Министерство здравоохранения Красноярского края

ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет

имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвития РФ

КГБУЗ «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер

имени А.И. Крыжановского»

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ОНКОЛОГИИ

Сборник статей межрегиональной научно-практической конференции

11 ноября 2011г.

Красноярск

2011

УДК 616-006(082)

ББК 55.6

Актуальные вопросы онкологии: Сборник статей межрегиональной научно-практической конференции; 11 декабря 2011. – Красноярск. – 2011. – 148 с.

Редакционная коллегия:

- заведующий кафедрой онкологии и лучевой терапии с курсом ПО ГБОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого», д.м.н., проф. Ю.А. Дыхно

- главный врач КГБУЗ «КККОД им. А.И. Крыжановского», к.м.н. А.А. Модестов

- доцент кафедры онкологии и лучевой терапии с курсом ПО ГБОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого», к.м.н. Р.А. Зуков

- заместитель главного врача по ОМР КГБУЗ «КККОД им. А.И. Крыжановского», к.м.н. Д.В. Попов

Оглавление

Августинович А.М., Еремеева О.Г. 5

Белобородов В.А., Высоцкий В.Ф., Щербатых А.А. 8

Белобородов В.А., Высоцкий В.Ф., Щербатых А.А. 11

Белобородов В.А., Олифирова О.С., Павлов Л.Ю. 14

Белобородов В.А., Фролов А.П. 17

Борисова Е.И., Гуторов С.Л., Чичиков Е.И. 19

Брехова И.С., Цхай В.Б., Дыхно Ю.А. 22

Гануш В.В., Трубников В.И., Щукин А.А. 28

Герасименко М.Н., Титова Н.М., Зуков Р.А., Дыхно Ю.А., Перетока Е.С. 33

Головков Д.А., Бялик А.Я., Пресняков Г.Ю., Гольба С.А., Суховерхов Д.В. 37

Григоренко Т.Б., Воробьева Е.В., Степачева С.А., Аверина Н.В., Елишев В.Г. 40

Дударев В.А., Складнева В.О. 42

Дударев В.А., Складнева В.О., Сермягин В.А., Удальцова Л.И. 46

Дыхно Ю.А., Кутумова О.Ю., Терских Е.В. 50

Дыхно Ю.А., Пашов А.И., Попов Д.В., Батухтина Ю.В., Горелова А.Г. 52

Дыхно Ю.А., Цибулевская Ю.В., Самотесов П.А., Батухтина Ю.В. 55

Елишев В.Г., Слезко Б.В., Воробьева Е.В., Максимова Э.Р. 57

Елишев В.Г., Слезко Б.В., Воробьева Е.В., Максимова Э.Р. 58

Елишев В.Г., Слезко Б.В., Ершова Е.В. 60

Еремеева О.Г., Герилович Л.В., Говорушкина Ю.В., Лаптев А.А. 62

Здзитовецкий Д.Э., Борисов Р.Н., Белобородов А.А, Данилина Е.П.,, Кембель В.Р., Томнюк Н.Д. 64

Зуков Р.А., Полякова О.К., Рукша Т.Г., Максимова Т.В. 66

Ишмуратова Р.Ш., Татунов М.А., Фролова В.Ю., Кзыргалин Ш.Р., Сулайманова Р.Т. 68

Кайдалова М.А., Рузаева Л.А., Двоеконко А.А., Шакина Н.А., Малеенок М.П. 73

Калинина М.Г., Павлов В.Е. 75

Колыгаев В.Ф., Бехтев Г.В., Кучкаров М.Ф., Дыхно Ю.А. 78

Комина А.В., Коростилева К.А., Гырылова С.Н., Рукша Т.Г. 79

Круглова Д.Ю., Цхай В.Б. 82

Куликов Е.П., Загадаев А.П. 88

Малышев А.С., Прохоренков В.И., Рукша Т.Г. 92

Модестов А.А., Попов Д.В., Чанчикова Н.Г., Арутюнян Г.А., Титова И.Н., Клименок М.П. 95

Некрасова О.В., Шаназаров Н.А., Гладков О.А., Сепиашвили Г.Г. 98

Палкин В.В., Виноградов К.А. 101

Пашов А.И., Цхай В.Б., Дыхно Ю.А., Милеева И.В., Гулькова Т.В., Сивова Е.Н. 104

Полежаева Н.С., Лазаренко В.И., Козина Е.В. 107

Пугонин Е.В., Сорсунов С.В. 110

Савченко А.А., Дыхно Ю.А., Казакова Н.Н., Яцинов М.В., Борисов А.Г. 112

Сакович В.А., Дробот Д.Б., Вершинин И.В. 117

Синяков А.Г., Шаназаров Н.А., Гольдман Ю.И., Царёв О.Н. 123

Суховерхов А.О., Окладников А.Ю., Говорушкин П.В., Трушкова Л.П., Подольский Е.В. 125

Суховерхов А.О., Романенко А.В., Капкан А.В. 126

Тараденко Д.Н., Поздняков А.А., Сухоруков А.М. 127

Томнюк Н.Д., Здзитовецкий Д.Э., Данилина Е.П., Белобородов А.А., Кембель В.Р., Борисов Р.Н. 134

Ульянова И.О., Цхай В.Б., Макаренко Т.А., Ковтун Н.М. 136

Филькин Г.Н., Дыхно Ю.А., Селин С.М., Бойко Е.А. 140

Цхай В.Б., Штох Е.А., Мартыненко О.А. 142

Шкапова Е.А., Зуков Р.А., Куртасова Л.М. 146

Шунько Е.Л. 152

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ СЕВОФЛЮРАНА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ПЕЧЕНИ

Августинович А.М., Еремеева О.Г.

Красноярский краевой клинический онкологический диспансер им. А.И. Крыжановского, г. Красноярск

Введение. Обширная резекция печени — сложная проблема современной хирургии, требующая повышенной сосредоточенности, большого опыта и внимания анестезиологов для успешного лечения больных. Успешный исход такого вмешательства определяется адекватностью анестезиологического обеспечения, правильной тактикой интенсивной терапии в пред- и послеоперационном периоде. При анестезиологическом обеспечении важен правильный выбор методики анестезии, при которой возможно обеспечить надежную анальгезию и нейровегетативную блокаду, адекватную коррекцию нарушений гомеостаза на различных этапах операции. У многих пациентов выявляют исходные нарушения функций печени (дезинтоксикационной, белоксинтезирующей, желчевыделительной, гемокоагуляционной и др.), что проявляется выраженными признаками прогрессирующей энцефалопатии: вялостью, неполной адекватностью, сонливостью, а также другими тяжелыми симптомами - асцитом, отеком, нарушением обмена, желтухой, гипопротеинемией, гипокоагуляцией. Коагулопатия может усу­губляться тромбоцитопенией, что проявляется увеличением времени свертывания крови, протромбинового времени и предполагает повышенную опасность образования гематомы, возникновения кровотечения при катетеризации магистральных сосудов. Непрерывно возрастающее количество обширных резекций печени, с одной стороны, и изобилие различных анестетиков и методик проведения анестезии, с другой стороны, со всей остротой ставят перед анестезиологом проблему выбора анестетика.

Специфические требования, предъявляемые к идеальному анестетику в хирургии печени следующие:

1. Минимальное или отсутствующее токсическое влияние на гепатоциты и их функциональную активность.

2. Отсутствие метаболизма анестетика в печени, что имеет важное значение у пациентов с компрометированной печеночной функцией, так как это избавляет анестезиолога от необходимости вносить поправку на это обстоятельство

3. Анестезия не должна ухудшать кровоток в системе портальных и печеночных вен.

4. Минимальное воздействие на сердечно-сосудистую, почечную системы, ибо они зачастую бывают скомпрометированы в связи с основной патологией.

5. Анестетик не должен повышать внутрилегочное шунтирование, развитое у пациентов с цирротическим процессом в печени.

6. Имеющаяся печеночная энцефалопатия не должна усугубляться.

Кроме вышеизложенных остаются в силе общие требования, предъявляемые к современным анестетикам: управляемость, безопасность для окружающих, низкая общая токсичность, гипоаллергенность.

Севофлюран (севоран). Севофлюран по структуре представляет собой галогенированный фторсодержащий эфир. Севофлюран имеет низкую растворимость в крови Отсутствие резкого запаха и быстрое возрастание фракционной альвеолярной концентрации делают севофлюран ингаляционным анестетиком, идеально предназначенным для индукции анестезии. Невысокое давление насыщающего пара позволяет применять стандартные испарители, расположенные вне контура. Севофлюран незначительно подавляет функцию миокарда. ОПСС и артериальное давление снижаются, но в меньшей степени, чем при использовании изофлюрана и десфлюрана. Связи между севофлюраном и синдромом обкрадывания коронарного кровотока не обнаружено. Севофлюран вызывает депрессию дыхания и устраняет бронхоспазм аналогично изофлюрану. В условиях нормокапнии севофлюран вызывает несущественное увеличение мозгового кровотока и внутричерепного давления. Снижает потребности головного мозга в кислороде. Судорог не возникает. Севофлюран незначительно снижает почечный кровоток. В ходе метаболизма севофлюрана образуется фторид, который угнетает функцию канальцев, что нарушает концентрационную способность почек. Поскольку под действием севофлюрана кровоток в портальной вене снижается, а в печеночной артерии — увеличивается, общий кровоток в печени и доставка кислорода поддерживаются на достаточном уровне. Метаболизм севофлюрана обеспечивается активностью цитохрома Р450 в микросомах печени

Пропофол (диприван). Этот анестетик, широко используемый за рубежом, преимущественно в амбулаторной практике, где на сегодняшний день он стал приоритетным препаратом. По химической структуре диприван является 2,6-диизопропилфенолом. По фармакологическим свойствам диприван мощный внутривенный гипнотик с быстро наступающим эффектом. Действие его очень непродолжительно; выход из наркоза - с минимальными остаточными явлениями. Предпололожительным механизмом действия являются неспецифические взаимодействия с липидными мембранами. Диприван способен потенцировать ГАМК-эргическое синаптическое угнетение, что характерно для большинства общих анестетиков. В известной нам литературе не удалось найти сообщений о неблагоприятном влиянии дипривана на печень, что согласуется и с нашим практическим опытом. Одним из важнейший достоинств дипривана следует считать то, что его метаболизм практически не связан с гепатоцитами и концентрация в крови в течении беспеченочного периода достоверно не изменяется. Диприван не вызывает повышения давления в малом круге, может снимать вазоконстрикцию, вызванную гипоксией, и способствует снижению внутрилегочного шунтирования. Имеется дозозависимое снижение мозгового кровотока, которое с избытком компенсируется снижением потребления кислорода тканью мозга на 22% и уменьшением потребления глюкозы на 36%. Имеются сообщения, что диприван повышает толерантность мозга к гипоксии, чем напоминает эффект барбитуратов. Поэтому в целом влияние дипривана на ЦНС можно оценить как благоприятное. Диприван хорошо совместим с газовыми анестетиками, мышечными релаксантами, наркотическими анальгетиками. Он не оказывает существенного влияния на эффективность большинства изученных кардио- и вазотропных препаратов. Кроме того, диприван обладает свойствами антиконвульсанта и является умеренным бронходилятатором. Определяя место пропофола (дипривана) в анестезии обширных резекций печени сегодня, надо отметить, что мы его считаем препарататом выбора для индукции.

Опиоиды. Анальгетическая активность их во многом связана со степенью связи с белками плазмы. Морфин не имеет широкого распространения из-за его способности повышать тонус желчевыводящих путей. По причине низкой управляемости морфин и подавляющее большинство агонистов-антагонистов опиатных рецепторов также не имеют широкого применения. Для последних к тому же характерен так называемый потолок анальгетической активности, из-за которого не всегда удается достигнуть нужной степени анальгезии при таких травматичных вмешательствах, какими является ОРП. Поэтому предпочтение в выборе анальгетика чаще всего отдается традиционному фентанилу. Метаболизм фентанила происходит главным образом в печени, что обязательно надо учитывать. Прямого токсического действия на гепатоциты фентанил не оказывает. К особенностям фентанила следует отнести его короткий период действия, с одной стороны, и способность к депонированию в жировых тканях и кумулированию, с другой. Фентанил в целом незначительно влияет на деятельность сердечно-сосудистой системы. Эти влияния сводятся к слабому хинидиноподобному эффекту и урежению ЧСС. В некоторой степени снижается тонус вен, что можно расценивать в данной ситуации как благоприятный эффект. Снижение АД может наблюдаться лишь при высоком симпатическом тонусе и гиповолемии. Таким образом, опиоиды, в первую очередь фентанил, имеют широкие показания для использования при ОРП как для индукции, так и в качестве одного из основных компонентов анальгезии во время поддержания анестезии.

Материалы и методы. За период с 2008 по 2010 г. в клинике обширная резекция печени выполнена у 70 больных: правосторонняя гемигепатэктомия - у 23,(из них 3 расширенные), левосторонняя - у 6, мезогепатэктомия - у 41) с сохранением 20 - 40% объема печени. Риск анестезии оценивали как III – IV степени (по шкале АSА).

Для премедикации использовали атропина сульфат 0,1 мг на 10 кг массы тела и димедрол 10 мг. На операционном столе осуществляли мониторинг частоты сокращений сердца, артериального давления, центрального венозного давления (ЦВД), почасового диуреза, пульсоксиметрии, капнометрии — парциального давления углекислоты в выдыхаемой смеси, контролировали гематокрит, содержание гемоглобина, коагулограмму с использованием унифицированных методик; Для инфузионно-трансфузионной терапии обязательно 2 венозных доступа (из них 1 — обязательно центральный). Для наркоза применяли следующую методику: севофлюран + фентанил в сочетании с искусственной вентиляцией легких по полузакрытому контуру, при FiO2 50 — 80%. Искусственную вентиляцию легких проводили с использованием аппарата Fabius Drager. Параметры вентиляции и газообмена в дыхательном контуре контролировали с помощью газоана­лизатора.

Результаты и их обсуждение. Все операции у пациентов были сопоставимы по продолжительности, объему кровопотери, показателям инфузионно-трансфузионной тера­пии. Еще до введения в наркоз начинали быструю инфузию кристаллоидов и коллоидов (10-15 мл/кг), что позволяло избежать значительного снижения показателей гемодинамики во время мобилизации и резекции пораженного участка печени. Кровопотеря составила от 400 до 7000 мл (от 8 до 140 мл/кг, или от 10 до 175% ОЦК). Объем инфузионной терапии составлял 5-15 мл/(кгч) под контролем показателей ге­модинамики, гематокрита, ЦВД, темпа диуреза и зависел от величины кровопотери и этапа операции. Качественный состав переливаемых растворов определялся величиной кровопотери, но соотношение объема кристаллоидов (стерофундин, плазмолит, изото­нический раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы) и коллоидов (гидроэтилкрахмалы, гелофузин) составляло 2:1. Свежезамороженную плазму переливали только после проведения основного этапа по строгим показаниям для профилактики коагулопатических кровотечений в послеоперационном периоде. Коррекция анемии проводилась эритроцитарной взвесью после удаления пораженного участка печени. Проведение нагрузки организма коллоидами и кристаллоидами до начала основного этапа, позволяет удерживать стабильную гемодинамику, ЦВД, нормальный печеночный кровоток во время резекции печени несмотря на одномоментное интраоперационное кровотечение в объеме до 500- 600 мл. Применение севофлюрана с в/венным введением фентанила позволяло контролировать интраоперационную гипотонию за счет свойств севофлюрана и не применять инфузию дофамина. Из 70 оперированных пациентов ни у одного не развилась послеоперационная печёночная недостаточность, токсический гепатит.

Выводы.

1. Успешный исход обширной резекции печени определяется тщательной предоперационной подготовкой больных, адекватной анестезией, позволяющей поддерживать устойчивые показатели системной и печеночной гемодинамики, нормальный газообмен, а также адекватной послеоперационной интенсивной терапией.

2. При интенсивной терапии таких больных необходима своевременная коррекция всех метаболических, электролитных, гемостатических нарушений.

3. Данная методика проведения анестезии позволяет обеспечить достаточную анальгезию и нейро – вегетативную защиту организма во время проведения обширных резекций печени.

4. На всех этапах операции важна правильная тактика проведения инфузионно-трансфузионной терапии, что позволяет на фоне массивной кровопотери, анестезии, манипуляций на крупных сосудах, обусловливающих снижение венозного возврата к сердцу, ишемии клеток печени поддерживать нормальные показатели системной гемодинамики и адекватную перфузию резецируемой печени.

Литература

1. Вабищевич А.А., Кожевников В.А., Мещеряков А.В. и др. Анестезиологическое обеспечение родственной трансплантации печени // Анналы РНЦХ РАМН. – 2002. – Вып. 11. – С. 37-47.

2. Готье С.В., Филин А.В., Цирульникова О.М. и др. Обширные анатомические резекции в лечении очаговых поражений печени // Анналы РНЦХ РАМН. – 2000. – Вып. 9. – С. 12-18.

3. Никоненко А.С., Ковалев А.А., Гриценко С.Н., Никоненко Т.Н. Трансплантация печени. — Запоріжжя : ВПК «Запоріжжя», 2000. - 170 с.

4. Анестезиологическое обеспечение больших резекций печени. Диссертация на соискание …канд. мед. наук. – Москва, 1997.

5. Константинов Б.А., Дземешкевич С.Л., Бунятян А.А. и соавт. Введение в клиническую трансплантологию. – Москва, 1993.

6. Шумаков В.И., Козлов И.А. и соавт. Транспланталогия. - Москва, 1995.

7. Aggraval S. Anesthetic management during liver transplantation. If Transplant. Free. 1994, vol.26. - №1. - p. 321-324.

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

ОПУХОЛЕЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Белобородов В.А., Высоцкий В.Ф., Щербатых А.А.

Иркутский государственный медицинский университет, г. Иркутск

Особенности анатомо-топографического расположения, малый размер надпочечников, большое разнообразие клинических проявлений, часто симулирующих заболевания других органов и систем, приводят к трудностям дифференциальной диагностики новообразований надпочечников (НН). При этом, на фоне внедрения высокоинформативных инструментальных методов диагностики значительно увеличилась выявляемость клинически «немых» форм этой патологии с многообразием их вариантов по форме, размерам, плотности и особенностей кровоснабжения [1-3].

Цель исследования: Разработать и внедрить алгоритм дифференциальной диагностики при НН.

Материалы и методы

При обследовании всех больных на дооперационном этапе применяли: клинико-анамнестические, лабораторные и инструментальные методы: ультразвуковое исследование (УЗИ), допплерография (ДГ), компьютерная томография (КТ), мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), эндоскопическое УЗИ (эндоУЗИ). Все больных были разделены на основную группу (ОГ, n=43) и группу клинического сравнения (ГКС, n=40). В ГКС план обследования строился индивидуально, исходя из данных предварительного клинического обследования. В ОГ был применен разработанный диагностический алгоритм (рис. 1). Обе группы сравнения были сопоставимы по полу, возрасту, характеру патологии надпочечников по данным послеоперационного гистологического исследования (p>0,05). Для оценки эффективности дооперационной дифференциальной диагностики с использованием предлагаемого диагностического алгоритма проведен анализ данных в ОГ и ГКС.

Для выявления эффективности дифференциальной диагностики НН провели статистический анализ серии параметров с использование пакета электронных расчетов Statistica for Windows 6,0. Для сравнения независимых выборок использовали критерий Манна-Уитни, при анализе повторных изменений – критерий Вилкинсона, критерий знаков. Для корреляционного анализа использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Значимость различий показателей определяли с помощью критерия 2.

Результаты

В целях оптимизации предоперационного обследования разработан и внедрен диагностический алгоритм.

I уровень – предварительное обследование с оценкой клинико-анамнестических данных, применением лабораторных исследований крови и мочи (уровни электролитов и гормонов), УЗИ. По полученным данным выделяем группу больных с предположительным заключением о НН для проведения дальнейшего обследования.

II уровень – при неустановленной органопринадлежности и сомнительной гормональной активности использование дополнительных методы исследования (повторно лабораторные с оценкой уровней нескольких основных гормональных параметров, КТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства) для уточнения локализации, признаков доброкачественных или злокачественных НН и их гормональной активности.

III уровень – при отсутствии определяющих данных о характере патологии, органопринадлежности и инвазии используются специальные методы: МСКТ с непрямой ангиографией органов брюшной полости и забрюшинного пространства, эндоУЗИ, ФГДС, ФКС, рентгенография легких. На основании полученных данных осуществлялся выбор хирургической тактики.

Объем диагностических исследований и эффективность применяемых методов исследований в группах сравнения представлен в таблице 1.

Таблица 1.

Объем диагностических исследований и их сравнительная

эффективность у больных ГКС и ОГ

Метод исследования	ГКС (n=40)		ОГ (n=43)		Сравнительная эффективность
	всего Абс.	эффект Абс. (%±S%)	всего Абс.	эффект Абс. (%±S%)
Оценка уровня одного параметра гормонального профиля однократно	40	34 (85,0 ±5,7)	-	-	р=0,04
Оценка уровней основных параметров гормонального профиля и гормональных проб в динамике	-	-	43	42 (97,7 ±2,3)
Клинико-анамнестические сведения при гормонально активных опухолях (n=32) (29 из 32; 90,6%)	16	14 (87,5 ±8,5)	16	15 (93,8 ±6,2)	р=0,54
УЗИ (33 из 83; 39,8%)	40	16 (40,0)	43	17 (39,5)	р=0,00
ДГ	-	-	43	20 (46,5)
КТ	22	15 (68,2)	-	-
МСКТ (37 из 42; 88,1%)	4	3 (75)	38	34 (89,5)
эндоУЗИ (100%)	-	-	12	12 (100)
Суммарные данные по методам топической диагностики	40	22 (55,0±8,0)	43	39 (90,7±4,5)

Следует отметить, что у больных групп сравнения объем применяемых методов исследований значительно отличался. При оценке гормональной активности у всех 40 больных ГКС применяли оценку одного параметра, а в ОГ у всех 43 больных гормональный статус оценивали по уровням нескольких определяемых параметров. Клинико-анамнестические сведения учитывали при гормональноактивных НН в обеих группах (16 в ОГ и 16 в ГКС). При топической диагностике НН в ГКС использовали УЗИ, КТ и лишь в 4 случаях МСКТ. У больных ОГ в целях топической диагностики НН дополнительно использовали эндоУЗИ (у 12 из 43), МСКТ (у 38 из 43) и ДГ (у 20 из 43).

Суммарная эффективность гормональных исследований у больных ОГ значительно превысила таковую больных ГКС (р=0,04). Это обусловлено применением комплексного подхода к оценке совокупности разных параметров, а также в части случаев учетом этих параметров в динамике при дооперационном этапном обследовании больных.

В группах сравнения было одинаковое число больных с гормонально активными НН (ОГ – 16, ГКС – 16 больных). Суммарная эффективности их диагностики с учетом клинико-анамнестических сведений в ОГ (93,8 ±6,2%) и ГКС (87,5 ±8,5%) была одинаковой (р=0,54).

При анализе результатов топической диагностики НН в группах сравнения учитывая совокупные данные, полученные при использовании всех методов исследований (УЗИ, ДГ, КТ, МСКТ, эндоУЗИ). Установлено, что в ОГ (90,7±4,5%) эффективность топической диагностики НН была значительно (р=0,00) выше данных ГКС (55,0±8,0%).

При индивидуальном анализе полученных данных у больных ГКС и ОГ были установлены основные ошибки при выявлении различных по характеру НН. Эти сведения представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Структура основных ошибок при диагностике НН у больных ГКС и ОГ

Ошибки в дифференциальной диагностике	ГКС (n=40) Абс. (%±S%)	ОГ (n=43) Абс. (%±S%)
Несоответствия клинико-лабораторных данных	6	1
Гипердиагностика злокачественной опухоли	7	4
Гипердиагностика доброкачественной опухоли	6	-
Гипердиагностика истинной опухоли надпочечника (киста – 4, гематома - 1)	5	-
Всего ошибок дооперационной диагностики	24 (60,0 ±7,8)	5 (11,6 ±4,9)
Степень отличий	р = 0,00

Выводы

Основные ошибки при диагностике характера патологии у больных ГКС были при определении гормональной активности (6) и характера НН (18). Эти (5) ошибки в ОГ выявлялись значимо (р=0,00) реже. Учитывая полученные сведения, эффективность (чувствительность метода) предлагаемого алгоритма в дооперационной дифференциальной диагностике различных НН составляет 88,4 ±4,9% (38 из 43), а при традиционной методике обследования – 40,0 ±7,8% (16 из 40) наблюдений.

Повышение эффективности дооперационной дифференциальной диагностики в ОГ достоверно (р=0,00) по сравнению с данными ГКС. Полученные результаты свидетельствуют о возможности использования предлагаемого алгоритма диагностики у больных с новообразованиями надпочечников.

Литература

1. Бритвин, Т.А. Результаты хирургического лечения адренокортикального рака / Т.А. Бритвин // Современные аспекты хирургической эндокринологии.: материалы ХVI Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. – Саранск 2007. – С. 36-39.
2. Щетинин, В.В. Новообразования надпочечников / В.В. Щетинин, Н.А. Майстренко, В.Н. Егиев Ю.К. – М.: ИД Медпрактика. – 2002. – 196 с.
3. Лапароскопическая адреналэктомия / Rosales B.A., Salvador B.J, Villavicencio M.H. et al. // Arch. Esp. Urol. – 2002. – Vol.55, №6. – С 748-755.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

БОЛЬНЫХ ПРИ НОВООБРАЗОВАНИЯХ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Белобородов В.А., Высоцкий В.Ф., Щербатых А.А.

Иркутский государственный медицинский университет, г. Иркутск

В последние годы в литературе появляются сведения о разработке и использовании различных «опросников» для объективизации сведений в целях оценки состояния пациентов после проведенного хирургического лечения [2-10]. Многие из таких предложений применимы лишь при конкретной патологии, что не позволяет получить исчерпывающую информацию у пациентов после перенесенных оперативных вмешательств по поводу доброкачественных и злокачественных, гормонально активных и гормонально неактивных новообразований надпочечников (НН). Предварительно проведенный анализ с использованием критериев известных нам схем-анкет и «опросников» не позволил достичь искомой цели. Это явилось побудительным мотивом для разработки анкеты, включающей 12 разных вопросов, и апробации у пациентов после адреналэктомии (АЭ) по поводу различных НН.

Целью исследования явилась разработка и апробация анкеты для оценки отдаленных результатов хирургического лечения больных с различными НН.

Материалы и методы

Для объективизации оценки показателей состояния пациентов в отдаленном периоде после АЭ нами разработана анкета – опросник. В анкете имеются 13 вопросов в основном с наличием двух взаимоисключающих варианта ответов: «да» или «нет». Перечень вопросов включал: наличие связи улучшения или ухудшения самочувствия с выполненной операцией; выздоровления; стабильности уровня артериального давления; потребности и характера дополнительной коррекции артериальной гипертензии; степени трудоспособности и сроков ее восстановления; инвалидизации; наличия или отсутствия воспалительные изменения и/или косметических дефектов, изменений чувствительности в области послеоперационного рубца; признаков спаечной болезни брюшной полости и/или признаков осложнений со стороны легких и плевры.

Разработанная анкета-опросник была предложена для ответов 83 пациентам ранее оперированным по поводу различных НН. Критериями для включения больных в исследование были: 1) больные обоего пола в возрасте 20 – 60 лет; 2) по данным методов топической диагностики выявлено одиночное новообразование в одном из надпочечников; 3) отсутствие синдрома множественной эндокринной неоплазии; 4) выполнена АЭ с использованием различных хирургических технологий. Критериями для исключения больных из исследования были: 1) возраст больного младше 20 лет или старше 60 лет; 2) наличие множественных новообразований или гиперплазии надпочечников; 3) синдром множественной эндокринной неоплазии. Наибольшее количество больных из всех с НН были в возрасте от 31 до 60 лет (72; 86,8±3,7%). Мужчин было 19 (22,9±4,6%), женщин – 64 (77,1±4,6%).

Для оценки эффективности выбора лечебной тактики и результатов лечения сформированы две клинические группы больных. Группу клинического сравнения (ГКС) составили 40 больных с НН, у которых план дооперационного обследования и хирургического лечения избирали индивидуально исходя из данных предварительного клинического обследования и не были использованы предлагаемые диагностический и лечебный алгоритмы. Основную группу (ОГ) составили 43 больных с НН, у которых был использован разработанный нами лечебно-диагностический алгоритм.

Согласно предлагаемому лечебно-диагностическому алгоритму из ОГ были исключены больные с наличием гормонально неактивных НН менее 3 см, которым проводили динамическое наблюдение. Показания к применению эндовидеохирургических технологий были сформированы с учетом размеров и степени гормональной активности НН. Эти оперативные вмешательства показаны при НН любой гормональной активности менее 6 см и отсутствии подозрений на злокачественную опухоль. Лапароскопическая АЭ наиболее предпочтительная при НН справа, так как при ней создаются условия хорошей визуализации надпочечника и его центральной вены. Это позволяет выполнять первым этапом операции клипирование центральной вены надпочечника, избежать нежелательных реакций и осложнений (кровотечение, катехоламиновый криз, травматизация ткани НН). Ретроперитонеоскопическая АЭ справа показана в случаях наличия спаечной болезни брюшной полости. При левосторонней локализации НН такая операция более предпочтительна, чем лапароскопическая АЭ, в виду ее меньшей травматичности (отсутствие необходимости дополнительных манипуляций на внутренних органах и опасности их повреждения). Кроме того, при кортизолпродуцирующем НН эти малоинвазивные эндовидеохирургические вмешательства являются операциями выбора в связи с возможностью снижения риска развития гнойных раневых осложнений при этой патологии.

Для выполнения АЭ из «открытых» доступов (торакофренолюмботомия, люмботомия и лапаротомия) выделены следующие показания: НН любой гормональной активности размером 6 см и более в диаметре, подозрение на злокачественную опухоль.

Результаты

Из 83 оперированных больных ОГ и ГКС на заданные в анкете вопросы ответили 62, которые ранее были оперированы по поводу НН в сроки от 1 до 19 лет. Из числа пациентов, приславших ответы на вопросы в анкете, 32 были из ОГ, а 30 – из ГКС. Средние сроки наблюдения составили 4 [3; 6] года. У 8 из 62 пациентов по анкетным данным были установлены признаки неудовлетворительного результата. Отдаленные результаты хирургического лечения представлены в таблице 1.

Таблица 1

Отдаленные результаты хирургического лечения у больных ОГ и ГКС

с различными новообразованиями надпочечников

Группы больных Результат лечения	ОГ		ГКС		р
	Абс.	%±S%	Абс.	%±S%	р=0,0177
Хорошие (n=54; 87,1±4,3%)	31	96,9±3,1	23	76,7±7,9
Удовлетворительный (n=8; 12,9±4,3%)	1	3,1±3,1	7	23,3±7,9
Всего (n=62; 100%):	32	100%	30	100%

На полное отсутствие признаков бывшего заболевания, сохранение работоспособности и отсутствие жалоб указали 54 (31 – из ОГ, 23 – из ГКС) пациента. Они при самооценке в анкете отметили признаки выздоровления. Поэтому все описанные 54 (87,1±4,3%) клинические наблюдения были отнесены в группу хороших результатов.

Признаки спаечной болезни брюшной полости отмечал один пациент из ГКС, послеоперационные раневые осложнения (деформирующий рубец, лигатурный свищ) отметили 3 пациентов из ГКС, наличие болевого синдрома или нарушения чувствительности в области послеоперационного рубца отметили 6 пациентов (один – из ОГ, 5 – из ГКС), формирование послеоперационной грыжи установлено у одного пациента из ГКС, снижение трудоспособности более 4 недель после операции отметили 2 пациента из ГКС. При этом, у части пациентов были выявлены сочетания этих изменений. Таким образом, неблагоприятный исход (удовлетворительный результат) отметили 7 пациентов из ГКС и один – из ОГ. Всех 8 (12,9±4,3%) пациентов мы отнесли в группу с удовлетворительными результатами лечения.

Таким образом, при комплексной оценке отдаленных результатов 62 пациента, ранее оперированных по поводу различных НН, в 87,1±4,3% случаев они признаны хорошими и в 12,9±4,3% – удовлетвори­тельными.

Проведен расчет параметров эффективности предлагаемой лечебной тактики путем определения статистическим параметров: снижение абсолютного риска (САР), относительный риск (ОР) и снижение относительного риска (СОР) неблагоприятного исхода (НИ) по суммарному количеству удовлетворительных отдаленных результатов по стандартным формулам [1].

Использование предлагаемого лечебного алгоритма (ОГ) позволило повысить удельный вес хороших отдаленных результатов лечения и снизить абсолютный риск удовлетворительных результатов на 20,2% в сравнении с традиционной тактикой лечения (ГКС). Относительный риск неблагоприятного исхода в ОГ при сравнительной оценке с данными в ГКС ниже «1», что соответствует достоверному снижению риска. Снижение относительного риска неблагоприятного исхода у больных ОГ, у которых использовали предлагаемую лечебную тактику, в сравнении ГКС, составляет более 50%, что соответствует клинически значимому эффекту.

Эффективность (удельный вес хороших отдаленных результатов) в ГКС составила 76,7±7,9% случаев. Этот показатель в ОГ, где использован предлагаемый лечебно-диагностический алгоритм, составил 96,9±3,1% наблюдений.

Выводы

В результате проведенных исследований установлено, что разработанная анкета-опросник может быть использована для оценки состояния пациентов, ранее оперированных по поводу различных НН, а предлагаемый лечебно-диагностический алгоритм способствует улучшению результатов хирургического лечения при этой патологии.

Литература

1. Бащинский, С.Е. Как следует представлять данные рандомизированных контролируемых исследований / С. Е. Бащинский // Междунар. журн. мед. практики. – 1997. – № 1. – С. 7-11.
2. Котельникова, Л.П. Отдаленные результаты лечения и качество жизни больных с инциденталомами надпочечников после адреналэктомии / Л.П. Котельникова, О.С. Каменева // Совр. аспекты хирургич. эндокринол.: матер. XVII Рос. симп. по хирургич. эндокринол. с междунар. участием. – Пермь, 2008. – С. 118-120.
3. Отдаленные результаты хирургического лечения метастатических опухолей надпочечников / В.В. Колосков, Т.А. Бритвин, М.Е. Белошицкий и др. // Совр. аспекты хирургич. эндокринол.: матер. XIX Рос. симп. по хирургич. эндокринол. с междунар. участием. – Челябинск, 2010. – С. 151-154.
4. Ребров, В.В. Непосредственные и отдалённые результаты хирургического лечения болезни Иценко-Кушинга и гормонально-активных опухолей надпочечников: автореф. дис.... канд. мед. наук. / В.В. Ребров. – Волгоград, 2006. – 27 с.
5. Результаты хирургического лечения и факторы прогноза адренокортикального рака / Т.А. Бритвин, Н.Е. Кушлинский, И.В. Бабкина и др. // Анналы хирургии. – 2007. – №3. – С. 36-39.
6. Сергийко, С.В. Сравнительные результаты лечения новообразований надпочечников с использованием различных хирургических технологий / С.В. Сергийко // Вестн. Южно-Уральского гос. ун-та. – 2010. – №24(200). – С. 83-87.
7. Gockel, I. Endoscopic adrenalectomy. An analysis of the transperitoneal and retroperitoneal approaches and results of a prospective follow-up study / I. Gockel // Surg. Endosc. – 2005. – №19. – P. 569-573.
8. Henry, J.F. Results of laparoscopic adrenalectomy for large and potentially malignant tumors / J.F. Henry // World J. Surg. – 2002. – Vol.26. – P. 1043-7.
9. Mayo-Smith, W.W. Adrenal neoplasms: CT guided Radiofrequency ablation-preliminary results / W.W. Mayo-Smith, D.E. Dupug // Radiology. – 2004. – P. 225-230.
10. Tobias-Machado, M. 6-year experience with extra peritoneal lumbar laparoscopic surgery: indications, complications, and results in a reference Southamerican center / M. Tobias-Machado // Arch. Esp. Urol. – 2005. – Vol. 58, №7. – P. 657-64.

ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКИ ПРИ

МНОГОУЗЛОВЫХ ОБРАЗОВАНИЯХ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Белобородов В.А.1, Олифирова О.С.2, Павлов Л.Ю.1

1Иркутский государственный медицинский университет, г. Иркутск;

2Амурская государственная медицинская академия, г. Благовещенск

Многоузловые образования щитовидной железы (МОЩЖ) объединяют группу заболеваний, характерной особенностью которых является наличие двух и более узловых образований в щитовидной железе (ЩЖ) разной гистологической структуры. Изучение МОЩЖ представляет особый интерес в зоне природного йододефицита, к которой относится почти большая часть территории Восточной Сибири и Дальнего Востока. Актуальность проблемы также обусловлена значительной распространенностью МОЩЖ, а также существующими трудностями в дифференциальной диагностике, хирургической тактике и послеоперационной реабилитации при этой патологии. В некоторых исследованиях последних лет представлены методы математического прогнозирования, позволяющие улучшить результаты диагностики и лечения.

Целью исследования явилось повышение эффективности дифференциальной диагностики и хирургического лечения больных с МОЩЖ путем оптимизации лечебно-диагностической тактики за счет применения методов математического анализа совокупности данных в целях дифференциальной диагностики тиреоидной патологии разной гистологической структуры.

Материалы и методы

Для оптимизации дифференциальной диагностики характера тиреоидной патологии проведен анализ результатов обследования и хирургического лечения 1066 больных с МОЩЖ. В совокупности с традиционными методами диагностики использовали магнитно-резонансную томографию ЩЖ, интраоперационное цитологическое исследование, усовершенствованную методику пункционной биопсии в виде многофокусной тонкоигольной биопсии, методы математического прогноза новообразований ЩЖ, исследование гуморального статуса (реакция перекисного окисления липидов, уровни тиреоидные гормоны, показатели гуморального и клеточного иммунитета, уровни некоторых аутоантител и интерлейкины).

Эффективность разработанной лечебно-диагностической тактики анализировали в основной группе (ОГ) из 445 больных и группе клинического сравнения (ГКС) – 398 больных с МОЩЖ. Обе группы были сопоставимы по основным сравниваемым клинико-анамнестическим показателям. Математическую обработку результатов исследования осуществляли методами вариационной статистики с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 6.0.

Результаты

При анализе совокупности полученных данных установлено, что за анализируемый период хирургической деятельности (15 лет) имеется рост удельного веса МОЩЖ с 45% до 64% среди всех оперированных больных с разными заболеваниями ЩЖ. Более чем в 80% наблюдений узловые образования локализовались в обеих долях ЩЖ. При оценке гистоструктуры МОЩЖ установлено, что преобладающими вариантами тиреоидной патологии были многоузловой коллоидный зоб (62%) и аденомы ЩЖ (22%). Рак ЩЖ (РЩЖ) выявлен в 8,8% случаев, что свидетельствует о необходимости онкологической настороженности у больных с МОЩЖ. Чаще выявляли высокодифференцированный РЩЖ (97,9%) I-II стадий (70,2%) заболевания. Мультицентричный рак установлен в 36% случаев, а солитарный РЩЖ в сочетании с доброкачественными образованиями – в 64 % наблюдений, что создавало трудности его выявления. У больных с МОЩЖ, в отличие данных при солитарных образованиях ЩЖ, отмечены некоторые клинико-анамнестические особенности: более старший средний возраст, длительный анамнез заболевания, значительные объем и локальные изменения в ЩЖ, чаще выявляли симптомы компрессии шеи и сопутствующие заболевания.

В результате многофакторного анализа диагностических характеристик отмечено снижение эффективности традиционно используемых методов исследования при МОЩЖ по сравнению с таковыми результатами при солитарных образованиях ЩЖ. Наиболее низкие показатели чувствительности установлены при раке ЩЖ, что обусловлено трудностями топической (ультразвуковой) и цитологической (биоптат при дооперационной пункционной биопсии) диагностики из-за особенностей локализации и гистоструктуры злокачественной опухоли.

Учитывая трудности диагностики некоторых форм РЩЖ и аденом, предложена и внедрена тактика дифференцированного подхода с выделением групп больных опухолями и неопухолевыми заболеваниями ЩЖ. Для этого на завершающем этапе дооперационного обследования был использован метод математической диагностики опухолей (ММДО), разработанный с применением дискриминантного анализа (патент на изобретение) у двух групп сравнения: больных опухолями и неопухолевыми заболеваниями ЩЖ. При отборе необходимых параметров для разработки метода учитывали их доступность, простоту расчета и возможность определения на этапе амбулаторного обследования больных. В результате проведенного анализа данных были выявлены наиболее информативные признаки опухоли ЩЖ: цитологические («рак ЩЖ», «фолликулярная опухоль», дисплазия фолликулярного эпителия тяжелой степени, наличие папиллярных структур и внутриядерных включений) и ультразвуковые признаки (интранодулярный кровоток в узловом образовании; неровный контур, гипоэхогенность, неоднородность эхоструктуры, отсутствие ободка «хало» узлового образования; наличие кальцинатов). С учетом рассчитанных коэффициентов и констант наиболее информативных признаков создано уравнение классифицирующей функции для прогноза опухоли ЩЖ. При введении имеющихся признаков, результат относят к той группе, значение функции которой больше.

Общая чувствительность метода в дифференциальной диагностике опухолей (аденома или рак) и неопухолевых заболеваний ЩЖ составила 95,3%. Благодаря внедренному комплексу диагностических мероприятий общая эффективность дооперационной диагностики возросла с 58,3% в ОГ до 89,2% в ГКС.

В лечении больных с МОЩЖ была предложена тактика дифференцированного подхода при опухолях и неопухолевых заболеваниях ЩЖ.

Опухоли ЩЖ являлись показанием к операции. При неопухолевых заболеваниях ЩЖ показания к оперативному лечению были ограниченными (неэффективность консервативной терапии тиреотоксикоза при токсическом зобе, наличие компрессионного синдрома органов шеи, большие размеры зоба с деформацией контуров шеи, косметический дефект). В хирургическом лечении опухолей ЩЖ применяли эпифасциальные операции значительного объема (ОЗО), к которым отнесли тиреоидэктомию (лимфодиссекция по показаниям) и предельно-субтотальную резекцию ЩЖ.

При неопухолевых заболеваниях объем оперативного вмешательства был индивидуализирован в зависимости от результатов математического прогноза послеоперационного рецидива заболевания. Метод математического прогноза рецидивного зоба (ММП РЗ) разработан с использованием дискриминантного анализа (патент на изобретение) данных у двух групп оперированных больных: с рецидивом и без рецидива зоба. В результате были выявлены наиболее информативные признаки рецидива МОЩЖ: проживание в зоне зобной эндемии, наличие перинодулярных изменений (по данным УЗИ), возраст до 50 лет, поражение двух долей ЩЖ, характер патологии ЩЖ (АИТ или коллоидный зоб), объем предполагаемой операции (предельно-субтотальная резекция ЩЖ или субтотальная резекция ЩЖ). Произведен расчет коэффициентов и констант наиболее информативных признаков, с учетом которых была создана математическая модель для прогноза рецидива МОЩЖ в виде двух классифицирующих функций. Результат относили к той группе, расчет функции которой имел наибольшее значение. При вероятном рецидиве МОЩЖ выполняли операции значительного объема, при отрицательном считали возможными органосберегающие операции.

Анализ внедрения разработанной лечебно-диагностической тактики показал, что за счет аргументированного выбора показаний к оперативному лечению увеличилось число операций по поводу опухолей с 25% до 41% и уменьшилось при неопухолевых заболеваниях. Одновременно возросло количество ОЗО с 26% до 75% в структуре всех хирургических вмешательств. Они стали основным методом оперативного лечения МОЩЖ – адекватными с онкологических позиций и гарантирующими профилактику рецидива.

Учитывая, что выполнение операций на эндокринных железах, сопровождается гуморальными изменениями, проведено исследование реакции перекисного окисления липидов (ПОЛ), антиоксидантной активности (АОА), гормонального и иммунного статуса в раннем послеоперационном периоде. Установлена активация процессов ПОЛ и напряжение АОА первые часы послеоперационного периода, возникновение раннего послеоперационного гипотиреоза (10-е сутки после операции) и вторичного иммунодефицита после ОЗО. С учетом полученных данных была разработана и внедрена ранняя послеоперационная реабилитация (патент на изобретение), включающая антиоксидантную (1% эмоксипин), заместительную гормональную (L-тироксин) и иммунотерапию (надвенное ЛОК, иммуномодулятор ликопид, витамино-минеральный комплекс витрум). Ее эффективность подтверждена результатами сравнительной оценки гуморального статуса у больных, которым применяли новую схему дополнительной послеоперационной терапии.

Несмотря на возрастание удельного веса ОЗО в структуре выполненных вмешательств при МОЩЖ, благодаря тщательному соблюдению хирургической технологии, число послеоперационных осложнений уменьшилось более чем в 2 раза (с 5,0% до 2,0%) преимущественно за счет специфических осложнений (с 3,3% до 1,1%). Число послеоперационных рецидивов узловых образований ЩЖ снизилось до 1,2%.

Выводы

В результате применения разработанной лечебно-диагностической тактики эффективность лечения (удельный вес хороших отдаленных результатов) в группе больных с использованием предлагаемой лечебно-диагностической тактики оказалась значимо выше (92%), чем в группе больных (59,2%), у которых была использовала традиционная схема обследования и лечения. Следовательно, лечебно-диагностическая тактика дифференцированного хирургического подхода при опухолях и неопухолевых заболеваниях ЩЖ с применением методов математического прогноза позволяет повысить эффективность диагностики и лечения при МОЩЖ. Научно-обоснованная методика реабилитации, включающая антиоксидантную, гормональную и иммунотерапию, способствует коррекции метаболитических нарушений и благоприятному течению раннего послеоперационного периода.

Литература

1. Воскобойников, В.В. Отдаленные результаты хирургического лечения больных многоузловым эутиреоидным зобом: Автореф. дис. …канд. мед. наук / В.В. Воскобойников. – М., 2000. – 27 с.

2. Назарочкин, Ю.В. Индивидуальный подход к диагностике и хирургическому лечению больных узловыми заболеваниями щитовидной железы: Автореф. дис. … д-ра мед. наук / Ю.В. Назарочкин. – Волгоград, 2005. – 38 с.

3. Напольников, Ф.К. Многоузловой зоб у детей: клинико-морфологическая гетерогенность и выбор хирургической тактики: Автореф. дис. … канд. мед. наук / Ф.К. Напольников. – М., 2006. – 25 с.

4. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва. – М.: МедиаСфера, 2003. – 312 с.

Экстренная хирургия осложненного рака толстой кишки в общехирургических стационарах

Белобородов В.А., Фролов А.П.

Иркутский государственный медицинский университет, г. Иркутск

Несмотря на современную тенденцию к максимальной концентрации онкологических больных в специализированных лечебных учреждениях, пациенты с осложненными формами рака толстой кишки нередко поступают в стационары общегохирургического профиля по экстренным показаниям.

Цель исследования: определить структуру осложнений рака толстой кишки среди пациентов, госпитализируемых в общехирургические стационары, оценить характер и результаты приведенного лечения.

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ 264 наблюдений осложнений рака толстой кишки у больных, госпитализированных в клинику общей хирургии ИГМУ в экстренном порядке. Клиника ежедневно и круглосуточно оказывает неотложную хирургическую помощь всем жителям города Иркутска, взрослое население которого составляет 467 тыс. (всего – 581 тыс.) человек. Среди госпитализированных больных было 120 (45,5%) мужчин и 144 (54,5%) женщины, средний возраст которых составил 67,3±0,7 лет. У 71 (26,9%) больных имела место правосторонняя, у 193 (73,1%) – левосторонняя локализация опухоли. К осложненным формам рака толстой кишки относили обтурационную непроходимость, опухолевую или супрастенотическую перфорацию стенки толстой кишки в свободную брюшную полость, кровотечение из опухоли, а также гнойный воспалительный процесс, развивающийся как в самой опухоли, так и в окружающих ее тканях.

Результаты

Обтурационная толстокишечная непроходимость осложняла течение опухолевого процесса в 213 (80,7%) наблюдениях, в 14 – она сочеталась с кровотечением из опухоли, в 38 – с опухолевой или супрастенотической перфорацией толстой кишки, из них в 23 наблюдениях имело место развитие гнойной инфекции в окружающих тканях на фоне прорастания опухоли и перифокального воспалительного процесса. В 12 (4,5%) наблюдениях течение заболевания осложнялось перфорацией опухоли в свободную брюшную полость, из них в 11 наблюдениях в сочетании с гнойными изменениями в окружающих тканях. В 24 (9,1%) наблюдения рак толстой кишки осложнялся кровотечением, при этом в 3 случаях отмечалось прорастание опухоли с развитием гнойного перифокального воспаления. В остальных 15 (5,7%) наблюдениях ведущей симптоматикой рака толстой кишки явилось наличие гнойных изменений в окружающих тканях на фоне прорастания опухоли и параканкрозного воспаления.

Диагноз опухолевого поражения толстой кишки и его осложнений устанавливался на основании клинической картины, лабораторных данных, результатах инструментальных исследований (ректороманоскопия, колоноскопия, ирригоскопия, лапароскопия и т.д.).

По экстренным показаниям, в первые сутки наблюдения и лечения, оперировано 114 (43,2%) больных (с обтурационной непроходимостью – 96, перфорацией – 10, кровотечением – 1, гнойными осложнениями – 7). У 150 больных консервативное лечение привело к временному улучшению. Из них 90 больных оперированы в срочном порядке – на вторые сутки и позже от момента поступления в клинику вследствие отсутствия дальнейшей положительной динамики. Другие 60 больных, после стабилизации состояния, для дальнейшего лечения были направлены в специализированные лечебные учреждения.

При осложненных опухолях правой половины ободочной кишки оперировано 56 больных. Удаление опухоли с наложением первичного илеотрансверзоанастомоза выполнено в 46 наблюдениях. При неоперабельных опухолях правой половины ободочной кишки, осложненных обтурационной кишечной непроходимостью выполнялись паллиативные вмешательства – обходные анастомозы (8), разгрузочная цекостомия (1), при супрастенотической перфорации восходящего отдела ободочной кишки выведение места перфорации кишки на переднюю брюшную стенку в виде двуствольной колостомы (1).

При осложненных опухолях левой половины толстой кишки оперировано 148 пациентов. В 98 наблюдениях производилось удаление опухоли без восстановления непрерывности кишечного тракта (левосторонняя гемиколэктомия с наложением одноствольной трансверзостомы – 32, резекция сигмовидной кишки с наложением одноствольной сигмо- или десцендостомы – 30, операция Гартмана – 28, брюшно-анальная резекция с наложением стомы – 2, экстирпация прямой кишки – 6.). В 23 наблюдениях, при неудалимых осложненных опухолях толстой кишки, возникла необходимость в выполнении двуствольной колостомы (двуствольная сигмостома – 9, двуствольная трансверзостома –14). Операции с одномоментным восстановлением непрерывности кишечного тракта выполнены в 25 наблюдениях (левосторонняя гемиколэктомия с анастомозом – 9, резекция сигмовидной кишки с анастомозом – 13, передняя резекция прямой кишки –3). В 2 наблюдениях выполнена эксплоративная лапаротомия.

Общая летальность при осложненных опухолях ободочной кишки составила 26,5% (70 из 264 больных). При обтурационной непроходимости летальность составила 26,3% (56 из 213), при перфорациях опухоли – 33,3% (4 из 12), при гнойных осложнениях – 46,7% (7 из 15) и при кровотечениях из опухоли летальность составила 12,5% (3 из 24 больных).

Выводы

Рак толстой кишки чаще встречается у лиц пожилого возраста. Причиной развития осложнений рака является отсутствие ранней диагностики заболевания, что связано с неэффективной диспансеризацией, отсутствием профилактических медицинских осмотров с использованием инструментальных и скрининговых методов исследования у лиц пожилого и старческого возраста. Наиболее частым осложнением рака толстой кишки остается обтурационная толстокишечная непроходимость. При хирургическом лечении перфорации опухоли, осложненной перитонитом, отмечаются наихудшие результаты лечения.

Основной путь снижения летальности при осложненном раке толстой кишки – снижение количества его осложнений, т.е. ранняя диагностика рака на амбулаторном этапе.

ПОИСК МАРКЕРОВ ЭФФЕКТИВНОСТИ БЕВАЦИЗУМАБА ПРИ МЕТАСТАТИЧЕСКОМ РАКЕ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Борисова Е.И., Гуторов С.Л., Чичиков Е.И.

РОНЦ им. Н.Н. Блохина, г. Москва

Одним из ключевых этапов улучшения результатов лечения диссеминированного колоректального рака было внедрение в клиническую практику бевацизумаба (авастин). Включение его в современные режимы химиотерапии привело к доказанному и статистически значимому (в ряде исследований) увеличению частоты достижения объективного эффекта, медиан времени без прогрессирования и общей выживаемости, которая, впервые в большой популяции, превысила 2 года. Необходимо отметить, что как минимум 40% больных не имеют преимуществ от включения в режим бевацизумаба. Неуспех лечения является результатом как первичной устойчивости опухоли к проводимому лечению, так и приобретенной резистентностью. Последняя может быть следствием избыточности или включения альтернативных компенсаторных путей активации ангиогенеза; ремоделирования и “созревания” уцелевших после антиангиогенной терапии сосудов - рефрактерных к лечению и т.д. Помимо этого, резистентность может быть обусловлена селекцией устойчивых к гипоксии или мутировавших опухолевых клеток.

Высокая стоимость лечения бевацизумабом существенно ограничивает его широкое использование, актуализируя проблему отбора потенциально чувствительных к нему больных. Имеются сообщения о возможном предсказательном значении ряда клинических факторов, в частности - развития гипертензии на фоне лечения. Создается впечатление, что эффект бевацизума лучше реализуется при крупных метастазах. В целом, маркеры эффективности бевацизумаба до настоящего времени не установлены.

В качестве потенциальных предикторов эффективности изучается роль циркулирующих эндотелиальных клеток; полиморфизма одиночных нуклеотидов гена семейства VEGF и ряда других генов, ответственных за анигиогенез. На прошедшей конференции ASCO 2011 был представлен ряд работ, на наш взгляд позволивших вплотную подойти к решению этой проблемы.

В частности, прогностическая роль полиморфизма одиночных нуклеотидов генов семейства VEGF была изучена в работе Hansen с соавт. у 249 больных, получавших в 1 линии химиотерапию (FOLFOX, XELOX и FOLFIRI, XELIRI) в комбинации с бевацизумабом.

Была исследована ДНК, выделенная из образцов сыворотки крови методом ПЦР в 5 локусах гена VEGF-A, 1 локусе гена VEGFR-1 и 3 локусах гена VEGFR-2.Былоустановлено, что полиморфизм одиночных нуклеотидов в 319 локусе гена VEGFR-1 был ассоциирован с эффективностью комбинации химиотерапии и бевацизумаба. Объективный эффект (ОЭ) наблюдался у 36% больных при генотипе CC, у 40% при генотипе CA и у 56% при генотипе АА 9 (p=0.048). Помимо этого выявлены существенные различия в частоте достижения ОЭ в случаях генотипа с аллелью С (СС, СА) и гомозиготным генотипом в аллели А (АА) – 39% и 56% соответственно (p=0.015). Полиморфизм одиночных нуклеотидов других генов не коррелировал с частотой ОЭ. В данной работе анализ связи генотипа с выживаемостью больных не представлен. Помимо этого, отсутствие контрольной группы - больных получавших только химиотерапию, затрудняет интерпретацию полученных результатов с точки зрения предиктивной роли эффективности бевацизумаба.

В основу исследования Gerger с соавт. легло предположение, что IL-8 рецептор CXCR1, ответственный за независимый от VEGF ангиогенез, может служить маркером резистентности к бевацизумабу как компоненту химиотерапии. Были изучены образцы сыворотки крови 130 больных, получавших лечение в режиме FOLFOX или XELOX в комбинации с бевацизумабом. Полиморфизм одиночных нуклеотидов был анализирован в генах VEGF-зависимого и VEGF-независимого путей ангиогенеза методом ПЦР и прямого ДНК-секвенирования. Мультивариантный анализ (с учетом поправки на зоны метастазирования и варианта химиотерапии) установил связь наличия рецессивной аллели CXCR1 rs2234671 (ОЭ 32.4% vs 65%, p=0.004) иTNF rs909253 (ОЭ 33.8% vs 62%, p=0.019) c достоверно болеенизкой частотой достижения ОЭ у больных. Кроме того, выявление рециссивной аллели CXCR1 rs2234671 ассоциировалась с тенденцией к снижению времени без прогрессирования (ВБП): 7.8мес. vs. 15.2 мес.; HR 1.60, p=0.05.

Авторы сделали предположение, что выявление рецептора ИЛ-8 CXCR1, играющего ключевую роль в VEGF-независимом пути ангиогенеза и потенциального маркера стволовых клеток, может быть причиной резистентности к бевацизумабу и обусловленной стволовыми клетками - резистентности к химиотерапии. Полученные результаты перспективны, но нуждаются в подтверждении в более крупных исследованиях с наличием контрольной группы.

Изменения в сыворотке крови уровней экспрессииVEGFC, VEGFD и PIGFв качестве маркеров прогрессирования на фоне химиотерапии с включением бевацизумаба были оценены Lieu с соавт. Забор материала проводили до начала, во время лечения и при установлении прогрессирования болезни. Отмечено значимое повышение уровней PIGF и VEGFD при прогрессировании, была выявлена негативная корреляция этих маркеров с длительностью периода, прошедшего после последнего введения бевацизумаба.

В свою очередь, Weickhardt с соавт. на образцах опухоли 268 больных, получавших лечение только капецитабином, капецитабином в комбинации с бевацизумабом или обоими препаратами и митомицином (исследование III фазы MAX), методом ИГХ изучили экспрессию членов семейства VEGF: VEGFA, VEGFB, VEGFC, VEGFD, VEGFR-1, VEGFR-2. За основу рабочей гипотезы были приняты данные, что VEGFC и VEGFD могут связываться с VEGFR-2, способствуя ангиогенезу. Это, гипотетически, должно приводить к снижению эффективности бевацизумаба, блокирующего взаимодействие только VEGFA с соответствующим рецептором. Результаты показали, что экспрессия VEGFD может быть потенциально использована в качестве маркера, предсказывающий эффективность бевацизумаба. По данным одновариантного анализа при низкой экспрессииVEGFDвключение в режим бевацизумаба коррелировало с достоверным повышением ВБП (р=0,02, таблица 1). При мультивариантном анализе уровень экспрессии VEGFD был единственным значимым фактором, влияющим на ВБП. Результаты оставались достоверными после коррекции по основным клиническим и морфологическим факторам и другим маркерам. При низкой экспрессии VEGFD,в сравнении с его высокой экспрессией, включение в режим бевацизумаба было связано с достоверным увеличением общей выживаемости (р=0,01, таблица 2). Результаты оставались значимыми после коррекции по основным клиническим и морфологическим факторам, но не по другим маркерам.

Таблица 1

Корреляция экспрессии VEGFD и медианы выживаемости без прогрессирования (ВБП)

группа	только химиотерапия	химиотерапия + бевацизумаб
VEGFD 0-1+	5,8 мес.	16,8 мес.
VEGFD 2+	6,0 мес.	8,8 мес.
VEGFD 3+	7,0 мес.	9,0 мес.

Таблица 2

Корреляция экспрессии VEGFD и медианы общей выживаемости (ОВ)

Группа	только химиотерапия	химиотерапия + бевацизумаб
VEGFD 0-1+	18,9 мес.	не достигнута
VEGFD 2+	20,6 мес.	21,6 мес.
VEGFD 3+	24,5 мес.	19,4 мес.

Низкая экспрессия VEGFR1коррелировала с значимым и достоверным (р=0,001) увеличением только общей выживаемости у больных, получавших бевацизумаб. Взаимосвязи этого маркера с временем без прогрессирования установлено не было.

Приведенные результаты выглядят весьма многообещающими, хотя авторы делают вывод о необходимости дальнейших исследований в этом направлении. Возможно, небольшое число больных с низкой экспрессией VEGFD не позволило сделать однозначное заключение о ее влиянии на общую выживаемость, где роль VEGFR-1 кажется более значимой.

Ряд других исследователей изучали корреляцию других молекулярных маркеров и эффективности комбинации бевацизумаба и химиотерапии. В частности, Guchelaar с соавт. сделали вывод, что различные вариации гена AGPAT5 ассоциируются с эффективностью комбинации CAPOX-B. George с соавт. показал значение высокого уровня Ki-67. Однако, в этих исследованиях все больные получали бевацизумаб и отсутствие контрольной группы не позволило адекватно оценить связь предлагаемых маркеров с его эффективностью.

В целом, исследования маркеров, позволяющих с высокой вероятностью предсказывать целесообразность включения бевацизумаба в режимы химиотерапии метастатического колоректального рака близки к завершению. Уже полученные данные могут способствовать более рациональному подходу к выбору варианта лекарственной терапии.

Литература

1. A. Gerger, W. Zhang, D. Yang, et al. Angiogenesis gene polymorphisms and clinical outcome of metastatic colorectal cancer treated with first-line bevacizumab and oxaliplatin-based chemotherapy.Proc Am SocClinOncol 2011 [abstr 3592].
2. Hansen T., Christensen R. d., Andersen R. F. et al. The predictive value of single nucleotide polymorphisms in the vascular endothelial growth factor system in patients with metastatic colorectal cancer treated with bevacizumab plus chemotherapy as first-line treatment: Results of the phase III ACT trial NCT00598156 translational study. ab3600.
3. J. Weickhardt, D. Williams, C. Lee, et al. Vascular endothelial growth factors (VEGF) and VEGF receptor expression as predictive biomarkers for benefit with bevacizumab in metastatic colorectal cancer (mCRC): Analysis of the phase III MAX study. Proc Am Soc Clin Oncol 2011 [abstr 3531].
4. H. Guchelaar, J. Pander, S. Bohringer, et al. Genome-wide association study (GWAS) of the efficacy of capecitabine, oxaliplatin, and bevacizumab in metastatic colorectal cancer in the CAIRO2 trial of the Dutch Colorectal Cancer Group (DCCG).Proc Am Soc Clin Oncol 2011 [abstr 3609].
5. T. J. George, H. Liu, L. V. Duckworth, et al. Determination of genomic profile to predict clinical response to FOLFOX plus bevacizumab in metastatic colorectal cancer. Proc Am Soc ClinOncol 2011 [abstr 3598].

АНАЛИЗ ДАННЫХ ГИСТО-МОРФОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И ЗНАЧИМЫЕ ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПРИ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССАХ ЭНДОМЕТРИЯ

Брехова И.С., Цхай В.Б., Дыхно Ю.А.

Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, г. Красноярск

Принимая во внимание, что развитие рака эндометрия происходит через стадию гиперпластического процесса, обсуждаемая проблема требует дальнейших научных изысканий. Данные гистологического исследования необходимо учитывать при решении вопроса о выборе метода лечения больных с данной патологией - гистологическое исследование с учетом контрольной гистероскопии является решающим.

Цель: Изучить процессы апоптоза в ткани эндометрия при гиперпластических процессах, с целью определения диагностической значимости.

Материалы и методы: Ткань эндометрия получали при полном диагностическом выскабливании матки. Материал фиксировался в течении суток в 10% нейтральном формалине, проводился через спирты и заливался в парафин. Гистологические срезы в 5 мкм окрашивали гематоксилин-эозином; по Ван-Гизону. Исследование проводили на световом микроскопе при увеличении в 40 и 300 раз. Под иммерсионным объективом при увеличении 1350 в фиксированных препаратах, нескольких срезах и полях зрения, на общее число эпителиальных клеток не менее чем 2000 производили подсчет: апоптозных клеток, некротических клеток, клеток с патологическими митозами, определяли все формы митоза. В своей работе мы использовали морфофункциональную классификацию полипов и гиперплазии эндометрия предложенную О. К. Хмельницким (1994). В процессе изучения срезов эндометрия придерживались последовательности описания обнаруженных изменений согласно алгоритму гистологического исследования соскобов эндометрия.

Результаты: С целью изучения структурных изменений эндометрия при по­дозрении на гиперпластические процессы эндометрия осуществлено морфологическое изучение 102 соскобов эндометрия, полученных во время фракционного диагностического выскабливания полости матки 98 женщин с нарушением менструальной функции (ма­точными кровотечениями) и 4 - с миомой матки. В контрольной группе ткань эндометрия для гистологического исследования была получена в l-ю (у 24 женщин) или во ll-ю (у 23 женщин) фазы цикла и у 3-х в конце десквамации.

Полипы эндометрия диагностированы у 70 больных. Микроскопическое строение эндометриальных полипов разнообразно и отражало морфофункциональное разнообразие исходной ткани, постоянно меняющейся в результате воздействия гормонов яичников. Морфологические варианты структуры полипов приведены в таблицах 1 и 2.

Таблица 1

Морфофункциональная характеристика железистых полипов эндометрия

у обследовании женщин

Варианты полипов	1а(п-34)	Всего
Железистый полип функционального типа (зрелый эндометриальный полип) Секреторный вариант Пролиферативный вариант Гиперпластический вариант	10(29,4%) 8(23,5%)	18(52,94%)
Железистый полип эндометрия базального типа (незрелый эндометриальный полип) Индифферентный вариант Пролиферативный вариант Гиперпластический вариант	7(20,588%) 6(17,647%) 1 (2,941%)	14(41,17%)
Пролиферирующий эндометриальный полип	2 (5,89%)	2 (5,89%)

Таблица 2

Морфофункциональная характеристика железисто-фиброзных полипов эндометрия у обследованных женщин

Железисто-фиброзные полипы	1в(п-36)
Индифферентный вариант	32 (88,89%)
Ретрогрессивный	-
Секреторные превращения	4* (11,11%)