WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |
-- [ Страница 1 ] --

АО «Медицинский университет Астана»

УДК: 614.21:005.7(043.3) На правах рукописи

Куспаев Ержан Нургалиевич

Оптимизация организации работы приемного отделения

в ургентных клиниках

6 D 110 200 – Общественное здравоохранение

Диссертация на соискание

ученой степени доктора PhD

Научный руководитель:

д.м.н., профессор

Жузжанов О.Т.

Научные консультанты:

PhD DeLellis N.O.,

к.м.н. Дубицкий А.А.

Астана, 2011

СОДЕРЖАНИЕ

НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ ……………………………………………… 3
ОПРЕДЕЛЕНИЯ, ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ ……...………… 4
ВВЕДЕНИЕ ………………………………………………………………… 5
1 Состояние проблемы по оказанию скорой и неотложной медицинской помощи и организации работы приемного отделения (обзор литературы) …………... 9
1.1 Организация работы приемного отделения как ключевого звена в оказании скорой и неотложной медицинской помощи ………………… 9
1.2 Оказание скорой медицинской помощи больным с острой коронарной патологией, травмой и острой хирургической патологией брюшной полости ………………...……………………………………… 19
2 Материал и методы исследования ………………… 29
2.1 Общая характеристика проведенного исследования ……………… 29
2.2 Статистический анализ полученных результатов …………………… 33
3 АНАЛИЗ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРИЕМНЫХ ОТДЕЛЕНИЙ КЛИНИК ОКАЗЫВАЮЩИХ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ БОЛЬНЫМ С ЭКСТРЕННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ …………………………. 34
3.1 Динамика количества обращений больных с экстренной патологией в клиники города за период 2004-2009 г.г. …………………. 34
3.2 Показатели работы приемного отделения «Больницы скорой медицинской помощи» за период 2004-2009 г.г. ………………………... 46
3.3 Стандарты диагностики больных с острой коронарной патологией, острой хирургической патологией органов брюшной полости и травмой …………………………………………………………………….. 52
4 ИНДИКАТОРЫ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА РАБОТЫ ПРИЕМНОГО ОТДЕЛЕНИЯ ……………………………………………………………… 58
4.1 Время пребывания больного в приемном отделении ……………….. 58
4.2 Повторное обращение больных с последующей госпитализацией … 63
4.3 Расхождение предварительных и клинических диагнозов …………. 67
4.4 Удовлетворенность больных оказанной помощью ………………….. 70
4.5 Влияние работы приемного отделения на показатели лечения больных в стационаре …………………………………………………….. 73
5 ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАБОТЫ ПРИЕМНОГО ОТДЕЛЕНИЯ УРГНЕТНЫХ КЛИНИК ………………… 76
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ……………………………………..……………………... 85
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ …………………………………... 104
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ ……………………… 105

НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ

1. МС ИСО 9000-2000 «Система менеджмента качества. Основные положения и словарь».

2. МС ИСО 9001-2008 «Система менеджмента качества. Требования».

3. Кодекс Республики Казахстан о здоровье народа и системе здравоохранения от 18 сентября 2009 года № 193/4.

4. Постановления Правительства Республики Казахстан:

- от 18.09.2006 г. № 874 «Об утверждении Правил осуществления контроля за качеством медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан»;

- от 13.02.2007 г. «Об утверждении Программы развития кардиологической и кардиохирургической помощи в РК на 2007-2009 гг. (с изменениями и дополнениями от 14. 01.2008 г.);

- от 09.10.2007 г. № 162 «Об утверждении Перечня гарантированного объема бесплатной медицинской помощи на 2008 – 2009 годы»;

- от 23.12.2008 г. «О стратегическом плане Министерства здравоохранения РК на 2009-2011 годы»;

- от 28.06.2008 г. № 172-р «Об утверждении Плана по ускоренному переходу казахстанских организаций на международные стандарты».

5. Приказы Министерства здравоохранения Республики Казахстан :

- от 29.12.2006 г. «О порядке оказания высокоспециализированной медицинской помощи»;

- от 12.06.2008г. №342 «Об утверждении Перечня высокоспециализированной медицинской помощи»;

- от 28.12.2007 г. №764 «Об утверждении протоколов диагностики и лечения».

ОПРЕДЕЛЕНИЯ, ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

МРТ – магнитно-резонансная томография
КТ – компьютерная томография
ФАО – филиал акционерного общества
ЖГМК – железнодорожные госпитали медицины катастроф
США – Соединенные Штаты Америки
ПМСП – первичная медико-санитарная помощь
СМП – скорая медицинская помощь
СССР – Союз Советских Социалистических Республик
ЭКГ – электрокардиограмма
ИАПФ – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента
СНГ – Содружество Независимых Государств
КБС – коронарная болезнь сердца
ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения
АД – артериальное давление
ATLS – Advanced trauma life support (алгоритм оказания медицинской помощи больному с травмой)
ЕС – Европейский Союз
ЮАР – Южно-Африканская Республика
АДИС – Автоматизированная диспетчерская служба
ЦРКБ – Центральная региональная клиническая больница
БСМП – больница скорой медицинской помощи
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ЗЧМТ – закрытая черепно-мозговая травма
ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение
МКБ – Международная классификация болезней
1 ГБ – первая городская больница
ЦДБ – центральная дорожная больница
НИИТО – Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии
АлАТ – аланин аминотрансфераза
АсАТ – аспартат аминотрансфераза
УЗИ – ультразвуковое исследование
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
БАК – биохимический анализ крови
ФГДС – фиброгастродуоденоскопия
ЗЧМТ – закрытая черепно-мозговая травма
СМК – система менеджмента качества

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. Приемное отделение в стационаре играет ключевую роль в постановке первичного диагноза, определении степени тяжести состояния и при решении необходимости госпитализации больного. Показаниями для госпитализации в стационар является необходимость оказания квалифицированной, специализированной и высокоспециализированной медицинской помощи с круглосуточным медицинским наблюдением [1]. В своей практической деятельности врачу первого звена приходится в короткое время определиться с диагнозом, назначить дополнительные методы исследования для уточнения диагноза и назначить лечение. За короткое время врач должен оценить симптомы, провести осмотр больного и главное назначить минимум диагностических процедур для более быстрого уточнения диагноза. Правильный диагноз и эффективное, приводящее к выздоровлению в короткие сроки, лечение – эти требования предъявляют в настоящее время не только система здравоохранения, но и сами пациенты [2].

Среди критериев оценки качества медицинских услуг наиболее значимыми, по мнению самих пациентов, является уровень врачебной квалификации и высокий профессионализм (39,3%), полнота и быстрота выполнения лечебно-диагностических мероприятий (33,1%), чуткое и внимательное отношение к больным (44,7%), организованность в работе (14,2%) [3].

Показателями современного медицинского обследования являются доступность, качество, своевременность медицинской помощи, частота обращений в медучреждения, качество их работы, дата прохождения последнего комплексного медосмотра, доступность дорогостоящей медицинской помощи, частота и причины обращения больных за платными медицинскими услугами [4].

Согласно литературным данным, имеет место мировая тенденция к переходу догоспитальной медицинской помощи на уровень парамедиков. При адаптации данной системы в условиях Казахстана необходимо строго распределить функциональные обязанности по оказанию экстренной и неотложной медицинской помощи между парамедиками, сотрудниками приемного отделения и врачей отделений; разработать алгоритмы тактики ведения больных с неотложными и экстренными состояниями.

В большинстве стран Европейского Союза на сегодняшний день идет реформирование системы здравоохранения, которая стремится к внедрению стационарозамещающей терапии. С начала 1980 годов многие страны стремятся сократить емкость (или пропускную способность) больниц, делая основной упор на альтернативных формах организации медицинской помощи [5,6]. Больницы постепенно ограничивают свою деятельность лечением острых случаев, принимая только таких больных, которые нуждаются в относительно интенсивной помощи, в постановке сложного диагноза или в сложном лечении. Больницы должны перестроиться, чтобы приспособиться к этим новым обстоятельствам. При внедрении системы стационарозамещающей терапии возрастает роль приемного отделения. Когда специалисты на догоспитальном этапе строго должны отсеивать больных, которые могут лечиться амбулаторно и которые нуждаются в стационарном лечении.

Качество и своевременность оказания специализированной помощи больным с экстренной патологией, в большей степени зависят от работы приемного отделения стационара. В разных учреждениях имеет место разная организация работы приемного отделения. Так, в одних клиниках в приемном отделении работают хирурги, терапевты, педиатры приемного покоя; в других клиниках консультацию поступающим больным с экстренной патологией оказывают врачи отделения. Имеет место и разная оснащенность приемных отделений, как медикаментами, так и медицинским оборудованием (например, возможность проведения МРТ, КТ).

Таким образом, качество оказания экстренной помощи больным зависит от организации работы приемного отделения: от оснащенности, уровня квалификации медицинского персонала приемного отделения, удаленности специализированных отделений от приемного покоя, доступности специализированной помощи в ночное время.

Эти аспекты и послужили основой для сравнительного анализа работы приемного отделения на примере клиник, оказывающих специализированную медицинскую помощь экстренным больным.

Цель исследования

Разработать и внедрить эффективную модель оказания специализированной скорой медицинской помощи на базе приемного отделения.

Задачи исследования

  1. Изучить организацию и принципы работы приемного отделения при поступлении больных с острой коронарной патологией, травмой и острой хирургической патологией брюшной полости.
  2. Проанализировать влияние диагностических процедур, оказываемых в приемном отделении, на эффективность, качество и своевременность оказания медицинской помощи экстренным больным.
  3. Определить дополнения к обязательному объему и эффективность лечебных мероприятий больным с острой коронарной патологией, травмой и острой хирургической патологией брюшной полости.
  4. Установить индикаторы эффективности медицинских услуг, оказываемых в приемном отделении.
  5. Разработать методические рекомендации по организации работы приемных отделений в ургентных клиниках.

Научная новизна

  • Впервые выявлены тенденции обращения больных за скорой медицинской помощью, позволяющие прогнозировать динамику роста по отдельным группам заболеваний в городе Астане.
  • Выявлены индикаторы оценки эффективности качества работы приемного отделения в ургентных клиниках.
  • Разработаны рекомендации по организации работы приемного отделения, позволяющие уменьшить время пребывания больного в приемном отделении, снизить частоту необоснованного отказа в госпитализации и уменьшить частоту расхождения предварительных и клинических диагнозов.
  • Разработан диагностический маршрут при поступлении больного с экстренной патологией, позволяющий оптимизировать организацию работы приемного отделения.

Практическая значимость

На основании проведенного исследования разработаны индикаторы, позволяющие проводить оценку эффективности организации работы приемного отделения в лечебных учреждениях, оказывающих экстренную и неотложную медицинскую помощь.

В результате изучения динамики обращаемости больных за медицинской помощью, установлены тенденции, позволяющие прогнозировать темпы роста обращений больных за медицинской помощью при различных нозологических формах, требующих оказания экстренной медицинской помощи.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Соблюдение алгоритмов диагностики заболевания при различных нозологических формах позволяет сократить время пребывания больного в приемном отделении на 8,6±2,7 мин (р<0,05), уменьшить частоту расхождения предварительных и клинических диагнозов на 7%, и снизить частоту необоснованного отказа в госпитализации на 12%.

2. Разработанные индикаторы оценки эффективности позволяют провести оценку качества оказания медицинской помощи в приемном отделении при оказании медицинской помощи больным с экстренной патологией.

3. Организация работы приемного отделения оказывает минимальное влияние на частоту летальных исходов заболевания у больных с экстренной патологией, в то же время оказывает значительное влияние на сроки начала оказания специализированной помощи.

Объекты исследования

  • ФАО ЖГМК «Центральная дорожная больница» г. Астаны
  • Центральная региональная клиническая больница г.Астаны
  • Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии
  • Национальный научный медицинский центр
  • Областная Больница скорой медицинской помощи г.Актобе

Апробация работы

Материалы диссертационной работы доложены и опубликованы на 51-ой итоговой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием (Астана, 2009), на Центрально-Азиатской конференции «Современные инструменты обеспечения качества медицинских услуг» (Астана, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных печатных работ, из них 4 в журналах, рекомендуемых Комитетом по контролю в сфере образования и науки Республики Казахстан и 6 в сборниках и материалах конференций. 2 статьи опубликованы в моноавторстве.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из содержания, списка обозначений и сокращений, введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов и списка использованных источников литературы. Общий объем диссертации 114 листов компьютерного текста. Указатель литературы содержит 136 источников, в том числе 97 на русском и 39 на иностранных языках. Диссертация иллюстрирована 27 рисунками и 19 таблицами.

Диссертационная работа выполнена в инициативном порядке.

1 Состояние проблемы по оказанию скорой и неотложной медицинской помощи и организации работы приемного отделения (обзор литературы)

1.1 Организация работы приемного отделения как ключевого звена в оказании скорой и неотложной медицинской помощи

Работа любого стационара, в особенности оказывающего помощь больным с экстренной патологией, в большей степени зависит от работы приемного отделения. В городе Астане в последнее десятилетие отмечается значительное увеличение численности населения. Так, в 2002 году население города Астаны составляло 493,1 тыс. человек, в 2005 году этот показатель составил 529,3 тыс. человек, к началу 2009 года в г. Астана проживало уже 639,3 тыс. человек, что на 29,6% больше по сравнению с аналогичными показателями 2002 года [7,8]. Увеличение численности населения привело к повышению нагрузки на лечебно-профилактические учреждения города и увеличению обращаемости больных с экстренной патологией.

Согласно Государственной программе реформирования и развития здравоохранения Казахстана на 2005-2010 годы необходима рационализация службы стационарной медицинской помощи [9]. Проблема удовлетворенности населения г.Астаны объемом и качеством медицинской помощи является одной из основных задач развития отрасли здравоохранения [10].

Изучены мировые тенденции развития систем здравоохранения в различных странах. Хотя общее число больничных коек в Западной Европе снизилось, прием больных неуклонно растет благодаря тому, что больше людей поступает в больницы на относительно короткий период интенсивного лечения. В странах Европейского союза средняя продолжительность пребывания больного в больнице снизилась с 16,5 дня в 1970 г. до 8,6 дня в 1996 г.; в некоторых странах она достигла 6 дней или даже меньше [11]. Стационарное лечение остается важнейшей функцией больницы. В плановом порядке в стационары поступает 44,2% больных, в экстренном – 55,8% [12].

Лечение неотложных случаев – важнейшая функция больницы. Срочное лечение в больнице спасает жизни, однако только в тех случаях, когда состояние больных стабилизировано, когда их удалось доставить в больницу быстро, когда предоставляемое им лечение адекватно серьезности случая [13].

Дискуссия об организации неотложной помощи развивалась под влиянием следующего открытия: в США среди лиц, умерших от травм, около 50% погибает сразу, поскольку их травма несовместима с жизнью, 30% умирает между первым и четвертым часами от предотвратимых причин, а 20% умирает от позднейших осложнений [14]. Хотя аналогичные данные по другим странам отсутствуют, вполне возможно, что предотвратимая смертность от травм выше в тех частях Европы, где службы неотложной помощи развиты слабо. То обстоятельство, что многие смертные случаи могли бы быть предотвращены, стимулировало поиск стратегий, направленных на повышение результативности лечения, однако меры, которые в теории являются действенными, могут на практике оказаться бесплодными.

Один из подходов предполагает участие среднего медицинского персонала, специально подготовленного для оказания неотложной помощи в угрожающих для жизни ситуациях. Раннее вмешательство, по идее, должно снизить смертность, однако исследования по Великобритании показывают, что жертвы травм, получающие помощь от среднего медицинского персонала служб скорой помощи, умирают чаще, чем те, кому помогает обычная скорая помощь. Были выдвинуты два объяснения. Во-первых, процесс реанимации задерживает перенос пострадавшего в больницу; во-вторых, улучшение тканевого кровотока повышает риск кровотечения по пути в больницу [15]. Это не значит, что персонал скорой помощи не нужно обучать основам реанимации; с другой стороны, вопрос о том, нужно ли проводить реанимационные действия на месте происшествия или больного необходимо срочно везти в больницу, предстает довольно сложным. Для совершенствования системы оказания медицинской помощи необходимы постоянный контроль и оценка динамики изменений показателей, совершенствование лечебно-диагностического процесса, внедрение новых стандартов диагностики и лечения заболеваний [16].

В рамках внедрения стационарозамещающей терапии и смещению вектора медицинских услуг в сторону амбулаторной помощи необходимо сокращение стационарных больных. Данное снижение возможно за счет сокращения пребывания больных в стационарах и за счет уменьшения показаний для госпитализации больных. Для достижения второго пункта необходима адекватная оценка тяжести состояния больного в приемном покое и «фильтрация больных». Согласно проведенным исследованиям в Западной Европе, больные допускают, что подобное смещение медицинской помощи вполне может быть уместным [17]. Один из методов «фильтрации» менее серьезных случаев заключается в создании автономных учреждений по лечению незначительных повреждений [18]. Поскольку такие учреждения не обязательно должны находиться в стенах больниц, они могут быть легко доступны для больных. Другой метод — использование в отделениях неотложной помощи врачей первичной помощи, способных, по сравнению с младшими больничными врачами, предоставить более эффективную и экономичную помощь: ведь более опытные врачи не испытывают необходимости в многочисленных ненужных анализах [18].

Еще один метод — организация ухода за больными с легкими недомоганиями вне больничных стен. Так, в Великобритании существует общенациональная служба консультаций по телефону, причем консультации предоставляются квалифицированными медсестрами [19]. Большинство больных одобряет деятельность этой службы, однако она не привела к снижению спроса на больничное лечение или первичную помощь [20]; кроме того, телефонные консультации, несмотря на использование стандартных протоколов, весьма разнообразны [21].

Важно точно определить те факторы, которые способствуют смертности от предотвратимых причин; этому может служить систематический анализ смертности от травм [22]. Результаты такого анализа позволяют разработать систему целенаправленных мер подходящих для данных условий. Среди возможных мер - пересмотр действующих больничных протоколов, более интенсивное использование многопрофильных травматологических групп, улучшение телефонной связи в сельской местности.

Работа приемных отделений больниц зависит от развитости амбулаторной службы и распределении обязанностей между амбулаториями и больницами. В Российской Федерации реформирование амбулаторно-поликлинической помощи и внедрение общеврачебной практики, развитие отделений помощи на дому, стационарозамещающих технологий привело к уменьшению числа обращений больных на станции скорой помощи и в стационары. В городе Новомосковске организация центра медицинской помощи на дому больным с хронической патологией позволила снизить обращаемость на станцию скорой медицинской помощи, в том числе и по поводу внезапных заболеваний с 2004 по 2006 годы на 7,3%. Организация лечебно-диагностического отделения в стационаре по опыту г. Новомосковска Тульской области снижает частоту и удельный вес повторных вызовов, исключает отказы в госпитализации, не требует от бригад скорой помощи постановки точного диагноза для госпитализации в отделение соответствующего профиля [23].

Функциональные аспекты амбулаторного лечения исследованы мало. Рост объема амбулаторных услуг в Великобритании за последние годы был медленным, но неуклонным. В 1979 г. за амбулаторной помощью в Англии обратилось около 28 425 000 человек. Этот показатель ежегодно возрастал в среднем на 1,2%; в 1997 финансовом году он составил 36 057 000 [24]. Параллельно этому медленному росту числа обращений за амбулаторной помощью происходил более активный рост числа консультирующих врачей-специалистов; соответственно количество обращений из расчета на одного специалиста постоянно снижается [25].

Системы, предоставляющие больному возможность непосредственного обращения к специалисту (как во Франции, Германии, Швеции и США), обнаруживают тенденцию к более высоким издержкам, чем те системы, в которых между больным и врачом-специалистом существует связующее звено в лице врача общей практики (как в Дании, Финляндии, Нидерландах и Великобритании). Отсутствие, как посредствующего механизма, так и фильтра и интерпретатора информации прямо влияет на деятельность больниц [26].

Системы, предусматривающие выдачу направлений, чреваты пробелами в обслуживании больных и задержками в лечении. «Благодаря системе направлений создается ситуация, при которой основную часть медицинской помощи оказывают врачи общей практики, а при наличии необходимости в специализированной помощи больные направляются к самым подходящим специалистам [27].

Таким образом, по направлению специалистов ПМСП и медицинских организаций, службами скорой медицинской помощи и санитарной авиации при самообращении в экстренных случаях больные с экстренной патологией и неотложными состояниями поступают в стационары [28]. При оказании медицинской помощи больному в приемном отделении должны соблюдаться принципы преемственности и взаимодействия со службами скорой медицинской помощи [29].

В стационаре приемное отделение занимает ключевую роль в постановке первичного диагноза, определении степени тяжести состояния и при решении необходимости госпитализации больного. В своей практической деятельности врачу приемного покоя приходится в короткое время определиться с диагнозом, назначить дополнительные методы исследования для уточнения диагноза и назначить лечение. За короткое время врач должен оценить симптомы, провести осмотр больного и главное назначить минимум диагностических процедур для более быстрого уточнения диагноза. Правильный диагноз и эффективное, приводящее к выздоровлению в короткие сроки, лечение – эти требования предъявляют в настоящее время не только система здравоохранения, но и сами пациенты [2]. Согласно Приказу Министерства здравоохранения Республики Казахстан №764 от 28.12.2007 года утверждены «Протокола диагностики и лечения заболеваний», на основе которых врач приемного отделения проводит обследование, в зависимости от нозологической формы заболевания [30].

К работе приемного отделения стационаров, оказывающих специализированную помощь больным с экстренной патологией предъявляются строгие требования, необходимо надлежащее качество медицинской помощи. Среди критериев оценки качества медицинских услуг наиболее значимыми, по мнению самих пациентов, является уровень врачебной квалификации и высокий профессионализм (39%), полнота и быстрота выполнения лечебно-диагностических мероприятий (33%), чуткое и внимательное отношение к больным (44%), организованность в работе (14%) [3]. Оценка населением качества медицинской помощи является определяющим критерием отношения государства и общества к вопросам охраны здоровья. Для реализации принципа ориентации на потребителя необходимо определить потребности внешних и внутренних потребителей, а также степень их удовлетворенности. В рамках такой модели мнение пациентов рассматривается как система суждений населения о здравоохранении относительно вопросов, затрагивающих их интересы [31,32,33,34,35,36].

Процесс оценки удовлетворенности потребителей включает деятельность по сбору информации, измерение комплексного показателя уровня удовлетворенности и анализ результатов измерения, доведение всех этих потребностей и ожиданий до всего персонала медицинской организации [37,38,39].

Так, социологический опрос населения проведенный МЗ РК в 2007 году показал недостаточную степень удовлетворенности качеством медицинских услуг [40,41]. Около трети респондентов не были удовлетворены состоянием своего здоровья после проведенного лечения в организациях амбулаторно-поликлинического звена, еще меньше – довольны качеством услуг в стационаре.

Проведение социологических исследований в виде опросов и анкетирования является основным методом изучения удовлетворенности пациентов результатами медицинской помощи [42]. Следует отметить, что оценка собственно медицинской эффективности лечения, как правило, не может быть выполнена пациентами адекватно вследствие отсутствия у них достаточной компетенции в этих вопросах [43].

Согласно литературным данным, к основным характеристикам качества медицинской услуги относят профессиональную компетентность специалистов, оказывающих услуги; возможность выбора пациентом врача; безопасность, доступность медицинских услуг; результативность оказания медицинских услуг; межличностные отношения (врач-пациент, врач-медсестра и др); эффективность оказания услуг; непрерывность услуг; инфраструктуру и комфорт созданные для пациента [44,45,46,47,48,49].

В связи с ростом информирования граждан о своих правах в области здравоохранения отмечается увеличение количества жалоб больных и их родственников в медицинские организации. Возникновение жалоб на некачественную медицинскую помощь обоснованы не только отрицательными характеристиками одного конкретного медицинского работника, но и проблемами организации и управления деятельности всей медицинской системы [50].

Плохое качество медицинских услуг – это запоздалые диагнозы, ненужные операции, несоответствующая терапия, неоправданное увеличение затрат. Надлежащее качество медицинской помощи - это соответствие оказанной медицинской помощи современным представлениям о ее необходимом уровне и объеме при данном виде патологии с учетом индивидуальных особенностей больного и возможностей конкретного медицинского учреждения [51]. Совершенствование качества не должно рассматриваться лишь как мера административного контроля [52]. Показателями современного медицинского обследования являются доступность, качество своевременность медицинской помощи, частота обращений в медучреждения, качество их работы, дата прохождения последнего комплексного медосмотра, доступность дорогостоящей медицинской помощи, частота и причины обращения больных за платными медицинскими услугами [4].

Представление и содержание понятия «качество», их эволюция, развитие теории управления качеством широко раскрыты в научных работах, в том числе отечественных авторов [53,54,55,56].

Для качественного улучшения работы стационаров необходимы постоянное повышение квалификации врачей, овладение современными методами диагностики и лечения, активизация работы врачей ПМСП по раннему выявлению, диагностике и контролю лечения больных на амбулаторном этапе, регулярное проведение разборов расхождения диагнозов, тяжелых запущенных форм заболеваний, систематический анализ диагностической и лечебной работы отделений, корригирование программы и тактики проведения медицинских мероприятий [57]. Согласно законодательству Республики Казахстан повышение квалификации и переподготовка кадров осуществляется как в Республике Казахстан, в том числе и с привлечением ведущих зарубежных специалистов, так и за рубежом [58]. Системы качества являются эффектным инструментом для достижения главной цели любой медицинской организации [59].

С целью обеспечения прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества привлекают независимых экспертов. Экспертиза качества медицинских услуг - совокупность организационных, аналитических и практических мероприятий, осуществляемых для вынесения заключения по уровню качества медицинских услуг, предоставляемых физическими и юридическими лицами, с использованием индикаторов, отражающих показатель эффективности, полноты и соответствия медицинских услуг стандартам [60,61].

В работе Жузжанова О.Т. и Цой А.Н. [62] предлагались индикаторы оценки качества медицинской помощи в многопрофильной больнице.

Качество оказания медицинской помощи зависит от состояния больного. Критерии, по которым оценивается качество оказания плановой медицинской помощи, не приемлемы при оценке оказания экстренной медицинской помощи. Медицинскому персоналу приемного отделения зачастую приходится сталкиваться с критическими состояниями. Терапия критических состояний должна быть, во-первых, быстрой, во-вторых, направленной на универсальные механизмы патогенеза заболевания, и, в третьих, адекватно комплексной [63].

Основными требованиями к организации работы скорой и неотложной медицинской помощи являются:

  • полная доступность для населения в любое время суток;
  • высокое качество оказания медицинской помощи;
  • обеспечение быстрой госпитализации в медицинские учреждения в зависимости от профиля заболевания или повреждения.

От рациональной организации зависит эффективность медицинской помощи в целом. Важнейшим условием проведения оценки качества медицинской помощи является наличие стандартов качества медицинской помощи. Исходя из общего определения понятия под термином “стандарт качества медицинской помощи” следует понимать нормативные документы, устанавливающие требования к качеству медицинской помощи при данном виде патологии (нозологической форме) с учетом современных представлений о необходимых методах диагностики, профилактики, лечения, реабилитации и возможностей конкретного медицинского учреждения.

При проверке качества медицинской помощи часто используют стандарт качества. Основу стандарта качества медицинской помощи составляют три основных блока [64].

1. Набор мероприятий, характеризующих объем обследования больного.

2. Набор параметров и мероприятий, характеризующих объем лечебно-реабилитационных мер.

3. Набор параметров и критериев, характеризующих должное состояние больного при выписке.

В подавляющем большинстве случаев, оказание медицинской помощи больному с экстренной патологией или неотложным состоянием основано на протоколах, стандартах или алгоритмах обследования и лечения. Так, в рамках стандартной схемы, принятой в Великобритании разработаны этапы оценки потребностей в медицинском лечении [65]:

- Определение диагноза и необходимых услуг, предусмотренных для его лечения.

- Разграничение категорий больных, предполагающих различные пакеты услуг (определение степени тяжести заболевания).

- Определение тех, кто нуждается в квалифицированной помощи.

- Оценка эффективности и экономичности альтернативных методов лечения.

- Разработка доказательных моделей лечения.

- Определение результативности и постановка целей

В Великобритании, деятельность каждого больничного треста оценивается на основании ряда критериев, публикация результатов позволяет сравнивать больницы друг с другом. Национальная схема оценки деятельности больниц устанавливает показатели качества деятельности по шести основным измерениям: улучшению здоровья населения, справедливому доступу к услугам, предоставлению эффективной медицинской помощи, экономичности, опыту больных и их опекунов, результативности лечения. При этом осуществляются такие измерения, как, например, смертность в больнице в течение 30 дней после операции, смертность в больнице в течение 30 дней после оказания неотложной помощи в связи с переломом шейки бедра для лиц в возрасте от 65 лет, число случаев повторного приема в течение 4 недель после выписки [66].

Опыт Англии свидетельствует о том, насколько многочисленны проблемы, связанные с использованием качественных показателей деятельности [67]. Публикация этих показателей может способствовать улучшению клинической организационной деятельности; вместе с тем выполнение показателей изучено недостаточно. Во-вторых, интерпретация показателей часто вызывает споры; так, показатели для больниц в относительно бедных регионах, как правило, хуже, что наводит на мысль о необходимости делать скидки на более низкий уровень здоровья населения и на худшую обеспеченность средствами. В третьих, некоторые больницы начали по иному подходить к сбору данных, когда стало ясно, что сообщаемые ими показатели деятельности заметно отличаются от того, как они сами воспринимают свою работу. Выявились также проблемы, связанные с сочетаемостью различных показателей, простотой измерений и доступностью данных. Наиболее проблематичными оказались случаи сочетания данных по родственным, но различным типам деятельности [68].

В 2000 г. Институт Медицины (Institute of Medicine, IOM) США, являющийся одним их негосударственных подразделений Национальной академии наук и проводящий научные исследования в интересах Конгресса США, опубликовал статью «Преодолевая пропасть. Новая система здравоохранения в 21 веке». Статья била тревогу по поводу возрастающего количества летальных исходов в стране по причине врачебных ошибок при постановке диагноза и назначении лечения и предлагала провести реинжиниринг национальной системы здравоохранения на основах системного и процессного подхода [69].

В Республике Казахстан, как и в большинстве стран мира, врачам, оказывающим медицинскую помощь, приходиться сталкиваться с разного рода проблемами: медицинскими, техническими, организационными, юридическими, финансовыми. Ургентные клиники, гарантируют получение неотложной помощи всем нуждающимся в ней лицам независимо от их возможности оплатить лечение. При этом врачи в приемном отделении при первичном осмотре больного сталкиваются с различными проблемами. Основной задачей является правильная постановка диагноза. Так, больным, доставленным с кардиологической патологией, необходимо провести дифференциальную диагностику гипертонической болезни, стенокардии, нарушения ритма сердца, острого инфаркта миокарда. После постановки диагноза необходимо определить степень тяжести состояния больного и определить показания для госпитализации.

Даже в больницах индустриальных стран, по данным литературы встречаются больные, лечение которых могло бы эффективно осуществляться вне больничных стен. В зависимости от методов исследования и от состава изучаемой популяции доля необоснованно госпитализированных больных по отношению к общему числу стационарных больных оценивается по разному. По данным оксфордской группы Oxford Bed Study Instrument доля больных, необоснованно пользующихся услугами больниц, равна нулю [70], тогда как по данным группы Appropriateness Evaluation Protocol – 6% [71]. Используя специальную систему подсчетов, другая группа исследователей пришла к выводу, что по специальностям «терапия» и «уход за пожилыми людьми» доля случаев необоснованного приема в стационар составляет свыше 20% [72]. Исследование, осуществленное на итальянском материале с использованием модифицированного метода Appropriateness Evaluation Protocol, показало, что доля необоснованно принятых стационарных больных по ряду специальностей доходит до 27% [73].

В различных странах мира существуют различные модели оказания экстренной и неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе. За рубежом СМП или «Ambulance» оказывается принципиально по другим правилам и представлена следующими моделями ее организации:

1. Англо-американская (включая Японию) – за редкими исключениями бригады сугубо парамедицинские; их задачей является оказание неотложной помощи и транспортировка пациентов в приемное отделение стационара.

2. Европейская (включая Израиль) - модель предполагает наличие, как парамедицинских, так и врачебных бригад.

Имеется два принципиальных подхода к оказанию неотложной помощи на догоспитальном этапе “scoop and run” (хватай и беги), когда время транспортировки в стационар менее 15 мин и “stay and treat” (стой и лечи), когда время транспортировки более 15 мин.

Приведем несколько примеров организации работы СМП и «Ambulance». При стенокардии в России пациент обращается на СМП и к нему выезжает врачебная или фельдшерская бригада. В Германии – на усмотрение диспетчера к больному может выехать парамедицинская бригада, либо госитализация осуществляется на такси, а в США пациент со стенокардией доставляется в клинику всегда на такси.

При внедрении парамедиков на уровне догоспитальной медицинской помощи в Казахстане необходимо строго распределить функциональные обязанности по оказанию экстренной и неотложной медицинской помощи между парамедиками, сотрудниками приемного отделения и врачами отделений; разработать алгоритмы тактики ведения больных с неотложными и экстренными состояниями.

В Израиле предоставление и оплата медицинских услуг осуществляется в рамках государственной программы обязательного медицинского страхования и гарантирует предоставление услуг здравоохранения для всех граждан страны и туристов, имеющих медицинскую страховку. Имеется четыре медицинских класса: Клалит, Леумит, Маккаби и Меухедет. Все они жестко контролируются государством.

Вместе с тем, поставщики медицинских  услуг, такие как больницы, диагностические центры, реабилитационные центры, врачи и т. д., могут принадлежать больничной кассе или государству, или частным компаниям.

В большинстве стран Европейского Союза на сегодняшний день идет реформирование системы здравоохранения, которая стремится к внедрению стационарозамещающей терапии. Стационарозамещающая помощь - форма предоставления доврачебной, квалифицированной, специализированной и высокоспециализированной медицинской помощи с медицинским наблюдением продолжительностью от четырех до восьми часов в течение дня [74]. С целью внедрения стационарозамещающей помощи в Республике Казахстан внедрены предельные объемы стационарной помощи [75].

С начала 1980 годов многие страны стремятся сократить емкость (или пропускную способность) больниц, делая основной упор на альтернативных формах организации медицинской помощи [6,7,76]. Больницы постепенно ограничивают свою деятельность лечением острых случаев, принимая только таких больных, которые нуждаются в относительно интенсивной помощи, в постановке сложного диагноза или в сложном лечении. Больницы должны перестроиться, чтобы приспособиться к этим новым обстоятельствам.

Таким образом, при внедрении системы стационарозамещающей терапии возрастает роль приемного отделения. Когда специалисты на догоспитальном этапе строго должны отсеивать больных, которые могут лечиться амбулаторно и которые нуждаются в стационарном лечении. В стационарном лечении нуждаются больные требующие оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи с круглосуточным наблюдением [77].

В странах Европы различаются три основные модели конфигурации больниц. В пятнадцати странах бывшего СССР число больниц значительно выше, чем во всех остальных странах; среди больниц есть как очень большие, так и мелкие. В двенадцати странах Центральной и Восточной Европы число больниц не столь велико, однако многие больницы весьма обширны (достаточно обычны больницы на 1000 коек и более). В пятнадцати странах Европейского союза число больниц, пропорционально населению, вдвое меньше, чем в странах Восточной Европы. В течение 1990 годов в странах бывшего СССР число больниц снизилось [78].

Что касается такого несколько менее проблематичного показателя, как больничные койки, то еще до 1980 г. в Западной Европе началось неуклонное снижение числа коек для лечения острых случаев. К 1980 г. число коек в социалистических странах Центральной и Восточной Европы было примерно на 20% выше, чем в странах Западной Европы. На протяжении 1980-х годов этот количественный уровень сохранялся, затем он начал падать. В настоящее время число коек в бывших социалистических странах примерно вдвое выше, чем в странах Западной Европы. В странах бывшего СССР ситуация выглядит иначе: в 1980 г. число коек было примерно вдвое больше, чем в странах Западной Европы, в течение 1980-х годов оно росло, а в 1990-х резко снизилось [78].

Подобная группировка по регионам помогает обобщить существующие тенденции; вместе с тем между отдельными странами также наблюдаются весьма существенные различия. Так, хотя во всех странах Европейского союза число коек снизилось, исходный (до начала снижения) уровень по отдельным странам варьировал в весьма широких пределах. В Германии число коек примерно вдвое превышает среднее значение по Европейскому союзу; несмотря на резкий спад, в Италии число коек для лечения острых случаев все еще вдвое выше, чем в Великобритании. Впрочем, вполне возможно, что современная Великобритания не обеспечена больничными койками в достаточной степени [78,79].

Снижение емкости больниц становится возможным благодаря переводу стационарных больных в отдельные учреждения по долгосрочному уходу, равно как и благодаря сокращению продолжительности пребывания в больнице для лечения острых случаев. Нельзя сказать, чтобы радикальное сокращение больниц подходит для всех стран, ибо страны с рассредоточенным сельским населением — такие, как Норвегия, — могут нуждаться в большом числе мелких больниц [80].

В США больницы за последние два десятилетия претерпели весьма значительные преобразования, преимущественно благодаря слияниям небольших некоммерческих больниц, освобожденных от налогов [78,81].

С начала 1980-х годов усилившаяся (хотя и жестко регулируемая) конкуренция позволила снизить расходы и цены в больницах — преимущественно благодаря тому, что страховые фонды и организации здравоохранения направляли больных к более эффективно работающим поставщикам [82]. Процесс слияния больниц продолжался до конца 1990-х годов с интенсивностью около 250 слияний в год. Снижение очень высоких расходов на здравоохранение и больницы в США считается заслугой системы управляемой медицины; вместе с тем среди различных групп, в том числе среди больных и врачей, ныне развивается недовольство сложившейся ситуацией [78,83].

Таким образом, приемное отделение стационаров является связующим звеном между догоспитальным и госпитальными этапами лечения, проводит фильтрацию больных, нуждающихся в госпитализации. Работа приемных отделений больниц зависит от развитости амбулаторной службы и распределении обязанностей между амбулаториями и больницами.

Имеет место мировая тенденция к переходу догоспитальной медицинской помощи на уровень парамедиков. При адаптации данной системы в условиях Казахстана необходимо строго распределить функциональные обязанности по оказанию экстренной и неотложной медицинской помощи между парамедиками, сотрудниками приемного отделения и врачей отделений; разработать алгоритмы тактики ведения больных с неотложными и экстренными состояниями. Роль приемного отделения возрастает при внедрении системы стационарозамещающей терапии, когда специалисты на догоспитальном этапе строго должны отсеивать больных которые могут лечиться амбулаторно и которые нуждаются в стационарном лечении.

1.2 Оказание скорой медицинской помощи больным с острой коронарной патологией, травмой и острой хирургической патологией брюшной полости

Скорая медицинская помощь - система организации круглосуточной экстренной медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях и заболеваниях на месте происшествия и в пути следования в лечебно-профилактические учреждения. В нашей стране оказание этого вида медицинской помощи осуществляется станциями скорой медицинской помощи или отделениями при больницах в городах и в сельской местности.

Персонал станций скорой медицинской помощи оказывает медицинскую помощь по месту вызова и в пути следования. Неотложные мероприятия, проводимые непосредственно на месте происшествия, включают оказание первой помощи, мероприятия по профилактике шока, тромбоэмболий и других угрожающих жизни больного состояний и обеспечение безопасности его транспортировки в стационар.

Для возможно более раннего оказания специализированной медпомощи непосредственно на месте происшествия и при транспортировке организованы специализированные бригады интенсивной терапии травматологические, кардиологические, психиатрические, токсикологические, педиатрические и др.

Специализированные бригады непосредственно на месте происшествия и в машине скорой помощи проводят переливание крови, остановку кровотечения, трахеотомию, искусственное дыхание, закрытый массаж сердца, шинирование и другие неотложные мероприятия, а также выполняют необходимые диагностические исследования (снятие ЭКГ, определение протромбинового индекса, длительности кровотечения и др.). Санитарный транспорт в соответствии с профилем бригады СМП оснащен необходимой диагностической, лечебно-реанимационной аппаратурой и лекарственными средствами. Расширение объема и совершенствование медицинской помощи на месте происшествия и при транспортировке увеличили возможности госпитализации ранее нетранспортабельных больных, позволили уменьшить число осложнений и смертельных исходов во время транспортировки больных и пострадавших в стационары.

Однако до сих пор отсутствует единство экспертов в определении понятия качества медико-социальных услуг и его компонентов, не разработана методология управления качеством и его обеспечения, существует проблема стандартов и индикаторов качества с учетом условий нашей страны [84].

Основную часть больных с экстренной патологией занимают больные с патологией сердечно-сосудистой системы, острой хирургической патологией и травмой.

Принципы оказания скорой медицинской помощи больным с острой коронарной патологией

По данным различных авторов общая обращаемость за скорой медицинской помощью варьирует в широких пределах от 250 до 450 вызовов на 1000 населения в год [85]. При этом болезни системы кровообращения являются одной из ведущих причин вызова скорой медицинской помощи и составляют 60-70% от всех обращений. Наибольшее количество вызовов поступает по поводу гипертонической болезни и гипертонического криза.

По данным Лазаревой Ю.В., проводившей анализ работы Киреевской станции скорой помощи, из 648 вызовов наиболее частыми причинами вызовов были: в 157 случаях вызова связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями (24%), 87 вызовов хирургического профиля (13,5%). Среди сердечно-сосудистых заболеваний 6,4% обусловлены инфарктом миокарда, 16,6% стенокардией, 59,2% гипертонией, 17,8% нарушением ритма [86].

Наибольший удельный вес среди выездов в г. Калуге по поводу внезапных заболеваний и в г. Ступино составляют заболевания системы кровообращения (29,8%) и болезни органов пищеварения (11,5%). Среди всех выездов к больным заболеваниями системы кровообращения 78,4% составляют выезды по поводу гипертонической болезни и хронической ишемической болезни сердца [23].

Дородных И.А. проведено клинико-экономическое обоснование обеспечения оказания экстренной медицинской помощи больным кардиологического профиля выездными бригадами кардиологического профиля [87]. Согласно полученным данным, в структуре обращений за скорой медицинской помощью с 2005 по 2007 гг. в г.Смоленске превалировали вызовы по поводу заболеваний сердечно-сосудистой системы (61%). В структуре сердечно-сосудистой патологии превалировал гипертонический криз (36,7% от числа кардиологических вызовов), 24,2% острый коронарный синдром, суммарно на долю внезапной коронарной смерти, стабильной стенокардии, прогрессирующей стенокардии и инфаркта миокарда приходилось 11% от числа кардиологических вызовов). При анализе гендерных особенностей выявлено значительное преобладание женщин, что составило 81%, тогда как на долю мужской субпопуляции пришлось 19%. Изучена эффективность разных гипотензивных схем. Наиболее эффективной при купировании гипертонического криза в условиях скорой медицинской помощи установлена комбинация ИАПФ (эналаприл) с блокатором кальциевых каналов (нифедипин), достоверно снижающие систолическое давление на 35%, и диуретика (фуросемид), блокатора кальциевых каналов (нифедипин), бета-адреноблокатора (пропранолол), снижающие на 37%. Использование аэрозольных форм нитроглицерина, наряду с сублингвальными, не уступая по клинической эффективности внутривенной форме, фармакоэкономически было обосновано для коррекции ангинозного приступа при остром коронарном синдроме в 18% случаев, бета-блокатором (пропранололом) в 37% и блокатором кальциевых каналов (верапамилом) в 15%.

На территории стран СНГ одним из самых высоких показателей смертности от болезней органов кровообращения занимает Казахстан (846,48 случая на 100 тыс. населения), уступая по этому показателю лишь Молдове (858,43 случая на 100 тыс. населения) [88,89]. Учитывая высокую смертность больных от инфаркта миокарда, данное заболевание отнесено к группе социально значимых заболеваний [90].

В 2006 году в лечебно профилактических организациях Казахстана зарегистрировано 9178,0 случая на 100 тыс. населения болезней системы кровообращения (в 2005 году 8593,1 случая). В городе Астане показатели заболеваемости сердечно-сосудистой патологией ниже общереспубликанских показателей.

При анализе показателей смертности населения Республики Казахстан по основным классам причин смертности выявлено, что болезни системы кровообращения в 2006 году привели к летальному исходу в 533,1 случае на 100 тыс. населения (в 2005 году 535,5 случая).

Сердечно – сосудистые заболевания атеросклеротического характера занимают одно из первых мест в структуре смертности населения всех стран, включая Республику Казахстан [91,92,93]. По данным Американской Ассоциации Сердца ежегодно инфаркт миокарда развивается примерно у 1,5 млн. человек, при этом около трети заболевших умирает [94]. В Казахстане первичная заболеваемость сердечно-сосудистой системы выросла в перерасчете на 10 тысяч взрослого населения с 111,3 в 1992 году до 265,1 в 2002 году. Болезненность основными сердечно-сосудистыми заболеваниями также увеличилась с 711,4 в 1990 году до 1123,6 в 2002 году (на 10 тысяч населения). Наиболее распространенной патологией является артериальная гипертония, заболеваемость которой увеличилась с 13,7 в 1994 году до 70,6 в 2002 году (на 10 тысяч населения), болезненность увеличилась соответственно с 116,8 до 301,7. За этот период заболеваемость ишемической болезнью сердца без артериальной гипертонии выросла с 9,5 до 23,8; а в сочетании с артериальной гипертонией с 5,5 до 23,2; болезненность - с 82,7 до 184,6 и с 62,9 до 129,4 соответственно. На инвалидность ежегодно выходят около 43,9 на 10 тысяч взрослого населения. Смертность от болезней системы кровообращения также выросла с 429 в 1993 году до 511,1 в 2002 году (на 100 тысяч населения), составляя 50,3% от всех причин смертности; более половины из них приходится на ишемическую болезнь сердца и артериальную гипертонию [95].

Особенно тревожным фактом представляется факт «омоложения» инфаркта миокарда. Весьма серьезны и экономические проблемы. По опубликованным в 1996г. данным, ущерб от КБС в США составляет свыше 60 млрд. долларов в год, причем около половины этой суммы приходится на острый инфаркт миокарда [96].

Общая численность кардиологических больных в нашей стране в 2006г. составила 1,3 млн. человек, или около 8% населения; коронарная болезнь сердца составляет 39% от всех сердечно – сосудистых заболеваний, при этом 0,7% приходится на инфаркт миокарда. По данным ВОЗ в США, Великобритании, Германии, Франции смертность от болезней системы кровообращения в 2004г. составила 4,5 – 5,5%. По прогнозу ученых к 2020 году во всем мире сердечно – сосудистые заболевания вытеснят инфекционные как ведущую причину смерти и инвалидности. При этом в структуре смертности коронарная болезнь сердца займет первое место.

Сжимающий, давящий иногда жгучий характер боли, локализация боли за грудиной, с иррадиацией в левую руку или лопатку, длительностью от 2-5 минут до суток, связь с физическим или нервным напряжением, наличие эффекта от сосудорасширяющих препаратов свидетельствуют о патологии сердца [97]. Боли за грудиной могут быть симптомом различных заболеваний. Таких, как приступ стенокардии, инфаркт миокарда, перикардит, расслаивающая аневризма аорты, тромбоэмболия легочной артерии, плеврит, заболевания пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, межреберная невралгия, спондилез и др. Наиболее опасным является приступ загрудинной боли, обусловленный инфарктом миокарда.

При появлении боли в области сердца, необходимо вызвать бригаду скорой помощи по телефону 103. По возможности самим измерить АД, подсчет пульса. Всем больным должен быть создан покой. При типичном приступе стенокардии (сжимающая, жгучая боль в области сердца и за грудиной с иррадиацией в руки, шею, спину нитрокор (нитроглицерин) 1 таб. под язык; при отсутствии эффекта – повторить через 5 мин дважды.

Пациенты, страдающие артериальной гипертензией, составляют значительную часть всех больных, обратившихся за скорой медицинской помощью в связи с развитием у них гипертонических кризов. Гипертонические кризы, в свою очередь, часто осложняются поражением органов мишеней. Все осложненные формы гипертонических кризов обязательно должны быть госпитализированы [98].

В ходе проведенного Б.К.Искаковой с соавторами анализа качества ведения больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, выявлен низкий уровень обследования: Эхокардиограмма проводится всего у 11,2% больных [99].

Бригада скорой медицинской помощи при подозрении на инфаркт миокарда проводить ЭКГ, контроль АД, подсчет пульса, аускультацию сердца и легких, определение тяжести состояния больного.

В приемном покое должны быть выполнены следующие главные задачи:

1. коррекция витальных функций, стабилизация состояния больного;

2. предупреждение развития грозных осложнений;

3. проведение начальных диагностических исследований;

4. проведение начальной терапии.

Короткий физикальный анализ включает в себя: общий осмотр, пальпацию югулярной вены, аускультацию легких, исключение инсульта, определение пульса, наличие или отсутствие системной гипоперфузии.

Далее следует проведение дифференциальной диагностики STEMI со следующими кардиоваскулярными патологиями: диссекцией аорты, пульмонарной эмболией, напряженным пневмотораксом, разрывом пищевода с медиастинитом, перфорацией язвы желудка.

Анализ ЭКГ с 12 отведений должен быть проведен в течение 10 мин. от момента поступления больного в приемный покой. При подозрении на инфаркт правого желудочка необходимо снятие ЭКГ с правых отведений.

Должны быть проведены следующие лабораторные исследования: сывороточные биомаркеры инфаркта миокарда (тропонины, МВ-КФК); полный общий анализ крови; активированное парциальное тромбопластиновое время; электролиты; креатинин; глюкоза; полный липидный профиль; сатурация.

Терапия включает в себя: нитроглицерин сублингвально и внутривенно, морфина сульфат, аспирин и оральные В-блокаторы.

В ведении больных с инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST (STEMI) наиболее важно соблюдение сроков доставки больного до лаборатории катетеризации сердца с целью проведения экстренной реваскуляризации. Время от момента доставки больного на машине скорой помощи в приемный покой и до его доставки в лабораторию катетеризации сердца – time “door-to-balloon” - не должно превышать 90 мин.

В качестве индикаторов оценки качества оказания специализированной помощи кардиологическим больным используются следующие показатели: случаи внутрибольничной инфекции, расхождения основного и паталогоанатомического диагнозов, общее количество обоснованных жалоб, летальность от острого инфаркта миокарда в первые трое суток, показатель выполненных тромболизисов, доля проведенных ангиографий у больных ишемической болезнью сердца [100].

Принципы оказания скорой и неотложной медицинской помощи больным с острой хирургической патологией брюшной полости

На долю вызовов скорой медицинской помощи больным в связи с заболеванием ор­ганов пищеварения и желудочно-кишечного тракта приходится 5,7% от числа обращений всего населения города при этом уровень обращаемости за скорой медицинской помощью больных пожилого возраста в четыре раза превышает аналогичный показатель для остального взрослого населения города. В последнее время обращаемость населения города Астаны за скорой и неотложной медицинской помощью при острой хирургической патологии имеет тенденцию к увеличению. Так, за период с 2007 по 2009 г.г. обращаемость увеличилась на 2,7% и в 2009 году составила 12,1% от общей обращаемости населения за СМП [101].

«Острый живот» - собирательный термин, под которым понимают острое воспаление брюшинного покрова. Больные с острым животом в обязательном порядке госпитализируются в хирургическое отделение. Введение обезболивающих средств на этапах диагностики «острого живота» недопустимо. К данной категории относятся такие нозологические формы как перитонит, острый аппендицит, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, ущемленная грыжа, острый холецистит, непроходимость кишечника, острый панкреатит [102].

По данным Лазаревой Ю.В., 13,5% общего количества вызовов скорой медицинской помощи обусловлены хирургической патологией [86]. Анализ вызовов хирургического профиля показал, что 25,3% из них обусловлены мочекаменной болезнью, почечной коликой, 25,3% острым холециститом и 4,6% желчнокаменной болезнью, печеночной коликой, 21,8% острым панкреатитом, 12,6% острым аппендицитом.

В 2006 году в лечебно профилактических организациях Казахстана болезни органов пищеварения встречаются в 8489,5 случаев на 100 тыс. (в 2005 году 8421,2). В городе Астане показатели заболеваемости и смертности при патологии пищеварительной системы ниже общереспубликанских показателей [90,91].

При анализе показателей смертности населения Республики Казахстан по основным классам причин выявлено, что болезни органов пищеварения в 2006 году приводили к летальному исходу в 48,1 случае на 100 тыс. населения (в 2005 году 49,4случая).

Согласно статистическим данным станции скорой и неотложной медицинской помощи города Астаны, значительное количество вызовов скорой медицинской помощи от больных поступает по поводу заболеваний желудочно-кишечного тракта (острого и хронического гастрита, колита, язве желудка и 12-перстной кишки, аппендицита, кишечной непроходимости и грыж), что составляет бо­лее половины всех вызовов (52,3%). Заболевания печени и желчных путей (обострение хронического гепатита и желче-каменной болезни, приступов острого и хронического холецистита) составляют 22,4% вызовов, острые и хронические панкреатиты - 11,6%, другие заболевания - 2,7%.

Среди больных, госпитализированных в стационары хирургического профиля, наибольшее количество больных было с диагнозом острый аппендицит (49,1%), острый холецистит (18,1%), острый панкреатит (10,7%), желудочно-кишечные кровотечения (5,8%), острая кишечная непроходимость (4,3%), ущемленная грыжа (4,2%) и прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки (2,8%).

При оказании помощи больным в приемном отделении стационара, встречаются различные сложности. Трудности своевременного распознавания нарушений целостности внутренних органов, выбор оптимальной хирургической тактики продолжают волновать даже опытных хирургов. Остается высокой и послеоперационная летальность [103]. Для оказания помощи больным с острой хирургической патологией в зависимости от диагноза необходимо своевременно определить абсолютные или относительные показания для выполнения оперативного вмешательства.

Своевременная диагностика и эффективное лечение острых хирургических заболеваний органов брюшной полости непростая задача. При поздней госпитализации больных с уже имеющимися осложнениями эти заболевания сопровождаются высокой летальностью [104].

Постановке правильного диагноза помогают: клиническое мышление врача, лабораторная диагностика, биохимическая диагностика, использование рентгенологических методов, ультразвуковое исследование, функциональная диагностика, инструментальные методы исследования [105].

Принципы оказания скорой и неотложной медицинской помощи больным с травмой

В Республике Казахстан в течении последних лет наблюдается тенденция неуклонного роста (на 9,6%) травматизма. Самые высокие показатели травматизма отмечены в Карагандинской и Западно-Казахстанской областях. Среди всех непроизводственных травм, первое место занимают травмы верхних и нижних конечностей (61%), на втором месте находятся травмы головы (16%), на третьем – грудной клетки (9%) [106].

По данным С.Т. Сейдуманова (2009), в Республике Казахстан в последнее десятилетие отмечается замедление темпов роста смертности, постепенно меняется структура смертности с увеличением доли смертности от несчастных случаев. Замедление темпов роста, но не стабилизация и, тем более, не улучшение [107].

В лечебно профилактических организациях Казахстана травмы в 2006 году составили 3813,4 случая на 100 тыс. населения (в 2005 году 4136,5 случая) [88,89].

При анализе показателей смертности населения Республики Казахстан по основным классам причин смертности выявлено, что травмы привели к летальному исходу в 150,2 случаев на 100 тыс. населения (в 2005 году 147,9 случаев).

В связи с ростом численности населения города Астаны выросло число дорожно-транспортных происшествий [108]. Интенсивный рост транспортного и производственного травматизма, а также возросшее число природных и техногенных катастроф существенно изменили структуру механических повреждений. В последние годы значительную часть составляют тяжелые сочетанные травмы, в которых разделить лечение повреждений опорно-двигательного аппарата и внутренних органов практически невозможно [109,110,111]. К тому же, специфической особенностью повреждений различных локализаций при политравме является синдром взаимного отягощения, который обусловлен синергическим взаимодействием патогенетических механизмов, связанных с повреждением органов и систем, относящихся к разным анатомическим областям, множеством источников кровотечения и очагов деструкции тканей [112,113,114]. Несмотря на успехи, достигнутые в лечении сочетанных травм, госпитальная летальность при них, остается высокой, составляя по данным разных авторов от 20 до 60% [109,110,114,115].

Чтобы создать действенную систему лечения пациентов с политравмой необходимо, помимо использования дорогостоящих медицинских технологий, принять во внимание проблему преемственности при оказании медицинской помощи как на догоспитальном этапе, так и при поступлении больного в стационар [116].

При бессистемном подходе к пациенту с политравмой можно столкнуться с ситуацией, когда при поступлении пациента в приемное отделение без сознания с множественными повреждениями, травматолог автоматически начинает лечить скелетную травму, хирург занимается травмой груди и живота, а в результате больной погибает из-за проблем с дыханием, вызванными тяжелой черепно-мозговой травмой [110,111].

Систему ATLS® (Advanced trauma life support) разработал в 1978 году Dr. Jim Styner. С 1980 года система внедрена Американской хирургической коллегией в подготовку врачей всех специальностей. В настоящее время более 1 млн. докторов в 50 странах мира (США, страны ЕС, ЮАР, Австралия, Новая Зеландия и другие) прошли обучение и сертификацию ATLS®. Очевидно, что внедрение данной системы в Казахстане позволит существенно сократить летальность при политравме. На кафедре хирургических болезней №2 с курсом урологии Карагандинского государственного медицинского университета, в настоящее время проводится подготовка методического материала для последующего внедрения протоколов ATLS® [117].

Система ATLS® основана на последовательном переходе в диагностике и лечении от наиболее опасных, угрожающих жизни травм к менее опасным [118]. Основополагающим правилом оказания помощи, согласно протоколам ATLS® является правило «Золотого часа», то есть последовательное оказание помощи по единому протоколу с первой помощи непосредственно на месте происшествия до специализированной хирургической помощи в стационаре [116]. В результате уменьшается шанс гибели пациента из-за того, что врач начав лечение с менее опасных для его жизни поражений, не успел устранить последствия более опасных повреждений.

Основные принципы ATLS® [111,116,118,119]:

1. Первоочередное лечение более тяжелых повреждений и состояний непосредственно угрожающих жизни.

2. Недостаток диагностических возможностей, верифицирующих диагноз, не должен препятствовать лечению по клиническим показаниям.

3. Отсутсвие анамнеза не является препятствием для начала диагностики и лечения политравмы.

4. Реанимационные мероприятия проводятся параллельно клинической оценке.

5. При всех видах политравмы обязательная первичная серия рентгенологических исследований (если это не мешает реанимационным и противошоковым мероприятиям): шейный отдел позвоночника, грудная клетка, кости таза.

Первичный осмотр, больных с политравмой, производится по правилам «ABCDE». A – (air way open) восстановление проводимости верхних дыхательных путей. Необходимо установить иммобилизацию головы и шеи ручным методом или шейным воротником, оценить адекватность проходимости дыхательных путей, проверить дыхательные пути на предмет обструкции и инородного тела, проверить наличие переломов лицевого скелета, верхней и нижней челюсти. Действия: Наложить воротник Шанца, наладить фиксацию верхней челюсти при ее переломе, очистить дыхательные пути от возможных инородных тел (пальцем или отсосом), установить назальный или оротрахеальный воздуховод, установить окончательную защиту дыхательных путей (назо- или оротрахеальная интубация, крикотиреотомия, трахеостомия), исключить возможный ожог дыхательных путей.

В – (breathe for victum) искусственная вентиляция легких и контроль за оксигенацией крови. Необходимо установить параметры вентиляции осмотреть и пальпировать шею и грудную клетку для исключения девиации трахеи, патологической подвижности грудной клетки. Перкуссия и аускультация грудной клетки. Действия: вентиляция легких мешком аппарата или через лицевую маску, подача 100% кислорода, декомпрессия напряженного пневмоторакса, дренирование массивного гемоторакса, наладить капнографию и пульсоксиметрию.

С – (circulation hiz blood and hemmorrage control) контроль за гемодинамическими показателями и остановка кровотечений. Необходимо исключить наличие источника наружного кровотечения, оценить цвет кожных покровов, определить пульс, артериальное давление, провести аускультацию сердечных тонов, поиск других возможных источников кровотечения, предполагать в первую очередь гиповолемический шок при отсутствии данных за другие виды.

D – (neurological Disability) оценка неврологического статуса. Необходимо определить уровень сознания, размер зрачков, фотореакцию, очаговую мозговую симптоматику.

E – (exposure/environment/excretion) детальный осмотр больного. Необходимо полностью осмотреть пациента, предотвратить гипотермию, провести декомпрессию желудка зондом, установить катетер Фоллея, провести общий анализ мочи и мониторинг диуреза).

В качестве индикаторов оценки качества оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе используются: соблюдение протоколов диагностики и лечения, показатель расхождения диагнозов со стационарами, показатель госпитализации, показатель повторных вызовов (по вине медицинского персонала), качество оформления и ведения медицинской документации и обоснованность вызовов на себя [120,121].

Многие авторы считают, что в настоящее время в странах бывшего СССР разрабатываются и обсуждаются стратегия и тактика совершенствования работы медицинских учреждений в четырех направлениях: улучшение состояния здоровья населения, повышение качества и оперативности оказания медицинской помощи, более рациональное использование имеющихся ресурсов, обеспечение широкого доступа населения к современным средствам диагностики и лечения [122].

Таким образом, острая коронарная патология, острая хирургическая патология травмы и политравмы являются актуальной проблемой современной медицины и имеют тенденцию к постоянному росту, как по показателям заболеваемости, так и по показателям смертности. Качество и своевременность оказания специализированной помощи таким больным во многом зависят от организации работы приемного отделения ургентных клиник. Совершенствование работы приемных отделений должно улучшить показатели качества оказания специализированной медицинской помощи. Оценку качества оказания медицинских услуг можно произвести путем внутренней и внешней экспертизы, аудита, контроля, надзора, но во всех случаях для этого необходимы соответствующие численные меры, то есть индикаторы [123].

Эти аспекты и послужили основой для сравнительного анализа работы приемного отделения на примере клиник, оказывающих специализированную медицинскую помощь экстренным больным, с целью оптимизации их работы и созданию алгоритмов оказания медицинской помощи.

2 Материал и методы исследования

2.1 Общая характеристика проведенного исследования

В исследование включены показатели оказания скорой и неотложной медицинской помощи взрослому населению города Астаны. Работа основана на ретроспективном и проспепктивном анализе. Проведен ретроспективный сравнительный анализ динамики демографических показателей города в последние 10 лет, количества вызовов бригад скорой помощи и количество пролеченных случаев в лечебно-профилактических учреждениях города Астаны за период с 2004 по 2009г.г.

Прирост чиленности населения города рассчитан на основе данных демографического ежегодника города Астаны за 2005 и 2009 г.г. [11] (рисунок 1).

 Рисунок 1 – Прирост численности города Астаны за период-0

 Рисунок 1 – Прирост численности города Астаны за период с-1

Рисунок 1 – Прирост численности города Астаны за период с 1999 по 2009 г.г.

После переноса в 1997 году столицы Республики Казахстан, отмечается постоянный прирост численности населения города Астаны. Согласно демографическому ежегоднику население города Астаны в 2009 году по сравнению с показателями 2005 года увеличилось на 20,8%. При этом темп прироста населения постоянно повышается: если за 2005 года население города выросло на 3,9%, за 2006 год на 4,4%, за 2008 год на 4,9%, то за 2008 год население города увеличилось на 6,1% (р<0,05).

Проанализировано количество вызовов бригад скорой медицинской помощи на основании статистической обработки программы «АДИС» ГККП «Городской станции скорой медицинской помощи» г.Астаны. Автоматизированная диспетчерская служба (АДИС) внедрена в работу городской станции скорой медицинской помощи в 2003 году. Проведен анализ вызовов бригад скорой помощи по нозологическим формам согласно МКБ-10 за период с 2004 по 2009 г.г. Проанализированы следующие показатели: общее количество вызовов, количество больных доставленных в стационар, количество госпитализированных больных из числа доставленных, процент госпитализации, процент расхождения направительных диагнозов и диагнозов установленных в приемном покое. Все показатели изучены в зависимости от нозологических форм по группам заболеваний.



Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |
 




<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.