На правах рукописи
АБДУРАХМАНОВ
АБДУСАТТОР ИСТАМКУЛОВИЧ
СИНДРОМ РАЗДРАЖЁННОГО КИШЕЧНИКА
(НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА,
ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ)
(14.00.47 – гастроэнтерология)
А В Т О Р Е Ф Е Р А Т
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Душанбе – 2006
Работа выполнена в Институте гастроэнтерологии АН Республики Таджикистан
и на базе Республиканской клинической больницы №3 им. A.М. Дьякова.
Научные руководители: - доктор медицинских наук Дустов Абдусамад
- доктор медицинских наук, профессор Расулов
Усмон Расулович
Официальные оппоненты:
- доктор медицинских наук, профессор – Асадуллаев
Самад Хидоятович
- кандидат медицинских наук Авезов Сайфулло
Абдуллоевич
Ведущее учреждение: Таджикский НИИ профилактической медицины
Министерства здравоохранения Республики Таджикистан
Защита диссертации состоится «…....».......... 2006 года … …….. часов на заседании диссертационного совета К 047.006.01 при Институте гастроэнтерологии АН Республики Таджикистан (г. Душанбе, ул. Маяковского 2).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института гастроэнтерологии АН Республики Таджикистан.
Автореферат разослан по реестру “ ___ “ _____________ 2006 г.
Учёный секретарь
диссертационного совета,
кандидат медицинских наук Р.И. Одинаев
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы. В соответствии с рекомендациями Международного рабочего совещания (Рим,1988) (т.н. "Римскими критериями") синдром раздраженного кишечника (СРК) определяется как комплекс функциональных (т.е. не связанных с органическим поражением кишечника) расстройств продолжительностью свыше 3 месяцев, основными клиническими симптомами которого являются боли в животе, уменьшающиеся после дефекации, сопровождающиеся метеоризмом, урчанием, чувством неполного опорожнения кишечника или императивными позывами на дефекацию, а также нарушениями его функции: запорами, поносами или их чередованием. СРК является одним из наиболее распространенных заболеваний в структуре гастроэнтерологической патологии и встречается, по разным данным, в 40-70% от общего числа обращающихся за врачебной помощью [А.А. Шептулин, 1999; А.Р. Hungin et al., 2003; R.B. Birrer, 2003]. Существенно подчеркнуть, что этим заболеванием страдают преимущественно лица молодого и среднего возраста. Высокая частота заболевания и поражение им лиц наиболее трудоспособного возраста определяют особую клиническую и социальную значимость обсуждаемого синдрома. Проблема усугубляется тем, что на сегодняшний день отсутствует единое представление об этиологии и патогенезе СРК.
Механизмы возникновения расстройств у больных СРК связаны с нарушением нервной и гуморальной регуляции двигательной функции кишечника. В возникновении нарушений моторики кишечника у больных СРК ведущую роль играет изменение порога чувствительности висцеральных рецепторов стенки кишки, определяющих восприятие боли и двигательную функцию кишечника. Тем не менее, в проблеме патогенеза СРК важным аспектом остается исследование серотониновых рецепторов (5-гидроокситрипаминовых-НТ), которые локализованы в центральной нервной системе и считаются болевыми рецепторами. Возможные причины этих нарушений многообразны: психосоматические расстройства, эндокринопатия (климакс, дисменорея, сахарный диабет), избыточная микробная обсемененность тонкой кишки и дисбактериоз толстой кишки [Д.Б. Колесников и другие 2000; О.Н. Минушкин, 2000; D.A. Drossman, 1999; W.G. Thompson, 1999]. По мнению ряда авторов [C.J. Bijkerk et al, 2003], в патогенезе функциональных расстройств кишечника решающую роль играют, прежде всего, психоэмоциональные нарушения (у 72%), связанные с патологическим развитием личности по типу тревожно-фобического, ипохондрического, депрессивного или истерического синдромов. Неадекватная реакция этих людей на стрессы и другие взаимодействия часто приводит к расстройствам регуляции функции кишечника, так как она становится органом психической дезадаптации. Однако клинические проявления психических расстройств и их взаимосвязь с функциональными нарушениями кишечного тракта еще остаются неизученным [Х.Х. Мансуров, 1998; В.Т. Ивашкин, 1999; А.Р. Златкина, 2000; Д.Б. Колесников и др., 2000; S.S. Rao, 1998].
Исследования последних лет характеризуют СРК как заболевание, сопровождаемое изменениями микрофлоры толстой кишки. Способность кишечной микрофлоры вырабатывать нейротрансмиттеры, влияющие на энтериновую систему и изменяющие тем самым секрецию и моторику кишечника, а также порог висцеральной чувствительности, свидетельствует о важности дисбиотических изменений в патогенезе CPK [В.В. Василенко, 2000; R.С. Spiller, 2003]. Имеются единичные исследования, доказывающие роль микроорганизмов в развитии нарушения моторной функции кишечника при СРК [G. Vantrappen, 1998; S.D. Parry,2003]. Положительный терапевтический эффект препаратов-пробиотиков при СРК также подтверждает подобную точку зрения. Высказываются и достаточно обоснованные предположения о развитии у части пациентов СРК осложнения в виде рецидивирующего бактериального сегментарного колита [B.K. Jackson, 1998; F. Fernandes-Banares et al, 1999]. Тем не менее, роль нарушений кишечной микрофлоры в механизме развития и прогрессирования СРК все еще не выяснена. Следовательно, разработка основных вопросов СРК остается крайне актуальной задачей и все они (начиная от этиологии, диагностики и заканчивая лечением) ждут решения.
Целью настоящего исследования явилось изучение вопросов патогенеза, диагностики и лечения синдрома раздраженного кишечника.
Исходя из этого, были поставлены следующие задачи:
- изучить особенности клиники и диагностики синдрома раздраженного кишечника;
- изучить особенности психосоматических расстройств при СРК в аспекте психопатологии и клиники;
- уточнить роль нарушения микрофлоры кишечника в механизме развития синдрома раздраженного кишечника;
- изучить особенности иммунологических и морфологических сдвигов у больных СРК;
- исследование динамики клинических, лабораторных и эндоскопических проявлений под влиянием терапии и оценка эффективности различных видов терапии.
Научная новизна. Впервые показано, что при СРК психосоматическая патология занимает важное место. У 30% больных преобладают депрессивные расстройства, у 16,4% - тревожно-фобические и у 11,9% - личностные изменения ипохондрического характера. Установлена тесная взаимосвязь между функциональными нарушениями толстой кишки и психосоматическими расстройствами.
Впервые установлено, что у больных СРК с преобладанием запоров наблюдается снижение уровня серотонина в крови, а при преобладании диареи – напротив, его повышение по сравнению со здоровыми лицами.
У больных СРК с диареей имеет место заметное нарушение иммунной системы (уменьшение Т-лимфоцитов, активизация В-системы иммунитета, что проявляется увеличением их количества и повышением содержания IgG в крови).
Практическая значимость результатов исследования. Полученные результаты способствуют совершенствованию решения сложных дифференциально-диагностических задач синдрома раздраженного кишечника, связанных с функциональными расстройствами толстой кишки и органическими ее поражениями. Результаты наших исследований позволяют определить объем и тактику лечебных мероприятий, оптимизировать воздействия, направленные на уменьшение болезненных проявлений, способствуют повышению качества специализированной помощи больным СРК.
Основные положения выносимые на защиту:
- Установлены особенности клинических проявлений СРК в зависимости от психосоматических нарушений. У больных СРК депрессивные расстройства сопровождаются выраженными проявлениями гипомоторной дискинезии с развитием упорных запоров, а при тревожных состояниях, напротив, преобладают гиперкинетические процессы с проявлением диареи. У больных СРК с ипохондрическим развитием обнаруживается преимущественно болевой синдром с транзиторными нарушениями стула (сочетание диареи и запоров).
- Визуально эндоскопическое исследование слизистой оболочки толстой кишки не всегда достоверно устанавливает воспалительные изменения со стороны кишечника. Воспалительные изменения слизистой кишечника эндоскопически обнаруживаются лишь у 27% пациентов, а при гистологическом исследовании слизистой толстой кишки обнаруживаются у 73% больных.
- СРК с проявлением гипомоторной дискинезии с развитием упорных запоров сопровождается значительным снижением уровня серотонина, а при гиперкинетических процессах с диареей, напротив, отмечено достоверное повышение его концентрации в крови.
- Установлено снижение активности клеточного звена иммунитета у больных СРК в зависимости от длительности и тяжести течения заболевания и возраста больных.
- Обосновано использование диеты, обогащенной пищевыми волокнами, в сочетании с антидепрессантами и прокинетиками у больных с депрессивным синдромом и гипомоторной дискинезией толстой кишки с развитием упорных запоров.
Внедрение в практику результатов исследования. Положения и результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику Института гастроэнтерологии АН Республики Таджикистан, Республиканской клинической больнице им. A.М. Дьякова. Материалы исследования включены в программу практических занятий по внутренним болезням для студентов Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино, в программу практических и лекционных занятий Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров.
Апробация работы и научные публикации. Основные положения диссертации доложены на заседаниях Юбилейной конференции, посвященной 75-летию акад. Х.Х. Мансурова "Достижения в диагностике и лечении болезней органов пищеварения" (Душанбе, 2000), 8-ой Российской гастроэнтерологической недели (Москва, 2002), на заседании учёного совета Института гастроэнтерологии АН Республики Таджикистан (Душанбе 2005).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.
Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 128 страницах компьютерного набора, иллюстрирована 40 таблицами и 2 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций. Перечень использованной литературы представлена 227 работами, из которых 129 иностранных источников.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования. Материалом для исследования служили результаты комплексного обследования и лечения 146 больных синдромом раздраженного кишечника. Все обследованные больные были разделены на три группы в зависимости от доминирующего симптома заболевания. Первая группа характеризовалась преобладанием запоров; вторая – диареи; третья – болей в животе и метеоризмом.
Отбор больных проводился в соответствии с Римскими диагностическими критериями и психопатологическими, личностными, невротическими непсихотическими аффективными расстройствами.
Средний возраст больных составил 43,1±3,6 года. Среди пациентов абсолютно преобладали женщины. Соотношение мужчин и женщин составило 1:2. Продолжительность заболевания колебалась от 3-х до 10 и более лет.
Диагноз у всех обследуемых больных устанавливался на основании анамнестических и клинико-лабораторных данных, результатов комплексного эндоскопического, рентгенологического и морфологического исследований.
Психологический статус больных оценивался с использованием "Опросника депрессивного состояния", который был разработан в Психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева в 1978 г. Кроме того, большинству больных проводилось микробиологическое исследование кала и содержимого тонкой кишки. Для оценки иммунного статуса обследованных использовался набор микрометодов, разработанный сотрудниками Института иммунологии МЗ РФ под руководством академика Р.В. Петрова.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
В клинической картине больных I группы ведущими были жалобы на вздутие живота и урчание кишечника (95%); наиболее часто отмечали боли в нижней части живота (88,7%), в то время как боли в верхней части живота отмечались более чем в 4 раза реже (22,5%), у 96,2% обследованных больных этой группы отмечалось отсутствие дефекации в течение трех и более суток, у 77,5% отмечалось затруднение при акте дефекации. В большинстве случаев возникновение боли или уменьшение ее было связано с метеоризмом, уменьшающемся после дефекации. Так, возникновение боли по ходу толстой кишки у 31 пациента (38,7%) было связано с наличием запора или метеоризмом. После дефекации уменьшение болевых ощущений или их исчезновение отмечали 34 больных, что составило 42,5% от всех обследованных в группах. У 6 пациентов (7,5%) характер болей после дефекации не изменился (табл. 1).
Т а б л и ц а 1
Частота клинических симптомов нарушения
функции кишечника у больных СРК
| № п/п | Симптом | I группа n=80 | II группа n=36 | III группа n=18 |
| 1 | Боли в верхней части живота | 18 (22,5%) | 28 (77,7%) | 4 (22,2%) |
| 2 | Боли в нижней части живота | 71 (88,7%) | 19 (37,7%) | 16 (88,8%) |
| 3 | Вздутие живота и урчание кишечника | 76 (95,0%) | 31 (86,1%) | 17 (94,4%) |
| 4 | Стул реже 3 раз в неделю | 77 (96,2%) | – | 3 (16,6%) |
| 5 | Стул чаще 3 раз в день | – | 33 (91,6%) | 2 (11,1%) |
| 6 | Затруднение при дефекации | 62 (77,5%) | 24 (66,0%) | 14 (77,7%) |
| 7 | Жидкий стул | – | 35 (97,2%) | 6 (33,3%) |
| 8 | Твердый стул | 77 (96,2%) | – | 11 (61,1%) |
| 9 | Слизь в кале | 63 (78,7%) | 27 (75,0%) | 2 (11,1%) |
| 10 | Чувство неполного опорожнения кишечника | 40 (50,0%) | 31 (86,2%) | 4 (22,2%) |
В клинической картине у больных II группы ведущими были жалобы на частый жидкий стул (97,2%), наличие слизи в кале (75%), боли (77,7%), вздутие живота и урчание кишечника (85%), чувство неполного опорожнения кишечника (86,2%). Локализация болевых ощущений была различной.
Наиболее часто больные отмечали наличие болевых ощущений, причём в верхней части живота в 2 раза чаще (65%), чем в нижней (33%), что диаметральной противоположно данным показателям в I группе. При этом изолировано в подвздошных областях боли отмечались у 9 пациентов (18%), и несколько реже – у 6 (12%) боли отмечались только в области фланков толстой кишки. У 3 пациентов (8,3%) болевой синдром отсутствовал, но при этом наблюдались дискомфорт и метеоризм, уменьшающиеся после дефекации, нарушения стула, ощущения неполного опорожнения кишечника после дефекации. Болезненные позывы на дефекацию или появление и усиление боли во время дефекации отмечали 24 человека (66,0%).
У больных III группы в клинической картине ведущими были жалобы на вздутие живота и урчание кишечника (94,4%), боли в нижней части живота (88,8%), однако они не носили приступообразный характер, а у 77,7% больных отмечалось затруднение при акте дефекации. Боли сопровождались метеоризмом, усилением перистальтики кишечника и диареей.
У больных СРК с преобладанием запоров депрессивные расстройства наблюдались у 31 обследованного (38,7%), в то же время в этой группе обследованных тревожно-фобические расстройства отмечены у 7 больных, что составило 8,7%, ипохондрическое развитие и истероипохондрические расстройства встречались соответственно 7,5% и 6,2% (табл. 2).
Т а б л и ц а 2
Частота психосоматических нарушений у больных СРК
| № п/п | Психосоматические нарушения | I группа n=80 | II группа n=36 | III группа n=18 |
| 1 | Тревожно-фобические расстройства | 7 (8,7%) | 13 (36,1%) | 2 (11,1%) |
| 2 | Депрессивные расстройства | 31 (38,7%) | 5 (13,8%) | 4 (22,2%) |
| 3 | Ипохондрическое развитие | 6 (7,5%) | 7 (19,4%) | 3 (16,6%) |
| 4 | Истероипохондрические расстройства | 5 (6,2%) | 3 (8,3%) | 2 (11,1%) |
В клинической картине больных СРК с преобладанием диареи тревожно-фобические расстройства наблюдались у 13 обследованных лиц (36%), в то же время в этой группе обследованных депрессивные расстройства отмечены у 5 больных, что составило 13,8%. Ипохондрическое развитие и истероипохондрические расстройства встречались соответственно у 19% и 8% больных.
У больных СРК III группы депрессивные расстройства наблюдались у 4 пациентов (22,2%), в то же время в этой группе обследованных тревожно-фобические расстройства наблюдались у 2 больных, что составило 11,1%. Ипохондрическое развитие и истероипохондрические расстройства встречались соответственно у 16,6% и 11,1% больных.
У больных СРК с депрессией преобладали явления гипомоторной дискинезии толстой кишки с болями в нижней части живота. Одновременно с диспепсическими нарушениями преобладали запоры. Болевой синдром наблюдался преимущественно в нижней части живота – у 19 больных (47,5%) и сопровождался позывами на дефекацию.
В клинической картине СРК у больных с тревожно-фобическими расстройствами преимущественно наблюдались спастические или режущие боли в верхней части живота, сопровождающиеся резкими и интенсивными позывами на дефекацию, чувством распирания, бурления в толстом кишечнике и повышенным газообразованием. Нарушение моторной функции толстого кишечника проявлялось преимущественно диареей (многократный жидкий стул с чувством неполного опорожнения кишечника).
Нами установлено, что комплексная подготовка больных СРК с преобладанием запоров при проведении колоноскопического исследования использование препарата Дицител было патогенетически обосновано, не сопровождалось отрицательной психоэмоциональной реакцией со стороны пациентов, в большинстве случаев приводило к купированию болевого синдрома, эффективно способствовало освобождению кишечника от содержимого, способствовало успешному и практически безболезненному проведению колоноскопии, а также эндоскопической дифференциальной диагностике спонтанного и ятрогенного воспаления слизистой оболочки толстой кишки. Следовательно, препарат Дицител эффективно снимает спазм, купирует болевой синдром и нормализует тонус кишечной стенки, не вызывая при этом атонии толстой кишки. Это весьма существенно как при проведении колоноскопии, так и для восстановления полноценной эвакуаторной функции кишечника.
Результаты эндоскопического исследования больных СРК I группы показали, что у 46 больных (34%) состояние осмотренного участка кишки соответствовало норме. У 86 (65%) пациентов наблюдались различные сочетания таких изменений, как гиперемия слизистой оболочки, отек, изменения сосудистою рисунка, атрофия, наличие слизи в кишке.
75 больным СРК проводилось исследование биоптатов слизистой оболочки толстой кишки. В 23 случаях из 35 наблюдений (65,7%) выявлялись умеренно и резко выраженные признаки хронизации воспалительного процесса.
При нормальной эндоскопической картине слизистой оболочки прямой кишки 73% патоморфологически выявляются воспалительные изменения разной степени выраженности и только в 27% отмечается совпадение результатов. При эндоскопической картине проктосигмоидита совпадения отмечались чаще, но тоже только в 76% случаев. Самые ненадежные сведения эндоскопическое исследование дает в отношении атрофии слизистой оболочки. Верифицировать атрофию, выявленную при эндоскопическом исследовании, патоморфологически удалось лишь у каждого четвертого пациента.
Если принять во внимание, что атрофические изменения слизистой оболочки прямой кишки при гистологическом исследовании выявились у 28 больных, то есть в 2 раза чаще, чем при эндоскопии, а совпадение патоморфологического и эндоскопического диагнозов определялось только у 5 больных, расхождения получаются еще больше.
Выраженная диссоциация эндоскопических и патоморфологических признаков воспаления обосновывает целесообразность более широкого использования патоморфологического исследования слизистой оболочки толстой кишки при СРК.
Учитывая важную роль биоценоза кишечника при СРК, мы провели исследование степени выраженности дисбактериоза кишечника у 98 больных СРК.
Нами было установлено, что у 18 из 48 обследованных больных СРК с преобладанием запоров имело место небольшое или умеренное снижение количества бифидобактерий и преобладание колибактериальной флоры. Лишь у 10 (20%) больных нарушения микроэкологического статуса кишечника носили выраженный характер: отмечалось преобладание или снижение колибактериальной флоры и высокие титры ассоциации условно-патогенной микрофлоры (стафилококковой, протейной и грибов рода Candida) на фоне значительного снижения уровня бифидофлоры и лактофлоры. Нормальная кишечная флора выявлена лишь у 20 обследованных больных (41%).
В то же время установлено, что у 25 из 32 больных СРК с преобладанием диареи нарушения микроэкологического статуса кишечника носило выраженный характер: отмечалось преобладание или снижение колибактериальной флоры и высокие титры ассоциации условно-патогенной микрофлоры (стафилококковой, протейной и грибов рода Candida) на фоне значительного снижения уровня бифидофлоры и лактофлоры (78%). Примечательно, что у лишь 4 больных СРК II группы (12%) имело место слабое или умеренное снижение количества бифидобактерий с преобладанием колибактериальной флоры.
У 5 больных (27%) из 18 обследованных СРК III группы нарушения микроэкологического статуса кишечника носили выраженный характер: отмечалось преобладание или снижение колибактериальной флоры и высокие титры ассоциации условно-патогенной микрофлоры (стафилококковой, протейной и грибов рода Candida) на фоне значительного снижения уровня бифидофлоры и лактофлоры.
Нами выявлено, что у 68% больных СРК с дисбактериозом имел место избыточный бактериальный рост в тонкой кишке. В связи с чем нами определена чувствительность микрофлоры тонкой и толстой кишки к различным антибиотикам во всех исследуемых группах.
Все штаммы микробной флоры тонкой кишки обладали высокой чувствительностью к тетрациклину и фуразолидону. Чувствительность к тетрациклину у больных СРК I, II и III групп составляла 90, 92 и 87% соответственно. Чувствительность к фуразолидону у больных СРК во всех группах составляла 81, 80 и 75% соответственно (табл. 3). Более 50% штаммов микробной флоры резистентны к амоксициллину и эритромицину, т.е. чувствительность к данным препаратам в среднем составила 52% и 44% соответственно (табл. 3).
Т а б л и ц а 3
Чувствительность микробной флоры тонкой кишки
к различным антибиотикам
| Группы больных | Чувствительность к антибиотикам | ||||
| Амоксициллин | Метронидазол | Фуразолидон | Тетрациклин | Эритромицин | |
| СРК I группа (n= 32) | 18 (56%) | 15 (46%) | 26 (81%) | 29 (90%) | 17 (53%) |
| СРК II группа (n=26) | 14 (46%) | 12 (46%) | 21 (80%) | 24 (92%) | 10 (38%) |
| СРК III группа (n=16) | 9 (56%) | 8 (50%) | 12 (75%) | 14 (87%) | 7 (43%) |
У 22 больных СРК на фоне антибактериальной терапии, развивалась диарея. Причиной ее явился дисбактериоз: снижение количества микробов, чувствительных к антибиотику, и появление резистентных штаммов. Причиной диареи, ассоциированной с антибиотиками, могут быть микробы, способные усиливать секрецию ионов и воды или повреждать стенку кишки.
Все штаммы микробной флоры толстой кишки обладали высокой чувствительностью к метронидазолу, которая у больных СРК I, II и III групп составляла 90, 93 и 87% соответственно. Более 50% штаммов микробной флоры резистентны к амоксициллину и эритромицину, т.е. чувствительность к данным препаратам в среднем составила 40 и 56% соответственно.
Таким образом, у большинства больных СРК I группы имело место снижение количества бифидобактерий флоры. У больных СРК II группы нарушения микроэкологического статуса кишечника носили выраженный характер: отмечалось преобладание или снижение колибактериальной флоры и высокие титры ассоциации условно-патогенной микрофлоры (стафилококковой, протейной и грибов рода Candida) на фоне значительного снижения уровня бифидофлоры и лактофлоры. У больных этих групп такой этиологический фактор, как длительный прием антибиотиков играл значительную роль в нарушении микроэкологического статуса толстой кишки.
Исследование иммунной системы проведено у 69 больных СРК. У 35 больных установлен СРК с преобладанием запоров (I группа), у 19 - СРК с диареей (II группа) и у 15 - СРК с преобладанием болей в животе и метеоризмом (III группа).
У больных СРК с преобладанием запоров (I группа) наблюдаются выраженные изменения со стороны клеточного звена иммунитета – статистически достоверное снижение процентного содержания Т-розеток, (46,2±5,1% у больных; 65,0±4,5% у здоровых; Р<0,01) при одновременном нарушении их субпопуляционного состава за счет уменьшения количества теофиллинчувствительных Т-клеток, выполняющих супрессорную функцию. Изменения в В-системе у больных СРК характеризовались уменьшением числа В-клеток до 12,4±1,1% при норме 18,8±0,9%. Снижение количества В-лимфоцитов у обследованных больных указывает на снижение активности гуморального звена иммунитета. Одновременное снижение уровней IgA, IgM, IgG выявлено у 18 больных (54%), повышение у 3 больных (8%). Уровень основных классов иммуноглобулинов находился в определенной зависимости от возраста больных и длительности болезни. У больных с возрастом и увеличением длительности болезни концентрация IgA снизилась и достигала до 170±9,0 мг% при норме 205±19 мг%.
У больных СРК с преобладанием диареи количество Т-клеток было меньше, чем у здоровых в среднем на 29%. Изменение в В-системе у больных СРК с диареей характеризовалось увеличением числа В-лимфоцитов на 30% по сравнению со здоровыми лицами (Р<0,01). Увеличение количества В-лимфоцитов у обследованных нами групп больных указывает на повышение активности гуморального звена иммунитета. У больных СРК III группы количество Т-клеток было ниже, чем у здоровых в среднем на 25%. Изменения в В-системе у больных СРК III группы характеризовались уменьшением числа В-клеток до 15,4±2,3%, однако статистически различия были недостоверными по сравнению со здоровыми лицами.
Учитывая важную роль серотонина в регуляции функции желудочно-кишечного тракта, мы провели исследование содержания его у 89 больных СРК.
Содержание серотонина в крови определено у 45 больных СРК с преобладанием запоров (I группа), у 30 – СРК с преобладанием диареи (II группа) и у 14 – СРК с преобладанием болей в животе и метеоризмом (III группа). Контрольную группу составили 25 практически здоровых человек.
Результаты наших исследований показали, что у больных СРК I группы концентрация серотонина в крови уменьшается в среднем на 43% (Р<0,01) по сравнению со здоровыми лицами (табл. 4).
Т а б л и ц а 4
Показатели концентрации серотонина в крови у больных СРК
| № п/п | Группы обследованных больных СРК | Серотонин, мкг/мл | Р |
| 1 | I группа (n=45) | 3,20±0,19 | Р<0,01 |
| 2 | II группа (n=30) | 7,89±0,2 | Р<0,01 |
| 3 | III группа (n=14) | 5,90±0,2 | Р>0,1 |
| 4 | Контрольная группа (n=25) | 5,62±0,25 | – |
П р и м е ч а н и е : n – число обследованных лиц; Р – достоверность различий
по сравнению со здоровыми.
Отчетливое снижение уровня серотонина в крови в среднем на 50% нами выявлено у 30 из 45 больных СРК с преобладанием запоров (I группа). У больных СРК с преобладанием диареи (II группа) выявлено повышение концентрации серотонина в среднем на 140% (Р<0,01) по сравнению с данными контрольной группы. В этой группе больных отчетливое повышение его уровня в крови в среднем на 53% отмечено у 16 больных по сравнению со здоровыми лицами. У больных СРК с преобладанием болей в животе и метеоризмом (III группа) (14 больных) в среднем концентрация серотонина в крови находилась в пределах нормальных величин. Нами было установлено, что уровень серотонина в крови четко коррелирован с нарушением моторики желудочно-кишечного тракта, что свидетельствует о важной роли биогенных аминов в патогенезе этого синдрома.
Нами изучено влияние комплексной терапии на динамику клинических, эндоскопических показателей и содержание серотонина в крови у 39 больных СРК с преобладанием запоров и депрессивными расстройствами.
В зависимости от характера проводимой терапии были выделены 2 группы: I группа – 23 больным СРК с преобладанием запоров и депрессивными расстройствами на фоне диеты, обогащенной пищевыми волокнами, назначались прокинетики (мотилиум 10 мг 3 раза в день) и психотропные средства (амитриптилин 50-75 мг в день), которые в назначенных дозах хорошо переносились и не давали никаких побочных эффектов. В комплексную терапию включались антибактериальные и противовоспалительные лекарства с учетом выявляемых патоморфологических воспалительных изменений слизистой оболочки толстой кишки. Назначенную комплексную терапию больные получали в течение 3 недель. После 7-9-дневной антибактериальной терапии больным назначались бактериальные препараты (пребиотики или пробиотики). II группа – 16 больным СРК с преобладанием запоров и депрессивными расстройствами назначались прокинетики, спазмолитики и антибиотики, но в отличие от пациентов I группы они не получали препаратов, обладающих психотропной активностью.
Изучение клинических проявлений СРК с преобладанием запоров и депрессивными расстройствами на 21-25 день после назначенной комплексной терапии (I группа) выявило, что у 11 больных СРК болевой синдром исчез, у 14 больных СРК болевой синдром уменьшился и лишь у 3 больных он сохранялся. Примечательно, что после терапии у 8 больных вздутие живота и урчание кишечника исчезли, у 13 – уменьшились, и лишь у одного больного сохранялись. После комплексной терапии у 16 из 24 больных запором стул нормализовался, т.е. стал ежедневным, а у 8 больных отмечено улучшение.
После обычной терапии (II группа) выявлено, что лишь у 1 больного СРК болевой синдром исчез, у 5 больных СРК болевой синдром уменьшился, а у 10 больных сохранялся. Лишь у 3 из 15 больных запором стул нормализовался, т.е. стал ежедневным, а у 8 больных жалобы сохранялись, т.е. лечение было безуспешным. Следовательно, больным СРК с преобладанием запоров и депрессивными расстройствами целесообразно на фоне диеты, обогащенной пищевыми волокнами, назначение антидепресантов в сочетании прокинетиками.
У 38 больных СРК с преобладанием запоров и депрессивными расстройствами были изучены динамика изменении содержания в крови серотонина на фоне комплексной терапии.
Для больных СРК с преобладанием запоров и депрессивными расстройствами характерны более низкие содержания серотонина в крови по сравнению с показателями у здоровых людей.
У больных СРК с преобладанием запоров и депрессивными расстройствами в I группе после терапии (21-25 день) отмечено увеличение содержания в крови серотонина – в среднем на 1,32±0,06% (Р<0,01) по сравнению со здоровыми.
У этой группы больных после проведенной терапии с применением амитриптилина концентрация серотонина в крови составила 4,3±0,22 мкг/мл, а по сравнению с исходными данными до лечения 3,20±0,19 мкг/мл. Во II группе, где не применяли психотропные средства, положительная динамика почти не заметна.
Нами изучено влияние различных видов терапии на динамику клинических, эндоскопических и микробиологических проявлений у 28 больных СРК с диареей. У 26 больных выявлен дисбактериоз различной степени тяжести. В зависимости от характера проводимой терапии больные СРК были разделены на 2 группы.
Группа А - лечение СРК с преобладанием диареи дисбактериозом было комплексным и включало следующее: а) устранение избыточного бактериального обсеменения тонкой кишки (антибактериальная терапия: тетрациклин (200 мг/сутки) или фуразолидон (0,1 х 3 раза в день) в течение 7-8 дней). При появлении в кале или кишечном соке грибов применялся нистатин или мекосит; б) восстановление нормальной микробной флоры толстой кишки; применялись бактериальные препараты бифидумбактерин, лактобактерин, бактисубтил, линекс, энтерол. Курс лечения продолжался 1-2 мес.; в) улучшение кишечного пищеварения и всасывания. Больным с нарушением полостного пищеварения панкреатогенного генеза назначали фестал, мезин-форте, креон, панцитрат.
Группа Б – лечение проводилось без применения препаратов, обладающих выраженной антибактериальной и противовоспалительной активностью. В эту группу были включены пациенты, получающие спазмолитики и энзимные препараты.
В группе А у 11 больных СРК болевой синдром исчез, у 10 больных СРК болевой синдром уменьшился и лишь у 3 больных сохранялся. Примечательно, что после терапии у 16 больных нормализовался стул, а у 8 больных стул был менее 3-х раз в день. У одного больного – без изменений, у 8 из 22 обследованных больных вздутие живота и урчание кишечника исчезли, у 13 - уменьшились, а у 1 сохранялись. При этом у 16 из 24 обследованных больных СРК после терапии исчезло чувство неполного опорожнения кишечника после акта дефекации, а у 8 больных оно уменьшилось.
В группе Б у 3 больных СРК болевой синдром исчез, у 5 больных болевой синдром уменьшился и у 15 больных сохранялся. После терапии у 9 больных нормализовался стул, а у 8 больных стул был менее 3-х раз в день, у 11 больных лечение оказалось не эффективным. У 3 из 20 обследованных больных вздутие живота и урчание кишечника исчезли, у 9 – уменьшились, а у 8 сохранялись. При этом у 4 из 17 обследованных больных СРК после терапии исчезло чувство неполного опорожнения кишечника после акта дефекации, у 6 – уменьшилось, а у 7 сохранялось. Следовательно, в большинстве случаев, при индивидуально подобранной комбинированной терапии (группа А) клинически отмечается отчетливый положительный эффект.
Изучение микробиологических проявлений СРК с диареей после назначенной терапии в группе А отмечено, что у 15 из 25 больных СРК дисбиотические изменения в толстой кишке исчезли, у 8 больных – уменьшились и лишь у 2 больных сохранялись. В группе Б выявлено, что дисбиотические изменения в толстой кишке уменьшились у 7 из 23 обследованных, лишь у 3-х исчезли и у 15 больных сохранились. Следовательно, у больных СРК с избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке эффективно применение антибактериального препарата тетрациклина (в дозе 200 мг х 4 раза в день) или фуразолидона (0,1 х 3 раза в день).
ВЫВОДЫ
- В спектре психосоматической патологии больных СРК преобладают депрессивные расстройства (30%), на втором месте - личностные расстройства тревожно-фобического (16,4%) и ипохондрического характера (11,9%). Депрессивные расстройства сопровождаются выраженными проявлениями гипомоторной дискенезии с развитием упорных запоров, а при тревожных состояниях, напротив, преобладают гиперкинетические процессы с проявлением диареи. Транзиторные нарушения стула, протекающего иногда с запорами, а иногда с диареей больше характерны для лиц с выраженной ипохондрией.
- При СРК визуальные эндоскопические характеристики слизистой оболочки толстой кишки значительно расходятся с результатами гистологического исследования. Воспалительные изменения со стороны кишечника эндоскопически обнаруживаются лишь у 27% пациентов, а при гистологическом исследовании биоптатов слизистой толстой кишки они обнаруживаются у 73% больных.
- У больных СРК с преобладанием запоров имеет место одновременное снижение Т-клеток и В-клеток на 24% и 34% (соответственно), что указывает на снижение активности клеточного звена иммунитета. При СРК, протекающем с упорной диареей, имеет место угнетение Т-системы иммунитета (уменьшение Т-х – 24%, Т-с – 27% и активизация В-системы иммунитета), что сопровождалось увеличением количества В-клеток (30%) и содержания IgG (46%) в крови. Степень выраженности этих изменений зависела от длительности и тяжести течения заболевания и возраста больных.
- У больных СРК с преобладанием запоров дисбиотические изменения микрофлоры кишечника устанавливались в 20%, а при СРК с диареей отмечен выраженный дисбактериоз кишечника в 54% случаев, что было связано с длительным применением антибиотиков.
- Для больных СРК с преобладанием запоров характерным оказалось снижение уровня серотонина в крови (в среднем на 43%), при доминировании диареи, напротив, повышение концентрации серотонина в крови (в среднем на 53%) по сравнению со здоровыми лицами, что свидетельствует о важной роли биогенных аминов в патогенезе этого синдрома.
- Терапевтическое воздействие при СРК зависит от характера клинических проявлений и особенностей психосоматических нарушений. При преобладании запоров и депрессии назначение диеты, обогащенной пищевыми волокнами, важно сочетать с антидепрессантами и прокинетиками.
Практические рекомендации
- Препарат Дицител эффективно снимает спазм, купирует болевой синдром и нормализует тонус кишечной стенки, не вызывая при этом атонии толстой кишки. Это весьма существенно как при проведении колоноскопии, так и для восстановления полноценной эвакуаторной функции кишечника.
- Установленные изменения в иммунном статусе больных СРК, играющие важную патогенетическую роль в развитии заболевания и его течения, диктуют необходимость использования иммунокорригирующих препаратов.
- У 68% больных СРК выявлен избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике, при этом лечение антибиотиками значительно уменьшает симптоматику заболевания. При синдроме избыточного бактериального роста в тонкой кишке эффективно применение одного из следующих препаратов: тетрациклина гидрохлорид (200 мг х 4 раза в день) или фуразолидона (0,1 г х 3 раза в день).
- Выбор терапевтического воздействия зависит от характера и тяжести клинических проявлений СРК и психосоматических нарушений. Больным СРК с преобладанием запоров и депрессивными расстройствами целесообразно назначение на фоне диеты, обогащенной пищевыми волокнами, антидепресантов в сочетании с прокинетиками.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Дисбактериоз при синдроме раздражённого кишечника //Материалы восьмой Российской Гастроэнтерологической Недели.- Москва, 2002. №195. – С. 54. (соавт. Дустов А.).
- Клинико-иммунологическая характеристика синдрома раздражённого кишечника у подростков //Материалы восьмой Российской Гастроэнтерологической Недели. - Москва, 2002. №422. - С. 112. (соавт. Дустов А.).
- Диагностика синдрома раздражённого кишечника //Здравоохранение Таджикистана, 2003. № 3.- С. 37-40. (соавт. Расулов У.Р., Дустов А.).
- Психосоматические расстройства при синдроме раздражённого кишечника //Проблемы гастроэнтерологии, 2003. № 3-4. - С. 55-59. (соавт. Дустов А., Худжамуллоев Т.Х.).
- Синдром раздражённого кишечника //Вестник Авиценны, 2003. №1-2.- С. 41-49. (соавт. Дустов А., Расулов У.Р.).
- Комплексная подготовка больных с синдромом раздражённого кишечника к колоноскопии //Росс. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол., 2003. №5.- №202. - С. 56 (соавт. Дустов А.).
- Оптимизация колоноскопии при синдроме раздражённого кишечника //Вестник Авиценны, 2004. № 1-2. - С. 56-62. (соавт. Дустов А., Расулов У.Р.).
Разрешено в печать 11.07.2005 г.
Компьютерная верстка НТЦ ТГМУ 18.07.2005 г.
Гарнитура Times New Roman; Кириллица.
Формат 60х84 1/16. Объем 1,2 усл. п.л.
Тираж 100 экз.
