Учебная литература
для студентов медицинских вузов
и последипломного образования
Стоматологический факультет
В.Н. Трезубов, А.С. Щербаков, Р.А. Фадеев
ОРТОДОНТИЯ
Москва МЕДИЦИНСКАЯ КНИГА
Н. Новгород Издательство НГМА 2001
УДК 616.314-089.23(035) ББК 56.6 Т66
В.Н. Трезубов,А.С. Щербаков, РА Фадеев. ОРТОДОНТИЯ - М: Медицинская книга, Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2001. 148 с.
В книге описаны этиология, патогенез, клиника, диагностика, профилактика и лечение основных форм зубочелюстных аномалий и деформаций, основы зубного протезирования у детей, ортодонтической и ортопедической помощи при врожденных и приобретенных дефектах челюстно-лицевой области, а также ошибки и осложнения, возникающие в процессе лечения.
Издание предназначено для повышения качества обучения студентов. Оно также будет полезно интернам, клиническим ординаторам, аспирантам, врачам-ортодонтам и всем стоматологам, особенно детским.
ВВЕДЕНИЕ
Ортодонтией называется раздел ортопедической стоматологии, занимающийся изучением этиологии, диагностики, методов профилактики и лечения зубочелюстных аномалий. Объектом ортодонти-ческих вмешательств, прежде всего является жевательно-речевой аппарат детей и подростков.
Однако, влияние ортодонтического лечения у детей выходит за пределы полости рта и лицевого скелета.
Мишенями ортодонтии являются отклонения от структуры и функции, присущей данному биологическому виду (органу), возникшее вследствие нарушения развития организма, то есть аномалии.
Не следует путать понятия аномалия и деформация. Под последними понимают только те нарушения, которые возникли как следствие патологии, но после формирования жевательно-речевого аппарата. В отличие от аномалий они лишены генетической обусловленности.
По вопросам приобретения книги
обращайтесь по телефонам:
(095) 189-99-35
(8313) 25-57-11
ВОЗМОЖНО ПОЛУЧЕНИЕ КНИГИ СО СКЛАДА В МОСКВЕ И ДОСТАВКА В РЕГИОНЫ
ISBN 5-86093-078-Х
© Коллектив авторов, 2001
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ
Развитие жевательно-речевого аппарата неразрывно связано с развитием всего организма индивида. Начинается оно с 5-й недели эмбрионального периода, когда закладываются первые зачатки молочных зубов, и продолжается на протяжении многих лет после рождения, до полного образования постоянного прикуса уже в зрелом возрасте — 18—20 лет. С точки зрения этиологии и патогенеза развития зубочелюстных аномалий, весь этот срок целесообразно разделить на два периода: 1) внутриутробный — когда плод находится под защитой материнского организма и нарушения в развитии его, в основном, зависят от состояния матери, и в меньшей степени, от внешних факторов; 2) постнатальный — когда ребенок переходит в условия влияния внешней среды и, благодаря унаследованным и врожденным свойствам, приспосабливается к ее воздействиям.
Нарушения развития жевательно-речевого аппарата в эмбриональном периоде. Плод в утробном периоде находится под защитой организма матери от воздействия многих вредных факторов внешней среды. Однако в "узкой среде", окружающей плод, могут создаться условия, неблагоприятно влияющие на развитие эмбриона вообще и, в частности, — жевательно-речевого аппарата. Это влияние может быть механическим и физиологическим.
Механическая травма плода. Как известно, в матке плод находится в амниотической жидкости, что предохраняет его от сотрясений и ударов. Количество околоплодной жидкости меняется в разные периоды внутриутробного развития. Так, к 6 месяцам беременности ее количество достигает 2 л, а к концу периода беременности уменьшается до 1 л и меньше. В связи с увеличением околоплодной жидкости возрастает внутриамниотическое давление, что может нарушать кровоснабжение плода и "весь плод страдает от голода" (Jansen). При наличии меньшего количества околоплодной жидкости может происходить давление на разные части тела плода. Развивающиеся органы очень чувствительны к давлению. Иногда дос-
таточно повысить его на несколько часов, чтобы длительно нарушить развитие органа. При типичном положении плода руки и ноги прижаты к лицу, и вследствие повышения давления околоплодной жидкости или механического надавливания извне может произойти деформация и задержка роста челюстно-лицевого скелета (Weinberger).
Физиологическая связь плода с матерью уже отмечалась выше и общеизвестна. Однако нельзя не подчеркнуть, что заболевания матери такие, как туберкулез, сифилис, хронические отравления алкоголем, никотином, наркотическими веществами, нарушения эндокринного равновесия могут нарушить развитие плода и, конечно, жевательно-речевого аппарата.
Нарушения развития жевательного аппарата в постэмбриональном периоде.
В этот период включаются основные этапы развития зубочелю-стной системы, к которым можно отнести: 1) окончание формирования и прорезывания молочных зубов; 2) закладку части постоянных зубов (часть закладывается в эмбриональном периоде); 3) развитие и начало минерализации постоянных зубов; 4) прорезывание и расстановку постоянных зубов; 5) рост челюстных костей и альвеолярных частей до полного формирования прикуса. Во время этого длительного и сложного процесса могут возникать разные осложнения, вызванные целым рядом причин.
Незначительные нарушения, если их своевременно не устранить, могут привести к тяжелым, труднообратимым аномалиям.
Самым критическим периодом для ребенка являются первые месяцы, а в дальнейшем — первые два года жизни.
Неправильное вскармливание ребенка может привести к возникновению ряда нарушений жевательно-речевого аппарата. Значение вида вскармливания не только в подводе питания, без которого немыслима жизнь, — для развития зубочелюстной системы имеет огромное значение естественная сосательная функция.
Острые инфекционные заболевания в раннем детском возрасте (корь, скарлатина, коклюш, пневмония, дифтерия и др.) также вредно отражаются на формировании жевательного органа.
Необратимые дефекты развития эмали — гипоплазии могут быть следствием диспепсий и других детских заболеваний, связанных с общим нарушением развития детского организма.
Важную роль в развитии зубочелюстных аномалий играет заболевание ребенка рахитом. В основе патогенеза рахита лежат нарушения кальциевого обмена. Кости и зубы лишаются достаточного количества минеральных солей, и при воздействии определенной
4
5
силы на кости скелета и челюстные кости, в процессе жизнедеятельности организма, они могут деформироваться. Явным признаком перенесенного рахита в зубочелюстной системе являются гипоплазии на зубах и деформации челюстей. В зависимости от возраста заболевшего рахитом гипоплазия может быть локализована либо на молочных, либо на постоянных зубах.
Клинические наблюдения показывают, что некоторые аномалии прикуса могут возникнуть вследствие нарушенного носового дыхания.
Немаловажным фактором является положение головы ребенка во время сна. При высоком изголовье у ребенка голова нагнута вперед, шейные мышцы ослаблены и нижняя челюсть смещается мези-ально. Если ребенок спит с откинутой головой, происходит противоположное явление: шейные мышцы, в том числе подкожная мышца шеи, натягиваются и нижняя челюсть смещается назад. Такое положение нижней челюсти во время сна ребенка способствует формированию дистального прикуса.
Предраспологающим фоном для зубочелюстных аномалий являются вредные привычки. Типичное положение у плода прижатых к лицу рук и ног в утробе матери еще некоторое время после рождения приводит к несознательному сосанию пальцев. Поэтому ребенок часто играет пальцами в полости рта. До определенного возраста такую "игру" не следует считать патологией, но если ребенок продолжает систематически сосать пальцы в возрасте старше 1,5 лет, то эта длительная травма приводит к деформации челюстей.
Большое значение в патогенезе аномалий жевательно-речевого аппарата имеет кариес и его осложнения. Преждевременное удаление молочных зубов нарушает процесс прорезывания и расстановку постоянных зубов.
Следует также помнить, что многие аномалии жевательно-речевого аппарата генетически обусловлены и передаются по наследству. Таким образом, этиология зубочелюстных аномалий является многопричинной. И если учитывать, что все этиологические факторы действуют на фоне индивидуальной конституции, то ее определение в каждом отдельном случае очень затруднено.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ
Большое число и разнообразие форм аномалий порождает необходимость их систематики. В настоящее время известно множество классификаций зубочелюстных аномалий (Ф.Кнайзель, 1836; Э.Энгль, 1889; Н.Штернфельд, 1902; П.Симон, 1919; Н.И.Агапов, 1928; А.Канторович, 1932; Ф.Андрезен, 1936; А.Я.Катц, 1939; Г.Корк-гауз, 1939; А.И.Бетельман, 1956; Д.А.Калвелис, 1957; В.Ю.Курляндс-кий, 1957; А.Шварц, 1957; Л.В.Ильина-Маркосян, 1967; Х.А.Каламка-ров, 1972; Н.Г.Аболмасов, 1982; Е.И.Гаврилов, 1986 и др.). Но наибольшее распространение среди врачей получили классификации Эн-гля (1889) и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 1975).
Классификация Энгля основана на мезио-дистальных соотношениях зубных рядов. Автор считал, что положение зубных рядов определяется соотношением первых постоянных моляров — "ключом окклюзии". По представлению Энгля, верхний первый постоянный моляр должен быть той стабильной точкой, исходя из которой, следует определять все аномалии прикуса или окклюзии (по обозначению Энгля).
Стабильность первого верхнего постоянного моляра определяет, во-первых, неподвижное соединение верхней челюсти с другими частями черепа, а, во-вторых, по мнению автора, факт прорезывания зуба в зубном ряду в определенном месте — за последним молочным зубом. Энгль приводит еще целый ряд обстоятельств, обеспечивающих постоянство места первого верхнего постоянного моляра. Следовательно, все атипичные соотношения моляров, по мнению автора, следует относить за счет ненормального положения нижней челюсти.
На основании симптома соотношения моляров Энгль разделил аномалии прикуса на три основные класса (рис. 1).
Первый класс определяется такими мезио-дистальными соотношениями первых постоянных моляров, при которых мезиально-щеч-ный бугор первого моляра верхней челюсти в положении центральной окклюзии находится в межбугорковой фиссуре первого моляра нижней челюсти (рис. 1, а). По мнению автора при этом типе ано-
7
Рис. 1. Классификация аномалий прикуса по Энглю. о — нейтральный прикус (I класс); б — дистальный прикус (II класс — I подкласс); в — дистальный прикус (II класс—II подкласс); г — мезиальный прикус (III класс).
малий патология сосредоточена в передних отделах зубных рядов и проявляется в виде их тесного или неправильного положения (дистопий).
При втором классе — нижняя челюсть располагается дистально и мезиально-щечный бугор первого моляра верхней челюсти находится впереди межбугорковой бороздки первого моляра нижней челюсти (рис. 1, б, в). Этот класс Энгль подразделяет на два подкласса. Первый подкласс характеризуется сужением верхнего зубного ряда с протрузией передних зубов. У таких пациентов Энгль отмечал дистальное положение подбородка и ротовое дыхание (рис. 1, б). При втором подклассе отмечается ретрузия верхних и нижних передних зубов (рис. 1, в). В обоих подклассах дистальный прикус может быть одно- или двусторонним.
Третий класс характеризуется мезиальным сдвигом нижних первых моляров по отношению к верхним, т. е. мезиально-щечный бугор нижнего моляра устанавливается против бугров второго верхнего премоляра или еще мезиальнее. Нижние передние зубы в большинстве случаев находятся впереди верхних (рис. 1, г). Аномалии третьего класса также могут быть одно- или двусторонними.
Помимо этого Энгль различает 7 видов неправильного положения отдельных зубов: 1) лабиальная или буккальная окклюзия; 2) лингвальная; 3) мезиальная; 4) дистальная окклюзия; 5) тортоок-клюзия; 6) инфраокклюзия и 7) супраокклюзия.
Нельзя согласиться с Энглем в вопросе о постоянстве места верхнего первого постоянного моляра, так как сама верхняя челюсть не является абсолютно стабильной, а положение верхнего постоянного моляра зависит от состояния пятого верхнего молочного зуба — например, при разрушении его коронки, а тем более при его преждевременном удалении, когда шестой зуб смещается мезиально.
Классификацию Энгля нельзя признать универсальной еще и по той причине, что в ней учитываются смещения лишь в одном направлении — переднезаднем, между тем, как патология, как правило, захватывает весь лицевой скелет и локализуется сразу в трех направлениях. Но ввиду простоты и оригинальности классификация Энгля живет уже целое столетие.
В нашей стране принята классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 1975). При объединении сил ортопедов, ортодонтов и челюстно-лицевых хирургов Санкт-Петербургского медицинского института имени академика И.П.Павлова (В.Н.Трезу-бов, М.М.Соловьев, Н.М.Шулькина, Т.Д.Кудрявцева) был синтезирован рабочий вариант классификации зубочелюстных аномалий. За его основу взята схема, предложенная экспертами ВОЗ. Кроме того, были заимствованы некоторые детали из систем Д.А.Калвели-са, Х.А.Каламкарова, Е.И.Гаврилова, Свенсона. Классификация эта включает в себя пять групп аномалий. Их перечисление и расшифровка приводится ниже.
I. Аномалии величины челюстей:
- Макрогнатия (верхняя, нижняя, комбинированная);
- Микрогнатия (верхняя, нижняя, комбинированная);
- Асимметрия.
II. Аномалии положения челюстей в черепе:
- Прогнатия (верхняя, нижняя);
- Ретрогнатия (верхняя, нижняя);
- Асимметрия;
- Наклоны челюстей.
III. Аномалии соотношения зубных дуг:
- Дистальный прикус;
- Мезиальный прикус;
- Чрезмерное резцовое перекрытие (горизонтальное, верти-
кальное);
— Глубокий прикус;
8
9
- Открытый прикус (передний, боковой);
- Перекрестный прикус (односторонний — двух типов; дву-
сторонний — двух типов).
IV. Аномалии формы и величины зубных дуг:
а) аномалии формы:
— Суженная зубная дуга (симметричная, или U-образная,
V-образная, О-образная, седловидная; асимметричная);
— Уплощенная в переднем отделе (трапециевидная) зубная
дуга;
б) аномалии размеров:
- Увеличенная дуга;
- Уменьшенная дуга.
V. Аномалии отдельных зубов:
— Нарушение числа зубов (адентия, гиподентия, гиперо-
дентия);
— Аномалии размеров и формы зубов (макродентия, микроден-
тия, слившиеся зубы, конические или шиловидные зубы);
— Нарушения формирования зубов и их структуры (гипоп-
лазия, дисплазия эмали, дентина);
— Нарушения прорезывания зубов (ретенированные зубы,
сохранившиеся молочные зубы);
— Дистопия или наклоны отдельных зубов (вестибулярные,
оральные, мезиальные, дистальные, высокое, низкое положение; диастема, тремы; транспозиция; тортоанома-лии; тесное положение).
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗУБОЧЕЛЮСТНЫМИ АНОМАЛИЯМИ
Все методы исследования, применяемые при диагностировании зубочелюстных аномалий условно подразделяются на клинические и параклинические.
Клинические методы включают опрос, осмотр, пальпацию, перкуссию, зондирование, аускультацию. Эти методы применяются в клинике у кресла больного.
У матери ребенка выясняется состояние ее здоровья во время беременности, наследственность, как протекали роды, сколько их было, родился данный ребенок доношенным или недоношенным, с каким весом, которым по счету, каким способом вскармливался (грудью или искусственно) и до какого времени. Уточняются также перенесенные ребенком заболевания и их течение.
Выясняется время прорезывания молочных зубов, причины преждевременной их потери, время смены зубов, а также возраст, когда ребенок начал ходить, говорить.
Важно выяснить способ дыхания ребенка (носовое или ротовое). Чтобы получить правильный ответ, необходимо выяснить положение во время сна. Если ребенок спит с открытым ртом и храпит, то это свидетельствует, что имеются нарушения в дыхательных путях.
Выясняется также излюбленное положение ребенка во время сна, наличие вредных привычек (сосание пальцев, языка, кусание ногтей, карандаша и т.п.). Во время опроса следует обращать внимание на способ глотания (при правильном глотании губы спокойно сложены, зубы сжаты, и кончик языка упирается в твердое небо за верхними резцами), положение языка и губ во время разговора, на чистоту произношения звуков речи.
В тех случаях, когда выявляется затрудненное носовое дыхание, необходимо направлять пациентов к отоларингологу, при нарушении речи — к логопеду, а при выявлении вредных привычек у школьников — к невропатологу или психиатру, так как это может явиться не только причиной формирования или усугубления зубоче-люстной аномалии, но и невротическим симптомом.
11
В заключении уточняется, проводилось ли ранее ортодонтичес-кое лечение (в каком возрасте, как долго, какими аппаратами), были ли операции в полости рта (когда, какие), имели ли место травмы, какие неудобства пациент чувствует в данный момент и на что он или его родители жалуются (эстетические, функциональные нарушения).
Большое значение имеет выявление мотивации пациента и его родителей к лечению, так как только положительный настрой на лечение и совместная работа врача, пациента и его родителей позволят добиться хороших результатов.
При осмотре больного обращается внимание на телосложение, физическое развитие, форму рук, головы. Изучаются особенности конфигурации лица: выраженность носогубных и подбородочных складок, сглаженность контуров лица, зияние ротовой щели, высто-яние альвеолярной части, губ и подбородка, укорочение нижней части лица, асимметрии лица.
Путем пальпации определяется мышечный тонус губ и толщина слоя мягких тканей. Осанка больного и его манера держаться, осанка также должны быть учтены врачом.
Следующим этапом осмотра является пальпация височно-ниж-нечелюстных суставов, в частности, через наружные слуховые проходы. Обращается внимание на возможное щелкание и хруст во время открывания рта, а также на характер щелчка (в начальный или конечный момент открытия рта). Полезно обратить внимание на характер движения нижней челюсти (прямо, равномерно, поступательно, толчкообразно, ступенчато, со смещением в сторону) при открывании и закрывании рта, а также возможность перемещения ее вперед, назад или в сторону. Обращается также внимание на смещение или, наоборот, выравнивание межрезцовых линий во время открывания рта. Врач оценивает высоту ротовой щели при максимально открытом рте. При необходимости проводится аускультация височно-нижнечелюстных суставов.
Затем исследуют полость рта пациента: слизистую оболочку, положение и степень развития уздечек верхней и нижней губ, языка, форму и величину языка, размах его движений, глубину свода твердого неба, развитие альвеолярных частей челюстей и апикального базиса по сравнению с зубной и альвеолярной дугой. Подробному изучению подлежит форма, величина и количество зубов, их состояние и расположение в зубных рядах, форма зубных дуг, соотношение челюстей и зубных рядов, вид прикуса. Практически безразлично, в каком порядке обследовать: начать с верхней или нижней челюсти, с правой или левой стороны, но следует приучаться прово-
дить обследование по определенной системе. Обычно начинают с групп резцов, дальше осматривают клыки, премоляры и, наконец, моляры. После этого заполняют зубную формулу.
Представляет интерес вид прикуса близких родственников, так как возможно наследование зубочелюстных аномалий. Данные анамнеза, клинического осмотра и специальных исследований заносятся в соответствующие графы амбулаторной карты.
ПАРАКЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
К параклиническим относятся инструментальные, лабораторные и рентгенологические методы исследования. Инструментальные методы делятся на антропометрические, графические, кефалометричес-кие и функциональные. Антропометрические исследования проводят на моделях челюстей.
ИЗУЧЕНИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МОДЕЛЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ
При обследовании больного получают оттиски, отчетливо отображающие альвеолярные части до переходной складки с тем, чтобы отчетливо были видны апикальные базисы и небный свод, подъязычная область, зубы, уздечки языка, губ и щек.
Диагностические модели челюстей отливают из высокопрочного гипса. Основание моделей оформляется при помощи специальных аппаратов, резиновых форм или обрезаются в зуботехнической лаборатории так, чтобы углы цоколя соответствовали линии клыков, а основание было параллельно жевательным поверхностям зубов. На моделях отмечается номер истории болезни, фамилия, имя, отчество больного, а также дата снятия оттиска. Такие модели одновременно являются диагностическими и контрольными. Они облегчают постановку диагноза, разработку плана лечения и помогают судить о его результатах.
Вначале отдельно на моделях верхней и нижней челюстей определяют трансверзальные, сагиттальные и вертикальные отклонения соответственно трем плоскостям: 1) сагиттальной плоскости, идущей по середине небного шва. Отдельные зубы или группы зубов могут быть расположены слишком близко к этой плоскости или отдалены от нее. По отношению сагиттальной плоскости устанавливают трансверзальные отклонения, в частности одностороннее сужение зубных дуг; 2) окклюзионной плоскости, которая перпендикулярна сагиттальной плоскости и касается мезиально-щечных бугорков первых моляров и щечных бугорков вторых премоляров. Эта во-
12
13
ображаемая плоскость служит для определения вертикальных отклонений; 3) туберальной плоскости перпендикулярной двум упомянутым выше плоскостям и проходящей позади наиболее выраженного альвеолярного бугра верхней челюсти. С ее помощью устанавливают сдвиги зубов или их групп в сагиттальном направлении (рис. 2).
Измерения на моделях проводят при помощи циркулей различных конструкций, симметроскопов, симметрографов и других приборов (рис. 3).
На диагностических моделях проводят измерения зубов (ширину, высоту и толщину). Ширина (мезио-дистальные размеры) измеряется в самой широкой части зуба.
Высота измеряется по продольной оси зуба: резцов и клыков — от десне-вого края до режущей поверхности или до вершины рвущего бугорка, моляров — до переднего щечного бугорка.
Измерения зубного ряда проводят в трансвер-сальном и сагиттальном направлениях.
Рис. 2. Плоскости для изучения диагностических моделей челюстей: 1 — сагиттальная; 2 — окклюзионная; 3 — туберальная
В основе трансвер-
зальных измерений лежит
предпосылка, что сумма
ширины 4 резцов соответ
ствует определенной ши
рине зубной дуги. Соот
ветственно этому антропо
метрическому принципу
построен индекс Пона. Ав
тор, изучая нормальные
зубные дуги в постоянном
прикусе, установил нали
чие пропорциональности
между шириной зубной
дуги в области первых
премоляров и первых мо
ляров и суммой попереч-
Рис. 3. Измерительные приборы—циркули: а ных размеров верхних че-
- циркуль с миллиметровой линейкой; б - На
трехмерный циркуль (Коркгауэ). к р
этой закономерности он вычислил индексы: премолярный — 72—82 (в среднем 80) и молярный — 60—65 (в среднем 64).
Для установления ширины между премолярами и молярами пользуются следующими вычислениями:
сумма поперечных размеров 4 резцов • 100 / 80 - расстояние между премолярами;
сумма поперечных размеров 4 резцов • 100 / 64 = расстояние между молярами.
Измерительными точками по Пону на верхней челюсти являются середина Продольных Рис. 4. Измерительные точки по Пону фиссур первых премоляров и пе- Д"" верхней и нижней челюстей, редняя точка перекрещивания продольных и поперечных фиссур первых моляров. На нижней челюсти — точка между премолярами и срединная точка на вестибулярной поверхности первого моляра (рис. 4).
Для практических целей Пон составил таблицу расстояний между премолярами и молярами при различной ширине четырех верхних резцов (табл. 1). Для нижней челюсти сумма поперечных размеров четырех резцов и соответствующее расстояние между премолярами и молярами берут из таблицы верхней челюсти.
В тех случаях, когда не все верхние резцы прорезались (или отсутствуют) размеры ширины зубной дуги можно определить по сумме поперечных размеров нижних резцов (отношение ширины 4 верхних резцов к нижним как 1:0.74 по Тонну или как 4:3 по Эккелю).
Измерения, проводимые по методу Пона, информативны при сужении зубных дуг. Однако данные, полученные при определении их ширины, являются лишь ориентировочными, а не абсолютными показателями аномалии. Поэтому индекс необходимо индивидуализировать в зависимости от половых, расовых особенностей и клинической картины (внешнего вида, соотношения зубных дуг обеих челюстей).
У детей с молочными зубами З.И. Долгополова (1973) предлагает определять как для верхней, так и для нижней челюсти транс-версальные размеры для центральных резцов, боковых резцов и клыков между точками на вершинах зубных бугорков, а для первых и вторых молочных моляров — между точками, расположенными на
14
15
Таблица 1 Таблица индексов Пона
Сумма ширины 4 резцов, мм | Расстояние от 4J до |_4, мм | Расстояниеот 6J до |_6, мм |
27,0 | 33,5 | 42,5 |
27,0 | 34,0 | 42,95 |
28,0 | 35,0 | 44,0 |
28,5 | 35,5 | 44,5 |
29,0 | 36,0 | 45,3 |
29,5 | 37,0 | 46,0 |
30,0 | 37,5 | 46,87 |
30,5 | 38,0 | 47,6 |
31,0 | 39,0 | 48,4 |
31,5 | 39,5 | 49,2 |
32,0 | 40,0 | 50,0 |
32,5 | 40,5 | 50,8 |
33,0 | 41,0 | 51,5 |
33,5 | 42,0 | 52,3 |
34,5 | 43,0 | 53,0 |
34,5 | 43,5 | 53,9 |
35,0 | 44,0 | 54,5 |
35,5 | 44,5 | 55,5 |
36,0 | 45,0 | 56,2 |
жевательной поверхности в переднем углублении на месте пересечения продольной и поперечной борозд (рис. 5).
Рис. S. Определение трансверсаль-ных размеров зубной дуги у детей с молочными зубами (по З.И. Долгопо-ловой).
В период смены зубов вместо измерительных точек на пре-молярах берутся дистальные ямки первых молочных моляров на верхней челюсти или их задние щечные бугорки на нижней челюсти (по Коркхаузу). Точки измерения на верхней и нижней челюстях при смыкании зубов совпадают, следовательно, ширина зубных рядов одинакова для верхней и нижней челюстей.
Кроме изучения ширины зубных рядов в области премо-ляров и моляров целесообразно
изучать ширину зубных рядов в области клыков, которая измеряется между вершинами их режущих краев.
В табл. 2. приведены средние показатели ширины зубных рядов в области клыков (по А. Б. Слабковской).
Сагиттальные отклонения в группе передних зубов устанавливают, пользуясь средними величинами, которые показывают зависимость между шириной и длиной зубной дуги. Исходным пунктом для этих измерений является плоскость, параллельная туберальной. Она проходит через измерительные точки по Пону в области первых премоляров и пересекает сагиттальную плоскость. От губных поверхностей между верхними центральными резцами к указанной плоскости проводят линию, которая определяет длину переднего отрезка верхней зубной дуги (рис. 6).
Таблица 2
Показатели ширины в мм зубных рядов в области клыков (по А.Б. Слабковской)
Сумма ширины 4-х нижних резцов | Ширина зубных рядов в области клыков | |
верхних | нижних | |
20,3 | 29,3 | 21,3 |
20,7 | 29,9 | 21,9 |
21,1 | 30,4 | 22,4 |
21,4 | 31,0 | 23,0 |
21,8 | 31,5 | 23,5 |
22,2 | 32,1 | 24,1 |
22,6 | 32,6 | 24,6 |
23,0 | 33,2 | 25,2 |
23,3 | 33,7 | 25,7 |
23,7 | 34,2 | 26,2 |
24,1 | 34,8 | 26,8 |
24,5 | 35,4 | 27,4 |
24,8 | 35,9 | 27,9 |
25,2 | 36,4 | 28,4 |
25,6 | 37,0 | 29,0 |
25,9 | 37,5 | 29,5 |
26,3 | 38,1 | 30,0 |
26,7 | 38,6 | 30,6 |
27,1 | 39,1 | 31,1 |
16
17
Коркгауз установил определенную связь между суммой поперечных размеров верхних четырех резцов и длиной переднего отрезка верхней зубной дуги (табл. 3).
Эти цифры, уменьшенные на 2—3 мм соответственно толщине верхних резцов, могут быть ис-Рис. 6. Измерение длины переднего от- пользованы ДЛЯ установле-резка верхней зубной дуги по Коркгаузу. ния длины переднего отрезка нижней зубной дуги. Пользоваться цифрами без поправки можно только при прямом прикусе.
Таблица Таблица измерений по Коркгаузу
Сумма ширины 4 резцов | Длина переднего отрезка |
верхней челюсти, мм | верхней зубной дуги, мм |
27,0 | 16,0 |
27,5 | 16,3 |
28,0 | 16,5 |
28,5 | 16,8 |
29,0 | 17,0 |
29,5 | 17,3 |
30,0 | 17,5 |
30,5 | 17,8 |
31,0 | 18,0 |
31,5 | 18,3 |
32,0 | 18,5 |
32,5 | 18,8 |
33,0 | 19,0 |
33,5 | 19,3 |
34,5 | 19,5 |
34,5 | 19,8 |
35,0 | 20,0 |
35,5 | 20,5 |
36,0 | 21,0 |
Измерения по Коркгаузу полезны при изучении аномалий, связанных с недоразвитием или чрезмерным развитием переднего участка челюстей, с вестибулярным отклонением или небным наклоном яередних зубов.
Сагиттальные отклонения в области боковых зубов устанавли-вают исходя из симметричного расположения их по отношению к туберальной плоскости. Проводят линии, параллельные этой плоскости, через измерительные точки по Пону в области первых премо-ляров и первых моляров и определяют положение одноименных боковых зубов правой и левой стороны в сагиттальном направлении.
Сагиттальные размеры зубных рядов у детей в возрасте от 3 до 6—7 лет (т.е. в период молочного прикуса) измеряют по методу З.И. Долгополовой. Длину переднего отрезка измеряют от середины расстояния между медиальными углами центральных резцов с их вестибулярной поверхности по сагиттальной плоскости до точки пересечения с линией, соединяющей дистальные поверхности коронок молочных клыков, общую сагиттальную длину зубного ряда — до точки пересечения с линией, соединяющей дистальные поверхности вторых молочных моляров.
Вертикальные отклонения определяют по отношению к окклю-зионной плоскости. Модель держат перед собой на уровне глаз так, чтобы эта воображаемая плоскость была горизонтальной. Таким образом, можно установить, какие зубы располагаются выше или ниже этой плоскости.
На моделях верхней челюсти измеряют небный свод в сагиттальном и трансверзальном направлении. По Коркгаузу высота неба определяется трехмерным циркулем от прямой линии, соединяющей середины фиссур первых моляров к небному шву, перпендикулярно окклюзионной плоскости.
Возможно также проводить измерения неба при помощи специального прибора — симметрографа, имеющего целый ряд металлич-ских пластин, подвижных в вертикальном направлении. При изучении диагностической модели эти пластины, упираясь в гипс, повторяют форму неба.
Высоту неба определяют по отношению к длине или ширине зубной дуги по следующим формулам:
Высота неба х 100 / длина зубной дуги = индекс высоты неба;
Высота неба х 100 / ширина зубной дуги - индекс высоты неба.
Кривую неба можно изобразить графически (при помощи симметрографа или путем фотографирования моделей), а также изучить на телерентгенограмме его глубину по отношению к окклюзионной плоскости.
18
19
Используя диагностические модели, измеряют общую длину зубных рядов. Для этих целей пользуются методикой Нанси. Измерения проводят лигатурной проволокой, которую размещают от дис-тальной поверхности первого моляра до дистальной поверхности первого моляра противоположной стороны, придавая проволоке форму зубного ряда. В области боковых зубов проволоку располагают по середине жевательной поверхности, а на передних — по их режущим краям. Величина зубного ряда в норме равна сумме мезиоди-стальных размеров зубов.
На моделях определяют также длину и ширину апикального базиса (базальной дуги). При измерении его ширины на модели верхней челюсти ножки циркуля устанавливают в углубления, имеющиеся на уровне верхушек корней клыков и первых премоляров с обеих сторон, на моделях нижней челюсти измерения проводят между этими зубами, отступя от уровня десневого края на 8 мм. С большой точностью ширину апикального базиса можно установить на поперечных разрезах моделей (разрез проходит за клыками по медиальной поверхности первых премоляров). Длину апикального базиса измеряют по средней линии челюстей от точек, расположенных между центральными резцами до точки пересечения средней линии с перпендикулярами, проводимыми от дистального края первых моляров. Изучают длину апикального базиса также на продольно разрезанной модели (разрез проходит по средней линии между центральными резцами и слепыми ямками). Определение величины апикального базиса имеет значение для диагностики многих форм аномалий и выбора рационального метода лечения.
В норме ширина апикального базиса верхней челюсти составляет 44%, нижней — 40% от суммы мезиодистальных размеров 12-ти постоянных зубов каждой челюсти. С этим же параметром связана ширина зубных рядов в области премоляров (39,2%) и моляров (50,4%).
После изучения отдельных моделей челюстей, последние составляют в положении центральной окклюзии и определяют сагиттальные, трансверзальные и вертикальные отклонения, соответственно трем упомянутым ранее плоскостям.
Сагиттальные отклонения определяют по соотношению передних зубов (величина расхождения между верхним и нижним зубным рядом в переднем участке) и боковых, в частности, первых моляров обеих челюстей (нейтральный, дистальный, мезиальный прикус).
Трансверзальные отклонения в боковых участках определяют, исходя из вестибуло-орального соотношения зубных рядов верхней и нижней челюстей. При этом может быть правильное соотношение,
когда щечные бугорки верхних зубов перекрывают нижние боковые зубы, и обратное, когда щечные бугорки верхних зубов ложатся в продольные межбугорковые бороздки нижних боковых зубов (вести-булоокклюзия). При чрезмерно широкой верхней челюсти или резко суженной нижней верхние боковые зубы частично или полностью проскальзывают мимо нижних с одной или с обеих сторон (лингво-окклюзия). Трансверзальные отклонения в переднем участке определяют, исходя из совпадения или несовпадения срединной линии между центральными резцами верхней или нижней челюсти.
Вертикальные отклонения в этом отделе устанавливают по глубине резцового перекрытия (глубокое резцовое перекрытие, глубокий, открытый прикус); в боковых участках — исходя из положения верхней и нижней зубной дуги по отношению к окклюзионной плоскости (боковой открытый прикус, зубоальвеолярное удлинение).
Описанные выше измерения проводят как на диагностических моделях челюстей, полученных до лечения, так и на последующих контрольных моделях, полученных в процессе лечения, после него и в периоде наблюдения за отдаленными результатами.
ИЗУЧЕНИЕ ФОРМЫ ЗУБНЫХ РЯДОВ
Расположение зубов обусловливает форму зубных рядов. В норме верхний зубной ряд имеет форму полуэллипса, а нижний — параболы.
Симметроскопия. С помощью этого метода изучают месторасположение зубов в трансверзальном и сагиттальном направлениях. Для этих целей используют специальный прибор, представляющий собой прозрачную пластинку, на которую нанесена миллиметровая сетка с делениями через 1, 2 мм и более. Пластинку накладывают на гипсовую модель верхней челюсти, ориентируя срединную линию миллиметровой шкалы по срединно-небному шву и изучают расположение зубов по отношению к срединной и поперечной линиям (рис. 7).
Фотосимметроскопия. Это метод симметроскопии диагностических моделей челюстей С последующим их фото- Рис. 7. Симметроскопия верхнего зуб-графированием в опреде-лен- ного ряда.
20
21
ном режиме. Фотографию моделей челюстей со спроецированной на нее миллиметровой сеткой в дальнейшем изучают и измеряют.
Симметрография. Авторами симметрографов различных конструкций являются Ван Лун, Симон, Коркхауз, Филипс, Брух, Паз-ма, В.Н. Володкин. В этих приборах изучаемую диагностическую модель челюсти ориентируют, а затем фиксируют относительно перпендикулярно расположенных измерительных шкал. Для удобства и точности исследования основание, на котором фиксируют модель челюсти, вращают. Оно имеет градуировку, что позволяет повернуть модель челюсти под нужным углом к измерительным шкалам. Затем визиром симметрографа наносят на модель челюсти разметку, изучают симметричность расположения зубов и форму зубного ряда.
Если визир гнатографа Симона, симметрографа Коркхауза или другого подобного измерительного аппарата соединен с передающей системой, то можно воспроизвести на плоскости (чаще на миллиметровой бумаге) контуры зубного ряда натурального или увеличенного размера, проекцию зубных рядов друг на друга, кривые небного свода в различных сечениях.
Параллелография. Данный метод целесообразно использовать при применении измерительного устройства, которое предложил М.З. Миргазизов с соавторами. Это усовершенствованный паралле-лометр с угломерным механизмом, который позволяет проводить сагиттальные, трансверсальные и угловые измерения. На модели челюсти находят условную базовую точку отсчета. В качестве такой точки авторы используют точку пересечения сагиттальной и транс-версальной плоскостей с мезиальной поверхностью первых постоянных моляров.
Геометрически-графические репродукции. Различные репродукции изображения нормальной индивидуальной формы зубных рядов предложены Бовильдом, Гизи, Хаулеем, Гербером, Гербстом, Шварцем.
При определении формы зубных рядов авторы учитывали размер коронок передних зубов (резцов и клыков ) или сумму мезиодис-тальных размеров всех зубов, в том числе и третьих постоянных моляров. Шварц установил, что в период молочного прикуса форма верхнего зубного ряда близка к форме круга, диаметром которого является ширина зубного ряда между вестибулярными поверхностями вторых молочных моляров. Он сконструировал ортокрест, на котором нанесены полуокружности различного радиуса с интервалом 2 мм.
Среди ортодонтов распространено использование диаграммы Хаулея-Гербера-Гербста, которая представляет собой "идеальную" зубную дугу вычерчиваемую для каждого пациента индивидуально
перед началом ортодонтического лечения. Ее построение основано на существующей пропорциональной зависимости формы и размера зубного ряда от суммы размеров коронок верхних передних зубов (рис. 8).
Рис. 8. Графический метод Хаулея-Гербера-Гербста для определения формы и размера зубных рядов.
Для построения диаграммы измеряют ширину коронок трех верхних передних зубов (центрального и бокового резцов и клыка). Сумма этих размеров составляет радиус АВ. Из точки В описывают окружность радиусом АВ. От точки А с обеих сторон откладывают отрезки на окружности АС и AD, равные АВ. Дуга CAD представляет собой кривую расположения шести передних зубов. Для определения положения боковых зубов выполняют следующие построения. Из точки Е, на пересечении продолжения АВ с окружностью, проводят прямые через точки С и D и получают треугольник EFG. Радиусом, равным стороне FE (GE) треугольника EFG, из точки А отмечают на продолжении диаметра АЕ точку О, из которой описывают окружность радиусом FE. Из точки М на дополнительной окружности откладывают отрезки MJ и МН, равные АО. Соединив точку Н с точкой С и точку J с точкой D, получают кривую HCADJ, которая соответствует всей зубной дуге по Хаулею. На отрезках НС и DJ должны располагаться боковые зубы. Гербст объединил предложения Гербера и Хаулея, заменив боковые прямые линии дугами CN и DP. Центрами для этих дуг являются точки L и К, лежащие на диаметре, перпендикулярном диаметру AM.
22
23
Дугу CN описывают радиусом LC, а дугу DP — радиусом KD Таким образом, дуга NCADP имеет закругленные боковые ветви и является кривой, соответствующей эллипсоидной форме нормального верхнего зубного ряда.
Для соответствующего нижнего зубного ряда дуга вычерчивается таким же образом, но величину, полученную для верхнего зубного ряда радиуса АВ, нужно уменьшить на 2 мм.
Сегодня метод Хаулея-Гербера-Гербста используется для проектирования и создания форм ортодонтических дуг.
КЕФАЛОМЕТРИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Эти методы исследования позволяют выявить закономерности строения лицевого и мозгового черепа, пропорциональность соотношения различных отделов и отношения их к определенным плоскостям. Целью исследований является выяснение связей зубочелюст-ных аномалий с лицом, головой. Эта связь изучается на гнатостатических моделях челюстей, на лице больного, на фотографиях и на телерентгенограммах.
Гнатостатические модели челюстей. С давних пор ученые наблюдали вариабельность нормального и аномального прикуса и полагали, что для достижения при лечении эстетически удовлетворяющих результатов необходимо изучать модели пространственно ориентированные так, как ориентированы челюсти в черепе.
Симон сконструировал аппарат-гнатостат, состоящий из лицевой дуги, соединенный с оттискной ложкой и имеющей четыре перемещающиеся стрелки, устанавливаемые на ушных и нижнеглазничных точках. С помощью гнатостата Симон формировал цоколи моделей в соответствии сагиттальной, ухоглазничной или франкфуртской горизонтальной (проходящей через нижнеглазничные и ушные точки) и орбитальной, проходящей через нижнеглазничные точки, перпендикулярно сагиттальной и франкфуртской горизонтальной плоскостям. Другими словами, гнатостатические модели имитируют пространственную ориентацию зубных рядов конкретного пациента и позволяют наглядно представить расположение челюстей в черепе (рис. 9).
В последующие годы методика Симона многократно модифицировалась (Коркгауз; М.З.Миргазизов; В.Н.Трезубов; Е.Н.Жулев). Разработанная В.Н.Трезубовым и Е.Н. Жулевым методика изготовления гнатостатических моделей челюстей подразумевает получение оттиска с верхней челюсти с помощью гнатостата. Затем формируются цоколи гипсовых моделей челюстей (рис. 10).
Гнатостатические модели создают стандартные идентичные условия, делая корректными сравнения антропометрических измерений одного и того же больного, полученные в разное время.
Сегодня можно пользоваться данной методикой, имея обычный артикулятор с индивидуальной или стандартной установкой суставных и резцового углов, оснащенного Лицевой дугой (рис. 11).
Начинается производство
специальных артикуляторов Рис. 9. Ориентация зубных рядов в
ДЛЯ ЭТИХ целей (фирма гнатостатических и обычных моделях
КАВО, Германия). челюстей.
Оттиски для гнатостатических моделей получают с помощью стандартных оттискных ложек, отливают модели. Используя специальную вилку, представляющую собой слепочную ложку без бортов, при помощи термопластической массы получают оттиск режущих
краев центральных резцов и жевательной поверхности первых моляров верхней челюсти.
Во время получения оттиска вилку соединяют с лицевой дугой, которую ориентируют в переднем отделе параллельно зрачковой линии, а в боковом — параллельно ухо-глазничной линии (на боковых телерентгенограммах — плоскость франкфуртской горизонтали) (рис. 12).
Рис. 10. Применение гнатостата (В.Н. Трезубое, Е.Н. Жулев) и устройства для формирования цоколя гнатостатических моделей челюстей.
Затем вилку вместе с лицевой дугой переносят в артикулятор и гипсуют вначале верх-
24
25
Рис. 11. Артикулятор (плоско- Рис. 12. Фиксация вилки и лицевой стной с индивидуальной установ- дуги артикулятора. кой суставных углов).
нюю модель к верхней раме артикулятора, а затем нижнюю модель - к нижней раме. В конечном итоге модели оказываются в артику-ляторе ориентированы по плоскости франкфуртской горизонтали. Из рис. 13 видно как отличается пространственная ориентация диагностических моделей пациентки с открытым прикусом, расположенных на плоскости стола и загипсованных в артикулятор.
В первом случае складывается впечатление, что причиной открытого прикуса послужил чрезмерный наклон основания верхней челюсти назад, тогда как на самом деле истинной причиной данной патологии был преимущественно вертикальный рост нижней челюсти, о чем можно предположить из второй части рисунка.
Установив в артикуляторе стандартные, а при необходимости индивидуальные углы резцовых и суставных путей, определяют артикуляционные соотношения зубных рядов.
. Запись суставных углов проводится методом аксиографии. Этот метод позволяет осуществить графическую регистрацию траектории смещения головки нижней челюсти и диска при различных движениях нижней челюсти с помощью аксиографа. На рис. 14 представлена запись суставного пути пациентки при помощи аксиографа.
Измерения на лице больного. В ортодонтии проводят различные измерения на лице больного (определения типов и высоты частей лица, величины углов нижней челюсти длины ее тела и ветвей) с помощью циркулей и миллиметровых линеек. Лицо человека чаще всего определяется как прямоугольное, коническое или обратно-коническое в зависимости от соотношения ширины между углами нижней челюсти и между передними участками козелка.
Измерения частей лица (верхней, средней и нижней) полезно проводить до и после лечения. Эти измерения позволяют выявить соотношение отдельных частей при различных зубочелюстных аномалиях и установить изменение высоты нижней части лица по отношению к другим после проведенного лечения (рис. 15).
Углы нижней челюсти (справа и слева) измеряют у больных, чтобы установить их величину при различных зубочелюстных аномалиях. Измерения проводят до и после лечения. Для прямого измерения на лице применяют измерители — угломеры. Косвенным способом угол нижней челюсти измеряют на фотографии, телерентгенограмме, на рентгенограмме или томограмме угла нижней челюсти.
Данные, полученные при измерении частей лица и углов нижней челюсти прямым или косвенным способами, условны, так как не
Рис. 13. Пространственная ориентация диагностических моделей челюстей: а — диагностические модели расположены на плоскости стола; б — диагностические модели загипсованы в артикулятор.
Рис. 14. Запись сагиттального суставного пути правого височно-нижнечелю-стного сустава при помощи аксиографа. В правой части рисунка представлен результат такого исследования.
26
27
всегда можно установить их настоящую величину, из-за толщины слоя мягких тканей, неодинаковой выраженности углов нижней челюсти и возможных проекционных искажений. Несмотря на относительную достоверность этих данных, они все же способствуют более подробному изучению конфигурации лица Рис. 15. Соотношение верхней (а), при аномалиях жевательно-ре-средней (6) и нижней (в) трети лица. чевого аппарата.
Некоторые измерения можно провести на масках лица, которые, однако, не получили широкого применения в ортодонтии.
ИЗМЕРЕНИЯ НА ФОТОГРАФИЯХ ЛИЦА (ФОТОГРАММЕТРИЯ)
Для изучения конфигурации лица до ортодонтического лечения и после него пользуются фотоснимками фаса и профиля (размером 9x12 см). Фотографии фаса лица имеют диагностическое значение при сужении челюстей, резко выраженной протрузии переднего участка верхнего зубного ряда, при глубоком или открытом прикусе, в случаях асимметрии лица.
Фотографии профиля помогают уточнить степень выраженности таких аномалий, как дистальный, мезиальный, глубокий или открытый прикус.
Больных фотографируют в трех проекциях: в фас с сомкнутыми губами, в фас с обнаженными и сомкнутыми в положении центральной окклюзии зубными рядами и в профиль. Голову при взгляде вперед устанавливают прямо, чтобы воображаемая сагиттальная и орбитальная плоскости были перпендикулярны полу фотокабинета, а франкфуртская горизонталь — параллельна ему. Губы и мышцы подбородка не должны быть напряжены. Не всегда можно придать голове описанное положение, так как при различных асимметриях лица и неодинаковой глубине и высоте залегания височно-нижнечелюстных суставов меняется направление франкфуртской горизонтали.
Чтобы изучить и сравнить фотографии, необходима их идентичность. С этой целью применяют специальные приборы — фотостаты, которые дают возможность фотографировать больных при
одном и том же расстоянии от объектива и при одинаковом положении головы (рис. 16).
Для более детального изучения лица на профильных фотографиях проводят следующие линии: франкфуртскую (ухоглазничную) горизонталь, орбитальную плоскость Симона, носовую плоскость Дрейфуса, профильную вертикаль Канторовича (рис. 17). Три последние линии параллельны между собой и пересекаются под пряным углом с франкфуртской горизонталью. Чтобы провести эти линии, полезно до съемки нанести упомянутые точки на лицо больно-то карандашом или наклеить бумажные кружочки. В норме верхняя (Губа касается линии Дрейфуса, нижняя — несколько отходит от нее, а подбородок находится между орбитальной и линией Дрейфуса.
Подобное изучение можно провести непосредственно на лице больного с помощью профилоскопа, который состоит из двух плексигласовых пластинок (одна с делениями имеет две части, расположенные перпендикулярно друг к другу, вторая — подвижная), соединенных по принципу логарифмической линейки. Профилоскоп прикладывается к лицу так, чтобы один край основной пластинки совпадал с франкфуртской горизонталью, а другой — с плоскостью, проведенной через nasion или glabella. Подвижная пластинка устанавливается на орбитальной точке. Таким способом изучается ограниченное поле (место расположения губ и подбородка), а затем оце-
Рис. 16. Фотостат Коркгауза. Рис. 17. Анализ профиля ли-
Кольцо передвигают вверх по ца соответственно франкфурт-
шкале в зависимости от роста па- ской горизонтали Иеринга (1),
циента. Отходящие от кольца от- орбитальной плоскости Симо-
ростки устанавливают на точоках на (2), носовой плоскости
tragion и orbitale. Таким образом, Дрейфуса (3), профильной
ориентируют голову к Франкфурт- вертикали Канторовича (4).
ской горизонтали.
28
29
нивается конфигурация лица человека. Методика приемлема, когда нет возможности получить фотографии.
Для определения типов головы и лица по фасным фотографиям предложены индексы, рассчитываемые по соответствующим параметрам. Форму головы определяют соотношением: ширина головы\ длина головы х 100%. Если эта величина менее 75,9%, то имеет место до-лихоцефалическая форма головы. При значениях этого коэффициэн-та от 76,0% до 80,9% — мезоцефалическая; от 81,0% — до 85,4% — бра-хицефалическая; более 85,5% — гипербрахицефалическая.
Форму лица можно определить с помощью лицевого индекса Изара. По этой методике длину лица измеряют от точки ophrion (oph) до точки gnathion (gn) (рис. 18). При этом точку ophrion определяют на пересечении средней линии лица и касательной к надбровным дугам. Ширину лица определяют между наиболее выступающими точками на скуловых дугах — zygion (zy). По полученным данным длины и ширины лица определяют лицевой индекс Изара:
IFM=oph-gn\zy-zy х 100%
Величина индекса от 104% и более характеризует узкое лицо, от 97% до 103% — среднее, от 96% и меньше — широкое лицо.
В фас изучается также симметричность левой и правой половин лица.
В последнее время активно стал развиваться метод оценки цифровых фотографий фаса и профиля лица пациента. Его применение позволяет непосредственно после фотографирования пациента без проявки и печати фотографий получать изображение лица пациента на экране монитора компьютера. Дальнейший анализ таких электронных фотографий подразумевает использование специальных компьютерных диагностических программ.
На фотографиях также
изучают форму, величину
носа, подбородка, лба, высоту
и выраженность губ, профиль
рта (по линии от точки
nasion к подбородку). Фото
графии во многих случаях об
легчают диагностику и со-
Рис. 18. Определение лицевого индекса ставление плана лечения. Од-
M3aDa- нако этот метод не дает пред-
Давления о форме и строении лицевого скелета и расположении в цем челюстей, а также взаимоотношении костной основы и мягких
лек. Поэтому данные фотографий лица следует сопоставлять с иными анализа телерентгенограмм.
Недостатком фотографий является пространственные искаже-I, а также плоское изображение лица пациента, поэтому фотографии следует сопоставлять с телерентгенограммами, дополнять использованием стереофотограмметрии или голографии. ??; Но, несмотря на это, фотографирование пациента перед орто-"Йонтическим лечением в профиль, в фас с сомкнутыми губами, в Аас при улыбке, а также фотографирование сомкнутых зубных ря-ров в передней проекции, справа и слева, фотографирование изображений верхнего и нижнего зубных рядов, полученных с помощью Специального зеркала, является обязательой процедурой. Так как ^рлученные фотографии, наряду с ортопантомограммой, телерентге-Шограммой и диагностическими моделями являются необходимой документацией перед началом лечения (рис. 19).
Подобная информация должна также быть собрана и после завершения ортодонтического лечения пациента.
ИССЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЖЕВАТЕЛЬНО-РЕЧЕВОГО АППАРАТА
При изучении функционального состояния мышц челюстно-ли-цевой области используются электромиографические и электромио-тонометрические методы исследования.
Исследования жевательной и мимической мускулатуры в норме и при аномалиях развития зубочелюстной системы имеют большое значение: они помогают выявить индивидуальные особенности функции мышц, обусловленные зубочелюстными аномалиями.
Электромиография. Под электромиографией понимают исследование жевательно-речевого аппарата путем регистрации биопотенциалов скелетных (жевательных) мышц. Колебания потенциала, обнаруживаемые в мышце при любой форме двигательной реакции, являются одним из наиболее тонких показателей функционального состояния мышцы. Регистрируют колебания специальным прибором — электромиографом. Существуют два способа отведения токов действия: накожными электродами с большой площадью отведения и игольчатыми с малой площадью отведения, которые вводят внутримышечно. Биополярные накожные электроды при этом покрывают специальной пастой и приклеивают пластырем к коже над сокращающейся мышцей.
30
31
Функциональное состояние жевательных мышц исследуют в период функционального покоя нижней челюсти, при смыкании зубов в передней, боковой и центральной окклюзиях, при глотании и во время жевания. Электромиограммы оценивается по форме, амплитуде и временным показателям. Амплитуда дает представление о силовой характеристике мышцы. Анализ периодов биоэлектрической активности, соответствующих сокращению мышцы, и относительного биоэлектрического покоя при расслаблении мышцы дает представление о процессах возбуждения и торможения, о выносливости мышцы.
32
Кроме того, анализ электромиограмм мышц позволяет изучить координированность деятельности мышц-антагонистов и мышц си-нергистов. Сравнение электромиограмм мышц правой и левой сторон позволяет установить сторону жевания, его тип, выявить координацию мышц обеих сторон.
Миотонометрия. Метод основан на определении функциональной активности мышц по измерению их тонуса специальным прибором — электромиотонометром. Шкала прибора показывает, какую силу нужно приложить, чтобы погрузить щуп миотонометра на определенную глубину. Мышечный тонус выражается в условных единицах (миотонах). Наиболее доступна для исследования жевательная мышца. Щуп прибора прикладывают к моторной точке исследуемой мышцы перпендикулярно поверхности кожи.
Методом миотонометрии можно определить показатели тонуса жевательной мускулатуры в состоянии функционального покоя и при максимальном смыкании зубных рядов, можно судить о способности нервно-мышечной системы развивать напряжение мышц при сокращении.
Артрофонометрия. Метод, определяющий состояние сустава по шумам, возникающим при его функционировании. Для ВНЧС важным диагностическим признаком его дисфункции является именно наличие шумовых явлений, таких как щелчки, крепитация и др. Шумовые явления в области ВНЧС возникают при движениях нижней челюсти: открывании и закрывании рта. Механизм образования щелкания или хруста связан со взаимодействием головки нижней челюсти и суставного диска. При асинхронном перемещении головки и диска возникает щелкание, при нарушениях суставных поверхностей ВНЧС и деструкции диска наблюдается похрустывание. Для исследования шумовых явлений чаще всего используются стетофо-нендоскоп или высокочувствительные микрофоны, связанные с компьютером, на котором можно провести спектральный анализ шумов.
Реография. Метод, позволяющий судить о состоянии гемодинамики ВНЧС. Реография проводится при помощи специального прибора — реографа, в состав которого входят электроды, смазанные электропроводной пастой и накладываемые на обезжиренную кожу, например, в области головки нижней челюсти впереди от козелка уха. Графическую запись (реограмму) осуществляет самописец.
Реограмма записывается в состоянии функционального покоя и при различных функциональных нагрузках (смыкании зубных рядов, жевании и др.). Полученная реограмма оценивается по форме, амплитудным и временным показателями.
33
Степень нарушения гемодинамики позволяет судить о функциональном состоянии ВНЧС до и после лечения, особенно если оно было связано с изменением положения нижней челюсти либо с разобщением зубных рядов.
Мастикациография — графическая регистрация движений нижней челюсти. По ее данным можно делать выводы о нарушениях движений нижней челюсти и динамики восстановления. В настоящее время запись жевательных движений нижней челюсти проводят на различных аппаратах: кимографе, осциллографе и др.
И.С. Рубиновым подробно разработана запись жевательных движений нижней челюсти (мастикациография) и расшифровано значение каждой из составных частей этой записи.
Мастикациограмма регистрирует жевательные движения за время разжевывания ореха массой 0,8 г. Вместо ореха можно взять хлеб, морковь, но с условием, что все исследования у одного и того же пациента следует в дальнейшем проводить всегда с тем же продуктом. При преобладании вертикальных движений нижней челюсти характерно наличие дробящего типа жевания. Превалирование трансверзальных движений нижней челюсти характерно для размалывающего типа жевания — наиболее рационального и эффективного. Существует также дробяще-размалывающий тип жевания, при котором регистрируются как вертикальные, так и трансверзальные движения нижней челюсти.
Кроме того, функциональное состояние жевательно-речевого аппарата можно оценить путем проведения функциональных жевательных проб, ринопневмометрии (изучение нарушения носового дыхания), периотестометрии (изучение функционального состояния паро-донта). Для исследования величины, формы и положения языка, а также его функции во время разговора или глотания при различных аномалиях прикуса и установления их взаимосвязи пользуются телерентгенографией (покрывают спинку языка контрастным веществом), палатографией, глоссографией, рентгенокинематографией.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Рентгенологическое исследование необходимо для уточнения диагноза, определения плана и прогноза лечения, изучения изменений, происходящих в процессе роста ребенка, а также под влиянием лечебных мероприятий. Важно, в зависимости от цели, правильно выбрать наиболее эффективный метод рентгенологического обследования.
Однако, необходимо помнить, что рентгенологические методы исследования небезразличны для организма, так как при получении
снимка облучаются голова и шея ребенка, а также такие жизненно важные отделы и органы, как головной, продолговатый и спинной мозг, гипофиз, щитовидная и паращитовидная железа, зоны роста. Поэтому данный вид обследования разрешен Минздравом РФ до 12 — летнего возраста только по жизненным показаниям.
Внутриротовая рентгенография проводится дентальными аппаратами различных конструкций. Внутриротовая рентгенограмма позволяет изучить состояние твердых тканей зубов, их пародонта, альвеолярных частей и челюстных костей с целью выявления деструктивных изменений. С помощью внутриротовых рентгенограмм выявляется кариес на контактных поверхностях зуба, расширение перио-донтальной щели, наличие гранулем, кист, опухолей, врожденных и приобретенных дефектов зубочелюстной системы, а также уточняется положение зачатков зубов, степень формирования их корней. Определяется также адентия и ретенция зубов, аномалии их формы, соотношение корней молочных и коронок постоянных зубов. Используя внутриротовые окклюзионные рентгенограммы (рис. 20); возможно оценить состояние срединнонебного шва, степень его окостенения, а также оценить изменения, происходящие при медленном или быстром раскрытии шва в процессе расширения верхней челюсти.
Рис. 20. Расположение рентгеновской пленки при получении окклюзионной рентгенограммы (А) и ренгеновский снимок, полученный таким способом (Б).
Панорамная рентгенография челюстей. На панорамной рентгенограмме верхней челюсти получают изображение ее зубной, альвеолярной и базальной дуг, сошника, полостей носа, верхнечелюстных пазух, скуловых костей, на рентгенограмме нижней челюсти — отображение ее зубной, альвеолярной и базальных дуг, края нижней челюсти, ее углов и ветвей (рис. 21).
34
35
На основании панорамных снимков диагностируют кариес и его осложнения, гранулемы, кисты разных типов, новообразования, повреждения челюстных костей и зубов, наличие секвестров. Метод позволяет за одну экспозицию получить изображение всего зубного ряда.
Рис. 21. Панорамная рентгенография верхней (а) и нижней (6) челюстей.
Томография височно-нижнечелюстных суставов. В рентгенологии известно не менее 30 методов изучения ВНЧС. В нашей стране широкое применение послойная рентгенография, при кото-
получила томография ВНЧС
рой улучшается четкость изображения анатомических образований вьделяемого слоя. Окружающие структуры получаются смазанными. Томограмма позволяет оценить состояние суставной впадины, ее ширину, глубину и выраженность суставного бугорка, форму головки нижней челюсти и величину суставной щели между головкой и впадиной в ее переднем, среднем и заднем отделах. В норме головки нижней челюсти располагаются в середине суставной впадины. При аномалиях они могут смещаться назад и вверх или вперед и вниз.
Ортопантомография или панорамная зонография, обеспечивает получение плоского изображения изогнутых поверхностей объемных областей лицевого скелета (рис. 21).
Рис. 21. Ортопантомограмма.
С помощью этого метода получают снимки, дающие представление о степени минерализации корней и коронок зубов, резорбции
корней молочных зубов и их соотношении с зачатками постоянных. С помощью данного метода возможно также выявление зачатков сверкомплектных зубов, определение наклонов прорезавшихся и ре-тенированных зубов по отношению к соседним и срединной плоскости, зубоальвеолярной высоты в переднем и боковых участках челюстей, асимметрии правой и левой половин челюстей.
Телерентгенография. Форму и строение черепа и лицевого скелета, различные возможности расположения в нем челюстей, степень их развития, зависимость между зубочелюстными аномалиями и анатомическими вариантами строения черепа, расположение мягких тканей и соотношение их с лицевым скелетом, а также локализацию аномалии в лицевом скелете, изучают при помощи специального рентгенологического метода — телерентгенографии (ТРГ).
Принцип телерентгенографии заключается в увеличении расстояния между рентгеновской трубкой и пленкой, за счет которого сводятся к минимуму пространственные искажения. Отсюда и произошло название телерентгенография — рентгенография на расстоянии. Различные исследователи пользовались неодинаковым расстоянием (от 90 см до 4—5 м).
В 1957 году на Конгрессе американских ортодонтов в Кливленде было предложено считать расстояние между рентгеновской трубкой и пленкой в 1,5 м стандартным. При этом увеличение костных структур на снимке составляет около 2% и им можно принебречь. В.Н. Трезубо-вым был определен коеффициент для пересчета линейных расстояний на снимке в реальные для расстояния в 2 м. Он равен 0,915. Кроме увеличения фокусного расстояния было увеличено напряжение тока на трубке и сокращено время экспозиции до 0,1—0,2 секунды, чтобы уменьшить облучение исследуемого во время съемки. Для фиксации и ориентации головы при телерентгенографии предложены различные цефалостаты — голо-водержатели (рис. 22).
Рентгеновские снимки, по
лученные данным методом — те
лерентгенограммы получают в
различных проекциях. Наиболь
шую информацию для врача-ор
тодонта дает анализ боковых те- Рис. 22. Положение головы в цефало-
лерентгенограмм черепа. стате Б.Н. Давыдова, В.Н. Трезубова.
36
37
Для того, чтобы получить идентичные телерентгенограммы, необходимо соблюдение следующих условий:
- всегда использовать одинаковое расстояние между рентгеновской трубкой и пленкой;
- фиксировать голову в известном, постоянном положении (соответственно плоскостям черепа) по отношению к направлению центрального пучка рентгеновских лучей и к пленке. Рентгеновскую пленку в кассете устанавливают параллельно сагиттальной плоскости головы и перпендикулярно центральному лучу, который рекомендуют направлять к наружному слуховому проходу или в область моляров верхней челюсти. Франкфуртская горизонталь должна располагаться в строго горизонтальной плоскости;
- голову больного плотно прижать к кассете для уменьшения искажения на рентгенограммах;
- соблюдать стандартный режим проявления пленки.
Перед съемкой рекомендуется на профиль лица, по срединно-са-гиттальной плоскости наносить тонкой кисточкой пасту сульфата бария (или смесь опилок серебряной амальгамы с глицерином), чтобы на одной пленке получить четкие контуры лицевого скелета и мягких тканей лица.
После получения боковых телерентгенограмм приступают к их анализу.
В настоящее время известно большое количество методик расчета боковых ТРГ черепа (W.B. Downs, 1948; A.M. Schwarz, 1956; AJ.Bjork, 1969; В.Н.Трезубов, 1973; Е.Н.Жулев, 1987 и др.).
Нами предложена методика анализа боковых ТРГ, которая традиционно включает в себя следующие элементы: 1) визуальную оценку ТРГ; 2) идентификацию антропометрических точек и построение цефалометрических плоскостей; 3) рентгенограмметрию; 4) постановку диагноза.
После получения боковой ТРГ проводится оценка ее качества. При четкой рентгеноанатомической картине приступают к изучению строения лицевого скелета. Для этого ТРГ устанавливается в негатос-коп так, чтобы ухоглазничная франкфуртская горизонталь была приблизительно параллельна горизонтальным рамкам экрана негатоско-па. Единственным освещением ТРГ должна служить лампа негатос-копа. Свободные от ТРГ освещенные поля экрана нужно закрыть темной бумагой. Снаружи на ТРГ не должно падать прямого света.
Первым этапом визуального изучения ТРГ является оценка профиля лицевого скелета и мягких тканей лица. После этого проводится оценка продольных размеров тел челюстей. Обращается внимание на степень выраженности ветви нижней челюсти, ее угла. За-
тем определяется переднезаднее положение челюстей по отношению к основанию черепа, а также примерная степень наклона тел челюстей к передней черепной ямке. Этот этап заканчивается визуальным определением межчелюстных соотношений. Затем определяются зу-бочелюстные и межзубные взаимоотношения.
Завершением визуальной оценки является определение предварительного диагноза. Чаще всего этот диагноз подтверждается после осмотра больного и изучения моделей его челюстей. Все остальные элементы рентгеноцефалометрического анализа лишь уточняют диагноз, в основном его количественную сторону.