МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ
«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
МЕДИЦИНЫ
Сборник научных статей
Республиканской научно-практической конференции
посвященной 20-летию
Гомельского государственного медицинского университета
(Гомель, 24–25 февраля 2011 года)
Основан в 2000 г.
В четырех томах
Том 3
Гомель 2011
УДК 61.002.5
Сборник содержит результаты анализа актуальных проблем медицины в Республике Беларусь по следующим разделам: радиационная медицина, радиобиология, кардиология, кардиохирургия, хирургические болезни, гериатрия, инфекционные болезни, травматология и ортопедия, оториноларингология, офтальмология, неврологические болезни, нейрохирургия, медицинская реабилитация, внутренние болезни, педиатрия, акушерство и гинекология, общественное здоровье, здравоохранение, гигиена, анестезиология, реаниматология, интенсивная терапия и др. Представлены рецензированные статьи, посвященные последним достижениям медицинской науки.
Редакционная коллегия: А. Н. Лызиков — доктор медицинских наук, профессор, ректор; В. П. Ситников — доктор медицинских наук, профессор, проректор по научной работе; А. Л. Калинин — доктор медицинских наук, доцент, декан медико-диагностического факультета; В. Я. Латышева — доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой неврологии, нейрохирургии с курсом медицинской реабилитации; Е. И. Барановская — доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии; Т. М. Шаршакова — доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой общественного здоровья и здравоохранения; В. Н. Бортновский — кандидат медицинских наук, доцент, зав. кафедрой общей гигиены, экологии и радиационной медицины; А. И. Грицук — доктор медицинских наук, профессор; И. А. Новикова — доктор медицинских наук, доцент, зав. кафедрой клинической лабораторной диагностики; Г. И. Вергейчик — кандидат медицинских наук, доцент, зав. отделом научно-медицинской информации, В. Н. Беляковский — зав. кафедрой онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии, А. В. Зарянкина — зав. кафедрой педиатрии.
Рецензенты: доктор биологических наук С. Б. Мельнов; доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой хирургических болезней № 2 с курсом детской хирургии З. А. Дундаров
УДК 61.002.5
© Учреждение образования
«Гомельский государственный
медицинский университет, 2011
УДК 616.8009.85:579]:616.1
МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОДЕРЖИМОГО
ТРОФИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ПАТОЛОГИЕЙ СОСУДОВ
Лызиков А. А., Осипов В. А.
Учреждение образования
«Гомельский государственный медицинский университет»
г. Гомель, Республика Беларусь
Введение
Лечение трофических язв является трудной задачей для специалистов различного профиля и не теряет своей актуальности и в настоящее время. Это понятие объединяет весьма обширный спектр патологий и клинических проявлений, требуя дифференцированного и индивидуального подхода к каждому пациенту.
Эффективная антибиотикотерапия возможна только после выделения возбудителей инфекции и определения чувствительности их к антибиотикам с составлением антибиотикограммы. Однако микробиологическое исследование требует определенного времени (до 7 суток), что делает необходимым проведение эмпирической антибиотикотерпии до получения результатов исследования.
Цель исследования
Определение групп антимикробных препаратов для эмпирической антибиотикотерапии на основе анализа результатов микробиологических исследований раневого содержимого трофических язв.
Материал и методы
Нами были проанализированы 126 результатов бактериологических исследований, проведенных в отделении хирургии сосудов Гомельского областного клинического кардиологического диспансера за период 2006–2007 гг. Все пациенты находились на стационарном лечении. Образцы для исследования были взяты у 126 пациентов (89 мужчин и 37 женщин) в возрасте от 19 до 90 лет (средний возраст составил 60,1 ± 15,6 лет).
Бактериологические исследования проводились на базе микробиологической лаборатории Гомельского областного центра гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья унифицированными методами.
При идентификации руководствовались приказом МЗ № 535 от 22.04.1985г. «Об унификации микробиологических исследований, применяемых в клинико-диагностических лабораториях ЛПУ».
Определение чувствительности к антибиотикам диско-диффузионным методом согласно методических указаний (МУК 4.2.1890-04 от 04.03.2004 г.) «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам» МЗ РФ Москва 2004 г.
Результаты
Распределение микроорганизмов по частоте обнаружения было следующим: Staphylococcus aureus — 55 пациентов или 47 %, Pseudomonas aeruginosa — 16 (13,7 %) пациентов, Staphylococcus saproрhyticus — 9 (7,7 %) пациентов, Streptococcus haemolyticus — 9 (7,7 %) пациентов, Enterococcus faecalis — 8 (6,9 %) пациентов, Staphylococcus epidermidis — 8 (6,9 %) пациентов, Enterobacter cloacae — 6 (5,1 %) пациентов, E.coli — 2 пациента (1,7 %), Enterobacter agglomerans — 2 (1,7 %) пациента и Klebsiella pneumonia и Streptococcus viridians — по 1 пациенту или по 0,8 %. Всего положительных исследований было 117 и в 9 случаях роста микрофлоры не было выявлено.
Из них грамположительных: Staphylococcus aureus, Staphylococcus saproрhyticus, Streptococcus haemolyticus, Enterococcus faecalis, Staphylococcus epidermidis и Streptococcus viridians — всего 90 исследований или 77 % от общего числа положительных ответов.
Грамотрицательных: Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter cloacae, Enterobacter agglomerans, E.coli и Klebsiella pneumonia — всего 27 (23 %) исследований.
Обобщенные данные результатов определения чувствительности основных групп микроорганизмов к антибиотикам приведены в таблице 1.
Таблица 1 — Чувствительность к антибиотикам основных групп микроорганизмов, выделенных из трофических язв в 2006–2007 гг.
| Антибиотики | Грамположительные | Грамотрицательные | Итого | % | |||||||||
| S. aureus | S. saproрhyticus | S. haemolyticus | E faecalis | S epidermidis | S. viridans | P aeruginosa | E cloacae | E. coli | E. agglomerans | K pneumonia | |||
| Количество штаммов | 55 | 9 | 9 | 8 | 8 | 1 | 16 | 6 | 2 | 2 | 1 | 117 | |
| Пенициллин | 8 | 7 | 2 | 0 | 2 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 20 | 17,1 |
| Оксациллин | 26 | 9 | 9 | 0 | 4 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 49 | 41,9 |
| Ципрофлоксацин | 36 | 3 | 9 | 7 | 6 | 1 | 2 | 2 | 1 | 2 | 1 | 70 | 59,8 |
| Цефепим | 1 | 1 | 9 | 5 | 4 | 1 | 2 | 2 | 1 | 2 | 1 | 29 | 24,8 |
| Гентамицин | 31 | 1 | 1 | 6 | 5 | 1 | 4 | 1 | 1 | 1 | 1 | 53 | 45,3 |
| Амикацин | 2 | 2 | 9 | 9 | 9 | 1 | 4 | 1 | 1 | 1 | 1 | 40 | 34,2 |
| Эритромицин | 27 | 2 | 3 | 4 | 4 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 41 | 35,0 |
| Линкомицин | 14 | 9 | 9 | 2 | 4 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 39 | 33,3 |
| Клиндамицин | 9 | 9 | 9 | 2 | 1 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 31 | 26,5 |
| Рифампицин | 5 | 1 | 9 | 5 | 4 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 25 | 21,4 |
| Ванкомицин | 3 | 3 | 3 | 8 | 2 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 20 | 17,1 |
| Тетрациклин | 3 | 2 | 3 | 6 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 14 | 12,0 | |
| Имипенем | 26 | 5 | 5 | 1 | 4 | 1 | 9 | 5 | 2 | 2 | 1 | 61 | 52,1 |
Обсуждение и выводы
Очевидно, что в подавляющем в большенстве случаев инфицирование трофических язв обусловлено Staphylococcus aureus (47 %) и Pseudomonas aerugenosa (13,7 %) или их ассоциациями с представителями нормальной микрофлоры. Неожиданным явился тот факт, что часть больных, хотя и незначительная по численности (1–2 %), была инфицирована только энтеробактериями (Enterobacter cloacae, Enterobacter agglomerans) и даже Streptococcus viridians.
Выводы
В подавляющем большенстве случае в инфицирование трофических язв обусловлено Staphylococcus aureus (47 %) и Pseudomonas aerugenosa (13,7 %) или их ассоциациями с представителями нормальной микрофлоры
Спектр инфицирующей микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам довольно разнообразен (более 11 разновидностей), что делает необходимым проведения микробиологического исследования в каждом конкретном случае заболевания.
Анализ результатов проведенных исследований определения чувствительности позволяет считать оправданным применение фторхинолонов (ципрофлоксацин — 59,8 % чувствительных штаммов), карбопенемов (имипенем — 52,1 % чувствительных штаммов) или аминогликозидов (гентамицин — 45,3 % чувствительных штаммов) для эмпирической терапии до получения антибиотикограммы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Falanga, V. Wound Bed Preparation and the Role of Enzymes: A Case for Multiple Actions of Therapeutic agents» / V. Falanga. — Wounds, 2002. — Vol. 14 (2). — Р. 47–57.
2. Кириенко, А. И. Лечение трофических язв венозной этиологии / А. И. Кириенко, В. Ю. Богачев, Л. И. Богданец // Consilium medicum. — 2000. — Т. 2, № 4. — С. 122–131.
3. Актовегин в лечении трофических язв нижних конечностей венозной этиологии / С. Л. Гусева [и др.] // РМЖ. — 2008. — Т. 16, № 29. — С. 78–92.
4. Флебология. Руководство для врачей / В. С. Савельев [и др.]; под ред. В. С. Савельева. — М., Медицина, 2001. — 664 с.
УДК 616.1-022-092.4-093-/098
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ СУБКУЛЬТУРАЛЬНОЙ БАКТЕРИЕМИИ
ДЛЯ СОЗДАНИЯ УСЛОВИЙ ВЫСОКОГО РИСКА ИНФИЦИРОВАНИЯ
СОСУДИСТОГО ПРОТЕЗА
Лызиков А. А., Печенкин А. А., Осипов В. А., Воропаев Е. В.
Учреждение образования
«Гомельский государственный медицинский университет»
г. Гомель, Республика Беларусь
Введение
В связи с ростом сердечно-сосудистой патологии и старением населения постоянно растет и количество попыток хирургической коррекции этих заболеваний. Часть из этих операций проводится с применением искусственных протезов. Проблемы с протезом могут не проявляться в течение нескольких лет, поэтому требуется длительный срок наблюдения за такими больными.
Существуют две категории осложнений при применении искусственных протезов:
1) прямые — связанные с повреждением непосредственно протеза;
2) непрямые — связанные с протезом, но не ухудшающие его функционирование.
Наиболее распространенное прямое осложнение — это тромбоз. Хотя часто это идиопатическое событие, для коррекции которого достаточно простой тромбэктомии, обычно тромбоз является следствием прогрессирования заболевания и нуждается в некоторой хирургической коррекции [1, 2, 3]. Непрямые осложнения могут появляться и требовать хирургической коррекции, несмотря на продолжающееся функционирование протеза. Вероятно, наиболее частое из них — это формирование ложной аневризмы по линии швов. Инфицирование протеза обычно является катастрофой и требует его удаления, либо анастомоза. Поздняя инфекция в середине протеза изредка может поддаваться консервативному лечению и позволяет сохранить шунт [4, 5]. Если покрытие протеза окружающими тканями было неадекватно, то возможно формирование соустья с прилежащими органами, что приводит к септицемии или кровотечению. Таким образом, очевидно, что наиболее опасны, с точки зрения поздних инфекционных осложнений со стороны искусственного сосудистого протеза, больные с гнойно-некротическими поражениями. Однако у таких больных редко встречается системный воспалительный ответ, что ставит под сомнение непосредственное инфицирование протеза в результате симптоматической бактериемии. Исходя из этих соображений, мы попытались смоделировать условия не вызывающие клинических проявлений бактериемии с целью определения последствий и пути инфицирования протеза.
Материалы и методы
Материалом послужили 5 экспериментальных животных — самцы беспородных собак весом 22–25 кг.
Экспериментальная часть выполнялась на базе патофизиологической группы ЦНИЛ БелМАПО в стандартных условиях вивария.
При проведении экспериментальных исследований руководствовались Инструкцией МЗ РБ 1.1.11-12-35-2004 «Требования к постановке экспериментальных исследований для первичной токсикологической оценки и гигиенической регламентации веществ»; МУ «Правила доклинической оценки безопасности фармакологических средств (GLP)» (руководящий нормативный документ РД-126-91. М.,1992); МР «Правила работы с использованием экспериментальных животных» (утв. 16.06.2004 г. ректором БелМАПО).
Экспериментальные вмешательства проводились в соответствии с разработанным протоколом.
Поскольку для создания сепсиса у собак необходимо введение культуры St. Aureus в дозе 1 109, то для создания субкультуральной бактериемии нами было решено инфицировать животных сушественно меньшей дозой патогенного микроорганизма. Для этого вводили Staphylococcus aureus АТСС 35592, (MRSA) в/в введением 2,5 мл физиологического раствора, содержащего 500 тыс. микробных тел в 1 мл. Введение патогенного агента в этой дозе достоверно не вызывает системного воспалительного ответа. Критериями служили гематологические показатели. Для изучения этой находки было прооперировано 5 собак. Каждой собаке выполнялось стандартное оперативное вмешательство в соответствии с протоколом основного эксперимента, после чего было интраоперационно произведено внутривенное инфицирование Staphylococcus aureus АТСС 35592, (MRSA) в/в введением 2,5 мл физиологического раствора, содержащего 500 тыс. микробных тел в 1 мл. Для каждой собаки проводили бактериологический анализ, ПЦР анализ и иммунологический скрининг.
Выделение возбудителей проводилось с помощью системы контроля стерильности крови BacT/ALERT 3D (Франция).
Идентификация штаммов и анализ антибиотикограмм проводились на стрипах ID 32 STAPH (Кат. № 32 500) и ATB® STAPH 5 (кат. № 14 325) бактериологического анализатора ATB Expression (Франция). Контроль качества исследований подтвержден применением штамма Staphylococcus aureus ATCC 29213, рекомендованный производителем.
Для дополнительного контроля эксперимента, проведенного бактериологическим методом, был проведен молекулярно-генетический анализ с использованием метода ПЦР в реальном времени (RealTime PCR), протокол SybrGreen, проведенный на амплификаторе RotorGene 3000. Для исследования проводили ПЦР с универсальными праймерами для быстрой идентификации различных бактериологических штаммов.
U1 — CCAGCAGCCGCGGTAATACG.
U2 — ATCGG(C/T)TACCTTGTTACGACTTC.
Условия проведения ПЦР были стандартными для SybrGreen протокола.
Результаты
В течение 3–5 суток от массивного кровотечения из анастомозовпогибло 4 животных, в течение 14 суток от тех же осложнений погибло 1 животное.
Результаты бактериологического исследования крови собак представлены в таблице 1.
Проведен ПЦР анализ кривых плавления.
Кривые по температуре плавления четко делятся на три группы. В качестве дополнительного контроля был использован штамм ATCC 25923, с которым совпадают кривые плавления некотрых образцов. При попарном сравнении вторых и третьих образцов полное совпадение видов микроорганизмов (второй и третий образцы) отмечено только для собаки Д.
Таблица 1 — Результаты бактериологического исследования крови собак
| № собаки | Результат бактериологического исследования образцов крови, взятых у животных | Примечания | ||
| до инфицирования | сразу же после инфицирования | на 3-е сутки после инфицирования | ||
| А | Роста не получено | Выделен S. aureus | Выделен S. aureus | |
| Б | Роста не получено | Выделен S. aureus | Выделен S. simulans | Staphylococcus simulans является представителем нормальной микрофлоры кожных покровов и дыхательных путей собак |
| В | Роста не получено | Выделен S. aureus | Выделена E.coli | E.coli является представителем нормальной микрофлоры кишечника собак |
| Г | Роста не получено | Выделен S. simulans | Выделен S. aureus | Staphylococcus simulans является представителем нормальной микрофлоры кожных покровов и дыхательных путей собак |
| Д | Выделена Pasteurella pneumotropica | Выделен S. aureus | Выделен S. aureus | Pasteurella pneumotropica является представителем нормальной микрофлоры дыхательных путей собак, может вызывать пневмонию у лабораторных животных |
Таким образом, можно предположить, что у части инфицированных собак (А и Д) произошло устойчивое инфицирование контрольным штаммом S. Aureus, а у части животных (Б, В, Г) наряду с контрольным стафилококком идентифицирована нормальная микрофлора и другие виды стафилококка, что свидетельствует о возможной контаминации и индивидуальном иммунном ответе способном подавить S. Aureus. Результаты ПЦР совпадают с бактериологическими по 4 из 5 животных (собаки Б, В, Г, Д).
Иммунологический анализ результатов не дал, поскольку были использованы тест-системы для определения антител к Staph. Aureus, предназначенные для человека. По-видимому, необходимы тест-системы для оценки клеточного иммунитета собаки, которые оказались для нас недоступны.
Выводы
1. Для создания экспериментальной модели потенциального инфицирования искусственного протеза сосуда, сходной с наличием гнойно-трофических нарушений, достаточно однократного введения St. aureus в дозе 2,5106 с последующей однократной инъекцией антибиотика пенициллинового ряда, что позволяет избежать гибели животных от септических осложнений со стороны протеза.
2. Наличие субкультуральной бактериемии не вызывает клинической и лабораторной картины системного воспалительного ответа.
3. Наличие субкультуральной бактериемии вызывает осложнения со стороны искусственного протеза, сходные с таковыми при сепсисе.
4. По данным исследований, от 40 до 60 % животных оказались инфицированы сапрофитной флорой вместо эталонного штамма St. Aureus, использованного для первичного инфицирования. Можно предположить, что инфицирование малыми дозами патогенной микрофлоры запускает процесс десенсебилизации иммунной системы хозяина, что создает условия для инфицирование сапрофитной флорой, которая, в свою очередь, приводит к развитию септических осложнений.
5. Данные осложнения имеют более сложный механизм, чем прямое инфицирование сосудистого протеза.
6. Данная гипотеза требует дальнейшего исследования.
ЛИТЕРАТУРА
1. Nunn, D. B. Postoperative alterations in size of Dacron aortic grafts / D. B. Nunn, M. H. Freeman, P. C. Hudgins // Ann.Surg. — 1979. — Vol. 189. — P. 741–746.
2. Smoking and the patency of lower extremity bypass grafts: a meta-analysis / E. M. Willigendael [et al.] // J Vasc Surg. — 2005. — Vol. 42 (1). — P. 67–74.
3. Pressure distention compared with pharmacologic relaxation in vein grafting upregulates matrix metalloproteinase-2 and -9/ A. W. Chung [et al.] // J Vasc Surg. — 2005. — Vol. 42 (4). — P. 747–756.
4. Kwaan, J. H. M. Successful management of prosthetic graft infection with continuous povidone-iodine irrigation / J. H. M. Kwaan, J. E. Conolly // Arch.Surg. — 1981. — Vol. 116. — P. 716–720.
5. Neoaortic reconstruction for aortic graft infection: need for endovascular adjunctive therapies? / J. Faulk [et al.] // Ann Vasc Surg. — 2005. — Vol. 19 (6). — P. 774–781.
УДК 616.147.3-089
АУТОВЕНОЗНОЕ АОРТО-БЕДРЕННОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
Лызиков А. А., Печенкин А. А.
Учреждение образования
«Гомельский государственный медицинский университет»
г. Гомель, Республика Беларусь
Введение
Существование сосудистой хирургии на современном этапе немыслимо без применения различного рода искусственных протезов сосудов. Однако, несмотря на впечатляющий прогресс в этой области, они все еще обладают одним существенным недостатком — чувствительностью к инфекции[4]. Применение искусственных кондуитов у больных с гнойно-некротическими поражениями сопровождается высоким риском осложнений со стороны протеза [2, 3]. Типичным решением подобного рода проблем является применение нативных кондуитов. Наиболее распространенным является большая подкожная вена. Однако диаметр ее недостаточен для реконструкций аорто-подвздошного сегмента. Существуют попытки применения бедренных вен при нагноении ранее использованного искусственного протеза [1], но этот способ обладает рядом недостатков, типичных для любой экстренной повторной операции: тяжелое состояние больного и существенная техническая сложность как следствие повторного вмешательства. Принимая во внимание большой объем операции, становится очевидным, что шансы на успех при подобном подходе ограничены. Решением проблемы, на наш взгляд, может служить использование бедренной вены для протезирования аорто-подвздошного сегмента в ходе первичного вмешательства. Для этого необходимо выявить контингент пациентов с высоким риском гнойных осложнений. Такой группой являются пациенты в терминальной стадии критической ишемии — то есть с гнойно-некротическими поражениями.
Для решения этой проблемы нами был разработан способ реконструкции аорто-подвздошного сегмента бедренной веной у пациентов с гнойно-некротическими поражениями.
Материал и методы
За период с октября 2010 по январь 2011 гг. в отделении сосудистой хирургии Гомельского областного клинического кардиологического диспансера нами были прооперированы 3 пациента в 4 стадии хронической артериальной недостаточности.
Этапы операции. Существует определенная последовательность действий, позволяющая минимизировать ишемию нижних конечностей и время открытой абдоминальной раны, когда максимальны потери тепла и жидкостей: 1) выделение бедренной вены, которая остается in situ до момента имплантации; 2) выделение и мобилизация бедренных сосудов; 3) доступ к терминальной аорте и подвздошным артериям; 4) изъятие и подготовка к имплантации участка бедренной вены; 5) Реконструкция с применением бедренного венозного кондуита.
Разрез на бедре. Пациент находится в положении «на спине» с отведенными коленями и валиками под бедрами. Разрез проводится по латеральному краю m. sartorius. Разрез продолжается от передне-верхней ости подвздошной кости до медиального мыщелка бедренной кости.
M. sartorius отводится медиально для сохранения медиального сегментарного кровотока. Вскрывается нижележащее фасциальное пространство и обнажаются бедренные сосуды. На этом уровне бедренная вена обычно локализована кзади и слегка латерально к поверхностной бедренной артерии. Затем бедренная вена выделяется от места ее слияния с глубокой веной бедра до приводящего канала. Большой подкожный нерв проходит в непосредственной близости к бедренным сосудам и необходимо уделить внимание сохранению его целостности во избежание соответствующей невралгии в послеоперационном периоде.
Также необходимо избегать повреждения крупных ветвей бедренной и подколенной артерий во избежание возможного нарушения коллатерального кровообращения.
Бедренно-подколенная вена имеет много больших и малых притоков, поэтому необходимо тщательное выделение, мобилизация и пересечение этих притоков. Большинство притоков дважды лигируются, притоки калибром более 3 мм лигируются с прошиванием. Дистальная культя может клипироваться. Неадекватное лигирование может привести к развитию кровотечения из культи при включении в артериальный кровоток. Хотя бедренная вена больше по калибру и плотности, чем большая подкожная вена, существуют участки с тонкой стенкой в местах впадений притоков. При случайном отрыве притоков во время выделения дефект ушивается полипропиленовой монофиламентной нитью 6–0 или 7–0. Перевязка притоков при мобилизации бедренной вены отличается от аналогичной процедуры для большой подкожной вены: притоки перевязываются близко к основанию, там, где их стенка истончается.
Протяженность выделения зависит от длины необходимого для реконструкции кондуита. Проксимально мобилизация производится до слияния бедренной вены и глубокой вены бедра. Эти вены формируют общую бедренную вену, начальный отдел которой также выделяется. Глубокая вена бедра уходит кзади вглубь проксимальной части бедра. Дистально выделение производится через приводящую щель до начала подколенной вены. Сегмент, расположенный в приводящем канале, содержит большое количество притоков большого калибра, которые должны быть тщательно лигированы. Выделение может быть продолжено до уровня суставной щели коленного сустава. Вена остается in situ до окончательного решения вопроса о необходимой длине кондуита.
Доступ к бедренным сосудам может быть осуществлен за счет продления предыдущего разреза краниально вдоль латерального края m. sartorius до паховой связки. Через этот доступ выделяются обшие бедренные, поверхностные бедренные артерии и глубокие артерии бедра. Доступ к терминальной аорте осуществляется посредством либо тотальной срединной лапаротомии, либо по Робу. Забрюшинный доступ является предпочтительным.
Венозные кондуиты забираются до пережатия аорты. Требуемая длина определяется измерением расстояния от планируемого проксимального до дистальных анастомозов. Бедренная вена отсекается проксимально, проксимальная культя прошивается обвивным непрерывным швом проленовой монофиламентной нитью 5–0. Это позволяет сформировать плавный переход глубокой вены бедра в общую бедренную вену и избежать формирования кармана, потенциально опасного в отношении тромбообразования. Затем осуществляется гидравлическое бужирование кондуита холодным кардиоплегическим раствором. При выявлении возможных дефектов, они ушиваются Z-образным швом тонкой проленовой нитью. Также рассекаются адвентициальные перетяжки, суживающие просвет вены.
Затем необходимо иссечь клапаны, поскольку кондуит имплантируется в нереверсированной позиции для оптимального соответствия проксимального анастомоза размеру аорты. Кондуит выворачивается и клапаны удаляются под прямым контролем зрения.
Методика аорто-бедренного шунтирования аутологичной веной
Выделяется бифуркация аорты и проксимальные участки общих подвздошных артерий с двух сторон. Артерии берутся на держалки из лавсана 0000. Зажимом Сатинского пережимается терминальная аорта и зажимами перекрываются общие подвздошные артерии. Продольно разрезается аорта по передней стенке. Монофиламентной нерассасывающейся нитью prolene 5/0 с колющей иглой 17 мм накладывается проксимальный анастомоз «конец бедренной вены в бок аорты». После наложения анастомоза осуществляется гидравлическая проба с целью контроля герметичности сосудистого шва — герметично. Сосудистым зажимом пережимается проксимальный участок протеза непосредственно ниже анастомоза. Снимаются зажимы с аорты и подвздошных артерий. Контроль проходимости последних путем пальпаторного определения пульсации на них. При помощи проводника дистальные бранши венозного кондуита забрюшинно выводятся в скарповские треугольники. Сосудистыми зажимами «бульдог» пережимаются общая бедренная артерия, поверхностная артерия бедра и глубокая артерия бедра. Монофиламентной нерассасывающейся нитью prolene 6/0 с иглой 12 мм непрерывным швом наложены дистальные анастомозы — конец вены в бок общей бедренной артерии. Осуществляется пуск кровотока, контроль гемостаза и контроль пульсации. После контроля гемостаза ложа выделенной вены операционные раны послойно ушиваются с оставлением дренажа на 24 часа.
Результаты
У двух пациентов наблюдалась выраженная лимфорея и заживание ран проходило вторичным натяжением. Однако, несмотря на этот факт, проблем с функционированием сосудов не возникало. Несмотря на изъятие магистральной вены, признаки нарушения венозного оттока наблюдались у 1 пациента. Отмечался выраженный отек бедра и голени в течение 2 мес. Трофических нарушений, связанных с нарушенным венозным оттоком, не было. Возможно, проблемы с венозным оттоком возникли как следствие перенесенного перелома ипсилатеральной бедренной кости. У всех пациентов реваскуляризация признана эффективной и получена дистанция безболевой ходьбы до 300 м. Ишемические некрозы стоп во всех случаях зажили в течение раннего послеоперационного периода.
Выводы
Аутовенозное аортобедренное шунтирование является эффективным методом реваскуляризации.
Применение аутовены в качестве кондуита резко повышает ее выживаемость в условиях инфекционного процесса.
Изъятие сегмента бедренной вены является безопасным с точки зрения нарушения венозного оттока из конечности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Reconstruction of femoral artery pseudoaneurisms using superficial femoro-popliteal vein / C. L. Bell [et al.] // J Am Coll Surg. — 2005. — Vol. 200, № 6. — Р. 831–836.
2. Extremity vascular trauma in civilian population: a seven-year review from North India / S. R. Menakuru [et al.] // Injury. — 2005. — Vol. 36 (3). — Р. 400–406.
3. Lakhwani, M. N. Vascular trauma in Penang and Kuala Lumpur Hospitals / M. N. Lakhwani, B. H. Gooi, C. D. Barras // Med J Malaysia. — 2002, Vol. 57 (4). — Р. 426–32.
4. Prosthetic vascular graft infection: a multi-center review of surgical management / E. Zetrenne [et al.] // Yale J Biol Med. — 2007. — Sep;80 (3). Р. 113–121.
УДК 616-089.843+611.018.1]616-089-091
СТВОЛОВЫЕ КЛЕТКИ И КЛЕТОЧНАЯ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ
ПРИ ЛЕЧЕНИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ
Лызиков А. Н., Воропаев Е. В., Скуратов А. Г., Берещенко В. В., Гуреев С. А.
Учреждение образования
«Гомельский государственный медицинский университет»
г. Гомель, Республика Беларусь
Введение
Концепция существования стволовых клеток в кроветворной ткани была обоснована еще в 1908 г. русским гистологом и эмбриологом А. А. Максимовым. Мощным толчком к изучению стволовых клеток послужило присуждение Нобелевской премии в области медицины E. Thomas в 1990 г. за разработку и внедрение трансплантации клеток костного мозга, что послужило признанием важности развития клеточных технологий. В современной медицине активно развиваются направления изучения в эксперименте и внедрения в клиническую практику клеточных технологий при лечении различных нозологий, в том числе хирургических заболеваний. Однако, на пути прогресса остается много нерешенных вопросов.
Цель исследования
Обосновать эффективность и разработать методики применения аутотрансплантатов с использованием клеточных технологий при моделировании хирургических заболеваний для улучшения процессов регенерации в поврежденных органах и тканях.
Задачи исследования
Разработать методики формирования аутотрансплантатов сосудов с использованием тканей и клеток организма in vitro и протестировать полученные аутотрансплантаты сосудов по физическим и гемодинамическим параметрам, сравнить с существующими полимерными сосудистыми протезами.
Обосновать возможность использования аутологичных фибробластов в герниопластике.
Определить роль стволовых клеток в регенерации печени и разработать методики клеточной трансплантации при печеночной недостаточности.
Основные задачи исследования были определены из тех позиций, что заболевания сосудов занимают одну из лидирующих патологий, требующих реконструктивных операций, но при возникновении их осложнений, в ряде случаев, приводят к инвалидизации пациентов. Разработки и поиски максимально адаптированного сосудистого протеза продолжаются до настоящего момента. На настоящем этапе при выполнении реконструктивных операции на сосудах используются синтетические протезы и аутовены, но при их применении нередко возникает ряд серьезных проблем [3]. Изготовление полноценных сосудов из тканей и клеток данного пациента in vitro за определенный промежуток времени позволит избежать антигенной активности трансплантата и позволит заранее изготовить сосуд нужного диаметра, минимизировать возможность микробного заражения, что в последующем снизит послеоперационные осложнения и улучшит качество жизни пациента.
Одним из наиболее актуальных вопросов в настоящее время остается хирургия грыж различных локализаций, которая занимает одно из ведущих мест в структуре плановой хирургической патологии. С увеличением возраста наблюдается рост грыжевых образований передней брюшной стенки, особенно у лиц мужского пола. Одной из причин образования грыж, в том числе рецидивных, является недостаточный биосинтез коллагена фибробластами апоневроза и нарушение его структуры. Тенденцией современной хирургии является использование высокотехнологичных методов лечения грыж. Поэтому актуальным является изучение вопроса об использовании культур фибробластов в герниопластике [2]. При этом следует определить показания и противопоказания для применения клеточной терапии в различных возрастных группах, определить оптимальный качественный и количественный клеточный состав культур клеток для трансплантации.
Развитие печеночно-клеточной недостаточности, в том числе в результате цирроза печени, остается серьезной проблемой, приводящей к портальной гипертензии и ее осложнениям, что является весомой причиной смерти во всем мире. Единственным эффективным методом лечения конечных стадий цирроза печени и портальной гипертензии остается трансплантация печени. Однако, ежегодно многие пациенты умирают, так и не дождавшись операции вследствие дефицита донорских органов, что является основным лимитирующим фактором [4].
На сегодняшний день в качестве заместительной терапии предприняты попытки трансплантации зрелых гепатоцитов и стволовых клеток, что на протяжении 20 лет является предметом лабораторных исследований и даже нашло клиническое применение с обнадеживающими результатами [1, 5]. Однако, остаются многие нерешенные вопросы относительно оптимального источника стволовых клеток, необходимости дифференцировки in vitro, путей введения, создания оптимального микроокружения при выживании и дифференцировке, их количества и кратности введения, адъювантной терапии цитокинами и ростовыми факторами, контроля за степенью пролиферации и дифференцировки стволовых клеток для предотвращения канцерогенеза.
Материалы и методы
Для выполнения данной тематики будет задействован потенциал ЦНИЛ университета, на базе которой имеется:
• молекулярно-генетическая лаборатория, оснащенная современным оборудованием (амплификаторы, в том числе в реальном времени, секвенатор, системы электрофореза);
• клеточная лаборатория, расположенная на отдельном этаже в составе которой имеется культуральный бокс, СО2 инкубатор. Сотрудники лаборатории имеют опыт работы с культурами стволовых клеток;
• виварий с лабораторными животными (линейные мыши и крысы);
• возможность проведения различных вариантов физического исследования и компьютерных технологий;
• возможность использования современных морфологических, в том числе иммуногистохимических и биохимических методов исследования.
Работа имеет высокую научную и практическую значимость. Апробированные, в результате проведенных исследований, методические принципы создания трансплантатов сосудов позволят разрабатывать и создавать сосуды, состоящие из аутологичных клеток и тканей данного организма, применять индивидуальный терапевтический подход, позволяющий минимизировать послеоперационные осложнения, что в комплексе с новыми методиками лечения при герниопластике обеспечит более полное и ускоренное выздоровление пациентов и уменьшение их социальной дезадаптации и инвалидизации. Разработка методик клеточной трансплантации при заболеваниях печени позволит улучшить результаты лечения больных с циррозом печени и портальной гипертензией.
Выводы
На основании проведенного аналитического обзора литературы, поставленных целей и задач, разработанный научный проект позволит получить ожидаемые результаты. Будет разработана и апробирована в эксперименте методика формирования сосудистого аутотрансплантата с применением клеточных и тканевых технологий. Будут подготовлены практические рекомендации по применению культур фибробластов для стимуляции процессов регенерации при герниопластике. Апробация способов и эффективности применения стволовых клеток в качестве трансплантата с целью улучшения репарации поврежденной печени.
ЛИТЕРАТУРА
1. Долгих, М. С. Перспективы терапии печеночной недостаточности с помощью стволовых клеток / М. С. Долгих // Биомедицинская химия. — 2008. — Т. 54, Вып. 4. — С. 376–391.
2. Кузнецов, С. С. Применение аллогенных эмбриональных фибробластов в хирургическом лечении грыж передней брюшной стенки: дис.... канд. мед. наук: 14.00.27 / С. С. Кузнецов. — Курск, 2006. — 93 с.
3. Первый опыт использования аутовены для формирования сосудистого доступа: Х–й Междунар. рос.–яп. мед. симпозиум / И. И. Петров [и др.]. — Якутск, 2003. — С. 230.
4. Keeffe, E. B. Liver transplantation: current status and novel approaches for liver replacement / E. B. Keeffe // Gastroenterology. 2001. — Vol. 120. — P. 749–762.
5. Sukhikh, G. T. Stem cell transplantation for treatment of liver diseases: From biological foundations to clinical experience / G. T. Sukhikh, A. A. Shtil // Int. J. Mol. Medicine. — 2003. — Vol. 11. — P. 395–400.
УДК 378.14:378.661
СТРУКТУРА ВЫСШЕГО, ПОСЛЕВУЗОВСКОГО И ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО
ОБРАЗОВАНИЯ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ МЕДИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ДЕЛО
Лызиков А. Н., Калинин А. Л., Козловский А. А., Бутенкова Е. М.
Учреждение образования
«Гомельский государственный медицинский университет»
«Мы можем столько, сколько мы знаем. Tantum possumus, quantum scimus».
г. Гомель, Республика Беларусь
Введение
Гомельскому государственному медицинскому университету в 2010 г. исполнилось 20 лет — с исторической точки зрения относительно небольшой, но важный юбилей. В стране появился и в дальнейшем зарекомендовал себя как центр медицинской науки вуз университетского типа. Хотелось бы рассмотреть вопросы подготовки специалистов на медико-диагностическом факультете в контексте современных тенденций в сфере образования в Республике Беларусь.
История создания специальности в университете. В ГомГМУ подготовка специалистов по специальности «Медико-диагностическое дело» ведется относительно недавно, с 1996 и в 2011 гг. исполняется 15 лет медико-диагностическому факультету. В 2002 г. был первый выпуск, а в 2011 г. состоится десятый выпуск студентов медико-диагностического факультета по специальности медико-диагностическое дело. Специальность «Медико-диагностическое дело» была отделена от лечебного дела и, по существу, является важнейшим направлением лечебной деятельности, в котором углубленно изучается диагностическая составляющая лечебного процесса. Основная цель функционирования медико-диагностического факультета на современном этапе — подготовка специалистов диагностического профиля на основе современного стандарта и учебных планов высшего образования, позволяющих студентам и специалистам со стажем работы совершенствоваться на всех этапах образования, в том числе послевузовском образовании первой и второй ступени.
В последнее время правительством Республики Беларусь принят ряд важных решений в сфере образования.
Болонский процесс. Министерством образования Республики Беларусь 30 сентября 2010 г. издан приказ о межведомственной группе по осуществлению Болонских принципов в Беларуси. Приказ предусматривает не только создание и персональный состав рабочей группы, но и комплекс мероприятий как по процедуре включения страны в Болонский процесс, так и по реализации принципов Болонской декларации и коммюнике, принятых в ходе заседаний министров образования государств-участников Болонского процесса в период 1999–2010 гг., в системе высшего образования Республики Беларусь.
С самого начала Болонский процесс был призван увеличить конкурентоспособность и привлекательность европейского высшего образования, способствовать мобильности студентов, облегчить трудоустройство за счет введения системы, позволяющей легко определить уровень и степень подготовки выпускников. Еще одной важной целью, которая была поставлена с самого начала, является обеспечение высокого качества обучающего процесса [1].
Присоединение Республики Беларусь к Европейскому пространству высшего образования — не одномоментное явление, а длительный процесс, сообщает А. И. Жук, первый заместитель министра образования. На первом этапе оно открывает дополнительные возможности для участия белорусских вузов в европейских проектах, а студентов и преподавателей — в академических обменах с университетами других стран. «Мы с европейскими коллегами должны научиться выстраивать взаимно признаваемые образовательные программы высшего образования». Одновременно участие в Болонском процессе заставляет нас предъявлять более жесткие требования к национальной высшей школе, подтянуть к уровню ведущих университетов все вузы страны [2].
Кодекс Республики Беларусь об образовании [3]. В его разделе «Высшее образование» сохраняются принципы и подходы, закрепленные в Законе Республики Беларусь «О высшем образовании». В том числе двухступенчатая система высшего образования с подготовкой на первой ступени специалиста, а на II ступени высшего образования (магистратуре) — магистра, что обеспечивает сохранение принципов массовости и элитности высшего образования. На II ступени высшего образования (магистратура) обеспечиваются углубленная подготовка специалиста, формирование знаний, умений и навыков научно-педагогической и научно-исследовательской работы с присвоением степени магистра.
Высшее образование II ступени дает право на продолжение образования на уровне послевузовского образования и на трудоустройство по полученной специальности (направлению специальности, специализации) и присвоенной квалификации.
Послевузовское образование — уровень основного образования, направленный на развитие личности аспиранта, адъюнкта, докторанта, соискателя и реализацию их интеллектуального и творческого потенциала, формирование профессиональных навыков организации и проведения научных исследований, в том числе завершающийся присвоением научной квалификации «Исследователь». Предусмотрен новый документ об образовании — диплом исследователя, который будет выдаваться лицам, успешно закончившим обучение в аспирантуре.
В университете с 2010 введена система менеджмента качества, предполагающая высокий уровень образовательных услуг и увеличение качества подготовки специалистов. Основные принципы Болонского процесса и положения Кодекса Республики Беларусь об образовании согласуются с системой менеджмента качества, внедряющейся в университете.
Высшее образование 1 ступень специальность «Медико-диагностическое дело». Согласно поручению Министерства здравоохранения Республики Беларусь УО «Гомельский государственный медицинский университет» с 2008/2009 учебного года проводит апробацию нового образовательного стандарта по специальности 1-79 01 04 «Медико-диагностическое дело» со сроком обучения 5 лет. Проводимая в нашем университете апробация Стандарта ОС РБ 79 01 04–2007 выявила ряд важных моментов.
Стандарт четко формулирует возможность получения высшего медицинского образования по четырем специальностям диагностического профиля: клиническая лабораторная диагностика, рентгенология, функциональная диагностика, ультразвуковая диагностика и утверждает перечень знаний и умений врача по этим направлениям.
Распределение студентов МДФ в 2009 г. осуществлялось по специальностям «Врач лабораторной диагностики» и «Врач лучевой диагностики», в 2010 г. — по специальностям «Врач лабораторной диагностики» и «Врач рентгенолог» (интернатуры по этим специальностям предусмотрены). Решение о распределении выпускников МДФ врачами лучевой диагностики и врачами-рентгенологами имело важное значение в формировании у студентов мотивации к изучению дисциплины «Лучевая диагностика». Наблюдалось увеличение до 40 % курсовых и дипломных работ у студентов 5 и 6 курсов, посвященных данному предмету. Появились студенческие научные работы по рентгенологии и ультразвуковой диагностике заболеваний. Проведенный анализ тематики курсовых и дипломных работ показывает высокую заинтересованность в выполнении научных исследований в области патологической анатомии и судебной медицины.
Вопросы учебно-методического и научно-методического обеспечения подготовки специалистов рассматриваются на советах медико-диагностического факультета, советах университета. Согласно приказа министерства образования РБ «Об учебно-методических объединениях по профилям (направлениям) образования, специальностям) подготовки специалистов» № 401 от 04.06.2010 ГомГМУ обеспечивает работу секции УМО по специальности «Медико-диагностическое дело».
Высшее образование 2 ступень. Нормативными документами предусмотрено введение в системе высшего медицинского образования обучения в магистратуре. С 2011 г. начинается подготовка магистров в ГомГМУ. Структура специальностей магистратуры в соответствии с ОКРБ в редакции 2009 г. представлена в таблице 1. Указаны специальности магистратуры, на которые могут поступать выпускники медико-диагностического факультета. Важно, что выпускник может продолжить образование на кафедрах с высокой потребностью в научно-педагогических работниках по специальностям магистратуры — «Анатомия человека», «Патофизиология, физиология», «Биохимия», «Микробиология, вирусология», «Гистология, цитология, клеточная биология», «Общественное здоровье и здравоохранение».
По клиническим специальностям, для студентов медико-диагностического факультета, ОКРБ предлагает гораздо меньше возможностей: «Клиническая лабораторная диагностика», «Патологическая анатомия», «Паразитология». На клиническую специальность «Патологическая анатомия» у выпускников факультета в настоящее время нет возможности поступить, в связи с тем, что они не распределяются в интернатуру «Патологическая анатомия» в соответствии с документами МЗ РБ. Проблематично и поступление выпускников МДФ в аспирантуру по специальности «Патологическая анатомия» по этой же причине.
Послевузовское образование. Кодекс дает следующее определение: «послевузовское образование — уровень основного образования, направленный на развитие личности аспиранта, адъюнкта, докторанта, соискателя и реализацию их интеллектуального и творческого потенциала, формирование профессиональных навыков организации и проведения научных исследований, в том числе завершающийся присвоением научной квалификации «Исследователь».
Послевузовское образование включает в себя две ступени:
— аспирантура (адъюнктура) — I ступень послевузовского образования, направленная на подготовку специалистов, обладающих навыками планирования и самостоятельного проведения научных исследований, глубокими теоретическими знаниями, позволяющими подготовить квалификационную научную работу (диссертацию) на соискание ученой степени кандидата наук. На I ступени послевузовского образования реализуется образовательная программа аспирантуры (адъюнктуры), обеспечивающая получение научной квалификации «Исследователь»;
— докторантура — II ступень послевузовского образования, направленная на подготовку специалистов, обладающих навыками организации научно-исследовательской работы по новому направлению научных исследований или в развитие существующих актуальных направлений научных исследований, аналитического обобщения результатов научной деятельности, позволяющими подготовить квалификационную научную работу (диссертацию) на соискание ученой степени доктора наук. На II ступени послевузовского образования реализуется образовательная программа докторантуры.
Одной из важных задач, которые стоят перед медицинскими вузами, является укрепление кадрового потенциала кафедр, активизация подготовки кадров высшей научной квалификации [4]. На факультете осуществляется подготовка кадров высшей научной квалификации, выпускники по специальности «Медико-диагностическое дело» могут проходить обучение по 7 специальностям аспирантуры, открытым в университете: «Биохимия», «Физиология», «Патофизиология», «Анатомия», «Общественное здоровье и здравоохранение», «Клиническая лабораторная диагностика», «Паразитология». По патологической физиологии в университете открыта докторантура. Представлены документы для открытия аспирантуры по двум специальностям: «Микробиологии» и «Гистологии». Анализ специальностей, открытых в университете, показывает, что для выпускников специальности «Медико-диагностическое дело» имеются только «Клиническая лабораторная диагностика» и «Паразитология». В связи с отсутствием согласно ОКРБ возможности поступать на специальность магистратуры: «Лучевая диагностика» и «Лучевая терапия» и аспирантуры по специальности: «Лучевая диагностика» выпускник не может продолжать обучение на II ступени и послевузовском образовании по данной специальности.
Таблица 1 — Структура высшего, послевузовского и дополнительного образования по специальности медико-диагностическое дело в Гомельском государственном медицинском университете
| Высшее образование | Дополнительное образование | Послевузовское образование | ||
| Специальность «Медико-диагностическое дело» по стандарту, направления специализаци | Магистратура Специальность по ОКРБ* | Интернатура | Клиническая ординатура | Аспирантура, соискательство, докторантура* |
| Клиническая лабораторная диагностика Лучевая диагностика Научно-педагогическая деятельность Выполнение санитарно-гигиенических лабораторных исследований в центрах гигиены и эпидемиологии Ультразвуковая диагностика Функциональная диагностика | Клиническая лабораторная диагностика | Клиническая лабораторная диагностика | Клиническая лабораторная диагностика | Клиническая лабораторная диагностика |
| Общественное здоровье и здравоохранение | Валеология | — | Общественное здоровье и здравоохранение | |
| — | Лучевая диагностика | Лучевая диагностика | — | |
| Судебная медицина; Патанатомия | — | — | Судебная медицина; Патанатомия | |
| — анатомия человека; — патофизиология, физиология; — биохимия; — микробиология, вирусология; — гистология, цитология, клеточная биология | — | — | — анатомия человека; — физиология; — биохимия; — патологическая физиология | |
| Ппаразитология | — | ультразвуковая диагностика функциональная диагностика | паразитология | |
* Специальности магистратуры, на которые могут поступать выпускники медико-диагностического факультета согласно ОКРБ (включены в лицензию); * переподготовка в БелМАПО; * докторантура утверждена по специальности «Патологическая физиология»; нормативные документы дают возможность получать дополнительное образование по достаточно широкому спектру специальностей диагностического профиля.
Дополнительное образование взрослых
Систематизированный указатель специальностей и квалификаций переподготовки кадров на базе высшего образования ОКРБ содержит информацию о специальностях, которые могут получить после переподготовки выпускники медико-диагностических факультетов по специальности «Медико-диагностическое дело» после прохождения переподготовки в БелМАПО (таблица 2). Специальности, представленные в таблице 2, можно разделить на две группы. Первая группа — специальности, в которых используются различные методы лабораторных исследований в биологических и других материалах: «Клиническая лабораторная диагностика», «Бактериология», «Вирусология», «Санитарно-гигиенические лабораторные исследования». Вторая группа — диагностические специальности с использованием в практической работе различных инструментальных методов и оборудования: «Лучевая диагностика», «Ультразвуковая диагностика», «Функциональная диагностика». Специальность «Врач-паразитолог», по-видимому, редкая. Важно отметить, что специалисты первой группы целенаправленно готовятся на медико-диагностическом факультете и углубленно осваивают указанные дисциплины на 3–6 (5) курсе университета. Также и специальности второй группы требуют расширенного усвоения дисциплин на I ступени образования. Краткосрочных курсов переподготовки специалистам-выпускникам лечебного и педиатрического факультетов недостаточно для приобретения необходимых знаний и умений врача соответствующей специальности. Можно сделать вывод о том, что, по указанным в таблице 2 специальностям, целесообразно проходить переподготовку, преимущественно, выпускникам специальности «Медико-диагностическое дело», за исключением валеологии.
Таблица 2 — Специальности дополнительного образования (переподготовки) выпускников медико-диагностического факультета по специальности «Медико-диагностическое дело» по данным ОКРБ
| Код профиля, направления образования, группы специальностей или специальности основного образования, позволяющего претендовать на дополнительное образование | Наименование профиля, направления образования, группы специальностей, специальности | Наименование квалификации |
| 79 01 01; 79 01 02; 79 01 03; 79 01 04, 79 01 06 | Бактериология | Врач-бактериолог |
| 79 01 01; 79 01 02; 79 01 03; 79 01 04; 79 01 05; 79 01 06; 79 01 07 | Валеология | Врач-валеолог |
| 79 01 01; 79 01 02; 79 01 03; 79 01 04; 79 01 06 | Вирусология | Врач-вирусолог |
| 79 01 03; 79 01 04, 79 01 06 | Санитарно-гигиенические лабораторные исследования | Врач-лаборант |
| 79 01 01; 79 01 02; 79 01 03; 79 01 04; 79 01 06 | Клиническая лабораторная диагностика | Врач лабораторной диагностики |
| 79 01 01; 79 01 02; 79 01 03; 79 01 04; 79 01 06 | Паразитология | Врач-паразитолог |
| 79 01 01; 79 01 02, 79 01 04 | Лучевая диагностика | Врач лучевой диагностики |
| 79 01 01; 79 01 02, 79 01 04 | Ультразвуковая диагностика | Врач ультразвуковой диагностики |
| 79 01 01; 79 01 02, 79 01 04 | Функциональная диагностика | Врач функциональной диагностики |
