WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |
-- [ Страница 1 ] --

Интернет-источник:

Сайт кафедры биомедицинской этики
Российского Государственного Медицинского Университета

Учебник

И. В. Силуянова
Биоэтика в России:
ценности и законы

Содержание:

Введение

Раздел I. Медицина как социальное естествознание

Глава 1. Медицина, этика, право и религия: формы взаимодействия

1.1. Особенности правовой и моральной регуляции  

1.2. Этика о нравственности и профессиональной морали

1.3. Типы этических теорий 

Глава 2. Исторические модели и моральные принципы биомедицинской этики  

2.1. Модель Гиппократа и принцип «не навреди»  

2.2. Модель Парацельса и принцип «делай добро»  

2.3. Деонтологическая модель и принцип «соблюдения долга»

2.4. Биоэтика и принцип уважения прав и достоинства человека

Глава 3. Биоэтика в различных социокультурных контекстах  

3.1. Особенности «американской биоэтики»  

3.3. Биоэтика в России

3.4. «Христианская биоэтика» в католицизме и протестантизме  

3.5. Биоэтика и нравственная антропология Православия

Раздел II. Ценности и законы современной биомедицинской деятельности

Глава 4. «Жизнь»» как ценность

4.1. Этические проблемы аборта, контрацепции и стерилизации

4.2. Этические проблемы новых «технологий зачатия» (искусственного оплодотворения). 4.3. Этические проблемы генных технологий.

4.4. Этические проблемы сексологии и сексопатологии

Глава 5. «Физика » и «метафизика » смерти 

5.1. Критерии смерти и морально-мировоззренческое понимание личности 

5.2. Эвтаназия — моральные, правовые и социальные аспекты 

5.3. Последнее право последней болезни или смерть как стадия жизни 

5.4. Информированное согласие: от процедуры к доктрине

5.5. Этические проблемы трансплантологии

Глава 6. Идея справедливости в здравоохранении и медицине

6.1. Идея справедливости и формы организации здравоохранения

6.2. Справедливость как неравенство и частная медицина

6.3. Справедливость как равенство в праве на милосердие и общественные системы здравоохранения

6.4. Врачевание как деятельное проявление справедливости

Введение

Биоэтика — порождение цивилизации конца ХХ века. Ее возникновение непосредственно связано с интенсивным развитием биомедицинского знания. Но можно ли упрекнуть хотя бы один век существования медицины в неинтенсивности ее развития, или хотя бы одно поколение врачей-исследователей в ненапряженности их поиска средств и методов спасения человеческой жизни? Вряд стоит отрицать, что рубеж конца ХIХ начала ХХ века был не менее богат открытиями и достижениями, чем конец века ХХ. Тем не менее именно со второй половины ХХ века изменения в медицине принимают принципиально новый характер. Современная медицина получает реальную возможность «давать» жизнь (искусственное оплодотворение), определять и изменять ее качественные параметры (генная инженерия, транссексуальная хирургия), отодвигать «время» смерти (реанимация, трансплантация, геронтология).

Новые возможности медицины, связанные не столько с лечением, сколько с управлением человеческой жизнью (например, генетическая коррекция особенностей человека, допущение донорства без согласия, уничтожение жизни на эмбриональных стадиях, отказ и прекращение медицинской помощи безнадежному больному), вступают в противоречие с установившимися моральными ценностями и принципами. В силу этого противоречия и формируется биоэтика как система знания о границах допустимого манипулирования жизнью и смертью человека. Стремительный рост деклараций и документов этического характера, принимаемых национальными и международными профессиональными медицинскими ассоциациями, сопровождается формированием медицинского законодательства. При этом «ценности» и «законы» даже в пространстве одного государства не всегда совпадают, обнаруживая ценностное многообразие и различие между такими формами регулирования человеческих отношений, как мораль и право. В 1993 году в Общеправовой классификатор отраслей законодательства РФ впервые включается такая самостоятельная отрасль, как Законодательство об охране здоровья граждан, которое в свою очередь представлено рядом законов — «О трансплантации органов и (или) тканей человека», «О психиатрической помощи» и т. д. Своеобразие новой отрасли российского законодательства заключается в том, что оно было обусловлено политической волей к выходу на уровень соответствия принципам международного права и стандартам Всемирной организации здравоохранения. Российское Законодательство об охране здоровья граждан являет собой попытку организовать работу отечественного здравоохранения в новой для России, но отработанной западной культурой, либеральной парадигме права и законности. Именно поэтому в данном учебном пособии воспроизводятся не только основные положения и лаконичные формулировки того или иного закона, но и их основание — логика либеральной идеологии. Применение новых биомедицинских технологий в России с каждым годом расширяется, тем не менее о его полноценном правовом регулировании говорить еще рано. Это проявляется, в частности, и в отсутствии законодательного обеспечения гарантий и прав пациентов, и в отсутствии правового регулирования применения репродуктивных технологий, и в правовом беспределе практики фетальной терапии. Поэтому вопрос об этическом самосознании врачей-практиков, ученых-исследователей и моральной ответственности пациентов за согласие на принятие той или иной методики лечения приобретает в настоящее время особую важность. Нравственные убеждения людей остаются сегодня одним из основных способов защиты общества от разрушительных последствий использования новых биомедицинских технологий. Неоспоримым фактом истории человечества является непосредственная связь нравственных ценностей и религиозных представлений. Несмотря на 70-летнюю государственную, планомерную и разностороннюю борьбу с религией, социологические опросы последних лет свидетельству ют: 80% населения полагают, что религия играет в их жизни важную роль. Полнота культурной жизни современной России немыслима без учета религиозно-нравственных ценностей. При этом не следует забывать, что русская культура была и остается христианской православной культурой уже более 1000 лет. В 1992 году российская общественность ознакомилась с работой Совета Европы по выработке рекомендаций по вопросам биоэтики. Результат этой работы — книга «Медицина и права человека» явилась сборником норм и правил международного права, этики, католической, протестантской, иудейской, мусульманской и буддисткой морали. При этом отсутствовали рекомендации православного богословия. Это объяснялось организационными и политическими причинами: в 1992 году ряд стран Центральной и Восточной Европы, в том числе и Россия, не входили в Совет Европы. Тревогу европейского сообщества относительно процессов в современной медицине разделяет и российское общество. По Благословению Святейшего Патриарха Алексия II при Московской Патриархии был создан Церковно-общественный Совет по биомедицинской этике, объединивший ведущих ученых, известных врачей и богословов. В течение 1998-1999 годов Совет принял ряд заявлений. Они носят уникальный характер, так как являются первыми в истории Русской Православной Церкви документами, выражающими этическое отношение православной общественности к проблемам, которые ставит каждая из новейших биомедицинских технологий. Глубокая озабоченность этими проблемами нашла свое отражение в «Основах социальной концепции Русской Православной Церкви», принятой на Юбилейном архиерейском Соборе в августе 2000 года. «Провозглашая принцип свободы совести, общество ныне видит в Церкви равноправного участника преобразований, которыми занята страна, в первую очередь нравственных преобразований» 1. В связи с особенностями русской истории ХХ века нравственные преобразования связываются сегодня не столько с очередным нравственным «обновлением», сколько с обращением к забытым ценностям и традициям. «Беспамятство — разрушительно, память — созидательна», — напоминает Д. С. Лихачев2. Естественно поэтому, что одно из направлений нравственных преобразований в современной России сориентировано на то духовно-культурное наследие, право на которое, в том числе и молодого поколения российских врачей, сегодня восстанавливается. Общество открывает для себя то, что оно обладает своеобразными культурными традициями, что оно имеет более глубокие корни и не только те, которые признавались недавно. «По счастью, — констатирует С. С. Аверинцев, — мы дожили до поры, когда не стоит больше вопрос о «выдворении» из истории русской философии идеалистов, и особенно мыслителей русской диаспоры ХХ века. Ясно, что Бердяев или Федотов — неотторжимая часть русской культуры, они входят в наше бытие, и мы уже не можем иначе»3. В русской религиозной философии, для которой вопросы моральной жизни всегда были особенно значимы, в творчестве Вл. Соловьева, В. И. Несмелова, С. Н. Булгакова, В. В. Зеньковского, Н. А. Бердяева, П. А. Флоренского, Л. П. Карсавина, Н. О. Лосского, В. Н. Лосского, С. Л. Франка мы попытаемся найти опору в подходе к решению проблем жизни, смерти, здоровья, болезни, достоинства и свободы человека, существующего сегодня в условиях мощного вторжения техногенной цивилизации в «пространство» и «время» его бытия. Биомедицинские формы этого вторжения одинаковы, но формы морально-мировоззренческой реакции на это вторжение в разных культурах различны. Профессор Эдмунд Д. Пеллегрино, в прошлом директор Института этики Джорджтаунского университета (США, Вашингтон), констатирует: «Англо-американский аналитический образ действий, начинающий с этики, не годится, например, для культуры Востока, где менее всего заботятся о рациональных формах дискурса. Континентальные европейцы, наоборот, больше предрасположены обращаться к феноменологическим, герменевтическим или классическим этическим концепциям... В Америке... религиозные и теологические источники морали развиты относительно слабее и менее влиятельны, чем в других странах»4.

Подход к проблемам биомедицины, определяемый традициями и ценностями православной культуры, — это уникальная, а значит, и ценная, особенно в масштабах мирового сообщества, позиция. Одновременно — это свидетельство верности своему культурно-религиозному типу, что в немалой степени способствует его выживанию и сохранению.

Раздел I. Медицина как социальное естествознание

Современная медицина — это уникальная форма синтезирования достижений фундаментальных и прикладных отраслей естествознания. Но от «чистого» естествознания медицину отличает то, что она работает не с «веществом», «полем» или «информацией», а с человеком, знание о котором не ограничивается естествознанием, но предполагает социально-гуманитарное измерение.

Само слово «медицина», имеющее своим основанием латинское «medicina», свидетельствует об этом. Так, близкое к «medicinа» слово «medicare» имеет два значения — лечить и отравлять, а «medicamen» — медикамент и яд, волшебство, что постоянно напоминает о мере ответствен ности лечащего перед пациентом. Корень слова «медицина» — индоевропейское «med» — означает «середина», «мера». Смысл этих слов в зависимости от временных особенностей культуры связан и с нахождением средства (меры) исцеления, и с оценкой исцеления как действия между чудом и знанием, и с «срединным» местом медицины между естествознанием и социально-гуманитарным знанием. Это «срединное» место позволяет определить медицину как социальное естествознание. Социальная составляющая медицины предполагает изучение всей системы отношений между врачом и пациентом в диапазоне от традиционной заботы о психическом состоянии больного до принципов этического и законодательного регулирования врачебной деятельности. Традиционно социальная составляющая медицинского знания была представлена профессиональной этикой. В условиях современной культуры она дополняется медицинским правом.

Глава 1. Медицина, этика, право и религия: формы взаимодействия

1.1. Особенности правовой и моральной регуляции  

В ХХ веке медицинская деятельность регламентируется двумя формами социального регулирования — моралью и правом. Принципиальное отличие правового регулирования человеческих отношений от морального заключается в том, что правовое регулирование реализуется через законы, правительственные постановления, судебные решения. В то время как моральное регулирование осуществляется на уровне индивидуального нравственного сознания и общественного мнения. «Интерес собственно нравственный, — писал Вл. Соловьев, — относится непосредственно не к внешней реализации добра, а к его внутреннему существованию в сердце человеческом»5. Такая локализация нравственных требований предполагает свободное и добровольное их исполнение, напротив, требования правовые допускают или прямое, или косвенное принуждение.

Принудительный характер права сохраняется, несмотря на то, что в современной культуре произошли серьезные изменения судебно-правовой системы в сторону роста влияния охранительного правосудия, в рамках которого права и свободы личности признаются ценностями, охрана которых становится приоритетной задачей современных правовых государств. В России принципиальные изменения в понимании права происходят в 90-х годах. В бывшем Советском Союзе преобладала карательная, а не охранительная функция правосудия. Доктрина государственного уголовного возмездия основывалась на понимании права как средстве предупреждения преступления. Права гражданина в области здравоохранения сводились к государственным гарантиям от профессиональных преступлений, подлежащих уголовному наказанию. Согласно Уголовному кодексу РСФСР от 27.10.60, к категории преступлений относились: «неоказание помощи больному», «незаконное производство абортов», «выдача подложных документов», «незаконное врачевание», «нарушение правил, установленных с целью борьбы с эпидемией», «стерилизация женщин и мужчин без медицинских показаний», «недопустимые эксперименты на людях», «нарушение правил хранения, производства, отпуска, учета, перевозки сильнодействующих ядовитых и наркотических веществ», «халатность», «убийство по неосторожности». В результате изменений в Уголовном кодексе РФ от 15.05.95 изъята статья о стерилизации и добавлен ряд новых статей, среди которых «незаконное помещение в психиатрическую больницу» (ст.126 (2)), «разглашение сведений, составляющих врачебную тайну» (cт.128 (1)). В новом Уголовном кодексе РФ, вступившем в силу 01.01.97, перечень основных профессиональных преступлений сохраняется. Статья о «разглашении сведений, составляющих врачебную тайну», поглощается более общей формулировкой статьи 137 (2) «Нарушение неприкосновенности частной жизни». В раздел «Преступления против жизни и здоровья» вводятся две новые статьи: «принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации» (ст. 120) и «заражение ВИЧ-инфекцией» (ст. 122). Однако изменения происходят не только в Уголовном кодексе. В 1993 году утверждается Общеправовой классификатор отраслей законодательства, который включает в себя такую самостоятельную отрасль, как Законодательство об охране здоровья граждан, которое в свою очередь представлено рядом законов — «О трансплантации органов и (или) тканей человека», «О психиатрической помощи» и т. д. Эти законы детально регламентируют взаимоотношения граждан-пациентов, с одной стороны, и медицинских работников и учреждений — с другой, при оказании медицинской помощи. При этом медицинское право становится открытой системой: число нормативных актов растет. Например, в Комитете по безопасности Государственной Думы подготовлен проект Федерального закона «О правах и безопасности пациентов в сфере здравоохранения», в Комитете по охране здоровья — проект Федерального закона «О здравоохранении Российской Федерации», проект Федерального закона «О репродуктивных правах граждан и гарантиях их осуществления». В 1996 году российская общественность получила возможность познакомиться с проектом закона «Об эвтаназии и условиях ее применения»6. Тенденция к всеохватывающему законодательному регулированию отношений между пациентом и медицинским работником соответствует курсу на создание в России правового государства, в рамках которого главным принципом в регулировании человеческих отношений провозглашается закон, а не те или иные интересы власти. Отличительным признаком правового государства является детально разработанное «охранительное» (наряду с карательным) правосудие, чья основная задача заключается в охране и защите прав и свобод личности, которые в правовом государстве признаются как важнейшие ценности. Законодательство об охране здоровья граждан являет собой типичный образец охранительного права. В правовом государстве происходит переход от запретительного и обвинительного понимания права, от права как «уложения о наказаниях», к пониманию права как «совокупности общеобязательных правил поведения». К претензиям современных идеологов истолковывать право как институт, способный и предназначенный «определять поведение людей и их коллективов, давать ему направление функционирования и развития, вводить его в определенные рамки, целеустремленно его упорядочивать»7, необходимо относиться критически. Ведь «право есть низший предел или определенный минимум нравственности»8. В этом заключается еще одно принципиальное отличие правовой и моральной регуляции поведения человека. В чем же состоит этот «минимум нравственности» права? Прежде всего, в исходном и определяющем смысле и значении морали для права. Например, Библейский Декалог (Десять заповедей) был и остается введением не только для всех законодательных частей Пятикнижия, но и для всей последующей законодательной евро- и азиатской культуры. Но заповеди — это веление Бога, а право — это феномен человеческой воли, выражение интересов и потребностей людей. Влияние и организующая роль иудео-христианской морали в формировании законодательств современных культурных народов вряд ли могут быть оспорены. Спорной оказалась попытка средневековых законодательств объединить «порядок благодатный», который по сути своей не может не быть добром, с «порядком правовым», который по сути своей не может не быть связан с карой, наказанием, принуждением, ограничением свободы — словом, со злом. Задача права «не в том, чтобы лежащий во зле мир превратился в Царство Божие, а в том, чтобы он до времени не превратился в ад»9. Реальность различия и несоответствия между нравственностью и правом, ценностями и законом, приводит мыслителей XVII-XVIII веков — Гоббса, Локка, Руссо, Канта, Фихте и др. — к принципиальному отделению права от нравственности и приданию праву чисто формального характера. Право начинает определяться как средство разграничения воли отдельных лиц. Тем не менее «минимум морали» сохраняется и в предельно формализованном праве. Он заключается в признании ценности достоинства человека и его неотъемлемых прав. До середины XVIII века эта ценность была наполнена религиозным содержанием: достоинство человека и его права, и, прежде всего, право на свободу, определялись тем, что каждый человек есть образ и подобие Божие. На протяжении веков эта идея работала на превращение в «антропологически несущественные» различия между людьми — свободными и рабами, варварами и греками и т. п. Результатами этой многовековой работы и являются ценности прав, свобод и равенства людей.

Секуляризированные ценности «естественных прав» и достоинства человека становятся «этическим минимумом» либерального права. Эти ценности отбирает и признает либерализм по критерию их природной прирожденности, который в свою очередь объявляется определяющим в условиях «этического плюрализма», т. е. разнообразия моральных регуляторов и их относительности в различных регионах мира. Именно «этический плюрализм» становится основанием претензий современного либерального права определять поведение людей, т. е. выполнять функции морали, а в перспективе выйти на уровень создания «новой» общечеловеческой морали. В качестве примера вытеснения морали правом может быть рассмотрено отношение к абортам в России. Большая Советская Энциклопедия определяла: «Право — это совокупность установленных или санкционированных государством общеобязательных правил поведения». Соединение понимания права как совокупности «общеобязательных правил поведения» с законодательным принципом, согласно которому «каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве», и дает в итоге «новый этический стандарт», который формирует сознание людей, определяет их поведение и приводит к той статистике, по которой Россия устойчиво занимает первое место в мире по числу производимых абортов. Попытки современного либерального права заменить собой моральное регулирование обрекает законодательство на утрату своих функций: упорядочивания, соблюдения и охрану интересов всех членов общества. Например, согласно статье 36 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве». Это вряд ли может быть согласовано с пониманием деторождения как «дара Божьего» и с интересами людей, разделяющих моральные принципы иудаизма, христианства во всех его вероисповеданиях, ислама и других религиозных объединений. Данный пример можно рассматривать также в качестве проявления принципиального несовпадения законов и нравственных ценностей, различия права и морали. Это несовпадение ценностей и законов делает понятным, почему во многих государствах Европы и Америки, наряду с детально проработанной правовой регламентацией существуют детально проработанные этические кодексы профессиональных медицинских объединений. И в условиях преобладания карательного правосудия, и в условиях доминирования правоохранительной системы этика вообще и профессиональная биомедицинская этика, в частности, выполняют социальную функцию защиты личности врача, его право поступать не только по закону, но и по совести. К типичным примерам несовпадения права и морали можно отнести законодательство фашистской Германии 1938-1939 гг. об эвтаназии неполноценных. Известный немецкий философ и психиатр К. Ясперс утверждал, что XX век породил не только атомную бомбу и бактериологическое оружие, но и феномен преступной государственности, в котором абсолютное зло находит свое легальное политико-юридическое воплощение. Ж. Доссе в работе «Научное знание и человеческое достоинство» утверждает, что люди должны опасаться не научных достижений, а тоталитарных режимов, которые с помощью законодательства могут использовать их против человеческого достоинства10. Если врач не ограничивается в своей деятельности механическим исполнением законов, но стремится к выполнению своего долга добровольно и осмысленно, то освоение реальности морально-этического знания означает для него решение одной из задач совершенствования в профессионализме.

 

1.2. Этика о нравственности и профессиональной морали

Нравственность — это внутренний код, определяющий человеческие отношения. Неудивительно поэтому, что религиозная культура, а также любая фундаментальная философская система обладают «ключом» к расшифровке этого кода, т. е. включают в себя этику. Латинское слово ethica, восходящее к греческому ethos (обычай), означает — учение о нравственности, т. е. систему непротиворечивых суждений об основаниях, смысле и назначении морали. При определении этики употребляются слова «нравственность» и «мораль», которые в данном случае и очень часто в разговорной речи используются как синонимы, т. е. слова равные по значению. Тем не менее, между ними есть различие. Этимологический анализ русского слова «нрав» приводит к исконно русскому «норов», что как нельзя лучше свидетельствует о том, что слова «нрав», «нравственность» фиксируют эмоционально-психический склад, характер человека, который не всегда оценивается положительно. «Норов», или «нрав», человека может быть вспыльчивым, угрюмым, жестоким и т.п.

Это различие сохраняется, когда поступок человека оценивается как нравственный (человек действовал по своему нраву), но не моральный (т. е. вопреки нормам общества). Типичным примером несовпадения «нравственности» и «морали» является поступок Анны Карениной в одноименном романе Л. Н. Толстого. Анна, оставляя мужа, поступает нравствен но, т. е. согласно своим чувствам и характеру, но аморально, т. е. вопреки долгу и нормам общества. Этот пример свидетельствует, что за понятием «мораль» закрепилось значение отклассифицированных нравов, приемлемых (должных, добрых) и неприемлемых (недолжных, злых) для общества, или значение совокупности принципов и норм поведения людей в обществе. Схематично каждый поступок человека является результатом взаимодействия (включая противоборство) его нрава («природы», «свободы») и моральных норм («долга», «обязанности»). Многообразие возможных комбинаций и сочетаний в этом взаимодействии определяется многообразием характеров, ситуаций, эмоциональных состояний и составляет реальность нравственных отношений. Исходное многообразие нравственной реальности фиксируется в этике понятием «относительности». Перенос этого понятия на уровень моральных норм и принципов типичен, но не вполне корректен. Вряд ли можно говорить об относительности Библейского Декалога (Десять заповедей Моисея), который существует уже свыше 3000 лет и принят разными народами как основа нравственной жизни. Более того, история культурных сообществ свидетельствует, что существует фундаментальное единообразие в главных моральных универсалиях, а разнообразие культур определяется различием в этических деталях. Современные исследования свидетельствуют, что «индивиды и культуры не очень глубоко различаются в отношении того, что они считают конечными этически ми ценностями»11. К непреходящим этическим ценностям относятся: милосердие, забота, сочувствие, спасение жизни. Именно эти ценности являются центральными и определяющими для профессиональной врачебной или медицинской морали. Независимо от того, на каком континенте работает врач или в какой стране живет пациент, несмотря на существующие временные и пространственные границы, вопреки культурно-национальным различиям между людьми, ценности жизни и милосердия принимаются всеми врачами и пациентами. Таким образом, к принципиальным особенностям профессиональной врачебной морали относится ее универсальный или всеобщий характер. Врачебную мораль можно определить как систему обязательств, которую принимает и исполняет врач, оказывая помощь больному человеку. Но каково отличие системы обязательств в профессиональной врачебной морали от любой другой системы моральных обязательств, в том числе и профессиональной? Возникновение той или иной формы профессиональной морали является результатом взаимодействия определенных форм реальной практической деятельности и ее идеальных регуляторов. Различие форм практической деятельности определяет различие форм прикладного этического знания (политическая этика, юридическая этика, этика бизнеса и т.п.). Своеобразие прикладного этического знания заключается в том, что идеальные регуляторы той или иной профессиональной деятельности практически всегда содержат определенное отступление от общепринятых моральных представлений. Это отступление имеет форму или повышенно го значения того или иного морального принципа (например, «долг» в юридической этике), или форму снижения порога требовательности (например, правило этики торгового бизнеса — «покупатель всегда прав»). Профессиональная этика, как правило, оправдывает тот или иной вид «отклоняющегося поведения». Мера и формы этого «отклонения» определяются особенностями профессиональной деятельности. Принципы профессиональной врачебной этики, сформулированные Гиппократом, действительно «отклонялись» от влиятельных в античной культуре натуралистическо-гедонистических ориентаций, которые были направлены на культивирование естественных свойств и индивидуалистических потребностей человека. «Отклонение» в нравствен ном поведении врача от реальной практики человеческих отношений Гиппократ видел прежде всего в том, что оно должно быть сориентировано не на личное индивидуальное благо врача и поиск путей его достижения (будь то благо материальное, чувственное и т. п.). Поведение врача и с точки зрения его внутренних сущностных устремлений, и с точки зрения его внешних поступков должно мотивироваться интересами и благом пациента. «В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, не праведного и пагубного», — писал Гиппократ12. Практическое отношение врача к больному и здоровому человеку, изначально ориентированное на заботу, помощь, поддержку, безусловно, является основной чертой профессиональной врачебной этики. Гиппократ справедливо отмечал непосредственную зависимость между человеколюбием и результативностью профессиональной деятельности врача. Человеколюбие не только является основополагающим критерием выбора профессии, но и непосредственно влияет на успех врачебной деятельности, в значительной степени определяя меру врачебного искусства. «Где любовь к людям, — писал Гиппократ, — там и любовь к своему искусству»13. Умение подчинить себя интересам больного, милосердие и самоотверженность — это не только и не просто заслуживающие уважения свойства личности врача, а свидетельство его профессионализма. Однако задача этики, и общей и профессиональной, заключается не только в том, чтобы перечислить основные (в частности для данной специальности) ценности и связать их в определенное практическое нравоучение. Одной из задач этики является объяснение и обоснование того, почему именно эти ценности получают статус основных, какова природа и причина их обязательности, в каком отношении ценности профессиональной этики находятся к другим нравственным ценностям и каково место профессиональной врачебной этики среди существующих этических теорий.

1.3. Типы этических теорий 

История культуры представлена рядом разнообразных теорий относительно природы моральных обязательств и нравственных ценностей. Такое разнообразие связано с возможностью выбора разных исходных оснований при объяснении сущности, природы, функций морали и нравственных отношений. Сама же разность исходных оснований сводится в своем логическом пределе к двум типам этических теорий. Первый тип этических теорий связывает решение морально-этических проблем с Божественным Откровением. Для второго типа характерно отрицание этой связи и стремление обойтись принципом целесообразности и пользы. Логическое противостояние двух типов этических теорий принимало в истории культуры разные формы, да и сами теории назывались по-разному. Первый тип этических теорий получал названия «авторитарной», «религиозной», «деонтологической» этики. Второй связывался с этикой «натуралистической», «прагматической». Натуралистическо-прагматический тип этических теорий представлен в истории культуры даосской традицией на Востоке, киническим гедонизмом в античности, идеологами «естественности» человеческой природы, права, морали в Новое время, прагматизмом, утилитаризмом, социобиологизмом в современной культуре. Позитивное содержание любой из перечисленных концепций в рамках данного типа располагается между двумя позициями. Исходной, как правило, является признание «первичности» реальности природных потребностей или нужд, социальных интересов человека, которые являются «базисом» для череды сменяющих друг друга ценностей и идеалов. Конечной позицией при данной исходной неизбежно становится нигилизм, т. е. отрицание реальности идеального измерения человеческих отношений. Ценности «милосердия», «любви», «заботы», «сострадания» лишаются самодостаточности и рассматриваются как более или менее удачно используемые средства для достижения поставленных целей и удовлетворения интересов соперничающих «воль». «Польза» и «благо» становятся критериями моральности поведения и поступка, при этом «благо» трактуется как польза для максимально большого количества людей. Очевидно, что польза бывает разная. В перечне возможных «польз», опять же в рамках данного типа этических учений, ведущее место занимает польза экономическая. Несложные экономические расчеты приводят к выводу, что «больной — паразит общества». Именно это суждение становится исходным и определяющим в той новой «морали для врачей», которую предлагает Ф. Ницше. В его философии логика натуралистическо-прагматической этики представлена наиболее последовательно. В 36-м фрагменте «Сумерков кумиров» Ницше пишет: «Мораль для врачей. Больной — паразит общества. В известном состоянии неприлично продолжать жить. Прозябание в трусливой зависимости от врачей и искусственных мер после того, как потерян смысл жизни, право на жизнь, должно бы вызывать глубокое презрение общества. Врачам же следовало бы быть посредниками в этом презрении — не рецепты, а каждый день новая доза отвращения к своему пациенту... Создать новую ответственность, ответственность врача, для всех случаев, где высший интерес к жизни, восходящей жизни, требует беспощадного подавления и устранения вырождающейся жизни — например, для права на зачатие, для права быть рожденным, для права жить... Не в наших руках воспрепятствовать нашему рождению: но эту ошибку — ибо порою это ошибка — мы можем исправить. Если уничтожаешь себя, то делаешь достойное величайшего уважения дело: этим почти заслуживаешь жить.... Общество, что я говорю — сама жизнь имеет от этого большую выгоду, чем от какой-нибудь «жизни» в отречении, бледной немочи и другой добродетели...»14. Основные установки натуралистическо-прагматической этики в полной мере являются смыслосоставляющими принципами обоснования морально-этической «правомерности» эвтаназии, экономической и демографической целесообразности «прогностического» контроля медицинской генетики за «здоровьем населения», правомерности уничтожения жизни на эмбриональном уровне, просчета «цены» трансплантологического продления и завершения жизни по критериям «смерти мозга» и т. п. Во второй половине ХХ века формируется первый блок «новых этических стандартов». К ним относятся: «моральность убийства», «моральность отключения жизнеподдерживающей аппаратуры» — эти понятия работают на уровне заголовков статей, фиксированных тем научных конференций; «достойно жить, достойно умереть» — лозунг сторонников эвтаназии; «смерть мозга» — не только медицинская, но и этическая санкция на исследование и использование человеческого биоматериала (европейская культура знакома с ситуациями, когда анатомо-физиологические понятия одновременно наполнялись и этическим смыслом, например, «сердечный» человек в христианской морали); «дарение органов» — «культурное пространство» бывшего СССР максимально подготовлено к принятию этого стандарта благодаря архетипу горьковского «героя-Данко», спасающего людей своим вырванным, бьющимся, «горячим» сердцем; «технология деторождения» — одно из названий нового вида бизнеса, уже сегодня процветающего за счет «беременных» доходов; «рациональное планирование семьи», «генетическая политика», «генетическое наступление» на наследственные заболевания с целью «коррекции естественного отбора», пренатальная диагностика как средство «искусственно го отбора» и т. д. и т. п. Данные «этические стандарты» являются структурными элементами либеральной формы биоэтики. Натуралистическо-прагматическую этику и либеральную идеологию объединяет общее исходное основание, коим является доминирование естественных прав и прирожденных потребностей человека. При этом важным является то, что сами природные потребности, возведенные в ранг высших ценностей, становятся основанием выхода из режима самой природной естественности. Именно это и происходит в либеральной биоэтике, отстаивающей право рожать детей, даже когда это право не дает природа, продолжать жить, даже когда это право забирает природа, умереть «легко», вопреки природным процессам, изменить свой пол, вопреки природе, уничтожить жизнь, когда она даруется природой. Установление связи либеральной биоэтики и натуралистическо-прагматического сознания принципиально. Натуралистическо-прагматическое сознание неслучайно получило обоснование в философии Ф. Ницше и характеристику — имморализм (лат. im (не) + moralis (нравственный), свидетельствуя прежде всего о своем противостоянии традиционному морально-этическому сознанию. Традиционное морально-этическое сознание представляет тип этических учений, к которому относятся этическая доктрина иудаизма, конфуцианства, этические воззрения Гераклита, Сократа, Платона. Все перечисленные концепции совершенно оригинальны, индивидуальны, внутренне целостны, более того, друг с другом трудно совместимы. Но их можно объединить логически, представив как некую (вторую в нашей классификации) типологическую единицу. Для этого типа этических теорий опорой и основанием решения морально-нравственных проблем является идеальная самодостаточная реальность, несводимая ни к человеческой природе, ни к практическому расчету, ни к экономической выгоде, ни к социальной целесообразности, но задающая направление и смысл не только нравственному поведению, но и человеческому существованию в целом. Различие в понимании этой реальности приводит к тому, что данный тип этических учений может быть назван идеалистическим, или деонтологическим, или религиозным. В книгах Ветхого Завета этика сакральна. Она понимается как «закон Бога нашего» (Ис. 1,10) и представляет собой совокупность законов и нравственно-этических постулатов, исходящих от Бога и обращенных к человеку. В конфуцианстве этика «метафизична» и предельно авторитарна. «Ли» — ритуал, совокупность осознанно необходимых и социально санкционированных правил поведения. «Нельзя смотреть на то, что противоречит ли, нельзя слушать то, что противоречит ли, нельзя говорить то, что противоречит ли», — требовал Конфуций15. Свод нормативных правил «ли» не допускал ситуационного или какого-либо творческого подхода. Допускалось лишь одно — тщательное их изучение и соблюдение. Для характеристики античной этики часто используют изречение Гераклита, согласно которому, поскольку человек есть человек, он обитает вблизи Бога. Этой «обителью» («этос») и является этика, которая в своем истоке глубоко онтологична, или, как говорит М. Хайдеггер, фундаментально онтологична16. Особое место среди учений религиозного типа занимает христианская этика. Для европейской культуры вообще и для российской, в частности, христианское нравственное вероучение имеет определяющее значение. Оно существовало и существует как многовековая традиция религиозно-этического толкования Откровения, начиная с творений Отцов Церкви, включая богословие средних веков, Нового времени, вплоть до современного религиозного этического сознания. «Ключом» к христианской этике можно рассматривать слова, с которых Августин Блаженный начинает свою «Исповедь»: «...Не знает покоя сердце наше, пока не успокоится в Тебе»17. В христианской этике «мера» моральности дана или открыта каждому человеку в Библейском Откровении и в «нравственном законе внутри нас». Для Канта, например, этим внутренним законом, т. е. высшей нравственной ценностью, является долг, подчинение которому и составляет собственно моральный поступок. Благодаря Канту, слово деонтология («деон» — долг, «логос» — закон, учение) становится синонимом нравственной философии. Влияние Канта в современной религиозной католической и протестантской этике — велико. «Нравственный закон внутри нас» становится определяющим «антропным» основанием для современной консервативной христианской биоэтики. Для протестантизма она является, прежде всего «этикой ответственности» врача, исследователя перед человеком и за человека и понимается как определяющий ориентир в профессиональной деятельности. Для католической христианской биоэтики также характерно «антропное» основание. Христианская биоэтика понимается как «антропология человеческого достоинства», как философское прослеживание, проникновение и оценивание всех случаев, происшествий, судеб и их классификация18. Православие, являясь исторически и логически первым христианским вероучением, сформировало традицию онтологического понимания нравственности, т. е. глубинной включенности нравственности в единое и целостное «устроение мира». Именно поэтому в православной нравственной философии моральные ценности и первая из них — любовь к Богу и ближнему — не только желательная норма поведения. Это — норма или принцип бытия, или закон «устроения мира», без соблюдения которого распадается «связь времен» и смыслов, одним из звеньев которой является смысл человеческой жизни. Смысл человеческой жизни в христианской этике непосредственно связан со служением ближнему и «деланием добра». В связи с этим врачевание, по сути дела — одна из уникальных человеческих профессий, смысл и назначение которой максимально совпадает с «деланием добра», c христианскими ценностями милосердия, человеколюбия и спасения жизни. Не случайно первая модель социального института здравоохранения как деятельного проявления милосердия и человеколюбия была реализована в христианских монастырях. Глубоко символична красно-крестная символика международной организации медицинской помощи и милосердия, на которую уповают сегодня в каждом неблагополучном районе мира, что в который раз подтверждает слова Иоанна Златоуста: «Такова сила милосердия: оно бессмертно, нетленно и никогда не может погибнуть»19. Типологическая близость религиозно-деонтологической и медицинской профессиональной этики очевидна. Но можно ли говорить об этой связи перед лицом новых реалий современной медицинской науки и практики? Имеет ли моральное право врач-реаниматолог продлевать процесс умирания или осуществлять умерщвление в ситуациях безнадежного состояния больного? Насколько необходима определенная организация медицинского умерщвления для трансплантологической практики? Совпадают ли цели и средства «фетальной терапии»? Какими будут демографические и социальные последствия медицинского прогнозирования? Ответы на эти вопросы непосредственно связаны с выбором нравственных ценностей. Типологическая характеристика сосуществующих и принципиально различающихся этических традиций дает необходимые ориентиры для того выбора правил и ценностей, который должен сделать каждый современный врач. Одним из оснований этого выбора является опора на историю и логику развития профессиональной медицинской этики.

 

Глава 2. Исторические модели и моральные принципы биомедицинской этики  

Более 25 веков в пространстве европейской культуры формировались, сменяли друг друга различные морально-этические принципы, правила, рекомендации, сопровождавшие многовековое существование медицины. Возможно ли в этом многообразии вычленить подходы, имеющие непреходящее значение для современного врача? Если мы обозначим все многообразие врачебного нравственного опыта понятием «биомедицинская этика», то обнаружим, что сегодня она существует в четырех формах или моделях: модели Гиппократа, модели Парацельса, деонтологической модели и в виде биоэтики, которая в свою очередь представлена двумя формами — либеральной и консервативной. Исторические особенности и логические основания каждой из моделей определяли становление и выработку тех моральных принципов, которые составляют сегодня ценностно-нормативное содержание современной биомедицинской этики.

 

2.1. Модель Гиппократа и принцип «не навреди»  

Исторически первой формой врачебной этики были моральные принципы врачевания Гиппократа (460-377 гг. до н. э.), изложенные им в «Клятве», а также в книгах «О законе», «О врачах» и др. Гиппократа называют «отцом медицины». Эта характеристика не случайна. Она фиксирует рождение профессиональной врачебной этики. В древних культурах — вавилонской, египетской, иудейской, персидской, индийской, греческой — способность человека врачевать свидетельствовала о его божественной избранности и определяла элитное, как правило, жреческое положение в обществе. Например, первые вавилонские врачи были жрецами, и основными средствами лечения были религиозные обряды и магия. Первый египетский целитель Имхотеп (около 2850 г. до н. э.) — жрец, который в последствии был обожествлен, и храм в его честь в Мемфисе был одновременно и госпиталем, и медицинской школой. Медицинская практика была исключительным правом магов Персии и рахманов Древней Индии. Исследователи предполагают, что отец Гиппократа был одним из жрецов Асклепия — бога медицины в древнегреческой цивилизации. Становление греческой светской медицины было связано не только с влиянием рационального знания и накоплением опыта врачевания, но и с принципами демократической жизни городов-государств Древней Греции. Освященные и необсуждаемые права врачующих жрецов постепенно, но неизбежно сменялись моральными профессиональными гарантиями и обязательствами лекарей перед пациентами. Так, в Клятве Гиппократа были впервые сформулированы и выписаны основные обязанности врача перед больными, перед своими коллегами по ремеслу. Гиппократ писал: «Клянусь Апполоном-врачом, Асклепием, Гигией, и Панакеей и всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему разумению, следующую присягу и письменное обязательство: считать научившего меня врачебному искусству наравне с родителями делиться с ним достатками и в случае надобности помогать ему в его нуждах; его потомство считать своими братьями ; и это искусство, если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно и без всякого договора; наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвой по закону медицинскому, но никакому другому. Я направляю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария. Чисто и непорочно буду проводить я свою жизнь и свое искусство. Я ни в коем случае не буду делать сечения у страдающих каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся этим делом. В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободны ми и рабами. Что бы при лечении — а также и без лечения — я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной»20. Практическое отношение врача к больному и здоровому человеку, изначально ориентированное на заботу, помощь, поддержку, безусловно, является основной чертой профессиональной врачебной этики. То, что впоследствии в христианской морали станет идеальной нормой отношения человека к человеку — «люби ближнего своего, как самого себя», «любите врагов ваших» (Мф.5,44) — в профессиональной врачебной этике является реальным критерием и для выбора профессии, и для определения меры врачебного искусства. Нормы и принципы поведения врача, определенные Гиппократом, являются не просто отражением специфических отношений в конкретно-исторической эпохе. Они наполнены содержанием, обусловленным целями и задачами врачевания, независимо от места и времени их реализации. В силу этого, несколько изменяясь, они работают и сегодня, приобретая в том или ином этическом документе, будь то «Декларация», «Присяга» и т. п., свой стиль, особую форму выражения. Примером документа, созданного в границах «модели Гиппократа», является «Клятва российского врача», принятая 4-й Конференцией Ассоциации врачей России в ноябре 1994 г.: «Добровольно вступая в медицинское сообщество, я торжественно клянусь и даю письменное обязательство посвятить себя служению жизни других людей, всеми профессиональными средствами стремясь продлить ее и сделать лучше; здоровье моего пациента всегда будет для меня высшей наградой. Клянусь постоянно совершенствовать мои медицинские познания и врачебное мастерство, отдать все знания и силы охране здоровья человека, и ни при каких обстоятельствах я не только не использую сам, но и никому не позволю использовать их в ущерб нормам гуманности. Я клянусь, что никогда не позволю соображениям личного, религиозно го, национального, расового, этнического, политического, экономического, социального и иного немедицинского характера встать между мною и моим пациентом. Клянусь безотлагательно оказывать неотложную медицинскую помощь любому, кто в ней нуждается, внимательно, заботливо, уважительно и беспристрастно относиться к своим пациентам, хранить секреты доверившихся мне людей даже после их смерти, обращаться, если этого требуют интересы врачевания, за советом к коллегам и самому никогда не отказывать им ни в совете, ни в бескорыстной помощи, беречь и развивать благородные традиции медицинского сообщества, на всю жизнь сохранить благодарность и уважение к тем, кто научил меня врачебному искусству. Я обязуюсь во всех своих действиях руководствоваться этическим кодексом российского врача, этическими требованиями моей ассоциации, а также международными нормами профессиональной этики, исключая не признаваемое Ассоциацией врачей России положение о допустимости пассивной эвтаназии. Я даю эту клятву свободно и искренне. Я исполню врачебный долг по совести и с достоинством»21. В 1999 году Государственная Дума РФ приняла текст «Клятвы врача», который составляет статью 60-ю Закона «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан»: «1. Лица, окончившие высшие медицинские образовательные учреждения Российской Федерации, при получении диплома врача дают Клятву врача следующего содержания. «Получая высокое звание врача и приступая к профессиональной деятельности, я торжественно клянусь: честно исполнять свой врачебный долг, посвятить свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, сохранению и укреплению здоровья человека; быть всегда готовым оказать медицинскую помощь, хранить врачебную тайну, внимательно и заботливо относиться к больному, действовать исключительно в его интересах, независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественно го и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств; проявлять высочайшее уважение к жизни человека, никогда не прибегать к осуществлению эвтаназии; хранить благодарность и уважение к своим учителям, быть требовательным и справедливым к своим ученикам, способствовать их профессиональному росту; доброжелательно относиться к коллегам, обращаться к ним за помощью и советом, если этого требуют интересы больного, и самому никогда не отказывать коллегам в помощи и совете; постоянно совершенствовать свое профессиональное мастерство, беречь и развивать благородные традиции медицины». 2. Клятва врача дается в торжественной обстановке. Факт дачи Клятвы врача удостоверяется личной подписью под соответствующей отметкой в дипломе врача с указанием даты. 3. Врачи за нарушение Клятвы врача несут ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации». В этом же году Церковно-общественным Советом по биомедицинской этике Московского Патриарха та был принят следующий текст Присяги врача России: «Вступая в медицинское сообщество и приступая к врачебной деятельности, перед лицом своих Учителей и Товарищей по науке и искусству врачевания, ТОРЖЕСТВЕННО ОБЯЗУЮСЬ: — посвятить свою жизнь служению идеалам милосердия, гуманности и уважения к человеческой жизни с момента ее возникновения и никогда, даже под угрозой, не использовать свои медицинские знания во вред людям; — никогда и никому не отказывать во врачебной помощи и оказывать ее нуждающемуся с одинаковым старанием и терпением независимо от его благосостояния, социального положения, возраста, национальности, вероисповедания и убеждений; — направлять лечение больных к их пользе, соблюдая их права, не разглашая доверенные мне секреты, даже после их смерти; — не давать никому просимого у меня смертельного средства и не участвовать в действиях преднамеренного лишения жизни пациента, даже по его просьбе или просьбе его близких; — почитать моих учителей, помогать им в их делах и нуждах, на всю жизнь сохранить благодарность и уважение к тем, кто научил меня врачебному искусству; — обращаться, если этого требуют интересы больного, за советом к товарищам по профессии и самому никогда не отказывать им в совете и помощи; — считать моих коллег братьями и сестрами и говорить им, не оскорбляя их личности, правду прямо и без лицеприятия, если того требуют интересы больного; — постоянно совершенствовать свои медицинские познания и врачебное мастерство, передавая свои знания, умения и опыт врачевания ученикам; — поддерживать всеми моими силами честь и благородные традиции отечественной медицины и медицинского сообщества, исполняя мой профессиональный долг по совести и с достоинством; Я ПРИНИМАЮ НА СЕБЯ ЭТИ ОБЯЗАТЕЛЬСТВА торжественно, свободно и честно». Ту часть врачебной этики, которая рассматривает проблему взаимоотношения врача и пациента под углом зрения социальных гарантий и профессиональных обязательств медицинского сообщества, можно назвать «моделью Гиппократа». Совокупность же рекомендаций, которые принимает медицинское сообщество, осознавая свою особую включенность в общественную жизнь, является принципами, заданными этикой Гиппократа. Речь идет об обязательствах перед учителями, коллегами и учениками, о гарантиях непричинения вреда, оказания помощи, проявления уважения, справедливости, об отрицательном отношении к эвтаназии, абортам, об отказе от интимных связей с пациентами, о заботе, о пользе больного, о врачебной тайне. Среди перечисленных принципов основополагающим для модели Гиппократа является принцип «не навреди». В «Клятве» говорится: «Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости ». Принцип «не навреди» фокусирует в себе гражданское кредо врачебного сословия. Модель Гиппократа содержит исходную профессиональную гарантию, которая рассматривается как условие и основание признания врачебного сословия не только обществом в целом, но и каждым человеком, который доверяет врачу ни много, ни мало — свою жизнь.

 

2.2. Модель Парацельса и принцип «делай добро»  

Второй исторической формой врачебной этики стало понимание взаимоотношения врача и пациента, сложившееся в Средние века. Выразить ее особенно четко удалось Парацельсу (1493-1541). К. Г. Юнг так писал о Парацельсе: «В Парацельсе мы видим не только родоначальника в области создания химических лекарств, но также и в области эмпирического психического лечения»22. «Модель Парацельса» — это форма врачебной этики, в рамках которой нравственное отношение с пациентом понимается как составляющая стратегии терапевтического поведения врача. Если в гиппократовской модели медицинской этики завоевывается социальное доверие личности пациента, то «модель Парацельса» — это учет эмоционально-психических особенностей личности, признание глубины ее душевно-духовных контактов с врачом и включенности этих контактов в лечебный процесс. В границах «модели Парацельса» формируется патернализм как тип взаимосвязи врача и пациента. Медицинская культура использует латинское понятие «pater» — «отец», распространяемое христианством не только на священника, но и на Бога. Смысл слова «отец» в патернализме фиксирует, что «образцом» связей между врачом и пациентом являются не только кровно-родственные отношения, для которых характерны положительные психоэмоциональные привязанности и социально-моральная ответственность, но и «целебность», некая «божественность» самого «контакта» врача и больного. Эта «целебность» и «божественность» определена, задана добродеянием врача, направленностью его воли к благу больного. Неудивительно, что основным моральным принципом, формирующимся в границах данной модели, является принцип «делай добро», благо, или «твори любовь», благодеяние, милосердие. Врачевание — это организованное осуществление добра. Добро же по сути своей имеет божественное происхождение. «Всякое деяние доброе... нисходит свыше, от Отца светов» (Иак. 1,17). Максим Исповедник писал: «Всякая добродетель безначальна, и время не предшествует ей, поскольку она имеет от вечности своим Родителем единственнейшего Бога»23. Парацельс учил: «Сила врача — в его сердце, работа его должна руководствоваться Богом и освещаться естественным светом и опытностью; важнейшая основа лекарства — любовь»24. В Средние века характер и уровень развития медицинских знаний находился в гармоничной связи с христианской антропологией, в частности с постановкой и решением проблемы взаимоотношения души и тела. Патологические процессы в организме человека проявляли себя и фиксировались в опыте и медицинском знании только на уровне болевых ощущений. Средневековое понимание собственно болезни — это, прежде всего состояние переживания боли. Но боль так же, как и радость, благодарность, — это человеческое чувство. «А чувство, — учил Августин Блаженный (354_430 гг.), — есть то, благодаря чему душа осведомлена о том, что испытывает тело». Чувство боли, например, от ножевой раны испытывает душа, «боль не содержится в ножевой ране, так как чисто механическое повреждение не заключает в себе боли»25. Душа же является для тела деятельным и управляющим принципом26. Десять веков спустя христианский философ Иоанн Жоденский так сформулирует этот принцип христианской антропологии: «Я верю и тверд в убеждении, что субстанция души наделена естественными способностями, чья деятельность независима от каких бы то ни было телесных органов... Такие способности относятся к более высокому уровню, чем телесность, и намного превосходят ее возможности»27. Несомненно, под влиянием христианской антропологии Парацельс рассматривал физическое тело человека «лишь как дом, в котором обитает истинный человек, строитель этого дома; поэтому, рассматривая и изучая этот дом, нельзя забывать главного строителя и истинного хозяина — духовного человека и его душу»28. Считается, и не без достаточных оснований, что христианское понимание души способствовало становлению суггестивной терапии (терапии внушения), которую активно применял выдающийся врач XVI столетия Джероламо Кардано, рассматривая ее как необходимую и эффективную составляющую любого терапевтического воздействия. Кардано понял роль фактора доверия и утверждал, что успешность лечения во многом определяется верой пациента во врача: «Тот, кто больше верит, излечивается лучше»29. В терминологии современной психоаналитической медицины пациент, который «верит», т. е. всецело расположен к своему терапевту, готов поделиться с ним своими секретами, находится в состоянии «позитивной трансференции». В конце ХIX века З. Фрейд десакрализирует патернализм, констатируя либидонозный характер взаимоотношения врача и пациента. Его понятия «трансфер» и «контртрансфер» являются средством теоретического осмысления сложного межличностного отношения между врачом и пациентом в психотерапевтической практике. С одной стороны, Фрейд констатирует «целебный» характер личной включенности врача в лечебный процесс. С другой — говорит о необходимости ее максимальной деперсонализации (со стороны врача), в частности, и как средстве психо-эмоциональной защиты врача, работающего, как правило, одновременно с несколькими пациентами. Условием и средством достижения деперсонализации является этичность поведения врача. З. Фрейд полагал, что всякий психотерапевт, а деятельность врача любой специальности включает в себя психотерапевтическую компоненту, «должен быть безупречным, особенно в нравственном отношении»30. Очевидно, речь идет не только о «безупречности» как теоретически выверенной стратегии терапевтического поведения, основывающегося и на особенностях природы лечебной деятельности, и на сущностных принципах человеческой жизни, но и о «безупречности» как почти механической точности соответствия поведения врача тем или иным нормативам этических требований.

 

2.3. Деонтологическая модель и принцип «соблюдения долга»

Нравственная безупречность — в смысле соответствия поведения врача определенным этическим нормативам — составляет существенную часть медицинской этики. Это ее деонтологический уровень, или «деонтологическая модель».

Термин «деонтология» (от греч. deontos — должное) был введен в советскую медицинскую науку в 40-х годах ХХ века профессором Н. Н. Петровым. Н. Н. Петров использовал этот термин, чтобы обозначить реально существующую область медицинской практики — врачебную этику, — которая в России была «отменена» в 1917 году за логическую и историческую связь с религиозной культурой. Но от этой связи никуда не уйти. Истоки представлений о «должном» находятся в религиозно-нравственном сознании, для которого характерно постоянное соизмерение, соблюдение себя с «должным» и осуществление оценки действия не только по результатам, но и по помыслам. Деонтологическая модель врачебной этики — это совокупность «должных» правил, соответствующих той или иной конкретной области медицинской практики. Примером деонтологической модели может служить хирургическая деонтология. Н. Н. Петров в работе «Вопросы хирургической деонтологии» выделял следующие правила: — «хирургия для больных, а не больные для хирургии»; — «делай и советуй делать больному только такую операцию, на которую ты согласился бы при наличной обстановке для самого себя или для самого близкого тебе человека»; — «для душевного покоя больных необходимы посещения хирурга накануне операции и несколько раз в самый день операции, как до нее, так и после»; — «идеалом большой хирургии является работа с действительно полным устранением не только всякой физической боли, но и всякого душевного волнения больного»; — «информирование больного», которое должно включать упоминание о риске, о возможности инфекции, побочных повреждений. Симптоматично, что, с точки зрения Н. Н. Петрова, «информирование» должно включать не столько «адекватную информацию», сколько внушение «о незначительности риска в сравнении с вероятной пользой операции»31. Еще одним примером деонтологической модели являются правила относительно интимных связей между врачом и пациентом, разработанные Комитетом по этическим и правовым вопросам при Американской медицинской ассоциации. Они таковы: 1. «Интимные контакты между врачом и пациентом, возникающие в период лечения, аморальны. 2. Интимная связь с бывшим пациентом может в определенных ситуациях признаваться неэтичной. 3. Вопрос об интимных отношениях между доктором и пациентом следует включить в программу обучения всех медицинских работников. 4. Врачи должны непременно докладывать о нарушении врачебной этики своими коллегами»32. Характер этих рекомендаций достаточно жесткий. Очевидно, что их нарушение может повлечь за собой определенные дисциплинарные и правовые последствия для врачей, которых объединяет данная Ассоциация. Принцип «соблюдения долга» — основной для деонтологической модели. «Соблюдать долг» — это, значит, выполнять определенные требования. Недолжный поступок — тот, который противоречит требованиям, предъявляемым врачу со стороны медицинского сообщества, общества и его собственной воли и разума. Когда правила поведения открыты и точно сформулированы для каждой медицинской специальности, принцип «соблюдения долга» не признает оправданий при уклонении от его выполнения, в том числе аргументы от «приятного и неприятного», «полезного и бесполезного» и т. п. Идея долга является определяющим, необходимым и достаточным основанием действий врача. Если человек способен действовать по безусловному требованию «долга», то такой человек соответствует избранной им профессии, если нет, то он должен покинуть данное профессиональное сообщество. Наборы «точно сформулированных правил поведения» разработаны практически для каждой медицинской специальности. Многочисленные советские издания по медицинской деонтологии периода 60-80-х годов представляют собой перечень и характеристику этих правил практически по всем медицинским областям. Примером тому является книга «Проблемы медицинской деонтологии», изданная в 1977 году, где помещено 90 статей, отражающих деонтологические аспекты различных клинических дисциплин и узкопрофильных специальностей33.

 

2.4. Биоэтика и принцип уважения прав и достоинства человека

В отличие от медицинской этики на уровне деонтологической модели, например, в акушерстве и гинекологии, где речь идет об «осторожности в высказываниях при пациентках», «о завоевании доверия», «о ровном, спокойном, разумном поведении врача, сочетаемым с заботливым и внимательным отношением к пациентке»34, в биоэтике основным становится конфликт прав, в данном случае, «права плода на жизнь» и «правом женщины на аборт». Еще одним примером биоэтических проблем является отношение к эвтаназии. Здесь правовое сознание индивида-пациента, отстаивающее «право на достойную смерть», вступает в противоречие с правом личности врача исполнить не только профессиональное правило «не навреди», но и общечеловеческую заповедь — «не убий». В современной медицине речь идет уже не только о «помощи больному», но и о возможностях управления процессами патологии, зачатия и умирания с весьма проблематичными «физическими» и «метафизическими» (нравственными) последствиями этого для человеческой популяции в целом. Медицина, работающая сегодня на молекулярном уровне, все более становится «прогностической». Французский иммунолог и генетик Ж. Доссе полагает, что прогностическая медицина «поможет сделать жизнь человека долгой, счастливой и лишенной болезней». Но только одно «но», с точки зрения Ж. Доссе, стоит на пути этой светлой перспективы. Это — «лицо или группа лиц, движимых жаждой власти и нередко зараженных тоталитарной идеологией»35. Прогностическую медицину еще можно определить как бессубъектную, безличностную, т. е. способную к диагностированию без субъективных показателей, жалоб и т. п. пациента. Она действительно способна превратиться в реальный и беспрецедентный рычаг контроля и власти, как над отдельным человеком, так и над отдельными народами, этническими группами и даже регионами. Эти процессы высвечивают, почему в 60-70-х годах ХХ века формулируется такая форма медицинской этики как биоэтика, которая начинает рассматривать медицину в контексте прав человека. Основным моральным принципом биоэтики становится принцип уважения прав и достоинства человека. Под влиянием этого принципа меняется решение «основного вопроса» медицинской этики — вопроса об отношении врача и пациента. Как известно, патернализм работал в режиме неоспоримого приоритета или «первичности» авторитета врача. Сегодня остро стоит вопрос об участии больного в принятии врачебного решения. Это далеко не «вторичное» участие оформляется в ряд новых моделей взаимоотношения врача и пациента. Среди них — информационная, совещательная, интерпретационная, каждая из которых является своеобразной формой защиты прав и достоинства человека. Конфликт «прав», «принципов», «ценностей», а в конце концов человеческих жизней и судеб культуры — реальность современного плюралистического общества. Конкретной формой разрешения возможных противоречий в области биомедицины являются биоэтические общественные организации (этические комитеты). Профессор Б. Г. Юдин полагает, что «биоэтику следует понимать не только как область знаний, но и как формирующийся социальный институт современного общества»36. Этот институт включает этические комитеты при больницах, этические комиссии в научно-исследовательских учреждениях, специализированные биоэтические организации, объединяющие, наряду с медиками, священников, юристов, специалистов по биомедицинской этике и других граждан. Их задача — решение вопросов, связанных с выработкой рекомендаций по конкретным проблемным ситуациям медико-биологической деятельности, будь то ее теоретическая или практическая сторона. Введение этических комитетов в качестве самостоятельной структуры в систему российского здравоохранения предусмотрено и в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (1993). В Разделе III «Организация охраны здоровья граждан в Российской Федерации» статья 16 гласит: «При органах государственной власти и управления, на предприятиях, в учреждениях, организациях государственной или муниципальной системы здравоохранения могут создаваться комитеты (комиссии) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан и в целях защиты прав человека и отдельных групп населения в этой области».37 Исторический и логический анализ развития этики врачевания приводит к следующему выводу. Современной формой медицинской этики является биомедицинская этика, работающая ныне в режиме всех четырех исторических моделей — модели Гиппократа, модели Парацельса, деонтологической модели и биоэтики. Биомедицинское знание и практика сегодня, так же как и в предшествующих эпохах, неразрывно связаны с этическим знанием, которое в пространстве европейской и российской культуры неотделимо от христианских традиций. Пренебречь или исказить, сознательно или бессознательно, связь медицины, этики и религии — это значит неизбежно исказить сущность и назначение каждого из этих жизненно важных способов человеческого существования. Старец Нектарий Оптинский учил: «Если вы будете жить и учиться так, чтобы ваша научность не портила нравственности, а нравственность — научности, то получится полный успех вашей жизни»38. Сегодня скорее всего речь идет не об успехе. Связь научности и нравственности — одно из условий существования и выживания современной цивилизации.

 

Глава 3. Биоэтика в различных социокультурных контекстах  

Биоэтика — это современная форма традиционной профессиональной биомедицинской этики, в которой регулирование человеческих отношений подчиняется сверхзадаче сохранения жизни человеческого рода.

Регулирование отношений со сверхзадачей сохранения жизни традиционно и непосредственно связано с самой сутью и назначением морали вообще. Например, З. Фрейд доказывал, что все завоевания культуры, и, прежде всего морально-этические нормы, произошли из необходимости защитить себя от «подавляющей сверхмощи природы». Природа, одарившая нас влечениями — сексуальностью, жаждой убийства, каннибализма, «нас губит, холодно, жестоко... как раз по случаю удовлетворения нами своих влечений. Именно из-за опасностей, которыми нам грозит природа, мы ведь объединились и создали культуру, которая, среди прочего, призвана сделать возможной нашу общественную жизнь»39. Упрощая позицию Фрейда, можно сказать, что «этическое» явилось своеобразной формой защиты от разрушительных начал «природно-биологического». Сегодня «этическое» вынуждено стать, и становится формой защиты «природно-биологического» от чрезмерных притязаний культуры к своим естественно-природным основаниям. Сам термин «биоэтика» — этика жизни — оказывается весьма информативным. Биоэтика как конкретная форма «этического» возникает уже из потребности природы защитить себя от «подавляющей сверхмощи» культуры в лице ее крайних претензий на преобразование и изменение «природно-биологического». Это общее культурно-историческое предназначение биоэтика реализует конкретными средствами, которыми располагает то или иное общество, или государство, или региональное объединение государств (например, Совет Европы), или религиозная традиция.

 

3.1. Особенности «американской биоэтики»  

Конкретным фактом истории биоэтики является ее американское происхождение. Эдмунд Д. Пеллегрино справедливо утверждает, что принципиальные изменения в традиционной медицинской этике, которые привели к возникновению биоэтики, начались «раньше всего и отчетливее всего в США»40. Следующие даты и события являются не только приоритетными вехами в развитии биоэтики в США, но и историческими в развитии биоэтики как новой формы знания: 1969 г. — образование исследовательского центра в области биоэтики — Института общества, этики и наук о жизни (Гастингский Центр, штат Нью-Йорк); 1971 г. — образование Института этики им. Кеннеди в Джорджтаунском университете (штат Вашингтон); 1971 г. — выход журнала «Hastings Center Report»; 1972 г. — публикация «Билля о правах пациентов» Американской ассоциацией госпиталей; 1974_1978 гг. — организация национальной комиссии по защите человека как субъекта биомедицинских и бихевиористских исследований; 1976 г. — выход журнала «Journal of Medicine and Philosophi»; 1978 г. — выход в свет Энциклопедии по биоэтике (4 тома); 1979 г. — выход «A Review Research of Human Subject»; 1980 г. — создание президентской комиссии по изучению этических проблем в медицине и науках о поведении. Американское происхождение биоэтики, мощная организационная база и научно-исследовательский потенциал в значительной степени определяют правомерность повсеместного использования термина «американская биоэтика». Сами американские биоэтики признают, что США «играют выдающуюся роль в развитии современной биоэтики»41.

В связи с этим возникает вопрос, есть ли основания и в какой мере можно говорить о биоэтике в России? Чтобы ответить на этот вопрос, необходимо, во-первых, проанализировать ту конкретно-историческую ситуацию, которая определила своеобразие американской биоэтики. А во-вторых, попытаться обнаружить в этом своеобразии те объективные силовые факторы современной культуры, которые в 60_70-х годах привели к формированию новой области знания. Что же определяет своеобразие американской биоэтики? Ответы на этот вопрос самих американских биоэтиков различны, однако это различие не носит принципиального характера. Д. Уиклер, Д. Брок, А. Каплан, Р.Деджордж, Б. Герт, Р. Вич, написавшие специально для России краткий очерк современной биоэтики в США, полагают, что к возникновению американской биоэтики привели два фактора. Во-первых, бурные социально-политические события конца 60 — начала 70-х годов: общественное движение за гражданские права черных американцев, споры вокруг участия США в войне во Вьетнаме, кампании за признание интересов «женщин, американских индейцев, инвалидов, умственно неполноценных». Авторы полагают, что именно это движение привело к формированию движения за права пациентов и созданию «Билля о правах пациентов». Во-вторых, набирающие силу изменения в медицинской науке и технологии и их «неоднозначные результаты». «Например, широкое использование аппаратов искусственного дыхания спасло жизнь одним больным, но другим пациентам лишь продлило процесс умирания. Эти условия, а также новаторские методы терапии, в частности пересадка органов, создали новые дилеммы, как для врачей, так и для пациентов. Появившиеся публикации, рассказывающие о злоупотреблениях в области медицинских экспериментов над людьми, побудили обратить внимание на этику врачей и ученых-медиков» 42. Э. Пеллегрино в специальной монографии, посвященной анализу биоэтики в США, которая так и называется «Биоэтика в США», утверждает, что к изменениям в профессиональной врачебной этике и возникновению биоэтики привело взаимодействие четырех основных сил: научного прогресса, морального плюрализма, демократизации и экономических факторов. Раскрывая содержание каждой из этих сил, он начинает с «показательного роста естественнонаучного знания и технологий». «Врачи сейчас обладают возможностями, о которых раньше не могли себе даже представить» 43. Это — «репродуктивные техники, генные технологии, господство над инфекционными болезнями, пересадка органов и изменение поведения, пренатальная хирургия и т. п.». Все перечисленное несет в себе «небывалый вызов традиционным моральным ценностям». Разрыв между традиционными моральными ценностями и технически ми возможностями современной медицины лишь усугубился «растущим моральным плюрализмом американского общества». Моральный плюрализм стал следствием мощного студенческого движения протеста в конце 60-х годов «против целой палитры до сих пор само собой разумеющихся ценностей американского общества — расового разделения, мужской доминанты, сексуальной морали, участия во вьетнамской войне, воспитательной власти родителей, потребительских отношений и т. д.» «Почти ни одна из старых американских высокозначимых ценностей не была не затронута» 44. К этим факторам добавилась демократическая активизация участия в повседневной общественной жизни. «Сегодня, — пишет Пеллегрино, — американская общественность высокочувствительна к этическим вопросам» 45. В качестве типичного примера он рассматривает случай с Карен Энн Куинлан (1975), в обсуждении которого принимали участие широкие слои американской общественности. Вопрос об отключении респиратора от пациентки, находящейся в хроническом устойчивом вегетативном состоянии в течение года, решался и на уровне ряда заседаний суда штата Нью-Джерси, и на уровне Верховного Суда. «Билль о правах пациента », активно работающий в американском обществе с 1972 года, Э. Пеллегрино называет «типично американским феноменом, который соответствует традициям буржуазной свободы» 46. Этот документ стал выражением растущего сомнения в однозначной полезности научных достижений и их индивидуальной приемлемости. Но «главную роль в преобразовании медицинской этики в сегодняшней Америке сыграли экономические критерии» 47. Система отношений в области медицинского обслуживания США соответствует отношениям «свободного рынка». Именно ими во многом определяются отношения между врачом и пациентом: пациенты могут подавать в суд на врачей за плохое лечение, врачи могут увеличивать гонорары. Медицина, ориентированная на прибыль, безусловно, и неизбежно вносит коррективы во взаимоотношениях врача и пациента в сторону формирования у пациентов осознанного права на автономное решение проблем, касающихся его здоровья. Столь ярко выраженная американская социокультурная специфика факторов, определивших формирование биоэтики, среди которых ведущую роль, безусловно, имеют национально-экономические, вполне может служить основанием мнения, что биоэтика является типично американским феноменом. С нашей точки зрения, своеобразные социокультурные факторы жизни американского общества к началу 70-х годов лишь позволили наиболее ярко и остро проявиться общим тенденциям в человеческой культуре. И первое свидетельство этому — интенсивная научно-практическая работа на уровне международных ассоциаций, конгрессов, конференций, изданий, в которых представ лены различные регионы и страны. Это говорит о существовании «интернационального измерения биоэтических дискуссий» 48. И у этого «интернационального измерения» также есть свои основания и предпосылки. 3.2. Общецивилизационные основания биоэтического знания Постановка вопроса об общих основаниях той или иной формы знания предполагает определенное отстранение от конкретных характеристик общества, в котором оно возникает. Существенными становятся лишь определяющие, порождающие знание силовые факторы культуры. К ним, с нашей точки зрения, относятся: научный, социальный и ценностно-мировоззренческий.



Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |
 




<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.