Б.З. СИРОТИН

К.В. ЖМЕРЕНЕЦКИЙ

МИКРОЦИРКУЛЯЦИЯ

ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЯХ

ХАБАРОВСК

2008

СИРОТИН Борис Залманович –

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, автор более 250 научных публикаций в отечественной и зарубежной литературе, 15 монографий и учебных пособий, 5 патентов на изобретения. Заведующий кафедрой факультетской терапии Дальневосточного государственного медицинского университета.

ЖМЕРЕНЕЦКИЙ Константин Вячеславович –

кандидат медицинских наук, автор 66 научных работ, 3 монографий и учебных пособий, 2 патентов на изобретения. Доцент кафедры факультетской терапии Дальневосточного государственного медицинского университета, руководитель лаборатории микроциркуляции.

ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный

медицинский университет Росздрава»

Б.З. СИРОТИН, К.В. ЖМЕРЕНЕЦКИЙ

МИКРОЦИРКУЛЯЦИЯ

ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Издательство ДВГМУ

2008

Р е ц е н з е н т ы:

заведующий кафедрой госпитальной терапии Дальневосточного государственного медицинского университета, д.м.н.,

профессор С.А. Алексеенко;

заведующий центральной научно-исследовательской лабораторией Дальневосточного государственного медицинского университета, заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор С.С. Тимошин

Монография издается в соответствии с планом подготовки научных изданий сотрудниками Дальневосточного государственного медицинского университета в 2007 году.

Сиротин Б.З., Жмеренецкий К.В.

Микроциркуляция при сердечно-сосудистых заболеваниях [Текст]: монография / Б.З. Сиротин, К.В. Жмеренецкий.– Хабаровск: Изд-во ДВГМУ, 2008.– 150 с. (вкладка 8 с.)

Монография посвящена сравнительно новым подходам в кардиологии – изучению микроциркуляции при некоторых сердечно-сосудистых заболеваниях. Авторами использован один из методов исследования микроциркуляции – биомикроскопия сосудов бульбарной конъюнктивы и дополнительно сосудов ногтевого ложа. Предложены усовершенствованная техника регистрации сосудов конъюнктивы и ногтевого ложа, унифицированный протокол исследования микрососудов, способ более объективной количественной оценки данных, получаемых путем компьютерного полуавтоматического анализа видеоизображений, приведены оценочные критерии.

Впервые на основе усовершенствованных методов компьютерной видеобиомикроскопии сосудов конъюнктивы и видеокапилляроскопии ногтевого ложа и способов количественной оценки результатов предпринята попытка увязать феноменологию выявляемых у больных артериальной гипертонией расстройств в микроциркуляторном русле с существующими классификационными критериями заболевания. Получены новые данные о характере структурных и функциональных нарушений в терминальном звене системы кровообращения в зависимости от степени артериальной гипертонии и наличия поражения органов-мишеней. Выделены наиболее характерные синдромы нарушений микроциркуляции при этой патологии.

Установлены особенности микроциркуляции у больных АГ и ассоциированной патологией – сопутствующим СД 2 типа, ишемическим инсультом, стабильной стенокардией напряжения, определен характер нарушений микроциркуляции при фибрилляции предсердий, а также при хронической венозной недостаточности и атеросклерозе артерий нижних конечностей.

Монография предназначена для врачей кардиологов, терапевтов, эндокринологов, патофизиологов, а также студентов старших курсов, изучающих медицину.

Иллюстрирована 33 рисунками и 18 таблицами, имеется приложение, библиография включает 261 источник литературы, в том числе 163 отечественной и 98 иностранной.

УДК: 612.12-005:615.22:616.379-008.64.

ISBN

ПРЕДИСЛОВИЕ

Проблема функционирования микроциркуляции (МЦ) в физиологических условиях, тем более в клинике, не может не привлекать самого пристального внимания. Это внимание вызвано тем, что процессы, происходящие между микрососудами и тканями в различных органах, являются конечным результатом функционирования всей системы кровообращения. Они направлены на доставку к органам и тканям кислорода и других необходимых веществ, удаление углекислоты и отработанных в процессе их функционирования продуктов. Особое значение МЦ в физиологии и в патологии человека привело к созданию в последние годы специальных журналов и научных ассоциаций по МЦ за рубежом, а в дальнейшем и в России, а также к проведению многочисленных конференций различного уровня.

Среди существующих методов исследования МЦ определенное место заняла биомикроскопия сосудов бульбарной конъюнктивы, как своеобразное «окно», через которое возможно визуальное проникновение в мир микрососудов. Это существенно расширило возможности непосредственного наблюдения за всеми звеньями микроциркуляторного русла (МЦР) – артериолами, венулами, капиллярами, анастомозами и позволило оценивать динамику микрососудистого кровотока. Ведь именно МЦР, этот сосудистый сегмент сердечно-сосудистой системы, остается наименее исследованным при различных заболеваниях.

В научно-исследовательской работе коллектива кафедры факультетской терапии Дальневосточного государственного медицинского университета метод биомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы, как способ исследования МЦ, применяется, с 80-х годов прошлого столетия. Тогда он был использован при изучении патологии микрососудистой системы у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом (Б.З. Сиротин с соавт., 1977; Л.П. Бандурко, 1980; Ю.Л. Федорченко, 1989). В это же время были проведены исследования, касавшиеся состояния микрососудов при ИБС у людей молодого возраста (Б.П. Шевцов с соавт., 1982). Изучалось влияние курения на МЦ у здоровых людей молодого возраста и страдающих ИБС (Б.З. Сиротин с соавт., 1982). При нашей методической помощи были проведены наблюдения за состоянием МЦ у детей, родители которых перенесли инфаркт миокарда в молодом возрасте (В.Ю. Тарасевич, 1987). Биомикроскопия сосудов была использована также в изучении МЦ у больных СД 2 типа при различных формах диабетической стопы (Б.З. Сиротин с соавт., 2002).

По сравнению с ранее проведенными исследованиями в настоящей монографии это научное направление нашего коллектива представлено на более высоком техническом и методическом уровне. Монография основана, во-первых, на новых конструктивных возможностях применяемой аппаратуры, разработанной доцентом кафедры к.м.н. К.В. Жмеренецким, позволяющей улучшить визуализацию сосудов бульбарной конъюнктивы в процессе проведения биомикроскопии. Во-вторых, на предложенных им же оригинальных критериях, способствующих по сравнению с имеющимися в литературе более объективной оценке полученных результатов.

Все это позволило показать возможности метода биомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы в изучении различных аспектов сердечно-сосудистой патологии. В частности, удалось выяснить особенности нарушений МЦ при различных вариантах артериальной гипертонии (АГ) с учетом ее современной классификации и при ассоциированных заболеваниях, сопровождающих АГ, а также при такой, на первый взгляд, локальной патологии, как хроническая венозная недостаточность и атеросклероз сосудов нижних конечностей.

О том, насколько при этом расширились существующие представления о роли нарушений МЦ в патогенезе и клинике рассмотренных в монографии заболеваний, обогатились новыми фактами и, возможно, вызвали интерес у других исследователей, судить читателю. Авторам же остается надеяться на доброжелательные критические замечания, которые призваны живительно питать процесс научного познания.

Заведующий кафедрой факультетской терапии

Дальневосточного государственного медицинского

университета, заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Б.З. Сиротин

ВВЕДЕНИЕ

Согласно учению о МЦ, получившему развитие благодаря работам отечественных и зарубежных анатомов, физиологов, патологов и клиницистов, МЦ представляет собой фундаментальный процесс, определяющий конечную цель функционирования сердечно-сосудистой системы и играющий ключевую роль в трофическом обеспечении тканей и поддержании тканевого метаболизма [53, 55, 57, 60, 62, 74, 99, 115, 138, 156, 158, 177, 208, 243, 257, 258, 261].

В период интенсивного изучения МЦ, пришедшийся на 50-80-е годы прошлого столетия, среди существующих методов исследования МЦ в клинике ведущее место отводили биомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы и ногтевого ложа, котораяа позволяла вести непосредственное наблюдение за всеми звеньями МЦР – артериолами, венулами, капиллярами, анастомозами и оценивать динамику сосудистого кровотока [2, 3, 12, 14, 17, 19, 23, 25, 27, 28, 32, 40, 41, 47, 63, 65, 66, 71, 75, 79, 81, 83, 87, 102, 103, 116, 122, 128, 135, 141, 144, 147, 148, 150, 152, 153, 159, 163, 170, 172, 173, 179, 182-185, 189, 191, 194, 197, 198, 201, 202, 214, 215, 217, 225-228, 235, 240]. Однако авторы опубликованных работ представляли преимущественно качественную, описательную характеристику изменений МЦ без количественного анализа отклонений в каждом звене МЦР. При этом применялись различные методики исследования МЦ, использовались разные критерии и шкалы оценок обнаруженных данных, что затрудняло их анализ и сопоставление. Это приводило к трудностям интерпретации изменений МЦ, разночтениям, снижало воспроизводимость, а следовательно, и значимость получаемых результатов.

В поисках «золотого стандарта» среди методов изучения МЦ в конце прошлого и начале текущего столетия отечественные и зарубежные исследователи увлеклись альтернативными технологиями, достаточно трудоемкими, дорогостоящими и дающими, в большей степени, косвенное представление о структуре МЦР и процессах МЦ (тепловидение и термография, полярография, реография и окклюзионная фотоплетизмография, реометрия и реология крови, радиоиндикация, тканевая оксиметрия и допплеровская флоуметрия) [37, 89, 98, 117, 146, 149, 178, 181, 242, 254]. Методы прямой биомикроскопии объектов, содержащих структурные элементы МЦР, долгое время оставались без внимания.

С наступлением текущего столетия научный и практический интерес исследователей к изучению МЦ прямыми методами стал существенно возрастать. Благодаря значительному расширению технических возможностей, развитию оптики, компьютерного анализа получаемых данных, медицинской статистики, стало возможным проведение точной количественной оценки изменений в МЦР, детальное изучение его морфологии и архитектоники [3, 31, 36, 45, 59, 61, 64, 80, 94, 106, 108, 112, 113, 127, 129, 142, 176, 209, 210, 232, 256].

Однако в потоке публикуемых в последние годы работ по изучению МЦ при сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ), к сожалению, не уделяется должного внимания технике биомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы и ногтевого ложа, способам анализа, а также критериям оценки и интерпретации получаемых данных. Несмотря на предложенные в России [33, 58, 62, 69, 92, 104] и за рубежом [164, 193, 247] стандарты процедуры исследования МЦ и варианты классификации расстройств МЦ при различных заболеваниях, большинство авторов по-прежнему пользуется практикой описания нарушений МЦ без объективного количественного анализа признаков и унифицированного заключения. Ни биомикроскопия сосудов бульбарной конъюнктивы, ни капилляроскопия ногтевого ложа не оценены по достоинству и потому не нашли должного места среди методов диагностики, контроля за лечением и скрининга нарушений МЦ при болезнях системы кровообращения.

Между тем, требования современной клинической практики к диагностическим и лечебным технологиям существенно повысились, что связано с расширением наших представлений об этиологии и патогенезе АГ и ее сердечно-сосудистых осложнениях (ССО), атеросклерозе и ИБС, сахарном диабете (СД). Изменились само течение этих заболеваний, номенклатура и классификация, подходы к диагностике и лечению [9, 15, 30, 35, 42, 56, 114, 124, 155, 161, 192, 252]. Указанные обстоятельства подчеркивают необходимость дальнейшей разработки биомикроскопических методов изучения МЦ в клинике на новом техническом и методическом уровне.

Все это определило направленность настоящей работы, цель которой состояла в попытке усовершенствовать технологию изучения МЦ методами биомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы и ногтевого ложа, унифицировать критерии оценки состояния МЦ, разработать систему объективного анализа получаемых результатов и изучить МЦ при некоторых ССЗ, используя современные технические и методические возможности.

ГЛАВА 1. КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ О МИКРОЦИРКУЛЯТОРНОМ РУСЛЕ И МЕТОДАХ ИССЛЕДОВАНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ

В КЛИНИКЕ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЕЧНО-

СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

1.1. Краткие сведения о микроциркуляторном русле

Всестороннее изучение системы МЦ в настоящее время приобретает все возрастающее значение в теоретическом и клиническом отношении. Внимание исследователей к мельчайшим кровеносным сосудам, связующим артерии и вены, приковано с 1661 года, когда М. Мальпиги впервые под микроскопом наблюдал капилляры на препарате легких лягушки. Наблюдения A. ван Левенгука (1691), впервые увидевшего в микроскоп движение эритроцитов по капиллярам, явились венцом созданного У. Гарвеем (1635) учения о кровообращении.

Детальное изучение капилляров и прилежащих к ним мельчайших сосудов, на которые приходится до 90% площади всего кровеносного русла, берет начало с классических работ Ю. Конгейма (1867), установившего основные закономерности движения крови по сосудам. Дальнейшие открытия в области анатомии, физиологии и патологии МЦ связаны, прежде всего, с развитием метода микроскопии прозрачных биологических объектов, содержащих кровеносные сосуды.

У истоков учения о МЦ стоят А. Крог [68], K. Zeller [259], T. Lewis [219], M.N. Knisely et al. [213]. Возникшее как новое научное направление ангиологии в 50-60-е годы ХХ века учение о МЦ получило развитие в работах отечественных и зарубежных анатомов, морфологов, физиологов и клиницистов В.В. Куприянова с соавт. [74], А.М. Чернуха с соавт. [46, 156, 157], В.П. Казначеева и А.А. Дзизинского [44, 53], П.Е. Лукомского [82], Г.М. Соловьева и Г.Г. Радзивила [132], Г.М. Покалева и В.Д. Трошина [119], А.И. Струкова [138], В.Ф. Богоявленского [19], С.А. Селезнева с соавт. [125], Г.И. Мчедлишвили [99], В.А. Шахламова [158], Е. Maggio [225], Н. Harders [201], W.Р. Cliff [180], B.W. Zweifach [261], L. Illig [208], R.L. Whitmore [258], R. Wells [257].

Термин «микроциркуляция» был предложен в 1954 году на национальном конгрессе морфологов, физиологов, биохимиков и клиницистов в Гальвестоне (США). В современном понимании [62, 115] МЦ включает в себя: 1. Движение крови в капиллярах и прилежащих к ним микрососудах диаметром, в 10-12 раз превышающим размер эритроцитов (микрогемоциркуляция). 2. Движение лимфы в начальных отделах лимфатического русла. 3. Движение жидкости в интерстициальном пространстве. МЦ представляет собой фундаментальный процесс, определяющий конечную цель функционирования сердечно-сосудистой системы и играющий ключевую роль в трофическом обеспечении тканей и поддержании тканевого метаболизма. Посредством МЦ клетки тканей получают питание и освобождаются от метаболитов в результате меняющегося потока крови, соответствующего потребностям тканей.

Бурное развитие учение о МЦ получило в Европе и США. В 1959 году на симпозиуме «Капиллярный кровоток и внутрисосудистая агрегация кровеносных клеток» в Швеции принято решение об организации Европейского научного общества по МЦ. Первая конференция Общества состоялась в Гамбурге в 1960 году. С тех пор конференции Европейского общества по МЦ проходят каждые два года.

В 1969 году в США была проведена V Международная конференция по МЦ, перфузии и трансплантации и I Международная конференция по МЦ для диагностики и лечения злокачественных опухолей. В 1969 году основан первый журнал по МЦ «Microvascular Research». В 1979 году в Канаде проходил II Международный конгресс по МЦ, а в 1984 году – III в Англии.

Учение о МЦ получило свое развитие и в нашей стране, подтверждением чему является ряд прошедших с 1972 по 1988 годы Всесоюзных конференций по МЦ в эксперименте и клинике [5, 90, 91, 109]. Результаты исследований отечественных ученых обобщены и проанализированы в монографиях, среди которых следует выделить фундаментальные труды В.В. Куприянова «Пути микроциркуляции» (1969); А.М. Чернуха, П.Н. Александрова, О.В. Алексеева «Микроциркуляция» (1-е издание – 1975; 2-е издание – 1984); В.В. Куприянова с соавт. «Микроциркуляторное русло» (1975); Я.Л. Караганова с соавт. «Микроангиология» (1982); В.И. Козлова и И.О. Тупицина «Микроциркуляция и мышечная деятельность» (1982); В.В. Куприянова с соавт. «Микролимфология» (1983). За достижения в изучении МЦ академикам В.В. Куприянову и А.М. Чернуху в 1977 году присуждена Государственная премия СССР. Новые трактовки феномена МЦ, его проявлений и роли в норме и патологии способствовали развертыванию исследований в сфере клинической микроангиологии и широко вошли в практику медицины.

К настоящему времени накопленные многочисленные данные отечественных и зарубежных ученых в области МЦ позволили выделить ее в организме как особую систему МЦ. В системе МЦ рассматривают три отдела: кровеносный – МЦР крови, лимфатический – лимфатическое МЦР и интерстициальный, который связывает между собой кровеносный и лимфатический. Несмотря на структурные особенности строения каждого из этих отделов, функционально они объединены в одну систему, выполняющую две функции – обменную и транспортную.

Для изучения МЦ используются различные микроскопические, микрорентгенографические, электронно-микроскопические, гистохимические, биомикроскопические и другие методы исследования. Благодаря проведенным в 60-80-х годах прошлого столетия многочисленным исследованиям, результаты которых широко представлены в специальной отечественной и зарубежной литературе, мы имеем целостное представление о морфологии, физиологии, эмбриогенезе и общей патологии системы МЦ. Общепризнанность накопленных к настоящему времени сведений о структуре и функции системы МЦ позволяет нам приводить их без подробных ссылок на персоналии.

Согласно классификации микрососудов, принятой на IX Международном конгрессе анатомов в 1970 году в Ленинграде, к системе МЦ относят совокупность кровеносных сосудов диаметром 150-200 мкм и менее [74, 156, 261].

Анатомические структуры, участвующие в осуществлении процессов МЦ, по предложению В.В. Куприянова и соавт. (1975), названы МЦР. МЦР вместе с тканевым окружением составляет гистофизиологическую микросистему органа, функциональный элемент органа [156] или модуль [74]. В указанную единицу функционально-анатомического строения органов входят кровеносные и лимфатические сосуды, специализированные паренхиматозные клетки, нервные волокна и соединительнотканная строма. В физиологическом отношении функциональный элемент является основой взаимодействия, кровоснабжения, иннервации, метаболизма, что обеспечивает гомеостаз и функцию органов.

Составляющими элементам МЦР являются артериолы с просветом до 30 мкм, прекапиллярные артериолы диаметром до 15 мкм, артериоло-венулярные анастомозы (20-40 мкм), капилляры (2-18 мкм), посткапиллярные венулы (20-50 мкм) и мелкие вены диаметром свыше 50 мкм.

Артериолы и прекапиллярные артериолы относят к приносящему звену МЦР. Важнейшим функциональным элементом стенок артериол являются гладкомышечные волокна, изменяющие просвет этих сосудов. Вследствие этого артериолы МЦР оказывают наибольшее сопротивление кровотоку и относятся, по современной номенклатуре, к резистивным сосудам. В устье прекапиллярных артериол находятся скопления гладкомышечных клеток, составляющие прекапиллярные сфинктеры, которые регулируют приток крови в капилляры [74, 99].

Капилляры являются важнейшими сосудами МЦР, в которых осуществляется обмен между кровью и тканями. Они имеют различную длину. Стенка капилляров состоит из эндотелиального и базального слоев [158]. Снаружи капилляров располагаются перициты, регулирующие их просвет. От функционально-анатомического состояния капилляров во многом зависит транcкапиллярный обмен, на поддержание которого, в конечном итоге, направлены процессы МЦ [53, 74, 156, 257, 261].

Венулы – отводящие сосуды в системе МЦ. Они образуются от слияния нескольких посткапилляров. Большинство венул сопровождают соответствующую артериолу и диаметр их превышает просвет артериол в 2-3 раза. Податливость стенок венул создает условия для депонирования крови в венулярном сегменте. Поэтому венулы относят к сосудам емкостного типа. Важным компонентом МЦР являются артериоло-венулярные шунты, которые осуществляют регуляцию капиллярного кровотока, обеспечивают рациональное распределение кровотока между органами и внутри них, поддерживают уровень регионального и системного давления крови [74].

Нормальное функционирование МЦ русла осуществляется взаимодействием нескольких регуляторных систем. Артериолы, в первую очередь, имеют симпатическую иннервацию. Кроме этого, просвет их зависит от базального тонуса, определяемого эффектом Бейлисса-Остроумова. На уровне прекапиллярных сфинктеров влияние нервной системы становится минимальным и важное значение приобретает местная гуморальная регуляция тканевого кровотока, а следовательно, и транскапиллярного обмена, посредством таких тканевых метаболитов и вазоактивных медиаторов, как гистамин, адреналин, ацетилхолин, серотонин, брадикинин.

Структура МЦР схематично представлена на рис. 1.

Рис. 1. Структурные компоненты МЦР: А – артериола, ПкА – прекапиллярная артериола; К – капилляр; ПкВ – посткапиллярная венула; В - венула; АВА – артериоло-венулярный анастомоз (по [70])

Характеризуя кровоток в МЦР, можно отметить, что в артериолах выявляется быстрый ламинарный ток крови с концентрацией форменных элементов в осевом слое, а плазмы – в пристеночном. Проходя через капилляры, форменные элементы, в первую очередь эритроциты деформируются, движутся «гуськом», и отделены друг от друга слоями плазмы. На выходе из капилляра эритроциты «вываливаются» из него. В посткапиллярных венулах скорость кровотока невысока, форменные элементы рассеяны в потоке крови. В более крупных венулах кровоток вновь становится ламинарным.

Строение МЦ русла в различных органах имеет особенности и зависит от функционального предназначения органа. Однако в целом оно подчинено единым закономерностям.

Основная функция системы МЦ направлена на поддержание перфузии тканей на уровне, необходимом для осуществления тканевого метаболизма. Все же остальные процессы, происходящие на периферии, рассматриваются как вторичные, в целом зависящие от структурного и функционального состояния сосудистых элементов МЦР.

Ранними признаками нарушений капиллярного кровотока являются сужение артериол, застойные явления в венулах, приводящие к их расширению и значительной извитости, а также снижение интенсивности кровотока в капиллярах. На более поздних стадиях выявляется распространенная внутрисосудистая агрегация эритроцитов, что неизбежно влечет за собой остановку кровотока в капиллярах. Финал микроциркуляторных расстройств – стаз, т.е. полная блокада кровотока и резкое нарушение барьерной функции микрососудов, что нередко сопровождается кровоизлияниями – выходом эритроцитов через стенку капилляров, которые являются наиболее ранимыми. Артериоло-венулярные анастомозы более устойчивы к расстройствам МЦ и проявляют тенденцию к сохранению кровотока даже в условиях распространения стаза на значительную часть МЦР [74, 99, 115, 156, 257, 261].

Основываясь на результатах многочисленных клинических и эксперименталь­ных исследований, в том числе выполненных на кафедре патофизиологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, С.А. Селезнев и Н.Н. Петрищев [115, 126] выделили три основных механизма системных рас­стройств МЦ: 1. Нарушения центральной гемодинамики, сопровождающиеся изменением перфузионного давления, скорости и структуры потока крови, деформацией сосудов мик­роциркуляторного русла. 2. Нарушения реологических свойств крови вследствие гемоконцентрации, внутрисосудистой агрегации форменных элементов крови, внутрисосудистого свер­тывания крови с последующей блокадой капиллярного кровотока. 3. Структурно-функциональные нарушения эндотелия, приводящие к адгезии лейкоцитов, тромбоцитов, тромбозу, увеличению проницаемости сосудов.

Расстройства МЦ лежат в основе или развиваются вторично при многих заболеваниях. Нарушения МЦ включаются как важное патогенетическое звено в ряд типических патологических процессов и во многие частные патологические формы различных заболеваний [156]. Вряд ли существует хотя бы один физиологический или патологический процесс, особенно в сердечно-сосудистой системе, который протекал бы без участия МЦ [53, 55, 57, 60, 62, 74, 99, 115, 138, 156, 158, 177, 208, 243, 257, 258, 261].

Системные нарушения МЦ включаются в патогенез таких заболеваний, как атеросклероз, артериальная гипертония (АГ) и сахарный диабет (СД), а также их сосудистых осложнений, шока, васкулитов и других состояний и патологических процессов [115, 126]. Поэтому при лечении ряда заболеваний и состояний необходимо воздействовать на систему МЦ с помощью различных лекарственных средств.

1.2. Методы исследования микроциркуляции в клинике

Проникновение в клинику сформированных положений о структуре и функционировании системы МЦ и методах ее исследования знаменует новый этап развития учения о МЦ. Однако в отличие от анатомо-физиологического и экспериментального направлений, исследование МЦ у человека крайне ограничено количеством доступных объектов, содержащих элементы МЦР. Поэтому изучение клинической патологии МЦ длительное время было невозможно ввиду недостаточного развития материально-технической и методической базы. По этой же причине процесс осмысления проблем МЦ, внедрения в клиническую практику методов ее изучения, способов оценки и практической разработки клинических аспектов МЦ не был столь планомерным и последовательным. Долгое время высказанная еще в 1936 году основоположником Киевской школы терапевтов Н.Д. Стражеско идея о том, что ключом к истинному лечению недостаточности кровообращения является понимание процессов, происходящих на уровне капилляров, оставалась без должного понимания и развития (цитата по [86]). Систематическая разработка вопросов клинической патологии МЦ началась гораздо позднее.

Для прямого изучения структур МЦ русла и процессов МЦ у человека доступными являются кожа, конъюнктива глазного яблока и слизистые оболочки (нижняя губа, язык, десна). Изучение МЦ во внутренних органах возможно лишь в случае оперативного вмешательства, а если и возможно без инвазивного вторжения (верхние отделы желудочно-кишечного тракта, толстый кишечник и прямая кишка, уретра, мочевой пузырь), то крайне ограничено техническими трудностями, связанными с необходимостью использования длиннофокусной оптики и специальных устройств для подведения объектива к месту исследования. Наиболее популярными объектами в клинической практике стали кожа, главным образом, околоногтевой валик (ногтевое ложе), и бульбарная конъюнктива.

Безусловно, систематизация и обзор достаточно многочисленной и разноплановой литературы, посвященной изучению патологии капиллярного кровообращения и МЦ в клинике, вполне могут составить предмет отдельного исследования. Поскольку сам по себе анализ всех публикаций по проблемам МЦ не входил в задачи нашей работы, освещение литературы будет проведено, исходя из темы исследования, и коснется, прежде всего, вопросов методологии изучения МЦ в клинике, критическому анализу способов клинической оценки МЦ и интерпретации получаемых данных.

История изучения МЦ у человека в нормальных и патологических условиях содержит как этапы увлечения исследованиями мелких сосудов, главным образом, капиллярного кровообращения кожи и слизистых (бульбарная конъюнктива, другие доступные слизистые), накопления многочисленных фактов и осмысления результатов, полученных в проведенных исследованиях, так и периодами разочарования и забвения отдельных методик исследования и даже потери вообще интереса к проблеме МЦ. Лишь немногие исследователи-клиницисты сумели сохранить интерес к МЦ на протяжении многих лет и не впасть в отчаяние от неудач, стоящих на пути изучения самого тонкого и труднодоступного отдела системы кровообращения – капилляров, прилежащих к ним сосудов и процессов МЦ. Нередко исследования области клинической патологии МЦ носили стихийный характер. Поскольку выстроить в хронологической последовательности многочисленные работы по МЦ достаточно сложно, остановимся на ключевых позициях касательно развития клинического направления в изучении МЦ.

Пионерами исследования капиллярного кровообращения у человека считаются G. Hueter (1879), C.L. Shleich (1902), W.P. Lombard (1911) [221], O. Mller (1915) [229], U. Parrisius (1923) [233]. Благодаря их работам подробно изучена морфология и архитектура капиллярного русла человека во всех областях кожи и доступных зрению слизистых оболочках. Выяснено, что в зави­симости от местных потребностей окружающей ткани капилляры человека способны расширяться и закрываться, становиться более или менее проницаемыми для самых различных веществ. Именно капилляры обеспечивают возможности местного кровотока в различных органах, там, где совершаются газообмен и метаболизм. С начала 20-х годов прошлого столетия в Европе и США капилляроскопия становится в клинике чуть ли не обязательным методом исследования капиллярного кровообращения.

В России наблюдения за капиллярами были немногочисленны. Первые полноценные работы, осветившие многие клинические вопросы капиллярного кровообращения и методы его исследования, были опубликованы в 1929 и 1930 годах. Они принадлежали нашим соотечественникам А.И. Нестерову (госпитальная терапевтическая клиника Томского университета) [107] и Н.А. Скульскому (факультетская терапевтическая клиника Киевского медицинского института) [131].

В этих и последующих работах, опубликованных на страницах ведущих отечественных журналов «Клиническая медицина» и «Терапевтический архив» клиническая капилляроскопия в России получает бурное развитие. На созданных капилляроскопах различных моделей и конструкций получены ценные данные о состоянии капилляров и их реакциях на различные физиологические и патологические раздражители в норме, при разных конституциональных особенностях человека, при многих заболеваниях, а также под влиянием существующих в то время лечебных факторов.

Особенно широкое применение в практике прижизненная капилляроскопия кожи и слизистых получила с развитием учения о МЦ. С конца 50-х годов прошлого века ведущим методом изучения процессов МЦ в клинике становится капилляроскопия околоногтевого валика кожи через дисперсионную среду (кедровое и другое масло) [72, 102, 103, 154, 208, 224]. Однако в связи с ограниченностью получаемой в ходе визуализации исключительно капиллярного отдела МЦР информации, лишенной сведений о структуре и функционировании остальных уровней МЦ, капилляроскопия не получила широкого применения.

Интерес к поискам информативного «окна» в сосудистую систему организма человека определил в начале нашего века развитие биомикроскопии как нового метода исследования. До 50-х годов можно отметить лишь единичные исследования, связанные с применением прижизненной биомикроскопии конъюнктивы в клинике внутренних болезней, тогда как конец 70-х годов характеризовался значительным ростом числа клинических работ, а также особым интересом морфологов к расшифровке особенностей васкуляризации конъюнктивы [20, 28, 51, 162, 168, 190].

Существенный прогресс в исследованиях МЦ в клинике был связан с созданием и дальнейшей разработкой метода биомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы, который не только существенно расширил возможности непосредственного наблюдения за капиллярами и капиллярным кровотоком у больных, но и позволил, что особенно важно, следить за состоянием других звеньев системы МЦР – артериол, венул, артериовенозных анастомозов – и оценивать динамику сосудистого кровотока [32, 41, 86, 103, 111, 182-184].

Биомикроскопия сосудов бульбарной конъюнктивы, впервые предложенная в 1913 году W.H. Luedde [222] и получившая широкое применение в практике благодаря работам K. Zeller [259], P. Bailliart [165], M.H. Knisely, T.S. Elliott [213], E.H. Bloch [170], E. Davis, J. Landau [215], R. Mricke [226, 227], H. Bhme [172], Н.Б. Шульпиной [162], Л.Т. Малой и соавт. [86], А.Я. Бунина и соавт. [20], становится простым и доступным неинвазивным методом исследования МЦ в клинике. Поверхностное расположение микрососудов конъюнктивы, отчетливая визуализация кровотока в них и наглядная демонстрация внутрисосудистой агрегации эритроцитов in vivo позволяли исследователям, не прибегая к сложной технике, получать полноценное представление о состоянии МЦ при различных заболеваниях (цитата по [58]).

В России прочное место в клинической практике бульбарная биомикроскопия заняла благодаря работам Ю.В. Зимина [51], Г.М. Соловьева и Г.Г. Радзивила [132], Э.Ю. Дактаравичене с соавт. [40, 41], Л.Т. Малой с соавт. [86], Р. Гельжиниса [32], В.С. Волкова с соавт. [111], А.Я. Бунина с соавт. [20], Селезнева С.А. с соавт. [126]. К сожалению, в конце 80-х и 90-х годах интерес к сосудам конъюнктивы как объекту исследования МЦ существенно угас. Однако в настоящее время конъюнктивальную биомикроскопию многие исследователи вновь рассматривают в качестве одного из ведущих микроскопических методов неинвазивного исследования МЦ в клинике.

Описание анатомии конъюнктивы и ее кровеносных сосудов подробно приведено в работах Н.Б. Шульпиной [162], А.Я. Бунина с соавт. [20], Селицкой Т.И. с соавт. [127], M.L. Berliner [168]. В кровоснабжении конъюнктивы участвуют сосуды из бассейна внутренней и наружной сонных артерий. Основу сосудистого русла конъюнктивы составляют ветви глазной артерии, которая после входа в глазницу отдает слезную и переднюю решетчатую артерии, образующие артериальные дуги верхнего и нижнего века, а также передние цилиарные артерии.

В конъюнктиве принято выделять три слоя сосудов по глубине расположения, калибру и возможности их смещения при движениях век: поверхностный, глубокий и промежуточный [20, 168]. Поверхностный слой сосудов образован передними и задними конъюнктивальными артериями, отходящими соответственно от артериальных дуг верхнего и нижнего века и передней цилиарной артерии. Передние и задние конъюнктивальные артерии принято считать артериолами [70]. Сосуды поверхностного слоя конъюнктивы ярко-красного цвета, тонкие, извитые, легко смещаемые. Сосуды конъюнктивы, расположенные более глубоко, имеют больший калибр, при смещении конъюнктивы не изменяют своего расположения. Отличить такую артерию от вены довольно трудно, как и направление кровотока, из-за значительной ширины сосудов. В области лимба конъюнктива незаметно переходит в прозрачную ткань эпителия роговой оболочки. В перилимбальной области при биомикроскопии видна богатая, со своеобразной архитектоникой, сосудистая сеть в виде палисадов и аркад, широко анастомозирующих друг с другом. Большинство сосудов здесь представлено капиллярами, дающими начало венозной сети.

Темпоральная часть конъюнктивы глазного яблока, которая и является объектом исследования при биомикроскопии, кровоснабжается также за счет ветвей слезной артерии, анастомозирующей с передней височной артерией (бассейн средней мозговой артерии) и a. meningea media (бассейн наружной сонной артерии). Анастомозирование ветвей этих сосудов обеспечивает относительную стабильность кровотока в глазу при сосудистых нарушениях в одном из них [70]. Венозный отток из конъюнктивы осуществляется в передние и задние конъюнктивальные вены, которые впадают в глазную вену.

Для МЦР конъюнктивы характерен терминальный тип ветвления микрососудов, вследствие чего его модульная организация четко не выражена. Поскольку конъюнктива является брадитрофной тканью, то для нее характерна слаборазветвленная сеть капилляров [58]. Наиболее доступными для биомикроскопии являются сосуды поверхностного слоя темпорального (латерального) сектора бульбарного отдела конъюнктивы или конъюнктивы глазного яблока (бульбарной конъюнктивы, бульбоконъюнктивы). Поэтому при биомикроскопии сосудов конъюнктивы обследуют именно сосудистую область темпорального сектора бульбарной конъюнктивы, а не сосудов конъюнктивы век или радужки.

Биомикроскопия сосудов конъюнктивы относится к группе методов, выполняемых в отраженном свете [70, 156, 168]. Поэтому, к сожалению, их использование позволяет визуализировать только те сосуды, по которым в момент исследования движутся форменные элементы крови, т.е. функционирующие сосуды. Световая оптика при используемых увеличениях объективов в прижизненных условиях не выявляет стенки микрососуда и пристеночного слоя плазмы крови. Поэтому, все морфоанатомические параметры микрососудов (диаметр, просвет, состояние сосудистой стенки) и МЦР (ангиоархитектоника) при биомикроскопии можно оценить только косвенно по ширине и контурам осевого потока движущихся по сосудам эритроцитов. Не доступно визуализации и лимфатическое русло конъюнктивы.

Однако несмотря на то, что по понятным причинам некоторые процессы, происходящие в системе МЦ, путем биомикроскопии сосудов конъюнктивы, прямо исследованы быть не могут (функция эндотелия и эндотелиально-клеточные взаимодействия, ремоделирование сосудов, массоперенос, метаболический и газовый гомеостаз, лимфоциркуляция), данный метод оправдывает себя тем, что предоставляет уникальную возможность прямой оценки многих морфоструктурных параметров и организации МЦР, процессов микрогемоциркуляции и отчасти состояние тканевого окружения. Не стоит забывать, что конъюнктива остается единственным участком, где представлены и максимально просматриваются все структуры МЦР человека – от артериол и прекапилляров до функционирующих капилляров, посткапилляров, венул и артерио-венулярных анастомозов. К числу преимуществ конъюнктивальной биомикроскопии относятся также доступность объекта, отсутствие значительных особенностей анатомического характера, «беспорядочная» архитектоника сосудов конъюнктивы, представляющая собой морфологический субстрат кровотока, не связанного со специфическими органными функциями.

Сосуды конъюнктивы расположены поверхностно и параллельно ее плоскости, что позволяет проводить детальную оценку отдельных структурных элементов МЦР и состояния периваскулярного пространства. Конъюнктива постоянно омывается слезой, которая препятствует ее нагреванию и высыханию. Неизмененная конъюнктива полупрозрачная, имеет гладкую, блестящую поверхность без складок и утолщений. Поэтому визуализация микрососудов конъюнктивы на белом фоне склеры благодаря потоку в них форменных элементов крови, главным образом, эритроцитов, не требует сложной техники, неинвазивна, не требует введения в кровеносное русло тех или иных контрастирующих веществ и при определенном навыке не занимает много времени. И, наконец, конъюнктива доступна для проведения различного рода функциональных исследований.

Выявленный параллелизм между состоянием МЦ в сосудах конъюнктивы и данными биопсии и аутопсии, по мнению многих исследователей [21, 28, 51, 83, 86, 138, 162, 169, 170, 213], свидетельствует о том, что изменения в МЦР конъюнктивы, прежде всего, отражают состояние системной микрогемодинамики. Сравнение результатов микроскопии конъюнктивальных микрососудов и гистологического изучения аналогичных участков конъюнктивальной сосудистой сети, получаемых для исследования путем биопсии, подтверждает достоверность и информативность оценки состояния МЦР методом биомикроскопии [28, 70, 132, 213]. Указанные авторы считают, что кровообращение в сосудах конъюнктивы глаза отражает состояние кровотока в сосудах головного мозга и подчинено общим закономерностям функционирования и регуляции МЦР (цитата по [58]).

Таким образом, метод биомикроскопии сосудов конъюнктивы вправе претендовать на свою нишу среди современных методов исследования МЦ в клинике. Тем более что поиск и внедрение в клиническую практику информативного, недорогого, безопасного и воспроизводимого метода исследования МЦ по сей день составляет одну из существенных проблем. Инвазивное исследование МЦ по данным биопсии кожи, слизистых и отдельных внутренних органов не безопасно и сопряжено с риском осложнений, инфицирования ВИЧ и вирусами гепатитов, а также с этическими проблемами.

Другим объектом для биомикроскопии, содержащим информацию о локальных расстройствах МЦ и, особенно, регионарного кровообращения в коже, является ногтевое ложе кистей и стоп. Сосудистое русло кожи и сосуды конъюнктивы доступны визуализации в прижизненных условиях. Выполнять разнообразные функции в организме, основными из которых считаются терморегуляторная, обменная и функция депонирования крови, коже позволяет развитая система МЦ и богатое МЦР.

Кровообращение в коже связано не с местными потребностями, а факторами, определяющими температурный гомеостаз в организме. Кровоток в коже кистей и стоп осуществляется, главным образом, через артериоло-венозные анастомозы, которыми очень богаты эти участки тела. Они находятся под строгим неврологическим контролем посредством симпатической иннервации и гипоталамуса и практически не имеют базального тонуса. Поэтому очень реагируют на нервные влияния и менее чувствительны к хемо- и барорецепторным влияниям.

Напротив, артериолы и венулы – под существенным базальным тонусом и очень чувствительны к механическим раздражителям, препятствуют отеку стоп. Вены – под сосудосуживающими нервами. Кожные сосуды значительно меньше вовлекаются в гомеостатические рефлексы и не участвуют в регуляции давления. Обладают высокой реактивностью к рефлекторным и местным влияниям, главным фактором в регуляции кожного кровотока является температура тела. Неравномерность количества капилляров в различных участках кожи и обилие артериоло-венулярных анастомозов характерно для МЦР кожи [43, 151].

Наиболее доступными для микроскопии в отраженном свете являются капилляры и отчасти подкожное венулярное сплетение ногтевого ложа пальцев кисти и стопы. Несмотря на то, что капилляры кожи стали объектом изучения МЦ в клинике достаточно давно, методика капилляроскопии остается, на сегодняшний день, правда, существенно технически усовершенствованная, одним из разрабатываемых методов изучения МЦ. Высокая информативность капилляроскопии кожи при оценке ряда важных параметров МЦ показана в исследованиях, проводимых с помощью компьютерного капилляроскопа с высоким оптическим разрешением системы в России (ЗАО «Анализ веществ») [3, 61, 149, 232] и за рубежом [173, 176, 186, 193, 208].

Процедура проведения биомикроскопии бульбарной конъюнктивы, техника визуального осмотра конъюнктивальных сосудов, регистрация участков МЦР и картина конъюнктивальной МЦ у здоровых людей представлена в раде работ [20, 28, 70, 111, 127, 225, 226].

1.3. Микроциркуляция при заболеваниях

сердечно-сосудистой системы

В многочисленных работах отечественных и зарубежных исследователей, выполненных в 50-80-е годы прошлого века, установлено вовлечение сосудов системы МЦ в развитие ряда ССЗ, их осложнений и исходов. По данным прижизненной микроскопии сосудов кожи, главным образом ногтевого ложа, и слизистых, преимущественно бульбарной конъюнктивы, выявлены различные сосудистые и внутрисосудистые расстройства МЦ при АГ [27, 41, 63, 79, 144, 152, 153, 214, 215], атеросклерозе, ИБС и стенокардии напряжения (СТК) [2, 7, 12, 31, 41, 44, 46, 65, 75, 128, 174, 198], их факторах риска (ФР) [17, 25, 140, 159, 251], инфаркте миокарда и постинфарктном кардиосклерозе [51, 81, 148, 183], СД [23, 41, 102, 103, 116, 135, 179, 227], цереброваскулярных заболеваниях [71, 87] и заболеваниях периферических сосудов [163, 173, 178, 190], других болезнях с поражением сердечно-сосудистой системы [14, 47, 108, 141, 150].

Особое внимание исследователи уделяли изучению МЦ при СД, АГ и атеросклерозе, имеющих прямое отношение к патологии сердечно-сосудистой системы. Несмотря на кажущуюся неспецифичность сосудистых изменений, при ряде нозологических форм изменения МЦР отличаются своеобразием. Результаты исследований МЦ по данным биомикроскопии сосудов конъюнктивы и ногтевого ложа при ССЗ, а также при других нозологиях, подходы к оценке динамики течения заболеваний, контролю эффективности лечебных воздействий, диспансеризации, адаптации представлены в обзорах и монографиях В.А. Люсова и Ю.Б. Белоусова [83], А.М. Чернуха с соавт. [157] А.И. Струкова [138], Л.Т. Малой с соавт. [86], С.А. Селезнева с соавт. [125], Н.В. Крыловой и Т.М. Соболевой [70], Е.С. Атрощенко [11], E.H. Bloch [170], F.A. Elliott [190] E. Maggio [225], H. Mrl [228], R. Wells [257], G.W. Schmid-Schonbein [243]. Микроциркуляторным аспектам ССЗ посвящены материалы прошедших научно-практических конференций в Москве (1977), Казани (1982), Уфе (1988). На основании степени и характера изменений МЦ исследователи пытались судить об активности патологического процесса, его тяжести, проводить дифференциальную диагностику, оценивать течение и эффективность лечения заболевания.

Однако в период широкого практического применения биомикроскопии и отчасти капилляроскопии и по мере накопления данных исследователи столкнулись с рядом неразрешимых в то время трудностей технического и методического характера. Во-первых, невысокая разрешающая способность применяемых в то время регистрирующих устройств не позволяла получать качественное изображений микрососудов. Именно по причине невысокого качества представляемых изображений был затруднен их полноценный анализ. В имеющихся публикациях, за редким исключением, отсутствовали иллюстрации, что затрудняло документированность выявляемых изменений.

Во-вторых, долгое время оценка МЦ путем конъюнктивальной биомикроскопии носила описательный характер. Впервые наиболее детальную характеристику патологических признаков МЦ в бульбарной конъюнктиве дал В.Ф. Богоявленский [19] на примере диагностики прогрессирующего атеросклероза. В своей оценке он использовал предложенный E. Maggio [225] принцип разделения всех признаков, характеризующих состояние МЦР бульбарной конъюнктивы, на три группы: внесосудистые, сосудистые и внутрисосудистые изменения.

Позже появились полуколичественные способы описания изменений конъюнктивальной МЦ, и существенную работу в этом направлении проделал R. Mricke [226], который предложил вычислять конъюнктивальный индекс с оценкой патологических признаков в баллах. Идея определения конъюнктивального показателя была развита представителями Харьковской школы терапевтов Л.Т. Малой с соавт., опубликовавших в 1975-1977 годах систему критериев оценки МЦ по данным биомикросокопии бульбарной конъюнктивы [86]. Другие подобные балльные методики оценки МЦ были предложены Э.Ю. Дактаравичене [41], Р. Гельжинисом [32], Ю.В. Зиминым [51]. Известно несколько вариантов качественно-количественной оценки состояния МЦР [86, 111, 122, 125, 127, 182].

Отдельные признаки (диаметр, длину и количество микрососудов на единицу площади поверхности, расстояние между отдельными капиллярами ногтевого ложа и их браншами, артериоло-венулярное соотношение) оценивали путем измерения с помощью градуированного окуляр-микрометра или морфометрической сетки под визуальным контролем при биомикроскопии или на фотоснимке с известным увеличением при биомикрофотографии. Другие (извитость и неравномерность калибра микрососудов, микроаневризмы, скорость кровотока, внутрисосудистую агрегацию эритроцитов, мутность фона микроциркуляторного русла, микрогеморрагии) – описывали и оценивали по 1-3–балльной шкале. Подсчитывают сумму баллов для каждой группы признаков, общую сумму баллов и делают заключение о состоянии микроциркуляторного русла в целом.

Одним из наиболее популярных в те годы способов оценки состояния МЦ по данным конъюнктивальной биомикроскопии стала балльная система, отработанная на большом клиническом материале и предложенная к практическому применению в 1976 году сотрудниками Калининского медицинского института В.С. Волковым с соавт. [111]. В целях уменьшения элементов субъективизма авторы максимально конкретизировали критерии изменений МЦ по принципу альтернативы «да или нет» и избегая терминов «больше», «меньше», «умеренно» и т.д. Наличие каждого признака оценивали в 1 или 2 балла, в зависимости от его выраженности. Отсутствие признака соответствовало 0 баллов.

Группу признаков периваскулярных изменений составили периваскулярный отек, различимый либо в виде единичных очагов микрозастоя, либо распространенный, а также геморрагии (единичные и множественные).

Большое разнообразие представляли признаки изменений формы сосудов. В первую очередь, авторы характеризовали изменения венул. Так, к признакам их изменений были отнесены неравномерность калибра (в единичных или в большинстве сосудов), наличие аневризм, саккуляций (единичные, множественные), меандровидная извитость (1-2 сосудов, нескольких сосудов). Эти же признаки авторы предлагали выделить для артериол. Заключительным признаком, отражающим состояние артериол и венул, было артериоло-венулярное соотношение, которое авторы устанавливали по дискретному принципу (1/4-1/5 или менее 1/5). При анализе состояния капилляров было предложено выделять их извитость (единичных или большинства сосудов), наличие сетчатой структуры капилляров (небольшими зонами, обширными полями), зоны запустевания, аневризмы и сосудистые клубочки (единичные и множественные).

Особое место в предложенной оценочной шкале авторы отвели градации феномена внутрисосудистой агрегации эритроцитов («sludged blood» по M.H. Knisely et al. [213]), поскольку именно это важное явление во многом отражает общие сдвиги в системе МЦ [156, 170, 172, 185]. Авторы предлагали оценивать степень внутрисосудистых нарушений МЦ по агрегации эритроцитов по типу «sludged blood»-синдрома в единичных или большинстве посткапиллярных и магистральных венул, капилляров (единичных, в большинстве сосудов) и артериолах. Существенно дополнили характеристику внутрисосудистых показателей скоростные параметры кровотока по градациям: резкое замедление скорости кровотока с его остановкой на несколько секунд и необратимая блокада (тромбоз) в посткапиллярных венулах, магистральных венулах, капиллярах, артериолах.

Сумма всех баллов, присвоенных каждому выявленному признаку, представляла собой конъюнктивальный индекс, максимальное значение которого могло быть 48 баллов. Помимо общего конъюнктивального индекса авторы предлагали определять парциальные конъюнктивальные индексы (периваскулярный, сосудистый и внутрисосудистый), что, по их мнению, позволяло наиболее рельефно отразить динамику МЦ в процессе лечения или прогрессирования заболеваний.

Применение разработанного способа оценки нарушений МЦ у больных ИБС позволили авторам выявить по общему конъюнктивальному индексу изменения МЦ, нарастающие в направлении практически здоровые лица до 40 лет – старше 40 лет – ИБС без АГ (АД до 140/90 мм рт.ст.) – ИБС с мягкой АГ (АД 140/90-160/95 мм рт.ст.) – ИБС с умеренной АГ (АД более 160/95 мм рт.ст.). Необходимо отметить, что индекс нарушений возрастал, прежде всего, за счет сосудистых и внутрисосудистых изменений МЦ. У больных хроническим гломерулонефритом также имело место, хотя и менее выраженное, возрастание общего конъюнктивального индекса, главным образом, за счет периваскулярных и меньше внутрисосудистых изменений МЦ.

Следует отметить, что авторы обратили особое внимание на то, что многие из приведенных признаков встречаются и у практически здоровых людей и впервые определили вероятность обнаружения у них того или иного признака. По их данным, наиболее частыми признаками нарушения МЦ среди лиц соответственно до 40 лет и после 40 лет явились неравномерность калибра венул (26,6% и 54,2%) и артериол (5,9% и 23,4%), извитость венул (14,8% и 28,4%) и капилляров (14,8% и 31,2%), а также внутрисосудистая агрегация в венулах (13,3% и 22,6%) и капиллярах (6,7% и 19,8%). Таким образом, с возрастом нарастают нарушения в системе МЦ, что, по мнению авторов, отражает процессы старения организма. Особенности системы МЦ в пожилом и старческом возрасте установлены также в серии работ сотрудников Киевского института геронтологии (Украина) профессора О.В. Коркушко и К.Г. Саркисова, обобщенные в работе [67].

Существуют две точки зрения на диагностические возможности метода исследования МЦР конъюнктивы глазного яблока в клинике. Первая заключается в том, что комплекс микроциркуляторных изменений не является специфичным для конкретного заболевания и может наблюдаться при различных патологических состояниях, а констатация этих изменений, по заключению IV Международного симпозиума по микроциркуляции в Кембридже (1966), имеет только указательное, но не истинное диагностическое значение. При этом может быть выделено несколько степеней единого для различных заболеваний процесса нарушения МЦ, уровень которых определяется выраженностью сосудистых, внутри- и внесосудистых изменений [119].

Согласно второй точке зрения, различные нозологические формы отличаются некоторой специфичностью и относительным постоянством изменений морфологических параметров микроциркуляторного русла конъюнктивы глазного яблока [32, 41]. Это подтверждается многими исследованиями. Так, например, установлена прямая зависимость степени выраженности изменений сосудов МЦР конъюнктивы глазного яблока от клинической тяжести заболевания [86].

Отсутствие у исследователей единого мнения относительно диагностической и прогностической значимости данных, получаемых методом биомикроскопиии сосудов бульбарной конъюнктивы и ногтевого ложа, во многом обусловлено некоторой субъективностью используемых ранее и в настоящее время способов оценки состояния МЦР. Так, не выработан единый алгоритм визуализации сосудов конъюнктивы и ногтевого ложа с помощью щелевой лампы и других оптических устройств. До сих пор нет общего мнения исследователей о том, какие именно области темпорального сектора конъюнктивы подлежат обязательному осмотру, какие сосудистые поля и в каком количестве требуют регистрации. Отсутствуют единые требования к выбору пальцев, ногтевое ложе которых может быть исследовано с минимальным влиянием погрешностей. Многим важным признакам даются только описательные характеристики, что затрудняет их динамический анализ в клинике. Используются различные методики исследования, различаются критерии и шкалы оценки обнаруженных данных, что затрудняет их анализ и сопоставление. Получаемые при оценке состояния МЦ результаты существенно зависят от применяемой методики морфометрического анализа. В итоге результаты исследования у каждого автора имеют низкую воспроизводимость и присущи исключительно данной методике.

Это приводит к трудностям интерпретации обнаруженных изменений в работах различных авторов и разночтениям, что снижает значимость и воспроизводимость получаемых данных. Поиск характерных черт МЦ при том или ином заболевании на основе указанных методов оставался безрезультатным. С одной стороны, одни и те же изменения, выявленные при биомикроскопии сосудов конъюнктивы и ногтевого ложа, разными авторами трактовались по-разному. С другой стороны, при разных заболеваниях исследователи встречали идентичные нарушения.

Появление в конце 90-х годов прошлого столетия новых методов изучения МЦ (тепловидение и термография, реоплетизмография и окклюзионная фотоплетизмография, методики изучения реологии крови и транскапиллярного обмена, определение в тканях кислорода и продуктов метаболизма, радиоиндикация, допплеровская флоуметрия) несколько отвлекло внимание как отечественных, так и зарубежных исследователей от методов прямой биомикроскопии. Особенно широкое распространение приобрел метод лазерной доплеровской флоуметрии.

Как известно, метод лазерной допплеровской флоуметрии, предоставляет возможность, ввиду достаточно широкой иннервации сосудов кожи и подкожной клетчатки, преимущественно оценивать вазомоторные и регуляторные реакции МЦР, элементы микрососудистого тонуса и его нервную, эндотелиальную и миогенную составляющие и характеризовать кровоток исключительно по общему, интегральному показателю в перфузионных единицах. Посредством функциональных проб по результату лазерного сканирования кожи можно, правда, косвенно, судить и о структурном состоянии МЦР и резервах МЦ [62, 89, 92, 242, 243].

Используя указанный метод, исследователь, к сожалению, лишен непосредственного наблюдения за отдельными компонентами МЦР и архитектоникой разнородной сети сосудов системы МЦ, не имея возможности оценить характер кровотока в каждом из них. Остается недоступным при использовании метода лазерной допплеровской флоуметрии проведение оценки барьерной функции микрососудов. Кроме того, по своей физической сущности, метод лазерной допплеровской флоуметрии требует от исследователя и пациента тщательного соблюдения стандартных условий проведения процедуры, на которую могут оказать влияние и, следовательно, привести к искажению результатов исследования и вынесению субъективных заключений многочисленные внешние и внутренние факторы [62, 69, 92].

С наступлением текущего столетия научный и практический интерес исследователей к изучению МЦ прямыми методами стал существенно возрастать. Благодаря значительному расширению технических возможностей, развитию оптики, компьютерного анализа получаемых данных, развитию медицинской статистики стало возможным проведение точной количественной оценки изменений в МЦР, подробное изучение его морфологии и архитектоники. Стали доступными в клинической практике такие новые прямые прижизненные методы исследования МЦ, как телевизионная микроскопия сосудов конъюнктивы, слизистой оболочки рта и капилляров ногтевого валика, определение транскутанного напряжения кислорода. Появились методики изучения глубинных сторон функции сосудистого эндотелия, сложных механизмов нервной и гуморальной регуляции периферического кровообращения и МЦ, процессов реологии крови и гемостаза.

Возрождение интереса исследователей к изучению МЦ, в том числе и прямыми методами, подчеркивают прошедшие в последние годы в Санкт-Петербурге, Ярославле, Москве, Пущино, Киеве общероссийские и международные конференции и симпозиумы по МЦ и гемореологии в экспериментальной медицине и клинической практике. Появился специальный журнал «Регионарное кровообращение и микроциркуляция».

Однако в потоке публикуемых в последние годы работ по изучению МЦ в клинике, к сожалению, не уделяется должного внимания соблюдению процедуры исследования, технике анализа, а также критериям оценки и интерпретации получаемых данных. Среди обобщающих работ, вышедших в последнее время и содержащих подробное описание методов исследования МЦ и стандарты диагностики ее нарушений, можно назвать только монографию А.Т. Теплякова и А.А. Гарганеевой [142], посвященную изучению МЦ, главным образом, непрямыми методами при различных аспектах перенесших ИМ и работы Маколкина В.И. и соавт. [89], В.И. Подзолкова [118], особенно последнюю монографию «Микроциркуляция в кардиологии» (2004) [92], содержащую результаты по исследованию МЦ при АГ по данным лазерной допплеровской флоуметрии.

Большая работа по разъяснению и созданию практических рекомендаций к использованию метода биомикроскопии сосудов конъюнктивы в оценке МЦ при ряде сердечно-сосудистых заболеваний проведена сотрудниками кафедры анатомии человека и лазерной медицины РУДН под руководством проф. В.И. Козлова, издавшими пособие для врачей «Компьютерная TV-микроскопия сосудов конъюнктивы глазного яблока в оценке состояния микроциркуляции крови» [58] и опубликовавших ряд статей [59, 61, 62].

Однако несмотря на многочисленные исследования, проведенные в клинике на значительном контингенте больных и при самых разнообразных заболеваниях и состояниях, биомикроскопические методы визуализации микрососудов бульбарной конъюнктивы и ногтевого ложа остаются без должного внимания и до сих пор не получили широкого практического применения. В то же время, бульбарная конъюнктива и отчасти ногтевое ложе являются единственными участками сердечно-сосудистой системы человека, где представлены и максимально просматриваются все структуры МЦР – от артериол и прекапилляров до функционирующих капилляров, пост-капилляров, венул и артерио-венулярных анастомозов. Поверхностное расположение микрососудов конъюнктивы и отчетливая визуализация внутрисосудистого кровотока in vivo предоставляют исследователям уникальную возможность прямого наблюдения за морфологией МЦР и процессами, относящимися к микрогемоциркуляции.

Нельзя не согласиться с В.И. Козловым [62], что в настоящее время единые требования к набору признаков и явлений, подлежащих регистрации при биомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы и капилляроскопии ногтевого ложа, а также критерии их идентификации и, что особенно важно, объективные способы оценки на этом основании состояния МЦР и процессов МЦ применительно к клинической практике пока не разработаны. Четко не определены технические характеристики аппаратуры. Нет специальных качественных установок для биомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы и капилляроскопии ногтевого ложа. Некоторым исследователям приходится самостоятельно создавать конструкции для получения хороших видеоизображений сосудов. Окончательно не определено, насколько тот или иной признак, выявляемый с помощью указанных методов, отражает изменения, происходящие в системе МЦ, а не является исключительной принадлежностью МЦР тканей исследуемого объекта (конъюнктивы или кожи околоногтевого валика). Не определено унифицированное толкование конкретного микроскопического признака. Существующие способы оценки МЦ на основании данных биомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы и капилляроскопии ногтевого ложа по-прежнему оставляют исследователям место для субъективных заключений.

Все это привело к тому, что на сегодняшний день остаются до конца не определенными ниша для биомикроскопических методов и их значение в клинической практике. Не выработаны стандарты проведения исследования и оценки получаемых результатов. Окончательно не установлены критерии нормального состояния МЦ по данным биомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы и ногтевого ложа.

Не оценена должным образом диагностическая и прогностическая значимость изменений, выявляемых с помощью биомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы и капилляроскопии ногтевого ложа. До сих пор не регламентированы показания к проведению указанных методов при той или иной нозологии.

До конца не определено их место среди методов подбора лекарственных препаратов и контроля за эффективностью лечебных мероприятий.

Все эти обстоятельства существенно тормозят внедрение в клиническую практику биомикроскопических методов исследования МЦ. Остается сожалеть, что до сих пор ни один из названных методов не вошел в классификационные и диагностические критерии того или иного заболевания. Получаемые разными авторами результаты исследования МЦ путем биомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы и капилляроскопии ногтевого ложа не лишены субъективизма, зачастую не могут быть воспроизведены и сопоставлены с данными других авторов. Приходится признать, что нередко исследователи, использующие биомикроскопические методы, на подготовительном этапе процедуры исследования не соблюдают условий, необходимых для нивелирования факторов, влияющих на результат и искажающих оценку получаемых данных.

Указанные обстоятельства не способствуют развитию клинического направления в изучении МЦ. Не случайно ведущие специалисты в области МЦ наиболее актуальными проблемами, требующими на современном этапе срочного решения, считают следующие:

1. Систематизация и классификация огромного разнообразия структурно-функциональных изменений МЦ, найденных при самых различных патологиях.

2. Формализация описания расстройств МЦ и оценки степени нарушений кровотока на тканевом уровне.

3. Выявление патогенетических механизмов нарушений МЦ.

4. Подбор способов медикаментозной коррекции заболеваний в зависимости от исходного состояния и динамики МЦ [62, 73, 115, 243, 247].

Между тем, требования современной клинической практики к диагностическим и лечебным технологиям существенно изменились. Расширились наши представления об этиологии и патогенезе многих ССЗ, изменились формы их течения, подходы к диагностике. Существенно обновился и расширился арсенал медикаментозных средств для их лечения и профилактики.

Таким образом, назрела настоятельная необходимость усовершенствовать технологию исследования МЦ методами биомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы и ногтевого ложа, стандартизировать процедуру исследования и унифицировать критерии оценки МЦ, разработать более объективную систему анализа получаемых результатов и на этой основе изучить МЦ при ряде ССЗ.

ГЛАВА 2. УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ

БИОМИКРОСКОПИИ СОСУДОВ БУЛЬБАРНОЙ КОНЪЮНКТИВЫ И НОГТЕВОГО ЛОЖА, СПОСОБЫ ИХ ОЦЕНКИ

Для проведения биомикроскопии сосудов конъюнктивы ранее использовались бинокулярные микроскопы типа «Leitz», «Zeiss», «Opton», щелевые лампы ЩЛ-46, ЩЛ-56, ЩЛ-2, ЩЛ-3, операционные микроскопы и капилляроскопы, которые портативны и имеют достаточную рабочую дистанцию [20, 62, 70, 125, 225, 226]. В ряде случаев применяли оптическую часть отечественного стереобинокулярного микроскопа МБС-1, которую помещали на специальный несущий штатив [51, 132]. Реже использовали прямую неконтактную биомикроскопию сосудов конъюнктивы с помощью отечественного капилляроскопа М-70-А, модифицированного с целью обеспечения возможности обследования пациента в любом положении тела и в любых условиях. Биомикроскопическое исследование проводили через видоискатель и фиксировали на фотопленке. Применяемые увеличения составляли от 32 до 56 крат (объективы 4 и 7, окуляр 8). Исследование при более сильном увеличении оказывалось затруднительным из-за физиологического нистагма, приводящего к частому исчезновению сфокусированного сосуда из поля зрения.

Однако главными недостатками применяемых регистрирующих устройств являлись невысокая разрешающая способность оптической части и трудоемкость получения качественных и однотипных изображений МЦР конъюнктивы и ногтевого ложа. Нами поставлена цель модернизировать установки для регистрации сосудов МЦР.

2.1. Установки для компьютерной видеобиомикроскопии

сосудов конъюнктивы и ногтевого ложа

Поскольку получение изображения микрососудов высокого качества имеет решающее значение для его последующей обработки и существенно влияет на результат оценки МЦ, прежде всего, была усовершенствована оптическая и регистрирующая часть установки для биомикроскопии сосудов конъюнктивы. Ввиду отсутствия или крайней недоступности готовых установок для биомикроскопии (например, специализированная программа «Микроциркуляция», выпускаемая ЗАО «РИНК»), совмещающих в себе оптическую часть с высоким разрешением и регистрирующее устройство с требуемыми характеристиками, установка была сконструирована собственными силами.

Вместо щелевой лампы модели ЩЛ-46, ранее используемой нами^[1] и другими сотрудниками кафедры факультетской терапии ДВГМУ [14, 25, 129, 150, 159], была применена модель ЩЛ-2Б (производства Загорского оптико-механического завода). Более совершенная оптика микроскопа щелевой лампы ЩЛ-2Б и высокая мобильность ее механической составляющей позволили гораздо быстрее и с хорошим качеством визуализировать нужные участки сосудистого русла конъюнктивы.

Далее, аналоговая видеокамера SONY TRK-215, на которую ранее производилась регистрация сосудов конъюнктивы, была заменена на цифровую профессиональную видеокамеру с высокой разрешающей способностью PANASONIC NV-GS500. Неподвижное совмещение видеокамеры и оптического блока щелевой лампы достигнуто с помощью переходного кольца между объективом видеокамеры и одним из окуляров щелевой лампы и благодаря сконструированному жесткому креплению. Общее увеличение установки было 96 крат (оптика щелевой лампы 8 крат и видеокамера 12 крат). Данное увеличение было достаточным, чтобы получать высококачественные видеоизображения участков МЦР конъюнктивы и визуализировать отдельные структуры и признаки. С другой стороны, выбранное нами увеличение является предельным с учетом физиологического нистагма глаза.

Кроме того, благодаря совершенствованию оптической и регистрирующей частей созданной установки достигнуто высокое качество изображения при биомикроскопии сосудов конъюнктивы, стало возможным с помощью известной компьютерной программы Ulead Video Studio выводить получаемое видеоизображение сосудов на монитор и под непосредственным визуальным контролем проводить оценку состояния МЦ, выбирать, сохранять или, при необходимости, записывать отдельные видеофрагменты сосудистого русла в компьютер. Для этого создавали в компьютерной базе данных папку с указанием фамилии, инициалов обследуемого и текущей даты, выделяли в ней две папки для сохранения файлов с видеофрагментами и видеокадрами сосудистых областей конъюнктивы отдельно левого и правого глаза. Благодаря этому существенно упростился поиск одинаковых сосудистых участков у одного и того же больного при проведении функциональных проб или при повторных осмотрах. Появилась возможность создавать неограниченный архив видеокадров и видеороликов с фрагментами сосудистых структур и кровотока с последующей реконструкцией всего МЦР и компьютерным анализом МЦ.

С целью проведения дальнейшего морфометрического анализа показателей МЦ установку для биомикроскопии сосудов конъюнктивы снабдили программным обеспечением Системы Анализа Видеоизображений ВидеоТесТ-Динамика 4.0 (ООО «ВидеоТесТ», Санкт-Петербург) на базе Windows XP. Система ВидеоТесТ-Динамика 4.0 предназначена для проведения широкого спектра измерений микрообъектов и оценки динамических процессов.

В качестве калибровочного объект-микрометра использовали микрометровую линейку с минимальным расстоянием между делениями 10 мкм. Линейку закрепляли горизонтально на фиксаторе лба лицевого установа, выводили изображение делений линейки на монитор и сохраняли в компьютере для последующей калибровки программы ВидеоТесТ-Динамика 4.0. Получаемые результаты измерений вносили в протокол оценки МЦ.

Сконструированная нами установка для компьютерной видеобиомикроскопии сосудов конъюнктивы (ВБМСК) представлена на рис. 2.

С целью исследования капиллярного кровообращения в коже была сконструирована установка для компьютерной видеокапилляроскопии ногтевого ложа (ВКСНЛ) (рис. 3). Основу установки представлял бинокулярный стереоскопический микроскоп МБС-1 с фиксатором для пальца, позволяющим уменьшить тремор и влияние распространения пульсовой волны. Исследовали капилляры ногтевого ложа III-IV пальца обеих рук как менее травмируемую область. Для оценки регионарного кровообращения у больных СД и атеросклерозом артерий нижних конечностей изучали капилляры ногтевого ложа большого пальца стопы. В качестве источника света использовали осветитель ОКН-11 с лампой ДРТ-240.

Изображения капилляров документально регистрировали с помощью аналоговой видеокамеры SONY TRK-215, совмещенной с одним из тубусов капилляроскопа^[2]. В дальнейшем с целью морфометрического анализа капиллярного русла получаемое видеоизображение с помощью программы Ulead Video Studio вводили в компьютерную программу ВидеоТесТ-Динамика 4.0.

С помощью сконструированных установок стало возможным проведение анализа фото- и видеоматериала с изображениями и роликами МЦР конъюнктивы и капилляров ногтевого ложа, полученного нами ранее при обследовании больных АГ, ИБС, СД, хроническими заболеваниями сосудов нижних конечностей. Изображения, качество которых позволяло проводить анализ, были переведены в электронный вид и обработаны с применением новой методики количественной оценки МЦ.

2.2. Процедура компьютерной видеобиомикроскопии

сосудов конъюнктивы и ногтевого ложа

При подготовке к исследованию обращали особое внимание на соблюдение стандартных условий проведения компьютерной видеобиомикроскопии сосудов конъюнктивы и видеокапилляроскопии ногтевого ложа, стараясь максимально исключить внутренние и внешние факторы, способные повлиять на системную и регионарную МЦ и, следовательно, на результат исследования. Придерживались следующих требований:

1. Проводили исследование в слегка затемненном помещении и при температуре не ниже 22 °С.
2. Исследование не проводили при наличии у пациента конъюнктивита, острых воспалительных заболеваний и травм глаз, операций на глазах, кожных заболеваний и травм с вовлечением кистей и стоп, онихомикоза.
3. Перед исследованием у пациента получали письменное информированное согласие на его проведение.
4. Исследование проводили утром (с 8-00 до 10-00) натощак, либо не раньше чем через 2 часа после еды, употребления алкоголя, кофе и курения. В некоторых случаях исследование проводили во второй половине дня (допустимое время с 17-00 до 19-00).
5. За трое суток до исследования пациенту отменяли все лекарственные препараты, которые он ранее принимал. Если по этическим соображениям или в связи с тяжестью течения заболевания принимаемые пациентом жизненно необходимые препараты отменить было невозможно, то исследование проводили утром до приема очередной дозы препаратов. Допускали проведение исследования спустя не менее двух часов после приема быстродействующих препаратов (клофелина, короткодействующего нифедипина, анаприлина, нитроглицерина).
6. При ношении пациентом контактных линз их предлагали снять. Перед процедурой капилляроскопии ногтевого ложа от пациента требовали соблюдения личной гигиены рук и ног. Женщин просили воздержаться от нанесения косметики на глаза и маникюра (педикюра) непосредственно перед исследованием.

При проведении ВБМСК придерживались следующего порядка:

1. Вносили сведения об обследуемом пациенте (Ф.И.О., год рождения, адрес проживания, контактный телефон, диагноз) в регистрационный журнал и в протокол компьютерного анализа МЦ. Измеряли у пациента АД, частоту и ритм пульса, вносили данные в протокол исследования.
2. Усаживали пациента на стул перед щелевой лампой, установив его голову так, чтобы она плотно прилегала к подбороднику и налобнику лицевого установа. Обследуемый глаз пациента должен был находиться на уровне призмы осветителя.
3. Пациенту объясняли суть исследования и его порядок. Для обследования темпорального сектора конъюнктивы пациента просили фиксировать взор в сторону и слегка вверх, для чего предлагали ему смотреть на неподвижную фиксационную точку. Во время исследования пациент находился в состоянии полного покоя и максимального расслабления, дышал ровно.
4. Начинали обследование конъюнктивы левого глаза. С помощью рукоятки управления и в соответствии с инструкцией по работе с щелевой лампой ЩЛ-2Б добивались появления на мониторе компьютера в окне программы Ulead Video Studio четкого изображения сосудов поверхностного слоя конъюнктивы путем подбора угла и интенсивности освещения, настройки фокуса и регулирования расположения объектива во фронтальной и сагиттальной плоскости с учетом сферичности глаза.
5. Визуализацию сосудистых областей конъюнктивы, отдельных сосудов, микрососудистых структур и патологических признаков проводили по отделам микрососудистого русла и группам изменений, ориентируясь по классификационной шкале количественной оценки МЦ, стараясь собрать максимальное количество информации и не оставив без внимания ни один из значимых признаков. Начинали обследование с угла глаза, затем переходили к центральной зоне, переходной области, в завершение осматривали перилимбальную область. Идентификацию сосудов проводили по отличительным морфологическим признакам, характеру и направлению кровотока (приложение 1). Сначала дифференцировали магистральные и прекапиллярные артериолы, капилляры, посткапиллярные и собирательные венулы и оценивали ангиоархитектонику МЦР. Факт присутствия того или иного признака, характеризующего конструкцию МЦР конъюнктивы, состояние микрогемодинамики, структуру микрососудов, микрогемоциркуляцию и барьерную функцию сосудов, заносили в протокол.
6. Фрагменты сосудов и сосудистые области конъюнктивы с выявленными изменениями для дальнейшего анализа, морфометрической обработки и создания иллюстраций обязательно регистрировали. Поскольку физиологический нистагм глаза и дыхательные движения пациента, как правило, приводят к тому, что изображение сосудов конъюнктивы не всегда находится в фокусе, получение графических файлов с качественными видеоизображениями непосредственно при обследовании не всегда возможно. Кроме того, детальный анализ признаков нарушения микрогемоциркуляции (выраженность внутрисосудистой агрегации форменных элементов крови, степень изменения микрокровотока) только по статическим кадрам не возможен, требуются видеоролики. Для этого интересующие изображения сосудистых областей конъюнктивы регистрировали в качестве видеофрагментов длительностью не менее 10 секунд каждый. По окончании записи видеофрагмента файл сохраняли в выбранной ранее папке с расширением «.avi». Каждому сохраненному файлу программа присваивает свое имя, состоящее из текущей даты и индивидуального порядкового номера. В дальнейшем указанные файлы служили видеоматериалом для повторного просмотра и анализа, монтажа видеороликов, подготовки графических файлов, демонстраций или, при необходимости, сохранялись как видеоархив.
7. В случае, если нистагм глаза у пациента настолько минимален, что можно удерживать на мониторе качественное изображение сосудов в течение 1-2 секунд и в получении видеофрагментов не было необходимости (гомогенный кровоток или минимальные изменения микрогемоциркуляции), программа Ulead Video Studio позволяет получать графические файлы с интересующими изображениями сразу при обследовании пациента. Для этого выведенное на монитор изображение сохраняли в выбранную папку в виде файла с расширением «.bmp». Каждый сохраненный файл имеет свое имя, состоящее из текущей даты и индивидуального порядкового номера. Количество таких графических файлов может быть не ограничено.
8. Для полноценного морфометрического анализа, особенно определения удельной плотности микрососудов, при обследовании каждого глаза, создавали как минимум 4 файла с изображениями, содержащими наибольшее количество микрососудов. Большее количество файлов было необходимо при выраженных нарушениях МЦ, когда бывало недостаточно четырех видеокадров для полноценного анализа всей картины МЦР, а также для подготовки иллюстрации.
9. По завершении обследования конъюнктивы левого глаза переходили к осмотру конъюнктивы правого глаза. Процедуру проводили по тому же алгоритму.
10. После завершения исследования контактные части лицевого установа щелевой лампы обрабатывали 70%-м раствором этилового спирта.

Процедура исследования МЦ на усовершенствованной установке для компьютерной ВБМСК показана на рис. 4.

Компьютерную ВКСНЛ проводили в следующем порядке: