Ирина Силуянова

ЭТИКА ВРАЧЕВАНИЯ.
СОВРЕМЕННАЯ МЕДИЦИНА И ПРАВОСЛАВИЕ

М.: Изд-во Московского Подворья Свято-Троицкой Сергиевой лавры. 2001.

Печатается по благословению
Святейшего Патриарха Московского и всея Руси
Алексия II

Ирина Васильевна Силуянова - заведующая кафедрой биомедицинской этики Российского государственного медицинского университета, доктор философских наук, профессор. Автор книг “Этика врачевания. Современная медицина и Православие” (1-е изд. М., 1998), “Искушение клонированием” (М., 1998), “Человек и болезнь” (М., 1998) и большого числа публикаций, посвященных этическим проблемам современной медицинской науки и практики. Новое, исправленное и значительно дополненное, издание книги “Этика врачевания” включает в себя и официальные материалы: положения двух разделов “Основ социальной концепции Русской Православной Церкви” и документы Церковно-общественного совета по биомедицинской этике при Московской Патриархии.
ISBN 5-7789-0111-9
© Московское Подворье Свято-Троицкой Сергиевой Лавры. 2001

СОДЕРЖАНИЕ

Предисловие к 1-му изданию
Предисловие ко 2-му изданию
Введение

Раздел I. Медицина, этика, право и религия: формы взаимодействия

Глава 1. Медицина в системе знаний о человеке
1.1. Медицина между нравственностью и моралью
1.2. Медицина между правом и моралью

Глава 2. Моральные принципы биомедицинской этики (исторические модели)
2.1. Принцип “не навреди” (модель Гиппократа)
2.2. Принцип “делай добро” (модель Парацельса)
2.3. Принцип “соблюдение долга” (деонтологическая модель)
2.4. Принцип “уважения прав и достоинства человека” (биоэтика)

Глава 3. Биоэтика в либеральном и консервативном контекстах
3.1. Общецивилизационные оснолвания биоэтического знания
3.2. Типы этических учений и формы биоэтики
3.3. “Христианская биоэтика в католицизме и протестантизме”
3.4. Нравственное богословие Православия и биоэтика

Раздел II. Ценности человеческой жизни и права человека

Глава 4. “Жизнь” как ценность
4.1. Этические проблемы аборта, контрацепции и стерилизации
4.2. Этические проблемы новых “технологий зачатия” (искусственного оплодотворения)
4.3. Этические проблемы генных технологий
4.4. Этические проблемы сексологии и сексопатологии

Глава 5. “Физика” и “метафизика” смерти
5.1. Критерии смерти и морально-мировоззренческое понимание личности
5.2. Эвтаназия - моральные, правовые и социальные проблемы
5.3. Последнее право последней болезни, или смерть как стадия жизни
5.4. “Информационное согласие”: от процедуры к доктрине
5.5. Этические проблемы трансплантологии

Глава 6. Идея справедливости в медицине и здравоохранении
6.1. Идея справедливости и формы организации здравоохранения
6.2. Справедливость как неравенство и частная медицина
6.3. Справедливость как равенство в праве на милосердие и общественные системы здравоохранения
6.4. Врачевание как деятельное проявление справедливости

Заключение. “Врач! Исцели самого себя!”

Предисловие к 1-му изданию

В 1992г. российская общественность ознакомилась с книгой “Медицина и права человека: Нормы и правила международного права, этики, католической, протестантской, иудейской, мусульманской и буддийской религиозной морали”. Это издание было осуществлено при содействии Европейского секретариата Совета Европы по научным изданиям. В предисловии к книге, подписанном Генеральным секретарем Совета Европы К. Лалюмьер 11 октября 1990 г., разъясняется, что “со дня своего создания в 1949г. Совет Европы осуществляет поставленную перед ним задачу по созданию все более тесного союза европейских государств, основанного на уважении общечеловеческих ценностей, демократии и прав человека”.

Отсутствие в данном издании ясно выраженной православной позиции по социально-этическим проблемам современной медицины связано, скорее всего, с организационными причинами: в 1992г. Россия, как и ряд других стран Центральной и Восточной Европы, еще не входила в Совет Европы.

Однако обеспокоенность европейского сообщества проблемами, связанными с перспективами развития новых медицинских технологий, разделяет и российское общество. Предлагаемая вниманию читателей книга - первая попытка заполнить информационный пробел, допущенный в издании Совета Европы, и рассмотреть этические проблемы современной медицинской науки и практики с позиций православной нравственной антропологии.

Для меня оказалось великой честью, что издание этой книги было осуществлено по благословению Святейшего Патриарха Московского и всея Руси Алексия П.

Хотелось бы также выразить сердечную благодарность за поддержку и участие архиепископу Истринскому Арсению, викарию Московской епархии, и архимандриту Лонгину, настоятелю Московского подворья Свято-Троицкой Сергиевой Лавры. Неизменно теплым вниманием к моей работе я обязана игумену Мелхиседеку, настоятелю Московского подворья Оптиной пустыни.

Я благодарю настоятеля Университетской церкви во имя мч.Татианы протоиерея Максима Козлова и руководителя Медико-просветительского центра “Жизнь” священника Максима Обухова за полезные советы, столь пригодившиеся в работе. Значительную поддержку при подготовке настоящего издания мне оказывал священник Владимир Вигилянский.

Я хотела бы выразить признательность Российскому гуманитарному научному фонду, поддержавшему исследовательский проект “Биоэтика и православная культура”, а также доктору медицинских наук, профессору Московской медицинской академии им. И.Сеченова А.В.Недоступу; академику РАМН, доктору медицинских наук, профессору Российского государственного медицинского университета В.А.Таболину; члену-корреспонденту РАН, директору Института человека РАН, доктору философских наук, профессору Б.Г.Юдину; главному редактору газеты “Татьянин День” В.В.Томачинскому за участие в обсуждении работы.
Ирина Силуянова. Москва, ноябрь 1997 года от Рождества Христова

Предисловие ко 2-му изданию

Со дня выхода первого издания книги прошло совсем немного времени, но в рассматриваемых мною областях медицинской науки и практики произошло уже немало событий, вполне засвидетельствовавших, что проблемы, обсуждавшиеся в книге, весьма и весьма актуальны. Применение новых биомедицинских технологий с каждым годом расширяется, причем оно осуществляется вне рамок правового регулирования. Поэтому вопрос о этическом самосознании врачей-практиков, ученых-исследователей и моральной ответственности пациентов за согласие на принятие той или иной методики лечения приобретает в настоящее время особую важность. Нравственные убеждения людей остаются сегодня практически единственным способом защиты общества от разрушительных последствий использования новых биомедицинских технологий.

Осознав это, священнослужители и ведущие православные ученые объединились и по благословению Святейшего Патриарха Алексия II создали при Московской Патриархии Церковно-общественный совет по биомедицинской этике. В течение 1998-1999 гг. Совет принял ряд заявлений. Они носят уникальный характер, так как являются первыми в истории Русской Православной Церкви документами, выражающими этическое отношение православной общественности к проблемам, которые поставлены новейшими биомедицинскими технологиями. Кроме того, в этих заявлениях впервые запечатлены особенности православного подхода к проблеме соотношения религии и науки в контексте развития современного медицинского знания. Первое издание книги “Этика врачевания. Современная медицина и Православие”, усердная работа Церковно-общественного совета по биомедицинской этике позволили привлечь внимание Церкви к проблемам вторжения биомедицинских технологий в жизнь современного человека.

Глубокая пастырская озабоченность этим процессом нашла свое отражение в “Основах социальной концепции Русской Православной Церкви”, принятых на Юбилейном Архиерейском Соборе в августе 2000 года. Новое издание “Этики врачевания” включает в себя положения двух разделов “Основ...”: “Здоровье личности и народа” и “Проблемы биоэтики”, что способствует более глубокому освещению органичной взаимосвязанности медицины, морали и Православия.

Ирина Силуянова. Москва, январь 2001 года от Рождества Христова

Введение

"Всякого, даже непосвященного, человека не могут не озадачить новые этические “стандарты”, сопровождающие практику современной медицины: “дарение органов”, “милосердное убийство”, “рациональное планирование семьи”, “искусственный отбор”, “медицинское прогнозирование”, “моральность трупного донорства”, “репродуктивные права”. У православного же человека подобные “стандарты” вызывают вполне естественный протест.

Совместима ли современная медицинская практика генетической диагностики, искусственного оплодотворения, трансплантации, реанимации с христианским отношением к человеку? Приемлема ли для православного человека современная биомедицинская деятельность? Может ли он соглашаться на участие в том или ином медицинском эксперименте? Однозначные ответы вряд ли достаточны, пытливым умам нужно понять существо этических проблем врачевания в свете христианской веры.

Кроме того, однозначные ответы сами по себе не снимают, но лишь обостряют вопрос о мере “христианизации мира”. Христианский мыслительг. Федотов писал: “Лишь на фоне природы и на фоне греха, образующих общую ткань социальной жизни, выступает вполне значение подвига святости и значение того молекулярного процесса освящения и христианизации мира <курсив мой. - И.С.>, который является делом Церкви в веках”[1].

Является ли “делом Церкви” в кон. XXв. медицина и все, что происходит с болеющим и страждущим современным человеком? Предание и история свидетельствуют, что медицина никогда не отторгалась Православием и была неотъемлемой частью православной культуры. В Новом Завете мы не встретим осуждения применения медицинских средств. Согласно Священному Преданию, один из учеников Христа, Ап. Лука (+I), был врачом. Врачевание - профессия мчч. Космы и Дамиана Римских (+284), вмч. Пантелеймона Целителя (+305). Да и вообще в истории Церкви найдется немало примеров, когда священники и даже епископы занимались врачеванием не только духовных, но и телесных недугов[2]. И если телесная болезнь - это следствие греха, то не во имя ли его излечения приходит в мир и Сам Спаситель: Не здоровые имеют нужду во враче, но больные... Ибо Я пришел призвать не праведников, но грешников к покаянию (Мф.9,12-13). Исцеляйте... больных, - научает Христос своих учеников (Лк.10,9).

Именно эта причастность духовного и телесного врачевания православной культуре с особой остротой ставит вопрос о новых методах медицинского воздействия, которые не только отличаются от тех, что применялись во времена библейские, но и от тех, которые применялись в медицине вплоть до недавнего времени.

Со вт. пол. XXв. изменения в медицинской теории и практике принимают принципиально новый характер. Новые возможности медицины связаны не столько с лечением, сколько с управлением человеческой жизнью. Современная медицина получает реальную возможность “давать” жизнь (искусственное оплодотворение), определять и изменять ее качественные параметры (генная инженерия, транссексуальная хирургия), “отодвигать” время смерти (реанимация, трансплантация, геронтология). Согласуется ли новая медицинская практика с внутренним духом и строем Православия?

Отвечая на этот вопрос, очень не хотелось бы толкать православного человека - врача или пациента - на исхоженный советским атеизмом вдоль и поперек тупиковый путь противопоставления науки и веры. Утверждать, например, что именно в качестве новой научной технологии искусственное оплодотворение несовместимо с Православием. Сегодня всем очевидно, насколько произвольно и упрощенно воинственное противопоставление науки и веры, медицины и религии. Сама история свидетельствует, что новые медицинские технологии не так уж и новы, а некоторые из них зарождались в недрах христианской культуры. Так, например, на католической фреске XVв. (собор св.Марка, Флоренция, Италия) изображена “трансплантологическая” операция - святые Косма и Дамиан приживляют некоему диакону Юстиниану ноги недавно умершего человека. Первый известный науке опыт по искусственному оплодотворению был произведен в 1780г. в католическом монастыре аббатом Л. Спалланцани. А основателем генетики стал австрийский монах Г.Мендель. Все это говорит о том, что злом являются не биомедицинские технологии сами по себе: опасно забвение и несохранение чистоты того морального смысла, которым они были определены к существованию. Неудивительно, что создатель фармацевтической химии Парацельс, для которого размытость границы между лекарством и ядом была совершенно очевидной, провозгласил опорой медицины добродетель и профессиональную этику врача[3].

Нравственная культура медика является принципиальной составляющей его профессионализма. Попытка переоценить традиционные ценности и переосмыслить роль профессиональной этики чревата изменением самой природы врачевания и появлением узкого специалиста - “полуврача”. Ключом к пониманию этого в свете христианской морали являются слова свт.Василия Великого (+379) в “Беседах на Шестоднев” о слепнущих при свете дня “полуученых”, имеющих “глаза сов, ибо зрение совы, проникающее сквозь мрак ночи, поражается великолепием света”[4].

Девиация моральных норм современной медицины “поражается великолепием света” христианской нравственности. Именно поэтому таким значимым становится не только формирование в кон. XXв. биоэтики как системы знания о границах допустимого манипулирования жизнью и смертью человека, но и “выверка” этих границ нормами христианской, православной, морали.

Уже более 1000 лет русская культура является культурой христианской. Несмотря на 70-летнюю государственную, планомерную и разностороннюю, борьбу с религией, 80% населения, по свидетельству социологических опросов последних лет, полагают, что религия играет в их жизни важную роль. Полнота культурной жизни современной России немыслима без учета религиозно-нравственных ценностей.

В то же время нельзя не отметить, что современное российское законодательство об охране здоровья граждан являет собой попытку организовать работу отечественного здравоохранения в новой для России, но давно принятой западной культурой либеральной парадигме права и законности. Именно поэтому в данной книге воспроизводятся и анализируются не только основные положения и формулировки того или иного закона, но и их основание - логика либеральной идеологии.

В 1993г. в России появился Православный медико-просветительский центр “Жизнь”. Перед ним стояла задача распространения информации об отношении Православной Церкви к абортам, контрацепции, стерилизации, к деятельности Ассоциации планирования семьи, к фетальной терапии.

В 1998г. был создан Церковно-общественный совет по биомедицинской этике при Московской Патриархии, который организовал работу по выработке отношения к проблемам эвтаназии, пересадки органов и т.п. как с духовной, так и с медицинской точек зрения. В 2000г. на Юбилейном Архиерейском Соборе приняты “Основы социальной концепции Русской Православной Церкви”. В разделе “Здоровье личности и народа” как “весьма важное” оценивается “ознакомление преподавателей и учащихся медицинских учебных заведений с основами православного вероучения и православно ориентированной биомедицинской этики”[5].

“Провозглашая принцип свободы совести, общество ныне видит в Церкви равноправного участника преобразований, которыми занята страна, в первую очередь - нравственных преобразований”[6].

В связи с особенностями русской истории XXв. нравственные преобразования связываются сегодня не столько с очередным нравственным “обновлением”, сколько с обращением к забытым ценностям и традициям. “Беспамятство - разрушительно, память - созидательна”, - напоминает Д. Лихачев[7]. Это касается и молодого поколения российских врачей. Естественно поэтому, что крайне важна ориентация нравственных преобразований в современной России на духовно-культурное наследие - на великие культурные традиции Православия. В Святоотеческом Предании, в русской религиозной философии, для которой нравственные вопросы всегда были особенно значимы, в т.ч. в творчестве С.Булгакова, В.Зеньковского, Л.Карсавина, В.Лосского, Н.Лосского, В.Несмелова, В.Соловьева, П.Флоренского, С.Франка, мы можем найти опору в подходе к решению проблем жизни и смерти, здоровья и болезни, свободы и несвободы человека, существующего сегодня в условиях мощного вторжения техногенной цивилизации в пространство и время простого человеческого бытия.

Формы морально-мировоззренческой реакции на появление биомедицинских технологий в разных культурах различны. Проф. Э. Пеллегрино, в недавнем прошлом директор Института этики Джорджтаунского университета (США, Вашингтон) пишет: “Англо-американский аналитический образ действий, начинающий с этики, не годится, например, для культуры Востока... Континентальные европейцы, наоборот, больше предрасположены обращаться к феноменологическим, герменевтическим или классическим этическим концепциям... В Америке... религиозные и теологические источники морали развиты относительно слабее и менее влиятельны, чем в других странах”[8].

Подход к проблемам современной биомедицины, определяемый православной культурой, - это уникальнейшее и ценнейшее достояние всего мирового сообщества. Одновременно это - свидетельство верности своей культурно-религиозной традиции, что в немалой степени способствует ее выживанию и сохранению.

[1]. Федотовг. Православие и историческая критика // Вопросы философии. 1990, №8, с. 150.
[2]. Варнава (Беляев), еп. Основы искусства святости: В 5 т. Н.Новгород, 1996, т.2, с. 48.
[3]. Сорокина Т. История медицины. М., 1988. С.44.
[4]. Моссв. Православный подход к науке // Православная жизнь. 1995, 38, с.25.
[5]. Основы социальной концепции Русской Православной Церкви // Информационный бюллетень Отдела внешних церковных сношений Московского Патриархата. 2000. №8. С.68
[6]. Иванов М. Церковь и мир // О вере и нравственности по учению Православной Церкви. М., 1991. С.247.
[7]. Лихачев Д. Память преодолевает время // Наше наследие. №1. 1988. С.1.
[8]. Pellegrino E. Einleitung // Bioethik in den USA / Hrsg/ Hans-Martin Sass. Berlin; Heidelberg, 1988/ S.17.

Раздел I. Медицина, этика, право и религия: формы взаимодействия

Тысячелетиями в европейской культуре существовала тесная и прочная связь религии, этики и медицины. Заданная христианством, смыслообразующая цель человеческого существования в мире наполнялась конкретными мироповеденческими ориентациями, ценностями, нормами морали и реализовывалась в конкретной практической деятельности милосердия и врачевания. Традиционная профессиональная врачебная этика (как никакая другая форма профессиональной этики!) обнаруживала эту связь.

Особенностью современной интеллектуальной жизни России является сосуществование различных, порой противоположных морально-мировоззренческих ориентации. В этих условиях вопрос о морально-этическом самосознании врача приобретает особую остроту. Достижения современной медицинской науки и практики - реаниматология, трансплантология, медицинская генетика, искусственное оплодотворение, выходя на новые уровни влияния и управления человеческой жизнью, сталкиваются и вступают в противоречие с традиционными нравственно-мировоззренческими принципами. Возникают непростые вопросы. Например, имеет ли моральное право врач-реаниматолог осуществлять умерщвление в ситуациях безнадежного состояния больного? Насколько необходима организация медицинского умерщвления для трансплантологической практики? Ведь при условии возможности умерщвления врач освобождается не только от великого медицинского запрета не навреди, но и от великой общечеловеческой моральной заповеди не убий (Исх.20,13).

Рациональный аргумент, оправдывающий новую практику, - цель оправдывает средства - тем не менее не освобождает медицинского работника от опасности разрушающего воздействия этих “средств” на его нравственное самосознание, на эмоционально-психическую стабильность его личности. Не станет ли такая рациональная аргументация губительной для традиционных составляющих врачебной этики - милосердия, сострадания, терпения, человеколюбия? Должна ли, наконец, современная медицинская этика, формирующая нравственное мировоззрение врача, переосмыслить традиционные морально-этические установки? Если да, то как? Или врачебная этика должна следовать этим традиционным представлениям?

Глава 1. Медицина в системе знаний о человеке

Корень слова медицина (индоевроп. - *med-} означает середина, мера. Смысл этих слов связан и с нахождением средства (меры) исцеления, и с оценкой исцеления как действия между чудом и знанием, и со “срединным” местом медицины между естествознанием и антропным (социально-гуманитарным) знанием.Современная медицина осуществляет уникальный синтез достижений фундаментальных и прикладных отраслей естествознания. Но от “чистого” естествознания медицину отличает то, что она работает не с веществом, полем или информацией, а с человеком. Знание о нем всегда предполагает нравственное измерение.

1.1. Медицина между нравственностью и моралью

Нравственность - это внутренний код, определяющий человеческие поступки. Неудивительно поэтому, что религиозная традиция (а вслед за ней и любая фундаментальная философская система) обладает “ключом” к расшифровке этого кода: она включает в себя этику. Лат. слово ethica, восходящее к греческому "обычай", означает учение о нравственности, т.е. систему непротиворечивых суждений об основаниях, смысле и назначении морали. При определении этики употребляются слова нравственность и мораль, которые довольно часто используются как синонимы. Однако между ними существует различие.

Анализ этимологии слова нрав приводит к исконно русскому норов, что как нельзя лучше свидетельствует о том, что слова нрав, нравственность фиксируют эмоционально-психическое состояние человека, его характер, который не всегда оценивается положительно. Норов, или нрав, человека может быть веселым или печальным, добрым или жестоким и т.п. Это различие сохраняется, когда поступок человека оценивается как нравственный (человек действовал по своему нраву), но не моральный (человек действовал вопреки нормам общества). Типичным примером несовпадения нравственности и морали является поступок Анны Карениной в романе Л.Толстого. Анна, оставляя мужа, поступает нравственно, т.е. согласно своим чувствам и характеру, но аморально, т.е. вопреки долгу и нормам общества. Этот пример свидетельствует, что за понятием мораль закрепилось значение “отклассифицированных” нравов, приемлемых (должных, добрых) и неприемлемых (недолжных, злых) для общества, или значение совокупности принципов и норм поведения людей в обществе.

Рассуждая схематично, каждый поступок человека можно представить как результат взаимодействия (включая противоборство) его нрава (природы, свободы) и моральных норм (долга, обязанности). Ибо знаю, что не живет во мне, то есть в плоти моей, доброе; потому что желание добра есть во мне, но чтобы сделать оное, того не нахожу. Доброго, которого хочу, не делаю, а злое, которого не хочу, делаю (Рим.7,18-19). Многообразие возможных комбинаций в этом взаимодействии определяется многообразием характеров, ситуаций, эмоциональных состояний и составляет реальность нравственных отношений. Исходное многообразие нравственной реальности фиксируется в этике понятием относительности. Перенос этого понятия на уровень моральных норм и принципов типичен, но не вполне корректен. Вряд ли можно говорить об “относительности” библейского Декалога (Десять заповедей Моисея), который известен уже свыше 3000 лет и принят разными народами как основа нравственной жизни. Более того, история культурных сообществ свидетельствует, что в главных моральных универсалиях существует фундаментальное единообразие, а разнообразие культур определяется различием в этических “деталях”. Современные исследования свидетельствуют, что “индивиды и культуры не очень глубоко различаются в отношении того, что они считают конечными этическими ценностями <курсив мой. - И.С.>”[1]. К непреходящим этическим ценностям относятся сочувствие, забота, милосердие, “жизнесбережение”. Следует заметить, что именно эти ценности являются центральными и определяющими для профессиональной врачебной, медицинской морали.

Независимо от того, где и когда работает врач, несмотря на существующие временные и пространственные границы между людьми и их культурно-национальные различия, фундаментальные ценности милосердия и сохранения любой ценой жизни больного принимаются всеми врачами. Таким образом, к принципиальным особенностям профессиональной врачебной морали относится ее универсальный, наднациональный, всеобщий характер. Врачебную мораль можно определить как систему обязательств, которую принимает и исполняет врач, оказывая помощь больному человеку. Но каково отличие системы обязательств в профессиональной врачебной этике от любой другой системы моральных обязательств, в т.ч. и специально профессиональной?

Возникновение той или иной формы профессиональной морали является результатом взаимодействия реальной практической деятельности и ее идеальных регуляторов. Различие форм практической деятельности определяет различие форм прикладного этического знания (политическая этика, юридическая этика, этика бизнеса и т.п.). Своеобразие прикладного этического знания заключается в том, что идеальные регуляторы той или иной профессиональной деятельности практически всегда содержат определенное специфическое отступление от общепринятых моральных представлений. Оно имеет форму повышенного значения того или иного морального принципа (например, долг в юридической этике) или форму снижения порога требовательности (например, правило этики торгового бизнеса: “Покупатель всегда прав”). Профессиональная этика, как правило, оправдывает тот или иной вид “отклоняющегося поведения”. Мера и формы этого “отклонения” определяются особенностями профессиональной деятельности.

Принципы профессиональной врачебной этики, сформулированные Гиппократом, действительно отклонялись от влиятельных в античной культуре натуралистических и гедонистических ориентации, которые были направлены на культивирование естественных свойств и индивидуальных потребностей человека. Отклонение в нравственном поведении врача от повседневной практики человеческих отношений Гиппократ видел прежде всего в том, что оно не должно быть ориентировано наличное индивидуальное благо врача и поиск путей достижения этого блага (будь то благо материальное, чувственное и т.п.).

Умение подчинить себя интересам больного, милосердие и самоотверженность - это не только и не просто заслуживающие уважения свойства личности врача, а прежде всего свидетельство его профессионализма.

Поведение врача и с точки зрения его внутренних устремлений, и с точки зрения его внешних поступков должно мотивироваться интересами и благом пациента. “В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи Далек от всего намеренного, неправедного и пагубного”, - писал Гиппократ[2]. Он справедливо отмечал непосредственную зависимость между человеколюбием и результативностью профессиональной деятельности врача. Человеколюбие не только является основополагающим критерием выбора профессии, но и непосредственно влияет на успех врачебной деятельности, в значительной степени определяя меру врачебного искусства. “Где любовь к людям, - говорил Гиппократ, - там и любовь к своему искусству”[3].

В этом смысле типологическая близость медицинской профессиональной этики и этики религиозно-деонтологической очевидна.

Православие, являясь онтологически, исторически и логически первым вероучением христианства, сформировало особую традицию глубинной включенности нравственности в единое и целостное “устроение” мира. Именно поэтому в православной нравственной философии моральные ценности и первая из них - любовь к Богу и ближнему - не только желательная норма поведения. Это - фундаментальный принцип бытия, закон “устроения” мира, без соблюдения которого распадается связь “времен” и смыслов, в т.ч. и смысла человеческой жизни, который - в христианской этике - непосредственно связан со служением ближнему. В связи с этим врачевание - одна из самых уникальных профессий, назначение которой максимально совпадает с “деланием добра”, с христианскими ценностями милосердия, человеколюбия и охранения жизни. Неслучайно первая модель социального института здравоохранения (как деятельного проявления милосердия и человеколюбия) была реализована именно в христианских монастырях.

Глубоко символичен Красный Крест - знак Международной организации медицинской помощи и милосердия, на которую уповают сегодня в каждом неблагополучном районе мира. Снова и снова подтверждаются слова свт.Иоанна Златоуста (+407): “Такова сила милосердия: оно бессмертно, нетленно и никогда не может погибнуть”[4].

Однако назначение этики, и общей, и профессиональной, состоит не только в том, чтобы перечислить основные (в частности, для данной специальности) ценности и связать их в определенное практическое нравоучение. Одной из важнейших задач этики является объяснение и обоснование того, почему именно эти ценности получают статус основных, какова природа и причина их обязательности, в каком отношении к другим формам регулирования врачебной деятельности, в частности к медицинскому праву, находятся ценности профессиональной этики.

1.2. Медицина между правом и моралью

В настоящее время медицинская деятельность регламентируется двумя формами социального регулирования - моралью и правом. Принципиальное отличие правового регулирования человеческих отношений от морального заключается в том, что правовое - реализуется через законы, правительственные постановления, судебные решения. В то время как моральное регулирование осуществляется на уровне индивидуального нравственного сознания и общественного мнения. “Интерес собственно нравственный, - писал В.Соловьев, - относится непосредственно не к внешней реализации добра, а к его внутреннему существованию в сердце человеческом”[5]. Такая локализация нравственных требований предполагает свободное и добровольное их исполнение, напротив, требования правовые допускают и прямое или косвенное принуждение.

Принудительный характер права сохраняется несмотря на то, что в современной культуре произошли серьезные изменения судебно-правовой системы в сторону роста влияния охранительного правосудия. В рамках этого правосудия права и свободы личности признаются ценностями, охрана которых становится приоритетной задачей современных правовых государств.

В России принципиальные изменения в понимании права происходят в 90-х годах. В Советском Союзе преобладала карательная, а не охранительная функция правосудия. Доктрина государственного уголовного возмездия основывалась на понимании права как средства предупреждения преступления. Права гражданина в области здравоохранения сводились к государственным гарантиям от профессиональных преступлений, подлежащих уголовному наказанию. Согласно Уголовному кодексу РСФСР (в редакции от 27 октября 1960-го) к категории преступлений относились: “неоказание помощи больному”, “незаконное производство абортов”, “выдача подложных документов”, “незаконное врачевание”, “нарушение правил, установленных с целью борьбы с эпидемией”, “стерилизация женщин и мужчин без медицинских показаний”, “недопустимые эксперименты на людях”, “нарушение правил хранения, производства, отпуска, учета, перевозки сильнодействующих ядовитых и наркотических веществ”, “халатность”, “убийство по неосторожности”.

В результате изменений в Уголовном кодексе РФ (в редакции от 15 мая 1995-го) изъята статья о стерилизации и добавлен ряд новых статей, среди которых “незаконное помещение в психиатрическую больницу” (ст.126[2]), “разглашение сведений, составляющих врачебную тайну” (ст.128[1]).

В новом Уголовном кодексе РФ, вступившем в силу 1 января 1997 г., перечень основных профессиональных преступлений сохраняется. Статья о “разглашении сведений, составляющих врачебную тайну”, поглощается более общей формулировкой Ст.137(2) (“Нарушение неприкосновенности частной жизни”). В раздел “Преступления против жизни и здоровья” вводятся две новые статьи: “Принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации” (ст.120) и “Заражение ВИЧ-инфекцией” (ст.122).

Однако изменения произошли не только в Уголовном кодексе. В 1993г. утверждается Общеправовой классификатор отраслей законодательства, который включает в себя такую самостоятельную отрасль как Законодательство об охране здоровья граждан, которое в свою очередь представлено рядом законов - “О трансплантации органов и/или тканей человека”, “О психиатрической помощи” и т.п.

Эти законы детально регламентируют взаимоотношения пациентов, с одной стороны, и медицинских работников и учреждений - с другой, при оказании медицинской помощи. При этом медицинское право становится открытой системой: число нормативных актов растет. Например, в Комитете по безопасности Государственной Думы подготовлен проект Федерального закона “О правах и безопасности пациентов в сфере здравоохранения”, в Комитете по охране здоровья - проект Федерального закона “О здравоохранении Российской Федерации”, проект Федерального закона “О репродуктивных правах граждан и гарантиях их осуществления”. В 1996г. российская общественность получила возможность познакомиться с проектом Закона “Об эвтаназии и условиях ее применения”[6].

Тенденция к всеохватывающему законодательному регулированию отношений между пациентом и медицинским работником соответствует курсу на создание в России правового государства, в рамках которого главным принципом в регулировании человеческих отношений провозглашается закон, а не те или иные интересы власти.

Отличительным признаком правового государства является детально разработанное “охранительное” (а не только карательное) правосудие, чья основная задача заключается в охране и защите прав и свобод личности. Они в правовом государстве признаются как важнейшие ценности. Законодательство об охране здоровья граждан являет собой типичный образец “охранительного” права. В правовом государстве происходит переход от запретительного и обвинительного понимания права, от права как “уложения о наказаниях”, к пониманию права как “совокупности общеобязательных правил поведения”. Однако необходимо отметить, что тенденция истолковывать право как институт, который и способен, и предназначен “определять поведение людей и их коллективов, давать ему направление функционирования и развития, вводить его в определенные рамки, целеустремленно его упорядочивать”[7], страдает известной односторонностью. Нельзя забывать, что “право есть низший предел или определенный минимум<курсив мой. - И.С.> нравственности”[8]. В этом заключается еще одно принципиальное отличие правовой и моральной регуляции поведения человека.

В чем же состоит этот “минимум нравственности” права?

Прежде всего в исходном и определяющем смысле и значении морали для права. Например, библейский Декалог (Десять заповедей) был и остается “введением” не только для всех законодательных частей Пятикнижия, но и для всей последующей законодательной европейско-азиатской культуры. Однако заповеди - это веление Бога, они непреложны, а право - это феномен человеческой воли, выражение ситуационных интересов и потребностей людей.

Влияние и организующая роль библейской морали в формировании законодательств современных культур вряд ли может быть оспорена. Спорной оказалась попытка средневековых законодательств объединить “порядок благодатный”, который по сути своей не может не быть добром, с “порядком правовым”, который по сути своей не может не быть связан с карой, наказанием, принуждением, ограничением свободы - словом, со злом. Задача права “не в том, чтобы этот лежащий во зле мир превратился в Царство Божие, а в том, чтобы он до времени не превратился в ад”[9]. Реальность различия и несоответствия между нравственностью и правом, ценностями и законом приводит мыслителей XVII-XVIIIвв. - Т.Гоббса, Дж.Локка, Ж.Ж.Руссо, И.Канта, И.Фихте и др. - к принципиальному отделению права от нравственности и к приданию праву присущего ему чисто формального характера. Право начинают определять как средство разграничения воли отдельных лиц.

Тем не менее “минимум морали” сохраняется и в предельно формализованном праве. Он, этот минимум, заключается в признании ценности достоинства человека и его неотъемлемых прав. До сер. XVIIIв. эта ценность была обусловлена религиозным пониманием личности: достоинство человека и его права, и прежде всего право на свободу, определялись исходя из того, что каждый человек есть образ и подобие Божие. На протяжении веков эта идея работала на превращение различий между людьми (свободными и рабами, варварами и греками и т.д.) в “антропологически несущественные”. Результатом этой многовековой работы и являются признаваемые ценности прав, свобод и равенства людей.

Секуляризованные ценности “естественных прав” и достоинства человека становятся “этическим минимумом” либерального права. Эти ценности отбирает и признает либерализм по критерию их естественной природности, который - в свою очередь - объявляется определяющим в условиях “этического плюрализма”, т.е. разнообразия моральных регуляторов и их относительности. Именно “этический плюрализм” становится основанием претензий современного либерального права определять поведение людей, т.е. выполнять функции морали, а в перспективе выйти на уровень создания “новой общечеловеческой” морали. В качестве примера вытеснения морали правом может быть рассмотрено отношение к абортам в России. Большая Советская Энциклопедия определяла право как совокупность установленных или санкционированных государством общеобязательных правил поведения[10]. Соединение понимания права как совокупности общеобязательных правил поведения с законодательным принципом, согласно которому “каждая женщина имеет право <курсив мой. - И.С.> самостоятельно решать вопрос о материнстве” (Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. Ст.36), и дает в итоге “новый этический стандарт”, формирующий сознание людей, определяющий их поведение и приводящий к той печальной статистике, по которой Россия устойчиво занимает первое место в мире по числу производимых абортов.

Попытки современного права в России подменить собою моральное регулирование обрекают законодательство на отказ от своих важнейших функций - упорядочивания, соблюдения и охраны интересов всех членов общества. Например, “право” женщины “самостоятельно решать вопрос о материнстве” просто не может быть согласовано с пониманием деторождения как дара Божьего и расходится не только с убеждениями людей, разделяющих моральные принципы христианства, но и с положениями ислама, иудаизма и других вероисповеданий.

Данный пример можно рассматривать как показательный в смысле принципиального несовпадения законов и нравственных ценностей, различия права и морали. Это несовпадение ценностей и законов позволяет понять, почему во многих государствах Европы и Америки, наряду с детально проработанной правовой регламентацией, существуют детально проработанные этические кодексы профессиональных медицинских объединений. И в условиях преобладания карательного правосудия, и в условиях доминирования правоохранительной системы этика вообще (и профессиональная биомедицинская этика, в частности) выполняет социальную функцию защиты личности врача, защиты его права поступать не только по закону, но и по совести.

К типичным примерам несовпадения права и морали можно отнести законы фашистской Германии 1938-39 гг. об эвтаназии неполноценных. Известный немецкий философ и психиатр К. Ясперс утверждал, что XXв. породил не только атомную бомбу и бактериологическое оружие, но и феномен преступной государственности, в котором абсолютное зло находит свое легальное политико-юридическое воплощение. Ж.Доссе в работе “Научное знание и человеческое достоинство” утверждает, что люди должны опасаться не научных достижений, а тоталитарных режимов, которые с помощью законодательства могут использовать успехи науки против человеческого достоинства[11].

Если врач не ограничивается в своей деятельности механическим исполнением законов, но стремится выполнить свой профессиональный долг осмысленно, то освоение морально-этического знания означает для него приближение к решению этой задачи.

[1]. Синха Сурия Пракаш. Юриспруденция: Философия права: Краткий курс. М., 1996. С.87.
[2]. Гиппократ. Избр. книги. М., 1936. С.87-88.
[3]. Гиппократ. Избр. книги. С.121.
[4]. Избр. места из творений святого Иоанна Златоуста. М., 1987. С.11.
[5]. Соловьевв. Оправдание добра // Соч. : В 2 т., М., 1988. Т.1. С.448-449.
[6]. См.: Ардашева Н. Проблемы гражданско-правового обеспечения прав личности в договоре на оказание медицинской помощи. Тюмень, 1996. С. 128-138.
[7]. Алексеев С. Теория права. М., 1995. С.31
[8]. Соловьевв. Оправдание добра. С.448.
[9]. Трубецкой Е. Лекции по энциклопедии права. М., 1913. С.25.
[10]. См.: Большая Советская Энциклопедия. М., 1975. Т. 20. С.475.
[11]. См.: Доссе Ж. Научное знание и человеческое достоинство // Курьер ЮНЕСКО. 1994. №11. С.7.

Глава 2. Моральные принципы биомедицинской этики (исторические модели)

Более 25 веков в европейской культуре формировались, сменяя друг друга, различные морально-этические принципы, правила и рекомендации, сопровождавшие существование и развитие медицины. Возможно ли в этом многообразии выделить то, что имеет непреходящее значение для современного врача? Если мы обозначим все разнообразие врачебного нравственного опыта понятием биомедицинская этика, то обнаружим, что сегодня она существует по преимуществу в четырех формах или моделях: модели Гиппократа, модели Парацельса, деонтологической модели и в виде биоэтики, которая в свою очередь представлена двумя формами - либеральной и консервативной.

Исторические особенности и логические основания каждой из этих моделей определяли становление и выработку тех моральных принципов, которые составляют сегодня ценностно-нормативное содержание современной биомедицинской этики.

2.1. Принцип “не навреди” (модель Гиппократа)

Исторически первой формой врачебной этики были моральные принципы врачевания Гиппократа (ок.460-ок.370 до Р.Х.), изложенные им в “Клятве”, а также в книгах “О законе”, “О врачах” и др. Гиппократа называют “отцом медицины”. Эта характеристика неслучайна. Она фиксирует рождение профессиональной врачебной этики.

В древних культурах - египетской, вавилонской, индийской, персидской, иудейской, греческой - способность врачевать свидетельствовала о “божественной” избранности человека и определяла его элитное, как правило жреческое, положение в обществе.

Например, первые вавилонские врачи были жрецами, а основными средствами лечения были обряды и магия. Первый египетский целитель, Имхотеп, тоже был жрецом. Впоследствии он был обожествлен (ок.2850 до Р.Х.), и храм в его честь был одновременно и госпиталем, и медицинской школой. Медицинская практика была исключительным правом магов Персии и брахманов Древней Индии. Исследователи предполагают, что отец Гиппократа был одним из жрецов Асклепия - бога врачевания у древних греков.

Становление греческой светской медицины было связано не только с влиянием рационального знания и накоплением опыта врачевания, но и с принципами демократической жизни городов-государств Древней Греции. Освященные и необсуждаемые права врачующих жрецов постепенно, но неизбежно сменялись моральными профессиональными гарантиями и обязательствами лекарей перед пациентами. Так, в “Клятве” Гиппократа были впервые сформулированы и расписаны обязанности врача как перед больными, так и перед своими коллегами по ремеслу.

Гиппократ писал: “Клянусь Аполлоном-врачом, Асклепием, Гигией и Панакеей и всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему разумению, следующую присягу и письменное обязательство: считать научившего меня врачебному искусству наравне с родителями, делиться с ним достатками и в случае надобности помогать ему в его нуждах; его потомство считать своими братьями и это искусство, если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно и без всякого договора; наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвой по закону медицинскому, но никакому другому. Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости.

Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария. Чисто и непорочно буду проводить я свою жизнь и свое искусство. Я ни в коем случае не буду делать сечения у страдающих каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся этим делом. В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами.

Что бы при лечении - а также и без лечения - я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной”[1].

Практическое отношение врача к больному и здоровому человеку, изначально ориентированное на заботу, помощь, поддержку, - безусловно, является основной чертой профессиональной врачебной этики. То, что в христианской морали является идеальной нормой отношения человека к человеку: Люби ближнего твоего, как самого себя (Лев.19,18); Любите врагов ваших (Мф.5,44), - в профессиональной врачебной этике есть реальный критерий и для выбора профессии, и для определения меры врачебного искусства.

Нормы и принципы поведения врача, определенные Гиппократом, не являются простым отражением специфических отношений врач - больной в их конкретно-историческом виде. Они наполнены содержанием, обусловленным целями и задачами врачевания, - содержанием, которое независимо от места и времени их реализации. В силу этого, несколько изменяясь, они соблюдаются и сегодня, приобретая в том или ином этическом документе, будь то “Декларация”, “Присяга” и т.п., свой стиль и особую форму выражения.

Примером документа, созданного на основе модели Гиппократа, служит “Клятва российского врача”, принятая 4-й Конференцией Ассоциации врачей России в ноябре 1994 г., являющейся обязательной для членов этой Ассоциации:

“Добровольно вступая в медицинское сообщество, я торжественно клянусь и даю письменное обязательство посвятить себя служению жизни других людей, всеми профессиональными средствами стремясь продлить ее и сделать лучше; здоровье моего пациента всегда будет для меня высшей наградой.

Клянусь постоянно совершенствовать мои медицинские познания и врачебное мастерство, отдать все знания и силы охране здоровья человека, и ни при каких обстоятельствах я не только не использую сам, но и никому не позволю использовать их в ущерб нормам гуманности.

Я клянусь, что никогда не позволю соображениям личного, религиозного, национального, расового, этнического, политического, экономического, социального и иного немедицинского характера встать между мною и моим пациентом.

Клянусь безотлагательно оказывать неотложную медицинскую помощь любому, кто в ней нуждается, внимательно, заботливо, уважительно и беспристрастно относиться к своим пациентам, хранить секреты доверившихся мне людей даже после их смерти, обращаться, если этого требуют интересы врачевания, за советом к коллегам и самому никогда не отказывать им ни в совете, ни в бескорыстной помощи, беречь и развивать благородные традиции медицинского сообщества, на всю жизнь сохранить благодарность и уважение к тем, кто научил меня врачебному искусству.

Я обязуюсь во всех своих действиях руководствоваться этическим кодексом российского врача, этическими требованиями моей Ассоциации, а также международными нормами профессиональной этики, исключая не признаваемое Ассоциацией врачей России положение о допустимости пассивной эвтаназии. Я даю эту клятву свободно и искренне. Я исполню врачебный долг по совести и с достоинством”[2].

В 1999г. Государственная Дума РФ приняла текст “Клятвы врача”, который составляет ст.60 “Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан”:

1) Лица, окончившие высшие медицинские образовательные учреждения Российской Федерации, при получении диплома врача дают “Клятву врача” следующего содержания:

“Получая высокое звание врача и приступая к профессиональной деятельности, я торжественно клянусь:

- честно исполнять свой врачебный долг, посвятить свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, сохранению и укреплению здоровья человека;

- быть всегда готовым оказать медицинскую помощь, хранить врачебную тайну, внимательно и заботливо относиться к больному, действовать исключительно в его интересах, независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств;

- проявлять высочайшее уважение к жизни человека, никогда не прибегать к осуществлению эвтаназии;

- хранить благодарность и уважение к своим учителям, быть требовательным и справедливым к своим ученикам, способствовать их профессиональному росту;

- доброжелательно относиться к коллегам, обращаться к ним за помощью и советом, если этого требуют интересы больного, и самому никогда не отказывать коллегам в помощи и совете;

- постоянно совершенствовать свое профессиональное мастерство, беречь и развивать благородные традиции медицины”.

2) “Клятва врача” дается в торжественной обстановке. Факт дачи “Клятвы врача” удостоверяется личной подписью под соответствующей отметкой в дипломе врача с указанием даты.

3) Врачи за нарушение “Клятвы врача” несут ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации”.

Параллельно шла работа над текстом “Присяги врача России” в Церковно-общественном совете по биомедицинской этике при Московской Патриархии, принявшем в итоге следующий текст:

“Вступая в медицинское сообщество и приступая к врачебной деятельности, перед лицом своих учителей и товарищей по науке и искусству врачевания торжественно обязуюсь:

- посвятить свою жизнь служению идеалам милосердия, гуманности и уважения к человеческой жизни с момента ее возникновения и никогда, даже под угрозой, не использовать свои медицинские знания во вред людям;

- никогда и никому не отказывать во врачебной помощи и оказывать ее нуждающемуся с одинаковым старанием и терпением независимо от его благосостояния, социального положения, возраста, национальности, вероисповедания и убеждений;

- направлять лечение больных к их пользе, соблюдая их права, не разглашая доверенные мне секреты даже после их смерти;

- не давать никому просимого у меня смертельного средства и не участвовать в действиях преднамеренного лишения жизни пациента, даже по его просьбе или просьбе его близких;

- почитать моих учителей, помогать им в их делах и нуждах, на всю жизнь сохранить благодарность и уважение к тем, кто научил меня врачебному искусству;

- обращаться, если этого требуют интересы больного, за советом к товарищам по профессии и самому никогда не отказывать им в совете и помощи;

- считать моих коллег братьями и сестрами и говорить им, не оскорбляя их личности, правду прямо и без лицеприятия, если того требуют интересы больного;

- постоянно совершенствовать свои медицинские познания и врачебное мастерство, передавая свои знания, умения и опыт врачевания ученикам;

- поддерживать всеми моими силами честь и благородные традиции отечественной медицины и медицинского сообщества, исполняя мой профессиональный долг по совести и с достоинством.

Я принимаю на себя обязательства торжественно, свободно и честно”.

Ту модель врачебной этики, которая рассматривает проблему взаимоотношения врача и пациента под углом зрения социальных гарантий и профессиональных обязательств медицинского сообщества, можно назвать моделью Гиппократа. Совокупность же рекомендаций, которые принимает медицинское сообщество, осознавая свою особую включенность в общественную жизнь, является принципами, заданными этикой Гиппократа. Речь идет об обязательствах перед учителями, коллегами и учениками, о гарантиях непричинения вреда, оказания помощи, проявления уважения, справедливости, об отрицательном отношении к эвтаназии, абортам, об отказе медицинских работников от интимных связей с пациентами, о заботе о пользе больного, о врачебной тайне.

Среди перечисленных принципов основополагающим для модели Гиппократа является принцип не навреди. В “Клятве” говорится: “Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости (курсив мой. - И.С.)”. Принцип не навреди фокусирует в себе гражданское кредо врачебного сословия. Модель Гиппократа содержит исходную профессиональную гарантию, которая рассматривается как условие и основание для признания врачебного сословия не только обществом в целом, но и каждым человеком, который доверяет врачу ни много ни мало - свою жизнь.

2.2. Принцип “делай добро” (модель Парацельса)

Второй исторической формой врачебной этики стало понимание взаимоотношений врача и пациента, сложившееся в средние века. Выразить ее особенно четко удалось Парацельсу (1493-1541). К.Юнг так писал о Парацельсе: “В Парацельсе мы видим не только родоначальника в области создания химических лекарств, но также и в области эмпирического психического лечения”[3].

Модель Парацельса - это такая форма врачебной этики, в рамках которой нравственное отношение к пациенту понимается как одна из важнейших составляющих стратегии терапевтического поведения врача. Если в гиппократовской модели медицинской этики прежде всего завоевывается социальное доверие личности пациента, то в модели Парацельса делается акцент на учете эмоционально-психических особенностей личности, на признании важности душевного контакта с врачом и включенности такого контакта в лечебный процесс.

В границах модели Парацельса в полной мере развивается патернализм (от лат. pater - отец) как тип взаимосвязи врача и пациента. Подлинный смысл патерналистского подхода заключается в том, что связь между врачом и пациентом воспроизводит не только лучшие образцы кровнородственных отношений, для которых характерны положительные психо-эмоциональные привязанности и социально-моральная ответственность, но и некую “божественную целебность” самого контакта врача и больного.

Эта “божественная целебность” определена и задана добродеянием врача, направленностью его воли к благу больного. Неудивительно, что основным моральным принципом, формирующимся в границах данной модели, является принцип делай добро, благо, или твори любовь, благодеяние, милосердие. Врачевание - это организованное осуществление добра. Добро же по сути своей имеет Божественное происхождение. Всякое даяние доброе... нисходит свыше, от Отца светов (Иак.1,17). Прп.Максим Исповедник (+662) писал: “Всякая добродетель безначальна, и время не предшествует ей, поскольку они имеют от вечности своим Родителем Единственнейшего Бога”[4]. Парацельс учил: “Сила врача - в его сердце, работа его должна руководствоваться Богом и освещаться естественным светом и опытностью; важнейшая основа лекарства - любовь”[5].

В средние века характер и уровень развития медицинских знаний находился в гармоничной связи с христианской антропологией, в частности с постановкой и решением проблемы взаимоотношения души и тела. Патологические процессы в организме человека принято было фиксировать в опыте и медицинском знании только на уровне болевых ощущений. В средневековом понимании состояние болезни - это прежде всего состояние переживания боли. Но боль, так же как и радость, благодарность, - это человеческое чувство. “А чувство, - учил блж. Августин (+430), - есть то, благодаря чему душа осведомлена о том, что испытывает тело”[6]. Чувство боли, например, от ножевой раны испытывает душа, ибо “боль не содержится в ножевой ране, так как чисто механическое повреждение не заключает в себе боли”[7]. Именно душа является для тела деятельным и управляющим принципом[8].

Десять веков спустя христианский философ Иоанн Жоденский так сформулирует этот принцип христианской антропологии: “Я верю и тверд в убеждении, что субстанция души наделена естественными способностями, чья деятельность не зависима от каких бы то ни было телесных органов... Такие способности относятся к более высокому уровню, чем телесность, и намного превосходят ее возможности”[9]. Несомненно под влиянием христианской антропологии Парацельс рассматривал физическое тело человека “лишь как дом, в котором обитает истинный человек, строитель этого дома; поэтому рассматривая и изучая этот дом, нельзя забывать главного строителя и истинного хозяина - духовного человека и его душу”[10].

Считается, и не без оснований, что христианское понимание души способствовало становлению суггестивной терапии (терапии внушения), которую активно применял выдающийся врач XVIв. Д.Кардано, рассматривая ее как необходимую и эффективную составляющую любого терапевтического воздействия. Кардано оценил роль фактора доверия. Он утверждал, что успешность лечения во многом определяется верой пациента во врача: “Тот, кто больше верит, излечивается лучше”[11].

В терминологии современной психоаналитической медицины пациент, который верит, т.е. всецело расположен к своему терапевту, готов поделиться с ним своими секретами, находится в состоянии позитивной трансференции.

В кон. XIXв. 3. Фрейд десакрализировал патернализм, констатируя “либидонозный” характер взаимоотношения врача и пациента. Его понятия трансфер и контртрансфер были средством осмысления сложного межличностного отношения между врачом и пациентом в психотерапевтической практике. С одной стороны, Фрейд констатировал “целебный” характер личной включенности врача в лечебный процесс. С другой - он говорил о необходимости ее максимальной деперсонализации (со стороны врача), в т.ч. и для психоэмоциональной защиты врача, работающего, как правило, одновременно с несколькими пациентами.

Условием и средством достижения деперсонализации является этичность поведения врача. 3.Фрейд полагал, что всякий психотерапевт (а деятельность врача любой специальности включает в себя и психотерапевтическую компоненту) “должен быть безупречным, особенно в нравственном отношении”[12]. Очевидно, речь идет не только о “безупречности” как теоретически выверенной стратегии терапевтического поведения, основывающегося на особенностях природы лечебной деятельности и на сущностных принципах человеческой жизни, но и о “безупречности” как почти механической точности соответствия поведения врача нормам этических требований.

2.3. Принцип “соблюдения долга” (деонтологическая модель)

Нравственная безупречность - в смысле соответствия поведения врача определенным этическим нормативам - составляет существенную часть медицинской этики. Это ее деонтологический уровень, или деонтологическая модель.

Термин деонтология (от греч. долг, должное и закон, учение) был введен в советскую медицинскую науку в 40-х гг. XXв. проф. Н.Петровым. Он использовал этот термин, чтобы обозначить реально существующую область медицинской практики - врачебную этику, - которую за ее “связь” с религиозной культурой в России пытались “отменить” после Октябрьской революции 1917 года. Но от этой “связи” уйти невозможно. Истоки представлений о “должном” находятся в религиозно-нравственном сознании, для которого характерно постоянное сопоставление себя с “должным” и оценка действий не только по результатам, но и помыслам.

Деонтологическая модель врачебной этики - это совокупность “должных” правил, соответствующих той или иной конкретной области медицинской практики. Примером такой модели может служить хирургическая деонтология. Н.Петров в работе “Вопросы хирургической деонтологии” предложил следующие правила:
- “хирургия для больных, а не больные для хирургии”;
- “делай и советуй делать больному только такую операцию, на которую ты согласился бы при наличной обстановке для самого себя или для самого близкого тебе человека”;
- “для душевного покоя больных необходимы посещения хирурга накануне операции и несколько раз в самый день операции, как до нее, так и после”;
- “идеалом большой хирургии является работа с действительно полным устранением не только всякой физической боли, но и всякого душевного волнения больного”;
- “информирование больного”, которое должно включать упоминание о риске, о возможности инфекции, побочных повреждений.

Симптоматично, что, с точки зрения Н. Петрова, “информирование” должно включать не столько “адекватную информацию”, сколько внушение “о незначительности риска в сравнении с вероятной пользой операции”[13].

Еще одним примером деонтологической модели являются правила, которым обязан следовать врач при возникновении проблемы интимной связи между ним и пациентом. Правила разработаны Комитетом по этическим и правовым вопросам при Американской медицинской ассоциации (АМА). Они таковы:
- интимные контакты между врачом и пациентом, возникающие в период лечения, аморальны;
- интимная связь с бывшим пациентом может в определенных ситуациях признаваться неэтичной;
- вопрос об интимных отношениях между доктором и пациентом следует включить в программу обучения всех медицинских работников;
- врачи должны непременно докладывать о нарушении врачебной этики своими коллегами[14]. Характер этих рекомендаций достаточно жесткий. Очевидно, что их нарушение может повлечь за собой определенные дисциплинарные и правовые последствия для врачей, которых объединяет данная Ассоциация.

Принцип соблюдения долга - основной для деонтологической модели. “Соблюдать долг” - это значит выполнять определенные требования. Недолжный поступок - тот, который противоречит требованиям, предъявляемым врачу со стороны общества, медицинского сообщества и его, врача, собственной воли и разума. Когда правила поведения открыты и точно сформулированы для каждой медицинской специальности, принцип “соблюдения долга” не признает оправданий при уклонении от его выполнения, в т.ч. аргументы от приятного и неприятного, полезного и бесполезного и т.п. Идея долга является определяющим (необходимым и достаточным) основанием действий врача. Если человек способен действовать в соответствии с требованиями принципа “соблюдения долга”, то такой человек соответствует избранной им профессии, если - нет, то он должен покинуть данное профессиональное сообщество.

Наборы точно сформулированных правил поведения разработаны практически для каждой медицинской специальности. Многочисленные советские издания по медицинской деонтологии периода 60-80-х гг. содержат подробный перечень и описание подобных правил по всем медицинским областям.

2.4. Принцип “уважения прав и достоинства человека” (биоэтика)

В медицинской этике на уровне деонтологической модели, например в акушерстве и гинекологии, речь идет об “осторожности в высказываниях при пациентах”, “о завоевании доверия”, “о ровном, спокойном, разумном поведении врача, сочетаемом с заботливым и внимательным отношением к пациенту”[15]. А в биоэтике основным становится конфликт противостоящих друг другу прав (в данном случае права плода на жизнь и права женщины на аборт). Еще одним примером может служить отношение к эвтаназии. Правовое сознание пациента, отстаивающее право на достойную смерть, вступает в противоречие с правом врача не только следовать профессиональному принципу не навреди, но и исполнять заповедь - не убий (Исх.20,13).

В современной медицине речь идет уже не только о помощи больному, но и о возможностях управления процессами зачатия и умирания, с весьма проблематичными физическими и метафизическими (нравственными) последствиями этого для человеческой популяции в целом.

Медицина, работающая сегодня на молекулярном уровне, все более становится прогностической. Французский иммунолог и генетик Ж.Доссе полагает, что прогностическая медицина поможет сделать жизнь человека долгой, счастливой и лишенной болезней. Однако на пути этой светлой перспективы стоит одно но. Это - “лицо или группа лиц, движимых жаждой власти и нередко зараженных тоталитарной идеологией”[16].

Прогностическую медицину можно было бы определить еще и как бессубъектную, безличностную, т.е. способную к диагностированию без субъективных показателей и жалоб пациента. И это действительно реальный и беспрецедентный рычаг контроля и власти как над отдельным человеком, так и над всем человечеством. Эти “тоталитарные” тенденции и объясняют, почему в 60-70-х гг. XXв. формулируется такая форма медицинской этики как биоэтика, которая начинает рассматривать медицину в контексте прав человека.

Основным моральным принципом биоэтики становится принцип уважения прав и достоинства человека. Под влиянием этого принципа меняется решение основного вопроса медицинской этики - вопроса об отношении врача и пациента. Как известно, патернализм “работал” в режиме неоспоримого приоритета или первичности авторитета врача. Сегодня же остро стоит вопрос об участии больного в принятии врачебного решения. Это-далеко не вторичное-участие оформляется в ряд новых моделей взаимоотношения врача и пациента. Среди них - информационная, совещательная, интерпретационная. Каждая из них является своеобразной формой защиты прав и достоинства человека.

Конфликт “прав”, “принципов”, “ценностей” (а по сути - человеческих жизней и культурных норм) - реальность современного общества. Конкретной организационной формой разрешения возможных противоречий в области биомедицины являются, например, биоэтические общественные объединения (этические комитеты). Проф. Б.Юдин полагает, что “биоэтику следует понимать не только как область знаний, но и как формирующийся социальный институт современного общества”[17]. Этот институт включает этические комитеты при больницах, этические комиссии в научно-исследовательских учреждениях, специализированные биоэтические организации, объединяющие-наряду с медиками-священников, юристов, специалистов по биомедицинской этике и других граждан. Их задача - решение вопросов, связанных с выработкой рекомендаций по конкретным проблемным ситуациям медико-биологической деятельности, будь то ее теоретическая или практическая сторона.

Введение этических комитетов в качестве самостоятельной структуры в систему российского здравоохранения предусмотрено и в “Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан” (1993). В разделе III (“Организация охраны здоровья граждан в Российской Федерации”) ст.16 гласит: “При органах государственной власти и управления, на предприятиях, в учреждениях, организациях государственной или муниципальной системы здравоохранения могут создаваться комитеты (комиссии) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан и в целях защиты прав человека и отдельных групп населения в этой области”[18]. Исторический и логический анализ развития этики врачевания приводит к следующему выводу: современная биомедицинская этика содержит в себе все четыре исторические модели - Гиппократа и Парацельса, деонтологиче-скую модель и биоэтику. Биомедицинское знание и практика сегодня, так же как и в предшествующие времена, неразрывно связаны с этическим знанием, которое в культуре и Европы, и России неотделимо от христианских традиций. Пренебречь, сознательно или бессознательно, связью медицины, этики и религии или исказить эту связь - значит неизбежно исказить сущность и назначение каждого из этих жизненно важных способов человеческого существования. Прп.Нектарий Оптинский (+1928) учил: “Если вы будете[19] Сборник нормативных актов по охране здоровья граждан Российской Федерации. М., 1995. С.16

[1]. Гиппократ. Избр. Книги. С. 87-88.
[2]. Врачебные ассоциации, медмцмеская этика и общемедицинские проблемы: Сборник официальных документов. М., 1995. С.7.
[3]. Цит. по: Корженьянц Б. Парацельс // Мир огненный. 1994. №5. С. 86-87.
[4]. Цит. по: О Боге, человеке и мире: Из откровений святых Отцов, старцев, учителей, наставников и духовных писателей Православной Церкви. М., 1995. С. 39.
[5]. Цит. по: Корженьянц Б. Парацельс. С. 86-87.
[6]. Цит. по: Майоровг. Формирование средневековой философии. М., 1979. С. 253.
[7]. Цит. по: Там же.
[8]. См.: Блж. Августин. Исповедь. М., 1991. С. 205.
[9]. Цит. по: Жильсон Э. Разум и откровение в средние века // Богословие в культуре средневековья. Киев, 1992. С. 31.
[10]. Корженьянц Б. Парацельс. С. 86-87.
[11]. Цит. по: Garton D. History of Medicine. N.Y.; L.? 1910. P. 205.
[12]. Цит. по: Шерток Л., Соссюр Р. Де. Рождение психоанализа. М., 1991. С. 54.
[13]. Петров Н. Вопросы хирургической деонтологии. Л., 1956. С. 51.
[14]. См.: Интимная связь между врачом и больным в медицинской практике // JAMA. 1992. “2. С. 21.
[15]. Персианинов Л. Деонтология в акушерстве и гинекологии // Проблемы медицинской деонтологии. М., 1977. С. 81.
[16]. Доссе Ж. Научное знание и человеческое достоинство. С. 6.
[17]. Юдин. Б. Социальная институционализация биоэтики // Биоэтика: проблемы и перспективы. М., 1992. С. 113.
[18] Сборник нормативных актов по охране здоровья граждан Российской Федерации. М., 1995. С. 16.
[19] О Боге, человеке и мире... С. 19.

Глава 3. Биоэтика в либеральном и консервативном контекстах

Биоэтика - это современная форма профессиональной биомедицинской этики. В ней задача регулирования человеческих отношений подчиняется задаче сохранения жизни человеческого рода.

Задача сохранения жизни непосредственно связана с самой сутью и назначением морали вообще. Даже представители натуралистического материализма не могли этого не признавать. Например, 3.Фрейд доказывал, что все завоевания культуры, и прежде всего морально-этические нормы, произошли из необходимости защитить себя от “подавляющей сверхмощи природы”. Природа, одарившая нас влечениями - сексуальностью, жаждой убийства, каннибализмом, “нас губит холодно, жестоко... как раз по случаю удовлетворения нами своих влечений. Именно из-за опасностей, которыми нам грозит природа, мы ведь объединились и создали культуру, которая, среди прочего, призвана сделать возможной нашу общественную жизнь”[1]. Несколько упрощая позицию Фрейда, можно сказать, что “этическое” являлось у него своеобразной формой защиты от разрушительных начал “природно-биологического”.

Сегодня “этическое” вынуждено стать и становится формой защиты “природно-биологического” от разрушительного воздействия современной культуры на свои же собственные естественно-природные основания. Сам термин биоэтика - “этика жизни” - оказывается весьма информативным. Биоэтика как конкретная форма “этического” возникает из потребности природы защитить себя от “подавляющей сверхмощи” культуры в лице ее крайних претензий на преобразование и изменение “природно-биологического”. Это свое культурно-историческое предназначение биоэтика реализует конкретными средствами, которыми располагает то или иное общество, государство, региональное объединение государств (например, Совет Европы) или религиозная традиция.

3.1. Общецивилизационные основания биоэтического знания

Постановка вопроса об общих основаниях той или иной формы знания предполагает определенное отстранение от ее конкретных характеристик.

Существенными становятся лишь общие, основные, порождающие знание факторы культуры. К ним относятся: 1) научный, 2) социальный и 3) ценностно-мировоззренческий.

Первый фактор - научный - представлен новейшими биомедицинскими технологиями. В любой стране трансплантация, реанимация, искусственное оплодотворение, генная терапия - это конкретные направления современной врачебной практики. Научное знание, в частности медико-биологическое, по самому своему определению универсально. Универсальность научного знания заключается в том, что наука, и прежде всего естествознание, изучающее законы объективного мира, не связана в своем содержании с теми или иными особенностями отдельных наций. Особенности стран и регионов определяют лишь разный вклад в уровень ее развития. Всеобщность научного знания заключается в общем пользовании результатами науки и недопущении монополизации знания[2]. Общее пользование и обмен результатами-условия существования и развития научного знания. Э.Пеллегрино справедливо полагает, что “биоэтические проблемы не имеют национальных и культурных границ”[3]. И первое основание этому - универсальность и всеобщность биомедицинского знания.

Второй фактор- социальный. Он заключается в росте социальной “чувствительности” по отношению к новшествам и достижениям современной науки. Новый общецивилизационный феномен - реальность отрицательных последствий научно-технической практики и для отдельного человека, и для общества в целом - ставит ряд практических задач по социальному регулированию научной деятельности как на уровне экспериментальных исследований, так и на уровне практического внедрения и использования. В проблемном спектре современной культуры устойчивое место заняли проблемы социального признания, социализации научных открытий и социальной ответственности ученых-исследователей.

Первым международным документом, который поставил проблему социальной ответственности ученых на уровень социально-значимых общецивилизационных проблем, стал Нюрнбергский кодекс (1947), который был принят Международным военным трибуналом на основании материалов и протоколов медицинских опытов на человеке в нацистской Германии. В 1975г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) принимает постановление под характерным названием “Защита человеческой личности и ее физической и интеллектуальной целостности с учетом достижений биологии, медицины, биохимии”. В 1976г. Всемирная медицинская ассоциация (ВМА) принимает Хельсинкскую декларацию, на основании которой этическое обеспечение медицинских исследований становится обязательным условием их осуществления. Перечисление подобных документов - международных и национальных - может составить не один том. Принципиальное значение для социальной практики регулирования научной медико-биологической деятельности приобретает Конвенция Совета Европы 1996 года “О защите прав и достоинства человека в связи с использованием достижений биологии и медицины: конвенция о правах человека и биомедицине”.

Под влиянием роста факторов риска биомедицинской практики в национальных системах здравоохранения формируются отдельные социальные структуры, так называемые этические комитеты или этические комиссии, задачей которых является регулирование биомедицинских исследований и медицинской практики с целью предотвращения последствий, неблагоприятных для человеческой жизни и здоровья.

Растущая взаимозависимость научных и социальных реалий современной биомедицины создала ситуацию, которая потребовала теоретического освоения. Термин биоэтика в 90-х гг. принимает форму понятия, включающего всю совокупность социально-этических проблем современной медицины, среди которых одной из ведущих оказывается проблема социальной защиты не только права человека на самоопределение, но и права человека на жизнь.

Третий фактор- ценностно-мировоззренческий.

Мировоззренческий плюрализм кон. XXв. - это сосуществование различных форм миропонимания в границах государства, региона, мира в целом. Одним из достижений демократических усилий современной культуры является признание равноправия различных мировоззрений. В то же время признание равноправия не освобождает от реальной опасности мировоззренческой разъединенности человечества и даже в определенном смысле закрепляет ее. Существование биоэтики в двух формах - либеральной и консервативной - определяется реальностью типологической несовместимости морально-мировоззренческих традиций. Их противостояние, и именно в пограничных вопросах жизни и смерти, делает эту несовместимость особенно драматичной.

3.2. Типы этических учений и формы биоэтики

История культуры представлена рядом разнообразных теорий относительно природы моральных обязательств и нравственных ценностей. Такое разнообразие связано с возможностью выбора разных исходных оснований при объяснении сущности природы, функций морали и нравственных отношений. Сама же разность исходных оснований очевидно сводится в своем логическом пределе к двум типам этических теорий. Первый тип связывает решение морально-этических проблем с Божественным Откровением. Для второго типа характерно отрицание этой связи и стремление обойтись принципом целесообразности и пользы. Логическое противостояние этих двух типов этических теорий принимало в истории культуры разные формы, да и сами они назывались по-разному.

Первый тип получал названия авторитарной, религиозной, деонтологической этики. Второй - связывался с этикой натуралистической, прагматической.

Натуралистическо-прагматический тип этических теорий представлен в истории культуры даосской традицией на Востоке, киническим гедонизмом в античности, идеологами “естественности” человеческой природы, права, морали в новое время, прагматизмом, утилитаризмом, социобиологизмом в современной культуре. Позитивное содержание любой из перечисленных концепций в рамках данного типа располагается между двумя позициями. Исходной, как правило, является признание “первичности” природных потребностей или нужд, социальных интересов человека, которые служат “базисом” для череды сменяющих друг друга ценностей и идеалов. Конечной же позицией, как правило, становится нигилизм, т.е. отрицание ценности идеального измерения человеческих отношений. Понятия милосердия, любви, заботы, сострадания лишаются самодостаточности и рассматриваются всего лишь как более или менее удачно используемые средства для достижения целей и удовлетворения интересов соперничающих “воль”.

“Польза” и “благо” становятся критериями моральности поведения и поступка, при этом “благо” трактуется как польза для максимально большого количества людей. В перечне возможных “благ” ведущее место занимает экономическая польза. Несложные расчеты приводят к выводу, что “больной - паразит общества”. Именно это суждение становится исходным и определяющим в той новой “морали для врачей”, которую предлагает Ф. Ницше. В его философии логика натуралистической, прагматической этики представлена наиболее последовательно.