WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 16 |
-- [ Страница 1 ] --

Качество в современной медицине

Автор: Дьяченко В.Г..

Рецензенты:

  • доктор медицинских наук, профессор М.Ф. Рзянкина
  • доктор медицинских наук, профессор А.И. Авдеев

В основу монографии легли итоги научно-исследовательских и опытно-конструкторских работ, проведенных в рамках деятельности научно-исследовательской лаборатории общественного здоровья и организации здравоохранения ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава в 2000-2006 гг.
Автором проведен анализ современных подходов к управлению качеством в современной медицине, предпосылок формирования системы TQM в условиях реформиро-вания здравоохранения, стратегии ее функционирования в условиях рынка. Рассмотрены позиции, способствующие всеобщему управлению качества и применения статистических и организационных инструментов менеджмента качества. Рассмотрены индустриальные модели обеспечения качества в виде органической взаимосвязи структуры, процесса и результата и вероятные возможности применения при производстве медицинских услуг.

Современное ЛПУ представляется автором в виде сложной системы, предопределяющей взаимодействие персонала, информационных потоков, фармацевтической продукции, а также современных приборов, оборудования и правил проведения диагностических и лечебных процедур. Для достижения высоких результатов качества эти сложные элементы системы должны быть соответственно скоординированы. Управление взаимодействием этих элементов и процессов наиболее трудная, но вместе с тем и определяющая задача в системе организации управления качеством медицинской помощи.

УДК 610.2:65.018
ББК 51.1(2)2
Д 937

© Дьяченко, В.Г. 2007
© ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава, 2007

Моим учителям и коллегам, врачам-педиатрам милостью божьей, спасшим тысячи и тысячи жизней
Г.С. Постолу, Н.П. Овчинниковой, Э.Ф. Филоновой, Л.А. Болоняевой, Е.Г. и Л.Г. Мережко

Издательство ГОУ ВПО Дальневосточный государственный медицинский университет Росздрава, 2007

Оглавление

Список аббревиатур

Предисловие

От автора

Введение

Глава I. Качество и эффективность – объективная потребность развития производства медицинских услуг

Глава 2. Информационные проблемы обеспечения качества медицинской помощи населению и системный анализ

Глава 3. Экспертные оценки как один из перспективных методов оценки качества медицинской помощи

Глава 4. Основы оценок эффективности затрат при производстве медицинских услуг

Глава 5. Стандартизация медицинской помощи населению

Глава 6. Состояние системы обеспечения качества медицинской помощи в отрасли здравоохранения

Глава 7. Врачебные ошибки

Глава 8. Предпосылки внедрения перспективной модели управления качеством и эффективностью медицинской помощи в условиях рынка

Глава 9. На пути к решению проблем внедрения идеологии TQM в медицине Дальнего Востока России

Заключение

Библиография

Список аббревиатур

ВБИ внутрибольничные инфекции
ВВП внутренний валовой продукт
ВОЗ всемирная организация здравоохранения
ВОП врач общей практики
ДВФО Дальневосточный федеральный округ
ДМС добровольное медицинское страхование
ЕТС Единая тарифная сетка
ISO (ИСО) Международная организация стандартизации
КМП качество медицинской помощи
КСГ клинико-статистические группы
КЭС клинико-экономический стандарт
ЛПУ лечебно-профилактическое учреждение
МЗ ХК министерство здравоохранения Хабаровского края
МКР модель конечных результатов
МУЗ муниципальное управление здравоохранения
НИОКР научно-исследовательские и опытно-конструкторские работы
ОМС обязательное медицинское страхование
ПГГ программа государственных гарантий
ПМСП первичная медико-санитарная помощь
РФ Российская Федерация
СКПП статистический контроль производственного процесса
СМО страховая медицинская организация
СМП скорая медицинская помощь
СНиП строительные нормы и правила
TQM всеобщее управление качеством
УКЛ уровень качества лечения
ФАП фельдшерско-акушерский пункт
ЦРБ Центральная районная больница

От автора

Более четверти века работы врачом-педиатром в различных лечебно-профилактических учреждениях Дальнего Востока в сочетании с работой консультанта в бюро судебно-медицинской экспертизы, последующая деятельность в системе ОМС, органах управления здравоохранения регионального уровня и многолетние научные исследования по проблеме управления производством медицинских услуг так и не дали мне исчерпывающего ответа на вопрос: «Почему нам не удается обеспечить приемлемого уровня качества медицинской помощи пациентам?».
Сегодня с достаточной долей объективности мы можем назвать несколько очевидных проблем, решение которых позволило бы обеспечить производство медицинских услуг высокого уровня. В частности это:

  • новые формы организации и управления деятельностью ЛПУ,
  • методы контроля качества,
  • автоматизация технологических процессов.

Видимая простота такого подхода к решению проблем качества в медицине наталкивается на то, что, к сожалению, автоматизация производства и внедрение новейших технологий обеспечивают ощутимый выигрыш в качестве услуг только в тех случаях, когда решены проблемы управленческого характера. Но как раз это и является «камнем преткновения» для отечественной системы здравоохранения.
Во-первых, подавляющим числом ЛПУ региона управляют специалисты, имеющие медицинское образование, но не имеющие менеджерской подготовки, что изначально ставит под сомнение возможность решения проблемы формирования новых форм организации и управления деятельностью медицинских учреждений, где основой новой философии управления является нацеленность на решение проблемы качества.
Во-вторых, сегодня во всем мире признано аксиомой, что обеспечить высокий и стабильный уровень качества путем организации его контроля специально учрежденными для этого службами невозможно. Нужный результат может быть получен лишь за счет самостоятельного контроля качества непосредственного исполнителя, т.е. путем развития самоконтроля медицинских работников.

В-третьих, в ЛПУ должны быть устранены силы, препятствующие распространению новой философии управления качеством. Это, прежде всего среднее звено управления в отрасли здравоохранения – различные контрольные и инспекторские службы. Грядущий переход к идеологии самоконтроля автоматически ликвидирует значительное число должностей, как в ЛПУ, так и в структурах муниципального и регионального управления здравоохранением, чиновников, в том числе и т.н. контролеров (экспертов). Эти «специалисты», привыкшие к административно-командным методам работы, весьма болезненно переживают необходимость отказа от них и смене места работы.

К сожалению, в условиях формирующегося рынка медицинских услуг большинство специалистов по управлению в здравоохранении РФ с каким-то немыслимым упорством продолжают отстаивать принципы управления, которые показали свою неэффективность еще в системе управления отраслями народного хозяйства бывшего СССР. Опыт экономически развитых стран мира последних лет убедительно показал, что чисто административными мерами или только экспертными средствами контроля эффективно решать проблему качества не удается.

Годы, прошедшие со времени издания моей предыдущей книги по этой тематике, НИОКР проведенные по управлению КМП в рамках программы работы Научно-исследовательской лаборатории общественного здоровья и организации здравоохранения ДВГМУ, дискуссии с коллегами по управлению качеством в различных ЛПУ Дальнего Востока России и за рубежом указывают на острую необходимость обобщения итогов исследований последних лет.

На протяжении длительного периода, затраченного на подготовку этой публикации, многие мои коллеги вносили важные критические замечания, стимулировали совершенствование программ подготовки специалистов по управлению КМП. Я хотел бы выразить особую признательность коллегам, которые поддерживали во мне желание завершить начатое.

Неоценимую помощь оказал академик РАМН, проф. А.И. Вялков с его оригинальным пониманием глубинных процессов реформирования отечественного здравоохранения, рыночных механизмов реформ и оказавшимися весьма точными прогнозами развития отрасли в XXI веке. Совместная работа с этим неординарным человеком и крупным ученым позволила мне приобрести устойчивость к жизненным невзгодам и катаклизмам.

Продуктивная работа с член.-корр. РАМН, проф. В. О. Щепиным в течение нескольких лет по вопросам обеспечения качества медицинской помощи женщинам и детям на Дальнем Востоке России дали толчок для научного обоснования Концепции охраны здоровья матери и ребенка в субъекте РФ с низкой плотностью населения.

Коллеги из Кентуккского университета (США) Thomas C. Robinson, Joel M. Lee, Steven Fleming, Thomas W. Samuel оказали большую помощь в понимании рыночной концепции обеспечения качества и убедили меня в том, что производство медицинских услуг следует рассматривать под иным углом зрения, чем это ранее рассматривалось в России, т.е. в первую очередь с позиции удовлетворения потребностей пациентов. Я благодарен Агентству по международному развитию США, позволившему мне и моим коллегам реализовать совместные образовательные программы со специалистами из Кентуккского университета (AUPHA/IREX/USAID 1995-1998 гг.) и ознакомиться с различными аспектами управления качеством медицинских услуг за рубежом. Результаты последующих исследований по проблеме управления качеством производства услуг в коммерческой стоматологии Дальнего Востока подтвердили жесткие рыночные критерии моих коллег из США.

Большое влияние на мои взгляды по обеспечению качества медицинских услуг оказала стажировка в Венской объединенной больничной кассе (Австрия), общение с сотрудниками федерального министерства здравоохранения и защиты потребителей, возглавляемого д-ром Кристой Кламмер, дискуссии с доктором Эугеном Хауке, научным руководителем междисциплинарной рабочей группы института им. Людвига Больцмана по организации больничного дела в Вене и знакомство с результатами его исследований по управлению качеством в здравоохранении.

Многочисленные дискуссии по проблемам внутриведомственной экспертизы с опытными специалистами по управлению здравоохранением в Хабаровском крае – Т. И. Поляковой, О.Н. Таенковой, В.И. Сысоевой, Приморском крае – Б.И. Гельцером, С.В. Юдиным, В.Н. Приходько, Республике Саха (Якутия) – И.Я. Егоровым, В.Л. Александровым, П.П. Желобцовым помогли мне внести определенные коррективы в вопросы управления КМП в многопрофильных стационарах.

Заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения ДВГМУ профессор Н. А. Капитоненко, а так же профессора В.Б. Пригорнев и Л.В. Солохина ознакомившись с рукописью на ранней стадии, дали принципиально важные оценки системам управления КМП в различных субъектах РФ ДВФО и высказали ряд замечаний по содержанию отдельных разделов книги.

Эксплуатация разработанной системы вневедомственной медико-экономической экспертизы качества и доступности медицинской помощи на региональном уровне, реализованная сотрудниками Хабаровского краевого фонда ОМС Л. К. Потылицыной и В. А. Свистуновым, позволили уточнить оценочные критерии работы отделов территориальных фондов ОМС по защите прав застрахованных.

Позволю себе высказать искреннюю признательность и благодарность моим коллегам и ученикам: главному врачу МУЗ Городская детская больница г. Комсомольска-на-Амуре, к.м.н. О.А. Горлач, главному стоматологу Хабаровского края, к.м.н. С.А. Галеса, акушеру-гинекологу НУЗ Дорожная больница ст. Хабаровск 1, ДВЖД, к.м.н. В.А. Пушкарь, начальнику отдела учебного планирования и контроля ДВГМУ, к.м.н. И.А. Пчелиной, заместителю начальника 301 Окружного военного клинического госпиталя, к.м.н. П.А. Кривоногову и многим другим, осуществлявшим исследования по проблемам управлением качеством производства медицинских услуг по тематическому плану Научно-исследовательской лаборатории общественного здоровья и организации здравоохранения ДВГМУ, а так же врачам-экспертам территориальных фондов ОМС Дальнего Востока за многолетнюю совместную работу.

Введение

Все достижения отечественной медицины мы видим по телевизору, а все ее дефекты скрывает «мать сырая земля».
Налогоплательщик

Сложная социально-экономическая ситуация на Дальнем Востоке России в начале XXI века, обусловленная недостаточными темпами экономического развития, неадекватной тарифной политикой естественных монополий, инфляционными процессами, дефицитом бюджетов всех уровней, кризисом всего регионального хозяйства, стала одной из причин существенного ухудшения состояния здоровья населения.

Изменения в отрасли здравоохранения, происходящие в течение нескольких последних лет, производят двойственное впечатление. С одной стороны, в отрасли продолжаются реформы в виде реструктуризации коечного фонда лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), внедрения стационарозамещающих технологий, политики ресурсосбережения, плановой замены устаревшего медицинского оборудования и т.п. С другой стороны, большинство этих мер осуществляется на уровне первичной медицинской помощи - муниципальных больниц и поликлиник, не затрагивая высокозатратные, продолжающие работать неэффективно, многопрофильные областные (краевые) и ведомственные стационарные учреждения, где формируется основная часть ресурсопотребления отрасли региона в целом. В этом плане пока никак не прослеживается роль собственников больниц. А кто, как не собственник, должен быть заинтересован в эффективности использования основных производственных фондов отдельных ЛПУ и ресурсной базы отрасли в целом?

Большинство ЛПУ находится в собственности муниципальных органов власти, а относительно небольшое количество находится в собственности региональных органов власти или принадлежит ведомствам, акционерным обществам и т.п. Государственные (муниципальные) ЛПУ продолжают управляться «традиционным» образом, когда отсутствует увязка затрат с результатами работы. Очевидно, что это противоречит духу рыночных реформ в России, в рамках которых интегрированная модель здравоохранения должна быть заменена на договорные отношения между отдельным «покупателем» и «производителем» услуг. На деле, разделения на покупателей и производителей еще почти не существует, и лишь небольшое количество медицинских учреждений выступают в роли конкурирующих друг с другом независимых или самоуправляемых организаций, при этом их выживание не связано с существованием единственного покупателя, монополизирующего рынок. Кроме того, существующие производители услуг зачастую выигрывают от монопольного положения в большинстве муниципальных образований территорий ДВФО, поскольку им не приходится действовать в условиях конкурентного рынка.

Результаты НИОКР по вопросам здравоохранения 2000 - 2006 гг. говорят о том, что в настоящее время, как в регионе в целом, так и в отдельных муниципальных образованиях в частности, реализуются медицинские услуги преимущественно затратного характера. Отрасль здравоохранения ДВФО характеризуется дефицитом финансирования территориальных программ государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи и высоким уровнем износа основных производственных фондов учреждений здравоохранения, что отрицательно сказывается на качестве медицинских услуг.

Когда пациент заходит в кабинет врача и дверь за ним закрывается, то даже у самого усталого врача и самого искушенного пациента щелчок дверного замка означает формирование своеобразных отношений и создание особого привилегированного пространства. В нем могут возникнуть доверие и недоверие, может произойти открытие тайны или ее сокрытие, пролиться слезы или лица врача и пациента озарятся улыбкой, могут быть обнаружены и решены проблемы и т.п. Как правило, в этой ситуации от одного человека, т.е. от пациента к врачу и наоборот, может передаваться самая деликатная и важная информация. Врач, пациент и общество уже давно договорились о создании этого привилегированного пространства, потому что оно, в конечном итоге, нужно всем нам, и потребителям, и производителям медицинских услуг и обществу в целом.

Однако ни одна дверь не закрывается настолько плотно, чтобы отгородить врача и пациента от перемен. Они могут требовать конфиденциальности общения, но они не могут быть уверены в изоляции от перемен последних десятилетий, произошедших в российском обществе и отечественной медицине. Реальность, какой бы непривычной она ни была, проникает в кабинет врача извне. Качественная медицинская помощь в России становится все дороже и дороже, похоже, что термин «бесплатное здравоохранение» остался во временном промежутке XX века. В этой связи налогоплательщики все чаще и чаще спрашивают у властных структур, медицинских работников и юристов, особенно после повторного прочтения 41 статьи Конституции РФ, что же происходит?

Общественность и отдельные пациенты, настроенные на подозрительность телепередачами и газетными статьями о небрежном лечении и своим собственным опытом общения с вечно спешащими, «бесчувственными медицинскими системами», приходят к врачам, ранее пользовавшимся их доверием, с нарастающим чувством замешательства и нерешительности.

В сегодняшнем российском обществе, где разрыв между «богатыми и бедными» становится все глубже, формируются четкие различия в качестве и доступности медицинских услуг по уровню доходов потребителей. Властные структуры все чаще делают попытки переложить груз решения проблем отечественной медицины и ответственность за принятие решений на производителей медицинских услуг, т.е. на медицинских работников. Причем формирование этих тенденций в России в начале XXI века мало чем отличаются от тенденций в области обеспечения населения экономически развитых стран качественными и доступными медицинскими услугами.

Некоторые из этих тенденций гораздо ярче выражены в США и некоторых западноевропейских странах, чем в России, на примеры развития систем здравоохранения которых наши доморощенные политики привыкли ссылаться в своих предвыборных речах и программах. В родном отечестве система национального здравоохранения как структура переняла тенденцию к проявлению раздражения и беспокойства населения, много лет назад ставшей характерной чертой системы здравоохранения США. Стоимость медицинского обслуживания в постсоветской России поддерживается на удивительно низком уровне (по отношению к внутреннему валовому продукту). Так, здравоохранение в США поглощает более 14 % ВВП, а в России - только 2,6 % при условии того, что ВВП в США больше российского почти в 5 раз.

Отечественная система здравоохранения в последние десятилетия несет значительный груз общественной критики по поводу развития рынка привилегированного медицинского обслуживания для высокодоходных групп населения в ЛПУ негосударственного сектора. Нарастает критика продолжающегося разрушения в последние десятилетия («перестройка и рыночные реформы») фундамента системы общественного здравоохранения страны – первичной медико-санитарной помощи, снижения доступности качественных медицинских услуг низкодоходным группам населения и т.п. Тем не менее, вопреки всему, до настоящего времени система здравоохранения России остается системой всеобщего медицинского обслуживания, которая выдерживает сравнение с другими системами благодаря общедоступности и жесткому контролю затрат. Национальные проекты в области здравоохранения, предложенные для реализации Президентом РФ В.В. Путиным в 2005 году, хотя и носят фрагментарный характер, внушают обществу определенный уровень оптимизма.

Несмотря на то, что расходы на медицинскую помощь населению России, по словам политиков, в ближайшие годы увеличатся, широко распространено мнение среди профессионалов о снижении доступности для широких слоев населения квалифицированных медицинских услуг. Жалобы пациентов на низкое качество медицинской помощи стали обычным явлением. Непохоже, что увеличение заработной платы участковым врачам и патронажным медсестрам, персоналу станций скорой помощи и строительство 16 высокотехнологичных медицинских центров и т.п. само по себе может помочь исправить системный кризис отрасли.



Стараясь, как и в экономически развитых странах, воплотить в отдельных отраслях медицины чудеса высоких технологий (кардиохирургия, трансплантология, нейрохирургия, генетика и пр.), эти отрасли здравоохранения России уже давно вступили в неупорядоченные отношения с системой первичной медико-санитарной помощи.

Реформированная с точки зрения развития медицинского страхования отрасль, которая, как предполагалось еще в 1997 году, будет работать как единое целое, уже разочаровала многих пациентов и медицинскую общественность, а качество медицинских услуг, обеспечиваемое в ЛПУ системы отечественного здравоохранения, вызывает сейчас серьезные нарекания.

Направления реформ: децентрализация, расширение самостоятельности ЛПУ, становление систем обязательного и добровольного медицинского страхования, изменение социально-экономических условий усиливают актуальность проблемы управления качеством и эффективностью медицинской помощи (Линденбратен А.Л.,2003; Вялков А.И.,2003).

Исходя из перспектив классической экономической теории, структурные реформы, основанные на рыночной модели, по-видимому, дают наиболее интересное решение. Реформы предполагают улучшение в результате действия надежных экономических законов, в которых пациенты и производители медицинских услуг найдут эффективные решения своих проблем и устранение всех ограничений. Основываясь на главных составляющих - свободной информации относительно качества имеющихся товаров и услуг, последовательных и разумных потребителях, компетентных производителях - рынок может подсознательно (путем “невидимой руки”) достичь уровня эффективности и качества, гораздо более высокого, чем мог предположить самый смелый прогноз.

Обеспечение качества это деятельность, направленная на создание условий медицинской помощи населению, позволяющих выполнить заявленные государством (медицинским учреждением) гарантии в соответствии с установленными критериями и показателями качества с учетом удовлетворенности населения в полученной медицинской помощи (Вялков А.И., 2003)

В настоящее время известны три модели управления качеством в здравоохранении: профессиональная, бюрократическая и индустриальная. Профессиональная модель одно время была основой управления качеством в медицине. При этом качество медицинской помощи всецело зависело от квалификации врача-профессионала, в то время как администрация больницы не несла ответственности за последствия лечения и была призвана лишь создавать необходимые условия для работы (Назаренко Г.И. с соавт. 2003, Graham N.O., 1995). В основе современной бюрократической модели управления качеством лежит стандартизация объема и характера медицинских услуг с последующей экспертизой конечного результата. Индустриальная модель управления качеством исходит из традиций современного менеджмента в рамках реализации технологий непрерывного управлением качеством выпускаемой продукции.

Конечно, на самом деле управление качеством в медицине не следует ограничивать проблемами выбора модели. В реальных условиях рынка медицинских услуг проблем обеспечения качества великое множество. В частности, информация, по которой можно судить о качестве медицинского обслуживания. Она, как правило, неадекватна и не доступна для потребителей медицинских услуг пациентов, страховых компаний или властных структур. Потребители медицинских услуг в России непоследовательны в своих действиях, часто кажутся нерациональными в своих требованиях и ожиданиях. Сегодня кажется, что никто в отечественном здравоохранении не занимается вопросами затрат и доходов, связанных с реальным оказанием медицинской помощи, и что не существует таких рыночных механизмов, которые заставляли бы врачей делать учитывающие затраты, последовательный выбор тех или иных технологий для пациентов.

В отечественном здравоохранении многие предлагают устранить недостаток информации с помощью более энергичных и усложненных форм оценок и публикации показателей качества медицинской помощи, часто с использованием новых и мощных компьютерных технологий. Ожидается, что большая информированность должна привести к более последовательному и рациональному поведению потребителей. Поддерживаемые в настоящее время органами управления здравоохранением мероприятия по разработке и распространению технологических стандартов могут помочь информировать растерявшуюся общественность в вопросах контроля за деятельностью различных сфер практической медицины. Кроме того, в последние годы сформирован интерес властных структур к способам финансирования реформ в отрасли, предполагающих перенос части расходов из систем бюджетов всех уровней, обязательного медицинского страхования на самих пациентов, с тем, чтобы пациенты стали более «чувствительными» к стоимости своего лечения и старались, по-видимому, потреблять эти услуги более благоразумно.

Экономическая модель здравоохранения субъекта РФ, как правило, строится на основе традиционных, рутинных подходов к планированию видов и объемов медицинской помощи без учета демографического прогноза и региональных особенностей здоровья населения. На этом фоне продолжается формирование экстенсивных подходов к планированию структурных элементов отрасли. До сих пор не разработаны оптимальные критерии - нормативы эффективного использования материальных и трудовых ресурсов в ЛПУ муниципального и регионального уровня, а также финансовые нормативы (тарифы), позволяющие в полном объеме возместить затраты ЛПУ всех уровней.

По нашему мнению, приоритетами будущей стратегии эффективного использования ресурсов здравоохранения региона в 2010 2020 гг. должно явиться достижение сбалансированности между объемами государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи и ресурсным обеспечением отрасли здравоохранения. Для этого должны быть разработаны и реализованы стратегические планы по нескольким направлениям:

• Структурная перестройка отрасли здравоохранения Дальнего Востока России.

• Воспроизводство основных фондов учреждений здравоохранения региона.

• Внедрение экономических методов управления отраслью.

• Привлечение инвестиций в модернизацию оснащения ЛПУ.

• Стимулирование развития негосударственного сектора производства медицинских услуг.

Для достижения баланса между качеством медицинской помощи и финансовым обеспечением здравоохранения необходима модернизация системы обязательного медицинского страхования. Важнейшим элементом модернизации системы ОМС в регионе является тарифная политика, основным направлением которой является возмещение расходов учреждений здравоохранения в полном объеме с обеспечением их рентабельности, а также формирование экономических механизмов, направленных на реструктуризацию сети учреждений здравоохранения, их технологическое перевооружение и повышение качества и доступности оказания медицинской помощи населению.

Основным содержанием будущего совершенствования экономической модели здравоохранения региона является создание системы стратегического планирования, увязка стратегии развития здравоохранения со стратегией социально-экономического развития региона, привлечение муниципальных заказов в рамках территориальных программ государственных гарантий в систему стратегического планирования, разработка альтернативных сценариев развития здравоохранения региона на долгосрочную перспективу на основании результатов НИОКР.

Противоречивость социально-экономических реформ последних лет, повсеместное снижение уровня здоровья населения поставили перед органами управления здравоохранения субъектов РФ Дальнего Востока ряд задач, которые требуют неотложного решения. Причем принципиальных отличий в стратегии охраны здоровья населения и реформирования отрасли здравоохранения между муниципальными образованиями большинства территорий нет.

В то же время, в нашем отдаленном от федерального центра регионе, безусловно, имеется ряд специфичных проблем, требующих решительных шагов стратегического и тактического плана. В большинстве своем это проблемы, являющиеся отражением исторически сложившейся однобокости развития отраслей народного хозяйства в прошедшем столетии, когда при освоении огромных территорий Дальнего Востока основное внимание уделялось развитию отраслей промышленности в ущерб развитию учреждений социальной сферы. Все это, так или иначе, повлияло на структуру здравоохранения региона, дислокацию лечебно-профилактических учреждений, их материально-техническое обеспечение, уровень организационных и медицинских технологий и т.п.

К сожалению, успешному проведению реформы здравоохранения препятствовало несколько специфичных для региона причин. С одной стороны - это стартовое состояние здравоохранения ДВФО, с которым оно вошло в затянувшийся период социально-экономических реформ на рубеже ХХ и ХХI веков. Изношенные до предела основные фонды многих муниципальных лечебно-профилактических учреждений, структурные диспропорции, обусловленные дефектами стратегического планирования и отсутствием реальных экономических рычагов управления отраслью. С другой стороны – это минимальные возможности для нормального функционирования ЛПУ в рыночных условиях, когда транспортные, энергетические, ЖКХ и пр. тарифы в центральной России одни, а на Дальнем Востоке другие, т.е. значительно выше, а нормативы ресурсного обеспечения по программе госгарантий почти всегда одинаковые.

Существенным обстоятельством является то, что реформу здравоохранения Дальнего Востока сегодня приходится осуществлять в условиях, когда при значительном дефиците финансовых ресурсов требуется планировать сокращение объемов медицинской помощи в дорогостоящем стационарном секторе, ломая привычный для определенной части населения стереотип. Но параллельно этим сокращениям необходимо решать проблемы социального плана на фоне значительного роста категорий населения, объективно нуждающихся в медико-социальной поддержке. Сегодня медицинские учреждения недополучают финансовых ресурсов в объеме 30-40 % от минимального расчетного уровня, на что указал Президент РФ В.В. Путин в одном из своих посланий Федеральному Собранию.

Реалии сегодняшнего дня требуют от органов власти научно обоснованной региональной политики в социальной сфере, в том числе и в здравоохранении, адекватной характеру проводимых в России политических, социальных и экономических реформ, внедрения экономических принципов управления, направленных на достижение максимально возможных результатов деятельности при минимизации затрат.

Сегодня дальневосточники находятся в роли «пациента», которому врач правильно и во время поставил диагноз, назначил лечение на уровне современных стандартов, предупредил о возможности возникновения осложнений от лечения, но не поинтересовался у него, имеются ли у него средства для приобретения назначенных лекарств.

В настоящее время, на фоне перехода России от унитарной к федеративной модели государственного устройства, очень важным является «распределение ролей», т.е. предметов ведения в социальной сфере между всеми уровнями власти, установления зоны самостоятельных и ответственных действий подкрепленных правами и обязательно, а самое главное - соответствующими ресурсами в соответствии с принятым 6октября2003года федеральным законом № 131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации».

Без реального ресурсного обеспечения безусловного выполнения количественных и качественных параметров социальных обязательств (минимальных социальных стандартов) добиться хороших результатов в медицине очень трудно, особенно на муниципальном уровне. В рамках программы исполнения этого законодательного акта существует достаточно неясностей терминологического и понятийного плана, что постоянно вызывает формирование предложений по пролонгации сроков исполнения на 3-5 лет, некоторых его статей, в частности ст. 16 и 54.

Сегодня существует колоссальный разрыв между огромными потребностями ДВФО в качестве ресурсов здоровья населения и неспособностью социальных институтов трансформировать и привлекать полученные доходы в виде эффективных инвестиций в здоровье подрастающего поколения дальневосточников – будущие интеллектуальные и трудовые ресурсы региона.

В решении этой по-новому поставленной проблемы можно выделить четыре направления капитализации ресурсов здоровья:

U Государственные инвестиции, увеличение которых ведет за собой повышение налоговой нагрузки.

U Корпоративные инвестиции крупных компаний, получающих сверхдоходы от экспорта сырья региона.

U Частные инвестиции юридических лиц, мобилизуемые и распределяемые через банковский сектор.

U Самоинвестиции населения в виде времени на физическую культуру и средств, затрачиваемых на лечебно-профилактические услуги, адекватное питание, экологию жилища, информацию о качестве ресурсов здоровья и др.

Денежная оценка ресурсов здоровья — это произведение натуральной оценки (kvit), прожиточного минимума/уровня (руб./$) и дисконтирующего коэффициента, учитывающего удорожание ресурсов здоровья и удешевление денежной единицы. Тестирование (оценка) потенциала здоровья — процесс определения полезности результатов деятельности по поддержанию и развитию здоровья. Апробация этого инструментария была выполнена к.э.н. В.И. Кашиным на примере Хабаровского края.

Исходные характеристики для оценки ресурсов здоровья были следующие: 1) средний возраст японца 40 лет, россиянина-дальневосточника — 32 года; 2) ресурсы здоровья дальневосточника в натуральной оценке были меньше жителя Японии в 2,1 раза, в денежном эквиваленте — меньше в 8,5 раза; 3) износ ресурсов здоровья дальневосточника превышал японский на 9% (54% против 43%); 4) эффективный возраст дальневосточника превышал средний календарный на 6 лет (38 против 32 лет), в то время как эффективный возраст жителя Японии был меньше на эти же 6 лет (34 против 40 лет).

При сохранении в регионе той же продолжительности жизни (мужчины — 59 лет, женщины — 72 года) и «нездоровой» ориентации экономики была выполнена прогнозная оценка потерь ресурсов здоровья Хабаровского края к 2010 году. Если по прогнозу население региона к 2010 году уменьшится на 7,7%, то ресурсы здоровья снизятся более чем на треть (36,1%). Такое существенное уменьшение ресурсов здоровья обусловлено низким качеством здоровья трудоспособного населения (снижение на 33%) и — особенно — детского населения (снижение на 44%).

Казалось бы, что при таких пессимистичных прогнозах, отрасль здравоохранения региона должна работать все более эффективно, устраняя структурные диспропорции, накопленные в предыдущие годы, считая каждый рубль. Однако сегодняшняя действительность демонстрирует иное. Это, прежде всего, структурные диспропорции отрасли, сформированные в прошедшие десятилетия в виде развертывания значительного коечного фонда, не обоснованные длительные сроки стационарного лечения, чрезмерная специализация медицинской помощи населению даже там, где требуется только врач общей практики и т.п. Причем они были характерны для здравоохранения России и, безусловно, для ДВФО в ХХ веке и сохраняются в начале XXI века.

Сегодня в рамках реализации национального проекта «ЗДОРОВЬЕ» в здравоохранении ДВФО по обеспечению доступности для широких слоев населения медицинских услуг приемлемого качества сделано много, но предстоит сделать еще больше. Прежде всего, необходимо перейти от разговоров, теоретических споров, проведения многочисленных совещаний и научных конференций по вопросу организации первичной медико-санитарной помощи населению, особенно в отдаленных северных и сельских районах к реальной организации сети учреждений, где главным действующим лицом будет врач общей (семейной) практики, к реальным шагам.

С этой точки зрения в 2006-2020 гг. придется формировать стабильный уровень роста инвестиций в здравоохранение и образование, социальную поддержку молодой семьи и подрастающее поколение, если мы думаем о будущем Дальнего Востока России. В противном случае, остается только надеяться на ввоз трудовых ресурсов из-за рубежа, что ставит под сомнение развитие производств на основе высоких технологий, поскольку ввозимые трудовые ресурсы (Китай, Корея, Вьетнам и др.) реально можно использовать в сельском хозяйстве, добыче полезных ископаемых, лесоразработках, рыбодобывающей и рыбообрабатывающей отраслях и т.п.

Таким образом, неоспоримым приоритетом в деятельности как медицинских работников Дальнего Востока, так и общества в целом, сегодня должны стать скорейшие и радикальные улучшения физического, психического и социального здоровья трудоспособного населения, молодежи, детей и подростков.

Более качественная и более доступная информация для общества о результатах медицинского обслуживания, наряду с последовательным и разумным поведением потребителей услуг являются неотъемлемыми элементами эффективного рынка, но только этого недостаточно для существенного повышения качества медицинской помощи. Для повышения эффективности и действенности рынка при производстве медицинских услуг необходимо также иметь стремление структурных элементов отрасли к повышению показателей качества.

Конечно, если рынок производства медицинских услуг уже заполнен и ответственные производители работают в оптимальной системе, информация и последовательная политика потребителя могут дать многое. Если же производитель не способен к движению вперед, тогда имеющаяся информация о качестве и определенных потребителях может стимулировать только лучший маркетинг, но не лучшие показатели. Население концентрирует свое внимание только на информации и отвергает необходимость реформирования ЛПУ.

Именно этот случай имел место в США, когда Финансовое управление здравоохранения США (федеральное агентство США, оплачивающее медицинские услуги пожилым людям) опубликовало данные о смертности во всех больницах США, после чего, вместо усилий на сокращение смертности, ЛПУ начали критиковать данные управления здравоохранением и методы анализа. Не видя простых способов снижения этого показателя, ЛПУ тратили свою энергию на обсуждение точности информации и защищали приемлемость своих показателей.

Сегодня в России имеется реальная возможность на нынешнем этапе проведения реформ отрасли избежать тех стратегических ошибок, которые ввергли систему здравоохранения США в дорогостоящий процесс всемерного надзора за качеством, борьбы между производителями и потребителями и, в конечном итоге, сформировали тенденцию застоя.

Многие специалисты по управлению здравоохранением в России считают, что акцент на экспертные оценки и рациональное потребление ресурсов в ЛПУ, несмотря на существенный сдвиг в сторону формировании стратегии повышения качества и эффективности, не дает ожидаемого эффекта. Поскольку в дополнение к этому пути необходимо реализация энергичной программы по управлению качеством и эффективности производства услуг в ЛПУ отрасли.

Современная медицинская помощь представляет собой сложную систему, предполагающую взаимодействие врачей, медсестер и другого медицинского персонала, а также сложных приборов, оборудования и правил проведения процедур. Правильно организовать взаимодействие этих элементов и процессов наиболее трудная, но вместе с тем и главная задача в системе организации системы управления качеством медицинской помощи.

Осторожное применение стимулов, способствующих улучшению качества и эффективности, что уже пытались сделать системы здравоохранения при государственном финансировании и управлении, дало некоторые обнадеживающие результаты в Великобритании, Швеции, Новой Зеландии, Нидерландах. Стремление производителей к обеспечению высокого качества медицинских услуг в современной России можно ожидать только в условиях, когда методы стимулирования производства услуг высокого уровня качества будут сосуществовать с оптимальными механизмами регулирования тарифов и обеспечения достаточного уровня доступности медицинской помощи для широких кругов пациентов.

Глава I. Качество и эффективность – объективная потребность развития производства медицинских услуг

«В здравоохранении уровень качества невысок не потому, что врачи делают правильные вещи неправильно, а скорее потому, что они делают неправильные вещи правильно».
G. Labovitz

В последние несколько лет в здравоохранении России происходят преобразования, оценка которых неоднозначна. Существовавшая в течение длительного периода и существующая ныне система здравоохранения имеет ряд положительных сторон. Это профилактическая направленность, рост специализации по отдельным направлениям, разветвленная участковая сеть, организация ухода и реабилитации, служба скорой и неотложной медицинской помощи, доступность медицинской помощи и многое другое, доставшееся отрасли здравоохранения нынешней России в наследство от СССР (Абрамова Т.Е., 1975; Аскалонов А.А., 1988; Аввакумов Г.А., Полесский В.А., 1994).

В то же время имеется и ряд отрицательных тенденций, как сформировавшихся в здравоохранении в последние годы, так и существовавших ранее (Галкин Р.А. с соавт., 1989; Семенов В.Ю., 1989; Вялков А.И., 2003; Стародубов В.И., 2004; Дьяченко В.Г. с соавт., 2005). Прежде всего - это низкое качество медицинской помощи населению в целом, остаточный принцип финансирования здравоохранения, недостаточная заинтересованность медицинских работников в конечных результатах диагностики и лечения конкретного пациента, чрезмерный уровень госпитализации, низкий уровень внедрения ресурсосберегающих технологий и др. (Чавпецов с соавт., 1989; Щепин О.П., 1992; Тиллингаст С., 1996; Тэгай Н.Д., Копосов П.В., 1996).

В территориях с низкой плотностью населения (субъекты РФ Дальневосточного федерального округа) многие из указанных проблем приобретают гипертрофированный характер в связи с тем, что изначально организация оказания медицинской помощи в этих территориях формировалась без учета стандартизованных для России видов и объемов медицинской помощи населению, а на основе функционирования сложившейся в течение многих лет сети медицинских учреждений.

Экономические и политические реформы последних десятилетий в России затронули почти все стороны жизни общества, в том числе и социальную сферу. Эти преобразования социально-экономического плана носят противоречивый характер. Провалы в политике перехода к рыночным отношениям весьма негативно отразились на состоянии здоровья населения страны. Об этом можно судить по показателям рождаемости, младенческой смертности, физического развития, заболеваемости и инвалидности, уровню общей смертности, особенно в трудоспособных возрастах.

Неотложные меры по сохранению здоровья населения на федеральном и региональном уровнях, как правило, только декларируются, поскольку они не подкреплены соответствующими финансовыми ресурсами и не имеют четких механизмов реализации.

Сложная атмосфера экономических и социально-политических преобразований в России весьма болезненно отразилась на системе здравоохранения. Последняя вошла в период реформ, неся на себе груз недостатков монопольной организации медицинской помощи населению, таких как гипертрофированная коечная сеть стационаров, реализующих технологии вчерашнего дня, отсутствие конкуренции между отдельными ЛПУ и полное забвение прав пациентов на получение качественной медицинской помощи. Кроме того, государственная система здравоохранения отличалась чрезмерной централизацией управления, жестко предопределенными внутриотраслевыми связями, сверхрегламентом штатов, заработной платы, табелей оснащения, нормирования расходов и пр., что создавало препятствия реализации механизмов приспособления к рынку.

Следует отметить, что и в прежние времена, по мнению экспертов ВОЗ, система здравоохранения России финансировалась весьма скудно, около 4% от внутреннего валового продукта (ВВП). Однако сегодня уровень финансирования еще более сократился до 2,5 % от ВВП в 2006 году. В то же время в экономически развитых странах мира расходы на охрану здоровья населения формируются на уровне от 8 до 14% ВВП. В таких условиях финансирования здравоохранение нашей страны в течение многих лет характеризуется слабо развитой материально-технической базой, значительным дефицитом ресурсов, невысоким уровнем лабораторной, функциональной, инструментальной диагностики, низкой заработной платой персонала, что, в конечном итоге, является причиной низкого качества медицинской помощи населению.

В национальном докладе Российской Федерации на Всемирной встрече на высшем уровне в интересах социального развития (март 1995 года, Копенгаген) было отмечено, что только с 1991 по 1994 год (начало рыночных преобразований) падение производства в России достигло невиданных для мирного времени размеров. ВВП сократился на 47% от уровня 1990 года, объем промышленной продукции уменьшился в два раза, а сельскохозяйственной на 25%. Резко сократилась инвестиционная активность, объем капитальных вложений с 1990 года уменьшился на 61%. Понесли экспортные потери традиционно прибыльные отрасли экономики, гарантированные устойчивыми потребностями внешнего рынка. В последующие 15 лет в России, к сожалению, не удалось совершить прорыва в восстановлении экономики государства хотя бы до дореформенного уровня и восстановления ВВП до уровня 1991 года.

Кризисное состояние экономики страны не позволяет правительству обеспечивать социальную сферу самым необходимым. Резкое падение жизненного уровня основной части населения, «ножницы» цен на продовольственные и непродовольственные товары народного потребления, резкое удорожание коммунальных и транспортных услуг, системные ошибки в проведении реформы здравоохранения привели к снижению социальных гарантий в обеспечении населения России видами и объемами бесплатной медицинской помощи.

В 2001- 2006 гг. это привело к непосильной нагрузке на семейные бюджеты большинства граждан России, что обострило как демографическую ситуацию, так и социальную напряженность в обществе. Особенно кризисной следует назвать ситуацию в социальной сфере в отдаленных территориях России, таких как Дальневосточный федеральный округ, которые получили «в наследство» от предыдущей власти деформированную в сторону военно-промышленного комплекса экономику, весьма слабую структуру учреждений социальной сферы, особенно в здравоохранении.

Введению медицинского страхования в 1993 году, как стабилизирующего фактора системы здравоохранения на Дальнем Востоке, придавалось большое значение, однако надежды реформаторов не оправдались, поскольку сначала повсеместно страховыми взносами на ОМС латались дыры в бюджетах субъектов РФ ДВФО. Затем в течение 10 лет территориальные фонды ОМС из инновационных финансово-кредитных учреждений мало-помалу трансформировались в банальные чиновничьи организации, которые, как оказалось сегодня, заинтересованы только в корпоративном благополучии. На этом фоне альтруистически гуманистический аспект в деятельности медицинских работников, как и любой общественно полезный труд, почему-то перестал справедливо оцениваться и адекватно вознаграждаться.

Естественно, что чувство социальной справедливости у медицинских работников не удовлетворяется, а их взаимоотношения с обществом, населением и отдельными пациентами за последние годы изменились в худшую сторону. Во взаимоотношения врач - пациент стали постепенно внедряться и доминировать понятия «доступность медицинской помощи», «стоимость услуг», «легальный и теневой рынок медицинских услуг», «низкий уровень качества» и т.п., что отодвинуло на второе место этические принципы. Если рассматривать те случаи, когда у медицинского работника в силу каких-либо причин возникает чувство неприязни, антипатии к пациенту или его родственникам, то они могут быть подлинным моральным испытанием, т.е. насколько одинаково гуманно он может относиться к каждому пациенту, независимо от его платежеспособности. Отражением этого является решение проблемы «равенства» доступности тех или иных медицинских услуг. Внеочередной прием кого-либо из пациентов в обход принципов «равенства» является неизбежным злом рынка в здравоохранении – таково мнение большинства врачей.

Многие практикующие врачи отмечают падение профессионального престижа и одновременную девальвацию доверия у пациентов к немалой части врачей, причем в большей мере к работникам первичной медико-санитарной помощи, которые многие годы так называемых реформ, введения медицинского страхования незаслуженно находятся на обочине развития отечественной медицины. Врач «первого контакта» в последние годы испытывает запредельные нагрузки во взаимоотношениях с населением, отгородившегося от внешнего мира, в том числе и от медиков, бронированными дверями, решетками, злобными псами и т.п. особенно при оказании помощи на дому и проведении профилактических мероприятий.

Более десяти лет наше общество идет по выбранному им пути рыночных реформ. Конечно, в целом на этом пути преобразований есть издержки, нарушения экономических и этических принципов и многое другое, но и у общества в целом, и у медицинских работников сегодня нет альтернативы, - необходимо выжить. В этой плоскости и следует рассматривать проблему качества с нравственной, этической и экономической точек зрения. Каким образом медицинские работники должны зарабатывать себе на достойную жизнь, на питание, обучение и воспитание детей и сколько требовать от общества и пациентов вознаграждения за свою профессиональную работу?

Как бы нам ни хотелось сохранить романтические представления о профессии медицинских работников как о профессии некоего сообщества альтруистов, товарно-денежные отношения и суровая действительность сегодняшнего дня показывают, что медицинская услуга, несмотря на всю ее специфичность, все же является особым «товаром» с присущими ему экономическими характеристиками (ценой, качеством и т.п.) в системе рыночных координат новой экономической модели развития нашего общества.

Общество не противится тому, что некоторые его члены за свои «экономические достижения» на грани или за пределами закона, назначили себе вознаграждение, измеряемое «астрономическими», для среднестатистического медицинского работника, суммами в долларах или евро. Следовательно, те медицинские работники, которые в состоянии работать в новых экономических условиях, могут в качестве приоритета установить для себя некие параметры вознаграждения за произведенное количество и качество медицинских услуг, которые они оказали как в государственном, так и за пределами государственного сектора здравоохранения. Что касается моральных и этических принципов, то в работе любого медика, чем бы он ни занимался, они всегда присутствуют, без соблюдения этих принципов медицина существовать просто не может.

Стремительный повсеместный рост стоимости медицинской помощи без адекватного повышения ее качества и безопасности является актуальной проблемой не только для нашей страны, но и для многих экономически развитых стран. Для сдерживания стоимости медицинской помощи необходимо либо пожертвовать ее качеством, что в принципе недопустимо, либо выработать систему, позволяющую снизить эту стоимость без ущерба качеству. В развитых странах (США, Япония, Великобритания и др.) внедряются в медицинскую практику принципы «тотального управления качеством» (TQM), взятые из опыта управления качеством в промышленности.

На сегодняшний день модели управления качеством медицинской помощи, используемые в практическом здравоохранении, имеют в своей основе так называемую «бюрократическую модель» (оценку уровня качества лечения УКЛ), т.е. соответствия случая лечения стандартам и протоколам ведения больных). Такой подход не позволяет выявить истинные причины недостаточного уровня КМП и внедрить систему непрерывного повышения качества.

Другие модели (индустриальные формы), наоборот, достаточно сложны для практического применения ввиду того, что нет критериев готовности ЛПУ к внедрению этих моделей и не разработана последовательность внедрения индустриальных форм управления. Такие модели могут быть использованы в ограниченном числе хорошо финансируемых ведомственных лечебно-профилактических учреждениях при обязательной поддержке вышестоящего органа управления здравоохранения или в ЛПУ типа диагностического центра, МНТК микрохирургии глаза и т.п.

В связи с этим имеется необходимость краткого анализа направлений обеспечения качества продукции в экономически развитых странах. Такой анализ, по нашему мнению, приблизит наших читателей к пониманию современных воззрений на управление качеством производства медицинских услуг.

1.1. Управление качеством продукции в промышленности экономически развитых стран

В последние десятилетия в экономике развитых стран произошли значительные изменения, которые вызваны, прежде всего, усилением научно-технического характера конкуренции, ее интернационализацией и дифференциацией потребительского спроса. Перед промышленными фирмами встает проблема более гибкой адаптации к быстрым изменениям во внешних условиях хозяйствования. Адаптивность все больше связывается с повышением качества и увеличением функциональных свойств товаров.

Главным инструментом приспособления фирм к изменившимся условиям их деятельности является новый экономический механизм управления, отличительная черта которого — гибкость как в выборе в хозяйственных целей, так и в применяемых стратегиях их достижения. Новые подходы к внутрифирменному управлению, однако, плохо согласуются с традиционными представлениями о роли качества в деловой политике коммерческих предприятий.

Долгое время корпорации считали, что снижение издержек и повышение качества продукции являются взамоисключающими коммерческими стратегиями. Но в последние годы, пользуясь данными ряда новых исследований, некоторые западные специалисты пришли к принципиально иному выводу: не доля контролируемого фирмой рынка влияет на прибыльность, а, наоборот, высокая прибыльность (удельный доход) обеспечивает фирме возможность захватывать и сохранять наиболее прочное положение на рынке.

Кроме того, оказалось, что внешние рыночные факторы влияют на динамику доли рынка и прибыльности одновременно. Анализ практики показал, что наиболее преуспевающие фирмы реализуют стратегии, нацеленные не на снижение издержек, а на повышение удельного дохода.

Надо отметить, что понятие «качество» трактуется ведущими фирмами экономически развитых стран очень широко. Помимо тривиального контроля за бездефектным производством, оно включает постоянную проверку, т.е. соответствия спецификаций на товар запросам и вкусам потребителей, непрерывное обновление сведений о продукции конкурентов, такую организацию доставки, хранения, установки, наладки и обслуживания товара, которая не ухудшит его качества, и т. п.

Соответственно обеспечение высокого уровня качества не сводится просто к контролю за соблюдением стандартов, а становится приоритетной задачей практически для всех уровней управления. Именно подобный подход, выразившийся в создании систем тотального контроля качества (TQM), характерен для японских корпораций.

Японские достижения в области качества продукции общеизвестны. К примеру, одним из показателей оценки качества автомобилей на Западе является количество неполадок, которые заставляют обращаться в автосервис в течение первого года эксплуатации автомобиля (на 100 машин). В середине 80-х годов XX века лучший показатель среди американских фирм был у «Форда»— 182, у «Дженерал моторс» он был равен 350. Этот же показатель у «Тойоты» составлял всего 60.

Правда, усиление внимания к проблемам качества в США привело к тому, что за 1985—1987 гг. разрыв в качестве американских и японских автомобилей на рынке США сократился почти на 40%.

И все же проблема качества в целом продолжает оставаться весьма острой для многих предприятий и фирм. В конце XX века даже на хорошо организованных предприятиях так называемые фиктивные производства отвлекали от 15 до 40% производственных мощностей на доработку некачественной продукции. В настоящее время в среднем 20—25% текущих затрат американских предприятий уходит на поиск и устранение брака. А с затратами на ремонт и замену бракованных изделий, достигших рынка, общие потери от низкого качества достигают 30% всех производственных издержек.

Анализ практики фирм последних лет, с одной стороны, подтвердил известную истину о том, что корпорации, предлагающие своим клиентам товары невысокой потребительной стоимости, теряют свои позиции на рынке, а с другой — позволил сделать нетривиальный вывод, что за товары высокого качества можно назначать сравнительно низкую цену и благодаря совершенной технологии, большему коэффициенту использования оборудования, повышению производительности труда добиться относительно низкого уровня издержек и высокой нормы доходности.

Ориентация на качество, тесный контакт с клиентами становятся важнейшими составляющими организационной политики ведущих компаний. Их организационно-управленческие механизмы перестраиваются в соответствии с признанием ведущей роли потребителей в инновационной деятельности.

Опыт японских фирм и ряда западных корпораций убедительно показал, что только организационно-управленческими методами проблему качества решить нельзя. По мнению западных специалистов, в понятии «качество» как в фокусе концентрируются все основные проблемы функционирования современного капиталистического предприятия и что обеспечение высокого качества — задача в высшей степени комплексная. Поэтому и ее решение не должно сводиться к совершенствованию или даже радикальной перестройке какой-либо одной подсистемы предприятия. Оно зависит от развития как управленческих структур и методов, так и материально-вещественных факторов производства.

Следовательно, можно выделить несколько групп факторов, взаимодействие которых необходимо для обеспечения высокого уровня качества продукции:

• новые формы организации и управления;

• методы контроля качества;

• совершенствование материально-технической базы производства и прежде всего автоматизация технологических процессов.

Организационно-управленческие факторы не случайно занимают первое место в этой триаде. Опыт передовых предприятий в экономически развитых странах свидетельствует о том, что автоматизация производства и внедрение новейших технологий обеспечивают ощутимый выигрыш в качестве продукции только в тех случаях, когда решены проблемы управленческого характера, и в первую очередь реализуются основы философии управления, нацеленной на решение проблемы качества. Что имеется в виду?

Во-первых, задаче обеспечения высокого уровня качества продукции подчиняется вся управленческая деятельность. В корпорации «Форд», например, качество продукции официально объявлено главной целью компании.

Практически во всех крупных фирмах политика руководства направлена на то, чтобы всемерное обеспечение высокого качества превратилось в «образ жизни» всех работников, стало их естественной и повседневной заботой. Вот почему считается, что борьба за качество — это не кампания и не лозунг. Обеспечение высокого качества необходимо не само по себе, а как средство решения наиболее актуальных проблем менеджеров капиталистического предприятия — достижения высоких финансовых показателей, снижения издержек, уменьшения числа производственных конфликтов и т. п.

Во-вторых, признано аксиомой, что обеспечить высокий и стабильный уровень качества путем организации его контроля специально учрежденными для этого службами нельзя. Нужный результат может быть получен лишь за счет самостоятельного контроля качества заботы непосредственными исполнителями, т.е. путем развития самоконтроля работников. Идея простая по сути, но весьма сложная по исполнению: за качество должны отвечать все.

В-третьих, на предприятиях и в фирмах должны быть устранены силы, препятствующие распространению новой философии управления качеством. Это, прежде всего, среднее звено управления — различные контрольные, инспекторские и другие службы, которым грозит упразднение в случае реализации идеи самоконтроля. Сотрудники этих служб, привыкшие к административно-командным методам работы, весьма болезненно переживают необходимость свертывания объемов контроля.

В настоящее время во многих технологически передовых предприятиях и учреждениях большая часть этих должностей ликвидируется. Оставшиеся чиновники и менеджеры лишаются распорядительных полномочий и переводятся на статус специалистов-консультантов, помогающих непосредственным исполнителям (рабочим, бригадам) организовать самоконтроль. Указанные принципы нового подхода к управлению качеством реализуются при помощи целого комплекса мер, среди которых можно выделить несколько.

Обучение всего персонала методам статистического анализа. Этот процесс непременно начинается с обучения высших руководителей фирмы и затем постепенно охватывает нижестоящие уровни. В основе такого подхода понимание того, что любое управленческое новшество, каким бы заманчивым оно ни казалось, будет, скорее всего, отвергнуто работниками нижних иерархических уровней, если они не увидят, что нововведение пользуется поддержкой со стороны высших руководителей.

Подготовка программы обучения и создание соответствующей инфраструктуры требуют, по данным американских специалистов, в среднем не менее двух лет. Поэтому переориентация компании на первоочередное выполнение задач, связанных с обеспечением высокого качества продукции, — процесс длительный и обычно болезненный.

В настоящее время всеобщее обучение персонала методам управлений качеством осуществляется преимущественно в японских фирмах. В США лишь некоторые компании (среди них IBM) имеют подобные системы обучения. В большинстве корпораций обучение распространяется только на специалистов по управлению качеством, которые составляют в среднем не более 15% общей численности служащих фирмы. Однако, как отмечают американские специалисты, в корпорациях все более отчетливо осознается необходимость всеобщего обучения персонала методам управления качеством.

Суть радикально нового подхода к управлению качеством может быть выражена тезисом «максимальное удовлетворение потребителя». В этот по форме не новый лозунг, однако, вкладывается нетрадиционное содержание: под потребителем имеется в виду не конечный пользователь продукции фирмы, а каждый последующий участник производственного процесса.

Иными словами, главной задачей работника становится обеспечение такого уровня качества результата своего труда, которое ожидается следующим участником технологической цепочки. Понятно, что в идеале соблюдение этого принципа на всех стадиях научно-производственно-сбытового цикла гарантирует удовлетворение потребителя продукции. Признание важности применения принципов нового подхода к управлению качеством на стадиях разработки и проектирования продукции это аксиома современного менеджмента. По данным американских экспертов, менее 20% причин дефектов продукции связано непосредственно с процессом ее производства, в то время как более 80% причин брака это ошибки проектирования, а также реализации политики материально-технического обеспечения производства комплектующими узлами, деталями и материалами с низкими ценовыми характеристиками в ущерб качественным.

В связи с этим в последние годы принимаются меры, направленные на устранение укоренившейся в практике западных корпораций разобщенности между проектно-конструкторскими подразделениями и основным производством.

Одной из причин высокого качества японских товаров является активное участие инженерно-технического и научно-исследовательского персонала в технологической подготовке производства. Соотношение числа инженеров в японских фирмах и производственных рабочих почти в 2 раза превышает аналогичный показатель в компаниях США.

При этом большая часть инженеров и специалистов занята непосредственно на заводах. Не удивительно, что до 40% оборудования, установленного на японских фирмах, спроектировано, улучшено либо модифицировано усилиями собственных инженеров. Тем самым удается достичь высокой технологичности производства.

Помимо этого, корпорации большое внимание уделяют разработке новых компьютерных систем проектирования, которые способны анализировать качество и технологичность разрабатываемой продукции, когда она существует еще лишь на дисплее ЭВМ.

  • Создание на предприятиях автономных бригад, формируемых обычно на базе отдельных производственных участков. Принципы их деятельности можно было показать на примере организации труда на сборочном заводе в г. Фримонте (штат Калифорния), являющемся совместным предприятием американской корпорации «Дженерал моторс» и японской фирмы «Тойота». На заводе было создано примерно 300 бригад (по 5—10 рабочих в каждой). Должность бригадира — выборная. Задание бригаде выдается администрацией, но распределение работ внутри бригады решается ею самостоятельно. Резко уменьшена номенклатура рабочих профессий — с 75 до 4. Соответственно модифицирована и система оплаты.

Подобная организация позволяет избегать таких типичных ситуаций, как, например, отказ рабочего-ремонтника починить станок, если это требует исправления электротехнической части, за которую отвечает электрик. Бригада имеет право остановить конвейер, если комплектующая деталь или узел не соответствует спецификации. Поощряется, в том числе материально, рационализаторство.

Ответственность бригады за качество стимулирует ее совершенствовать производственный процесс, высвобождать время, необходимое для более тщательного соблюдения технологических требований, ремонта оборудования, поддержания его в хорошем рабочем состоянии и т. п. Одна из бригад, например, сумела усовершенствовать процесс крепления дверцы автомобиля путем уменьшения числа операций с 17 до 10. Производительность труда на этом заводе примерно вдвое выше среднеотраслевой, а уровень автоматизации ниже, чем в среднем на автосборочных предприятиях США.

Автономия бригад и высокое качество продукции тесно связаны. Исследования социальных психологов и практика производственных предприятий неоднократно доказывали, что работники, самостоятельно устанавливающие для себя производственные задания, гораздо более требовательно относятся к их выполнению, чем если бы они исходили от другого лица.

Превращение понятия «качество» в ключевое слово новой философии управления. Имеется в виду, что обеспечение высокого уровня качества станет наиболее приоритетной задачей каждого менеджера. Для этого необходимо сломать привычные стереотипы управленского мышления, ориентирующие менеджеров прежде его на снижение производственных и других издержек. Этот процесс, как и любые попытки такого рода, встречает серьезное сопротивление со стороны основной массы линейных менеджеров, не способных, как отмечается многими западными специалистами по управлению, психологически воспринять идею, что с повышением качества издержки в конечном итоге снижаются. Эту проблему западные корпорации пытаются решить путем организации массового экономического обучения управленцев.

В крупных корпорациях программы обучения, определяющие объем и характер знаний в области контроля и управления качеством, строго дифференцированы по различным категориям работников. В японских компаниях, например, типичная программа обучения высшего управленческого состава рассчитана на 30,5 ч, а курс для инженеров-электриков содержит такие дисциплины, как вариационный анализ, теория надежности, методы математической статистики, планирование эксперимента, и предполагает обучение в течение 144 ч.

Многие корпорации разрабатывают комплексные программы внутрифирменного управления качеством. В одной из американских электронных компаний такая программа предусматривала решение следующих управленческих задач:

• ориентацию персонала на бездефектное производство, поскольку, как показали исследования социологов, управление качеством по показателям предельно допустимого уровня брака содержит в себе компромиссную психологическую установку и отрицательно влияет на результат;

• жесткий постадийный метрологический контроль технологического процесса и сплошной статистический анализ данных, регистрируемых контрольно-измерительными приборами;

• формализацию процедуры планирования работ по повышению качества в зависимости от фактических показателей брака;

• корректную формулировку причин брака и последовательность мероприятий по их устранению;

• обязательное включение курса по повышению качества в программы подготовки и переподготовки персонала;

• организацию групп качества на предприятии, охватывающих все службы и функциональные категории занятых;

• конкретизацию общих целей управления качеством самими специалистами и рабочими;

• обоснование приоритетности и этапности работ по повышению качества (например, первые 20% таких усилий должны приносить 80% ожидаемого совокупного эффекта);

• организацию обратной связи: широкое информирование персонала о результатах реализации программы повышения качества;

• ориентацию системы материального стимулирования и кадровой политики на поощрение работы без брака.

В ряде крупных корпораций, особенно в электронной и электротехнической промышленности, в приборостроении, обеспечение высокого качества разрабатываемого изделия рассматривается как общефирменная задача, несмотря на то, что продукция проектируется лишь одним или несколькими подразделениями. В концерне IBM, например, разработку новой продукции возглавляет обычно менеджер одного из 31 НИИ корпорации, находящихся в разных странах мира. Этот менеджер несет конечную ответственность за функциональные качества нового товара, его сбыт и за прибыльность. Он же планирует ход НИОКР. Ответственный менеджер направляет материалы по разрабатываемому изделию во все научно-исследовательские институты ИБМ, их отделы дают оценку проекту, сообщают о своем возможном вкладе в разработку изделия.

С участием всех НИИ осуществляется поэтапная оценка разрабатываемого изделия: анализ модели нового изделия и степень ее совершенства, анализ программно-математического и прочего обеспечения новой модели, анализ уровня качества при выпуске первой промышленной серии. При разработке нового изделия число персонала, отвечающего за обеспечение качества, относится к числу проектировщиков-испытателей как 8 к 2.

Все шире в практике корпораций используются формализованные процедуры ступенчатого, итегративного повышения качества с участием двух заинтересованных сторон: экспертов-технологов и потребителей. Например, в японской автомобилестроительной корпорации «Исудзу» каждое новое решение технологов быстро оценивается рынком, что дает возможность последующих инноваций со стороны разработчиков. Скорость реакции потребителей зависит от степени сглаженности процедур выбора пробных сегментов рынка, методик сбора, обработки и передачи информации проектно-технологическим службам.

Коренные изменения происходят в методах контроля качества. Исходный принцип при этом таков: затраты на предотвращение брака гораздо меньше затрат на организацию контроля качества конечной продукции и на устранение брака. В большинстве экономически развитых стран мира используется разработанная в США методика исчисления затрат на обеспечение качества, которые состоят из расходов на проведение технического контроля и испытаний, на профилактические мероприятия, а также потерь от брака.

Затраты на обеспечение качества, например, в американских фирмах существенно выше, чем в японских (по имеющимся данным в обрабатывающей промышленности США в среднем от 10 до 20% стоимости реализованной продукции против 2,5—4% по сравнению с японскими автомобилестроительными компаниями). В то же время качество японской продукции, особенно на массовых рынках потребительской продукции (автомобилей, телевизоров, видеомагнитофонов, бытовых электроприборов, некоторых классов ЭВМ и т. п.), выше, чем аналогичных американских товаров.

В целом, по данным министерства торговли США, на середину 80-х годов ХХ века из 186 видов важнейшей продукции американские корпорации опережали по качеству японских конкурентов, а в 72 видах из 60 находились примерно на одном уровне. В 54 видах продукции американские фирмы существенно уступали фирмам в Японии.

Завоевание потребителя с помощью высокого качества товара, безусловно, выгодно ввиду устойчивости его предпочтений именно по параметру качества. Поэтому даже экстраординарные усилия многих западных фирм по повышению качества в последние десятилетия не смогли существенно поколебать вкусы потребителей по отношению к японским товарам. Так уже достаточно давно (1986 г.), дефицит баланса США в торговле с Японией достигал 58,6 млрд долл. США, а по электронным товарам только за первую половину 1987 г. дефицит составлял 9,4 млрд долл. США.

Несмотря на то, что для оценки качества практически во всех экономически развитых странах применяется показатель «приемлемый уровень качества», т. е. допустимая доля дефектности на определенное число единиц продукции (обычно на 100), достижение которой рассматривается как определенная норма, не все фирмы устраивает устанавливаемый «порог» нормы экономически развитых стран. В частности, все нормы в Японии гораздо более жесткие, чем в других экономически развитых странах, а следовательно, требования японских фирм к качеству выше.

Например, при выпуске электронных приборов стандартами США устанавливается (в зависимости от жесткости контроля) «приемлемый уровень качества» — от 500 до 50 дефектных единиц на 1 млн элементов, а в Японии соответствующий показатель не должен превышать 10. На заводах электротехнической фирмы «Хитачи» доля дефектной продукции составляет 0,25%, а по американским нормам для аналогичных товаров она не должна превышать 2,5% от валового выпуска. Следует также отметить, что традиционный подход западных фирм к проблеме качества заключался в ориентации на оптимальный, а не наивысший его уровень. Иными словами, дальнейшее снижение уровня брака считалось неоправданным, если не приносило сразу ощутимую экономию.

Для японских фирм более характерна стратегия постоянного стремления к наивысшему уровню качества. Снизив норму брака, например до 1%, они предпримут все усилия, чтобы снизить ее до 0,1, затем до 0,01% и т.д. Правда, в последние годы компании многих экономически развитых стран мира все больше ориентируются на такую стратегию.

В настоящее время первостепенное внимание западные фирмы уделяют выявлению причин низкого качества продукции, которые тесно связаны с совершенствованием производственного процесса. С этой целью осуществляется статистический контроль производственного процесса (СКПП), заключающийся в оценке функционирования определенного производственного процесса путем тщательного измерения его отклонений от спецификаций. Такой контроль дает возможность определить потенциальные проблемы прежде, чем они приведут к выпуску некачественной продукции, т. е. выявить причины возникновения отклонений и внести в производственный процесс необходимые изменения.

Главная трудность заключается в том, что большинство современных технологий включает десятки и сотни тысяч отдельных операций, каждая из которых испытывает влияние многих переменных. Поэтому выделить из огромного множества взаимосвязей факторы, действительно влияющие на снижение качественных параметров, можно лишь с помощью сложных методов статистического анализа.

Наибольший опыт такой работы накоплен японскими компаниями, а кроме того, американскими фирмами «Дюпон», «ИБМ», «Форд», «Хьюлетт-Паккард», «Кодак», «Вестингауз», «Интел», «Дженерал фудз», «Моторола», «Боинг», «Тексас», «Инструменте». Например, в японском филиале компании «Хьюлетт-Паккард», созданном ею совместно с японской фирмой «Иокогава электри корпорейшен», методы СКПП были распространены не только на все производственные операции, но также на подразделения НИОКР, административные и сбытовые службы. Специалисты фирмы считают, что именно благодаря этой системе филиал смог за несколько лет превратиться из худшего в самое прибыльное и стабильное отделение «Хьюлетт-Паккард».

За 10 лет производственные издержки филиала сократились на 42%, а доля брака уменьшилась на 79%. При этом доходы на одного занятого увеличились на 120%, а прибыль — на 244%. Кроме того, на треть сократилось время проведения проектных и опытно-конструкторских работ.

Многие американские и другие западные фирмы обучают методикам СКПП не только управляющих, но и рабочих. Это рассматривается в качестве одного из действенных способов создания «культуры качества», превращения качества в естественный элемент обыденного сознания персонала фирм.

Корпорации предпринимают попытки распространить методы превентивного контроля на начальные стадии научно-производственного цикла — разработку, проектирование и испытание опытных образцов новой продукции. Принцип достаточно простой: чем раньше удастся «заложить» в продукцию высокое качество, тем меньше хлопот и затрат будет с ней впоследствии. Поэтому особое внимание уделяется проблеме обеспечения высокого качества еще на стадии проектирования продукции.

Ведущие производители электронных микросхем, например, используют математическое обеспечение систем автоматизированного проектирования для компьютерной имитации функционирования микросхемы еще на стадии ее дизайна. Корпорация «Интел» испытывает, таким образом, свой микропроцессор модели 586, являющийся основным элементом наиболее совершенных в настоящее время персональных компьютеров. За счет этого время испытаний опытных образцов микросхем сократилось на 3—4 месяца.

Корпорация IBM разработала другой метод проверки качества электронных микросхем, названный «тестируемый дизайн». Он используется, в частности, и корпорацией «Интел» при производстве микропроцессора модели 586.

Суть этого метода такова: при проектировании микросхемы в нее встраиваются специальные электронные блоки, выполняющие роль «шпионов», следящих за всеми происходящими внутри микросхемы процессами. Готовая микросхема проверяется специальным компьютером; который анализирует информацию о функционировании микросхемы, поступающую от блоков-«шпионов».

Еще одно крупное и широко рекламируемое на западе направление поисков в области контроля качества продукции и повышения его уровня получило название, которое можно перевести как прочное, гарантированное качество. Концепция нового метода контроля, разработанная японским инженером Генуги Тагучи, заключается в следующем: вместо того чтобы постоянно подстраивать, регулировать производственное оборудование для обеспечения требуемого уровня качества, нужно при проектировании продукции закладывать в нее такие параметры «прочности» (в широком смысле), которые позволяли бы получать высококачественную продукцию, несмотря на любые непредвиденные отклонения в технологическом процессе. Сравнительно простой по идее метод Г. Тагучи вместе с тем весьма сложен с точки зрения необходимого для его практического воплощения математического аппарата.



Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 16 |
 



<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.