WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 16 |
-- [ Страница 1 ] --

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

АДМИНИСТРАЦИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

Г.Н. Носачев

РЕАБИЛИТАЦИЯ, ПСИХОТЕРАПИЯ, ПСИХОКОРРЕКЦИЯ

В НАРКОЛОГИИ

Под общей ред. академика РАМН профессора Г.П.Котельникова

и доцента Г.И. Гусаровой

Научно-практическое пособие

Самара 2007

УДК 616.89-008.441.13/3(075)

Носачев Г.Н. Реабилитация, психотерапия, психокоррекция в наркологии: Научно-практическое пособие. Под ред. акад. РАМН Г.П.Котельникова и доц. Г.И.Гусаровой. - Самара, 2007.- с.

Пособие состоит из теоретического и практического разделов. В теоретическом разделе разбираются вопросы общей и клинической реабилитации в наркологии, основы и модели психотерапии и психокоррекции, психологического консультирования, преимущественно на этапах реадаптации и реабилитации наркологических больных, особенности личности и поведения, с их значением для этапов реабилитации и выбора терапевтического подхода, правовые и этические проблемы наркологии.

В практическом разделе разбираются общие принципы и реальные организационные формы реабилитации, классификации, виды, методики и практика психотерапии и психокоррекции наркологических больных и созависимых.

Рецензент:

- Зав. кафедрой психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии ФППС ОргГМА, профессор, дмн В.А.Дереча;

-

(С) Г.Н.Носачев

Оглавление

Введение

Раздел 1. Теоретические положения

Глава 1. Общая и клиническая реабилитация в наркологии

1.1. Общие вопросы реабилитации

1.2. Социальная психиатрия и наркология и концепция реабилитация

Глава 2 Медицинская модель психотерапии в наркологии

Глава 3. Психологическая модель психотерапии (психокоррекции) в наркологии

Глава 4.Психотерапия и психокоррекция (семиотическое сопоставление)

Глава 5. Психологическое консультирование в наркологии

5.1. Некоторые методологические замечания

5.2. Цель и задачи психологического консультирования

Глава 6. Методология психологического консультирования и

психотерапевтического метода в наркологии

6.1. Общие вопросы методологии психологического консультирования и психотерапии

6.2. Искусство психотерапии и психологического консультирования

6.3. Сила веры

6.4. Основные направления в психотерапии, психокоррекции и

психологическом консультировании

Глава 7. Методологические и семантические проблемы наркологической реабилитации

7.1. Реальность и мифы в наркологии

7.2. Основные понятия в наркологии

Глава 8. Мотивация, поведение, личность, семья и реабилитация в наркологии (совместно с И.Г.Носачевым)

8.1. Личность: феноменология, структура, динамика в результате болезни и

реабилитация

8.2. Мотивация к употреблению ПАВ и к лечению

8.3. Личность больного и болезнь

8.4. Личность врача и больной

8.5. Поведение

8.6. Психология и поведение семьи и личность в наркологии

8.7. Врач и пациент в семье и поведение

8.8. Дисгармоничная семья и дефекты воспитания в семье

Глава 9. Правовые и этические вопросы наркологии и реабилитация (совместно с Е.А.Дубицкой)

9.1. Некоторые правовые вопросы наркологии

9.2. Этика, психология, медицина. История и современность

9.3. Культура и культура общения

9.4. Религия, этика и общение

9.5. Этика практической психиатрии и врача широкой практики

9.6. Этика в наркологии

9.7. Общие этические принципы общения

9.7.1. Этика общения «сверху вниз»

9.7.2. Этика общения «снизу вверх»

9.7.3. Этика делового общения «по горизонтали»

Глава 10. Некоторые методологические особенности обследования

наркологического больного

10.1. Некоторые общие замечания к клиническому обследованию

10.2. Патопсихологические исследование в наркологии

10.2.1. Методы исследования в патопсихологии

10.2.2. Патопсихологическое исследование и патопсихологический эксперимент

10.2.3. Проведение патопсихологического эксперимента

10.2.4. Экспериментальные методики патопсихологического исследования

10.3. Поведенческая психодиагностика

Раздел 2. Практические положения

Глава 1. Реабилитация в наркологии

1.1. Реабилитация в стационаре

1.2. Амбулаторные формы реабилитации

1.3. Промежуточные формы наркологической помощи

Глава 2. Теории личности, психотерапия и практическая психология

Глава 2.1. Психодинамическое направление

2.1.2. Аналитическая психология и психотерапия К.Юнга

2.1.2. Аналитическая психология и психотерапия К.Юнга

2.1.4. Анна Фрейд и постфрейдисты (Мелани Клейн. Дональт Уинникотт, Хайнц Кохут)

2.1.5. Карен Хорни и гуманистический психоанализ

2.1.6. Логотерапия В.Франкла

2.1.7. Гештальттерапия Фрица и Лауры Перлс

2.1.8. Эрих Фромм и гуманистический психоанализ

2.1.9. Трансактный анализ Эрика Берна

Глава 3. Поведенчески – когнитивное направление

Глава 4. Экзистенциально – гуманистическое направление

4.1. Экзистенциальное направление и психологическое консультирование

Глава 5. Карл Роджерс и перспектива центрированности на человеке

Глава 6. Трансперсональное, религиозное и экзотерическое направления

6.1. Станислав Гроф и трансперсональная психология

6.2. Религиозные направления психотерапии

6.2.1. Православие и православная психотерапия

6.2.2. Йога и традиции индуизма

6.2.3. Дзэн и традиции буддизма

6.2.4. Суфизм и традиции ислама

6.2.5. Теософские и экзотерические направления

6.2.5.1. Теософские взгляды и психологическое консультирование и психотерапия

6.2.5.2. Экстрасенсорные (парапсихологические) представления и психологическое консультирование и психотерапия

Глава 7. Манипулятивные методы в наркологии

7.1.К истории развития учения о внушении и гипнотерапии

7.2. Методологические замечания к суггестии и суггестивной психотерапии

7.2.1. Подготовительный этап

7.2.2. Техника гипнотизации

7.2.3. Определение глубины гипноза, способы углубления гипнотизации

7.2.4. Лечебное внушение в гипнозе. Показания к гипносуггестии

Глава 8. Семейная психотерапия в наркологической реабилитации (совместно с О.З.Хайретдиновым)

8.1. Созависимость как семейная проблема

8.2. Семейная психотерапия

8.2.1. Общие положения

8.2.2. Некоторые техники работы с семьей

8.2.3. Техника с применением «связывания веревками» В. Сатир

8.2.4. Циркулярное интервью в рамках системной семейной психотерапии (описание А.Я. Варга)

8.2.5. Техника генограммы

8.2.6. Техника позитивной коннотации (положительного переформулирования)

8.2.7. Техника предписания

8.2.8. Концептуальное семейное древо (по Н. Пезешкиан)

8.2.9. Отрывок из стенограммы работы терапевтов НЛП с семьей

(процесс сбора информации)

8.2.10. Семейные соглашения

Вместо заключения

Введение

Современная наркология переживает целый ряд кризисов. Первый из них – организационно-методологический. Став врачебной специальностью, наркология как бы приобрела статус самостоятельности, самостоятельной если, не науки, то хотя бы учебной дисциплины, но на самом деле она как была разделом психиатрии, так и остается ее разделом, включая предмет, цели и задачи, а главное методы исследования и терапии. С организационной стороны, сегодня только ленивые не занимаются наркологией – психологи, социологи, врачи всех специальностей, в первую очередь, токсикологи, анестезиологи, реаниматологи, нейрохирурги, неврологи и др., которые открывают самые различные частные, реже муниципальные, якобы реабилитационные центры. Не зная психиатрии (т.е. психической жизни человека в норме и патологии), а, следовательно, не понимая и в наркологии, эти специалисты обрушивают на наркологических пациентов и их родственников обилие якобы «оригинальных», успешных и «чудодейственных» методик и приемов психофармакотерапии и психотерапии, а также «народной медицины», экстрасенсорики, сектанских подходов, в первую очередь, преследуя одну цель - собственные материальные интересы. При этом центр чаще всего открывается как психологический, реже религиозный (сектанский) а методы используются медикаментозные, психотерапевтические и даже психо(нейро)хирургические. Под эти неопределенные статусом, по сути организационные структуры, используются научные (а по сути псевдонаучные, т.е. искаженные по смыслу и практике) термины «реабилитация», «наркозависимые» «химически зависимые» и т.п., которые у неспециалистов, пациентов и их родственников образуют впечатление их научной обоснованности и практической значимости, а, следовательно, и высокой эффективности и высокой стоимости лечения. Привлекая к наркологии организованную преступностью уже не в связи с распространением наркотиков и алкоголя, а с целью захвата прибыльных мест (что стоит «серия» убийств наркологов в Санкт-Петербурге). При этом искусственно выпячиваются одни проблемы, например, наркомании, и скрываются, стираются и даже поощряются другие проблемы наркологии, в частности, пьянство и алкоголизм, особенно пивной.

Разделение проблем наркологии на отдельные фрагменты свидетельствует о теоретическом и практическом не понимании четкой теоретической и практической взаимосвязи болезней обусловленных воздействием психоактивных веществ (ПАВ) на головной мозг и на весь организм и приводит по существу не к работе специалиста с зависимой личностью и психическими, неврологическими и соматическими болезнями (последствиями) конкретного ПАВ, а с опийной, гашишной и т.д. наркоманией, как бы в изолированном виде или ее отдельными частями (наркоманическим (абстинентным) синдромом, гепатитом, панкреатитом и т.д.). Наркология до сих пор не объединила ни в своих руководствах, ни в учебниках этиопатогенез наркологических заболеваний с их клиникой, а если и включает их, то преимущественно ее психопатологические проявления, игнорируя соматические и неврологические синдромы, сопровождающие и вызванные стадиями алкоголизма, наркомании или токсикомании (изменения личности, негативные синдромы вплоть до слабоумия; вторичные болезни, гасмтриты, панкреатиты и др.). Последние если и диагностируются интернистами, то практически не связываются с их этиологией, этапом болезни и не учитываются при лечении ни вторичных болезней, ни первичной патологии, включая зависимую личность. К сожалению, на смену ранее описываемой клиники стадийности наркомании во многих руководствах идет подмена научных терминов пустыми «обывательскими» (профессиональным жаргоном) терминами обобщающего типа наркозависимые», «химически зависимые», которые не только не правомерны в наркологии, но даже в психологии и социологии. Это не могло не сказаться на эпидемиологической оценке наркологической ситуации последнего пятнадцатилетия от панической наркоманической эпидемии до радужных утверждений о победах над проблемами наркомании. Следует согласиться В.Д.Менделевичем в том, что «анализ ситуации с заболеваемостью внешне более радужен, чем с болезненностью, что позволило некоторым специалистам сделать вывод о том, что «эпидемия наркотизма в России пошла на убыль» (Сиволап Ю.П., Савченко В.А.,2003). Но здравомыслящие наркологи отдают себе отчет в том, что наблюдающийся за последние 2-3 года спад заболеваемости наркоманией не может говорить о реальном продвижении по пути кардинального решения данной проблемы. По мнению специалистов и правозащитников, больные наркоманией не могли выздороветь в массовом порядке, а со «свежими случаями» легче в недавней российской деятельности было оказаться на нарах и числиться по юридическому ведомству, чем на больничной койке и диспансерном учете» (Проблема наркомании в России: столкновение интересов специалистов, пациентов, общества и власти. Казань,2004.-с.9). А резкое увеличение частных реабилитационных и психологических центров при указанной диагностики не может не сказаться на статистических показателях.

Проблема еще больше усложняется в связи с развитием социальной и общественной психиатрии (Сидоров В.П. 2001; Котельников Г.П., Носачев Г.Н., 2002-2005), а, по существу, пока только включением их (её) в профилактику и реабилитацию психоактивных веществ (ПАВ), о которой В.Д.Менделевич пишет как о «проблеме столкновения интересов» различных групп населения, так или иначе включившихся в «наркологические проблемы». Это не только проблемы стигматизации и дискриминации больных наркологическими заболеваниями в обществе, не только проблемы не понимания и правильной оценки психического здоровья, проблемы зависимости и созависимости, проблемы воспитания, формирования и социального созревания и становления личности, а на современном этапе еще и проблемы реабилитации по всем ее этапам, включая тех специалистов, которые осуществляют этапы реабилитации. Путаница и прямые злоупотребления на этапах реабилитации, плохое понимание их врачами и психологами, тем более не специалистами, еще более усугубляет правильное решение как общих, так и частных вопросов наркологии и наркологической реабилитации.

«Борьба интересов происходит не только по линии общество-наркоман, власть-наркоман. Не менее драматично складывается противостояние между врачами и представителями правоохранительных органов, врачами и пациентами, пациентами и правоохранительными органами, государством и общественными организациями, защищающими права пациентов. В российском обществе, которое непосредственно столкнулось с проблемой наркомании лишь в последние годы нет опыта ее решения. Опыт борьбы с алкоголизмом – скорее негативный, чем позитивный. Тем более, что он не может быть автоматически перенесен на иную модель злоупотребления психоактивными веществами. Отдаленные результаты государственной антиалкогольной компании 1985 года показал, что не все проблемы могут решаться простым способом-запретом. Важно, чтобы антинаркотическая работа не стала рекламной компанией. Недавний российский опыт расширительного использования 228 статьи УК РФ, позволивший изолировать в места лишения свободы больных наркоманией (потребителей наркотиков), лишь усугубил пропасть между обществом здоровых и обществом больных и, конечно, лишь усилил противостояние» (Менделевич В.Д. Там же, с.10-11). А ведь это одно общество и другим оно не будет и от решения его проблем уйти или отгородиться нельзя.

Не следует забывать и об экономической составляющей всей проблемы производства, сбыта ПАВ и связанных с этим профилактики, терапии и реабилитации потребителей и больных наркологическими заболеваниями. Ни касаясь первых, коснемся вторых. Только «ленивые и совестливые» врачи, психологии, социологи, священнослужители, экстрасенсы и т.п. не зарабатывают на наркоманах, начиная от купирования абстинентного синдрома (запоя, «ломки») «в сухую» (т.е. без медицинской помощи) через самые причудливые методики и техники (западные и доморощенные), в частности «поркотерапии» (физических наказаний плетьми) психотерапии до «оригинальных» и удивительных реабилитационных центров. И все они «выдающиеся», «самые востребованные» специалисты в области наркологии, психиатрии, психологии и психотерапии. Если верит рекламе, СМИ, то становится просто не понятным сам вопрос еще существования наркологических заболеваний. Судя по рекламе, все пациенты просто должны вылечиться настолько эффективны предлагаемые методики и авторские «методы». Но для наркологов, да и всего общества давно уже не секрет, что наркологические заболевания имеют тенденцию к хроническому течению, а «вылеченные» больные вновь и вновь обращаются в различные центры и другим «специалистам», а систематическая реабилитационная диспансерная работа практически отсутствует (старая преимущественно сломана, а новая не создана и «растащена на куски»).

Теоретические разработки по реабилитации больных с наркологическими заболеваниями еще не стали руководством к действию, азбукой для наркологов и руководителей наркологических учреждений, что при этом говорить о врачах других специальностей, для психологов и других специалистов, занятых в наркологии, тем более для муниципалитетов, государства, гражданского общества в целом. Эти теоретические разработки в реабилитологии, психотерапии и психокоррекции не получили практической поддержки и организации ни в обществе, ни государстве, ни в здравоохранении, ни даже в наркологии, а, следовательно, в лучшем случаи о них, что-то слышали, мало что поняли, тем более не планировали и не планируют реализовывать или организовывать ни на местах, ни в регионах, ни в государстве. Свобода слова, научного мнения, теоретической разработки превратились в свободу от ответственности за слово, мнение, научную оценку и компетентность специалиста, т.е. от совести, морали и долга, а с ними и от закона и права (справедливости).

Если сюда добавить стигматизацию* и дискриминацию** наркологических больных не только в обществе, но и в праве, то картина с реабилитацией больных, страдающих наркологическими заболеваниями станет практически брошенной на «откуп» всем и специалистам и не специалистам, т.е. как в известной пословице («У семи нянек дитя без глаза») ни кому и всем сразу. Если руководитель крупного и достаточно успешного подразделения наркополиции заявляет, что он так и не понимает «Кто такой наркоман? – Преступник, больной или подонок?», то о какой результативности, понимании ситуации, реабилитации в целом наркологических больных может идти речь. В лучшем случаи задержим очередную партию наркотиков, что то же конечно не так уж плохо, но вред ли способно решить проблему в целом.

Отношение общества к психически больным стало меняться в лучшую сторону на рубеже ХУ111-Х1Х веков после внедрения в психиатрию революционных теорий нестеснения Ф.Пинеля, В.Чиаруджи, Д.В.Тьюка и С.С.Корсакова; идей З. и А.Фрейд, К.Юнга, К.Роджерса; психофармакологии и психотерапии в лечение психических заболеваний.

* Стигма – черты неполноценности, ущербности, несправедливо приписываемые душевнобольным, сама болезнь при этом рассматривается как нечто позорное, постыдное.

** Дискриминация – любое обособление, выделение душевнобольных, следствием чего является ущемление либо лишение их социальных прав (Резолюция ООН 46/119:17.12.91).

Однако успехи современной психиатрии и развитие клинической психологии и психологии в целом еще мало сказываются на общественной оценки психических расстройств, заболеваний и больных ими. В частности, А.П.Коцюбинский с соавт.(1989) отмечают, что в реальности стигматизация пациента (по разному выраженная) проявляется со стороны медицинского персонала, семьи, формального микросоциального окружения. Одновременно со стигматизацией больного происходит стигматизация семьи со стороны не только медицинского персонала, но и внесемейного окружения. Не меньшее значение для стигматизации и дискриминации больного и его окружения имеют отсутствие в обществе социальной поддержки, проявляющейся в том числе распространенностью в обществе анекдотов и юмористических рассказов о душевнобольных, особенно в СМИ,

вольно или невольно формирующих культурное и общественное мнения.

Культура работает как система трансформации потребностей, переводя потребности низшего типа (биологические) на более осмысленные, чисто человеческие (социальные, основная из которых – стать, быть и оставаться человеком (индивидом, субъектом, личностью), человеком здоровым и, в первую очередь, здоровым психически (или правильнее сказать не быть психическим больным, так как это понимается в обществе). Многие культуры и религии напрямую табуируют в основном биологические потребности, к сожалению к ним относится и психическое нездоровье, вводя ограничения, осуждения или прямые запреты. Хотя современное общество считает себя достаточно развитым и высоким цивилизованным – это цивилизация глобальной экономики, рыночных отношений и массовой культуры – культуры потребителей продуктов цивилизации. Здесь формируется преимущественно человек жадный и примитивный, завистливый и зависимый, слабый психически и духовно; человек – потребитель всего модного, «свежего», нового, «лучшего, чем у другого», но не созданного, не произведенного, а часто и не заработанного собственном трудом, включая здоровье, особенно психическое, духовное. Э.Фромм (1990) писал: «индивид перестает быть собой, он полностью усваивает тип личности, предлагаемый ему общепринятым шаблоном, и становится точно таким же, как все остальные и таким, каким они хотят его видеть», т.е. стигматизируется. Еще хуже обстоит дело с наркологическими больными в отношении которых в обществе даже в ХХ веке были разные подходы: в первой половине признавался только алкоголизм и не признавались наркомании, во второй существуют двойные и даже тройные стандарты, но главное наиболее стигматизированным общество остается в отношении наркологических больных. Основным содержанием стигмы являются те представления обывателей (членов массовой культуры, массового сознания) о психическом и наркологическом заболевании, которые формируют страх потенциальной опасности больных, их дискриминацию, отчуждение, лишение их социальной поддержки, отверганию и изоляции. Эти представления обыденного сознания выражаются в следующих умозаключениях:

- лица с психическими и наркологическими расстройствами опасны для других;

- психическая и наркологическая болезнь – это притворство или выдумка;

- психическая и наркологическая болезнь – это слабость характера;

- лица с психическими и наркологическими заболеваниями должны находитЬся в психиатрическом или наркологическом учреждении;

- лица с психическими и наркологическими заболеваниями не должны иметь гражданских прав и лишать их должны психиатры (наркологи);

- психические и наркологические заболевания разрушают личность;

- психические и наркологические заболевания неизлечимы;

- исход психического и наркологического заболевания неблагоприятный;

- психически и наркологические больные находятся во власти психиатров (наркологов).

Объединение психиатрии и наркологии в данном контексте не случайно, так как наркология является и будет оставаться разделом психиатрии и ни когда не была самостоятельной наукой.

Отсюда следует, что не только больные, но и часто и врачи-психиатры (психиатры-наркологи) подвержены стигматизации, а часто в обществе возникают призывы к их дискриминации. В частности, в сентябре 2005 г. в г. Самаре прошла выставка Международной Гражданской комиссии по правам человека (ГКПЧ), основанной в 1969 г. в США Церковью Саентологии (Дианетика) (а в наркологии - «Нарконон»), в публикациях которой отрицаются психические заболевания и их современное лечение (естественно предлагается свое оригинальное) и раздается призыв подавать уголовные и гражданские иски против психиатров (психиатров-наркологов) или психологов.

Нельзя полностью согласиться с В.Д.Менделевичем, горячим сторонником заместительной терапии в наркологии, который пишет: «Российское общество удивительным образом использует западные наработки в решении проблемы наркомании, имеющие давние традиции. По непонятным причинам одни иностранные методики (например, программа «12 шагов») легко приживаются на нашей почве, другие (к примеру, заместительная терапия) вызывают категорическое и даже истерическое отторжение. Эффективность многих зарубежных способов профилактики, терапии и реабилитации наркомании, основанных на десятилетних результатах, подвергается идеологическому, политическому, религиозному анализу, пристрастной оценке» (Там же, с.11). В.Д.Менделевич слегка лукавит, что не понимает необходимость анализа любых методик и техник лечения и профилактики. Речь идет о том, что одни зарекомендовали как реабилитационные и гражданские (социальные) формы поддержки и вторичной профилактики; другие, в частности, заместительная терапия, предлагает вместо одного ПАВ вводить другой фармакологический ПАВ (речь чаще всего идет о методоновой терапии). Естественно, что у большинства профессионалов и непрофессионалов возникает вопрос, а что собственно изменилось в поведении и болезни больного. Вместо одного наркотика, он стал употреблять другой с той же частотой и зависимостью (или как говорят на Руси «Хрен редьки не слаще»). В оголтелом переходе на заместительную терапию ни какого резона нет, но если речь пойдет только о пациентах с третьей стадией болезни и безуспешным лечении её ранее с присоединением ряда «вторичных» болезней и изменениями личности, то вопрос уже рассматривается с другой позиций. Всем становится ясно, что лечение 3 стадии болезни практически невозможно и чтобы сохранить жизнь, обезопасить от «кустарных» наркотиков, снизить риск утяжеления соматических и неврологических расстройств и сохранить жизнь пациента в реабилитационной программе заместительная терапия становится «выходом» из многих перечисленных проблем пациента.

Нельзя согласиться со стремлением В.Д.Менделевича разделить общество на общество здоровых и общество больных наркоманией. «Обществу и профессионалам необходимо сделать все, чтобы вылечить наркозависимого, но, если это не удается, необходимо стараться приспособить его к социуму и социум к нему. Еще одной объединяющей задачей могла бы стать задача снижения взаимной опасности (вреда). Для общества принципиально важным и приоритетным должно стать снижение криминогенности поведения наркозависимых, уменьшение вреда для здоровых окружающих от возможного распространения ими опасных болезней ( в частности, ВИЧ/СПИД. Для наркоманов значимым должна была бы стать реализация возможности адаптироваться в общество, иметь реальный доступ к лечению, а не только доступ в места лишения свободы. Объединяющим же лозунгом мог бы стать известный призыв: «жить самим и дать жить другим», который обращен к каждой из сторон» (Там же, с.12-13). В правовом гражданском обществе не со всеми высказанными призывами можно согласиться. Общество было и будет оставаться одним обществом, а параллельно и независимо, да же если мы его разобьем на разные общества, существовать не может. А вот преодолевать уже указанную выше стигматизацию и дискриминацию наркологических больных придется, так как это наши дети, сестры, матери и отцы. Жить вместе, а мы уже давно живем вместе, в одном городе, а часто и в семье, признавая или не признавая это. Следовательно, вопрос в организации, т.е. реабилитации уже больных и профилактики (превенции) здоровых. И правильно организовать и то и другое в обществе с организационных, правовых, этических, медицинских позиций и есть цель и ряд задач общества и его представителей в лице профессионалов. Не меньшая задача обучить этих профессионалов до уровня хороших профессионалов, что пока мы больше декларируем, чем осуществляем.

Наука в XX веке существенно видоизменилась, строгая однозначность сменилась многозначностью отношений, когда один и тот же предмет изучается с разных сторон сразу несколькими методами или один и тот же метод применяется к исследованию разных предметов. Так, произошло и с реабилитацией и психотерапией, которые в качестве отдельных этапов, подходов, методик и техник стала применяться и изучаться в медицине, в психологии, в нейрофизиологии, а позже — в социологии.

Взаимопроникновение одной науки в другую, использование од­ного метода в разных науках привело к возникновению пограничных наук, к «предметно—методологическому» проникновению одной науки в другую. Так, и психотерапевтический метод, а правильнее — одни и те же методики и техники работы с психической и духовной деятельностью человека стали широко использоваться в медицине, вначале в психиатрии, психологии, позже в социологии, философии. Это привело к возникновению ряда пограничных наук, например, в пси­хиатрии — «малой» (пограничной) психиатрии (неврозологии), где реабилитационная методология и психотерапевтический метод являются, по существу, ведущими с выделением социальной и производственной психиатрии; в медицине — во всех клинических дисциплинах, включая психиатрию и наркологию, в психологии — медицинской (клинической) психологии, патопсихологии, нейропсихологии, психокоррекции и психологического консультирования. Широкое объединение многих биологических и небиологических научных дисциплин и их методов на общем пути познания, с одной стороны, весьма эффективны и прогрессивны, с другой — создают реальную опасность как механистического переупрощения, так и полного разочарования в подобном подходе. Именно этим противоречием, по нашему мнению, объясняется в одном случае отсутствие стремления медицины повернуться, к реабилитационным системам и программам, а в них к личности человека и игнори­рование изучения психологии человека в медицинском ВУЗе, в другом — широкое декларирование реабилитационной терминологии без методологии и программного обеспечения, а также использование психотерапевтических (психокоррекционных) методик и техник психологами для лечения психических и наркологических расстройств без знания диагностики, клиники и, в широком смысле, лечения в «пограничной» психиатрии и наркологии, и в третьем — мнение о психотерапии как об искусстве, а не о научном методе, а реабилитации как модной терминологии в искусстве риторики и резонерства.

«Природа искусства отражательно— выражательная... Искусство — образное освоение действительности, здесь превалирует индивиду­альное, единичное; естествознание — понятийная форма отражения, в нем преобладают обобщения разных уровней генерализации знаний, в том числе в виде законов. Искусство отражает общее, но это общее (типичное) представляется в конкретных, живых образах (Алексеев П.В., Панин А.В. Философия. М., 1996. С.61).

На страницах научной литературы развернулась дискуссия «психотерапия: новая наука о человеке». Читателю не надо объяснять, что история развития психиатрии составляет свыше 150 лет. Речь идет об организации преподавания психотерапии как, яко бы, новой дисциплины и новой специальности. «Процесс выделения психотерапии из других дисциплин, таких, как психология, медицина, педагогика, и таких участков практики, как социальная и пасторская, за последние 15 лет значительно интенсифицирован, - указывает В.В.Макаров в предисловии к сборнику статей преимущественно австрийских авторов. – Часто психотерапия имеет интердисциплинарный характер. Она находится на перекрестке социальных, гуманитарных и естественных наук, не принадлежа полностью ни к какой из этих групп... По мнению авторов, современная психотерапия превратилась в некую службу, реагирующую на изменение общественной ситуации, дестабилизацию смыслообразующих социальных и религиозных систем, сложности мира и повседневной жизни» (Сборник «Психотерапия: новая наука о человеке» под ред. А.Притца., М. – Екатеринбург, 1999. С.8). Будет ли психотерапия когда-нибудь отдельной дисциплиной вне связи с медициной, медицинской психологией, социологией, как практикой, и как практическая деятельность психотерапевтов будет развиваться в разных странах, или останется психотерапевтическим методом, покажет время.

Сегодняшняя теория, практика, организация психотерапии в нашей стране преимущественно развивается в медицине и психологии.

«Пограничные» науки, а к таковым относится, по-видимому, и психотерапия, «интегрированные по методу», являются сложносоставными, и характеризуются не только свойствами других наук, но и свойствами трех и более научных дисциплин (в психотерапии — психиатрия, неврология как медицинские дисциплины; психология, философия, социология и др.). «Каждая наука имеет собственный язык, собственную предметную область исследования и собствен­ный метод. В плане рациональности научное познание характеризуется еще двумя чертами — это доказательность и системность. Эти качества отличают научное познание от обыденного» (Там же. С.289).

Одна из основных тенденций развития современного научного знания заключается в его гуманитаризации, в возникновении все большего числа региональных антропологий (медицинской, биоло­гической, культурологической, социальной и др.), в интеграции конкретно-научных знаний в целостную картину мира. П.Тейяр де Шарден писал: «Истинная физика та, которая когда-либо сумеет включить всестороннего человека в цельное представление о мире» (Фено­мен человека. М., 1987. С.40).

Главный вопрос медицинской антропологии — это вопрос о сущ­ности человека, путях, средствах и сферах ее становления и о его болезнях. Главное место в новой системе антропологически ориен­тированных наук должна занимать психология. Именно по этому современная медицина, в частности, психиатрия, включая наркологию и психотерапию, рассматривает человека как биопсихосоциальное существо, а соответственно должна строить из этой модели все преподавание медицины. К сожалению, отсутствует, по существу, антропологическое преподавание психотерапии — третьего метода лечения человека; мало обобщающих монографий и учебников по психоте­рапии и реабилитации, где психотерапия занимает одно из ведущих мест, в том числе по использованию психотерапевтического метода в наркологии Потребность же в подобных книгах огромна. Вышедшие в последнее десятилетие монографии, в частности Б.Д.Карвасарского «Психотерапия» (М.,1985,2000), В.Т.Кондрашенко и Д.И.Донского «Об­щая психотерапия» (4 издания), не в состоянии заполнить брешь в потребностях медиков, психологов, философов, учителей и других специалистов, населения в научной литературе, посвященной во­просам психотерапии.

Отбор, синтез и изложение психотерапевтических знаний строились с учетом и рефлексией задач, которые приходится решать психотерапевтам в своей профессиональной деятельности и подго­товке, а также с учетом сложившихся направлений и взглядов в историческом развитии психотерапевтического метода.

Теоретическое значение предлагаемой читателю работы – глубокий методологический анализ использования психотерапевтического метода в медицинской психотерапии (медицинская модель психотерапии) и практической психологии (психологической практике, психологическая модель психотерапии (психокоррекции) на разных этапах реабилитации.

Практическое значение – на основе медицинской и психологической семиотики – уточнение и дифференциация использования психотерапевтического метода (направлений, видов, методик и техник) в наркологической реабилитации.

Реабилитация наркологических больных – сложная и многосторонняя деятельность не только психиатров-наркологов, но и врачей-психотерапевтов, медицинских психологов, ко-психотерапевтов (психокорректоров), психологов и социологов. До настоящего времени плохо разработана методология, семиотика и семантика терминов в наркологии, психологии и социологии. Именно этим объясняется та практическая путаница, когда потребителями и больными, употребляющими психоактивные вещества, на разных этапах первичной профилактики и реабилитации занимаются и психологи, и врачи, и социологи, нередко использующие психотерапевтический метод (виды, методики и техники), не считаясь с тем, с каким человеком имеют дело (потребитель или больной, клиент или пациент), этапом реабилитации, первичной, вторичной или третичной профилактикой, рецидивами или ремиссиями болезни. Данная работа выстраивает методологию и практику использования психотерапевтического метода в зависимости от специальности участника (команды) реабилитационного процесса (врач, психолог, социолог), этапа реабилитации, рецидива или ремиссии болезни.

Данная монография является логическим продолжением предыдущей «Психотерапия и психокоррекция в наркологической реабилитации (методология и семантика)» (Самара, 2001). За период, прошедший с момента её выхода появилось множество книг, посвященных реабилитации и психотерапии, что потребовало нового осмысления проблемы, внесения дополнений и исправлений, а также практических советов по использованию тех или иных направлений, видов и методик психотерапевтического метода с акцентом на поведенческую психотерапию наиболее распространенной в наркологии.

Авторы не ставили задачу составить энциклопедию по психоте­рапии, тем более по реабилитации (прекрасно понимая, что в наркологии пока это «штучный товар»), а стремились обрисовать проблемное пространство, в кото­ром читатель, интересующийся вопросами реабилитации и психотерапии, может двигаться самостоятельно, соглашаясь или возражая им. Моногра­фия призвана не только заполнить брешь в методологическом под­ходе реабилитации и психотерапии в наркологии, но побудить к диалогу, размышлениям, к по­становке вопросов и поиску ответов на них, без этого не может быть дальнейшего развития реабилитации, психотерапии и психокоррекции в наркологии.

Многие подходы и положения могут показаться читателю спорными и недостаточно аргументированными, другие привычными, затертыми и простыми, а возможно и неизвестными. Мы с благодарностью примем и по возможности учтем критические замечания о содержании, структуре, языке и методологии монографии.

Пользуясь случаем приношу благодарность всем организациям и лицам определяющим стратегию и тактику борьбы с ПАВ в Самарском регионе, особая благодарность редакторам книги, которые в большой доли своей теоретической и практической деятельности определяют пути развития общественной и социальной наркологии и наркологической превенции в Самарском регионе.

Раздел 1. Теоретические положения

Глава 1. Общая и клиническая реабилитация в наркологии

1.1. Общие вопросы реабилитации

Реабилитология, преимущественно психически больных, а позже наркологических, существует свыше 70–и лет.

Еще пионеры психиатрии Ф.Пинель, Д.Б.Тьюка, Д.Конолли указывали на необходимость более самостоятельного и свободного проживания душевнобольных. В современном понимании концепции реабилитации больных и инвалидов стали разрабатываться в годы Второй мировой войны, хотя отдельные упоминания об идеях и практике реабилитации возникли в начале ХХ века. В России предтечами реабилитационного направления в психиатрии можно считать И.Ф.Рюля, А.У.Фрезе, Н.Н.Баженова. Сегодняшние взгляды на реабилитацию начали формироваться в 60-е годы ушедшего столетия.

Наиболее всеобъемлющим и последовательным является определение, содержащееся в резолюции IX Совещания министров здравоохранения и социального обеспечения социалистических стран, где говорится, что «реабилитация в социалистическом обществе есть система государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических и других мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, на эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов (детей и взрослых) в общество и к общественно полезному труду… Реабилитация представляет сложный процесс, в результате которого у пострадавшего создается активное отношение к нарушению его здоровья и восстанавливается у него положительное отношение к жизни, семье и обществу». В 1977 году на конгрессе в Лейпциге эксперты ВОЗ из социалистических стран пришли к заключению, что профилактику и реабилитацию следует рассматривать как единое целое.

Реабилитация психически больных – это триединство цели, метода и процесса (Кабанов М.М., 1985). Реабилитация наркологических больных, как отмечает Н.Н.Иванец (2000) – проблема еще более чрезвычайной сложности.

Нередко приходится слышать, что концепция реабилитации включает в себя все и вся, т.е. профилактику, лечение, последующее после болезни приспособление к жизни и труду и т.п. Таким образом, как бы стираются грани, различия между этими понятиями, что верно лишь отчасти. Реабилитация – это не только профилактика, лечение и трудоустройство, это, прежде всего новый подход к больному человеку (о сущности такого подхода см. в главе 3).

ВОЗ различает медицинскую, профессиональную и социальную реабилитацию. В 70-е годы начинают различать этапы реабилитации, в тот же период происходит клиническое разграничение этого общего понятия и начинается разработка частных клинических разделов реабилитации. Само собой разумеется, что реабилитация психических и наркологических больных отличается от реабилитации пациентов с нарушением опорно-двигательного аппарата и т.д.

До настоящего времени нет единого взгляда на понятие «реабилитация»: по существу, есть объемный термин «реабилитация», включающий 3 этапа (см. ниже) и реабилитация в узком смысле слова. Одни исследователи полагают, что реабилитация включает в себя и лечебно-восстановительные мероприятия, проводимые как в стационаре, так и вне стационара; другие – только завершающий этап лечения; третьи считают, что понятие «реабилитация» приближается к понятию «тотального лечения»; четвертые говорят о реинтегративной терапии, понимая под этим термином преодоление трудностей, имеющихся у больного не только его личными усилиями и усилиями врача, но также с помощью семьи и общества. Близка к этой точке зрения концепция резиденциальной терапии американских авторов.

Д.Д.Панков в учебном пособии по реабилитации (1996) (2) продолжает уже указанную выше путаницу в понятии реабилитации и ее этапах. Автор не разделяет понятия «реабилитация» и «профилактика». Выделяет донозологический этап реабилитации, что, в общем, соответствует понятию «первичная профилактика», санитарно-гигиенический и валеологический аспекты, восстановительный этап и т.д. Таким образом, понятие реабилитации включает в себя и валеологию, и саногенез, и медицину, и собственно реабилитацию; все это еще более запутывает понимание как общей, так и частной клинической реабилитации.

М.М.Кабанов в 70-е годы создает принципиально новую схему реабилитации психических больных, которая может быть экстраполированна на наркологическую реабилитацию (схема 1).

Схема 1.

Различное концептуальное понимание

реабилитации (по М.М.Кабанову, 2001)

Реабилитация – восстановление различных функций (речевых, двигательных и других) поврежденных в результате заболевания, а также ресоциализация больного после проведенного лечения.
Реабилитация – процесс оптимизации лечения – добавление к традиционному медикаментозному, физическому, хирургическому вмешательству психосоциальных воздействий (психотерапия, лечение занятостью, средой и другое).
Реабилитация – восстановление больного (инвалида) в правах, претворяемое в рациональном бытовом и трудовом устройстве.
Реабилитация – системное видение пациента, больного. Инвалида (Кабанов М.М., 1971-1974). Первые три положения не отрицаются четвертым, а входят в него.

Это, конечно, важные аспекты реабилитации, но только и они не исчерпывают всего существа реабилитации и ее конкретных задач, которые могут быть значительно разнообразнее и индивидуальнее. Реабилитация является не только конечной целью (восстановление статуса пациента), но и сложным многоступенчатым процессом, имеющим свои психофизиологические и социопсихологические параметры. Но, в первую очередь, реабилитация с точки зрения М.М.Кабанова является системным методом подхода к больному или заболевшему человеку (схема 2).

Схема 2

Реабилитация – системное видение больного.

Реабилитация как конечная цель – восстановление (сохранение) личного и социального статуса больного, полное или частичное.
Реабилитация как многоступенчатый процесс различных медицинских, психологических и социальных мероприятий, имеющих свои нейрофизиологические и психосоциальные параметры.
Реабилитация – системный метод подхода к больному или заболевшему человеку.
Реабилитация - расширение сферы жизнедеятельности человека (восстановление его социального статуса, достижение материальной независимости, устранение или компенсация стойких нарушений функций).
Реабилитация понимается как расширение сферы жизнедеятельности больного (индивида) при помощи комплекса медико-биологических, социальных и психологических мероприятий.

Он же приводит основные принципы и схему построения реабилитации (Реабилитация психически больных.-Изд.2.- Л., 1985.-с.60)).

Схема 3

Принципы реабилитации больных и инвалидов

1 принцип – партнерства

Все построение реабилитационных мероприятий должно быть таковым, чтобы вовлечь больного в лечебно-восстановительный процесс. Во всех реабилитационных методах воздействия стержневым является апелляция к личности больного.

2 принцип – разносторонности усилий (воздействий)

Реабилитация понимается как сложный процесс, объединяющий усилия врача (персонала) и пациента, направленные на различные сферы жизнедеятельности последнего.

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ СЕМЕЙНАЯ

ВОСПИТАНИЯ

ДОСУГА ОБРАЗОВАНИЯ

ОБЩЕСТВЕННАЯ

Рис. 1. СФЕРЫ РЕАБИЛИТАЦИИ (по M.Greenblatt

3 принцип – единство психосоциальных и биологических методов воздействия

Реабилитация и лечение представляют собой единый процесс, разделяемый главным образом в аналитическом плане на то, что «смотрит» больше вперед и направлено на человека в целом (реабилитация), и на то, что «смотрит» больше на настоящее, наличествующее и направлено в основном на болезнь (лечение).

4 принцип – ступенчатости (переходности) прилагаемых усилий, проводимых воздействий и мероприятий.

Различают обычно три этапа реабилитации (схема 4) – медицинский, психологический и социальный (профессиональный). М.М.Кабанов выделяет начальный этап реабилитации как восстановительное лечение, второй называет реадаптацией, а третий, завершающий этап – реабилитацией в собственном (прямом, узком) смысле понятия.

Схема 4

Этапы реабилитации психически больных

I ЭТАП II ЭТАП III ЭТАП

Восстановительная терапия Реадаптация Реабилитация (в прямом

смысле слова)

Стационары Полустационары ЛТМ диспансеров, спец- (дневные стационары) (ночные профилактории) цеха, обычные производства
Основные задачи Предупреждение формирования психического дефекта (инвалидизации), явлений госпитализма, ликвидация или уменьшение этих явлений Приспособление больного к жизни и трудовой деятельности во внебольничных условиях Восстановление индивидуальной и общественной ценности больного
Некоторые особенности Лечебное воздействие среды Индивидуальная и групповая психотерапия Лечение занятостью и развлечениями: -как самостоятельный методический прием стимуляции социальной активности -как метод постепенного вовлечения в труд (начальный этап трудовой терапии) другие методы стимуляции социальной активности (самообслуживание, самодеятельность, самоуправление) Биологическое лечение (в случае необходимости – курсовое) Трудовая терапия, в большей степени носящая характер трудовой переориентации (выработка трудовых навыков, выбор профессии) Лечение занятостью и развлечениями (имеют вспомогательное значение) Большое значение приобретает специальная педагогическая (воспитательная) работа с больными и их родственниками Биологическое лечение (главным образом в виде купирующей или «поддерживающей терапии психотропными средствами, реже – курсовое лечение) Рациональное быто- и трудоустройство Организация правильного отношения общества к больному Различные виды клубной деятельности Эпизодическое, а иногда и периодическое применение лекарств (главным образом в виде купирующей или «поддерживающей» терапии психотропными средствами)
Биологические воздействия Психосоциальные воздействия

Каждому этапу реабилитации соответствует та или иная предпочтительность соотношения биологических и психосоциальных воздействий. Из представлений о содержании этапов реабилитации следует, что в основе работы, в частности, с психически больными необходимо придерживаться «бригадного подхода». А.Б.Шмуклер и О.В.Немировский (1999) видят «бригадное» ведение психически больных на основе функционального диагноза в виде следующей схемы (схема 5) профессионального функционирования членов терапевтической бригады при различном уровне поражения.

Такие же бригады давно сформировались в наркологии, где в первом звене бригады вместо психиатра представлен психиатр-нарколог, а нередко токсиколог или реаниматолог.

Современная реабилитология в психиатрии, как наиболее развитой реабилитационной системе в медицине, хотя и далекой от совершенства, базируется на биопсихосоциальной модели человека и его психических заболеваний в психиатрии и наркологии, что позволяет выделить следующие

Схема 5.

Область психосоциального функционирования членов терапевтической бригады

1. Уровень генетических, биохимиче- ских, анатомических нарушений. 2. Уровень соматических расстройств 3. Уровень психических нарушений (психопатологические проявления). 3.1. Уровень психических нарушений (патопсихологические проявлений) Психиатр 4. Психологический уровень 4.1. Внутренняя картина болезни (в том числе критичность) Психолог 4.2. Экзистенциальные проблемы 4.3. Личностные проблемы Социальный 4.4. Интерперсональные проблемы работник 5. Социальный уровень (нарушения Социального функционирования)

звенья психиатрической помощи:

  1. медико-психиатрический (наркологический) (биологический);
  2. психотерапевтический и психокоррекционный (психологический);
  3. социальный.

В 1991 г. Генеральная Ассамблея ООН утвердила основные принципы защиты лиц с психическими заболеваниями, а также принципы улучшения помощи в области психического здоровья, в которых подчеркиваются преимущества помощи в общине (обществе) и говорится о необходимости соблюдения прав лиц с психическими расстройствами.:

1) ранние диагностика и вмешательства;

2) непрерывность помощи, включая реабилитацию;

3) широкий диапозон услуг;

4) партнерство с пациентами и семьями;

5) участие местной общины (неправительственных организаций, СМИ и т.п.);

6) интеграция в первичную медико-социальную помощь.

Организация помощи в общине позволяет успешно комбинировать основные компоненты лечения, к которым относится фармакотерапия, психотерапия и психосоциальная реабилитация. Лечение приспосабливается к индивидуальным потребностям и меняется по мере развития болезни и по мере изменения условий жизни пациента.

Основные рекомендации ВОЗ относительно принципов оказания психиатрической помощи сводятся к следующему:

1) обеспечение лечения психических расстройств в рамках первичной помощи;

2) обеспечение наличия психотропных лекарственных средств, по возможности, наилучших из них;

3) замена крупных психиатрических больниц закрытого типа на оздоровительные учреждения на уровне общин, с обеспечением коек для для стационарного лечения психических заболеваний в больницах общего профиля, а также медицинской помощи на дому;

4) проведение массово-информационных компаний в целях искоренения стигматизации и дискриминации;

5) вовлечение общин, семей и самих пациентов в процесс принятия решений по определению политики и программ в области психического здоровья;

6) разработка национальной политики, программ и законодательства в области психического здоровья;

7) подготовка специалистов в области психического здоровья;

8) налаживание связей между системой охраны психического здоровья и другими социальными секторами (образование, трудоустройство, социально обеспечения и т.п.);

9) обеспечение контроля за психическим здоровьем;

10) оказание поддержки исследованиям в области психического здоровья.

Ответственность за обеспечение психического здоровья населения несет правительство страны, которое должно разработать политику охраны психического здоровья и обеспечить ее осуществление. Между тем, приблизительно в 40% стран нет четко разработанной политики в области психического здоровья, а у 30% - нет никакой политики в области борьбы с наркоманией и алкоголизмом. Отсутствие политики, направленной на детей и подростков, носит еще более драматический характер. Одна треть из 180 стран не представила в ВОЗ информацию о конкретных бюджетных средствах, выделяемых на охрану психического здоровья. Половина стран выделяет на охрану психического здоровья менее 1% от бюджетных средств на здравоохранение, несмотря на то, что на психоневрологические расстройства приходится 12% общего глобального бремени болезней. (НПЖ, 2002,№2.-с.70-71).

В докладе ВОЗ приводятся конкретные программы осуществления реформ в области психического здоровья в соответствии с уровнем имеющих у государства ресурсов (табл. 1).

Таблица 1

Конкретные программы осуществления реформ в соответствии

с уровнем имеющихся ресурсов

Общие рекомендации Сценарий А: низкий уровень ресурсов Сценарий В: средний уровень ресурсов Сценарий С: высокий уровень ресурсов
1.Обеспечение лечения в рамках первичной медицинской помощи -Признание услуг в области психического здоровья в качестве компонента первичной медицинской помощи. -Обеспечение курсов повышения квалификации длч врачей первичной медицинской помощи (с охватом не менее 50% за 5 лет) -Разработка на местах соответствующих учебных материалов -Обеспечение курсов повышения квалификации для врачей первичной медицинской помощи (со 100% охватом за % лет) -Повышение эффективности ведения психических расстройств при оказании первичной медицинскоцй помощи -Улучшение системы направления к специалистам
2.Обеспечение психотропными лекарствами -Обеспечение наличия пяти основных лекарст-венных средств во всех медицинских службах -Обеспечения наличия всех основных психотропных лекарственных средств во всех медицинских службах -Обеспечение государственном и частном секторах здравоохранения более легкого доступа к новейшим психотроп-ным средствам
3.Оказание помощи в общине -Освобождение лиц, страдающих психическими расстройствами, из тюрем - Уменьшение масштабов деятельности психиатрических больниц и улучшение в них обслу-живания -Создание психиатриче- ских отделений в боль- ницах общего профиля. Создание учреждений медицинской полмощи на уровне общин (с охватом не менее 20%) -Закрытие крупных ПБ закрытого типа -Начало работы по созданию опытных проек-тов по включению компонента психического здоровья в общую сис-тему здравоохранения -Создание учреждений мед.помощи на уровне общин (с охватом не менее 50%) -Закрытие крупных ПБ закрытого типа -Создание альтернативных стационаров -Создание учреждений мед.помощи на уровне общин (со 100% охва-том) -Оказание в общинах мед.помощи людям, страдающих серьезными психическими расстрой- ствами
4.Просвящение населения -Содействие проведению информационных ком- паний по борьбе со стигматизацией и дис- криминации -Поддержка НПО в их работе по просвещению населения Использование СМИ в целях укрепления психи.ческого здоровья, формирование положи- тельного отношения к профилактике психи- ческих расстройств -Организация массово-просветителских компа- ний в целях признания и лечения распространенных психических расстройств
5.Привлечение к работе общин, семей, пациентов _Содействие созданию групп самопомощи -Разработка схем финансирования неправительственных организаций и инициативных мер в области психического здоровья -Обеспечение представительства общин, семей и пациентов в системе услуг в процессах принятия директивных решений -Активизация пропагандистской деятельности
6. Разработка национа- льной политики, программ и законодательства -Пересмотр законодательства с учетом новых знаний и принципов со-блюдения прав человека _разработка политики и программ в области пси- хического здоровья -Увеличение бюджета на нужды психического здоровья _Разработка политики по борьбе с наркоманией и алкоголизмом на нацио- нальной и субнациона- льном уровне - Увеличение бюджета на нужды укрепления психического здоровья -Обеспечение справедливого финансирования в области здравоохране-ния, включая мед. страхование
7.Развитие людских ресурсов -Подготовка психиатров и психиатрических мед. сестер -Создание национальных учебных центров для психиатров, психиатрических мед. сестер, психологов и психиатри- ческих социальных работников -Обучение специалистов современным навыкам лечения
8.Связь с другими секторами -Инициирование прогамм в области психического здоровья в школах и на рабочем месте -Поощрение деятельности НПО -Укрепление программ в области психического здоровья и на рабочих местах -Обеспечение в школах и на рабочем месте специальных условий для лиц, страдающих психическими рас-вами -Инициирование компа- ний по укреплению пси-хического здоровья на основе фактических данных в сотрудничестве с другими секторами
9.Крнтроль в области психического здоровья на уровне общин -Включение показателей психического здоровья в базовые информационные системы в области здравоохранения -Организация наблюдения за группами населения высокого риска -Создание системы наблюдения за конкретными психиче= скими расстройствами в общине -Развитие современных систем контроля в области психического здоровья -Контроль за эффективностью профилактических программ
10.Поддержка дальнейших исследований _Проведение исследований на уровне первичной мед. помощи по вопросам распространенности, течения, результатов и последствий психических расстройств в общинах _организация эффективных и рентабельных исследований для пред- отвращения основных психических расстройств на начальных стадиях лечения -Расширение исследований причин психических расстройств -Проведение исследований по вопросам оказания помощи -Проведение анализа фактических данных, касающихся профилак- тики психических расстройств

Приведенные в таблице 1 конкретные программы развития психиатрической помощи на разных этапах реабилитации с привлечением разных специалистов (команды) и общественности (общественные институты, сообщества) конечно несколько идеальна, но именно так начинают работать современные психиатрические службы в мире.

Акцент на психиатрической службе и организации реабилитационного процесса именно при психических заболеваниях обусловлено развитием основных положений, программ, подходов и полученных результатов наиболее отчетливы в данной отрасли здравоохранения. В других клинических дисциплинах подобные подходы только начали формироваться, включая наркологию. Учитывая, что в отклоняющем поведении уделялось выраженное внимание «бичу» современной молодежи и проблемам наркомании, приведем еще системный подход к организации реабилитации наркологических больных, которая не проходит без активного участия психологов (табл, 2 ).

Таблица 2

Системная методология реабилитации

(по В.А.Дереча с соавт.,2002)

Методы работы с проблемными состояниями Методы реабилитации Методы работы с образом достижении (ОД) (желаемым состоянием)
-диагностика зависимости; диагностика проблемы; изучение внутренней картины болезни; осознанием больным всех компонентов своей проблемы; -определение мишеней реабилитации; диагностика актуальных ситуаций (контекстов);- структурирование проб –лемного состояния; диагностика ресурсности личности; закрепление мотивации больного; заключение партнерского соглашения ранняя реабилитация в период активного лечения; медицинская модель реабилитации; образовательно-воспитательная модель реабилитации; социальная модель реабилитации;- поддерживающие модели; работа с актуальными ситуациями; экологическая проверка результатов диагностика внутренего образа здоровья; - осознание ОД как цели лечения и реабилитации; - осознание первичных и вторичных выгод; структурирование ОД по сферам жизнедеятельности;- структурирование ОД по актуальным ситуа-циям (контекстам); - выбор путей достижения цели; - планирование времени и этапов работы; -осознание ответственности больного за решение проблемы; -повышение ресурсности личности

По мнению Т.Н.Дудко (1998, 1999, 2002), «реабилитация в наркологии – это сложная медико-психо-социальный система, направленная на восстановление физического, психического и духовного здоровья наркологического больного, его личностного и социального статуса, способности полноценного функционирования в обществе без употребления ПАВ, вызывающих болезненную зависимость и негативные социальные последствия»(Руководство по наркологии. Т.2.- М.,2002.- с. 230). Автор приводит следующие основные принципы лечебно-реабилитационной программы (ЛРП) в наркологии (табл. 3).

Таблица 3

Система основных принципов реабилитации в наркологии

Объективные (личностные, присущие больному) Объективно - субъективные Субъективные (исполнители ЛРП материальная база программы)
Согласие (подтверждение участия в ЛРП) А) добровольное: - реальное - формальное Б) недобровольное В) добровольно-принудительное Альтернативное Ответственность (интернальность) Отказ от употребления ПАВ Аксиологичность Д-мотивы А) эмотивные (функциональные) Б) конвенциональные (прагматические) Б – мотивы (мотивы роста) А) морально-когнитивные Доверие А) первичное Б) вторичное В) третичное Партнерство (сотрудничество, взаимодействие) А) с больными Б) с волонтерами В) с группами психо- логической поддержки (АА, АН, АЛ-АНОН, АЛПТИН, ТС) Г) с членами семей больных Подготовка консультантов (из выздоравливающих больных) Открытость (доступность, информированность ЛРП, телефон доверия, СМИ) Легитимность Мультидисциплинар-ность (бригадность) Единство медико-психо- социальных методов работы Преемственность этапов ЛРП: восстановительный реадаптационный постреабилитационный Долгосрочность Антипартернализм Интегрированность


Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 16 |
 




<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.