АО «Медицинский университет Астана»

УДК 614.2:616-084:005.591 На правах рукописи

НУРАШЕВА САУЛЕ КУАНЫШКАЛИЕВНА

Научное обоснование внедрения и оценка инновационных управленческих технологий при оказании экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе

6D110200 – общественное здравоохранение

Диссертация на соискание

ученой степени доктора PhD

Научный руководитель:

д.м.н., профессор

Жузжанов О.Т.

Научные консультанты:

PhD DeLellis N.O.,

к.м.н. Дубицкий А.А.

Астана, 2011

СОДЕРЖАНИЕ

ОПРЕДЕЛЕНИЯ, ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ	4
ВВЕДЕНИЕ	6
СОСТОЯНИЕ СЛУЖБЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ. (Обзор литературы)	10
1.1.Организационно-функциональные особенности специальной службы в некоторых зарубежных странах	15
1.2.Основные этапы организации развития службы скорой медицинской помощи в СССР	17
1.3.Основные принципы планирования, организации и управления скорой медицинской помощи в Казахстане	18
1.4 История развития службы скорой медицинской помощи в г.Астане (Целинограде, Акмоле, Астане)	20
2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ	22
3. СОСТОЯНИЕ СЛУЖБЫ ГОРОДСКОЙ СТАНЦИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Г. АСТАНЫ	27
3.1. Организация деятельности станции скорой медицинской помощи г. Астаны за период 2004 – 2009 г.г.	28
3.1.1. Характеристика ГССМП г. Астаны. Организационная структура	28
3.1.2. Анализ обращаемости населения г. Астаны за скорой медицинской помощью	32
3.1.3. Анализ количественных и качественных показателей работы станции скорой медицинской помощи	36
3.1.4. Изучение мнения пациентов о качестве скорой медицинской помощи	48
3.2. Организация работы оперативного отдела	53
3.3. Характеристика кадрового ресурса ГССМП г. Астаны	59
3.3.1. Кадровая политика как фактор, влияющий на качество труда медицинских работников службы	59
3.3.2. Социальные, психологические и профессиональные особенности сотрудников станции скорой медицинской помощи, обеспечивающих успешное решение поставленных задач	63
3.4. Характеристика материальной ресурсной базы ГССМП г. Астаны. Технические аспекты деятельности службы скорой медицинской помощи и ее оценка	83
4.ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ, ВЛИЯНИЕ ИХ НА КАЧЕСТВО ОКАЗЫВАЕМОЙ ДОГОСПИТАЛЬНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ	92
4.1. Инновационные технологии, внедренные в деятельность ГССМП	92
4.2. Показатели работы скорой медицинской помощи при внедрении новых организационно-управленческих технологий	99
5.РЕЗУЛЬТАТЫ ВНЕДРЕНИЯ ОРГАНИЗАЦИОННО-УПРАВЛЕНЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ	112
ЗАКЛЮЧЕНИЕ	121
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ	139
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ	140
ПРИЛОЖЕНИЯ	151

СОКРАЩЕНИЯ

АДИС	- автоматизированная диспетчерская информационная система
АРМ	- автоматизированное рабочее место
АСУ СМП	- автоматизированная система управления СМП
АПК	- амбулаторно – поликлинический комплекс
ВБ	- выездная бригада
ВСМП	- высокоспециализированная медицинская помощь
ВИЧ	- вирус иммунодефицита человека
ВОП	- врач общей практики
ГССМП	- городская станция скорой медицинской помощи
ДТП	- дорожно-транспортное происшествие
КМП	- качество медицинской помощи
КМУ	- качество медицинских услуг
КПД	- коэффициент полезного действия
КТУ	- коэффициент трудового участия
ЛПУ	- лечебно-профилактические учреждения
ЛПО	- лечебно – профилактические организации
МП	- медицинская помощь
МКБ	- международная классификация болезней
НИИ	- научно-исследовательский институт
ПМСП	- первичная медико-санитарная помощь
РК	- Республика Казахстан
МЗ	- министерство здравоохранения
СМК	- система менеджмента качества
СМП	- скорая медицинская помощь
ССМП	- станция скорой медицинской помощи
СП	- скорая помощь
СПИД	- синдром приобретенного иммунодефицита
СМЭ	- судебно-медицинская экспертиза
СССР	- Союз Советских Социалистических Республик
США	- Соединенные Штаты Америки
ЧС	- чрезвычайная ситуация
ЦСО	- централизованное стерилизационное отделение

ОПРЕДЕЛЕНИЯ

В настоящей диссертации применяются следующие термины с соответствующими определениями:

Неотложное состояние – состояние, угрожающее здоровью человека.

Состояние, угрожающее жизни человека – состояние здоровья, при котором имеется непосредственная угроза жизни.

Состояние, угрожающее здоровью человека - состояние здоровья, не имеющее непосредственной угрозы жизни, но угрожающий момент может наступить в ближайшее время.

Догоспитальный этап оказания медицинской помощи - этап оказания медицинской помощи вне лечебного учреждения стационарного типа.

Экстренная медицинская помощь - срочные диагностические, лечебные и организационные мероприятия, направленные на немедленное устранение всех болезненных состояний независимо от степени их тяжести.

Служба скорой медицинской помощи - государственные или муниципальные учреждения здравоохранения - станции (отделения) скорой медицинской помощи, оказывающие экстренную медицинскую помощь при неотложных состояниях больным и пострадавшим на догоспитальном этапе силами выездных бригад скорой медицинской помощи.

Скорая медицинская помощь - СМП - вид и система экстренной медицинской помощи, оказываемой при неотложных состояниях больным и пострадавшим на догоспитальном этапе выездными бригадами.

Стандарт скорой медицинской помощи - соответствующий уровню выездных бригад скорой медицинской помощи перечень минимально достаточных экстренных лечебных и диагностических мероприятий в типичных клинических ситуациях.

Тактика скорой медицинской помощи - средства и методы, применяемые выездными бригадами СМП для своевременного и эффективного оказания экстренной медицинской помощи.

Выездная бригада скорой медицинской помощи - коллектив работников службы скорой медицинской помощи, оказывающий экстренную медицинскую помощь на месте вызова и в санитарном транспорте по пути следования в стационар.

Выездная специализированная бригада скорой медицинской помощи - выездная бригада скорой медицинской помощи в составе врача и средних медицинских работников, имеющих подготовку по оказанию специализированной медицинской помощи.

Выездная линейная врачебная бригада скорой медицинской помощи - выездная бригада скорой медицинской помощи, возглавляемая врачом.

Выездная фельдшерская бригада - выездная бригада скорой медицинской помощи, возглавляемая фельдшером.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. Одним из важных разделов здравоохранения является служба скорой и неотложной медицинской помощи.

По данным ВОЗ, в мире около 20% лиц погибает из-за отсутствия квалифицированной медицинской помощи на догоспитальном этапе, что и определяет повышение роли скорой ме­дицин­ской помощи населению в системе здравоохранения [23, 132, 136].

Вместе с тем, российские и отечественные исследователи единодушно высказывают мнение, что организация службы скорой медицинской помощи нуждается в новых современных подходах [9, 10, 28, 50, 57, 66, 82, 96, 105, 116, 120, 130].

Скорая и неотложная медицинская помощь носит приоритетный характер в системе обеспечения населения первичной медико-санитарной помощью. На современном этапе радикальных социально-экономических преобразований в обществе и реформ системы здравоохранения Республики Казахстан роль скорой медицинской помощи неуклонно возрастает. Медико-социальная значимость этой службы обусловлена достаточно высоким уровнем обращаемости населения по поводу внезапных заболеваний и травм.

Особое внимание Главы государства к проблемам здравоохранения выражено в Послании народу Казахстана от 18 марта 2004 года «К конкурентоспособному Казахстану, конкурентоспособной экономике, конкурентоспособной нации», в качестве первоочередных задач определен реальный перенос тяжести на первичную медико-санитарную помощь, перенос акцентов со стационарного на амбулаторное лечение и необходимость увеличения доли средств, направляемых на первичную медико-санитарную помощь. Подчеркивается, что «в нашей стране должна быть солидарная, совместная ответственность государства и человека за его здоровье и государство должно обеспечивать гарантированное, безвозмездное для человека, медицинское обслуживание по минимальным стандартам» [74].

Несмотря на то, что в Республике Казахстан начала работать система врачей общей практики, оказание неотложной круглосуточной помощи больным при внезапном ухудшении здоровья осуществляется только службой скорой помощи. В приказах, регламентирующих работу семейных врачей, есть только декларативные указания на обязанность оказания ими неотложной помощи населению, но нет механизма ее осуществления. В результате этот вид работы семейными врачами не осуществляется [3, 4, 67, 81, 109, 127, 146, 149].

С внедрением общей врачебной практики встал вопрос о реорганизации службы скорой и неотложной помощи в службу скорой помощи. Для этого врачей общей практики (ВОП) необходимо наделить соответствующей компетенцией, должным организационно-правовым регламентом работы и др. [4, 6, 23, 28, 29, 32, 56, 66, 81, 84, 133, 152]. Целесообразно использовать опыт зарубежных стран. В частности, в Великобритании врачи общей практики участвуют в оказании экстренной помощи, что согласно исследованию, дает экономию средств [148, 151, 154,155].

Несмотря на ряд существенных успехов в области экстренного ме­ди­цинского обслуживания населения на догоспитальном этапе, в доступ­ной нам литературе мало исследований, посвященных совершенствованию организационно-управленческих форм работы станций скорой медицинской помощи. Значимость решения этой проблемы для населения Республики Казахстан предопределяется темпами ее социально-экономического развития и необходимостью создания в короткий исторический период адекватной инфраструктуры здравоохранения и, в частности, службы скорой и неотложной медицинской помощи [29, 32, 56, 72].

Вместе с тем, в ее организации имеют место нерешенные проблемы, которые отрицательно отражаются на своевременности и качестве оказания этого вида медицинской помощи. Остается не изученным целый ряд вопросов, касающихся роли социально - гигиенических, медицинских, социально-психологических, организационно - управленческих факторов на эффективность деятельности скорой медицинской помощи [83, 104, 114, 116].

К сожалению, в доступных информационных источниках мало освещаются вопросы эффективности инновационных процессов в службе скорой медицинской помощи, недостаточно публикаций о путях повышения качества и результативности скорой медицинской помощи вследствие внедрения организационно-управленческих технологий.

В этой связи необходимость анализа и оценки показателей деятельности службы, обоснование внедрения, выявление преимуществ и, возможно, недостатков инновационных управленческих технологий скорой медицинской помощи населению являются актуальными и своевременными.

Цель исследования

Разработать рекомендации по оптимальному использованию инновационных управленческих технологий при оказании экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе.

Задачи исследования

1. Изучить деятельность станции скорой медицинской помощи г. Астаны.
2. Провести анализ проблем оказывающих отрицательное влияние на работу скорой медицинской помощи.
3. Изучить имеющиеся современные организационно-управленческие технологии и провести ранжирование по значимости их влияния на качество скорой медицинской помощи.
4. Разработать современную модель оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе с использованием инновационных управленческих технологий.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- определен перечень инновационных управленческих технологий и их ранжирование: кадровая, информационно-аналитическая, материально-техническая;

- проведен системный анализ влияния организационно - управленческих технологий на качество догоспитальной помощи;

- установлена роль фактора «кадровая политика» и уровня профессиональной компетентности медицинских работников скорой медицинской помощи в обеспечении качества медицинских услуг;

- выделены приоритетные факторы, максимально влияющие на качество медицинской помощи: материально-техническая оснащенность, автоматизированная система управления и оплата труда персонала;

- установлена высокая эффективность внедренных современных коммуникационных технологий, отразившихся на показателях экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе.

Практическая ценность работы заключается в том, что использование организационно-управленческих технологий при оказании экстренной медицинской помощи, разработанная современная модель инновационных технологий дают возможность мониторинга процессов, повышения эффективности использования ресурсов ГССМП и направлены на улучшение качества оказания медицинских услуг, способствуют развитию службы скорой медицинской помощи.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Использованные современные организационно-управленческие технологии определили значительное влияние на количественные (количество персонала, количество обслуженных вызовов, подстанций, санитарного автотранспорта, оборудования и пр.) и качественные (процент госпитализации, показатели смертности, расхождение диагнозов и др.) показатели деятельности ГССМП.
2. Недоукомплектованность штатов выездных бригад, текучесть кадров, увеличение числа обслуженных вызовов в динамике приводят к увеличению среднесуточной нагрузки бригад, что, безусловно, сказывается на конечных результатах. Как одна из мер, способствующих улучшению качества услуг скорой медицинской помощи, предлагается увеличение количества выездных бригад до 65 по условиям, сложившимся в 2009 г.
3. Качество экстренной медицинской помощи в наибольшей степени зависит как от материально-технической обеспеченности и работы усовершенствованной автоматизированной системы управления, так и от оплаты труда персонала ГССМП.

Апробация работы

Основные результаты проведенного исследования обсуждены и доложены на Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы неотложной медицинской помощи» 5 ноября 2010 год, Астана. Научно - практической конференции молодых ученых 13 мая 2011 года, Астана.

Публикации

Основные результаты и положения работы изложены в 19 научных публикациях, из них 3 в ближнем зарубежье, 3 – в дальнем зарубежье и 13 – в отечественных изданиях, 7 из которых – в журналах Комитета по контролю в сфере образования и науки.

Личный вклад автора

Автором полностью сформулированы цель, задачи исследования и рабочие гипотезы, разработана методика исследования, выполнено обобщение и анализ результатов исследования, научно обоснованы выводы и практические предложения

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 150 странице компьютерного текста, состоит из введения, обзора проблемы, материалов и методов исследования, глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 8 рисунками. Список использованной литературы содержит 168 источников, из них 130 на русском и 28 на иностранном языках и 10 Интернет - источников.

1. СОСТОЯНИЕ СЛУЖБЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ (Обзор литературы)

Скорая медицинская помощь является совокупностью специальных медицинских мероприятий, формой помощи, включающей организа­ционно – структурные подразделения, обеспечивающих осущест­вление лечебно-диагностических мероприятий при возникновении заболеваний и состояний, требующих экстренной медицинской помощи для предотвращения существенного вреда здоровью или устранения угрозы жизни [56].

Скорая медицинская помощь не сразу сформировалась в такой форме, как мы привыкли видеть сегодня. Она возникла в конце 19-го века и предназначена была для оказания медицинских мероприятий при угрожающих здоровью и жизни состояниях – несчастных случаях и острых внезапных заболеваниях. Прошедший длительный период история скорой медицинской помощи был отмечен многократными преобразованиями организационной структуры этой службы, которые выражались в основном слиянием или разделением скорой и неотложной помощи.

Деятельность станции скорой медицинской помощи происходит в двух режимах: в режиме повседневной работы и режиме чрезвычайных ситуаций.

Задачи станции в режиме повседневной работы:

- организация и оказание скорой медицинской помощи заболевшим и пострадавшим на месте происшествия и во время их транспортировки в стационары;

- проведение систематической работы по совершенствованию профессиональных знаний, практических навыков медицинского персонала;

- развитие и совершенствование организационных форм и методов оказания скорой медицинской помощи населению, внедрение современных медицинских технологий, повышение качества работы медицинского персонала [95].

Накопленный опыт за годы функционирования скорой медицинской помощи в бывшем СССР, современных государствах постсоветского пространства, включая нынешнюю Республику Казахстан, позволил установить, что существует прямая зависимость исходов тяжелых травм и неотложных болезненных состояний от времени прибытия врача к пострадавшим больным, а также от качества и объема оказанной им МП на месте и по пути следования в стационар [9, 10, 16, 20, 21 41, 57, 83, 95, 101, 108, 126, 134, 135, 153, 154, 155, 156].

Негативные социально - экономических тенденции, наблюдаемые за последние годы, обусловливают:

- высокий уровень обращаемости больных с хроническими формами заболеваний,

- значительный рост обращаемости населения за экстренной медицинской помощью [23, 25, 31, 69, 92,116, 122, 143, 145].

Существенные изменения произошли в структуре заболеваемости. Увеличивается число пострадавших с тяжелыми травмами, ранениями, отравлениями, осложнениями при острых сердечно - сосудистых заболеваниях, существенным образом повышающими летальность, в том числе на догоспитальном этапе [3, 18, 22, 34, 58, 70, 93, 95, 102, 110, 119, 132, 138, 144].

В последние годы мы стали свидетелями значительного смещения акцента оказания экстренной медицинской помощи с госпитального этапа на службу скорой помощи. К сожалению, почти в 60% случаев служба скорой помощи выполняет несвойственные ей функции, помогая амбулаторно-поликлинической службе по оказанию помощи на дому и транспортировке больных [27,56, 61,127, 130, 133, 146, 149, 151].

Это приводит к тому, что значительное количество выездов бригад скорой медицинской помощи к больным и пострадавшим, действительно нуждающимся в экстренном поддержании жизненно важных функций, выполняется несвоевременно. Недостаточно эффективно используются возможности специализированных бригад медицинской помощи, нередко вынужденных выполнять обязанности линейных врачебных бригад [50, 53, 76, 84, 96, 106, 123, 142].

Положение усугубляется нарастающими в условиях финансового дефицита проблемами оснащения службы скорой медицинской помощи санитарным автотранспортом, современными средствами связи, обеспечением лекарственными и медицинским оборудованием [2, 4, 32, 82, 94, 112, 115, 118, 148, 154].

Рядом исследователей была выявлена низкая удовлетворенность населения качеством оказания медицинской помощи системой ПМСП. Скорая медицинская помощь, являясь доступной, экономически и социально приемлемым видом медицинской помощи населению, требует постоянного развития с учетом меняющихся социально-экономических факторов жизнедеятельности. Следует также признать, что оказание первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики, способное (по прогнозам специалистов) снизить обращаемость на «скорую помощь» на 30-40%, в силу «незрелости» этой службы в целом по Республики Казахстан в настоящее время нереально [36, 105].

Внедрение оптимизационных моделей медицинского обслуживания должно привести к улучшению профессиональной деятельности, преемственности в работе между ГССМП и лечебными учреждениями, повышению профессиональной компетенции врачей и фельдшеров скорой медицинской помощи, развитию современных видов медицинской помощи и ресурсосберегающих технологий и т.д.

Следует отметить, что реформа службы скорой медицинской помощи с точки зрения системного подхода представляет собой инновационный процесс, который предусматривает внедрение технических, организационных, медицинских и экономических инноваций. Преобразования в конечном итоге должны привести к формированию инновационной среды функционирования медицинских учреждений, характеризующейся способностью к реагированию на постоянно изменяющейся потребности [54, 114].

А.И. Вялков и В.З. Кучеренко (2006) считают, что инновационные технологии можно объединить в несколько основных групп: технологические (создание и освоение новых услуг, модернизация оборудования и т.д.), медицинские (использование современных методов диагностики и лечения, внедрение протоколов лечения заболеваний и т.д.), ресурсосберегающие (персоналозамещающие технологии), социологические (исследования по выявлению уровня удовлетворенности пациентов качеством медицинского обслуживания и удовлетворенности сотрудников работой, социально-психологическим климатом в коллективе), экономические (внедрение системы экономических поощрений производственной деятельности с учетом качества и объемов предоставляемых услуг, развитие платных медицинских услуг и т.д.); организационно-управленческие технологии (компьютерные системы управления, введение новых штатных единиц, стиль и методы принятия решений), информационные (новые средства обработки поступающей информации, новые методы анализа и формирования учетно-отчетной документации с использованием их в качестве инструмента для принятия управленческих решений в оперативном и стратегическом управлении).

Результаты исследований, проведенных рядом ученых, показывают, что после внедрения инновационных технологий в учреждениях службы скорой помощи последовали улучшения показателей, характеризующих управление кадровыми, финансовыми и производственными ресурсами.

Технические технологии, внедренные в профессиональную деятельность медицинских работников способствуют расширению производственных мощностей, диверсификации производственной деятельности, изменению структуры медицинского учреждения. Внедрение экономических технологий приводит к изменению методов и способов планирования производственно-хозяйственной деятельности, снижению производственных затрат и улучшению конечных результатов, росту экономического стимулирования и материальной заинтересованности работников. Реализация социальных технологий улучшает условия и характер труда, психологический климат и характер взаимоотношений между сотрудниками в организации, управленческих технологий – совершенствует организационную структуру, стиль и методы принятия решений. Новые медицинские технологии помогают повысить качество оказываемой медицинской помощи. Информационные технологии решают задачу организации рациональных, информационных потоков в процессе оказания медицинской помощи, повышения достоверности и оперативности получения информации.

Надо отметить, что различные виды инновационных технологий находятся в тесной взаимосвязи и представляют специфические требования к инновационному процессу. Так, технические инновационные технологии, влияя на содержание производственных процессов, одновременно создают условия для управленческих инновационных технологий, поскольку вносят изменения в организацию процесса производства и оказания медицинских услуг.

Таким образом, инновационная деятельность медицинских учреждений должна быть направлена на практическое использование инновационных организационно-управленческих, медицинских, экономических технологий для доступности и улучшения качества предоставляемых медицинских услуг, повышения результативности и эффективности деятельности, заинтересованности персонала в удовлетворении потребностей пациентов в высококачественных медицинских услугах, а в конечном итоге – на улучшение здоровья населения.

К сожалению, в доступной нам литературе нет достаточно полного освещения эффективности инновационных процессов на уровне скорой медицинской помощи, особенно в условиях ее структурных изменений, повышения уровня и результативности скорой медицинской помощи за счет внедрения инновационных технологий. Необходимо подчеркнуть, что по этой причине сложно делать какие-либо сравнения с результатами других исследований.

Таким образом, приходится констатировать, что проблема эффективности инновационных моделей скорой медицинской помощи и ее результатов мало исследована с позиции инновационного менеджмента. Это связано, прежде всего, с различной трактовкой понятия «инновации в здравоохранении».

При оценке внедрения инновационных технологий, как отмечают вышеуказанные российские авторы, следует рассматривать показатели всех трех видов эффективности деятельности медицинской организации – использование финансовых, трудовых, материальных ресурсов [54].

Как показывает анализ доступной нам литературы, имеются социологические исследования по отдельным проблемам, возникающим в процессе внедрения конкретных инновационных технологий медицинских учреждений. Их можно объединить в два основных блока: изучение удовлетворенности населения качеством оказываемой медицинской помощи и изучение оценки деятельности медицинских учреждений и работы медицинского персонала [44, 78, 80, 105].

Критерий удовлетворенности населения медицинским обслуживанием оценивается исследователями по ряду характеристик: доступности объема предоставляемых медицинских услуг, отношение персонала к больным, условий получения медицинской помощи.

В оценку деятельности медицинского персонала в условиях внедрения инновационных технологий исследователи включают такие критерии, как обеспеченность лечебно-диагностического процесса, условия труда, степень реализации профессиональных возможностей, творческого подхода, совершенствование, квалификационного роста, материальная оценка труда, социально - психологический климат и др. [13,14,91].

Добавим, что для сбора социологической и маркетинговой информации в здравоохранении применяется анкетирование как наиболее оптимальный метод в плане организации массовых опросов населения и пациентов конкретных медицинских учреждений.

Для реализации всех функций управления необходимы коммуникация, обмен информацией. Коммуникация необходима для получения информации, чтобы принять управленческие решения. Управленческая деятельность – это в основном деятельность интеллектуальная. Для того чтобы организация эффективно работала, руководитель должен сделать ряд адекватных ситуации выборов из нескольких альтернативных возможностей. Выбор одной из альтернатив – это и есть организационное решение. Следовательно, принятие решения есть выбор того, как и что планировать, организовывать, мотивировать и контролировать. Все это и составляет основное содержание деятельности руководителя медицинской организации.

Основным требованием для эффективного принятия управленческого решения является наличие адекватной информации. Единственным источником получения такой информации является коммуникация.

Коммуникация – это процесс обмена информацией, ее основными значениями между двумя или более людьми.

Очевидно, что если коммуникации между людьми будут неэффективными, то последние не смогут договориться об общей цели, что составляет основу существования любой организации. Информация в процессе коммуникации передается не только для принятия адекватного управленческого решения, но и для того, чтобы это решение выполнялось. Планы нельзя выполнить, если информация не доведена до исполнителей. Пока до работников не доведена информация о вознаграждении, они не будут достаточно мотивированы. [14,91].

Коммуникации очень важны и в функции контроля. Отсутствие каналов обратной связи на уровне лечебно-диагностического процесса лишает главного врача возможности эффективно планировать, организовывать, мотивировать и контролировать на уровне практики ГССМП. Следовательно, руководитель без обратной связи не имеет возможности принимать правильные организационные решения. До тех пор пока в системе управления не будут установлены эффективные коммуникативные отношения между ее активными элементами, ни высокая заработная плата, ни стандарты не изменят затратный характер лечебно-диагностического процесса.

Негативно сказываются на конечных результатах оказания скорой медицинской помощи отсутствие системы обучения населения оказанию первичной медицинской само- и взаимопомощи, недостаточная готовность к ее оказанию работников милиции, Государственной инспекции, пожарной службы [9, 10,104].

Все это свидетельствует о насущной необходимости комплексного решения вопросов организации оказания экстренной медицинской помощи, гарантированной населению Конституцией и другими документами об охране здоровья. Организация этой помощи зависит от степени проработки этих вопросов законотворческой властью. В последние годы ее развитию было уделено должное внимание со стороны Правительства Республики Казахстан.

Закреплены положения о подразделениях, введено положение об оперативном отделе, обновлены штатное расписание и перечень обязательного оснащения станций медицинским оборудованием и лекарственными средствами, ориентированными на оказание помощи в достаточном объеме.

Сохранение и преумножение всего лучшего, что было накоплено службой скорой медицинской помощи, - залог грядущих успехов.

1.1 Организационно функциональные особенности специальной службы в некоторых зарубежных странах

За рубежом скорая медицинская помощь или «Ambulance» оказывается принципиально по другим правилам и представлена следующими моделями ее организации [161,160,162]:

1. Англо-американская модель (включая японскую): представлены исключительно парамедицинскими бригадами, их основной задачей является оказание неотложной помощи и транспортировка пациентов в приемное отделение стационара.

2. Европейская модель представлена как парамедицинскими, так и врачебными бригадами.

Основной миссией парамедиков является транспортировка пострадавшего в отделение неотложной медицины (emergency department). При этом они обязаны оценить тяжесть состояния, обеспечить жизнедеятельность важнейших органов и систем и организовать лечебные мероприятия во время транспортировки.
Парамедицинская служба впервые появилась в США в 60-е годы. Первая помощь оказывалась пациентам, находящимся в критическом состоянии, действовали строго по заученным алгоритмам, были готовы к работе во внештатной обстановке. В настоящее время, несмотря на некоторые изменения, принципы работы службы «Ambulance», в основном, остались прежними. Ее сотрудники владеют следующими навыками: подача кислорода, транспортировка пациентов, катетеризация вен, восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК), обезболивание, установка воздуховода, плевральный дренаж, интубация, искусственная вентиялция легких (ИВЛ) в принудительном режиме, дефибрилляция, катетеризация мочевого пузыря, борьба с кровотечением, ведение родов, ведение психозов, противошоковые мероприятия, шинирование конечностей, коникотомия, ведение пациентов с политравмой, медицинская сортировка при массовых поражениях, промывание желудка. Кроме того, они умеют лечить нарушения ритма сердца, выполнять наружную и трансторакальную электрокардиостимуляцию (ЭКС), вести пациентов с отравлениями, делать системный тромболизис при инфаркте миокарда, осуществлять коррекцию кислотно-щелочного равновесия (КЩР), участвуют в противоэпидемических мероприятиях, способны вести спортивную и автомобильную травмы [138, 142, 143, 145].

При этом сроки обучения парамедиков составляют лишь 2-12 месяцев, (в среднем 6 месяцев), тогда как будущие врачи СМП должны потратить на учебу до 4 лет.

Впервые специализированные бригады были созданы в январе 1966 года в Белфасте (Северная Ирландия). Они занимались мобильной кардиологической реанимацией в рамках службы «Ambulance», в работе которой использовался портативный дефибриллятор весом 3,2 кг. Деятельность такой специализированной службы интересна тем, что успешно занимаясь реанимацией на догоспитальном этапе, за целый 1967 год из 156 пациентов на этапе транспортировки в стационар не умер ни один из кардиологических больных. На наш взгляд, одним из важнейших факторов успеха как раз и заключался в том, что они ограничили время выезда после получения вызова – не более 4,5 минут, а время прибытия – 20 мин. Кроме того, в этой службе работали подготовленные специалисты. В США был подхвачен белфастский опыт и было положено начало службе 911 при государственной поддержке. Для нас опыт США интересен еще и тем, что служба эта использовалась и при других критических состояниях, а также тем, что проводилась выработка парамедицинских навыков среди населения [160].

Особенностью службы неотложной помощи в Израиле является наличие двух принципиальных подходов по оказанию догоспитальной помощи «хватай и беги» и «стой и лечи». Эти подходы различаются временем транспортировки в стационар, соответственно менее 15 мин и более 15 мин. В первом случае работают парамедики, которые обслуживают вызовы на белых машинах. Во втором случае бригада имеет в составе врача, и такая бригада передвигается на оранжевой машине [150].

Во Франции работают бригады как парамедиков, так и врачебные.

В работе парамедиков Англии используется велосипед (город Норвич). Особенностью такой службы является низкая стоимость средства достижения места вызова и наличие у бригад достаточного для реанимационных мероприятий оснащения. Основной целью создания подобной службы – это сокращение времени доезда до 3 минут.

Деятельность парамедиков г. Турина (Италия) отличается тем, что часть дороги бригада проделывает в метро [138, 143, 148].

Практика скорой помощи в г. Торонто (Канада) примечательна приемом вызовов, осуществляемых на 142 иностранных языках, что улучшает качество сервисного обслуживания полиэтнического населения.

Основным принципом работы службы «Ambulance» является определение ведущего синдрома и купирование жизнеугрожающего состояния. Если в станах с системой скорой медицинской помощи больной или пострадавший может обратиться к диспетчеру скорой помощи и получить медицинскую помощь врачебную или фельдшерскую или попасть на прием в поликлинику. То в государствах со службой «Ambulance» пациент может обратиться к семейному врачу или медсестре по телефону или очно, которые по мере необходимости вызывают к больному или пострадавшему парамедицинскую бригаду и больной сразу направляется в отделение неотложной медицины.

Для того, чтобы судить о преимуществах или недостатках служб оказания медицинской помощи населению на догоспитальном этапе, необходимо специально изучать и учитывать социально экономическое развитие этих стран, уровень и возможности по подготовке специалистов, материально-техническое обеспечение и многие другие аспекты. Однако необходимо здесь подчеркнуть, что изученная нами литература свидетельствует о поиске системами здравоохранения в разных странах оптимальных решений и моделей деятельности с тем, чтобы получать наилучшие результаты при минимизации расходов.

1.2 Основные этапы организации развития службы скорой медицинской помощи в СССР

Бесспорно, степень развития всей системы здравоохранения отразилась на разработке и реализации общегосударственной системы организации скорой медицинской помощи (СМП) населению. По деятельности СМП можно оценивать деятельность всей отрасли здравоохранения, поскольку она является массовым видом медицинского обслуживания. Как и в любом производстве, эффективность и результативность станций скорой медицинской помощи зависит от рационального размещения и использования всех имеющихся материально-технических, людских, финансовых и иных ресурсов.

В СССР традиционно сложилась основная функциональная единица крупных городских станций скорой медицинской помощи – это выездная бригада. Обычно выделяется два вида бригад: врачебные бригады и бригады перевозки. Врачебные бригады делят на линейные и специализированные. А в бригадах перевозки работают фельдшеры с санитарами. Профильную структуру и количество специализированных бригад определяют в зависимости от причин обращаемости, что, в свою очередь, зависит от поло-возрастной структуры обслуживаемого населения, от социально-экономических факторов, работы первичного звена здравоохранения и других причин. Соблюдение принципа профильности и направления на место вызова той или иной специализированной бригады осуществляется диспетчером и дежурным врачом оперативного отдела.

В целом, принципы организации работы станции (отделения) СМП и ее структурных подразделений должны отвечать следующим требованиям [57, 58]:

• полная доступность СМП для населения;
• оперативность в работе и своевременность оказания этого вида помощи;
• полнота объема и высокая квалификация оказываемой помощи;
• обеспечение беспрепятственной госпитализации в соответствующие медицинские организации.

Талантливый русский хирург – Рейер К.К. в конце XIX века явился инициатором создания пункта медицинской помощи нового типа, который осуществлял догоспитальную медицинскую помощь в крупных городах Российского государства примерно в таком виде, как в настоящее время. А в дореволюционное время оказание СМП осуществлялось не систематически и за счет благотворительности.

Вопросы оказания медицинской помощи привлекал все большее внимание общественности, так как об организации таких пунктов появлялись все новые статьи в печати. В 1897 г. врач А.Ф. Бердяев защитил диссертацию на тему: «К вопросу о падании первой помощи в несчастных случаях» [58, 59].

Этап истории службы СМП в дореволюционной России характеризовался открытием во всех крупных городах по несколько станций, а в Петербурге была открыта Центральная станция, которая имела даже телефонную связь со всеми остальными.

Советский период с 1917 по 1940 годы обозначен как второй этап, который характерен бурным развитием и становлением службы СМП: к 1924 г. в стране уже имелось 33 станции, 1925г. - 46, 1926 - 68. В 1932 г. в г. Ленинграде был открыт НИИ скорой помощи, позже названный именем выдающего хирурга И.И. Джанелидзе.

Период Великой Отечественной войны выделен третьим этапом в истории развития службы скорой медицинской помощи, когда она выступала в качестве одного из передовых отрядов, а ее рядовые становились героями медико-санитарной службы.

Интенсивное развитие СМП в промежутке, начиная с послевоенных лет и до конца советского периода относят к четвертому этапу. В документе «Положение о специально оборудованных машинах станции СМП», утвержденном Приказом Министерства здравоохранения СССР за № 57 от 23.12.1961 г. впервые предусматривался норматив, которого придерживаются до сих пор: 1 санитарная машина с носилками на 10 тыс. населения.

Согласно Постановлению ЦК КПСС и Совета Министров СССР «О мерах по дальнейшему улучшению здравоохранения и развитию медицинской науки в стране» от 5 июля 1968 г. была определена задача развития специализированной медицинской помощи населению страны. В рамках реализации поставленной задачи в стране были созданы специализированные больницы скорой медицинской помощи, объединенных функционально со станциями СМП.

Подытоживая этапы развития СМП, можно отметить, что за годы советского периода эта служба преобразовалась в целую систему с четко налаженным диспетчерским подразделением, которая связана и взаимодействует со стационарной и амбулаторно-поликлинической сетью. Организация в крупных городах подстанций позволила более эффективно использовать имеющиеся транспортные, кадровые и материально-технические ресурсы[107].

3. Основные принципы планирования, организации и управления скорой медицинской помощи в Казахстане

В Государственной Программе реформирования и развития здравоохранения РК на 2005-2010 годы, утвержденной указом Президента РК, были определены основные направления развития службы скорой медицинской помощи. Целью Программы явилось создание эффективной системы оказания медицинской помощи, основанной на принципах солидарной ответственности за охрану здоровья между государством и человеком, приоритетном развитии первичной медико-санитарной помощи, направленной на улучшение здоровья населения.

Поставленные Программой задачи первого этапа практически реализованы, создаются условия для перехода ко второму, решающему этапу Программы, это:

- снижение объемов скорой помощи за счет сокращения числа необоснованных вызовов и переадресации пациентов, нуждающихся в неотложной помощи в амбулаторно-поликлиническую сеть;

- перепрофилирование всех имеющихся врачебных бригад в бригады интенсивной терапии, что позволит минимизировать вызовы «на себя» в конечном итоге предполагает повышение качества медицинской помощи и экономический эффект;

- увеличение числа пультов «103» для приема и распределения всех вызовов по профилю, т.е. предусматривается общая диспетчерская служба на ССМП и переадресация несвойственных вызовов в пункты неотложной помощи при АПК [120].

В разветвленную сеть службы скорой медицинской помощи Казахстана в настоящее время входят станции СМП, которые имеют санитарные автомашины, больницы скорой медицинской помощи и санитарную авиацию. На эффективность деятельности службы СМП влияет множество факторов таких, как:

• развитие и рациональное размещение сети станций и отделений СМП;
• четкость в работе диспетчерской службы, осуществляющей прием вызовов и направление бригад медицинских работников;
• налаженность в системе госпитализации больных и пострадавших, достигаемая централизованным учетом свободных мест в больницах, родильных домах и других лечебных организациях
• обеспечение максимальной преемственности СМП и другими ЛПО.

Управленческая деятельность на ГССМП должна быть направлена на решение следующих задач:

- анализ деятельности учреждения и отдельных подразделений;

- планирование деятельности;

- реализация планов, исполнение текущей работы;

- контроль исполнения.

Функция планирования в управленческом процессе включает следующие позиции:

1. Планирование количества выездных бригад на предстоящий год с учётом тенденции к увеличению или уменьшению обращаемости населения, сезонности обращаемости.

2. Планирование числа и размещения подстанций.

3. Составление штатного расписания на год.

4. Составление сметы расходов на год.

5. Планирование обучения медицинского персонала.

6. Планирование хозяйственной деятельности.

7. Планирование организационно-методической работы.

8. Социальное планирование.

9. Долгосрочное (перспективное) планирование, которое предусматривает составление целевой программы развития службы скорой медицинской помощи на период 3-5 лет.

Последние два десятилетия характеризуются бурными преобразованиями в социально-экономических областях жизни общества, которые неминуемо отражаются также и в сфере здравоохранения. В этих условиях особую значимость приобретают инновационные технологии, планирование и внедрение которых реально влияет на прогрессивное развитие общества. В полной мере это относится и к организационно-управленческим технологиям, внедряемым как в отрасли здравоохранения в целом, так и на службе скорой медицинской помощи, в частности.

Планирование деятельности службы скорой медицинской помощи является частью планирования здравоохранения и всего народного хозяйства. Поэтому мы можем говорить о параллельном историческом развитии и совершенствовании методологии их планирования. Большой вклад в разработку теории и практики планирования бывшего советского здравоохранения внесли Н.А. Семашко, С.В. Курашов, Г.А. Попов, Т.Ш. Шарманов, А.П. Жук и другие.

4. История развития службы скорой медицинской помощи в городе Астане (Целинограде, Акмоле, Астане) отражает сложный путь ее развития

Начало возникновения специализированных служб здравоохранения (противотуберкулезная, кожно-венерологическая, глазная), вопросов развития медицинской участковой сети в г. Акмолинске относится к периоду 1923-1924 г.г. Закладываются основы санитарно-противоэпидемической службы. Датой рождения службы скорой медицинской помощи города Акмолинска считается 1932 год, когда на базе 1-ой городской больницы было развернуто отделение скорой и неотложной медицинской помощи, в составе которой работали 2 фельдшера на конном транспорте. Понятно, что скорая помощь в таком виде могла осуществляться, в основном, в дневное время.

Мощные стимулы для дальнейшего развития службы скорой медицинской помощи появились в 1935 году после внедрения в жизнь решений IX Всеказахского съезда Советов, на котором были озвучены внесенные народным комиссаром здравоохранения Казахской ССР К.К. Кулсартовым следующие предложения:

- усилить участковую службу и службу скорой помощи конным транспортом,

- ввести льготы для медицинских работников службы,

- установить 50- процентную надбавку к получаемой зарплате,

- предоставлять через каждые 2 года научные командировки для повышения квалификации,

- предоставлять квартиры с коммунальными услугами и мебелью бесплатно.

Впервые санитарный автомобиль появился на службе скорой медицинской помощи в марте 1939 г., который предназначался для оказания экстренной помощи и перевозки рожениц. Особо следует выделить период Великой Отечественной войны, когда в городе был, развернут эвакопункт и эвакогоспиталь. Новый уровень оказания скорой медицинской помощи связан с выделением дополнительного автотранспорта, материального и медикаментозного оснащения, а также прибытием многих высококвалифицированных специалистов, обеспечивавших работу ЭГ № 3006.

В 1945 году эвакогоспитали были расформированы, но опыт их работы послужил основой для дальнейшего развития службы скорой и неотложной медицинской помощи Акмолы [33, 107].

Следующим этапом развития скорой медицинской помощи можно назвать период, начавшийся в 1954 г., и связано это с освоением целинных и залежных земель, прибытием большого потока населения и постоянным вниманием со стороны Правительства. Санитарных автомобилей уже стало три единицы.

Впервые служба скорой медицинской помощи была выделена как самостоятельное лечебное учреждение 20 января 1959 года и носила название городской станции скорой медицинской помощи города Акмолинска.

Уже в 1972 году впервые создается специализированная бригада СТЭБ (специализированная тромбоэмболическая бригада), постепенно создаются противошоковая бригада, бригада интенсивной терапии и две специализированные педиатрические бригады. С 1975 года по 1989 год городская станция скорой помощи входила в состав созданной больницы скорой медицинской помощи. С 1 января 1991года городская станция скорой медицинской помощи вновь была выделена в самостоятельное лечебное учреждение [106, 107].

Таким образом, экскурс в прошлое и анализ истории возникновения и развития службы скорой медицинской помощи показывает, как простая идея оказать медицинскую помощь людям, пострадавшим в результате несчастных случаев, реализовывалась, начиная с конца 19 века. Вбирая в себя новые достижения науки и техники, выполняя требования времени, она крепла и приобретала в разных странах новые характеристики. По профессиональному признаку людей, оказывающих догоспитальную помощь пострадавшим, в мире сложились в основном два вида: медицинская и парамедицинская службы.

Постепенно скорая медицинская помощь превратилась в мощную службу, без которой в настоящее время невозможно представить современных городов.

В этой главе показана также история развития станции скорой медицинской помощи г. Астаны (Акмолы, Целинограда). Она как часть общей истории развития службы страны, повторяет все закономерности развития скорой медицинской помощи в большой стране СССР, затем и независимой Республики Казахстан. Однако городская станция скорой медицинской помощи г. Астаны не есть что-то среднее в республиканском измерении. Она имеет много и отличительного, особенного. Особенности в деятельности ГССМП г. Астаны, связанные с внедрением новых организационно-управленческих технологий, является темой настоящей диссертационной работы.

2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Программа исследования была направлена на реализацию задач исследования для достижения поставленной цели.

Базой исследования стала городская станция скорой медицинской помощи г. Астаны. Государственное учреждение «Городская станция скорой медицинской помощи», осуществляющую свою деятельность на основании лицензии, выданной МЗ РК №003112 от 12.11.2003 года.

Методы исследования: аналитический метод, метод выкопировки данных из учетной и отчетной документации, метод социологического опроса, экспертных оценок, математико-статистический.

Информационной базой исследования служили: оперативно-статистическая отчетность городской станции скорой медицинской помощи г. Астаны, данные официального статистического сборника «Здоровье населения Республики Казахстан и деятельность организаций здравоохранения» за период 2004-2009 г.г.

На первом этапе изучены количественные и качественные показатели ра­боты городской станции скорой медицинской помощи г. Астаны. Были проанализированы учетно-отчетная документация («Карта вызова», «Сопро­водительный лист», «годовой отчет станции скорой медицинской помощи», форма №40), проведена выкопировка соответствующих данных, рассчитаны и проанализированы следующие показатели: среднесуточное количество бригад, среднесуточная нагрузка, количество выполненных вызовов в зависимости от повода, количество направлений на госпитализацию, время выезда бригады от момента приема вызова, количество летальных исходов до прибытия и в присутствии бригады, количество повторных вызовов и их исходы, процент расхождения диагнозов направления специалистами скорой медицинской помощи и приемного покоя городских больниц.

Проанализировано количество вызовов бригад скорой медицинской помощи на основании статистической обработки программы «АДИС», а также всесторонний анализ работы автоматизированной диспетчерской службы (АДИС), внедренной в систему городской станции скорой медицинской помощи в 2003 году. Проведен анализ вызовов бригад скорой помощи по нозологическим формам согласно МКБ-10 за период с 2004 по 2009 г.г. проанализированы следующие показатели: общее количество вызовов, количество больных, доставленных в стационар, количество госпитализированных из числа доставленных больных, процент госпитализации, процент расхождения направительных диагнозов и диагнозов, установленных в приемном покое. Все показатели изучены в зависимости от нозологических форм по классам заболеваний.

В работе представлен анализ социологического исследования отношения медицинского персонала к внедрению инновационных технологий: на анкеты отвечали 93 врача из 102, работавших в 2009 г., и 226 фельдшеров из 263, работавших вместе с ними. Всего 319 медицинских работников отвечали на вопросы, касающиеся внедренных технологий, в том числе: АДИС, о навигационной системе и об изменениях в кадровых вопросах.

Качество оказываемой скорой медицинской помощи были оценены через удовлетворенность пациентов. Поэтому анкета по данной проблеме состояла из вопросов, касающихся своевременности прибытия бригады скорой медицинской помощи и удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью. Было роздано 370 анкет, из которых вернулись с ответами 332. После отбраковки (неполные, некорректные ответы и др.) осталось 307 анкет.

Обширные исследования, посвященные изучению социальных, психологических и профессиональных особенностей работников службы скорой медицинской помощи, провел А.А. Бойков в 2004–2006 г.г. [13, 14, 15]. Полученные им результаты аналогично характеризуют и напоминают отзывы коллектива ГССМП г. Астаны. Выполненная им работа, проведенная с медицинским персоналом, и использованные методики социологического исследования явились примером для проведения социологического фрагмента в настоящем исследовании. В настоящей работе заимствованы указанные подходы к проведению социологического исследования и приложены к материалу по ГССМП г. Астаны.

Для получения некоторых относительных экстенсивных и интенсивных показателей по деятельности ГССМП г. Астаны использованы официальные данные статистического сборника «Здоровье населения Республики Казахстан и деятельность организаций здравоохранения» за период 2004 – 2009 г.г.

Необходимое количество выездных бригад для оказания качественной скорой медицинской помощи рассчитано по формуле Тараскина В.Ф. [111, 112], согласно которой учитываются все условия работы на ГССМП: уровень обращаемости за скорой медицинской помощью, наличие санитарного автотранспорта, качество и протяженность автодорог, качественный и количественный состав медицинского персонала, оснащенность выездных бригад, обеспечение своевременности доезда и др.

Программа исследования включала несколько этапов (таблица 1), а именно:

Таблица 1- Программа исследования

№	Этапы исследования	Методы отбора и сбор информации	Методы обработки полученного материала	Цель этапа
1	2	3	4	5
1	Изучить проблемы организации скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе по данным литературных источников	Информационный поиск по библиотечным и Интернет-источникам, нормативно-правовые акты	Библиографический и информационно-аналитический метод обработки литературных источников (168, из них 130 – на рус.яз., 28 – зарубежных и 10 -интернет источников), нормативно-правовых актов (11)	Обзор литературы и нормативно-правового поля по изучаемой проблеме
2	Изучить обращаемость населения г. Астаны за скорой медицинской помощью за 2004-2009годы	Выкопировка данных из: Автоматизированной системы управления станции скорой помощи г. Астаны (АДИС) Карт вызовов – 1 045 396	Статистические методы: Группировка, составление таблиц, вычисление показателей (интенсивные, экстенсивные показатели, статистическая обработка динамических рядов; вычисление средних величин и ошибок средних, значимости разницы и корреляции).	Получить показатели: обращаемости населения за скорой медицинской помощью за период 2004-2009гг.; уровня доступности и качества организации медицинской помощи
3	Провести экспертную и социологическую оценку качества и организации скорой медицинской помощи населению г. Астаны.	Анализ данных учетно-отчетных форм: «Карты вызова ф. 110/е» - 2500, «сопроводительные листы ф. 114/ у» - 25355; «Отчет станции скорой медицинской помощи ф. № 40» - 6; «Журнал регистрации обращений» - 2	Автоматическая обработка карт вызовов программой АДИС. Вычисление статистических показателей (интенсивные и экстенсивные показатели). Метод экспертного анализа. Выкопировка данных из автоматизированной системы управления станции скорой помощи и медицинской документации.	Проанализировать индикаторы качества оказания скорой медицинской помощи населению после внедрения управленческих технологий
Продолжение таблицы 1
1	2	3	4	5
4	Дать оценку новым организационно-управленческим технологиям оказания СМП с целью дальнейшего улучшения их эффективности.	Выкопировка данных из автоматизированной системы управления скорой медицинской помощи и медицинской документации -2500.	Корреляционный анализ Метод экспертного анализа Вычисление статистических показателей (интенсивные и экстенсивные показатели).	Получить ранжированный ряд инновационных технологий по степени влияния на качество СМП
5	Разработать современную модель оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе с использованием инновационных управленческих технологий.	Анкетирование медицинского персонала врачей и фельдшеров – 319 и пациентов - 307.	Социологический метод Метод выявления причинно-следственных связей К. Исикавы Метод Парето	Разработать алгоритмы работы подразделений и интеграция их в модель деятельности ГССМП

Анализ качества оказанной скорой медицинской помощи оценивали с использованием индикаторов качества. Весь фактический материал по городской станции скорой медицинской помощи обработан в автоматическом режиме компьютерной программой «АДИС». Статистический анализ полученных результатов материала социологического исследования обработали методом вариационной статистики. Вычисляли среднюю арифметическую величину (М), среднеквадратическое отклонение и ошибку средней арифметической (±m), определены интенсивные, экстенсивные показатели, а также показатели динамического ряда: наглядности, динамики, абсолютный прирост и темпы прироста [11, 26, 64, 67, 86].

Полученные данные обработали методам вариационной статистики с применением описательной статистики, корреляции. Вычисляли среднюю арифметическую величину (М), среднее квадратическое отклонение и ошибку репрезентативности (±m). Степень достоверности результатов оценивали по вероятности различий (р) на основании числа наблюдений сравниваемых рядов (n1 n2) по критерию Стьюдента, где

t=(M1-M2): (m12 + m22 ) (1)

Различия в изучаемых совокупностях имеются при р<0,05

При альтернативном варьировании изучаемого признака ошибку средней величины определяли по формуле:

m= ± :n, (2)

где – среднеквадратическое отклонение;

n – число наблюдений.

При р>0,05 (t<2) разница между средними считалась незначительной, случайной, а при р<0,05 (t>2) - достоверной, с вероятностью более 0,95.

Корреляционные зависимости оценивали с помощью рангового метода Спирмена [26, 64, 86, 103]. Для взаимосвязанных показателей рассчитывали «частный» коэффициент корреляции ().

3. СОСТОЯНИЕ РАБОТЫ ГОРОДСКОЙ СТАНЦИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Г. АСТАНЫ

Главной задачей станции является обеспечение населения города Астаны своевременным и качественным оказанием скорой медицинской помощи.

Основными функциями станции скорой медицинской помощи являются оказание круглосуточной скорой медицинской помощи детскому и взрослому населению, как на месте происшествия, так и на пути следования в стационар при состояниях, угрожающих здоровью или жизни граждан, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах, ликвидация медицинских последствий чрезвычайных ситуаций (на догоспитальном этапе), осуществление своевременной транспортировки больных, пострадавших и рожениц нуждающихся в экстренной стационарной помощи (цит. по кн.: Б.А.Сулейменовой, А.А. Дубицкого, 2002) [95, 96, 106].

ГССМП осуществляет работу в рамках нормативно-правовой базы по организации службы скорой медицинской помощи:

- Конституции Республики Казахстан;

- Кодекса Республики Казахстан от 18.09.2009 г. «О здоровье народа и системе здравоохранения»;

- Приказ и.о. Министра здравоохранения РК от 26.11.2009г. № 793 «Правила оказания скорой медицинской помощи в форме санитарной авиации».

- Постановления Правительства РК от 12.10.2009г. №1559 «Об утверждении Правил аккредитации в области здравоохранения»;

- Приказ №32 от 20.01.2009г. «Об утверждении Правил по совершенствованию системы управления качеством оказания медицинской помощи в организациях здравоохранения РК»;

В приказах Агентства РК №756 от 16.08.2001года «О мерах по совершенствованию скорой и неотложной медицинской помощи населению РК» и №788 от 28.08.2001г. «Об утверждении положений и инструкций по скорой и неотложной медицинской помощи населению» особое внимание уделено совершенствованию этой службы.

Для обеспечения качественной работы необходимо:

1. Разработка и утверждение кадровой политики службы скорой помощи.
2. Рациональное использование транспорта (1 автомашина на 10тыс. населения).
3. Рациональное размещение подстанций (соблюдение 15мин. доступности) – с учетом прикрепленного населения.
4. Материально-техническое обеспечение станции.
5. Развитие всех видов средств связи.
6. Преемственность работы с медицинскими организациями города.

3.1 Организация деятельности станции скорой медицинской помощи г. Астаны за период 2004 – 2009 г.г.

3.1.1 Характеристика ГССМП г. Астаны. Организационная структура

Городская станция скорой медицинской помощи обеспечивает круглосуточную экстренную медицинскую помощь на догоспитальном этапе городу Астане с населением в 2009 г. 684,0 тыс.человек, в том числе детского населения – 140,0 тыс. человек и радиусом обслуживания свыше 25 км. (рисунок 1)

()

Рисунок 1 - Размещение подстанций ГССМП г. Астаны

На рисунке 1 городская служба скорой медицинской помощи представлена центральной подстанцией, расположенной в центре города по улице Ы. Дкенлы 18 и на период данного исследования пятью подстанциями, дислоцированными в отдалённых районах города:

1. подстанция №1- расположена на Проспекте Аблайхана 8/1 (занимает 1 этаж торца жилого дома);
2. подстанция №2 - расположена на лесозаводе (в арендуемом помещении общежития по улице Телжан Шонанлы 41);
3. подстанция №3 - расположена ул. Акан сері 36
4. подстанция №4 - расположена в районе м-н «Достык» улица 78 дом 9.
5. подстанция №5 - расположена в пос. Промышленный, ул. Шалкде 3

Представленная схема размещения станции и подстанций ГССМП г. Астаны вполне соответствует общепринятым установившимся правилам создания станций с подстанциями еще в советское время. Богатый опыт авторов, исследовавших проблемы службы скорой медицинской помощи в отечественном и зарубежном здравоохранении, такие исследователи, как Комаров Б.Д. (2001) [57], Б.А. Сулейменова и А. А. Дубицкий (2002) [84], Паньшин М.И. (2004) [107], Верткин А.Л. (2004) [20] и других ученых, подсказывает применение зонального принципа организации работы станций и подстанций СМП.

Этот принцип нашел отражение в приказе Агентства РК №756 от 16 августа 2001 г. «О мерах по совершенствованию скорой и неотложной медицинской помощи населению Республики Казахстан». Этот принцип предусматривает обеспечение 15-минутной транспортной доступности адресов обслуживания, способствуя тем самым повышению оперативности и, стало быть, определяет соответствие организационно-функциональной структуры ГССМП характеру ее деятельности.

Управление станцией скорой медицинской помощи структурно находится в непосредственном подчинении городского управления здравоохранением. Главный врач организует работу всех медицинских и хозяйственных подразделений службы. Затраты, связанные с медицинским оснащением, снабжением и содержанием скорой медицинской помощи, обеспечивается государственным бюджетом.

Организационная структура станции скорой медицинской помощи представлена на рисунке 2.

Рисунок 2 - Организационная структура станции скорой медицинской помощи.

Организационная структура ГССМП г. Астаны, представленная на рисунке 2, имеет традиционные подразделения с определенными функциями по направлениям деятельности: относящиеся к медицинским, административно-хозяйственным, планово-хозяйственным и т.п. функциям. Специфические функции, характерные только для службы скорой медицинской помощи, выполняет оперативный отдел, основное предназначение которого является функция координатора. Основным координатором на ГССМП является заведующий информационно-оперативно-диспетчерского отдела (ИОДО). В целях улучшения качества оказания экстренной медицинской помощи ГССМП взаимодействует с полицией, службой ЧС, пожарной охраной, автомобильной инспекцией.

Направленность деятельности всех звеньев, и это также следует из схематического изображения организационной структуры ГССМП, видна четко: все стрелки направлены в сторону выездных бригад. Иначе говоря, выездные бригады на станции скорой медицинской помощи являются основными функциональными единицами этой службы. А вся остальная инфраструктура по отношению к выездной бригаде является надстройкой или вспомогательными подразделениями.

Основным требованием к деятельности выездных бригад является оперативность.

Оперативность работы выездных бригад заключается в том, что:

- старший в бригаде (врач или фельдшер) обеспечивает выезд бригады в течение одной минуты после получения вызова;

- пути следования к месту вызова бригада выбирает оптимальный маршрут. О прибытии тут же сообщает старшему диспетчеру оперативного отдела;

- строго выполняет требования утвержденных протоколов диагностики и лечения, рационально используя временные и другие ресурсы ГССМП;

- по завершении обслуживания вызова немедленно сообщает старшему врачу подстанции.

С учётом анализа сложившейся кадровой ситуации и структуры обращаемости населения за СМП, с целью рационализации диагностического и лечебного процессов на станции в период исследования функционировали следующие отделения: отделение специализированных бригад, в состав которого входит кардиореанимационные и кардиологические бригады; отделение педиатрических бригад, включающее 1 педиатрическую реанимационную бригаду. Кроме того, функционирует отделение линейных бригад, работа которых выполняется фельдшерами. Токсикологическая и акушерско-гинекологическая бригада с

января 2007 года расформированы из-за низкой профильности (32-34%) выполнения специфических вызовов.

Структура выездных бригад за 2005-2009 г.г. представлена в таблице 2.

Таблица 2 - Структура выездных бригад (профильность) за 2005-2009 г.г

Профиль бригад	Количество выездных бригад (абс.число)
	2005	2006	2007	2008	2009
Всего	25	32	34	34	34
Реанимационная	2	2	2	2	2
Реаним. детская	1	1	1	1	1
Кардиологическая	3	5	5	5	4
БИТ	3	5	6	12	11
Педиатрическая	6	7	8	6	5
Общепрофильная	5	6	6	-	-
Токсикологическая	1	1	-	-	-
Гинекологическая	1	1	-	-	-
Фельдшерская	3	4	6	8	11