На правах рукописи
ЧУГУНОВ Андрей Станиславович
Малоинвазивные оперативные вмешательства у больных с обструкцией мочевыводящих путей
14.00.40 – урология
14.00.27 – хирургия
А В Т О Р Е Ф Е Р А Т
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
САРАТОВ 2006
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Волгоградский ГМУ Росздрава».
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор БЫКОВ Александр Викторович
доктор медицинских наук, профессор Теодорович Олег Валентивович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор ____________________________
доктор медицинских наук, профессор_____________________________
Ведущая организация:
Защита состоится «____»________ 2006 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 280.094.01 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу: 410012, Саратов, ул. Большая Казачья, 112.
С диссертацией можно ознакомится в библиотеке при ГОУ ВПО
«Саратовский ГМУ Росздрава».
Автореферат разослан «_____»__________________2006 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук Маслякова Г.Н.
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы в неотложной урологии.
В настоящее время малоинвазивные оперативные вмешательства широко внедряются в клиническую практику, поскольку они обладают целым рядом неоспоримых преимуществ по сравнению с традиционными хирургическими доступами, при которых неизбежна выраженная травматизация здоровых тканей при подходе к патологическому очагу. Кроме того, малоинвазивные технологии позволяют сократить длительность оперативного вмешательства и сроки послеоперационной реабилитации (Мартов А.Г., 1992; Мартов А.Г., Лопаткин Н.А. 2002; Теодорович О.В, 2002).
У больных пожилого возраста, отягощенных сопутствующими интеркуррентными заболеваниями, выполнение традиционного оперативного вмешательства, требующего создания нормального оттока мочи, с учетом указанных обстоятельств нередко оказываются невозможным. Малоинвазивные операции, обладающие минимальной травматичностью, с одной стороны, и большим диапазоном диагностических и оперативных возможностей, с другой, избавляют эту категорию больных от вынужденных паллиативных вмешательств, которые, как правило, приводят к социальной дезадаптации пациентов, способствуют прогрессированию воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей (Мартов А.Г. с соавт., 1992; Теодорович О.В.,Гаджиев А.Н., 2002).
Актуальность широкого внедрения в клиническую практику щадящих и эффективных методов оперативного лечения, в частности больных с неотложными урологическими заболеваниями, становится все более очевидной при все более возрастающей продолжительности жизни людей и насущными требованиями в большей степени зависит от широкого и эффективного внедрения в практику малоинвазивных методов оперативного лечения (Симонов В.Я., с соавт., 1992; Лопаткин А.Н., 1995; Мартов А.Г., Лопаткин Н.А.2002).
Современная, в том числе, малоинвазивная техника оперативных вмешательств открыла совершенно новые перспективы в диагностике и лечении хирургической и урологической патологии. Современные эндоскопы, ультразвуковые сканеры, рентгенотелевизионные устройства, компьютерный томограф составляют в настоящее время техническую основу для развития малоинвазивных вмешательств на более высоком уровне (Игнашин Н.С., с соавт., 1994; Мартов А.Г., 1992, 1995; Мартов А.Г., Лопаткин Н.А., 2002; Теодорович О.В., Гаджиев А.Н., 2002; Теодорович О.В. с соавт.,2002).
Вместе с тем применение малоинвазивных оперативных вмешательств при острой урологической патологии, сопровождающей синдромами окклюзии и мочевой инфекции в настоящее время не получило еще широкого распространения и не нашло пока достойного отражения в литературе (Морозов А.В., 1993; Игнашин Н.С., с соавт., 1994; Мартов А.Г., 1996).
Цель исследования
Улучшение результатов хирургического лечения у больных с острой окклюзией верхних мочевыводящих путей путем использования малоинвазивных оперативных вмешательств.
Задачи исследования
1. Изучение характера и причин острой окклюзией мочевыводящих путей у исследуемой категории больных.
2. Изучение особенностей выполнения неотложных малоинвазивных оперативных вмешательств.
3. Анализ интраоперационных и послеоперационных осложнений.
4. Изучение ближайших результатов неотложных малоинвазивных оперативных вмешательств.
5. Уточнение показаний к неотложным малоинвазивным оперативным вмешательствам.
Научная новизна
Объектом целенаправленного исследования стали малоинвазивные оперативные вмешательства у больных с острой окклюзией верхних мочевыводящих в условиях неотложной практики.
Изучены особенности и результаты неотложных операций таких, как трансуретральные (ТУ) уретерореноскопия, литоэкстракция, литотрипсия, чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС) на фоне острой окклюзии и мочевой инфекции. Выявлены определенные технические преимущества неотложных малоинвазивных оперативных вмешательств по сравнению с плановыми.
Впервые обосновано расширение показаний к неотложным радикальным малоинвазивным операциям, в том числе у больных пожилого и старческого возраста, с выраженной сопутствующей патологией.
Практическая ценность работы
Изучены особенности выполнения малоинвазивных вмешательств, течения послеоперационного периода, частота и характер послеоперационных осложнений у больных в условиях неотложной урологической практики.
Предложены и обоснованы методы малоинвазивных оперативных вмешательств у больных с острой патологией мочевыводящих путей на фоне урологической инфекции и тяжелых сопутствующих заболеваний. Показана возможность эффективного применения малоинвазивных вмешательств, сокращения сроков и объема предоперационной подготовки. Определены конкретные пути применения различных видов малоинвазивных оперативных вмешательств в зависимости от уровня острой обструкции мочевыводящих путей. Для ряда больных с сопутствующей патологией, старческого возраста расширены показания к оперативному лечению без ухудшения результатов.
Примененный дифференцированный подход к оперативному лечению данной категории больных позволил сократить длительность пребывания их в стационаре, уменьшить количество послеоперационных осложнений и летальных исходов.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Обоснованность более широкого применения малоинвазивных методов хирургического лечения в неотложной практике, при острой обструкции мочевыводящих путей.
2. Необходимость дифференцированного подхода к выбору малоинвазивных методов хирургического лечения острой обструкции мочевыводящих путей при наличии у больных выраженной сопутствующей патологии.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждались на Областной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Волгоградской области (Волгоград, 1996), межрегиональной научно-практической конференции “Актуальные вопросы современной экспериментальной и клинической медицины (Воронеж, 1997); XVII-XVIII конференциях молодых ученых и сотрудников Волгоградской медицинской академии (Волгоград, 1999-2000); научных сессиях Волгоградской медицинской академии (Волгоград, 2000-2001); на III Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2000); на Всероссийской конференции «Новые технологии в медицине» (Саратов, 2001); на научно-практической конференции «Состояние здоровья населения Волгоградской области и современные медицинские технологии его коррекции» (Волгоград, 2005).
Работа апробирована на совместном расширенном заседании проблемной комиссии по хирургии и сотрудников кафедр хирургического профиля ВолГМУ (протокол N 8 от 16.09.2005 года).
Внедрение результатов исследования
Материалы исследования внедрены в учебный процесс кафедры хирургических болезней факультета усовершенствования врачей Волгоградского государственного университета; рекомендации работы используются в лечебной практике урологических отделений лечебно – профилактических учреждений г. Волгограда.
Публикации
По материалам диссертации опубликованы 5 работ.
1. Определение веществ средней молекулярной массы в плазме крови, эритроцитах, моче и гомогенатах почек интактных крыс // Экспериментальная биология и медицина: Матер. межвуз. н.-пр. конфер. – Волгоград, 1996. – С. 32-33 (в соавт. с Д.Н.Бочкаревым, В.В.Новочадовым).
2. Характеристика олигопептидного и липидного компонентов веществ средней молекулярной массы в моче больных окклюзионным пиелонефритом // Клиническая и экспериментальная медицина сегодня: Тез. межрегион. конфер. – Воронеж, 1997. – С. 128 (в соавт. с В.В. Новочадовым).
3. Внедрение видеоэндоскопических вмешательств и хирургическая практика // Эндоскопическая хирургия – 2000. – Т. 6, N2.- С. 16 (в соавт. с А.В.Быковым, А.Ю.Орешкиным, А.С.Холодовым).
4. Расширение показаний к малоинвазивным вмешательствам при острой окклюзии верхних мочевыводящих путей // Новые технологии в медицине. – Саратов, 2001. – С. 38-39 (в соавт. с А.В.Быковым).
5. Профилактика инфекционных осложнений при острой окклюзии верхних мочевыводящих путей // Инфекционный процесс в хирургии: Тез. Всесроссаучной конфер. – Пятигорск, 2001. – С. 45-46.
6. Трансуретральные вмешательства при неотложной патологии нижних мочевыводящих путей (в соавт. с А.В. Быковым, И.А. Куликовым). // Состояние здоровья населения Волгоградской области и современные медицинские технологии его коррекции: Матер. н.-пр. конфер. – Волгоград, 2005. – С. 60 - 61.
Структура и объем диссертации
Работа изложена на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций.
Работа иллюстрирована 12 таблицами и 5 рисунками. Список литературы содержит 125 источников, из них 73 отечественных и 52 зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
За пятилетний период в клинике хирургических болезней факультета усовершенствования врачей ВолГМУ было выполнено 379 малоинвазивных оперативных вмешательств, из них 188 при острой окклюзией мочевыводящих путей (МВП).
191 сопоставимое по объему оперативное вмешательство, выполнено в тех же временных рамках у больных, оперированных в плановом порядке (табл. 1).
Таблица 1
Общее количество и характер проведенных малоинвазивных оперативных вмешательств.
| Характер операции | Характер патологии мочевых путей | Всего | |
| Хроническая обструкция | Острая обструкция | ||
| ТУ уретролитоэкстракция | 90 | 98 | 188 |
| ТУ уретеролитотрипсия | 46 | 33 | 79 |
| ТУ уретеротомия | 3 | 10 | 13 |
| ТУ уретерореноскопия | 37 | 23 | 60 |
| ЧПНС | 15 | 24 | 39 |
| ВСЕГО | 191 | 188 | 379 |
Основными видами вмешательств, при неотложных состояниях верхних мочевых путей были видеоэндоскопические трансуретральные (ТУ) уретеролитоэкстракция и литотрипсия, чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС). В группе плановых больных абсолютное большинство составили ТУлитоэкстракция и литотрипсия.
Наиболее детальному анализу были подвергнуты наблюдения, в которых отмечался осложненный характер течения патологии мочевыводящих путей, чаще всего обструктивного характера, когда требовались экстренная госпитализация пациентов и неотложная хирургической коррекция с использованием видеоэндоскопической техники. Таких оперативных вмешательств за период с 1995 по 1999 г., как было уже указано, выполнено 188 у 169 больных.
В связи с необходимостью проведения двухэтапного лечения, а также повторных вмешательств по поводу возникших осложнений 17 пациентам было выполнено по 2, а 1-больной – 3 операций.
Наиболее частой причиной неотложных состояний служила мочекаменная болезнь (МКБ), последняя диагностирована у 90,4% больных; преимущественно с окклюзией верхних мочевыводящих путей (ВМП) (табл. 2).
Таблица № 2
Характеристика клинических наблюдений в основной группе.
| Характер патологии МВП | Число операций | Число больных абс(%) |
| Камни ВМП | 170 | 152(89,9%) |
| Острый пиелонефрит | 2 | 2(1,2%) |
| Пиелонефрит беременных | 2 | 2(1,2%) |
| Стриктура мочеточника | 10 | 10(5,9%) |
| ТВС мочеполовой системы | 2 | 2(1,2%) |
| Рак мочевого пузыря | 2 | 1(0,6%) |
| ИТОГО | 188 | 169(100%) |
В 10 наблюдениях (5,3%) диагностированы стриктуры мочеточников с клинически выраженным острым окклюзионным синдромом и острым пиелонефритом, что послужило основанием для неотложной госпитализации. В 2-х наблюдениях операции – ЧПНС – выполнены у больных с раком мочевого пузыря, окклюзией мочеточника.
В 6 наблюдений причиной окклюзии явились пиелонефрит беременных, туберкулез и острый пиелонефрит без МКБ и патологии мочеточников.
Мы условно подразделили выполненные малоинвазивные оперативные вмешательства (МИОВ) на срочные (2-3 суток), с момента госпитализации, отсроченные ранние (до12 суток) и отсроченные поздние (более 12 суток).
Наибольшее количество операций было выполнено в срочном порядке (81 операция – 68,1%) и в ранние сроки (67 операций – 31,9%).
Таблица № 3
Характер и сроки проведенных малоинвазивных оперативных вмешательств.
| Характер операции | Сроки оперативного вмешательства | ВСЕГО | ||
| до 3 суток | 7-12 суток | >12 суток | ||
| ТУ уретеролитоэкстракция | 43 | 39 | 16 | 98 |
| ТУ уретеротомия | 2 | 5 | 3 | 10 |
| ТУ уретеролитотрипсия | 16 | 12 | 5 | 33 |
| ТУ уретерореноскопия | 1 | 8 | 14 | 23 |
| ЧПНС | 19 | 3 | 2 | 24 |
| ВСЕГО | 81 | 67 | 40 | 188 |
Наиболее частыми видами операций, выполняемыми в первые 3 суток, являлись операции при МКБ, осложненной острой окклюзией верхних мочевыводящих путей – 81 операция (43,0%). В 43 наблюдениях (22,8%) нами была выполнена срочная ТУ уретеролитоэкстракция, в 16 (8,5%) наблюдениях, при невозможности одномоментной экстракции конкремента, была выполнения ТУ контактная уретеролитотрипсия. В 19 наблюдениях на фоне уже развившегося окклюзионного пиелонефрита без признаков деструкции почки как первый этап лечения была выполнена ЧПНС. Всем этим больным в последующем, после купирования атаки пиелонефрита были успешно выполнены ТУ уретеролитоэкстракция и литотрипсия. В одном наблюдении ТУ литотрипсия выполнена дважды в связи с большими размерами конкремента и неотхождением его крупных фрагментов.
В ранние сроки – от 7 до 12 суток МИОВ нами выполнялись у больных в основном с мочекаменной болезнью, как правило, молодого и среднего возраста, не требующих длительной коррекции мочевой инфекции и сопутствующей патологии. В 51 наблюдении из них (76%) выполнены ТУ уретеролитоэкстракция и уретеролитотомия. Именно в эти сроки выполнено большинство операций у больных со стриктурами мочеточника.
В более поздние сроки, более 12 суток, нами выполнено 40 (21,3%) операций. Из числа операций на ВМП были рпоизведены вмешательства по поводу МКБ, осложненной пиелонефритом, после купирования мочевой инфекции, в том числе и с применением ЧПНС. Выполнения операций в поздние сроки у этой категории, как правило, пожилых пациентов объяснялось необходимостью длительной предоперационной подготовки: проведением антибактериальной терапии и коррекции сопутствующей патологии.
Как видно из табл. 4, среди больных, которым потребовалась неотложное малоинвазивное оперативное вмешательство, пациенты пожилого и старческого возраста составили 20,21 %, в том числе 3,72% из них были старческой возрастной группы. Соответственно, с высокой частотой в исследуемых группах выявлялись сопутствующая патология в виде хронических заболеваний сердечно-сосудистой, пищеварительной, эндокринной систем, болезни органов дыхания.
Таблица 4
Распределение по полу, возрасту больных с неотложной патологией.
| Возраст | Мужчины(100%) | Женщины (100%) | Всего |
| <60лет | 14 (8,28%) | 122 (72,18%) | 136 (80,47%) |
| 60-75 лет | 2 (1,18%) | 26 (15,38%) | 28 (16,56%) |
| >75 лет | ------ | 5 (2,95%) | 5 (2,95%) |
| Всего | 16 (9,57%) | 153 (90,42%) | 169 (100%) |
Мужчин было 16 человек (9,6%), большинство же 153 (90,42%) составили женщины. Возраст больных колебался от 16 до 84 лет, составлял в среднем 48,35 ± 13,88 лет. Средний возраст мужчин составил 52,33±8,07, средний возраст у женщин – 47,92±14,31 лет (р < 0,05).
Около 50% пациентов имели ту или иную сопутствующую патологию, наличие которой оказывало существенное влияние на выбор хирургической тактики. Многие пациенты имели несколько сопутствующих заболеваний (табл. 5).
Таблица 5
Частота выявляемости сопутствующих заболевания у больных с неотложной патологией мочевыводящих путей.
| Характер патологии | Число больных |
| Болезни сердечно-сосудистой системы | 51(30,17%) |
| Хронические заболевания лёгких | 34(20,11%) |
| Хронические заболевания печени | 15(8,87%) |
| Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки | 6(3,55%) |
| Сахарный диабет | 9(5,32%) |
| Ожирение свыше II ст. | 23(13,6%) |
| Сосудистая патология мозга | 14(8,28%) |
Наиболее частыми были заболевания сердечно-сосудистой системы (ИБС, гипертоническая болезнь) и хронические заболевания легких (хронический бронхит, пневмосклероз, эмфизема легких с явлениями дыхательной недостаточности), которые отмечались практически у всех больных старше 60 лет. Сахарный диабет, отягощающий течение инфекционного процесса, выявлен у 5,3% больных, причем у всех к моменту госпитализации в состоянии декомпенсации.
Более 50% больных при оказании им неотложной помощи и выборе хирургической тактики нуждались в неотложной коррекции сопутствующей патологии, вследствие ее тяжести и декомпенсации.
При поступлении больных в срочном порядке первичный диагноз устанавливался на основании комплекса жалоб, анамнеза и клинической картины, установленной в результате физикального, а также ургентного лабораторного и инструментального обследований.
Всем больным, поступившим в экстренном порядке, выполнялись исследования крови и мочи общепринятыми лабораторными, в том числе бактериологическими методами.
Рентгенологическое обследование всех больных осуществлялось в основном методом внутривенной урографии с использованием ионных и контрастных неионных веществ (урографин, омнипак и им подобные).
Ультразвуковое исследование проводилось всем поступившим больным при подозрении на острую обструкцию мочевыводящих путей и выполнялось на УЗ-сканере SONOS-4500 (USA) с конвексным, секторальным и трансректальным датчиками. Более половины диагностических исследований проведены нами самостоятельно, а все интраоперационные УЗ-исследования и манипуляции – в полном объеме с помощью аппарата SC-450 (New Medical, HOLLAND). Для пункций и дренирования патологических образований был использован адаптор к УЗ-датчику.
Все малоинвазивные операции и манипуляции производились в специально оборудованной эндоскопической операционной. Для выполнения лечебно-диагностических операций использовались оптические системы производства фирмы «Richard Wolf». Металлические проводники с мягким наконечником, стенты и литэкстракторы типа “крокодил”, мягкие типа “Дормиа” и подобные системы - производства фирмы “Техна-2” (Москва, Россия).
При необходимости применялся панэндоуретерореноскоп, изготовленный той же фирмой, который позволял совместить диагностические и лечебные мероприятия, одновременно расширяя показания к ним.
Литотрипсия производилась электрогидравлическим и ультразвуковым литотрипторами производства той же фирмы. Генераторами энергии служили высокочастотные аппараты «R.Wolf», позволяющие воздействовать токами частот от 512 до 985,5 МГц различной амплитуды.
После завершения операции мочевые пути дренировали с помощью катетеров типа “стент”, уретеральных катетеров из поливинилхлорида 6-8 Fr. В качестве ирригационных сред во время операции использовался р-р фурациллина 1: 5000.
Анализу подвергнуты были особенности течения острой патологии МВП, характер декомпенсации сопутствующей патологии, наличие мочевой инфекции и их влияние на выбор характера и сроков малоинвазивных оперативных вмешательств, технические особенности срочных вмешательств в сравнении с плановыми.
В качестве объективных критериев эффективности проводимого лечения учитывали и сравнивали в исследуемых группах степень реализации операционной программы, число интраоперационных и послеоперационных осложнений, сроки пребывания больных в стационаре (послеоперационный койко-день), уровень полученного результата.
Результаты лечения оценивали при выписке, руководствуясь следующими критериями, рекомендованными экспертами ВОЗ:
- “хорошие” – улучшение качества жизни больного по шкале опросника качества жизни QOL не менее чем до 2 баллов после выполнения оперативного вмешательства без развития интра- и послеоперационных осложнений;
- «удовлетворительные» – улучшение качества жизни до 3 баллов или менее при развитии интра- или постоперационного осложнения, потребовавшего дополнительных малоинвазивных оперативных вмешательств, а также случаи обострения в послеоперационном периоде сопутствующего заболевания;
- «неудовлетворительные» - ухудшение качества жизни больного, развитие осложнений, потребовавших выполнения открытых оперативных вмешательств, развитие внутрибольничной инфекции мочевыводящих путей, а также осложнения, повлекшие за собой смерть больного.
Анализированы влияние МИОВ на стандартные показатели работы отделения урологии.
Регистрация и выборка данных проведена с использованием программы “Microsoft Acces 7.0”. Статистическая обработка данных и их графическое представление выполнены с использованием программ “Microsoft Excel 7.0” и “Biostat”.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В основу работы положен анализ лечения 169 больных, госпитализированных в экстренном порядке в урологическое отделение клиники хирургии ФУВ ВолГМУ, которым было выполнено 188 малоинвазивных оперативных вмешательств.
Основным осложнением острой окклюзии является манифестация мочевой инфекции с развитием острого пиелонефрита вплоть до его гнойно-деструктивных форм. Поэтому основные неотложные мероприятия при синдроме окклюзии включали в себя меры по декомпрессии МВП, что может быть достигнуто консервативными медикаментозными либо оперативными мероприятиями, неотложной ТУ литоэкстракцией или литотрипсия, ЧПНС при экстравезикальной окклюзии.
Заслуживает особого внимания то, что частота осложнений основной патологии увеличивалась с возрастом пациентов. Так, если у пациентов в возрасте до 60 лет их частота составляла 37%, то в группе больных старше 75 лет - 100%.
Быстрой манифестации мочевой инфекции в подобной ситуации способствует наличие хронической инфекции, очень часто на фоне хронического, зачастую не леченого, простатита у лиц как относительно молодого, так и преклонного возраста.
Следует также отметить, что 50% пациентов, госпитализированных в срочном порядке, имели одно или несколько сопутствующих заболеваний, причем нередко в стадии декомпенсации, что требовало проведения дополнительной корригирующей терапии. Чаще всего в неотложной коррекции нуждались пациенты с патологией сердечно-сосудистой системы (ИБС, артериальная гипертония) и заболеваниями дыхательной системы (более 50% пациентов, причем преобладали лица в возрасте старше 60 лет).
Необходимость коррекции сопутствующих заболеваний оказывало существенное влияние на выбор сроков и метода хирургического лечения основной патологии. Выраженная декомпенсация сопутствующей патологии служила основанием для проведения, как правило, двухэтапного метода лечения, декомпрессии МВП на первом, и окончательной коррекции окклюзии на втором этапе. Необходимость длительной подготовки пациента, как правило, и определяла возможность выполнения отсроченных операций в поздние, более 12 суток, сроки.
Следует отметить что при неотложных состояниях декомпенсация сопутствующей патологии является дополнительным фактором, определяющим срочность эндохирургического пособия, поскольку излишняя задержка с вмешательством создает эффект порочного круга. В 10 случаях из 19 ЧПНС также выполнена в течение первых 2-х суток у пациентов с синдромом острой экстравезикальной окклюзии на фоне и в связи с выраженной декомпенсацией сопутствующей патологии.
Наличие мочевой инфекции в значительной степени влияет на выбор сроков операции и ее исход. Даже при выполнении плановых ТУ операций при обструктивных заболеваниях МВП частота инфекционно-воспалительных осложнений достигает 5-22% (Мартов А.Г., 2002). При неотложных состояниях необходимость борьбы с мочевой инфекцией приобретает особую актуальность. Всем нашим пациентам, как с окклюзией мочевых путей, так и синдромом кровотечения, была показана антибактериальная терапия с первых суток поступления и в послеоперационном периоде.
Важнейшим аргументом при выборе антибиотиков для купирования мочевой инфекции, в том числе и для проведения эмпирической антибактериальной терапии до получения результатов индивидуальной антибиотикограммы служили данные бактериологического мониторинга микробного пейзажа, постоянно проводимого в отделении. На основании этих данных мы отдавали предпочтение цефалоспоринам III поколения и фторхинолонам (ципрофлоксацин, офлоксацин), а также антианаэробным препаратам (метрогил).
В задачи исследования входило изучение особенностей техники малоинвазивных оперативных вмешательств (МИОВ) у пациентов с неотложной патологией. Сравнительному анализу подвергли изменения стандартных оперативных приемов, изменения сроков и объема операции, полноту реализации операционной программы. С этой точки зрения проведено сопоставление техники 188 операций у больных с ургентной патологией и 191 планового вмешательства, однотипных по характеру МИОВ.
Основными видами МИОВ являлись ТУ литоэкстракция и ТУ литотриспия, несколько реже ТУ уретерореноскопия. Выполнено 188 срочных и 191 плановых операций.
При выборе анестезиологического пособия больным при выполнении МИОВ на верхних мочевыводящих путях мы отдавали предпочтение внутривенному наркозу.
В случае наличия конкрементов, сопоставимых по размерам с размерами мочеточника и локализацией в нижних и средних его третях, мы выполняли одномоментную уретеролитэкстракцию под визуальным контролем (с применением механических литоэкстракторов типа «крокодил», «захват», или петель типа «Дормиа»), а при наличии камней больших размеров, а также фиксированных к слизистой конкрементов применяли уретеролитотрипсию с последующей экстракцией фрагментов конкремента.
Важное отличие срочных и отсроченных ТУ операций по поводу конкрементов ВМП от таковых у больных, поступивших в плановом порядке, заключалось, как правило, в длительном стоянии, у последних, конкремента в мочевых путях. Это вело к развитию выраженного отека слизистой, порой достаточно плотной фиксации конкремента, что в значительной степени затрудняло как визуализацию конкремента, так и проведения петли Дормиа для его фиксации. «Потный» отек слизистой зачастую провоцировал травматизацию ее инструментом, что вело к геморрагии, затрудняющей обзор. Кроме того, выраженные с тенденцией к хронизации воспалительные изменения слизистой мочеточника зачастую делали практически невозможной прямую экстракцию конкремента и создавали опасность отрыва мочеточника. В такой ситуации чаще приходилось прибегать к контактной литотрипсии доже при относительно небольших размерах конкремента. Следует сказать, что практически у всех пациентов с камнями мочеточников, госпитализированных в плановом порядке, вследствие длительного стояния конкремента развивалась достаточно выраженная дилатация проксимального отдела мочеточника, что создавало угрозу миграции конкремента в полость лоханки при попытках его захвата литоэкстрактором или литотрипсии. Кроме того, длительное стояние конкрементов в мочеточнике, нарушая уродинамику во всех случаях, как минимум, поддерживает мочевую инфекцию. Подобное обстоятельство не только провоцирует послеоперационные осложнения, но и создает дополнительные трудности во время операции, суть которых заключается в поступлении мутной мочи из проксимальных отделов ВМП, что сильно затрудняет эндоскопическую визуализацию. У больных, оперируемых в срочном порядке, с подобными трудностями мы практически не встречались, что служит еще одним подтверждением преимущества срочных эндоскопических вмешательств, в данном случае при острой окклюзии ВМП. По тем же причинам мы старались по возможности максимально сокращать сроки проведения отсроченных операций, в том числе и у больных, поступивших уже с клиникой окклюзионного пиелонефрита после выполнения декомпрессионной ЧПНС.
В 23 наблюдениях вмешательство на ВМП было выполнено в объеме уретерореноскопии. В этих наблюдениях у больных с клиникой острой окклюзии ВМП, как правило, после выполнения декомпрессионной ЧПНС или «открытой» нефростомии, по данным УЗИ и внутривенной урографии не исключался уролитиаз. Однако при проведении МИОВ конкрементов обнаружено не было, и вмешательство было закончено в указанном объеме.
Таким образом, полностью МИОВ у больных с неотложной патологией МВП в большинстве своем принципиально не отличаются по техническим особенностям от таковых у плановых больных, не требуют применения специальных методик и дополнительного инструментария. Главной особенностью является выбранная хирургическая тактика.
Срочные ТУ вмешательства на ВМП зачастую оказываются даже проще, чем у пациентов, госпитализированных в плановом порядке, что определяется длительностью нахождения конкремента в мочеточнике и сопутствующей мочевой инфекцией.
С целью анализа интраоперационных осложнений была сопоставлена частота их возникновения в основной группе больных и группе сравнения (плановые вмешательства).
В процессе работы мы наблюдали следующие интраоперационные осложнения при трансуретральных операциях на ВМП (уретерореноскопия, литоэкстракция, литотрипсия, ЧПНС): перфорация мочеточника, кровотечение из слизистой мочеточника и чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), обострение пиелонефрита. На выполненных нами 379 МИОВ интраоперационные осложнения отмечены у 19 (5,01%) пациентов. Среди срочной группы больных частота интраоперационных осложнений составила 3,17%, у плановых – 6,80% (табл. 6).
Таблица № 6
Характер и частота интраоперационных осложнений в группах сравнения.
| Характер осложнения | Число больных (абс, %) | Всего | |
| Неотложные | Плановые | ||
| Перфорация мочеточника | 2 (1,06%) | 3 (1,57%) | 5 (1,31%) |
| Кровотечение из слизистой мочеточника | 3 (1,59%) | 8 (4,18%) | 11 (2,90%) |
| Травма ЧЛС почки при стентировании ВМП | 1 (0,53%) | 2 (1,04%) | 3 (0,79%) |
| ВСЕГО | 6 (3,19%) | 13 (6,80%) | 19 (5,01%) |
Наиболее часто наблюдали кровотечения из слизистой мочеточника, перфорацию и линейный разрыв мочеточника с миграцией конкремента в забрюшинное пространство, повреждения внутренних структур почки с развитием гематурии.
Повреждение слизистой мочеточника с гематурией, умеренно затрудняющее проведение эндоурологического вмешательства, встречалось достаточно часто у всех больных. Данное осложнение считалось незначительным и не повлекло за собой ситуации, при которой трансуретральное вмешательство было бы не закончено. Купирование осложнения проводилось с помощью эффективной ирригации промывающего раствора и, после удаления конкремента, дренированием мочевыводящих путей мочеточниковым катетером или катетером типа «стент» с последующей гемостатической терапией.
Констатировано, что интраоперационное кровотечение из слизистой мочеточника встречалось почти в 2 раза (z = 1.19; P – 0,231) чаще у больных, оперированных в плановом порядке. Наша практика показывает, что при длительном стоянии конкремента, что, как правило, и наблюдается у пациентов, госпитализируемых в нашу клинику в плановом порядке, отмечаются выраженный отек слизистой, ее воспалительные изменения, плотная фиксация конкремента. Эти изменения в значительной степени создающие технические трудности при проведении оптики, экстракции и трипсии конкремента, и являются основной причиной данного осложнения.
Перфорация мочеточника имела место при проведении уретерореноскопа в местах физиологических и приобретенных сужений мочеточника, а также в месте длительного стояния конкремента при длительном отеке слизистой оболочки в данном отделе мочеточника. Подобное осложнение возникло при проведении уретерореноскопа, футляром операционной оптики в 3 наблюдениях (1,57%) в группе сравнения. Данное осложнение успешно устранялось проведением дренажа мочевых путей выше места повреждения с адекватным дренированием почки после завершения операции. В зависимости от размеров дефекта дренаж мочевого пути сохранялся от 3 до 7 суток.
У двух пациентов основной группы (1,06%) имел место линейный разрыв мочеточника, который сопровождался миграцией конкремента, во время литотрипсии, в забрюшинное пространство. В обоих наблюдениях операции выполнялись в отсроченном порядке в сроки более 12 суток, и было обусловлено в первую очередь, опять же, изменениями слизистой мочеточника. Осложнение было купировано проведением выше разрыва (под контролем зрения) катетера «стент» на срок до 10 суток и проведением антибактериальной терапии в обычном объеме. Гнойно-воспалительных осложнений со стороны забрюшинной клетчатки не отмечено. После удаления «стента» восстановлена адекватная уродинамика.
Выполненные нами МИОВ были подвергнуты сравнительной оценке и с точки зрения реализации операционной программы. Анализ данных, приведенный в табл. 7 показывает, что как сокращение объемов операции, так и отказ от выполнения МИОВ оказались одинаковыми и в группе плановых операций и в группе срочных операций.
При этом было определено, что в 97,36% запланированное МИОВ удалось выполнить в полном объеме, в 2,64% программа выполнена частично. Соответственно эти показатели составили 97,87% (184 пациента) и 2,13% (4 пациента) у больных основной группы и 96,85% (185 пациентов) и 3,16% (6 пациентов) у пациентов группы сравнения (табл. №7).
Таблица № 7
Полнота реализации операционной программы.
| Полнота реализации операционной программы | Число наблюдений ( абс, %) | Всего | |
| Плановые | Неотложные | ||
| Выполнена полностью | 185 (96,85%) | 184 (97,87%) | 369 (97,36%) |
| Выполнена частично | 6 (3,16%) | 4 (2,13%) | 10 (2,64%) |
| Не выполнена | ------------- | -------------- | -------------- |
| ВСЕГО | 191 (100%) | 188 (100%) | 379 (100%) |
Основными причинами отказа от выполнения запланированного объема операции являлись технические трудности и интраоперационные осложнения при выполнении МИОВ.
В группах срочных и плановых МИОВ проведено сравнение числа послеоперационных осложнений (табл. 8).
В процессе работы мы наблюдали следующие послеоперационные осложнения трансуретральных операций на ВМП: острый пиелонефрит (обострение хронического), острый простатит.
На выполненных нами 379 МИОВ послеоперационные осложнения отмечены у 19 (5,01%) пациентов.
Таблица № 8
Характер и частота послеоперационных осложнений в группах сравнения.
| Характер осложнений | Число наблюдений ( абс, %) | Всего | |
| Плановые | Неотложные | ||
| Острый пиелонефрит | 2(1,04%) | 2(1,06%) | 4(1,05%) |
| Обострение хронического простатит | 1(0,52%) | 2(1,06%) | 3(0,79%) |
| Всего | 3(1,56%) | 4(2,12%) | 7(1,84%) |
Согласно приведенным данным послеоперационные осложнения, отмечались практически с одинаковой частотой в обеих группах сравнения. Хотя после плановых операций общая частота осложнений и была несколько ниже (1,56% у плановых, 2,12% у срочных больных).
Обострение хронического простатита имело место в 2 случаях при срочных операциях и в одном при плановых. Данное осложнение было купировано проведением антибиотикотерапии и массажа предстательной железы.
Острый пиелонефрит развился дважды в обеих группах.
В группе плановых больных осложнение было купировано консервативными мероприятиями (антибиотикотерапия, противовоспалительная и дезинтоксикационная терапия), повторных оперативных вмешательств в этой группе не потребовалось.
В неотложной группе, в послеоперационном периоде, развился острый деструктивный пиелонефрит. Купировать консервативно данное осложнение не удалось, так как клинически и объективно отмечалась отрицательная динамика течения послеоперационного периода. На основании этого были определены показания к срочной, «открытой» операции: ревизия почки, декапсуляция и нефростомия.
Надо отметить, что данные наблюдения отмечены в начале внедрения неотложных МИОВ, когда еще не были отработаны основные показания и противопоказания к МИОВ, этапы предоперационной подготовки, методы определения сроков вмешательства и борьбы с мочевой инфекцией.
Важным показателем, определяющим, результативность оперативного вмешательства является длительность послеоперационного периода. Нами был проанализирован этот показатель после основных типов выполненных нами МИОВ.
Анализ приведенных на рис.1 показывает, что при всех основных видам операций длительность послеоперационного периода существенно не отличалась.
Рис. 1. Длительность послеоперационного периода.
Наибольшая разница отмечена при выполнении ТУ уретеролитотрипсии и литоэкстракции – 5,05 к/дней у плановых и 6,24 в группе неотложных операций (р < 0,05). Наличие острой окклюзии МВП и необходимость терапии мочевой инфекции, безусловно, определяют удлинение послеоперационного периода.
Внедрение МИОВ в широкую клиническую практику, в том числе и в группе больных с неотложной патологией мочевыводящих путей заметно изменило общие показатели в работе урологического отделения. Анализ результатов вмешательств, произведенных по поводу острой патологии мочевыводящих путей в урологическом отделении ММУ N15 г. Волгограда, свидетельствует о росте операционной активности по каждой нозологической форме. За пятилетний период операционная активность возросла с 36,8% до 48,3%.
В течение срока наблюдения мы постоянно фиксировали рост числа положительных результатов после МИОВ (улучшение качества жизни больного IPSS не менее чем на 2 балла после выполнения оперативного вмешательства без развития интра- и послеоперационных осложнений) с 92,1% в 1995 году и 93,3% в 1996 году, последовательно, до 94,1% - в 1997 году, 96,2% - в 1998 году, 97,3% - в 1999 году (рис.2).
Неудовлетворительные результаты малоинвазивных оперативных вмешательств (ухудшение качества жизни больного, развитие внутрибольничной инфекции мочевыводящих путей, а также осложнения, повлекшие за собой смерть больного), прогрессивно снижались, начиная с 1995 года: 4% - 3,6% - 2,1% - 1,1% - 0,8% по годам, соответственно (рис.3).
С внедрением малоинвазивных оперативных вмешательств в неотложную урологическую практику отмечается неуклонный рост их доли во всех оперативных вмешательствах при состояниях, сопровождающихся острой обструкцией мочевыводящих путей. Они начинают играть ведущую роль в структуре хирургической помощи больным с данной формой обструкции мочевыводящих путей. За текущие годы, с внедрением МИОВ мы неуклонно отмечаем сокращение средней длительности послеоперационного периода, как у срочных больных, так и в целом по урологическому отделению, где доля экстренно госпитализируемых больных составляет абсолютное, от 80 до 85%%, большинство.
Таким образом, на основании анализа работы специализированного отделения неотложной урологии, можно заключить, что внедрение в неотложную практику МИОВ за счет расширения показаний и сокращения противопоказаний к операции приводит к возрастанию оперативной активности, снижению количества интра- и послеоперационных осложнений сокращению времени пребывания больного в стационаре после операции и, в целом, к улучшению результатов лечения.
Причины острой обструкции МВП в наших наблюдениях распределились следующим образом: камни ВМП – 89,9%, стриктура мочеточника – 5,9%, острый пиелонефрит и пиелонефрит беременных по 1,2%, ТВС мочеполовой системы – 1,2%, рак мочевого пузыря – 0,6%.
Выводы.
- Самой частой патологией в практике неотложной урологии является мочекаменная болезнь, которая среди урологических заболеваний составляет 33,9%.
- К особенностям выполнения малоинвазивных оперативных вмешательств на верхних МВП при неотложной патологии относились отсутствие выраженных воспалительных изменений в тканях.
- Мочевая инфекция, подавляющем большинстве случаев представлена E. coli и P. aeruginosa и была чувствительна к ципрофлаксацину, цефаперазону, цефтриаксону.
- В предоперационной подготовке, направленной на коррекцию сопутствующей патологии нуждались более 65,7% больных, поступивших с острой урологической патологией.
- Основными интраоперационными осложнениями были перфорация мочеточника и травма внутренних структур почки при стентировании, однако, их частота существенно не отличалась от таковой после малоинвазивных оперативных вмешательств у плановых больных.
- Выполнение малоинвазивных оперативных вмешательств у больных с неотложной патологией на фоне мочевой инфекции, тяжёлой сопутствующей патологии, возрастных изменений позволяет улучшить результаты лечения за счет уменьшения количества интра- и послеоперационных осложнений, и сокращения сроков стационарного лечения.
Практические рекомендации.
- Целесообразно разделить малоинвазивные оперативные вмешательства на срочные – выполняемые в течение 2-3 суток, ранние (7-12 суток) и поздние операции (позднее 12 суток с момента поступления больного в стационар). При выборе сроков операции учитываются ведущий клинический синдром, характер патологии, к нему приведшей, наличие мочевой инфекции, возраст пациента и наличие сопутствующей патологии.
- При мочекаменной болезни верхних мочевыводящих путей и синдроме острой окклюзии мочевыводящих путей у больных молодого возраста без тяжелой сопутствующей патологии и без наличия клинически манифестированной мочевой инфекции целесообразно выполнение срочной ТУ уретеролитотрипсии и литоэкстракции с обязательным внутренним дренированием мочевых путей.
- При наличии выраженной сопутствующей патологии и признаков мочевой инфекции целесообразно выполнение срочных дренирующих операций – УЗ ЧПНС, ТУ стентирование мочевых путей. Радикальное вмешательство проводится в отсроченном порядке после купирования мочевой инфекции и коррекции сопутствующей патологии.
- Ранние отсроченные малоинвазивные оперативные вмешательства целесообразно проводить у больных с ранее выполненными паллиативными дренирующими операциями, либо без них, в случаях, не требующих длительного лечения мочевой инфекции, но требовавшие непродолжительной коррекции сопутствующей патологии.
- Отсроченные малоинвазивные оперативные вмешательства показаны больным с ранее выполненными паллиативными дренирующими операциями после купирования мочевой инфекции и коррекции сопутствующей патологии без выписки из стационара.
- У всех больных с момента госпитализации должна проводиться антибиотикопрофилактика и антибиотикотерапия, а у оперированных антибиотикопрофилактика послеоперационных инфекционных осложнений. При эмпирической антибактериальной профилактике и терапии необходимо учитывать данные бактериального мониторинга.
- Важнейшей особенностью ведения больных с неотложной патологией после МИОВ является профилактика мочевой инфекции, которая должна проводится на базе бактериального мониторинга и на основе индивидуальных бактериограмм.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Чугунов А.С. Определение веществ средней молекулярной массы в плазме крови, эритроцитах, моче и гомогенатах почек интактных крыс (Д.Н. Бочкарев, В.В. Новочадов, А.С. Чугунов). // Экспериментальная биология и медицина: Матер. межвуз. н.-пр. конфер. – Волгоград, 1996. – С. 32-33.
2. Чугунов А.С. Характеристика олигопептидного и липидного компонентов веществ средней молекулярной массы в моче больных окклюзионным пиелонефритом (В.В. Новочадов, А.С.Чугунов). // Клиническая и экспериментальная медицина сегодня: Тез. межрегион. конфер. – Воронеж, 1997. – С. 128.
3. Чугунов А.С. Внедрение видеоэндоскопических вмешательств и хирургическая практика (А.В.Быков, А.Ю.Орешкин, А.С.Холодов, Чугунов А.С.). // Эндоскопическая хирургия – 2000. – Т. 6, N2.- С. 16.
4. Чугунов А.С. Расширение показаний к малоинвазивным вмешательствам при острой окклюзии верхних мочевыводящих путей (А.В. Быков, А.С. Чугунов) // Новые технологии в медицине. – Саратов, 2001. – С. 38-39.
5. Чугунов А.С. Профилактика инфекционных осложнений при острой окклюзии верхних мочевыводящих путей (А.В. Быков, А.С. Чугунов). // Инфекционный процесс в хирургии: Тез. Всесроссаучной конфер. – Пятигорск, 2001. – С. 45-46.
6. Чугунов А.С. Трансуретральные вмешательства при неотложной патологии нижних мочевыводящих путей (А.В. Быков, И.А. Куликов, А.Ю. Орешкин, А.С. Чугунов). // Состояние здоровья населения Волгоградской области и современные медицинские технологии его коррекции: Матер. н.-пр. конфер. – Волгоград, 2005. – С. 60 - 61.
Подписано к печати……………… Формат 60х84 1/16
Бумага офсетная. Печать офсетная.
Объем 1,0 печ.л. Тираж 100 эк. Заказ
Отпечатано в типографии……………………………….
(название и полный адрес, с индексом)
