Приветствие

участникам региональной научно-практической конференции

«Воспитательный процесс формирования личности молодого человека. Междисциплинарный опыт в снижении риска эмоционально-поведенческих расстройств»

от департамента образования, культуры и молодежной политики Белгородской области

Уважаемые участники конференции, уважаемые гости! Разрешите приветствовать Вас на Белгородской земле и пожелать Вам сегодня успешной и плодотворной работы.

В канун завершения года молодежи мы собрались, чтобы актуализировать одну из проблем, которая в последние годы нарастает как снежный ком.

Я имею в виду проблему, которая связана с существенными изменениями уровня здоровья детей и подростков, и прежде всего с психическим здоровьем детей и подростков.

Здоровье граждан и особенно юных жителей страны – это один из трех китов, на которых строится не только настоящее, но и прежде всего будущее любого государства.

Однако цифры статистики неумолимо показывают, что за последние 5-7 лет в стране отмечен 10 процентный рост числа людей с выявленными уже в детском возрасте психическими расстройствами.

На одну тысячу детей ежегодно приходится 6-7 человек с впервые выявленными психическими расстройствами. А это значит, что к 16-18 годам каждый десятый молодой человек имеет то или иное психическое расстройство.

И это только вершина айсберга, ведь родители так называемых «проблемных детей» обращаются, прежде всего, в психолого-педагогические, правовые и учебные заведения, а не в медицинские учреждения.

Да, наверно сегодня проблема ребенка, имеющего какое-то психическое расстройство, и прежде всего отражающееся в его развитии – это многогранная проблема, связанная со всем его жизнедеятельным пространством, где не только семья, но и сфера духовного, правового, воспитательного и образовательного процессов должны чутко реагировать на проблемы формирующейся личности.

Окружающий нас мир предлагает детям и подросткам множество соблазнов, от алкоголя, наркотиков, виртуального и игрового пространств, провоцирующих как эмоциональное отчуждение, так и вседозволенность, проявление криминальной активности.

Детский мир – уже давно перестал ассоциироваться с беззаботной детской улыбкой, все чаще мы встречаем не по-детски напряженные глаза подростков.

Более частые психические и психосоматические нарушения в развитии у детей требуют быстрых и адекватных действий общества.

Перед нами – взрослыми, стоит задача создания комплексного социально-медицинского направления в охране психического здоровья детей. И в этой работе без духовной поддержки и взаимодействия всех социальных институтов общества нам будет трудно рассчитывать на успех.

Сокращение, в последние годы, работников социально-психологических служб в образовательных учреждениях обостряют данную проблему и сегодня рядовому учителю и преподавателю нужно быть морально и методически готовыми к общению с психически неустойчивыми подростками.

Для этого необходимо в системе педагогической подготовки, переподготовки и повышения квалификации предусмотреть курсы для учителей предметников, классных руководителей, кураторов групп, социальных педагогов и психологов, на которых можно было бы обучить их первичным навыкам выявления и коррекционной помощи «трудным детям».

Чтобы люди, непосредственно работающие с детьми, могли вовремя «забить тревогу» и помочь ребенку, семье.

Эта конференция, надеюсь, станет одним из фундаментальных шагов на пути формирования эффективной системы, позволяющей в будущем построить достойный фундамент для решения поднимаемых сегодня вопросов. А каждый из вас, в независимости: преподаватель, педагог, школьный или медицинский психолог, социальный работник, руководитель образовательного подразделения или другой специалист, который ежедневно смотрит в детские глаза, сможет найти ответ на давно возникший вопрос: как помочь ребенку справится с простыми, на первый взгляд, детскими проблемами и страхами.

В завершении своего выступления, разрешите пожелать всем вам успехов в вашей нелегкой трудовой деятельности, оптимизма, крепкого здоровья, и приятной доброжелательной обстановки, как на работе, так и дома.

А нашим гостям из Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского так же приятных и незабываемых дней пребывания на Святом Белогорье.

Балабанова Татьяна Валерьевна

Начальник управления профессионального образования и науки департамента образования, культуры и молодежной политики Белгородской области, кандидат педагогических наук, доцент

КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ В СОВРЕМЕННОМ ОБЩЕСТВЕ

И МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ СПЕЦИАЛИСТОВ РАЗЛИЧНЫХ СОЦИАЛЬНЫХ ПРАКТИК

Вострокнутов Н.В.,

ФГУ «ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского»

(ФГУ «ГНЦССП Росздрава»)

Е- mail: [email protected]

Современный этап развития общества сопровождается существенными изменениями уровня психического здоровья детской популяции. Социально-эпидемиологические данные показывают, что на фоне снижения числа детей в России с 1999 г. на 6 млн. человек выявление детей с впервые в жизни установленным диагнозом психического расстройства выросло с 1999 г. по 2006 г. с 618,0 до 668,6 чел. в год на 100 тысяч детского населения.

В настоящее время при оценке психического здоровья детей необходимо учитывать следующие социально-клинические реальности:

1. продолжается рост отклонений психического здоровья и возрастного развития у детей и подростков. Он сопровождается выраженным сдвигом обращаемости родителей с проблемными детьми, имеющими отклонения в психическом здоровье и поведенческие расстройства, за помощью, прежде всего, не в медицинские учреждения, а в учреждения психолого-педагогической реабилитационной направленности, существующие в образовательной и социальной сферах;

2 в ответ на этот «социально-эпидемиологический вызов» в учреждениях образовательной и социальной среды развернута психологическая служба, в образовательной среде принята концепция «инклюзивного обучения», ориентированная на интеграцию детей с психическими дефектами и недостатками в общее образовательное пространство, однако, социально-психологические последствия этого шага не достаточно просчитаны и не имеют до настоящего времени оптимального научно-методического и организационного обеспечения;

3. в ответ на этот «социальный вызов» в профилактической медицине и, прежде всего, в детской социальной психиатрии сформулирована необходимость перехода от медикоцентрической модели оценки психических и поведенческих расстройств у детей к биопсихосоциальной модели, которая учитывает риски формирования отклонений в здоровье и развитии в основных сферах жизнедеятельности ребенка (семья, обучение, общение, досуг).

Сегодняшнее решение проблем ребенка, имеющего психические расстройства и отклонения в психосоциальном развитии и поведении - это не только клиническая помощь в педиатрических и детских психиатрических лечебных учреждениях. Сегодня - это выход туда, где реализуется жизнедеятельность ребенка - семья, школа; в те области, где решается его учебно-профессиональное, личностное самоопределение; в те области, где ребенку сегодня трудно. Смена вектора профессиональной деятельности специалистов различных социальных практик (детский психиатр, психотерапевт, медицинский и школьный психолог, социальный работник, ориентированный на решение медико-социальных проблем детства) на личностно-ориентированный, проблемный подход к детям определяет необходимость освоения нового понятийного аппарата, который позволяет осуществлять междисциплинарное взаимодействие «помогающих» специалистов в решении ключевых проблем ребенка; необходимость разработки и внедрения, новых медико-социальных технологий оказания комплексной помощи детям и новой концепции охранно-защитного подхода к ребенку, находящемуся в трудных жизненных обстоятельствах.

Решение этих проблем в новом медико-социальном ключе требует:

1. новых подходов к социально-психологической поддержке семьи как естественной и самой оптимальной среды развития для ребенка;
2. новых методов социотерапевтической помощи детям, находящимся в особо трудных жизненных обстоятельствах (беспризорность и отсутствие родительского контроля, криминальная среда, проживание в регионах экономического застоя);
3. разработки и внедрения, новых личностно-ориентированных технологий при консультативной и коррекционно-реабилитационной помощи детям с их ключевыми проблемами в современном обществе – агрессивность и асоциальное поведение, высокие риски формирования состояний зависимости от психоактивных веществ (алкоголь, никотин, наркотики), экстремальность отдельных форм молодежных субкультур с ксенофобией, аутоагрессивное поведение с суицидами с одной стороны и социальная инфантильность, эгоцентричность, слабо выраженная ориентированность позитивной личностной активности с другой;
4. новых аспектов социально-правовой защиты законных интересов детей в семье и в социальной среде с высоким риском нарушений возрастного психического, личностного развития и отклонений поведения.

Наша многолетняя работа с детьми социального риска подтверждает, что для консультирования, социотерапевтической и реабилитационной помощи детей этих групп крайне важно:

• сочетание социально-медицинских методов с социально-психологическим подходом, включая разработку методических основ интеграции клинического направления с проблемным социально-психологическим «видением» особенностей отклонений здоровья и развития маленьких пациентов;
• тесное междисциплинарное взаимодействие различных специалистов – детских психиатров, психотерапевтически ориентированных детских медицинских и школьных психологов, педиатров, работников социальных служб в целях охраны психического здоровья детей на уровне первичного звена – детской поликлиники по месту проживания семьи с ребенком; региональных детских консультативно-диагностических центров, занимающихся охраной здоровья; наконец на уровне региональных программно-целевых разработок, принятых в интересах детей.

Разработка основ социально-медицинской помощи детям и их правовой защиты адресована в первую очередь детям и подросткам, находящимся в особо трудных жизненных обстоятельствах.

Это:

* социально-медицинская и психологическая помощь детям, находящимся в условиях семейного стресса (судебно-семейные споры), детям, оставшимся без попечения родителей;

*консультативная психокоррекционная и реабилитационная помощь детям, испытывающим явления стойкой школьной дезадаптации;

* социально-медицинская и психологическая помощь, правовая поддержка детям-правонарушителям с высоким риском длительного пребывания в асоциальной среде;

* социально-психологическая, коррекционная и медицинская помощь детям с высоким риском суицидальных действий в связи с трудными жизненными обстоятельствами.

Базовым понятием, сквозь призму которого мы анализируем влияние ведущих социальных, личностных и патобиологических факторов на развитие и здоровье детей является понятие «социализации», т.е. процесс усвоения ребенком норм поведения, ценностей и накопленных обществом знаний, связанный с формированием его свойств как личности и как субъекта социальных отношений. Вторым ключевым понятием является понятие «средовой психической дезадаптации» - семейной, школьной, социальной.

Средовая психическая дезадаптация - это реакция приспособления, в ряде случаев патологического, к не адекватным для уровня развития, личностной активности и личностного роста ребенка социальным условиям его жизнедеятельности. 

Кратко остановимся на каждом из этих направлений, по которым идут разработки различных аспектов оказания социально-психиатрической помощи детям

1. Помощь детям, находящихся в условиях выраженного семейного стресса и детям, лишенным попечения родителей; детям, подвергающимся в условиях семьи различным формам эмоционального пренебрежения, жестокого обращения и насилия.

Сегодня во многих семьях затруднено гармоничное развитие ребенка, у многих детей в ситуации выраженного и стойкого семейного стресса закрепляется чувство одиночества и эмоционального отчуждения, что ведет к фиксации психических и психосоматических нарушений. Социально-клинические исследования показывают, что в этой большой группе детей наблюдается широкий спектр социально и психогенно обусловленных патологических состояний:

• задержанное физическое и психическое созревание с нарушениями интеллекта, личностной незрелостью, депривационным развитием личности (до 62% случаев у детей, с раннего детства воспитывающихся в интернатных учреждениях);
• психосоматические расстройства, затяжные реакции на стресс (43,7% у детей-сирот; 77,3% у детей из хронически конфликтных семей);
• стойкие отклонения поведения с патохарактерологическими реакциями, включая уходы из дома, самовольное оставление учебы, выраженную конфликтность поведения (до 22-23%).

Среди этой группы «детей социального риска нарушений развития и поведения» при недостаточном использовании методов социально-медицинской и психологической помощи отмечается неуклонный рост «хронически болеющих детей» с полиморфными, психосоматическими расстройствами.

Социально-психиатрическая помощь и психологическая поддержка, правовая защита для этой группы детей разрабатывается по следующим направлениям.

Первое направление связано с организацией для детей, находящихся на государственном обеспечении, психотерапевтически насыщенной и развивающей среды с доминированием ценностей организованной семейной жизни (усыновление, приемная семья).

Второе направление связано с оказанием социально-психологической поддержки и при необходимости психотерапевтической помощи матерям, переживающим период «кризисной беременности». Этот аспект помощи имеет прямое отношение к профилактике отказов от ребенка и случаев эмоционального пренебрежения к его потребностям, что является основой снижения смертности детей до 1 года от инфекционных заболеваний, связанных с недостаточным уходом за ребенком, от несчастных случаев и травм.

Третье направление ориентировано на разработку экспертных оценок нарушений возрастного психологического развития и сочетающихся с ними психических расстройств, связанных с различными формами насилия и, прежде всего, сексуального насилия по отношению к ребенку. Существенное значение в углублении этого направления детской социально-психиатрической и психологической помощи имеет апробация и внедрение новых методов социотерапевтической и реабилитационной работы с детьми - жертвами насилия.

Четвертое направление имеет прямое отношение к разработке новой охранно-защитной концепции детей с проблемами развития и поведения, а также детей, находящихся в особо трудных жизненных обстоятельствах, в соответствии с положениями Гражданского, Семейного, Уголовного и Уголовно-процессуального кодексов.

2. Консультативно-диагностическая, коррекционная и социально-психиатрическая помощь детям с проблемами развития и поведения, испытывающим явления стойкой школьной дезадаптации.

Продолжающаяся реформа образования сопровождается важными структурными изменениями, при которых специалистами образовательной среды недостаточно учитываются социально-психологические последствия этих изменений. Это дифференциация программ и образовательных учреждений, интенсификация и увеличение учебных нагрузок, внедрение принципов «инклюзивного обучения» с сужением методологической базы «дефектологического» подхода. Согласно медико-статистическим данным в общеобразовательных школах наблюдается значительный рост числа учащихся, испытывающих стойкую не успешность в обучении, которая сопровождается астеническими расстройствами с эмоционально-поведенческими нарушениями. Сегодня прирост числа функциональных, в том числе психосоматических расстройств и соматических заболеваний с хроническим течением у обучающихся в школах с повышенными нагрузками в 2,5 раза выше, чем среди учащихся массовых школ. Социально-медицинский анализ свидетельствуют о наличии у детей с трудностями обучения следующих патологических состояний:

• легкая умственная отсталость с поведенческими нарушениями;
• органические эмоционально-лабильные (астенические) и когнитивные расстройства, включая нарушения школьных навыков;
• астенические нарушения и соматоформные расстройства;

• тревожные расстройства по типу «школьного невроза»;
• эмоционально-поведенческие расстройства, включая проблемы связанные с формированием зависимости от психоактивных веществ, компьютерных игр.

Комплексная диагностика, коррекционная и реабилитационная работа с такими детьми должны осуществляться на основе междисциплинарного и межведомственного взаимодействия.

Сегодня первичным звеном в оказании такой помощи является школьная психологическая служба во взаимодействии с психолого-медико-педагогическими консультациями и центрами социально-психологической и педагогической реабилитации Министерства образования России.

Детские, социально ориентированные психиатры должны найти формы приложения своих знаний и умений в этих образовательных учреждениях коррекционного и реабилитационного типа, потому что в них практически обеспечивается социальная реабилитация детей с нарушениями возрастного психического, соматофизического развития и пограничными психическими расстройствами.

Методологическая база оказания такой комплексной социально-психологической и социально - реабилитационной помощи разработана слабо. Число медицинских специалистов в этих учреждениях, ориентированных в социально-психиатрическом направлении, катастрофически мало, несмотря на то, что в оказании такой комплексной социально-медицинской помощи должен принимать участие и педиатр.

3. Социально-психиатрическая помощь детям, включенным в асоциальную и криминальную среду, и проявляющим криминальную активность.

Отмеченные последствия стойкой семейной и школьной дезадаптации в сочетании со стрессовыми расстройствами, задержанным психическим развитием и эмоционально-поведенческими нарушениями проявляются в том, что существенную роль в определении личностных ценностей и установок детей играют асоциальное окружение и подростково-молодежная субкультура. Это оказывает существенное воздействие на показатели преступности детей и подростков, которые до настоящего времени остаются криминально активной группой населения. Это высокая криминальная активность детей, не достигших возраста уголовной ответственности; рост числа правонарушений, совершаемых девушками (из всех доставленных в ОВД несовершеннолетних за совершение преступлений девушки составляют более трети) и высокая распространенность нарушений возрастного развития и сопутствующих психических расстройств у малолетних правонарушителей. Психическое состояние детей из этой группы риска существенно отягощено педагогической запущенностью, запущенностью профилактического внимания к их соматическому здоровью и физическому развитию.

Еще одной «болевой точкой» современной России является состояние алкогольной и наркотической ситуации. Употребление детьми и молодежью психоактивных веществ является серьезной социальной, педагогической и медицинской проблемой.

В связи с этим, первичная антиалкогольная и антинаркотическая профилактическая работа сдвигается, во-первых, в более младшую возрастную группу, во-вторых, в школу и семью, что, однако, не имеет достаточного методического обеспечения. Следует констатировать, что у преобладающего большинства детей и подростков отсутствует превентивная психологическая защита, препятствующая приобщению к психоактивным веществам и это еще один важный аспект профилактической социально-медицинской помощи. Для обеспечения активной помощи детям и семье в эту профилактическую деятельность наряду со специалистами образования, социальной защиты, должны включиться и специалисты педиатрической службы. Это оправдано тем, что они больше, чем все остальные медики, имеют дело с родителями и ребенком; раньше, чем все остальные специалисты, могут отметить ухудшение ситуации в семье, обратить внимание на появление первых признаков приобщения ребенка к употреблению психоактивных веществ. Внедрение новой системы профилактики, организации раннего выявления и контроля за детьми, приобщенными к употреблению психоактивных веществ, несомненно, требует участия педиатрической службы в первичной профилактике наркотизации детей и необходимо методическое обеспечение такой деятельности.

Следовательно, задачи развития комплексного социально-медицинского направления в охране психического здоровья детей заключаются в следующем:

- интегрировать усилия всех специалистов по детству в комплексной, системной оценке возрастного психического и личностного развития детей групп риска формирования нарушений психического здоровья и поведения;

- методически обеспечить привлечение специалистов различных социальных практик, близко стоящих к семье и детям, в проблематику охраны психического здоровья, в проблематику оказания оздоровительной и реабилитационной помощи на основе принципов бригадного подхода к взаимодействию специалистов различного профиля и различных ведомств;

- внедрять в программы после дипломного образования специалистов различных социальных практик основы социально-медицинской, психиатрической, психологической помощи в детско-подростковой популяции и правовой поддержке детей, находящихся в трудных жизненных обстоятельствах.

СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ У ПОДРОСТКОВ:
РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА

Руженков В.А.,

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психиатрии,

наркологии и клинической психологии Белгородского государственного университета.

Проблема суицидального поведения в подростковом возрасте остается актуальной на протяжении продолжительного времени, что связано с широким распространением данного явления в этом возрасте и недостаточной разработанностью мер профилактики и психосоциальной помощи. Суицид является первой среди причин смертности у лиц в возрасте 25-34 лет, второй – у 15-24 летних молодых людей. Несмотря на то, что суициды со смертельным исходом отмечаются чаще у лиц пожилого возраста, 19% смертей от самоубийства относится к лицам моложе 25 лет. При этом соотношение мальчиков к девочкам составляет 3 : 1, что связано со способом самоубийства – мужчины предпочитают механические или сильные травматические средства (К.Помро с соавт., 1997). По нашим данным (А.В.Боева, В.А.Руженков, 2001) попытки покушения на жизнь среди лиц подросткового возраста (до 18 лет включительно) составляют 26% от всех поступивших в реа­нимационное отделение после совершения суицидальной попытки. В детском и подростковом периоде имеются некоторые осо­бенности суицидального поведения, затрудняющие его диагностику (А.Г. Амбрумова, Л.Я. Жезлова, 1978). Во-первых, это недостаточ­но адекватная оценка детьми последствий своих действий; понятие «смерть» в этом периоде обычно воспринимается весьма абстрактно, как что-то временное, похожее на сон; отсутст­вуют четкие границы между истинной суицидальной попыткой и демонстрацией такого намерения. Во-вторых – мимолетность и незначительность мотивов попыток покушения на жизнь. В-третьих – суицидальные попытки в детско-подростковом возрасте не имеют линейной зависимости от структуры суицидогенного конфликта, а также наличия или отсутствия и характера психопа­тологической симптоматики; чрезвычайно важная роль принадлежит опосредующему влиянию окружающей среды, влияющей на формирование копинг механизмов.

Прежде чем рассматривать суицидальное поведение, как одну из форм аутоагрессии, необходимо проследить его генез, вначале уточнив дефиниции агрессии, ее виды и направленность.

Агрессия (от лат.: aggressio - нападение) – специфическая форма действий человека, характеризующихся демонстрацией превосходства в силе или применением силы по отношению к другому человеку или к группе лиц, которым субъект стремится причинить ущерб. В зависимости от объекта направленности агрессии (рисунок 1), мы выделяем гетероагрессию – т.е. агрессию, направленную на других людей и аутоагрессию – агрессию, направленную на себя. По категории цели аутоагрессия в свою очередь разделяется на 2 группы:

1. Суицидальное поведение – любые внутренние или внешние формы психических актов, имеющих конечной целью лишение себя жизни (истинное суицидальное поведение) или демонстрацию такого намерения (демонстративно-шантажное суицидальное поведение).
2. Аутодеструктивное поведение – намеренное (осознанное или неосознанное) нанесение себе физического вреда без конечной цели лишения себя жизни. Мы выделяем (В.А.Руженков, Г.А.Лобов, 2008):
• прямую аутодеструкцию – т.е. осознанное нанесение себе самоповреждений без конечной цели лишения себя жизни, а для устранения эмоционального напряжения или тоскливо-злобного аффекта (релаксационный тип аутодеструктивного поведения), для манипуляции микросоциальным окружением (рентный тип аутодеструктивного поведения, встречается наиболее часто) и для получения удовольствия от боли и вида крови (мазохистический тип аутодеструктивного поведения).
• косвенную аутодеструкцию – нанесение себе физического ущерба с отсроченными последствиями без конечной цели лишения себя жизни. В зависимости от осознанности действий выделяют: осознанную активную косвенную аутодеструкцию, имеющей ближайшей целью получение удовольствия (табакокурение, употребление алкогольных напитков, наркотиков, а также отдельные виды так называемых "рисковых видов спорта": парашютный, автогонки, прыжки с трамплина и др; несознаваемую пассивную аутодеструкцию, в которую включаются т.н. "психосоматические заболевания" и привычный травматизм ("унфелеры").

Суицид, самоубийство (от лат.: sui caedere — убивать себя) — целенаправленное лишение себя жизни. Как правило, добровольное (хотя бывают и случаи вынужденного самоубийства), или при помощи других людей (эвтаназия). Суицидальное поведение (А.Г.Амбрумова, 973) – результат социально-психологической дезадаптации личности, в условиях переживаемого субъективно неразрешимого конфликта. Таким образом, в основе поведения, направленного на причинение себе смерти, лежит субъективно неразрешимый конфликт. (Здесь мы не рассматриваем варианты, когда имеется возможность разрешить конфликт тем или иным способом, в том числе и посредством обращения в церковь – это способы решения конфликтной ситуации и ухода от суицидального поведения. Еще раз акцентируем внимание на том, что в период той или иной фазы развития конфликта личность не имеет доступа к так называемым копинг-ресурсам, включающим и активизирующим копинг-стратегии и копинг поведение, направленные на осознанное разрешение конфликта, а также блокированными оказываются и психологические защитные механизмы – разрешающие конфликт на неосознаваемом уровне, в результате чего конфликт становится субъективно неразрешимым).

Конфликт (от латинского: conflictus – столкновение) – одновременное столкновение разнонаправленных целей, интересов, позиций, мнений или взглядов субъектов взаимодействия, фиксируемых ими в жесткой форме. Причинами столкновения могут быть самые разные проблемы жизни: материальные ресурсы, важнейшие жизненные установки (духовность, ценности), властные полномочия, межличностные взаимоотношения и др. Этапы развития конфликта и соотношение их с динамикой развития суицидального поведения представлены на рисунке 2.

Суицидогенный конфликт может быть внешним – тогда его стороны (субъекты конфликта) находятся вне личности, или внутренним (субъекты конфликта находятся "внутри личности": желания – и внутренний запрет, долг – и совесть и т.п.). На одном из этапов развития конфликта возникает социально-психологическая дезадаптация, состоящая из двух фаз: предиспозиционной и суицидальной.

В предиспозиционной фазе выявляются несоответствие между адаптационными способностями индивидуума и требованиями внешней среды. Здесь резко повышается вероятность суицида как способа самоустранения от продолжения всякой деятельности.

Суицидальная фаза начинается с момента зарождения суицидальных мыслей и продолжается вплоть до покушения на свою жизнь. Дезадаптационный процесс идет по нарастающему пути и сводит на к нулю все исходные уровни социальной адаптации.

Рисунок 1

Рисунок 2

Собственно суицидальным поведением называются любые внутренние и внешние формы психических актов, направляемые представлениями о лишении себя жизни. Внутренние формы суицидального поведения включают в себя суицидальные мысли, представления, переживания, а также суицидальные тенденции (замыслы и намерения). Внешние формы суицидального поведения включают в себя суицидальные попытки и завершенные суициды.

Динамика суицидального поведения (суицидальная шкала) представлена на рисунке 3.

Антивитальные переживания. К ним относятся размышления об отсутствии ценности жизни, которые выражаются в формулировках типа: “жить не стоит”, “не живешь, а существуешь” и т.п., где еще нет четких представлений о собственной смерти, а имеется отрицание жизни.

Пассивные суицидальные мысли. Характеризуются представлениями, фантазиями на тему своей смерти, но не на тему лишения себя жизни, как самопроизвольной активности. Примером этому являются высказывания: “хорошо бы умереть”, “заснуть и не проснуться”, “если бы со мной произошло что-нибудь, и я бы умер” и т.д.

Суицидальные замыслы. Это активная форма проявления суицидальности, т.е. тенденция к самоубийству, глубина которой нарастает параллельно степени разработки плана ее реализации. Продумываются способы суицида, время и место действия.

Суицидальные намерения. Предполагают присоединение к замыслу решения и волевого компонента, побуждающего к непосредственному переходу во внешнее поведение.

Далее следуют суицидальные попытки и завершенные (летальным исходом) суициды.

Рисунок 3

Совокупность суицидентов представлена тремя основными диагностическими категориями (рисунок 4): психотическими психическими расстройствами, пограничными нервно-психическими расстройствами, и практически здоровыми в психическом отношении лицами. Опыт опровергает бытующую в кругах психиатров точку зрения на самоубийство, как на явление исключительно клинического характера. Количественное отношение трех названных категорий составляет (округленно) 1,5 : 5 : 1.

Рисунок 4

Среди факторов риска суицидального поведения у подростков наиболее частыми являются:

1. Неурядицы в личной жизни:

• несчастная любовь;
• смерть кого-то из родных или друзей;
• непонимание окружающими, одиночество;
• конфликты в интимно-коммуникативной сфере;
• отсутствие поддержки в семье; конфликты.

2. Зависимости (игровая, наркотическая).

3. Проблемы со здоровьем, в том числе и мнимые; беременность.

4. Проблемы с законом

5. Финансовые проблемы.

6. Проблемы в учебе

7. Принадлежность к тоталитарным сектам

8. Психические расстройства, депрессия, тревожная депрессия.

Среди антисуицидальных факторов наиболее значимы:

• Интенсивная эмоциональная привязанность к значимым близким;
• Выраженное чувство долга, обязательность;
• Концентрация внимания на состоянии собственного здоровья, боязнь причинения себе физического страдания или ущерба;
• Зависимость от общественного мнения и избежание осуждения со стороны окружающих;
• Представления о позорности, греховности суицида;
• Представление о неиспользованных жизненных возможностях; наличие творческих планов, тенденций, замыслов;

Профилактика суицидального поведения у подростков является комплексной, междисциплинарной проблемой, где должны быть задействованы целый ряд служб (рисунок 5).

Рисунок 5

Структура и взаимодействие структурных единиц специализированной суицидологической службы (представлена на рисунке 6) и включает в себя:

1. Базовое звено – врач-суицидолог при студенческой поликлинике и при городском (областном) психоневрологическом диспансере. Основная его задача – оказание консультативной и лечебно диагностической помощи суицидентам и лицам, находящимся в состоянии психологического кризиса, суицидальной предиспозиии и осуществление преемственности с кабинетом социально-психологической помощи и кризисным стационаром.
2. Кабинет социально-психологической помощи расположен вне стен психиатрических лечебных учреждений – традиционно при одной из поликлиник. В штат его входят: врач психиатр-психотерапевт, клинический (медицинский) психолог, социальный работник и медицинская сестра. Кабинет оказывает лечебно-диагностическую (психотерапевтическую, психокоррекционную), психопрофилактическую и социально-правовую помощь. В кабинет социально-психологической помощи суициденты обращаются самостоятельно, по направлению врача-суицидолога или сотрудников Телефона Доверия.
3. Кризисный стационар. Как правило, на 20 коек (для городов с населением свыше 300 тыс. человек). Размещается на базе одной из соматических больниц. Основная задача – оказание стационарной лечебно-диагностической, психотерапевтической, социальной и правовой помощи суицидентам и лицам, находящимся в состоянии психологического кризиса или суицидальной предиспозиции. В кризисный стационар пациенты поступают по направлению врача-суицидолога, специалистов кабинета социально-психологической помощи или (реже) сотрудников Телефона Доверия.
4. Телефон Доверия. Наивысшее звено суицидологической службы. Организуется, как правило, в городах с населением свыше 500 тыс. человек, работает круглосуточно. В штате врачи-психиатры, врачи-психотерапевты, клинические (медицинские) психологи.

Рисунок 6

Литература:

1. Амбрумова А.Г., Жезлова Л.Я. Методические рекомендации по профилак­тике суицидальных действий в детском и подростковом возрасте. – М., 1978. - 13 с.
2. Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А. Диагностика суицидального поведения: Методические рекомендации. – М., 1980. – 48 с.
3. Боева А.В., Руженков В.А. Стратегия краткосрочной кризисной психотера­пии суициден­тов подростково-юношеского возраста // Социально-психоло­гическая помощь подрост­кам и юношам в личностном развитии: теория, технологии, эксперимент. –Курск, 2001. –С. 171-173.
4. К.Помро, М.Делорм, Ж.–М.Дрюо, Ф.–П.Тедо. Суицидальное поведение в юношеском возрасте // Социальная и клиническая психиатрия. –1997. –№3. –С. 63-68.
5. Руженков В.А., Лобов Г.А., Боева А.В. К вопросу об уточнении содержания понятия «Аутоагрессивное поведение» // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. -2008. -№32. –С. 20-25.
6. Руженков В.А., Лобов Г.А., Боева А.В. Аутодеструктивное поведение юношей призывного возраста (клиника, классификация, прогноз) // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». -2008. -№4. –С. 67-72.

ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИНТЕРНЕТ И КОМПЬЮТЕРНЫХ ИГР

В ДЕТСКОЙ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Пережогин Л.О.,

ФГУ «ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского»

(ФГУ «ГНЦССП Росздрава»)

В докладе с позиций социально-психиатрического подхода, включающего многоосевой анализ психопатологических феноменов в рамках динамических отношений социальной ситуации развития – индивидуально-личностных свойств – личностно-характерологических реакций подростка проанализированы явления зависимости от персонального компьютера, компьютерных игр и Интернета. Предложена оригинальная программа психокоррекционной помощи детям с нехимическими формами зависимости и коморбидными расстройствами.

Одними из наиболее распространенных психических расстройств детского и подросткового возраста являются расстройства поведения. В международной классификации болезней (МКБ-10) им отведен специальный раздел, внутри которого выделяются такие рубрики, как гиперкинетические расстройства (F90), расстройства поведения (F91), эмоциональные расстройства детского возраста (F93), расстройства привязанностей (F94.1 и F94.2) и другие. Очевидно, что вычленение отдельных рубрик внутри этого раздела носит во многом условный характер, а сами расстройства поведения детского и подросткового возраста представляют собой континуум психопатологических состояний, являющихся следствием комплекса патологических адаптационно-компенсаторных реакций, возникающих у детей в качестве ответа на внешние и аутохтонные факторы, дезинтегрирующие процесс психического развития.

Давно известно, что подростковый и юношеский возраст представляет собой один из наиболее существенных факторов риска по развитию расстройств поведения, связанных с формированием зависимости от психоактивных веществ (ПАВ) (Пятницкая, 1994, Вострокнутов и др., 2004). В то же время лишь в последние годы получили широкое распространение формы аддиктивного поведения, не связанные с употреблением ПАВ, более того, лишенные самого химического субстрата зависимости.

С появлением и распространением в клинической практике феноменов геймерства, зависимости от персонального компьютера (ПК) и Интернета все чаще звучат высказывания о том, что собственно поведенческие составляющие зависимости, выявляемые при исследовании пациентов с ПК-зависимостью и Интернет-аддикцией, более соответствуют критериям расстройств привычек и влечений. В реальности, как подчеркивают составители и комментаторы МКБ-10, расстройства влечений (F 63) – клинически более широкая диагностическая группа, чем это нашло отражение в классификации: она закономерно должна была включать в себя злоупотребление и алкоголем, и наркотиками (F 10 – F 19), и расстройства приема пищи (F 52), и аномальное сексуальное поведение (F 65), однако эти расстройства выделены в самостоятельные группы – скорее всего, в угоду традиции (Дмитриева и др., 1998). В случае с ПК-зависимостью и Интернет-аддикцией таких традиций (в силу новизны явления) пока не сформировано, но главным фактором, позволяющем говорить именно о зависимости, является то, что в ряде работ у групп пользователей ПК и Интернета авторами были выявлены признаки зависимости, соответствующие критериям DSM-IV и МКБ-10 (Young, 1997; Pratarelli et al., 1999; Shapira et al., 2000) – бесконтрольность использования, значительное стрессовое воздействие, сопряженность с финансовыми проблемами, социальные и учебные трудности, провокация симптомов, характеризующих гипоманию, – при том, что исследователи оперировали крайне малыми выборками и не прибегали к клиническим и экспериментально-психологическим методам исследования. По мере роста интереса к проблеме стало ясно, что полноценное изучение феномена Интернет-аддикции невозможно провести иначе, чем с применением Интернета в качестве инструмента исследования (Galanter, Brook, 2001), а зависимость от ПК может быть прямым следствием информатизации обучения и быта.

Определение аддиктивной зависимости от ПК, компьютерных игр и Интернета требует четкого различения ее непатологических и патологических форм в связи с тем, что (1) персональный компьютер стал в настоящее время электронным средством, вошедшим в семейный быт, и ребенок не может быть исключен из этого средового информационного поля даже при формировании зависимых отношений; (2) преподавание информатики сегодня входит в программу общего образования, и в рамках этих требований ребенок должен приобретать навыки работы на ПК, следовательно, должен систематически работать на нем; (3) при пристрастии к компьютерным играм необходимость включения занятий на компьютере в реальную учебу ребенка определяет цели психокоррекционной работы таким образом, что занятия на ПК не могут быть заменены каким-либо другим, сублимирующим видом деятельности.

В психологическом плане аддикция начинается там, где возникает замещение удовлетворения реальных потребностей новой, сверхценной потребностью в аддиктивном агенте. Следовательно, аддикция определяется через поведение как систематическое повторение действий, сосредоточенных на узконаправленной сфере деятельности при игнорировании ведущих социальных потребностей, с уходом от реальности и формированием личности зависимого типа. При этом мы можем говорить о следующих ключевых понятиях: (1) об аддиктивном агенте как средстве реализации такого сверценного отношения и поведения; (2) об аддикте как личности, охваченной своей узконаправленной аддиктивной деятельностью; (3) об аддиктивном потенциале аддиктивного агента (в случае компьтерной игровой зависимости - это система специфических, стереотипно повторяющихся действий в компьютерной игре на ПК, позволяющих в иллюзорно-виртуальном ключе разрешать конфликты и избегать проблем); (4) об аддиктивном потенциале индивида.

В нашем исследовании новых для психиатрической практики феноменов мы опирались на социально-психиатрический подход. Он заключается в том, что при наличии риска развития патологических расстройств следует проводить многоосевой анализ любого феномена в рамках следующих динамических отношений: социальная ситуация развития – индивидуально-личностные свойства – личностно-характерологические реакции или наблюдаемый социально-психологический феномен. Анализ этих отношений мы провели на трех уровнях. На первом этапе анализировались отношения, возникающие в треугольнике: «ситуация» - «личность» - «состояния игровой охваченности». При этом выявилось, что отклонения поведения и привычного жизненного стереотипа можно было отнести к реакциям подросткового периода типа «реакций хобби-увлечений» (по А.Е. Личко) только в 20% случаев. Такие подростки выделялись выраженной парциальностью зависимого поведения и ситуативной изменчивостью при повышении уровня контроля и общих требований со стороны значимых для ребенка взрослых. На втором уровне анализа установлено, что во всех остальных случаях ведущим фактором, определяющим устойчивость эмоционально-личностной охваченности компьютерной игрой или Интернетом, были особенности «почвы», которые выступали как определенное патологическое основание. «Патологическая почва», с одной стороны, выступала как определенные личностные особенности, а с другой – как психологические черты подростково-юношеского этапа возрастного психического развития. На третьем уровне был проведен анализ основных социально-психологических сфер, в которых проявлялись измененная в результате охваченности игровой зависимостью жизнедеятельность ребенка, а также собственно клинико-психопатологические признаки сопровождающих или коморбидных психических расстройств.

Между компьютерной игрой и ПК-зависимостью, а также Интернет-аддикцией, с одной стороны, и личностью подростка, с другой стороны, мы наблюдаем устойчивые параллели: сенсорности ПК соответствует образность восприятия, свойственная личности несовершеннолетнего из группы риска, действенности игры – незрелость эмоциональных реакций, коммуникативность становится особенно привлекательной на фоне импульсивности и слабости «Я», сверхценность ПК-игр и Интернета становится следствием общей личностной незрелости, инфантилизма исследуемой группы подростков. Анализ совокупности психологических признаков компьютерной игры (и/или Интернета) и индивидуально-психологических свойств личности показывает, что они конгруэнтны в следующем соотношении: компьютерная игра (и/или Интернет) становится для вовлеченного в нее доминантной игровой деятельностью, а личность в аспекте аддиктивного потенциала представлена через характеристики личностного инфантилизма в рамках задержанного психического (личностного) развития. В случае формирования Интернет-зависимости очень важными дополнительными факторами выступают присущие Интернету свойства глобального средства коммуникации, системы доступа к информации, метаперсонифицирующие свойства, особенности сети как культурной, коммерческой и профессиональной среды (Пережогин, 2001; 2006).

Большинство проблем школьного возрастного периода развития (необходимость собственной психологической территории комфорта, идентификация, страх отвержения, профессиональное самоопределение, выбор личностного сценария) удается компенсировать посредством ПК-игр и Интернет-активности. Выбор героя игры с его «судьбой», личностными особенностями, формирование коммуникативного игрового (сетевого) пространства, взаимодействие в виртуальном образе с другими игроками обладают мощным компенсаторным потенциалом для невротической личности. Наш опыт наблюдения и лечения подростков с ПК - и Интернет-зависимостями показал, что оn-line-коммуникация обладает известным деперсонифицирующим потенциалом, дает возможность пользователю присутствовать при диалоге других, не вмешиваясь в него, оставаясь незамеченным. Коммуникация в режиме реального времени позволяет индивидууму менять роли, входя в аудиторию под разными именами и создавая различные виртуальные образы, что помогает отрабатывать коммуникационные навыки и стратегии. Обратной стороной этого процесса является именно фактор деперсонификации, вернее, подмены собственных аутоидентифицирующих факторов сконструированными виртуальными.

В результате подросток с зависимостью от ПК-игр и поглощенностью «общением» on-line с друзьями по сети становится проблемным ребенком для семьи, прежде всего для озабоченных его охваченностью играми и бесцельным времяпрепровождением в сети родителей и родных. Для себя, в своем внутреннем плане такой подросток убежден, что проблема зависимости для него не существует, что есть реально значимые для него личностные смыслы и средства для достижения существенных игровых и жизненных целей. При этом при работе с консультантом он может пассивно обсуждать и принимать такие аргументы, как: (1) нарастающую потребность во все большем времени работы на компьютере или во все более сложных играх для достижения прежних эффектов удовлетворения; (2) изменение настроения со сниженным фоном, чувством скуки и пустоты вне игрового пространства; (3) постоянно возвращающиеся во внутреннем плане представления о динамике игры с повторяющимся желанием вновь погрузиться в ее развитие; (4) утрату интересов к семейной и школьной жизни с пренебрежением своими текущими учебными обязанностями, снижением продуктивности в учебе и прежних занятиях, например, спортивных и т.д. Все эти аргументы, как правило, подросток знает, но они не имеют для него определяющего значения.

Нами был проведен on-line опрос, в котором приняли участие 1113 посетителей (для статистической обработки были отобраны полные, неповторяющиеся анкеты) сервера «Трудные дети» (www.otrok.ru) в возрасте от 7 до 83 лет. В анонимных ответах посетители сообщали о различных видах собственной деятельности в сети – познавательной, игровой, развлекательной и даже противоправной. Результаты распределились следующим образом (Таблица 1).

Как легко видеть, для всех возрастов, даже совсем не детских, игровая деятельность – на первом месте среди отмеченных респондентами видов сетевой активности. Вероятно, популярность игры связана с тем, что многие игры сочетают в своем сюжете несколько линий, позволяющих пользователю проявить одновременно созидательные, деструктивные и поисковые качества. В большинстве игр существует, имеется и система поощрений, стимулирующая геймеров к совершенствованию своего «мастерства». Еще большую возможность в реализации конкурентных отношений дают сетевые игры, рост рейтинга пользователя в которых ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНО компенсирует его нереализованные амбиции в окружающем его реальном мире. Геймерство – одна из самых распространенных среди подростков форм Интернет-зависимости. Преобладание этой формы обусловлено отсутствием необходимости в освоении навыков работы с ПК, увлекательностью сюжетов игр и возможностью аутоидентификации с самыми различными героями. ПК-игры значительно выигрывают по популярности даже по сравнению с приключенческой и фантастической литературой, что связано с их динамичностью и интерактивностью, а главное – со сложным, меняющимся по ходу действия сюжетным алгоритмом.

Таблица 1. Основные виды деятельности пользователей Интернета**

Возраст	Обмен программами	Взлом паролей	Распространение вирусов	Чтение
Младше 10 лет	-	-	-	-
11-18 лет	76 (31,4%)	29 (11,9%)	19 (7,9%)	17 (7,0%)*
19-30 лет	337 (60,0%)	58 (10,3%)	35 (6,2%)	148 (26,4%)
31-50 лет	91 (32,0%)	53 (18,7%)	41 (14,4%)	96 (33,8%)
Старше 50 лет	2 (28,7%)	1 (14,3%)	-	2 (28,7%)
Все опрошенные	506 (45,5%)	141 (12,7%)	95 (8,5%)	263 (23,6%)
	Игра без денег	Игра на деньги	Скачивание музыки	Скачивание фото, видео
Младше 10 лет	18 (94,7%)	-	3 (15,8%)*	2 (10,5%)*
11-18 лет	213 (88,0%)	31 (12,8%)	193 (79,8%)	170 (70,0%)
19-30 лет	483 (86,1%)	186 (33,2%)	318 (56,7%)	407 (72,5%)
31-50 лет	163 (57,4%)	71 (25,0%)	96 (33,8%)	27 (9,5%)*
Старше 50 лет	3 (43,0%)	1 (14,3%)	2 (28,7%)	1 (14,3%)*
Все опрошенные	880 (79,1%)	289 (26,0%)	612 (55,0%)	607 (54,5%)