На правах рукописи
ЖУКОВСКАЯ ИРИНА НИКОЛАЕВНА
КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СИНДРОМА «СУХОГО ГЛАЗА» У НОСИТЕЛЕЙ МЯГКИХ КОНТАКТНЫХ ЛИНЗ
14. 01. 07 Глазные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Самара 2011
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ.
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:
доктор медицинских наук Чупров
Александр Дмитриевич
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
доктор медицинских наук, профессор Ерошевская
Елена Брониславовна
кандидат медицинских наук Галеева
Фарида Сагитовна
ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:
ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ.
Защита диссертации состоится «___»____________2011 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.02 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрасоцразвития РФ по адресу: 443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 Б.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ по адресу: 443001, г. Самара, улица Арцыбушевская, 171.
Автореферат разослан «___»__________2011 года.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук В.К. Степанов
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
В современном мире проблема синдрома «сухого глаза» (ССГ) является достаточно актуальной и значимой в офтальмологии (В.В. Бржеский, Е.Е. Сомов, 1998, 2003, 2008; В.В. Бржеский, 2010; Т.Б. Джафарли, 2002; О.Н. Купцова, 2008; О.С. Лобанова, А.Н. Волобуев, 2010, Г.С. Полунин, 2010). Отмечается отчетливая тенденция к росту заболеваемости ССГ. В 1980 году заболеваемость составляла 30% от числа больных впервые обратившихся к офтальмологу, в последние же годы этим заболеванием страдает уже каждый второй пациент (В.В. Бржеский, Е.Е. Сомов, 2001; В.В. Бржеский, 2008, 2010). При этом в возрасте до 40 лет болезнь сухого глаза выявлена у 12% больных офтальмологического профиля, у пациентов старше 50 лет - свыше 67% - (В.В. Бржеский, Е.Е. Сомов, 2001; Ю.Ф. Майчук, 1996, 1997). Важно, что ССГ может быть осложнен такими проявлениями, как субъективный дискомфорт, специфические ксеротические изменения роговицы и конъюнктивы (Г.А. Макеева, 1981; M.A. Lemp, R. Marquardi, 1992; E. Messmer, W. Behrens-Baumann, 2001; J.D. Nelson, 1994, 1997, 1998; K.F. Tabbara, M.D. Wagoner, 1996), которые, в свою очередь, могут явиться причиной потери работоспособности, вынужденной смены профессии, инвалидности.
В настоящее время, в связи с широким использованием мягких контактных линз (МКЛ) для коррекции аметропии, появляется все большее число больных с данной патологией (И.Г. Дурас, 2004; Г.Б. Егорова, 2010; Н. Кейр, 2008; M.A. Lemp, 2008). Частота ССГ у пользователей МКЛ значительно выше среднестатистической (В.Г. Емелина с соавт., 2004; О.Н. Купцова, 2008; Г. Пулт с соавт., 2007; О.С. Лобанова, 2010). Авторы обращают внимание на изменение показателей слезопродукции у пациентов с миопией при постоянной коррекции зрения контактными линзами (П.А. Бездетко, 2004; А.Б. Белевитин, 2010; V.M. Finnemore, 1990). В то же время остаются нерешенными вопросы, касающиеся клинико-функциональных особенностей, ранней диагностики и профилактики синдрома «сухого глаза» у пользователей мягкими контактными линзами.
Цель исследования
Повысить эффективность диагностики и профилактики синдрома «сухого глаза» у носителей мягких контактных линз.
Задачи исследования
1) Изучить состояние глаз пациентов, использующих гидрогелевые контактные линзы. Выделить особенности клинико-функциональной картины синдрома «сухого глаза» в зависимости от времени их использования, пола и профессиональной деятельности пациента.
2) Оценить состояние глаз пациентов, использующих силикон-гидрогелевые контактные линзы. Определить проявления синдрома «сухого глаза» в зависимости от времени их использования, пола и профессиональной деятельности пациента.
3) Провести сравнительный анализ клинико-функциональных особенностей синдрома «сухого глаза» в зависимости от материала изготовления мягких контактных линз.
4) Разработать метод бесконтактной скрининговой диагностики и прогнозирования синдрома «сухого глаза» и алгоритм выбора мягкой контактной линзы для его профилактики.
Научная новизна
- Впервые в сравнительном аспекте изучены особенности клинико-функциональной картины синдрома «сухого глаза» у носителей гидрогелевых и силикон-гидрогелевых мягких контактных линз в зависимости от времени их использования, пола и профессиональной деятельности пациентов.
- Определены основные симптомы, характеризующие клинико-функциональную картину ССГ у носителей МКЛ.
- Впервые разработан бесконтактный скрининговый метод прогнозирования развития и диагностики ССГ у пользователей МКЛ, предполагающий дифференцированное проведение функциональных проб (положительное решение на изобретение от 18.01.2011, заявка №2009118201, приоритет от 12 мая 2009 года).
Основные положения, выносимые на защиту
- Клинико-функциональные особенности синдрома «сухого глаза» у носителей гидрогелевых контактных линз в зависимости от времени их использования, пола и профессиональной деятельности пациента.
- Особенности клинико-функциональной картины синдрома «сухого глаза» у пользователей силикон-гидрогелевых контактных линз в зависимости от длительности их ношения, пола и профессии пациента.
- Метод бесконтактной скрининговой диагностики и прогнозирования ССГ у пациентов, использующих МКЛ, способствующий раннему выявлению высокого риска возникновения заболевания.
Практическая значимость
- Выявленные клинико-функциональные особенности синдрома «сухого глаза» у пользователей мягкими гидрогелевыми и силикон-гидрогелевыми контактными линзами способствуют раннему выявлению пациентов с данной патологией и позволяет создать алгоритм контактной коррекции.
- Разработанный метод скрининговой диагностики синдрома «сухого глаза» у пользователей мягкими контактными линзами позволяет прогнозировать вероятность данного заболевания и определяет показания к проведению функциональных проб.
- Преимуществом разработанного метода является отсутствие контакта с глазной поверхностью при его применении.
Внедрение результатов работы
Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику кафедры глазных болезней лечебного факультета Кировской ГМА, Кировской клинической офтальмологической больницы, медицинского центра «Николь- Мед» г. Кирова.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Фармакотерапия заболеваний органа зрения» (Киров, 2009), на заседаниях Кировского областного научного общества офтальмологов, на 4-ой Всероссийская научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2009), на второй международной научно-практической офтальмологической конференции «Функциональные методы диагностики и лечения рефракционных нарушений» (Москва, 2009). Апробация работы состоялась на заседании кафедры офтальмологии Кировской государственной академии 11 октября 2010 г (протокол № 2), повторно – 7 декабря 2010 г (протокол № 13) на совместном научном заседании сотрудников кафедры офтальмологии и кафедры глазных болезней ИПО Самарского государственного медицинского университета, Самарской клинической офтальмологической больницы им. Т.И. Ерошевского.
Публикации
Материалы диссертации представлены в 9 печатных работах, в том числе четыре в изданиях, рекомендуемых ВАК. Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение от 18.01.2011, заявка № 2009118201/14(024979).
Объем и структура работы
Работа изложена на 142 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 26 таблицами, 36 рисунками и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», трех глав, содержащих данные собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 263 источника, из которых 96 - отечественных и 167 - иностранных авторов. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 33 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Работа выполнена на базе кафедры офтальмологии Кировской государственной медицинской академии, Кировской клинической офтальмологической больницы и медицинского центра «Николь-Мед» города Кирова.
В анализ включены результаты обследования 310 пациентов (620 глаз) за период с 2007 по 2009 годы в возрасте от 18 до 38 лет (28,1±1,2 года), которые разделены на три группы, сопоставимые по возрасту, полу, степени миопии. Критериями для включения пациентов в наблюдаемые группы являлись: миопия слабой и средней степени, отсутствие воспалительных заболеваний глаз, астигматизма, дистрофических процессов роговицы, отсутствие приема оральных контрацептивов женщинами, приема или инстилляций в конъюнктивальную полость бета-адреноблокаторов.
Первую группу составили 115 пациентов (230 глаз) с миопией слабой и средней степеней (3,4Д±0,23Д), использующих гидрогелевые контактные линзы. Мужчин было 54 (46,9%), со средним возрастом 26,8±0,4 лет, женщин - 61(53,1%), средний возраст которых составил 28,2±0,4 лет. Офисных работников в первой группе было 79 человек (158 глаз), работников, занятых в других профессиях - 36 человек (72 глаза).
Вторую группу объединили 129 пациентов (258 глаз) с миопией слабой и средней степени (3,8Д±0,55Д), использующих силикон-гидрогелевые мягкие контактные линзы.
В этой группе мужчин было 59 человек (45,7%), их средний возраст составил 25,9±0,2 лет, женщин - 70 (54,3%), средний возраст которых составил 28,4±0,6 лет. Офисных работников было 81 человек (162 глаз), работников, занятых в других профессиях - 48 человек (96 глаз).
Третью группу (контрольную) составили 66 человек (132 глаза), с миопией слабой и средней степеней не использующие контактные линзы и обратившиеся впервые за их подбором, мужчин среди них было 28 человек со средним возрастом 25,4±0,8 лет, женщин - 38 человек, а средний возраст - 24,8±1,2 лет. Им была подобрана МКЛ согласно разработанному алгоритму.
В последующем 191 больному, выбранному из трех изученных групп проведена предложенная скрининг-диагностика ССГ, разработанная на основании сравнительного анализа результатов обследования пациентов с подтвержденным клиническими пробами диагнозом ССГ (161 пациент – 322 глаза) и без ССГ (130 пациентов – 260 глаз).
Все пациенты, носящие контактные линзы, находились в течение одного года в процессе проспективного (динамического) наблюдения. Обследование проводилось через один месяц, 6 месяцев и один год. Проведен анализ клинико-функциональных особенностей ССГ в зависимости от времени использования контактных линз, профессии и пола пациента.
По профессии пациенты условно делились на «офисных работников», если их деятельность была связана с длительным нахождением в помещении и «работников других профессий», занятых преимущественно трудом вне помещения.
Методы офтальмологического обследования включали определение дистантной остроты зрения по таблицам Сивцева, авторефкератометрию на авторефкератометре HRK-7000, офтальмоскопию, биомикроскопию структур переднего отрезка глаза с помощью щелевой лампы.
Особое внимание уделялось субъективным признакам ССГ (болевая реакция на инстилляцию в конъюнктивальную полость индифферентных глазных капель, ощущение сухости в глазу, ощущение инородного тела в конъюнктивальной полости, жжения, рези, плохая переносимость ветра, дыма, кондиционного воздуха, светобоязнь, колебания остроты зрения в течение дня), объективным данным (уменьшение или отсутствие у краев век слезных менисков, конъюнктивальное отделяемое в виде слизистых нитей, локальный отек бульбарной конъюнктивы с наползанием на свободный край века, вялая гиперемия конъюнктивы, включения, загрязняющие слезную пленку), а также функциональным пробам (по Норну, Ширмеру, Джонес).
Статистическая обработка проведена с помощью пакета программ SPSS 13.0 for Windows.
Клинико-функциональные особенности ССГ у пациентов, использующих гидрогелевые контактные линзы и группы контроля
Сравнительный анализ показал, что болезнь сухого глаза составила 64,3% среди пациентов, применяющих гидрогелевые линзы, что в 2,2 раза превышает его развитие в группе контроля, в которой она обнаружена у 28,5% пациентов.
У пациентов, носящих гидрогелевые линзы, ССГ проявился в легкой степени у 23,8%, средней - у 28,6%, тяжелой – у 11,9%, в то время как в группе контроля ССГ был только в легкой и средней степени (6,5% и 22,0% соответственно).
Выявлено, что субъективные признаки ССГ в группе носителей гидрогелевых МКЛ отмечены чаще, среднем на 9,5%, чем в группе пациентов, не пользующихся контактными линзами. Причем отдельные показатели отличались в 1,8 – 2,3 раза. Объективные признаки также встречались чаще (в среднем – в 2,1 раза) в группе пользователей гидрогелевых МКЛ. Значения функциональных проб были снижены.
Изучение проявлений ССГ в зависимости от времени ношения линзы показало нарастание субъективных и объективных признаков к 6 месяцам и году использования гидрогелевых МКЛ в среднем на 10,6% и 26,8% соответственно, при угнетении функциональных проб.
Анализ клинико-функциональных особенностей ССГ у носителей гидрогелевых МКЛ в зависимости от пола пациентов выявил небольшое преобладание (в среднем на 6,9%) субъективных признаков ксероза роговицы в группе женщин. Объективные признаки не выявили значимых различий. Значения результатов функциональных проб снижены у женщин.
Субъективные и объективные признаки ССГ проявляются достоверно чаще в группе пользователей гидрогелевых МКЛ офисных профессий (в среднем на 8,1% и 15,9% соответственно). Эти данные подтверждаются снижением функциональных проб в группе офисных пользователей.
Клинико-функциональные особенности ССГ
у пациентов, использующих силикон-гидрогелевые контактные линзы и группы контроля
Сравнительный анализ показал, что ССГ составил 67,6% среди пациентов, применяющих силикон-гидрогелевые линзы, что в 2,3 раза превышает его развитие в группе контроля, в которой он обнаружен у 28,5% пациентов.
У пациентов, носящих силикон-гидрогелевые линзы, ССГ проявился в легкой степени у 32,4%, средней - у 32,4%, тяжелой – у 2,9%, в то время как в группе контроля синдром был только в легкой и средней степени (6,5% и 22,0% соответственно).
Сравнительный анализ показателей, характеризующих ССГ в группе пациентов, использующих силикон-гидрогелевые МКЛ и в контрольной группе показал, что в группе пациентов, использующих силикон-гидрогелевые МКЛ, ощущение сухости в глазу встречается в 1,5 раза, колебания остроты зрения в течение дня – в 2,1 раза чаще, чем в контрольной группе. Однако частота болевой реакции на инстилляцию в конъюнктивальную полость индифферентных глазных капель, плохая переносимость ветра, дыма, кондиционированного воздуха, светобоязни несколько ниже по сравнению с контрольной группой.
При анализе объективных показателей отмечается сопоставимость некоторых из них у представителей обеих групп. Лишь симптом вялой гиперемии конъюнктивы в группе пользователей силикон-гидрогелевых МКЛ встречается на 3% чаще, а включения, загрязняющие слезную пленку - в 1,6 раз чаще по сравнению с контрольной группой. Показатель пробы Норна у носителей силикон-гидрогелевых МКЛ не имеет достоверных различий по сравнению с группой контроля, показатели пробы Ширмера и Джонес несколько ниже у носителей силикон-гидрогелевых МКЛ, в контрольной группе, р<0,05).
Динамика клинико-функциональных признаков ССГ в зависимости от «стажа» ношения МКЛ такова, что уже к 6 месяцам использования МКЛ субъективная симптоматика нарастает, в среднем на 20%. К году она угасает, оставаясь в среднем на уровне 16,7%. Так, болевая реакция на инстилляцию индифферентных глазных капель не встречается через месяц после начала ношения линз, появляется к 6-ти месяцам их использования в 14,3%, и к 1 году исчезает (р<0,05). Ощущение сухости в глазу через месяц ношения силикон-гидрогелевых МКЛ определяется у 28,6%, к 6-ти месяцам – у 57,1%, а к году – у 30,8% пациентов (р<0,05). Признак ощущения инородного тела, жжения, рези к месяцу использования линз не встречался, к 6 месяцам отмечен у 42,9%, к году – у 7,7% пациентов. Плохая переносимость ветра, дыма, кондиционированного воздуха к месяцу использования МКЛ была у 14,3%, к 6 месяцам у 28,6%, к году у 30,8% (р<0,05). Признак светобоязни к месяцу использования силикон-гидрогелевых МКЛ не выявлен, к 6 месяцам был у 14,3%, к году не выявлен. Колебания остроты зрения в течение дня к месяцу ношения линз встречались у 35,7%, к 6 месяцам у 42,9%, к году у 30,8% пациентов.
При оценке объективных признаков, характеризующих проявления ССГ, выявлено, что, нарастая к 6 месяцам в среднем на 11,4%, они несколько снижаются (в среднем на 5,7%) к году, но остаются на уровне 20,0%. Так, к году уменьшение или отсутствие у краев век слезных менисков встречается к месяцу ношения силикон-гидрогелевых МКЛ у 14,3%, к 6 месяцам - у 28,6%, а к году у 38,5% больных (р<0,05). Такой симптом, как конъюнктивальное отделяемое в виде слизистых нитей, не обнаруженный нами к концу месяца и 6 месяцев использования силикон-гидрогелевых МКЛ, появился к году использования у 7,7% пациентов. Локальный отек бульбарной конъюнктивы с наползанием на свободный край века к месяцу использования МКЛ не проявлялся к 6 месяцам он выявлен у 28,6%, к году он возрос до 23,1% (р<0,05). Вялая гиперемия конъюнктивы появилась лишь к 6 мес. у 28,6%, к концу года уже не выявлялась (р<0,05). Включения, загрязняющие слезную пленку также определялись только к 6 месяцам у 42,9%, к году у 30,8% (р<0,05) больных. Все результаты функциональных проб у носителей силикон-гидрогелевых МКЛ со временем их ношения снижаются.
При анализе субъективных признаков ССГ выявлено, что в среднем они отмечаются у женщин на 14,5% чаще, чем у мужчин. При анализе объективных признаков ССГ выявлено, что их частота почти одинакова в обеих группах и всего на 1,7% в среднем отмечается чаще у женщин, чем у мужчин. Данные функциональных проб показывают снижение показателей в группе женщин.
Анализ клинико-функциональных особенностей ССГ в зависимости от профессиональной деятельности пациентов, использующих силикон-гидрогелевые МКЛ показал, что у пациентов, работа которых связана с длительным нахождением в помещении как субъективные, так и объективные признаки отмечены чаще (в среднем на 5,6% и 13,1% соответственно), чем у
работников, занятых преимущественно трудом вне помещения. Результаты функциональных проб также имеют тенденцию к снижению показателей в группе офисных носителей МКЛ.
Сравнительный анализ клинико-функциональных
особенностей ССГ у пациентов, использующих гидрогелевые и
силикон-гидрогелевые контактные линзы
Синдром «сухого глаза» диагностирован у 64,3% пациентов, использующих гидрогелевые и у 67,6% - носящих силикон-гидрогелевые контактные линзы.
Он протекает в легкой степени у 23,8% пациентов с гидрогелевыми и у 32,4% - с силикон-гидрогелевыми линзами. Средняя степень констатирована у 28,6% носителей гидрогелевых и 32,4% - силикон-гидрогелевых линз. Тяжелая степень наблюдается у 11,9% пациентов с гидрогелевыми и только у 2,9% - в 4 раза реже среди пациентов, использующих силикон-гидрогелевые линзы (Рис.1).
Таблица 1.
Сравнительная оценка субъективных и объективных признаков ССГ у пользователей МКЛ в зависимости от их материала
| Контролируемый параметр | Гидрогеле-вые МКЛ n = 230 глаз | Контрольn = 132 глаза | Силикон-гидрогелевые МКЛ n = 258 глаз |
| Болевая реакция на инстилляцию индифферентных глазных капель, (БР)% | 11,1 | 5,2 | 3,7 |
| Ощущение сухости в глазу,(ОС) % | 52,8* | 24,1 | 37,0 |
| Ощущение инородного тела в конъюнктивальной полости, жжения, рези, (ОИТ)% | 31,9* | 13,8 | 14,8 |
| Плохая переносимость ветра, дыма, кондиционированного воздуха,(ПП) % | 20,8 | 29,3 | 25,9 |
| Светобоязнь, (СВ)% | 8,3 | 10,3 | 3,7 |
| Колебания остроты зрения в течение дня, (КОЗ)% | 31,9 | 17,1 | 35,2 |
| В среднем субъективные симптомы | 26,1 | 16,6 | 19,55 |
| Уменьшение или отсутствие у краев век слезных менисков, (СМ)% | 54,2* | 29,3 | 29,6 |
| Конъюнктивальное отделяемое в виде слизистых нитей, (КО)% | 9,7* | 3,6 | 3,7 |
| Локальный отёк бульбарной конъюнктивы с наползанием на свободный край века, (ЛО)% | 48,6* | 22,4 | 18,5 |
| Вялая гиперемия конъюнктивы,(ВГ) % | 40,3* | 15,5 | 7,4 |
| Включения, загрязняющие слезную пленку, (ВКЛ)% | 29,2* | 15,5 | 25,9 |
| В среднем объективные симптомы | 36,4 | 17,3 | 17,02 |
| Проба по Норну (M±m), (ПН)сек | 12,3±0,8* | 15,3±1,4 | 15,6±1,1 |
| Проба Ширмера (M±m),(ПШ) мм/5 мин | 20,8±1,0* | 25,7±1,5 | 22,7±1,0 |
| Проба Джонес (M±m), (ПД) мм/5 мин | 14,0±0,9* | 18,5±1,9 | 15,0±0,9 |
* Разность показателей по видам материала контактных линз достоверна р<0,05
Как следует из таблицы 1, группа пациентов, использующих гидрогелевые МКЛ, характеризуется более выраженными клиническими проявлениями ССГ с большим риском формирования тяжелой степени заболевания.
У них отмечается преобладание в среднем на 6,1% субъективных (Рис. 2) и на 19,4% - объективных признаков заболевания (Рис. 3).
Показатели функциональных проб у пациентов с гидрогелевыми линзами снижены в среднем на 12,0% (Рис. 4).
Метод бесконтактной скрининговой диагностики
и прогнозирования синдрома «сухого глаза»
В связи с ростом числа больных с ССГ, особенно у носителей МКЛ появилась необходимость скринингового бесконтактного метода диагностики данного заболевания на основе наиболее информативных субъективных и объективных симптомов, позволяющий определить риск возникновения данной патологии без использования контактных функциональных проб или конкретизировать необходимость их применения.
Для выявления наиболее информативных симптомов ССГ связанного с ношением МКЛ, нами сравнивались результаты обследования больных, выбранных из трех групп с подтвержденным функциональными пробами заболеванием и пациентов, у которых оно не было выявлено. Больных с «Синдромом сухого глаза», насчитывалось 161, среди них 74 человека (148 глаз) использующих гидрогелевые контактные линзы и 87 (174 глаза) - носящих силикон-гидрогелевые линзы. Пациентов без ССГ было 130, из них 41 носитель (82 глаза) — гидрогелевых пользователей, 47 (94 глаза) – силикон-гидрогелевых линз и 42 пациента (84 глаза) «контрольной» группы. С целью создания диагностической программы была оценена частота всех субъективных и объективных симптомов у больных с ССГ и без ССГ (таблица 2).
Таблица 2.
Частота встречаемости субъективных и объективных симптомов
синдрома «сухого глаза»
| Признак | Есть ССГ, n = 161 человек (322 глаза) | Нет ССГ, n = 130 человек (260 глаз) |
| Болевая реакция на инстилляцию в конъюнктивальную полость индифферентных глазных капель | 15,5% | 4,1% |
| Ощущение сухости | 64% | 16,3% |
| Ощущение инородного тела | 32% | 12,2 % |
| Плохая переносимость ветра, дыма, кондиционированного воздуха | 41,7% | 12,2% |
| Светобоязнь | 9,7% | 6,1% |
| Колебания остроты зрения | 33,9% | 24,4% |
| Уменьшение или отсутствие у краев век слезных менисков | 66% | 17,3% |
| Конъюнктивальное отделяемое в виде слизистых нитей | 10,6% | 0 |
| Локальный отек бульбарной конъюнктивы | 49,5% | 8,1% |
| Вялая гиперемия конъюнктивы | 33,9% | 9,1% |
| Включения, загрязняющие слезную пленку | 44,6% | 7,1% |
По полученным данным была произведена оценка частоты встречаемости и ранжирование симптомов по их диагностической значимости (дифференциальной информативности) с помощью формулы дивергенций Кульбака в модификации, предложенной Е.В. Гублером (1970). С целью оценки вероятности синдрома «сухого глаза» при наличии или отсутствии определенных симптомов, применена формула Байеса. Преобразовав полученные величины по методу Е.В. Гублера (1982), получили диагностические баллы для каждого симптома. На основе полученных данных была создана компьютерная программа «Предварительная диагностика синдрома «сухого глаза», которая рассчитывает сумму диагностических баллов у обследуемого пациента и делает заключение о степени риска заболевания, которое может бытьследующим: риск ССГ крайне мал; нельзя исключить ССГ; высокий риск, а также заключение о необходимости проведения функциональных проб.
Для оценки качества скринингового теста рассчитана его чувствительность, оказавшаяся равной 85% и специфичность, достигшая 87,5%.
Пациентам, у которых риск ССГ крайне мал, выносилось решение о возможном использовании любых по материалу контактных линз. Больным, у которых нельзя исключить ССГ или при наличии высокого риска его возникновения назначалось проведение функциональных проб. Пациентам с отрицательными пробами рекомендовались силикон-гидрогелевые МКЛ. У больных с положительными пробами контактная коррекция была противопоказана и рекомендовалась очковая. Информативность предложенного метода скрининг-диагностики была подтверждена результатами оценки степени риска ССГ всех 244 носителей МКЛ (Табл. 3).
Таблица 3.
Степень риска ССГ у носителей МКЛ
| Оценка степени риска | Носители гидрогелевых МКЛ, n= 115 человек (230 глаз) | Носители силикон-гидрогелевых МКЛ, n=129 человек (258 глаз) |
| Риск ССГ крайне мал | 36 человек (72 глаза) | 46 человек (92 глаза) |
| Нельзя исключить ССГ | 37 человек (74 глаза) | 48 человек (96 глаз) |
| Высокий риск ССГ | 42 человека (84 глаза) | 35 человек (70 глаз) |
Разработанный метод бесконтактной скрининговой диагностики ССГ высокоэффективен и прост в применении. На его основе мы предложили алгоритм подбора мягких контактных линз (рис. 5).
Рис. 5. Алгоритм подбора мягких контактных линз
Предложенный скрининг-метод и алгоритм подбора МКЛ были применены у 66 пациентов (132 глаза) контрольной группы, которые впервые обратились за подбором МКЛ. Результаты обследования пациентов с помощью метода скрининг-диагностики представлены в таблице 4.
Таблица 4.
Выявление степени риска у потенциальных носителей МКЛ
| Оценка степени риска ССГ | Контрольная группа, n= 66 человек (132 глаза) |
| Риск ССГ крайне мал | 50 человек (100 глаз) 75,7% |
| Нельзя исключить ССГ | 4 человека (8 глаз) 6,1% |
| Высокий риск ССГ, необходимы пробы | 12 человек (24 глаза) 18,2 % |
Пациентам, у которых риск ССГ оказался крайне мал были рекомендованы любые по материалу контактные линзы. Гидрогелевые контактные линзы были подобраны 10 из них, 40 пациентам применены силикон-гидрогелевые контактные линзы. В случае невозможности исключения ССГ и высокого его риска ССГ, проводились функциональные пробы. Последние оказались отрицательными у всех пациентов, что позволило всем обратившимся к нам за подбором контактных линз назначить слиикон-гидрогелевые линзы с последующим динамическим наблюдением за ними.
Об эффективности предложенных скрининг-метода диагностики и прогнозирования ССГ и алгоритма подбора МКЛ свидетельствуют сравнительные результаты обследования пациентов, которым МКЛ были подобраны с учетом и без учета рекомендаций (Табл. 5).
Таблица 5.
Эффективность предложенных скрининг-метода диагностики и
прогнозирования ССГ и алгоритма побора МКЛ
| Признак ССГ | Скрининг-диагностика ССГ и алгоритм подбора МКЛ | |
| С учетом n = 132 глаза | Без учета n = 488 глаз | |
| Болевая реакция на инстилляцию индифферентных глазных капель, (БР)% | 4,3 | 7,4 |
| Ощущение сухости в глазу, (ОС) % | 37,2 | 44,9 |
| Ощущение инородного тела в конъюнктивальной полости, жжения, рези, (ОИТ)% | 15,3 | 23,35 |
| Плохая переносимость ветра, дыма, кондиционированного воздуха, (ПП) % | 23,2 | 23,35 |
| Светобоязнь, (СВ)% | 4,1 | 6,0 |
| Колебания остроты зрения в течение дня, (КОЗ)% | 32,8 | 33,55 |
| СУБЪЕКТИВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ В СРЕДНЕМ, % | 19,5 | 23,1 |
| Уменьшение или отсутствие у краев век слезных менисков, (СМ)% | 28,8 | 41,9 |
| Конъюнктивальное отделяемое в виде слизистых нитей, (КО)% | 4,2 | 6,7 |
| Локальный отёк бульбарной конъюнктивы с наползанием на свободный край века, (ЛО)% | 20,0 | 33,55 |
| Вялая гиперемия конъюнктивы, (ВГ) % | 8,1 | 23,85 |
| Включения, загрязняющие слезную пленку, (ВКЛ)% | 23,8 | 27,55 |
| ОБЪЕКТИВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ В СРЕДНЕМ, % | 16,98 | 26,7 |
| Проба по Норну (M±m), (ПН) сек | 15,1±1,1 | 13,95±0,9 |
| Проба Ширмера (M±m),(ПШ) мм/5 мин | 22,3±0,9 | 21,8±1,0 |
| Проба Джонес (M±m), (ПД) мм/5 мин | 15,0±0,4 | 14,5±0,9 |
Все показатели субъективных (в среднем на 3,6%) и объективных (в среднем на 9,72%) симптомов оказались ниже у пациентов, которым контактные линзы подбирались с учетом разработанных скрининг-метода диагностики и прогнозирования ССГ и алгоритма побора МКЛ (Рис. 6, 7). У этих пациентов несколько лучшими оказались и результаты функциональных проб (Рис 8).
Сравнительные данные степени тяжести ССГ у больных, МКЛ которым подобраны с учетом наших разработок и без их учета показаны в таблице 6.
Таблица. 6.
Степень тяжести ССГ у носителей МКЛ
| Степень тяжести | Без учета скрининг-метода n = 488 глаз | С учетом скрининг-метода n = 132 глаз |
| Легкая, % | 23,8* | 34,2 |
| Средняя, % | 28,6 | 28,1 |
| Тяжелая, % | 11,9* | 0 |
| Частота ССГ, % | 64,3* | 62,3 |
Число пациентов «контрольной группы» с синдромом сухого глаза в результате контактной коррекции увеличилось в 2,1 раза. Но при этом преобладает легкая степень тяжести заболевания, а тяжелая степень не отмечена ни у одного пациента. В то же время среди пациентов, контактные линзы которым были назначены без учета предложенных разработок, тяжелая степень болезни сухого глаза была выявлена у 11,9%.
Таким образом, созданный нами метод экспресс-диагностики синдрома «сухого глаза» у носителей мягких контактных линз на основе факторов, способствующих его возникновению, выраженный в виде компьютерной программы - патометрический калькулятор «Предварительная диагностика ССГ» является бесконтактным скрининговым методом определения ССГ у пользователей МКЛ. Благодаря этому методу стало возможным дифференцированно проводить функциональные пробы и выполнять их именно тем пациентам, у которых достаточно высок риск выявления ССГ. Кроме того, данный метод позволяет оценить риск возникновения ССГ у носителей МКЛ, способствует выбору гидрогелевых или силикон-гидрогелевых контактных линз.
ВЫВОДЫ
1. Разработанный метод скрининговой диагностики синдрома «сухого глаза» у носителей мягких контактных линз на основе изучения его клинико-функциональных особенностей позволил повысить эффективность диагностики и профилактики синдрома «сухого глаза», предупредив развитие тяжелой степени заболевания.
2. Частота синдрома «сухого глаза» у носителей гидрогелевых МКЛ в 2,2 раза больше, чем в группе пациентов, не использующих контактную коррекцию зрения. Субъективные и объективные признаки заболевания нарастают в зависимости от длительности ношения линз в среднем на 10,6% и 26,8% и от работы в офисе - на 8,1% и 15,9% соответственно при снижении показателей функциональных проб. Отмечено небольшое преобладание (в среднем на 6,9%) субъективных признаков у пациентов женского пола.
3. Синдром «сухого глаза» у носителей силикон-гидрогелевых контактных линз встречается в 2,3 раза чаще, чем у пациентов, не пользующихся контатным линзами. Субъективная симптоматика у них увеличивается в среднем на 20% к 6 месяцам использования МКЛ, несколько уменьшается к одному году, оставаясь в среднем на уровне 16%. Объективные признаки также нарастают к 6 месяцам ношения линз в среднем на 11,4%, к году снижаются до 20,0%. У пользователей мягкими контактными линзами офисных профессий частота субъективных (в среднем на 5,6%) и объективных признаков (в среднем на 13,1%) выше. Субъективные признаки ССГ у женщин встречаются на 14,5% чаще, чем у мужчин.
4. При сравнении клинико-функциональных особенностей синдрома «сухого глаза» в зависимости от материала мягких контактных линз отмечена одинаковая его частота у пациентов обеих групп с преобладанием в 4 раза тяжелой степени заболевания, субъективных (на 6,1%) и объективных (на 19,4%) признаков заболевания с угнетением (на 12,0%) функциональных проб в группе пациентов, использующих гидрогелевые контактные линзы.
5. Разработанный бесконтактный скрининговый метод диагностики синдрома «сухого глаза» у пользователей мягкими контактными линзами и алгоритм подбора мягких контактных линз способствуют прогнозированию развития и раннему выявлению синдрома «сухого глаза» и оптимизируют подбор мягких контактных линз, что позволяет снизить показатели субъективных (в среднем на 3,6%) и объективных (в среднем на 9,72%) симптомов заболевания и в 1,4 раза увеличить его проявление в легкой степени.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Пациентов, использующих мягкие контактные линзы и их потенциальных носителей необходимо целенаправленно обследовать на наличие клинических признаков, патогномоничных для синдрома «сухого глаза».
- Для ранней диагностики ССГ и его мониторинга целесообразно использовать разработанный нами метод скрининговой бесконтактной диагностики ССГ – патометрический калькулятор «Предварительная диагностика ССГ».
- При выборе гидрогелевых или силикон-гидрогелевых контактных линз целесообразно использовать предложенный нами алгоритм подбора мягких контактных линз.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Жуковская, И.Н. Сравнительная оценка распространенности синдрома «сухого глаза», связанного с ношением мягких контактных линз, в профессиональных группах / И.Н. Жуковская, А.Д. Чупров, Ю.В. Кудрявцева // Актуальные проблемы офтальмологии: 4-ая Всероссийская науч. конференция молодых ученых. – Москва, 2009. – С. 131-132
- Жуковская, И.Н. Формирование синдрома «сухого глаза» у пациентов, использующих гидрогелевые и силикон-гидрогелевые контактные линзы /А.Д. Чупров, Ю.В. Кудрявцева, И.Н. Жуковская, С.Б. Петров // Функциональные методы диагностики и лечения рефракционных нарушений: Вторая международная научно-практ. офтальмологическая конференция. – Москва, 2009. - С. 45.
- Жуковская, И.Н. Клинико-функциональные особенности течения синдрома «сухого глаза», связанного с ношением мягких контактных линз / А.Д. Чупров, Ю.В. Кудрявцева, И.Н. Жуковская // Вестник офтальмологии. 2010. № 3. С. 31-34
- Жуковская, И.Н. Метод экспресс-диагностики синдрома «сухого глаза», связанного с ношением мягких контактных линз / И.Н. Жуковская, С.Б. Петров, Ю.В. Кудрявцева // Фармакотерапия заболеваний органа зрения: научно-практ. конференция. - Киров, 2009. - С. 32-33.
- Жуковская, И.Н. Мягкие контактные линзы и ассоциированный с ними синдром «сухого глаза»: актуальность проблемы /И.Н. Жуковская, Ю.В. Кудрявцева // Глаз. 2009. № 5. С. 14-15.
- Жуковская, И.Н. Клинические особенности влияния мягких контактных линз на формирование синдрома «сухого глаза» в профессиональных группах / А.Д. Чупров, Ю.В. Кудрявцева, И.Н. Жуковская // Визит к офтальмологу. 2009. № 13. С. 23-30.
- Жуковская, И.Н. Физическая модель влияния контактной линзы на прекорнеальную слезную пленку / А.Д. Чупров, А.В. Шатров, Ю.В.Кудрявцева, И.Н. Жуковская // Современные технологии в медицине. 2010. № 2. С. 79-81
- Жуковская, И.Н. Мягкие контактные линзы и ассоциированный с ними синдром «сухого глаза». Особенности течения / А.Д. Чупров, Ю.В. Кудрявцева, И.Н. Жуковская // Офтальмология. 2010. Т. 7, 4. С. 14-18.
- Жуковская, И.Н. Сравнительное исследование особенностей течения синдрома «сухого глаза» у пациентов после фоторефракционной хирургии и при использовании мягких контактных линз / А.Д. Чупров, Ю.В. Кудрявцева, И.Н. Жуковская, М.Н. Дурягина, А.Г. Юдин // Рефракционная хирургия и офтальмология. 2010. Т. 10, 4. С. 35-38.
Изобретения по теме диссертации
Метод бесконтактной достоверной диагностики синдрома «сухого глаза», связанного с ношением мягких контактных линз / Чупров А.Д., Жуковская И.Н. // Положительное решение о выдаче патента на изобретение от 18.01.2011., заявка № 2009118201/14(024979).
Подписано в печать 7.04.2011 г. Усл. печ. л. 1,5.
Бумага офсетная. Печать цифровая.
Заказ № 85. Тираж 100.
Текст напечатан с оригинал-макета изготовленного ООО «Полекс»
по электронной версии, предоставленной заказчиком.
Изготовление - ООО «Полекс».
610 000, г. Киров, ул. Дрелевского, 36; тел./факс (8332) 22-61-99.
