WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Pages:     || 2 | 3 |
-- [ Страница 1 ] --

Федеральное государственное учреждение

Федеральный научно-клинический центр

детской гематологии, онкологии и иммунологии

Федерального агентства по здравоохранению

и социальному развитию Российской Федерации

на правах рукописи

ПОПОВ АНАТОЛИЙ ЮРЬЕВИЧ

Прогнозирование эффективности мобилизации и сбора клеток предшественников гемопоэза у онкологических больных

14.00.29 гематология и переливание крови

14.00.14 онкология

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук Птушкин Вадим Вадимович

кандидат медицинских наук Жуков Николай Владимирович

Москва 2008

Оглавление______________________________________________________ 2
Список сокращений_______________________________________________ 4
Введение________________________________________________________ 6
Глава I. Обзор литературы._________________________________________ 11
1.Виды клеток предшественников гемопоэза используемых для трансплантации__________________________________________________ 11
1.1.Костный мозг как источник КПГ_________________________________ 11
1.2.Клетки предшественники гемопоэза периферической крови__________ 12
2. Виды мобилизации КПГ ПК______________________________________ 17
2.1. Сбор КПГ ПК без предшествующей мобилизации__________________ 17
2.2. Использование химиотерапии для мобилизации и сбора КПГ ПК_____ 18
2.3.Использование цитокинов для мобилизации и сбора КПГ ПК_____________________________________________________________ 19
2.4.Использование для мобилизации и сбора КПГ ПК комбинации химиотерапии и колониестимулирующих факторов____________________ 22
3.Факторы влияющие на эффективность сбора КПГ ПК_________________ 24
3.1.Влияние возраста на эффективность сбора КПГ ПК_________________ 24
3.2.Влияние массы тела на эффективность сбора КПГ ПГ_______________ 26
3.3.Влияние вида колониестимулирующих фактора и режима его введенияна результативность мобилизации и сбора____________________ 27
3.3.1.Влияние вида КСФ на эффективность мобилизации и сбора_________ 27
3.3.2.Влияние режима введения КСФ на эффективность мобилизации и сбора___________________________________________________________ 30
3.4. Влияние предшествующей химиотерапии на результативность мобилизации сбора_______________________________________________ 31
4..Повторные попытки сбора КПГ ПК________________________________ 34
5. Лабораторные показатели предсказывающие результативность сбора 35
5.1.Использование уровня лейкоцитов в периферической крови для выбора времени начала сбора КПГ ПК_______________________________ 36
5.2.Использование уровня CD34+ клеток в периферической крови для выбора времени начала сбора КПГ ПК_______________________________ 38
Глава II. Материалы и методы_____________________________________ 40
Методика мобилизации____________________________________________ 43
Определение содержание CD34+ клеток в периферической крови и гемопоэтическом материале________________________________________ 49
Повторные процедуры мобилизации и сбора__________________________ 50
Криоконсервация_________________________________________________ 51
Отбор больных для проведения трансплантации_______________________ 51
Трансплантация__________________________________________________ 52
Контроль за восстановлением гемопоэза и трансфузионная тактика_______ 52
Статистический анализ____________________________________________ 53
Глава III. Результаты исследования и их обсуждение ___________________ 54
Глава IV. Обсуждение полученных результатов_______________________ 74
Выводы_________________________________________________________ 80
Практические рекомендации_______________________________________ 81
Список литературы_______________________________________________ 83

Список сокращений.

Высокодозная химиотерапия___________________ ВДХ
Клетки предшественники гемопоэза_____________ КПГ
Костный мозг________________________________ КМ
Периферическая кровь________________________ ПК
Клетки предшественники гемопоэза из периферической крови________________________ КПГ ПК
Антиген или молекула (кластер дифференцировки) экспрессия которой определяет различную степень зрелости клетки, и ее принадлежность к различным органам и тканям____________________________ CD
CD34 положительных клеток на килограмм массы тела больного________________________________ CD34+ Кл/кг
Миллиграмм (грамм) на метр квадратный поверхности тела_____________________________ мг/м2 (г/м2)
Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор Г-КСФ
Гранулоцитарно – макрофагальный колониестимулирующий фактор________________ ГМ-КСФ
Колониеобразующая единица гранулоцитарно – макрофагального ряда_________________________ КОЕ-ГМ
Объем циркулирующей крови__________________ ОЦК
Диметилсульфоксид __________________________ ДМСО
Комбинированный трансплантат – использование для трансплантации одновременно клеток предшественников гемопоэза из костного мозга и периферической крови________________________ Комбинированный трансплантат
Каждое начало введения КСФ и/или проведение химиотерапии с целью последующего сбора КПГ, вне зависимости от того осуществлялся ли в последствии сбор или нет_________________________________________ Процедура мобилизации клеток предшественников гемопоэза
Интерлейкин-3_______________________________ IL-3
Фактор гемопоэза и фактор микроокружения КПГ _ SDF-1 (stromal-derived factor-1)
Интерлейкин-1_______________________________ IL-1
Интерлейкин-8_______________________________ IL-8
Наиболее примитивный предшественник гемопоэза который может быть определен in vitro как долгосрочно поддерживающая культуру клетка___ LTCIC (long term culture-initiatins cell)
Антиген или молекула CD90, экспрессия которой характерна для популяции наиболее ранних стволовых клеток_____________________________ Thy-1
Молекула адгезии____________________________ VLA-4

Растворимый kit лиганд_______________________ c-kit

Примитивные нейроэктодермальные опухоли ПНЭО

Введение.

Актуальность работы.

Одной из основных причин смертности в настоящее время являются опухолевые заболевания, важнейшим методом лечения которых остается системная химиотерапия [130; 132]. Использование современных схем цитостатической терапии позволяет излечить или продлить жизнь значительному количеству больных со злокачественными новообразованиями. Однако несмотря на достигнутые успехи, в ряде случаев проведение стандартной химиотерапии не позволяет добиться длительного противоопухолевого эффекта, что связано с первичной или приобретенной резистентностью опухоли к цитостатикам [4; 44; 41; 51; 59; 98].

Исследования на моделях животных и in vitro показали, что эскалация дозы цитостатиков пропорционально увеличивает противоопухолевый эффект и позволяет в ряде случаев преодолеть лекарственную резистентность [119]. Однако это сопровождается и ростом числа осложнений, обусловленных воздействием химиопрепаратов на нормальные органы и ткани [43].

Для многих цитостатиков (алкилирующие препараты, препараты нитрозомочевины и т.д.) дозолимитирующей токсичностью является подавление кроветворной функции костного мозга. Лейкопения и тромбоцитопения - наиболее опасные проявления гемодепрессии. Они значительно повышают риск развития инфекционных и геморрагических осложнений, которые даже в условиях адекватной сопроводительной терапии могут приводить к гибели пациента.

В 1950-х годах Jacobson и Lorenz впервые показали, что донорский (аллогенный) костный мозг (КМ), реинфузированный мышам, которым было проведено облучение в миелоаблативных дозах (полностью подавляющих собственное кроветворение), способен в течение нескольких недель полностью восстановить гемопоэз и спасти жизнь экспериментальных животных [61; 106]. Данное наблюдение послужило основой для разработки метода аллогенной трансплантации КМ, при которой пациентам, получившим миелоаблативные дозы облучения или цитостатиков по поводу злокачественных новообразований, инфузия донорского костного мозга позволяет восстановить гемопоэз [123; 124].

В дальнейшем была разработана технология, позволяющая длительно сохранять гемопоэтические клетки при низких температурах, что сделало возможным использование для трансплантации гемопоэтические клетки, полученные до проведения высокодозной химиотерапии от самого больного [40; 68].

Использование для восстановления гемопоэза после высокодозной химиотерапии или радиотерапии гемопоэтических клеток, полученных от самого больного, получило название аутологичной трансплантации. Внедрение данного метода в клиническую практику привело к значительному расширению показаний к высокодозной химиотерапии, а также позволило увеличить контингент больных, которым такое лечение может быть проведено.

В начале 1980-х годов в мире производилось лишь 100 аутологичных трансплантаций в год. В настоящее время по данным Европейской организации по трансплантации клеток предшественников гемопоэза (EBMT) ежегодное количество аутотрансплантаций превышает 15 тысяч [7].

Однако трансплантация гемопоэтической ткани (как аутологичной, так и донорской) не позволяет полностью избежать периода глубокой нейтропении и тромбоцитопении и связанного с ними риска развития инфекционных и геморрагических осложнений [21]. Это объясняется необходимостью миграции реинфузированных клеток предшественников гемопоэза в костномозговое пространство, установления их связи с микроокружением, пролиферации и дифференцировки в зрелые форменные элементы крови. На длительность интервала между трансплантацией и восстановлением адекватного кроветворения во многом влияет комитированность реинфузированных клеток предшественников кроветворения. Более “зрелым” клеткам требуется меньше времени для пролиферативного ответа и конечной дифференцировки, что, в итоге, приводит к ускорению восстановления гемопоэза.

В 1971 году было показано, что в крови здоровых людей циркулируют клетки, способные образовывать гемопоэтические колонии. Эти клетки обладают такими же свойствами, что и гемопоэтические клетки костного мозга. Однако в популяции периферических стволовых клеток содержится относительно большее число зрелых предшественников гемопоэза. В норме (без дополнительных воздействий) количество этих клеток ничтожно мало [86], но оно значительно возрастает в период восстановления кроветворения после стандартной миелосупрессивной химиотерапии [103]. В 80-х годах была доказана возможность увеличения числа циркулирующих КПГ ПК и под влиянием рекомбинантных колониестимулирующих факторов [121]. В дальнейшем это позволило получать КПГ из периферической крови в достаточных для трансплантации количествах. Разработка современных методов мобилизации и сбора гемопоэтических стволовых клеток из периферической крови позволяет в настоящее время получать кроветворный материал, использование которого делает проведение высокодозного лечения более безопасным за счет уменьшения длительности посттрансплантационной цитопении и, соответственно, снижает риск инфекционных и геморрагических осложнений, по сравнению с трансплантацией КМ [62].

Однако результативность мобилизации и сбора КПГ ПК и, соответственно, возможность их использования для последующей трансплантации, зависит от многих факторов, и получить достаточное для трансплантации количество КПГ ПК удается не у всех больных. Все это делает задачу оптимизации методов мобилизации и сбора КПГ ПК крайне актуальной. Кроме того, с учетом значительной ресурсоемкости процедуры мобилизации и сбора, необходимым является выявление факторов, способных предсказать возможность получения достаточного для трансплантации количества КПГ ПК у конкретного пациента и время, оптимальное для проведения процедуры сбора КПГ ПК.

Цель исследования:

Оптимизация методов мобилизации и сбора клеток предшественников гемопоэза для последующей аутологичной трансплантации у больных со злокачественными новообразованиями и определение факторов прогноза результатов мобилизации сбора.

Задачи исследования:

  1. Оценка современных методик стимуляции и сбора КПГ ПК у больных с прогностически неблагоприятными вариантами течения гематологических и солидных новообразований.
  2. Оценка влияния биометрических показателей, предлеченности больного, основного заболевания на результативность мобилизации и сбора КПГ ПК.
  3. Оценка влияния количества лейкоцитов, CD34+ клеток периферической крови на момент начала афереза на результативность мобилизации и сбора КПГ ПК.
  4. Анализ влияния режима мобилизации (в покое, после проведения цитостатической терапии) на эффективность сбора КПГ ПК.
  5. Оценка влияния различных схем химиотерапии, предшествующих мобилизации и сбору КПГ ПК, на его эффективность.
  6. Определение роли введения высоких доз циклофосфамида до начала стимуляции гемопоэза КСФ на эффективность сбора КПГ ПК.

Научная новизна: В работе впервые в России на большом собственном материале проанализированы факторы, оказывающие влияние на результативность сбора аутологичных КПГ ПК. Показано отсутствие факторов, способных полностью исключить возможность получения достаточного для трансплантации количества КПГ ПК и целесообразность проведения процедуры мобилизации и сбора у всех больных, нуждающихся в проведении трансплантации. Доказано, что содержание CD34+ клеток в периферической крови на момент начала сбора КПГ ПК (в отличие от содержания лейкоцитов в аналогичное время) обладает высокой прогностической значимостью в отношении суммарной эффективности сбора КПГ ПК. Выявлено, что использование циклофосфамида с последующим назначением Г-КСФ (ГМ-КСФ) обладает наилучшим мобилизирующим эффектом по сравнению с другими режимами мобилизации. Показано влияние основного заболевания на результативность мобилизации и сбора КПГ ПК. Показано, что трансплантация <2x106/кг CD34+ (с или без добавления костного мозга) может приводить к восстановлению кроветворения в приемлемые сроки у большинства пациентов.

Практическая значимость: Полученные в работе данные позволили выявить наиболее эффективный режим мобилизации (высокие дозы циклофосфамида) для пациентов, у которых достижение дополнительного противоопухолевого эффекта от мобилизационной химиотерапии не является основной целью. Показано, что режимы с высокой противоопухолевой активностью, но содержащие препараты токсичные для КПГ (мелфалан, препараты нитрозомочевины) при клинической необходимости могут использоваться без значимой потери эффективности мобилизации и сбора. Показано, что содержание лейкоцитов в периферической крови является неадекватным ориентиром для начала сбора КПГ ПК и с этой целью необходимо использовать только абсолютное содержание CD34+ клеток. Содержание CD34+ клеток в периферической крови на первый день сбора КПГ ПК также позволяет рационально планировать необходимость продолжения мобилизации и сбора. Основываясь на анализе полученных результатов, даны приведенные ниже практические рекомендации по проведению мобилизации и сбора КПГ ПК.

Глава I. Обзор литературы.


1.Виды клеток предшественников гемопоэза используемых для трансплантации.

Различают четыре вида трансплантации КПГ: аутологичная (от самого больного), аллогенная (от другого лица - донора), сингенная (от генетически идентичного однояйцового близнеца), и трансплантация КПГ, получаемых из пуповинной крови. Источником КПГ как для аутологичной, так и для аллогенной трансплантации могут являться костный мозг (КМ) [125] и/или периферическая кровь (ПК) [40; 68].

1.1.Костный мозг как источник КПГ.

Изначально основным источником КПГ для трансплантации являлся костный мозг. КМ получают под общей анестезией, из задне-верхних остей подвздошных костей или из грудины, путем многократных пункций с аспирацией костномозговой взвеси [8]. Хотя процедура достаточно безопасна и редко сопровождается жизнеопасными осложнениями [67], ее принципиальными недостатками является необходимость проведения анестезии, невозможность получения достаточного количества КПГ при метастатическом поражении КМ или облучении костей таза. Немаловажным является и то, что после трансплантации КМ может наблюдаться значительный разброс сроков начала восстановления гемопоэза. После трансплантации КПГ из КМ для достижения безопасного уровня нейтрофилов (>0,5х109/л) и тромбоцитов (>20х109/л) крови может потребоваться от 10 до 60 и более дней, при этом группа больных с длительной посттрансплантационной цитопенией достаточно велика, что приводит к частому развитию жизнеопасных инфекционно-геморрагических осложнений. В исследованиях 1980-х годов токсическая смертность, связанная с данными видами осложнений, составляла около 20-25%, что значительно ограничивало показания к проведению высокодозной химиотерапии.

Морфологически КПГ неотличимы от лимфоцитов, но их содержание в КМ обычно достаточно стабильно и составляет около 1%. В связи с этим для косвенной оценки количества КПГ, содержащихся в полученной костномозговой взвеси, используется подсчет числа мононуклеаров. Достаточным считается получение 10-15 мл костномозговой взвеси на килограмм массы тела больного. У взрослых пациентов это 1-1,5 литра костномозговой взвеси. При нормальной клеточности костного мозга в полученном продукте обычно содержится 1-4x108 мононуклеаров/кг. Принято считать, что у большинства больных, для восстановления гемопоэза после высокодозной химиотерапии достаточно трансплантации 1х108 аутологичных мононуклеаров/кг [117]. В ряде исследований было показано, что и меньшее количество мононуклеаров КМ способно стабильно восстанавливать гемопоэз у некоторых пациентов. С другой стороны, даже реинфузия трансплантата, содержащего значительно большее число мононуклеаров (>3-4х108 мононуклеаров/кг) может не сопровождаться устойчивым восстановлением кроветворения. Учитывая эти факты, предпринимались попытки более точной оценки качества трансплантата из КМ (определение содержания CD 34+ клеток, подсчет КОЕ-ГМ). Но данные методики не позволили увеличить точность прогноза восстановления гемопоэза после трансплантации КМ.

1.2.Клетки предшественники гемопоэза периферической крови.

Во взрослом организме большинство КПГ постоянно находится в костном мозге, но очень небольшая их часть (2-4% от содержания в КМ) в норме может мигрировать в периферическое сосудистое русло [23].

В 1960-х годах было доказано, что КПГ ПК, также как и клетки предшественники гемопоэза из костного мозга, способны восстанавливать полноценный гемопоэз у смертельно облученных животных [64; 74].

Клинические исследования показали, что КПГ ПК способны приводить к более раннему (по сравнению с КМ) восстановлению кроветворения. Это закономерно сопровождается снижением частоты и тяжести осложнений высокодозной химиотерапии, снижает затраты на проведение лечения, а по данным некоторых исследований приводит и к снижению смертности в раннем посттрансплантационном периоде. В связи с этим в последние годы КПГ ПК стали основным источником кроветворных стволовых клеток для аутологичной трансплантации пациентам с различными гематологическими и онкологическими заболеваниями [13].

Как в костном мозге, так и в периферической крови популяция КПГ является неоднородной и представлена как ранними плюрипотентными клетками, так и более зрелыми предшественниками [144; 47]. Скорость и стабильность восстановления гемопоэза зависит от соотношения в трансплантате КПГ различной степени зрелости и дифференцировки. Ранние (не коммитированные) клетки предшественники гемопоэза ответственны за стабильность восстановления гемопоэза, а более зрелые КПГ, способные к быстрой пролиферации, определяют скорость восстановления кроветворения. (Рисунок 1).

Одним из преимуществ КПГ ПК является относительно большее содержание в них более зрелых предшественников, что и обеспечивает уменьшение сроков восстановления гемопоэза по сравнению с КМ. Важно отметить, что эта закономерность не меняется при использовании гемоцитокинов после трансплантации [29; 75; 112]. Так в исследовании Seattle group [79] было показано, что у пациентов, получивших КПГ ПК после проведения ВДХ, среднее время восстановления уровня нейтрофилов более 0,5х109/л составило 9 дней, а при трансплантации КМ - 12 дней. Достижение уровня тромбоцитов более 20 х 109/л заняло 11 и 22 дня соответственно (различия статистически значимы). Так же статистически значимое сокращение времени до достижения безопасного уровня тромбоцитов в группе КПГ ПК по сравнению с КМ (16 и 23 дня соответственно) и времени до восстановления нейтрофилов (11 и 14 дней соответственно) было показано в рандомизированном исследовании Schmitz K. et al. [108]. Важно отметить, что все больные, включенные в исследование, получали после трансплантации Г-КСФ. Схожие данные были получены и в ряде других исследований [3; 54; 84; 115; 136; 140].

Рисунок 1. Роль КПГ различной степени зрелости в восстановлении гемопоэза.

Одновременно КПГ ПК содержат и достаточное количество ранних предшественников, что позволяет данному типу трансплантата приводить к стабильному «пожизненному» восстановлению кроветворения после высокодозной химиотерапии. В то же время содержание КПГ в периферической крови гораздо более вариабельно, чем в КМ. Это делает необходимым использование специальных методов их определения.

В настоящее время с этой целью наиболее часто используется метод проточной иммуноцитометрии, позволяющий косвенно оценить количество полученных (или циркулирующих в периферической крови) КПГ ПК по количеству клеток, несущих антиген СD34 [28]. Этот антиген представляет собой гликопротеин, который характерен для большинства предшественников кроветворения, но прекращает экспрессироваться в процессе созревания.

Изначально (в 1984 г.) антиген CD34 был выделен на культуре клеток острого нелимфобластного лейкоза, а позднее было доказано его присутствие на всех колониеобразующих клетках предшественниках гемопоэза [31]. Принадлежность CD34+ клеток к классу предшественников гемопоэза была успешно подтверждена в эксперименте, где трансплантированные CD34+ клетки успешно восстановили гемопоэз у обезьян, получивших летальную дозу облучения. Позднее, это получило подтверждение в клинических исследованиях [20]. Обнаружение антигена CD34, как маркера стволовых клеток, способствовало дальнейшему развитию методик мобилизации и сбора КПГ ПК.

Использование иммуноцитометрии с моноклональными антителами к CD34 позволяет выявить КПГ ПК среди морфологически неотличимых от них зрелых клеток крови (мононуклеаров) и, соответственно, определить результативность сбора КПГ ПК и и/или оптимальное время начала их сбора [2]. Иммуноцитометрия является быстрым (2-3 часа) и весьма надежным методом оценки содержания КПГ ПК [2].

Благодаря возможности получать данные о количестве CD34+ клеток в периферической крови в тот же день, пик мобилизационного эффекта и, соответственно, время начала афереза может быть определено достаточно быстро и точно, без необходимости ориентироваться на такие суррогатные маркеры, как уровень или скорость прироста уровня лейкоцитов. Возможность быстрого подсчета CD34+ клеток в собранном гемопоэтическом материале позволяет рассчитать и количество требуемых процедур афереза. Фактически, у пациентов с успешной мобилизацией КПГ в периферическую кровь, может потребоваться лишь 1 - 2 процедуры сбора КПГ ПК, в то время как у других больных – значительно больше. Наличие данных о числе собранных CD34+ клеток позволяет проводить оптимальное количество процедур сбора.

Оценка количества полученных CD34+ клеток позволяет достаточно точно прогнозировать длительность посттрансплантационной цитопении и шанс на восстановление кроветворения в приемлемые сроки. Трансплантация более 2x106 CD34+ клеток/кг приводит к быстрому (в течение 1 - 3 недель) и стабильному восстановлению безопасного уровня лейкоцитов и тромбоцитов у большинства пациентов [113]. Увеличение этой дозы до 3,5-5x106 CD34+ клеток/кг, по некоторым данным, способно еще больше увеличить вероятность быстрого восстановления гемопоэза [129] Дальнейшее увеличение количества CD34+ клеток не укорачивает время восстановления кроветворения. Так, в одном из исследований, трансплантация >5x106/кг CD34+ клеток после миелоаблативной терапии, приводила к восстановлению безопасного уровня нейтрофилов и тромбоцитов в течение 14 дней у 85% пациентов, а к 20-му дню после трансплантации восстановление отмечалось у 95% больных [140]. Трансплантация 2,5–5,0x106/кг CD34+ клеток приводила к восстановлению безопасного уровня нейтрофилов, столь же быстро, однако, отмечалось более медленное восстановление уровня тромбоцитов, особенно у пациентов, ранее получавших множественные курсы химиотерапии [133]. Минимальное число CD34+ клеток, которое требуется для быстрого и стабильного восстановления гемопоэза, не было определено, возможно потому что многие режимы не являются истинно миелооблативными. В одном из исследований достаточно быстрое (медиана 11 дней) восстановление безопасного уровня нейтрофилов было отмечено у всех больных (n=48), получивших от 1,0 до 2,5x106/кг CD34+ клеток. Однако восстановление уровня тромбоцитов потребовало более 21 дня у 19 пациентов (40%), причем у 9 пациентов (19%) имелась значительная задержка восстановления тромбоцитарного звена гемопоэза (100 дней и более) [141]. В широкой клинической практике малое количество трансплантированных CD34+ клеток обычно приводит к более длительной госпитализации и использованию антибиотиков, а также к увеличению потребности в переливаниях компонентов крови [69].

Таким образом, хотя в настоящее время и имеются некоторые разногласия по поводу оптимальной дозы КПГ ПК, однако считается, что минимальным порогом, дающим высокую вероятность (>90%) быстрого и стабильного восстановления, является 2x106 CD34+ клеток/кг. В тоже время, трансплантация и гораздо меньшего, чем 2x106 CD34+/кг количества клеток так же может сопровождаться быстрым восстановлением гемопоэза у некоторых пациентов. Вероятно, скорость восстановления гемопоэза зависит не только от количества, но и от «качества» трансплантата (соотношение ранних и зрелых КПГ, повреждение КПГ в процессе предшествующего цитостатического лечения).


2. Виды мобилизации КПГ ПК.

Основным фактором, позволяющим использовать КПГ ПК для трансплантации, является возможность получения их в количествах, достаточных для быстрого восстановления кроветворения после высокодозной химиотерапии. В настоящее время с целью получения КПГ ПК используется ряд методик, которые будут описаны в данном разделе.

2.1. Сбор КПГ ПК без предшествующей мобилизации.

Крайне низкое содержание (2 - 4% от содержания в КМ) КПГ периферической крови являлось основным препятствием для их получения с целью последующей трансплантации [57]. Разработка и внедрение в клиническую практику эффективных сепараторов клеток крови позволили у некоторых пациентов получать КПГ в количестве, достаточном для восстановления гемопоэза после высокодозной химиотерапии. Однако, в условиях стабильного гемопоэза (без проведения мобилизации), для получения КПГ ПК в количествах, сопоставимых по репопулятивной способности с 1 л костномозговой взвеси, необходимо как минимум 6 процедур афереза [10]]. Учитывая, что при каждой такой процедуре затрачиваются значительные ресурсы и время, а случаи неэффективного сбора достаточно часты, сбор КПГ ПК без предшествующей мобилизации в настоящее время практически не используется.

2.2. Использование химиотерапии для мобилизации и сбора КПГ ПК.

Проблема низкого содержания клеток-предшественников кроветворения в периферической крови оставалась главным ограничением при использовании данного вида трансплантата в широкой клинической практике. Однако в 1980-х годах было показано, что число циркулирующих предшественников значительно увеличивается в период восстановления гемопоэза после проведения миелосупрессивной химиотерапии. В период фазы начала восстановления гемопоэза содержание этих клеток в крови увеличивалось в 20 и более раз по сравнению с начальным уровнем [103]. Использование дополнительных воздействий для увеличения содержания КПГ в периферической крови получило название мобилизации (стимуляции миграции КПГ из костного мозга в периферическую кровь).

Исследования на животных показали, что различные цитостатики обладали неодинаковым мобилизирующим действием. Такие препараты как циклофосфамид [76], этопозид и т.д. могли значительно увеличивать содержание клеток-предшественников гемопоэза, а, например, метотрексат и цитарабин не обладали таким действием [122]. Было показано, что однократное введение циклофосфамида в дозе 4 г/м2 приводит к 14 кратному увеличению содержания КПГ в периферической крови в фазу восстановления гемопоэза [126; 81]. Кроме того, режимы, вызывающие большую миелосупрессию, обладают и большим мобилизирующим эффектом [104; 81; 46; 81]. В некоторых работах после проведения стандартной интенсивной химиотерапии содержания КПГ в периферической крови возрастало в 50 и более раз по сравнению с исходным [68; 127; 76].

Использование такого подхода (мобилизация при помощи химиотерапии) позволяло собирать достаточное для трансплантации количество КПГ из периферической крови за 2-4 сеанса афереза. Было доказано, что КПГ ПК, полученные при помощи мобилизации, как минимум не уступают в способности восстанавливать гемопоэз после высокодозной химиотерапии, костному мозгу и КПГ ПК, полученным в фазе стабильного кроветворения [24]. Кроме того, мобилизация при помощи химиотерапии позволяет контролировать опухоль перед сбором КПГ ПК, оказывая дополнительный противоопухолевый эффект. Потенциально, подобный подход позволяет уменьшить риск контаминации трансплантата опухолевыми клетками.

Однако данный метод имеет и ряд существенных недостатков. Миелосупрессия, возникающая после проведения интенсивной химиотерапии, может приводить к развитию инфекционно-геморрагических осложнений, а также затруднять процедуру сбора КПГ ПК на сепараторе клеток крови [62]. Данная процедура предусматривает введение антикоагулянта (цитрат натрия) и контактную активацию тромбоцитов в процессе экстракорпорального центрифугирования, что в условиях тромбоцитопении и инфекции может способствовать геморрагическим осложнениям. Другим недостатком метода являются значительные различия в сроках до начала увеличения содержания КПГ в периферической крови у различных больных.

2.3. Использование цитокинов для мобилизации и сбора КПГ ПК.

Мобилизирующим действием обладает не только цитостатики, но и многие цитокины. Такие факторы, как Г-КСФ [116; 38], ГМ-КСФ [70], IL-1, IL-3 [97; 26], IL-8, тромбопоэтин, эритропоэтин, фактор стволовых клеток (SCF), лиганд рецепторов FLT-3 и т.д. способны в той или иной мере вызывать высвобождение клеток-предшественников гемопоэза из костномозгового депо.

В последнее время активно исследуются молекулярные механизмы хоуминга стволовых клеток [способность клеток к миграции и фиксации в "нужном месте", "исходном" органе и ткани]. Наиболее изученной молекулой хоуминга является SDF-1 (stromal-derived factor-1) [36], представляющей собой белок, задействованный в процессе гемопоэза и взаимодействия КПГ с клетками микроокружения. Он продуцируется стромальными клетками костного мозга и "удерживает" КПГ в своей стволовой нише. При генетическом дефекте SDF-1 у мышей развиваются тяжёлые расстройства гемопоэза ещё в условиях эмбриогенеза [92]. Это связывают с нарушением миграции КПГ из органов раннего гемопоэза (желточного мешка, печени, селезенки) в костный мозг [56; 82]. Введение человеческого SDF-1 “голым” мышам в селезёнку и костный мозг приводит к миграции введенных клеток костного мозга человека в эти же органы [72]. Стимулирует он и трансэндотелиальную миграцию стволовых клеток [146]. Подавление SDF-1 у трансгенных мышей вызывает мобилизацию КПГ в системный кровоток [55]. Г-КСФ, как основной цитокин для мобилизации стволовых клеток костного мозга, является функциональным антагонистом SDF-1. Считается, что он активирует ферменты нейтрофилов, которые нарушают взаимодействие SDF-1 со своим рецептором - CXCR-4 и таким образом "освобождает" стволовые клетки [80].

На сегодняшний день наиболее исследованными мобилизирующими агентами для получения КПГ ПК с целью последующего клинического использования являются Г-КСФ и ГМ-КСФ. Оба цитокина в настоящее время производятся с использованием генно-инженерных технологий [38].

В настоящее время Г-КСФ является наиболее применяемым с этой целью в клинике препаратом. Относительно хорошая переносимость, за исключением болей в костях, и высокая эффективность способствовали включению Г-КСФ в различные схемы мобилизации. Применение Г-КСФ в дозе от 3 до 40 мкг/кг/день при нормальной функции гемопоэза сопровождается увеличением концентрации КПГ в крови с ее пиковым значением на 4-7 день. Было показано, что доза препарата 10 мкг/кг/день вводимая подкожно однократно обладает значимо большей эффективностью, чем доза 5 мкг/кг/день, стандартно использующаяся для профилактики фебрильной нейтропении [118]. Было показано, что более высокие дозы Г-КСФ (20-24 мкг/кг/день) превосходят по мобилизирующему эффекту дозы 10-12 мкг/кг. Однако преимущество сверхвысоких доз выражено не столь значительно, и с экономической точки зрения, данные режимы рекомендуют применять только в случае недостаточного сбора при стандартном дозировании Г-КСФ (10-12 мкг/кг/день). В исследованиях, сравнивающих режимы однократного и двукратного в сутки введения стандартной суточной дозы Г-КСФ, было показано преимущество двукратного его назначения [105].

Как и Г-КСФ, ГМ-КСФ начал применяться для мобилизации клеток-предшественников гемопоэза в конце 1980-х годов [116]. В некоторых исследованиях у больных с лимфомами была показана способность препарата, назначаемого в дозе 250 мкг/м2/день вызывать высвобождение клеток-предшественников гемопоэза в кровь уже в первые двое суток назначения. Как и в случае назначения Г-КСФ, пиковая концентрация КПГ наступает на 5-6 день введения, однако мобилизирующий эффект данного препарата несколько ниже и требуется большее число сепараций для получения достаточного количества КПГ [70]. При сравнительных исследованиях у здоровых доноров мобилизирующий эффект ГМ-КСФ, назначаемого в дозе 10 мкг/кг/день, уступал таковому от аналогичной дозы Г-КСФ, как в пиковой концентрации КПГ в периферической крови, так и в абсолютном содержании этих клеток в продукте афереза [78]. Следует отметить различие в качественном составе КПГ, мобилизируемых двумя цитокинами. В случае стимуляции ГМ-КСФ и относительное содержание, и абсолютное количество ранних, наименее дифференцированных предшественников кроветворения, было значимо выше, чем в группе Г-КСФ.

В тоже время, существуют данные, что КСФ в период мобилизации способны оказывать и влияние на злокачественную опухоль. В исследовании Demirkazik et al. [35] были проанализированы данные 51 больного неходжкинскими лимфомами (9 пациентов имели признаки опухолевого поражения костного мозга). У 30 пациентов клетки предшественники собирались без предшествующей мобилизации, а 21 – получали с этой целью Г-КСФ. Клетки, полученные при сборе КПГ ПК, подвергались культивированию и в последующем тестировались с помощью молекулярных маркеров на наличие клональных изменений в гене Jh или бета-рецепторе на Т-клетках (TRC). Хотя различие и не было статистически значимым (p = 0.12), но после мобилизации с использованием Г-КСФ, опухолевые клетки в полученном гемопоэтическом материале определились у 43% пациентов, в то время как у пациентов, не получавших мобилизации, - только у 20%. Эти данные подтверждаются и другими исследованиями [42].

Несмотря на неоднозначные данные о возможности одновременной «мобилизации» опухолевых клеток при использовании КСФ, данный метод мобилизации достаточно широко используется (в основном у пациентов с контролируемым опухолевым процессом (в состоянии ремиссии)).

Наиболее часто встречающимся в литературе способом мобилизации с использованием КСФ в фазе стабильного кроветворения (отсутствие введения цитостатиков в предшествующие 4-5 недель и нормальные или близкие к таковым показатели периферической крови) является назначение Г-КСФ (негликозилированного - филграстим, или гликозилированного - ленограстим) в течение 5-6 дней в дозе 10-12 мкг/кг/сутки, подкожно. На 4, 5 и 6 дни мобилизации (в период максимального содержания КПГ в периферической крови) осуществляется сбор мононуклеарной фракции периферической крови на сепараторе.

2.4. Использование для мобилизации и сбора КПГ ПК комбинации химиотерапии и колониестимулирующих факторов.

Использование стандартной химиотерапии с последующим назначением гемоцитокинов позволяет увеличивать мобилизирующий эффект цитостатиков. Schwartzberg опубликовал результаты сравнительного анализа использования различных видов мобилизации у 382 пациентов. Добавление Г-КСФ вызвало увеличение количества CD34+ в 4-6 раз по сравнению с химиотерапией [109]. Дополнительный мобилизирующий эффект КСФ позволяет также избегать необходимости назначения более высоких доз цитостатиков с целью увеличения результативности сбора и более интенсивные режимы мобилизации используются только в случае, если это необходимо для получения более выраженного противоопухолевого эффекта [107; 50]. Кроме того, цитокины снижают риск глубокой цитопении (и, соответственно, инфекционных осложнений) после химиотерапии. Химиотерапия же, в свою очередь, позволяет контролировать опухоль перед началом сбора КПГ ПК, что может быть весьма важным у больных с быстропрогрессирующими новообразованиями [110; 39].

Доза Г-КСФ, используемая в комбинации с химиотерапией, составляет от 3 до 6 мкг/кг/день. ГМ-КСФ обычно вводится в дозе 5 мкг/кг/день или 200 мг/м2/день. Введение цитокинов начинают через 1-5 дней после окончания химиотерапии и продолжают до завершения сбора КПГ ПК. После начала восстановления гемопоэза – при наличии в периферической крови циркулирующих клеток, несущих антиген CD34+, в достаточном количестве - осуществляется сбор мононуклеарной фракции периферической крови на сепараторе клеток крови [109; 1; 5].

В сравнительном исследовании у больных с различными опухолевыми заболеваниями введение Г-КСФ или ГМ-КСФ после химиотерапии по схеме VIP (ифосфамид, этопозид и цисплатин) позволяло мобилизировать значительно большее количество клеток-предшественников гемопоэза, чем только введение цитостатиков [6]. У тех больных, которым гемопоэтические факторы не назначались, абсолютное количество колониеобразующих единиц в крови было в 2 раза ниже, чем у больных, получивших дополнительно цитокины. Г-КСФ и ГМ-КСФ вызывали значительное увеличение предшественников гемопоэза в крови на 10-15 день после окончания химиотерапии и их эффект был сопоставим. При этом пик увеличения содержания предшественников гемопоэза в периферической крови в группе, не получавшей цитокины, наступал на 5-8 дней позже.

3. Факторы, влияющие на эффективность сбора КПГ ПК.

Несмотря на разработку эффективных методов мобилизации, сбора и контроля, примерно у 20-30% больных не удается получить достаточного для трансплантации количества КПГ ПК.

В работах Demirer et al., был выделен ряд факторов значительно ухудшающих результаты мобилизации и сбора КПГ ПК. К ним были отнесены следующие факторы: количество курсов химиотерапии предшествующих мобилизации и сбору КПГ ПК, использование препаратов обладающих высокой токсичностью по отношению к КПГ (мельфалан, препараты нитрозомочевины, препараты платины, флюдарабин), основное заболевание [26; 127; 101], возраст старше 60 лет, предшествующая лучевая терапия на кости таза, неправильно подобранные режимы предшествующие мобилизации и сбору КПГ ПК, низкие дозы КСФ используемые для мобилизации [24; 34; 90].

3.1 Влияние возраста на эффективность сбора КПГ ПК.

По данным Национального Института по исследованию Рака США (NCI) к 2030 году до 70% пациентов, страдающих опухолевыми заболеваниями, будет старше 65 лет, и таким образом увеличится количество пожилых пациентов, нуждающихся в высокодозной химиотерапии с последующей трансплантацией КПГ ПК [120; 145].

Возраст является одним из предполагаемых факторов, способных отрицательно повлиять на результативность мобилизации и сбора КПГ ПК, т.к. существует данные о том, что у пожилых пациентов отмечается снижение резервов кроветворения [89; 134; 49; 48; 111]. Кроме того, предполагалось, что с возрастом может изменяться качественный состав КПГ и их функциональные способности, что, соответственно, может отразиться на динамике восстановления кроветворения после трансплантации.

В тоже время в исследовании на модели животных, в котором мобилизация проводилась с включением Г-КСФ, было показано, что в более старшей группе результативность сбора была в 5 раз лучше, по сравнению с молодыми особями [131]. Авторы объясняли этот факт наступающим с возрастом ослаблением связи между КПГ и стомальным окружением.

Клинические исследования в данной области проводилось Boiret et al. [22], которые сравнили иммунофенотипические профили и способность к колониеобразованию полученных при помощи мобилизации Г-КСФ КПГ ПК у детей и взрослых. При этом в исследовании значительное внимание уделялось сопоставлению способности КПГ ПК к восстановлению долговременного гемопоэза (косвенно оцениваемой по наличию клеток с Thy-1 иммунофенотипом и способности образовывать LTСIC колонии). Авторы не выявили существенных различий по исследуемым показателям в зависимости от возраста пациентов, однако основные заболевания (и соответственно предшествующее лечение) в исследуемых популяциях различались. Если у пациентов детского возраста превалировали солидные новообразования, то большинство взрослых больных страдали гемобластозами. В связи с этим данные исследования должны интерпретироваться с осторожностью. Тем не менее, авторы сделали вывод, что, долговременная репопуляционная способность трансплантированных стволовых клеток не зависит от возраста пациента.

В исследовании Guba S. at al., были проанализированы 225 пациентов с диагнозом множественная миелома, которым проводилась мобилизация циклофосфамидом в высоких дозах с последующим назначением КСФ. Среди всей группы пациентов 57 были старше 60 лет. Статистически значимых различий в результативности мобилизации и сбора, а также в скорости восстановления гемопоэза после трансплантации в зависимости от возраста больных отмечено не было. Эти данные подтвердили эффективность мобилизации и безопасность проведения трансплантации полученного гемопоэтического материала у пациентов старше 60 лет[52].

В работе Jantunen E., at al. было проведено сравнение эффективности мобилизации у пациентов с диагнозом множественная миелома в старшей возрастной группе ( 65 лет) в сравнении с более молодыми пациентами. Различий в эффективности мобилизации получено не было. Авторы сделали вывод о том, что возраст не должен быль критерием исключения для проведения высокодозной химиотерапии у пациентов старше 65 лет [63].

Таким образом, в настоящее время связь между возрастом и эффективностью мобилизации и сбора не показана, и пожилой возраст (сам по себе) не должен рассматриваться как противопоказание для выполнения высокодозной химиотерапии.

3.2. Влияние массы тела на эффективность сбора КПГ ПГ.

Как было сказано выше, в большинстве случаев число необходимых для трансплантации клеток оценивают исходя из массы пациента (количество CD34+ клеток или мононуклеаров на килограмм массы тела). Также на килограмм массы тела рассчитывается и доза КСФ, используемая для мобилизации. В тоже время, у пациентов, имеющих значительное отклонение массы тела от идеальной, возможно, как изменение фармакокинетики/фармакодинамики КСФ (за счет изменения соотношения жировой/мышечной тканей), так и расхождение между расчетной (исходя из реальной массы тела) и оптимальной дозой CD34+ клеток, необходимых для адекватного восстановления кроветворения. В большинстве исследований (а также и в рутинной практике) для оценки трансплантата [87; 17; 30] расчет собираемых и трансплантируемых КПГ ПК осуществлялся из фактического веса пациента. В недавно проведенном исследовании, включившем 63 пациента, было показано, что использование идеальной массы тела для расчета дозы CD34+, необходимой для трансплантации, позволяет лучше прогнозировать восстановление, чем оценка аналогичного показателя исходя из реальной массы тела [114], это подтверждается и в других исследованиях [83]. Данных о сопоставлении эффективности мобилизации и сбора при использовании идеальной или реальной массы тела для расчета дозы КСФ в доступной нам литературе обнаружить не удалось.

3.3. Влияние вида колоние-стимулирующего фактора и режима его введения на результативность мобилизации и сбора.

3.3.1 Влияние вида КСФ на эффективность мобилизации и сбора.

Как было сказано выше, в настоящее время в рутинной практике для мобилизации КПГ ПК используются два вида колониестимулирующих факторов – Г-КСФ (гликозилированный и негликозилированный) и ГМ-КСФ [78].

Ряд исследований свидетельствуют, что использование Г-КСФ позволяет проводить мобилизацию более эффективно и безопасно, однако результаты этих исследований, как и данные о сопоставлении эффективности гликозилированных и негликозилированных форм Г-КСФ, неоднозначны. Было проведено рандомизированное исследование для оценки эффективности мобилизации с помощью филграстима (негликозилированный Г-КСФ), ленограстима (гликозилированный Г-КСФ) и молграмостима (ГМ-КСФ) после различных режимов химиотерапии [73]. В качестве мобилизационных режимов в данном исследовании использовались высокие дозы циклофосфамида или комбинация цисплатин+ифосфамид+этопозид/винбластин. Колониестимулирующие факторы использовались в дозе 5 мкг/кг/день. Их введение начиналось на следующие сутки после окончания химиотерапии и проводилось до завершения аферезов. В исследование было включено 130 пациентов, у 82 из которых были проведены от 1 до 3 процедур афереза, у остальных процедуры сбора КПГ ПК не проводились по различным причинами. В среднем за все процедуры сбора в группе, получавшей филграстим, было получено 8,4х106/кг CD34+ клеток, в группе где мобилизация проводилась с использованием ленограстима – 5,8х106/кг, в группе, получавшей молграмостим, - 4,0х106/кг CD34+ клеток. Однако различие в эффективности мобилизации и сбора при использовании указанных видов КСФ оказалось статистически недостоверным. В исследовании было выявлено лишь статистически значимое различие в длительности введения КСФ, необходимой для получения требуемого количества КПГ ПК: ленограстим - 12 дней, филграстим - 13 дней и молграмостим - 14 дней. В другом исследовании [93] сравнивались эффективность мобилизации рекомбинантными Г-КСФ и ГМ-КСФ после проведения миелосупрессивной химиотерапии. В данном исследовании также было показано, что использование Г-КСФ позволяет уменьшить длительность мобилизации до начала сбора (средняя продолжительность мобилизации 14 дней, против 16 дней в группе ГМ-КСФ). На момент начала афереза уровень лейкоцитов и CD34+ клеток в крови был также статистически значимо выше в группе с Г-КСФ. Средний уровень лейкоцитов на момент начала сбора в группе Г-КСФ составлял 11,35х109/л, в группе ГМ-КСФ – 5,5х109/л, содержание CD34+ клеток в периферической крови на момент начала сбора составляло 88 кл/мкл против 43 кл/мкл, соответственно. В данном исследовании было отмечено и статистически значимое различие в результативности сбора у пациентов, получавших мобилизацию с использованием Г-КСФ и ГМ-КСФ (среднее количество CD34+ клеток на кг массы тела больного, полученных за период сбора, составило 7,4х106 и 4,6х106, соответственно). Это было подтверждено и в ряде других сравнительных исследований [99; 78; 71; 142]. Хотя данные о преимуществе Г-КСФ неоднозначны, и в некоторых исследованиях эффективность Г-КСФ и ГМ-КСФ в отношении результативности сбора оказалась схожей [58], в настоящее время наиболее часто с целью мобилизации КПГ ПК используется именно Г-КСФ, что, возможно, обусловлено его лучшей переносимостью.

Были предприняты попытки оценить возможность использования комбинации обоих цитокинов с целью увеличения эффективности мобилизации. В исследований Bachier C et al. [16] сравнивались две группы, где мобилизация КПГ ПК у здоровых доноров проводилась с использованием Г-КСФ (10 мкг/кг/день), ГМ-КСФ (500 мкг/м2/день) или комбинацией Г-КСФ + ГМ-КСФ (10 мкг/кг + 250 мкг/м2/день). Результативность мобилизации и сбора была статистически значимо выше в группе больных, получавших комбинацию цитокинов, по сравнению с пациентами, получавшими монотерапию ГМ-КСФ (в среднем было получено 49,2 и 9,1х107 CD34+ клеток, соответственно (p<0.05). У пациентов, получавших Г-КСФ в монотерапии, так же было получено статистически значимо больше CD34+ клеток (27,6х107, p<0.05) по сравнению с группой пациентов, получавших монотерапию ГМ-КСФ. Статистически значимого различия в эффективности мобилизации и сбора между группами, получавшими комбинацию цитокинов и монотерапию Г-КСФ, получено не было. К сожалению, это сравнение нельзя назвать сбалансированным, так как пациенты, получавшие комбинацию препаратов, получали более высокую суммарную дозу КСФ, чем в двух других группах.

В ряде исследований проводилась оценка эффективности мобилизации и сбора КПГ ПК с использованием комбинации Г-КСФ и ГМ-КСФ у пациентов, у которых ранее не удалось получить достаточное для безопасного проведения высокодозной химиотерапии количество CD34+ клеток. В исследовании Bashey et al. эффективность комбинации цитокинов оценивалась у 23 пациентов с различными опухолевыми заболеваниями, у которых при первой мобилизации не удалось собрать более 3х106 CD34+/кг. Предшествующий режим мобилизации был представлен комбинацией химиотерапии и Г-КСФ у 16 из них, монотерапией Г-КСФ – у 7. При повторной мобилизации пациенты получали комбинацию Г-КСФ и ГМ-КСФ в дозах 10 мкг/кг/день каждый. Среднее количество полученных CD34+ клеток было выше, чем после первой мобилизации (1,99 vs 0,87х106 клеток/кг, p<0.001). После комбинированной мобилизации (Г-КСФ + ГМ-КСФ) необходимое количество CD34+ клеток (> 3,0 х 106 /кг) было получено у 6 из 23 пациентов, а с учетом клеток, полученных за предшествующую мобилизацию (суммарно), необходимое количество CD34+ клеток удалось получить 13 из 23 пациентов (57%). [18].

3.3.2. Влияние режима введения КСФ на эффективность мобилизации и сбора.

В рутинной практике Г-КСФ и ГМ-КСФ с целью мобилизации чаще всего применяется 1 раз в сутки. Однако, с учетом фармакокинетики препаратов, было выдвинуто предположение, что введение препаратов с 12 часовым интервалом (при неизменной суточной дозе) может увеличить эффективность мобилизации. В исследовании Roy et al. сравнили эффективность 2-х режимов введения Г-КСФ с целью мобилизации КПГ ПК у 30 больных раком молочной железы. В данном исследовании пациенты были разделены на две группы. В первой группе стимуляция проводилась Г-КСФ в дозе 5 мкг/кг дважды в день, во второй - 10 мкг/кг один раз в сутки, аферез для сбора КПГ ПК проводился на 4 и 5 дни от начала мобилизации. Результаты показали, что несмотря на то, что обе группы получали одинаковую суточную дозу Г-КСФ, назначение препарата дважды в день приводит к получению значительно большего количества CD34+ клеток, чем введение один раз в сутки (10,6 и 6,0х106 CD34+/кг, соответственно p=0,02) [105]. Это исследование подтверждается и другими сообщениями, в которых назначение КСФ 2 раза в день имеет преимущества перед однократным режимом введения [143].

3.4. Влияние предшествующей химиотерапии на результативность мобилизации и сбора.

Наличие острой гематологической токсичности многих цитостатиков (т.е. способность подавлять гемопоэз в ближайшие сроки после введения) является общеизвестным фактом. Как было сказано выше, именно миелосупрессивные препараты используются с целью мобилизации КПГ ПК. Однако в ряде исследований показано, что некоторые цитостатики обладают долговременным повреждающим действием на клетки предшественники гемопоэза и строму костного мозга. Более того, данный эффект может быть кумулятивным и незначимые изначально повреждения могут приводить к значительному уменьшению числа КПГ и снижению их функциональной активностью. В связи с этим вопрос о выборе режима химиотерапии для мобилизации (баланс между противоопухолевой эффективностью, мобилизирующим и повреждающим КПГ эффектом) является крайне актуальным. Кроме того, с учетом наличия кумулятивной токсичности, крайне важным является вопрос об этапе лечения, на котором должны осуществляться мобилизация и сбор КПГ ПК.

В случае, если основной (первичной) задачей химиотерапии является именно мобилизация (а не достижения противоопухолевого эффекта) наиболее часто для мобилизации КПГ ПК используется циклофосфамид в высоких дозах. Значительный мобилизирующий эффект высоких доз циклософамида подтвержден в многочисленных исследованиях [138; 15]. Хорошим мобилизующим эффектом обладает также этопозид в высоких дозах, даже тогда, когда первая попытка мобилизации с использованием высоких доз циклофосфамида потерпела неудачу [100; 66; 102].

Однако следует отметить, что даже в высоких дозах циклофосфамид и этопозид в монотерапии, зачастую не могут оказывать значительного противоопухолевого эффекта [32]. В тех случаях, когда одной из основных целей назначения цитостатиков в процессе мобилизации, является получение дополнительного противоопухолевого эффекта, обычно используются различные режимы химиотерапии, выбор которых зависит от типа опухоли. Во многие из этих режимов входят циклофосфамид и этопозид в стандартных дозах [60; 96; 148; 94; 85; 91]. По данным ряда авторов высокоэффективными в отношении мобилизации являются и комбинации на основе ифосфамида или паклитаксела [135; 26; 25]. Хорошим мобилизующим эффектом обладает режим ESHAP (этопозид, цитарабин, цисплатин), являющийся одним из стандартных режимов II линии лечения злокачественных лимфом [137; 11]. В одном из исследований 131 пациент с рецидивами или рефрактерным течением лимфомы Ходжкина и неходжскинских лимфом получал ESHAP + Г-КСФ в фиксированной дозе 300 мг подкожно через 24-36 часов после окончания химиотерапии как режим мобилизации. Только у 4 пациентов не удалось получить достаточного для трансплантации количества КПГ ПГ. Среднее количество курсов, предшествовавших мобилизации было 6; курсов ESHAP, предшествовавших мобилизации, было 3. В среднем было получено 6,9х106/кг CD34+ клеток. Достаточное для трансплантации количество CD34+ клеток за 1 сеанс удалось собрать у 93 пациентов, больше одной процедуры потребовалось 34 пациентам. Это позволило сделать вывод что схема ESHAP + Г-КСФ в фиксированной дозе является эффективным мобилизующим режимом [12].

В недавних исследованиях было оценено влияние на эффективность мобилизации режима CHOP ± ритуксимаб у больных диффузной В-клеточной крупноклеточной лимфомой. В группе из 23 пациентов, получивших ритуксимаб, и у 20 пациентов, ритуксимаб не получавших, не было выявлено различий в эффекте мобилизации и восстановлении гемопоэза. Так же не было отмечено существенного влияния ритуксимаба на экспрессию молекул CXCR-4, VLA-4, c-kit на CD34+ клетках, которые могут быть вовлечены в механизмы адгезии, воздействовать на микроокружение и влиять на эффективность мобилизации [65].

Среди препаратов, которые возможно увеличивают шанс на неудачу мобилизации и сбора, следует выделять режде всего BCNU, мелфалан и кармустин [37; 9], входящие в большинство режимов II линии лечения злокачественных лимфом. В исследовании Dreger P. et al. было показано что одним из прогностически важных факторов, влияющих на результативность сбора, является количество курсов Dexa-BEAM (дексаметазон, кармустин, мелфалан, этопозид, цитозинарабинозид), полученных пациентом перед мобилизацией. В исследовании сравнили две группы пациентов получивших перед мобилизацией: 1 курс Dexa-BEAM или другой режим мобилизации (группа 1) и более 1 курса Dexa-BEAM (группа 2). В первой группе результативность сбора оказалась достоверно выше (p=0,0001) ( 6,6 и 1,6х106/кг CD34+ клеток соответственно). Также различалось и время до восстановления нейтрофилов до уровня >0,5х109/л (9 и 11 дней соответственно, р=0,0086). Также во второй группе было отмечено и более медленное восстановление тромбоцитов >20х109/л (10 и 15,5 дней соответственно, р=0,0002), однако возможно, что это отчасти обусловлено меньшим количеством трансплантированных КПГ ПК. Более медленное восстановление гемопоэза после аутологичной трансплантации у лиц, ранее получавших один или несколько курсов Dexa-BEAM, было отмечено и в других исследованиях [135].

Кроме мелфалана и производных нитрозомочевины к ухудшению результатов мобилизации может приводить флюдарабин. В группе из 18 пациентов с неходжкинскими лимфомами [95], которым проводилась мобилизация циклофосфамидом + Г-КСФ, количество полученных в ходе мобилизации и сбора CD34+ клеток было значительно ниже у больных, ранее получавших терапию флударабином, по сравнению с теми, кто флюдарабин не получал (1,0 и 7,8х106/кг, соответственно). В этом же исследовании отмечалось более медленное восстановление гемопоэза у больных, получавших ранее флюдарабин: на 60-й день после трансплантации среднее количество тромбоцитов у больных, получавших ранее флюдарабин, составило 78 х 109/л по сравнению с 223 х 109/л в группе не получавших этот препарат.

Также в ряде исследований было показано, что общее количество курсов стандартной химиотерапии, ранее полученных пациентом (предлеченность) [27], и длительность предшествующей химиотерапии [126; 133] может снижать результативность мобилизации и сбора. В приведенном ранее сравнительном исследовании по мобилизации с использованием химиотерапии и Г-КСФ или ГМ-КСФ у больных с различными опухолевыми заболеваниями [26] содержание КПГ в периферической крови в период «пика мобилизационного эффекта» было в 10 раз меньше у пациентов, получавших ранее множественные курсы стандартной химиотерапии.

4. Повторные попытки сбора КПГ ПК.

К сожалению, несмотря на доступные в настоящее время возможности мобилизации, у 20-40% больных не удается получить достаточного по современным критериям количества КПГ ПК. Однако у ряда из них возможно проведение повторной процедуры мобилизации и сбора. В одном из исследований 108 пациентов, у которых не удалось получить достаточного количества КПГ ПК после первой мобилизации химиотерапией и КСФ, подверглись повторной мобилизации [88]. При повторной мобилизации авторы использовали монотерапию Г-КСФ либо в дозе 5 (17 пациентов) либо 10 (91 пациент) мкг/кг/день через 5-7 дней после первой попытки мобилизации. Вторая попытка была успешной в 80,5% случаев и среднее количество CD34+ клеток составило 3,6х106 клеток/кг. Существенной разницы в результативности сбора между группами, получавшими различные дозы Г-КСФ, не отмечалось.

В исследовании Watts et al. принимали участие 21 пациент после неудачной мобилизации с использованием режима химиотерапия + Г-КСФ [139]. Повторная мобилизация у 18 из них была проведена таким же режимом химиотерапии, но с более высокой дозой Г-КСФ. Благодаря повторной мобилизации у 71% больных было получено достаточное количество стволовых клеток, чтобы при объединении гемопоэтического материала (от первого и второго сбора) его количества хватило для безопасного выполнения трансплантации. Полученный в результате сборов трансплантат, позволил добиться восстановления уровня нейтрофилов в приемлемые сроки у большинства пациентов, однако у части пациентов наблюдалась задержка восстановления тромбоцитов. Таким образом пациентам, первая мобилизация у которых оказалась неудачной, возможно проведение повторной мобилизации, которая может позволить получить достаточное количество КПГ ПК.

5. Лабораторные показатели, предсказывающие результативность сбора.

На основании многочисленных исследований, в настоящее время сформировался вполне определенный практический подход к избранию режима мобилизации КПГ ПК для аутотрансплантации. В случае, если перед проведением мобилизации пациенту необходимо цитостатическое лечение (с целью циторедукции и/или определения химиочувствительности опухоли), то используется мобилизация комбинацией химиотерапии и Г-КСФ. В подобных случаях режим химиотерапии зависит от типа опухоли, т.е. в первую очередь служит именно для достижения противоопухолевого эффекта, а его мобилизирующая способность является желательной, но не обязательной. Комбинированная мобилизация (химиотерапия + Г-КСФ) проводится и в случае, если необходимо увеличение эффективности сбора (по сравнению только с Г-КСФ). Однако в таком случае используется режим химиотерапии, показавший наибольшую мобилизационную активность, а возможность достижения дополнительного противоопухолевого эффекта от химиотерапии является желательным, но не обязательным условием. Остальным пациентам (находящимся в состоянии ремиссии и не требующим дополнительной химиотерапии для контроля опухоли перед мобилизацией, пациентам с прогнозируемым хорошим сбором КПГ ПК) может проводиться мобилизация с использованием только КСФ.

Однако при любом виде мобилизации крайне важным является выбор оптимального времени начала сбора КПГ ПК, так как было сказано выше, срок в течение которого эти клетки в достаточном количестве находятся в периферической крови, ограничен несколькими днями. Наиболее изученными факторами предсказания времени начала сбора при комбинированной мобилизации являются уровень лейкоцитов, их прирост в течение 24 часов от предыдущего определения, количество CD34+ клеток в периферической крови. Однако и в случае использования мобилизации в покое, когда сбор обычно начинается через фиксированное время от начала стимуляции, определение данных параметров может позволить более точно спрогнозировать время начала афереза.

5.1. Использование уровня лейкоцитов в периферической крови для выбора времени начала сбора КПГ ПК.

Данный метод прогнозирования времени начала сбора является наиболее технически простым в исполнении, т.к. клинический анализ крови является рутинным в большинстве клиник и не требует дополнительного оборудования.

При использовании для мобилизации только миелосупрессивной химиотерапии большинство авторов придерживается мнения, что время начала сбора КПГ ПК должно совпадать с достижением уровня лейкоцитов >1,0х109/л, особенно если одновременно наблюдается и быстрый рост числа тромбоцитов [128]. При мобилизации с использованием химиотерапии и КСФ в большинстве случаев сбор рекомендуют начинать при достижения уровня лейкоцитов 2-5х109/л [53], хотя ряд авторов считает, что оптимальный уровень лейкоцитов для начала афереза - 10х109/л и более [45]. При проведении мобилизация с использованием только Г-КСФ сбор обычно начинают на фиксированный день стимуляции (сбор проводят на 5-7 сутки от начала мобилизации) без ориентировки на уровень лейкоцитов [112; 19; 14].

Как показали некоторые исследования, скорость восстановления лейкоцитов на фоне мобилизации химиотерапией+Г-КСФ способна предсказывать “пик” мобилизации и позволяет улучшить результативность сбора КПГ ПК по сравнению с методиками, когда сбор осуществляется на фиксированный день после мобилизационной химиотерапии. Так Krieger et al. были опубликованы результаты многоцентрового исследования, в котором больным множественной миеломой (n=190) проводился сбор КПГ ПК после мобилизации с использованием циклофосфамида, преднизолона и Г-КСФ [77]. Процедура сбора начиналась когда отмечался прирост количества лейкоцитов >1000 в микролитре за 24 часа, на фоне восстановления количества тромбоцитов до уровня >30,000 в микролитре. По сравнению с началом сбора на фиксированный день после окончания химиотерапии (день 15) при ориентировке на скорость прироста уровня лейкоцитов первые два дня проведения сбора КПГ ПК значительно чаще совпадали с пиком мобилизации (ежедневный прирост числа CD34+ клеток в периферической крови на 100% и более по сравнению с предыдущим днем). При использовании данной методики число пациентов, у которых в продукте сепарации за первый день сбора содержалось более 1% CD34+ клеток, увеличилось с 47% до 70% (р=0,005). Таким образом, скорость прироста лейкоцитов периферической крови (при условии восстановления уровня тромбоцитов) может быть использована в качестве суррогатного маркера пика мобилизации КПГ ПК.

Следует заметить, что методы прогнозирования начала сбора, основанные на определении уровня лейкоцитов крови, хотя и обладают некоторой предсказательной способностью однако весьма неточны: уровень лейкоцитов, при котором рекомендуется начинать сбор КПГ ПК, варьирует от исследования к исследованию в очень широких пределах (от 2 до 10х109/л). В то же время в большинстве исследований все же отмечается некоторая корреляция между уровнем CD34+ клеток и уровнем лейкоцитов. В связи с этим уровень лейкоцитов может использоваться в качестве ориентира для времени начала определения содержания CD34+ клеток, но не как самостоятельный показатель для определения оптимального времени начала сбора КПГ ПК.

5.2. Использование уровня CD34+ клеток в периферической крови для выбора времени начала сбора КПГ ПК.

Одними из первых связь между уровнем CD34+ клеток в периферической крови и числом CD34+ клеток, полученным в процессе сепарации в этот день, отметили Dansey et al. [33]. Была выявлена четкая корреляция между количеством CD34+ клеток периферической крови в день 1 и количеством клеток полученным в результате афереза (r=0,68, p<0.0001). Авторы разработали алгоритм проведения афереза, при котором ни у одного пациента не производился сбор КПГ ПК, если содержание CD34+ клеток в микролитре периферической крови было < 5. Аферез всегда проводился, если число клеток было >10 в микролитре. При промежуточном (от 5 до 10 клеток в микролитре) содержании CD34+ клеток в периферической крови – решение о начале сбора принималось в индивидуальном порядке. Авторы отметили, что при использовании такого подхода необходимость второй процедуры сбора клеток снизилась примерно в 2 раза. Это подтверждается и другими исследованиями.

Несмотря на многолетний опыт мобилизации и сбора КПГ ПК и по сей день остается ряд нерешенных вопросов. В частности это касается критериев прогнозов эффективности мобилизации и сбора КПГ ПК. Их определение позволит получать у большей части пациентов оптимальное количество КПГ ПК, необходимое для своевременного восстановления гемопоэза у пациентов с солидными и гематологическими новообразованиями. Сокращение сроков цитопении в посттрансплантационном периоде является крайне важным в плане уменьшения риска геморрагических и инфекционных осложнений. Это в свою очередь позволит улучшить выживаемость в этой группе больных с крайне неблагоприятным прогнозом и сократить затраты на лечение за счет уменьшения расходов на противоинфекционные средства и компоненты крови. В нашей работе впервые в России на большом клиническом материале разработаны критерии прогноза эффективности мобилизации и сбора КПГ ПК.

Глава II. Материалы и методы.

Нами были проанализированы данные 286 процедур мобилизации клеток предшественников гемопоэза (КПГ), осуществленных у 264 больных (у 2 пациентов было 3 процедуры мобилизации КПГ и у 20 пациентов 2 процедуры мобилизации). Включение в исследование проводилось по намерению лечить (intention-to-treat) и каждое начало введения Г-КСФ и/или проведение химиотерапии с целью последующего сбора КПГ, расценивалось как процедура мобилизации, вне зависимости от того осуществлялся ли в последствии сбор клеток или нет.

В анализ включались больные, которым процедура мобилизации КПГ осуществлялась с 1995 по 2006 гг. на базе отделения трансплантации костного мозга, интенсивной химиотерапии и реанимации ГУ РОНЦ им Н.Н. Блохина РАМН. Среди больных, включенных в исследование, было 117 (44,3%) женщин и 147 (55,7%) мужчин. На момент первой процедуры мобилизации средний возраст больных составлял 33,1+12 года (от 15 до 65 лет). Более подробно распределение больных по возрасту представлено на рисунке 2.

 Распределение больных по возрасту Большинство пациентов,-0

Рисунок 2. Распределение больных по возрасту

Большинство пациентов, включенных в исследование, страдали различными гематологическими (84,6%) и солидными злокачественными новообразованиями (15,4%). Более подробные данные о заболеваниях, которыми страдали пациенты, включенные в исследование, представлены в таблице 1.

Таблица 1 Виды злокачественных опухолей, которыми страдали пациенты, включенные в исследование.

Диагноз Число больных %
Гемобластозы
Лимфома Ходжкина 108 40,9
Неходжскинские лимфомы 94 35,6
Миеломная болезнь 20 7,6
Острые лейкозы 2 0,8
Солидные опухоли
Герминогенные опухоли 14 5,3
Опухоли семейства ПНЭО 6 2,3
Мелкоклеточный рак легкого 5 1,9
Другие солидные опухоли* 15 5,7


Pages:     || 2 | 3 |
 




<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.