WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Pages:     || 2 | 3 | 4 |
-- [ Страница 1 ] --

Визуальная диагностика нарушений статики и динамики опорно-двигательного аппарата человека

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦРАЗВИТИЯ РФ РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФАКУЛЬТЕТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ КАФЕДРА МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Л. Ф. Васильева

 

Иваново,1996


Васильева Л.Ф. Визуальная диагностика нарушений статики и динамики опорно-двигательного аппарата человека. Иваново: МИК, 1996. — 112 с. ISBN 5-89222-001-X

В 19

ББК 54.5 В 19 УДК 616.711-085.8:616.8-085.82

Описаны визуальные критерии патобиомеханических изменений на всех уровнях опорнодвигательного аппарата (мышцы, суставы, регионы позвоночника и конечностей), двигательный стереотип в целом. Предложены оригинальные алгоритмы поиска клинически значимых нарушений биомеханики костно-мышечной системы.

В первой главе представлены визуальные критерии нормальной биомеханики статики и типичных моторный паттернов опорно-двигательной системы.

Во второй главе описаны биомеханика и патобиомеханика 14-ти основных мышц человека, склонных к укорочению или расслаблению. Описание каждой мышцы снабжено иллюстрациями изменений контуров тела больного при укорочении или расслаблении отдельной мышцы в положении стоя и изменений направлений движения при формировании атипичных моторных паттернов.

В третьей главе приведены клинические примеры использования визуальной диагностики в анализе патобиомеханических изменений укороченных или расслабленных мышц. Приводятся варианты диагноза патобиомеханических изменений.

Рекомендована как практическое пособие для мануальных терапевтов, невропатологов-ортопедов, травматологов, педиатров и терапевтов.

Научный консультант проф. О.Г.Коган Рекомендовано к изданию Ученым Советом Новокузнецкого ГИДУВа

© Издательство МИК, Иваново, 1996 © Л.Ф.Васильева, 1996 © Иллюстрации, ИА Литвинов, 1996

ISBN 5-89222-001-X

Основоположники визуальной диагностики

Коган О.Г. (1929-1904)

 

Профессор Ом. Григорьевич Коган - доктор медицинских наук, профессор, автор 265 научных трудов, среди которых 6 монографий — "Реабилитация больных при травмах позвоночника и спинного мозга" (1975), "Теоретические основы реабилитации при остеохондрозе позвоночника" (1983), "Бальнеогрязелечение травм позвоночника и спинного мозга на курорте Садгород" (1984), "Методологические основы диспансеризации при заболеваниях нервной системы" (1987), "Лечебные медикаментозные блокады при остеохондрозе позвоночника" (1988), "Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии" (1988), а также главы в Справочнике по лечебной физкультуре и Руководстве по нейротравме. Под редакцией проф. О. Г. Когана-издано 4 монотематических сборника, 22 методические рекомендации для врачей-курсантов.

О. Г. Коган имеет 27 рационализаторских предложений и 5 авторских свидетельств на изобретения.

За Новокузнецкий период под руководством О. Г. Когана выполнено и защищено 18 кандидатских диссертаций.

В 1991 г. проф. О. Г. Когану присвоено звание Заслуженного.деятеля науки Российской' Федерации. Несколько лет О. Г. Коган работал в Израиле.Длагодаря его активности там создана Ассоциация мануальной терапии.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Вопросы диагностики патобиомеханических изменений опорно-двигательного аппарата являются одной из наиболее сложных и до сих пор спорных проблем. Именно поэтому публикация монографии Л.Ф.Васильевой несомненно вносит вклад в развитие диагностических возможностей в мануальной медицине.

Более чем 100-летний период развития мануальной медицины ознаменовался разработкой филигранной техники приемов мануальной остеопатической и хиропрактической терапии. При этом описано более тысячи лечебных техник, и в настоящее время набор технических приемов продолжает увеличиваться. Однако высокая эффективность этих лечебных методик возможна лишь при четких дифференциальных критериях и дифференцированных показаниях к их использованию. В настоящий момент мануальная диагностика значительно отстает в своем развитии от терапевтической практики. Основной набор диагностических приемов до сих пор складывается из пальпаторной оценки степени напряжения мягких тканей, их пассивного растяжения, оценки степени    асимметричности    объема

активных и пассивных движений в суставах. Такой локальный подход к оценке состояний биомеханики обуславливает существование представлений о патобиомеханических изменениях как о наборе функциональных блоков и укороченных мышц. Именно поэтому работы, направленные на рассмотрение развития патобиомеханических изменений с позиции единого целого, представляют не только научный, но и практический интерес. В этом плане работа Л.Ф.Васильевой открывает значительные перспективы расширения диагностических возможностей в мануальной медицине.

Особую ценность в работе представляют тщательно разработанные визуальные критерии оптимальной и неоптимальной статики и динамики, позволяющие оценивать наличие патобиомеханики не только на уровне суставов, но и регионов позвоночника и конечностей, а также опорно-двигательного аппарата в целом.

Важна практическая значимость алгоритмов экспресс-диагностики и дифференциальной диагностики тех патобиомеханических изменений, которые формируют неоптимальность статики и динамики, и тех, которые выполняют компенсаторные функции.



Однако наибольший интерес в работе Л.Ф.Васильевой вызывает разработанный до мельчайших подробностей оригинальный визуальный анализ нарушений оптимальности статики и динамики при укорочении и расслаблении конкретной мышцы. Прослежены все этапы формирования соответствующих нарушений биомеханики на уровне мест прикрепления мышцы, формирования постурального баланса мышц, как в соответствующем, так и в соседних регионах позвоночника и конечностей.

Восхищение вызывают иллюстрации, профессионально выполненные И.А.Литвиновым, которые наглядно отображают 14 отдельных мышц, их биомеханику, патобиомеханику в соответствующем регионе как в статике, так и в динамике в целом, при осмотре пациента спереди, сзади, сбоку и сверху, что составляет в общей сложности около 300 рисунков.

Несомненно, что уникальность предложенного материала послужила поводом для публикации ее издательством «Williams and Wilkins» (США).

Сейчас это пособие в доработанном и дополненном варианте представлено вниманию российского читателя.

Уверен, что 15-летний труд Л.Ф.Васильевой по разработке визуального анализа нарушений статики и динамики послужит стимулом к дальнейшему совершенствованию методов мануальной диагностики и терапии.

Заслуженный деятель науки России, профессор, доктор медицинских наук, президент-основатель Российской ассоциации мануальной медицины, почетный президент Российской ассоциации прикладной кинезиологии

О. Г. Коган

Шмидт И.Р. (1937-2008)

Изабелла Рудольфовна Шмидт - доктор медицинских наук, профессор, академик ЕАМН, автор более 500 публикаций и монографий, научный руководитель более 40 кандидатских и докторских диссертаций, основоположник теории о генетически детерминированном развитии остеохондроза позвоночника, ученый, стоявший у истоков развития периферических заболеваний позвоночника, мануальной терапии. Ее диссертационная работа, посвященная синдрому позвоночной артерии, по глубине поднятия проблемы и механизмам ее решения не имеет аналогов в мире. Ее авторитет огромен не только среди неврологов, но и среди мануальных терапевтов, иглорефлексотерапевтов и кинезиологов.

Сочетание логического стиля мышления с потрясающей работоспособностью, высокоразвитым интуитивным ощущением миропонимания и простое человеческое мужество помогли становлению в нашей стране не только рефлекторной (рефлекторно-компрессионной, компрессионно-рефлекторной) теории формирования болевых мышечных синдромов, но и научному обоснованию мануальной терапии, иглорефлексотерапии, прикладной кинезиологии. Невролог с большой буквы, человек передовых взглядов, она не только активно участвовала в систематизации и классификации неврологических проявлений остеохондроза позвоночника, но и патобиомеханических изменений мышечно-скелетной системы, что явилось предметом изучения мануальной терапии.

Только фундаментальность научных исследований, тщательность сопоставления фактов позволила найти Изабелле Рудольфовне взаимосвязи между механизмами формирования патобиомеханических, патоэнергетических и патохимических функциональных нарушений. Проанализировав механизмы воздействия мануальной терапии, иглорефлексотерапии, методов коррекции эндокринно-гуморальной системы, которые востребованы практически при всех заболеваниях, Изабелла Рудольфовна разработала представления о неспецифических полисистемных реакциях организма, которые возникают при любой нозологии как проявление нарушения адаптационных возможностей организма.

Методы диагностики в прикладной кинезиологии.

Поскольку в ПКЗ мышечная дисфункция представляет собой основное следствие любого дисбаланса в организме, то анализ позы и мышечное тестирование являются первыми и наиболее информативными методами исследования.

Анализ позы ("язык тела") проводится визуально в статике и динамике, а также в положении, в котором пациент испытывает максимальный дискомфорт. Визуально оцениваются цвет и текстура кожи, структурные особенности строения (врожденные или приобретенные), симметричные костные выступы, мышцы, сухожилия, элементы капсулярносвязочного аппарата справа и слева во фронтальной и горизонтальной плоскостях, в переднезаднем направлении в сагиттальной плоскости. Оценивается взаиморасположение отделов позвоночника, головы и конечностей, а также брюшная стенка, положение пупка. Обращается внимание на паттерн дыхания, который может быть патологическим.

При осмотре пациента во фронтальной плоскости врач должен использовать свое периферическое зрение. Кроме того, необходимо при проведении осмотра находиться около пациента со стороны своего доминантного глаза, чтобы не допустить визуальных ошибок (в связи с этим врач должен определить и знать, какой глаз у него доминантный).

Любое отклонение статики от нормы - сигнал слабости мышцы, задача врача быстро идентифицировать, какая расслабленная мышца вовлечена в процесс, затем тестируется эта мышца и ее ассоциации.Изменения позы могут возникнуть при поражении любой стороны триады, так как дисбаланс в любой системе приведет к ослаблению ассоциированной мышцы или группы мышц, а это, в свою очередь, приведет к изменениям тонуса в мышцах соответствующего локомоторного паттерна, а затем и в других отделах двигательной системы. Эти изменения прогнозируемы, так как анализ позы позволит установить первично измененную мышцу, а анализ ассоциаций мышцы - причину, обусловившую ее ослабление.

Заслуженный деятель науки России, профессор, доктор медицинских наук

И.Р.Шмидт

Янда В. (1928-2002)

Со студенческих лет Владимир Янда интересовался проблемами двигательной реабилитации пациентов с нарушениями опорно-двигательного аппарата. По данной проблеме в 1952 г. он успешно защитил диссертацию. В 1965 он был избран 2-м профессором кафедры реабилитации Пражского института усовершенствования врачей. В 1983г-её возглавил и работал на ней до последних лет. Автор более 150 статей и 15 монографий, профессор Янда всю свою научную деятельность посвятил изучению проблем мышечно-скелетной медицины. Одним из первых он обратил внимание на роль функционально расслабленных мышц в генезе формирования мышечного и суставного дисбаланса. Результатом его деятельности была разработана уникальная техника 4-х ступенчатой количественной оценки степеней формирования функциональной мышечной слабости.

Профессор В. Янда обладал удивительным даром: способностью видеть в комбинации асимметрий мышечно-скелетной системы критерии формирования различных вариантов неоптимального дисбаланса. Им детально описаны варианты формирования регионарного постурального дисбаланса мышц в виде верхне - перекрещенного, нижне - перекрещенного, слоистого синдромов и вариантов визуальной их диагностики. К сожалению переводов его книг на русский язык нет. Поэтому врачи России изучали его труды на чешском, болгарском, английском языках. Благодаря его идеям, была начата детальная разработка визуальных критериев неоптимальности статики и динамики при укорочении или расслаблении конкретных мышц в 1980-1989-х годах на кафедре неврологии Новокузнецкого ГИДУВа под руководством профессора Когана О.Г.

Не смотря на свою болезнь, затрудняющую переезды, проф. Янда был одним из наиболее часто выезжающих преподавателей Чехии. Его уникальная способность к языкам позволяла ему без переводчика преподавать на английском, немецком, французском, итальянском и, русском языках.

Вот что он говорил по поводу двигательнорго стериотипа:

В 1950 году Обрда и Беранкова исследовали электромиографию крестцовоостистой и прямой мышцы живота у 50 больных с острым корешковым синдромом. При этом было обнаружено, что на стороне боли во всех движениях мышцы активизируются больше. Таким образом у человека есть тенденция ухудшать свои функции у определенных групп мышц и это ухудшение проявляется в гипотонии, снижении сил, изменении роли этих мышц в активных двигательных стереотипах.

Гипотонию можно определить при пальпации. Снижение силы оценивается несколькими приемами от инструментальных до мышечных тестов, однако при этом определяется сила не одной мышцы, а целой группы, участвующей в этой движении. Например, при определении силы в 4 балла отдельная мышца может иметь 3 и менее баллов. Еще труднее выделить изменение работы мышцы в двигательном стереотипе. Изменение участия мышцы в двигательном стереотипе выражается поздним включением мышцы в двигательный стереотип, а также нарушением порядка включения. Начало включения незаторможенной синергической мышцы либо укороченной стабилизирующей часто опережает включение ослабленной мышцы агониста. При оределенном положении тела выявлялась слабость определенных мышц. Этот факт может привести к неправильному выводу, что произошло угасание силы мышцы. В большинстве случаев включение мышцы может быть достигнуто в другом положении или при адекватном включении. Клинические изменения функции мышцы оцениваются как легкий периферический парез. Распознать его помогает движение против сопротивления, что позволяет лучше активизировать ослабленную мышцу.

Например:При обследовании у пациентки было обнаружено, что двигательный стереотип в области таза и тазобедренного сустава изменен. Отсутствовало включение средней ягодичной мышцы при движении, в котором оно было необходимо. Включение происходило только при экстензии в положении на четвереньках, что являлось доказательством неправильно выработанного стереотипа. При анализе абдукции в тазобедренном суставе против сопротивления с электромиографическим контролем произошло значительное уменьшение активности средней ягодичной мышцы на больной стороне с нормализацией реакций данной мышцы на здоровую. С учетом этого фактора и должна быть построена программа лечебной гимнастики.

Васильева Л.Ф.

Васильева Людмила Фёдоровна, профессор, доктор мед наук, зав кафедрой манулаьной терапии РГМУ, зав лабораторие манулаьной терапии федерального научного центра традиционных методов диагностики и терапии, научный руководитель центра приклданой кинезиологии и овсстановительного лечения, президент - основатель ассоциации прикладной кинезиологии, атвор более 200 научных трудов, имеет7 авторских свидетельств, два из которых ( совместно с проф Коганом О.Г., и Шмидт И.Р.) посвящены визуальной диагностике неоптимальности статики и динамике

ПРЕДИСЛОВИЕ АВТОРА

Цель этой книги — обратить внимание специалистов на возможности    визуальной    диагностики    в

поиске клинически значимых укороченных и расслабленных мышц, дисфункций суставов, вызывающих те жалобы, с которыми пациент приходит на прием. Именно быстрое решение данной задачи позволит врачу составить программу дальнейшей мануальной диагностики и лечения, необходимых данному пациенту.

Когда пациент излагает жалобы на нарушение статики и динамики, он сообщает не только то, что не может стоять или ходить, но и указывает на локализацию боли в определенном месте. Начинающий исследователь часто акцентирует свое внимание на болевых ощущениях пациента. Он расспрашивает пациента, где у него болит, не обращая внимания как пациент стоит и как он двигается. А это большая ошибка. Ведь часто начальные этапы дисфункции мышечно-скелетной системы пациент не осознает, так как включаются    компенсаторные    механизмы    и    данные    элементы

опорно-двигательного аппарата (мышца, сустав, регион) не функционируют, а значит, клинически себя не проявляют. Эту функцию региона выполняют другие элементы мышечно-скелетной системы, работающие с перегрузкой. И только тогда, когда биомеханическая нагрузка этих компенсаторных элементов не соответствует возможностям их трофического обеспечения, пациент приходит к нам с жалобами на боль и дисфункцию. Особенностью этих жалоб является то, что боль локализуется в том регионе, мышце, суставе, которые участвуют в поддержании статики или реализации конкретного движения, выполняя несвойственную им нагрузку, компенсируя несостоятельность ранее возникших дисфункций мышечно-скелетной системы. Так, при абдукции плечевого сустава, боль может локализоваться в контрлатеральной квадратной мышце поясницы, а при флексии тазобедренного сустава - в разгибателях спины.

Врач, руководствуясь жалобами больного, исследует регион, мышцу, сустав, являющиеся источником боли, и находит их дисфункцию. Но лечение этих нарушений имеет временный эффект, потому что основная причина этих нарушений остается без коррекции. Но как узнать, укорочение и расслабление каких мышц и дисфункция каких суставов являются актуальными для пациента? Вот здесь на помощь и приходит визуальная диагностика, позволяющая не просто смотреть на больного, но и видеть эти актуальные нарушения, а также составить алгоритм дальнейшей мануальной диагностики и лечения. Возможности визуальной диагностики трудно переоценить, так как с исследователем всегда рядом совершенный диагностический прибор — его глаза и мощный компьютер — его мозг.

БЛАГОДАРНОСТИ

Автор сердечно благодарит своих учителей проф. О.Г.Когана, проф. И.Р.Шмидт, проф. К.Левита, проф. В.Янду, своих коллег И.А.Литвинова, А.Г.Гриценко, А.А.Быкова, а также своих друзей — Н.П.Дементьева, Российского бизнесмена и гражданина и М.С.Яроцкого, издателя и деятеля культуры, а также всех, кто принимал участие в работе над книгой и способствовал ее изданию.

Ждём ваших замечаний и предложений по адресу

vasilieva [email protected]. сайт kinesiolog.ru тел. 8.499.725-12-04

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Abd    абдукция

Add    аддукция

D    дорзальное смещение (используется для указания направления смещения назад)

Е    экстензия

F    флексия

L    латеральное смещение (используется для указания направления смещения одной суставной

поверхности в сторону; сторона смещения указывается строчной буквой:

Ld — вправо, Ls — влево)

LF    латерофлексия (сторона, в направлении которой она производится, указывается строчной

буквой: LFd — вправо, LFS — влево)

V    вентральное смещение (используется для указания направления смещения вперед)

АМП    атипичный моторный паттерн

ЛГ    локальная гипермобильность





НОДС    неоптимальный динамический стереотип

НОСС    неоптимальный статический стереотип

ПБМИ    патобиомеханические изменения мышечно-скелетной системы

ПДС    позвоночный двигательный сегмент (обозначается латинской буквой, соответствующей названию

отдела позвоночника, номера позвонков указываются римскими цифрами)

С    обозначение ПДС шейного отдела позвоночника (номера позвонков указываются римскими

цифрами, например, С|-||)

Th    обозначение ПДС грудного отдела позвоночника (номера позвонков указываются римскими

цифрами, например, Th|||-iv)

L    обозначение ПДС поясничного отдела позвоночника (номера позвонков указываются римскими

цифрами, например, Liv-v)

R    ротация (сторона, в направлении которой она производится, указывается строчной буквой:

| Rd — вправо, Rs — влево, Rext — наружная, Rint внутренняя)

ППМ    подвздошно-поясничная мышца

ПС    плечевой сустав

Р    расслабление мышцы

ТБС    тазобедренный сустав

У    укорочение мышцы

ФБ    функциональный блок

ВВЕДЕНИЕ

Пространственная характеристика нарушения статики и динамики играет большую роль в выявлении патобиомеханических изменений опорно-двигательного аппарата. Поэтому владение методом визуальной диагностики позволяет врачу любой специальности:

   выявить визуальные признаки неоптимальности статического и динамического стереотипа, регионарного постурального дисбаланса и вариант их нарушения;

   выделить среди найденных признаков визуальные критерии конкретных укороченных и расслабленных мышц, функциональные блоки и локальную гипермобильность отдельных суставов;

   сравнить степень выраженности каждого нарушения биомеханики и определить среди них патобиомеханически значимые и компенсаторные изменения;

   проанализировать изменение или исчезновение визуальных признаков патобиомеханических изменений, характеризующих эффективность проведенного лечения.

При этом важно отметить, что при решении любой из приведенных задач визуальная диагностика не позволяет поставить окончательный диагноз, подтверждающий, что мышца действительно укорочена или расслаблена, что сустав имеет функциональный блок или локальную гипермобильность. Она только указывает на визуальные признаки вышеперечисленных патобиомеханических изменений. Их наличие или отсутствие окончательно подтверждается другими методами мануального тестирования, такими как: анализ объема активного и пассивного движения мышц, оценка объема пассивного движения и суставная игра в суставах позвоночника и конечностей.

Эта книга является результатом 15-летней работы автора и его коллег в клиниках Новокузнецкого института усовершенствования врачей (кафедра неврологии, кафедра традиционной медицины). За этот период проведен анализ визуальных критериев нарушения статики и динамики у 500 пациентов с заболеваниями опорно-двигательной системы, у 100 здоровых людей - спортсменов школы олимпийского резерва г.Бийска1.

Для поиска костных ориентиров регионов позвоночника использовались различные варианты инструментальной диагностики. Для оценки выраженности изгибов позвоночника в сагиттальной плоскости применялся курвиметр, усовершенствованный нами2 (раздвижные ножки и планка между ними для анализа объема движения). Раздвижной курвиметр использовался также для анализа объема ротации регионов позвоночника относительно плоскости опоры ног. Для этого осмотр пациента производился сверху: одна бранша курвиметра устанавливалась на уровне границы региона, а другая параллельно горизонтальной линии, проходящей через задние поверхности стоп пациента3.

Анализ отклонения регионов позвоночника во фронтальной плоскости производился с помощью линейки со стрелкой-отвесом4. На нижнем конце стрелки фиксировался небольшой груз и при каждом отклонении линейки от плоскости опоры стрелка фиксировала объем этого отклонения.

Для анализа смещения проекции общего срединного отвеса использовался предложенный нами5 отвес, фиксируемый на кольце шлема, одеваемого на голову пациента. Для объективизации функциональных блоков и локальной гипермобильности в шейном отделе позвоночника использовался разработанный нами позвонковый кинезиограф6'8. Кроме того, при сравнительном анализе эффективности проведенной терапии, использовался метод фотографии пациента до и после лечения как в позе, купирующей боль, так и в позе, провоцирующей боль в трех плоскостях: вид сзади-спереди, вид сбоку (справа, слева), вид сверху. Накопленный материал и лег в основу визуальных дифференциально-диагностических критериев нарушения статики и динамики при преимущественном укорочении или расслаблении отдельных мышц.

Постуральный дисбаланс мышц представлен у пациента группой укороченных и расслабленных мышц. Для выявления наиболее патобиомеханически значимых из них разработаны схемы, приведенные во 2 главе.

Для облегчения усвоения визуальных критериев, характерных для каждой мышцы, в схемах приведены нарушения статики и динамики, характерные только для отдельной, изолированной от других, мышцы. При этом деформация суставно-связочного аппарата при укорочении или расслаблении отдельной мышцы приведена в несколько преувеличенном виде.

Данная деформация представлена у пациента в более компенсированном виде, но направление деформации и основные критерии, приведенные в таблицах, сохраняются.

Хочется выразить большую благодарность учителям и коллегам, без которых эта работа была бы невозможна. Основы пространственных признаков патобиомеханических изменений позвоночника и конечностей были разработаны в соавторстве с проф. О.Г.Коганом, проф. И.Р.Шмидт9 и проф. K.Lewit10.

При анализе визуальных критериев нарушения динамики за основу взяты представления проф. V.Janda" о локальном моторном паттерне, которые в дальнейшем разработаны в соавторстве с проф.

О.Г.Коганом12.

Большую помощь в анализе биомеханики и патобиомеханики мышечно-скелетной системы оказали труды J.G.Travell, D.S.Simons13, посвященные механизмам формирования миофасциальных болей конкретных мышц.

При описании анатомии мест прикрепления использовались также работы Р.Д.Синельникова14 22, W.Rohen, C.Yokoch15.

Терминологический словарь обозначений направления движения составлен в соответствии с международной номенклатурой, разработанной D.W.Spence16, дополнен оригинальными терминологическими обозначениями, разработанными совместно с сотрудниками кафедры неврологии и традиционной медицины Новокузнецкого института усовершенствования врачей17.

Многие детали и визуальные критерии были уточнены при совместной работе с коллегой и автором рисунков Литвиновым И.А. Только благодаря его искусству изображения, визуальные критерии укорочения и расслабления мышц приобрели реальные схематические формы.

Более подробно возможности визуальной диагностики были представлены в работе LVasilyewa, K.Lewit «Diagnosis of muscular dysfunction by inspection)) с иллюстрациями И.А.Литвинова, которая опубликована в практическом руководстве «Rehabilitation of the spine» под редакцией C.Liebenson, выпущенном издательством Williams & Wilkins, USA, 1996, 432 p. С любезного разрешения издательства, часть рисунков, использованных в этой работе, представлена в данной книге.

ГЛАВА 1. ВИЗУАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА, ЕЕ ЦЕЛИ И ВОЗМОЖНОСТИ

1.1. ПОНЯТИЕ О ВИЗУАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ

Визуальная диагностика - один из методов мануальной медицины, применяемый с целью выявления видимых критериев нарушения статики и динамики опорно-двигательного аппарата, степени их выраженности, их изменчивости под влиянием провоцирующих и лечебных мероприятий.

При анализе оптимальности статики исследователь мысленно опускает отвес через общий центр тяжести и центры тяжести регионов и сопоставляет их проекции друг с другом; определяет симметричность взаиморасположения костных выступов; проводит горизонтальные линии через границы регионов и оценивает их параллельность; анализирует рельеф мышц и взаиморасположение отростков позвоночных двигательных сегментов и суставов.

При оценке динамики исследователь изучает последовательность и параллельность включения моторных паттернов в движение, оптимальность их выполнения (объем, траектория, однонаправленность), наличие двигательных синергии, выясняет нарушение последовательности активации мышц в отдельном моторном паттерне и определяет, какая мышца включалась в выполнение данного моторного паттерна вместо агониста или раньше его.

Ка>кдый раз, решая вышеперечисленные задачи, исследователь сравнивает статику и динамику пациента с нормативной моделью. Это не только облегчает этап диагностики неоптимальности статики и динамики, но и ускоряет процесс построения гипотезы о причине возникновения данного нарушения и составления алгоритма дальнейшей мануальной диагностики для подтверждения или отрицания данного предположения.

1.2. ВИЗУАЛЬНЫЕ КРИТЕРИИ НОРМАТИВНОЙ МОДЕЛИ ОПТИМАЛЬНОЙ

СТАТИКИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА В ЦЕЛОМ И ЕГО

РЕГИОНОВ

Оптимальная статика - это такое пространственное взаиморасположение составных элементов мышечно-скелетной системы, при котором с минимальной энергетической затратой постуральных мышц поддерживается равновесие опорно-двигательного аппарата в вертикальном положении человека.

Оптимальная статика включает в себя оптимальный статический стереотип, состоящий из регионарного постурального баланса мышц регионов и конечностей. Постуральный баланс мышц региона, в свою очередь, состоит из постурального баланса мышц-антагонистов, оптимальной статики суставно-связочного аппарата.

Позвоночник и конечности разделены на регионы в соответствии с различием статических и динамических задач, которые они выполняют.

Регион - это совокупность позвоночных двигательных сегментов или костей (для конечностей), выполняющих одинаковые статические и динамические функции.

Критерии выделения региона

   Строение суставно-связочного аппарата с формированием определенной направленности кривизны позвоночника в сагиттальной плоскости (лордоз, кифоз) или наличие крупных костей, исключающих кривизну в данном регионе конечности (для конечностей).

   Наличие в данном регионе основных постуральных мышц, прикрепляющихся к границам регионов (например, верхняя порция трапециевидной мышцы - шейный регион) и поддерживающих данную форму позвоночника или конечности.

   Существование в данном регионе основных фазических мышц, прикрепляющихся к границам данного региона (например, большая ягодичная мышца - тазовый регион, квадратная мышца поясницы - поясничный регион, экстензоры бедра - берцовый регион). Это позволяет нескольким позвоночным двигательным сегментам или костям конечностей участвовать в реализации отдельного локального моторного паттерна как единое целое.

Границами регионов являются места прикрепления основных постуральных и фазических

мышц.

Для оценки оптимальности статики используются мысленно проводимые вертикальные линии (перпендикулярные к опоре): через общий центр тяжести (общий срединный отвес) и центры тяжести регионов позвоночника и конечностей (регионарный срединный отвес); горизонтальные линии: через костные ориентиры регионов и через поперечные отростки позвонков. Оценивается их взаиморасположение между собой и плоскостью опоры последовательно в трех плоскостях: фронтальной (вид сзади и спереди), сагиттальной (вид сбоку), и горизонтальной (вид сверху).

Вид сзади (рис.1)

Анализ расположения проекций общего и регионарных центров тяжести позвоночника и конечностей.

Критерий оптимальности статики в целом во фронтальной плоскости — отвес (1), опущенный из середины расстояния между затылочными буграми, проходит через середину расстояния между стопами пациента.

Критерий постурального баланса мышц шейного региона - отвес (1А), опущенный из середины расстояния между затылочными буграми с0, проходит через тело Cvii

Критерий постурального баланса мышц грудного отдела позвоночника - отвес (1Б), опущенный из середины тела Thi, проходит через тело Tnxii.

Критерий постурального баланса мышц поясничного отдела позвоночника - отвес (1 В), опущенный из середины тела Ц проходит через тело Lv.

Критерий постурального баланса мышц тазового пояса - отвес (1 Г), опущенный из середины тела Si, проходит через середину расстояния между седалищными буграми.

Критерий постурального баланса мышц нижней конечности в целом - отвес (2), опущенный из нижнего угла лопатки, проходит через пяточный бугор пяточной кости.

Критерий постурального баланса мышц бедренного региона - отвес (2А), опущенный из нижнего угла лопатки, проходит через середину расстояния между мыщелками бедренной кости.

Критерий постурального баланса мышц берцового региона - отвес (2Б), опущенный из середины расстояния между мыщелками большеберцовой кости, проходит через пяточный бугор.

Критерий постурального баланса мышц верхней конечности в целом - отвес (3), опущенный из большого бугорка плечевой кости, проходит через середину расстояния между шиловидными отростками локтевой и лучевой костей.

Критерий постурального баланса мышц плеча -отвес (ЗА), опущенный из большого бугорка плечевой кости, проходит через середину расстояния между мыщелками плечевой кости.

Критерий постурального баланса мышц предплечья - отвес (ЗБ), опущенный из середины расстояния между головкой лучевой кости и венечным отростком локтевой кости, проходит через середину расстояния между шиловидными отростками костей предплечья.

Горизонтальные линии, проходящие через границы регионов позвоночника и конечностей, в норме параллельны между собой и плоскости опоры.

Верхняя граница шейного региона — линия (4), проходящая через нижние края ушных раковин (или нижние края затылочной кости).

Нижняя граница шейного региона совпадает с верхней границей грудного региона — линия (5), соединяющая верхние границы акромиально-ключичных суставов.

Нижняя граница грудного региона и верхняя граница поясничного региона — линия (6), соединяющая нижние концы одиннадцатых ребер.

Нижняя граница поясничного региона и верхняя граница тазового региона — линия (7), проходящая через верхние края подвздошных костей.

Нижняя граница тазового региона — линия (9), проходящая через нижние концы седалищных

бугров.

Для анализа постурального дисбаланса тазового региона проводится дополнительная линия (8), проходящая через задние верхние подвздошные ости.

Для анализа постурального баланса мышц нижней конечности используют следующие

горизонтальные линии:

Верхняя граница бедренного региона — линия (14), проходящая через большие вертелы бедренных костей.

Нижняя граница бедренного региона — линия (15), проходящая через мыщелки бедренной

кости.

Верхняя граница берцового региона — линия (16), проходящая через мыщелки большеберцовой

кости.

Нижняя граница берцового региона —линия (17), проходящая через лодыжки берцовых костей.

Для анализа постурального баланса мышц верхней конечности проводятся следующие горизонтальные линии:

Верхняя граница плечевого региона — линия (10), проходящая через большие бугры плечевых костей.43

Нижняя граница плечевого региона — линия (11), проходящая через нижние края мыщелков плечевой кости.

Верхняя граница региона предплечья —линия (12), проходящая через головку лучевой кости и

венечный отросток локтевой кости.

Нижняя граница региона предплечья — линия (13), проходящая через нижние края шиловидных отростков лучевой и локтевой костей.

 Вид сбоку (рис.2) Анализ расположения проекций общего и -6

Вид сбоку (рис.2)

Анализ расположения проекций общего и регионарного центров тяжести позвоночника и конечностей.

Критерий оптимальности статики в целом в сагиттальной плоскости — отвес (1), опущенный из медиального края слухового прохода, проходит по переднему краю голеностопного сустава.

Критерий постурального баланса мышц шейного отдела позвоночника — отвес (1А), опущенный из медиального края наружного слухового прохода (С0), проходит через тело С*

Критерий постурального баланса мышц грудного отдела позвоночника — отвес (1Б), опущенный из тела Cvii, проходит через тело Thxii.

Критерий постурального баланса мышц поясничного отдела позвоночника — отвес (1 В), опущенный из тела Tnxii, проходит через тело Lv.

Критерий постурального баланса мышц тазового пояса — отвес (1 Г), опущенный из тела Lv, проходит через бугристость седалищной кости.

Критерий постурального баланса мышц нижней конечности в целом — отвес (1Д-Е), опущенный из середины гребня подвздошной кости, проходит по передней поверхности голеностопного сустава.

Критерий постурального баланса мышц бедренного региона — отвес (1Д), опущенный из середины крыла подвздошной кости, проходит через середину расстояния между передним краем надколенной чашки и задним краем латерального мыщелка бедренной кости.

Критерий постурального баланса мышц берцового

региона — отвес (1Е), опущенный из середины расстояния между бугристостью большеберцовой кости и головкой малоберцовой кости, проходит по передней поверхности голеностопного сустава.

Критерий постурального баланса мышц верхней конечности — отвес (1Ж), опущенный из акромиально-ключичного сустава, проходит по передней поверхности головки лучевой кости и середину дистального конца лучевой кости.

Горизонтальные линии, проходящие через границы регионов позвоночника и конечностей, в норме параллельны между собой и плоскости опоры.

Верхняя граница шейного региона — линия (2), соединяющая наружное отверстие слухового прохода и верхний край скуловой кости.

Нижняя граница шейного региона и верхняя граница грудного региона — линия (3), соединяющая нижний край медиального конца ключицы и основание шиловидного отростка.

Нижняя граница грудного региона и верхняя граница поясничного региона — линия (4), соединяющая точки, в которых два перпендикуляра пересекают нижний край грудной клетки: перпендикуляр, опущенный из середины ключицы и перпендикуляр, опущенный из нижнего угла лопатки.

Нижняя граница поясничного региона и верхняя граница тазового пояса — линия (5), соединяющая впадину, расположенную ниже передней верхней подвздошной ости, и заднюю верхнюю подвздошную ость.

Нижняя граница тазового пояса и верхняя граница бедренного региона — линия (6), соединяющая нижний край лонной кости и основание копчика.

Нижняя граница бедренного региона — линия (7), соединяющая верхний край надколенника и задний край латерального мыщелка бедренной кости.

Верхняя граница берцового региона — линия (8), соединяющая верхний край бугристости

большеберцовой кости и верхний конец головки малоберцовой кости.

Нижняя граница берцового региона — линия (9), соединяющая нижний край латерального мыщелка малоберцовой кости и место прикрепления ахиллового сухожилия к пяточному бугру.

Вид спереди (рис.З)

Анализ расположения проекций общего и регионарного центров тяжести позвоночника и конечностей:

Критерий оптимальности статики в целом - отвес (1), опущенный из середины лобной кости, проходит через середину расстояния между стопами пациента.

Критерий постурального баланса мышц шейного региона

—    отвес (1А), опущенный из середины лба, проходит через середину вырезки грудины.

Критерий постурального баланса мышц грудного региона

—    отвес (1Б), опущенный из середины вырезки грудины, проходит через середину расстояния между концами нижних ребер.

Критерий постурального баланса мышц пояснично-крестцового отдела — отвес (1 В), опущенный из середины расстояния между концами нижних ребер, проходит через середину лонного сочленения.

Критерий постурального баланса мышц нижней конечности — отвес (2), опущенный из середины ключицы, проходит через 2-ой палец стопы.

Критерий постурального баланса мышц бедренного региона — отвес (2А), опущенный из середины ключицы, проходит через середину надколенника.

Критерий постурального баланса мышц берцового региона — отвес (2Б), опущенный из середины надколенника, проходит через 2-ой палец стопы.

Критерии постурального баланса мышц верхней конечности при виде спереди аналогичны критериям при виде сзади.

Гэризонтальные линии, проходящие через границы регионов позвоночника и конечности:

Верхняя граница шейного региона — линия (3), соединяющая нижние края ушных раковин.

Нижняя граница шейного региона и верхняя граница грудного региона — соединяющая акромиально-ключичные суставы.

Нижняя граница грудного региона и верхняя граница поясничного региона -соединяющая передние концы нижних ребер.

Нижняя граница поясничного региона и верхняя граница тазового пояса — соединяющая верхние края крыльев подвздошных костей.

Дополнительная линия для тазового пояса (7), соединяющая передние в подвздошных костей.

Нижняя граница тазового пояса — линия (8), проходящая через верхние края лобковых костей. Горизонтальные линии для анализа постурального баланса мышц верхней и нижней конечности при осмотре мало используются и поэтому здесь не приведены.

Вид сверху (рис.4)

Го ризонтальные линии, проходящие через границы регионов, в норме должны быть параллельны.

Верхняя граница шейного региона — линия (1), соединяющая наружные края слуховых проходов.

Нижняя граница шейного региона и верхняя граница грудного региона — линия (2), соединяющая акромиально-ключичные суставы.

Нижняя граница грудного региона — линия (3), соединяющая передние концы ребер (Thxi).

Нижняя граница поясничного региона и тазового пояса — линия, соединяющая верхние подвздошных костей (на рисунке не приведена).

Верхняя граница бедренного региона соединяющая большие вертелы бедренных костей.

Нижняя граница бедренного региона — линия, соединяющая латеральные мыщелки бедренных костей (на рисунке на приведена).

Верхняя граница берцового региона — линия (5), соединяющая головки малоберцовых костей.

Нижняя граница берцового региона — линия (6), соединяющая середину пяточного бугра и 2-ой палец стопы.

линия (4), линия (5), линия (6),

верхняя граница границы гребней

(4),

— линия

На рис.5А представлена диагностическая карта для регистрации деформации контуров тела пациента, рисунка боли и других субъективных ощущений, излагаемых пациентом (1, 2), для анализа нарушений статики пациента, вид сзади (3), вид сбоку (4), вид спереди (5), вид сверху (6) (где проведены горизонтальные и вертикальные линии), для анализа нарушения биомеханики суставносвязочного аппарата (7,8).

Пример заполнения регистрационной карты приведен в разделе 1.3.2 и на рис.5Б.

Рис. 5А. Диагностическая карта регистрации патобиомеханических изменений статики

1-2 - Регистрация локализации болевых ощущений и деформации контуров тела.

3-6 - Анализ оптимальности статического стереотипа в 7-8 3-х плоскостях. Оценка смещения проекции центра тяжести опорно-двигательного аппарата в целом и его

регионов, нарушение параллельности между границами регионов.

Анализ суставной дисфункции, регистрация локализации и направления функциональных блоков и локальной гипермобильности.

Рис. 5Б. Пример регистрации патобиомеханических изменений больного К.

1-2 - Локализация боли в плечевом суставе справа с иррадиацией на переднюю поверхность грудной клетки. Деформация контуров: увеличение выпуклости в области надплечья справа на передней поверхности грудной клетки, увеличение горизонтального размера грудной клетки справа по задней поверхности, сглаженность бокового контура поясничного отдела.

3-6 - Смещение проекции общего центра тяжести влево и вперед. Нарушение параллельности линий, проходящих по границам грудного и поясничного отделов. Угол, образованный указанными линиями, открытый в направлении смещения общего центра тяжести, расположен на уровне поясничного отдела позвоночника.

7-8 - На уровне Со-i Cvii-Thi, Thv-vii Liv-v, Lv-Si

регистрируются функциональные блоки, на уровне Ci-ii, Cvi-vii, Thiv-v - локальная гипермобильность.

1.3. ВИЗУАЛЬНЫЕ КРИТЕРИИ НЕОПТИМАЛЬНОЙ СТАТИКИ

1.3.1.    Визуальные критерии неоптимальности статического стереотипа

Неоптимальная статика — асимметричное взаиморасположение составных элементов мышечно-скелетной системы, сопровождаемое увеличением гравитационного отягощения постуральных мышц, при котором тело находится в состоянии «остановленного падения» и/или движения, остановленного на определенном этапе.

Визуальные критерии неоптимальной статики:

   смещение проекции общего центра тяжести относительно срединного отвеса (вперед, назад, в стороны) относительно середины расстояния между стопами пациента;

   смещение проекции парциальных центров тяжести (регионарных срединных отвесов) относительно общего срединного отвеса;

   нарушение параллелизма между горизонтальными линиями, проходящими через границы регионов.

На рис.5Б представлено графическое изображение неоптимальной статики (пример заполнения диагностической карты рис.5А) — смещение проекции общего срединного отвеса вперед и влево, сопровождаемое нарушением параллелизма между границами всех регионов позвоночника и правых руки и ноги, а также смещением проекции их регионарных срединных отвесов.

1.3.2.    Визуальные критерии регионарного постурального дисбаланса мышц

Регионарный постуральный дисбаланс мыши — нарушение тонусно-силового баланса укороченных и расслабленных мышц региона, в результате которого возникает асимметричное взаиморасположение составных элементов региона и искажается их гравитационная отягощенность. Визуальные критерии регионарного постурального дисбаланса мышц:

   смещение проекции регионарного срединного отвеса относительно расположения проекции общего срединного отвеса;

   нарушение параллельности горизонтальных линий, проводимых через границы региона;

   изменение изгиба позвоночника (лордоз, кифоз): его увеличение, сглаженность, деформация (появление сколиоза во фронтальной или горизонтальной плоскости или наличие двух фаз кривизны в сагиттальной плоскости, например, сочетание гиперлордоза верхне-шейного отдела и кифоза средне- и нижне-шейного отделов, сочетание гиперлордоза в грудопоясничном переходе с кифозом в поясничном отделе, или формирование лордоза в среднегрудном отделе).

Например, на рис.5Б в сагиттальной плоскости проекции срединных отвесов шейного, поясничного, берцового регионов и региона предплечья смещены вправо и вперед относительно проекции общего срединного отвеса (т.е. в направлении смещения общего срединного отвеса), в то время как проекции регионарных отвесов грудного и берцового регионов и региона плеча смещены влево и назад. Нарушена параллельность горизонтальных линий во всех регионах позвоночника, правой руки и правой ноги во всех трех плоскостях. Это свидетельствует о наличии регионарного постурального дисбаланса в данных регионах.

Различают несколько вариантов регионарного постурального дисбаланса мышц:

1.    Патобиомеханически значимый регионарный постуральный дисбаланс мышц — тот, патобиомеханические изменения которого вызывают формирование неоптимальной статики, в виде «остановленного падения» тела пациента.

Визуальные критерии:

•    направление смещения проекции регионарного срединного отвеса совпадает с направлением смещения проекции общего срединного отвеса;

•    непараллельные горизонтальные линии, проходящие через границы региона, образуют угол, открытый в направлении смещения проекции общего центра тяжести в сагиттальной и фронтальной плоскостях.

Например, на рис.5Б направление смещения проекции регионарного срединного отвеса поясничного отдела совпадает с направлением смещения проекции общего регионарного центра тяжести вперед и вправо. Непараллельные линии, проходящие через верхнюю и нижнюю границы региона, образуют угол а (обозначено на рисунке серым цветом), открытый в направлении смещения проекции общего центра тяжести.

2.    Компенсаторный вариант регионарного постурального дисбаланса мышц формируется

тело пациента от падения». Именно в этом регионе чаще всего локализуется боль и другие субъективные ощущения пациента.

Визуальные критерии:

•    проекция регионарного срединного отвеса смещена в противоположную сторону относительно направления смещения общего срединного отвеса;

•    непараллельные горизонтальные линии образуют угол, закрытый в направлении смещения общего центра тяжести (в направлении «остановленного падения» тела пациента).

Например, на рис.5Б грудной регион имеет все признаки компенсаторного регионарного постурального дисбаланса мышц.

1.3.3. Визуальные критерии патобиомеханических изменений мышц и суставов

Патобиомеханика постуральных и фазических мышц представлена в виде 2-х основных форм — укорочения и расслабления мышцы и нескольких переходных.

Основные формы постурального мышечного дисбаланса:

   Гипертоничная, укороченная мышца, сопровождаемая снижением ее порога возбудимости при сохранности нейромоторного аппарата.

Ее визуальные признаки в статике:

•    сближение мест прикрепления;

•    увеличение и деформация контуров тела над местом расположения.

   Гипотоничная, расслабленная мышца (синонимы — растянутая, утомленная), сопровождаемая повышением порога ее возбудимости при сохранности нейромоторного аппарата.

Ее визуальные признаки в статике:

•    удаление мест прикрепления;

•    уплощение (сглаженность) контуров тела над местом расположения.

   Переходные формы:

•    укороченная гипотоничная (например, вследствие укорочения ее фасциального ложа), характеризуется сближением мест ее прикрепления и уплощением (сглаженностью) контуров тела над местом ее расположения;

•    растянутая гипертоничная (например, мышца, находящаяся в состоянии эксцентрического сокращения), характеризуется взаимоудалением мест ее прикрепления и увеличением контура тела над местом ее расположения.

Для того, чтобы определить укорочение или расслабление какой из мышц является патогенетически значимым для формирования данного постурального дисбаланса, необходимо:

   сопоставить взаимосближение и взаимоудаление костных ориентиров границ регионов;

   определить, места прикрепления каких мышц оказались сближенными, а каких — взаимоудаленными.

В формировании постурального дисбаланса региона принимают участие несколько мышц. Каждая укороченная мышца стремится сблизить свои места прикрепления, поэтому возможны постуральные наложения. Но та мышечная пара (укороченная мышца — расслабленная мышца), которая в формировании постурального дисбаланса более биомеханически значима, имеет большую степень смещения своих мест прикрепления во всех трех плоскостях. Например, на рис. 5Б подвздошно- поясничная мышца имеет визуальные признаки своего укорочения:

   гиперлордоз в грудо-поясничном переходе;

   кифосколиоз в поясничном отделе в направлении укороченной мышцы;

   бедро находится в состоянии флексии, аддукции и наружной ротации.

Укорочению и расслаблению мышцы всегда сопутствует появление в суставах, около мест их прикрепления, функциональных блоков. Это обусловлено тем, что смещение мест прикрепления патобиомеханически значимых укороченных и расслабленных мышц сопровождается асимметричным взаиморасположением суставов конечностей и отростков позвоночных двигательных сегментов, вызывающих их статические перегрузки (усиление и асимметричность их гравитационной нагрузки, вследствие изменения силового дисбаланса мышц, к ним прикрепляющихся).

Визуальные критерии функциональных блоков

1. Асимметричное положение всех трех отростков суставов вышерасположенного позвонка данного позвоночного двигательного сегмента (остистого и 2-х поперечных) и всех видимых отростков суставов костей одномоментно в трех плоскостях.

2.    Распространенность чаще всего на 1 позвоночный двигательный сегмент, реже на 2 или 3, с формированием сколиоза.

Особенности сколиоза, образованного функциональными блоками:

•    Имеет форму угла.

•    Не распространяется на соседние позвоночные двигательные сегменты, так как прекращается в месте расположения компенсаторной локальной гипермобильности.

3.    Формируется в 3-х плоскостях одномоментно: во фронтальной, горизонтальной (ротационный сколиоз) и сагиттальной (с увеличением или сглаженностью физиологических изгибов в данном регионе).

4.    Характеризуется сочетанием разного направления ротации или латерофлексии.

1.3.4. Последовательность визуальной диагностики нарушения статики ее составляющих элементов

Визуальная диагностика статических нарушений имеет несколько этапов:

1    этап — Диагностика неоптимальности статики в целом.

2    этап — Диагностика наиболее биомеханически несостоятельного региона.

3    этап — Диагностика наиболее биомеханически несостоятельных укороченных и расслаблен

ных мышц, а также функциональных блоков суставов, расположенных в местах их прикрепления.

1 этап. Определение неоптимальности статики в целом.

Исследователь мысленно опускает отвес из середины расстояния между затылочными буграми (вид сзади) и из наружного слухового прохода (вид сбоку) и оценивает расположение проекции общего центра тяжести на площадь опоры ног. Если данная проекция выходит за пределы середины расстояния между стопами пациента (вид сзади) или передней поверхности голеностопного сустава (вид сбоку), это является одним из визуальных признаков неоптимальности статики. Направление указанного смещения указывает, в каком направлении тело пациента находится в состоянии «остановленного падения».

Для облегчения анализа расположения срединного отвеса можно, использовать отвес, надеваемый на голову пациента вместе со шлемом5 или ставить пациента за линию отвеса, прикрепленного к потолку.

Для объективизации наличия «остановленного падения» используют напольные весы18. Сначала пациента ставят так, чтобы каждая стопа стояла на отдельных весах; потом так, чтобы передние части стоп пациента располагались на одних весах, а задние части — на других. Разница между показаниями весов больше 5 кг считается признаком «остановленного падения» тела человека в соответствующую сторону.

2 этап. Определение визуальных критериев наиболее биомеханически несостоятельного региона позвоночника или конечностей.

Для этого исследователь опускает отвес из тела верхнего позвонка каждого региона позвоночника и анализирует расположение проекции срединного регионарного отвеса относительно тела последнего позвонка региона. Если данная проекция выходит за его пределы — это является визуальным признаком постурального дисбаланса мышц данного региона.

Если направление смещения региона совпадает со смещением общего центра тяжести, это свидетельствует о том, что постуральная несостоятельность именно данного региона способствовала возникновению неоптимальности статики в целом. Если центр тяжести региона смещен в противоположном направлении относительно смещения общего центра тяжести, то это свидетельствует о компенсаторном механизме возникновения постурального дисбаланса мышц данного региона, удерживающего тело этого пациента в статике от падения.

После этого врач мысленно проводит горизонтальные линии через костные ориентиры регионов позвоночника и конечности и оценивает их параллельность площади опоры (при анализе статики во фронтальной и сагиттальной плоскостях) и параллельность между собой (в горизонтальной плоскости).

Для определения места нахождения границ регионов исследователь располагает пальцы своих рук на костных ориентирах регионов и анализирует высоту их стояния относительно площади опоры и степень их удаления от глаз.

Например, при анализе сзади исследователь располагает свои руки на акромиально-ключичных суставах. Если одна рука расположена выше другой — это свидетельствует о наличии латерофлексии границы региона в направлении нижестоящей руки. Если одна рука удалена от глаз, а другая приближена — то это свидетельствует о ротации границы региона в направлении приближенной руки.

2 - 3556

Если обе границы региона непараллельны плоскости опоры, то они образуют между собой угол. Когда линии, проходящие через границы региона позвоночника или конечностей, расходятся в направлении смещения общего центра тяжести, тогда это является вторым визуальным признаком того, что именно постуральная несостоятельность данного региона способствует возникновению неоптимальности статики в целом. Когда линии, проходящие через границы данного региона, сходятся в направлении смещения общего центра тяжести, тогда это свидетельствует о компенсаторном механизме возникновения постурального дисбаланса мышц данного региона.

Так, у пациента на рис.5Б имеется смещение проекции общего срединного отвеса и регионарного отвеса поясничного отдела вперед и вправо. Линии, проходящие через границы поясничного отдела, образуют угол, открытый в сторону смещения проекции общего срединного отвеса при осмотре сзади и сбоку. Это свидетельствует о том, что именно постуральная несостоятельность данного региона способствует возникновению неоптимальности статики в целом. В грудном отделе — границы региона образуют открытый угол и диагностируется смещение регионарного отвеса в сторону, противоположную направлению смещения проекции общего центра тяжести, что свидетельствует о компенсаторном механизме возникновения постурального дисбаланса мышц данного региона.

3 этап. Диагностика наиболее биомеханически несостоятельных укороченных и расслабленных мышц и функциональных блоков.

Для этого в регионе, имеющем наиболее патобиомеханически значимый постуральный дисбаланс мышц:

1.    Сопоставляется взаиморасположение костных выступов позвоночника и конечностей между собой и определяется, какие мышцы имеют сближение мест прикрепления (один из визуальных критериев укорочения мышцы), а какие — удаление (один из визуальных критериев расслабления мышцы) (рис. 19-50).

2.    Анализируется, укорочение и расслабление каких мышц способствуют имеющемуся смещению центра тяжести региона в направлении смещения общего центра тяжести.

На последнем этапе врач определяет также визуальные признаки патобиомеханически значимых функциональных блоков (ФБ).

Для этого необходимо:

1.    Определить наличие увеличения или сглаженности лордоза (на шейном и поясничном отделах) или кифоза (на грудном и поясничном), а также выявить появление углового сколиоза в позвоночном двигательном сегменте, где прикрепляется патобиомеханически несостоятельная мышца.

2.    Проанализировать положение остистого отростка. Его выступание или углубление относительно соседних: смещение вверх — флексия, вниз — экстензия, вправо, влево — ротация, косое положение - латерофлексия.

3.    При помощи пальпации определить пространственное взаиморасположение поперечных отростков (или ребер) и сопоставить их с изменением положения остистого отростка, а также сравнить с их пространственным взаиморасположением в норме (рис.ЗА-В). Направление ФБ противоположно направлению исходного асимметричного положения позвонков.

Если позвонки, расположенные в местах прикрепления патобиомеханически значимых укороченных или расслабленных мышц по направлению положения своих отростков соответствуют данному патобиомеханическому изменению мышц, то это является одним из визуальных признаков их значимости в формировании неоптимальности статики.

В заключение исследователь регистрирует данные изменения статики в виде диагноза в следующей последовательности:

1.    Неоптимальная статика (смещение вперед, назад, влево, вправо).

2.    Патобиомеханически значимый постуральный дисбаланс мышц региона в виде описания деформации его изгиба: шейный гиперлордосколиоз влево, поясничный гипокифосколиоз вправо.

3.    Патобиомеханически значимое изменение тонусно-силового дисбаланса мышцы (укорочение верхней порции трапециевидной мышцы, расслабление большой ягодичной мышцы).

4.    Патобиомеханически значимые функциональные блоки (ФБ) с указанием позвоночного двигательного сегмента (ПДС) или сустава, где они локализуются; направления ограничения

— экстензия (Е), латерофлексия (LF), ротация (R); стороны ограничения — вправо (d), влево (s); варианта образования ФБ — мышечный (м), суставный (с).

Так, например, функциональный блок мышечного генеза на уровне C0-i в направлении экстензии, латерофлексии вправо, ротации влево в сокращенном варианте для заполнения диагностической формы будет представлен в виде — ФБмСо-iE, LFdRs.

5. Локальная гипермобильность (ЛГ) с указанием ее локализации (в позвоночном двигательном сегменте или суставе) и направления избыточного линейного смещения — дорзально (D), вентрально (V), латерально влево (Ц), латерально вправо (Ц).

Так, например, локальная гипермобильность в ПДС С_й в направлении вентрального смещения в сокращенном варианте будет представлена в виде — Л С_й V Полученный патобиомеханический диагноз сопоставляется с теми жалобами, с которыми пациент пришел. Например, (рис.61-63) клинический диагноз остеохондроз (См/i внутридисковая дистрофия), хроническое прогредиентное течение, обострение, плечелопаточный переартроз слева, III степени клинических проявлений.

Для мануального терапевта ясно, что в формировании данных клинических проявлений большую роль играет постуральная нагрузка мышц грудного региона позвоночника слева, удерживающая тело пациента от «падения» вправо. Направив свои усилия на устранение патобиомеханически значимых нарушений в поясничном регионе и устранив необходимость компенсаторной перегрузки мышц плечевого пояса, мануальный терапевт проводит патогенетическую мануальную терапию.

1.4. ВИЗУАЛЬНЫЕ КРИТЕРИИ ДИНАМИКИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО

АППАРАТА И ЕГО СОСТАВЛЯЮЩИХ

Динамика опорно-двигательного аппарата представлена в виде динамического стереотипа, состоящего из моторных паттернов. Реализация моторных паттернов, в свою очередь, обеспечивается фазической и тонической интеграцией 5 групп мышц":

1.    Агонисты, преимущественно односуставные фазические мышцы, имеют концентрический тип сокращения, сближая оба места своего прикрепления друге другом.

2.    Синергисты — преимущественно двусуставные фазические мышцы, включающиеся в движение позднее агонистов также концентрическим сокращением, изменяя положение сначала одного своего места прикрепления, а затем — второго, обеспечивая плавность перехода движения из одного сустава в другой.

3.    Нейтрализаторы — в движение включаются изометрическим или эксцентрическим типом сокращения.

4.    Фиксаторы — активизируются раньше агонистов изометрическим типом сокращения, сохраняя места своего прикрепления неподвижными.

5.    Антагонисты — включаются в движение позднее агонистов эксцентрическим типом сокращения (удлиняются, сохраняя силовое напряжение), обеспечивая плавность и постоянство скорости выполнения движения.

1.4.1.    Визуальные критерии оптимального динамического стереотипа

Динамический стереотип — сложный двигательный акт, состоящий из эволюционно выработанной последовательности и параллельности включения простых (локальных) моторных паттернов суставов регионов позвоночника и конечностей.

Различают несколько динамических стереотипов'8: ходьба (фаза опоры, фаза переноса), бег, подъем тяжести (фаза сгибания, фаза разгибания), перенос тяжести, захват пищи и поднесение ко рту, дыхание, жевание, глотание, речь.

Визуальные критерии: выполнение двигательной задачи адекватно цели, с формированием двигательных синергии в отдаленных регионах (параллельное включение моторных паттернов) и отсутствием избыточных синкинезий в сеседних регионах (последовательное включение моторных паттернов).

1.4.2.    Визуальные критерии типичного моторного паттерна

Типичный моторный паттерн — элементарный двигательный акт региона позвоночника и/или конечностей, возникающий вследствие эволюционно выработанной закономерности последовательного или параллельного включения 5 основных групп мышц соответствующим типом сокращения.

Визуальные критерии типичного моторного паттерна'2:

совершение движения в конкретном направлении (выполнение однонаправленного движения);

   плавность движения с сохранением постоянства скорости;

   наиболее короткая траектория;

   достаточный объем;

   движение без появления дополнительных движений в соседних регионах.

Оптимальное выполнение функций каждой из 5 групп мышц имеет свои визуальные критерии:

1.    Отсутствие добавочных движений в соседних регионах обеспечивают мышцы-фиксаторы, фиксируя одно из мест прикрепления агониста. Фиксатор сокращается изометрически, сохраняя места своего прикрепления неподвижными. Например, разгибатели спины и брюшные мышцы в моторном паттерне «экстензия бедра». Предварительное изометрическое напряжение фиксаторов играет большую роль в формировании преднастройки организма, его готовности к совершению движения19.

2.    Направление движения определяется функцией мышцы-агониста. Она сокращается концентрически, первая сближая места прикрепления. Например, большая ягодичная мышца в моторном паттерне «экстензия бедра».

3.    Однонаправленность движения и обеспечение наиболее короткой траектории реализуют мышцы-нейтрализаторы, устраняющие избыточные движения мышцы-агониста. Нейтрализатор активизируется, сокращаясь изометрически или эксцентрически, сохраняя места своего прикрепления неподвижными или вызывая их взаимоудаление. Например, при выполнении моторного паттерна «экстензия бедра» (агонист — большая ягодичная мышца) аддукторы бедра нейтрализуют абдукцию большой ягодичной мышцы, а мышца, напрягающая широкую фасцию бедра — ее наружную ротацию.

4.    Плавность движения и достаточность объема обеспечивается эксцентрическим сокращением антагониста, который, сохраняя силовое напряжение растягивается, удаляя места своего прикрепления друг от друга. Например, подвздошно-поясничная мышца в моторном паттерне «экстензия бедра».

5.    Обеспечение плавности и строгой последовательности перехода моторного паттерна одного сустава в другой — функция синергиста. Синергист имеет одинаковую направленность движения с агонистом, включается в движение одинаковым типом сокращения, поэтому многие авторы не выделяют синергист в дополнительную группу. Однако у синергиста имеется отличительная особенность при функционировании. Наличие мест прикрепления синергиста около 2-х суставов позволяет ему участвовать в моторном паттерне каждого сустава. После исчерпания движения в одном суставе, около которого прикрепляется синергист, этот сустав становится местом фиксации для начала движения в другом суставе12. Например, экстензоры бедра обеспечивают плавность и последовательность перехода экстензии тазобедренного сустава во флексию коленного сустава.

При описании мышц участников конкретного моторного паттерна и последовательности их активизации, при определении нормального объема движения в суставах использовались работы: V.Janda", K.Lewit18, J.Sachse21.

Мышцы-агонисты:

   подвздошно-поясничная мышца, состоящая из 2-х мышц:

• большая поясничная (1); подвздошная (2).

Мы шцы-синергисты:

   прямая мышца бедра (3);

   аддукторы бедра (гребешковая мышца, длинный, короткий и большой аддукторы) (4);

   мышца, напрягающая широкую фасцию бедра (5);

   портняжная мышца;

   стройная мышца.

Мышцы-нейтрализаторы:

   мышца, напрягающая широкую фасцию бедра, нейтрализующая наружную ротацию агониста;

   гребешковая мышца, нейтрализующая абдукцию агониста.

Мы шцы-фиксаторы:

   разгибатели спины (7) фиксируют проксимальный конец агониста;

   мышцы живота — прямая (8), косые (наружная (9), внутренняя) ограничивают подвижность таза.

Мышцы-антагонисты:

   большая ягодичная мышца (6);

   разгибатели бедра (полусухожильная, полумембранозная, двуглавая мышца бедра).

Визуальные критерии:

1.    Движение выполняется в тазобедренном суставе, коленный сустав выпрямлен, таз фиксирован.

2.    Направление движения — флексия. Бедро и голень совершают движение только в сагиттальной плоскости, пяточно-пальцевая линия стопы перпендикулярна плоскости стопы.

Рис. 6. Типичный моторный паттерн «Флексия бедра»

А - вид сбоку Б - вид спереди

1    - Большая поясничная мышца

2    - Подвздошная мышца

3    - Прямая мышца бедра

4    - Большая приводящая мышца бедра

5    - Мышца, напрягающая широкую фасцию бедра

6    - Большая ягодичная мышца

7    - Разгибатели спины

8    - Прямая мышца живота

9    - Наружная косая мышца живота

Мышцы-агонисты:

   большая ягодичная (1).

Мышцы-синергисты:

   полусухожильная (2);

   полумембранозная (3);

   двуглавая (длинная головка) мышца бедра (14).

Мышцы-нейтрализаторы:

   приводящие мышцы — большой аддуктор (4) (нейтрализуют абдукцию агониста);

   средняя и малая ягодичные мышцы (12) (нейтрализуют ротацию агониста).

М ы шцы-фи ксато ры:

   разгибатели спины (10);

   мышцы живота — прямая (7), косые: внутренняя и наружная (8).

Мышцы-антагонисты:

   большая поясничная (5);

   подвздошная (6).

Визуальные критерии:

1.    Движение выполняется в тазобедренном суставе, коленный сустав выпрямлен, таз неподвижен.

2.    Направление движения — экстензия бедра. Бедро и голень совершают движение в сагиттальной плоскости, пяточно-пальцевая линия стопы перпендикулярна плоскости опоры.

3.    Объем движения — 10-15°.

Рис. 7. Типичный моторный паттерн «Экстензия бедра»



А- вид сзади Б-вид сбоку

1    - Большая ягодичная мышца

2    - Полусухожильмая

3    - Полумембранозная

4    - Большой аддуктор

5    - Большая поясничная мышца

6    - Подвздошная мышца

7    - Прямая мышца живота

8    - Наружная косая мышца живота

9    - Квадратная мышца поясницы

10    - Разгибатели спины

11    - Грушевидная мышца

12    - Средняя и малая ягодичные мышцы

13    - Прямая мышца бедра

14    - Двуглавая мышца бедра

Мышцы-агонисты:

   мышца напрягающая широкую фасцию бедра (1);

   средняя ягодичная (2);

   малая ягодичная (2).

Мышцы-синергисты:

   грушевидная (4).

Мышцы-нейтрализаторы:

   передние и задние части средних и малых ягодичных мышц являются антагонистами друг другу в отношении ротации и флексии-экстензии; передние части ягодичных мышц выполняют флексию и внутреннюю ротацию, а задние — экстензию и наружную ротацию. Включаясь в абдукцию одновременно, они нейтрализуют друг друга относительно двух других движений;

   большая ягодичная (3) нейтрализует флексию и внутреннюю ротацию мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра.

Мышцы-фиксаторы:

   прямая мышца бедра (5) фиксирует коленный сустав;

   разгибатели спины препятствуют флексии таза;

   мышцы живота препятствуют экстензии таза;

   квадратная мышца поясницы препятствует латерофлексии таза.

Мышцы-антагонисты:

   приводящие мышцы:

•    большая приводящая (6);

•    короткая приводящая (8);

•    длинная приводящая (7);

   стройная мышца;

rnofiol 111глоа а плимммэ

Визуальные критерии:

1.    Движение совершается в тазобедренном суставе, коленный сустав выпрямлен, таз фиксирован.

2.    Направление движения — отведение. Бедро и голень совершают отведение в горизонтальной плоскости, пяточно-пальцевая линия стопы параллельна плоскости опоры.

3.    Объем движения — 35-40°.

1    - Мышца, напрягающая широкую фасцию бедра

 А - вид сзади Б - вид сбоку Рис. 8. Типичный моторный паттерн -13

А - вид сзади

Б - вид сбоку

Рис. 8. Типичный моторный паттерн

«Абдукция бедра»

2    - Средняя и малая ягодичные мышцы

3    - Большая ягодичная мышца

4    - Грушевидная мышца

5    - Прямая мышца бедра

6    - Большая приводящая мышца

7    - Длинная приводящая мышца

8    - Короткая приводящая мышца

Мышцы-агонисты с обеих сторон:

   прямая мышца живота (1).

Мышцы-синергисты с обеих сторон:

   наружная косая мышца живота (2);

   внутренняя косая мышца живота (на рисунке не приведена);

   большая поясничная (3);

   пирамидальная (на рисунке не приведена).

Мышцы-нейтрализаторы:

   прямые мышцы по функции являются однонаправленными и нейтрализация их избыточных движений не требуется;

   косые мышцы живота (внутренняя и наружная) являются антагонистами друг другу

относительно направления латерофлексии и ротации; наружная косая выполняет ротацию в противоположную, внутренняя косая — в одноименную стороны. Сокращаясь одновременно, косые мышцы, расположенные на одной стороне, взаимно нейтрализуют ротацию. Косые мышцы правой и левой сторон являются антагонистами друг другу относительно латерофлексии туловища. Сокращаясь одновременно, косые мышцы обеих сторон взаимно нейтрализуют латерофлексию друг друга.

Мышцы-фиксаторы:

   большая поясничная (3);

   прямая мышца бедра (5) (флексоры бедра) фиксирует таз (место дистального прикрепления агонистов) от вовлечения в движение.

Мы шцы-антагонисты:

   разгибатели спины (7);

   квадратная мышца поясницы.

Визуальные критерии

1.    Пациент приближает переднюю поверхность ребер к лонному сочленению, поясничный лордоз постепенно сглаживается. Грудной и поясничный отделы формируют однонаправленную флексионную дугу, коленные суставы выпрямлены, таз фиксирован, его дорзальное смещение отсутствует.

2.    Направление движения — верхняя часть тела равномерно опускается вперед и вниз, расстояние между руками и ногами справа и слева одинаково. Форма грудной клетки справа и слева на высоте кифотической дуги одинакова. Кисти рук находятся на равном расстоянии от пола.

3.    Пальцы рук касаются пола.

 Рис. 9. Типичный моторный паттерн «Флексия туловища» А - вид -14

Рис. 9. Типичный моторный паттерн «Флексия туловища»

А - вид сбоку Б - вид сзади

1    - Прямая мышца живота

2    - Наружная косая мышца живота

3    - Большая поясничная мышца

4    - Подвздошная мышца

5    - Прямая мышца бедра

6    - Двуглавая мышца бедра

7    - Разгибатели спины

8    - Большая ягодичная мышца

Мышцы-агонисты:

   разгибатели спины (1, 2) (длиннейшая мышца спины, подвздошно-реберная, остистая);

   квадратная мышца поясницы (на рисунке не приведена).

Мышцы-синергисты (на рисунке не приведены):

   полуостистая;

   межостистая;

   многораздельная.

Мышцы-нейтрализаторы:

   агонисты, такие как длиннейшая мышца спины, подвздошно-реберная, остистая, являются антагонистами друг другу относительно латерофлексии и ротации и при одновременном сокращении нейтрализуют друг друга.

Мышцы-фиксаторы:

   разгибатели бедра (большая ягодичная мышца) (4);

   полусухожильная, полумембранозная, двуглавая бедра (5), большая поясничная (8), подвздошная (9) мышцы фиксируют нижнее место прикрепления агониста, ограничивая вовлечение таза в движение.

Мышцы-антагонисты:

   прямая мышца живота (6);

   косые мышцы живота (3).

Визуальные критерии

1.    Пациент приближает заднюю поверхность ребер к задней поверхности таза и крестца, грудной кифоз выпрямляется, поясничный лордоз увеличивается, грудной и поясничный отделы формируют однонаправленную экстензионную дугу, коленные суставы выпрямлены, таз фиксирован (отсутствует его переднее смещение).

2.    Направление движения — верхняя часть туловища равномерно опускается назад и вниз, расстояние между руками и ногами пациента справа и слева одинаково. Форма грудной клетки справа и слева на высоте экстензионной дуги симметрична. Кисти рук находятся на равном расстоянии от пола.

3.    Объем движения — 40-50°.

Рус. 10. Типичный моторный паттерн «Экстензия туловища» (вид

1    - Разгибатели поясничного отдела позвоночника

2    - Разгибатели грудо-поясничного перехода

3    - Наружная косая мышца живота

4    - Большая ягодичная мышца

5    - Двуглавая мышца бедра

6    - Прямая мышца живота

7    - Прямая мышца бедра

8    - Большая поясничная мышца

9    - Подвздошная мышца

Мышцы-агонисты:

   дельтовидная мышца (ключичная порция) (1);

   клювоплечевая (2).

Мышцы-синергисты:

• дельтовидная мышца (средняя порция) (на рисунке не обозначена);

   большая грудная мышца (ключичная порция) (3);

   двуглавая мышца плеча.

Мышцы-нейтрализаторы:

   подостная (5) нейтрализует внутреннюю ротацию большой грудной мышцы;

   малая круглая нейтрализует отведение дельтовидной мышцы.

Мышцы-фиксаторы:

   трапециевидная мышца (4) фиксирует плечевой пояс и лопатку (место прикрепления агониста) от вовлечения в движение;

   подключичная мышца фиксирует ключицу (место прикрепления агонистов).

Мышцы-антагонисты:

   широчайшая мышца спины (6);

   дельтовидная мышца (лопаточная порция) (7).

Визуальные критерии



Pages:     || 2 | 3 | 4 |
 





<


 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.