WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 9 |
-- [ Страница 1 ] --

В.М. Блейхер И.В. Крук Патопсихологическая диагностика

Киев

«Здоров'я» 1986

56.14 Б68

УДК 616.89—071

Патопсихологическая диагностика/Блейхер В. М., Крук И. В.— К.: Здоров'я, 1986—280 с.

В пособии излагаются основные принципы и методические приемы патопсихологии. Приводятся сведения о наиболее часто употребляемых методиках патопсихологического исследования памяти, внимания, сенсомоторики, уровня и особенностей протекания мыслительных процессов, личностных свойств больного. В разделе, посвященном вопросам патопсихологической семиотики, дается характеристика данных, получаемых при обследовании больных шизофренией, маниакально-депрессивным психозом, эпилепсией, олигофренией, старческим слабоумием, пресенильными деменциями, церебральным атеросклерозом, алкоголизмом, с последствиями черепно-мозговой травмы, пограничными нервно-психическими расстройствами, психическими заболеваниями детского и подросткового возраста. Обсуждаются вопросы валидности патопсихологических методик в нозологической психиатрической диагностике. Для психиатров и патопсиходогов. Ил. 32. Библиогр,: с. 272—276. Рецензенты проф. Б. Д. Карвасарский д-р мед. наук И. А. Кудрявцев 4118000000-021 М209(04)-86 Издательство «Здоров'я», 1986

I. ОБЩАЯ ЧАСТЬ

ПАТОПСИХОЛОГИЯ И МЕДИЦИНСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ

Патопсихология является разделом медицинской психологии — науки, возникшей на стыке медицины и психологии.

Медицинская психология относится к междисциплинарной, пограничной области исследований. Она исходит из психологических теорий и разработанных на их основе психологических методов, основная роль которых состоит в решении научных и практических проблем, актуальных для медицины.

О значении психологии для медицины, в частности для изучения деятельности головного мозга при различных заболеваниях, писали И. М. Сеченов и И. П. Павлов.

Е. В. Шорохова (1978) подчеркивает, что медицина так же нуждается в данных прикладной психологии, равно как и теорию психологии обогащает медицинская практика. Общая теория медицины неразрывно связана с общими психологическими концепциями. Советской медицине и психологии присущи общие методологические принципы диалектического и исторического материализма. Присущи им и общие проблемы, выходящие за пределы сугубо медицинской проблематики—это соотношение биологического и социального в деятельности человека, связь между психикой и деятельностью мозга, психосоматические и соматопсихические корреляции, проблемы нормы и патологии, соотношения между сознанием и неосознаваемыми формами психической деятельности.

Б. Д, Карвасарский (1982) в естественном стремлении медицинской психологии

распространить психологические знания на возможно большее число аспектов медицины и здравоохранения видит признание возрастающей роли психологии для медицины, прогрессивный и перспективный пути развития медицинской психологии.

Таким образом, медицинская психология—прикладная наука, развитие которой определяется следующими целями (М. С. Лебединский, В. Н. Мясищев, 1966; М. М. Кабанов, Б. Д. Карвасарский, 1978; Б. Д. Карвасарский, 1982): изучение психических факторов, влияющих на развитие болезней, их профилактику и лечение; изучение влияния тех или иных болезней на психику; изучение различных проявлений психики в их динамике; изучение нарушений развития психики; изучение характера отношений больного человека с медицинским персоналом и окружающей его микросредой; разработка принципов и методов психологического исследования в клинике; создание и изучение психологических методов воздействия на психику человека в лечебных и профилактических целях.

Медицинская психология одновременно выступает в роли психологической и медицинской науки (В. М. Банщиков, 1978; В. Милев, К. Мечев, 1981; Б. Д. Карвасарский, 1982). В соответствии с разрешаемыми ею проблемами и стоящими перед ней задачами медицинская психология является медицинской наукой, а в соответствии с теоретическими предпосылками и методами исследования она должна быть отнесена к психологии.

Сущность клинической психологии по-разному определяют в различных странах, нередко при этом не имеют единого мнения и психологи, работающие в одной стране.

М. С. Роговин (1969) приводит характеристику клинической психологии, используя классификационную схему американского библиографического журнала «Psychological Abstracts», согласно которой объем клинической психологии соответствует содержанию понятия медицинской психологии (разумеется, с учетом господствующих в американской психологии теоретических концепций). Но даже в американской литературе A. Lewincki (1974) отмечает три различных точки зрения на предмет клинической психологии. Первая характеризуется тем, что сводит клиническую психологию к изучению психических расстройств, возникающих в связи с тем или иным заболеванием; соответственно второй, клиническая психология понимается как идеографическая психологическая дисциплина, занимающаяся изучением психических проявлений личности (сюда включаются профессиональные консультации, консультирование студентов колледжей, исследование руководящего персонала предприятий); с третьей точки зрения, клиническая психология рассматривается как область прикладной психологии, изучающая с помощью измерительных приемов, анализа и наблюдения понимаемые в бихевиористском аспекте способности и свойства личности и направленная на разработку способов устранения дезадаптированного поведения. Такое понимание клинической психологии было подвергнуто справедливой критике Ю. Ф. Поляковым (1977), отметившим при этом и коренное отличие американской психологии от советской, характеризующееся спецификой присущих первой психологических методик, направленных главным образом на констатацию тех или иных психических «способностей» или свойств личности (психометрические тесты, прожективные и анкетные методики, личностные опросники).

Понятно, что слепое перенесение понятия клинической психологии в том виде, как оно было характеризовано выше, в советскую психологию невозможно. В то же время понятие клинической психологии может оказаться целесообразным при правильном к нему методологическом подходе, так как оно способствует известному сужению очень широкого круга задач медицинской психологии. Это обстоятельство было отмечено В. Ивановым (1971, 1976), В. М. Блейхером (1976), В. М. Банщиковым (1978).

Можно думать, что отношение клинической психологии к медицинской такое же, как отношение клиники к медицине вообще.

При таком подходе под клинической психологией можно понимать область медицинской психологии, прикладное значение которой определяется потребностями клиники —

психиатрической, неврологической, соматической. Эту точку зрения разделяет В. Иванов (1971), рассматривая клиническую психологию как часть медицинской, ставящую перед собой более непосредственные диагностические задачи, и различая такие составные разделы клинической психологии, как патопсихология, нейропсихология, сома-топсихология.

Разделение клинической психологии на пато-, нейро- и сома-топсихологию в значительной мере условно. Их значительно сближает использование в каждой из перечисленных областей методов исследования, разработанных в другой, а также наличие пограничной патологии, являющейся предметом изучения нескольких наук.

Понятие патопсихологии иногда без оснований идентифицируется с понятием психопатологии, хотя они вовсе не тождественны, несмотря на их внешнее сходство и единство образующих эти слова корней. Патопсихология, по определению Б. В. Зейгарник (1969), исследует структуру нарушений психической деятельности, закономерности ее распада в их сопоставлении с нормой, при этом она дает квалификацию психопатологических явлений в понятиях современной психологии. Психопатология является наукой сугубо медицинской, разделом психиатрии, она оперирует главным образом клиническими понятиями. Психопатология, т.е. общая психиатрия, занимается описанием признаков психического заболевания в динамике, в течении болезни. А. В. Снежневский (1970) видит основное отличие психопатологии от психологии в том, что первая оперирует понятиями медицинскими (этиология, патогенез, симптом, синдром) и использует общепатологические критерии (возникновение болезни, исход болезни). Однако следует заметить, что патопсихология также использует эти клинические критерии, так как без постоянного соотнесения с ними она бы утратила свое практическое, прикладное значение. Данные патопсихологического исследования в обязательном порядке должны соотноситься с психическим статусом больного, со стадией течения заболевания, с его динамикой. О. П. Росин (1974) считает, что патопсихология так же, как и психопатология, изучает закономерности и стереотип развития психической болезни, но предметом ее исследования является не закономерность смены симптомов и синдромов, а определенное звено в структуре симптомообразования, т.е. то, что предшествует психопатологическим образованиям в патогенезе болезни. Патопсихология — необходимое звено в общей патологии психического.

Психопатология, так же, как патопсихология, является наукой, изучающей расстройства психики, но пользуются они при этом разными методами. Если патопсихология изучает психические расстройства методами психологии, то психопатология в основном прибегает к методу клинико-описательн'ому. Поводом для утверждений о том, что психопатология и патопсихология являются одной и той же наукой, иногда, очевидно, служит то обстоятельство, что и патопсихология, и психопатология имеют дело с одним и тем же объектом, нарушениями психической деятельности.

Однако, изучая одни и те же проявления психической патологии, например разорванность мышления или резонерство, патопсихологи исследуют их психологическую структуру, а психопатологи дают клиническое описание этих признаков, прослеживают особенности их возникновения и связь с другими наблюдаемыми в клинике расстройствами мышления.

ОСОБЕННОСТИ И ЗАДАЧИ ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Патопсихологический эксперимент существенно отличается от других видов эксперимента, применяемых в медицине, например в физиологии, биохимии, микробиологии. Патопсихологический эксперимент, как и любой другой тип психологического эксперимента,— это искусственное создание условий, выявляющих те или иные особенности психической деятельности человека в ее патологии (поскольку речь идет о патопсихологии). Для такого эксперимента характерно вызывание психических процессов в строго определенных условиях,

учитываемых исследователем, и возможность изменения течения этих процессов по заранее намеченному плану.

Б. В. Зейгарник (1969) приравнивает патопсихологический эксперимент к широко используемым в соматической медицине функциональным пробам, с помощью которых врачи обычно определяют состояние функции того или иного внутреннего органа. Роль специфической «нагрузки» в патопсихологическом эксперименте принадлежит экспериментальным заданиям, выполнение которых требует актуализации умственных операций, обычно используемых человеком в своей жизнедеятельности. Таким образом, психическая деятельность больного исследуется в связи с ситуацией эксперимента.

Наряду с общими чертами, присущими патопсихологическому эксперименту и экспериментально-психологическому исследованию психически здоровых, между ними имеются и существенные различия.

Основное различие обусловлено тем, что патопсихолог обследует пациента, страдающего психическим заболеванием. Это значительно сказывается на технике проведения эксперимента, его продолжительности, необходимости учета отношения обследуемого к ситуации эксперимента. В ряде случаев экспериментатор в ходе опыта, в связи с выявляющимися при этом особенностями поведения больного, вынужден существенно изменять свою тактику, вводить другие, не предполагавшиеся раньше, методики и т. п.

(1966) в качестве основного принципа любого психологического эксперимента выделяет необходимость проверки существования связи между рядами факторов. При этом фактор, изменяемый экспериментатором, называется независимой переменной, фактор, изменяющийся под влиянием независимой переменной, называется зависимой переменной, соответственно различает два вида психологического эксперимента: спровоцированный эксперимент и эксперимент, на который ссылаются. Наиболее часто психологи пользуются спровоцированным экспериментом, который, по мнению P. Fraisse, является самым классическим — экспериментатор воздействует на независимую переменную и наблюдает вызванные его вмешательством результаты.

Об эксперименте, на который ссылаются, говорят в тех случаях, когда изменение независимой переменной происходит вне какой-либо связи с деятельностью экспериментатора. Типичным примером эксперимента, на который ссылаются, является наблюдение за проявляющимися нарушениями психической деятельности при повреждении мозга или психических заболеваниях. Своеобразие этих случаев заключается в том, что в отличие от обычного, спровоцированного, эксперимента, при них экспериментатор получает возможность наблюдать серьезные и нередко необратимые изменения независимой переменной.

Патопсихологический эксперимент в большинстве случаев — это одновременно спровоцированный эксперимент и эксперимент, на который ссылаются.

Наличие в психологическом эксперименте элементов спровоцированного эксперимента и эксперимента, на который ссылаются, объясняет сложную взаимосвязь множества факторов, которые должен учитывать патопсихолог при обобщении материалов исследования. С. Я. Рубинштейн (1965) видит три способа видоизменения условий, влияющих на психическое состояние обследуемого и уменьшающих либо увеличивающих присущие больному психологические изменения. Первый способ заключается в изменении ситуации, в которую на время опыта помещается больной. Второй, наиболее часто применяемый способ заключается в специальном варьировании деятельности больного. Третий способ отличается от предыдущих тем, что изменение состояния психических процессов у больного достигается введением определенных фармакологических препаратов.

Это разделение способов воздействия на психическую деятельность больного в патопсихологическом эксперименте необходимо учитывать для соблюдения «чистоты» преследующего определенные цели опыта. В то же время в обычно проводимых

патопсихологических исследованиях могут наблюдаться элементы перечисленных трех способов воздействия на независимую переменную. Так, можно исследовать состояние внимания у больного в абсолютной тишине либо в обстановке специально воспроизводимых шумов. Сопоставление результатов снабдит исследующего более полной и разносторонней характеристикой функции внимания у обследуемого. Исследование памяти по методу заучивания десяти слов можно сочетать с введением стимулирующих и тормозящих деятельность коры большого мозга препаратов (брома, кофеина).

Патопсихолог должен, насколько это возможно, представлять отношение обследуемого к ситуации исследования, цели и мотивы его деятельности в процессе выполнения экспериментальных заданий и постоянно сопоставлять с ними получаемые при исследовании результаты. При этом патопсихолог не должен забывать, что в зависимости от цели исследования мотивы, которыми руководствуются исследующий и исследуемый, далеко не всегда совпадают, особенно при экспертной направленности исследования.

В психиатрической клинике патопсихологическое исследование преследует следующие задачи.

1. Получение данных для диагностики. Данные эти носят вспомогательный характер и их
ценность обнаруживается при сопоставлении с результатами клинического наблюдения и в ряде
случаев с результатами других лабораторных исследований (например,
электроэнцефалографии).

Понятно, что патопсихолог не может ставить перед собой задачу нозологической диагностики в каждом отдельном случае в связи с получаемыми им данными психологического исследования. Нозологический диагноз — это задача клинициста-психиатра, который для решения ее как раз и должен правильно оценивать результаты патопсихологического исследования. В то же время патопсихолог должен помнить о том, что конечная цель комплексного обследования, в котором он принимает участие,— это постановка диагноза, и об'наруже'нные им особенности психической деятельности больного именно в эта,м отношении представляют особый интерес (если, конечно, исследование с самого начала не преследует другие цели, о которых речь идет дальше).

Нередко патопсихологическое исследование способствует раннему выявлению симптомов психического заболевания и устанавливает их своеобразие. Так, при клинической картине заболевания внешне иногда оформляющейся по неврозоподобному типу, патопсихолог при специальном исследовании находит характерные для шизофрении расстройства мышления и эмоциональности. Этим облегчается ранняя диагностика атипично дебютирующего шизофренического процесса и появляется возможность своевременного начала активной терапии. Или же при начальных признаках мозгового органического заболевания патопсихолог иногда обнаруживает изменения психических процессов, позволяющие рано дифференцировать сосудистую, опухолевую или атрофическую природу заболевания. Нередко потребность в уточнении структуры психического дефекта представляется весьма существенной и при большой давности болезни, когда врачу мало известна симптоматика, которой манифестировал психоз. Так, психиатры сталкиваются с психопатоподобными состояниями, при которых оказывается трудной дифференциальная диагностика между психопатией и психопатоподобными изменениями личности после шизофрении или нейроинфекции. В этих случаях обнаружение при исследовании личностных изменений и патологии мышления по шизофреническому типу или же изменений памяти, явлений повышенной истощаемости, нарушений подвижности психических процессов, присущих органическим поражениям головного мозга, значительно облегчает решение клинико-диагностической задачи.

2. Исследование динамики психических нарушений в связи с проводимой терапией.
Многократно проводимые в процессе лечения патопсихологические исследования могут быть
объективным показателем влияния терапии на течение болезни, свидетельствуют об

эффективности проводимого лечения, а также характеризуют особенности наступления ремиссий и структуры формирующегося при этом психического дефекта, если речь идет о процессуальном заболевании. Другими словами, при этом изучаются особенности воздействия лечебного средства на психоз. Здесь можно выделить два фактора, важных для дальнейшей врачебной тактики: первый— роль структуры психического дефекта в построении последующих реабилитационных мероприятий, второй — известное прогностическое значение определяемого при исследовании состояния психической деятельности больного в связи с лечением.

3. Участие в экспертной работе. Психологические исследования имеют важное значение в проведении судебно-психиатрической экспертизы. Психолог при этом не только предоставляет данные, облегчающие решение диагностических вопросов, но и объективно устанавливает степень выраженности психического дефекта. В судебно-психиатрической практике важно не только установить наличие ослабоумливающего процесса, но и определить степень выраженности слабоумия. Именно выраженностью слабоумия в ряде случаев определяется выносимое экспертное суждение. Например,.мало диагностировать эпилепсию; следует, если правонарушение совершено не во время припадка или эквивалента, обязательно установить выраженность психического дефекта, глубины эпилептического слабоумия. То же самое относится и к олигофрении — экспертное заключение не ограничивается, например, констатацией дебильности, но уточняет и степень ее выраженности.

При проведении судебной экспертизы роль психолога не ограничивается вопросами нозологической диагностики и определения степени выраженности психического дефекта. В последнее время психологи все чаще участвуют в проведении комплексных судебно-психологических экспертиз. Судебные психиатры отвечают на вопрос о наличии психического заболевания у испытуемого и о выраженности психического дефекта. Основные задачи психологов полно сформулированы М. М. Коченовым (1980). В рамках психолого-психиатрической экспертизы психиатр дает синдромально-нозологическую характеристику имеющейся патологии, психолог—структурно-динамический анализ личности обследуемого. Это особенно важно в случаях обнаружения нерезко выраженных форм психических отклонений.

Особенно возрастает роль психолога при отсутствии у обследуемого психического заболевания. Понимание характера совершенного преступления невозможно в этих случаях без исследования структуры мотивов и потребностей, присущей испытуемому системы отношений, установок, ценностных ориентации, без раскрытия внутренней психологической структуры личности. Психологическая экспертиза производится не только для оценки личностных свойств обвиняемого, но нередко объектами ее становятся потерпевшие и свидетели, так как получаемые психологом данные способствуют адекватной оценке их показаний, помогают судить об их достоверности.

Психологическая экспертиза особенно часто производится по делам, в которых фигурируют несовершеннолетние. При этом определяется уровень их познавательной деятельности и характер присущих им индивидуально-личностных особенностей. Лишь при такой суммарной оценке можно судить о способности обследуемого сознавать противоправность своих действий и руководить ими.

В рамках психолого-психиатрической экспертизы часто решается вопрос о наличии у обвиняемого какого-либо патологического аффективного состояния, а также других состояний, повлиявших на него в момент совершения преступления (переутомление, страх, горе).

Важное значение имеют установление возможности возникновения в определенной ситуации таких состояний, как растерянность, потеря ориентировки, и экспертная оценка их влияния на качество выполнения обследуемым его профессиональной деятельности.

При проведении посмертной экспертизы в тех случаях, когда психиатры не находят оснований для диагностики психического заболевания, психологи, анализируя особенности

личности погибшего, помогают уяснить мотивы, которыми он руководствовался при совершении тех или иных поступков, в том числе и мотивы совершения суицида.

Исключительно важна роль психологического исследования при решении вопросов военной экспертизы — речь идет о диагностике нерезко выраженных форм олигофрении, стертых проявлений шизофрении (особенно ее простой формы), психопатий, неврозов, резидуально-органических поражений головного мозга.

В трудовой экспертизе клинический психолог не только обнаруживает признаки заболевания, но и показывает, как далеко оно зашло, насколько снижена трудоспособность обследуемого, имеются ли сохранные элементы в его психике, которые могли бы быть использованы для стимулирования механизмов компенсации психического дефекта.

В детской психиатрии психологические исследования необходимы для решения вопроса о том, где следует учиться ребенку — в массовой или специальной школе. Этот вопрос должен безошибочно решаться специальными медико-педагогическими комиссиями. Так. помещение ребенка с дебильностью в массовую школу не только отрицательно сказывается на построении педагогического процесса, но нередко приводит и к невротическим реакциям неправильно направленного на учебу ребенка, видящего свою несостоятельность при сравнении со здоровыми детьми. Еще больше травмирует психику ребенка ситуация, когда, ошибочно расценив явления педагогический запущенности, комиссия направляет его на учебу в школу для умственно отсталых, хотя в действительности у него не наблюдается умственного недоразвития.

4. Участие в реабилитационной работе. *Современная психиатрия особое значение придает работе по реабилитации и ресоциализации больных. Психиатр не ограничивается проведением активной терапии и назначением больному шизофренией поддерживающих доз лекарственных средств, но должен позаботиться и о восстановлении больным его положения в обществе — в семье, на производстве.

От правильно построенных реабилитационных мероприятий зависит профилактика инвалидизации. Это относится не только к шизофрении или органическим процессам. Практика показывает, как часто отсутствие реабилитационной работы с больными неврозами приводит их к тяжелейшей патологии развития личности, лишающей этих больных трудоспособности и значительно хуже поддающейся лечению.

*Реабилитационный аспект деятельности клинического психолога исчерпывающе представлен в монографиях: М. М. Кабанов. Реабилитация психически больных—2-е изд.—Л.: Медицина, 1985.—216 с; Клинические и организационные основы реабилитации психических больных /Под ред. М. М. Кабанова, К. Вайзе—М.: Медицина, 1980.—400 с.

Реабилитационная работа должна учитывать не только изменения, привнесенные в психику заболев'"А! "° " оставшиеся сохранными элементы &"А10ционально-ли-АА"°" жизни и интеллектуальной деятельности. Ре&:.чбилита1" "Ая работа может быть эффективной лишь при индивидуализированном подходе к больному. В связи с этим приобретает большое значение клинико-психологи-ческое исследование. При этом изучаются не только особенности мышления больного или степень сохранности его памяти. Исключительно важно дать характеристику личностных свойств больного. Личность больного изучается как в медико-психологическом, так и в социальном аспектах. При этом большую роль играют данные о психологической совместимости больного с окружающими, нередко определяющие его правильное трудоустройство.

Психолог должен изучить «социальный климат», окружающий больного после выписки домой, в лечебных группах, на производстве. В соответствии с полученными данными строится психокор-рекционная.и психотерапевтическая работа.

Реабилитационная работа не должна ограничиваться формальным составлением рекомендаций применительно к характеру и давности заболевания. Она всегда должна быть индивидуализированной и проводиться в постоянном контакте с врачами-психиатрами. Реабилитационная работа психолога может быть результативной лишь при достаточной насыщенности лечебного учреждения кадрами психологов, так как она трудоемка и должна проводиться систематически, а не в промежутках между двумя психологическими исследованиями. Реабилитационная работа не должна проводиться в ущерб диагностической и экспертной работе клинического психолога.

5. Исследование недостаточно изученных психических заболеваний. Патопсихологические
исследования проводятся с научной целью для анализа еще недостаточно изученных
психопатологических проявлений тех или иных психических заболеваний. При такой по-
стаяовке задачи, как правило, проводится исследование больших групп больных, подбираемых
по наличию у них изучаемых психопатологических симптомов. Здесь особую роль приобретает
статистическая достоверность получаемых данных. В этом состоит одно из отличий такого рода
исследований от исследований, преследующих цели дифференциальной диагностики и
экспертизы, где речь идет об обследовании отдельных больных и достоверность результатов
достигается другими способами, например, употреблением сходных по направленности
экспериментальных методик.

Если при исследовании, направленном на решение вопросов кли-нико-практического характера, патопсихолог стремится получить общую и сугубо индивидуальную характеристику протекания психических процессов у конкретного больного, то при направленности исследования на решение теоретических вопросов психолог выделя-10-

ет и ставит в центре своего внимания какой-либо один процесс, изучаемый им в специально созданных условиях.

При научно-исследовательской направленности патопсихологи-ческого эксперимента особенно важное значение приобретает соблюдение динамического принципа, т. е. учета динамики психопатологических симптомообразований в связи с течением болезни (В. М. Блейхер, 1976). Изучение психологической структуры того или иного психопатологического синдрома оказывается более успешным при учете стадии заболевания и сопоставлении патопсихологиче­ских данных, соответствующих различным стадиям болезни, например, в дебюте ее, в стадии максимальной выраженности клинических проявлений и при нарастании психического дефекта.

6. Участие в психотерапии. Здесь, как и в проведении реабили-тационных мероприятий,
психолог должен работать под руководством врача-психиатра, психотерапевта и выполнять
поставленные им задачи как психодиагностического, так и социально-психологического
характера. Естественно, что такая деятельность требует обучения психологов психотерапии. М.
И. Буянов и А. И. Захаров (1983) даже ставят вопрос о профилизации студентов-психологов по
психодиагностике и клинической психологии, понимая под последней клинически
ориентированную социально-психологическую работу.

Применительно к психотерапии можно выделить специфические задачи патопсихологического

исследования.

Это, во-первых, участие патопсихолога в диагностике психического заболевания, так как от

решения этих вопросов зависит объем показаний к психотерапии и выбор ее наиболее

адекватных "форм и места проведения (в стационаре или амбулаторно).

Во-вторых, патопсихологическое исследование способствует обнаружению таких личностных

свойств больного, на которые в последующей психотерапевтической работе следует обратить

особое внимание.

С этой целью используются психологические личностные методики достаточно широкого

диапазона, основанные как на характеристике личности в процессе деятельности, так и на

самооценке, а также проективные. Сочетание психологических методик, характеризующихся различным подходом, позволяет получить наиболее полное представление о личности больного. При этом должны учитываться не только измененные болезнью личностные свойства, но и сохранные компоненты личностной деятельности, на которую в первую очередь должна быть направлена психотерапевтическая работа.

Далее, психологический эксперимент способствует налаживанию продуктивного контакта с больными, так как дает психотерапевту представление об его интеллектуальном уровне и интересах. Исследование особенностей протекания процессов обобщения и отвлечения позволяет в эксперименте определить их уровень, а также такие важные для психотерапевта свойства интеллекта больного, как широта, глубина, самостоятельность, живость, гибкость. В патологии этим свойствам интеллекта противостоят узость кругозора, поверхностность суждений, чрезмерная конформность, торпидность мышления.

Характеристика интеллектуальной деятельности во многом определяет систему построения психотерапевтических мероприятий.

Исследования В. А. Ташлыкова (1976, 1978, 1979, 1984) показали важное значение для эффективности психотерапии изучения таких характеристик больного и врача, которые отражают особенности их персональных взаимоотношений, степень их психологической совместимости. Знание врачом этих факторов позволяет ему уже в начале лечения в известной мере точно прогнозировать особенности эмоционального реагирования больного на ситуацию и характер психотерапевтического воздействия, добиться продуктивного лечебного контакта, гибко строить психотерапевтическую тактику на различных этапах лечебного процесса.

Психологический эксперимент может играть определенную роль в выборе методик психотерапии. Тут могут оказаться полезными установленные при исследовании особенности личности и уровень интеллектуальной деятельности больного, характеристика таких его свойств, как конформность, внушаемость (при этом следует различать собственно внушаемость и прочность ретенции внушения). Внушаемость не является признаком, константным для данной личности. Она меняется в различные периоды у одного и того же человека и зависит от его возраста, особенностей жизненной ситуации, оказывается неодинаковой в общении с разными людьми, т.е. зависит от конформности по отношению к определенным людям или категории людей. Внушаемость, что особенно важно, оказывается различной на разных этапах течения болезни — в ряде случаев она уменьшается при хроническом течении неврозов и аффективно-личностных реакций на соматическую болезнь в связи с безуспешным прежде лечением.

Это обстоятельство подчеркивает значение ранних сроков проведения психотерапии, что послужило основанием выдвижения принципа «неотложной психотерапии» (Л. И. Завилянская, 1966) или «скорой психотерапевтической помощи» (М. С. Лебединский, 1971).

В ряде случаев патопсихологический эксперимент вводится в структуру психотерапевтического процесса и используется для объективного подтверждения выдвигаемых психотерапевтом положений. В этих случаях можно говорить о специальной методике психотерапевтически направленного психологического эксперимента (В. М. Блейхер, Л. И. Завилянская, 1966, 1970). Задача психолога заключается в том, чтобы показать больному известную сохранность у него психических функций, которые пациент считает грубо нарушенными, подчеркнуть наличие ресурсов для противостояния болезни и инвалидизации. Психологическое исследование может быть при этом использовано для изменения самооценки состояния больного и его субъективного прогноза.

Обнаруживаемое в эксперименте улучшение показателей психотерапевт также использует для выработки у больного оптимистической позиции.

МЕТОДИКИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ПАТОПСИХОЛОГИИ

На вооружении патопсихологов находится множество экспериментальных методик, с помощью которых исследуются особенности психических процессов и состояний.

Используемые в патопсихологических исследованиях методики характеризуются направленностью на звенья психических процессов. В патопсихологических методиках воссоздаются конкретные ситуации. Разрешение их требует от обследуемого определенного вида деятельности, изучение которого и является целью проводимого исследования. В психологическом эксперименте моделируется некая проблемная ситуация, требующая раскрытия, так как отдельные, входящие в эту ситуацию элементы находятся в неадекватных соотношениях (С. Л. Рубинштейн, 1958). Решение экспериментального задания сводится к раскрытию взаимоотношений между элементами проблемной ситуации в результате ее анализа и к поискам адекватного способа приведения составных частей ситуации в соответствие.

Разделение патопсихологических методик на качественные и психометрические, т. е. служащие для измерения тех или иных психических функций, не обоснованно. Дело в том, что методики, направленные на выявление качественных закономерностей психической деятельности больных, доступны в большинстве случаев статистической обработке. Использование же психометрических тестов без качественного анализа получаемого с их помощью материала неправомерно и приводит к ошибочным выводам (см. раздел «Психометрические методы исследования интеллекта»).

Весьма условно и деление экспериментально-психологических методик на словесные (вербальные) и предметные (невербальные). Даже пользуясь невербальной методикой, исследующий, как правило, не ограничивается регистрацией полученных результатов, но путем расспроса старается выяснить у больного мотивы, которыми он руководствовался, выполняя задание, интересуется рассуждениями больного по поводу проделываемой им в процессе обследования работы. Кроме того, следует учитывать, что в выполнении заданий по невербальным методикам неизменно участвует система процессов внутренней речи обследуемого.

Разделение методик в соответствии с их направленностью на исследование той или иной психической функции также является условным. Как правило, большинство методик свидетельствуют своими результатами о состоянии нескольких функций. Большинство патопсихологических методик обладают широким диапазоном. Нельзя ограниченно исследовать только память, только внимание, только мышление. В связи с этим мы должны оговориться, что произведенная нами в этой книге группировка методик также условна и ее использование продиктовано удобством изложения.

С другой стороны, существуют группы патопсихологических методик, имеющих общую направленность. Так, особенности течения ассоциаций обнаруживаются при исследовании методиками классификации, исключения, в ассоциативном эксперименте, в пиктограммах.

Один и тот же психический дефект обнаруживается при исследовании различных проявлений психической деятельности обследуемого — так эмоциональное уплощение может выступить при исследовании столь различными методиками, как проба на запоминание, пиктограммы, с помощью картинок с эмоциональным подтекстом, при определении уровня притязаний. Повышенная истощаемость определяется при исследовании таблицами Шульте, Крепелина, в корректурной пробе, при образовании аналогий и т. д.

Из сказанного вытекают два принципа подбора экспериментально-психологических методик. Это, во-первых, сочетание методик, позволяющих более полно и всесторонне исследовать какие-либо проявления психической деятельности. Например, при исследовании памяти употребляются пробы на заучивание искусственных звукосочетаний, слов и ассоциативных пар слов, применяются методики, позволяющие судить о кратковременной и долговременной памяти, о непосредственном и опосредованном запоминании и т. д. Во-вторых,

сочетание близких по направленности методик позволяет судить о достоверности, надежности полученных результатов. Данные, получаемые в клинико-психологическом эксперименте с помощью одной методики, всегда желательно подтвердить результатами, полученными с помощью других методик.

При выборе для исследования той или иной методики следует помнить, что направленность ее может измениться даже при незначительном на первый взгляд видоизменении инструкции. Так, Т. И. Тепеницына (1967), изучая психологическую структуру резонерства, установила, что количество резонерских суждений, выявляемых в эксперименте, увеличивается при изменении направленности инструкции, при которой актуализируется, усиливается личностно-оценочная позиция больного. При выяснении понимания смысла пословиц и поговорок наряду с обычной инструкцией (как вы понимаете смысл пословицы?) автор задавал вопрос и в несколько иной форме (как вы относитесь к пословице?). Часто одного этого изменения инструкции было достаточно, чтобы спровоцировать резонерство.

Из значительного количества патопсихологических экспериментальных методик в каждом случае исследующий пользуется ограниченным их числом. Обычно для обследования одного больного достаточно 8—9 методик, выбираемых в соответствии с задачами исследования. Качество патопсихологического исследования в значительной мере зависит от того, какое количество методик имеется в арсенале исследующего. Владение возможно большим числом приемов экспериментального исследования позволяет точнее направить опыт, подобрать наиболее адекватные методики, а также получить при исследовании более достоверные результаты, так как данные, получаемые различными методиками, будут всесторонне характеризовать особенности психической деятельности обследуемого и в ряде случаев подтверждают друг друга.

В выборе методик патопсихологического исследования могут играть существенную роль следующие обстоятельства.

1. Цель исследования—дифференциальная диагностика (в зависимости от предполагаемых
заболеваний), определение глубины психического дефекта, изучение эффективности терапии.
Там, где-предполагается шизофренический процесс, применяются одни методики исследования,
при обследовании больного эпилепсией с целью установления выраженности интеллектуально-
мнестических расстройств — другие. Для многократных исследований в ходе лечения
избираются методики, располагающие значительным количеством равных по трудности
вариантов заданий.

  1. Образование больного и его жизненный опыт, например, недостаточно грамотному
    испытуемому не следует давать задания по методике образования сложных аналогий.
  2. Иногда существенную роль играют особенности контакта с больным. Так, нередко
    приходится обследовать больного с нарушением деятельности слухового или зрительного
    анализатора. При глухоте максимально используются задания, рассчитанные на зрительное
    восприятие. Даже в пробе на запоминание слова испытуемому не зачитываются, а
    предъявляются в письменном виде. При плохом зрении, наоборот, все методики варьируются
    для слухового восприятия.

В процессе исследования методики обычно применяют по возрастающей сложности — от более простых к сложным. Исключение составляет обследование испытуемых, от которых ожидают агравации или симуляции. В этих случаях иногда более трудные задания выполняются нарочито неверно. Эта же особенность характерна и для состояний псевдодеменции, когда успешно выполняются более сложные задания и нелепо — элементарно-простые (А. М. Шуберт, 1957).

Большинство патопсихологических методик отличается простотой, для проведения исследования с их помощью необходимо лишь заготовить таблицы, рисунки. Работу патопсихолога облегчает наличие в лаборатории отпечатанных типографским способом таблиц,

бланков. Патопсихолог должен располагать известным «ассортиментом» методик, подбор которых должен быть продуманным. Например, нельзя ограничиться таблицами лишь для словесного или только предметного варианта методики исключения, каждый из этих вариантов имеет свои преимущества при определенной постановке опыта, а иногда желательно использование обоих. Для обследования больного нельзя применять методику, приемами проведения которой исследующий не овладел в достаточной мере. Изготовление некоторых таблиц для исследования требует «отработки нормы» по ним. Так, нельзя использовать приготовленные в своей лаборатории таблицы Шульте, руководствуясь показателями нормы, почерпнутыми из исследований, проводившихся в других лабораториях, и с помощью таблиц, возможно, отличающихся размером и яркостью цифр, их освещенностью.

Особого внимания требует введение в работу лабораторий оригинальных методик или модификаций уже известных. В этих случаях должна быть уточнена не только теоретическая возможность применения данной методики, но и необходимо ее апробировать на статистически достоверной группе обследуемых для подтверждения правильности предположения о направленности этой методики на изучение тех или иных психических процессов и надежности получаемых с ее помощью результатов.

Эффективность того или иного метода психологического исследования определяется с помощью понятий надежности и валидности (обоснованности), введенных в экспериментальную психологию в процессе создания психологических тестов. М. С. Роговин (1981) указывает, что хотя за последние годы нередко высказывались сомнения о методологической строгости этих понятий, они тем не менее не утратили своего значения.

Надежность психологического метода (методики) позволяет характеризовать его с точки зрения стабильности результатов, получаемых при повторном использовании этого метода при аналогичных условиях (ретестовая надежность) или же при использовании взаимозаменяемых, эквивалентных форм метода. В связи с этим очень важно использовать в практической деятельности методики, надежность которых подтверждена уже накопленным в патопсихологии опытом, или при разработке и внедрении новых методик специально проводить их изучение на предмет надежности.

Валидность — понятие, показывающее, насколько психологический метод (методика) измеряет действительно то, что он должен изучать и измерять, и насколько хорошо он выполняет эту задачу. Понятие валидности сложнее, чем понятие надежности; разными исследователями выделяются различные виды валидности. Так, различают валидность по содержанию, по критерию, т. е. по непосредственной и независимой мер.е того, что должен предсказать метод (например для метода, направленного на изучение определенного профессионального свойства, таким критерием может быть эффективность работы обследуемого в последующем на производстве), по конструкту, показывающая, насколько результаты метода (методики) могут рассматриваться как мера какого-либо теоретического конструкта, свойства, например интеллекта, памяти, тревожности, нейротизма и т. п.

A. Anastasi (1982) совершенно справедливо пишет о том, что нельзя говорить о валидности вообще, обобщенно, например, что тест имеет высокую или низкую валидность. При определении валидности всегда должно быть указано конкретное предназначение метода. Это особенно важно учитывать при проведении патопсихологического исследования. Так, метод оказывается различно валидным в зависимости от стоящей перед психологом задачи, например, валидность метода Роршаха будет достаточно высокой при обследовании группы больных, отобранных по нозологическому критерию, но окажется весьма низкой при необходимости проведения индивидуально-нозологической диагностики. Методики, направленные на выявление истощаемости психической деятельности, не обладают высокой нозологической валидностью, но последняя может быть весьма существенной, когда перед психологом ставится конкретная задача дифференциальной диагностики между истинной и симптоматической

эпилепсией.

В значительной мере валидность тех или иных методик зависит не только от самого диагностируемого заболевания, но и от его стадии, о чем будет идти речь в разделе, посвященном патопсихологическим исследованиям при шизофрении.

ПРОВЕДЕНИЕ ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И ПОДГОТОВКА

ЗАКЛЮЧЕНИЯ

В проведении патопсихологического исследования можно различить несколько этапов. Первый осуществляется клиницистами еще до знакомства психолога с больным и сводится к формулировке клинической задачи. Врач решает вопрос о том, насколько полезно в данном конкретном случае может оказаться патопсихологическое исследование. С задачей знакомится патопсихолог. В беседе с лечащим врачом он уточняет интересующие его особенности течения заболевания, возможные дифференциально-диагностические предпосылки или предположи­тельную дилемму экспертного суждения. Если речь идет о контроле эффективности лечения, психолог вместе с врачом обсуждает специфику терапевтических мероприятий, предполагаемые возможности их влияния на различные психические процессы, намечает сроки повторного исследования.

Беседе с больным предшествует ознакомление патопсихолога с материалами истории болезни. Отсутствие в ней интересующих психолога данных заставляет его собирать дополнительный анамнез. Для психолога представляет интерес не только анамнез, но и особенности течения болезни, результаты других лабораторных исследований — биохимических, серологических, электрофизиологических, офтальмологических. Затем следует тщательное ознакомление с записью о психическом статусе больного в истории болезни и сопоставление этих материалов с тем, что психолог наблюдает в лаборатории. Это очень важно: несоответствие психического состояния больного в отделении по записям врача его поведению в лаборатории дает психологу основания иногда уже в начале исследования предположить симулятивное поведение или агравацию со стороны обследуемого и соответствующим образом строить эксперимент. Так, иногда обследуемый по дневниковым записям обнаруживает живой темп психомоторики, а в условиях лаборатории демонстрирует резкое замедление сенсомоторных реакций (очень часто при симуляции и агравации особенно плохими оказываются результаты в пробах, проведение которых сопровождается регистрацией времени).

Состояние больного играет очень важную роль в успешном проведении исследования. Перед началом эксперимента необходимо убедиться в отсутствии каких-либо интеркуррентных соматических заболеваний. Препятствием для исследования является получение больным психотропных средств (следует оговорить возможность проведения обследования больного, получившего воздействующие на течение нервных процессов лекарства, в тех случаях, когда это предусмотрено задачей психологического эксперимента). Нежелательно проведение исследования после бессонной ночи, физического переутомления, при чувстве голода или, наоборот, непосредственно после еды. Повторные исследования желательно проводить в то же время дня, что и первичные.

Ознакомление с историей болезни и состоянием больного позволяет исследующему уточнить задачу, поставленную перед ним клиницистами, и наметить предварительный план исследования — выбор методик, очередность их применения.

Беседу с больным начинают с расспроса паспортных данных, на основании чего составляют первое суждение о состоянии у больного мнестической функции. В дальнейшем в беседе уточняется состояние памяти (кратковременной и долговременной), его внимания, характеризуется состояние сознания. Определяется ориентировка больного во времени, месте и собственной личности, как хорошо он помнит даты собственной жизни и общеизвестных

исторических событий. Эти вопросы должны быть заданы в ходе непринужденной, естественной беседы и ни в коем случае не должны напоминать экзамен, определяющий психическую полноценность больного. В тех случаях, когда предполагаются расстройства памяти, обязательно надо выяснить, как сам больной оценивает свою память. В беседе выявляется наличие или отсутствие сознания болезни, отношение больного к помещению его в психиатрическую больницу и к факту проведения патопсихологического исследования. При этом больному необходимо разъяснить желательность такого исследования, исходя из его интересов,— уточнение диагноза, назначение лечения и т.п. Желательно, чтобы при этом объяснении исследующий не ссылался на необходимость определения уровня умственной деятельности обследуемого. Гораздо охотнее психически больные соглашаются на исследование памяти, внимания, сенсомоторики.

Иногда беседа патопсихолога с больным существенно влияет на дальнейший ход исследования, придает ему специфическую направленность. В беседе с больным выясняются и особенности его личности до заболевания, оценка им изменения в процессе болезни самочувствия и своей работоспособности. Определяется культурный уровень больного, его образованность, эрудиция, круг интересов, потребности.

Выполнению задания по каждой методике предшествует инструкция. По мнению P. Fraisse (1966), инструкция составляет часть общего определения экспериментальной ситуации и должна обеспечивать сотрудничество обследуемого с экспериментатором. Поэтому подготовке инструкции придается очень важное значение. От инструкции зависит во многом, как обследуемый понимает задание и оценивает отношение к этому заданию со стороны обследующего. Небрежно поданная и нечетко оформленная инструкция может явиться причиной плохих результатов выполнения задания обследуемым, который либо плохо понял, что от него требуется, либо считает, что экспериментатор сам относится к ситуации эксперимента формально. Потому P. Fraisse пишет о том, что именно инструкция способствует созданию у обследуемого определенной установки, которая должна на всем протяжении эксперимента быть как можно более постоянной. Инструкция должна быть отработанной (по выражению P. Fraisse, «обкатанной»), предварительно испытанной и лаконичной, соответствовать умственным возможностям обследуемого. Инструкция составляется так, чтобы избежать возможности ее разноречивого понимания. В некоторых случаях в начале работы по методике инструкцию следует «подкрепить», объяснить одним-двумя примерами. Результаты исследования не следует оценивать лишь как успешные или неуспешные. Если больной не справляется с заданием, следует выяснить причину этого, так как иногда в основе неудачного решения лежат смущение, неуверенность в своих возможностях, недостаточно четко понятая инструкция. Для оценки результатов важно определить, насколько эффективной оказывается помощь исследующего — принимается ли она исследуемым или отвергается в силу негативистических проявлений либо в связи с нарочитым его поведением в ситуации эксперимента. Последнее мы условно обозначаем как сопротивление инструкции.

Необходима как можно более полная и точная запись исследующим обстоятельств проводимого опыта. Как писал A. Binet (1910), для проведения экспериментально-психологического исследования требуется лишь перо, немного бумаги и много терпения. Эти слова следует понимать не только как признание частоты употребления в экспериментальной психологии так называемых карандашно-бумажных тестов. Здесь содержится указание на такое неотъемлемое условие проведения эксперимента, как тщательное протоколирование. В протокол опыта заносятся по возможности все суждения обследуемого в процессе эксперимента. Иногда после исследования в протоколе можно найти указания на своеобразные изменения мышления или личностной позиции больного, которые прошли незамеченными во время опыта. Особенно важно точно регистрировать рассуждения обследуемого по поводу решения предложенных ему заданий. Мотивировка решения нередко дает больше материала для выводов, чем одна

регистрация его. Ведение протокола важно и потому, что позволяет иллюстрировать заключение исследующего конкретными фактами. Правильное ведение протокола исследования позволяет впоследствии строить обобщения, анализируя данные обследований специально подобранных групп больных.

Протоколы исследований лучше вести на отдельных листах, которые затем скрепляются. В начале протокола идут его номер по регистрационному журналу, дата, обозначается отделение и указывается фамилия и инициалы больного. В журнале, помимо этих сведений, отмечается возраст обследуемого, диагноз, а также указывается, первичное это исследование или повторное. Желательно также вести алфавитную книгу по годам, которая поможет при необходимости найти протокол предыдущего обследования данного больного. Протоколы хранятся в папках в хронологическом порядке.

Обычно патопсихологические исследования психически больных производятся без какой-либо сложной аппаратуры, и это существенно уменьшает ту искусственность, которая возникает при применении в лаборатории специального оборудования, сложных устройств, кабин и приближает исследование к «естественному эксперименту». По определению А. Ф. Лазурского (1925), естественный эксперимент — это попытка совместить произвольное вмешательство, являющееся характерным признаком всякого эксперимента, в психическую жизнь человека со сравнительной простотой и естественной обстановкой опыта.

Важным и нередко очень трудным представляется заключительный этап исследования — анализ полученных в эксперименте фактов, их обобщение и подготовка заключения, которое должно отражать качественные особенности течения психических процессов у обследуемого. При этом важна не столько характеристика.данных, полученных с помощью отдельных методик, сколько умение обобщить их, выделив таким образом основные нарушения психической деятельности. Заключение всегда должно быть ответом на вопрос, который поставлен клиницистом перед патопсихологом.

М. С. Роговин (1969) пишет о том, что результаты патопсихологического эксперимента имеют самостоятельное значение, но он придает особую роль их клинической квалификации. В частности, автор выделяет в проведении патопсихологического эксперимента три этапа, представляющие последовательную интеграцию психологических данных в клиническое заключение. Первый этап заключается в предъявлении любому больному любой психологической пробы, чем создается собственно экспериментальная ситуация. Это, в сущности, ориентировочный этап исследования. Исследующий получает характеристику ряда общих данных относительно темпа, объема и переключаемости психических процессов. На втором этапе исследования патопсихолог переходит к поиску таких психологических проб, в выполнении которых с наибольшей вероятностью должна проявиться психологическая структура нарушения. Таким образом, здесь исследующий стремится найти наиболее нозологически специфические (в зависимости от сформулированной клинической задачи) методики экспериментального исследования. Поскольку ни одна взятая изолированно патопсихологическая методика не имеет решающего диагностического значения, наступает третий этап исследования, заключающийся, по М.С. Роговину, в сопоставлении результатов использованных при исследовании психологических проб. По мнению автора, собственно нозологическая квалификация полученных в эксперименте данных уже выходит за рамки работы патопсихолога и осуществляется путем сопоставления обнаруженной в эксперименте структуры психического дефекта с клинической картиной заболевания.

Форма заключения не может быть единой. С. Я. Рубинштейн (1970) пишет, что так же, как само исследование не может быть стандартным, не может быть и стандарта в составлении заключения. В значительной мере характер заключения зависит и от индивидуальных свойств патопсихолога и от рабочей нагрузки. Этими факторами, например, определяется лаконичность или обстоятельность заключения. Заключение не должно быть повторением, даже сжатым,

протокола обследования.

В ряде случаев важно коротко охарактеризовать психическое состояние обследуемого, предъявляемые им жалобы. Это особенно важно, когда психическое состояние больного в лаборатории отличается от описываемого лечащим врачом в отделении, либо при обнаружении известного контраста между самочувствием больного и результатами исследования. Пример последнего: обследуемый предъявляет жалобы астенического характера, но в эксперименте не обнаруживается соответствующих им проявлений истощаемости, ослабления памяти, активного внимания. Регистрация психического состояния обследуемого важна и в тех случаях, когда этим можно объяснить характер полученных результатов.

В заключении отмечаются особенности поведения больного, обусловленные ситуацией исследования, его отношение к самому факту исследования. Обязательно регистрируется наличие компонентов так называемого установочного поведения (оно не всегда является признаком симуляции или агравации и наблюдается в рамках психогенных состояний, особенно при наличии истерической симптоматики). Установочное поведение часто ставит под сомнение достоверность некоторых полученных при исследовании результатов, например, впечатление об интеллектуальной недостаточности в этих случаях требует серьезных прямых и косвенных доказательств. В частности, нередко при установочном поведении обследуемых (особенно когда исследование проводится в целях судебно-психиатрической экспертизы) мы наряду с ответами, как бы свидетельствующими о снижении уровня обобщения, с помощью применения параллельных по направленности методик получаем достаточно дифференцированные решения отдельных заданий. Однако для обнаружения в эксперименте такой «неравномерности уровня достижений» исследование должно проводиться с помощью большого количества методик, располагаемых в отличие от обычного проведения исследования не по степени нарастания трудности содержащихся в них экспериментальных заданий. Кроме того, в этих случаях необходимо проводить исследование повторно и иногда с интервалами в несколько дней.

В заключении нельзя ограничиваться перечнем применявшихся в процессе исследования методик и регистрацией факта выполнения или невыполнения обследуемым предложенных ему заданий. На основе анализа данных эксперимента необходимо выделить ведущие патопсихологические особенности аналогично тому, как психиатр на одном из этапов врачебного мышления вычленяет в клинической картине заболевания доминирующий синдром. И патопси-холог ищет в структуре психического дефекта обследуемого своего рода патопсихологический синдром.

В заключении указываются обнаруженные при исследовании особенности памяти, внимания обследуемого, темп его сенсомоторных реакций, отсутствие или наличие признаков повышенной истощаемости психических процессов, характер эмоционально-личностных проявлений. Иногда не меньшую роль может играть констатация патопсихологом отсутствия у обследуемого тех или иных психических расстройств. Например, при дифференциальной диагностике между неврозом и неврозоподобным течением шизофрении либо между психопатией и шизофренией с психопатоподобными проявлениями представляется важным то обстоятельство, что в эксперименте не обнаруживаются характерные для шизофрении нарушения мышления и аффективно-личностные изменения.

Все это в целом создает более или менее полную картину структуры особенностей психической деятельности обследуемого, правильная квалификация которой облегчает наметку в заключении диагностических предположений. Последние не должны быть категоричными, так как психологический эксперимент является вспомогательным в клиническом обследовании психически больного: данные патопсихологического исследования существенно дополняют характеристику психического статуса больного, служат основой углубленного клинического анализа.

Характер заключения зависит и от поставленной перед исследователем задачи. Так, при

повторяемых в процессе лечения больного исследованиях основное внимание уделяется сравнению обнаруживаемых результатов. Например, повторно обследуя больного с соматогенной астенией, мы обращаем особое внимание на изменение выраженности у него по мере лечения явлений повышенной истощаемости. Иную задачу ставит перед патопсихологами судебно-психиатрическая экспертиза. Например, диагноз олигофрении у испытуемого клинически несомненен, но требуется не только зафиксировать у него в эксперименте недостаточность уровня обобщения, но и определить более точно степень выраженности интеллектуального дефекта. Последнее иногда крайне трудно сделать, руководствуясь лишь клиническими признаками, а для экспертного решения точное установление уровня недостаточности процесса обобщения играет очень важную роль. Ответы на эти вопросы и должно содержать заключение.

ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

Как и в психиатрии, в патопсихологии под синдромом понимают патогенетически обусловленную общность симптомов, признаков психических расстройств, внутренне взаимообусловленных, взаимосвязанных. В этом заключается большая диагностическая значимость синдромов по сравнению с симптомами. В диагностическом мышлении врача правильная квалификация синдрома является подступом к определению нозологической принадлежности заболевания. Известно, однако, что выделяемые психиатрами клинические синдромы далеко не одинаковы по своей нозологической специфичности, последняя зависит от круга болезней, при которых предпочтительно наблюдается тот или иной синдром, и от степени сложности синдрома, отражающей присущие ему патогенетические и патокинетические механизмы.

Психопатологические (клинические) синдромы по своим особенностям существенно отличаются от патопсихологических. Можно думать, что различие это обусловлено не столько формой синдрома, его составом, сколько различными уровнями функционирования центральной нервной системы, на которых эти синдромы выделяются. В системе иерархии мозговых процессов различают такие уровни (А. Р. Лурия, 1962, 1964; Ю. Ф. Поляков, 1971, 1977): патобиологический, характеризующийся нарушениями морфологической структуры тканей мозга, протекания в них биохимических процессов и т. п.; физиологический, заключающийся в изменении течения физиологических процессов; пато- и нейропсихологический, для которого характерно нарушение протекания психических процессов и связанных с ними свойств психики; психопатологический, проявляющийся клиническими синдромами и симптомами психической патологии. Так, при психических заболеваниях нарушения морфологического субстрата головного мозга и присущие им изменения протекания биохимических процессов приводят к нарушению физиологических процессов. Выпадают важные звенья функционирования психики, опосредованно нарушается течение психических процессов, прижизненно сформированных на основе физиологических. А это, в свою очередь, приводит к патологии отражения центральной нервной системой больного человека сигналов из окружающей среды. Психопатологический симптом, таким образом, является завершающим этапом сложной патогенетической цепи.

Такое представление об иерархии функционирования психики человека объясняет необходимость мультидисциплинарного подхода к ее изучению. При этом, как указывает Ю. Ф. Поляков (1971), если клинические (психопатологические) исследования обнаруживают закономерности проявлений нарушенных психических процессов, то патопсихологические исследования должны дать ответ на вопрос, как нарушено протекание (структура) самих психических процессов, приводящих к этим проявлениям. Таким образом, если психопатолог констатирует наличие в клинической картине тех или иных симптомов или синдромов психической патологии и специфику их течения, то патопсихолог свое исследование направляет

на раскрытие и анализ определенных компонентов мозговой деятельности, ее звеньев и факторов, выпадение которых является причиной формирования наблюдаемой в клинике симптоматики.

Это различие между психопатологическими и патопсихологичес-кими синдромами вытекает из той разницы между психопатологией и патопсихологией, о которой шла речь выше, и в значительной мере отражает специфику присущих этим двум областям знаний методов — клинико-описательного, которым пользуется психопатология, и экспериментально-психологического, взятого на вооружение патопсихологией.

Клинические синдромы являются опосредованным выражением сложившихся нарушений психической деятельности, тогда как патопсихологические синдромы, относящиеся к более низкому уровню вертикальной иерархии формирования психических функций в норме и патологии, в значительно большей мере отражают непосредственные, присущие этим нарушениям, причинно-следственные взаимоотношения. Сущность психопатологических синдромов не может быть понятна без патопсихологического и патофизиологического анализов лежащих в их основе явлений, и, в свою очередь, изучение патопсихологических синдромов невозможно без четкого клинического отграничения объекта исследования.

Систематика патопсихологических синдромов разработана значительно меньше, чем систематика клинических синдромов, хотя и последняя еще далека от совершенства.

Синдромы в патопсихологии, как и в психиатрии, различаются в значительной мере степенью своей обобщенности. Ранее (1976) мы приводили в качестве типичного примера патопсихологических синдромов выделяемые Б. В. Зейгарник типы расстройств мышления. Действительно, каждый из этих типов характеризуется своей, в значительной мере специфической, структурой, однако, как это явствует из самого принципа систематики, в ней выделяются более обобщенные группы, например, нарушения операционной стороны мышления, нарушения динамики мыслительной деятельности и другие, более конкретные, являющиеся частным проявлением первых, например, лабильность мышления, непоследовательность суждений. Однако между этими двумя видами патопсихологических синдромов нельзя установить такие взаимоотношения, которые соответствовали бы разделению в клинике синдромов на «большие» и «малые». Более того, выделение таких конкретных, «узких» патопсихологических синдромов дает значительно больше необходимой для диагностического процесса информации, чем выделение более общих синдромологических групп, основанное на подчеркнутом и абстрактизированном выделении признаков, общих для нескольких «узких» синдромов.

Поэтому, говоря о различной степени обобщенности патопсихологических синдромов, следует выделять синдромы многозначные, опирающиеся на более сложные, полифакторные, нарушения психической деятельности. Первую попытку выделения таких обобщенных патопсихологических синдромов предпринял И. А. Кудрявцев (1982). В результате исследований, проводившихся в судебно-психиатрической практике с помощью комплекса патопсихологических методик, направленных на изучение различных сторон познавательной деятельности и вместе с тем позволяющих получить ценные данные о личности испытуемых, автор выделил следующие патопсихологические симптомокомплексы (синдромы): шизофренический или диссоциативный, органический, олигофренический, психопатический и симптомокомплекс психогенной дезорганизации, характерный для реактивных психозов.

Каждый из этих синдромов включает ряд симптомов. Например, для шизофренического симптомокомплекса наиболее патогномоничными являются симптомы распада мыслительных процессов, диссоциации личностно-мотивационной и операционно-процессуальной сфер мышления, что проявляется в нецеленаправленности мыслительной деятельности, эмоционально-выхолощенном резонерстве, ригидном схематизме, символике, искажении процесса обобщения с разноплановым подходом к выделению ведущих признаков, в

актуализации латентных признаков предметов и явлений, в феномене патологического полисемантизма и т. д. Однако, как указывает И. А. Кудрявцев, не все эти компоненты, симптомы определяются в том или ином симптомокомплексе в обязательном порядке и с обязательной степенью выраженности, важно найти «ядро» патопсихологического синдрома. Для шизофренического синдрома — это нарушения селективности информации, для органического — снижение интеллектуальных процессов и умственной работоспособности, для психопатического — аффективная обусловленность поведения с парциальной некритичностью и завышенным уровнем притязаний, при психогенном — реактивная дезорганизация умственной деятельности.

Выделенные И. А. Кудрявцевым патопсихологические синдромы различаются в диагностическом и прогностическом отношениях. Так, наиболее диагностически и нозологически информативными оказываются шизофренический и органический симптомокомплексы, наименее—психопатический. И, наоборот, наиболее выраженная тенденция к транзиторности и обратимости присуща симптомокомплексу психогенной дезорганизации умственной деятельности, наименьшая — шизофреническому. Это наблюдение автора становится понятным при соотнесении выделенных им патопсихологических симптомокомплексов с кругами психических заболеваний, схема которых была разработана А. В. Снежневским (1960) в рамках концепции о нозологической специфичности психопатологических расстройств.

Выделенные А. И. Кудрявцевым патопсихологические симптомокомплексы в известной мере обнаруживают сходство с таким используемым в клинической практике понятием, как органический психосиндром. Это как бы синдромы обобщающего значения, характеристика которых более близка к нозологической, их выделение знаменует стадию предварительной диагностики заболевания. Это обстоятельство, а также связь такого рода синдромов с определенными кругами психических заболеваний дают основания обозначить их как регистр-синдромы. Кроме того, И. А. Кудрявцев оперирует в своих исследованиях данными, полученными в судебно-психиатрической практике. Наш опыт позволяет нам дополнить перечень регистр-синдромов, выделив в рамках органического экзогенно-органический и эндогенно-органический регистр-синдромы, а в рамках психогенного — психотический и невротический. В круге эндогенных психозов можно говорить, по крайней мере, о двух регистр-синдромах — шизофренном и аффективно-эндогенном. Таким образом, патопсихолог может оперировать в своих диагностических заключениях следующим набором регистр-синдромов:

I — шизофренический;

II — аффективно-эндогенный (в клинике ему соответствуют маниакально-депрессивный
психоз и функциональные аффективные психозы позднего возраста). I

II — олигофренический;

IV —экзогенно-органический (в клинике ему соответствуют экзогенно-органические
поражения головного мозга — церебральный атеросклероз, последствия черепно-мозговой
травмы, токсикомании и т. д.);

V — эндогенно-органический (в клинике — истинная эпилепсия, первичные атрофические
процессы в головном мозге);

  1. — личностно-аномальный (в клинике — акцентуированные и психопатические
    личности и обусловленные в значительной мере-аномальной почвой психогенные реакции);
  2. —психогенно-психотический (в клинике—реактивные психозы);

VIII —психогенно-невротический (в клинике—неврозы и невротические реакции).
Нозологическая специфичность патопсихологических регистр-синдромов существенно

возрастает в связи с конкретной задачей, поставленной перед патопсихологом. Так, разграничение экзогенно- и эндогенно-органических регистр-синдромов очень важно в дифференциальной диагностике истинной и травматической эпилепсии. Разграничение

органического и олигофренического регистр-синдромов помогает уточнить природу и диагностику состояний, протекающих с интеллектуально-мнестической недостаточностью.

Введение патопсихологических регистр-синдромов в практику патопсихологических исследований в сущности обозначает рубеж диагностически-информативных рекомендаций, заключающихся в данных проведенного патопсихологом исследования. В таком аспекте понятие патопсихологического регистр-синдрома значительно глубже, чем сформулированное В. В. Николаевой, Е. Т. Соколовой и А. С. Спиваковской (1979), понимающими под патопсихологическим синдромом совокупность поведенческих, мотивационных и познавательных особенностей психической деятельности больных, выраженных в психологических понятиях. Патопсихологические регистр-синдромы опосредованы клинически, и их использование для интерпретации результатов будет способствовать сближению позиций патопсихолога и психиатра.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ И ТЕСТЫ В ПАТОПСИХОЛОГИИ

Психометрические тесты, использование которых в клинических целях до сих пор остается дискуссионным, существенно отличаются от разработанных советскими патопсихологами и широко ими применяемых методик типа функциональных проб.

Психологический тест — это испытание определенной функции с помощью изучения стандартизованных реакций личности на стимулы, четко регламентированные по степени трудности и времени выполнения задания, которое позволяет установить уровень развития этой функции по сравнению с усредненными показателями, характерными для данной популяции.

Тесты являются весьма аморфной группой психологических методик. Они различаются диапазоном применяемых приемов. Достаточно сравнить два таких теста, предназначенных для исследования интеллектуального уровня, как метод Векслера, включающий 11 экспериментальных методик, и «шкалу домино», представленную набором достаточно однородных заданий, расположенных по степени нарастания их трудности. В связи с этим следует помнить указание крупного специалиста в области тестологии A. Anastasi (1982) относительно того, что названия тестов далеко не всегда соответствуют тому, что они в действительности измеряют.

По направленности («что исследуется тестом?») можно выделить тесты интеллекта, интересов, знаний и умений, специальных способностей, характерологические (личностные), тесты для исследования отдельных функций — памяти, внимания, подвижности психических процессов и т. д. (В. М. Блейхер, Л. Ф. Бурлачук, 1978).

Уже при создании первых психологических тестов были разработаны известные требования к ним («психографический минимум»), которым тест должен соответствовать в обязательном порядке (W. Stern, 1912): высокая симптоматическая ценность (т. е. связь с определенными психическими особенностями личности); широкая симптоматическая ценность — полное и разностороннее выявление интересующей нас индивидуальной особенности; универсальность, пригодность или легкая приспособляемость к испытанию различных категорий индивидуумов; краткость; техническая простота; легкость и простота количественного учета; наличие известных норм или масштаба, в зависимости от которых общая оценка результатов является положительной или отрицательной.

В патопсихологии возможность использования психологических тестов обычно рассматривается в плане их противопоставления методикам типа функциональных проб, при этом подчеркивается сугубо измерительная направленность тестов на оценку отдельных функций, без изучения структуры психического дефекта. В то же время указывается, что патопсихологические методики типа функциональных проб дают углубленный качественный анализ экспериментальных данных, выигрывающий от их статистической обработки, но лишены

присущих тестам жесткой регламентированности заданий и стандартизации возможных в эксперименте проявлений психической деятельности.

Вопрос о применении в патопсихологии тестов не может решаться альтернативно. Различия методического характера между тестами и патопсихологическими методиками типа функциональных проб позволяют говорить о возможности их сочетанного применения в зависимости от задач исследования. О правомерности такой постановки вопроса писал С. Л. Рубинштейн (1935), предлагавший дополнять тесты другими методическими средствами. Эту точку зрения отстаивал и К. К. Платонов (1977).

Касаясь вопроса о возможности применения тестов в патопсихологии, В. Н. Мясищев (1971) также указывал на рациональность комбинирования данных стандартного и нестандартного исследования, предостерегал против тестирования и подсчета без умения психологического наблюдения, правильного истолкования, основанного на знании многообразия свойств личности, умения охватить личность в ее развитии, в неразрывном сочетании биологических и органических «условий личности» и «самой личности», представляющей систему общественно обусловленных отношений. Однако такая постановка вопроса требует уточнения показаний к применению психометрических тестов.

Даже психологи, развивающие тестологическое направление (D. Rapoport, 1945), не придают первостепенного значения показателю IQ и выдвигают на передний план значение разброса, т. е. анализа оценок, полученных при сравнении выполнений заданий по различным субтестам Векслера. Таким образом, значение IQ — показателя межличностного, интериндивидуального — отступает перед фактором разброса, имеющим внутриличностное, интраиндивидуальное значение.

Поставлена под сомнение характеристика IQ как показателя степени развития интеллекта. Этому в немалой мере способствуют наблюдения относительно упражняемости ряда свойств, характеризующих IQ (Л. В. Занков, 1963). Л. А. Вяткина (1970) рассматривает результат испытаний по Векслеру как характеристику не задатков, а достигнутого уровня умственного развития. Однако и как показатель умственного развития IQ снабжает исследователя не абсолютными, а лишь относительными данными применительно к определенной группе обследуемых. A. Anastasi считает, что IQ — это только условный способ выражать оценку в некоторых видах тестов, и так его нужно интерпретировать. Таким образом, IQ в последнее время рассматривается как эмпирический показатель, лишь относительно свидетельствующий о состоянии функции интеллекта. С этим связано то, что многие исследователи отказываются пользоваться самим понятием IQ, прибегая к понятиям «суммарный.показатель», «статистический показатель», «общий корригированный показатель».

Возражая против сугубо измерительной направленности тестов, Б. В. Зейгарник (1971) пишет о том, что измерение коэффициента психических способностей можно признать правомерным лишь в том случае, если рассматривать умственное развитие только как количественный рост этих способностей, а болезнь как их регресс. Понимая, что развитие не является одним лишь количественным ростом способностей, отрицая представление о психической болезни как о едином механизме распада, как бы являющегося негативом по отношению к развитию, нельзя сводить исследование психических функций к простому их измерению, игнорируя своеобразие качественных патопсихологических характеристик при разных заболеваниях.



Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 9 |
 




<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.