Лиманкин Олег Васильевич

СИСТЕМА ПСИХОСОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ

С ДЛИТЕЛЬНЫМИ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯМИ В УСЛОВИЯХ ПСИХИАТРИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА

14.00.18 – психиатрия (медицинские науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2007

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук А.Б. Шмуклер

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.С. Ястребов

доктор медицинских наук И.Л.Степанов

Ведущая организация: Санкт-Петербургский государственный университет

Защита диссертации состоится «28» февраля 2007 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.044.01 при Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 107076, Москва, ул. Потешная, д.3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Московский НИИ психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «__» января 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Т.В.Довженко

Общая характеристика работы

Актуальность исследования.

В настоящее время особую актуальность приобретают вопросы оказания психиатрической помощи специальным целевым группам психически больных, имеющих определенные особенности психического и социального статуса. Одной из таких групп являются пациенты с длительным пребыванием в стационаре. Согласно эпидемиологическим данным (И.Я.Гурович и соавт., 2000; И.Я.Гурович, 2001), более 20% коечного фонда психиатрических стационаров занимают пациенты, находящиеся в больницах свыше 1 года, а в ряде психиатрических учреждений России эта цифра достигает 50-60%. Таким образом, значительная часть стационарного коечного фонда по сути «блокируется» хронизированными больными, потребляющими непропорционально большую часть ресурсов психиатрической службы (Е.Б.Любов, 2003).

В процессе длительного нахождения в психиатрических больницах у пациентов формируются явления госпитализма – утрата навыков самостоятельного проживания и социального функционирования, происходит профессиональная дезадаптация, теряются родственные связи (Логвинович Г.В., 1983; Красик Е.Д. Логвинович Г.В., 1990; Wing J., 1962; E.M.Gruenberg, 1967; Brown D, 1970). Синдром госпитализма служит дополнительным препятствием к выписке таких пациентов из больницы. Кроме того, для пациентов с утратой навыков повседневной жизни, проблемами в социальных взаимоотношениях, низким комплайенсом характерны частые повторные госпитализации (К.В.Давыдов, 2005).

В ряде исследований показано, что использование комплексного психосоциального лечения (тренинг социальных навыков, психообразование, индивидуальная и групповая психотерапия, трудовая терапия, арт-терапия, терапия средой, полипрофессиональное бригадное обслуживание) в сочетании с традиционным медикаментозным лечением дает положительный эффект у хронически психически больных и позволяет их деинституционализировать (К.В.Давыдов, 2005; М.А.Ландышев, 2006; В.А.Меркель и соавт., 2006; Н.Г.Шашкова, Е.И.Бабушкина, 2006; С.J.Wallace, CJ.Nelson, R.P.Liberman et al., 1980; J.P.Brady, 1984; R.P.Liberman, H.K.Massel, M.D.Mock, 1985; N.Campbell-Heider, D.Pollock, 1987; A.M.Freedman, 1991).

Вместе с тем, проблеме помощи больным с длительным, зачастую многолетним пребыванием в психиатрических стационарах в отечественной психиатрии уделяется недостаточно внимания (И.Я.Гурович и соавт., 2004). Не разработана дифференцированная оценка групп таких пациентов, не определена система комплексных психосоциальных мероприятий, позволяющих выписать и адаптировать в обществе часть этого контингента, недостаточно проанализированы объем и эффективность их комплексного психосоциального лечения и реабилитации.

Цель исследования – разработка системы психосоциальных мероприятий, направленных на лечение и реабилитацию психически больных, длительное время находящихся в психиатрическом стационаре.

Задачи исследования:

1. Изучение клинико-социальных характеристик психически больных, находящихся на лечении в психиатрической больнице свыше 1 года.

2. Определение клинико-социальных факторов, способствующих длительному нахождению данной категории больных в психиатрическом стационаре.

3. Определение форм и методов психосоциального лечения и реабилитации, направленных на уменьшение сроков госпитализации пациентов, длительное время находящихся в стационаре.

4. Оценка эффективности проводимых психосоциальных мероприятий.

Научная новизна исследования заключается, прежде всего, в комплексном подходе к разработке системы психосоциального лечения и реабилитации хронически психически больных, длительное время находящихся в психиатрическом стационаре.

Впервые дана в динамике комплексная клинико-социальная характеристика хронически психически больных, находящихся в стационаре свыше 1 года, и определены факторы, способствующие длительной госпитализации данной категории пациентов. На основе полученных данных разработана система стандартов психосоциальной работы, интегрирующая различные подходы и нормативные требования, позволяющие последовательно внедрять систему психосоциального лечения и реабилитации, ориентируясь на проблемы и потребности пациентов. Определены формы и методы комплексной полипрофессиональной работы с данным контингентом, в том числе на базе специально созданного отделения-общежития, являющегося новой - промежуточной между стационаром и внебольничными условиями - формой психиатрической помощи.

Произведена оценка эффективности внедренной системы психосоцального лечения и реабилитации как в отношении показателей деятельности стационара в целом, так и помощи больным, длительно находившимся в больнице.

Практическая значимость.

В результате проведенного исследования на основе детального анализа контингента больных с длительными сроками госпитализации и факторов, препятствующих их выписке, определены практические подходы, позволяющие сократить длительность их стационирования. Разработана комплексная многосторонняя структура системы психосоциального лечения и реабилитации в крупном психиатрическом стационаре.

Определены лечебные, кадровые, организационные и методические проблемы, связанные с внедрением психосоциального лечения, и даны конкретные рекомендации по их решению с учетом реальных возможностей учреждений стационарной сети. Выявлены резервы повышения эффективности использования коечного фонда, улучшения условий содержания и качества обслуживания пациентов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Контингент больных с длительными госпитализациями характеризуется рядом клинико-социальных взаимно потенциирующих проблем, препятствующих их выписке.

2. К основным социальным причинам, делающих невозможной выписку пациентов, относятся выраженный дефицит навыков самостоятельного проживания, утрата социальных связей, конфликты в семье, отсутствие документов, жилья и средств к существованию.

3. Комплексная клинико-социальная реабилитация этого контингента должна включать: 1) психосоциальные программы обучения больных навыкам независимого проживания; 2) программы психообразования пациентов и членов их семей; 3) психосоциальные программы семейной терапии; 4) различные формы стимулирования активности больных, трудотерапии, арт-терапии; 5) восстановление утраченных документов, пенсий, регистрации, жилья и пр.; 6) использование психотропных средств последних поколений с учетом их ресоциализирующего эффекта.

4. Комплекс организационных мероприятий для оказания помощи больным с длительными госпитализациями предполагает создание социальной службы больницы, системы опорных центров психосоциальной реабилитации, организацию общежития для больных, утративших социальные связи, а также обучение сотрудников учреждения новым психосоциальным подходам и широкое привлечение различных партнерских организаций.

5. Комплексная психосоциальная помощь больным с длительными госпитализациями способствует улучшению социального функционирования больных, создавая возможности для их выписки, при улучшении показателей деятельности стационара в целом.

Внедрение результатов диссертационной работы.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику ряда психиатрических стационаров страны – Санкт-Петербургской психиатрической больницы №1 им.П.П.Кащенко, Санкт-Петербургской психиатрической больницы №3 им.И.И.Скворцова-Степанова, Дружносельской областной психиатрической больницы, Архангельской областной клинической психиатрической больницы, Свердловской областной клинической психиатрической больницы.

Кроме того, результаты диссертационного исследования используются в учебных программах Санкт-Петербургского Центра повышения квалификации специалистов со средним медицинским образованием №1.

Публикация и апробация результатов исследования.

По материалам диссертации опубликовано 17 работ, список которых приводится в конце автореферата.

Результаты работы докладывались на IX Российском совещании главных психиатров и руководителей учреждений, оказывающих психиатрическую помощь (Смоленск, 25.04.2002); I Региональной конференции психиатров Северо-Запада России «Биологические и социальные аспекты терапии психических заболеваний» (Санкт-Петербург, 21.11.2002); Российской конференции «Психосоциальная реабилитация в психиатрии» (Тамбов, 19.12.2002); Совещании главных психиатров и руководителей психиатрических учреждений на Пленуме Российского общества психиатров (Москва, 02.10.2003); II Региональной конференции психиатров Северо-Запада России «Актуальные вопросы терапии и качество жизни психически больных» (Санкт-Петербург, 28.05.2004); Российской конференции «Современные тенденции организации психической помощи: клинические и социальные аспекты» и Совещании главных психиатров на Пленуме Российского общества психиатров (Москва, 07.10.2003); Семинаре руководителей психиатрических больниц и психоневрологических интернатов Российской Федерации «Современная клиническая психиатрия» (Санкт-Петербург, 23.03.2004); Коллегии Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга «О состоянии и перспективах развития психиатрической службы Санкт-Петербурга» (Санкт-Петербург, 10.02.2005); Конференции стран Балтийского региона «Современные подходы к терапии и социальной реабилитации больных с эндогенными психозами» (Санкт-Петербург, 10.06.2005); Региональной конференции «Проблемы лечения и реабилитации психически больных» (Архангельск, 16.06.2005); Конференции стран Балтийского региона «Реабилитация психически больных» (Санкт-Петербург, 23.09.2005); XIV съезде психиатров России (Москва, 15.11.2005); Российско-Бельгийской конференции «Развитие новых форм психиатрической помощи» (Санкт-Петербург, 01.12.2005). Апробация диссертации состоялась 28.12.2006 года на заседании проблемной комиссии «Научные основы организации психиатрической помощи» ФГУ «Московский НИИ психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста (135 страниц – основной текст), и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка цитируемой литературы и приложения. Список литературы содержит 225 источников (из них 158 отечественных и 67 иностранных). Работа иллюстрирована 41 таблицей и 6 рисунками.

Материал и методы исследования.

Работа проводилась на базе Санкт-Петербургского ГУЗ «Психиатрическая больница № 1 им. П.П.Кащенко». В исследование были включены 383 больных, находившихся в больнице на 01.01.1999 свыше 1 года (то есть все пациенты с длительными сроками госпитализации за исключением находящихся в психотуберкулезных отделениях).

Исследование проводилось в несколько этапов.

1. Изучение клинико-социальных характеристик психически больных, находящихся в стационаре свыше года.
2. На основе полученных данных разработка и осуществление комплекса психосоциальных мероприятий в отношении указанного контингента.
3. Определение динамики клинико-социальных показателей изучаемой выборки, а также показателей деятельности учреждения в целом.

На первом этапе все больные были обследованы с помощью специально разработанной «Карты для оценки возможности независимого проживания хронически психически больных».

«Карта» включала 48 вопросов, ответы на которые были получены из медицинской документации (медицинских карт стационарного больного формы 003/у), при клиническом и психологическом обследовании пациентов, а также в результате опросов самих больных.

Вопросы, содержащиеся в карте, включали следующую информацию о пациентах: паспортные данные (фамилия, имя, отчество, возраст, пол, адрес места проживания); семейное положение и состав семьи; образование и профессия; жилищные условия и их характеристика, регистрация; финансовое положение (источники средств существования, пенсия); наличие необходимых документов; криминальный анамнез; злоупотребление психоактивными веществами; клинико-социальные данные (диагноз, длительность заболевания, число госпитализаций, длительность настоящей госпитализации, её причины, добровольность, наличие группы инвалидности и её срок, дееспособность, наличие опекунства); медикаментозная психотропная терапия (использование нейролептиков, антидепрессантов, корректоров, транквилизаторов; монотерапия и политерапия, сочетание фармакотерапии с психосоциальным лечением); психосоциальное лечение, его виды и комплексность; психологические и поведенческие характеристики пациента (общение с окружающими, дневная активность, отношение к терапии, заинтересованность в психосоциальном лечении), владение навыками самостоятельного проживания, характер занятий домашним хозяйством, установка на труд; причины, препятствующие выписке больного из стационара.

Все больные были обследованы в форме одномоментной переписи по состоянию на 01.01.1999; полученные результаты были обработаны статистически с помощью пакета компьютерных программ Microsoft Office XP (Word, Excel).

После первоначального тестирования были определены наиболее уязвимые стороны социального функционирования пациентов, длительное время находившихся в стационаре, и причины, препятствующие их выписке.

На втором этапе в соответствии с полученными результатами была разработана система психосоциального лечения, направленного на уменьшение сроков госпитализации больных. Эта система предусматривала ряд организационных мероприятий, включая реорганизацию существующих и создание новых подразделений, а также широкое внедрение в их повседневную деятельность психосоциальных подходов (тренинг навыков независимого проживания, психообразование, использование трудотерапии, арт-терапии и психотерапии в комплексном психосоциальном лечении, социально-восстановительная работа и пр.) в рамках полипрофессионального бригадного ведения больных.

Указанная программа была реализована в течение 7 лет (с 1999 г. по 2005 г. включительно). Особое место в ней занимало специально созданное отделение-общежитие для больных, утративших социальные связи (функционирует с 01.08.2001).

На заключительном этапе работы была проведена оценка эффективности проводимых психосоциальных мероприятий. Во-первых, была проведена оценка эффективности в отношении 383 больных, включенных в исследование, а также пациентов проходивших лечение в отделении-общежитии (265 чел.). Для этого был изучен их катамнез с использованием данных медицинских карт стационарных больных формы 003/у и медицинских карт выбывших из стационара формы 066/у-02, движение больных (выписка домой, перевод в другие учреждения и т.д.). Кроме того, было проведено повторное обследование больных, включенных в исследование и остающихся в стационаре по состоянию на 01.01.2006г., с помощью «Карты для оценки возможности независимого проживания хронически психически больных». Проведенный анализ выявил социально-клинические характеристики больных, наиболее проблемных с точки зрения перспектив реабилитации и возможности выписки из стационара после проведения психосоциального лечения.

Во-вторых, с использованием той же карты было проведено обследование всех больных, находящихся в стационаре свыше 1 года, по состоянию на 01.01.2006 г. (в это число вошли как предыдущая группа пациентов, так и больные, поступившие в стационар после начала исследования и ставшие «хрониками» в последующие годы). Данные тестирования были сопоставлены с результатами предыдущего обследования в 1999 году, что выявило изменения в социально-клинических характеристиках контингента больных, длительное время находящихся в стационаре, за прошедшие 7 лет.

В-третьих, было изучено влияние внедренной системы психосоциального лечения на такие показатели деятельности стационара, как использование коечного фонда (сроки лечения больных; оборот койки; число больных, находящихся в стационаре свыше 1 года и доля занимаемого ими коечного фонда). Для оценки этих показателей использовались данные ежегодных статистических отчетов больницы (ф.30, ф.14, ф.36, ф.007/у и др.).

Кроме того, осуществлялся экономический анализ эффективности проводимых мероприятий, учитывающий динамику показателей деятельности больницы, в частности, изменение длительности пребывания пациентов в стационаре.

Таким образом, был проведен анализ эффективности осуществляемых мероприятий как в отношении группы больных с длительными сроками пребывания в стационаре, так и плане работы учреждения в целом.

Результаты исследования

Результаты сплошного невыборочного изучения контингента психически больных, находящихся в стационаре свыше 1 года (1999 г. – 383 чел.), выявили их определенные особенности. Отмечалось значительное преобладание мужчин (57,7%; p<0,001). Возраст пациентов составлял 53,7±10,4 года, причем в выборке достоверно чаще встречались больные старших возрастных групп (56,9% – старше 50 лет; p<0,001). Более 2/3 больных страдали шизофренией и расстройствами шизофренического спектра и еще почти часть изучаемого контингента – органическими психическими расстройствами. Была характерна значительная длительность заболевания (около 75% случаев – более 15 лет), многочисленные в течение жизни госпитализации (57,7% больных стационировались более 5 раз; p<0,001).

Только в 1/3 случаев данная госпитализация была связана исключительно с обострением психического заболевания (галлюцинаторные, бредовые, аффективные расстройства, психомоторное возбуждение, агрессивные и суицидные тенденции и т.д.); в остальных наблюдениях причиной стационирования были различные социальные обстоятельства (14,6%) или комбинация клинических и социальных показаний (52,8%). Таким образом, у 2/3 больных требовалось решение социальных вопросов, чаще (p<0,001) комбинированно с собственно медицинскими (психиатрическими) проблемами.

Длительность нахождения пациентов в больнице к моменту их обследования была весьма значительной (в среднем 5,3±4,4 года), причем у свыше из них – более 5 лет, а у 12,6% – более 10 лет.

Клинико-социальное обследование пациентов позволило выделить целый комплекс проблем, в совокупности затрудняющих, а в ряде случаев, делающих невозможной их выписку из больницы. Так, ни один из обследованных пациентов не работал: более 90% имели группу инвалидности на протяжении длительного периода времени (в среднем 17,3±10,1 года); 4,2% были безработными, не имея группы инвалидности, что, как правило, было связано с рядом социально-правовых проблем, включая отсутствие документов, регистрации и пр. В подавляющем большинстве случаев (85,1%; p<0,001) у больных отсутствовала установка на трудовую деятельность, в том числе и в специально созданных условиях.

Каждый четвертый пациент был недееспособным, причем 1/3 из них не имели опекуна. Почти у 80% больных отсутствовал паспорт, или он нуждался в замене. Более всех инвалидов не имели оформленной пенсии (в том числе в связи с отсутствием необходимых документов); еще 16,4%, оформив пенсию, тем не менее, по разным причинам ее не получали. Таким образом, проблемы с получением пенсии отмечались у более 40% больных-инвалидов. Только 1/3 пациентов получали постоянную или, чаще, эпизодическую материальную помощь родственников.

Подавляющее большинство пациентов не состояли в браке (93,2%; p<0,001), причем преобладающая часть из них вообще никогда не были замужем или женаты (59,5%; p<0,001); более половины (51,7%) жили одни. При этом, жилищные условия были, как правило, неблагоприятными: свыше 70% больных (p<0,001) жили в коммунальной квартире либо делили одну комнату с другими членами семьи, а у 27,7% пациентов собственное жилье вообще отсутствовало. Следует отметить, что эти показатели были значительно хуже полученных для всего контингента психически больных, состоящих под диспансерным наблюдением (И.Я.Гурович и соавт., 1994; Гаврилова Е.К. и соавт., 2006).

Лишь небольшая часть больных (13,3%; p<0,001) до поступления в больницу в полной мере справлялись с бытовыми обязанностями, а почти в половине случаев (48,5%) они практически полностью обслуживались домашним окружением. 50,9% пациентов не владели элементарными бытовыми навыками (стирка, уборка, ремонт одежды, планирование финансов и пр.), а 12,9% больных владели лишь отдельными из них. Таким образом, почти 2/3 пациентов нуждались в обучении навыкам (в том числе элементарным) независимого проживания (p<0,001).

Даже в стационарных условиях (с их заниженными требованиями к повседневной деятельности) дневная активность больных могла быть оценена как плохая или очень плохая (p<0,001). Так же можно оценить и контакты с окружающими: адекватные, доброжелательные отношения складывались лишь у 6,8% пациентов (p<0,001). В остальных случаях общение с другим больными, персоналом ограничивалось самим пациентом (80,4% наблюдений), было конфликтным (5,2%) либо пациент отвергался другими членами коллектива больных (7,6%). Около пациентов до поступления в больницу злоупотребляли алкоголем или психоактивными веществами, 17,2% – имели криминальный анамнез.

Как видно, социальный статус и функционирование больных, длительное время находящихся в стационаре, оставались на крайне низком уровне. При этом какие-либо виды психосоциальной помощи оказывались лишь 55,6% из них, а остальные пациенты были ее полностью лишены. Более того, в большинстве случаев (47,0%) осуществлялась лишь инструментальная поддержка, чаще восстановление документов и аналогичные формы социально-восстановительной работы. Ряд пациентов участвовал в трудотерапии в отделении (25,6%) или вне его (4,7%), иногда – в досуговых программах (12,3%). Следует отметить, что около больных получали лишь один вид поддержки и только 26,6% – два и более. При этом обращало на себя внимание, что в преобладающем большинстве случаев (92,2 %) пациенты были безразличны к осуществляемым психосоциальным мероприятиям, и только 6,8% – высказывали активную заинтересованность в их проведении.

Соответственно, невозможность выписки больных из стационара была связана преимущественно с социальными причинами (в значительно большей степени, чем причины их госпитализации; p<0,001). Наиболее часто встречающимися из них были отсутствие необходимых документов (82,2%), дефицит навыков самостоятельного проживания (79,4%), утрата социальных связей (55,1%), отсутствие жилья и средств к существованию (27,7% и 27,9% соответственно), конфликты в семье и/или с ближайшим окружением, затрудняющие совместное проживание (13,1%).

Клинические причины, препятствующие выписке пациентов, определялись тяжестью психического состояния, требующего проведения стационарного лечения (наличие актуальной психотической симптоматики, агрессивное и аутоагрессивное поведение и т.д.). Клинические причины изолированно препятствовали выписке из больницы в 7,3% случаев, а в комбинации с социальными – у 16,5% больных. Таким образом, более пациентов не могли быть выписаны исключительно в связи с социальными факторами. В 81,5% случаев имелся комплекс социальных причин (2 и более), препятствующих выписке больных из стационара. Многие из них потенцировали друг друга, создавая порочные круги дезадаптации.

Анализ причин длительного пребывания больных в стационаре позволил определить круг психосоциальных мероприятий, направленных на сокращение длительности их госпитализаций. К ним относились: 1) тренинговые программы восстановления или формирования навыков независимого проживания; 2) психообразовательные программы для пациентов и членов их семей; 3) психосоциальная работа с семьями больных, в том числе направленная на восстановление родственных связей; 4) широкое внедрение трудотерапии, арт-терапии, стимулирование активности больных (чтение, занятия физкультурой и пр.); 5) осуществление инструментальной поддержки в виде восстановления утраченных документов, пенсий, жилья и пр.; 6) использование психотропных средств последних поколений с учетом их ресоциализирующего эффекта.

С этой целью был осуществлен комплекс организационных мероприятий, затронувший практически все отделения больницы. Были созданы 1) социальная служба больницы; 2) отделение социально-трудовой реабилитации (ОСТР), преобразованное из лечебно-трудовых мастерских и сельского подсобного хозяйства; 3) система опорных центров реабилитации, включающих кроме ОСТР художественную и театральную студии, экскурсионно-лекционный кабинет, концертные и тренажерные залы, библиотеку. Чрезвычайно важную роль играло реабилитационное отделение с общежитием для больных, утративших социальные связи. Широко привлекались различные партнерские организации. Одновременно проводилось обучение сотрудников учреждения новым психосоциальным подходам к оказанию помощи психически больным (как на базе больницы, так и с использованием российского и зарубежного опыта).

По мере появления в штате учреждения достаточного количества специалистов, участвующих в работе мультидисциплинарной бригады все более широко внедрялось полипрофессиональное бригадное обслуживание пациентов. К моменту завершения исследования такая форма работы использовалась практически во всех отделениях больницы (в 17 из 19 отделений).

В состав бригад входили: врач-психиатр, врач-психотерапевт, медицинский психолог, специалист по социальной работе и/или социальный работник, трудинструктор и/или медицинская сестра. Помимо клинической оценки состояния больного проводилось определение психосоциальных проблем: семейных, связанных с образованием, трудовой деятельностью, жильем, возможностью независимого проживания, финансовым положением, наличием необходимых документов и пр. На этой основе вырабатывался совместный план ведения пациента, включающий адекватную фармакотерапию (с учетом не только клинических особенностей состояния пациента, но и необходимости проведения психосоциальных мероприятий), психообразование пациентов и их родственников, индивидуальные и групповые тренинги навыков независимого проживания, социально-восстановительную работу, трудовую терапию, арт-терапию, спортивно-оздоровительную работу, различные виды организации досуга. Медикаментозная терапия была ориентирована на максимальное использование психотропных средств последних поколений (атипичных антипсихотиков и антидепрессантов), позволяющих, помимо воздействия на продуктивные расстройства, влиять на негативную симптоматику, и обладающих ресоциализирующим эффектом, что создавало предиспозицию для включения пациентов в различные программы психосоциального лечения.

Психообразовательные занятия проводились в интерактивной форме в закрытых группах (5-10 чел.) с частотой 2-3 раза в неделю на протяжении двух месяцев. Работа была направлена на улучшение комплайентности больных, обучение распознаванию признаков начинающегося обострения и навыкам совладания с остаточной психопатологической симптоматикой, а также на создание терапевтической среды и стимулирование взаимной поддержки пациентов.

Психообразовательные занятия с родственниками пациентов фокусировались на проблемах семьи, связанными с наличием в ней психически больного человека, социальными и бытовыми проблемами, построении наиболее адаптивной модели семейных отношений. Обсуждались вопросы оказания психиатрической помощи, проблемы психофармакотерапии и соблюдения предписанного режима лечения, возможности для оказания поддержки больного и членов его семьи со стороны экстрамуральных психиатрических учреждений, а также социальных и других служб в сообществе.

Психотерапевтическая работа включала как индивидуальные, так и групповые формы с применением арт-терапевтических и поведенческих подходов.

Тренинг навыков независимого проживания был разработан и проводился в рамках нескольких программ: 1) формирование навыков гигиены и самообслуживания (уборка помещений, приготовление пищи, мелкий ремонт одежды, стирка и глажение, соблюдение личной гигиены); 2) тренинг навыков повседневной жизни (ведение домашнего хозяйства, пользование транспортом, распределение бюджета, структурирование деятельности в течение дня); 3) обучение навыкам социального взаимодействия (общения, социально приемлемого поведения, самопредъявления и др.). Занятия проводились в малых группах (до 10-12 чел.) по 60-90 мин. с частотой от 2-3 до 5 раз в неделю (в зависимости от сложности программы и состояния больных).

Социально-восстановительная работа предполагала восстановление утраченных документов (паспортов, медицинских полисов, страховых свидетельств, пенсионных удостоверений и пр.), регистрацию по месту жительства, оформление группы инвалидности; восстановление или оформление пенсий; розыск родственников больных, восстановление родственных связей; выполнение функций законных представителей больных в судебных и других инстанциях.

На базе опорных центров реабилитации проводились арт-терапевтическая работа, терапия творческим самовыражением, трудотерапия, стимулировались двигательная активность больных, интерес к чтению, музыке и другим формам повседневной занятости; в естественных (внебольничных) условиях (на экскурсиях, в поездках) отрабатывались навыки взаимодействия с окружающими.

Важной составляющей реабилитации больных с длительным пребыванием в стационаре, утративших навыки независимого проживания, было отделение-общежитие (на 50 мест), ставшее аккомодационной, промежуточной формой между госпитальным и внебольничным проживанием. Отделение размещалось в отдельном корпусе и предоставляло пациентам условия, приближенные к внебольничным (режим «открытых дверей»; проживание в меблированных комнатах на 1-2 чел. с санузлом, душевой, гардеробной; пациенты могли иметь собственную мебель, бытовую технику и пр.). Места общего пользования включали 2 холла с телевизорами, музыкальными центрами, видеомагнитофоном, пианино, настольными играми и небольшой библиотекой; спортивно-оздоровительный центр, столовую, буфет, мини-прачечную и помещения для проведения трудотерапии и групповой работы.

В зависимости от объема реабилитационных мероприятий были разработаны 3 программы, рассчитанные на 3, 6 и 12 месяцев. Помощь больным осуществлялась полипрофессиональной бригадой специалистов и включала психообразование, тренинги социальных и бытовых навыков, необходимых для самостоятельного проживания вне больницы, привлечение пациентов к трудовой деятельности в соответствие с их индивидуальными возможностями, восстановление утраченных документов, пенсий, социальных связей (в том числе семейных, родственных, дружеских). Работа с каждым пациентом строилась по принципу «ведения индивидуального случая» (case management). Каждый пациент имел своего куратора, ответственного за его реабилитацию, а у каждого сотрудника отделения было 3-4 подопечных пациента. Активно поощрялось самоуправление больных.

За 4,5 года работы отделения в нем прошло лечение 265 больных. 63,8% пациентов поступили в отделение после длительного пребывания в стационаре; остальные – из дома в связи с проблемами социальной и семейной адаптации.

Более половины больных (54,0%) страдали шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, в остальных случаях – другой психической патологией (наиболее часто отмечались органические заболевания головного мозга – 34,0%; биполярное аффективное расстройство – 5,6%; умственная отсталость – 3,4%). Как видно, потребность в такого рода помощи имеется у широкого круга психически больных с различными формами заболеваний.

Из пациентов, поступивших в отделение-общежитие, после проведения курса реабилитационных мероприятий 140 чел. (52,9%) были выписаны домой, 75 чел. (28,3%) – переведены (возвращены) в общепсихиатрические отделения, 8 больных (3,0%) – в психоневрологические интернаты и 42 чел. (15,8%) продолжали получать помощь в общежитии. Таким образом, во-первых, имело довольно значительное движение больных (84,2%), большинство из которых оказалось возможным выписать из больницы (средний срок лечения выписанных пациентов составил 135 дней). Во-вторых, только небольшая часть из них была переведена в интернаты, то есть трансинституционализирована (что рассматривалось как неуспех реабилитационной программы).

Промежуточное положение занимали больные, возвращенные в общепсихиатрические отделения в связи нарушениями режима общежития. Несмотря на невозможность на данном этапе их выписки, они, тем не менее, прошли ряд тренингов, повысив свой реабилитационный потенциал. Дополнительно выявленные проблемы не позволяли проводить комплекс психосоциальных мероприятий в условиях общежития, однако сохранялась возможность реабилитации пациентов в других отделениях больницы.

Среди больных, продолжающих находиться в отделении (15,8%), около 60% продолжали участие в реабилитационных программах (в том числе в 28,5% случаев в связи с недостаточностью навыков независимого проживания после прохождения основного курса), а для остальных задержка на этом этапе была связана с нерешенными социально-правовыми проблемами (отсутствие жилья, гражданства). Таким образом, для 9,4% всех направленных в отделение-общежитие больных требовались более длительные реабилитационные программы, а для 6,4% – осуществление ряда организационных мероприятий, преимущественно развития жилищных программ во внебольничных условиях, в том числе во внедиспансерных службах.

Из 140 выписанных из отделения-общежития больных повторно поступали в отделение 16 пациентов (11,4%) в связи с социально-бытовыми трудностями, возникшими в период после выписки, причём 15 из них после непродолжительного (до 1,5-2 месяцев) нахождения в отделении были повторно выписаны и в дальнейшем в больницу не поступали. Один пациент (0,7% всех выписанных) продолжал находиться в отделении, так как не были отрегулированы вопросы, связанные с отсутствием жилья.

Анализ результатов внедрения комплексной психосоциальной программы показал, что из 383 пациентов, обследованных на начальном этапе работы, были выписаны домой 40,7% (14,4% больных продолжали находиться в больнице, 14,1% лиц пожилого и старческого возраста умерли; остальные пациенты были переведены в другие психиатрические учреждения).

Из числа больных, выписанных домой (156 чел.) 51,3% в дальнейшем в больницу не поступали; 48,7% поступали повторно. Повторно госпитализировавшиеся пациенты образовали 3 группы: а) редко госпитализируемые на короткий срок лечения (10,9% всех выписанных); б) часто госпитализируемые (30,8% всех выписанных); в) повторно госпитализируемые в больницу и впоследствии переведенные в ПНИ в связи с неблагоприятно изменившимися условиями социального окружения и невозможностью самостоятельного проживания (7,0% всех выписанных). Таким образом, большинство (p<0,001) выписанных пациентов в дальнейшем в больницу либо не поступали, либо поступления не были в той же степени длительными; не смогла удержаться в сообществе только небольшая часть больных.

Среди больных, остающихся в больнице, несколько увеличился по сравнению с исходным уровнем удельный вес мужчин (63,6%). Также возросла доля больных шизофренией (74,6%) при сокращении других нозологических форм. Практически все пациенты (94,6%) находились в стационаре свыше 10 лет. Отмечались сильная тенденция к увеличению относительного числа больных, проживающих одиноко, значимый рост количества лиц, утративших социальные связи (70,9% по сравнению с 55,1%; p<0,05) и, что особенно важно, увеличение удельного веса пациентов, не имеющих собственного жилья (49,1% по сравнению с 27,7%; p<0,001). У последних отсутствовала регистрация; остальные были зарегистрированы по больнице.

Таким образом, среди больных, весь период исследования остающихся в больнице в связи с невозможностью их выписки, происходит накопление наиболее тяжелого контингента, в том числе с трудно решаемыми организационными проблемами. В то же время, статистически значимо снизилось число больных с отсутствием документов (p<0,001) и выраженным дефицитом навыков независимого проживания (p<0,001), что являлось следствием широкого охвата пациентов комплексом психосоциальных мероприятий (p<0,001 практически для всех видов вмешательства). Очевидно, что для успешной реабилитации этой, наиболее тяжелой группы больных необходимо развитие внебольничных форм помощи им.

Оценка всего контингента пациентов с длительными сроками пребывания в стационаре (2006 г.) выявила значительное (более чем на 30%) снижение их количества среди всех госпитализированных больных при некотором сокращении (с 12,6% до 9,0%) доли лиц с чрезвычайно длительными сроками лечения (более 15 лет).

Как и при предыдущей оценке (1999 г.), и даже еще в большей степени, в выборке преобладали мужчины (71,8%), средний возраст составлял 50,8±11,2 лет. Несколько снизилось количество больных шизофренией (на 12,3%), главным образом за счет увеличения числа пациентов с органическим поражением головного мозга. Социальные характеристики больных изменились минимально, оставаясь достаточно неблагоприятными. В то же время значительно вырос охват пациентов психосоциальными вмешательствами (96,6%; p<0,001) при существенном росте их комплексности (87,2%; p<0,001). В результате увеличилось число больных, обладающих навыками независимого проживания (до 70,3%; p<0,001), количество пациентов с удовлетворительной и хорошей дневной активностью (44,0%; p<0,001), улучшились их отношения с окружающими (p<0,001), что создавало предиспозицию для их дальнейшей выписки.

В целом, внедрение комплекса психосоциальных мероприятий положительно сказалось на показателях деятельности больницы: на 13,3% снизилась продолжительность лечения пациентов (в отделениях, включенных в исследование – на 15,4%), произошло увеличение оборота койки (на 13,1% и 14,4% соответственно), сократилось число коек, занимаемых больными с длительными сроками госпитализации (на 20,1% и 19,0% соответственно), и оказалось ресурсосберегающим с экономической точки зрения (прямой экономический эффект проведенных мероприятий за 5 лет (2001-2005 гг.) составил 69,4 млн. рублей).

Таким образом, предложенная комплексная система оказания помощи больным с длительными госпитализациями является эффективной как в плане качества оказания помощи данному контингенту, предоставляя возможности выписки значительного числа пациентов, так и с позиций организации психиатрической помощи.

ВЫВОДЫ

1. Контингент больных с длительными госпитализациями формируется на протяжении многих лет, обнаруживая определенные клинические особенности, недостаточную эффективность терапии, накопившиеся социальные проблемы, последствия длительной социальной депривации, образующие комплекс взаимно потенцирующих неблагоприятных факторов, препятствующих их выписке.

2. Большинство больных, длительно находящихся в стационаре, страдают шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, а также психозами и слабоумием органического генеза. Для них характерен значительный срок заболеваний (свыше 15 лет; p<0,001), большое количество госпитализаций в анамнезе, наличие группы инвалидности по психическому заболеванию в течение длительного времени.

3. Среди данной выборки статистически достоверно (p<0,001) преобладают мужчины и больные старше 50 лет. Подавляющее большинство пациентов не состоят в браке (p<0,001), в том числе почти 60% никогда не были замужем или женаты (p<0,001); у более 90% – отмечаются проблемы взаимодействия с социальным окружением. Около 2/3 больных не владеют элементарными бытовыми навыками или владеют ими в недостаточной степени; свыше 70% – имеют неблагоприятные жилищные условия (p<0,001), в том числе у более – полностью отсутствует собственное жилье. У большинства пациентов отсутствуют или нуждаются в замене документы, в более 40% случаев имеются проблемы с получением пенсии по инвалидности. больных недееспособны, причем 1/3 из них не имеют опекуна. Почти больных страдают болезнями зависимости, практически у 1/5 выявляется криминальный анамнез.

4. Среди причин госпитализации больных с длительным (в последующем) пребыванием в стационаре существенную роль играет обострение заболевания, однако основанием, препятствующим выписке пациентов из больницы, является в большей степени их социальная несостоятельность (92,7% случаев, в том числе в 16,5% из них в комбинации с клиническими факторами: наличием актуальной психотической симптоматики, агрессивного и аутоагрессивного поведения). К основным социальным проблемам относятся отсутствие необходимых документов (82,2%), выраженный дефицит навыков самостоятельного проживания (79,4%), утрата социальных связей (55,1%), отсутствие жилья (27,7%) и средств к существованию (27,9%), а также конфликты в семье и/или с ближайшим окружением, затрудняющие совместное проживание (13,1%).

5. Для обеспечения помощи больным с длительным пребыванием в стационаре необходимо осуществление разработанного комплекса организационных мероприятий, касающихся всех подразделений больницы. К ним относятся создание социальной службы и системы опорных центров реабилитации (отделение социально-трудовой реабилитации, художественная и театральная студии, экскурсионно-лекционный кабинет, концертные и тренажерные залы, библиотека), внедрение полипрофессионального бригадного обслуживания, создание отделения-общежития для больных, утративших социальные связи. Необходимо активное обучение сотрудников учреждения новым психосоциальным подходам к оказанию помощи психически больным (как на базе больницы, так и с использованием опыта других учреждений), а также широкое привлечение различных партнерских организаций (государственных, общественных, частных).

6. Разработанный с учетом выявленных особенностей контингента больных с длительным пребыванием в стационаре комплекс психо-социальных лечебных и реабилитационных мероприятий для пациентов включает: 1) программы обучения больных навыкам независимого проживания (тренинг бытовых навыков, навыков социального взаимодействия, общения, самопредъявления, уверенного поведения); 2) психообразовательные программы для пациентов и членов их семей; 3) психосоциальную семейнную терапию, в том числе направленную на восстановление и гармонизацию родственных связей; 4) широкое внедрение трудотерапии, арт-терапии, стимулирование активности больных (участие в различных формах самоуправления, чтение, занятия физкультурой и пр.); 5) социально-восстановительную работу (восстановление утраченных документов, пенсий, регистрации, жилья и пр.): 6) использование обладающих ресоциализирующим эффектом психотропных средств последних поколений.

7. Отделение-общежитие для больных с длительными сроками пребывания в стационаре, утративших социальные связи и навыки независимого проживания, является эффективной промежуточной (между больницей и экстрамуральными условиями) формой психиатрической помощи, позволяющей существенно повысить уровень социального функционирования больных, что делает возможной более чем в половине случаев их выписку в сообщество с благоприятным катамнезом без повторных госпитализаций.

8. Комплекс психосоциальных и организационных мероприятий, осуществляемых системно во всех подразделениях больницы, позволяет значительно улучшить клинико-социальный статус и функционирование пациентов с длительными сроками пребывания в стационаре, что делает возможным продолжение оказания им психиатрической помощи в экстрамуральных условиях, сокращая сроки госпитализации. В целом, система комплексной психосоциальной помощи больным с длительными госпитализациями является эффективной как в клинико-организационном аспекте (повышение качества оказания помощи при улучшении показателей деятельности стационара), так и с экономической точки зрения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Предпосылки к созданию Центра реабилитации психически больных на базе загородной психиатрической больницы // Актуальные вопросы клинической и социальной психиатрии – СПб, 1999. – С.102-110.
2. Из опыта работы реабилитационных психиатрических отделений // Актуальные вопросы клинической и социальной психиатрии – СПб, 1999 – С.90-97 (в соавт. с Дзивалтовским С.А.).
3. Реабилитация больных в психиатрическом стационаре: российско-финский опыт сотрудничества. // Актуальные вопросы клинической, социальной и судебной психиатрии (под ред. В.Д.Стяжкина) – СПб, Рубеж, 2001 – С.54-58.
4. Терапия художественным выражением пациентов психиатрического стационара // Бехтеревские чтения. Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. – СПб – Киров, 2003 – С.58-60 (в соавт. с Барсуковым В.В., Ларькиной Т.В.).
5. Комплексные программы лечебной физкультуры в системе психосоциальной реабилитации // Бехтеревские чтения. Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. – СПб – Киров, 2003 – С.483-485 (в соавт. с Щукиной Н.В., Лаптевой К.М.).
6. Опыт организации реабилитационного отделения с общежитием для больных, утративших социальные связи // Социальная и клиническая психиатрия – 2003. – Т.13, вып.2 – С.99-104 (в соавт. с Лаптевой К.М.).
7. Младший медицинский персонал психиатрического стационара: участие в психосоциальной реабилитации, проблемы подготовки. // Социальная и клиническая психиатрия. – 2003. – Т. 13, вып.2. – С.121-124.
8. Студия художественного творчества как центр реабилитации психиатрического стационара // Организационные и клинические вопросы психиатрии. Материалы научно-практической конференции (под ред. А.Я.Гриненко, Н.Г.Незнанова) – СПб, Свирская психиатрическая больница, 2003 – С.88-91 (в соавт. с Барсуковым В.В., Ларькиной Т.В.).
9. Опыт психосоциальной реорганизации психиатрического стационара // Материалы Российской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства». Москва. 1-3 октября 2003 г. Приложение к журналу «Социальная и клиническая психиатрия» – М, 2003 – С.263.
10. Роль среднего медперсонала в полипрофессиональной бригадной работе по оказанию психиатрической помощи // Пособие для врачей. – М.: Московский НИИ психиатрии, 2003 – 25с. (в соавт. с Сальниковой Л.И., Кирьяновой Е.М., Мовиной Л.Г.).
11. Психосоциальная реабилитация хронически больных психиатрического стационара // Материалы Российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты». Москва. 5-7 октября 2004 г.– М, 2004. – С.72-73.
12. О стандартах психосоциальной реабилитации в психиатрическом стационаре // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии. Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Бехтеревские чтения на Вятке». Часть I. Киров, 27-28 сентября 2005г. – Москва – Киров, 2004. – С.45-51.
13. Психосоциальная реорганизация психиатрического стационара // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии. Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Бехтеревские чтения на Вятке». Часть I. Киров, 27-28 сентября 2005г. – Москва – Киров, 2004. – С.51-54.
14. О проблемах реформирования психиатрических служб // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии. Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Бехтеревские чтения на Вятке». Часть I. Киров, 27-28 сентября 2005г. – Москва – Киров, 2004 – С.54-57.
15. Психосоциальная работа психиатрических учреждений: проблемы подготовки специалистов // XIV съезд психиатров России. 15-18 ноября 2005г. (материалы съезда). – М., 2005. – С.65.
16. Хронизированные больные психиатрического стационара: опыт лечения и реабилитации // Актуальные вопросы охраны психического здоровья населения. Сборник статей межрегиональной научно-практической конференции психиатров и наркологов. – Краснодар, 2006. – с.298-301.
17. Система комплексной психосоциальной помощи психически больным с длительными сроками госпитализации // Современные принципы терапии и реабилитации психически больных. Материалы Российской конференции, Москва, 11-13 октября 2006 г. – М., 2006 – С.88-89.