ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА

(ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ, КЛИНИЧЕСКИЕ,

ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ И ЭКЗИСТЕНЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ)

Под научной редакцией

профессора Н.А. Корнетова

Издательство Томского университета

Томск-2003

Российская Академия медицинских наук

Сибирское отделение

Томский научный центр

ГУ НИИ психического здоровья

Сибирский государственный

медицинский университет

ДЕПРЕССИВНЫЕ

РАССТРОЙСТВА:

(ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ,

КЛИНИЧЕСКИЕ,

ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ И

ЭКЗИСТЕНЦИАЛЬНЫЕ

ПРОБЛЕМЫ)

Сборник материалов международной

научно-практической конференции

(Томск, 22-24 апреля, 2003 г.)

Под научной редакцией

профессора Н.А. Корнетова

Издательство Томского университета

Томск-2003

УДК 616.895.4

ББК Р64-324

Д35 Депрессивные расстройства (фундаментальные, клинические, образовательные и экзистенциальные проблемы): Сборник материалов международной научно-практической конференции (Томск, 22-24 апреля, 2003 г.) / Под науч. ред. проф. Н.А. Корнетова.- Томск: Изд-во Том. ун-та, 2003.- 409 с.

Настоящий сборник представляет материалы первой Всероссийской междисциплинарной конференции с международным участием. В связи с новым этапом развития в сфере охраны психического здоровья в Российской Федерации работы, опубликованные в данном сборнике, отражают первый опыт участия специалистов различных медицинских специальностей, а также потребителей специализированной помощи в совместном осмыслении новых подходов к организации равноправного партнерства. Сборник состоит из трех разделов (фундаментальные, клинические, образовательные и экзистенциальные проблемы).

Сборник рекомендован для врачей первичной сети и различных медицинских специальностей, клинических психологов, социальных работников, медицинских сестер, психиатров, наркологов, психотерапевтов, организаторов здравоохранения, а также для всех тех, кто изучает проблемы формирования, распознавания и терапии депрессивных расстройств.

Редакционная коллегия:

Главный редактор – профессор Н.А. Корнетов

Зам. главного редактора – докт.мед.наук Г.Г. Симуткин

докт.мед.наук Е.Д. Счастный

Всероссийская конференция с международным участием «Депрессивные расстройства (фундаментальные, клинические, образовательные и экзистенциальные проблемы)» организована при поддержке Томской областной Администрации, фармацевтических компаний «Servier», «Elli Lilly», «Lundbeck», «Egis», «Pfeizer».

ISBN 5-7511-1637-7

© Депрессивные расстройства

(фундаментальные, клинические,

образовательные и

экзистенциальные проблемы)

Russian Academy of Medical Science

Siberian Branch

Tomsk Science Center

Mental Health Research Institute

Siberian State Medical University

DEPRESSIVE DISORDERS:

(BASIC,

CLINICAL,

EDUCATIonal AND

EXISTENTIAL PROBLEMS)

Collection of materials of the International Scientific-Practical Conference

(Tomsk, April 22-24, 2003.)

Edited by

Professor N.A. Kornetov

Publishing House of Tomsk State University

Tomsk-2003

UDK 616.895.4

BBK Р64-324

D35 Depressive disorders (basic, clinical, educational and existential problems): Collection of materials of the International Scientific Practical Conference (Tomsk, April 22-24, 2003) / Edited by Prof. N.A. Kornetov.- Tomsk: Publishing House of Tomsk State University, 2003.- 401 р.

This collection presents materials of the first All-Russian Interdisciplinary Conference with international participation. Associated with a new stages in the area of mental health care in Russian Federation papers published in this collection reflect the first experience of participation of specialists of various medical specialities as well as users of specialised assistance in joint comprehension of new approaches toward organisation of equal partnership. Collection consists of three sections (basic, clinical, educational and existential problems).

Collection is recommended for primary care physicians and for various medical specialities, clinical psychologists, social workers, nurses, psychiatrists, addiction psychiatrists, psychotherapists, health care organisers as well as for all who studies problems of formation, recognition and therapy of depressive disorders.

Editorial College:

Editor-in-chief – professor N.A. Kornetov

Vice-editors – M.D., D.Sci. G.G. Simutkin,

M.D., D.Sci. E.D. Schastnyy

Sponsored by Tomsk District Administration, pharmaceutical companies «Servier», «Elli Lilly», «Lundbeck», «Egis», «Pfizer».

ISBN 5-7511-1637-7

© Depressive disorders (basic, clinical, educational and existential problems)

ПРЕДИСЛОВИЕ

Депрессивные расстройства во всем мире имеют широкое распространение независимо от возраста, пола, национальной принадлежности и места проживания. Если за последние десятилетия можно констатировать значительные достижения в снижении заболеваемости и смертности от тяжелых соматических заболеваний, то успехи медицины в лечении психических и поведенческих расстройств, особенно депрессии, более чем скромны. Однако в настоящее время в области распознавания и лечения депрессий мы уже находимся в периоде, который сопоставим с эрой антибактериальной терапии в лечении инфекционных заболеваний. Все предшествующие годы в мировом медицинском сообществе интенсивно развивались когнитивная психология, нейронауки, молекулярная генетика, психофармакология. Процесс познания во многих странах мира разворачивался на фоне радикальных клинических изменений в диагностических представлениях об аффективных расстройствах и реформы психиатрической помощи в сторону ее децентрализации, специализации и гуманизации.

Доказательные медицинские исследования распространенности депрессивных расстройств методами клинической эпидемиологии показали, что депрессия значительно чаще наблюдается врачами различных медицинских специальностей, чем специалистами в области охраны психического здоровья. Многие больные с депрессией предпочитают лечиться у своего врача, обращаться за помощью в социальные службы и всячески избегают психиатрических учреждений. Несмотря на явное понимание врачами психологических проблем при депрессии, она недостаточно хорошо распознается в общей медицинской практике, и пациенты часто обречены на длительные страдания, которые ложатся тяжелым грузом на них самих, их родственников и общество в целом.

Всемирная психиатрическая ассоциация и Международный комитет по профилактике и терапии депрессивных расстройств объединили свои усилия в создании образовательных программ, которые способствуют лучшему распознаванию и лечению депрессивных расстройств врачами различных специальностей и особенно в первичной медицинской сети. Претворять в жизнь эту программу стало возможным лишь теперь, когда в нашем арсенале появились высокоэффективные и безопасные антидепрессанты. Они достаточно просты в терапевтическом назначении, не вызывают психической и физической зависимостей, имеют минимальные побочные эффекты и низкий уровень взаимодействия с другими препаратами, которые часто применяют пациенты в общей врачебной практике. Вместе с тем за последние десятилетия существенно повысился уровень доказательности некоторых видов психотерапии, которые начинают конкурировать по своей эффективности с новым поколением антидепрессантов.

Наша конференция по-своему уникальна и создает в России исторический прецедент. Во-первых, в ее организацию вовлечено руководство Администрации Томской области во главе с Губернатором. Во-вторых, она главным образом ориентирована на врачей различных медицинских специальностей, особенно первичной медицинской сети, организаторов здравоохранения, клинических психологов и психотерапевтов, социальных работников и медицинских сестер. Впервые в России на конференции Российской Академии медицинских наук будут выступать не только исследователи данной проблемы и клиницисты-психиатры, не только специалисты в области различных разделов соматической медицины, но и пользователи медицинских, психиатрических и психологических услуг. Материалы, поданные большинством из них, публикуются по их просьбе без изменения фамилий ввиду желания оказать помощь в работе конференции лично.

Очевидно, это лишь первая проба, но уровень мотивации и интереса, который был продемонстрирован многими специалистами и потребителями на этапе подготовки материалов этого сборника работ конференции и ее организации, глубокое понимание необходимости нашего партнерства во имя лучших достижений качества жизни людей и быстрого решения медицинских проблем имеющимися в нашем распоряжениями новыми возможностями заставляют смотреть с оптимизмом в будущее.

Несмотря на сложность и дискуссионность поднимаемых проблем, Оргкомитет конференции выражает глубокую уверенность в заинтересованном, благожелательном отношении и оппонировании со стороны читательской публики, в проведении дальнейших кооперативных исследований в области укрепления здоровья российского народа.

Проф. Николай Корнетов

РАЗДЕЛ I

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ

ВЛИЯНИЕ ДЭАС НА ПОЛОВУЮ МОТИВАЦИЮ

САМЦОВ МЫШЕЙ С ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНОЙ СИМПТОМАТИКОЙ

А.В. Амикишиева, М.В. Овсюкова

Институт цитологии и генетики СО РАН, Новосибирск

INFLUENCE OF DHEAS ON SEX MOTIVATION MALE MICE WITH DEPRESSIVE-ANXIOUS SYMPTOMS

A.V. Amikishieva, M.V. Ovsyukova

Institute of Cytology and Genetics, Russian Acad. Med. Sci.,

Siberian Branch, Novosibirsk

Summary: Effects of dehydroepiandrosterone sulfate (DHEAS) on sexual motivation in C57BL/6J mice with contrast psychoemotional statuses (aggressive winners and submissive losers) were examined. Social and individual behaviors display increased anxiety in the winners and anxious-depressive state in the losers. Sexual motivation exhausts rapidly in the male mice with both statuses, but is persistent in the intact males. In the winners, DHEAS administration (10 and 30 g/kg, i.p.) 4 h before the test had no effect on the intensity of the initial phase of sexual interest, but prevented its rapidly decrease afterwards. In the losers, either doses reduced the intensity of the initial phase of sexual motivation, however the higher dose prevented motivation from exhaustion, and so interest to the female was persistent, albeit decreased.

В работе исследовался эффект дегидроэпиандростерон сульфата (ДЭАС, гормон надпочечников с анксиолитическими свойствами) на половую мотивацию самцов мышей C57BL/6J линии со сформированными в модели социальных конфликтов контрастными психоэмоциональными статусами: агрессивным или субмиссивным. Социальное и индивидуальное поведение модельных животных свидетельствует о наличии у агрессоров повышенной тревожности, у жертв – тревожно-депрессивного состояния. Для половой мотивации агрессоров и жертв, свойственно быстрое истощение (в отличие от стабильной во времени мотивации интактных животных).

Сексуальный интерес самцов оценивался в течение 30 минут, когда самец через прозрачную перегородку с отверстиями воспринимал эструсную самку. В тесте регистрировались: число подходов к перегородке, общее и среднее за один подход время пребывания самца у перегородки. У агрессоров введение за 4 часа до теста ДЭАС (10 и 30 мг/кг, в/б) не изменяло интенсивность начальной фазы половой мотивации, но препятствовало ее дальнейшему быстрому снижению. У жертв обе дозы снижали интенсивность начальной фазы, однако большая из доз препятствовала истощению мотивации, в результате интерес к самке оказывался менее интенсивный, но стабильный во времени.

Таким образом, ДЭАС может быть эффективен в восстановлении пониженной половой мотивации у самцов с различной тревожно-депрессивной симптоматикой. Вариации эффекта препарата у агрессивных и субмиссивных мышей связаны, по-видимому, с разницей в функциональном состоянии нейромедиаторных систем, с которыми взаимодействует ДЭАС при реализации психотропного эффекта.

Работа поддержана грантом РФФИ (№ 01-04-49402).

ОБЪЕКТНЫЕ ОТНОШЕНИЯ И МЕХАНИЗМЫ САМОРЕГУЛЯЦИИ У ЛИЦ С СУИЦИДАЛЬНЫМИ ПОПЫТКАМИ

А.Р. Баширова

Государственный университет им. М.В. Ломоносова, Москва

OBJECT RELATIONS AND MECHANISMS

OF SELF-REGULATION IN INDIVIDUALS

WITH SUICIDAL ATTEMPTS

А.R. Bashirova

M. V. Lomonosov’s State University, Moscow

Summary: This paper presents results from an empirical study of suicidal behavior in context of personality disorders. Object relationship, type of self-identity and mechanisms of self-regulation was examined. Results from this investigation show that suicide attempters have disturbances of self-identity, prevalence of primitive defenses and pathological object relationships (poorly integrated representation self and others, prevalence hostile representation and deficit supporting representation).

Суицидальные попытки являются крайней формой саморазрушительного поведения человека. Они сопровождаются сильными эмоциональными переживаниями. В межличностных отношениях отмечаются сужение интерперсональных контактов, чувство отчужденности, потерянности, ощущение отсутствия любви окружающих, искаженные представления о себе и других. Установлены нарушения самоидентичности и саморегуляции (Амбрумова А.Г., Тихоненко К., 1990; Амбрумова А.Г., 1996). В DSM-4-R повторяющиеся суицидальные попытки выступают в качестве одного из критериев пограничных личностных расстройств (Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж., 1998). При пограничных личностных расстройствах выявляются патология объектных отношений (плохая интеграция и аффективная окрашенность Я- и объект-репрезентаций, незавершенные процессы сепарации-индивидуации), преобладание примитивных защитных механизмов и относительно сохранное тестирование реальности (Кернберг О., 1998, 2000). Эти нарушения входят в структуру единого синдрома, основными системообразующими радикалами которого являются психологическая зависимость и недифференцированность (Соколова Е.Т., 2001). Исследование суицидального поведения выполнено в рамках системного подхода к нарушениям самосознания и личностных расстройств (Соколова Е.Т., 1989, 1995).

Цель пилотажного исследования – выявить особенности объектных отношений у лиц с суицидальными попытками и проследить их взаимосвязь с особенностями самоидентичности и саморегуляции.

Сделано предположение, что у лиц с суицидальным поведением имеются нарушения объектных отношений в виде низкой интеграции и дифференцированности Я- и объект репрезентаций, их аффективной окрашенности, насыщенности отношений аффектами, преобладание примитивных защитных стратегий.

Обследование проводилось на базе отделения суицидологии НИИ психиатрии. Обследовано 25 человек в возрасте от 17 до 45 лет, совершивших суицидальные попытки, с диагнозом «рекуррентное депрессивное расстройство». В ходе исследования использовался комплекс проективных методов, включающий в себя тест Роршаха, ТАТ, РНЖ, тест руки Вагнера. Проводились качественный и количественный анализы формальных показателей.

Были получены следующие результаты. Отмечаются грубые нарушения саморегуляции. По результатам теста Роршаха выявлен комплекс показателей, указывающих на слабость внутреннего (за счет иерархии мотивов) и внешнего (за счет опосредования интеллектуальными процессами) контроля, наличие трудностей дистанцирования от травмирующих переживаний и сильных аффективных состояний.

Характерны высокая внутриличностная конфликтность, слабость эмпатии и самопонимания. По результатам качественного анализа в балансе защитных механизмов превалируют примитивные способы защиты (такие как расщепление, проективная идентификация, обесценивание и отрицание реальности). Для них характерна слитность с регулируемыми ими аффективными состояниями, в первую очередь с агрессией и страхом. Имеющиеся защитные механизмы более высокого уровня (например, интеллектуализация или уход в фантазию) оказываются неэффективными. В балансе аффективно-когнитивных взаимодействий преобладают первые. Суицидентам свойственны интенсивные, диффузные, неосознаваемые, плохо вербализуемые и плохо контролируемые посредством рационально-когнитивных форм регуляции переживания гнева, ярости. Контроль аффекта осуществляется с использованием внешне выраженных моторных и межличностных форм регуляции (отреагирование, проективная идентификация).

Присущи грубые нарушения самоидентичности в виде диффузности, дефицитарности образа Я/другого. Отмечается поляризация образа другого на «плохого, злобного» и «хорошего, идеального». При этом в самосознании доминируют примитивные аффективно насыщенные враждебные репрезентации в сочетании с «дефицитом» «поддерживающих» образов. Отмечается спутанность ролей «жертвы» и «агрессора». Репрезентации «хорошего» Я/Другого чаще выступают в качестве далеких недостижимых идеалов и окрашены переживаниями тоски, грусти, заброшенности. По результатам РНЖ были выявлены три основные позиции саморепрезентации: «одинокие и особенные», «сильные во враждебном мире», «слабые во враждебном мире». Характерно противопоставление Я и других. В силу недостатка «поддерживающих» репрезентаций и слабости механизмов саморегуляции значимый Другой является необходимым условием «выживания», выполняет функции поддержания дефицитарной самоценности и регуляции аффективных состояний.

Таким образом, у лиц с суицидальными попытками были выявлены нарушения самоидентичности, преобладание примитивных защитных механизмов и патология объектных отношений.

Литература:

1. Амбрумова А.Г., Тихоненко К. Диагностика суицидального поведения.- М., 1990.
2. Амбрумова А.Г. Психология самоубийства // Соц. и клин. психиатрия.- 1996.- № 4.
3. Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия.- М., 1998.- Т.1.
4. Кернберг О. Агрессия при расстройствах личности.- М., 1998.
5. Кернберг О. Тяжелые личностные расстройства // Стратегии психотерапии.- М., 2000.
6. Соколова Е.Т. Самосознание и самооценка при аномалиях личности.- М., 1989.
7. Соколова Е.Т., Николаева В.В. Особенности личности при пограничных личностных расстройствах и соматических заболеваниях.- М., 1995.
8. Соколова Е.Т. Общая психотерапия.- М., 2001.

СРАВНИТЕЛЬНОЕ ВЛИЯНИЕ СЕЛЕКТИВНЫХ ИНГИБИТОРОВ ОБРАТНОГО ЗАХВАТА СЕРОТОНИНА НА ИММУННУЮ СИСТЕМУ В ДИНАМИКЕ ТЕРАПИИ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ

Т.П. Ветлугина, С.А. Иванова, Н.А. Корнетов

ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, Томск

comparison influence of selective inhibitors of serotonin re-uptake on immune system in depressive disorders therapy

Т.P. Vetlugina, S.А. Ivanova, N.А. Kornetov

Mental Health Research Institute, Tomsk Science Centre,

Siberian Branch RAMSci, Тomsk

Summary: In this paper data on study of influence of selective serotonin re-uptake inhibitors (SSRIs) on the immune system are represented. We have conducted complex clinical-immunological and hormonal examination in 35 patients with depressive disorders in the process of the monotherapy with fluoxetin, sertralin and citalopram. Against the background of substantial clinical symptoms we have revealed suppression of cellular immunity, immunity humoral link activation and that of neutrophile oxidant systems, alterations of hormone concentration (ACTG, cortisol). In the process of monotherapy we have detected various immunotropic traits of the preparations. Fluoxetin has considerable immunostimulating action, which is manifested in increase of the previously decreased the onset of the therapy number of leucocytes, T-lymphocytes with phenotype CD2+ and number of natural killers. Immunosuppressive action was revealed in citalopram: we observe further suppression of some immunocompetent cells - CD3+, CD16+, CD72+. Sertralin has occuppy intermediate position on immunological properties. At the analysis of SSRI influence on the indices of phagocytic activity preparations have monodirected moderately-suppressive action. The effects of SSRI action on immunocompetent cells are conditioned by alteration of regulation of immune system functions on the side of neuromediator and neuroendocrine mechanisms.

Психотропные препараты, применяющиеся в терапии депрессий, оказывают существенное влияние на основные гомеостатические системы организма (гормональную, иммунную, нейромедиаторные). Иммунотропные эффекты селективных ингибиторов обратного захвата серотонина в эксперименте и клинике остаются малоизученными (Ветлугина Т.П. с соавт., 1999; Иванова С.А., 2000; Ravindran A. et al., 1995; Pellegrino T.C., Bayer B.M., 1998; Frank M.G., 1999; Leonard B.E., 2001). Такие исследования представляются важными для понимания механизмов психонейроиммуномодуляции при аффективных расстройствах и участия психотропных препаратов в психонейроиммунном взаимодействии.

Целью настоящего исследование явилось изучение сравнительного влияния селективных ингибиторов обратного захвата серотонина на показатели иммунной системы в клинике и эксперименте у больных с депрессивными расстройствами в процессе монотерапии.

Группу обследованных составили 35 больных депрессивными расстройствами: 15 больных (3 мужчин, 12 женщин) получали флуоксетин, 15 больных (3 мужчин, 12 женщин) – сертралин и 10 больных (2 мужчин, 8 женщин) получали циталопрам. Показанием к терапии СИОЗС явилось наличие у пациентов депрессивных и тревожно-депрессивных расстройств различной степени выраженности в рамках диагностической рубрики F30, согласно ICD-10. Степень выраженности депрессивных расстройств до назначения препаратов, в ходе терапии и к моменту отмены препарата оценивали по шкале депрессии Гамильтона. Контрольную группу для иммунологического обследования составили психически и соматически здоровые люди (34 чел.), соответствующие по полу и возрасту обследуемой группе больных.

Комплексная оценка иммунного статуса больных проводилась в динамике: до назначения лечения и после полного курса терапии. Для характеристики показателей клеточного иммунитета лимфоциты выделяли из гепаринизированной крови общепринятым методом на градиенте плотности Ficoll-Paque. Фенотипирование рецепторного аппарата иммунокомпетентных клеток проводили с использованием моноклональных антител фирмы “Сорбент“ (Россия). Определяли субпопуляции лимфоцитов: CD2+ (Т-лимфоциты), CD3+ (зрелые Т-лимфоциты), CD16+ (натуральные киллеры), HLA Dr+ (В-лимфоциты и активированные Т-лимфоциты), CD72+ (В-лимфоциты) в лимфоцитотоксическом тесте. Содержание CD4+ (Т-хелперы/индукторы) и CD8+ (цитолитические киллеры /супрессоры) выявляли иммунофлюоресцентным методом.

Фагоцитарную активность лейкоцитов оценивали по поглотительной способности нейтрофилов по отношению к тест-системе (латекс). Определяли фагоцитарный индекс (ФИ – процент фагоцитирующих клеток) и фагоцитарное число (ФЧ – среднее количество поглощенных частиц фагоцитирующими клетками). Для определения оксидантной активности использовали тест восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест). В основе реакции лежит восстановление в цитоплазме нейтрофила нитросинего тетразолия до диформазана под влиянием супероксидного аниона, образующегося при активации клетки в повышенных количествах (Петров Р.В. с соавт., 1992). Для характеристики нейромедиаторных систем использовали метод определения лимфоцитов периферической крови, имеющих рецепторы к серотонину (С-РОК), дофамину (Д-РОК), норадреналину (Н-РОК) (Юшков В.В., 1993), позволяющий опосредованно судить о состоянии нейромедиаторных систем организма. Концентрацию гормонов АКТГ и кортизола в сыворотке крови определяли методом конкурентного радиоиммунологического анализа.

Все больные ко времени начала терапии по шкале депрессии Гамильтона набрали 25,7±1,9 балла, что соответствует умеренно выраженным депрессивным состояниям. Депрессия проявляла себя подавленностью настроения, ангедонией, анергией, суточными колебаниями аффекта, инсомнией в середине или конце сна, снижением массы тела, суицидальными мыслями и др.

Таблица

Действие селективных ингибиторов обратного захвата

серотонина на показатели клеточного иммунитета

Показатели	Сертралин (золофт)	Флуоксетин (прозак)	Циталопрам
Лейкоциты			Н
Лимфоциты	Н		Н
СD2+
СD3+	Н	Н
СD4+		Н	Н
СD8+	Н	Н
HLA-Dr+		Н
СD16+
СD72+	Н	Н

Примечание. – повышение, – снижение, Н – не влияет

При проведении сравнительного анализа влияния селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетина, сертралина, ципрамила) на показатели иммунитета в процессе монотерапии больных большой депрессией выявлено, что наиболее чувствительными к СИОЗС являются Т-лимфоциты с рецепторами СD2, СD3, СD4, СD8, натуральные киллеры и фагоцитирующие клетки. По влиянию на компоненты клеточного иммунитета СИОЗС в ряду «сертралин – флуоксетин – циталопрам» характеризуются следующим образом (табл.).

Флуоксетин обладает выраженным иммуностимулирующим действием, что проявляется в повышении сниженного до начала терапии количества лейкоцитов, лимфоцитов, Т-лимфоцитов СD2+-фенотипа и натуральных киллеров. Иммуносупрессивное действие выявлено у циталопрама, который снижает количество иммунокомпетентных клеток СD3+, СD16+, СD72+ на фоне повышения цитотоксических киллеров/супрессоров (СD8+). Промежуточное положение по иммунотропным свойствам в ряду этих препаратов занимает сертралин. При монотерапии сертралином у больных наблюдается повышение содержания СD4+, СD16+ и HLA-Dr+ лимфоцитов, при незначительном снижении лейкоцитов и СD2+-лимфоцитов. Необходимо отметить, что монотерапия СИОЗС приводила к снижению оксидантной активности нейтрофилов, причем в большей степени это было характерно для прозака и золофта (рис.).

Рис. Динамика показателей фагоцитарной и оксидантной активности лейкоцитов и гуморального иммунитета у больных аффективными расстройствами при терапии селективными ингибиторами обратного захвата серотонина.

Этот иммунотропный эффект СИОЗС является позитивным, поскольку у больных депрессией до начала терапии показатели НСТ-теста были достоверно повышены по сравнению с нормой, что, вероятно, обусловлено активацией перекисного окисления липидов.

Установлено влияние СИОЗС на уровень нейромедиаторов. У больных депрессивными расстройствами до начала монотерапии СИОЗС выявлено повышение содержания лимфоцитов, имеющих рецепторы к серотонину и норадреналину. В процессе терапии наблюдается нормализация данных показателей, причем содержание серотонинпозитивных лимфоцитов снижается более чем в 3,5 раза. Изучая роль СИОЗС в механизмах психонейроиммуномодуляции, нельзя обойти вопрос о влиянии этих препаратов на уровень гормонов, в частности кортизола и АКТГ, являющихся одними из основных иммунорегуляторных гормонов. В наших исследованиях у больных с депрессией до начала монотерапии СИОЗС на фоне выраженной клинической картины выявлено увеличение концентрации кортизола в сыворотке крови до 441,32±24,04 нмоль/л (в группе контроля – 323,03+21,45 нмоль/л), снижение концентрации АКТГ до 24,81±2,18 пкг/мл (в контрольной группе – 32,05+2,14 пкг/мл). Индивидуальные значения концентрации кортизола в группе больных колебались от 100 до 700 нмоль/л, причем большая часть больных имели значения от 300 до 700 нмоль/л, в то время как в группе психически и соматически здоровых лиц индивидуальный разброс показателя колебался в интервале от 150 до 450 нмоль/л. В процессе терапии СИОЗС происходило снижение содержания кортизола до уровня контроля и составило 301,20±35,31 нмоль/л. На динамику адренокортикотропного гормона исследуемые препараты не оказывали выраженного влияния, и на 21-28-й день терапии концентрация АКТГ в сыворотке крови больных оставалась сниженной (27,25±2,82 пкг/мл).

Таким образом, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина оказывают позитивный эффект на депрессивную симптоматику, показатели иммунной, нейромедиаторной, гормональной систем. Некоторые СИОЗС, в частности циталопрам, в процессе терапии оказывают супрессирующее действие на ряд показателей клеточного иммунитета. По всей вероятности, это обусловлено как химической структурой препарата, так и сроками обследования пациентов (на 21-28-й день терапии). Известно, что серотонин, с одной стороны, обусловливает патофизиологические проявления расстройств настроения (Каплан Г.И., Сэдок Б.Д., 1994), с другой – оказывает угнетающее влияние на иммуногенез (Jackson J. et al., 1985; Mizruchin A., 1999).

Препараты, ингибирующие обратный захват серотонина, снижают его кругооборот и увеличивают его концентрацию в синаптической щели. Временное увеличение концентрации серотонина в синаптической щели способствует усилению активности серотонинергической системы и проявлению ее иммуносупрессивного действия. Длительное применение СИОЗС приводит к стимуляции тормозных серотониновых пресинаптических рецепторов и последующему снижению синтеза серотонина в мозге (Alvarez J., 1997). В связи с этим положительный иммуномодулирующий эффект некоторых СИОЗС, вероятно, может проявляться в более поздние сроки терапии.

Литература:

1. Ветлугина Т.П., Иванова С.А., Корнетов Н.А. и др. Возможные механизмы иммунного влияния сертралина (золофта) в динамике терапии депрессивных расстройств // Рос. психиатр. журн.– 1999.- № 5.- С.35-39.
2. Девойно Л.В., Ильюченок Р.Ю. Нейромедиаторные системы в психонейроиммуномодуляции.- Новосибирск, 1993.
3. Иванова С.А. Психонейроиммуномодуляция в клинике и терапии невротических и аффективных расстройств: Автореф. дис. … д.м.н.– Томск, 2000.– 43 с.
4. Петров Р.В., Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., Орадовская И.В. Оценка иммунной системы при массовых обследованиях: Метод. рекомендации // Иммунология.- 1992.- № 6.– С. 51-62.
5. Юшков В.В. Нейромедиаторные механизмы взаимодействия центральной нервной и иммунной систем при психоэмоциональном стрессе и его лекарственной коррекции: Автореф. дис.... д.м.н.- М., 1993.- 45 с.
6. Frank M.G., Hendricks S.E., Johnson D.R., Wieseler J.L., Burke W.J. Antidepressants augment natural killer cell activity: in vivo and in vitro // Neuropsychobiology.- 1999.– V.39, № 1.– Р. 18-24.
7. Jackson J.K., Cross R.J., Wolker R.F. et al. Influence of serotonin on the immune response // Immunology.– 1985.- V.54.– Р. 505-512.
8. Leonard B.E. The immune system, depression and the action of antidepressants // Prog. Neuropsychopharmacol. Biol. Psychiatry.- 2001.- V.25, № 4.– P. 767-780.
9. Mizruchin A., Gold I., Krasnov I. et al. Comparison of the effects of dopaminergic and serotonergic activity in the CNS on the activity of the immune system // J. Neuroimmunol.- 1999.- V.101, № 2.– Р. 201-204.
10. Ravindran A., Griffiths J., Merali Z., Anisvan H. Lymphocyte subsets associated with major depression and dysthymia: modification by antidepressant treatment // Psychosom. Med.– 1995.- V.57, № 6.– Р. 555-563.
11. Xiao L, Eneroth P Tricyclic antidepressants inhibit human natural killer cells // Toxicol. Appl. Pharmacol.- 1996.- V.137, № 2.– Р.157-162.

ИММУННАЯ СИСТЕМА ПРИ АФФЕКТИВНОЙ

ПАТОЛОГИИ

С.А. Иванова

ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, Томск

immune system in affective disorders

S.А. Ivanova

Mental Health Research Institute, Tomsk Science Centre,

Siberian Branch RAMSci, Тomsk

Summary: Complex immunological examination of 197 patients with affective disorders has been conducted. The structure of examined patients is represented by psychological forms: bipolar affective disorder, recurrent depression, depressive episode and chronic affective disorder. More than 40 indices of basic homeostatic systems of the organism participating in mechanisms of psychoneuroimmunomodulation were identified. It has been revealed that in depressive disorders the following parameters are observed: suppression of T-cellular immunity, decrease of number of natural killers, disregulation of factors of non-specific resistance, activation of humoral factors of the immunity. Immune disturbances are linked with alteration of neuroendocrine regulation manifesting by increase of level of cortisol and activation of neuromediator exchange. A different character of immunobiological reactivity correlates with peculiarities of clinical polymorphism of affective disorders. The use of cluster analysis allowed to reveal interactions of clinical characteristics of depressive disorders with immunological, neuromediator and hormonal indices what proves the involvement of these homeostatic systems into the mechanisms of psychoneuroimmunomodulation and into the pathogenesis of depressive disorders. So, leading clinical syndrome and extent of severity of depressive symptoms are linked with parameters of neuromediator exchange, concentration of adrenocorticotropic hormone, number of helpers/inductors and length of the disease correlates with the number of cytolytic killers/suppressers, natural killers, B-lymphocytes. Thus, the conducted investigations have shown that basic regularities of psychoneuroimmunomodulation in depression manifest themselves by imbalance of the immune, neuromediator and hormonal system and are linked with clinical polymorphism and clinical-dynamic characteristics of the course of the disease.

Депрессивные расстройства сопровождаются нарушением взаимодействия нейрохимических структур мозга, активности гормональных систем, выраженными изменениями иммунологической реактивности, взаиморегуляции нервной и иммунной систем.

Целью настоящего исследования явилось изучение закономерностей и особенностей механизмов психонейроиммуномодуляции при различных нозологических формах аффективных расстройств и изучение системы иммунитета во взаимосвязи с другими гомеостатическими системами организма (нейромедиаторной и гормональной).

Группу обследованных составили 197 больных, проходивших курс стационарного лечения в отделении аффективных состояний клиник ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН. Диагностическая оценка и клиническая квалификация аффективных расстройств проводились в соответствии с МКБ-10 и рассматривались в рамках шифра F3 «Расстройства настроения (аффективные расстройства)». Структура обследованных больных с аффективными расстройствами представлена нозологическими формами: биполярное аффективное расстройство (27 больных), рекуррентная депрессия (46 больных), депрессивный эпизод (75 больных), хроническое аффективное расстройство (49 больных). Степень выраженности депрессивных расстройств до начала терапии и в ее динамике оценивали по шкале депрессии Гамильтона. Контрольную группу для иммунологического исследования составили 106 соматически и психически здоровых лиц.

Комплексное иммунологическое обследование включало определение показателей клеточного иммунитета (лимфоциты, имеющие рецепторы CD2+, CD3+, CD16+, HLA Dr+, CD72+, CD4+, CD8+, к эритроцитам барана, С3-компоненту комплемента, теофиллину), гуморального иммунитета (уровень циркулирующих иммунных комплексов, концентрацию сывороточных иммуноглобулинов М, G, А), фагоцитарной и оксидантной активности лейкоцитов (Петров Р.В. с соавт., 1992). Для характеристики нейромедиаторных систем использовали метод определения лимфоцитов периферической крови, имеющих рецепторы к серотонину (С-РОК), дофамину (Д-РОК), норадреналину (Н-РОК) (Юшков В.В. 1993), позволяющий опосредованно судить о состоянии нейромедиаторных систем организма. Концентрацию гормонов АКТГ и кортизола в сыворотке крови определяли методом конкурентного радиоиммунологического анализа.

Проведенное исследование выявило наиболее существенные различия в показателях иммунной, нейромедиаторной и гормональной систем, которые приведены на рис. (значения параметров здоровых лиц приняты за 100%, показатели в группах больных выражены в процентах от уровня здоровых лиц).

Иммунный статус больных биполярными аффективными расстройствами характеризуется наиболее значимыми нарушениями исследуемых параметров по сравнению с остальными обследуемыми группами депрессивных расстройств.

Рис. Особенности иммунного и гормонального статусов больных с биполярными депрессивными расстройствами, рекуррентной депрессией, депрессивным эпизодом и дистимией.

Наблюдается снижение абсолютного и относительного содержания субпопуляций лимфоцитов с различными поверхностными рецепторами (СD2+, СD8+, СD16+), абсолютного содержания СD3+, СD4+, увеличен иммунорегуляторный индекс (3,18±1,75, в контрольной группе – 1,54±0,06, Р< 0,001). Выявлена стимуляция кислородзависимых систем нейтрофилов как в спонтанном, так и в стимулированном вариантах. Увеличен уровень циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови (145,25±16,46 усл.ед., в контрольной группе – 103,89±3,89 усл.ед., Р<0,001). В нейромедиаторном и гормональном обмене выявлено повышение концентрации кортизола (440,66±27,58 нмоль/л, в контрольной группе – 323,03±21,45 нмоль/л, Р<0,05), циркулирующего пула лимфоцитов, экспрессирующих рецепторы к серотонину и норадреналину.

Комплексное иммунобиологическое обследование больных рекуррентной депрессией показало, что наблюдаемые изменения в поверхностном рецепторном аппарате иммунокомпетентных клеток имеют сходство с таковыми при биполярных аффективных расстройствах. Однако снижение количества натуральных киллеров статистически недостоверно по отношению к контрольной группе, соотношение хелперной и супрессорной популяций ИКК не изменено, что позволяет говорить о меньшей глубине нарушений клеточного иммунитета в группе больных с рекуррентными депрессивными расстройствами.

В гуморальном звене иммунитета наряду с повышением циркулирующих иммунных комплексов изменяется спектр сывороточных иммуноглобулинов. Активация оксидантных систем нейтрофилов у больных рекуррентной депрессией проявляется повышением показателей восстановления нитросинего тетразолия под влиянием супероксидных радикалов только в спонтанном, но не в активированном варианте НСТ-теста. При рекуррентных аффективных расстройствах повышается количество лимфоцитов, имеющих рецепторы к серотонину и дофамину. В гормональном фоне уровень кортизола имеет тенденцию к повышению, концентрация адренокортикотропного гормона – к понижению, не достигая статистической значимости.

При иммунологическом обследовании больных с депрессивным эпизодом выявлено, что изменения в клеточном иммунитете выражены в меньшей степени, чем при текущем депрессивном эпизоде у больных с биполярными и рекуррентными аффективными расстройствами. На фоне нормального количества Т-хелперов/индукторов, натуральных киллеров и уровня циркулирующих иммунных комплексов наблюдается повышение лимфоцитов, чувствительных к веществам, изменяющим обмен цАМФ.

Для показателей нейромедиаторного и гормонального обменов характерны повышение количества лимфоцитов с рецепторами к серотонину и активация гипоталамо-гипофизарной системы, проявляющаяся повышением концентрации как АКТГ, так и кортизола. В иммунном статусе больных с хроническими аффективными расстройствами (дистимией) нарушения клеточного иммунитета сопоставимы с таковыми при биполярных аффективных расстройствах, за исключением снижения количества натуральных киллеров, теофиллинчувствительных Т-лимфоцитов и активации оксидантных систем нейтрофилов. Характерная особенность механизмов психонейроиммуномодуляции при дистимии – вовлеченность нейромедиаторного обмена, повышение лимфоцитов, экспрессирующих рецепторы к серотонину и дофамину, при концентрации гормонов, соответствующей уровню контроля.

Таким образом, для больных с аффективными расстройствами присуще угнетение клеточного иммунитета, рассматриваемое как постстрессовая иммунодепрессия, проявляющаяся изменением соотношения экспрессии поверхностных рецепторов иммунокомпетентных клеток разной степени выраженности – от наиболее максимальных при биполярных и рекуррентных аффективных расстройствах до менее выраженных при депрессивном эпизоде и дистимии. Обнаруженная у больных депрессией высокая активность оксидантных систем может служить доказательством снижения активности супероксиддисмутазы и каталазы, нейтрализующих кислородные радикалы, и согласуется с данными об активации перекисного окисления липидов, выявленной при эндогенных психозах.

Более глубокий анализ сопряженности иммунологических, нейромедиаторных и гормональных показателей и клинических характеристик заболевания с использованием кластерного анализа позволил выявить существенное сходство и определенные различия профилей взаимосвязей в разных обследуемых группах. У больных с разными нозологическими формами аффективных расстройств выделяются четыре кластера. Установлены взаимосвязи клинических характеристик депрессивных расстройств с иммунологическими, нейромедиаторными и гормональными показателями, что доказывает вовлеченность этих гомеостатических систем в механизмы психонейроиммуномодуляции и в патогенез депрессивных расстройств.

Необходимо отметить, что ведущий клинический синдром и степень выраженности депрессивной симптоматики сопряжены с параметрами нейромедиаторного обмена (лимфоцитами, экспрессирующими рецепторы к серотонину, норадреналину, дофамину), концентрацией адренокортикотропного гормона, количеством хелперов / индукторов. Длительность заболевания коррелирует с количеством цитолитических киллеров/супрессоров, натуральных киллеров, В-лимфоцитов. По всей вероятности, выявленные взаимосвязи неслучайны. Клинические проявления и глубина депрессивных расстройств в большей степени обусловлены нарушениями в нейрохимических структурах мозга и гормонального обмена. С увеличением длительности заболевания значимую роль в патогенезе депрессий приобретает иммунная система, в первую очередь цитолитические киллеры/супрессоры и натуральные киллеры – основные иммунокомпетентные клетки противовирусной и противоопухолевой защиты. Длительное течение депрессивных расстройств повышает риск развития иммунодефицитных состояний, соматических заболеваний, что необходимо учитывать при разработке дифференцированных комплексных программ реабилитации больных.

Работа поддержана Региональным Общественным Фондом содействия отечественной медицине.

Литература:

1. Петров Р.В., Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., Орадовская И.В. Оценка иммунной системы при массовых обследованиях: Метод. рекомендации // Иммунология.- 1992.- № 6.– С. 51-62.
2. Юшков В.В. Нейромедиаторные механизмы взаимодействия центральной нервной и иммунной систем при психоэмоциональном стрессе и его лекарственной коррекции: Автореф. дис.... д.м.н.- М., 1993.- 45 с.

Особенности формирования иммунной

реакции в экспериментальной модели

депрЕссивно-подобного состояния

Г.В. Идова, Е.Л. Альперина, Л.В. Девойно

ГУ НИИ физиологии СО РАМН, Новосибирск

immune reaction’s formation PECULIARITIES in

experimental model of depressive-like disorder

G.V. Idova, Е.L. Alperina, L.V. Devoino

Physiology Research Institute, Novosibirsk Science Centre,

Siberian Branch RAMSci, Novosibirsk

Summary: This research showed that the level of serotonin in amigdala, hippocampus, and nucleuses A11, A10 and A9, nucleus caudatus and hypothalamus in animals with depressive-like disorders was higher then in control group (mouses without confrontation experience).

It is accompanied by definite immune changes. There is a supposition that one of the important reasons of immune depression is increase of serotonin and its metabolites level in certain brain areas.

В настоящее время дисбаланс между катехоламинергической и серотонинергической системами рассматривается как один из важных механизмов, лежащих в основе патогенеза депрессии. С одной стороны, известно, что нейромедиаторные системы мозга принимают участие в нейроиммуномодуляции и серотонинергическая система является тормозной в контроле иммунного ответа, а с другой – показано, что депрессивное состояние сопровождается снижением иммунологической функции. В наших исследованиях использовался метод сенсорного контакта с продолжительным (20 дней) тестированием поражений, который вызывает у мышей линии C57BL/6J депрессивно-подобное состояние (оценка в тесте Порсолта и «открытое поле»). Определение уровня серотонина в различных структурах мозга методом жидкостной хроматографии с электрохимической детекцией показало, что у животных с депрессивно-подобным состоянием увеличивается содержание серотонина по сравнению с контролем (мыши без опыта конфронтации) в миндалевидном комплексе, гиппокампе, ядрах А11, А10 и А9, хвостатом ядре и гипоталамусе. Уровень метаболита серотонина 5-оксииндолуксусной кислоты в большинстве исследованных структур был существенно выше также по сравнению с животными и с 10 дневными конфронтациями (субмиссивное поведение). Повышение активности серотонинергической системы в структурах мозга у таких животных сопровождалось значительным повышением СД8+ Т-клеток и снижением СД4+ Т-хелперов. При иммунизации у них наблюдалось снижение иммунологических показателей на пике иммунного ответа.

Таким образом, одной из важных причин снижения иммунологического статуса при депрессии может быть повышение уровня серотонина и его метаболита в определенных структурах мозга.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И СОЦИАЛЬНО-ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ ПЕРСПЕКТИВЫ ИЗУЧЕНИЯ

ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ

Ал.Н. Корнетов, Л.Д. Рахмазова

ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, Томск

EPIDEMIOLOGICAL AND SOCIAL PSYCHIATRIC PERSPECTIVES

IN STUDYING OF DEPRESSIVE DISORDERS

Al.N. Kornetov, L.D. Rakhmazova

Mental Health Research Institute, Tomsk Science Centre,

Siberian Branch RAMSci, Тomsk

Summary: Basic perspectives of study of depression in aspects of epidemiology and social psychiatry were discussed. Authors showed prevalence of depression in patients of primary care, older clients of social care, small ethnic group of arctic mongoloids of Far East of Russia. Also data of fixed diseases of mental health care of Buryatia was analyzed. Some features of social conditions and consequences of depression in older people were described. Authors became to conclusion of necessity of development epidemiologic and social psychiatry studies in Russia. They suggested importance of educational programs on contemporary standards of diagnosing, treatment, rehabilitation and social care for psychiatrists for increasing quality of mental health care for depressed people.

Одним из приоритетных направлений современной психиатрии является изучение депрессивных расстройств в силу их крайне высокой распространенности и тяжелых последствий для общества. Всестороннее изучение депрессии открывает возможность понимания ее клинической и социальной сущности, что дает широкий базис для развития систем помощи лицам, страдающим этим расстройством. Наиболее актуальной задачей в этой связи является проблема выявления депрессии. До сих пор значительное число больных депрессией остается вне поля зрения специалистов. Это ведет к хронизации расстройства и развитию неблагоприятных последствий в виде инвалидизации и суицидального поведения. Точкой приложения эпидемиологических исследований является выявление распространенности депрессивных расстройств, условий их формирования, выделение факторов риска. Роль социальной психиатрии состоит в изучении последствий депрессивных расстройств для общества, социального функционирования лиц, страдающих депрессией, оценка и развитие междисциплинарного взаимодействия в сфере помощи депрессивным пациентам, содействие формированию групп самопомощи больных, работа с их родственниками.

В данном сообщении, выполненном при благотворительной поддержке Регионального общественного фонда содействия отечественной медицине, отражены основные направления исследований депрессивных расстройств, выполняемых в отделении эпидемиологии и социальной психиатрии в тесном сотрудничестве с отделением аффективных состояний ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

Эпидемиологическое направление в изучении депрессии развивается многие годы в многоцентровых исследованиях ВОЗ (stn T.B., Sartorius N., 1993). В последние годы широко развиваются клинико-эпидемиологические работы, выполняемые в дифференцированных популяциях (Schultz R., 2001). Широко известна связь депрессивных расстройств и соматических заболеваний (stn T.B., Sartorius N., 1995). Это рождает необходимость широкого взаимодействия между психиатрами и специалистами общемедицинской практики с целью более эффективной помощи больным соматическими заболеваниями, страдающими депрессией (Смулевич А.Б., 2000).

Изучение распространенности депрессии среди пациентов территориальных поликлиник было одним из этапов научно-практической программы «Выявление и лечение депрессий в первичной медицинской сети» (Краснов В.Н., 2001). Данная программа развивалась как многоцентровое исследование в рамках российско-американского проекта. В Томске исследование проводилось на базе поликлиник № 7 и № 10. Одним из основных этапов работы было выявление распространенности депрессивных расстройств у пациентов при сплошном обследовании на одном из участков в каждой поликлинике. Инструментами исследования явились опросник пациента для выявления депрессии (Краснов В.Н., 1999) и структурированное интервью в соответствии с ICD-10 и DCR-10. Наличие депрессивных нарушений (табл. 1) по скринингу затрагивает широкий спектр психологических и психопатологических проявлений аффективного спектра.

Таблица 1

Наличие депрессивных нарушений у пациентов поликлиник

согласно скринингу

Депрессия	Половая принадлежность
	Мужчины		Женщины		Оба пола
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Наличие	96	33,1	424	64,2	520	54,7
Отсутствие	194	66,9	236	35,8	430	45,3
Всего	290	100	660	100	950	100

Здесь речь идет не только о собственно депрессивных, а также тревожных симптомах различной степени выраженности, но и о сопутствующих манифестациях астении и соматизации. Последнее положение важно для понимания психологических и психопатологических паттернов у пациентов первичной медицинской сети.

Результаты скрининга отражают соматопсихический баланс состояния посетителей поликлиники. На полученные данные существенное влияние оказывает клиническая картина депрессии, для которой свойственны соматические симптомы. Кроме того, в группу с наличием депрессивных симптомов (табл. 1) попадали пациенты с другими психическими расстройствами (табл. 2).

Таблица 2

Количество пациентов с депрессией, верифицированной по ICD-10

Психические расстройства	Половая принадлежность
	Мужчины		Женщины		Оба пола
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Депрессия	27	39,1	91	48,7	118	46,1
Другие психические расстройства	24	34,8	72	38,5	96	37,5
Без психических расстройств	18	26,1	24	12,8	42	16,4
Всего	69	100	187	100	256	100