Эрик Берн

«Групповое лечение»

ВСТУПЛЕНИЕ

I ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ

ОБЩИЕ СООБРАЖЕНИЯ

ЗНАЧЕНИЕ ТЕРМИНА «ГРУППОВОЕ ЛЕЧЕНИЕ»

ОТБОР ПАЦИЕНТОВ

НОВЫЕ ПАЦИЕНТЫ

МАТЕРИАЛЬНАЯ ПОДГОТОВКА

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ

МЕТОД

КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ

ПОСЕЩАЕМОСТЬ

НЕФОРМАЛЬНЫЕ ВСТРЕЧИ

ОКОНЧАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

ПОДГОТОВКА СЦЕНЫ

КОНТРАКТЫ

ТЕРАПЕВТ

ПОМОЩНИК ТЕРАПЕВТА

ОЗНАКОМЛЕНИЕ ВСЕГО ПЕРСОНАЛА

ОТБОР ПАЦИЕНТОВ

ПРОВЕДЕНИЕ ТЕСТИРОВАНИЯ И ИССЛЕДОВАНИЙ

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА

РУКОВОДСТВО

РЕЗЮМЕ

ПЕРВЫЕ ТРИ МИНУТЫ

ИСХОДНАЯ ПОЗИЦИЯ

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ЗАПОВЕДИ

ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОТНОШЕНИЕ

УМЕНИЕ НАБЛЮДАТЬ И СЛУШАТЬ

ТЕРАПЕВТА РАЗГЛЯДЫВАЮТ

СТРУКТУРИРОВАНИЕ ГРУППЫ

ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ТЕРАПЕВТА ПЕРЕД САМИМ СОБОЙ

ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ТЕРАПЕВТА

ГРУППОВАЯ ТЕРАПИЯ КАК СОЦИАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ

КОНТРАКТУАЛЬНОЕ ГРУППОВОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ЛИЧНОЕ ГРУППОВОЕ ЛЕЧЕНИЕ

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

РЕЗЮМЕ МЕТОДОВ

ГРУППА ТИПА I

ГРУППА ТИПА II

ГРУППА ТИПА III

ГРУППА ТИПА IV

РЕЗЮМЕ ТИПОВ ГРУПП

«РЕАЛЬНЫЕ» ЧУВСТВА ПРОТИВ «АУТЕНТИЧНЫХ»

ОКОНЧАНИЕ ПЕРВОЙ ВСТРЕЧИ

ПОСЛЕДУЮЩИЕ ФАЗЫ

СРАВНЕНИЕ МЕТОДОВ

ГРУППОВАЯ ДИНАМИКА

ВСТУПЛЕНИЕ

ГРУППОВАЯ ВЛАСТЬ

ГРУППОВАЯ СТРУКТУРА

ГРУППОВАЯ ДИНАМИКА

ГРУППОВОЙ ИМАГО

АНАЛИЗ ТРАНСАКЦИЙ

РЕЗЮМЕ

ОБУЧЕНИЕ

ВСТУПЛЕНИЕ

ДИДАКТИЧЕСКИЕ ЛЕКЦИИ

СЕМИНАРЫ

КЛИНИЧЕСКИЕ СЕМИНАРЫ

СЕМИНАР СВЕЖИХ ПРИМЕРОВ

НАБЛЮДЕНИЯ

ИНДИВИДУАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО

ЛИЧНОЕ ПРОХОЖДЕНИЕ ГРУППОВОЙ ТЕРАПИИ

СЕМИНАРЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ И ПУБЛИКАЦИИ

ВСТУПЛЕНИЕ

ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЙ

ИССЛЕДОВАНИЯ ИЛИ ЛЕЧЕНИЕ?

РАБОТА НАД НАУЧНЫМИ СТАТЬЯМИ

РАБОТА НАД КНИГОЙ

ЛИТЕРАТУРА О ГРУППОВОМ ЛЕЧЕНИИ

ГРУППОВОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ГРУППОВАЯ ДИНАМИКА

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ТЕМЫ

ВСТУПЛЕНИЕ

У меня было три причины для того, чтобы написать эту книгу. В ней речь скорее идет о групповом «лечении», чем о групповой терапии. Эти два подхода настолько различаются, что первый заслуживает самостоятельного рассмотрения.

Не существует другой работы, в которой систематически рассматривалось бы применение трансакционного анализа в группах.

Очень многие, наблюдавшие работу автора в группах или слышавшие, как он обсуждает результаты этой работы, хотят получить дополнительную информацию относительно того, почему он делает то, что делает, особеннокогда он делает то, чего не делают другие терапевты.

Эта книга основана на более чем двадцати годах практики групповой психотерапии в самых разных орга­низациях, а также руководства обучением других психоте­рапевтов, консультирования их, наблюдения за их подго­товкой и работой в различных больницах и клиниках и в частной практике.

Собственный опыт автора в групповом лечении начался в армейском госпитале во время Второй мировой войны. продавать выпивку было запрещено, и солдаты покупа­ли в больших количествах лосьон для бритья и прятали его, чтобы выпить, когда появится возможность. Прихо­дилось каждое утро переворачивать матрацы, чтобы по­смотреть, что спрятано между пружинами. Так обнару­живалось большое количество бутылок с ядовитыми жидкостями. В отчаянии автор собрал всех пациентов, чтобы обсудить с ними фармакологические свойства лосьона для бритья. Пациентам эта встреча так понравилась, что они попросили продолжить обсуждение на ежедневных таких собраниях. Вскоре военный департамент одобрил исполь­зование групповой терапии, и автор смог продолжить свою работу официально.

«Он» используется в книге как общее местоимение, которое в соответствующем контексте относится к лицам обоего пола. Когда что-либо более соответствует женско­му полу, используется местоимение «она». Связка «есть» означает нечто такое, в чем автор убежден; выражения «ка­жется» и «похоже» относятся к положениям, в которых он не вполне уверен. В соответствии с принятым трансак-ционным употреблением, Родитель, Взрослый и Ребенок пишутся с прописной буквы, когда означают состояния Эго; написанные со строчной буквы родитель, взрослый и ребенок относятся к конкретным людям. Ради просто­ты обсуждения в ситуациях с использованием личного опыта автор называет себя «доктор Кью». Термин «тера­певт» используется для обозначения тех, кто занимается «групповым лечением», которому посвящена настоящая книга, и тех, кто практикует «групповую терапию». В не­которых контекстах «групповая терапия» используется как общий термин, включающий и «групповое лечение». В дру­гих контекстах, где имеются специальные указания, эти два вида деятельности разграничиваются.

Использованный в книге термин «трансакционный анализ» относится к системе, описанной автором в его предшествующих работах; эти работы основаны на осо­бой теории личности, впервые изложенной автором в 1956 году. Несмотря на определенное сходство в общем подходе, существуют решающие различия между этим подходом и «трансакционной социальной работой», «трансакционными исследованиями» и «трансакционной психотерапией» Гринкера, которая «опирается на тео­рии поля, роли и коммуникации, а не на теорию лич­ности». Хотя оба используют термин «трансакционный анализ», Гринкер и его последователи, с одной сторо­ны, и автор настоящей книги — с другой, представляют собой два совершенно различных подхода и в тео­рии и на практике.

Эта книга написана для тех, кто хочет стать настоя­щим врачом. Годы опыта в подготовке групповых тера­певтов убеждают в том, что преподаватели в этой области должны высказываться отчетливо и откровенно и нести полную ответственность за свои высказывания и мнения. На каждой ступени студент должен сравнивать самого себя — свое отношение, свои цели и свои процедуры — с лучшими традициями древнего искусства лечения, так, чтобы в свое время он мог занять место за столом рядом с другими настоящими врачами.

I ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ

ОБЩИЕ СООБРАЖЕНИЯ

ЗНАЧЕНИЕ ТЕРМИНА «ГРУППОВОЕ ЛЕЧЕНИЕ»

Термин «групповое лечение» в настоящей книге озна­чает лечение психиатрических пациентов, с которыми лидер встречается в определенном месте определенный период времени, причем пациентов должно быть немно­го, не больше восьми или десяти. Предполагается, что лидером группы является подготовленный групповой пси­хотерапевт или подготовленный практикант под компе­тентным руководством и что цель таких встреч — устра­нение психиатрических расстройств.

Таким образом, групповое лечение, с одной стороны, отграничивается от индивидуальной терапии, в которой терапевт во время сеанса работает только с одним паци­ентом, а с другой — от больших групповых собраний, ко­торые посещает большое количество — от двадцати до пяти сотен — пациентов или клиентов. Оно отличается также от встреч малых групп, если целью этих встреч не является устранение психиатрических расстройств или лидер которых не имеет психотерапевтической подготов­ки; а также от терапевтических общин, в которых паци­ент живет в искусственно созданном кооперативном со­обществе. Однако групповое лечение может быть частью программы таких терапевтических общин. Эксперимен тальные группы, группы обсуждения, группы палат, груп­пы множественной терапии и рабочие группы — это все родственные виды деятельности, которые следует отли­чать от групп лечения и от группового лечения в том смысле, в каком здесь применяется данный термин.

То, о чем говорится ниже, относится только к одному типу психотерапевтической лечебной группы, а именно к «сидячей» «социальной» группе взрослых пациентов; такие группы наиболее распространены в клинической практике. «Сидячая» означает, что пациенты большую часть времени остаются на своих сидениях; «социальная» — в данном контексте — что единственный законный способ структурирования времени для пациентов — это разгово­ры. Такие группы обычно и называются «терапевтичес­кими». Однако «групповая терапия» иногда занимается проблемами, имеющими лишь косвенное отношение к центральной проблеме — излечению пациента. Исполь­зование термина «групповое лечение» (или «лечение в группах») освобождает терапевта от косвенных проблем, так что все свое внимание он может уделять основной — лечебной — цели. Природа различия между групповой те­рапией и групповым лечением будет подробнее разъяс­нена в последующих главах (1, 2). Однако в некоторых ситуациях нет необходимости различать эти два подхода, в таких случаях термин «групповая терапия» использует­ся в более общем смысле, включая групповое лечение, точно так же, как «терапевт» означает всех психотерапев­тов, независимо от используемых ими методов.

ОТБОР ПАЦИЕНТОВ

Термин «отбор пациентов» поднимает две различные проблемы: первая — какие пациенты пригодны для груп­пового лечения; и вторая — каких пациентов следует направлять в специальные группы. На практике, однако, почти любой пациент может быть включен в лечебную группу после соответствующей подготовки (природа этой подготовки будет рассмотрена ниже), так что здесь необ­ходимо рассмотреть лишь проблему назначения.

В этом отношении все группы делятся на две разновид­ности: гомогенные (однородные) и гетерогенные (неодно­родные). Гомогенность может быть делом специальной организации или индивидуальной политики. Планируемая гомогенная группа — такая, которая предназначается для лечения специфических пациентов: шизофреников, ум­ственно отсталых, алкоголиков, заикающихся, психосома­тических больных, преступников, родителей малолетних преступников. В сущности, любое состояние, которое, по мнению психиатров, поддается психиатрическому лече­нию, может привести к созданию специфической груп­пы. Гомогенность, которую некоторые терапевты предпо­читают в принципе, это совсем другое дело. Некоторые разновидности гомогенности, которые обычно использу­ются, например: возраст, психиатрический диагноз, от­ношение («пассивность», «зависимость» и т. д.), а также культурный, расовый или экономический фон, имеют та­кое же отношение к прогнозу результата хорошо органи­зованного группового лечения, как, например, к прогно­зу аппендицита.

Важен не вопрос: «Каковы критерии отбора пациентов?»; важно лежащее в его основе, обычно неписаное и невы­сказанное предположение: «Критерии отбора — это всегда хорошо». Существуют убедительные доводы, которые будут рассмотрены ниже, доказывающие, что в большинстве си­туаций, с немногими исключениями, «Критерии отбора — это всегда плохо»; в сущности, они могут оказаться вред­ными для лечения. Наилучшая тактика — отбирать паци­ентов в порядке поступления или каким-то иным образом, способным увеличить гетерогенность группы.

Скрытый снобизм часто служит основой для отклоне­ния кандидата при зачислении в определенную группу. Типичные предпосылки таковы: «Как я могу поместить этого бродягу в группу культурных воспитанных леди?» или «Как я могу поместить этого умственно отсталого фермера в группу высокообразованных специалистов?» Однако нередко обнаруживается, что отвергаемые тера­певтом «безнадежные» пациенты обладают гораздо боль­шей психологической проницательностью, чем остальные члены группы. Хороший групповой терапевт никогда не упускает возможности поучиться и может делать это, уменьшая строгость своих критериев отбора. Такой под­ход имеет еще одно преимущество: он высвобождает время и позволяет терапевту уделить внимание более важ­ным проблемам.

Полезно помнить, что ни поведение пациента в груп­пе, ни реакцию группы на пациента никогда нельзя за­ранее предугадать. Пациент в состоянии депрессии, который много месяцев не улыбался и почти не разговари­вал, может на первом же групповом сеансе смеяться от души и шутить, в то время как разговорчивый и возбуж­денный на индивидуальных сеансах пациент на группо­вой встрече может стать задумчивым и молчаливым. Та­кие реакции во многом зависят от мастерства терапевта в актуальных групповых ситуациях.

В целом, следовательно, предпочтительна такая пози­ция: «Критерии для отбора — это плохо, за исключени­ем особых обстоятельств». Некоторые из этих исключе­ний будут рассмотрены в следующей главе.

НОВЫЕ ПАЦИЕНТЫ

Нет никаких причин для того, чтобы не включать но­вых пациентов, предварительно подготовленных, в уже действующие лечебные группы. Включение новых паци­ентов может благотворно сказаться на всех: новый паци­ент видит прогресс старых, и этот прогресс его подбад­ривает; старые пациенты, увидев наивность и неосведом­ленность новичка, начинают ему помогать, и им приятно сознавать свою причастность. Если новичок умен, ника­кого вреда группе не будет.

МАТЕРИАЛЬНАЯ ПОДГОТОВКА

Место встречи должно быть избрано с таким расче­том, чтобы свести к минимуму возможные отвлекающие факторы. Терапевт должен убедиться, что у группы будет физический комфорт и спокойствие в той же степени, в какой они необходимы для других форм лечения, и дол­жен получать все необходимое специальное оборудова­ние, например: классную доску или аппаратуру для зву­козаписи.

Группа должна встречаться регулярно, в определенное время, и встречи должны начинаться и заканчиваться своевременно. Терапевт не должен опаздывать или задер­живаться. Это не значит, что он должен1 приходить пер­вым, но приходит он в назначенное им самим для себя время: допустим, через пять минут после назначенного часа, давая членам возможность рассесться. Такое отно­шение подтягивает пациентов, у которых есть проблемы, связанные с пунктуальностью. С другой стороны, неиз­менно соблюдаемое завершение встречи позволяет обна­ружить пациентов, которые стремятся в конце каждой сес­сии получить «частное интервью». Следует понимать, что личные проблемы каждого пациента — это проблемы всей группы, так что просьбы о частном интервью по оконча­нии сеанса есть замаскированное стремление нарушить утвержденный порядок. Что еще важнее, четкое начало и окончание сеанса позволяют терапевту наилучшим об­разом структурировать происходящее для осуществления плана лечения.

Самые распространенные предлоги для просьб о част­ных интервью — финансы. График оплаты должен быть согласован с каждым пациентом в соответствии с его возможностями, и его необходимо строго соблюдать. Нуж­но также оговорить способ уплаты и установить крайний срок для тех, кто платит ежемесячно. Повторяющаяся не­регулярность и задержки в оплате в таком случае стано­вятся заметными и могут оцениваться врачом в свете их возможного психологического значения. Хотя основной постулат лечебной группы заключается в возможности поднимать любой вопрос — часто оказывается, что воп­рос об оплате считается негласным исключением. В груп­пе свободно обсуждаются секс и проявления враждебно­сти, и это создает иллюзию свободы, но финансовые про­блемы при этом нередко избегаются > словно по общему согласию. В большинстве таких случаев пациенты повто­ряют отношение терапевта, и прежде всего в таком случае нужно убедиться, что денежные дела в группе не обсуж­даются не из-за отношения к ним терапевта. Как только будет установлено, что вопрос о деньгах не более непри­личен, чем вопрос о сексе, и если терапевт к тому же по­заботится приносить с собой на сеанс листочки с пред­писаниями, — сразу обнаружится, что отпадает большин­ство причин для частных интервью. Обсуждая открыто во время сеанса предписания, терапевт также обнаруживает «игры», связанные с медикаментами и назначениями.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ

Терапевт должен отчетливо сформулировать для себя цели лечения; желательно также, чтобы эти цели пони­мали и пациенты. Идеально было бы иметь терапевтичес­кий контракт с каждым пациентом, так, чтобы и паци­ент и терапевт знали, чего они хотят достичь. В наши дни популярными целями являются психодинамическая реор­ганизация личности пациента, симптоматические ремис­сии или излечение, усиление социализации и ее более удовлетворительные результаты, усиленный контроль за чувствами и поведением или отказ от стереотипных об­разцов взаимоотношений. Чтобы избежать неопределен­ности мышления или экстаза со стороны терапевта, эти цели следует отличать друг от друга или по крайней мере думать о них раздельно и достигать их систематически в хорошо спланированной терапевтической программе. Та­кие термины, как «участие», «интеграция», «зрелость» и «рост» (если они вообще используются), должны быть точ­но определены в соответствии с самыми строгими мето­дологическими принципами.

МЕТОД

Установив цель или последовательность целей, тера­певт должен избрать метод, наиболее подходящий для до­стижения этих целей. Начинающий обычно заимствует методы, с которыми познакомился во время обучения индивидуальной терапии, такие, как психоаналитический подход; ему приходится подгонять факты, наблюдаемые в группе, к словарю, который он с таким трудом изучил во время своего резидентства^[1]. Большая часть существу­ющей литературы по групповому лечению поддерживает такую тенденцию. Однако такие методы не всегда помо­гают использовать специфические преимущества группо­вой ситуации, потому что не созданы для нее.

Приобретая уверенность, терапевт начинает осознавать это и сворачивает на «путь оппортунизма», используя то одно, то другое в обстоятельствах, которые кажутся ему благоприятными. На этой стадии существует опасность отказаться от клинической ориентации ради социологи­ческого и даже метафизического интереса к группе в це­лом, нечто вроде энтелехии^[2]. Усиление подобного инте­реса вызывает появление многочисленных систем, кото­рые входят в рубрику «групповой анализ».

Специфические методы подразделяются на две кате­гории. Первая категория включает групповые аналитичес­кие методы, которые относятся к воздействию на группу в целом. Вторая непосредственно использует в клиничес­ких целях происходящее в группе, когда это происходя­щее раскрывает особенности каждого члена как личнос­ти. Например, анализ трансакций позволяет разделить сложные многосторонние трансакции на индивидуальные компоненты.

После того как метод избран, нужно строго его при­держиваться, и лучшей гарантией получения хороших ре­зультатов является твердая приверженность избранному методу со стороны и терапевта и пациентов. Это не ис­ключает возможности редкого «оппортунистического» ис­пользования других подходов, если в этом возникает необходимость, однако — никогда за счет избранной тера­певтической программы; после таких отступлений группу следует быстро вернуть к главной проблеме. Терапевт дол­жен знать, предпочтительно заранее, каждый шаг, кото­рый он планирует предпринять относительно каждого па­циента. Как только одна фаза завершена, он должен точно знать, как перейти к следующей, и каждая фаза должна быть ориентирована на достижение заранее ого­воренной терапевтической цели.

КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ

Желательно иметь одну индивидуальную встречу (и больше, если это необходимо) с каждым пациентом, перед тем как он входит в группу. Во время этой встречи можно узнать историю пациента, пациент и терапевт име­ют возможность присмотреться друг к другу, можно об­судить терапевтическую цель и другие относящиеся к делу проблемы и принять решения. Если терапевт считает, что показано групповое лечение, должна существовать дого­воренность, что если терапевт или пациент посчитают, что необходимо индивидуальное интервью, оно будет органи­зовано. Во всяком случае для большинства пациентов, которые лечатся в группах, полезны проводимые раз в восемь-десять недель индивидуальные интервью. В дру­гих случаях групповое лечение является вспомогательным по отношению к индивидуальной терапии, и пациент при­соединяется к группе на определенной стадии психоана­литической терапии.

Иногда пациент направляется к групповому терапев­ту, одновременно проходя индивидуальную терапию с кем-нибудь другим. Если групповой терапевт отчетливо осознает свои цели, это не вызовет осложнений, и даже желательны подробные обсуждения с тем другим психо­аналитиком, если существует взаимопонимание. Часы лан­ча можно целенаправленно использовать также для раз­говоров с антропологами, капитанами дальнего плавания, эндокринологами, нейрохирургами и другими людьми, беседы с которыми обогатят опыт психотерапевта. Пер­вые двое помогут ему постигнуть законы групповой ди­намики, а остальные углубят его познания в области психопатологии. Компетентный групповой терапевт с меди­цинской подготовкой может поставить психопатологичес­кий диагноз карциномы щитовидной железы. Посетив неделю спустя хирургическое отделение и посмотрев слай­ды, которые покажет ему патолог, он испытает радость от сознания, что теперь может сидеть за столом с «на­стоящими врачами».

ПОСЕЩАЕМОСТЬ

Введение правил относительно посещаемости мало ска­зывается на самой посещаемости, потому что она опре­деляется другими причинами. Спонтанная посещаемость должна служить мерилом мастерства психотерапевта, и дей­ствительно, это один из наиболее ясных и объективных кри­териев в области терапии. Хорошее практическое правило основано на соотношении общей действительной посеща­емости с общей возможной посещаемостью за период от трех до шести месяцев. Если посещаемость превышает 90 процентов, психиатр работает исключительно хорошо. Если посещаемость ниже 75 процентов, что-то неладно и необ­ходима срочная корректировка; а это лучше всего проде­лать с помощью консультанта. Более чистый результат дает вычитание из общего числа пропусков тех, которые связа­ны с неизбежными внешними обстоятельствами; остальные пропуски нужно рассматривать как вызванные психологи­ческими факторами. Если эти «психологические» пропус­ки превышают 15 процентов от общего числа пропусков, следует пересмотреть психотерапевтический подход.

Терапевт должен сформулировать свою тактику по от­ношению к каждому пациенту — должен ли тот платить, если пропускает групповую встречу. Обычное правило та­ково: пациент за пропущенные сеансы не платит, и вся­кое отступление от этого правила должно быть тщатель­но обдумано. Простой способ избежать подобных ослож­нений — установить ежемесячную оплату, вместо того чтобы пациенты оплачивали каждый сеанс отдельно.

Не стоит тратить время групповой встречи, обсуждая причины отсутствия пациента, если только этот индивидуальный случай не связан с терапевтической целью для дан­ного пациента. То же самое относится к длительным об­суждениям, кто в чьем кресле сидит. Такой педантизм — признак недостаточной подготовки терапевта.

НЕФОРМАЛЬНЫЕ ВСТРЕЧИ

В некоторых группах возникает внешняя социальная жизнь; например, после каждой встречи члены отправ­ляются вместе пить кофе. Вначале это не стоит поощрять. Но если через полгода пациенты, по крайней мере, не сто­ят на углу и не сплетничают после встречи, это может означать, что в каком-то отношении терапевт слишком негибок. С другой стороны, если пациенты начинают хо­дить в бар вместо кафе или если за пределами кабинета терапевта расцветают «амурные» отношения, первой ре­акцией терапевта должна стать проверка собственного вклада в такое развитие событий.

Кое-где устраивают «альтернативные встречи» в сере­дине недели, когда пациенты встречаются без терапевта. Клиницист с несколькими годами опыта может захотеть поэкспериментировать с такой идеей: одна его группа бу­дет встречаться между формальными сессиями, а другие — нет, и он сможет увидеть разницу. Собственные экспе­рименты в этом отношении гораздо убедительнее, чем то, что можно прочесть в литературе на эту тему.

ОКОНЧАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

Самой обычной причиной прекращения лечения яв­ляются случайные обстоятельства, например пациент переезжает, или какие-нибудь внешние силы, которые он не может контролировать, заставляют его прервать лечение. Следующий по частоте случай — прекращение посещения под благовидным предлогом или вообще необъясняемое и без всякого предупреждения. Такое прекращение основано на страхе или неудовлетворен­ности и указывает на то, что терапевт чего-то не учел. Следовательно, каждый такой случай должен быть по­учительным и добавлять терапевту знаний и опыта. Если он не может ясно понять, что случилось, ему могут по­мочь остальные члены группы. Их наблюдения в дан­ном отношении являются хорошей проверкой того, как терапевт справляется со своей работой и насколько он проницателен.

Терапевтическое окончание лечения происходит тог­да, когда терапевт и пациент приходят к выводу, что те­рапевтические цели достигнуты и что желателен перерыв в лечении или вообще его окончание. Это решение под­крепляется согласием группы, хотя некоторым ее членам придется преодолеть внутреннее недовольство оттого, что кому-то стало лучше: ведь многие в группе убеждены, что терапевт никому помочь не может; таким образом, с их точки зрения, тот, кому стало лучше, их надул. Иногда и терапевт испытывает при этом определенное чувство вины, бывает, он способен даже превратно истолковать случай, представляя его на больничной конференции. Некоторые из этих парадоксальных феноменов станут яс­нее при чтении следующих глав.

ПОДГОТОВКА СЦЕНЫ

КОНТРАКТЫ

Групповой терапевт связан теми же двумя типами кон­трактов, что и любой другой специалист в различных сфе­рах медицины: один контракт действует в лечебных уч­реждениях, другой — в частной практике. Вначале рас­смотрим сложности, с которыми приходится сталкивать­ся в лечебном учреждении. У терапевта в таком случае двойная ответственность: с одной стороны, перед учреж­дением, с другой — перед пациентом.

Административный контракт. Если терапевт или его уч­реждение предполагают организовать групповую терапию, прежде всего необходимо ясное понимание возможнос­тей и целей этого проекта, а также требующихся усилий. В некоторых учреждениях все это формулируется пись­менно. Во время предварительного обсуждения юридичес­кие и другие указания следует прочесть вслух в присут­ствии всех, кто заинтересован в осуществлении проекта. Детальное знание всех относящихся к делу директив по­может в дальнейшем избежать трудностей в отношениях с непосредственными руководителями. Если письменных указаний не существует, следует убедить руководителя учреждения сделать официальное заявление о целях про­екта. В таком фундаментальном обсуждении могут исполь­зоваться преимущественно социологические термины, та­кие, как «реабилитация» и «ремиссия», при этом следует добиться четкого понимания сути этих терминов. Долж­но существовать также четкое понимание и согласие относительно проблем финансирования, персонала, усло­вий и оборудования.

Профессиональный контракт. После решения административных аспектов следующей проблемой становится определение профессиональной цели терапии, которая - должна быть сформулирована в психиатрических терми­нах, таких, как «излечение от симптомов», «реорганиза­ция личности», «социальный контроль», «переориентация» и «психоанализ». И опять-таки, даже рискуя прослыть педантом, необходимо прояснить точное значение этих терминов, принятое в данном учреждении, потому что это лучше, чем оставлять неопределенности в таком деле.

Психологический контракт. Он касается личных потреб­ностей руководителя учреждения, старших сотрудников и коллег, причем сами они могут сознавать эти потребнос­ти, а могут и не сознавать их, но они имеют отношение к деятельности терапевта. Терапевту чрезвычайно важно сформулировать эти факторы для себя, но ему не следу­ет вслух, даже шутливо, обсуждать этот аспект; это мож­но делать только с теми, кто вполне компетентен и подготовлен к пониманию значения подобных факторов. Смысл этого психологического контракта станет ясен поз же, когда читатель познакомится с некоторыми «играми», обычно распространенными среди работников лечебных учреждений. А пока проиллюстрируем это положение про­вокационным парадоксом. Опытный терапевт, который добивается облегчения состояния у пациентов гораздо быстрее, чем его коллеги, может испытать разочарование, обнаружив, что вместо того, чтобы получать поздравления, он сталкивается с отношением к себе как к «противоре­чивой фигуре», даже если руководители и коллеги одоб­ряют его эффективную терапию. Коллеги могут обращаться с ним так, словно он нарушил некое неписаное «джентль­менское соглашение», которое отличается от сформулиро­ванных целей и даже противоречит им. Как выразился один терапевт: «Моя проблема такова: насколько я могу быть эффективным, не рискуя увольнением?» Он имел в виду, что в его новой работе существует неписаный пси­хологический контракт, который следует учитывать.

Организационные потребности. И здесь возникает про­блема, насколько консервативен или новаторски смел может быть терапевт в своих усилиях в данном учреж­дении. Если он слишком решителен и смел, у него бу­дет большой процент отказов от лечения и больше «не­приятных случаев», что вызовет тревогу у руководите­лей и приведет к осуждению, даже если этот терапевт достигает лучших результатов, чем его более консерва­тивные коллеги.

Диаграмма власти. Чтобы детально обдумать все эти три аспекта организационного контракта: административный, профессиональный и психологический, — терапевт дол­жен начертить неформальную «диаграмму власти», такую, какая показана на рисунке 26 (в главе 6), включая всех внутри учреждения и как можно больше тех, кто нахо­дится за его пределами. Например, полная диаграмма вла­сти государственного федерального лечебного учреждения начинается с лифтера и регистратора (который может время от времени давать дружеские советы пациентам), вклю­чает весь медицинский персонал вплоть до директора, за­тем поднимается до вашингтонской иерархии, заканчи­ваясь президентом (к которому пациент может обратить­ся письмом или через заинтересованную организацию). В случае больницы штата диаграмма власти должна вклю­чать персонал отдела здравоохранения штата и заканчи­ваться губернатором. Терапевт должен обдумать, за какие аспекты каждый человек в этой иерархии будет считать его, терапевта, ответственным и чего именно каждый из них будет ожидать от программы групповой терапии. И должен сформулировать планы, как соответствовать этим ожиданиям.

Хотя на первый взгляд такая дотошность может пока­заться излишней, всякий, кто вспомнит сенсационные разоблачения и расследования последних лет в психиат­рических лечебных учреждениях, согласится с их необ­ходимостью. Всякое неприятное происшествие в учреж­дении может стать объектом безжалостного пристального внимания со стороны прессы. Любая неудача терапевта в прошлом будет приплюсована к неудачам других программ лечебного учреждения, а это может привести к тому, что кто-то потеряет работу. Поэтому терапевт должен рассматривать все эти возможности и прояснить для самого себя, что он ответствен и на какие компромиссы он готов пойти, чтобы уравновесить прогресс в лечении с други­ми факторами.

Контракт терапевта с пациентом. Контракт терапевта с пациентом имеет те же аспекты, что и организацион­ный контракт: административный, профессиональный и психологический. На административном уровне терапевт должен объяснить пациенту взаимоотношения между со­бой, организацией и им. Он должен обдумать не только то, что сообщает пациентам, но также то, как они со сво­ей стороны поймут его организационную роль и ответ­ственность.

На профессиональном уровне самый острый вопрос — вступит ли терапевтическая цель в противоречие с пони­манием пациентом административного контракта, особен­но если пациент получает материальную помощь от дан­ного или любого другого учреждения. Тогда перед пациентом может возникнуть дилемма: добиться улучшения состояния и потерять помощь или продолжать болеть и сохранить ее. Эта дилемма оказывает сильное влияние на психологический аспект контракта терапевта с пациентом, на «игры», которые скорее всего будут разыгрываться в группе. Часто есть все основания сомневаться в том, что пациенты будут на самом деле придерживаться того, о чем говорят. Аналогичные соображения возникают в армей­ский клиниках, когда в сознании пациента решающим становится вопрос возвращения к службе, какой бы опас­ной она ни была; и наоборот — в лечебных учреждениях исправительных заведений, где для пациентов тоже ста­новится критическим вопрос о том, как бы в этом уч­реждении оставаться.

Поэтому в таких ситуациях следует реалистично про­яснить контракт терапевта с пациентом. Обязательства терапевта перед ним («Моя работа заключается в том...») и обязательства пациента перед терапевтом («Причина мо­его посещения группы в том...») должны быть сформу­лированы ясно и недвусмысленно, так, чтобы можно было немедленно обсудить любые колебания или нерешитель­ность с каждой стороны и прояснить скрытые двусмыс­ленности. Если подобные разъяснения приводят к четким обоюдным обязательствам, терапевт будет приятно удив­лен тем, как много сможет он узнать о собственных мо­тивациях под пристальным вниманием пациентов, кото­рые будут стараться изо всех сил.

Если все три аспекта этих двух контрактов — с лечеб­ным заведением и с пациентом — не будут обдуманы за­ранее, терапевт может позже столкнуться с большими по­терями времени и энергии. На этой начальной стадии в особенности нет места наивному и некритичному вос­приятию неточных и непроясненных заверений в жела­нии и доброй воле. Терапевт должен сохранять скепти­ческое отношение и быть настороже, пока не получит от­четливого представления о реальных целях всех сторон, включая себя самого. И только после прояснения всех возможностей он может позволить себе роскошь быть доб­рым парнем.

Частная практика. В частной практике ситуация дру­гая. Здесь терапевт почти исключительно ответствен толь­ко перед пациентом; воздействие властей, внешних по отношению к группе, настолько маловероятно, что в обычных условиях его может не принимать во внимание самый осторожный и осмотрительный специалист. Здесь не существует организационного контракта за исключе­нием положений этического кодекса, если только за ле­чение не платит какая-нибудь внешняя организация; в этом случае правила такой организации могут иногда ока­заться помехой. Контракт с этой способной вызвать по­мехи организацией должен рассматриваться, как любой другой организационный контракт. В «чистой» частной практике на контракт с индивидуальным пациентом ока­зывает благотворное влияние тот факт, что пациент стре­мится к лечению по собственной инициативе и, по край­ней мере, обычно сам верит в свои мотивации — облег­чение своего состояния.

Но даже в «чистой» частной практике терапевт дол­жен тщательно проанализировать контрактную ситуацию. Если за лечение пациента платит кто-то другой (как, на­пример, в случае несовершеннолетних) или пациент под­вергается лечению принудительно (как часто бывает в слу­чаях грозящего развода или неумеренного пьянства), те­рапевт может оказаться вовлеченным в «трехстороннюю игру» и кончить тем, что у него на руках окажутся самые плохие карты, то есть он потеряет не только пациента, но и плату. Поэтому нужно добиваться, чтобы все заин­тересованные стороны ясно понимали и практические требования терапевтической ситуации (организационный контракт), и возможности и ограничения предлагаемого лечения (профессиональный контракт). В таком случае терапевт меньше рискует в профессиональном и финан­совом отношении и может больше внимания уделять пси­хологическим аспектам контракта, которые становятся частью его работы.

ТЕРАПЕВТ

Добросовестный групповой терапевт готовится в двух отношениях: профессиональном и личном. В професси­ональном отношении он не станет разворачивать терапев­тическую программу, к которой недостаточно подготов­лен, по крайней мере в отсутствие квалифицированного руководителя. Например, он не станет заниматься пси­хоаналитической терапией, трансакционным анализом или психодрамой, если не получил достаточной подготовки в этих сферах или не может найти квалифицированного руководителя. В личном отношении он рассмотрит свои мотивы и укрепится против искушений или потакания собственным слабостям.

Образование. Идеально, если терапевт имеет предвари­тельную подготовку в психоаналитической теории и прак­тике, в трансакционном анализе, в принципах групповой терапии и групповой динамики. Подготовка в области групповой динамики должна исходить из авторитетного источника, поскольку в этой области большинство кли­ницистов такой подготовки не имеет. Обычно считается, что знания индивидуальной психодинамики и некоторо­го опыта в групповой терапии достаточно для занятий групповой динамикой. Но это не так. Групповая дина­мика — особая область науки, которая требует серьезно­го изучения для осуществления эффективного лидерства в терапевтической группе и контроля за ней. В этой об­ласти для клинической компетентности недостаточно ни положений современной клинической литературы, ни знакомства с принципами фрейдовской групповой психо­логии. К несчастью, современный «исследовательский» подход социальной психологии и социологии имеет лишь ограниченную ценность для группового терапевта. Гораздо более уместны и реалистичны работы старых мыслителей, подытоженные Отто Джерке. Для более основательной подготовки терапевт должен также познакомиться с эк­зистенциальной терапией, гештальт-терапией с ее достой­ным похвалы ударением на необходимости наблюдений, с современной юнгианской психологией, с психодрамой и с идеями Триганта Барроу.

Самопроверка. Оптимально терапевт должен обладать не только специальной подготовкой, но и личным опы­том в качестве пациента и в индивидуальной и в группо­вой терапии. Таковы наилучшие условия для обретения уверенности, необходимой для понимания происходяще­го в группе. Почему, например, некоторые пациенты с од­ним терапевтом более возбудимы или импульсивны, чем с другим? Даже если у терапевта не было возможности получить личный опыт лечения, он должен подвергнуть себя безжалостной самопроверке.

Проверка состоит в изучении мотивов, побуждающих начать групповую терапию. Прежде всего терапевт дол­жен выяснить, почему он использует именно групповую терапию, а не индивидуальное лечение пациентов. По­лезно письменно выразить три причины этого. В боль­шинстве случаев это будет правильно и убедительно и составит рациональный, или Взрослый, аспект мотива­ции. Когда это решено, следует записать четвертую и пятую причины. Эти причины могут прояснить очень важные влияния, которые в противном случае не были бы прояснены. Некоторые начинающие обнаруживают, что их ошеломляет перспектива или что их привлекает возможность проявить терапевтическое рвение. Честолю­бивые или «родительские» побуждения следует выделить как составляющие Родительский аспект мотивации. На­конец, терапевт должен настойчиво искать архаические потребности, которые он несознательно (а на самом деле обычно подсознательно) пытается удовлетворить с помо­щью манипуляций и эксплуатации. Они образуют Детский аспект его мотивации, до которого добраться труднее все­го, но который в конечном счете обычно определяет ис­ход терапевтических усилий.

Поправки в ходе работы. Родительский и Детский ас­пекты мотивации (глава 10) воздействуют на терапевта гораздо сильнее, чем он может сознавать. Может потре­боваться несколько месяцев, чтобы он понял, что по­стоянно в своих вмешательствах ведет себя, как тупица, лентяй или брюзга. Может потребоваться еще больше времени, чтобы понять, что почти все им сказанное об­ладает эксплуатирующими свойствами, что характерно для игры, направленной к достижению скрытой цели. В лю­бом случае наиболее продуктивный вопрос не «Играю ли я в игру?», но скорее «В какую игру я играю?» Когда об­наруживается, например, при наблюдении со стороны, что терапевт совершает ошибочные маневры, это не должно удивлять и не должно считаться чем-то необычным; ско­рее, следует видеть повод для озабоченности там, где игра терапевта не может быть четко прослежена, чтобы появи­лась возможность ввести поправки.

Отношение терапевта в данном случае должно быть профессиональным, а не любительским. Он не должен считать свое поведение безукоризненным, пока не полу­чит надежных доказательств этого, но как можно раньше должен установить, в чем именно его поведение откло­няется от идеала, так, чтобы можно было внести коррек­тивы. Его положение аналогично ситуации навигатора: только дилетант считает, что стрелка компаса указывает точно на север; профессионал предполагает существова­ние отклонений и стремится узнать, какие поправки нуж­но внести всякий раз в показания прибора. В этом смыс­ле, прежде чем начинать групповую терапию, терапевт должен «калибровать» себя, чтобы всегда знать, в каком направлении следует вводить поправки.

ПОМОЩНИК ТЕРАПЕВТА

Присутствие второго профессионала в лечебной груп­пе может быть частью контракта, чтобы избежать адми­нистративных трудностей и терапевтических неясностей.

Ко-терапевт (второй терапевт). Второго профессиона­ла в группе можно назвать ко-терапевтом только в том случае, если во всех отношениях он не уступает самому терапевту. Такая ситуация в практике возникает редко. И если возникает, то всегда встает вопрос: лучше ли функционирует группа с двумя лидерами? Часто второй профессионал присутствует потому, что терапевт не хо­чет принимать на себя всю полноту ответственности. Та­кое положение в других сферах медицины встречается крайне редко: о втором хирурге (ко-хирурге) приходится слышать, например, лишь в исключительных случаях, по­тому что опыт показал: дела в операционной идут луч­ше, если все ясно понимают, кто руководит операцией.

Стремление избежать ответственности путем привле­чения второго терапевта часто обосновывается утвержде­нием, что один терапевт представляет отца, а второй — мать. Такие утверждения и теоретически и клинически вызывают большие сомнения: теоретически они чрезмерно самонадеянны, а клинически — наивны. И так достаточ­но трудно понять, что на самом деле происходит в груп­пе, и любое усложнение ситуации может запутать мно­гие положения, которые, возможно, наиболее важны. Опыт свидетельствует, что присутствие ко-терапевта не­редко приводит к «динамическому смятению», которое обычно перевешивает то, что второй терапевт может пред­ложить интеллектуально или терапевтически.

Однако если после учета всех возможных отрицатель­ных последствий терапевт почувствует, что по личным причинам или по причинам, связанным с проведением эксперимента, хочет разделить ответственность лидерства с человеком, не уступающим ему в профессиональном и административном отношении, такого человека правиль­но будет называть ко-терапевтом. Такая ситуация может возникнуть у двух друзей или у двух резидентов, одно­временно проходящих подготовку. Если эта проблема ре­шается на административном уровне или на уровне на­учного руководства, руководитель должен быть уверен, что оба терапевта на самом деле не уступают друг другу. Слиш­ком часто ко-терапевта называют так только из вежливос­ти. Пациенты быстро разбираются в ситуации лицемерия и могут заключить, что в данной группе вообще допусти­мо лицемерие. Такого, разумеется, нельзя допускать.

Иногда возникает аномальная ситуация, когда титул «ко-терапевт» оправдан, хотя один терапевт уступает дру­гому. В одном центре подготовки социальный работник, хорошо разбирающийся в групповой терапии, постоян­но, хотя и на ограниченное время назначался в качестве ко-терапевта к начинающим резидентам. Социальный ра­ботник обеспечивал постоянный состав группы и прове­дение обычных терапевтических процедур, в то время как резидент занимался психиатрической работой с пациен­тами. В этом случае желательно четко определить и раз­граничить ответственность каждого во время группового занятия и сделать так, чтобы все пациенты понимали это разграничение. Поскольку в таком случае оба работника не вмешиваются в сферы ответственности друг друга, но совместно решают вопросы приема или ухода из группы пациентов, их по справедливости можно назвать ко-терапевтами. Но даже в таком случае возможны затрудне­ния при столкновении профессиональной гордости только что назначенного резидента и социального работника.

Помощник терапевта. Однако существуют законные функции, которые может исполнять в группе второй про­фессионал. Ситуация для пациентов яснее, если второй профессионал в административном и профессиональном отношении уступает терапевту, таким образом удается из­бежать описанных выше недостатков, трудностей и про­явлений лицемерия. Терапевту в таком случае легче по­нять, что происходит. Если второй профессионал счита­ет себя обиженным тем, что его называют помощником терапевта, а не ко-терапевтом, его следует освободить от должности.

Помощник терапевта, возможно, выдвинутый на эту роль из наблюдателей, может во время своего учениче­ства многое постигнуть и окажется полезным при выпол­нении некоторых рутинных обязанностей, давая терапев­ту возможность сконцентрироваться на самом важном. В сущности, он будет действовать как «аппарат» группы (глава шестая), в то время как терапевт действует как ли­дер. Таковы административные функции помощника те­рапевта. Во время обсуждений, следующих за каждой встречей группы, он может оказаться очень полезным те­рапевту, указывая на то, что тот упустил или недоисполь­зовал возможности каких-то ситуаций. Это его профес­сиональные функции.

Наблюдатель. Наблюдатели бывают трех типов: про­веряющие, обучающиеся и гости. Проверяющий — это руководитель или другой профессионал, целью которо­го является указать на то, что упустил терапевт, или под­нять вопросы, касающиеся методики. Обучающийся — это коллега с меньшим опытом, чем у терапевта, кото­рому после встречи группы терапевт объясняет, что про­исходило, и на вопросы которого отвечает как можно определенней. Гость — это коллега, который приходит раз или два, чтобы узнать или предложить что-нибудь. Подлинный наблюдатель неделю за неделей — сколько времени его просят присутствовать — хранит полное молчание. Если к нему обращается пациент, он отвечает веж­ливо и недвусмысленно, но не побуждает пациентов включать его в разговор, хотя о нем они могут говорить свободно. Его следует представить по имени и по орга­низации, а также кратко и четко определить его отно­шение к терапевту, например: «Он мой непосредствен­ный руководитель», «Он один из моих учеников» или «Мы вместе были интернами в Иеле, и он хочет уви­деть, чем я сейчас занимаюсь».

Регистратор. Звукозапись пагубна для группы и без нее следует обходиться, если группе не присвоен официаль­ный титул экспериментальной. Следует с осторожностью относиться к заверениям, что пациенты привыкают к зву­козаписывающей аппаратуре и все это не оказывает на них существенного влияния. Многие пациенты также «привыкают» к катетерам или постоянным внутривенным инъекциям, но какое облегчение они испытывают осво­бодившись! Большинство пациентов, перейдя из группы, где велась запись, в группу, где такая запись не ведется, спустя несколько недель испытывают заметное облегчение. Они не чувствуют себя более «субъектами» эксперимента, которым позволено играть роль «пациентов».

ОЗНАКОМЛЕНИЕ ВСЕГО ПЕРСОНАЛА

Если административный и профессиональный контрак­ты со всеми непосредственными участниками необходи­мы, мало что можно рекомендовать для ознакомления все­го персонала лечебного учреждения.

Предварительное обсуждение. Подробное предваритель­ное обсуждение с работниками, не имеющими непосред­ственного отношения к терапии, может без необходимости увеличить ответственность терапевта и заставить делать заявления, о которых он позже пожалеет. В сущности, те­рапевту необходимо только тихое помещение и возмож­ность заменять пациентов, по тем или иным причинам прекратившим лечение; и если другие работники не про­являют негативного отношения к групповой терапии, обычно он эти условия получает.

Клинические конференции. В целях «контакта с обще­ственностью» терапевт может изредка выступать на кли­нических конференциях персонала больницы. Это дает возможность коллегам судить о его работе по ее резуль­татам, а не по его намерениям и обещаниям, а терапевт получает возможность узнать, что на самом деле думают о нем коллеги. Любые возникающие терапевтические про­блемы можно решать на еженедельных совещаниях с ру­ководителем групповой терапии. Выступления перед всем штатом следует рассматривать как форму обучения, об­мена опытом, а не как выполнение работы миссионера.

Скептически настроенные коллеги. По крайней мере на некоторых терапевтов благотворно действует наличие не­скольких скептически или даже враждебно настроенных коллег. Это держит терапевта в форме и побуждает со­вершенствовать свое мастерство. Он нуждается в том, чтобы из сотрудников клиники на его стороне был со­циальный работник, занимающийся приемом, — он на­правляет терапевту пациентов, глава клиники, который предоставляет необходимые для работы условия, и непо­средственный руководитель, который в случае необходи­мости приходит на помощь. А если остальные работники настроены скептически, возможно, это даже к лучшему. В конце концов, они могут оказаться правы. Утвержде­ние, что групповая терапия в большинстве случаев луч­ше индивидуальной, все еще спорно. По этой причине к скептицизму других специалистов следует относиться с уважением.

ОТБОР ПАЦИЕНТОВ

Как уже отмечалось, сознательный отбор пациентов с целью создания так называемой гомогенной группы час­то пагубен для терапии. Многие терапевты придержива­ются противоположной точки зрения по причинам, ко­торые не ясны ни теоретически, ни клинически. Причи­ны, позволяющие считать гетерогенность желательной, будут рассмотрены в десятой главе. Что касается отрица­тельной стороны, то вкратце можно сказать, что гомогенность может привести к массовому взаимовлиянию паци­ентов друг на друга под присмотром терапевта.

Специальные группы. В некоторых организациях гомо­генность является результатом самой ситуации, как в клиниках для алкоголиков или в исправительных учреж­дениях для малолетних, где все пациенты будут либо ал­коголиками, либо подростками. В общих клиниках или лечебных учреждениях терапевт может придерживаться определенных критериев отбора пациентов в виде экс­перимента или в виде целенаправленной методики. Что­бы избежать нежелательных усложнений и предположе­ний, связанных со словом «гомогенный» группы, ото­бранные на основе специфических или интуитивных критериев, можно называть «специальными». Группы, в которые пациенты направляются без учета каких-либо клинических или социальных критериев, можно назвать «общими». Любая группа в специальном учреждении ав­томатически входит в категорию специальных, а если есть дополнительные критерии отбора в такую группу, ее можно назвать отобранной специальной группой.

Направление пациентов. На практике простейший спо­соб обеспечить, насколько это возможно, гетерогенность группы — предоставить направление в нее пациентов тому, кто профессионально не связан с проектом груп­повой терапии; например, социальный работник, занятый приемом в клинику, может направлять к терапевту каж­дого третьего пациента. Другой способ — направление на групповую терапию раньше или позже всех пациентов; на­пример, в частной практике каждый пациент после со­ответствующей подготовки может быть включен в груп­пу, которая в это время начинает работу. Гетерогенность может быть достигнута и при отборе пациентов по ка­ким-то условиям; например, пациент направляется в ту группу, которую ему удобнее посещать. Направление на основе каких-то внешних факторов облегчает положение пациента и избавляет терапевта от необходимости каж­дый раз вникать в причины назначения пациента в ту или иную группу.

Исключения. Верно и то, что следует обсудить неко­торые крайности, которые возможны при таком подходе. Пожалуй, лучше не помещать девочку-подростка в одну группу с двумя сексуальными психопатами — отчасти на клинических основаниях, отчасти из-за необходимости развеять опасения других работников и родственников пациента. Перевод молодой леди в другую группу сбере­жет терапевту много энергии. Помещение пожилых лю­дей, страдающих старческим маразмом, церебральным ате­росклерозом, болезнью Пика или Альцгеймера и други­ми неизлечимыми болезнями, в одну группу с молодыми людьми можно рассматривать как экспериментальное. Специальные группы могут быть созданы для эпилепти­ков, глухих и заикающихся.

В редких случаях приходится учитывать дополнитель­ные особые условия. Пациенту, которому предстоит сложный бракоразводный процесс или процесс по делу возмещения ущерба, можно посоветовать по юридичес­ким причинам отказаться от групповой терапии или от­ложить его включение в группу до решения дела в суде. То же самое относится к пациентам, подозреваемым в совершении преступлений или обвиненным в них. Ве­роятно, неразумно за пределами исправительных учреж­дений вводить в группу гангстеров. Не следует помещать в группу законопослушных граждан профессионального полицейского осведомителя с длинным уголовным по­служным списком. Братьев и сестер, родителей, супру­гов, любовников или соперников пациента можно по­мещать в ту же группу, и терапевт не должен разделять дурных предчувствий пациента в этом отношении, хотя и должен уделить им серьезное внимание. Единствен­ная разновидность людей, с которыми терапевту при нынешнем уровне знаний трудно будет иметь дело, это его собственные родственники и друзья. В целом, веро­ятно, лучше, по крайней мере на время, направлять близ­ких к другому терапевту.

Существует один клинически важный критерий отбо­ра, который зависит от выбора терапевтического метода. Кажется, выздоравливающие шизофреники в течение ше­сти или двенадцати месяцев лучше себя чувствуют в груп­пах, где терапевт использует поддерживающий или Ро­дительский подход, а не психодинамический или трансакционный Взрослые методы. Поэтому терапевт может орга­низовать специальную группу, куда направляются для под­готовки такие пациенты, прежде чем перевести их в об­щую группу.

Случай-иллюстрация. Следующий рассказ может про­иллюстрировать некоторые принципы отбора пациентов. В течение нескольких лет автор вел группу матерей трудных детей в клинике большого города. Матерей на­правляла социальный работник Детской службы, чьи представления о целях и достоинствах групповой терапии отличались от идей автора. (Для простоты изложения ав­тор, рассказывая случаи из личного опыта, будет именовать себя «доктор Кью».) Автор без исключений прини­мал всех направленных матерей.

В одном случае коллега спросил доктора Кью, не хо­чет ли он провести «клинический эксперимент» и при­нять в группу (а в то время это была единственная груп­па, которую в данной клинике вел доктор Кью) тридцатилетнего мужчину, мистера П., — этот человек страдал церебральным параличом и испытал множество форм ле­чения: нейрохирургию, медикаментозное лечение, трудо­терапию и психотерапию и лечился последовательно у социального работника, психолога и психиатра. Доктор Кью поговорил с мистером П. и пришел к выводу, что он совершенно не подходит для групповой терапии и в особенности для пребывания в группе матерей, посколь­ку у него слишком сильно проявляется замедленность движений, отсутствие координации и нарушения речи. Пациент был чрезвычайно разочарован, когда доктор Кью сказал ему, что он не подходит для групповой терапии, и посоветовал вернуться к психиатру или обратиться за помощью в фонд лечения церебрального паралича. Ког­да доктор Кью рассказал этот случай одному из своих уче­ников, тот возразил, сказав: «Вы же сами говорили, что не должно быть никаких критериев отбора».

Разумеется, доктору Кью следовало либо принять вы­зов, либо отказаться от своего мнения о ненужности кри­териев отбора. Он позвонил социальному работнику ми­стера П. и попросил передать, что тот может прийти на следующее занятие группы и убедиться, что он для нее не подходит. Мистер П., в свою очередь, принял вызов. Доктор Кью предвидел, что вначале матери будут испу­ганы гиперактивностью мистера П., но, вопреки его ожи­даниям, их страх длился не недели или месяцы, а лишь около пяти минут. Когда десять минут спустя мистер П. уронил на пол газету и ни одна из женщин не попыта­лась ее поднять, предоставив мистеру П. делать это са­мому, доктор Кью понял, что все будет в порядке. С са­мого первого занятия для всех присутствующих стало оче­видно, что многие из случайных или «неконтролируемых» движений мистера П. по своей природе являются трансак­циями. Как только это было установлено и проработано в подробностях, последовало быстрое улучшение, так что к концу восьми недель мистер П. оказался способен де­лать многое из того, что не пытался никогда в жизни, на­пример, путешествовать целую неделю самостоятельно. Все присутствующие согласились, что это один из самых впечатляющих случаев в группе, а для доктора Кью этот случай стал одним из наиболее наглядных достижений в его карьере группового терапевта.

В данном случае тенденция к исключению пациента была основана на осознанной тревоге терапевта, его сно­бизме. Мало кто, кроме собственных учеников, стал бы осуждать его за отказ принять в данных обстоятельствах такой сложный случай двигательных нарушений, в осо­бенности потому, что прием мистера П. угрожал относи­тельно спокойному ходу занятий и прогрессу всех осталь­ных членов группы. Однако тот факт, что отказ от дан­ного пациента простителен, совсем не означает, что он хорошо обдуман или клинически оправдан. Мистер П. лечился в группе в течение двух лет, а спустя еще три года успешно работал в качестве одного из клерков на предприятии.

Подводя итоги, скажем, что терапевт должен быть го­тов принять в группу любого пациента и ни один паци­ент не должен быть исключен из группы, пока явные и видимые доводы терапевта не будут самым строгим об­разом проанализированы им самим и другими.

Чтение таблиц и историй болезни. После того как па­циента направили к терапевту и его имя записано для включения в определенную группу, терапевт получает ис­торию болезни или выслушивает рассказ направившего к нему пациента специалиста. Вероятно, для начинающего лучше прочесть историю болезни или выслушать описа­ние направившего специалиста, поскольку в таком слу­чае он будет менее уязвим при возникновении трудно­стей. Однако в принципе это нежелательно. Пациент дол­жен представиться сам, так, как он считает необходимым, а терапевт при этом получает личное впечатление о па­циенте. Записи и устные описания содержат в себе пред­ставление другого человека о пациенте, основанное на том, каким пациент казался предыдущему терапевту. В этом смысле чтение записей может даже повредить делу, по­скольку вносит в отношения терапевта и пациента нечто искусственное, нечто похожее на отчет детектива о по­ведении вашей собственной невесты или на изучение ее психологических тестов. Однако есть некоторое коли­чество существенных проблем, с которыми необходимо ознакомиться: есть ли у пациента или были в прошлом заболевания, которые должны учитываться при прогно­зе; принимал ли он медикаменты и какие именно; под­вергался ли шоковой терапии или нейрохирургическим операциям. В частной практике проверка физического состояния пациента может быть осуществлена путем направления его в какое-нибудь медицинское учреждение для полного обследования. В любом случае до поступления в группу или вскоре после поступления любой пациент, который давно не проходил физическое обследо­вание, должен его пройти.

Случай-иллюстрация. Доктор Кью никогда не читал истории болезни женщин, которые поступали в материн­скую группу, и избегал необязательных обсуждений с врачами состояния их детей; именно этой самодисциплине он приписывал свои спокойные отношения с матерями в группе и их удовлетворительный прогресс с минималь­ным количеством ненужных слез. Следует отметить, что занятия группы были открыты для подготовленных гос­тей, но ни один из детских врачей этой возможностью не воспользовался. Решающим фактором в этом отсут­ствии коммуникации было то обстоятельство, что все заинтересованные лица — и терапевт и пациенты — были удовлетворены.

Аналогичные соображения справедливы относительно других внешних источников информации, которые могут отразиться на взаимоотношениях терапевта с пациента­ми. Муж одной пациентки в частной практике рассказал доктору Кью, что у его жены была лапаротомия (чрево­сечение) по поводу гонорейного воспаления фаллопиевых труб. Проходила неделя за неделей, но пациентка не упоминала об этом, а когда ее спросили, сказала, что операция имела отношение к яичнику. Терапевт пере­стал ей доверять, и перед ним встала необходимость вы­бора: либо продолжать не доверять пациентке, либо вступить с ней в конфронтацию, причем оба исхода были нежелательны. Хотя он оказался в трудном положении, терапевт предпочел второе, и, по крайней мере на вре­мя, вопрос был решен, хотя и он сам, и пациентка ис­пытали неприятные ощущения в этой ситуации. Паци­ентке во многих отношениях нельзя было доверять, что стало ясно в самом начале лечения, но проблему мож­но было решить гораздо легче и спокойнее, если бы речь шла только об отношениях пациентки и терапевта без вмешательства мужа.

Мистер Б., ветеран флота, прошедший несколько кур­сов шоковой терапии, представился терапевту как шизо­френик в состоянии ремиссии. Через шесть месяцев после начала лечения один из его родственников позвонил доктору Кью и возбужденно рассказал, что мистер Б. снова пьет и что у него неприятности с полицией. Когда рассматривалась в начале лечения его психиатрическая исто­рия, мистер Б. упомянул о том, что изредка выпивал, но не считал это серьезной проблемой. Телефонный звонок послужил первым указанием на то, что пьянство — го­раздо более серьезная угроза, чем в то время признавал сам пациент. Звонок был упомянут в следующем интер­вью, «вывешен на флагшток, чтобы пациент ему салюто­вал», так сказать, но сам пациент по-прежнему решил минимизировать ситуацию, и терапевт последовал его же­ланию. В последующие два-три года были еще звонки, и о каждом из них сообщалось мистеру Б. на случай, если он готов обсудить проблему, но каждый раз тот отмахи­вался, и терапевт не настаивал. Со временем пациент сам заговорил об этом и представил дело совсем в другом виде, чем его родственник. На протяжении всех этих лет он устойчиво прогрессировал, и возврата шизофрении не было. Доктор Кью совершенно уверен, что благополуч­ный исход заболевания и усилившееся понимание паци­ента связаны с тем, что терапевт с уважением относился к тому, каким мистер Б. представляет себя в то или иное время. Мистер Б. был благодарен доктору Кью за то, что тот не позволил информации, полученной из постороннего источника, повлиять на их взаимоотношения. Даже благоприятные сообщения в этом смысле вызывают воз­ражения.

Многие терапевты согласятся, что чрезмерное внима­ние к посторонней информации (или информаторам) слишком часто влечет за собой опасность провокации со стороны третьего участника игры «Ну-ка, ты (терапевт), подерись с ним (пациентом)». Даже если постороннее вмешательство оправдано, оно может так подействовать на терапевта, что тот больше не будет свободен в своем представлении о пациенте. Если он позволит себе попасть под влияние внешних источников, значит, недооценива­ются его собственные интуиция и опыт. Тем не менее все­гда следует выслушивать тех, кто направляет пациента, и профессионально вежливо отвечать, и им совсем не обя­зательно знать о подлинном отношении терапевта. Такая позиция требует большой независимости и даже смелос­ти, поскольку в случае, если что-нибудь пойдет не так, терапевт становится уязвимым для критики. По этой при­чине для него вдвойне важно сохранять хорошие отно­шения со всеми имеющими отношение к пациенту. Мо­лодые терапевты, карьера которых под вопросом, могут позволить себе роскошь полной свободы во взгляде на пациента только в том случае, если пользуются в своей методике полной поддержкой со стороны руководителей.

То же самое соображение относится к довольно рас­пространенной просьбе к пациенту написать автобиогра­фию. Справедливо, что в таком случае пациент в своем жизнеописании представляет себя групповому терапевту, а не какому-то другому лицу, но это может только зату­манить проблему. Если такие автобиографии существу­ют, их следует отложить до тех пор, пока некоторые их моменты не приобретут смысл и о них тогда стоит поду­мать. Хорошо подготовленный клиницист должен уметь составлять независимое мнение о пациенте; в таком случае с другими источниками информации можно консульти­роваться при составлении окончательного мнения. Ин­формация сама по себе, если она не имеет особой важ­ности, является лишним грузом и иногда мешает клини­ческой остроте собственных наблюдений терапевта.

Запоминание историй болезни. Если женщина поглоще­на своими материнскими заботами, никто в группе не за­будет, что у нее есть дети. А с другой женщиной может случиться так, что терапевт, если он не привык все запи­сывать, в течение года несколько раз спросит, сколько у нее детей. Если терапевт заранее запомнил истории болезни пациентов, подобный любопытный «недостаток материн­ской гордости» может оставаться скрытым. И расслаблен­ность терапевта в отношении запоминания историй болез­ней может отрицательно сказаться на прогрессе женщин с психологическими проблемами в области материнства.

Информация ради информации не имеет ценности, она ценна только своим личным значением для пациента. Формальное описание отца пациента может показаться недостойным запоминания, пока, например, пациент не расскажет о том, что во сне видел отца; в таком случае не­ожиданно становится необходимым освежить запасен­ную информацию, после чего терапевт ее уже никогда не забудет. Даже годы спустя он будет помнить все в подробностях, потому что запомнил не мнемонически, а с учетом всего психодинамического гештальта паци­ента. В сущности подобную ситуацию лучше всего отра­жает высказывание: то, что приходится заучивать, недо­стойно запоминания, а то, что запоминается, не нужно заучивать. Разумеется, это относится только к клиничес­кой ситуации, а не к конференциям штата больницы, где терапевт должен быть готов к встрече с профессиональ­ными соперниками, которые сразу попытаются проверить объем его памяти.

ПРОВЕДЕНИЕ ТЕСТИРОВАНИЯ И ИССЛЕДОВАНИЙ

Психологические тесты. Они могут быть полезны, когда срочно необходим диагноз или в виде организационной про­цедуры, прежде чем пациент получит направление на лече­ние. Но, кажется, большинство психиатров больше пола­гается на собственную диагностическую проницательность в процессе лечения пациента. В определенном смысле те­сты — это нечестный подход к личности. Терапевт не в си­лах адекватно объяснить их пациенту, потому что сам ясно их не понимает, если только он не хорошо подготовлен­ный психолог. С другой стороны, пациент думает, что те­рапевт знает все о тестах и, следовательно, о нем. Это по­рождает фантазии и проблемы, которые могут поглотить много времени и которые трудно будет разрешить.

Однако плохой психологический диагноз, замаскиро­ванный и смягченный уклончивыми многосложными тер­минами, вызывает у терапевта дурные предчувствия и опа­сения, которые он рано или поздно передаст пациенту. Если его собственный прогноз лучше, чем прогноз пси­холога, следующие десять-пятнадцать лет терапевт будет нервничать, опасаясь, что психолог мог оказаться прав. Если пациент спрашивает, не шизофреник ли он, тера­певту гораздо легче обсудить честно с ним этот вопрос -на основе собственных наблюдений, чем пытаться скрыть тот факт, что психологические тесты указывают на ши­зофрению. И терапевт и пациент, если он об этом узна­ет, будут чувствовать себя загнанными в угол математическими выкладками, которые представляет им психолог; если к этим выкладкам относиться несерьезно, тогда во­обще нет необходимости в психологических тестах. На этом основании психологические тесты не рекомендуют­ся — за исключением редких случаев, когда есть ясные указания на их необходимость.

Кстати, во многих случаях психологические тесты используются для «защиты» (то есть, если что-нибудь пой­дет не так, есть на кого свалить вину). Честный психо­лог должен объяснить пациенту, кто от кого и от чего его защищает.

Скрытые исследования. К этому моменту должно быть совершенно ясно, что исследования и лечение должны проводиться раздельно. Если так называемые исследова­ния проводятся тайно, например в виде зеркал с одно­сторонней видимостью или «жучков», это вносит в ситу­ацию элементы обмана. Нечестный терапевт вряд ли мо­жет требовать честности от пациентов, а честность с обеих сторон необходима для лучших терапевтических резуль­татов. Поскольку очевидно, что нечестный терапевт дает меньше своим пациентам, нечестности следует избегать.

Открытые исследования. Если исследования проводят­ся открыто, терапевту приходится иметь дело с домысла­ми и предположениями пациентов относительно того, как будет использоваться исследовательский материал. По­скольку практически в каждом человеке есть немного от параноика, риск с обеих сторон почти неизбежен. Поэто­му терапевт должен очень внимательно обдумать собствен­ные мотивы исследований или разрешения посторонним вторгаться в группу. Он должен вспомнить об огромных складах, забитых магнитофонными записями, кинофиль­мами и отчетами тех, чей вклад в лечение пациентов по­чти незаметен... Превосходные видеозаписи, сделанные на психиатрическом отделении медицинского факультета университета Миссисипи, могут оказаться благодарным исключением из этого пессимистического вывода.

По этой причине лучше не вводить исследование в си­туации, целью которых является терапия. Исследователь­ская группа с самого начала должна создаваться именно как исследовательская, и терапевтические результаты, по­лученные в ходе ее работы, должны рассматриваться как вторичные по отношению к исследованию.

Случай-иллюстрация. Когда доктор Кью писал книгу о психотерапии, издатель попросил его включить статисти­ческие данные, чтобы продемонстрировать полезность под­хода. Доктор Кью упомянул об этом в нескольких своих группах, и пациенты сказали, что с радостью будут содей­ствовать этому. Однако в последующих обсуждениях они высказывали все больше сомнений в ценности и дости­жимости подобных данных. Предложение начало казаться им неуместным и несообразным. Некоторые пациенты в противовес выдвигали такие, например, соображения: «Пе­ред тем как сегодня прийти на собрание группы, я сидела в ресторане на другой стороне улицы и пила кофе. Я посмотрела на кофейную чашку и неожиданно на самом деле увидела ее. Впервые в жизни я на самом деле увидела ко­фейную чашку. Но как внести это в статистику?»

Всем присутствующим было ясно, что этот опыт с «ви­дением» чашки очень важен для пациентки, но какие тес­ты способны оценить или подтвердить его для посторон­него наблюдателя? Нужно было услышать ее и видеть, как осветилось ее лицо, когда она рассказывала об этом слу­чае. Тем не менее, какими бы обескураживающими ни были их выводы, все члены группы считали, что цифры могут очень многое сообщить постороннему о том, что с ними происходит, или о том, как действует на них происходя­щее в группе. Однако все согласились делать то, что сочтет нужным и полезным терапевт. Но к этому времени сам те­рапевт решил не предпринимать подобную попытку.

Впрочем смысл истории не в этом. Развязка наступила, когда доктор Кью рассказывал об этом случае группе сво­их коллег. Исследователь в области социальных наук спро­сил: «Но зачем вы сообщили, что собираетесь давать ста­тистические данные?» Имелось в виду, что статистические данные следовало получать за спинами пациентов. Докто­ру Кью не только трудно было принять такую тактику; это потребовало бы от него покровительственного или эксплу­ататорского отношения к пациентам, от чего он предпочи­тал воздерживаться. И если он хотел получить от них ста­тистические данные, то должен был обсудить их с ними.

Таким образом, в групповой терапии недопустима ни­какая односторонность, если она точно не сформулиро­вана в контракте или если нет подразумеваемой догово­ренности о ней.

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА

Когда готовят пациента к поступлению в группу, сле­дует учитывать две различные переменные: терапевтичес­кую программу и отношение пациента к групповому лечению. Относительно терапевтической программы суще­ствуют три распространенных ситуации.

Неготовый пациент. Если пациент поступает в группу без всякого формального приема или индивидуального интервью, его можно осторожно познакомить с терапев­тическим планом в течение двух или трех встреч. Однако иногда лечение принимает совсем иное направление — не то, какое представлял себе пациент; в таком случае по­яснения пациенту следует отложить, пока терапевт не сочтет, что он достаточно восприимчив к этому. Напри­мер, когда начинает работать группа родителей трудных детей, члены группы обычно ожидают, что речь пойдет об их детях. Может пройти два-три месяца, прежде чем они будут готовы понять, что самая ценная возможность, предоставляемая им группой, это возможность самоана­лиза, а не анализа поведения их детей. Их рассказы о де­тях эмоциональны, но не позволяют ни терапевту, ни дру­гим членам группы понять, что же произошло на самом деле; однако их поведение в группе терапевт может на­блюдать непосредственно. Поэтому задача терапевта на этой начальной фазе — как можно тактичнее прервать игру в «Родительский комитет» и обратить внимание па­циентов друг на друга. Если это будет сделано правиль­но, пациенты, которых вначале реакция терапевта озада­чивает, вскоре выражают ему благодарность за то, что он дал им нечто более убедительное и ценное.

Соответствующая задача в группе алкоголиков более трудна, потому что они гораздо неохотнее говорят о себе, чем о своем пьянстве. Пожалуй, труднее всего заставить группу осужденных в исправительном учреждении пере­стать жаловаться на условия и обдумать собственные со­циальные и психологические проблемы. Терапевт должен помнить, что весьма сомнительно, чтобы хоть один ал­коголик излечился, постоянно описывая поведение жены и проклиная ее, или чтобы осужденный исправился, если все его коллеги согласятся, что тот или иной надзиратель — мизантроп. Терапевт не должен бояться энергичного вме­шательства, когда его пациенты достаточно подготовлены, он должен сразу прекращать игру «Алкоголик» или — в слу­чае осужденных — «Вы должны меня выслушать».

Единственное интервью. Если до поступления паци­ента в группу с ним проводится одно интервью, следу­ет получить полную психиатрическую историю, вклю­чая семейный фон, медицинскую и хирургическую ис­торию, ход и характер предыдущего психиатрического лечения и общую характеристику ситуации и текущих симптомов пациента. Полезно бывает попросить паци­ента рассказать любой сон, который он может припом­нить: старый или недавний; это может дать столько же, сколько целый набор психологических тестов. Сон о конце мира или об откровенном инцесте, правильно оцененный в контексте, например, может указать на диагноз шизофрения яснее многих одиночных симпто­мов. Опрос не должен быть назойливо систематичес­ким, однако терапевт должен убедиться, что теми или иными способами получил всю необходимую доступную информацию. Если пациент отвечает сбивчиво и непо­следовательно, терапевт может отвести заключительные двадцать минут интервью для специального заполнения пробелов.

В конце интервью должно быть отведено время для формулирования терапевтического контракта: чего тера­певт надеется достичь путем группового лечения, какие симптомы будут представлять его главную заботу и что именно он в состоянии предложить. В это время паци­ент может задавать вопросы о природе группового лече­ния, и терапевт должен, насколько это возможно и ра­зумно, отвечать на них.

Объединенная терапия. Третья ситуация возникает, ког­да пациент, пользующийся индивидуальной терапией, в подходящее время вводится в терапевтическую группу. Поскольку такие пациенты уже знакомы с тем, что мо­жет предложить терапевт, и история пациента хорошо из­вестна терапевту, необходимо лишь ответить на вопросы пациента о преимуществах группового лечения; терапевт может объяснить, почему вводит пациента в группу имен­но в данный момент.

Во всех этих трех ситуациях на пояснения терапевта влияет состояние пациента и его представления о груп­повой терапии.

Неподготовленный пациент. Неопытный, необученный пациент, все еще приписывающий волшебную силу те­рапевту и еще не разочарованный реальным лечением, неспособный, неготовый или не желающий отличать наблюдения от выговора; временами способный прервать своего мудрого наставника — такой пациент представляет особую проблему. Должны быть прояснены причины ис­пользования групповой терапии вместо или наряду с ин­дивидуальной. Можно упомянуть, что преимущества груп­пы дают пациенту возможность проявлять более широкий спектр поведения и посмотреть, что он делает относительно других членов группы и что они делают относительно него. Следует указать, что это не социальная группа, а терапев­тическая. Поразительно, насколько пациенты бывают не осведомлены относительно очевидных аспектов группового лечения; например, обязательно ли присутствие самого те­рапевта. Следует точно указать время начала и конца сес­сии; это необходимо делать для удобства пациента, чтобы он мог спланировать домашнее и рабочее расписание дня. По аналогичным причинам необходимо точно оговорить вопросы платы за лечение: для пациента это важно с точ­ки зрения бюджета, для терапевта — с точки зрения тех­ники. Молодые разведенные женщины особенно склонны к игре в «Кредитора» с молодыми мужчинами-терапевта­ми, и терапевт должен удостовериться, что финансовые требования к пациентке реалистичны, чтобы в любых за­держках оплаты с ее стороны легко выделялась психоло­гическая составляющая. Нужно четко сформулировать правило, что пациент может говорить все, без всяких исключений, чтобы иметь возможность наблюдать интер­претацию этого правила пациентом.

Помимо этих трех связанных с контрактом необходимостей, неразумно формулировать какие-либо иные пра­вила, поскольку они могут создать круг ситуаций, из ко­торых пациент выбирает сферу мятежа. Иногда, впрочем, нужно сказать очень робким или очень агрессивным па­циентам, что, хотя все могут говорить все, что сочтут нуж­ным, никто не имеет права ударить другого.

Подготовленный пациент. Пациенты, лечившиеся в те­чение нескольких месяцев или лет, нуждаются только в указании, что группа предоставляет более широкий выбор поведения, чем это возможно в индивидуальной терапии, и что в группе терапевт способен получить непо­средственную, а не в пересказе информацию о склонно­стях пациента.