но не идентифицировать себя с его переживаниями. Пациент всегда должен быть уверен, что их беседы носят конфиденциальный характер.

Искусство сестринского дела заключается в гармоничном сочетании творческого подхода и научной обоснованности процедур, пособий, словесных воздействий и бесед в процессе ухода за больным; в умении порой защитить пациента от обуревающих его негативных мыслей и чувств, как известно затягивающих выздоровление. Чтобы применять все эти рекомендации профессионально, а значит, с высокой степенью надежности, надо усвоить определенные элементы медицинской психологии и психотерапии.

Подводя итог нашей статьи следует выделить некоторые качества, которыми должны обладать медсестры, работающие в учреждениях психиатрического профиля:

1. Профессионализм
2. Терпение и психическая устойчивость, выносливость (отсутствие как минимум психопатий неустойчивого, возбудимого и истероидного круга).
3. Наличие эмпатии и способности понимать, хотя бы на примитивном уровне настроение и переживания пациента), но в тоже время умение проводить психологическую границу здоровый человек-больной человек, знать что такое психически больной человек и его возможное поведение в зависимости от диагноза.
4. Стрессоустойчивость.
5. Моральные ценности (гуманное отношение к больным, умение тактично общаться, не использовать нецензурную брань).
6. Здоровая осторожность и хорошее внимание
7. Открытость в общении с начальством и общая добросовестность

В связи с вышесказанным предлагается использовать следующий ряд методик при подборе медсестер психиатрического отделения:

1.Любую методику на профпригодность. (Дифференциально-диагностический опросник)

2.Методика экспресс-диагностики невроза, Тест нервно-психической адаптации

3.Тест на эмпатические способности

4.Методика определения стрессоустойчивости Холмса и Раге, или Методика прогноза.

5.Методика ценностные ориентации, методика диагностики личности на мотивацию к успеху Элерса.

6.Методика «корректурные пробы», таблицы Шульте, тест «Кольца Ландольта».

7.Оценка уровня общительности Ряховского, или другие методики на открытость в общении (это важно не только для общения с руководством, но для общения с пациентами и его близкими)

Организация психиатрической помощи в Пензенской области.

В.И. Белоусов, И.В. Шатохина

ГУЗ «Областная психиатрическая больница им. К.Р.Евграфова»

г. Пенза

Психиатрическая помощь населению Пензенской области оказывается следующими лечебными учреждениями здравоохранения: ГУЗ «Областная психиатрическая больница им. К.Р. Евграфова», психиатрическим отделением Сердобской ЦРБ на 60 коек, психиатрическим отделением Каменской ЦРБ на 25 коек, психиатрическим отделением Кузнецкой городской больницей на 50 коек, амбулаторная помощь в районах оказывается психиатрическими кабинетами при ЦРБ. ГУЗ «ОПБ им. К.Р. Евграфова» является головным специализированным учреждением, оказывающим все виды психиатрической и психотерапевтической помощи жителям Пензенской области. Учреждение осуществляет различные виды экспертной деятельности, к ним относятся судебно - психиатрическая, военная, трудовая. Кроме того, учреждение осуществляет организационно – методическую помощь в оказании психиатрической помощи в районах области.

В структуру больницы входят общепсихиатрические отделения, детское психиатрическое отделение, отделения стационарной и амбулаторной судебно-психиатрических экспертиз, два психотерапевтических отделения, психиатрический и психотерапевтический дневные стационары на 150 мест. Кроме этого имеются отделение функциональной диагностики, клинико-диагностическая лаборатория, физиотерапевтический кабинет, рентгенкабинет, диспансерное отделение, кабинет ЛФК.

Успешно развивается психотерапевтическая служба. Сохранены лечебно-трудовые мастерские со столярным, швейным, картонажным цехами. Работа в лечебно-трудовых мастерских помогает овладеть новыми трудовыми навыками, развивает моторно-двигательную координацию, способствует ресоциализации и реабилитации пациентов, страдающих психическими расстройствами.

В больнице утверждено 153,5 штатных врачебных должностей, из них 18,5 ставок врачей занято в диспансере. Работает 93 врача.

Амбулаторная служба представлена диспансерным психиатрическим отделением мощностью 340 посещений в смену, 6 городскими психотерапевтическими кабинетами, 28 районными психиатрическими кабинетами, 2 районными психотерапевтическими кабинетами. Диспансерное отделение оказывает все виды психиатрической помощи жителям города Пензы, а также лечебно-консультативную помощь населению Пензенской области. В диспансере ОПБ существует 12 участков по обслуживанию взрослого населения, 4 участка детского приёма и 1 подростковый участок. Осуществляется консультативный приём детского населения Пензенской области, консультативный приём ведут эпилептологи, логопеды, медицинские психологи. План посещений согласно «Программы государственных гарантий...» на период 2009 года составил 103813 посещений, по диспансеру план выполнен с учётом платных услуг – 113,4%, по бюджетным посещениям— 101%. Показатель функции врачебной должности за 2009 год составил 3812, в 2008г. – 3940. Показатель остается выше среднего показателя по РФ (3317 посещений в год).

За 2009 год отмечается положительная динамика по первичной выявляемости лиц с психическими заболеваниями. Показатель первичной заболеваемости по Пензенской области за 2009 год составил 544 на 100 тыс. населения, за период 2008 года 517,6 на 100 тыс. населения. Положительный прирост отмечается по всем группам населения (взрослые +2,8, подростки +34,5, дети +12,8). Несмотря на общую положительную динамику регистрации больных, с первые в жизни установленным диагнозом в целом по области, отмечается отрицательный прирост в следующих районах: Каменский (-15,7), Земетчинский (-57,6), М. Сердобинский (-21,1), Наровчатский (-23,9), Лопатинский (-10,8), Сердобский (-18,3), Пензенский (-16,2), Спасский (-13,7), Шемышейский (-16,4). Низкий показатель выявляемости психических расстройств среди подросткового населения наблюдается практически во всех районах Пензенской области, за исключением г.Кузнецка (прирост +21,2), Белинского (+42,3), Городищенского (+25,6). Низкая первичная заболеваемость по детскому населению выявляется во всех районах области, кроме Пензенского (+61,9), Сердобского (+87,4).

Низкая выявляемость в районах области связана с первую очередь с кадровыми проблемами, во многих районах отсутствует детские и подростковые психиатры, психотерапевты. Врач -психиатр совмещает работу нарколога, недостаточно осуществляются консультативные выезды на ФАПы. Кураторы областной психиатрической больницы в 2009 году посетили 20 районов Пензенской области: Пензенский район – 3 выезда; Кузнецкий, Лунинский, Н. Ломовский, Башмаковский - 2 выезда; Колышлейский, Бессоновский, Вадинский, Мокшанский, Камешкирский, Иссинский, Никольский, М. Сердобинский, Городищенский, Каменский Бековский, Белинский и Сосновоборский — 1 выезд. При осуществлении выездов куратор, наряду с лечебно-консультативной помощью населению, оказывает организационно-методическую помощь районному психиатру. За период 2009 года было проведено выездных медсоветов — 1, консультативных и организационно-методических выездов — 31, проконсультировано 519 пациентов. Всего выезжало кураторов взрослого населения — 31, детского населения — 11.

В течение 2009 года проведено 9 кустовых семинаров, 10 конференций по вопросам психиатрии, опубликовано 22 научные статья проведена Областная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы психиатрии, психотерапии и психологии», проведено 8 Ассоциаций психиатров, психотерапевтов и медицинских психологов Пензенской области, 9 советов райпсихиатров, одна телеконференция. Сотрудниками ОПБ опубликовано 14 статей в средствах массовой информации, в том числе принимали участие в 185 телевизионных передачах, подготовлено 31 наглядное пособие, проведено два круглых стола, одна пресс-конференция.

За период 2009г. значительно улучшилась материально-техническая база ГУЗ «ОПБ им. К.Р. Евграфова». Завершен капитальный ремонт лечебных корпусов №5, №4, в связи с чем значительно улучшились условия пребывания пациентов и персонала. Отделения ПОПБ оснащены новым лечебным и диагностическим оборудованием, (современными ЭЭГ установками, терапевтическим комплексом «ПРАК», транскраниальным магнитным стимулятором "Медтроник А/С", аппаратом КВЧ «АИСТ», аппаратом «Матрикс» 4-х канальным, аппаратом магнитотерапии «Колибри-эксперт». Применяя бронхоскоп «Олимпус», аппараты для гемосорбции и плазмофереза, мониторы наблюдения, радиовизиограф, магнитотрон, аппарат «Магнон» всё - позволило увеличить охват пациентов проводимыми лечебно-диагностическими мероприятиями. На базе больницы успешно функционируют кафедры психиатрии, психотерапии и наркологии Пензенского ГИУВа. С 2003 года открыт курс психиатрии Пензенского медицинского института. Больница активно сотрудничает с различными психиатрическими и психотерапевтическими центрами России.

Дальнейшее совершенствование специализированной психиатрической помощи населению Пензенской области в настоящее время продолжается.

2. МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ.

Медицинская модель психотерапии

В.В. Макаров

Государственное образовательное учреждение

дополнительного профессионального образования

« Российская медицинская академия последипломного

образования» Министерства здравоохранения

и социального развития Российской Федерации

Москва

В нашей стране медицинская модель психотерапии является традиционной и получившей большее развитие. В последние десятилетия клиническая психотерапия активно дополняется другими методами (модальностями). В медицине только психотерапевт видит человека целиком, в единстве его физической, психологической, социальной, да и духовной жизни. Важно отметить, что различные модальности психотерапии располагают своим понятийным аппаратом как для описания нормы, так и нарушений психики. Дальнейшее развитие клинической психотерапии предполагает её выход за пределы лечебно-профилактических учреждений психиатрического и наркологического профиля. Важно чтобы психотерапевты работали как в многопрофильных бригадах, так и самостоятельно в лечебно профилактических учреждениях психосоматической и соматической специализации. С этой целью необходимо открывать психотерапевтические кабинеты, а в больших городах и специализированные психотерапевтические лечебно-профилактические учреждения.

Вместе с тем, наиболее сложной профессиональной деятельностью остаётся работа психотерапевта в психиатрической клинике. Важно понимать, что не только специалисты в области клинической психотерапии, но и психотерапевты, подготовленные по другим методам, востребованы в работе с психиатрическими пациентами. Кроме того, к сожалению, профессионалов, имеющих особое стремление работать с психически больными совсем не много. К тому же часто возникает непонимание между врачами психиатрами и психотерапевтами. Преодоление такого непонимания, в частности, мы видим в образовании врачей психиатров, в расширении их профессионального кругозора.

В отличие от других специалистов, профессиональные психотерапевты должны быть подготовлены не только по теории, и практике, так же обязательно пройти курс личной терапии. Важной проблемой представляется и достаточный уровень личностного тренинга психотерапевтов, работающих в лечебно-профилактических учреждениях психиатрического профиля. С нашей точки зрения личностный тренинг, познание границ собственной личности и (или) личная психотерапия особо необходима психотерапевтам, работающим с психически больными людьми. А именно клинические психотерапевты зачастую не имеют столь необходимой профессиональной подготовки. Это, несомненно, влияет на качество их труда, да и удовлетворённость работой самих специалистов.

Таким образом, для дальнейшего развития психотерапии в психиатрии она нуждается в большем внимании со стороны организаторов психиатрической службы, осознании отличительных особенностей врачей психотерапевтов и понимании всё нарастающей роли психотерапии в психиатрии.

К методологии психотерапии, как науки.

Г.Н. Носачев

ГОУ ВСО «Самарский государственный медицинский университет»

г. Самара

Наука – блистательное достижение человечества, его знаний и опыта. В качестве её субъекта всегда выступает определённая сфера объективного и субъективного мира. Большинство исследователей и практиков психотерапии разделились на две основные группы: первые считают психотерапию (психотерапевтический метод) наукой, другие – искусством.

Цель исследования – рассмотрение психотерапии с позиций философии науки.

Объектом изучения философии науки является изучение науки как особой социальной реальности, в котором исследуется само научное знание, способ производства этого знания, принципы его организации и функционирования, динамика, методы познавательной деятельности и т.д.

Из прагматического метода психотерапия (психотерапевтический метод) в XX-XXI веке постепенно превращается в самостоятельный научный метод естественных наук о человеке, как метод аксиологических наук. Антропологический и биопсихосоциальнодуховный подходы к человеку и пациенту позволили пересмотреть концепты и принципы в интерпретации психотерапии. В концептуальной иерархии философии науки принципы – методы – законы – модели – понятие «психотерапия», являясь методом воздействия (интервенции) на человека в рамках четырёх практических моделей (медицинской, психологической, социальной, философской) имеет множество частных моделей, методик и понятий с их частной интерпретацией. Сегодня можно смело заявить, что противопоказаний к использованию психотерапевтического метода в биологии не существует (имеются противопоказания к отдельным методикам).

Динамика взглядов Л. Витгенштейна приводит его от значения слова как предмета исследования к употреблению его на практике как истины. Дж. Остин развивает теорию речевых актов, причём с акцентом на локутивные, иллокутивные и перлокутивные акты. Лишь локутивным актам, т.е. описательным предложениям, он приписывает значения истинности. Иллокутивные (просьбы, приказания, рекомендации) и перлокутивные (убеждение в необходимости совершить некоторый поступок) акты, по сути его трактовки, имеют прагматический характер. Р.Монтегю развивает концепцию возможных миров и распространяет концепцию семантической истины на модальные языки с опорой на логическую прагматику.

В философии науки ХХ века произошел прагматический поворот, который способствовал становлению прагматического метода. На уровне субнаук, к одной из которых следует отнести психотерапию, прагматический метод актуален только для аксиологических дисциплин (модели использования психотерапевтического метода). В интерпретации содержания психотерапевтического (частности прагматического) метода важнейшее значение принадлежит принципу эффективности и ответственности, а также процессу принятия эффективного решения. Однако на современном этапе в клинической психотерапии нерешённость этих вопросов приводит к использованию психотерапевтической практики отдельно от теории и к нарушению (разобщению) принципа научного ряда и строя (В.А. Канке). Согласно принципу роста научного знания, истолкование всех научных концептов должно учитывать как прогресс науки, как последовательное преодоление возникающих в психотерапии проблем. Именно единство научно-теоретического строя свидетельствует о том, что его предметом является один и тот же объект, в частности в психотерапии - человек как личность, субъект, индивидуальный носитель психики, а не когнитивные процессы, мозг и тело человека. Руководствуясь психотерапевтическим, как прагматическим методом, психотерапевт (учёный, практик) варьирует ценностные и методологические преференции, проецируемые на их основе цели, оценивает их в соответствии с интегральным (многокритериальным) показателем эффективности и принимает ответственное решение.

В современной клинической психиатрии основной перекос происходит в сторону фармакологического метода, что ведёт зачастую к игнорированию психотерапевтического (как ещё недавно у психотерапевтов было отрицание фармакологического метода). Между тем, психические расстройства были и остаются, во-первых, болезнями, реакциями собственно мозга, но преимущественно психической функции (процессов, состояний, образований), на что, во-вторых, в основном ведущее воздействие оказывает психотерапевтический метод (клинический, психологический и социальный), как в клинике, так и реабилитации.

Стратегия использования психотерапевтического метода - в осмыслении его как интер- и трансдисциплинарного целого в науке о человеке и соотносительности их друг с другом. Разработка всех трёх уровней научной дисциплины, объективной, ментальной и языковой, их соотносительность друг с другом сокращает и постепенно приведёт к отказу от метафизических интерпретаций и позволит соотнести психотерапию в качестве самостоятельной дисциплины в прагматическом методе с концепцией истины и этической ответственности.

Тактика использования психотерапевтического метода в клинической психиатрии включает в себя место и роль его видов и методик в системном планировании лечебно-профилактической, реабилитационной и медико-социальной деятельности при тех или иных психических и поведенческих расстройствах (заболеваниях, синдромах, реакциях и расстройствах личности) с последующей коррекцией индивидуальной тактики на разных этапах реабилитации в отношении конкретного пациента, клиента, субъекта деятельности и гражданина.

От биоэтики к этике медицинской.

Е.А.Тараканова

Кафедра психиатрии, наркологии и психотерапии с курсом психиатрии,

наркологии и психотерапии ФУВ

Волгоградского государственного медицинского университета

г. Волгоград

Возникновение и развитие биоэтики во многом было ответом на так называемые «проблемные ситуации» в современной медицине. Некоторые основополагающие проблемы биоэтики оказались исключительно близки по содержанию морально-этическим дилеммам, возникающим при оказании психиатрической помощи. В то же время определился и ряд специфических для психиатрической практики проблем, которые требуют отдельного этического анализа и не могут быть решены путем простых аналогий с другими сферами медицинской деятельности.

В рамках клинико-социального исследования корреляционных взаимоотношений типа самостигматизации и качества жизни больных шизофренией нами было обследовано 345 пациентов, находящихся на лечении в психиатрических стационарах. Одной из задач работы было изучение особенностей формирования и типологии самостигматизации больных шизофренией с использованием специально разработанного опросника НЦПЗ. В данном опроснике тесно переплелись вопросы, касающиеся как особенностей формирования стигмы психически больного (которая уже сама по себе является одним из наиболее сложных и проблемных вопросов биоэтики), так и другим важным этическим вопросам именно психиатрической практики.

Одной из наиболее сложных и важных этических проблем психиатрии являются существующие сложности разграничения нормы и патологии, перенос клинических оценок и терминов на множество вариантов индивидуального своеобразия личности и социального поведения человека. Зачастую трудности дифференциации приводят к формированию в сознании, как отдельного индивида, так и общества в целом, представления о том, что даже сам факт обращения к психиатру свидетельствует о наличии у человека психического расстройства. В частности, в проводимом опросе больные шизофренией при предъявлении им утверждения «Если человек лечился у психиатра, к нему никогда не будут относиться, как к здоровому», с последним были «определенно согласны» 53,3% опрошенных, «скорее согласны» - 15,1%, «скорее не согласны» - 13,0%, «не согласны» - 18,6%. Еще одной этической проблемой является возможность применения к некоторым категориям психически больных недобровольных мер – принуждения, в частности, недобровольного лечения. В этико-юридическом плане – это типичная «проблемная ситуация», так как пациенту в данном случае должны быть обеспечены специальные гарантии защиты его гражданских прав. Этическая задача психиатра - ограничение сферы принуждения при оказании психиатрической помощи до пределов, определяемых медицинской необходимостью, регулирование социальных санкций в отношении психически больных. Неоправданное ограничение прав больных, пренебрежительное к ним отношение, унижение человеческого достоинства сформулировали необходимость осмысления данной проблемы и формирования идеологии защиты прав психически больных людей. В то же время, при оценке себя и своего состояния, больные шизофренией зачастую отмечали прямое или опосредованное нарушение своих прав. Иллюстрацией могут послужить следующие примеры. С утверждением «Из-за болезни мне не доверяют интересующей меня работы» были «определенно согласны» 26,7%, «скорее согласны» - 39,4%, «скорее не согласны» - 15,9%, «не согласны» - 18,0%. С фразами «Из-за болезни мне не дают повышать образовательный уровень так, как я хочу» и «Из-за того, что я болен, окружающие мешают мне жить активной, деятельной жизнью» были, соответственно, «определенно согласны» 27,8% и 29,6%, «скорее согласны» - 41,2% и 28,4%, «скорее не согласны» - 17,4% и 20,0%, «не согласны» - 13,6% и 22,0%. Дилемма патерналистского и непартеналистского подходов в современной медицине является «сквозной» для биоэтики в целом. Несомненно, одной из особенностей психиатрии как медицинской науки и практики является чрезвычайно широкий континуум пациентов. Часть из них, в силу наличия тяжелых нарушений психической деятельности, представляет собой группу, для которой наиболее приемлемой и адекватной является патерналистская модель. При этом нравственными ограничителями служат добросовестность и ответственность врача-психиатра. Другая категория больных, с так называемыми пограничными психическими расстройствами, вполне самостоятельны в своем волеизъявлении и самоопределении, по своему интеллектуальному, правовому, нравственному сознанию зачастую ничуть не уступают врачу-психиатру. Отношения врача и пациента должны строиться на основе партнерства, он отвечает за качество обследования и лечения, однако ответственность за выбор и решение лежит на самом пациенте. Таким образом, этической задачей психиатрии становится установление оптимальных взаимоотношений между врачом и пациентом в каждой конкретной ситуации. В проведенном исследовании типологии самостигматизации данная этическая проблема может быть наиболее ярко проиллюстрирована двумя утверждениями. С первым утверждением - «Важные решения за больных обычно принимают здоровые» - из 345 опрошенных больных шизофренией «определенно согласны» были 19,7%, «скорее согласны» - 39,7%, «скорее не согласны» - 23,2%, «не согласны» - 17,4%. Второе утверждение – «Деятельность больного контролируется обществом», с ним были «определенно согласны» 21,2%, «скорее согласны» - 44,1%, «скорее не согласны» - 24,1%, «не согласны» - 10,6%.

Полученные данные свидетельствуют о наличии необходимости дальнейшего развития различных моделей взаимоотношений врача-психиатра с разными категориями психически больных. Первостепенной задачей психиатрической этики является преодоление стигмы и повышение толерантности общества к психически больным.

К вопросу об оценке психического здоровья и его коррекции

с точки зрения холистического подхода к терапии.

М.Г. Архангородский

ГУЗ «Областная психиатрическая больница им. К.Р.Евграфова»
г. Пенза

В отечественной клинической психиатрии остается главенствующим нозологический подход, включающий в себя трехчленную цепочку проявлений: симптом, синдром, нозологическая форма. При этом симптомы остаются малоинформативными в отношении определенной нозологии, но на их анализе выстраивается клинический диагноз. Последний, зачастую, не дает достаточно полной картины особенностей механизма формирования болезни. Современное, часто недостаточно эффективное, лечение ряда психических заболеваний, в частности наркомании, алкоголизма, личностных девиаций, неврозов, также связано с недостаточностью узкого нозологического подхода без учета индивидуальных особенностей пациента, его интересов, мотиваций, ориентации, что изучается в рамках персонологии. В последние годы эффективность терапии все более связывается с учетом индивидуальных особенностей пациентов (Allan Tasman, 1998). Остаются недостаточно разработанными методологические основы психопрофилактики, приобретающие все большую значимость. Все это определяет насущную необходимость поиска новых подходов к лечению и профилактике вышеназванных социально значимых патологий и других социально-стрессовых расстройств, принимающих характер пандемии.