На правах рукописи
НИКОЛАЕВА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА
НИЗКОИНТЕНСИВНОЕ ЛАЗЕРНОЕ И НЕКОГЕРЕНТНОЕ ИЗЛУЧЕНИЕ В ЛЕЧЕНИИ СТРЕПТОСТАФИЛОДЕРМИЙ И ПСОРИАЗА
14.0051 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва-2009
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр лазерной медицины федерального медико-биологического агентства»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук Алексеев Юрий Витальевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Парастаев Сергей Андреевич
доктор медицинских наук, профессор Илларионов Валерий Евгеньевич
Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии»
Защита состоится «19» октября 2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.07 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.
Автореферат разослан «17» сентября 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Иванова Г.Е.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Применение фотодинамической терапии (ФДТ), основанной на использовании фотосенсибилизатора (ФС) и светового излучения в спектре его поглощения, обоснованно входит в клиническую практику при целом ряде заболеваний (Гейниц А.В., Цыганова Г.И., 2007), и, по нашему мнению, может стать общепринятым для большинства лечебных учреждений.
В последние годы фотодинамическую терапию, основанную на использовании фотосенсибилизатора и светового излучения в спектре его поглощения, применяют не только в онкологии, но и при различных инфекционных заболеваниях кожи и мягких тканей и при ряде неонкологических дерматологических заболеваний (Толстых П.И., Дербенев В.А., 2005; Дербенев В.А., Морозенков И.А., 2007.; Дуванский В.А., 2003; Гейниц А.В., Гульмурадова Н.Т., 2005; Каримова Л.Н., Ершова Е.Ю., 2004; Алексеев Ю.В., Анфимова Н.А., 2004).
При фотодинамической терапии большинства неонкологических дерматологических заболеваний большая глубина проникновения оптического излучения не требуется, поэтому эффективно применение источников излучения с максимумами в длинноволновом ультрафиолетовом, фиолетовом, синем диапазонах с меньшей глубиной проникновения в ткани и требует проведения исследований по их применению. При этом интенсивность поглощения оптического излучения этих диапазонов фотосенсибилизаторами (Красновский А.А., 2007) настолько высока, что при их использовании плотность мощности может быть снижена на порядок, что позволяет использовать для лечения и некогерентные источники излучения. К тому же фотосенсибилизаторы производные хлорина Е6 хорошо накапливаются в тканях кожи при воспалительных процессах, обладают иммуномодулирующими свойствами, имеют тропность к пролиферирующим клеткам и клеткам сальных желез, обладают антибактериальной, противогрибковой и антивирусной активностью при проведении ФДТ (Malik Z., Ladan H., 1994; Merchat M., Bertolini G., 1996). Следовательно, очевидна необходимость проведения исследований по применению ФДТ с использованием ФС – тетрапирролов хлоринового ряда и некогерентных источников излучения для лечения дерматологических заболеваний, в том числе стрептостафилодермий и псориаза, проблема лечения которых остается актуальной в настоящее время и требует поиска новых эффективных и экономичных методов лечения (Хамаганова И.В., Богуш П.Г., 2004; Gollinck H., Bonnekoh B., 2001).
В последние годы для лечения ряда дерматологических заболеваний используют эксимерный лазер (ЭЛ) УФО-308 нм, эффективность применения которого доказана (Feldman S.R., Mellen B.G., 2002; Gerber WArheilger B., 2003; Housman T.S., Pearce D.J., 2004; Esposito M., Soda R.., 2004; Kollner K., Wimmershoff M., 2005; Пинсон И.П., 2005). Представляется необходимым изучение преимуществ и недостатков каждого из перечисленных методов лечения.
Цель исследования. Провести целенаправленный поиск наиболее эффективных фотосенсибилизаторов и источников светового излучения в спектре их действия и разработать способы лечения больных с псориазом и стрептостафилодермиями с оптимальными концентрациями фотосенсибилизаторов и параметрами излучения.
Задачи исследования: 1. Осуществить подбор источников излучения в спектре действия исследуемых фотосенсибилизаторов производных хлоринов Е6 и оценить ряд параметров фотодинамической терапии в эксперименте на животных.
2. Провести исследования по изучению бактериотоксического эффекта и сорбции фотосенсибилизаторов бактерий различных таксономических групп для определения накопления в клеточных структурах раствором цинковых металлокомплексов производных хлорина Е6 (гелем “Морион”) и определить пороговые значения плотности энергетической световой дозы, при которой наблюдается гибель изучаемых штаммов микроорганизмов.
3. Оценить эффективность применения ФДТ с наружным применением фотосенсибилизаторов «Мориона» и «Радахлорина» и некогерентными источниками излучения в лечении пиодермий и псориаза.
4. Провести сравнительную оценку эффективности лечения больных псориазом методом ФДТ и с помощью эксимерного лазера, используя клинические методы исследования и метод лазерной биофотометрии (БФМ).
Научная новизна. Впервые установлено, что применение ФДТ с фотосенсибилизаторами «Морион» и «Радахлорин» (производные хлорина Е6) способствует сокращению срока регресса клинических проявлений пиодермий.
Впервые проведена оценка динамики изменений кожи с применением лазерной БФМ в процессе проведения ФДТ у больных пиодермиями и лечения больных псориазом при помощи излучения эксимерным лазером.
Практическая значимость. На основании клинических и экспериментальных исследований разработан высокоэффективный патогенетически обоснованный метод лечения больных пиодермиями и псориазом с применением ФДТ с использованием некогерентных источников излучения.
Предложены схемы и режимы комплексной терапии ряда инфекционных заболеваний кожи и псориаза, сочетающей применение ФДТ и традиционную терапию этих заболеваний.
В результате изучения эффективности разработанных методов ФДТ с некогерентными источниками излучения и с наружным применением фотосенсибилизаторов, содержащих тетрапирролы хлоринового ряда, определена целесообразность их применения в дерматологической практике.
Положения, выносимые на защиту. 1. Применение некогерентных источников излучения в синем и ультрафиолетовом диапазонах спектра является приемлемым и перспективным методом для проведения ФДТ в лечении ряда кожных заболеваний.
2. ФДТ с наружным применением фотосенсибилизаторов производных хлорина Е6 в синем и ультрафиолетовом диапазонах спектра излучения является современным и эффективным методом лечения пиодермий и псориаза, что подтверждено микробиологическими, спектрометрическими и биофизическими методами исследования.
3 Выявлено, что метод ФДТ с фотосенсибилизатором «Морион» (цинковые металлокомплексы производных хлорина Е6) эффективен при лечении пиодермий, что подтверждено клиническими и биофотометрическими исследованиями.
4. Применение ЭЛ (308 нм) сопоставимо по эффективности с методом ФДТ при лечении псориаза, что подтверждено клиническими исследованиями и методом лазерной биофотометрии, в то же время, при анализе отдаленных результатов выявлено меньшее количество рецидивов в тех очагах поражения, где применялся метод ФДТ с некогерентными источниками излучения и ФС тетрапирролами хлоринового ряда.
Внедрение результатов исследования. Разработанные методики ФДТ применяются в комплексном лечении ряда инфекционных заболеваний кожи и псориаза в ФГУ «ГНЦ лазерной медицины ФМБА России», в ГУ городской поликлинике № 92 УЗ ЦАО г. Москвы.
Апробация. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на: IV съезде фотобиологов России, 26-30 сентября 2005г., г. Саратов; на заседании Московского общества дерматовенерологов, 12 ноября 2006г., г. Москва; на научно-практической конференции с международным участием, посвященной 20-летию ФГУ “ГНЦ лазерной медицины ФМБА России” “Современные достижения лазерной медицины и их применение в практическом здравоохранении”, 2006г., г. Москва; на III Международном Симпозиуме «Инновационные технологии в эстетической медицине. Световые, плазменные и радиосистемы», 6-10 февраля 2007г., г. Москва; на четвертой международной конференции «Электромагнитные излучения в биологии» (БИО-ЭМИ-2008), 21-23 октября 2008 г., г. Калуга; на научно-практической конференции с международным участием «Лазерная медицина ХХ1 века» 9-10 июня 2009 г., г. Москва; на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников ФГУ «ГНЦ лазерной медицины ФМБА России», ГКБ №51 1 сентября 2009 г.
Публикации. Опубликованы 19 печатных работ по теме диссертации.
Объем и структура работы. Работа выполнена на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, литературного обзора, описания материалов и методов, пяти глав собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 41 рисунком и 15 таблицами. Указатель литературы содержит 265 источников, из них 155 отечественных и 110 иностранных.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Экспериментальные исследования. Изучены и проверены спектральные характеристики фотосенсиблизаторов «Морион» (регистрационный номер государственного реестра ЛС-0018680) «Радахлорин» (регистрационный номер государственного реестра ЛС-0018680) производных хлоринов Е6, на спектрофотометре Hitachi-U3400, на спектрографе Specord M40 в диапазоне 250-850 нм по стандартной методике, а также на компьютеризированном флуориметре Рerkin Elmer MPF44 в полосе Соре, и сопоставлены со спектрами излучения применяемых источников излучения: ртутно-кварцевого облучателя ДРТ400 (Екатеринбургский завод ЭМА), плотность мощности 2,5 Вт/м2) и «Мориофор» (сертификат соответствия № РОСС RU. ME67.B 042203), выполнен на сверхярких светодиодах типа GNL R20-3000HР, излучающих в диапазоне 410-680 нм, с плотностью мощности 5 мВт/cм2.).
Экспериментальная работа на животных: Произведено измерение спектра флуоресценции кожи 28 белых морских свинок с нанесенным раствором фотсенсибилизатора «Морион» на флуориметре Рerkin Elmer MPF44». Для исследования проницаемости кожи для фотосенсибилизаторов “Радахлорин» и металлокомплекса хлорина Е6, использующегося в геле “Морион”, использовали методику определения проницаемости кожи по Л.С.Митрюковскому и ее модификации на беспородных крысах. Было исследовано 20 животных – крыс-самцов массой 300-350 г., которым на три выбритых участка кожи спины наносили 1% раствор метиленовой сини в 10% растворе глюкозы в объеме 0,2мл, на 2-й участок всем животным дополнительно наносили композицию с «Радахлорофиллом СК» массой 300 мг, на 3-й участок всем животным наносили гель «Морион» в объеме 3 мл. Животные, взятые в эксперимент, были разделены на 2 группы по 10 особей: группа №1 с экспозицией нанесенных веществ на 15мин и группа №2 с экспозицией нанесенных веществ на 30 мин.
Микробиологические исследования.
Для исследования по окраске микробных клеток применяли следующие методики: 1 - добавление 0,2 мл 0,075% раствора «Мориона» к 0,2 мл взвеси живых бактерий (S.aureus, S. pyogenes, K.pneumoniae, E.coli, P.acnes и C. albicans) в физиологическим растворе хлористого натрия (в соотношении 1:1) с последующим приготовлением и микроскопированием мазка.
2 – путем приготовление мазка с использованием бульонной культуры бактерий (S.aureus, S. pyogenes, K.pneumoniae, E.coli, P.acnes и C. albicans) с последующим нанесением капли 0,05% раствора «Мориона» с целью окрашивания микробных клеток и последующим микроскопированием (Ув. 900х).
Флуоресцентная диагностика. Динамику снижения флуоресценции препаратов хлоринового ряда на здоровой коже и патологических очагах после облучения некогерентными источниками излучения измеряли на лазерной электронно-спектральной установке для флуоресцентной диагностики "ЛЭСА-01-БИОСПЕК».
Клинические исследования. Материал получен при обследовании и лечении 137 пациентов пиодермиями и псориазом (55 мужчин и 62 женщины) в возрасте от 17 до 54 лет, из них 84 больных различными формами пиодермий и 53 больных псориазом. Исследуемым пациентам применялись методики ФДТ с фотосенсибилизаторами производными хлоринового ряда и некогерентными источниками излучения, а также для сравнения результатов терапии проводилось лечение с применением ЭЛ (308 нм) 20 пациентам (12 мужчинам и 8 женщинам) со стрептостафилодермиями и 23 пациентам (11 мужчинам и 12 женщинам) с псориазом. Контрольную группу составили 114 пациентов (64 мужчин, 50 женщин), получавших общепринятую терапию (табл. 1),
Для диагностики пиодермий и псориаза методом биофотометрии и оценки эффективности применяемой терапии применялся лазерный диагностический аппарата «Милта-Ф-8-01» (ЗАО «НПО Космического приборостроения» ООО «Символ», Москва) в двух режимах регистрации отраженного сигнала.
Таблица 1
Распределение пациентов в зависмости от диагноза по полу и возрасту
| Диагноз | Количество Пациентов | Контрольная Группа | Средний возраст | ||
| Мужчины | Женщины | Мужчины | Женщины | ||
| Псориаз вульгарный | 25 (22.3%) | 28 (25%) | 35 (31.25 %) | 24 (21,42%) | 34 |
| Стрептостафил одермии | 40 (26,5 %) | 44 (29,13%) | 29 (19,2 %) | 26(17,2%) | 46 |
| ВСЕГО N | 137 | 114 | |||
Под наблюдением находились пациенты со стрептостафилодермиями (n=84), из них 40 мужчин (26,5%) и 44 (28,13%) женщины (в возрасте от 25 до 62 лет), преобладали такие формы стрептостафилодермий к (27 с вульгарным импетиго, 32 больных с фолликулитами, 20 пациентов с сикозом). Длительность заболевания колебалась от 0 до 7 лет. Пациенты были разделены на 3 группы соответственно методикам лечения и группу контроля. Пациентам первой группы проводилась методика лечения, включающая ФДТ с фотосенсибилизатором «Морион» (25 пациентов- 13 мужчин (52 %), 12 (48 %) женщин) и источником излучения «Мориофор». Пациентам 2-й группы проводилась методика ФДТ с фотосенсибилизатором «Радахлорин» (39 пациентов,- 15 мужчин (38,5 %), 24 женщины (61,5 %) и некогерентными источниками излучения. 20 пациентов со стрептостафилодермиями (12 (60%) мужчин и 8 (40%) женщин) отнесены к контрольной группе и получали терапию с применением ЭЛ CL500. Контрольную группу составили также 55 пациентов (29 (52,7%) мужчин и 26 (47,27%) женщин), получавших традиционную терапию без ФДТ и лазеротерапии, включающую антибактериальную терапию в зависимости от показаний, витаминотерапию, иммуномодулирующие и наружные препараты.
Под наблюдением находились больные вульгарным псориазом (n = 53, из которых 25 (22,3%) мужчин и 28 (25 %) женщин в возрасте от 18 до 54 лет. Длительность заболевания колебалась от 2-х недель до 21 года. Отмечалось преобладание ограниченного псориаза в стационарной стадии (47 больных), контрольную группу составили 59 человек (35 мужчин (31,25 %), 24 (21,42%) женщины), получавшие лечение, включающее наружные препараты, седативную, десенсибилизирующую и витаминотерапию. 30 пациентам (из них 17 (56,6 %) мужчин, 13 (43,3%) женщин) проводилась методика ФДТ с фотосенсибилизатором «Радахлорин». 23 пациента (11(47,8%) мужчин и 12 (52,1%) женщин) получали лазеротерапию на установке CL500 (308 нм) (табл.2.). Традиционная терапия, проводимая исследуемым пациентам, перед сеансами лазерной терапии, оказывалась мало эффективной. Поэтому в процессе лазерной терапии медикаментозное лечение не проводили. В последующем для предупреждения рецидивов терапия применялась индивидуально.
В процессе проведения ФДТ у пациентов псориазом использовались следующие методики лечения: ФДТ с «Радахлорином» проводилась с использованием источника излучения ДРТ 400, ФДТ с фотосенсибилизатором «Морион» применялась с использованием прибора «Мориофор», выполненного на светодиодах.
Проводилась сравнительная характеристика результатов лечения исследуемых пациентов методом ФДТ с использованием фотосенсибилизаторов «Радахлорин» и «Морион» и методом лазерной терапии с применением ЭЛ CL 5000 (308 нм) (табл.2) с учетом МЭД (минимальной эритемной дозы). Необходимые параметры УФО подбирались индивидуально, средние значения представлены в таблице 3. Сеансы ФДТ и лазеротерапии проводились 3 раза в неделю, от 3-х до 10 процедур на курс.
Таблица 2
Распределение больных, получавших терапию с применением ЭЛ(308 нм), по диагнозам
| Диагноз | Количество пациентов | Процент (%) от общего количества пациентов |
| Распространенный псориаз | 23 | 23,7 |
| Стрептостафилодермии | 20 | 19,6 |
| Всего: | 43 | 100 |
Таблица 3
Параметры эксимерного лазера (308 нм), применяемые при терапии стрептостафилодермий и псориаза
| Параметры | Частота импульсов | Энергия импульсов | Число импульсов | |||
| Диагноз | В начале терапии | В конце терапии | В начале терапии | В конце терапии | В начале терапии | В конце терапии |
| Вульгарный псориаз (n=25) | 20 Гц | 50 Гц | 3 мДж | 8 мДж | 300 | 500 |
| Стрептостафило Дермии (n=23) | 7 Гц | 10 Гц | 3 мДЖ | 5,5 мДж | 300 | 500 |
Оценку эффективности терапии проводили по динамике клинических проявлений заболевания и методами лазерной биофотометрии на аппарате «Милта Ф-8-01»с мощностью излучения светодиодов 100мВт. Здоровым считался пациент при полном регрессе клинических проявлений: исчезновение зуда, болезненности и объективных симптомов (пустулы, папулы, гиперемия) при пиодермиях, бляшек, гиперемии, эксфолиации при псориазе с учетом индекса PASI. Биофотометрию проводили в двух режимах регистрации отраженного сигнала - с «поверхностных» и с более «глубоких» структур кожи.
Статистическую обработку количественных данных проводили с помощью статистических формул программы Microsoft Excel версия 5а, которая включает вычисление средней величины, ошибку среднего и величину стандартного отклонения, определения коэффициентов корреляции, достоверности различий средних по критерию Стьюдента. Достоверными считались различия между сравниваемыми показателями при р < 0,05.
Результаты и обсуждение экспериментальных исследований
Результаты измерения спектров поглощения «Мориона». Спектр поглощения производных цинковых металлокомплексов хлорина Е6 показал высокую степень поглощения в синем спектре (полоса Соре) и в длинноволновом УФ-диапазоне, что сидетельствует об эффективности применяемых источников при ФДТ, излучающих в данных диапазонах спектра. Спектр поглощения «Радахлорина» известен. Спектр излучения ламп ДРТ-400 и GNL R20-3000HР соответствует ряду линий спектра поглощения производных хлорина Е6 в длинноволновом УФ-диапазоне и в полосе Соре, что определяет их эффективность для ФДТ.
Рис. 1. Результаты измерения спектра флуоресценции окрашенной Морионом кожи
Спектральные параметры «Мориона» в коже животных.
Спектр флуоресценции окрашенной «Морионом» кожи измерен на флуориметре Perkin Elmer MPF44 с окрашенной стороны (рис.1). Длина волны возбуждения 420 нм. Cпектр флуоресценции «Мориона», измеренный в коже, смещается в сторону длинноволнового спектра на 10 -15 нм от спектра, измеренного в водном растворе 0,2%N-метилглюкамина, что нужно учитывать при выборе источников излучения для ФДТ. Получено, что через 6-12 часов после нанесения «Мориона» на кожу морских свинок основные его спектральные компоненты обнаруживаются по спектрам поглощения и флуоресценции как на внутренней, так и на наружной стороне кожи, причем концентрации «Мориона» при измерении с наружной стороны в 2-4 раза меньше, чем с внутренней. Все спектральные максимумы «Мориона» в коже смещены на 10-30 нм в длинноволновую сторону. Например, главный максимум полосы поглощения смещается от 411 нм в воде до 435 нм в коже.
Результаты экспериментов на животных по изучению проницаемости фотосенсибилизаторов через кожу. Выявлено, что нанесение фотосенсибилизаторов в виде 10%-ного раствора «Радахлорина» и «Мориона» (0,05%-ного металлокомплекса хлорина Е6) вызывает прокрашивание кожи животных (20 крыс-самцов массой 300-350 г.) метиленовой синью при наружном и внутривенном способах ее введения в течение от 30 до 60 минут. При отсутствии фотосенсибилизаторов (в контроле) окрашивания метиленовой синью в данный период времени не обнаружено (в норме метиленовая синь через кожу практически не проникает). Применение металлокомплекса хлорина Е6 без метиленовой сини окрашивает кожу животных с внутренней стороны в светло-желтый цвет. Результаты эксперимента позволяют учитывать скорость проникновения фотосенсибилизаторов через кожу при проведении ФДТ в эксперименте и клинике.
Фотодинамическая деструкция клеток Staphylococcus aureus при использовании оптического излучения
В этой аранжировке опыта гибель бактериальных клеток Staphylococcus aureus под действием излучения прибора в присутствии фотосенсибилизатора ”Морион” концентрацией 0,025% регистрировали при экспозициях облучения 15 и 80 минут и плотности мощности 5мВт/см2 ( табл.4 ).
Результаты другой аранжировки опытов, проведенных при плотности мощности 16 мВт/см2, приведены в таблице 5.
Как видно из данных таблицы 4, уже 10 мин облучения при плотности мощности 16 мВт/см2 обусловливало гибель почти 100% микробных клеток золотистого стафилококка.
Экспозиция облучения | Плотность дозы облучения, падающей/ поглощенной Дж/см2 (0,44) | Исходная концентрация бактерий без облучения (КОЕ в 1 мл) | Концентрация после облучения (КОЕ в 1 мл) |
| 15 мин | 4,5/1,98 | 7,0 х 105 | 2,4 х 105 |
| 80 мин | 24/10,56 | 6,2 х 105 | Нет роста |
| Контроль (иск. свет) | 6,9 х 105 | 6,8 х 105 |
Таблица 4
Эффект гибели клеток S. Aureus
Таблица 5
Эффект гибели клеток S. Aureus и Propionibacterium acnes
| Экспозиция облучения | Доза облучения Дж/см2 | Исходная концентра-ция | Концентрация после Облучения | Гибель Клеток | |
| 10 мин | 9,6/4,2 | 6,6105 | S. Aureus. | P.acnes | >99 |
| 0,6102 | 0,5102 | ||||
| 20 мин | - | 6,6105 | 0 (нет роста) | 100 | |
| 30 мин | - | 6,6105 | 0 (нет роста) | 100 | |
| 40 мин | - | 6,6105 | 0 (нет роста) | 100 | |
| Контроль 10 мин 20 мин 30 мин 40 мин | 6,6105 6,6105 6,6105 6,6105 | Фоновое освещение 6,6105 6,6105 6,6105 6,6105 | В пределах ошибки опыта | ||
Полученные данные позволяют утверждать возможность гибели клеток S. Aureus. и Propionibacterium acnes (а также, по полученным данным, Streptococcus pyogenes, Esherichia coli, Klebsiella pneumoniae), после сорбции фотосенсибилизатора, содержащего хлорин Е6, и последующего использования излучения видимого диапазона (420-680 нм) с повышенным энергосодержанием в полосе Соре. Таким образом, можно считать, что ФДТ можно применять в лечении дерматологических заболеваний, в патогенезе которых играют роль вышеперечисленные микроорганизмы.
Результаты измерения флуоресценции фотосенсибилизатора «Радахлорин» на установке ЛЭСА-01-BIOSPEC.
Рис. 2. Спектры флюоресценции фотосенсибилизатора в патологическом очаге (стрептостафилодермия) в процессе облучения некогерентным источником излучения, выполненным на сверхярких светодиодах типа GNL R20-3000HР
В результате флюоресцентного исследования здоровых и патологических очагов кожи с нанесенными ФС отмечена повышенная флюоресценция фотосенсибилизаторов и резкое уменьшение флюоресценции ФС после облучения исследуемыми источниками излучения. Пример: cпектр флуоресценции «Радахлорина» после облучения очага воспаления кожи с нанесенным ФС уменьшается по сравнению с первоначальным почти в 2 раза в течении 6 минут, что свидетельствует о снижении концентрации препарата в коже под действием излучения (рис.2).
Результаты применения фотодинамической терапии с некогерентными источниками излучения и эксимерного лазера (308 нм) в процессе лечения пациентов со стретостафилодермиями и псориазом.
В результате проведенного лечения с применением ФДТ c фотосенсибилизатором «Морион» и источником излучения «Мориофор» (GNL R20-3000HР) положительная динамика заболевания (табл.6) отмечена у 23 (92%) пациентов со стрептостафилодермиями через 2-4 процедуры, клиническая ремиссия достигнута через 5-7 процедур практически у всех пациентов. Регресс клинических проявлений у пациентов со стрептостафилодермиями с применением ФДТ с фотосенсибилизатором «Радахлорин» отмечался через 3-5 процедур у 36 (89%) пациентов, клиническая ремиссия отмечена у 37 (95%) пациентов.
Таблица 6
Результаты лечения. пациентов со стрептостафилодермиями методом ФДТ с фотосенсибилизаторами производными хлорина Е6
| Источник излучения | Фотосен-сиблизатор | Количество процедур (режим поцедур-3 раза в неделю) | Клинический эффект |
| ОРК-21м1 | Радахлорин | 3-5 6-8 | Значительное улучшение (регресс элементов не менее 70%) Клиническая Ремиссия |
| GNL R20-3000HР | Морион | 2-4 5-7 | Значительное улучшение Клиническаяр ремиссия |
Таблица 7
Результаты ФДТ больных псориазом с применением производных хлорина Е6
| Источник излучения | Фотосенсиби лизатор | Количество процедур (режим процедур - 3 раза в неделю) | Клинический эффект |
| ОРК-21м1 | Радахлорин | 5-7 | Снижение PASI на 2 ед. |
| 9-11 | Клиническая ремиссия |
В результате проведенного лечения у 32 (82%) больных псориазом было достигнуто значительное клиническое улучшение (снижение PASI на 2 ед.) через 5-7 сеансов ФДТ c «Радахлорином» (табл. 7), клиническая ремиссия у 5 пациентов (13%), без изменений – у 2 (5%). Клиническое излечение наблюдалось у подавляющего большинства больных (31 больной — 79%) псориазом (редукция PASI — 80–97%), у остальных — значительное улучшение (редукция PASI составляла от 66 до 74% через 9-11 сеансов ФДТ).
Таким образом, показано, что применение ФДТ с фотосенсибилизаторами хлоринового ряда при лечении стрептостафилодермий и псориаза позволяет добиваться значительных улучшений состояния пациентов и ремиссий в значительно более короткие сроки, чем при применении общепринятой медикаментозной терапии.
Результаты терапии больных псориазом и стрепостафилодермиями с применением эксимерного лазера CL 500 (308 нм).
Таблица 8
Результаты терапии пациентов со стрептостафилодермиями и псориазом с применением эксимерного лазера CL 500 (308 нм)
| Заболевание | Использованные источники излучения | Кол-во процедур (режим поцедур-3 раза в неделю) | Клинический эффект |
| Псориаз | CL500(308 нм) | 5-7 8-11 | Значительное улучшение (Снижение PASI на 2-3 ед) Клиническая ремиссия |
| Стрептостафи-лодермия | CL500(308 нм) | 6-8 10-12 | Значительное улучшение (Снижение PASI на 2-3 ед) Клиническая ремиссия |
Таким образом, у пациентов со стрептостафилодермиями регресс высыпаний наблюдался в более короткие сроки при применении ФДТ с тетрапирролами хлоринового ряда по сравнению с использованием ЭЛ (308 нм) (табл.8). У пациентов с псориазом сроки регресса высыпаний сопоставимы при применении ФДТ с тетрапирролами хлоринового ряда и эксимерного лазера CL500(308).
Клиническое улучшение и рецидив высыпаний у пациентов со стрептостафилодермиями и псориазом отмечался в более короткие сроки при применении ФДТ и эксимерного лазера, чем при традиционной терапии.
Результаты использования лазерной биофотометрии у пациентов со стрептостафилодермиями и псориазом.
Для диагностики и сравнительной оценки применяемых методов лечения у больных с различными формами псориаза и стрептостафилодермий был использован метод лазерной биофотометрии, проводимый через 21 день после начала терапии. На основании проведенных исследований была установлена четкая разница уровней коэффициентов отражения (КО), выражающаяся в условных единицах (УЕ) (табл. 9-11, рис.3)..
Таблица 9
Результаты измерения коэффициентов отражения у больных дерматозами до и после применения ФДТ с «Радахлорином» (УЕ, М ± m)
- Различия достоверны по сравнению с контролем (р 0,05).
| Диагноз | До лечения | После лечения | Контроль | Контрольная гр. (после лечения) | |||||
| КОП | КОГ | КОП | КОГ | КОП | КОГ | КОП | КОГ | ||
| Псориаз | 42,47±0,9 | 33,2±0,6 | 32,7±0,83 | 22,3±0,75 | 22,58 | 21,2 | 34,3 | 25,8 | |
| Стрептостафилодермии | 40,5±0,5 | 32,1±0,2 | 29,4±0,5 | 24,2+0,2 | 26,1 | 19,63 | 35,7 | 27,2 | |
Таблица 10
Результаты измерения средних значений коэффициентов отражения у больных стептостафилодермиями до и после ФДТ с фотосенсибилизатором «Морион»
| КОП | КОГ | ||
До лечения | 39,5±0,5 | 33,8 | |
| После лечения | ФДТ | 28,2 | 23,7 |
| Контр. группа | 35,4 | 26,1 | |
| Контроль | 25,9±0,5 | 20,1 | |
Таблица 11
Результаты измерения средних значений КО у больных дерматозами до и после применения лазеротерапии CL 500 (308 нм) ФДТ (УЕ, М ± m)
- - различия достоверны по сравнению с контрольной группой (р 0,05).
| Нозология | До лечения | После лечения | Контроль (здоровые участки кожи) | Контрольная гр. | |||||
| КОП | КОГ | КОП | КОГ | КОП | КОГ | КОП | КОГ | ||
| Псориаз | 41,5±0,9 | 32,4±0,58 | 32,45±0,83 | 20,0±0,85 | 25±0,7 | 22,1±0,7 | 35,8 | 27,5 | |
| Стрептостафилодермия | 42,1+0,5 | 34,0+0,2 | 33,5+0,8 | 24,3+0,4 | 24,8+0,5 | 19,3+0,8 | 34,8 | 28,4 | |
. 
|
Рис.3. Сравнительные показатели средних значений КОГ пациентов со стрептостафилодермиями и псориазом в процессе различных видов терапии в процентах
Следует особо отметить, что полученные результаты биофотометрического исследования проводились у пациентов с хроническими процессами, с преобладанием инфильтративно-пролиферативных изменений, что может объяснить динамику КОП в процессе лечения (увеличение с дальнейшим снижением). При наличии острых воспалительных процессов при обострении заболеваний могла наблюдаться обратная динамика значений КОП и КОГ. В любом случае тенденция изменений КОП и КОГ в процессе лечения с последующим приближением к показаниям с контрлатеральных участков здоровой кожи свидетельствует об эффективности проводимой терапии. Применение ФДТ с фотосенсибилизаторами хлоринового ряда и эксимерного лазера (308 нм) в лечении стрептостафилодермий и псориаза позволяет добиваться ремиссий поражений кожи в более короткие сроки, чем при применении традиционной терапии. Это подтверждают данные лазерной биофотометрии, при которой наблюдалось снижение КОП на 14% и 28 %, КОГ на 21% и 22%, что гораздо меньше по сравнению с показателями, измеренными при применении ЭЛ и ФДТ с тетрапирролами хлоринового ряда и некогерентными источниками излучения.
Скорость разрешения клинических проявлений 
Рис. 4. Частота рецидивов у пациентов со стрептостафилодермиями до лечения
1- ФДТ с «Радахлорином». 2- ФДТ с Морионом» 3- лазеротерапия (308 нм). 4-контр.группа.
Рис. 5. Частота рецидивов у пациентов со стрептостафилодермиями после лечения в процентах
Данные рисунков 4 и 5 свидетельствуют, что до начала терапии у 16 % (13) пациентов со стрептостафилодермиями наблюдалось непрерывно рецидивирующее течение, остальных 84% (71) наблюдались рецидивы 1 раз в 1-6 месяцев. Снижение частоты рецидивов в течение года, а также полное отсутствие рецидивов в процессе наблюдения отмечается после терапии пациентов со стрептостафилодермиями с применением ФДТ с фотосенсибилизаторами «Морион» (отсутствие рецидивов в течение года у 75% (19) пациентов, рецидивы 1 раз в 2-6 месяцев у 13 % (3) пациентов) и «Радахлорин» (отсутствие рецидивов у 60 % (23) пациентов, рецидивы 1 раз в 2-6 месяцев наблюдались у 20% (8) пациентов. В контрольной группе при проведении традиционной терапии лишь у 18 % (9) пациентов отмечалось отсутствие рецидивов и у 60% (30) пациентов наблюдались рецидивы 1 раз в 2-6 месяцев, что свидетельствует об эффективности ФДТ.
Рис. 6. Частота рецидивов у пациентов с псориазом до лечения в процентах
.
1-после ФДТ с «Радахлорином». 2-после лазеротерапии (308 нм). 3-после традиционного лечения.
Рис. 7. Частота рецидивов у пациентов с псориазом после лечения
Из полученных данных отчетливо видно (рис 6, 7), что у больных псориазом до начала терапии рецидивы через 6 месяцев наблюдались практически у половины пациентов - 51% (56), наличие рецидивов 1 раз в год отмечалось у 11 % (12) пациентов, непрерывно-рецидивирующее течение псориаза выявлено у 38% (42) пациентов. Отсутствие рецидивов в течение года отмечалось у 52% (16) больных псориазом после ФДТ с «Радахлорином», а в течение 6 месяцев у 35% (11). После применения ЭЛ у 45% (9) пациентов с псориазом отмечалось отсутствие рецидивов в течение года и рецидивы 1 раз в 6 месяцев наблюдались у 31% (8) пациентов. После применения традиционной терапии отсутствие рецидивов в течение года отмечали лишь 15% (9) пациентов, рецидивы 1 раз в 6 месяцев - у 54 % (32) пациентов. Резюмируя полученные данные о частоте рецидивов, можно заключить, что частота повторных рецидивов у пациентов со стрептостафилодермиями и псориазом после применения ФДТ с тетрапирролами хлоринового ряда достоверно (р‹0,05) снижена по сравнению с результатами применения традиционной терапии. Зависимости частоты рецидивов между применяемыми методами лечения ЭЛ и ФДТ с тетрапирролами хлоринового ряда у пациентов стрептостафилодермиями и псориазом не выявлено.
На основе полученных данных можно заключить, что ФДТ с некогерентными источниками излучения и фотосенсибилизаторами производными хлорина Е6 является новым и эффективным методом лечения дерматологических заболеваний, в том числе пиодермий и псориаза, позволяет добиться хороших клинических результатов в краткие сроки и имеет целый ряд преимуществ перед применяемыми до сих пор методиками.
ВЫВОДЫ: 1.Впервые установлена эффективность ФДТ с наружным применением различных производных хлорина Е6 в лечении стрептостафилодермий, осуществлен подбор оптимальных источников излучения в ультрафиолетовом и синем диапазонах спектра для проведения ФДТ с изучаемыми фотосенсибилизаторами с использованием флуоресцентной диагностики и экспериментов на животных.
2. Впервые выявлен бактериотоксический эффект одного из производных хлорина Е6 (фотосенсибилизатора «Морион») в сочетании с источником синего цвета для ряда патогенных микроорганизмов in vitro (полная гибель бактерий в растворе ФС наблюдалась через 10 минут после облучения при плотности мощности излучения 16 мВт/см2 и через 80 минут при 5 мВт/см2), подтверждена возможность его клинического применения при инфекционных заболеваниях кожи на примере стрептостафилодермий.
- Выявлены существенные преимущества применения ФДТ с тетрапирролами хлоринового ряда в терапии стрептостафилодермий и псориаза по сравнению с использованием традиционных методов лечения (клиническая ремиссия при проведении ФДТ наблюдалась у 95% пациентов со стрептостафилодермиями и у 79% пациентов с псориазом в более короткие сроки, чем при применении традиционной терапии). У пациентов с псориазом сроки регресса высыпаний при применении ФДТ и ЭЛ (308 нм) сопоставимы.
- Методы лазерной биофотометрии (БФМ) в оценке эффективности лечения пациентов со стрептостафилодермиями методом ФДТ и ЭЛ (308 нм) подтверждают данные клинических исследований: наиболее эффективным методом лечения стрептостафилодермий является ФДТ с применением фотосенсибилизаторов хлоринового ряда (изменение КОП на 36 %, КОГ на 28 %), а терапия псориаза методом ФДТ с тетрапирролами хлоринового ряда сопоставима по эффективности с применением лазеротерапии (308 нм) (изменение КОГ на 38 % и 40 % соответственно).
Практические рекомендации:
Применение фотосенсибилизаторов хлоринового ряда для проведения ФДТ стрептостафилодермий и псориаза возможно сочетать с некогерентными источниками излучения в диапазоне длин волн от УФ до видимого, но преимущественно с длиной волны 400-410 нм (полоса Соре). В качестве источников излучения можно применять: ртутно-кварцевый облучатель ДРТ400 (Екатеринбургский завод ЭМА), плотность мощности 2,5 Вт/м2; время облучения лампой ДРТ400 на расстоянии 100 см – от 1,5 до 3 минут, некогерентный источник излучения, выполненный на сверхярких светодиодах типа GNL R20-3000HР с плотностью мощности 5 мВт/см2 на расстоянии 10-15 см, время облучения от 7-до 15 минут, а также некогерентные источники в УФ и синем диапазонах спектра с аналогичными параметрами.
Перед проведением ФДТ фотосенсибилизаторы производные хлорина Е6 необходимо равномерно наносить на участки пораженной кожи не менее, чем за 40-60 минут до начала облучения, перед облучением ФС необходимо удалить спиртовым раствором с пораженных участков кожи.
Противопоказаниями к применению ФДТ являются повышенная чувствительность кожи к инсоляции, заболевания, сопровождающиеся повышенной фоточувствительностью, прием препаратов, обладающих фотосенсиблизирующими свойствами.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Ю.В.Алексеев, Е.В.Николаева, Ю.Б.Макарова, Я.В.Румбаль, А.А.Красновский, А.В.Решетников, А.В.Армичев. Применение фотодинамической терапии с тетрапирролами хлоринового ряда в дерматологической практике. Научно-практический журнал “Лазерная медицина // Москва, 2005.- № 9(4).- с. 4-8.
2. Ю.В.Алексеев, А.В.Армичев, Я.В.Румбаль, Е.В.Николаева, Ю.Б.Макарова, А.А.Красновский, А.В.Решетников. Возможности применения фотосенсибилизаторов, производных хлорина Е6 в дерматологической практике. // Материалы IV съезда фотобиологов России.- Саратов, 26-30 сентября 2005.- с. 5-7.
3. Ю.В.Алексеев, О.В.Миславский, Ю.Б.Макарова, Е.В.Николаева, А.В.Армичев. Сравнительное изучение фотозащитного действия лекарственной композиции, содержащей гемин, на модели фотодинамического воспаления кожи. // Материалы IV съезда фотобиологов России.- Саратов, 26-30 сентября 2005.- с. 140-143.
4. Ю.В.Алексеев, А.В.Гейниц, Е.В.Николаева, А.В.Армичев. Опыт применения УФ-лазера при лечении дерматологических больных. // Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной 20-летию ФГУ “Государственный научный центр лазерной медицины Росздрава” “Современные достижения лазерной медицины и их применение в практическом здравоохранении”.- Москва, 2006.- с. 108.
5. О.В.Миславский, Ю.В.Алексеев, Е.В.Николаева, А.В.Решетников, А.В.Армичев. Изучение фотосенсибилизирующей активности различных производных хлорина Е6 на модели фотодинамического повреждения кожи с подбором эффективного фотопротектора. // Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной 20-летию ФГУ “Государственный научный центр лазерной медицины Росздрава” “Современные достижения лазерной медицины и их применение в практическом здравоохранении».- Москва, 2006.- с. 152-153.
6. Ю.В.Алексеев, Е.В.Николаева, О.В.Миславский, А.В.Решетников. Опыт применения УФ-лазера при лечении дерматологических больных. // Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной 20-летию ФГУ “Государственный научный центр лазерной медицины Росздрава” “Современные достижения лазерной медицины и их применение в практическом здравоохранении”.- Москва, 2006.-с. 108.
7. Е.В.Николаева, Ю.В.Алексеев, О.В.Миславский, А.В.Решетников. Изучение воздействия максимальных доз эксимерного лазера (длина волны 308 нм) на коже экспериментальных животных с целью подбора эффективных противовоспалительных и заживляющих средств для наружного применения. // Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной 20-летию ФГУ “Государственный научный центр лазерной медицины Росздрава” «Современные достижения лазерной медицины и их применение в практическом здравоохранении».-Москва, 2006.- с. 123-124.
8.Е.В.Николаева, Ю.В.Алексеев, О.В.Миславский, А.В.Решетников. Разработка метода применения эксимерного лазера у дерматологических больных с последующей противовоспалительной и заживляющей терапией хлорофилл-липидным комплексом. // Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной 20-летию ФГУ “Государственный научный центр лазерной медицины Росздрава” “Современные достижения лазерной медицины и их применение в практическом здравоохранении, Москва, 2006.- с. 123.
9. Ю.В.Алексеев, Е.В.Николаева, Ю.Б.Макарова, А.В.Армичев. Фотодинамическая терапия с некогерентными источниками в дерматокосметологии. // Сборник тезисов VI Международного конгресса KOSMETIK international имени Евгения Лапутина.- Москва, 6-10 февраля 2007.- с. 102-104.
10. Бондаренко В.М., Коновалова Г.Н., Николаева Е.В., Кузиков А.Н., Лихачева Е.В. Эффект фотодинамического воздействия металлокомплексов производных хлорина Е6 на условно-патогенные бактерии с использованием сверхярких светодиодов «холодного» белого света. // Научно-практический журнал “ Лазерная медицина” Москва, 2008.-№ 12(2).- с. 26-30.
11. Алексеев Ю.В.. Николаева Е.В. Некогерентное излучение в лечении инфекционных заболеваний кожи и псориаза. // Труды четвертой международной научной конференции «Электромагнитные излучения в биологии (БИО-ЗМИ-2008)».- Москва, 21-23 октября 2008.- с. 12-17.
12. Лихачева Е.В., Алексеев Ю.В., МуравьевМ.В., Красновский А.А., Пономарев Г.В., Терешкин Д.В., Николаева Е.В. Применение фотосенсибилизаторов хлоринового ряда в сочетании с диодным излучателем синего (405 нм) света при амбулаторном лечении ряда ЛОР-заболеваний. // Труды четвертой международной научной конференции «Электромагнитные излучения в биологии (БИО-ЭМИ-2008)».- Калуга 21-23 октября, 2008.- с. 195-199.
13. Бондаренко В.М., Коновалова Г.Н., Николаева Е.В., Кузиков А.Н., Лихачева Е.В. Фотодинамическое повреждение условно-патогенных бактерий с применением металлокомплексов производных хлоринов Е6. // Труды четвертой международной научной конференции «Электромагнитные излучения в биологии (БИО-ЭМИ-2008)».- Калуга, 23 октября, 2008.- с. 41-46.
14. Алексеев Ю.В., Макарова Ю.Б., Николаева Е.В., Армичев А.В. Применение ультрафиолетового лазерного излучения для лечения дерматологических заболеваний. // Материалы научных трудов 1 международного форума медицины и красоты.- Москва, 17-19 ноября 2008, с.102-104.
15. Алексеев Ю.В., Макарова Ю.Б., Николаева Е.В., Миславский О.В., Армичев А.В.Изучение возможностей применения эксимерной установки «МЛ-308» для лечения ряда дерматологических заболеваний. // Научно-практический журнал “Лазерная медицина”.- Москва, 2008.- 12(4), с. 34-37.
16. Алексеев Ю.В., Николаева Е.В.Применение некогерентных источников излучения в лечении пиодермий. // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Лазерная медицина ХХ1 века».- Москва, 9-10 июня 2009.- с. 64-65.
17. Алексеев Ю.В., Лихачева Е.В., Николаева Е.В., Румбаль Я.В., Неверов К.В., Красновский А.А. Фотофизика и фототерапевтическое действие радахлорина при патологии лор-органов и кожи. // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Лазерная медицина ХХ1 века.-Москва, 9-10 июня 2009.- с. 86.
18. Бондаренко В.М., Кузиков А.Н., Румбаль Я.В., Красновский А.А., Алексеев Ю.В., Николаева Е.В. Изучение бактериотоксического действия эндогенных и экзогенных порфиринов с использованием излучения в диапазоне длин волн 420-680 нм. // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Лазерная медицина ХХ1 века».- Москва, 9-10 июня 2009.- с. 86-87.
19. Николаева Е.В., Алексеев Ю.В., Терешкин Д.В., Пономарев Г.В. Изучение возможностей спектрофотометрии для оценки накопления фотосенсибилизатора в коже. // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Лазерная медицина ХХ1 века».- Москва, 9-10 июня 2009.- с. 97-98.
ГОУ ВПО РГМУ Росздрава
Подписано в печать 14 августа 2009 г.
Тираж 100 экземпляров
