На правах рукописи

Брук Борис Игоревич

ОПТИМИЗАЦИЯ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ КОРРЕКЦИИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ ГОЛОВНОЙ БОЛИ НА ОСНОВЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ЭЛЕКТРОПУНКТУРНОЙ ДИАГНОСТИКИ

14.00 51 – Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва, 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет» на кафедре рефлекторной и мануальной терапии ФПДО и неврологическом отделении БСМП им. В.И. Ленина г. Шахты Ростовской области

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Агасаров Лев Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор Неборский Анатолий Тимофеевич

Ведущее учреждение:

Защита диссертации состоится 25 июня 2008 г. на заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Росздрава по адресу: 121069, Москва, Борисоглебский пер., дом 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии Росздрава по адресу: 121069, Москва, Борисоглебский пер., д.9.

Автореферат разослан «___» _____________2008 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор биологических наук, профессор Фролков Валерий Константинович

Актуальность темы. Головная боль (ГБ) – широко распространённый полиэтиологичный синдром. Даже при не слишком выраженных болевых ощущениях функциональное состояние человека претерпевает комплексные изменения, проявляющиеся в снижении адаптационных возможностей, негативных психоэмоциональных реакциях, ограничении всех форм социальной активности и работоспособности. Несмотря на это большинство людей при этом вообще не обращается за медицинской помощью, предпочитая обходиться самостоятельным приёмом аналгетиков. Они же составляют основу современных стандартов лечения различных типов ГБ. Часто пациенты вынуждены принимать лекарства в течение многих лет, что неизбежно приводит к нарастанию побочных эффектов.

Указанные обстоятельства диктуют необходимость более широкого применения безлекарственных средств для увеличения сроков ремиссии и вторичной профилактики ГБ. Эффективность использования рефлексотерапии (РТ) для лечения ГБ давно известна. Лечебно-профилактическое действие РТ основано на мобилизации функциональных резервов организма, что обеспечивает широкий спектр её стресс-лимитирующих и адаптогенных эффектов с (А.М. Василенко, 1989-2007; С.А. Радзиевский, 1991, 1997). Эти особенности РТ позволяют рассматривать её как технологию восстановительной медицины (А.Н. Разумов, 2007).

Неотъемлемой составляющей РТ является рефлекторная диагностика (РД) – измерение и оценка функционального состояния экстерорецептивных рефлексогенных зон, в качестве которых часто используются точки акупунктуры (ТА). Высокая информативность и надёжность методов РД доказана фундаментальными исследованиями В.Б. Любовцева (1998), А.Т. Неборского (1999, 2002), Л.Г. Агасарова (2004) и ряда других авторов. Наиболее популярной среди прочих методов РД является электропунктурная диагностика (ЭПД), основанная на измерении электрокожного сопротивления (ЭКС) в проекции ТА. Имеется положительный опыт использования ЭПД для мониторинга функционального состояния космонавтов, спортсменов и других контингентов, подвергающихся экстремальным физическим и психическим нагрузкам, (В.В. Закурдаев, 1998; А.Т. Неборский, 2002; В.Г. Зилов, А.А. Михайлова, 2004; А.Л. Розанов, 2007).

Цель исследования: разработать критерии оценки показателей электропунктурной диагностики для мониторинга функционального состояния пациентов с хронической головной болью, направленные на оптимизацию использования рефлексотерапии в процессе его восстановительной коррекции.

1. Изучить наиболее характерные варианты отклонений электрометрических показателей акупунктурных каналов (АК) у больных с наиболее распространёнными формами ГБ - ГБ напряжения (ГБН) и мигренью без ауры (МБА).
2. Сопоставить оценки эффективности восстановительной коррекции функционального состояния (ВКФС) и качества жизни пациентов с результатами ЭПД «Прогноз».
3. Оценить информативность расчётных комплексных показателей ЭПД как показаний и критериев эффективности восстановительной коррекции функционального состояния лиц, страдающих хронической ГБ.
4. Определить показатели ЭПД, которые могут служить критериями достаточности объёма оказываемой медицинской помощи и предикторами развития рецидивов хронической ГБ.
5. Разработать основные принципы оценки данных ЭПД для индивидуализации рефлексотерапевтических алгоритмов ВКФС людей, страдающих хроническими формами ГБ, и профилактики её рецидивов.

Получены ранее неизвестные данные о том, что среднее значение и среднеквадратическое отклонение ЭКС дистальных точек 12-ти парных АК у людей, страдающих МБА выше в 1,9 и 2,8 раза соответственно, чем у страдающих ГБН.

Впервые, показано, что при ГБН доминируют отклонения по показателю состояния канала "сердца" (НТ), а при МБА – канала "тройного обогревателя" (ТЕ).

Впервые выявлены различия динамики показателей АК в процессе ВКФС пациентов. При ГБН достоверные различия ЭКС отмечаются в измерительных точках канала "сердца" слева (НТs) и канала "желудка" справа (STd), при МБА – в ТЕs, НТs и SIs.

Выявленные различия показателей ЭПД позволили сформулировать новые критерии оценки функционального состояния и обосновать новые подходы к его восстановительной коррекции у больных, страдающих хроническими ГБ. При ГБН она преимущественно должна быть направлена на устранение канального дисбаланса, а при МБА - на восстановление "энергетического дефицита" системы АК.

Впервые доказано существование статистически достоверной корреляции между комплексными показателями ЭПД и тремя шкалами показателей качества жизни: SF (социальная активность), RE (роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности) и MH (психическое здоровье). Шкала SF коррелирует в основном с показателями ЭПД, характеризующими гармоничность распределения канальных измерений (аномальность и асимметрия), а RE – более тесно связана с энергетическими показателями.

Впервые показано, что комплексные показатели ЭПД могут служить предикторами наступления рецидива хронической ГБ, а их динамика коррелирует с общепринятыми оценками клинического состояния пациентов.

Практическая значимость. Полученные в настоящем исследовании данные свидетельствуют о целесообразности использования ЭПД в качестве элемента систематического мониторинга пациентов с ГБ как на этапе госпитального лечения, так и амбулаторной ВКФС пациентов методами РТ. Внедрение ЭПД в практику ВКФС больных с хроническими цефалгиями позволяет:

• определять индивидуальную реакцию пациентов на проводимые лечебные воздействия;
• получать более адекватные оценки влияния лечебного процесса на состояние больного и объективно устанавливать минимально необходимый объём лечебных вмешательств;
• своевременно корректировать методику лечебных процедур, повышая терапевтическую эффективность АП в процессе восстановительного лечения;
• прогнозировать рецидивы заболевания, а, следовательно, ориентировать врача на их предупреждение путем своевременной коррекции накапливающихся нарушений психосоматических взаимоотношений и восстановления функциональных резервов организма.

Больные, страдающие МБА, характеризуются существенно более высокими значениями ЭКС дистальных точек АК, чем больные с ГБН. Наиболее значимым диагностическим и прогностическим фактором для больных с МБА является существенный "энергетический дефицит" системы их АК в целом. Для пациентов с ГБН более весомым диагностическим и прогностическим критерием являются показатели аномальности и асимметрии.

Выявленные различия ЭПД отражают в целом более выраженные нарушения клинико-психологических показателей, проявлений дизадаптации и терапевтическую резистентность при МБА в сравнении с ГБН.

При формировании рефлексотерапевтического алгоритма восстановительной коррекции функционального состояния пациентов с хронической ГБ следует ориентироваться на индивидуальные показатели ЭПД с учётом преобладания выявленных закономерностей их изменений при различных нозологических формах.

Для получения устойчивых (безрецидивных) результатов восстановительного лечения рефлексотерапию целесообразно продолжать не только до исчезновения субъективной симптоматики, а до констатации устойчивой нормализации «доминантного» для данной формы ГБ электропунктурного диагностического критерия. При МБА необходимо добиваться нормализации «энергетических» параметров каналов, а при ГБН - стабилизации показателей аномальности и асимметрии измеряемых значений электрокожного сопротивления точек акупунктуры.

Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста, включает введение, 4 главы (обзор литературы, материалы и методы, результаты исследования, обсуждение), заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы (109 наименований, из них 57 отечественных и 52 зарубежных источника). Диссертация иллюстрирована 21 таблицами и 10 рисунками.

Результаты исследований доложены на 4-й Российской конференции «Перспективные направления рефлексотерапии» - Москва, 26.05.07 и расширенном заседании кафедры рефлекторной и мануальной терапии ФПДО 12.10.07. Содержание диссертации отражено в 5 научных публикациях, в том числе 2-х статьях в рекомендованных ВАК журналах.

При формировании контингента обследуемых лиц ориентировались на эпидемиологические данные Куцемелова И.Б., Табеевой Г.Р. и Скрипкина А.Ю (2005), согласно которым среди взрослого населения г. Ростова-на-Дону доминируют ГБН (60,4%) и МБА (10,7%).

Общая схема этапов обследования и лечения пациентов представлена на рис. 1.

Рис. 1 Общая схема этапов обследования и лечения пациентов

Критерии включения - исключения. Учитывая цель настоящей работы, при отборе на второй этап исследования включались пациенты, клиническое состояние которых соответствовало критериям международной классификации эпизодической и хронической ГБН и МБА (Headache>

На первом этапе исследований был обследован 231 пациент (102 мужчин и 129 женщин) в возрасте от 14 до 68 лет (средний возраст 45 лет). У каждого пациента описание ГБ было проведено таким образом, чтобы отразить в общей картине следующие аспекты: «нозологию», «этиологию», «локализацию», «характер боли», а также наиболее вероятное время ее возникновения «период боли».

Результаты общепринятых в клинической медицине методов обследования пациентов сводили в модифицированную шкалу «Общего Клинического Впечатления», предложенную Национальным институтом психического здоровья США. Выраженность боли оценивали по визуально - аналоговой шкале. Изменения оценок качества жизни (ОКЖ) регистрировали с помощью русскоязычной формы опросника Medical Outcomes Study Short Form (SF-36).

ЭПД по методу «Прогноз» проводили по стандартной инструкции к АПК «Прогноз-М». С целью выявления дисгармоничных элементов системы АК использовали график канального баланса (рис. 2). Измерения на графике представлены в значениях кОм с учетом нормирующего коэффициента, характерного для каждого канала. Вследствие того, что большему значению ЭКС соответствует меньшая энергоёмкость ТА и для соблюдения стандартных эргономических представлений, на графике канального баланса для отображения измерений используется обратная (возрастающая вниз) шкала значений. На представленном графике отмечены два диагностических диапазона, значения которых рассчитываются с использованием среднего значения ЭКС ТА, вычисленного по результатам измерений всех 24-х ТА. Область ограниченная внутренними линиями соответствует идеально сбалансированным АК. В то время как измерения, выходящие за пределы внешних линий, свидетельствуют об определенной «аномальности» функции АК.

График «энергетического» состояния (рис. 3) позволяет проанализировать степень отклонения, полученных измеренных значений от среднестатистической характеристик «условной» нормы (УН). График “энергетического” состояния представляет собой столбиковую диаграмму, в которой высота отдельных столбиков пропорциональна относительной удаленности соответствующей ТА от статистических характеристик среднепопуляционной УН.

Значения на графике представляются в относительных безразмерных величинах. Для визуализации степени изменения “энергетики” на графике имеются две заштрихованные области. Внутренняя область соответствует диапазону нормальных изменений, а внешняя обозначает предельно допустимые отклонения.

Для обработки данных использовали пакет прикладных статистических программ фирмы SPSS Inc. (Statistical Products and Service Solution - Статистические продукты и сервисные решения), версия 13.0. В частности использовали следующие статистические методы: частотный анализ качественных дискретных признаков, параметрические и непраметрические методы статистической оценки, дисперсионный анализ, корреляционный анализ.

Однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA) связи основных характеристик ГБ с показателями ЭКС измерительных точек. На первом этапе работы определяли соответствие ЭКС измерительных точек, используемых в технологии «Прогноз», пяти наиболее общим характеристическим факторы ГБ: «нозология», «этиология», «локализация», «характер боли» и «период боли».

Таблица 1

Результаты однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA) измеренных значений ЭКС ТА в общей группе пациентов на первом этапе исследований

Обозначения: F - значение F-критерия, - вероятность принятия нулевой гипотезы

F-критерий при справедливости нулевой гипотезы (средние по уровням анализируемого фактора статистически не отличаются) имеет известное F распределение, степени свободы которого определяются числом групп и числом испытуемых. Это позволяет сравнить наблюдаемое значение F-критерия с его выборочным распределением, и сказать, с какой вероятностью можно утверждать о справедливости нулевой гипотезы. В таблице 1 приведены значения F-критерия (F), и вероятность принятия нулевой гипотезы (). Например, для ЭКС ТА измеренных для канала TE слева для фактора «Локализация» значение F-критерия равно 5.15. Это означает, что для данной переменной нулевая гипотеза об отсутствии различий средних верна с вероятностью 0.02. Если перед проведением исследования устанавливается уровень значимости равный 0.05, тогда нулевую гипотезу следует отбросить и принять ей противоположную: "некоторые средние ЭКС для указанной ТА не равны". Последнее в общем случае означает, что на основании измерений в данной ТА можно дифференцировать локализацию боли, то есть она в этом смысле может быть информативной для идентификации фактора «Локализация».

Исходя из приведенных в табл. 1 данных и представленных выше пояснений, можно утверждать, что отдельные измерительные ТА обнаруживают отличия оценки своих средних значений при рассмотрении групп, сформированных исходя из уровней рассматриваемых факторов. На уровне значимости равном 0.05 можно выделить следующие паттерны, в скобках дополнительно указаны «условно значимые различия», то есть для них решение принято на уровне значимости 0.1. «Нозология» - LR справа (SP слева); «этиология» - невозможно сделать вероятное предположения о значимых различиях ЭКС ТА; «локализация» - PC справа, TE слева, HT слева (PC слева); «характер боли» - GB слева (KI слева и KI справа); «период боли» - PC справа, ST справа, GB слева, KI слева и KI справа (SI слева, SP слева).

Таким образом, ANOVA – анализ свидетельствует, что в значениях ЭКС ТА находят отражение четыре из пяти наиболее общих характеристик ГБ. В результатах ЭПД по методу «Прогноз» не удалось выявить отражения этиологического фактора. В целом же результаты исследований 1-го этапа свидетельствуют о перспективности дальнейших статистических исследований в избранном направлении.

Сравнительные данные ЭПД у пациентов с ГБН и МБА. Всем обследуемым пациентам ЭПД проводили как минимум дважды – в начале и в конце ВКФС. Статистические характеристики ЭКС ТА в группах пациентов с ГБН и МБА до и после ВКФС приведены в табл. 2.

Таблица 2

Усреднённые по всем измерительным точкам статистические характеристики ЭКС в группах пациентов с ГБН и МБА

Обозначения: M – среднее арифметическое (кОм), - среднеквадратическое отклонение (кОм), v – коэффициент вариации (%).

Из представленных данных видно, что средние значения ЭКС ТА в группе МБА превышает таковые в группе с ГБН в 1,9 и 1,7 раз до и после ВКФС соответственно. Несмотря на значительные с физической точки зрения различия, они, однако, не достигают статистически значимого уровня в силу высоких значений среднеквадратического отклонения и коэффициент вариации. Кроме того, усматриваются разнонаправленные тенденции изменений ЭКС в группах ГБ и МБА в результате ВКФС. Если у больных с МБА наблюдается снижение ЭКС в среднем на 600 кОм, то у пациентов с ГБН - напротив выявляется его повышение на 100 кОм. Однако и здесь вследствие значительных дисперсий анализируемых параметров, эти изменения нельзя признать значимыми. Можно говорить лишь об очевидной тенденции, свидетельствующей, что система АК у больных с МБА в целом характеризуется "энергетическим дефицитом". Если руководствоваться принятым положением, что большим значениям ЭКС соответствует меньшая «энергетика», то наблюдаемую в течение курса ВКФС пациентов с МБА тенденцию можно рассматривать как повышение их энергетического потенциала.

Пациенты с ГБН характеризуются несколько повышенной "энергетикой" и более выраженным, чем в группе МБА разбросом ЭКС отдельных ТА относительно среднего значения, вычисленного по всему вектору измеренных значений. Этот факт, в частности, соответствует повышенным значениям такого комплексного диагностического электропунктурного показателя (ДЭП) как аномальность. Причем в конце лечения этот показатель у пациентов с ГБН обнаруживает стойкую тенденцию к нормализации.

Рассматривая показатели вариации ЭКС ТА, можно отметить, что наиболее выраженное их уменьшение наблюдаются у больных с ГБН в каналах: PCs, HTs, SPd, LRs, ST и GB с обеих сторон и KId. То есть в достаточно обширной группе ТА. Тогда как вариация ЭКС ТА в группе МБА осталась практически неизменной. Напротив, в группе МБА явно повысился «энергетический» уровень функционирования всех каналов, измерительные ТА которых находятся на руках (за исключением PCd).

Характерные различия динамики показателей АК в процессе восстановительной коррекции функционального состояния пациентов с ГБН и МБА наглядно представлены на рис. 4.

Для группы больных мигренью наиболее значимым критерием является оценка энергетики - общего уровня функциональной активности каналов. Для пациентов с ГБН более весомым диагностическим и прогностическим критерием являются показатели аномальности и асимметрии. Группы МБА и ГБН отличаются как по количеству и составу экстремально проявляющих себя (доминантных) каналов. Акупунктурное лечение ГБ приводит к структурным перестройкам в системе АК больных с ГБН. Для пациентов с МБА такие структурные изменения в ходе восстановительной коррекции функционального состояния пациентов практически отсутствуют, в этой группе терапевтический эффект выражается лишь в уменьшении выраженности энергетической составляющей доминантного канала при сохранении характерной для данной нозологии структурного взаимодействия АК.

Анализ корреляции результатов ЭПД с оценками качества жизни и общего клинического впечатления. Технологией «Прогноз» предусмотрен анализ ряда комплексных показателей ЭПД, вычисляемых на основании измеренных значений ЭКС ТА. В табл. 3 представлены результаты корреляционного анализа между комплексными показателями ЭПД и шкалами опросника «качества жизни» (SF-36) в общей (не разделённой на ГБН и МБА) группе пациентов до проведения ВКФС. Для повышения уровня достоверности был предпринят параллельный анализ тремя методами. Наряду с параметрическим критерием Pearson были использованы взаимодополняющие непараметрические (ранговые) критерии Kendall и Spearman. Их использование позволяет избежать влияния на результаты анализа различных априорных предположений (о законе распределения анализируемых показателей, о непрерывности случайных величин др.).

Статистический анализ по критериям Pearson (r), Kendall (b) и Spearman () выявил, что достоверно значимые ассоциации между комплексными показателями ЭПД в неразделённой группе пациентов выявляются с тремя шкалами SF-36: SF (Социальная активность), RE (Роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности) и MH (Психическое здоровье). При этом шкала МН имеет связь только с показателем Emax и только по критерию Pearson с достоверностью не превосходящей 90% (табл. 4). Шкала SF коррелирует в основном с показателями ЭПД, характеризующими гармоничность распределения канальных измерений (аномальность и асимметрия), а RE – более тесно связана с энергетическими показателями. Принимая во внимание сделанные ранее выводы относительно доминантных электропунктурных диагностических критериев для различных групп больных, можно полагать, что шкала SF наиболее ярко проявляет себя в группе ГБН, а шкала RE специфична для группы МБА. Выявленные корреляции согласуются с известными различиями в доминировании провоцирующих факторов при ГБН и мигрени.

Таблица 3

Анализ характера взаимосвязи шкал SF-36 и комплексных показателей ЭПД «Прогноз» в общей группе пациентов с ГБ до проведения ВКФС

Обозначения: Kan - количество аномальных каналов, Anmax - максимальный показатель аномальности, Ansr - средний показатель аномальности, Asmax - максимальный показатель асимметричности, Assr - средний показатель асимметричности, Emax -максимальное отклонение от "условной нормы", Ien - "интегральная энергетика", Den -"дифференциальная энергетика", r, b и – значения коэффициентов корреляции по критериям Pearson, Spearman и Kendall соответственно, - уровень значимости.

В табл. 4 и 5 представлено сопоставление ассоциаций шкал качества жизни с комплексными показателями ЭПД до после ВКФС пациентов. Тёмно-серым фоном обозначены сильные ( 0,05), а светло-серым – относительно слабые (значения в диапазоне от 0,05 до 0,1) связи. Из представленных данных следует, что в результате ВКФС уменьшается количество сильных связей (в группе показателей канального баланса они полностью исчезают) и возрастает количество слабых связей. Наблюдается тенденция к сближению корреляционных особенностей групп ГБН и МБА, в особенности на примере шкалы МН. Эти результаты согласуются с данными К.В. Судакова о том, что в здоровом состоянии функциональные системы характеризуются меньшей взаимозависимостью, нежели при патологии.

Таблица 4

Корреляции шкал SF36 c комплексными показателями ЭПД до восстановительной коррекции функционального состояния пациентов

Таблица 5

Корреляции шкал SF36 c комплексными показателями ЭПД после восстановительной коррекции функционального состояния пациентов

Оценку «Общего Клинического Впечатления» - ОКВ от ВКФС пациентов проводили по следующей 4-бальной шкале (табл. 6).

Таблица 6

Шкала Общего Клинического Впечатления - эффективности восстановительной коррекции функционального состояния пациентов

Анализ результатов оценки ОКВ показал, что под влиянием ВКФС у 30% пациентов отмечалось «очень значительное улучшение», «значительное улучшение» зарегистрировано у 40% больных, «минимальное» - у 20%. В 10% наблюдений было констатировано отсутствие эффекта восстановительной коррекции функционального состояния. Данные по оценке ОКВ получены на основе учёта интенсивности боли по ВАШ, частоты возникновения приступов и данных ЭПД. Предусмотренные методикой изменения коморбидной симптоматики, как и результатов лабораторных и инструментальных исследований оказались неинформативными.

В табл. 7 представлены результаты анализа связи ОКВ и динамики комплексных показателей ЭПД ani и asi в процессе ВКФС. Из данных табл. 7 следует, что оценки ОКВ в группе ГБН коррелируют с динамикой показателей аномальности и асимметрии в каналах LI, TE и HT. Корреляция asi с ОКВ значима только для канала LI. В группе МБА (данные в таблице не представлены) такая связь между asi и ОКВ вообще отсутствует. Относительное приращение ani обнаруживает больше коррелированных с ОКВ каналов, причем для LI и HT теснее связи в группе ГБН, а для группы МБА более выраженная корреляция характерна для канала TE.

Таблица 7

Анализ характера взаимозависимости показателя «общего клинического впечатления» и относительного приращения показателей асимметричности (asi) и аномальности (ani) отдельных каналов в неразделенной группе больных и группе с ГБН.