ПРЕДИСЛОВИЕ
Важнейшим условием ускорения научно-технического прогресса является высокий уровень подготовки специалистов, их профессиональной компетенции, образования. Это обеспечивается адекватно организованной системой образования.
В последней четверти ХХ века многие вузы стран СНГ разрабатывали и внедряли различные перспективные модели управления процессом обучения. В Донецком государственном медицинском университете была разработана система программно-целевого управления качеством подготовки специалистов (СПЦ УКПС), в основу которой был положен профессионально-деятельностный принцип организации обучения. Отличительной особенностью такого методологического подхода является ориентация обучения на всех его уровнях на конечные цели – профессиональную деятельность (6, 7, 10, 11). В связи с этим большое значение придается определению конечных целей, которые должны быть едиными для всех вузов страны и представлены в государственных стандартах образования. Однако наличие таких стандартов еще не обеспечивает качества подготовки специалистов. Для того, чтобы убедиться, что выпускниками достигнут требуемый уровень профессиональной деятельности, должна быть разработана и внедрена система объективной аттестации качества их подготовки.
В данной монографии излагается опыт Украины, в частности Донецкого государственного медицинского университета, по созданию государственных стандартов медицинского образования и системы аттестации качества подготовки выпускников.
Нам представляется, этот опыт будет полезен для преподавателей вузов, независимо от их профиля подготовки.
1. ГОСУДАРСТВЕННЫЕ СТАНДАРТЫ
ВЫСШЕГО МЕДИЦИНСКОГО
ОБРАЗОВАНИЯ
В последние годы в Европе значительно активизировались процессы реформирования высшего образования, направленные, прежде всего, на повышение его качества (5, 14, 15, 16, 17, 18). Это касается не только стран, подписавших Болонскую декларацию и вступивших в так называемый Болонский процесс (2, 3), но и их соседей (в том числе, государств – участников СНГ), которые в силу многих политических, экономических и социальных причин не могут остаться в стороне от этих изменений.
Как отмечено в Послании съезда высших учебных заведений в Саламанке (2), «основополагающим условием доверия, релевантности, мобильности, совместимости и привлекательности европейского образовательного пространства является качество». Обеспечение его на высоком уровне – одна из основных задач происходящих реформ, один из краеугольных камней этого процесса.
Необходимым (но не достаточным) условием решения этой задачи является создание и введение в действие стандартов качества высшего образования. При этом последние должны быть ориентированы не на сам учебный процесс, его содержательные, временные и организационные параметры, а на компетенции, т.е. готовность и способность выпускника после получения образования выполнять определенную профессиональную деятельность.
Каждый этап (вузовский и послевузовский), каждый уровень (бакалавр, специалист, магистр) и каждая отрасль образования должны иметь свои стандарты, но разработанные по единым принципам – с ориентацией на компетенции, необходимые на данном этапе, уровне и в данной сфере.
В Донецком государственном медицинском университете в 80-е годы XX века была создана и затем реализована уникальная система управления качеством подготовки специалистов, базирующаяся на профессионально-деятельностном подходе и ориентирующая весь процесс обучения на конечные цели – освоение врачебной деятельности (6, 7, 10, 11).
Исходя из этой системы, во второй половине 90-х годов была разработана образовательно-профессиональная программа (ОПП), которая была временным стандартом медицинского образования в Украине.
В период 1999-2002 гг. на базе отраслевой научно-методической лаборатории по вопросам додипломной подготовки врачей Донецкого государственного медицинского университета рабочей группой Министерства здравоохранения Украины были созданы проекты стандартов нового поколения для всех медицинских специальностей на уровне «Специалист» («Лечебное дело», «Педиатрия», «Медико-профилактическое дело», «Стоматология»). В 2002-2003 гг. эти проекты были утверждены соответствующими министерствами и вступили в силу.
Стандарты образования нового поколения состоят из трех документов: образовательно-квалификационной характеристики (ОКХ), образовательно-профессиональной программы (ОПП) и средств диагностики качества высшего образования.
Основополагающая составная стандартов – образовательно-квалификационная характеристика (ОКХ). Она является государственным нормативным документом, в котором отражаются цели образовательной и профессиональной подготовки, определяется место специалиста в структуре хозяйства государства и требования к его компетентности, другим социально важным свойствам и качествам.
ОКХ специалиста имеет следующие разделы: вступление; область использования; нормативные ссылки; обозначения и сокращения; производственные функции, типовые задачи деятельности и умения; способности решать проблемы и задачи социальной деятельности и умения, отображающие наличие этих способностей; требования к профессиональному отбору; требования к государственной аттестации выпускников высших учебных заведений; ответственность за качество образования и профессиональной подготовки выпускников высших учебных заведений.
Этот документ, прежде всего, предназначен для органов управления высшей школой и для самих высших учебных заведений.
На основе сформулированных в государственном стандарте профессионально-образовательных требований в вузах определяются цели и содержание подготовки специалистов, разрабатываются учебные планы и программы, устанавливаются критерии качества подготовки студентов на различных этапах обучения, организовываются профессиональная ориентация поступающих в вузы и учебно-воспитательный процесс, проводится аттестация выпускников.
Основными разделами ОКХ являются: производственные функции, типовые задачи деятельности и умения, реализующие решение этих задач. Профессиональные требования к специалисту предусматривают выделение основных видов его деятельности, усвоение которых достигается путем реализации конкретных задач, перечисленных в этом разделе.
При формировании данного раздела для выпускника медицинских высших учебных заведений главным является определение основных видов деятельности врача и на этом основании выделение совокупности задач, реализующих тот или иной вид врачебной деятельности.
Для этих целей применяется метод экспертных оценок, а в качестве экспертов привлекаются наиболее опытные преподаватели и специалисты соответствующей области практического здравоохранения (заведующие отделениями, областные и городские специалисты и т.д.).
Технология этой работы может быть представлена на примере создания ОКХ по специальности «Лечебное дело» (см. Приложение).
В результате проведенных экспертных оценок были определены основные виды профессиональной деятельности врачей различных клинических специальностей (терапевта, хирурга, акушера-гинеколога, кардиолога и т.д.). Их можно сформулировать так:
- сбор информации о пациенте (больном и здоровом);
- постановка диагноза;
- назначение лечебных, профилактических и оздоровительных мероприятий;
- решение аналитических и организационных вопросов.
Освоение этих видов деятельности и есть конечными целями обучения в медицинских вузах.
Установив основные виды профессиональной деятельности врача, необходимо было экспертным путем выделить комплекс задач, способных реализовать тот или иной вид деятельности (в нашем случае – врачебной) и которые должен уметь решать выпускник медицинского вуза.
Внутри первого вида деятельности можно выделить две принципиальные задачи:
- непосредственно сбор информации о пациенте;
- оценка результатов лабораторных и инструментальных методов исследования.
Таким образом, некоторые виды необходимой ему информации будущий врач должен уметь собрать и оценить, другие - только оценить.
Первая из обозначенных задач реализуется с помощью умений:
- собрать жалобы, анамнез заболевания и анамнез жизни (в том числе, и профессиональный);
- оценить общее состояние (конституция, упитанность, сознание) пациента и его внешний вид (цвет кожи и слизистых оболочек, толщина подкожного жирового слоя и т.д.);
- оценить психомоторное, физическое и половое развитие ребенка;
- обследовать состояние различных органов и систем организма пациента, используя опрос, пальпацию, аускультацию и перкуссию.
В соответствии с этим врач-выпускник должен уметь самостоятельно проводить опрос, осмотр, физикальное обследование пациента (перкуссию, аускультацию, пальпацию) и уметь оценивать полученные данные.
Между тем, есть такие виды информации, которые требуют от будущего врача лишь умения оценивать результаты исследований, полученные разными диагностическими службами. Так, выпускник должен уметь интерпретировать результаты проведенных врачом-радиологом рентгенологических, ультразвуковых, радиоизотопных исследований, проведенной врачом-эндоскопистом эндоскопии бронхов, желудочно-кишечного тракта, результаты выполненных в лаборатории общеклинических и специальных анализов крови, мочи, кала, результаты зондирования желудка и двенадцатиперстной кишки и т.д.
Поэтому в рамках второй задачи этого вида деятельности будущий врач должен, прежде всего, уметь с учетом возможностей разных методов назначить пациенту лабораторное и (или) инструментальное обследование, а затем на основании полученных результатов уметь оценить информацию относительно диагноза.
Второй вид деятельности – постановка диагноза - является основополагающим для формирования врача любой специальности. Без овладения диагностикой невозможна и немыслима сама профессия врача.
Так как выпускники медицинских вузов не имеют права самостоятельно заниматься врачебной деятельностью без прохождения интернатуры (резидентуры) по конкретной специальности, на додипломном этапе медицинского образования (уровень «Специалист») второй вид деятельности для всех заболеваний, за исключением неотложных состояний, реализуется умением поставить предварительный клинический диагноз заболеваний.
На этом уровне обучения будущий врач должен освоить принципы и современные методы построения диагноза. В соответствии с этим он должен уметь решать такие задачи, как:
- выделить ведущий клинический симптом или синдром;
- провести внутрисиндромную дифференциальную диагностику, построив диагностический алгоритм к определенному синдрому.
Естественно, умение диагностировать болезни не является самоцелью врачебной деятельности. Правильный диагноз - это гарантия принятия правильного решения относительно ведения пациента. Заподозрив заболевание, выпускник медицинского вуза должен уметь не только верно ориентировать больного на соответствующего врача-специалиста, но и в зависимости от показаний в каждом конкретном случае уметь определить мероприятия профилактики и лечения.
В связи с этим третий вид врачебной деятельности – тактика ведения пациента – в ОКХ раскрывается через следующие типовые задачи:
- определение характера лечения заболевания (консервативное, оперативное);
- определение принципов лечения заболеваний (медикаментозного, физиотерапевтического и бальнеологического, хирургического, психотерапевтического и т.д.);
- определение необходимого режима труда и отдыха при лечении заболевания;
- определение необходимой диеты при лечении заболевания.
Кроме того, будущий врач должен освоить принципы и методы первичной и вторичной профилактики.
Хотя диагностика и лечение заболеваний в полной мере являются функциями врача по специальности, врач-выпускник, который получил диплом после шестилетнего обучения, должен уметь распознать неотложные состояния и уметь оказать экстренную медицинскую помощь роженице, травмированному или больному. В такую экстремальную ситуацию он может попасть на улице, в транспорте, на отдыхе и т. п. Поэтому в ОКХ всех медицинских специальностей уровня «Специалист» отдельно сформулированы следующие типовые задачи:
- диагностика неотложных состояний;
- определение тактики оказания экстренной медицинской помощи;
- оказание экстренной медицинской помощи.
Кроме того, ввиду важности и очевидных особенностей выделена задача уметь определять тактику ведения физиологических (нормальных) родов и послеродового периода.
Для того, чтобы выпускник сумел обследовать больного и оказать ему необходимую при неотложном состоянии помощь, он должен обладать техникой выполнения медицинских манипуляций – диагностических и лечебных.
В рамках четвертого вида профессиональной деятельности в государственном стандарте сформулированы задачи, касающиеся аналитической и организационной работы врача. В соответствии с ОКХ будущий врач должен уметь:
- анализировать состояние здоровья населения (индивидуальное, семейное, популяционное);
- определять негативные факторы окружающей среды;
- определять связь между негативными факторами окружающей среды и состоянием здоровья населения и разрабатывать соответствующие профилактические мероприятия;
- проводить анализ заболеваемости населения, выявляя группы, факторы, время и территории риска;
- формировать диспансерные группы больных и здоровых людей, подлежащих диспансерному наблюдению (новорожденные, подростки, беременные, представители определенных профессий и т.д.);
- разрабатывать систему санитарно-гигиенических и профилактических мероприятий по организации рационального питания и водоснабжения, режима деятельности и отдыха, формированию благоприятной производственной среды, первичной профилактике заболеваний и травм, пропаганде здорового способа жизни;
- планировать и проводить первичные профилактические и противоэпидемические мероприятия, направленные на предотвращение распространения инфекционных заболеваний;
- в условиях чрезвычайной ситуации, в том числе военного времени, проводить лечебно-эвакуационные мероприятия среди населения и военнослужащих;
Кроме вышеперечисленных, к четвертому виду деятельности относятся такие умения, как ведение медицинской документации относительно пациента и населения (истории болезни, карты амбулаторного больного, санаторно-курортной карты, листка нетрудоспособности, документации для МСЭК и т.д.), а также получение, обработка и анализ государственной, социальной и медицинской информации. Эти задачи лишь на первый взгляд кажутся второстепенными. На самом деле, без умения их решать невозможно выполнение всех видов профессиональной деятельности, так как успех работы врача во многом зависит от его желания и способности постоянно пополнять имеющуюся у него информацию новыми, современными данными, а также от его умения точно и объективно отображать в соответствующих медицинских документах всю информацию о наблюдаемых им пациентах и контингентах населения.
Для решения аналитических и организационных задач врачами всех специальностей большое значение имеет овладение алгоритмом и конкретными методиками анализа различных социально-медицинских и медицинских категорий. Такие умения приобретаются поэтапно – от формирования аналитического мышления в этом направлении до всесторонней оценки тех или иных ситуаций.
В ОКХ по специальности «Медико-профилактическое дело» требования к выполнению четвертого вида врачебной деятельности расширены по сравнению с ОКХ по трем другим медицинским специальностям, т.к. для значительной части выпускников этого факультета организационно-аналитическая работа будет основной (например, для врачей санстанций, врачей – организаторов здравоохранения и т.д.)
Таким образом, в ОКХ были определены все типовые задачи и умения, отображающие четыре основные вида профессиональной врачебной деятельности и необходимые для освоения будущим врачом на додипломном уровне.
Однако при такой формулировке конечных целей невозможно проверить степень их достижения. В связи с этим, цели следовало сделать диагностичными, т.е. настолько конкретизировать типовые задачи и умения, чтобы стало возможным убедиться, насколько будущий специалист ими овладел.
Для конкретизации задач в рамках первого вида врачебной деятельности (сбор информации о больном) необходимо было определить методы исследования, которые врач, завершивший медицинский вуз по специальности «Лечебное дело», должен уметь сам проводить и оценивать их результаты, а также те методы исследования, по результатам которых он должен только уметь оценить информацию относительно диагноза заболевания.
Анализ материалов экспертизы мнений преподавателей выпускающих кафедр (внутренних болезней, хирургических болезней, акушерства и гинекологии, детских болезней) и представителей специалистов диагностических служб лег в основу группирования методов исследования по указанному принципу.
В соответствии с изложенным выпускник должен уметь:
- провести и оценить данные осмотра, перкуссии, пальпации, аускультации, измерения артериального давления, определения пульса, регистрации ЭКГ и т.п.;
- интерпретировать результаты общеклинических и специальных лабораторных исследований, гистоморфологических, цитологических и иммунологических исследований, лучевых методов исследования (рентгенологических, ультразвуковых, радиоизотопных, магнитно-резонансной томографии), эндоскопии и т. п.
Соответствующие списки, приведенные в приложении А ОКХ, регламентируют содержание умений по реализации этих двух задач (названия конкретных методов лабораторного и инструментального исследования).
В основу задач, входящих во второй вид врачебной деятельности – постановку диагноза, положен существующий в медицине нозологический принцип, поскольку каждое заболевание имеет свои специфические критерии и это дает возможность контролировать качество врачебной диагностики. Невозможно проверить умение врача диагностировать вообще заболевания сердечно-сосудистой системы, но можно проверить его умение диагностировать гипертоническую болезнь, инфаркт миокарда и пр. А значит, конечные цели должны быть конкретизированы до уровня диагностики нозологических форм (отдельных заболеваний).
Однако в медицине существует свыше 20000 наименований заболеваний. В своей практической деятельности врач общего профиля должен уметь диагностировать патологию, относящуюся к компетенции терапевта (врача практики), и заподозрить заболевание, по поводу которого больного следует направить к тому или иному специалисту (хирургу, дерматологу, гинекологу, оториноларингологу и др.)
Таким образом, важной задачей является определение круга таких заболеваний. Экспертная оценка мнений преподавателей выпускающих кафедр о формировании такого перечня заболеваний должна проводиться с учетом частоты выявления их среди населения и значимости для здоровья и жизни (частоты развития осложнений, инвалидизации, летального исхода и т.д.).
В результате такой экспертизы был сформирован список, приведенный в приложении к ОКХ, содержащий для специальности «Лечебное дело» 280 заболеваний различных органов и систем по терапевтическому, хирургическому, педиатрическому и акушерско-гинекологическому профилю.
Вследствие этого первая задача внутри второго вида профессиональной деятельности – постановка предварительного клинического диагноза заболевания – разворачивается на множество диагностичных умений:
- уметь поставить предварительный клинический диагноз ишемической болезни сердца;
- уметь поставить предварительный клинический диагноз бронхиальной астмы;
- уметь поставить предварительный клинический диагноз язвенной болезни желудка;
- уметь поставить предварительный клинический диагноз мочекаменной болезни;
- уметь поставить предварительный клинический диагноз вирусного гепатита;
- уметь поставить предварительный клинический диагноз дифтерии;
- уметь поставить предварительный клинический диагноз ларингита и т.п.
Вторая задача – диагностика неотложных состояний – также была конкретизирована путем определения круга неотложных состояний, которые обязательно должен уметь выявить любой выпускник медицинского вуза по специальности «Лечебное дело» (соответствующий список также приведен в приложении к ОКХ). К неотложным состояниям отнесены: шок, обморок, коллапс, комы, острая сердечная, дыхательная, почечная, печеночная недостаточности, гипертонический криз, эпилептический статус, отек гортани, острое отравление, судороги, аллергические состояния, внешние кровотечения, острая задержка мочи, электротравма, физиологические роды и т.п.
В результате получили перечень профессиональных умений, через которые реализуется эта типовая задача врачебной деятельности:
- уметь диагностировать острую сердечную недостаточность;
- уметь диагностировать острую дыхательную недостаточность;
- уметь диагностировать эпилептический статус;
- уметь диагностировать острое отравление;
- уметь диагностировать гипертонический криз;
- уметь диагностировать отек гортани;
- уметь диагностировать электротравму и т.п.
Задачами третьего вида врачебной деятельности является умение определять тактику лечения и оказывать экстренную медицинскую помощь при указанных в задачах второго раздела заболеваниях и неотложных состояниях.
Например:
- уметь определить тактику лечения больного ишемической болезнью сердца;
- уметь определить тактику лечения больного бронхиальной астмой;
- уметь определить тактику лечения больного язвенной болезнью желудка;
- уметь определить тактику лечения больного мочекаменной болезнью;
- уметь определить тактику лечения больного вирусным гепатитом;
- уметь определить тактику лечения больного дифтерией;
- уметь определить тактику лечения больного ларингитом и т.п.
а также:
- уметь оказать экстренную медицинскую помощь при острой сердечной недостаточности;
- уметь оказать экстренную медицинскую помощь при острой дыхательной недостаточности;
- уметь оказать экстренную медицинскую помощь при эпилептическом статусе;
- уметь оказать экстренную медицинскую помощь при остром отравлении;
- уметь оказать экстренную медицинскую помощь при гипертоническом кризе;
- уметь оказать экстренную медицинскую помощь при отеке гортани;
- уметь оказать экстренную медицинскую помощь при электротравме и т.п.
Отдельным списком в приложении к ОКХ регламентирован и перечень врачебных манипуляций, которые обязательно должен уметь выполнить выпускник медицинского вуза для обследования пациента и оказания неотложной помощи: искусственное дыхание, закрытый массаж сердца, фиксация языка; остановка внешнего кровотечения; обработка, перевязка, тампонирование ран; промывание желудка, кишечника; транспортная иммобилизация; инъекции (внутримышечные, подкожные, внутривенные, инфузионное введение); определение группы крови, резус-фактора; измерение артериального давления; катетеризация мочевого пузыря мягким зондом, переливание крови и кровезаменителей; первичный туалет новорожденного; оказание помощи по защите промежности при физиологических родах.
В соответствии с этим типовая задача уметь выполнить медицинские манипуляции была развернута в следующие диагностичные профессиональные умения:
- уметь проводить искусственное дыхание;
- уметь определять группы крови и резус-фактор;
- уметь проводить переливание крови и кровезаменителей;
- уметь выполнять внутримышечные инъекции и т.д.
Конкретизация задач, составляющих четвертый вид деятельности врача, также осуществляется на основании приведенных в приложении к ОКХ спискам. Например:
- формировать диспансерные группы больных в соответствии с теми заболеваниями, для которых выпускник должен уметь поставить предварительный клинический диагноз и определить тактику лечения (например, больных ишемической болезнью сердца; язвенной болезнью желудка, мочекаменной болезнью и т.п.);
- планировать и проводить первичные профилактические и противоэпидемические мероприятия, направленные на предотвращение распространения инфекционных заболеваний, указанных в соответствующем списке (например, туберкулеза, гриппа и других острых респираторных вирусных заболеваний, холеры, тифов, вирусного гепатита и т.п.).
Определенные таким образом типовые задачи и профессиональные умения, реализующие все виды деятельности врача, и составляют основу его квалификационных требований и являются конечными целями обучения на додипломном этапе по специальности «Лечебное дело».
Аналогично проводилась разработка ОКХ для других медицинских специальностей уровня «Специалист» - естественно, с учетом особенностей специальности. Так, в ОКХ по специальности «Педиатрия» был расширен перечень заболеваний педиатрического профиля, для которых выпускник должен уметь поставить предварительный клинический диагноз. В ОКХ по специальности «Стоматология» основное внимание уделено диагностике стоматологической патологии и проведению стоматологических диагностических и лечебных процедур, однако выявление неотложных состояний, оказание при них экстренной медицинской помощи и выполнение медицинских манипуляций и в этом документе сформулированы как обязательные типовые задачи. В ОКХ по специальности «Медико-профилактическое дело» выделена типовая задача анализировать информацию о состоянии окружающей среды, добавлены умения давать оценку и прогнозировать состояние здоровья населения – уровень общей, инфекционной, профессиональной, алиментарной заболеваемости, состояние физического развития отдельных групп населения и т.п.
Отдельно во всех ОКХ были сформулированы способности выпускника медицинского вуза и отображающие их умения, необходимые для его профессиональной деятельности.
Второй основной после ОКХ компонентой государственных стандартов образования является образовательно-профессиональная программа (ОПП). В ОПП должны быть даны обобщенные требования к содержанию обучения. Она разрабатывается для всех специальностей на этапе додипломной подготовки (для врача это – "Лечебное дело", "Педиатрия", "Медико-профилактическое дело", "Стоматология") и последипломной подготовки (в медицине – для всех врачебных специальностей: "Терапия", "Хирургия", "Акушерство и гинекология", "Педиатрия" и т.д.).
ОПП для уровня «Специалист» имеет следующие разделы: вступление; область использования; нормативные ссылки; обозначения и сокращения; распределение содержания образовательно-профессиональной программы и учебного времени по циклам подготовки, нормативную часть содержания образовательно-профессиональной программы, рекомендованный перечень учебных дисциплин, требования к государственной аттестации выпускников высших учебных заведений; ответственность за качество образования и профессиональной подготовки выпускников высших учебных заведений, а также ряд приложений.
ОПП должна базироваться на ОКХ по соответствующим специальностям – на определенных в них типовых задачах деятельности и умениях, перечнях симптомов и синдромов, нозологических единиц (заболеваний), неотложных состояний, лабораторных и инструментальных методов исследования, медицинских манипуляций, т.е. на сформулированных в ОКХ конечных целях образования по данной специальности на данном образовательно-квалификационном уровне.
Для каждого из указанных в ОКХ умений в ОПП должны быть приведены учебные модули, которые в совокупности должны обеспечить освоение данного умения. При формировании названия отдельных учебных модулей целесообразно сочетать цели (конечные) предметов, которые должны изучаться на этом уровне образования, с элементами содержания соответствующей ОКХ. Все сформулированные таким образом конечные цели изучения конкретных предметов являются обобщенными требованиями к содержанию обучения. Они должны быть распределены по соответствующим циклам подготовки. В медицинских вузах это: гуманитарная и социально-экономическая подготовка (образовательная ориентация), гуманитарная и социально-экономическая подготовка (профессиональная ориентация), естественнонаучная подготовка (медико-биологические дисциплины), профессиональная и практическая подготовка (клинические дисциплины).
Кроме того, в ОПП все учебные модули должны быть „привязаны” к типовым задачам деятельности и профессиональным умениям, сформулированным в ОКХ. Все это позволит разработать типовые программы по конкретным предметам в полном соответствии с государственными стандартами. Например, обучение студентов медицинского вуза госпитальной терапии должно включать модули "проведение дифференциальной диагностики и предварительный диагноз хронической сердечной недостаточности", "тактика ведения больного с хронической сердечной недостаточностью", "назначение дифференцированного обследования больного с хронической сердечной недостаточностью", "применение основных принципов профилактики хронической сердечной недостаточности".
Аналогично формулируются модули для всех других терапевтических заболеваний, которые должен знать выпускник медицинского университета или академии. В разделе неотложных состояний в клинике внутренних болезней учебные модули (в соответствии с целями ОКХ) определяются как "диагностика и оказание экстренной врачебной помощи при кардиогенном шоке", "диагностика и оказание экстренной врачебной помощи при отеке гортани", "диагностика и оказание экстренной врачебной помощи при пароксизмальных нарушениях ритма сердца" и т.д.
Формирование учебных модулей для медико-биологических дисциплин (биология, биохимия, анатомия и др.) требует предварительного определения экспертным путем целей (конечных) этих дисциплин и содержания обучения, которые бы обеспечили специалисту через дальнейшее освоение клинических дисциплин возможность решения типовых задач и умений, указанных в ОКХ.
В ОПП должно быть также дано распределение содержательных учебных модулей между формами государственной аттестации, т.е. должно быть указано, что выносится для проверки на лицензионный тестовый экзамен и что – на практически-ориентированный выпускной экзамен. Подробно это будет освещено в следующей главе.
Как уже было указано в начале этой главы, третья составная отраслевых государственных стандартов образования – это средства диагностики качества высшего образования. Она неразрывно связана с первыми двумя и логически из них вытекает. Если в ОКХ и ОПП сформулированы конечные цели и обобщенные требования к содержанию обучения, то этот документ определяет методику и технологию процедуры оценки качества образования и профессиональной подготовки по данной специальности на данном уровне (например, по специальности «Стоматология» на уровне «Специалист»). Кроме таких разделов как вступление, область использования, нормативные ссылки, обозначения и сокращения, требования к государственной аттестации выпускников высших учебных заведений, ответственность за качество образования и профессиональной подготовки выпускников высших учебных заведений, средства диагностики качества высшего образования содержат такой важный раздел как основные этапы разработки стандартизованных тестов, включающий различные аспекты подготовки тестов, как инструмента измерения и самой процедуры тестирования.
Таким образом, государственные стандарты медицинского образования нового поколения, разработанные для додипломного этапа, определяют конечные цели обучения для данного уровня и конкретной специальности, сформулированные в виде компетенций – типовых задач деятельности и профессиональных умений, обобщенные требования к содержанию обучения, методику и технологию проверки достижения выпускниками конечных целей. Тем самым они создают необходимые (но не достаточные – без соответствующей системы управления обучением) условия для обеспечения качества образования.
Такие же методологические подходы должны быть положены в основу разработки государственных стандартов послевузовского образования. Известно, что к нему специалисты различных профилей приступают с различным уровнем подготовки, поэтому учить их, в том числе и врачей, всех одинаково невозможно. Должны быть созданы квалификационные характеристики для каждого уровня по всем специальностям.
В настоящее время в системе здравоохранения Украины существуют такие квалификационные уровни: окончившие интернатуру, врачи второй, первой, высшей квалификационных категорий. Эти же уровни должны стать образовательно-квалификационными уровнями в системе последипломной подготовки врачей. Для этого следует определить объемы профессиональной деятельности, т. е. цели обучения для каждого уровня. Поэтому первоочередной задачей последипломного образования является определение объема профессиональной деятельности для каждого квалификационного уровня врачей различных специальностей.
Нами предложен принцип решения этой проблемы (9, 10, 11, 13). Методология реализации его следующая. Вначале определяется максимальный объем профессиональных умений врачей конкретных специальностей. Вполне понятно, им должен владеть врач высшей категории и выполнять все самостоятельно. Устанавливая объем деятельности врачей более низких категорий, мы исходим из того, что они должны иметь тот же объем умений, но разную степень владения ими. Так, часть умений они выполняют самостоятельно, а другую часть – с помощью врача-консультанта более высокой категории. Понятно, что врачи второй категории, тем более окончившие интернатуру, имеют большую необходимость решать вопросы с помощью консультантов, чем врач первой категории.
Это демонстрируют данные, приведенные в таблице 1.1.
Наиболее сложным является определение соотношений между степенью владения умениями для врачей каждого уровня. С целью решения этого вопроса необходимо выявить объективные критерии, которые бы позволили очертить объем деятельности для каждого квалификационного уровня.
Таблица 1.1
Квалификационные требования к врачам-дерматовенерологам
разных квалификационных уровней по сифилидологии
| Профессиональные умения | Степень владения профессиональными умениями для врачей: | |||
| уметь диагностировать и лечить: | высшей категории | первой категории | второй категории | окончивших интернатуру |
| Первичный сифилис | + | + | + | + |
| Вторичный свежий сифилис | + | + | + | + |
| Первичный рецидивирующий сифилис | + | + | + | |
| Сифилис скрытый ранний | + | + | + | |
| Сифилис скрытый поздний | + | + | + | |
| Врожденный сифилис, в т.ч. скрытый | + | + | ||
| Скрытый серорезистентный сифилис | + | + | ||
| Серорецидивный сифилис | + | + | ||
| Скрытый серорецидивный сифилис | + | |||
| Третичный сифилис | + | |||
| Сифилис нервной системы | + | |||
| Висцеральный сифилис | + | |||
Примечание: “+” означает, что специалист должен самостоятельно диагностировать и лечить; отсутствие такого знака означает, что данное умение выполняется с помощью консультанта более высокой категории.
С нашей точки зрения, в основу такой дифференциации должны быть положены интегрированные критерии социально-медицинской значимости групп болезней и отдельных заболеваний, которые являются объектом медицинской деятельности в рамках различных специальностей.
Так, например, в терапии в качестве таких критериев могут выступать распространенность болезней, степень утраты трудоспособности, инвалидизация, смертность и т.д.
Понятно, что чем чаще встречается данная болезнь, чем тяжелее ее осложнения и исход, тем большее количество специалистов должно привлекаться к решению таких проблем. И, наоборот, болезни, которые редко встречаются, должны быть предметом деятельности врачей более высоких категорий.
Используя эти и ряд специальных критериев, с помощью кластерного анализа или методом экспертных оценок можно определить объем деятельности врача конкретного квалификационного уровня. Это по сути и есть конечные цели обучения врачей данной специальности на данном уровне. В основу определения объема деятельности врача был положен нозологический принцип. При этом максимальный объем ее формируется в соответствии с данными международной классификации болезней и причин смерти (МКБ-10).
Для экспертной оценки определения объема профессиональной деятельности предлагается таблица, форма которой приводится ниже (табл. 1.2).
Таблица 1.2
Форма таблицы для экспертного определения объема профессиональной деятельности врачей-терапевтов
различных квалификационных уровней по пульмонологии
| Профессиональные умения | Степень владения профессиональными умениями для врачей: | |||
| Уметь диагностировать и лечить | высшей категории | первой категории | второй категории | окончивших интернатуру |
| 1.Бронхит | ||||
| 1.1.Простой | ||||
| 1.2.Гнойный | ||||
| 1.3. С преобладанием обструктивного синдрома | ||||
| 1.4.С развитием вторичной легочной гипертензии | ||||
| 2.Пневмонии | ||||
| 2.1.Острые бактериальные без осложнений | ||||
| 2.2 Осложненные | ||||
| 2.3.Легионеров | ||||
| 3.Болезни плевры | ||||
| 3.1.Плевриты неспецифические (сухой и экссудативный) | ||||
| 3.2.Невоспалительные формы накопления жидкости в плевральной полости | ||||
| 3.3.Пневмоторакс | ||||
| 3.4.Паразитарные поражения плевры | ||||
Как видно из этой таблицы, слева размещен перечень профессиональных умений конкретного специалиста, а справа должен быть обозначен уровень владения этими умениями врачами различных квалификационных категорий.
В качестве экспертов желательно привлекать наиболее квалифицированных специалистов: заведующих соответствующими кафедрами, опытных преподавателей, главных специалистов регионов всех уровней, заведующих отделениями и т.д. Эксперты относительно каждого заболевания отмечают необходимый, с их точки зрения, уровень владения навыками врачами различных категорий.
Обобщенные результаты экспертизы по разделу кардиологии приведены в табл. 1.3.
В графах-клетках таблицы приводится доля экспертов, которые считают, что врачи, начиная уже с этой категории, обязаны владеть этими умениями. Из таблицы следует, что диагностику и лечение медленно прогрессирующей гипертонической болезни 97% экспертов отнесли к компетенции врача-интерна и тем более – к компетенции врачей более высоких категорий. Что касается диагностики и лечения гипертонической болезни быстропрогрессирующего характера, то 87% экспертов думают, что это функция врачей второй и более высокой категории.
Анализ таких данных позволил составить проект объема профессиональной деятельности врачей–терапевтов всех квалификационных уровней.
Учитывая, что размах мнений выявился достаточно широким – от 98 до 76%, была проведена повторная экспертиза ранее изученных материалов. Группу экспертов сформировали также из высококвалифицированных терапевтов. Сравнение данных обеих экспертиз показало, что разница между ними статистически недостоверна (р>0,05). И только оценка умений диагностировать и лечить некоторые заболевания, по мнению представителей двух групп, не совпала. Например, диагностику и лечение инфекционного эндокардита трехстворчатого клапана сердца большинство экспертов первой группы (94%) отнесли к компетенции врачей второй категории, а 78% экспертов второй группы – к компетенции врача первой категории. В подобных случаях мы считаем целесообразным относить эти умения к компетенции врачей более низкой категории, в данном случае - второй.
Таблица 1.3
Результаты экспертизы объема профессиональной деятельности
врачей-терапевтов различных квалификационных уровней
по кардиологии
| Профессиональные умения | % экспертов, определивших степень владения профессиональными умениями для врачей: | |||
| Уметь диагностировать и лечить: | окончивших интернатуру | второй категории | первой категории | высшей категории |
| 1.1.Гипертоническую болезнь | 97.0 | 3.0 | ||
| 1.1.1.Медленнопрогрессирующую | 97.0 | 3.0 | ||
| 1.1.2.Быстропрогрессирующую | 3.0 | 87.0 | 10.0 | |
| 1.1.3.При наличии осложнений | 8.0 | 81.0 | 11.0 | |
| 1.1.4.При беременности, системных заболеваниях соединительной ткани | 6.0 | 15.0 | 79.0 | |
| 1.2.Симптоматические гипертонии: | ||||
| 1.2.1.Гемодинамические | 95.0 | 5.0 | ||
| 1.2.2.Ренопаренхиматозные | 1.0 | 76.0 | 12.0 | 1.0 |
| 1.2.3.Реноваскулярные | 2.0 | 78.0 | 20.0 | |
| 1.2.4.Эндокринные | 1.0 | 10.0 | 89.0 | |
| 1.3.Стенокардии: | ||||
| 1.3.1.При классических вариантах стабильной и нестабильной | 98.0 | 2.0 | ||
| 1.4.Инфаркт миокарда: | ||||
| 1.4.1.Типичные варианты | 96.0 | 4.0 | ||
| 1.4.2.Атипичные варианты | 4.0 | 78.0 | 16.0 | 2.0 |
| 1.4.3.При развитии осложнений | 1.0 | 10.0 | 86.0 | 3.0 |
| 1.5.Миокардиты: | ||||
| 1.5.1.Легкая и средняя тяжесть течения | 88.0 | 10.0 | 2.0 | |
| 1.5.2.Тяжелое течение | 3.0 | 82.0 | 14.0 | 1.0 |
| 1.5.3.Осложнение нарушением ритма и проводимости | 6.0 | 92.0 | 2.0 | |
| 1.6.Инфекционный эндокардит: | ||||
| 1.6.1.Митрального и аортального клапана | 86.0 | 10.0 | 4.0 | |
| 1.6.2.Трикуспидального клапана | 1.0 | 94.0 | 4.0 | 1.0 |
| 1.7.Кардиомиопатии: | ||||
| 1.7.1.Гипертрофическую | 89.0 | 8.0 | 2.0 | 1.0 |
| 1.7.2.Дилятационную | 89.0 | 8.0 | 2.0 | 1.0 |
| 1.7.3.Рестриктивную | 2.0 | 86.0 | 10.0 | 2.0 |
| 1.7.4.Кардиомиопатию с осложнениями | 2.0 | 92.0 | 6.0 | |
| 1.7.5.Со сложными нарушениями ритма и проводимости | 2.0 | 92.0 | 6.0 | |
Другой методический подход к определению объема профессиональных умений по категориям базируется на математическом аппарате кластерного анализа. Из МКБ-10 для примера были отобраны ряд болезней, входящих в компетенцию врача-терапевта: острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), гипертоническая болезнь, в том числе с быстропрогрессирующим течением, острый и хронический бронхит, бронхиальная астма, ишемическая болезнь сердца (ИБС), атеросклероз, ревматизм, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический гастрит, хронический гепатит, цирроз печени, воспалительные заболевания почек. Из официальных документов по региону были отобраны показатели социально-медицинской значимости этих болезней (табл. 1.4). По результатам кластерного анализа были сформированы 4 группы болезней. В первую группу вошел ревматизм, во вторую вошли – ИБС, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма; в третью – ОРВИ, гипертоническая болезнь с быстропрогрессирующим течением, острый бронхит; в четвертую – атеросклероз, хронический бронхит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический гастрит, хронический гепатит, цирроз печени и воспалительные заболевания почек.
Таблица 1.4
Показатели социально-медицинской значимости
некоторых заболеваний терапевтического профиля
Название болезни | Показатели на 100000 населения | ||
| Распространенность болезни | Инвали дизация | Смертность | |
| 1.Ревматизм | 397.00 | 10.00 | 9.60 |
| 2.Гипертоническая болезнь (в целом): в том числе с быстропрогрессирующим течением | 20430.00 19382.00 | 23.00 21.30 | 126.00 125.10 |
| 3.Ишемическая болезнь сердца | 13380.00 | 67.00 | 487.90 |
| 4.Атеросклероз | 5070.00 | 0.00 | 0.00 |
| 5.ОРВИ | 16060.00 | 0.00 | 0.60 |
| 6.Острый бронхит | 3434.00 | 0.00 | 0.00 |
| 7.Хронический бронхит | 5250.00 | 22.00 | 48.20 |
| 8.Бронхиальная астма | 330.00 | 0.00 | 2.90 |
| 9.Язвенная болезнь | 3860.00 | 0.00 | 0.00 |
| 10.Хронический гастрит и дуоденит | З960.00 | 0.00 | 0.00 |
| 11.Хронические болезни печени и цирроз | 3290.00 | 10.00 | 25.10 |
| 12.Воспалительные заболевания почек (нефриты) | 2730.00 | 0.00 | 5.20 |
Далее необходимо было решить, какие группы болезней соответствуют объему профессиональной деятельности врачей конкретного квалификационного уровня. Как уже было сказано выше, на наш взгляд, чем чаще встречается заболевание, чем тяжелее его осложнения и исход, тем обязательнее эти болезни необходимо отнести к компетенции всех врачей, начиная с врача-интерна, и, наоборот, чем реже встречаются болезни, тем более высокой компетенции должен быть врач, чтобы уметь ее диагностировать и лечить. Таким образом, третья группа болезней была отнесена к компетенции интернов, вторая – к компетенции врачей второй категории, четвертая – первой, первая – высшей категории. Следовательно, в объем деятельности врача, окончившего интернатуру, входит диагностика и лечение ОРВИ, гипертонической болезни с быстропрогрессирующим течением, острого бронхита; врача второй категории – ИБС, гипертонической болезни, бронхиальной астмы; врача первой категории – атеросклероза, хронического бронхита, язвенной болезни, хронического гастрита, хронического гепатита, цирроза печени и воспалительных заболеваний почек; врача высшей категории – ревматизма.
Полученные на основе кластерного анализа данные были снова подвергнуты экспертизе. При сопоставлении результатов обоих методов достоверных различий не было выявлено. Следовательно, можно использовать один из этих методов.
Определенные таким образом объемы профессиональной деятельности врачей разных квалификационных уровней по сути являются программами их аттестации. На каждое умение (компонент) программы должны быть составлены профессионально ориентированные тесты, т.е. должны быть созданы наборы тестов.
Описанный подход является первой попыткой разработки научно обоснованной системы аттестации врачей. Для того, чтобы эта система аттестации реализовалась, необходима соответствующая система последипломного образования. Она так же, как и додипломное образование, должна быть организована по профессионально-деятельностному принципу, т.е. в ее основу следует положить цели обучения. Такими целями и должны быть объемы профессиональной деятельности различных квалификационных категорий. Это даст основание выделить 4 последипломных образовательно-квалификационных уровня, что в свою очередь позволит не абстрактно усовершенствовать врача, а достигать цели обучения (т.е. объема деятельности), необходимой для получения конкретной квалификационной категории. Таким образом, должны быть созданы государственные стандарты последипломной подготовки, где основным компонентом выступают конечные цели обучения, и система контроля.
2. АТТЕСТАЦИЯ КАЧЕСТВА ПОДГОТОВКИ
ВЫПУСКНИКОВ ВЫСШИХ МЕДИЦИНСКИХ
УЧЕБНЫХ ЗАВЕДЕНИЙ
Требования к качеству подготовки специалистов, в том числе и врачей, предусматривают организацию научно обоснованной системы контроля обучения в вузе и в процессе последипломной подготовки. Контроль обучения несет две основные функции: контроль результатов обучения для оценки его эффективности и контроль в процессе обучения с целью его коррекции (6,7,8,10,11). Эффективный контроль обучения невозможен без оценки состояния учебно-методической работы. В этой главе и будут освещены вопросы оценки качества подготовки специалистов и оценки учебно-методической работы.
2.1. Оценка качества подготовки специалистов
Различают объективные и субъективные методы контроля. К первым относится тестовый контроль, ко вторым – социометрический.
2.1.1. Тесты
Создание и применение объективных способов оценки формируемых у специалиста профессиональных качеств дают возможность устанавливать степень соответствия между необходимым и реально существующим уровнем профессиональной подготовки и разрабатывать конкретные мероприятия по ликвидации выявленного несоответствия.
Педагогика давно ищет средства, повышающие объективность контроля. Поиски в этой области привели к созданию тестового способа оценки знаний. Тест включает в себя задание на выполнение профессиональной и познавательной деятельности данного уровня обучения и эталон его решения.
При изучении конкретного предмета преподавателя интересует усвоение учащимся не какой-то абстрактной деятельности, а конкретной профессиональной деятельности в целом и ее составляющих. Следовательно, тесты должны диагностировать конкретные профессиональные умения.
Таким образом, прежде чем разрабатывать тестовый контроль, необходимо определить саму профессиональную деятельность и ее составляющие, т.е. конечные цели обучения. Последние и представляют собой требования Образовательно-квалификационной характеристики по специальности.
Затем необходимо осуществить декомпозицию конечных целей обучения: от выпускающих кафедр до кафедр первого курса. И только после этого можно создавать целевые тесты.
Основным средством тестового контроля освоения профессиональной деятельности является ситуационная задача. Она представляет собой словесную модель ситуации, с которой будущие специалисты могут встретиться в своей деятельности, модель определенного процесса или реальный объект изучения (больной), которого нужно обследовать, построить диагностическую гипотезу, провести дифференциальную диагностику и выбрать соответствующее лечение (реальная задача). Важнейшим элементом задачи является формулировка проблемы, подлежащей решению.
Обобщая данные литературы, И.Е. Булах (4) предложила классификацию тестов, в основе которой лежит метод дифференцированного анализа, при котором она осуществляется по одному определенному признаку. Учитывая также то, что понятие «тест» сложно и используется для определения различных элементов процесса измерения, дифференцированный анализ применяется по принципу иерархической подчиненности признаков.
По форме тестирования:
- тесты для группового тестирования;
- тесты для индивидуального тестирования.
По определению “что измеряется”:
- тесты знаний-умений;
- тесты интеллекта;
- тесты специальных способностей;
- тесты характерологические (личностные);
- тесты определения отдельных психических функций (памяти, мышления).
Групповые тесты, используемые в педагогике для определения успешности обучения, подразделяются следующим образом:
По виду контроля:
- тесты исходного контроля;
- тесты текущего или промежуточного контроля;
- тесты рубежного или итогового контроля (в конце семестра, учебного года – экзаменационные);
- тесты заключительного контроля.
По статусу внедрения:
- общенациональные;
- отраслевые или министерские;
- вузовские;
- кафедральные;
- личностные или неформальные.
Классификация тестов по статусу внедрения определяется различными требованиями к пилотным тестированиям, сопровождающим стандартизацию тестов. Так, тестированию с общенациональными тестами должно предшествовать реальное, неоднократное пилотное тестирование на репрезентативной “национальной” выборке, поскольку результаты этих тестирований, как правило, имеют административные последствия.
По соотношению с нормами или критериями тесты классифицируются на:
- ориентированные на норму;
- ориентированные на группу;
- ориентированные на критерии.
Тесты, ориентированные на норму, используют тестовую стратегию “цели достигнуты – цели не достигнуты”. Таким образом, сопоставляя результаты с определенной нормой, они дают возможность применять их на зачетах и экзаменах, когда принимаются решения «зачислен – не зачислен», «принят – не принят», т. е. альтернативного характера.
Тесты, ориентированные на соотносительную группу, предусматривают сопоставление индивидуальных результатов тестирования с результатами, полученными на репрезентативной выборке, тогда как тесты, ориентированные на критерий, определяя индивидуальные результаты, предусматривают оценку взаимосвязи этих результатов с ранее установленными критериями.
По типу задания тесты классифицируются следующим образом:
- с открытыми тестовыми заданиями;
- с полуоткрытыми тестовыми заданиями;
- с закрытыми тестовыми заданиями.
В тестах с открытыми тестовыми заданиями ответы не даются ни тестируемому, ни проверяющему, т.е. это тестовые задания со свободной формой ответа. В тестах с полуоткрытыми тестовыми заданиями ответ дается только контролирующему.
В тестах с закрытыми тестовыми заданиями ответ дается также и тестируемому. Такие тесты по форме ответа можно разделить на:
- альтернативные задания;
- выборочные задания, которые предусматривают выбор из нескольких предложенных ответов.
По использованию технических средств тесты классифицируются на:
- безмашинные;
- с компьютерной обработкой результатов;
- компьютерные.
На современном этапе использования компьютеров в учебном процессе и унификации обязательных опросов, количество которых беспрерывно возрастает (речь идет о западном опыте), получили применение бланковые тесты с проработкой результатов с помощью компьютеров. Широкое внедрение компьютеров с этой целью началось, когда опрашиваемые стали отвечать на вопросы на специальных бланках – “pencil…test”.
Для компьютерных тестов характерна автоматизация всего процесса тестирования, а именно тестовые задания выдаются на дисплее компьютера, ответы к ним вводятся в компьютер непосредственно опрашиваемым с дальнейшей их проработкой на ЭВМ.
Особое значение имеет стандартизация тестов на основе их психометрического анализа. По уровню унифицированности они распределяются на: стандартизованные и нестандартизованные. О методах стандартизации речь пойдет ниже.
По формату тесты бывают различных типов: конструктивные, кластерные, форматов А, В, С, F и пр. Для контроля за обучением в медицинских учебных заведениях используются тесты типа А и кластерные (12).
Для типа А характерна ситуация и одно задание. Кластерные тесты имеют ситуацию и несколько заданий. В тех случаях, когда решение следующих заданий зависит от решения предыдущих, кластерные тесты не применяются. Это, как правило, касается клинических дисциплин. Например, к ситуации, в которой приводятся симптомы заболевания пациента, формулируются такие задачи:
- предварительный диагноз;
- план обследования;
- дальнейшая тактика ведения больного;
- профилактика осложнений.
При решении такой ситуации обучаемый, поставив неправильный диагноз, неверно отвечает на остальные вопросы. Именно поэтому для контроля за обучением чаще используются тесты типа А.
Обеспечение исходного уровня знаний-умений является одним из условий достижения целей обучения. Исходный уровень выражается также в виде знаний-умений и через виды профессиональной деятельности.
Для диагностики исходного уровня знаний-умений используют наборы тестов, охватывающие все умения, включенные в программу предыдущего обучения (система тестов). При этом не обязательно, чтобы их число соответствовало количеству определенных умений. Можно так сконструировать условие задачи, чтобы одна задача была тестом на определение ряда умений исходного уровня. Возможны случаи, когда для диагностики одного какого-то умения следует разработать ряд тестов.
Особенностью такого теста является то, что он отражает вид профессиональной деятельности данной обучающей кафедры, а диагностирует умения, сформированные на предыдущих кафедрах, без которых данная профессиональная деятельность не может быть выполнена. Ниже приводится пример такого теста по курсу лучевой диагностики.
Тест
Больной П., 38 лет, заболел остро: внезапно поднялась температура до 38.9° С, появились кашель, боли в левой половине грудной клетки. Рентгенологически выявлено однородное затемнение нижней доли левого легкого. Диагностирована левосторонняя нижнедолевая пневмония.
Вопросы:
1. Каков морфологический субстрат данного процесса и его стадия?
2. Какая должна быть перкуторная и аускультативная картина заболевания?
Эталоны ответа:
1. Экссудация в альвеолы. Долевая крупозная пневмония проходит четыре стадии: гиперемии, красного и серого опеченения и разрешения. Наличие однородной тени свидетельствует о стадии красного или серого опеченения.
2. Перкуторно над участком поражения - притупление или тупой звук; аускультативно - бронхиальное дыхание.
Таким образом, условие данной задачи отражает профессиональную деятельность (выявление рентгенпризнаков острой пневмонии), которую студенту еще предстоит освоить, но формирование этой деятельности невозможно без знаний-умений, полученных ранее, что и определяется этим тестом.
Оценка эффективности обучения предусматривает также использование тестов на завершающих его этапах. В соответствии с этим различают контроль подготовленности студента к занятию, текущий контроль (усвоение темы), рубежный контроль (усвоение раздела), итоговый контроль (усвоение предмета – экзамен) и заключительный контроль (государственный экзамен). Для подготовки к занятию и текущего контроля используются тесты для выявления видов профессиональной деятельности, определенной конкретными целями по теме, рубежного – целями по разделу предмета, для итогового (экзамена) - целями предмета. Если для текущего контроля целевые тесты должны быть ориентированы на конкретные цели по теме, то целевые тесты для рубежного, особенно итогового контроля - преимущественно на общие цели тем.
Тесты для государственного экзамена должны диагностировать виды профессиональной деятельности, типовые задачи деятельности и профессиональные умения, сформулированные в Образовательно-квалификационных характеристиках специалистов.
Для создания тестов по темам и разделам необходимо определить цели обучения этих предметов. В Донецком государственном медицинском университете разработана сквозная программа целей (“дерево” целей). Она была составлена в соответствии с созданной в вузе новой системой обучения, главной особенностью которой является ориентация учебного процесса на всех его этапах на конечные и промежуточные цели (10, 11). Схематично это выглядело следующим образом:
- Выпускающие кафедры, исходя из ОКХ, определили цели обучения и исходный уровень знаний-умений, необходимый для достижения этих целей.
- Кафедры нижестоящего уровня обучения сформулировали свои цели, положив в основу исходные знания-умения выпускающих кафедр, и, кроме того, определили исходный уровень для обеспечения своих целей.
- Теоретические кафедры разработали свои цели обучения на основании исходных знаний-умений кафедр более высокого уровня обучения.
Следует иметь в виду, что на однопрофильных клинических кафедрах усложняются, углубляются, усовершенствуются основные знания-умения по диагностике и лечению. Поэтому на разных уровнях обучения такие цели должны формулироваться по-разному:
- пропедевтические кафедры (2-3 курс) – уметь обследовать больного, распознать симптомы поражения, выделять ведущий синдром;
- факультетские кафедры (4 курс) – уметь оценивать типичную клиническую картину и определять принципы лечения заболевания;
- госпитальные кафедры (5 курс) – уметь проводить внутрисиндромную дифференциальную диагностику, определять тактику ведения конкретного больного;
- госпитальные кафедры (6 курс) – уметь поставить предварительный клинический диагноз, определять тактику ведения конкретного больного;
- специализированные кафедры (неврологии, ЛОР и др.), на которых преподавание предметов проходит все уровни – уметь поставить предварительный диагноз, определять тактику ведения;
- кафедры ФПО – уметь поставить окончательный диагноз и назначить лечение.
Такие этапы проходит процесс формирования умений диагностировать и лечить.
Создание сквозной программы целей обучения в вузе позволило определить методологию формирования программы целей по диагностике.
На рис. 2.1 приведен граф, демонстрирующий систему освоения обучаемым диагностических умений в виде целей кафедр различного уровня, обеспечивающих диагностический процесс. Это в свою очередь дало возможность составить интегрированную программу для многоуровневых кафедр.
В табл. 2.1 представлен образец такой интегрированной программы кафедр “Внутренних болезней” на примере конечной цели: “уметь поставить предварительный клинический диагноз пневмонии”.
В процессе изучения пропедевтических предметов студент осваивает методы исследования, их возможности, умения оценить их результаты, а также выявлять симптомы и синдромы болезней. Например, при прохождении раздела “органы дыхания” обучаемый должен научиться, используя результаты беседы с пациентом, собрать жалобы, анамнез болезни, анамнез жизни и выделить признаки, которые могут свидетельствовать о поражении органов дыхания. Ему необходимо овладеть методиками осмотра грудной клетки и верхних дыхательных путей; перкуссии и аускультации легких. Кроме того, он должен уяснить возможности лабораторных и инструментальных исследований (в том числе, и лучевых) в диагностике поражений органов дыхания, а также уметь оценивать их результаты, т.е., выявлять соответствующие симптомы и синдромы.
Поставить предварительный диагноз
Провести внутрисиндромную дифдиагностику
Оценить типичную клиническую картину
заболеваний
Оценивать возможности методов исследования и
семиотику при различных патологических процессах
Интерпретировать Интерпретировать
механизмы развития морфологический субстрат
патологических процессов патологических процессов
Трактовать механизмы Трактовать биохимичес- Различать анатомо-гис-
функционирования кие процессы в органах тологическую структу-
органов и систем и системах ру органов и тканей
Рис.2.1. Методология формирования
интегрированных программ обучения диагностике
Таблица 2.1
Фрагмент интегрированной программы целей
кафедр внутренних болезней
| Внутренние болезни 6 курс | Госпитальная терапия 5 курс | Факультетская терапия 4 курс | Пропедевтическая терапия 3 курс |
| Поставить предварительный клинический диагноз пневмонии | Провести дифференциальную диагностику при синдромах, сопровождающих локальные поражения легких, используя диагностические алгоритмы | Оценивать типичную клиническую картину пневмонии | Провести опрос и физическое обследование пациента и выявить симптомы и синдромы, которые могут свидетельствовать о поражении органов дыхания. Определять возможности лабораторных и инструментальных исследований в диагностике поражений органов дыхания и оценивать их результаты |
