WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Pages:     || 2 |
-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

Мартынов Владимир Леонидович

РЕФЛЮКСЫ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА И ИХ ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ

14.00.27 – хирургия

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Саранск - 2006

Научные консультанты: Заслуженный врач РФ

доктор медицинских наук

профессор Измайлов

Сергей Геннадьевич

Заслуженный врач РФ

доктор медицинских наук

профессор Бояринов

Геннадий Андреевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

профессор Романов

Михаил Дмитриевич,

доктор медицинских наук

профессор Васильев

Иван Тихонович,

доктор медицинских наук

профессор Касумьян

Сергей Аванесович

Ведущая организация: Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии, г. Краснодар

Защита диссертации состоится « 4 » июля 2006 г. в 14.00 часов на

заседании диссертационного совета Д 212.117.08 при ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева» (430000, Саранск, ул. Большевистская, 68)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО

«Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева» (430000, Саранск, ул. Большевистская, 68).

Автореферат разослан « 2 » июня 2006 г.

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук

профессор С.А.Козлов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. В медицине до сих пор не существует научного причинно-следственного определения понятия «рефлюкс». На рефлюксы в пищеварительной системе взгляд далеко не однозначен. Без учета рефлюкса многие заболевания считаются функциональными: синдром раздраженного кишечника – СРК (А.А. Шептулин, 1997; А.Р. Златкина,2000; И.В. Маев и соавт., 2000; W.E. Thomson,1994),функциональная форма хронического нарушения дуоденальной проходимости - ХНДП (Ю.А. Нестеренко и соавт.,1990; С.А. Касумьян, М.А. Алибегов, 1997; L.T. Colemont, K.A. Kelly,1983; M. Camilleri, 1989; M.D. Schuefler,1989). Дуодено-гастральный рефлюкс (ДГР) часть авторов рассматривают как физиологическое явление (А.Г.Саакян и соавт.,1978; Г.М. Филимонов,1981), как следствие функциональной формы ХНДП (G. Wolf,1988), гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) - как функциональное патологическое состояние (Б.Д. Старостин,1997; Alekxander-Williams S.,1982). Наличие таких функциональных заболеваний зафиксировано Римскими критериями II.

Некоторые же авторы ДГР рассматривается как фактор риска развития рака желудка (Я.Д. Витебский,1991; В.И. Оноприев,2005; K. Demirkol et al.,1989; S. Dittrich, Y. Fleischer, 1989). ГЭРБ, эзофагит и метаплазия пищевода представляют последовательные клинические состояния, которые создают предпосылки для развития рака пищевода (В.Т.Ивашкин, 2003), увеличивая эту возможность в 30-125 раз по сравнению с больными без ГЭРБ (F.T.М. Peters et al.,1993).

Доказано, что при несостоятельности баугиниевой заслонки (НБЗ) 30-40% желчных кислот (вместо 8-10% в норме) переходят в толстую кишку (Г.Г. Немсадзе,1990), где и играют роль промоторов в канцерогенезе толстой кишки (M.I.Hill, 1977, 1981; A. Mastromarino et all,1976). У пациентов с СРК при ирригоскопии Р.М. Лычковский (1982) в 70% выявил рефлюкс контрастного вещества в подвздошную кишку, ДГР в 45-100% зафиксирован у пациентов с заболеваниями гепатогастропанкреатодуоденальной зоны (И.Н. Михаськив, 1980; G. F. Gowen, 1985). ДГР как причину язвенной болезни рассматривают Я.Д. Витебский (1991), В. С. Помелов и соавт.(1989), J.S. Jsenberg (1987), H.W. Davenport (1948). Гастроэзофагеальный рефлюкс наблюдается в 50-80% у больных бронхиальной астмой (БА) (А.Г. Чучалин,1997; J.K. Haahtela et all, 1990), у 50% пациентов с БА диагностируется рефлюкс-гастрит (Н.У. Гамсутдинов и соавт., 2002; В.А. Белданов и соавт., 2004). Клинические проявления ГЭР у пациентов, страдающих аллергическими дерматозами, отмечены в 46,1% (Х.К. Шадыев, К.Р. Ахмедова,1992). В стадии обострения системной красной волчанки у детей ДГР эндоскопически выявлен в 58,8% случаев (Л.А. Исаева и соавт.,1991).

Функциональными заболеваниями пищеварительного тракта страдают 40-60% взрослых пациентов и 90% больных детей (W. Schiiffe, T. Vexii,1981). По образному выражению академика В.Т. Ивашкина (1993) «СРК - это своеобразный узел, в котором переплетаются различные научные направления и который в какой то мере отражает прогресс, достигнутый в изучении болезней кишечника».

Функциональная форма ХНДП распространена до 70-90% (А.В. Федоров и соавт.,1992; С.А. Касумьян, М.А. Алибегов,1997; L.S. Colemont, M. Camilleri, 1989). У большинства больных консервативное лечение не приносит успеха (В.Ф. Саенко и соавт.,1985; Ю.А. Нестеренко и соавт., 1990; C.S. Lee, J.C. Mangla, 1978). Анализ сводных данных (J.T. Akin, 1976) констатирует положительный результат дуоденоеюностомии (ДЕС) лишь в 32% наблюдений, что подтверждают и другие авторы (Ю.М. Панцырев и соавт., 1984; П.М. Постолов,1986; И.В. Сергеев и соавт., 1991; H.J. Mindell, J.V. Holm, 1970).



В настоящее время предпочтение отдается в ликвидации ХНДП и ДГР выключению дуоденального пассажа с резекцией желудка по Ру, что, по мнению некоторых авторов, нельзя признать физиологичным (А.Ф. Черноусов и соавт.,2004, H.D. Becker,1980).

Не менее трети взрослых американцев страдают ГЭРБ (Л.Л. Колесников, 2000), в России - 40-60% (В.А. Кубышкин, Б.С. Корняк, 1999). Сочетание рефлюкс-эзофагита (РЭ) с другими поражениями органов брюшной полости выявлено у 96% больных (Б.М. Драценко и соавт.,1986). Основной метод лечения ГЭРБ - консервативный, что дает лишь временный эффект (Е.И. Сигал, М.В. Бурмистров, 2004). Прекращение лечения приводит через три месяца к развитию рецидива ГЭРБ у 60-70% больных, через шесть месяцев - у 80% (А.С Трухманов,1999; G.N.J. Tytgat et al.,1996).

Таким образом, механизмы развития рефлюксов в пищеварительном тракте, их причинно-следственные характеристики в патогенезе как экстра -, так и интраинтестинальной патологии является важной, но малоизученной проблемой, а консервативное лечение рефлюксов малоэффективным.

Цель исследования – изучить роль рефлюксов пищеварительного тракта в развитии интра - и экстрадигестивной патологии и улучшить результаты их хирургической коррекции

Задачи исследования:

1. Изучить у пациентов с патологией пищеварительного тракта частоту сочетания толсто-тонкокишечного, дуоденогастрального, гастроэзофагеального рефлюксов с несостоятельностью баугиниевой заслонки и хроническим нарушением дуоденальной проходимости.

2. Исследовать клинические проявления дисплазии соединительной ткани у пациентов с несостоятельностью баугиниевой заслонки и оценить возможность принадлежности первичной несостоятельности баугиниевой заслонки к частному проявлению дисплазии соединительной ткани.

3. Оценить наличие хронической аутоинтоксикации и антимикробной резистентности организма у пациентов с несостоятельностью баугиниевой заслонки и после баугинопластики.

4. Определить расстояние между аортой и верхней мезентериальной артерией на уровне нижнегоризонтальной части 12-перстной кишки у пациентов с рефлюксной болезнью, оценить в эксперименте значение этого расстояния на пассивную эвакуацию содержимого кишки и на основании полученных результатов определить показания для дуоденоеюностомии как метода коррекции артериомезентериальной компрессии.

5. Разработать и внедрить в клиническую практику новые способы баугинопластики, наложения арефлюксного тонко-толстокишечного анастомоза и «заглушки» на приводящую петлю тонкой кишки при внутреннем дренировании полостных образований брюшной полости с целью ликвидации толсто-тонкокишечного рефлюкса, еюнодуоденального рефлюкса и рефлюкса кишечного содержимого в дренируемую полостную структуру.

6. Провести морфологическое исследование слизистых оболочек пищевода, желудка, 12-перстной кишки, тонкой кишки, толстой кишки до и после хирургической коррекции несостоятельности баугиниевой заслонки и хронического нарушения дуоденальной проходимости.

7. Оценить клинические результаты одновременной хирургической коррекции несостоятельности баугиниевой заслонки и хронического нарушения дуоденальной проходимости на течение интра- и экстрадигестивной патологии.

Научная новизна

На основании комплексного исследования выявлены и патогенетически обоснованы причины развития рефлюксов пищеварительного тракта, установлена роль последних в развитии интра - и экстрадигестивной патологии и разработаны способы их хирургической коррекции. Показано, что причинами рефлюксов пищеварительной системы в подавляющем большинстве являются несостоятельность баугиниевой заслонки и хроническое нарушение дуоденальной проходимости. В основе рефлюксов находятся не функциональные изменения, а изменения определенных анатомических структур, адекватную коррекцию которых можно осуществить лишь оперативным путем – баугинопластикой в сочетании с ДЕС или с РСТ (Патенты РФ № 2229847, № 2253379). Оперативное вмешательство ликвидирует патологические звенья (хроническую аутоинтоксикацию, снижение антимикробной резистентности организма, хроническое воспаление слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта) в развитии интрадигестивной (синдром раздраженной кишки, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) - и экстрадигестивной (бронхиальная астма, дерматозы) патологии.

Впервые выявлено, что дисплазия соединительной ткани является важным звеном в развитии первичной несостоятельности баугиниевой заслонки (Патент РФ № 2150110).

Экспериментальным путем установлено, что уменьшение диаметра нижнегоризонтальной части 12-перстной кишки на 20% и более в результате ее сдавления между аортой и верхней мезентериальной артерией влечет за собой развитие хронического нарушения дуоденальной проходимости.

Разработаны новые способы хирургического лечения интра- и экстраинтестинальной патологии путем совершенствования техники и оптимизации объема оперативного пособия ( Патенты РФ № 1790397, № 202664, № 2225173, № 2253378, №2253390).

Впервые определено, что одновременная коррекция несостоятельности баугиниевой заслонки и хронического нарушения дуоденальной проходимости снижает хроническую аутоинтоксикацию, повышает антимикробную резистентность организма, редуцируют хроническое воспаление пищеварительного тракта, в результате чего наступает стойкая ремиссия в течении язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, синдрома раздраженной кишки, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, бронхиальной астмы, дерматозов (Патенты РФ № 2184495, № 2261052).

Практическая значимость

1. Определены конкретные анатомические причины таких заболеваний как синдром раздраженной кишки, хроническое нарушение дуоденальной проходимости, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, что предопределяет возможность адекватного этиопатогенетического хирургического лечения.

2. У больных с вышеперечисленной патологией было выявлено сочетание толсто-тонкокишечного, дуоденогастрального, гастроэзофагеального рефлюксов с несостоятельностью баугиниевой заслонки и хроническим нарушением дуоденальной проходимости, а также установлено, что в развитии последних лежат анатомические причины, обусловливающие формирование моторно-эвакуаторных нарушений. Данное сочетание является показанием к хирургическому лечению. Внедрение в хирургическую практику разработанных способов органосохраняющих операций с коррекцией несостоятельности баугиниевой заслонки и хронического нарушения дуоденальной проходимости привели к исчезновению основных проявлений

заболевания.

3. Уточнены звенья взаимосвязи язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, бронхиальной астмы и дерматозов, зависящие от состояния желудочнокишечного тракта.

4. Выявлена причина хронической аутоинтоксикации, исходящей из желудочно-кишечного тракта, кишечной недостаточности - несостоятельность баугиниевой заслонки.

  1. Предложены способы хирургической коррекции несостоятельности баугиниевой заслонки и хронического нарушения дуоденальной проходимости.
  2. Определены показания для наложения дуоденоеюноанастомоза с целью адекватной коррекции артериомезентериальной компрессии нижнегоризонтальной части 12-перстной кишки.
  3. Разработан способ наложения «заглушки» на приводящую петлю тонкой кишки при внутреннем дренировании «полостных образований» брюшной полости с целью профилактики развития постоперационной рефлюксной болезни.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. В этиологии синдрома раздраженной кишки, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, хронического нарушения дуоденальной проходимости лежат нарушения определенных анатомических структур – баугиниевой заслонки, артериомезентериальная компрессия нижнегоризонтальной части 12-перстной кишки и спаечный процесс.
  2. Несостоятельность баугиниевой заслонки и хроническое нарушение дуоденальной проходимости являются основными причинами формирования толсто-тонкокишечного, дуоденогастрального и гастроэзофагеального рефлюксов.
  3. Рефлюкс-энтерит, рефлюкс-гастрит, рефлюкс-эзофагит - этиопатогенетические звенья развития синдрома раздраженной кишки, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, бронхиальной астмы, дерматозов.
  4. Адекватная коррекция несостоятельности баугиниевой заслонки и хронического нарушения дуоденальной проходимости являются этиопатогенетическим способом ликвидации рефлюкс-энтерита, рефлюкс-гастрита, рефлюкс-эзофагита и хирургическим органосохранным методом лечения пациентов с синдромом раздраженной кишки, язвенной болезни желудка и 12 - перстной кишки, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, бронхиальной астмы и дерматозов,

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты выполненного исследования внедрены в работу хирургических отделений городских больниц № 12 и ОКБ им. Семашко г. Н. Новгорода, больницы скорой медицинской помощи г. Дзержинска. Опубликованные материалы диссертации используются в педагогическом процессе на профильных кафедрах ВМИ ФСБ России и НГМА, факультете усовершенствования врачей по хирургии НГМА.





Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседаниях общества хирургов Нижнего Новгорода и области (1991, 2002, 2004 г.г.); Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии" (г. Нижний Новгород, 1999); Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики гастроэнтерологических заболеваний у военнослужащих (г. Нижний Новгород, 2002); Областной научно-практической конференции "Диагностика и лечение заболеваний толстой кишки" (г. Нижний Новгород, НОКДЦ, 2001); научно-практической конференции проктологов Нижнего Новгорода и Нижегородской области (2003); конференции "Актуальные проблемы колопроктологии, Нижний Новгород, 1995; всероссийской конференции хирургов "Актуальные проблемы абдоминальной хирургии", Пятигорск, 1997, 1999 г.г.; Международном конгрессе "Интерастма-98", Москва, 1998; IV Всероссийской конференции с международным участием, Иркутск, 1999; XXII, XXIII и XXIV научно-практических конференциях хирургов республики Карелия с Санкт-Петербургским НИИ скорой помощи, Санкт-Петербург, 1999, 2000, 2001 г.г; V Всероссийской конференции с международным участием, Ростов-на-Дону, 2001 г; III Международном симпозиуме "Электроника в медицине. Мониторинг, диагностика, терапия", Санкт-Петербург, 2002; IX Международной конференции гепатологов, Москва, 2002 г; Международном конгрессе хирургов, Петрозаводск, 2002 г; IX Международной конференции гепатологов, Москва, 2002г; Международном хирургическом конгрессе "Актуальные проблемы современной хирургии", Москва, 2003г; XVII Всемирном конгрессе по астме, Санкт-Петербург,2003г; Первом съезде колопроктологов России с международным участием, Самара, 2003 г; II Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии, Москва, Россия, 2004; 19 Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения». Сочи, 2004 г; межкафедральном совещании кафедр хирургических болезней, Ги ВПХ, анестезиологии и реаниматологии, хирургических кафедр НГМА (2005); межкафедральном совещании кафедры хирургических болезней ВМИ ФСБ России и хирургических кафедр ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева» (2005).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 74 научные работы, в том числе 27 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для опубликования основных положений диссертационных исследований. Получено 10 патентов РФ на изобретения.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 261 страницах компьютерного текста, содержит 47 рисунков, 21 таблицу. Работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (313 -отечественных и 184 - иностранных источников).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы исследования. В основу работы положено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование и хирургические лечение 415 пациентов с НБЗ и ХНДП. Возраст больных колебался от 7 до 67 лет. Среди них было 142 (34%) мужчины и 373 (66%) женщины. От начала появления первых признаков заболевания у 15% обследованных прошло от 1 года до 5 лет, у 32% - от 5 до 10 лет, у 53% - более 10 лет. По поводу болей в животе 97% пациентов ранее обращались за медицинской помощью. На стационарном обследовании и лечении неоднократно находилось 328 (79%) больных, из них 125 (30%) по поводу хронического холецистита, 83 (20%) – колита, 96 (23,3%) – язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (12-ПК), 154 (37%) - гастродуоденита, 66 (16%) – хронического панкреатита. 202 (48%) пациентам ранее была выполнена аппендэктомия, 55 (13%) – холецистэктомия, 24 (5%) – операции на желудке и 12-ПК. У больных выздоровление не наступило, а улучшение было незначительным и временным. Некоторым пациентам ранее производилась ирригоскопия, но рефлюкс рентгеноконтрастного вещества в подвздошную кишку расценивался как норма.

При обследовании 415 больных выявлено сопутствующая патология: заболевания кожи – у 36, бронхиальная астма – у 52, сахарный диабет – у 5, урогинекологическая патология – у 3, гипертоническая болезнь и ИБС – у 28, синдром вегетативной дистонии – у 109, хронический тонзиллит и фарингит – у 37, ЯБЖ и 12-ПК – у 61, хронический калькулезный холецистит – у 20, долихосигма – у 12, подвижная слепая кишка – у 3, хронический толстокишечный стаз – у 12, ревматоидный полиартрит – у 3 больных. Всем 415 пациентам выполнена баугинопластика, которая в 171 случае дополнена РСТ, а в 72 - ДЕС.

Кроме коррекции НБЗ и ХНДП пациентам выполнены следующие симультантные операции: аппендэктомия-213, холецистэктомия -26, колопластика – 1, грыжесечение по поводу послеоперационной вентральной грыжи – 4, ушивание прикрытой перфорационной язвы 12-ПК -1,тениомиотомия по поводу дивертикулеза ободочной кишки – 1, фундопликация по Ниссену – 3, расширенная левосторонняя гемиколэктомия по поводу хронического колостаза – 5, резекция тонкой кишки – 3, эзофагофундокрурорафия – 7, операция Гаген - Торна – 2, селективная проксимальная ваготомия – 4, гемиколэктомия по поводу рака слепой кишки – 1, фиксация подвижной слепой кишки – 2, пилоропластика – 5, экстирпация матки с придатками по поводу рака матки – 1, резекция яичника по поводу кисты – 1, резекция желудка по Бильрот II по поводу рака -2.

Методы исследования: ирригоскопия, выполнение качественной реакции мочи на индикан по Обермейеру (Е.А. Кост,1975), определение пула средних молекул сыворотки крови (методика Н.И. Габриэлян,1981), антител к пептидогликану золотистого стафилококка сыворотки крови (А.Н. Маянский,1995), фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), фиброколоноскопия (ФКС), ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), ректороманоскопия, поэтажная манометрия методом открытого катетера (Я.Д. Витебский,1991), рентгеноскопия 12-ПК с зондом без гипотонии (Я.Д. Витебский,1991; Б.В. Петровский, 1986), посев содержимого желудка и 12-ПК, определение синдрома вегетативной дистонии (СВД), гистоморфологическое исследование биоптатов слизистых оболочек (окр. гематоксилином и эозином), интервалокардиография.

Всем 415 пациентам осуществлена хирургическая коррекция НБЗ по трем оригинальным методикам, сущность последней, наиболее рациональной (62 операции), отражена на рис. 1.

Р и с. 1. Схема баугинопластики

Вокруг сшитых между собой терминального отдела подвздошной кишки и восходящей ободочной кишки формируется кольцо из свободного изолированного участка большого сальника с проведенной через него путем вкола – выкола нерассасывающейся лигатуры из полипропилена. При повышении внутриполостного давления в слепой и восходящей кишках до и выше внутриполостного давления в подвздошной кишке толстая сдавливает подвздошную на каркасе-кольце.

Таким образом, создается работающая в автономном режиме конструкция, обеспечивающая абсолютную арефлюксную функцию илеоцекального запирательного аппарата.

При необходимости наложения арефлюксного тонкотолстокишечного анастомоза нами разработан способ, заключающийся в концебоковой поперечной тонкотолстокишечной стомии с созданием вокруг сшитых между собой тонкой и толстой кишки кольца – каркаса из свободного изолированного участка большого сальника с проведенной через него путем вкола – выкола нерассасывающейся лигатуры из полипропилена (рис. 2). Функция такой конструкции осуществляется аналогично предложенной баугинопластики. Нами указанная стомия осуществлена в 7 случаях.

Р и с. 2. Схема наложения арефлюксного тонкотолстокишечного анастомоза

У 171 пациента баугинопластика дополнена коррекцией ХНДП. При коррекции ХНДП дуоденоеюностомией отдавали приоритет использованию петли тощей кишки в 40-60 см от связки Трейтца для анастомоза с 12-ПК и наложению соустья между приводящим и отводящим коленами тощей кишки.

Для полного исключения еюнодуоденального рефлюкса из приводящего колена, что нарушает нормальное опорожнение 12-ПК, выше межкишечного анастомоза на 2 см на приводящее колено накладывается «заглушка» (рис. 3).

Р и с. 3. Схема дренирования полостного образования брюшной полости или забрюшинного пространства с использованием «заглушки».

«Заглушка» выполняется нерассасывающейся лигатурой, проведенной через свободный участок большого сальника шириной 10 - 15 мм. С помощью лигатуры, проведенной через свободный участок большого сальника, супрасерозно на кишке формируется кольцо, которое сближает до соединения слизистую оболочку кишки в зоне кольца. Для исключения пролежня в зоне кольца и отхождения «заглушки» в просвет кишки с последующей реканализацией кишки не должно быть сдавления самой стенки кишки, сосудов стенки кишки. Это достигается формированием диаметра кольца «заглушки», который рассчитывается по формуле – Д2= 2Д1d, где d – толщина стенки тонкой кишки, Д1 - диаметр тонкой кишки, Д2 - диаметр кольца «заглушки». Подобная схема операции использовалась нами для постоянного внутреннего дренирования полостных образований брюшной полости и забрюшинного пространства при выполнении 37 операций.

Обработка полученных данных проводилась методом статистического анализа. Использовались следующие методы статистического анализа (Гублер Е.В., 1978; Гланц С., 1999; Лукьянова Е.А., 2001; Боровиков В.П., 2003; Реброва О.Ю., 2003): проверка нормальности распределения количественных признаков с помощью критерия Шапиро - Уилка. При согласовании данных с гипотезой нормальности распределения и равенстве дисперсий использовался критерий Стьюдента, в противном случае применялись методы непараметрической статистики - критерий W Вилкоксона для связанных выборок, при сравнении качественных эффектов в парах распределений нами применялся критерий знаков, критерий 2 Мак Немара, точный метод Фишера (ТМФ). Величина р определялась с точностью до 3-го знака после запятой, для обработки полученных данных использовалась компьютерная программа Statistica 6.0. Выборочные параметры, приводимые далее, имеют следующие обозначения: Ме – медиана, М - среднее, s – стандартное отклонение; n - объем анализируемой подгруппы, р – величина статистической значимости различий. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5% (р 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Отдаленные результаты изучены у 127 пациентов (30%). Местожительство пациентов не ограничивалось г. Нижний Новгород. Значительная часть (127 человек - 30%) проживала в Нижегородской области и других областях России, что затруднило осуществить взаимное общение. Другая часть из 161 человека (40%) чувствовала себя абсолютно здоровой и от обследования после операции отказалась.

После операции клинически отмечается резкий регресс жалоб гастроэнтероколитического характера. Наиболее адекватным хирургическим вмешательством является БП в сочетании с ДЕС (табл. 1).

Контрольная ирригоскопия выполнена у 127 пациентов. Рефлюкс контраста в подвздошную кишку зафиксирован у 9 пациентов (7%), хотя высота и интенсивность заброса были менее выражены, чем до операции. Явления колита при этом до операции отмечены у 110 (87%), после операции – в 25 (20%) случаях (р<0,001).

Т а б л и ц а 1

Клинические проявления несостоятельности баугиниевой заслонки и хронического нарушения дуоденальной проходимости до и после операции

Жалобы НБЗ, ХНДП n=415 БП n=64 БП + РСТ n=24 БП + ДЕС n=19 ЯБЖ и 12-ПК n=149 БА n=228
до после до после до после
Боли в животе 390 (94%) 64 24 (34%) 23 8 (35%) 18 5 (27%) 149 (100%) 144 (63%)
р<0,001 р<0,001 р <0,001
Тяжесть в животе 327 (79%) 54 18 (26%) 18 6 (25%) 15 2 (12%) 103 (69%) 139 (61%)
р<0,001 р =0,002 р <0,001
Тошнота 327 (79%) 54 12 (18%) 18 5 (24%) 15 2 (12%) 109 (73%) 112 (49%)
р <0,001 р =0,001 р <0,001

Окончание табл. 1

Отрыжка 322 (80%) 54 24 (35%) 19 9 (38%) 15 2 (12%) 109 (73%) 139 (61%)
р <0,001 р =0,004 р <0,001
Срыгивание 216 (52%) 35 9 (13%) 13 5 (21%) 10 1 (6%) 48 (32%) 103 (45%)
р <0,001 р =0,013 р =0,008
Изжога 282 (68%) 46 26 (38%) 16 12 (50%) 13 2 (12%) 119 (80%) 169 (74%)
р <0,001 р =0,134 р =0,003
Горечь во рту 303 (73%) 50 29 (43%) 18 10 (40%) 14 2 (12%) 27 169 (74%)
р <0,001 р =0,013 р =0,002
Запоры 303 (73%) 50 8 (16%) 18 4 (16%) 14 2 (12%) 83 (56%) 107 (47%)
р =0,001 р =0,001 р =0,002
Поносы 212 (51%) 35 14 (21%) 12 3 (13%) 10 2 (12%) 83 (56%) 107 (47%)
р <0,001 р =0,008 р =0,008
Послабление стула 270 (65%) 44 17 (25%) 16 4 (16%) 12 2 (12%) 40 (87%) 98 (43%)
р <0,001 р =0,002 р=0,004
Неперено-симость молока и др. пищи 183 (44%) 30 10 (18%) 11 3 (14%) 8 4 (24%) 25 (17%) 94 (41%)
р <0,001 р =0,013 р =0,13
Вздутие живота 324 (78%) 53 5 (7%) 19 3 (14%) 15 2 (12%) 119 (80%) 141 (62%)
р <0,001 р <0,001 р <0,001
Урчание 357 (86%) 59 10 (15%) 21 5 (21%) 16 2 (12%) 119 (80%) 141 (62%)
р <0,001 р <0,001 р <0,001
Запах изо рта 317 (75%) 51 10 (14%) 18 3 (14%) 14 2 (12%) 115 (77%) 119 (52%)
р <0,001 р <0,001 р =0,002
Снижение веса 224 (54%) 37 13 (19%) 13 49 (17%) 10 1 (6%) 69 (46%) 98 (43%)
р <0,001 р =0,008 р =0,008

Примечание 1: для проверки гипотезы о существовании различий между группами по частоте наблюдения изучаемых признаков использовался критерий Мак Немара 2 0

У всех 415 пациентов с НБЗ при ректороманоскопии обнаружены признаки ректосигмоидита в виде отека, гиперемии, инвертированности сосудов, повышенного слизеобразования, атрофии слизистой. При контрольной ректороманоскопии признаки поверхностного проктосигмоидита выявлены лишь у 12 из 57 больных (р<0,001).

При фиброколоноскопии у 59 (87%) из 68 обследованных обнаружены признаки колита, у 57% пациентов он носил тотальный характер, у 30% - сегментарный. Баугиниевая заслонка оказалась сомкнутой в 16% наблюдениях, зияющей – в 46%. Признаки илеита выявлены у 58% пациентов. До и после операции фиброколоноскопия произведена у 24 пациентов. При НБЗ видимого воспаления не отмечено лишь у 3 больных, после же баугинопластики - у 13 (р =0,004). Признаки колита до операции выявлены у 21 больного, после операции - у 11 (р =0,004), причем тотальный колит при НБЗ определен у 14 больных, сегментарный – у 7, после баугинопластики соответственно у 5 (р=0,007) и у 6 пациентов (р=1,0). Во всех наблюдениях при контрольной фиброколоноскопии констатировано сомкнутое состояние баугиниевой заслонки.

Изучение биоптатов слизистой толстой кишки подтверждает наличие воспаления в толстой кишке и нормализующее действие баугинопластики. Цитологическая картина слизистой оболочки толстой кишки до и после баугинопластики исследована у 24 пациентов. При НБЗ норма определена лишь у 1 пациента, инфильтрация лимфоидными клетками отмечена у 23, инфильтрация гистиоцитами - у 11 и плазматическими клетками - у 7, отек - у 23,фиброз - у 16, кровоизлияния - у 5. Изучение биоптатов слизистой оболочки толстой кишки после баугинопластики выявило: нормальное строение слизистой у 15 (р=0,001), инфильтрация лимфоидными клетками - у 8 (р=0,001), инфильтрация гистиоцитами - у 2 (р=0,008) и плазматическими клетками - у 1 (р=0,041), отек – у 2 (р=0,001), фиброз - у 9( р=0,074), кровоизлияния - у 1 (р=0,134) пациента.

Признаки колита и илеита, обнаруженные у обследованных нами больных с НБЗ, без сомнения, являются следствием нарушения кишечной микробиологической системы как в толстой, так и в тонкой кишке. Так, дисбиоз тонкой кишки выявлен у 173 (95%) из 182 у больных с НБЗ - качественная реакция мочи на индикан у них оказалась положительной, после баугинопластики дисбиоз тонкой кишки по этой же методике выявлен у 12 (14%) из 86 пациентов, перенесших операцию. До и после баугинопластики качественная реакция мочи на индикан оценена у 24 пациентов: в условиях НБЗ эта реакция оказалась положительной у всех 24, после баугинопластики – у 4 (р<0,001).Эти данные четко определяют причину синдрома избыточной колонизации тонкой кишки (дисбиоза тонкой кишки) – НБЗ, а баугинопластику- как метод его ликвидации. Дисбиоз толстой кишки при НБЗ обнаружен у 54 (62%) из 127 пациентов.

После операции у 32 пациентов назначения биопрепаратов не проводилось, и улучшения микробного пейзажа толстой кишки было незначительным. Другая группа из 12 пациентов после операции в течение года прошли 1-2-3 курса лечения биопрепаратами. У них отмечено явное улучшение микробного спектра содержимого толстой кишки, хотя до операции аналогичные курсы лечения успеха не имели. Поэтому мы делаем вывод, что в практике ликвидации дисбиоза тонкой и толстой кишки необходимо выполнить баугинопластику с проведением последующих курсов лечения биопрепаратами.

При проверке нормальности распределения значений уровня средних молекул сыворотки крови (использовался критерий Шапиро-Уилка) получены следующие данные: до операции Shapiro-Wilk W=0,42929, p=0,00000; после операции Shapiro-Wilk W=0,92497, p=0,12353, т.е. распределение значений уровня средних молекул сыворотки крови после операции можно считать нормальным, а распределение изучаемого признака до операции отличается от нормального. До операции: Ме – 0,34 (интерквартильный размах от 0,31 до 0,36); после операции: Ме – 0,29 (интерквартильный размах от 0,26 до 0,32). В связи с этим, при анализе представленных данных (двух связанных выборок по количественному признаку) нами использовался критерий Вилкоксона (р =0,017). Полученные результаты позволяют принять гипотезу о существовании статистически значимых различий групп по изучаемому признаку.

Таким образом, данные клинико-инструментального, гистологического, микробиологического исследования показывают важность НБЗ в этиопатогенезе патологического состояния толстой кишки, которое соответствует синдрому раздраженной толстой кишки, считающемуся на сегодняшнем этапе развития медицины функциональным, причины которого до сих пор не выявлены. Адекватно выполненная баугинопластика является методом лечения СРК.

Исследование антимикробной резистентности по содержанию антител сыворотки крови к пептидогликану золотистого стафилококка у 20 пациентов выявило, что при НБЗ содержание антител к указанному антигену было меньше по сравнению с практически здоровыми людьми у 12 больных, после баугинопластики - у 6 (р=0,041), т.е. операция статистически значимо нормализовала антимикробную резистентность у 50% больных.

Исследование вегетативного статуса у 128 пациентов с НБЗ с использованием клинических, табличных методов и интервалокардиографии с компьютерной обработкой выявило синдром вегетативной дистонии (СВД) у 118 (92%) больных. СВД клинически проявляется повышенной утомляемостью (92%), головокружением (72%), сердцебиением (65%), головными болями (74%), гипергидрозом (66%), вазомоторной лабильностью (66%). Вегетативный тонус большинства больных изменялся в сторону симпатикотонии. У 73 пациентов (57%) отмечалось умеренное повышение симпатического тонуса, у 26 пациентов (20%) – выраженное повышение симпатического тонуса. Только у 3(2%) пациентов выявлено преобладание парасимпатического тонуса вегетативной нервной системы. До и после баугинопластики СВД исследовался у 57 пациентов. До операции СВД определен у 48 пациентов. После операции определено исчезновение СВД у 37 (66%) пациентов (р = 0,004), у 10- уменьшился, у 10 СВД не ликвидирован.

Наличие СВД, по нашему убеждению, связано с развитием хронической интоксикации на почве избыточной микробной колонизации тонкой кишки, чему причиной является НБЗ. Токсинемия в первую очередь оказывает патологическое воздействие на центральную нервную систему.

Очень важно знать для профилактики и лечения причины НБЗ. Вторичная НБЗ чаще всего связана с аппендэктомией, операциях на органах малого таза. Исключив эту группу пациентов, у оставшихся определялись внешние и висцеральные маркеры дисплазии соединительной ткани (ДСТ). Основу исследования составили 87 пациентов с НБЗ, у которых исключена вторичность происхождения и признана первичность НБЗ. В группу сравнения вошли 63 пациента с СРК без рентгенологических доказательств НБЗ. В среднем у пациентов с первичной НБЗ выявлялось по 9,3±0,3 внешних признаков ДСТ, что значимо превышало аналогичный показатель в группе сравнения (6,2±0,2, р<0,001). Распространенность висцеральных фенотипических маркеров ДСТ показала, что у больных с первичной НБЗ выявлялось по 3,4±0,1 висцеральных признаков ДСТ против 1,6±0,1 в группе сравнения (р<0,001). Таким образом, совокупность внешних и висцеральных фенотипических маркеров дает основание считать первичность НБЗ как висцеральное проявление ДСТ.

Другой функциональной патологией ЖКТ является ХНДП, где механическая причина четко не определяется. Одной из механических причин ХНДП, на что практическая медицина внимания не уделяет, является компрессия нижнегоризонтальной части 12-ПК между аортой и верхней мезентериальной артерией (ВМА).

Чем сильнее выражено сдавление кишки извне, тем более нарушен по ней пассаж. В клинических условиях это соответствует артериомезентериальной компрессии (АМК), как одной из причин ХНДП.

Методами КТ и УЗИ определено расстояние между аортой и ВМА на уровне нижнегоризонтальной части 12-ПК у 129 пациентов с рефлюксной болезнью: НБЗ, ХНДП, ГЭР. Получены следующие результаты: АМК = 5 мм – выявлена у 17 (13%) пациентов, АМК = 6-10 мм – у 47 (36%), АМК = 11-15 мм – у 31 (24%), АМК = 16-20 мм – у 26 (20,5%), АМК = 21-25 мм – у 4 (3,5%), АМК > 25 мм – выявлена у 4 (3,5%) пациентов.

Таким образом, АМК менее 20 мм (менее диаметра 12-ПК) отмечена у 120 (93%) из 129 пациентов с РБ. Эти данные убеждают нас, что отсутствие внимания к АМК, отсутствие диагностики АМК заставляют в подавляющем большинстве случаев считать ХНДП функциональной патологией, уводя практическую медицину от истинного этиопатогенетического лечения ХНДП.

Для уточнения причин ХНДП у 118 пациентов с РБ произведена рентгеноскопия 12 ПК с зондом без гипотонии. Получены следующие результаты: ДГР выявлен у 77 (66%) пациентов, антиперистальтика в подкове 12-ПК – у 88 (80%), задержка контраста в средней трети нижнегоризонтальной части 12-ПК – у 82 (70%), позднее опорожнение 12-ПК (позднее 40 секунд) – у 66 (55%), высокий дуоденоеюнальный переход – у 105 (90%), еюнодуоденальный рефлюкс или антиперистальтика в тощей кишке с задержкой у связки Трейтца – у 54 (45%).

У всех пациентов доказана при ирригоскопии НБЗ. Эти данные, по нашему мнению, являются показанием не только для баугинопластики, но и для коррекции ХНДП в виде РСТ и ДЕС.

Анализированы признаки ХНДП при рентгеноскопии 12-ПК с зондом без гипотонии у 60 пациентов, у которых АМК = 20 мм и менее в сравнении с такими же признаками при исследовании у 14 пациентов, у которых АМК более 20 мм. При этом статистически значимой разницы в наличии ДГР (р =0,099), высокого дуоденального перехода (р = 0,284), в наличии антиперистальтики в тощей кишке с еюнодуоденальным рефлюксом (р=0,593) не найдена. Эти данные свидетельствуют о том, что такие признаки ХНДП как ДГР, антиперистальтика в тощей кишке с еюнодуоденальным рефлюксом, высокий дуоденоеюнальный переход зависят от других причин. Другими причинами могут быть гипертензия в тонкой кишке на почве процессов гниения и брожения в условиях НБЗ, спаечный процесс в области дуоденоеюнального перехода, что чаще всего также является следствием НБЗ. В то же время между двумя указанными группами пациентов определена статистически достоверная разница в наличии антиперистальтики в подкове 12-ПК (р = 0,018), задержки контраста в средней трети нижнегоризонтальной части 12-ПК (р = 0,043), позднее опорожнение 12-ПК (р=0,030).Эти данные определяют причину выявленных признаков - АМК=20 мм и менее, что требует для адекватной коррекции ХНДП наложения ДЕС.

У 40 пациентов анализированы признаки ХНДП до и после операции методом рентгеноскопии 12-ПК с зондом без гипотонии (табл.2). Выявлено, что только такой объем оперативного пособия, как БП+ДЕС статистически значимо устраняет причины и следствия РБ.

В условиях НБЗ и ХНДП гипертензия в 12-ПК выявлена у 91 из 100 пациентов (91%), гипертензия в желудке - у 70 из 102 (70,5%), из них у 41 манометрия выполнена до и после операции.

Данные внутриполостного давления в 12-ПК и в желудке у пациентов с РБ до и после операции также подтверждают преимущества БП в сочетании с ДЕС по достижению статистически значимого снижения указанных параметров в 12-ПК и в желудке. Выполнение одной баугинопластики при сравнении показателей внутриполостного давления до и после операции у 16 пациентов в 12-ПК нормализовало внутриполостное давление у 4 (р=0,134), снизило– у 2; в желудке нормализовало у 8 (р=0,134), снизило – у 2 пациентов. БП+РСТ внутриполостное давление в 12-ПК нормализовала у 2 из 8 пациентов (р=0,074), снизила– у 5, не изменила – у 1; в желудке нормализовала – у 3 из 5 пациентов (р=0,479), снизила – у 2. БП+ДЕС нормализовала внутриполостное давление в 12-ПК у 9 из 17 пациентов (р=0,013), снизила– у 5, не изменила – у 1, в желудке внутриполостное давление нормализовалось у 9 из 16 пациентов (р=0,023), снизилось у 7. Для проверки гипотезы о существовании различий между группами по частоте наблюдения изучаемых признаков использовался критерий Мак Немара 2.

Т а б л и ц а 2

Рентгеноскопия 12- перстной кишки с зондом без гипотонии

до и после операции

Рентгеноскопия 12-ПК с зондом без гипотонии БП (N=16) БП+РСТ (N=7) БП+ДЕС (N=17)
До опе-рации После опе-рации До опе-рации После опе-рации До опе-рации После опе-рации
ДГР 14 14 4 4 17 3
р>0,1 р>0,1 р=0,008
Антиперистальтика в подкове 12ПК 14 14 7 5 17 2
р>0,1 р>0,1 р=0,004
Задержка контраста в средней трети нижнегоризонталь-ной части 12-ПК 15 16 5 4 17 4
р>0,1 р>0,1 р=0,013
р>0,1 р>0,1 р=0,007
Позднее опорожнение 12-ПК 10 12 5 2 16 1
р>0,1 р>0,1 р=0,003
Высокий дуоденоеюнальный переход 14 14 5 4 16 2
р>0,1 р>0,1 р=0,005
Антиперистальтика в тощей кишке 4 4 2 2 10 1
р>0,05 р>0,05 р<0,05


Pages:     || 2 |
 





<


 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.