На правах рукописи
Волкова Татьяна Ивановна
КЛИНИКО-МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА
СОСТОЯНИЯ ТКАНЕЙ ДЕСНЫ ПРИ ПРОТЕЗИРОВАНИИ
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИМПЛАНТАТОВ
14. 00. 21 – Стоматология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2007
Работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательскийинститут стоматологии Росздрава».
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор Матвеева Алла Ивановна
доктор медицинских наук, профессор Григорьян Алексей Суренович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Грудянов Александр Иванович
доктор медицинских наук, профессор Шехтер Анатолий Борисович
Ведущая организация:
ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава».
Защита состоится 25 апреля 2007 года в 10 – 00 часов на заседании
Диссертационного совета (Д 208. 111. 01) в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии Росздрава» по адресу:
119992, г. Москва, ГСП – 2, ул. Тимура Фрунзе, д. 16 (конференц - зал)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии Росздрава»
(г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16)
Автореферат разослан 23 марта 2007 г.
Ученый секретарь
Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Е.К. Кречина
Общая характеристика работы
Актуальность темы
В дентальной имплантологии, несмотря на значительные успехи и научные достижения, по-прежнему актуальными остаются вопросы, связанные с профилактикой развития воспалительных осложнений в тканевом комплексе опорных зон протезных конструкций (Матвеева А.И., 1995, 2000; Кулаков А.А., 1997; Суров О.Н., 1998; Гветадзе Р.Ш., 1999, 2001; Перова М.Д., 1999, 2004; Миргазизов М.З., 2000; Захаров К.В., 2006; Sordyl C., 1995; Esposito M., 2000).
Клинический успех ортопедического лечения пациентов с применением дентальных имплантатов возможен лишь при условии эффективной реабилитации окружающих тканевых структур, и зависит, в частности, от морфофункционального состояния и реактивных свойств опорных мягких тканей (Балуда И.В., 1998; Шарин А.Н., 2000; Келенджеридзе Е.М., 2006).
Для обеспечения надежности и долговременного функционирования в полости рта протезных конструкций, установленных на имплантатах, необходим регулярный и своевременный контроль состояния околоимплантатных тканей, а также объективная диагностика ранних воспалительных осложнений (Олесова В.Н., 1997; Кащенко П.В., 2000; Перова М.Д., 2002; Тлустенко В.П., 2002; Тлустенко Е.С., 2004).
Для изучения реакции «имплантат - ткань» используют клинические и параклинические методы исследования, которые в ряде случаев дают лишь качественную оценку состояния периимплантатных тканей.
Учитывая особенности морфологического строения периимплантатных мягких тканей, такие диагностические параметры клинических методов, как глубина зондирования и кровоточивость десневой бороздки, в силу своей субъективности и недостаточной информативности, не позволяют выявить начальные, на предклинических стадиях их развития, воспалительные изменения в слизистой оболочке десны.
Поэтому совершенствование и внедрение в клиническую практику дентальной имплантологии объективных, количественных методов диагностики ранних воспалительных изменений, развивающихся в мягких тканях периимплантатной области, представляет большой интерес для оценки и прогнозирования результатов ортопедического лечения.
Анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что, несмотря на большое число работ теоретического и экспериментально-клинического характера, недостаточно изученными остаются вопросы, связанные с развитием ранних воспалительных осложнений в периимплантатных мягких тканях опорных зон протезных конструкций и их влиянием на сроки начала протезирования пациентов. Отсутствуют достоверные данные об объективных прогностических признаках развития ранних морфофункциональных изменений в слизистой оболочке десны периимплантатной области и научно-обоснованной оценке эффективности результатов лечения указанных воспалительных осложнений.
В связи с этим, объективная, количественная оценка морфофункционального состояния мягких тканей периимплантатной зоны на этапе протезирования позволит снизить риск развития воспалительных осложнений и прогнозировать отдаленные результаты ортопедического лечения пациентов с использованием внутрикостных имплантатов.
Цель исследования:
Повышение эффективности результатов ортопедического лечения пациентов с применением внутрикостных имплантатов на основании изучения клинико-морфофункционального состояния околоимплантатных мягких тканей и обоснования мероприятий, направленных на профилактику возможных осложнений.
Задачи исследования:
- Изучить клиническое состояние мягких тканей периимплантатной области у пациентов с частичными дефектами зубных рядов до и после протезирования конструкциями с опорой на имплантаты.
- Исследовать цитоморфометрическим методом состояние слизистой оболочки десны периимплантатной области, оценить характер и интенсивность морфофункциональных изменений до и после проведения ортопедического лечения.
- Установить прогностические признаки развития воспалительных осложнений в околоимплантатных мягких тканях с учетом показателей цитоморфометрического исследования.
- Провести сравнительный анализ клинических данных и результатов цитоморфометрического исследования, полученных на этапах наблюдения.
- Разработать практические рекомендации по врачебной тактике лечения пациентов на этапах диспансерного наблюдения до и после протезирования с применением имплантатов.
Научная новизна
На основании изучения состояния мягких тканей периимплантатной области до и после протезирования пациентов с использованием имплантатов установлены клинические признаки развития ранних воспалительных осложнений.
Впервые дана количественная оценка характера и интенсивности морфофункциональных изменений в слизистой оболочке десны периимплантатной области с использованием показателей индекса деструкции (ИД) и воспалительно-деструктивного индекса (ВДИ) цитоморфометрического метода.
Впервые при цитоморфометрическом исследовании выявлены прогностические признаки развития воспалительных осложнений в околоимплантатных мягких тканях в начале ортопедического лечения пациентов. Установлены значения показателей ИД и ВДИ, свидетельствующие о развитии слабо и умеренно выраженных воспалительных изменений относительно нормы.
Впервые установлена необходимость увеличения сроков начала протезирования пациентов при развитии воспалительных осложнений в околоимплантатных мягких тканях: при слабо выраженных - на 1 неделю, умеренно выраженных - на 2,5 недели.
Впервые сопоставлены результаты клинического и цитоморфометрического исследования. Установлены существенные различия показателей состояния периимплантатных мягких тканей в области опорных зон протезных конструкций. Показано, что данные цитоморфометрического исследования являются более информативными.
Впервые на основании положительной динамики показателей ИД и ВДИ цитоморфометрии дана оценка эффективности лечения слабо и умеренно выраженных воспалительных осложнений в периимплантатных мягких тканях и определены сроки начала протезирования.
Практическая значимость
Предложено использовать цитоморфометрический метод для получения объективной, количественной оценки морфофункционального состояния периимплантатных мягких тканей и эффективности результатов лечения воспалительных осложнений.
Обосновано использование индексов цитоморфометрического метода при проведении динамического контроля состояния мягких тканей, окружающих внутрикостные имплантаты, для профилактики возможных воспалительных осложнений при ортопедическом лечении пациентов.
Показано, что данные цитоморфометрического метода позволяют разработать индивидуальную тактику проведения лечебно-профилактических мероприятий на этапах диспансерного наблюдения и прогнозировать отдаленные результаты ортопедического лечения с использованием имплантатов.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Развитие воспалительных изменений в мягких тканях периимплантатной области увеличивает риск осложнений в тканевом комплексе опорных зон протезных конструкций, что характеризуется повышением оценочных значений клинических индексов и значений показателей цитоморфометрического метода.
2. Оценка состояния слизистой оболочки десны в области имплантатов, основанная на данных клинического метода недостаточна для выявления начальных воспалительных изменений. Показатели ИД и ВДИ цитоморфометрии являются объективными прогностическими признаками развития ранних воспалительных осложнений, влияющих на сроки ортопедического лечения пациентов.
3. Использование индивидуальных показателей цитоморфометрии состояния мягких тканей периимплантатной области конкретного пациента снижает риск развития воспалительных осложнений в тканевом комплексе опорных зон протезных конструкций.
Внедрение результатов исследования
Материалы исследования включены в учебный и лечебный процесс отделения ортопедической стоматологии и имплантологии ЦНИИС.
Апробация диссертации
Предзащитное обсуждение диссертационной работы проведено 1 декабря 2006 года на совместном заседании сотрудников отделений ортопедической стоматологии и имплантологии, клинической и экспериментальной имплантологии, пародонтологии и общей патологии ФГУ ЦНИИС Росздрава.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 1 в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 153 стр. машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы содержит 204 источника, из них 81 - отечественных и 123 - зарубежных. Работа содержит 11 табл. и иллюстрирована 41 рис.
Содержание работы
Материал и методы исследования
В соответствии с поставленными целью и задачами в отделении ортопедической стоматологии и имплантологии ЦНИИС было проведено комплексное обследование 20 пациентов с частичными включенными и концевыми дефектами зубных рядов, из них 10 (50%) мужчин и 10 (50%) женщин в возрасте от 21 до 60 лет (табл.1).
Таблица 1
Характеристика обследованных пациентов по полу и возрасту
| Пол | Возрастные группы (лет) | Общее кол-во пациентов / % | |||
| 21 - 30 | 31 - 40 | 41 - 50 | 50 и выше | ||
| Мужчины | 2 | 4 | 2 | 2 | 10 (50%) |
| Женщины | 3 | 3 | 2 | 2 | 10 (50%) |
| Всего | 5 | 7 | 4 | 4 | 20 (100%) |
Программа комплексного обследования включала оценку общего состояния здоровья и стоматологического статуса пациентов и проводилась по общепринятой клинической методике.
В области дефектов было установлено 60 внутрикостных имплантатов системы «Astra-Tech», «Alfa-Bio», «Core-Vent» и «Лико». На этапе протезирования на имплантатах были зафиксированы одиночные коронки, несъемные и условно-съемные металлокерамические протезные конструкции.
Исследование проводили с использованием рентгенологического, клинических и лабораторного (цитоморфометрического) методов. При рентгенологическом обследовании использовали ортопантомографию, которую проводили на ортопантомографе ПМ 2002 СС («Planmeca», Финляндия) при 60-65 кВ и 10 мА.
Клиническое обследование пациентов включало изучение гигиенического состояния полости рта и клинического состояния околоимплантатных мягких тканей. Исследование проводили на основании визуального осмотра и инструментального исследования. Для оценки гигиенического состояния применяли метод Силнесса-Лое (Silness, Loe, 1962), оценки состояния и степени воспаления десны периимплантатной области - метод Мюлеманна в модификации Коуэлла (Muhlemann, Cowell I., 1971, 1975). Для определения значений индекса налета (ИН) и индекса кровоточивости (ИК) использовали оценочную шкалу от «0» до «3» клинических методов.
Цитологическое исследование по отпечаткам с десны периимплантатной области проводили по цитоморфометрической методике Григорьяна А.С. и соавторов (1999) на основании определения двух показателей: индекса деструкции (ИД) и воспалительно-деструктивного индекса (ВДИ).
Индекс деструкции (ИД) основан на учете эпителиальных клеток с явлениями цитопатологии. Воспалительно-деструктивный индекс (ВДИ) характеризует соотношение клеток воспалительного инфильтрата в цитограммах по отпечаткам с десны.
Средние значения показателей ИД и ВДИ, которые соответствуют различному состоянию мягких тканей, следующие: ИД= 0 - 650, ВДИ = 0 - 20 - состояние нормы; ИД = 700 - 1100, ВДИ = 21,0 - 50,0 - слабо выраженное воспаление; ИД = 1100 - 6000, ВДИ = 9,0 - 50,0 и выше - умеренно выраженное воспаление.
В ходе исследования на этапах динамического наблюдения было взято 596 отпечатков с десны периимплантатной области и получено 1192 показателя ИД и ВДИ.
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета программ «Statistica», версия 6,0 компании Stat Soft Inc. Определяли среднюю арифметическую ошибку - М, ошибку средней арифметической - m. Достоверность различий между средними величинами определяли по критерию Стьюдента при Р < 0,95.
Исследование проводили до и после ортопедического лечения пациентов на следующих этапах: через 2 недели после фиксации формирователей десны и через 1, 3, 6 и 12 месяцев после установки на имплантатах ортопедических конструкций.
В начальный срок наблюдения у пациентов в области 60 введенных имплантатов при клиническом и цитоморфометрическом исследовании было выявлено различное состояние слизистой оболочки десны периимплантатной области, что явилось основанием для разделения пациентов на две группы: I группа – пациенты (8/40%) без воспалительных изменений в слизистой оболочке десны в области 20 (33%) внутрикостных имплантатов; II группа – пациенты (12/60%), у которых были выявлены воспалительные изменения в слизистой оболочке десны в области 40 (67%) внутрикостных имплантатов.
В зависимости от степени выраженности воспалительных изменений пациенты II группы были разделены на две подгруппы: 1-я подгруппа – пациенты (8/67%) со слабо выраженными воспалительными изменениями в области 26 (43,3%) имплантатов; 2-я подгруппа - пациенты (4/33%) с умеренно выраженными воспалительными изменениями в области 14 (23,3%) имплантатов.
Лечение пациентов с воспалительными осложнениями включало проведение комплекса мероприятий: гигиеническое обучение пациентов, проведение профессиональной гигиены и местной противовоспалительной терапии. Целью инструктажа являлось: формирование у пациентов мотивированного подхода к проведению индивидуальных и профессиональных гигиенических мероприятий, развитие устойчивых мануальных навыков по соблюдению гигиены полости рта, области имплантации и протезных конструкций, использование разнообразных способов и средств гигиенического ухода. Профессиональную гигиеническую обработку проводили пластмассовыми скребками, депураторами или монопучковыми щетками. С помощью резиновых чашечек, конусов и абразивной пасты «Detartrine» («Septodont») очищали поверхность имплантатов и протезные конструкции. Для ирригации или аппликации (в течение 10 минут) использовали 0,1% раствор гипохлорита натрия, для полоскания – антибактериальный 0,2% раствор глюконата хлоргексидина - «Corsodyl» (Англия). При проведении местной противовоспалительной терапии применяли гепариновую мазь, гель «Метрогил-дента» (Индия), в качестве адгезивной пленки использовали солкосерил дентальную адгезивную пасту («Солко Базель АГ», Швейцария) на водной основе на 3-5 часов. Лечебные мазь и гель накладывали на околоимплантатную десну под самотвердеющую повязку «Voco Pac» («Voco», Germany) или пленку «Диплен-дента» («Норд-Ост», Россия). Пациентам рекомендовали применять для полоскания антибактериальные растворы «Colgate Plax» (Бразилия), «Eludril» (Франция) 2 раза в день, использовать гель «Еlyzol»(Франция») на область периимплантатной десны и зубные пасты с направленным антимикробным действием, а также проводить индивидуальные гигиенические мероприятия с использованием монопучковых щеток, тканевых флоссов и ершиков.
Результаты собственных исследований и их обсуждение
Изучение гигиенического состояния полости рта пациентов I (без воспалительных изменений) и II группы (с воспалительными изменениями) выявило различный уровень гигиенического ухода на этапах динамического наблюдения. В срок наблюдения 2 недели в I группе хорошее гигиеническое состояние (ИН=0-0,6) было определено у 62,5% пациентов, удовлетворительное (ИН=0,7-1,6) - у 37,5% пациентов. В 1-й подгруппе II группы (со слабо выраженными воспалительными изменениями) хороший и удовлетворительный уровень гигиенического ухода был определен у одинакового числа пациентов (50%). Во 2-й подгруппе II группы (с умеренно выраженными воспалительными изменениями) в 100% случаев было выявлено удовлетворительное гигиеническое состояние (ИН=0,7-1,6). Повышение уровня гигиенического ухода определили в I группе - в 1месяц, в 1-й подгруппе II группы - в 3 месяца, во 2-й подгруппе II группы - в 1 месяц. К 12 месяцам наблюдения хорошее гигиеническое состояние полости рта отмечали в I группе и 1 и 2-й подгруппах II группы, соответственно, у 87,5%, 87,5% и 75% пациентов.
Изучение гигиенического состояния периимплантатных областей выявило различный уровень мотивации к рациональному гигиеническому уходу за областью имплантации у пациентов двух групп наблюдения.
В начальный срок наблюдения в I группе на основании низких значений индекса налета («0»,«1») в области 18(90%) из 20 исследуемых имплантатов был выявлен хороший и удовлетворительный уровень гигиенического ухода. В двух подгруппах II группы в области 11(27,5%) из 40 исследуемых имплантатов был определен удовлетворительный уровень гигиены, в области 15(37,5%) – неудовлетворительный («2»,«3»), что свидетельствовало о бактериальном загрязнении в области большинства имплантатов. Эти данные позволяют утверждать, что во II группе инициирующим фактором развития ранних воспалительных осложнений в околоимплантатных мягких тканях являлось скопление мягкого налета в области формирователей десны. Проведение врачебного инструктажа, профессиональных гигиенических и лечебных мероприятий способствовали улучшению состояния гигиены в области имплантатов. Повышение уровня гигиенического ухода у пациентов двух групп определяли на основании снижения оценочных значений индекса налета в разные сроки наблюдения: в I группе – 1месяц, в 1-й подгруппе II группы – 3месяца, во 2-й подгруппе II группы – 1месяц. Через 12 месяцев наблюдения хорошее состояние гигиены было выявлено в I группе в области 95% имплантатов, в 1 и 2-й подгруппах II группы, соответственно, в области 89% и 71% имплантатов. Результаты оценки гигиенического состояния свидетельствовали о формировании у пациентов устойчивой мотивации к соблюдению правил рационального гигиенического ухода за полостью рта, имплантатами и протезными конструкциями и приобретенных в ходе исследования мануальных навыках.
Сравнительный анализ результатов исследования гигиенического состояния периимплантатных областей выявил различия в оценках, полученных при применении двух методов - клинического и цитоморфометрического. В срок наблюдения 2 недели при клиническом исследовании в области 12 (I группа) и 14 (1-я подгруппа II группы) имплантатов были определены низкие значения индекса налета («0»), но при изучении цитограмм по отпечаткам с десны, взятых в области этих имплантатов, выявили внеклеточные бактериальные скопления, соответственно, в 42% и 57% случаев. Во 2-й подгруппе II группы в начальный срок наблюдения оценка «0» индекса налета не была определена ни у одного из имплантатов. Эти данные позволяют утверждать, что оценка гигиенического состояния периимплантатных областей, полученная на основании изучения цитограмм, является более полной и информативной.
Цитологическое заключение в таких случаях служило основанием для проведения повторного инструктажа и комплекса индивидуальных и профессиональных гигиенических мероприятий. Отсутствие микробной флоры в цитограммах мазков-отпечатков с десны, взятых у пациентов при контрольных осмотрах, свидетельствовало об эффективности проведенных гигиенических мероприятий.
В начальный срок наблюдения (2 недели) у пациентов двух групп в области формирователей десны при визуальном осмотре, клиническом (проведение «зондовой пробы») и цитоморфометрическом исследовании было выявлено различное состояние слизистой оболочки десны.
У пациентов I группы слизистая оболочка десны была бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, свободная десна плотно прилегала к поверхности формирователя на всем протяжении, контуры десневого края были ровные и четкие, при зондировании отмечали устойчивое сопротивление. Низкие значения «0» и «1» индекса кровоточивости (ИК) были определены, соответственно, в области 16(80%) и 4 (20%) имплантатов.
У пациентов 1-й подгруппы II группы слизистая оболочка околоимплантатной десны была слабо гиперемирована, пастозна, локально отмечали сглаженность маргинальной десны. При «зондовой пробе» были получены оценки «0», «1», «2» ИК соответственно, в области 10 (38,4%), 10 (38,4%), 6 (23,2%) имплантатов. Во 2-й подгруппе II группы у пациентов отмечали умеренную или резко выраженную гиперемию и отечность слизистой оболочки, незначительно выраженную или произвольную кровоточивость, контуры десневого края были сглажены, плотного прилегания десны к поверхности формирователя не набллюдали. Значения «1», «2» и «3» индекса кровоточивости были определены, соответственно, в области 2 (14,3%), 3 (21,4%) и 9 (64,3%) имплантатов.
При клиническом исследовании во II группе на основании высоких значений «2» и «3» ИК в области 18(45%) из 40 исследуемых имплантатов были выявлены ранние воспалительные изменения в слизистой оболочке десны. Повышенные значения показателей ИД и ВДИ цитоморфометрии подтвердили наличие воспалительных осложнений в околоимплантатных мягких тканях. В двух группах в области 42 (70%) из 60 исследуемых имплантатов были определены низкие значения «0» и «1» ИК. В связи с особенностями морфологического строения околоимплантатных мягкотканных структур (близость расположения субэпителиальной кровеносной сети, параллельная направленность коллагеновых волокон), эти значения, в большинстве случаев, не могли являться объективным показателем состояния мягких тканей. Между индивидуальными значениями клинических и цитоморфометрических индексов также не была обнаружена корреляционная связь. Так, в I группе в срок наблюдения 2 недели в области 4 (20%) имплантатов при клиническом исследовании имела место незначительная кровоточивость (ИК - «1»). В то же время при цитоморфометрическом исследовании в цитограммах по отпечаткам с десны, взятых в области этих имплантатов, цитопатологических сдвигов в состоянии эпителиального пласта не наблюдали. Значения полученных показателей ИД и ВДИ находились в границах нормы, что указывало на отсутствие воспалительных морфофункциональных изменений в слизистой оболочке околоимплантатной десны. Напротив, в 1-й подгруппе II группы в области 10 (38,4%) имплантатов с клинически благополучным состоянием мягких тканей и отсутствием кровоточивости (ИК - «0») в цитограммах по отпечаткам с десны в 50% случаев были обнаружены признаки цитопатологии (слабая базофилия цитоплазмы, наличие сегментоядерных лейкоцитов) и бактериальные включения. Значения ИД и ВДИ цитоморфометрического исследования были незначительно повышены. Полученные данные свидетельствовали о развитии в слизистой оболочке околоимплантатной десны слабо выраженного воспалительного процесса инфекционной природы.
Таким образом, количественные индексы цитоморфометрического исследования являлись объективным критерием для дифференцированного отбора пациентов в I или II группу исследования.
В I группе и двух подгруппах II группы тенденция к снижению значений «1», «2» и «3» индекса кровоточивости Мюлеманна в области имплантатов была определена в разные сроки наблюдения: в I группе - 1 месяц, в 1-й подгруппе II группы - 1 месяц, во 2-й подгруппе II группы - 3месяца. Положительная динамика значений индексов сохранялась к 12 месяцам наблюдения при строгом соблюдении пациентами режима контрольных осмотров и свидетельствовала о снижении активности воспаления.
Оценку морфофункционального состояния околоимплантатных мягких тканей на этапах динамического наблюдения проводили по показателям ИД и ВДИ цитоморфометрического исследования. В двух группах исследования были установлены достоверные различия между средними значениями индексов цитоморфометрии.
В начальный срок наблюдения (2 недели) в I группе средние значения ИД (153,4 + 36,3) и ВДИ (17,8 + 5,0) не превышали границ общепринятой нормы, что свидетельствовало об отсутствии воспалительных изменений в околоимплантатных мягких тканях (рис.1, рис. 2).
Рис. 1. Динамика средних значений ИД в I группе за период наблюдения
Рис. 2. Динамика средних значений ВДИ в I группе за период наблюдения
Положительную динамику средних значений ИД и ВДИ отмечали на всех этапах наблюдения, что являлось показателем благополучного течения восстановительных репаративных и регенеративных процессов в периимплантатных тканевых структурах.
С диагностической точки зрения, наибольшую ценность представляли индивидуальные показатели ИД и ВДИ, полученные по отпечаткам с десны в области отдельно взятого имплантата у конкретного пациента в определенный срок наблюдения.
В ходе исследования у 3 пациентов I группы в области 4 введенных имплантатов были получены незначительно повышенные значения ВДИ (21,7; 23,3; 27,4; 27,3), свидетельствующие о начальных воспалительных изменениях в мягких тканях. В цитограммах были выявлены бактериальные скопления, что указывало на инфекционную природу воспалительного процесса. Клинические оценки ИН и ИК имели низкие значения («0»). Индивидуальные данные цитоморфометрического исследования определяли врачебную тактику лечения пациента: проведение профессиональных гигиенических мероприятий, а при необходимости, соответствующей корригирующей терапии, увеличение кратности осмотров для проведения цитоморфометрического контроля состояния периимплантатной области. Оценку эффективности результатов лечения проводили на основании заключения цитоморфометрического исследования. Отсутствие микрофлоры в цитограммах и нормализация значений ВДИ свидетельствовали о благополучном состоянии гигиены и купировании воспаления.
В связи с тем, что у пациентов с дентальными имплантатами в период функционирования ортопедических конструкций при несоблюдении правил рационального гигиенического ухода повышается риск развития воспалительных осложнений мониторинг процесса реабилитации мягких тканей и оценку результатов лечения необходимо проводить с учетом индивидуальных показателей цитоморфометрии, не ориентируясь на средние значения показателей по группе.
Пациентам I группы рекомендовали поддерживать необходимый уровень гигиенического ухода за полостью рта и имплантатами и проводить диспансерные наблюдения 1 раз в 6 месяцев.
У пациентов II группы в срок наблюдения 2 недели средние значения показателей ИД и ВДИ превышали оптимальные границы нормы. Незначительно повышенные и высокие значения показателей в 1 и 2-й подгруппах свидетельствовали о развитии в слизистой оболочке околоимплантатной десны воспалительного процесса различной степени тяжести. В 1-й подгруппе были получены незначительно повышенные средние значения ИД=890,5 + 252,0 и ВДИ=58,5 + 11,6 (рис. 3, рис. 4).
Рис. 3. Динамика средних значений ИД в 1-й подгруппе II группы
за период наблюдения
Рис. 4. Динамика средних значений ВДИ в 1-й подгруппе II группы
за период наблюдения
Невысокие значения показателей цитоморфометрии указывали на развитие слабо выраженных воспалительных изменений в околоимплантатных мягких тканях, что являлось основанием для проведения профессиональных гигиенических и лечебных мероприятий, в отдельных случаях, несмотря на благополучную клиническую картину и низкие значения индексов налета и кровоточивости. После лечения отмечали снижение индивидуальных, следовательно, и средних значений показателей цитоморфометрии (в подгруппе) и улучшение клинического состояния периимплантатных мягких тканей: слизистая оболочка десны приобретала бледно-розовый цвет, плотную консистенцию, пастозность, отечность и кровоточивость исчезали. Положительная динамика значений ИД и ВДИ свидетельствовала о снижении активности воспалительного процесса. Нормализация средних значений показателей цитоморфометрии в 1-й подгруппе была определена в разные сроки: ИД (552,6 + 161,3) - 1месяц, ВДИ (20,3 + 5,7) - 3 месяца, что указывало на различную интенсивность воспалительно-инфильтративных реакций и процессов деструкции. В срок наблюдения 12 месяцев средние значения ИД (55,5 + 16,9) и ВДИ (6,9 + 1,3) достигли минимальных значений, что являлось показателем оптимальной реабилитации околоимплантатных мягких тканей. Пациентам 1-й подгруппы рекомендовали проводить диспансерные наблюдения 1 раз в 4 месяца.
У пациентов 2-й подгруппы в срок наблюдения 2 недели значения ИД (3917,7 + 381,7) и ВДИ (80,7 + 21,7) цитоморфометрии превышали оптимальные границы нормы в несколько раз, что свидетельствовало о высокой активности развившихся воспалительно-деструктивных изменений в слизистой оболочке десны периимплантатной области. У пациентки, нарушившей режим диспансерных осмотров, в срок наблюдения 12 месяцев в области 2 имплантатов наблюдали выраженную клиническую картину воспалительного процесса в слизистой оболочке десны (мукозит). Полученные значения ИД (2232,0+365,8) и ВДИ (63,6+11,3) были высокими, что, соответственно, определило резкое повышение средних значений ИД (1222,2 + 248,6) и ВДИ (45,3 + 11,9) в подгруппе (рис.5, рис.6).
Рис. 5. Динамика средних значений ИД во 2-й подгруппе II группы
за период наблюдения
Рис. 6. Динамика средних значений ВДИ во 2-й подгруппе II группы
за период наблюдения
На этапах динамического наблюдения в результате проведения своевременных гигиенических и лечебных мероприятий отмечали снижение значений показателей цитоморфометрии и выраженный положительный клинический эффект: исчезали гиперемия, отечность и кровоточивость, контуры десневого края становились четкими и ровными, отмечали плотное прикрепление тканей десны к шейке имплантата. Нормализация значений ИД (324,4+100,0) и ВДИ (19,9+8,7) была определена в срок наблюдения 6 месяцев. Положительная динамика показателей цитоморфометрии сохранялась до окончательного срока исследования (12 месяцев) при строгом соблюдении пациентами режима контрольных осмотров.
Пациентам 2-й подгруппы II группы рекомендовали проводить диспансерные наблюдения 1 раз в 3 месяца.
Сравнительный анализ результатов исследования состояния околоимплантатных мягких тканей, полученных двумя методами исследования, в двух подгруппах II группы показал, что снижение высоких значений индекса кровоточивости (ИК - «2», «3») и нормализация значений ИД и ВДИ цитоморфометрии наступала в разные сроки наблюдения.
В 1-й подгруппе II группы при клиническом исследовании тенденция к снижению значений ИК, свидетельствующая об уменьшении воспалительного процесса, была определена в срок наблюдения 1месяц, а нормализация средних значений ИД и ВДИ, соответственно, в 1 и 3 месяца. Во 2-й подгруппе снижение значений ИК было определено в срок наблюдения 3 месяца, а средних значений показателей цитоморфометрии - в 6 месяцев. Сохранение повышенных значений индексов цитоморфометрии на фоне клинически благополучного состояния околоимплантатных мягкотканных структур определяло индивидуальную врачебную тактику лечения конкретного пациента, а именно, проведение повторного инструктажа, регулярных контрольных осмотров для цитоморфометрической оценки состояния периимплантатных мягких тканей и своевременных профессиональных гигиенических и лечебных мероприятий.
Таким образом, мониторинг показателей цитоморфометрии отражал динамику воспалительно-деструктивных изменений в околоимплантатных тканях десны, а снижение значений и их нормализация свидетельствовали об эффективности результатов лечения и купировании воспаления.
Основными задачами терапевтического лечения воспалительных осложнений являлись: полное устранение воспалительного процесса в околоимплантатных мягких тканях, сокращение сроков лечения пациентов, создание асептических условий вокруг имплантата для предупреждения дальнейшего распространения патологического процесса в глублежащие костные структуры.
Определение срока начала протезирования пациентов устанавливали по индивидуальным показателям ИД и ВДИ, значения которых соответствовали норме, и при отсутствии в цитограммах бактериальной флоры и микробной контаминации. Эти данные имели большое практическое значение, так как позволяли объективно определить индивидуальную готовность пациента к протезированию. В связи с проведением гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий начало ортопедического лечения пациентов 1-й подгруппы II группы было отложено на 1 неделю, 2-й подгруппы II группы - на 2,5 недели.
Сравнительный анализ индивидуальных показателей состояния периимплантатных мягких тканей по клиническим оценкам метода Мюлеманна и индексам ИД и ВДИ цитоморфометрии у пациентов II группы показал, что воспалительные осложнения в слизистой оболочке десны были выявлены в области большего числа имплантатов цитоморфометрическим методом исследования, чем клиническим (рис. 7, рис. 8).
В срок наблюдения 12 месяцев в 1-й подгруппе II группы воспалительных осложнений в периимплантатных мягких тканях выявлено не было ни одним из методов (рис.7). Во 2-й подгруппе II группы в области двух имплантатов, учитывая выраженность клинических симптомов воспаления, в этот срок наблюдения осложнения были выявлены двумя методами исследования в 14,3% (одинаковом) проценте случаев (рис.8).
Рис. 7. Сравнительная характеристика воспалительных осложнений в периимплантатных мягких тканях, выявленных клиническим и цитоморфометрическим методами в 1-й подгруппе II группы
Рис. 8. Сравнительная характеристика воспалительных осложнений в периимплантатных мягких тканях, выявленных клиническим и цитоморфометрическим методами во 2-й подгруппе II группы
Полученные данные свидетельствовали об объективности количественной оценки морфофункционального состояния периимплантатных мягких тканей в период реабилитации и позволили получить достоверную информацию о развитии начальных воспалительно-деструктивных изменений в слизистой оболочке околоимплантатной десны.
Заслуживает внимания тот факт, что в двух подгруппах II группы разница в процентном соотношении числа имплантатов, определяемая на каждом из этапов наблюдения при применении двух методов исследования, была различной: в 1-й подгруппе она была существенно больше, чем во 2-й подгруппе. Это объясняется отсутствием или слабой выраженностью клинических симптомов воспаления. Так, в начальный срок наблюдения в 1-й подгруппе II группы в области 20 (77%) из 26 исследуемых имплантатов с оценками «0» и «1» индекса кровоточивости применение высокочувствительного метода цитоморфометрии позволило выявить в области 8(40%) имплантатов начальные воспалительно-деструктивные патологические изменения, происходящие на клеточном уровне, при еще отсутствующих клинических проявлениях воспаления.
Ранняя диагностика воспалительных изменений в мягких тканях, окружающих внутрикостные имплантаты, способствует своевременному проведению необходимых гигиенических и лечебных мероприятий, основной задачей которых является предупреждение дальнейшего распространения воспалительного процесса в подлежащую костную ткань, от состояния которой зависит не только срок функционирования самих имплантатов, но и установленных на них протезных конструкций.
Таким образом, на основании результатов, полученных в ходе исследования, обоснована целесообразность применения в практике дентальной имплантологии цитоморфометрии, как неинвазивного, объективного, количественного метода оценки морфофункционального состояния околоимплантатных мягкотканных структур для прогнозирования результатов ортопедического лечения пациентов с использованием внутрикостных имплантатов.
ВЫВОДЫ
- Уровень гигиенического состояния полости рта, периимплантатных областей и состояния мягких тканей, окружающих имплантаты, после проведения ортопедического лечения повышается, что обусловлено формированием у пациентов устойчивого мотивированного подхода к соблюдению гигиены. Повышение уровня клинического состояния окружающих имплантат мягких тканей определяется снижением значений индексов налета и кровоточивости на этапах динамического наблюдения.
- Морфофункциональная реабилитация околоимплантатных мягкотканых структур до и после проведения ортопедического лечения пациентов зависит от влияния инициирующего воспалительный процесс инфекционного фактора. На основании показателей цитоморфометрии на этапах динамического наблюдения выявлены слабо и умеренно выраженные воспалительно-деструктивные изменения в околоимплантатных мягких тканях опорных зон протезных конструкций,
- Показаны преимущества цитоморфометрического метода исследования при сравнительном анализе клинических данных и результатов цитоморфометрии. Оценка гигиенического состояния является более информативной при цитоморфометрическом исследовании. Обнаружены бактериальные скопления в цитограммах по отпечаткам с десны, в среднем, в 50% случаев при клинически благополучном состоянии гигиены периимплантатных областей. На этапах динамического наблюдения воспалительные осложнения в околоимплантатных мягких тканях обнаружены в области большего числа имплантатов цитоморфометрическим методом, чем клиническим.
- Выявлены прогностические признаки развития воспалительных осложнений в мягких тканях периимплантатной области на основании показателей цитоморфометрии в начале ортопедического этапа лечения. В состоянии нормы значения ИД = 153,4 + 36,3 и ВДИ = 17,8 + 5,0. Значения ИД= 890,5 + 252,0 и ВДИ = 58,5 + 11,6 свидетельствуют о развитии слабо выраженных воспалительных изменений (по отношению к норме Р = 0,95), ИД = 3917,7 + 381,7 и ВДИ = 80,7 + 21,7 - умеренно выраженных воспалительных изменений (по отношению к норме Р = 0,95).
- Установлено, что цитоморфометрические показатели ИД и ВДИ объективно отражают морфофункциональное состояние периимплантатных мягких тканей в области опорных зон протезных конструкций, а повышение их значений является основанием для своевременного проведения корригирующей терапии.
- Установлена необходимость увеличения сроков начала протезирования пациентов при развитии воспалительных осложнений в периимплантатных мягких тканях до 2,5 недель в связи с проведением гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- При ортопедическом лечении пациентов с применением имплантатов на этапах диспансерного наблюдения для оценки морфофункционального состояния мягких тканей периимплантатной области и выявления ранних и отдаленных воспалительных осложнений целесообразно использовать цитоморфометрический метод исследования.
- Для прогнозирования отдаленных результатов ортопедического лечения пациентов рекомендуется оценивать состояние околоимплантатных мягких тканей в области опорных зон протезных конструкций на основании индивидуальных показателей ИД и ВДИ цитоморфометрического исследования.
- При развитии воспалительных осложнений в мягких тканях периимплантатной области необходимо применять предложенную врачебную тактику с проведением регулярных контрольных осмотров и диспансерного наблюдения в соответствующие сроки.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
- Применение метода флуоресцентной диагностики для оценки эффективности дентальной имплантации //ЦНИИ стоматологии - 40 лет: История развития и перспективы. - М., 2002.- С.127-128 (В соавт. с Д.Д.Шириной, С.В.Поляковой, А.Н.Дюдиным).
- Оценка гигиенического состояния тканей протезного ложа у больных после ортопедического лечения с использованием имплантатов // Сб. тезисов Всерос. конф. «Профилактика основных стоматологических заболеваний». - М., 2003. - С.90-91 (В соавт. с А.И.Матвеевой, Д.Д.Шириной).
- Оценка состояния мягких тканей, окружающих имплантаты, у больных после протезирования //Сб. тезисов Всерос. конф. «Профилактика основных стоматологических заболеваний».- М., 2003. - С.31-32.
- Цитоморфометрическая оценка состояния периимплантатной зоны у пациентов с внутриоссальными зубными имплантатами: Пособие для врачей. - М., 2004.-18с. (В соавт. с А.С.Григорьяном, А.А.Кулаковым, З.П.Антиповой, О.А.Фроловой, Т.К.Хамраевым).
- Профилактическое значение протезирования на имплантатах //Материалы VIII Всерос. конф. «Новые технологии в стоматологии и имплантологии». - Саратов, 2006. - С.102-105 (В соавт. с А.И.Матвеевой, К.В.Захаровым, В.В.Дадальяном).
- Клинико-функциональная оценка протезирования на имплантатах //Материалы XVI Всерос. науч.- практ.конф., труды XI съезда Стоматол. Асс. России и VIII съезда стоматологов России. - М., 2006. - С.71-74 (В соавт. с А.И.Матвеевой, К.В.Захаровым, В.В.Дадальяном).
- Клинико-морфофункциональная оценка состояния тканей десны при протезировании с использованием имплантатов //Стоматология. - 2007. -№ 2. - С. 63-65 (В соавт. с А.И.Матвеевой).
