В.В. Спас
К. М. Бушма
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ, РЕАНИМАЦИЯ И
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Министерство здравоохранения Республики Беларусь
УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ
«ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ»
Кафедра анестезиологии и реанимации
с курсом клинической биохимии
В.В. Спас, К.М. Бушма
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ, РЕАНИМАЦИЯ И
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Учебно-методический комплекс
для субординаторов-хирургов
Гродно 2008
УДК 616-036.882-089.5-031.81 (075.5)
ББК 54.5+52.5 я 73
С 71
Рекомендовано Центральным научно-методическим советом УО «ГрГМУ» (протокол № 1 от 9 октября 2007 г.).
Авторы: зав. каф. анестезиологии и реаниматологии
с курсом клинической биохимии, д. м. н. Спас В. В.
аспирант кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом клинической биохимии Бушма К. М.
Рецензент: проф. каф. хирургических болезней,
д-р мед. наук Н.Н. Иоскевич
Спас, В.В.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ, РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕСИВНАЯ ТЕРАПИЯ: пособие для для субординаторов-хирургов / В.В. Спас, К. М. Бушма - Гродно: ГрГМУ, 2007.-244 с.
Данное пособие отражает основные направления и современные взгляды по основным разделам анестезиологии и реаниматологии.
В пособие включены данные отечественной и зарубежной литературы. Материалы содержат полную информацию по предложенным темам.
Предназначено для субординаторов-хирургов, а также студентов других факультетов, врачей-стажеров и клиническиих ординаторов.
Ответственный за выпуск: первый проректор, д.м.н., профессор И.Г. Жук
Содержание:
Отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ), его структура и задачи. Мониторинг физикальных, клинических и биологических показателей в ОАРИТ._________________________________ стр. 5-21
Подготовка больных к операции и анестезии. Методы проводниковой анестезии. Выбор метода обезболивания._______________________ стр. 22-35
Ранний послеоперационный период. Осложнения. Проблема парентерального питания и нутритивной поддержки___________________________ стр. 36-59
Шок. Патофизиология. Классификация. Клиника. Интенсивная терапия._____________________________________________________ стр. 60-112
Острая дыхательная недостаточность у больных хирургического профиля. _________________________________________________________ стр.113-145
Тяжёлая травма черепа. Интенсивная терапия, значение ИВЛ в регуляции внутричерепного давления. Дегитратационная терапия отёка мозга _________________________________________________________ стр.146-163
Сердечно-легочная реанимация______________________________стр.164-203
Сепсис__________________________________________________ стр. 204-244
Отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ), его структура и задачи. Мониторинг физикальных, клинических и биологических показателей в ОАРИТ.
I. Тема занятия
Отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ), его структура и задачи. Мониторинг физикальных, клинических и биологических показателей в ОАРИТ.
II. Общее время занятий
- Введение. Обоснование важности и актуальности темы – 15 мин.
- Оценка исходного уровня знаний (письменный контроль) – 15 мин.
- Разбор основных вопросов – 115 мин.
- Отработка практических навыков в операционной и палатах ОАРИТ – 115 мин.
- Разбор протоколов наблюдения больных, чтение рефератов, решение ситуационных задач – 60 мин.
- Заключительный контроль знаний и навыков –30 мин.
- Подведение итогов, задание на следующее занятие – 10 мин.
III. Мотивационная характеристика темы
ОАРИТ – структурное подразделение любого стационара, начиная с районного уровня. В нём проходят лечение наиболее тяжёлые больные разных профилей – как хирургического, так и терапевтического, нуждающиеся в интенсивной терапии и наблюдении, а также послеоперационные больные в постнаркозном периоде. Специалисты этого отделения обеспечивают также предоперационную подготовку больных и проведение анестезии во время хирургических вмешательств. Таким образом, реанимационное отделение – широкопрофильная структура, с которой тесно сотрудничают врачи любой специальности, а представители хирургических специальностей – особенно.
IV. Цель занятия
Ознакомить студентов с принципами организации и работы ОАРИТ, его целями и задачами, методами интенсивного мониторинга показателей.
V. Задачи занятия
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
- Организационную структуру реанимационного отделения.
- Задачи ОАРИТ.
- Показания к госпитализации в ОАРИТ.
- Основные методы интенсивного мониторинга больных, их роль в оценке состояния больного и выборе тактики дальнейшего лечения.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
- Правильно оценить состояние больного и определить, нуждается ли он в лечении и наблюдении в ОАРИТ.
- Трактовать основные показатели мониторного и лабораторного наблюдения больного, принять на их основании то или иное решение в отношении тактики дальнейшего лечения.
- Иметь навыки работы с наркозной, дыхательной, контрольно-диагностической и лечебной аппаратурой.
VI. Требования к исходному уровню знаний
- Патологическая физиология
- Клиническая биохимия
- Клиническая фармакология
- Общественное здоровье и организация здравоохранения
- Терапия, хирургия, акушерство и гинекология
VII. Контрольные вопросы из смежных дисциплин
- Организация хирургических отделений стационара.
- Лабораторная диагностика заболеваний внутренних органов.
- Основные физиологические константы гомеостаза.
- Неотложные состояния в хирургической практике.
VIII. Контрольные вопросы по теме занятия
- Организация и структура отделения реанимации и интенсивной терапии.
- Задачи ОАРИТ.
- Показания к госпитализации пациентов хирургического профиля.
- Противопоказания к госпитализации в ОАРИТ.
- Мониторинг. Виды.
- Лабораторные показатели в интенсивной терапии.
- Методы объективного обследования пациентов.
- Критерии перевода пациентов в другие отделения.
IX. Учебный комплекс
За последние годы анестезиология-реаниматология в Республике Беларусь получила дальнейшее развитие и в настоящее время выделилась в самостоятельный раздел теоретической и практической медицины. Проведение обезболивания является теперь только одной из функций современной анестезиологии-реаниматологии. Сущность же ее работы заключается в проведении обширного комплекса мероприятий по восстановлению и поддержанию нарушенных жизненно важных функций организма, остро возникших вследствие заболевания у больных хирургического, кардиологического, пульмонологического, неврологического, инфекционного, акушерско-гинекологического и других профилей, травмы, оперативного вмешательства, острых отравлений и других причин.
Наиболее эффективно использовать кадры, оборудование и аппаратуру возможно при организации в крупных клиниках и больницах в составе отделений анестезиологии-реанимации палат для интенсивной терапии и реанимации больных, поступающих из отделений стационара и доставляемых скорой медицинской помощью.
Расширение объема оперативных вмешательств и улучшение результатов хирургического лечения больных стало возможным благодаря применению современных методов анестезии и использованию методов ИТ.
Жизнь больных в значительной степени зависит от правильного про-ведения операционного и послеоперационного этапов. Для оказания квали-фицированной помощи и проведения ИТ больным имеются отделения анестези-
ологии и реанимации, оснащенные соответствующей аппаратурой и подго-товленными специалистами.
Целесообразность открытия таких отделений связана с тем, что концентрация тяжелых больных в одном отделении позволяет более квалифицированно и своевременно проводить необходимые диагностические, профилактические и лечебные мероприятия, с большей эффективностью использовать специально подготовленные кадры, оборудование и аппаратуру.
Обратите внимание на то, что существует два вида отделений: анес-тезиологии-реаниматологии, реанимации и ИТ, причем отделения реанимации могут быть многопрофильные и специализированные, создаваемые с разрешения МЗ РБ с учетом производственной необходимости и профильности больницы.
В и д ы о т д е л е н и й
___________________________
_______________________________________________________
анестезиологии и реанимации и интенсивной
реаниматологии терапии
________________________
специализированные многопрофильные
__________________
- токсикологическое
- нейрохирургическое
- кардиологическое
- ожоговое
- почечное и др.
Обратите внимание на характеристики, необходимые для открытия в лечебно-профилактических учреждениях отделений анестезиологии-реанима-
ции:
- в областных (республиканских) больницах, ЦРБ, являющихся цент-
рами по оказанию экстренной помощи;
- в городских больницах;
- в ЦРБ;
- в многопрофильных больницах мощностью 1000 и более коек.
Перед отделениями анестезиологии-реанимации стоят определенные
ЗАДАЧИ:
- подготовка больных к операции и наркозу;
- выбор метода анестезии;
- проведение анестезии;
- проведение методов ИТ и реанимации;
- проведение методов интенсивного наблюдения и ухода;
- профилактика и лечение острых нарушений жизненно важных функций
организма;
- проведение консультаций тяжелых больных;
- подготовка персонала.
В соответствии с этим формируются обязанности персонала отделения
анестезиологии и реанимации.
Штатные нормативы анестезиологов.
1 (один) анестезиолог:
- на 25 коек кардиохирургии, торакальной, сосудистой, фтизиатрической, микрохирургии;
- на 50 коек ожоговых, детской хирургии, нейрохирургии;
- на 75 прочих хирургических коек;
- на 10 должностей врачей-стоматологов поликлиники.
В травмопункте 1 должность на 150 обезболиваний в месяц. Дополни-
тельно 1 круглосуточный пост врача анестезиолога-реаниматолога уста-
навливается в многопрофильных больницах на каждые 200 хирургических
коек, работающих на скорую помощь при многокорпусном расположении.
Должности медсестер-анестезистов устанавливают из расчета 2 долж-
ности на каждую врачебную должность.
Анестезиолог-реаниматолог - смежные специальности. Анестезиолог
должен хорошо знать и владеть методами ИТ и реанимации, так как реани-
матолог должен хорошо знать основы анестезиологии.
Для удобства усвоения данного раздела темы предлагаем схему ос-
новных структурных частей отделения. Усвойте основные цели каждой
структурной единицы, обратите внимание на их оснащение и оборудование.
Основные структурные части отделения реанимации
_______________________________________________
- реанимационный зал
- палаты интенсивной терапии и ухода
- экспресс-лаборатория
- вспомогательные помещения
Обратите внимание, что потребность в реанимационных кроватях в
среднем составляет 3-5% от общей коечной сети, причем для нейрохирур-
гических и торакальных больных - 10-20%, для ортопедических и ЛОР -
0,5%, для педиатрических (детская хирургия) - 4%.
Важно соблюдать нормативы площади, рекомендованные ВОЗ от 14 до
22 м2. По приказу МЗ РБ N 26 от 1993 г. полезная площадь на каждого
больного должна быть не менее 13 м2, площадь реанимационного зала -
36-38 м2. Оптимальное количество коек в отделении должно быть от 6 до
20. Менее 6 коек – нерентабельно, а более 20 – трудно управляемо.
1 круглосуточный пост (4,5 ставки) врача-реаниматолога на 6 реанимационных коек.
1 круглосуточный пост палатной медсестры на 3 реанимационные
койки.
Большое внимание необходимо уделять оборудованию и оснащению от-
деления анестезиологии-реанимации. Различают 3 типа оборудования.
Оборудование ОАРИТ
__________________________________________________________
! ! !
контрольно- лечебное вспомогательное
диагностическое
Контрольно-диагностическое оборудование включает в себя аппарату-
ру, позволяющую своевременно диагностировать угрожающие жизни рас-стройства, в первую очередь, со стороны гемодинамики, дыхания, метабо-
лических процессов. Лечебное и вспомогательное оборудование включает в
себя большой арсенал аппаратов и наборов, необходимых для проведения
лечебной работы.
Персонал отделения должен твёрдо знать места хранения любого из
аппаратов или наборов, а также уметь с ними обращаться. Все аппараты и
наборы должны находиться в полной исправности и готовности к их немед-
ленному применению.
Основные группы аппаратов и наборов, необходимых для работы в от-
делении реанимации:
- оборудование для кардиомониторинга;
- наркозные и дыхательные аппараты;
- ЭКГ;
- ЭЭГ;
- дефибриллятор;
- электронасосы;
- R-аппараты;
- наборы для венесекций и катетеризаций, интубации трахеи, трахеостомии и других анестезиологических манипуляций;
- оборудование для экспресс-лаборатории.
Следует дополнительно отметить, что в современных условиях особую роль в работе ОАРИТ играют компьютерное оборудование, локальные сети и Интернет. Всё это облегчает работу врача и сестры, упрощая мониторинг (проводить его можно из ординаторской), доступ к медицинской информации и ведение документации.
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В ОТДЕЛЕНИЕ РЕАНИМАЦИИ.
Палаты реанимации и ИТ предназначены для тяжелых больных, которых
можно вывести из критического состояния благодаря применению
современных методов ИТ и реанимации. Недопустимо использовать эти па-
латы в качестве места для безнадежных больных во имя освобождения от
них других отделений, а также содержать в этих палатах больных со ста-
бильной функцией жизненно важных органов или больных, которым выполнены небольшие оперативные вмешательства под наркозом.
Для удобства усвоения ниже приводятся основные показания для пе-
ревода или госпитализации больных в отделение реанимации:
1. Шок любой этиологии.
2. Состояние после обширных осложненных и неосложненных хирурги-
ческих операций под наркозом.
3. Больные, нуждающиеся в коррекции нарушенных жизненно важных
функций организма в процессе подготовки к операции и в послеоперацион-
ном периоде.
4. Острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, раз-
вившаяся в предоперационном и послеоперационном периодах.
5. Нарушение свертывающей и антисвертывающей систем крови.
6. Острые нарушения метаболизма (белкового, углеводного, электро-
литного, водного и др.)
7. Острая почечная и печеночная недостаточность.
Учтите, что в госпитализации нуждаются и те больные, у которых в
данный момент нет нарушений жизненно важных функций организма, но по характеру операции или травмы они могут возникнуть в ближайшее время.
Отказ от госпитализации может быть обусловлен:
1. Некурабельным онкологическим заболеванием.
2. Тяжелыми необратимыми поражениями ЦНС (кровоизлияние в мозг с
прорывом в желудочки, установленная смерть мозга и др.).
3. Терминальная стадия хронических заболеваний сердечно-сосудистой
системы и паренхиматозных органов.
МОНИТОРИНГ ФИЗИКАЛЬНЫХ, КЛИНИЧЕСКИХ И БИОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ В ОАРИТ
Основные функциональные исследования, необходимые для обследования больных:
- показатели гемодинамики
- показатели внешнего дыхания
- показатели свертывающей и антисвертывающей систем крови
- клинические и биохимические анализы крови, мочи, ликвора
- газовый состав крови, КЩС
- электролиты крови и мочи
- электрофизиологические исследования мышечной, сердечно-сосудис-
той систем, ЦНС.
В настоящее время различают 4 вида интенсивного наблюдения:
- мониторное
- визуальное
- лабораторное
- комбинированное.
Необходимо усвоить, что мониторное наблюдение является только хо-
рошим помощником и своевременным информатором, но не может заменить
работу медицинского персонала. Дефицитность, высокая стоимость обору-
дования, отсутствие квалифицированного технического персонала затруд-
няют широкое использование мониторного наблюдения в отделениях реани-
мации многопрофильных больниц.
Под визуальным наблюдением необходимо понимать и измерение общепринятых основных показателей: АД, частоты пульса, дыхания, температуры тела, ЭКГ, ЦВД, измерение диуреза и др.
Интенсивное наблюдение влечет за собой проведение ИТ. ИТ – это
качественно новая форма терапии, так как применяется у крайне тяжелой
группы больных. ИТ – временное замещение и поддержание остро утра-
ченных витальных функций организма. Основные формы ИТ представлены ни-
же:
- ИВЛ
- создание свободной проходимости дыхательных путей
- нормализации КЩС
- нормализация водно-электролитного баланса
- коррекция нарушений сердечно-сосудистой системы
- реанимация дыхания и кровообращения.
Для обеспечения всего объема ИТ в отделении реанимации предусмотрено необходимое количество медикаментов, инфузионных средств, крови и кровезаменителей.
Для контроля знаний и удобства восприятия ниже представлены некоторые лабораторные показатели, используемые в отделении реанимации.
Клинический и биохимический анализ крови и мочи :
Нв 120-160 г/л
Нt 0,36 - 0,48
Эритроциты 3,8-5,0*1012 шт/л
Общий белок 60-80 г/л
Мочевина 2,50-8,33 ммоль/л
Калий плазмы 3,6-5,4 ммоль/л
Натрий плазмы 130-140 ммоль/л
Кальций крови 96-108 ммоль/л
Магний крови 0,70-1,07 ммоль/л
ОЦК 60-75 мл/кг
ОЦП 40-45 мл/кг
ОЦ эр 20-30 мл/кг
Суточное количество мочи 1,5 - 2 л
Удельный вес мочи 1016-1022
рН мочи 6,2
Калий мочи 2-3 г
Натрий мочи 4-6 г
Хлор 5-8 г
Газовый состав крови и КЩС
рН 7,34 -7,45 ед
РО2 арт 80-120 мм рт ст
PCO2 арт 35-45 мм рт ст
рСО2 4,52-5,99 кПа
ВВ 4,66-5,99 кПа
HCO3 - 22-25 мэкв/л
SE 21-24 мэкв/л
АВ 18-22 мэкв/л
ВЕ +\- 2,3 мэкв/л
SpO2 94-100%
НвО2 арт 92-98 %
НвО2 вен 50-75 %
Сумма орг.кислот 9-12 мэкв/л
Лактат 0,06-0,12 г/л
Пируват 0,004-0,006 г
Shunte 2 – 8%
Показатели свертывающей и антисвертывающей систем крови
АЧТВ 28 – 43"
МНО 0,7 – 1,3
Этаноловый тест отрицательный
D-димеры отрицательный
Время свертывания по Ли-Уайту 7-11 мин
Время рекальцификации 90-250"
Протромбиновый индекс 0,8-1,1
Толерантность к гепарину 6-11 мин
Тромбиновое время 30-40"
Свободный гепарин 7-8"
Фибриноген 2,0-4,0 г/л
Фибринолитическая активность 210-220 мин
Ретракция кровяного сгустка 40-50%
Х. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
1. В реанимационный зал из приемного отделения доставлен больной в преагональном состоянии. На чем лучше расположить его для проведения экстренных реанимационных мероприятий ?
- на кушетке
- на кровати
- на любой твёрдой поверхности (перевязочный стол, пол)
- в любом месте
2. В приемное отделение доставлен больной в агональном состоянии с терминальной фазой онкозаболевания. Тяжесть состояния обусловлена основным процессом. Подлежит ли больной госпитализации в отделение реанимации ?
- да
- нет
3. У больного с некурабельным онкозаболеванием (общее состояние было удовлетворительным) после электротравмы развилось терминальное состояние (клиническая смерть). Будут ли осуществляться реанимационные мероприятия, и в каком объеме?
- да, в полном объёме
- да, по сокращённой схеме
- нет
4. У больной с некурабельным онкозаболеванием развился инфаркт миокарда с явлениями острой сердечной недостаточности. Подлежит ли больная госпитализации и лечению в ОАРИТ ?
- да
- нет
5. Пациент, 60 лет, во время празднования юбилея поскользнулся и упал. Доставлен в приемный покой в сознании, возбужден, агрессивен. Изо рта запах алкоголя, кратковременно терял сознание. В крови 2 промили этанола. В настоящее время жалоб не предъявляет. ЧСС - 68, АД 140/90 мм рт. ст. Видимых повреждений нет. Ваша тактика?
- отпустить домой
- кровь на алкоголь, спинальная пункция, консультация невролога, нейрохирурга, офтальмолога (глазное дно)
- госпитализировать в ОАРИТ и наблюдать
6. Кто определяет необходимость перевода больного в палаты ОАРИТ?
- ответственный врач приёмного отделения
- дежурный реаниматолог
- главврач
- заведующий ОАРИТ
7. В чем заключаются преимущества нахождения больного в ОАРИТ?
- интенсивное наблюдение
- интенсивный уход
- интенсивная терапия
- всё вышеуказанное верно
8. Кто осуществляет перевод из палат реанимации в профильное отделение ?
- ответственный врач приёмного отделения
- дежурный реаниматолог
- главврач
- заведующий ОАРИТ
9. Перечислить показания для госпитализации в ОАРИТ?
- острая сердечно-сосудистая недостаточность
- острая дыхательная недостаточность
- нарушения свёртывания крови
- пневмония
10. Является ли лаборатория неотложного анализа структурным подразделением ОАРИТ?
- да
- нет
ЛИТЕРАТУРА
- Бунятян А. А. Рябов Г.А. и др. // Организация, структура и оснащение ОРИТ, -1984.
- Марино П. // Интенсивная терапия: пер. с английского, дополненный. – М: ГОЭТАР МЕДИЦИНА, 1999г.
- Под ред. О. А. Долиной. // Анестезиология и реаниматология.- М.: Медицина, 1998.
- Приказ МЗ БССР № 26 от 09.02.1993г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию анестезиологии-реаниматологии и интенсивной терапии в Республике Беларусь».
ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ К ОПЕРАЦИИ И АНЕСТЕЗИИ. ВИДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ.
I. Тема занятия
Подготовка больных к операции и анестезии. Методы проводниковой анестезии. Выбор метода обезболивания.
II. Общее время занятий
- Введение. Обоснование важности и актуальности темы – 15 мин.
- Оценка исходного уровня знаний (письменный контроль) – 15 мин.
- Разбор основных вопросов – 115 мин.
- Отработка практических навыков в операционной и палатах ОАРИТ – 115 мин.
- Разбор протоколов наблюдения больных, чтение рефератов, решение ситуационных задач – 60 мин.
- Заключительный контроль знаний и навыков – 30 мин.
- Подведение итогов, задание на следующее занятие – 10 мин.
III. Мотивационная характеристика темы
Современная анестезиология владеет широким арсеналом средств, с помощью которых при должном подходе можно максимально снизить риск операции как стресс-фактора. В зависимости от уровня блокады боли анестезия может быть местной (блокируется работа рецепторов – сегодня её выполняют хирурги), проводниковой (уровень периферических нервных магистралей до уровня спинного мозга включительно) и общей (блокада модуляции и собственно восприятия боли на разных уровнях головного мозга от таламуса до коры). В зависимости от ситуации анестезиолог выбирает ту или иную методику. Поскольку анестезия вместе с операцией являются достаточно серьёзным медицинским вмешательством в гомеостаз, организм больного должен быть максимально подготовлен к воздействию этих двух факторов. С этой целью больной проходит так называемую предоперационную подготовку, которая начинается с обследования и заканчивается премедикацией. Таким образом, подготовка больного к оперативному вмешательству и анестезия как таковая сегодня представляют собой целый комплекс лечебно-диагностических процессов, без понимания которых невозможно качественное выполнение хирургической составляющей.
IV. Цель занятия
Научить студентов: правильно оценивать состояние больного и степень анестезиологического риска, понимать алгоритм подготовки больного к операции, выбора метода анестезии и назначение каждого из её компонентов.
V. Задачи занятия
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
- Что такое предоперационная подготовка?
- Что такое премедикация, для чего нужна и как должна выполняться?
- Для чего нужен осмотр анестезиолога перед операцией?
- Какие методы обьективизации состояния больного и риска операции и анестезии используются в анестезиологической практике?
- Что такое многокомпонентная сбалансированная анестезия?
- Какие существуют методы регионарной анестезии?
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
- Выполнить осмотр больного с оформлением соответствующей записи в истории болезни.
- Определить функциональное состояние по ASA и степень анестезиологического риска по AAA.
- Назначить схему премедикации.
- Определить предпочтительную методику анестезии в зависимости от основной и сопутствующей патологии, возраста и других факторов.
VI. Требования к исходному уровню знаний
- патологическая физиология;
- фармакология;
- внутренние болезни;
- хирургические болезни;
- топографическая анатомия;
- акушерство и гинекология.
VII. Контрольные вопросы из смежных дисциплин
- Что такое анамнез и какие его виды существуют?
- Какова методика общего осмотра больного?
- Для чего в схемы премедикации включают холиноблокаторы и антигистаминные препараты?
- Каков механизм действия миорелаксантов, в чём отличия деполяризующих от недеполяризующих, какое это может иметь значение в клинике, для чего они применяются?
- Каков механизм действия местных анестетиков?
VIII. Контрольные вопросы по теме занятия
- Какие группы препаратов включаются в схемы премедикации?
- Для чего нужна премедикация?
- Что такое предоперационная подготовка?
- Для чего нужны шкалы ASA и ААА?
- Что такое сбалансированная многокомпонентная анестезия и каковы её составляющие?
- Чем отличается тотальная внутривенная анестезия с ИВЛ от сбалансированной многокомпонентной?
- Что включается в понятие регионарной анестезии?
- В чём отличие эпидуральной анестезии от спинальной?
IX. Учебный комплекс
Важность подготовки больного к операции и наркозу не вызывает сомнений. Перед оперативным вмешательством под общим обезболиванием врач должен хорошо знать функциональные возможности всех систем организма больного, особое внимание уделив тем органам и системам, функция которых нарушена или резервные возможности снижены.
Подробно собранный анамнез, хорошо проведенное предоперационное обследование больного позволяют избежать так называемых "непредвиденных" осложнений во время наркоза и операции. Хорошо известно, что наибольшее количество осложнений развивается именно тогда, когда о возможности их появления забывают.
Необычная обстановка, в которой оказывается больной, страх перед предстоящей операцией и болью сопровождаются эмоциональным стрессом и выраженными нарушениями функций внутренних органов. Все это требует от врачей серьезного осмысления и оценки исходного состояния больного, коррекции и поддержания нарушенных функций организма, проведения специально разработанных методик подготовки к наркозу и операции, выбора оптимального метода премедикации и наркоза.
Подходя к постели больного, анестезиолог ставит перед собой и решает следующие задачи:
- оценка состояния больного
- определение степени риска операции и анестезии
- предоперационная подготовка (чего не хватает?)
- выбор и назначение премедикации
- выбор метода (планирование) анестезии
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО проводится по общеклиническим принципам с учётом специфики работы анестезиолога и включает в себя этапы:
- сбор анамнеза (аллергологический, фармакологический, профессиональный и т.п.);
- оценка состояния ЦНС больного (степень лабильности психики, уровень вегетативных реакций и т.п.);
- осмотр лица и шеи на предмет перспективы трудной интубации (короткая или длинная шея, ригидность шейного отдела позвоночника, врождённые особенности строения лицевого скелета, деформации, плохое открывание рта, большой язык, отёчность слизистых и т.п.);
- посистемное обследование на предмет готовности сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем к повышенным нагрузкам с учётом возрастных особенностей, наличие хронических заболеваний.
Результатом вышеперечисленных шагов является заполнение листа осмотра анестезиолога с оценкой физического состояния больного по классам ASA (American Society of Anesthesiologists):
- Нормальные, здоровые пациенты без хронических заболеваний.
- Пациенты с умеренно выраженной патологией, не ограничивающей активности.
- Пациенты с выраженной системной патологией, ограничением активности, но без потери трудоспособности.
- Пациенты с выраженной системной патологией, с потерей трудоспособности, требующие постоянного лечения.
- Умирающие в течение ближайших суток больные
Если операционное вмешательство выполняется по экстренным показаниям, после номера класса ставится индекс Э (экстренность).
На основании оценки состояния больного с учётом характера хирургической патологии и планируемого вмешательства оценивается анестезиологический риск по шкале AAA (также предложена Американской ассоциацией анестезиологов):
- Пациенты, не имеющие органических заболеваний или имеющие лёгкое заболевание, не дающее нарушения общего состояния.
- Лёгкие или умеренные нарушения общего состояния, связанные с хирургическим заболеванием, умеренно нарушающие физиологическое равновесие организма.
- Тяжёлые нарушения общего состояния, связанные с хирургическим заболеванием и могущие значительно нарушить физиологическое равновесие организма.
- Особо тяжёлые нарушения общего состояния, связанные или не связанные с хирургическим заболеванием, наносящие ущерб витальным функциям организма.
- Больные 1 и 2 групп, опрерирующиеся по экстренным показаниям.
- Больные 3 и 4 групп, опрерирующиеся по экстренным показаниям.
- Крайне тяжёлые больные, которые умрут в течение ближайших суток, независимо от того, будет выполнено хирургическое вмешательство или нет.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
| Виды подготовки больного к наркозу и операции | ||
| общая (лечебно-предупредительная) | психопрофилактическая | медикаментозная |
Цель общей подготовки – повысить устойчивость организма путем улучшения функций отдельных органов и систем.
После оценки функциональных и органических нарушений, выявленных у больного после обследования, наступает вторая фаза подготовки – коррекция выявленных нарушений и предупреждение возможных осложнений. Особое внимание при этом обратите на подготовку желудочно-кишечного тракта, функции дыхания и сердечно-сосудистой системы.
Цель психопрофилактической подготовки – снять психоэмоциональную напряженность, страх перед операцией и наркозом.
Схема психопрофилактической подготовки
- беседа врача с больным
- общение больного с выздоравливающими пациентами
- гипнотерапия
- применение седативных препаратов
- при проведении медикаментозной седативной терапии обязательно учитывайте тип нервной деятельности больного
Медикаментозные седативные средства
- барбитураты (фенобарбитал и др.) – сейчас применяются редко
- нейролептики (дроперидол, галоперидол и др.)
- атарактики (элениум, седуксен, мидазолам и др.)
- аналгетики (морфин, промедол, НПВС и др.)
Цель непосредственной медикаментозной подготовки (премедикации) – ослабление психоэмоциональной напряженности больного перед операцией, профилактика аллергии, торможение нежелательных рефлекторных реакций и улучшение течения наркоза.
Группа препаратов, применяемых для премедикации
- атарактики
- антигистаминные
- холинолитики
- нейроплегики
- анальгетики
| Методы введения лекарственных веществ для премедикации | ||||
| через рот | через прямую кишку | подкожно | в/мышечно | в/венно |
Сегодня плановая премедикация в подавляющем большинстве случаев выполняется внутримышечно и включает в себя, как правило, 2 – 3 препарата разных групп. Примерные схемы премедикации могут быть следующими:
- анальгетик+антигистаминный+холинолитик
- атарактик+ антигистаминный+холинолитик
- антигистаминный+холинолитик+нейроплегик
- и др., в зависимости от ожидаемых реакций и потребностей анестезиолога и хирурга.
При выполнении операции по ЭКСТЕРЕННЫМ ПОКАЗАНИЯМ анестезия имеет ряд своих особенностей, таких как:
- проблема полного желудка со всеми вытекающими рисками и последствиями;
- недообследованность больного;
- отсутствие времени на предоперационную подготовку.
В этой связи предпочтение отдаётся наиболее безопасным для больного методикам анестезии с защитой дыхательных путей, полным контролем глубины анестезии и функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, премедикацией на операционном столе.
Всем этим требованиям сегодня отвечает сбалансированная многокомпонентная анестезия. Она включает:
- Обезболивание с блокадой вегетативных стрессорных реакций.
- Выключение сознания.
- Мышечную релаксацию.
1 – Осуществляется по методике нейролептаналгезии (опиатный анальгетик короткого (~20 минут) действия (фентанил) + нейролептик (дроперидол)). Эти две группы препаратов потенцируют действие друг друга, а, поскольку опиаты выключают лишь восприятие боли верхними отделами ЦНС и не влияют на развитие операционного стресса, реализуемого в ответ на повреждение более низкими отделами нейроэндокринной системы, то применение нейролептика снимает эффекты вегетативной составляющей боли.
2 – Необходимо для ликвидации психоэмоциональной составляющей операционного стресса. Осуществляется с помощью широкого набора анестетиков: внутривенных, ингаляционных, газообразных. Первые представлены такими препаратами, как барбитураты ультракороткого действия (тиопентал натрия, гексенал и др.), кетамин (калипсол), пропофол, ГОМК и др., вводимыми в вену. Вторые представлены жидкими галогенсодержащими веществами, заливаемыми в специальные испарители наркозных аппаратов (галотан, энфлюран, изофлюран и др.). Третий (N2O – закись азота) поступает в виде газа из баллона в наркозный аппарат, где смешивается с кислородом и подаётся больному в виде газовой смеси. Все анестетики имеют различные фармакокинетические и фармакодинамические свойства и в зависимости от ситуации анестезиолог отдаёт предпочтение тому или иному варианту.
3 – Осуществляется с помощью деполяризующих (сукцинилхолин, дитилин) и недеполяризующих (кураре) препаратов. Первая группа отличается быстрым и ультракоротким (3 – 6 минут) действием, что делает их удобными для релаксации при интубации трахеи. Вторая группа действует медленнее и дольше (20-90 минут), используется для поддержания релаксации во время операции.
Поскольку опиаты и большинство анестетиков угнетают дыхательный центр, а релаксанты выключают дыхательную мускулатуру, возникает потребность в искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ).
Как видно, все препараты, используемые для проведения анестезии, обладают коротким и ультракоротким (менее 10 минут) действием. Это – обязательное требование, предъявляемое к данным препаратам. Чем короче время действия лекарства, тем легче управлять течением анестезии и её глубиной.
РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
В ряде случаев нет необходимости в выключении сознания и достижении полной миорелаксации, например, в травматологии, акушерстве и гинекологии, хирургии. В таких ситуациях наиболее физиологичным является применение регионарных методов анестезии. Их преимуществом является то, что они решают проблему боли на корню, прерывая нервный импульс за счёт блокады работы быстрых натриевых каналов нервного волокна местным анестетиком.
В зависимости от уровня блокады делятся на:
- Нейроаксиллярные блокады – воздействие на спинной мозг и его корешки:
- спинальная
- эпидуральная
- каудальная
- Периферические:
- проводниковая – воздействие анестетиком на нервный ствол выше зоны вмешательства
- внутривенная регионарная – введение анестетика в вену после перетягивания конечности жгутом
- внутрикостная
Показаниями к проведению регионарной анестезии являются:
- Информированное желание больного
- Сопутствующая патология, возраст, исключающие проведение общей анестезии
- Экстренное и массовое поступление больных (широко распространена в военно-полевой хирургии)
Противопоказания:
- Несогласие больного
- Детский возраст (моложе 12 лет)
- Аллергия на местные анестетики
- Гнойно-воспалительные процессы в месте предполагаемой пункции
- Анатомические особенности, исключающие возможность проведения
- Бессознательное состояние больного, глухонемота
- Заболевания периферической нервной системы
- Заболевания свёртывающей системы крови (тромбопрофилактика НЕ является противопоказанием)
Осложнения:
- Внутрисосудистое введение анестетика – эффекты со стороны ЦНС (шум в ушах, головная боль, потеря остроты зрения, судороги), дыхательной системы (гипервентиляция, подавление дыхательного центра, остановка дыхания), сердечно-сосудистой системы (проаритмический эффект, брадикардия, падение АД, коллапс, фибрилляция, остановка сердца).
- Введение в спинальное пространство большой дозы анестетика при выполнении эпидуральной анестезии (угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров).
- Истечение ликвора при неправильной технике спинальной пункции на фоне отёка мозга – может вызвать вклинение ствола мозга.
- Гнойно-септические осложнения.
Профилактика осложнений (в принципе, достаточно редких) сводится к четкому соблюдению техники манипуляций, учёту показаний и противопоказаний, правильному выбору метода регионарной анестезии (в западных руководствах даётся такая рекомендация: «Всегда отдавай предпочтение методике, которой владеешь лучше всего»).
При возникновении дыхательных, сосудистых или центральных нервных осложнений следует немедленно прекратить манипуляцию и приступить к оказанию симптоматической помощи, при необходимости – комплекса первичной сердечно-лёгочно-мозговой реанимации.
В ряде случаев при проведении особо травматичных вмешательств (торакальные операции, операции на магистральных сосудах) комбинируют общую сбалансированную многокомпонентную анестезию и регионарное обезболивание, что позволяет добиться полной блокады всех уровней операционного стресса.
X. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАЧИ
1. Что включает в себя осмотр анестезиолога?
- общий осмотр
- сбор анамнеза
- анализ данных лабораторных и инструментальных методов исследования
- оформление соответствующей документации
- всё вышеуказанное
2. Какой способ введения премедикации предпочтителен в большинстве случаев?
- перорально
- ректально
- внутривенно
- внутримышечно
3. В чём состоит сложность экстренной анестезии?
- недообследованность больного
- проблема полного желудка
- отсутствие предоперационной подготовки
- всё вышеперечисленное верно
4. За сколько времени до операции обычно выполняется премедикация?
- 10 минут
- 30 минут
- 1 час
- 1,5 часа
5. Для чего используют атропин при премедикации?
- для профилактики вагусной брадикардии и остановки сердца при интубации
- для подавления саливации и бронхореи
- для повышения артериального давления
- для повышения частоты сердечных сокращений
6. Какой метод анестезии предпочтителен при экстренном оперативном вмешательстве?
- местная
- регионарная
- многокомпонентная сбалансированная
- тотальная внутривенная
7. Какое побочное действие деполяризующих миорелаксантов проявляется после восстановления сознания больного; обусловлено механизмом их действия?
- угнетение дыхания
- галлюцинации
- мышечные боли
- парез кишечника
8. Какой из анестетиков предпочтителен при гипотонии?
- тиопентал натрия
- пропофол
- кетамин
- оксибутират натрия
9. Какие цели преследует применение нейролептиков (дроперидола) при премедикации и анестезии?
- профилактика психоза в раннем послеоперационном периоде
- потенцирование эффекта опиатного анальгетика
- борьба с операционным стрессом путём нейровегетативной блокады
- профилактика тошноты в послеоперационном периоде
10. Что такое нейролептаналгезия?
- фентанил + дроперидол
- фентанил + диазепам
- калипсол + диазепам
- фентанил + тиопентал
11. Что такое атаралгезия?
- фентанил + дроперидол
- фентанил + диазепам
- калипсол + диазепам
- фентанил + тиопентал
12. Для чего при анестезии кетамином предварительно вводят диазепам?
- для профилактики психоза
- для профилактики тахикардии и гипертензии
- для профилактики тахипноэ
- всё вышеперечисленное верно
ЛИТЕРАТУРА
1. Анестезиология и реаниматология под ред. О.А. Долиной. - М.: Медицина, 1998г.
2. Морган Дж. // Клиническая анестезиология. - М.:Медицина, 2003 г.
3. Руководство по анестезиологии под ред. А.А. Бунятяна. – М.: Медицина, 1994г.
4. R.A. Jaffe, S.I. Samuels // Anesthesiologist’s manual of surgical procedures. – Lippincott-Raven Publishers, 1996.
РАННИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД. ПРОБЛЕМЫ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ И НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ
I. Тема занятия
Ранний послеоперационный период. Осложнения. Проблема парентерального питания и нутритивной поддержки.
II. Общее время занятий
- Введение. Обоснование важности и актуальности темы – 15 мин.
- Оценка исходного уровня знаний (письменный контроль) – 15 мин.
- Разбор основных вопросов – 115 мин.
- Отработка практических навыков в операционной и палатах ОАРИТ – 115 мин.
- Разбор протоколов наблюдения больных, чтение рефератов, решение ситуационных задач – 60 мин.
- Заключительный контроль знаний и навыков – 30 мин.
- Подведение итогов, задание на следующее занятие – 10 мин.
III. Мотивационная характеристика темы
Проблема осложнений раннего послеоперационного периода сложна и в равной степени касается как анестезиолога, так и хирурга, и врача отделения интенсивной терапии. Прооперированный больной, в зависимости от объёма оперативного вмешательства, продолжительности анестезии, возраста больного, сопутствующей патологии и многих других причин, после операции может быть переведен как в хирургическое отделение, так и в реанимационное (палат пробуждения у нас не существует). И в том и в другом случае может развиться целый ряд специфических осложнений, обусловленных хирургическим вмешательством и анестезией. О них следует помнить и иметь в виду, что ряд из них закономерен, ожидаем, и тяжесть их зависит не столько от квалификации анестезиолога или хирурга, сколько от компенсаторных возможностей организма больного. Начинающий хирург должен помнить эти нюансы и уметь профилактировать и лечить их.
Не менее принципиальное значение в прогнозе выздоровления больного имеет правильная организация питания как источника пластического и энергетического субстрата для восстанавливающегося организма. В ряде случаев приходится прибегать к методикам парентерального (внутривенного) питания по обьективным причинам.
IV. Цель занятия
Научить студентов: прогнозировать, профилактировать, лечить основные группы осложнений раннего послеоперационного периода, понимать основные принципы парентерального питания и нутритивной поддержки.
V. Задачи занятия
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
- Принципы интенсивной терапии и мониторинга раннего послеоперационного периода.
- Механизм развития осложнений со стороны разных систем органов.
- Методы профилактики тех или иных осложнений.
- Основы парентерального питания.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
- Выявлять ранние признаки ОДН и устанавливать причину её возникновения.
- Выявлять ранние признаки сердечно-сосудистой недостаточности и определять пути коррекции.
- Определять показания к ИВЛ и респираторной поддержке.
- Проводить кислородотерапию с помощью лицевой маски и носовых катетеров.
- Определять принципиальную тактику нормализации функции органов пищеварения, дифференцировать показания к началу энтерального кормления или нутритивной поддержки.
- Определять принципиальный алгоритм парентерального питания, исходя из показателей энергетического и пластического обменов, массы тела больного, продолжительности пребывания в ОАРИТ.
VI. Требования к исходному уровню знаний
- патологическая и нормальная физиология;
- фармакология;
- внутренние болезни;
- хирургические болезни;
- акушерство и гинекология;
- биохимия.
VII. Контрольные вопросы из смежных дисциплин
- Механизм развития гипостатической пневмонии.
- Патогенез тромбоэмболических осложнений.
- Механизм угнетения дыхания анестетиками и миорелаксантами.
- Профилактика стресс-язв у хирургических больных.
- Специфическая роль белков, жиров, углеводов, минералов и витаминов в поддержании гомеостаза.
VIII. Контрольные вопросы по теме занятия
- Что такое ранний послеоперационный период?
- Какие существуют группы осложнений в раннем послеоперационном периоде?
- Показания к экстубации послеоперационного больного.
- Показания к началу парентерального питания, его компоненты и алгоритмы.
IX. Учебный комплекс
Характеристика раннего послеоперационного периода (первые сутки после вмешательства) определяется следующими факторами:
- Преобладание тонуса симпатической нервной системы.
- Активизация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.
- Вынужденная обездвиженность больного, щажение себя, даже без нужды.
- Наличие болевого синдрома различной степени выраженности.
После операции действие стресс-фактора не заканчивается, поэтому должны осуществляться систематическое наблюдение за состоянием больного и его коррекция. Существует несколько основных направлений послеоперационной интенсивной терапии:
- Оценка уровня сознания больного и мероприятия, направленные на его восстановление.
- Оценка функции внешнего дыхания, экстубация или проведение продлённой ИВЛ. Профилактика и терапия острой дыхательной недостаточности.
- Стабилизация и поддержание деятельности сердечно-сосудистой системы.
- Контроль и коррекция водно-электролитного обмена.
- Контроль и диагностика осложнений оперативного вмешательства, требующих повторного вмешательства хирурга (кровотечения, несостоятельность анастомозов, швов и т.п.).
- Контроль и восстановление функции ЖКТ, раннее энтеральное питание, при невозможности – проведение нутритивной поддержки.
- Проведение этиологической и патогенетической терапии по показаниям (антибактериальная терапия, обезболивание, профилактика тромбоэмболических осложнений и др.).
В условиях ОАРИТ проведение полного комплекса вышеуказанных мероприятий осуществить проще, однако следует помнить о том, что для госпитализации туда существуют строгие показания, что реанимационное отделение – не хоспис и не палата пробуждения. В этой связи хирургам следует знать принципы ведения послеоперационных больных.
Исходя из вышеуказанных данных, несложно предположить, какие именно осложнения могут развиться в раннем послеоперационном периоде. Их можно сгруппировать посистемно:
- Осложнения со стороны ЦНС. Обусловлены не только квалификацией анестезиолога, но и длительностью операции, её травматичностью, преморбидным фоном. Основных причин подобных состояний несколько: длительное действие анестетиков, дисметаболическая энцефалопатия, неврологические нарушения. Могут проявляться как угнетением функции ЦНС (замедленное пробуждение, кома), что может быть связано с выбором метода анестезии, перенесенной при затяжной интубации и транспортировке после операции гипоксией, сниженной функцией печени и почек, сопутствующей эндокринной патологией, общим истощением, так и возбуждением (делирий, галлюцинации, судороги) – при моноанестезии кетамином, операциях на щитовидной железе, продолжительности операции более 4 часов. В профилактике подобного рода осложнений большую роль играет тщательное предоперационное обследование и подготовка больного, компенсация по всем параметрам метаболизма, достаточная премедикация, проведение анестезии адекватными рассчётными дозами препаратов и профилактика гипоксии.
- Осложнения со стороны органов дыхания. Отсутствие дыхания в послеоперационном периоде свидетельствует о продолжающейся депрессии дыхательного центра вследствие затянувшегося действия анестетиков и/или релаксантов. Кроме того, нарушения дыхания могут быть вызваны обструкцией дыхательных путей, тромбоэмболией ветвей легочной артерии, компрессией брюшной полости (непроходимость кишечника, парез диафрагмы), болью, травмой грудной клетки во время операции (перелом рёбер, пневмоторакс) и мн.др. Подробнее о патогенезе и лечении ОДН см. в теме «Острая дыхательная недостаточность у больных хирургического профиля». Следует лишь дополнить, что основными направлениями терапии этих осложнений являются продлённая ИВЛ и респираторная поддержка, борьба с болью и, при необходимости, декурарезация, адекватная инфузионная терапия с использованием не только кристаллоидов, но и коллоидов в правильных пропорциях. Показания к экстубации послеоперационного больного определяются сочетанием 3 основных критериев:
- восстановление адекватного спонтанного дыхания (наблюдение за больным в течение 20 – 30 минут на фоне спонтанного дыхания через эндотрахеальную трубку;
- восстановление полного сознания (доступность больного продуктивному контакту – понимает обращённую речь и реагирует на неё);
- восстановление достаточного мышечного тонуса (может поднять и удерживать голову, высунуть язык, сильно сжать руку).
Только при наличии всех трёх признаков больного можно экстубировать!
Кроме того, большую роль в развитии послеоперационных легочных осложнений играет ограничение подвижности больного, щажение им себя, что в течение нескольких суток способно привести к развитию застоя в малом круге кровообращения и, как следствие, гипостатической пневмонии, а также застоя в системе нижней полой вены с последующими тромбоэмболическими осложнениями. В этой связи особое значение приобретает ранняя активизация больного в послеоперационном периоде на фоне полноценного обезболивания и применение немедикаментозных методов улучшения дренирования мокроты, таких как вибромассаж грудной клетки, ЛФК, дыхательная гимнастика, щелочные ингаляции и др., применение антикоагулянтов.
- Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. Если лёгочные осложнения доминируют в послеоперационном периоде, то большинство сердечно-сосудистых осложнений наблюдается во время операции и общей анестезии. В подавляющем большинстве случаев они развиваются у больных с исходно нарушенной функцией ССС перед операцией и у больных, недостаточно полно прошедших предоперационную подготовку. Причины развития нарушений работы системы кровообращения могут быть разными:
- гиповолемия (характерна для операций на органах брюшной полости, операций с массивной кровопотерей) – сопровождается снижением сердечного выброса, генерализованным ангиоспазмом, что ведёт к состояниям гипоперфузии и другим проявлениям острой сердечно-сосудистой недостаточности;
- гиперволемия – при перегрузке объёмом при проведении инфузий и трансфузий, нарушении функции почек;
- электролитные нарушения (операции на брюшной полости; кровопотеря; постоянный назогастральный зонд в послеоперационном периоде –приводит к значительным потерям калия, т.к. концентрация его в застойном отделяемом в 3 – 5 раза превышает сывороточную; нарушение функции почек) – провоцируют нарушения ритма;
- боль – провоцирует и усугубляет нарушения функции органов кровообращения, вызывая рефлекторный ангиоспазм;
- остаточное угнетающее действие анестетиков на сосудодвигательный центр.
Формы осложнений могут быть разными: нарушения ритма, артериальная гипо- или гипертензия, острая сердечно-сосудистая недостаточность, инфаркт миокарда.
Для профилактики и лечения данной группы осложнений важно адекватно проводить предоперационную подготовку с компенсацией нарушенной функции кровеносной системы, анестезию, коррекцию водно-электролитных нарушений и обезболивание во время операции и в послеоперационном периоде.
- Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта. Развиваются чаще всего после операций на органах брюшной полости. Обусловлены могут быть разными причинами:
- характером основного заболевания (кишечная непроходимость, перитонит, панкреатит и т.п.) – операционный стресс усугубляет нарушения моторики и всасывания;
- остаточный эффект миорелаксации и, в большей степени, введения холиноблокаторов (объясняет эффективность введения прозерина с целью стимуляции моторики);
- упомянутое выше преобладание тонуса симпатической нервной системы (как известно, парасимпатическая нервная система поддерживает моторную и секреторную функцию ЖКТ) в послеоперационном периоде
- боль со стороны лапаротомной раны и травмированной брюшины; боль сама по себе вызывает рефлекторный вазоспазм в области повреждения, что, в свою очередь, тормозит процессы регенерации; брюшина богата рецепторами, что делает особенно интенсивным болевой синдром после абдоминальных операций, что, в свою очередь, обостряет и усугубляет все вышеуказанные проблемы и делает особенно актуальным вопрос адекватного послеоперационного обезболивания.
Нарушение функции ЖКТ проявляется в виде:
- угнетения перистальтики;
- нарушения всасывания (питательных веществ, воды и электролитов), что, в свою очередь, влечёт за собой осложнения со стороны других органов и систем, в первую очередь, кровеносной.
Кроме того, лапаротомная рана и брюшина очень легко подвержены инфицированию, что также следует учитывать при ведении таких больных.
Послеоперационных больных кормить нужно начинать как можно раньше, как только начнёт восстанавливаться функция ЖКТ. Правильно организованное питание является полноценной частью лечения, без поступления питательных веществ в полном объёме невозможно адекватное протекание процессов регенерации. При невозможности начать энтеральное питание на протяжении более чем 3 суток больному показано проведение комплекса парентерального питания.
основы парентерального питания
больных в критическом состоянии
основная задача парентерального питания состоит в том, чтобы корригировать нарушенный обмен веществ при органической или функциональной несостоятельности желудочно-кишечного тракта. Сейчас все уже согласны с тем, что, как ни важны ранняя диагностика и своевременно проведенное оперативное вмешательство, без коррекции нарушенного метаболизма не может быть правильного ведения больных в послеоперационном периоде. Однако нарушения метаболизма встречаются и при ряде других заболеваний, играя существенную роль в их патогенезе.
В связи с тем, что парентеральное питание недостаточно применяется в различных областях клинической медицины, мы предлагаем вниманию специалистов методические рекомендации, в которых представлены различные стороны проблемы парентерального питания и целенаправленной регуляции катаболических и анаболических процессов, знание которых необходимо каждому клиницисту, применяющему в своей практике этот метод лечения.
- Метаболический гомеостаз в норме и у больных в критическом состоянии
В организме человека главным фактором, определяющим нормальный процесс обмена веществ, является соотношение между поступлением пищи и расходом энергии. То есть, между процессами анаболизма и катаболизма. Тесная взаимосвязь анаболических и катаболических процессов, протекающих в организме, обусловливается энергетическими закономерностями. Высвобождающаяся в результате окислительных процессов энергия расходуется на обеспечение движения, теплообразования, синтеза, биоэлектрических процессов и т. д. Энергопотребляемость детей и взрослых представлена в таблице 1.
Таблица 1.
Энергопотребляемость различных возрастных групп.
| Возраст (лет) | Энергопотребляемость | |
| ккал/кг | ккал/сут | |
| 0 – 5 | 120 – 90 | 500 – 1000 |
| 6 – 7 | 90 – 75 | 1000 – 1500 |
| 7 – 12 | 75 – 60 | 1500 – 2000 |
| 12 – 18 | 60 – 30 | 2000 |
| старше 18 лет | 30 – 25 | 2000 – 3000 |
Здоровый человек способен обеспечить питательные расходы за счет запасов азота и поддерживать, таким образом, жизнь до 70 дней. Метаболический гомеостаз обусловлен не только поступлением в организм основных энергоносителей (белки, жиры, углеводы) и их катаболизмом, но и эндогенной конверсией последних. Принципиальная схема эндогенного метаболизма представлена на рис. 1.
ЖИРЫ БЕЛКИ
УГЛЕВОДЫ
Рис. 1. Схема эндогенной конверсии белков, жиров, углеводов
Дефицит глюкозы ведет к ее образованию из аминокислот вследствие глюконеогенеза. Избыток углеводов приводит к формированию и отложению жиров. Углеводы оказывают стимулирующее действие на синтез белка, а из углеродной цепи глюкозы могут возникать цепи эссенциальных аминокислот. Превращение белка в жирные кислоты может происходить как через образование углеводов, так и прямо, через некоторые аминокислоты. Считается, что у нормального человека весом 70 кг общий пул энергии равен 174 000 ккал за счет трех основных источников питания (углеводы, жиры, белки):
| Жиры | 16 кг | 149 000 ккал |
| Белки (мобилизуемые) | 6 кг | 24 000 ккал |
| Углеводы (гликоген) | 0,25 кг | 1 000 ккал |
| Всего: | 174 000 ккал |
Этих исходных запасов теоретически может хватить человеку для выживания в течение 2 месяцев при расходе 2500 ккал в день. Однако у тяжелобольных уровень метаболизма значительно выше, следовательно, истощение запасов произойдет гораздо быстрее. Энергетические потребности больных при некоторых клинических состояниях представлены в таблице 2.
Таблица 2
Энергопотребности при некоторых клинических состояниях
| Состояние | Энергетические потребности | |
| ккал/кг/сутки | ккал/сутки | |
| Состояние без каких-либо метаболических нарушений | 25 – 30 | 1500 – 2000 |
| Плановая хирургия: аппендэктомия, холецистэктомия и др. | 30 – 40 | 2000 – 3000 |
| Радикальные операции по поводу рака | 50 – 60 | 3000 – 4000 |
| Перелом крупных костей | 60 – 80 | 4000 – 6000 |
| Ожоги < 50 % поверхности тела | 50 – 60 | 3000 – 4000 |
| Ожоги > 50 % поверхности тела | 60 – 80 | 3500 – 5000 |
| Тяжелая гнойно-септическая патология | 75 – 80 | 5000 – 6500 |
