WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Pages:     || 2 |
-- [ Страница 1 ] --






Мазитова Наиля Наилевна















Системный подход к оценке факторов риска

и комплексной профилактике патологии бронхиального дерева у работников

металлургических производств


14.02.04 Медицина труда







Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук








Москва 2011

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Амиров Наиль Хабибуллович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Рушкевич Оксана Петровна


доктор медицинских наук, профессор Шпагина Любовь Анатольевна


доктор медицинских наук, профессор Гребеньков Сергей Васильевич


Ведущая организация Федеральное бюджетное учреждение науки «Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Защита состоится « » 2012 года на заседании диссертационного совета Д.001.012.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук научно-исследовательском институте медицины труда РАМН по адресу: 105275, г. Москва, проспект Буденного, 31.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ медицины труда РАМН по адресу 105275, г. Москва, проспект буденного, 31.

Автореферат разослан «___» ________________ 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор биологических наук, профессор
Нина Борисовна Рубцова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Профессиональные респираторные заболевания, ответственные за 70% всей смертности, обусловленной профессиональными заболеваниями (ПЗ), характеризуются высокой распространенностью и занимают ведущее место в структуре профессиональной заболеваемости трудоспособного населения в России (Н.Ф. Измеров, 2009; В.В. Милишникова, 2004; G.Viegi, C.Di Pede, 2002). В течение последних десятилетий во всем мире наблюдается трансформация их течения, а также изменение структуры за счет снижения частоты тяжелых форм пневмокониозов (П.Н. Любченко, 2004; ATS statement, 2003), на смену которым пришла бронхообструктивная патология, ставшая в развитых странах самым распространенным видом ПЗ органов дыхания (ERS position paper, 2010).

По прогнозам Европейского респираторного общества, хронические заболевания органов дыхания (ОД) станут главными болезнями будущих десятилетий (European Respiratory roadmap, 2011). В их числе наиболее неблагоприятной динамикой заболеваемости и смертности характеризуется хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), смертность от которой в течение последних тридцати лет удвоилась (ВОЗ, 2008), а представления об этиологических факторах претерпели существенные изменения в течение последнего десятилетия. Так, к 2006 г. вторым основным фактором риска ХОБЛ, помимо табакокурения, признаны промышленные аэрозоли (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD, 2006).

Многочисленными эпидемиологическими исследованиями (I.A. Bergdahl et al., 2004; P.D. Blanc, K. Toren, 2007; P.D. Blanc et al., 2009; P. Boshetto et al., 2006; W. Eduard et al., 2009; P. Harber et al., 2007; L. Rushton, 2007 и др.) показано наличие вклада промышленных аэрозолей (ПА) в формирование ХОБЛ у некурящих и повышение риска ее развития у курящих. Повышенный риск развития ХОБЛ доказан для шахтеров; работников металлургической промышленности и металлообрабатывающих производств; работников предприятий по производству строительных материалов, производству бумаги, переработке зерна, хлопка и др. (E. Hnizdo, 2003; V. Stone et al., 2003; I. A. Bergdahl et al., 2004; C. Casanova et al., 2005; J. Mwaiselage et al., 2005; J. Ameille et al., 2006; L. Andersson et al., 2009; S. Bala, 2010; H.H. Liu et al., 2009, 2010). Когортные и популяционные исследования обобщены в систематические обзоры, ставшие впоследствии классическими (M. Becklake, 1989; G. Viegi, C. Di Pede, 2002; ATS statements, 2003, 2010).

К настоящему времени споры по поводу различий в клинической картине профессиональной патологии бронхиального дерева, протекающей как с обструктивными нарушениями вентиляционной функции легких, так и без них, подходят к завершению (ATS statement, 2010). существование ХОБЛ профессиональной этиологии признано мировым научным сообществом, и общепринятым в мире является разграничение так называемых профессиональных бронхитов на две нозологические формы: occupational bronchitis (профессиональный хронический простой бронхит) и occupational COPD (ХОБЛ профессиональной этиологии) (C.E. Mapp, 1999; J. Ameille et al., 2006; D. Fishwick, 2010, и др.). С 2002 г. ХОБЛ включена в Список профессио-нальных заболеваний, рекомендованный для стран-членов Международной организации труда (МОТ), а при пересмотре этого Списка в 2010 г. расширен перечень доказанных профессиональных этиологических факторов данного заболевания.

В Российской Федерации (РФ) также проведены исследования, посвященные патогенезу профессиональной респираторной патологии (Л.П. Кузьмина., Л.А. Тарасова, 2000; В.С. Фомина, Л.П. Кузьмина, 2010), кли-ническим проявлениям бронхообструктивного синдрома и причинам его развития у работников промышленных предприятий (Г.П. Орлова, Н.Г. Яковле-ва, 2003; Н.А. Рослая и др., 2004; О.П. Рушкевич и др., 2005; С.В. Бобров и др., 2008; С.А. Бабанов, 2008; А.И. Косов, 2008; А.В. Жестков и др., 2008; В.В. Ко-сарев и др., 2008; Е.Г. Чунтыжева, 2010; А.В. Данилов, 2010), вопросам терапии и реабилитации при профессиональных бронхообструктивных заболеваниях (И.Н. Пиктушанская и др., 2006; Н.А. Рослая и др., 2007; А.Ю. Бушманов и др., 2009, 2010; Ю.Ю. Горблянский и др., 2010), изучению распространенности ХОБЛ у работников промышленных предприятий (Г.Н. Игнатова и др., 2003; И.В. Лещенко и др, 2004; Е.О. Сукманская, Д.М. Осипова, 2003; Ю.А. Терещенко, И.Н. Канн, 2003; Е.В. Вострикова и др., 2005). Однако исследования по оценке величин профессионального риска ХОБЛ крайне немногочисленны (С.А. Сюрин и др., 2008, 2009; Л.А. Шпагина и др., 2006, 2010), а позиция российских специалистов по медицине труда по отношению к возможности развития ХОБЛ под воздействием промышленных аэрозолей является неоднозначной и порождает многочисленные споры.

Ведущим неблагоприятным фактором производственной среды в целом ряде обрабатывающих производств, в особенности в металлургическом производстве и производстве готовых металлических изделий, продолжает оставаться контакт с респирабельной фракцией кварцевой пыли (Н.А. Рослая, 2004, 2007; L. Andersson et al., 2009), обусловливающий повышенные уровни распространенности ХОБЛ (S. Bala, A. Tabaku, 2010). Известно, что ХОБЛ у работников пылевых профессий характеризуется необратимостью прогрессирования, низкой эффективностью патогенетических методов терапии, сокращением периода трудоспособности, ранней инвалидизацией и высокой смертностью (J.P. Leigh et al., 2002; K. Steenland et al., 2003; E. Yelin et al., 2005; D. Coggon et al., 2010). Вышеизложенное требует решения вопросов ранней диагностики ХОБЛ у работников вышеназванных производств, в особенности на фоне резкого ухудшения состояния здоровья трудоспособного населения РФ и высокого удельного веса профессиональных болезней органов дыхания от воздействия промышленных аэрозолей, более трети которых составляет профессиональная бронхообструктивная патология (А.Г. Чучалин и др., 2008; Н.Ф. Измеров и др., 2010; А.Е. Плюхин и др., 2010).

Актуальность работы, таким образом, определяется отсутствием однозначных отечественных данных об этиологическом вкладе промышленных аэрозолей и курения в формирование патологии бронхиального дерева, высокой теоретической и практической значимостью для современной медицины труда разработки подходов к ранней диагностике и профилактике хронической обструктивной болезни легких у работников металлургических производств, а также назревшей необходимостью обсуждения целесообразности включения ХОБЛ в Национальный список профессиональных заболеваний РФ.

Цель исследования – научное обоснование системного подхода к оценке факторов риска и комплексной профилактике патологии бронхиального дерева у работников металлургических производств.

Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи:

  1. Дать комплексную оценку априорного риска развития бронхообструктивных заболеваний профессиональной этиологии.
  2. Проанализировать медико-социальную значимость профессиональной патологии бронхиального дерева по данным федеральной и региональной статистики профессиональных заболеваний.
  3. Оценить вероятность и факторы риска формирования хронической бронхообструктивной патологии с учетом результатов мета-анализа и прогноза ее развития.
  4. Изучить особенности клинического течения, выявить клинико-функциональные признаки патологии бронхиального дерева и оценить фенотипы хронической обструктивной болезни легких.
  5. Выявить информативные диагностические признаки и разработать алгоритм диагностики патологии бронхиального дерева.
  6. Научно обосновать концептуальные подходы к формированию современной классификации патологии бронхиального дерева.
  7. Разработать системный подход к профилактике патологии бронхиального дерева.

Научная новизна и теоретическая значимость работы. Проведен структурный анализ и дана комплексная гигиеническая оценка факторов производственной среды и трудового процесса, влияющих на формирование бронхообструктивной патологии в условиях современных металлургических производств, оценен априорный профессиональный риск формирования патологии органов дыхания. Впервые в отечественной практике медицины труда проведен мета-анализ исследований бронхообструктивной патологии у работников пылевых профессий. Получены новые научные данные о степени влияния профессиональных факторов на формирование патологии бронхиального дерева у работников металлургических производств; показано наличие статистически значимых дозозависимых отношений между уровнями промышленных аэрозолей и развитием хронической обструктивной болезни легких; получен ранжированный ряд факторов, участвующих в формировании ХОБЛ у работников металлургического производства (уровень воздействия промышленных аэрозолей, индекс курильщика, возраст работника, нагревающий микроклимат). Впервые выделено два фенотипа ХОБЛ у работников пылевых профессий – «тяжелый» и «умеренный», и определены предикторы развития болезни по неблагоприятному варианту. Впервые предложен биологический маркер формирования ХОБЛ у работников металлургического производства (интерлейкин-1).

Практическая значимость работы. Разработан алгоритм диагностики профессиональной бронхообструктивной патологии у работников металлурги-ческих производств. Научно обоснован дифференцированный подход к терапии и медико-социальной экспертизе больных с профессиональными бронхо-обструктивными заболеваниями. Разработана научно обоснованная комплекс-ная система профилактики бронхообструктивной патологии для работников металлургических производств. По материалам исследований разработаны методические рекомендации «Критерии медицинского отбора при приеме на работу в основные профессии металлургического производства» (Москва, 2010), пособие для врачей «Комплексная профилактика хронической обструктивной болезни легких у рабочих пылевых профессий» (Москва, 2010), Информационное письмо Минздрава Республики Татарстан от 1.11.2007 г. № 09/4892 «О состоянии периодических медицинских осмотров работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами в Республике Татарстан в 2006 году», подготовлены учебные и учебно-методические пособия для врачей и студентов: методические указания «Методика обследования и ведения больных профессиональными заболеваниями» (Казань, 2005), «Профессиональные болезни» (Казань, 2007), «Тестовый контроль по профпатологии» (Казань, 2008), «Контрольные задачи по профпатологии» (Казань, 2008), «Профессиональные бронхиты и профессиональная бронхиальная астма» (Казань, 2009), «Профилактика хронической обструктивной болезни легких у работающих металлургического производства» (Казань, 2010); издана монография «Профессиональная патология бронхиального дерева от воздействия промышленных аэрозолей» (Казань, 2010).

Результаты исследований по оценке значимости профессиональных факторов для развития ХОБЛ учтены при включении хронической обструктивной болезни легких в Национальный список профессиональных заболеваний РФ (Акт внедрения от 25.07.2011 г.).

Теоретические положения и практические результаты диссертационного исследования применяются в учебном процессе кафедры гигиены, медицины труда Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (КГМУ), Республиканском центре профессиональной патологии Минздрава Республики Татарстан (РЦПП), МБУЗ «Городская больница № 5» г. Набережные Челны и Литейном заводе ОАО «КАМАЗ-Металлургия», о чем в диссертации имеются соответствующие акты внедрения.

Апробация работы. Результаты исследований, отражающие основные положения диссертации, доложены на 14 всероссийских и 3 зарубежных научно-практических конференциях, съездах и конгрессах (2006-2011 гг.), в том числе на V – IX Всероссийских конгрессах «Профессия и здоровье» (Москва, 2006 – 2010); ХVII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2007); XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011); 8th International Symposium on Biomonitoring in Occupational and Environmental Health, including the NIVA Workshop on Biomonitoring in Occupational Health Practice (Hanasaari, Finland, 2010); European Respiratory Society Annual Congress 2011 (Netherland, Amsterdam, 24-28 September); 5th Croatian Congress on Occupational Health with International Participation (Croatia, Hvar, 28.9-2.10.2011).

Апробация диссертационной работы проведена на заседании предметно-проблемной комиссии по научным проблемам профилактической медицины и организации здравоохранения КГМУ 28 июня 2011 г.

Личный вклад соискателя. Материалы, использованные в диссертации, получены в результате собственных исследований автора. Автором определены цель и задачи работы, дизайн исследования, проведены поиск и анализ литературы, сбор, анализ, обобщение и математико-статистическая обработка полученных материалов, сформулированы положения, выносимые на защиту, сделаны выводы и разработаны практические рекомендации.

В выполнении отдельных разделов участвовали сотрудники КГМУ и РЦПП: консультация пульмонолога – зав. кафедрой внутренних болезней № 2 КГМУ, профессор Р.Ф. Хамитов; проведение фибробронхоскопии – зав. рентгенологическим отделением ОАО «Городская клиническая больница № 12» г. Казани, врач-бронхолог-рентгенолог РЦПП М.З. Еникеев, выполнение биохимических и иммунологических анализов крови – с.н.с. ЦНИЛ КГМУ, д.б.н. И.Х. Валеева и врач-лаборант РЦПП Р.Н. Касимова, консультации по статистическим моделям – профессор кафедры моделирования экологических систем Казанского (Приволжского) федерального университета, д.б.н. А.А. Савельев.

Автор лично организовывала и проводила периодические медицинские осмотры работников пылевых профессий, клинические (сбор жалоб и анамнеза, объективное исследование) и функциональные (спирометрия, пульсокси-метрия) исследования, экспертную оценку состояния здоровья, профес-сиональной пригодности и связи заболеваний с профессией. Доля личного участия автора составляет: в выборе научно-методических подходов и формировании дизайна исследования – 100%, получении первичного материала – 85%, в формировании исходных баз данных, обобщении, анализе и интерпретации результатов исследований – до 100%.

Публикации. По материалам диссертации опубликована 71 научная работа, в т.ч. 16 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов научных исследований, и 1 монография (в соавторстве).

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Профессиональные заболевания, объединенные в настоящее время в группу «Профессиональный бронхит (пылевой, токсико-пылевой); необструк-тивный, обструктивный, астматический», согласно современным представлениям, включают две нозологические формы, одна из которых представляет собой хронический простой (необструктивный) профессио-нальный бронхит, а вторая – хроническую обструктивную болезнь легких.
  2. Промышленные аэрозоли являются самостоятельным фактором формирования хронической обструктивной болезни легких, вклад которого сопоставим с курением. между уровнями их воздействия и формированием ХОБЛ существует статистически значимая зависимость «доза-эффект», независимая от состава промышленного аэрозоля.
  3. Диагностическими признаками неблагоприятного варианта течения («тяжелого» фенотипа) ХОБЛ у работников металлургических производств являются выраженность одышки, значение BODE-индекса, наличие признаков легочной гипертензии, частота обострений, низкий индекс массы тела.
  4. интерлейкин-1 может быть рекомендован в качестве биологического маркера ХОБЛ у работников металлургических производств.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на ____ страницах, содержит 46 таблиц, иллюстрирована 25 рисунками. Работа состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов, списка литературы, содержащего 346 источников, включая 96 отечественных и 250 иностранных, и 12 приложений.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ И ЕЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Во введении обоснована актуальность работы, сформулированы цель и задачи исследования, научная новизна и практическая значимость полученных результатов.

В первой главе дан обзор современного состояния проблемы хронической обструктивной болезни легких в медицине труда. Описана трансформация представлений о ХОБЛ в исторической ретроспективе, обобщены современные взгляды на бронхообструктивную патологию в медицине труда. Проведен мета-анализ опубликованных в период с 2000 по 2010 гг. крупных зарубежных исследований (11 исследований, 20245 человек). Показано, что средняя величина отношения шансов развития ХОБЛ от воздействия промышленных аэрозолей составляет OR=1,59, а средняя величина добавочной доли популяционного риска составляет 15% (рисунок 1).

 мета-анализ величин отношения шансов развития хронической-0

Рисунок 1 – мета-анализ величин отношения шансов развития хронической обструктивной болезни легких от воздействия профессиональных факторов

Статистическая неоднородность результатов мета-анализа (2 однородности = 48,47; p < 0,0001) свидетельствует о необходимости дальней-шего проведения исследований распространенности ХОБЛ у работников пылевых профессий и новых оценок взаимного влияния курения и профес-сиональных факторов на систему органов дыхания работающих. Указанные соображения определили дизайн, направление и методы исследования.

Вторая глава посвящена рассмотрению методов, использованных в исследовании. Работа выполнялась с 2003 по 2010 гг. на базе РЦПП и кафедры гигиены, медицины труда КГМУ. Дизайн исследования, разработанный для решения поставленных задач, представлен на рисунке 2.

Комплексная оценка априорного риска развития бронхообструктивных заболеваний в металлургических производствах проведена на примере Литейного завода ОАО «КАМАЗ-Металлургия» по результатам многолетних производственно-гигиенических исследований и данных санитарно-гигиенических характеристик условий труда, составленных сотрудниками Управления Роспотребнадзора по Республике Татарстан, материалов лаборатории промышленной безопасности изучаемого предприятия и карт аттестации рабочих мест, предоставленных работодателем.

 Дизайн исследования Качественная оценка профиля и уровней-1

Рисунок 2 – Дизайн исследования

Качественная оценка профиля и уровней априорного риска дана в соответствии с ГН 2.2.5.1313-03 «Предельно допустимые концентрации (ПДК) вредных веществ в воздухе рабочей зоны» и рекомендациями, изложенными в руководстве под ред. Н.Ф. Измерова, Э.И. Денисова (2003), Руководстве Р 2.2.2006-05 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда» и практическом пособии М. Муртонена (2007). Проанализированы условия труда 517 работников 27 профессий, занятых в производствах чугунного (ПЧЛ), стального (ПСЛ) и цветного (ПЦЛ) литья Литейного завода ОАО «КАМАЗ-Металлургия».

Ранжирование профессиональных и непрофессиональных факторов риска бронхообструктивной патологии проведено по материалам ретроспективного когортного исследования 1397 рабочих промышленных предприятий. Мониторинг течения профессиональной патологии бронхиального дерева реализован в открытом когортном проспективном исследовании 259 работников Литейного завода ОАО «КАМАЗ-Металлургия», госпитализированных в отделение профпатологии РЦПП в период с 2003 по 2010 гг. Для разработки алгоритма диагностики профессиональной бронхооструктивной патологии у работников металлургических производств проведено одногодичное проспективное интервенционное исследование 150 работников Литейного завода ОАО «КАМАЗ-Металлургия».

Скрининг состояния респираторной системы проводили при помощи анкеты Европейского общества Угля и Стали, оценку степени выраженности жалоб – по шкалам Paggiaro, Borg и модифицированной шкале MRC; BODE-индекс рассчитывали по методике B.R. Celli; степень табачной зависимости определяли с помощью модифицированного теста Фагерстрома; исследование качества жизни – по опроснику MOS SF-36 (A. Minette, 1989; P.L. Paggiaro et al., 1998; C. Stenton, 2008; G.A. Borg, 1982; C.G. Cote, B.R. Celli, 2009; T.F. Heather-ton et al., 1991; M.E. Maruish, 2004). Использовали русскоязычные адаптиро-ванные в НИИ пульмонологии ФМБА России версии вопросников.

Спирометрию проводили с помощью спирометра Spirolab III (MIR, Италия), постбронходилатационную пробу – согласно рекомендациям Европейского респираторного общества (ERS) с помощью 2-агонистов короткого действия (400 мкг фенотерола или сальбутамола) с измерением бронходилатационного ответа через 15 минут. Прирост объема форсированного выдоха (ОФВ1) более чем на 15% (или более 200 мл) от исходных показателей расценивали как обратимую обструкцию. При значениях ОФВ1 менее 80% проводили определение сатурации кислорода в крови с помощью пульсоксиметра (MIR, Италия).

Участники интервенционного исследования были разделены на три группы (А, В, С) методом случайной выборки. Пациентам из групп «А» и «В» дважды в течение периода наблюдения проводились 4-недельные курсы терапии антиоксидантами: в группе «А» этилмeтилгидpoкcипиpидинa сyкцинaтом (таблетки по 0,125 мг 2 раза в день), в группе «В» – стандартным комплексом витаминов-антиоксидантов (аскорбиновая кислота 50 мг 3 раза в день, рутин 100 мг 3 раза в день, токоферола ацетат 100 мг 2 раза в день). Группу С рассматривали как группу сравнения. На старте исследования и после каждого курса лечения всем участникам проводилось комплексное обследование, включавшее общеклинические методы, исследование вентиляционной функции легких, состояние системы свободнорадикального окисления. Однократно исследованы цитокиновый статус и качество жизни.

Состояние системы «перекисное окисление липидов – антиоксидантная защита» (ПОЛ-АОЗ) оценивали по суммарной антиокислительной активности, содержанию гидроперекисей липидов и малонового диальдегида в плазме крови, каталазы и пероксидазы гемолизата крови, церулоплазмина сыворотки, содержания восстановленного и окисленного глутатиона в эритроцитах крови, определение которых проводили на спектрофотометре СФ-26 по унифицированным методикам (И.Х. Валеева и др., 2003). Определение концентрации интерлейкинов (ИЛ)-1, -6, -8, фактора некроза опухолей-, интерферона- в сыворотке крови проводили твердофазным иммуноферментным методом с использованием стандартных тест-систем ООО «Цитокин» (Санкт-Петербург). Уровень альфа-1-антитрипсина определяли иммунотурбидиметрическим методом с помощью реактивов фирмы «Spinreact» (Испания). Выборочно проводили фибробронхоскопическое исследование с гистологическим и цитологическим исследованием жидкости бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) с помощью фибробронхоскопов Olympus BF-1Т40 (Япония) и Pentax FB-15H (Великобритания) по рекомендациям ERS (1989). Пациентам с проявлениями дыхательной недостаточности второй и более степени проводили эхокардиоскопию на ультразвуковой системе GE Vivid 7 (США).

Анализ и статистическую обработку полученных данных проводили с использованием стандартного пакета программ Statistica for Windows (версия 9.0) и статистической системы R (версия 2.11.1). Предварительно проверяли законы распределения переменных на нормальность по критериям Колмогорова-Смирнова и Лиллиефорса. Достоверность различий оценивали с использованием t-критерия Стьюдента для непрерывных переменных и критериев Фишера и -квадрат – для категориальных. Наличие зависимостей между показателями выявляли с помощью корреляционного анализа. Для построения моделей применяли метод множественной регрессии. Прогностическую значимость и достоверность моделей оценивали с помощью перекрестной проверки по методу «скользящего окна» и ROC-анализа. Анализ выживаемости проводили по методу Каплана – Майера. Для определения вклада различных факторов в формирование ХОБЛ рассчитывали величины отношений шансов (OR), относительного риска (RR), этиологической доли риска (AR), добавочной доли популяционного риска (PAR; Н.Ф. Измеров, Э.И. Денисов, 2003; R Development Core Team, 2008; R. Durbin et al., 1998; M. B. Gregg, 2002).

В третьей главе, в соответствии с дизайном исследования, дана комплексная оценка априорного риска развития бронхолегочных заболеваний профессиональной этиологии у работников современного металлургического производства. Учитывая, что основным этиологическим фактором развития дан­ной патологии являются аэрозоли преимущественно фиброгенного действия (АПФД), а также вредные вещества раздражающего и аллергенного действия, анализировали особенности риска от воздействия перечисленных факторов производственной среды.

Спецификой изучаемого производства является одновременное присутствие в зоне дыхания работников большого количества вредных веществ и их смесей с наиболее сложным профилем априорного профессионального риска в ПЦЛ – 36 наименований веществ; второе место по протяженности профиля риска занимает ПСЛ – 21 вещество; наиболее короткий профиль (15 веществ) характерен для ПЧЛ. Среднесменные концентрации слабофиброгенных АПФД превышают предельно допустимые концентрации (ПДК) в 7 – 12 раз, высоко- и умеренно фиброгенных – в 2 – 6 раз, средние кратности превышения контрольной пылевой нагрузки (КПН) – в 6 – 10 и 2 – 6 раз соответственно (таблица 1). С учетом коэффициента суммации кратность превышения промышленных аэрозолей составляет 10 – 17 раз. Коэффициент суммации раздражающих веществ был наибольшим (1,8 раз) в ПЧЛ, а наименьшим (1,1 раза) – в ПСЛ. Фактические концентрации прочих веществ, как правило, не превышали ПДК. Уровни группового априорного профессионального риска в ПЧЛ, ПСЛ и ПЦЛ оказались близкими по своим значениям.

Таблица 1 – Категории априорного профессионального риска от воздействия АПФД и вредных химических веществ у работников основных производств Литейного завода ОАО «КАМАЗ-Металлургия»

Показатель Производство
ПЧЛ ПСЛ ПЦЛ
Средний стаж работы работников, лет 24,7 23,1 23,7
Средняя кратность превышения ПДКсс, раз Слабофиброгенные АПФД 8,8 12,3 6,8
Высоко- и умеренно-фиброгенные АПФД 7,0 4,8 2,5
Средняя кратность превышения КПН, раз Слабофиброгенные АПФД 7,4 10,3 5,8
Высоко- и умеренно-фиброгенные АПФД 5,9 4,8 2,1
Ксуммации АПФД 15,7 17,1 9,3
Ксуммации раздражающих веществ 1,8 1,1 1,5
Средняя кратность превышения ПДК прочих веществ 0,8 0,6 0,9
Класс условий труда 3.4 3.4 3.3
Категория априорного профессионального группового риска Очень высокий Очень высокий высокий

по данным об условиях труда 538 работников из 27 профессиональных групп (от 15 до 25 работников в каждой группе) проведен анализ априорного риска формирования патологии органов дыхания в основных профессиональных группах изучаемых производств. Для обоих количественных показателей уровней воздействия ПА, т.е., средней кратности превышения ПДКсс и средней кратности превышения КПН, независимо от степени фиброгенности аэрозоля, выявлена статистически достоверная высокая положительная корреляционная связь с коэффициентом суммации (0,68 0,86; р<0,01), что позволило использовать в математических моделях развития бронхолегочной патологии как коэффициент суммации, так и кратность превышения ПДК.

Качественный анализ структуры априорного профессионального риска от воздействия ПА и раздражающих веществ в профессиональных группах показал, что все они условно могут быть объединены в три группы: 1) работники, подвергающиеся преимущественному воздействию высоко- и умереннофиброгенных АПФД; 2) работники, подвергающиеся преимущественному воздействию слабофиброгенных АПФД; 3) работники, подвергающиеся комплексному воздействию слабофиброгенных АПФД и веществ раздражающего действия. При последующем анализе в математических моделях формирования бронхолегочной патологии наряду с другими переменными использовался тип преимущественного воздействия ПА.

В четвертой главе проведен анализ медико-социальной значимости профессиональных бронхообструктивных заболеваний по данным федеральной и региональной статистики.

профессиональные заболевания органов дыхания в структуре профессиональной заболеваемости РФ располагаются на втором ранговом месте после патологии от воздействия физических факторов. По доступным статистическим данным сложно составить истинное представление о заболеваемости и структуре ПЗ ОД в РФ, поскольку под профессиональными респираторными заболеваниями, в соответствии с общепринятой классификацией ПЗ, чаще всего понимают только болезни от воздействия промышленных аэрозолей, удельный вес которых в общей структуре профессиональной заболеваемости составляет около 20%. Проведенный нами анализ количества вновь выявленных ПЗ ОД в РФ за 2008 – 2009 гг. показал, что фактический удельный вес данной группы профессиональных заболеваний существенно выше, чем доля ПЗ, вызванных воздействием только промышленных аэрозолей (21,36% в 2008 г. и 20,44% в 2009 г), и составляет около трети от всех случаев первично диагностированных ПЗ. Это связано с тем, что хроническая респираторная патология профессионального генеза достаточно широко представлена также в группе заболеваний, вызванных действием химических и биологических факторов, аллергозов и профессиональных новообразований: 46,4% от всех вновь выявленных случаев ПЗ от химических факторов, 79,2% – случаев профессиональных аллергозов, и 68,7% – случаев профессиональных новообразований (таблица 2).

Таким образом, в среднем за 2 года показатель профессиональной заболеваемости болезнями органов дыхания в РФ составил 0,48 на 10 тысяч работающих, что заметно ниже европейских показателей, где ее средний уровень с учетом различий в системах здравоохранения составляет 3,7 случаев на 10 тысяч работающих (A.F. Lenderink et al., 2010).

Таблица 2 – Место ПЗ ОД в структуре ПЗ в Российской Федерации

Группы профессиональных заболеваний Число вновь выявленных ПЗ в 2009 г. в т.ч. ПЗ ОД
абс % абс %
ПЗ от физических факторов 3906 38,6 0 0
ПЗ от промышленных аэрозолей 1727 20,4 1727 100,0
ПЗ от физических перегрузок и перенапряжения отдельных органов и систем 1547 18,3 0 0
ПЗ (интоксикации) от химических факторов 647 7,7 300 46,4
ПЗ от биологических факторов 377 4,7 169 44,8
Профессиональные аллергозы 212 2,5 168 79,2
Профессиональные новообразования 32 0,4 22 68,7
ИТОГО ПЗ ОД во всех группах 2386 28,2

Дополнительные затруднения при анализе статистических данных и сравнении их с результатами зарубежных исследований возникают вследствие классификационных различий. Активно проводящаяся в настоящее время работа по гармонизации подходов медицины труда с международными нормативными документами, уже нашедшая свое отражение в фундаментальных изданиях – Энциклопедии по медицине труда, Национальном руководстве по профпатологии и публикациях по оценке профессионального риска, – пока не достигла успеха в части Списка профессиональных заболеваний и классификаций отдельных групп профессиональной патологии. В связи с этим при проведении исследований, связанных с проблемой бронхообструктивных заболеваний в медицине труда, затруднительно использование отечественных статистических данных о профессиональной заболеваемости работающих во вредных и/или опасных условиях труда.

В структуре профессиональной заболеваемости РТ профессиональные респираторные заболевания также занимают второе место и в силу тяжести течения являются ведущим видом профессиональной патологии, оказывающим влияние на социальный и трудовой прогноз, а также качество и продолжительность жизни работающих. Ведущие этиологические факторы формирования ПЗ ОД аналогичны таковым в РФ.

Следует отметить, что за последние 10 лет в РТ практически по всем нозологическим формам выявлено больше случаев ПЗ ОД, чем за предыдущие 40 лет существования профпатологической службы. Углубленный анализ динамики профессиональной заболеваемости в данном субъекте Российской Федерации, проведенный за период с 2003 по 2010 гг. по 1434 случаям впервые выявленных ПЗ, демонстрирует существенный рост удельного веса болезней ОД – с 22,7% в 1993-2002 гг. до 27,6% в 2003 г., дальнейшим ростом до 36,3% к 2006 г. и последующей стабилизацией в 2007 – 2010 гг. на уровне 25 – 28%.

Данное явление объясняется интенсивной выездной консультативной работой сотрудников РЦПП и курса профессиональных заболеваний КГМУ, инициированной повторными случаями диагностики тяжелых запущенных случаев ПЗ ОД у работников металлургических производств в начале 2000-х гг., в ходе которой был изменен традиционный алгоритм диагностики респираторной патологии и внедрены новые подходы работы.

За период с 2003 по 2010 гг. изменилась и доля основных нозологических форм в общей структуре профессиональной респираторной патологии: с 40 до 55% увеличился удельный вес профессиональных бронхитов при соответственном снижении удельного веса пневмокониозов. Эти перемены, полностью соответствующие тенденциям, наблюдающимся в течение последних десятилетий в странах Европейского союза (ERS position paper, 2010), могут косвенно свидетельствовать об улучшении качества работы профпатологической службы в регионе, демонстрируя близкую к истине картину заболеваемости профессиональной респираторной патологией. О позитивных изменениях в диагностике свидетельствует также такой показатель качества профпатологической помощи, как удельный вес случаев их первичной диагностики со стойкой утратой трудоспособности, который демонстрирует прогрессивное снижение с 68% в 2000 г. до 17% в 2009 г. (рисунок 3).

Анализ случаев утраты трудоспособности при ПЗ ОД по нозологическим формам показывает наибольшую частоту направлений на бюро медико-социальной экспертизы (БМСЭ) при профессиональных бронхитах (32%). При этом на второй год после диагностики профессионального характера бронхита на освидетельствование в БМСЭ направляется 50% больных обструктивными формами профессиональных бронхитов, а через 6 лет утрачивают профессиональную трудоспособность практически все.

 Динамика удельного веса случаев первичного направления на БМСЭ-2

Рисунок 3 – Динамика удельного веса случаев первичного направления на БМСЭ при ПЗ ОД в РТ (в %)

- - - - - - экспоненциальный тренд; ––––– - логарифмический тренд

Таким образом, показано существенное влияние профессиональной бронхообструктивной патологии на социальный и трудовой прогноз, что, наряду с высокой распространенностью данной группы профессиональных заболеваний, является подтверждением их высокой медико-социальной значимости и обусловливает необходимость дальнейшего анализа факторов риска, проведенного в пятой главе на материале ретроспективного когортного исследования 1397 рабочих.

В обследованной когорте средняя распространенность ХОБЛ составила 7,5%, хронического простого бронхита (ХБ) – 12,1%. Качественный анализ параметров описательной статистики позволил сформулировать ряд гипотез, для проверки которых были рассчитаны основные эпидемиологические показатели оценки риска и построены модели множественной логистической регрессии. Значения показателей риска продемонстрировали с высокой статистической значимостью наличие сильной связи между контактом с промышленными аэрозолями и вероятностью развития хронической обструктивной болезни легких (таблица 3).

Таблица 3 – Показатели риска развития ХОБЛ в обследованной когорте в зависимости от вида ПА и класса условий труда

Характеристика загрязнения воздуха рабочей зоны OR (95% ДИ)* RR (95% ДИ) p AR, % PAR, %
Контакт с ПА в целом 5,9 (3,6-9,8) 5,19 (3,2-8,3) 0,0001 80,7 65,3
Класс условий труда 3.1 1,7 (0,9-3,4) 1,74 (0,9-3,2) 0,07 42,4 20,1
Класс условий труда 3.2 13,9 (7,9-24,5) 10,0 (6,1-16,4) <0,0001 90,0 62,7
Классы условий труда 3.3-3.4 24,9 (12,1-51,5) 14,5 (8,4-24,8) <0,0001 93,1 47,7
Высоко- и умереннофиброгенные ПА 6,2 (3,6-10,7) 5,4 (3,2-8,9) <0,0001 81,3 56,7
Слабофиброгенные ПА 5,7 (3,2-10,2) 5,0 (2,9-8,5) <0,0001 80,0 49,8
Одновременное присутствие в воздухе рабочей зоны ПА и раздражающих веществ 5,5 (2,1-14,6) 4,8 (2,0-11,4) 0,002 79,3 18,3

Примечание: *Здесь и далее в таблицах в скобках приведены 95%-ные доверительные интервалы.

Отношение шансов развития ХОБЛ от воздействия промышленных аэрозолей составило в среднем более пяти при этиологической доле риска, равной практически 50%, что свидетельствует о высокой степени профессиональной обусловленности заболевания. Выявлена статистически значимая дозо-эффективная зависимость между уровнями воздействия ПА и формированием ХОБЛ. Установлено, что между показателями риска формирования ХОБЛ от воздействия различных видов ПА статистически значимые различия отсутствуют.

Анализ шансов развития ХОБЛ у работников металлургического производства показал, что значения показателей риска для курящих работников, определенные с учетом воздействия только ПА, существенно отличаются от таковых, рассчитанных для совокупного влияния профессиональных и непрофессиональных факторов. Так, при учете влияния только ПА максимальными являются шансы развития ХОБЛ у некурящих работников. При этом совокупный риск развития ХОБЛ от промышленных аэрозолей и табачного дыма у курильщиков примерно в четыре раза выше, чем у некурящих работников пылевых профессий (таблица 4).

Таблица 4 – Показатели риска развития ХОБЛ у рабочих пылевых профессий и курильщиков, не имеющих контакта с ПА

Группа OR (95% ДИ) RR (95% ДИ) p AR, % PAR, %
Некурящие рабочие пылевых профессий 22,2 (4,91-100,54) 20,4 (4,6-90,1) <0,0001 95,1 81,5
Рабочие пылевых профессий, курильщики (доля риска, обусловленная воздействием ПА) 3,4 (1,77-6,52) 2,8 (1,6-5,1) 0,0001 65,3 42,5
Рабочие пылевых профессий, курильщики (совокупный риск развития ХОБЛ от профессиональных и непрофессиональных факторов) 82,73 (19,9-342,3) 61,6 (15,2-249,8) <0,0001 98,3 95,2
Курильщики, не имеющие контакта с ПА 34,7 (7,94-151,49) 30,4 (7,1-129,4) <0,0001 96,7 87,0

Для величин отношения шансов и относительного риска развития ХОБЛ от воздействия ПА у некурящих работников пылевых профессий и у курящих работников, не имеющих контакта с ПА, получены близкие данные, что подтверждает тезис о сопоставимости уровней влияния двух основных факторов риска ХОБЛ.

В связи с высоким удельным весом курения в популяции и сложностью разграничения влияния вредных частиц и газов различного происхождения была проведена комплексная оценка величин вкладов курения и промышленных аэрозолей с помощью аналитической модели множественной логистической регрессии. Поскольку влияние индекса курильщика (ИК) нелинейно нарастало до значения 20 пачек-лет, а далее оставалось неизменным, в модель введена новая переменная – ИК, ограниченный уровнем 20 пачек-лет, что позволило упростить модель, не снижая уровня ее значимости (таблица 5).

Таблица 5 – Статистическая значимость влияния факторов риска на развитие ХОБЛ в аналитической модели множественной логистической регрессии

Фактор риска Исходные значения ИК Преобразованные значения ИК
2 p 2 p
Состав ПА 64,5 <0,0001 0,9 0,6288
Уровень ПА 63,3 <0,0001 70,8 <0,0001
ИК, пачек-лет 43,2 <0,0001 43,5 <0,0001
Возраст 5,7 <0,0200 5,9 <0,0140
Нагревающий микроклимат 5,2 <0,0230 5,3 <0,0220

В финальной модели значимыми предикторами, в порядке убывания, явились уровни промышленных аэрозолей, индекс курения, возраст, нагревающий микроклимат. Выявлено статистически значимое взаимодействие двух главных предикторов (ИК и уровней ПА), маскирующее влияние состава ПА.

Кроме того, по тем же исходным данным построены семь прогностических моделей, в которых в качестве зависимой переменной принималась принадлежность участника исследования к одной из трех групп: «здоровые», «ХБ» и «ХОБЛ», с оценкой статистической значимости влияния 17 профессиональных и непрофессиональных факторов. Наиболее высокие уровни значимости были получены для следующих пяти признаков, в порядке убывания: уровни ПА, уровни раздражающих веществ, возраст, пол, ИК. Максимальными значениями линейных коэффициентов характеризовалось влияние промышленных аэрозолей и индекса курильщика.

С каждой из полученных моделей с целью оценки прогностических возможностей проводили процедуру перекрестной проверки, а для двухуровневых моделей – ROC-анализ (таблица 6).

Таблица 6 – Значения вероятностей правильного прогноза развития ХОБЛ в различных моделях регрессионного анализа

Результаты проверки моделей Модели GLM Модель POLR (7)
1 2 3 4 5 6
Общий средний результат перекрестной проверки 0,793 0,752 0,834 0,613 0,752 0,846 0,840
Чувствительность 0,768 0,753 0,778 0,813 0,755 0,835 -
Специфичность 0,797 0,751 0,838 0,582 0,751 0,847 -
Результат ROC-анализа (AUC) - 0,828 0,912 0,815 0,866 0,931 -

Примечание. 1) 1 – общая трехуровневая обобщенно-линейная модель модели логистической регрессии (Generalized Linear Model, GLM) «здоровые, больные ХБ, больные ХОБЛ»; двухуровневые модели GLM: 2 – «0 – здоровые, 1 – больные ХБ и ХОБЛ»; 3 «0 здоровые и больные ХБ, 1 больные ХОБЛ»; 4 – «0 – здоровые, 1- ХБ»; 5 – «0 – ХБ, 1- ХОБЛ»; 6 «0 здоровые, 1- ХОБЛ»; 7 – общая трехуровневая модель пропорциональной логистической, или пробит-регрессии (Proportional Odds Logistic Regression, POLR) «здоровые, больные бронхитом, больные ХОБЛ»; 2) AUC – численный показатель площади под ROC-кривой (Аrea Under Curve).

Наилучшие результаты перекрестной проверки по уровням чувствительности и специфичности показала 6-я модель «0 – здоровые, 1 – ХОБЛ» (вероятности правильного прогноза на новых данных составили 0,835 и 0,847 соответственно). При построении этой модели из массива данных были искусственно исключены сведения о больных хроническим бронхитом, что не предполагает ее использования в целях прогноза. Однако высокие аналитические способности модели позволяют использовать ее предикторы (возраст, пол, класс условий труда по АПФД, контакт с высоко- и умеренно фиброгенными промышленными аэрозолями, наличие раздражающих веществ в воздухе рабочей зоны, индекс курильщика, стаж курения) в качестве оценочных критериев как при проведении скрининга, так и в целях отбора работников для проведения лечебных мероприятий.

Второе ранговое место по уровням чувствительности и специфичности принадлежит 3-ей модели «0 – здоровые, больные ХБ, 1 – больные ХОБЛ» (вероятности правильного прогноза на новых данных 0,874 и 0,778 соответственно), что позволяет рекомендовать ее для прогноза развития ХОБЛ у рабочих пылевых профессий на новых массивах данных.

Результаты ROC-анализа также подтвердили высокий уровень прогностической значимости обеих моделей (0,913 и 0,931 соответственно; рисунок 4).

 а б ROC-кривые моделей (а – «0 – здоровые и больные ХБ,-4
а б

Рисунок 4 – ROC-кривые моделей (а – «0 – здоровые и больные ХБ, 1 – больные ХОБЛ», б – «0 – здоровые, 1 – больные ХОБЛ»)

Таким образом, показана возможность использования модели «0 – здоровые и больные ХБ, 1 – больные ХОБЛ» для правильного прогноза вероятности развития ХОБЛ у других работников пылевых профессий, т.е. на новых данных. Высокая степень достоверности и отсутствие случайного угадывания в аналитической модели «0 – здоровые, 1 – ХОБЛ» позволяют доверять полученным в ней выводам о высокой значимости профессиональных факторов в развитии хронической обструктивной болезни легких.

В соответствии с разработанным дизайном исследования, дальнейшим этапом работы, описанным в главе 6, явился углубленный анализ особенностей клинического течения профессиональной бронхообструктивной патологии, реализованный на материале проспективного когортного исследования 259 работников пылевых профессий, госпитализированных в РЦПП РТ с предварительным диагнозом «Хронический бронхит» и впоследствии обследованных повторно, как минимум, однократно.

Диагноз хронического бронхита при первичной госпитализации был установлен 175 обследованным (67,6%), у 84 (32,4%) имевшиеся клинико-функциональные изменения соответствовали определению хронической обструктивной болезни легких по GOLD. Анализ динамики изменений вентиляционной функции легких показал наличие статистически значимых различий между сравниваемыми группами больных ХОБЛ и хроническим бронхитом. У больных хроническим бронхитом показатели вентиляционной функции за период наблюдения оставались практически стабильными (темп снижения 16,6 мл/год), тогда как при хронической обструктивной болезни легких темп снижения ОФВ1 составил 78,3 мл/год (таблица 7).

Таблица 7 – Показатели вентиляционной функции обследованных больных

Показатель ХБ (n=175) ХОБЛ (n=84)
В начале исследования В конце исследования В начале исследования В конце исследования
ФЖЕЛ, % (95% ДИ) 101,2 (98,3-104,1) 98,5 (95,9-101,1)** 95,4 (90,1-100,8) 75,5 (70,5-80,5)**
ОФВ1, % (95% ДИ) 97,4 (95,0-99,7)* 96,1 (93,7-98,6)** 80,9 (75,6-86,3)* 63,4 (58,5-68,3)**
Темп снижения ОФВ1, мл/год (95% ДИ) 16,6 (5,3-28,0)** 78,3 (59,5-97,0)

Примечание. Различия между группами статистически достоверны: * p<0,01, ** - p<0,05.

Для сравнения величин вкладов промышленных аэрозолей и курения на темп снижения легочной функции были построены частные модели линейной регрессии, и исследована степень изменчивости показателей, объясняемая данными факторами (таблица 8).

Таблица 8 – Темпы снижения ОФВ1 в зависимости от влияния профессиональных факторов и курения, мл/год

Факторы Темп снижения ОФВ1, мл/год (уровень значимости; % объясненной изменчивости)
ХБ ХОБЛ
Высоко- и умеренно фиброгенные ПА 12,11 (p=0,646; 7%) 61,87 (p=0,000007; 54,9%)
Слабофиброгенные ПА 27,17 (p=0,145; 0,049%) 56,68 (p=0,00004; 49,9%)
Слабофиброгенные ПА и раздражающие вещества 18,3; (p=0,355; 11%) 65,965; (p=0,000002; 54,4%)
Курение 16,48 (р=0,018; 9,97%) 57,68 (р=0,0003; 49,9%)

Удельный вес изменчивости, объясняемой влиянием ПА и курения, у больных хроническим простым бронхитом был незначительным и составил для ПА слабофиброгенного действия 0,05%, для ПА высоко- и умереннофиброгенного действия 7%, для раздражающих веществ при их совместном присутствии с ПА слабофиброгенного действия – 11% и для курения – 9,9%, что свидетельствует о мультифакториальной природе хронического бронхита и большом количестве влияющих факторов, не все из которых определяются условиями труда и статусом курения.

У больных ХОБЛ объясняемая доля изменчивости в каждой из моделей составляла примерно половину от общей: от 49,9% до 54,9% для ПА и 57,7% – для курения. Таким образом, показано, что вклады промышленных аэрозолей и курения в развитие ХОБЛ являются определяющими для формирования данного заболевания, а величины их влияния сопоставимы.

Изучение промежуточных исходов в виде развития стойкой утраты трудоспособности методом анализа кривых выживаемости выявило наличие достоверных различий между сравниваемыми совокупностями больных. Так, если в течение 5-летнего периода при хроническом бронхите вероятность сохранности трудоспособности наблюдения составила около 0,7; то при хронической обструктивной болезни легких трудоспособность утратили около 70% больных (рисунок 5).

 Вероятность сохранности трудоспособности у больных ХБ и ХОБЛ-5

Рисунок 5 – Вероятность сохранности трудоспособности у больных ХБ и ХОБЛ (по методу Каплана – Майера)

Анализ профилей качества жизни участников одногодичного проспективного интервенционного исследования 150 работников пылевых профессий продемонстрировал наихудшие показатели у больных ХОБЛ, у которых качество жизни оказались ниже среднепопуляционных норм по четырем шкалам, при этом наиболее выраженное снижение наблюдалось со стороны физического статуса пациентов (таблица 9).

Таблица 9 – Показатели качества жизни работников

Шкалы (популяционные нормы) Больные ХБ (n=85) Больные ХОБЛ (n=23) Здоровые работники (n=34)
ФА (84,5) 77,7 (74,0 81,3) 66,5 (47,2 85,8) ** 83,3 (80,5 86,1)
РФ (81,2) 88,5 (83,0 – 94,0) 87,5 (70,1 – 100,0) 90,3 (81,4 – 99,2)
Б (75,5) 81,2 (76,2 – 86,2) 76,7 (59,3 – 94,2) 87,2 (81,0 – 93,4)
ОЗ (72,2) 64,5 (61,1 67,9) 51,0 (33,9 68,0) * 65,8 (60,6 71,0)
ЖА (61,0) 73,6 (70,4 – 76,7) 67,0 (51,2 – 82,8) 76,7 (71,6 – 81,7)
СА (83,6) 91,9 (88,6 – 95,3) 82,5 (64,5 100,0) 93,1 (87,8 – 91,3)
РЭ (81,2) 96,6 (89,1 – 100,0) 83,3 (60,1 – 100,0) 87,0 (76,8 – 97,2)
ПЗ (74,8) 81,6 (73,2 – 89,9) 72,0 (59,1 84,8) 80,7 (75,8 – 85,5)

Примечания. * - p<0,05; ** - p<0,001. ФА – физическая активность, РФ – роль физических проблем, Б – боль, ОЗ – общее состояние здоровья, ЖА – жизненная активность, СА – социальная активность, РЭ – роль эмоциональных проблем, ПЗ – психическое здоровье.

Таким образом, показано, что совокупность больных профессиональной бронхообструктивной патологией неоднородна по течению заболевания, клинико-функциональным показателям, исходам, качеству жизни пациентов и состоит из двух нозологических форм, одна из которых представляет собой хроническую обструктивную болезнь легких, а вторая – хронический простой (необструктивный) бронхит.

В проведенном когортном исследовании распределение больных ХОБЛ по стадиям в начале исследования, согласно критериям GOLD, было следующим: I стадия – 32 человека (38,1%); II – 41 человек (48,8%), III – 9 человек (10,7%); IV – 2 человека (2,4%). В конце периода наблюдения, составившего в среднем 7 лет, предсказуемо увеличился удельный вес больных с тяжелыми стадиями ХОБЛ: I стадия – 20 человек (18,9%); II – 56 человек (52,8%), III – 20 человек (18,9%); IV – 10 человек (9,4%).

При этом в течение исследования из однородной по показателям вентиляционной функции совокупности больных ХОБЛ выделилась небольшая группа пациентов, состоящая из 29 человек, у которых произошло наиболее выраженное снижение ОФВ1% (104,8 мл в год против 75,2 мл у остальных больных хобл) (рисунок 6). Таким образом, нами фактически наблюдалось два различных фенотипа хронической обструктивной болезни легких, которые были условно названы «умеренным» и «тяжелым».

а б Гистограммы распределения значений ОФВ1 (% от должных-6а б Гистограммы распределения значений ОФВ1 (% от должных-7б

Рисунок 6 – Гистограммы распределения значений ОФВ1 (% от должных величин) у больных ХОБЛ (а – начало исследования, б – конец исследования)

Различия между ними по экзогенным факторам (индексу курильщика, типам и уровням промышленных аэрозолей в воздухе рабочей зоны) не были статистически значимыми при существенных отличиях в клинических проявлениях заболевания.

В связи с этим была сформулирована гипотеза о наличии возможных дополнительных предикторов неблагоприятного прогноза ХОБЛ, помимо ускоренных темпов снижения ОФВ1%, и построены частные модели линейной регрессии, в которых статистически достоверное влияние на течение заболевания оказывали пять признаков, из которых наиболее значимыми, объясняющими порознь более 50% вероятности развития «тяжелого» фенотипа, оказались степень выраженность одышки и BODE-индекс (таблица 10).

Таблица 10 – Классификационные признаки фенотипов ХОБЛ у рабочих пылевых профессий

Признаки Фенотип p-value; доля объясняемой изменчивости
«Умеренный» «Тяжелый»
Одышка по MRC, баллы 0 – 2 3 и более <0,0001; 0,56
BODE-индекс, баллы 0 – 2 3 и более <0,0001; 0,52
Легочная гипертензия отсутствует имеется <0,0001; 0,35
Обострения, кол-во в год не более 1 2 и более <0,0001; 0,27
Индекс массы тела, кг/м2 более 21 21 и менее <0,0001; 0,27


Pages:     || 2 |
 




<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.