Е. Н. КОЛАЧЕВСКАЯ

ТУБЕРКУЛЕЗ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Москва «Медицина» • 1975

УДК 618.1-002.5

Реферат. На основе многолетнего и разностороннего изучения автором актуальной проблемы туберкулеза гениталий у женщин в книге представлены современные данные, о патогенезе, путях распространения и частоте данного заболевания, приведены наиболее часто встречающиеся клинические формы болезни и методы диагностики. Подробно освещены принципы терапии туберкулеза как общего заболевания. Наряду с этим представлены современные методы лечения туберкулеза женских половых органов, подчеркнуты преимущества комплексного лечения (антибактериальное в сочетании с патогенетическим).

Рассмотрены вопросы организации фтиэиогинекологической службы, дана характеристика групп диспансерного учета, изложены принципы трудовой экспертизы.

Книга предназначена для гинекологов и фтизиатров.

51900-267

К ————————— 208-75 © Издательство «Медицина» -Москва • 1975

039(01) —75

ПРЕДИСЛОВИЕ

_________________________________________

Быстрое развитие медицинской науки и практики здравоохранения вызывает необходимость пересмотра не только многих методов диагностики и лечения, но также представлений о сущности патологических процессов, причинно-следственных отношениях в их развитии, о направлениях дальнейших исследований.

Известно, что в течение последних лет произошли изменения в клинической картине туберкулеза половых органов, усовершенствованы методы диагностики этого заболевания, дополнен арсенал средств консервативной терапии, по-новому обсуждаются вопросы хирургического лечения, профилактики и прогноза. В связи с этим необходимо признать своевременным издание монографии Е. Н, Колачевской «Туберкулез женских половых органов». В книге на современном уровне изложены все важнейшие разделы учения о генитальном туберкулезе: патогенез, клиническое течение, диагностика, лечение и организация лечебной помощи больным в учреждениях поликлинического и стационарного, типа. Освещаются вопросы диспансеризации и. трудовой экспертизы, что ранее не привлекало пристального внимания исследователей.

Все указанные вопросы изложены автором в свете новых достижений в области фтизиатрии и гинекологии. При этом использованы обширная литература и большой личный опыт автора в области диагностики, лечения и профилактики генитального туберкулеза.

При изложении вопросов этиологии и патогенеза рассматриваются пути проникновения и распространения инфекции, реакция организма, сущность иммунитета и других явлений. Автор указывает на частоту хронических форм туберкулеза гениталий, наличие малосимптомных и стертых форм. Подчеркнута возможность сочетания туберкулеза с другими патологическими процессами и развитие данного заболевания на фоне неспецифических изменений. На основании обширных собственных наблюдений и современных данных литературы автором разработана классификация генитального туберкулеза, научно обоснованная и ценная в практическом отношении.

В книге последовательно изложены методы диагностики генитального туберкулеза, указана их практическая ценность, рекомендованы система исследования и методы современной терапии. Раздел лечения содержит много новых данных. Представляют интерес вопросы дифференциальной диагностики заболеваний половых органов туберкулезной этиологии и неспецифического характера. Изложены сведения о современных антибактериальных препаратах, механизме их действия, побочных эффектах и методы устранения последних. Изложена система комплексной терапии генитального туберкулеза, в частности, методы этапного применения антибактериальных препаратов.

Пересмотрев показания к хирургическому лечению туберкулеза, указаны особенности процесса, определяющие необходимость удаления пораженных отделов половой системы, В связи с наличием новых антибактериальных препаратов и улучшением всей системы консервативной терапии показания к хирургическим вмешательствам значительно сужены.

В книге изложены новые данные о методах физиотерапии при генитальном туберкулезе и показаниях к применению физических факторов в системе комплексного лечения этих больных.

Представляют значительный интерес рекомендации о диспансерном наблюдении, в частности данные, характеризующие методы лечебно-профилактической помощи контингентам разных групп учета. Это же относится к разделу, посвященному трудовой экспертизе больных туберкулезом половых органов. Автор рекомендует принципы определения нетрудоспособности (временной, реже постоянной), учитывая специфику генитального туберкулеза, особенности лечения и результаты его.

Книга Е. Н. Колачевской, отражающая новые концепции, современные методы диагностики и лечения генитального туберкулеза, принесет большую пользу врачам акушерам-гинекологам и фтизиатрам.

Проф. В. И. Бодяжина

Глава I

ПАТОГЕНЕЗ,

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ

И ЧАСТОТА ЗАБОЛЕВАНИЯ

_________________________________________

Человек обычно заболевает туберкулезом в результате проникновения микобактерий в легкие через дыхательные пути. Главным источником инфекции является больной, выделяющий эти бактерии с мокротой, испражнениями, мочой, отделяемым половых путей и т. д. Микобактерии туберкулеза попадают в легкие аэрогенным путем (воздушно-капельная и пылевая инфекция). Существует и алиментарный путь заражения через пищеварительные пути, например, при употреблении молочных продуктов от коров, больных туберкулезом. Крайне редко возбудитель инфекции проникает через конъюнктиву и кожу, Возможно (очень редко) внутриутробное заражение плода от больной матери путем заглатывания околоплодных вод или через инфицированную плаценту,

Для развития туберкулезного процесса в организме человека недостаточно проникновения микобактерий туберкулеза. Решающим является взаимосвязь между макро- и микроорганизмом (состояние макроорганизма и вирулентность возбудителя). Изучение результатов аутопсий и туберкулиновых реакций показало, что практически каждый городской житель чаще всего в течение первого и второго десятилетия жизни инфицируется микобактериями, однако лишь немногие заболевают прогрессирующим туберкулезом (Р. О. Драбкина, В. А. Равич-Щербо, 1959). Это подтверждает наличие У человека естественного иммунитета к возбудителям туберкулезной инфекции.

При хорошей сопротивляемости организма к инфекции в тканях, несмотря на наличие микобактерий в организме, не возникает специфических изменений (латентный микробизм). Иными словами, присутствие микробов в организме не сопровождается специфическими тканевыми реакциями (А. И. Каграманов, 1953).

Однако у большинства инфицированных лиц развиваются соответствующие тканевые реакции, имеющие специфический и параспецифический характер. В результате этого в легких возникает первичный комплекс (лимфаденит, лимфангит, очаг в легком). Реже это происходит в кишечнике. Чаще всего тканевые реакции постепенно претерпевают обратное развитие, и лишь у небольшого числа людей разбивается выраженный туберкулез. При гладком течении первичного комплекса очаг в легком инкапсулируется (очаг Гона) или рассасывается полностью. Постепенно обызвествляются казеозные очаги в регионарных лимфатических узлах. Очень часто период первичного заражения для самого человека проходит незаметно. В таких случаях очаг Гона случайно выявляется много лет спустя после заражения при рентгенографии легких. Организм же, инфицированный микобактериями туберкулеза, приобретает иммунитет (приобретенный иммунитет). Специфический приобретенный иммунитет к туберкулезу развивается и в результате профилактической вакцинации БЦЖ. Таким образом, большая часть взрослого населения земного шара инфицирована туберкулезом и имеет не только естественный, но и искусственно приобретенный иммунитет к возбудителям туберкулезной инфекции. Однако иммунитет к туберкулезу относительный и может быть ослаблен внешними факторами или какой-либо эндогенной инфекцией. «То, что инфицированный туберкулезными микобактериями организм приобретает иммунитет к последующей вирулентной инфекции, было с полной очевидностью установлено Кохом (феномен Коха). Кох показал, что при подкожном введении микобактерий уже инфицированной свинке возникает острое воспаление, которое быстро заживает и не дает дальнейшего распространения по лимфатическим и кровеносным путям» (Р. О. Драбкина, В. А. Равич-Щербо, 1959).

Большая роль в патогенезе туберкулеза принадлежит индивидуальным особенностям организма больного, т. е. состоянию его нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой, ретикуло-эндотелиальной и других систем (А. Е. Рабухин, 1970). Реактивность организма формируется под воздействием факторов окружающей среды. Однако только одни особенности реактивности организма и его конституциональные свойства не предопределяют исход первичного заражения туберкулезом. Огромное значение имеют материально-бытовые условия жизни, рост культурного уровня населения, массовая профилактическая вакцинация детей и подростков и т. д. Резистентность организма к туберкулезу может быть ослаблена различными заболеваниями (диабет, инфекционные болезни и др.), а также беременностью, родами и лактацией.

В. И. Пузик и соавторы (1961), изучавшие состояние центральной нервной системы у больных туберкулезом, указывают, что возникшие изменения являются неспецифическими, но создают своеобразный фон, позволяющий говорить об особенностях гастотопографии «в нервной системе при туберкулезе. В. П. Козаченко (1961) и В.В.Серебряков (1961) установили выраженные нарушения структуры нервного аппарата маточных труб при туберкулезе половых органов.

Различают туберкулез первичный и вторичный. Если заболевание возникает непосредственно после первичного заражения, то говорят о первичном туберкулезе (прогрессирование процесса из первичного комплекса).

Помимо специфического поражения легочной ткани, для этого периода заболевания характерны: 1) лимфогенная генерализация процесса и поражение различных групп лимфатических узлов (внутригрудные, забрюшинные, периферические, мезентериальные); 2) поражение серозных покровов (плевра, брюшина, перикард и т. д.); 3) гематогенная генерализация процесса, при которой микобактерии туберкулеза из легких распространяются в кости почки, половые органы, глаза, кожу и др. (А. Е. Рабухин, 1960). Первичные формы туберкулеза, как правило, протекают на фоне выраженной туберкулезной интоксикации (повышение температуры, сдвиг влево формулы крови, похудание, ночной пот, повышенная возбудимость нервной системы и пр.).

Возникновение и развитие туберкулезной инфекции в половых органах чаще всего связаны с периодом гематогенной генерализации первичного туберкулеза. Если принять во внимание, что первичные формы туберкулеза чаще всего развиваются в дошкольном и школьном возрасте, то становится понятным, что возбудители инфекции проникают в половые органы именно в этот период жизни. Протекая латентно, инфекционный процесс вовремя не диагностируется. Клинические проявления генитального туберкулеза чаще всего совпадают с началом половой жизни.

Патогенез вторичного туберкулеза связан большей частью с активацией заглохших первичных очагов в легких, лимфатических узлах, плевре, костях, почках, половых органах или развивается под влиянием экзогенной суперинфекции. В. А. Покровский (1947) подчеркивал что возможно инфицирование половых органов не только из свежих, но и из старых очагов, способных давать вспышки. Вторичный туберкулез развивается на фоне относительного иммунитета, приобретенного в результате предшествующего заражения или профилактической вакцинации и ревакцинации. Инфекция при этом распространяется главным образом по лимфатическим путям или интраканаликулярно, например по бронхам. Характерным является локальное, органное поражение без склонности к генерализации.

Таким образом, первичный комплекс является начальным патоморфологическим проявлением туберкулезного процесса и основным источником развития первичных форм туберкулеза, для которых характерна диссеминация туберкулезной инфекции в организме. Однако в дальнейшем выяснилось, что бактериемия может возникнуть и при отсутствии рентгенологически определяемого первичного комплекса, поэтому возможно развитие органного туберкулеза и при отсутствии изменений в легких (А. Е. Рабухин, 1959)1. По-видимому, именно такой путь заражения может наблюдаться у некоторых больных генитальным туберкулезом, у которых при обследовании не находят следов перенесенного ранее экстрагенитального туберкулеза и в анамнезе которых нет соответствующих указаний на проявления этой инфекции.

Возникновение и развитие туберкулезного; процесса в половых органах зависят от факторов внутренней и внешней среды и служат местным проявлением заболевания всего организма. Каждая органная локализация туберкулеза имеет свои отличительные черты. Внелегочные формы туберкулеза могут долгое время клинически не проявляться, что зависит от особенностей вирулентности возбудителя инфекции и сопротивляемости организма больной. Это положение подтверждается многими клиническими наблюдениями, когда у женщин диагностировали туберкулез гениталий с очагами кальцинации

__________

Руководство по туберкулезу. Т. 1. М., 1959, с. 27.

и казеозного некроза, свидетельствующими о наличии патологического процесса значительной давности. Характерно, что специфические жалобы у таких больных могут отсутствовать.

Исследованиями Н. И. Горизонтова (1909), В.А.Покровского (1947), М. С. Ерминой (1953), Р. И. Малыхи-ной (1958), Т. В. Борима (1964) и др. доказано наличие старых очагов туберкулеза в других органах у женщин, страдающих туберкулезом гениталий. Данные клиницистов подтверждаются результатами патологоанатомических вскрытий. Так, у женщин, умерших от туберкулеза половых органов, часто обнаруживается экстрагенитальный туберкулез, чаще всего в легких (у 90—95%), реже в кишечнике (у 5—10%) и в других органах (К. П.Улёзко-Строгаиова, 1939; А. И. Абрикосов, А. И. Струков, 1961, и др.).

Гематогенный путь заражения при туберкулезе половых органов у женщин подтверждается результатами исследований Т. В. Борима (1964), Н. Н. Ермаковской (1965), А. М. Осовской, Л. К. Сурковой (1973), Kirchhoff, Zichel (1969) и др. Авторам удалось создать экспериментальную модель туберкулеза женских половых органов при внутривенном введении культуры туберкулезной палочки на фоне общей сенсибилизации организма.

Частота двустороннего поражения маточных труб также свидетельствует о гематогенном распространении микобактерий туберкулеза. Особенностью кровоснабжения маточных труб (из маточной и яичниковой артерий) объясняется замедление тока крови в этих анастомозах, что способствует оседанию микобактерий в этих отделах половых органов. Лимфогенный путь заражения возможен при наличии первичного очага инфекции в кишечнике (В. А. Покровский, 1947; М. С. Ермина, 1964; Т. В. Борима, 1964, и др.).

Инфекция может поражать половые органы путем непосредственного перехода (per continuitatem) с соседних органов, например с брюшины, на маточные трубы (Н. И. Горизонтов, 1909; Р. И. Малыхина, 1958; А. П. Кирющенков, 1963; М. С. Ермина, 1964; Zander, 1949).

Большинство авторов отвергают возможность заражения туберкулезом половым путем. Так, Н. И. Горизонтов (1909) и Р. В. Кипарский (1927) считают, что влагалище обладает резистентностью к возбудителям туберкулеза.

В многослойном эпителии влагалища и в его кислой среде микобактерии туберкулеза встречают неблагоприятные условия для своего развития. Подтверждением сказанного может служить тот факт, что женщины, мужья которых болеют туберкулезом мочеполовой системы и выделяют микобактерии туберкулеза с мочой, редко заболевают туберкулезом гениталий (Р. В. Кипарский, 1927; К. Скробанский, 1946, и др.). Однако А. Н. Чистович (1960) и Г. С. Шахмурадьян (1966) не отрицают возможности первичного инфицирования через половые пути в тех случаях, когда туберкулезная культура попадает на травмированные или воспалительно измененные слизистые оболочки половых органов.

А. Е. Суходольская и И. Ф. Кривошей (1971) также допускают заражение туберкулезом при половом контакте. По их мнению, в таких случаях имеют значение вирулентность туберкулезной инфекции, повторность занесения возбудителей инфекции с эякулятом, особенности состояния организма женщины (менструация и т. д.). Таким образом, чаще всего туберкулезный процесс поражает маточные трубы. При этом патологический процесс преимущественно бывает двусторонним (М. С. Ер-мина, 1964; Jedberg, 1950; Chevalier, 1961). Матка почти всегда поражается одновременно с трубами; реже инфекция из труб распространяется на матку гематогенно (Schroder, 1959) или лимфогенно (Zander, 1949). Возможен и интраканаликулярный путь распространения инфекции по слизистым оболочкам труб на слизистую оболочку матки, шейки, влагалища нисходящим путем (М. С. Ермина, 1964; Jedberg, 1950; Aburel, Petrescov, 1970, и др.). Встречается также изолированное поражение матки. По данным Podleschka (1956) и Schroder (1959), в 10—15% случаев имеет место туберкулезный эндометрит без вовлечения в патологический процесс маточных труб.

Экспериментальные модели туберкулеза помогли выяснить моменты, способствующие возникновению данного заболевания. К ним относятся травма тканей (И. М. Попов, 1898), орошение влагалища адреналином перед введением культуры микобактерии туберкулеза (Н. П. Ермаковская, 1957), назначение больших доз эстрогенов (Т. В. Борима, 1964; Н. Н. Блохин и др., 1973), неспецифическая сенсибилизация чужеродным белком (Т. В. Борима, 1964; А. М. Осовская, Л. К. Суркова, 1973), специфическая сенсибилизация убитой культурой туберкулезных микобактерий (А. М. Осовская, Л. К. Суркова, 1973), органоспецифическая сенсибилизация (С А. Адинцова и соавт., 19/1).

По характеру экспериментальные исследования, посвященные этой проблеме, можно разделить на две группы. Одни авторы производили заражение подопытных животных (кролики) внутривенным путем, культурой микобактерий туберкулеза, другие —вводили ее непосредственно в половой аппарат животного. Т. В. Борима (1964, 1970) сенсибилизировал крольчих чужеродным белком, затем в рога матки вводил разрешающую дозу сыворотки, после чего заражал животных внутривенным введением высоковирулентных микобактерий туберкулеза. Результаты были особенно демонстративными, если опыты проводили в период полового созревания животных, сразу после введения лидазы, адреналина или эстрогенов в рога матки вместе с разрешающей дозой сыворотки. Автор делает вывод, что заболеванию способствует ряд факторов: гормональные, инфекционная сенсибилизация в период полового становления и наиболее выраженной половой активности. Данное положение подтверждено клинически. Как сообщает Т. В. Борима (1964), у 89,7 % женщин заболевание началось в возрасте до 25 лет, из них у 67,4%-—от 12 до 20 лет, у 22,3 % —от 21 года до 25 лет и только у 10,3 % —старше 25 лет. В. А. Покровский (1947), М. С. Ермина (1964), Kreibich (1958), Aburel и Petrescov (1970) и другие авторы также указывают, что период полового созревания является благоприятным для внедрения в половые органы микобактерий туберкулеза, так как в этот период в организме происходит ряд иммунологических сдвигов, снижающих его сопротивляемость к инфекции.

Т. В. Борима (1964) подчеркивает, что с периодом полового созревания обычно совпадает инфицирование детей туберкулезом. По данным Л. В. Лебедевой (1971), показатель инфицированности туберкулезом населения на основании пробы Манту в возрасте 7—18 лет составил 40,5 %. Если даже учесть, что в это число вошли и лица с явлениями поствакцинальной аллергии, все равно инфицированность детей и лиц юношеского возраста остается значительной.

Н. Н. Блохин и соавторы (1973) культуру микооактерий туберкулеза вводили подопытным животным непосредственно в полость одного из рогов матки, предварительно перевязав его. Опыты были особенно показательными, если предварительно в течение 3 дней до операции и через 2 дня после нее животным вводили по 500 ЕД фолликулина. Таким образом, удалось создать модель изолированного хронического очага в половых органах животного без генерализации процесса" А. М. Осовская и Л. К. Суркова (1973) провели 4 серии опытов. В первых 3 сериях заражение животных производили на фоне неспецифической сенсибилизации внутривенно, внутрибрюшинно и внутримышечно, в четвертой—внутривенно, но предварительно создавали сенсибилизацию организма с помощью неспецифического (лошадиная сыворотка) и специфического (убитая нагреванием культура туберкулезной палочки) антигена. Разрешающую дозу культуры вводили в ткань одного из рогов матки при чревосечении. Чаще всего патологический процесс возникал у животных четвертой серии. Изменения локализовались преимущественно в половых органах. В легких были выявлены единичные туберкулезные гранулемы. В остальных органах специфических изменений не обнаружено.

Таким образом, экспериментальные исследования позволили выяснить факторы, способствующие возникновению и развитию туберкулеза в. половых органах, изучить пути распространения инфекции (главным образом гематогенный) и начать изыскание новых средств патогенетической терапии.

Как уже было сказано, начало половой жизни ведет к обострению латентно протекающего туберкулезного процесса в гениталиях. Заболевание чаще всего клинически проявляется именно в этот возрастной период (Т. В. Борима, 1964; М. С. Ермина, 1964; Aburel, Petrescov, 1970, и др.). Возникновение болезни до полового созревания наблюдается редко (Т. В. Борима, 1964, и др.).

В последние годы в литературе появились сообщения о том, что климактерический период, характеризующийся гормональной перестройкой организма, также способствует поражению половых органов туберкулезом. По данным Rippmann (1964), из 88 женщин, страдавших туберкулезом гениталий, 18 были в возрасте старше 45 лет. Согласно наблюдениям Dellepiane (1965), частота возникновения туберкулеза половых органов у женщин в возрасте 40—50 лет составила 14,6 %. По данным Б. П. Яшенко и С. В. Нещеретовой (1968), из 95 женщин, страдавших туберкулезом гениталий, 42 больные были в возрасте от 46 до 73 лет.

В структуре заболеваемости туберкулезом на долю поражений женских половых органов приходится: среди всех форм туберкулеза у женщин 2,55%, среди внелегочных форм туберкулеза у женщин 12,97 % (Е. Н. Колачевская)1. Согласно данным С. А. Адинцовой и соавторов (1968), частота специфического поражения гениталий у больных экстрагенитальным туберкулезом составляет 4,1%, а по наблюдениям В. Е Рыбалка и В. А. Степаненко (1971) — 12,6%.

Среди всех гинекологических заболеваний туберкулез женских половых органов встречается у 0,79 % женщин (Kaskarelis, Prevedourakis, 1968), а среди воспалительных заболеваний гениталий — у 18—25 % больных (Р. И. Малыхина, 1958; Г. С. Шахмурадьян, 1961; Т. В. Борима, 1964; В. П. Мирошниченко, З. Н. Кремень, 1968).

В качестве находки при операциях на придатках матки туберкулезное поражение маточных труб и яичников находили у 1,8—18 % больных (А. Э. Мандельштам, 1960; Г. Ф. Мясищев, 1960; А. В. Анисимов, Е. А. Марчук, 1968; Д. М. Волох, В. X. Ширай, 1968; Hermann, 1961, и др.).

Среди больных, страдающих бесплодием, туберкулез половых органов диагностирован у 5,9—19,6% (В. А. Покровский и др., 1968; Е. А. Рожило, 1968; Л. В. Тимошенко, А. М Созанский, 1968; Deshpande, Saraf, 1968; Pirvulescu, Urmuzache, 1968; Pelacz e. a., 1968). Pontifex и соавторы (1972) среди женщин, страдающих первичным бесплодием, у 45,5% на гистеросальпингограммах выявили признаки, характерные для генитального туберкулеза.

По наблюдениям В. И. Бодяжиной и М. Л. Крымской (1968), из 780 больных, обратившихся к гинекологам по поводу стойких нарушений менструальной функции или бесплодия, у 66 (8,41%) причиной этих расстройств оказался туберкулез гениталий.

Частота поражения туберкулезом женских половых органов представлена в табл. 1.

__________

1 Актуальные вопросы внелегочного туберкулеза. Л., 1972, с. 122.

Таблица 1

Частота поражения туберкулезом женских, половых органов

(в процентах)

Авторы, годы	Маточные трубы	Тело матки	Шейка матки	Яич­ники	Влага­лище	Вульва
В А. Покровский (1947) М. С. Ермина (1949—1964) Kreibich (1958) Aburel, Petrescov (1970) Е. Н. Колачевская (1962—1973)	82—85 82,2 85,1 100 100	— 31,2 40,7 56 24	6 2,9 1,8 9 0,8	— 13,4 11,10 18 5,8	— 0,87 3,7 — —	1—2 0,58 — — —

Из табл. 1 видно, что туберкулезный процесс чаще всего локализуется в маточных трубах и реже — в теле матки. Остальные отделы половых органов женщины поражаются значительно реже, В последние годы снизилась частота поражений туберкулезом тела матки, шейки, почти полностью исчез туберкулез вульвы и влагалища, что обычно свидетельствует о запущенной форме заболевания.

Истинное поражение туберкулезом яичников — явление довольно редкое. Чаще всего патологический процесс в яичниках при туберкулезе проявляется параспецифическими и неспецифическими изменениями (кистозная дегенерация и др.), по-видимому, в результате гормональных нарушений, вызванных туберкулезной инфекцией.

Глава II

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ

ТУБЕРКУЛЕЗА ЖЕНСКИХ

ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

_________________________________________

В последние годы особое внимание обращается на вне-легочные формы туберкулеза, среди которых туберкулез мочеполовых органов по заболеваемости занимает первое место. По данным Rodeck (1972), на долю туберкулеза мочеполовых органов приходится 30—40% всех случаев внелегочного туберкулеза.

По нашим наблюдениям, удельный вес туберкулеза женских половых органов по показателям заболеваемости составляет 25,21% случаев туберкулеза мочеполовых органов у мужчин и женщин (Е. Н. Колачевская) 1.

Наши клинические наблюдения за 380 больными туберкулезом гениталий подтвердили значительную частоту поражения маточных труб при данном заболевании (у всех 380 больных). Кроме того, у 91 (24%) больной имел место туберкулез матки, у 22 (5,8%)—туберкулез яичников, У 3 (0,8%) больных, помимо специфического поражения придатков и матки, диагностирована язва на шейке матки туберкулезной этиологии. Среди обследованных нами больных не было женщин с поражением слизистой оболочки влагалища и вульвы. Это, по-видимому, связано с тем, что запущенные формы туберкулеза гениталий за последние годы наблюдаются все реже в связи с улучшением методов диагностики и терапии этого заболевания.

Для клинического течения генитального туберкулеза характерна скудная симптоматология. Заболевание чаще всего диагностировали у женщин в возрасте 20—40 лет (14 женщин были в возрасте от 16 до 20 лет, 151 — от 20 до 30 лет, 112 —от 30 до 40 лет, 72 —от 40 до 50 лет и 31 —старше 50 лет), т. е. в годы, когда проявляется большинство гинекологических заболеваний. На это обстоятельство указывали Paranjothy (1971) и многие

__________

1 Актуальные вопросы внелегочного туберкулеза. Л., 1972, с. 122.

другие авторы. Гораздо реже туберкулез половых органов выявляется у девушек 10—18 лет, больных туберкулезом легких: по Р. И. Малыхиной (1958) —у 9,6%, по Т. В. Борима и соавторам (1971) —у 4,3%, по А. И. Корниловой и соавторам (1968) —у 3,5% девушек.

Полученные данные являются основанием для рекомендации производить гинекологическое обследование всех девочек, страдающих экстрагенитальными формами туберкулеза.

Для туберкулеза половых органов характерно хроническое течение без повышения температуры или иногда с периодическими ее подъемами. Из 380 наблюдавшихся нами больных туберкулезом половых органов 378 поступили в Институт туберкулеза в хронической и только 2 в острой стадии заболевания. Мы, как и М. С. Ермина (1964), Kirchoff, Kraubig (1964), Aburel, Petrescov (1970) и другие авторы, полагаем, что острое течение болезни чаще всего указывает на наличие у больной смешанной инфекции.

Вследствие образования обширных спаек в брюшной полости при туберкулезе гениталий часто возникает болевой синдром. Иногда появление кратковременных болей внизу живота может приводить к диагностическим ошибкам. В этих случаях больных нередко подвергают оперативному вмешательству. Т. К. Орлов (1962) описал случай туберкулеза половых органов, симулировавший по клиническим проявлениям типичную внематочную беременность. По данным В. П. Козаченко (1961), Вrux и Dupre-Froment (1965), в 1,9 — 5%' случаев причиной внематочной беременности был туберкулез гениталий.

Из 380 обследованных нами больных, страдавших туберкулезом половых органов, до поступления в институт были оперированы 48 (12,6%) женщин, причем 22 из них с диагнозом кисты яичника, 5 — внематочной беременности, 4 — аппендицита, 3 — новообразования придатков матки, 5 — неспецифического сальпингита, 2 — фибромиомы матки и 7 — перитонита. Только у одной из 48 больных туберкулезная этиология заболевания была заподозрена до операции. У 15 из 48 больных хирургическое вмешательство ограничилось пробной лапаротомией, при которой был диагностирован туберкулез брюшины (у 9 больных диагноз подтвержден данными гистологического исследования, у 6 — это исследование не производилось). Остальные 33 женщины подверглись следующим оперативным вмешательствам: у 16 больных были удалены обе маточные трубы и один яичник (у 15 больных гистологически установлен диагноз туберкулеза, у одной — гистологическое исследование не производилось); у 2 — произведена надвлагалищная ампутация матки и удалены обе маточные трубы (гистологический диагноз: туберкулезный сальпингит, миома матки); у 10 больных были удалены обе маточные трубы (гистологический диагноз: туберкулез труб); у 2 — резецирован яичник и удалены придатки матки противоположной стороны (диагноз подтвержден гистологически); у 3 — удалены придатки матки одной стороны (диагностирован туберкулез).

Приведенные данные показывают, насколько разнообразными бывают клинические проявления генитального туберкулеза у женщин. Течение туберкулезного процесса может варьировать от хронических малосимптомных форм до острого процесса, который нередко приводит к диагностическим ошибкам. Таких больных с подозрением на внематочную беременность, острый аппендицит, сальпингоофорит неспецифической этиологии и др. подвергают оперативному вмешательству. Наши наблюдения подтверждают также необходимость осмотра при лапаротомии органов малого таза, особенно если имеется поражение туберкулезом брюшины. Следует обязательно производить гистологическое исследование органов, удаленных во время операции.

Обращает на себя внимание тот факт, что в анамнезе у таких больных часто имеются указания на перенесенный в прошлом туберкулез. Из 380 наблюдавшихся нами женщин с туберкулезом половых органов 287 (75,5%) перенесли ранее различные заболевания туберкулезной этиологии: перитонит — 95, экссудативный плеврит — 56, сухой плеврит—-30, туберкулез легких — 42, лимфаденит шейных лимфатических узлов — 27, бронхоаденит— 14, туберкулезный спондилит — 8, узловатую эритему нижних конечностей — одна, туберкулезный увеит — 2, мезоаденит—12 больных.

Таким образом, в анамнезе больных туберкулезом гениталий чаще всего имело место указание на перенесенный ранее туберкулез серозных оболочек (перитонит, плеврит), что еще раз подтверждает патогенетическую связь поражения гениталий с предшествующими первичными заболеваниями туберкулезной этиологии.

Наши наблюдения совпадают с данными многих авторов. М. С. Ермина (1953, 1964), А. С. Толстых (1958), Г. А. Цагарели (1960), Benjamin (1962), Jager и Carol (1964) у 54 — 90% таких больных также находили в анамнезе указания на перенесенный ранее туберкулез.

К моменту обследования из 380 обследованных нами больных у 7 диагностирована активная форма очагового туберкулеза легких, у 2— туберкулезный спондилит, у одной — туберкулезный увеит, у одной — шейный лимфаденит.

Сочетание туберкулеза мочевой системы со специфическим поражением гениталий обнаружено у 21 больной (5,5%). Таким формам патологии в литературе уделяется особое внимание. По данным Overbeck (1966), такие сочетанные формы заболевания имеют место у 9,6%: больных, Л, Я. Волович и соавторов (1968)—у 8,25%, Б. М. Ковалиева и соавторов (1968) —у 4,5% больных.

Поражение туберкулезом половых органов в 33—77% случаев сочетается с туберкулезным перитонитом (Jedberg, 1950; Szontagh, 1963). Однако до настоящего времени в литературе нет единого мнения о путях распространения инфекции. Так, Ylimen (1961) считает, что брюшина может поражаться независимо от половых органов и быть источником инфицирования гениталий. В противоположность этому О. И. Барсукова, В. К. Ры-машевский (1960), Kardos и Szolga (1963) полагают, что туберкулез брюшины не может развиться без предшествующего поражения половых органов.

По нашим наблюдениям, туберкулез брюшины часто сопутствует процессу в гениталиях, но может развиться и без поражения половых органов. Из 380 больных туберкулезом половых органов у 269 (70,8%) в процесс была вовлечена и брюшина.

Изменения в картине периферической крови при туберкулезе гениталий, как указывают В. А. Покровский (1947), П. В. Пономарева (1963), А. Л. Озерянская (1964), нетипичны, особенно при его продуктивных формах. При остро и подостро протекающем туберкулезе придатков матки наблюдаются повышенные лейкоцитоз и СОЭ, лимфопения и повышение количества палочкоядерных нейтрофилов (Р. И. Малыхина, 1958; М. С. Ермина, Е. Н. Колачевская, 1968). Высокий лейкоцитоз и повышенная СОЭ дают основание думать о смешанной инфекции (Jedberg, 1950; Kreibich, 1958).

Исходная гемограмма у наших больных чаще всего не выходила за пределы физиологических колебаний. У 31 больной СОЭ достигала 15—25 мм в час, у одной - 55 мм в час. У 68 больных наблюдались различные сдвиги лейкоцитарной формулы (уменьшение или увеличение количества лейкоцитов, лимфоцитов, моноцитов, палочкоядерных нейтрофилов). Эти изменения гемограммы чаще всего были одним из проявлений туберкулезной интоксикации.

Признаки туберкулезной интоксикации (повышение температуры, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, похудание, ночной пот, повышенная возбудимость нервной системы) мы наблюдали у 87 (22,9%) больных туберкулезом гениталий. У 14 из них имел место активный экстрагенитальный туберкулез. Туберкулез женских половых органов не всегда протекает на фоне туберкулезной интоксикации. Это, по-видимому, связано с тем, что за последние годы в связи с повышением материального уровня населения, специфической профилактикой, наличием достаточно эффективных противотуберкулезных средств генитальный туберкулез чаще всего носит очаговый характер, имеет тенденцию к ограничению и инкапсуляции, т. е. не имеет тенденции к прогрессивному течению.

Нарушение менструального цикла при туберкулезе половых органов встречается у 25—69% больных (В. А. Покровский, 1947; М. С. Ермина, 1964; Е. П. Май-зель, Н.И. Кузавова, 1968; Behrens, Noack, 1957). Однако эти нарушения наблюдаются и при других гинекологических заболеваниях (Р. И. Малыхина, 1968; С. К. Лесной и соавт., 1961, и Др.).

По нашим наблюдениям, одним из косвенных признаков туберкулеза гениталий является позднее начало менструаций: из 380 больных у 274 (72%) менструации начались в возрасте старше 15 лет. Приведенные данные совпадают с наблюдениями Р. И. Малыхиной (1958), Н. И. Пановой (1964) и др. Malakani, и Rojani (1959), сравнивая частоту нарушений менструального цикла у женщин при туберкулезной и нетуберкулезной этиологии процесса, обнаружили, что в первом случае нарушения менструальной функции наблюдались у 49—69 % больных, а во втором — только у 5,93 % больных.

Данные о менструальном цикле у обследованных нами больных туберкулезом гениталий приведены в табл. 2.

Таблица 2

Менструальная функция у больных генитальным туберкулезом

Локализа-ция тубер-кулезного процесса	Число больных
	всего	менструальный цикл		виды нарушений менструального цикла
		Нор-маль-ный	Нару-шен-ный	Скудные менструа-ции	маточные кровоте-чения	аменорея		Нерегу-лярные месячные
						первичная	вторичная
Придатки матки	289	141	148 (31,2%)	105	1	—	3	39
Матка и придатки	91	24	67 (73,6%)	34	3	7	11	12
И того…	380	165 (43,4 %)	215 (56,6%)	139 (36,6%)	4 (1%)	7 (1,8%)	14 (3,6%)	51 (13,4%)

Нарушения менструального цикла чаще наблюдались при туберкулезном эндометрите и сальпингоофорите, чем при изолированном поражении придатков матки. Первичная аменорея имелась у 7 больных с поражением придатков и матки. Аменорея у этих больных явилась следствием необратимых изменений слизистой оболочки матки, которая заместилась соединительной тканью в результате перенесенного в детстве туберкулезного эндометрита. У больных туберкулезом придатков матки без поражения эндометрия первичная аменорея не возникала. Вторичной аменореей страдали 11 женщин с туберкулезным поражением эндометрия и 3 женщины с туберкулезом придатков. Из 3 последних больных у 2 отсутствие менструации было связано с перенесенной в прошлом операцией (удаление матки по поводу фибромиомы), у третьей — с наступившим кламактерическим периодом.

Нарушение менструальной функции при туберкулезе гениталий (как и при экстрагенитальном туберкулезе) может быть связано как с местными изменениями в половых органах (поражение эндометрия или придатков матки), так и с туберкулезной интоксикацией. На это указывают С. А. Адинцова и соавторы (1968) И И Бенедиктов и М. Н. Скорнякова (1968), П. В. Пономарева (1968).

Г. С. Шахмурадьян (1966) изучала функциональное состояние яичников у 83 больных туберкулезом половых органов. Экскреция эстрогенов у 74% больных оказалась пониженной. Автор отметил нарушение цикличности выделения эстрогенов. Экскреция прегнандиола также была снижена. Под влиянием специфического лечения менструальная функция нормализовалась в течение 3—13 мес. В связи с этими данными автор рекомендует проводить гормональную терапию наряду со специфической только в тех случаях, когда противотуберкулезное лечение не приводит к нормализации функции яичников. Большой интерес вызывают сообщения о функции надпочечников при туберкулезе половых органов у женщин. Е. М. Вихляева (1966) отмечает проявление дисфункции надпочечников по типу гиперкортицизма с вирильным синдромом или синдромом Кушинга, М. С. Ермина. (1953) и Г. С. Шахмурадьян (1966) указывают на понижение экскреции 17-кетостероидов при остром течении заболевания,

М. Н. Кузнецова и В. А. Захарова (1969), проанализировав клиническое течение болезни у 350 женщин с туберкулезом половых органов, выявили у 15%, помимо основного заболевания, наличие предменструального синдрома, который выражался в раздражительности, плаксивости, депрессии, нагрубании молочных желез, головных болях, отеках, тошноте, общем зуде и бессоннице. Симптомы предменструального синдрома обычно появлялись за 2—14 дней до менструации и исчезали или сразу после ее наступления или же в первые дни. Авторы рекомендуют проводить таким больным сочетан-ное антибактериальное лечение и терапию предменструального синдрома.

М. Н. Кузнецова (1973) разработала схему лечения предменструального синдрома с использованием психотерапии и различных медикаментозных средств, в том числе и гормональных препаратов.

Следует подчеркнуть, что назначение (по показаниям) гормонального лечения при активных формах генитального туберкулеза возможно, но только под прикрытием Достаточно эффективной антибактериальной терапии (см. главу IV).

Поражение половых органов у женщин туберкулезным процессом, как правило, ведет к бесплодию. Чаще встречается первичное бесплодие. По данным М. С. Ерминои (1964) первичное бесплодие было у 87,4%, вторичное — у 12 6% больных туберкулезом гениталий. Overbeck и Keller (1963) наблюдали первичное бесплодие у 68%, Poland (1965) — у 62,8%, Aburel, Petrescov (1970) — у 79% больных.

Из 373 обследованных нами больных, живших половой жизнью, бесплодием страдали 372 женщины (97,8%); при этом первичное бесплодие имелось у 308 (81%), вторичное — у 64 (16,8%). Частая локализация патологического процесса в маточных трубах объясняет высокий процент бесплодия при данной патологии.

Многие авторы подчеркивают как дифференциально-диагностический признак наступление обострения специфического воспалительного процесса в гениталиях после грязелечения. Однако мы наблюдали больных туберкулезом придатков матки, гистологически подтвержденным туберкулезом эндометрия, которые до установления туберкулезной этиологии процесса многократно принимали курсы грязелечения без последующего обострения. По-видимому, указанный симптом является частым, но не обязательным при данном заболевании.

Таким образом, общие признаки туберкулеза гениталий клинически мало отличаются от симптоматики заболеваний другой этиологии. Не удивительно, что из наблюдавшихся нами больных 66,8% женщин ранее продолжительное время лечились по поводу неспецифического воспалительного процесса.

Классификация клинических форм туберкулеза придатков матки была принята на VI Всесоюзном съезде фтизиатров в 1957 г. Предложены следующие морфологические формы туберкулезного поражения маточных труб: очаговые, инфильтративные (инфильтративно-экссудативные), казеозные, рубцово-спаечные. В клинике придерживаются этой классификации, однако в повседневной лечебной практике не всегда можно отнести патологический процесс в половых органах к одной ил патоморфологических форм, принимая во внимание только особенности клинического течения болезни (и данные объективного обследования). Мы наблюдали немало больных с нормальной температурой и нормальной гемограммой, значительно увеличенными в размерах придатками матки. Они предъявляли жалобы только на бесплодие. На основании комплексного обследования был установлен диагноз туберкулеза придатков матки инфильтративно-экссудативной формы. Во время операции обнаружены значительных размеров тубоовариальные образования, состоящие из кистозно измененных яичников и спаянных с ними утолщенных и гиперемированных маточных труб. Гистологическое исследование позволило выявить фолликулярные кисты яичников без признаков специфического воспаления, в стенке маточных труб имелись единичные продуктивные туберкулезные бугорки и выраженные явления склероза тканей. Таким образом, предоперационный диагноз инфильтративно-экссудативного туберкулезного сальпингоофорита оказался ошибочным.

Если учесть, что не каждая женщина, страдающая туберкулезом гениталий, подвергается оперативному лечению и, следовательно, не у каждой можно выяснить морфологические изменения в тканях, то становится понятной частота ошибочных диагнозов, когда врачи относят воспалительный процесс к очаговому, инфильтративному, инфильтративно-экссудативному и т. д., основываясь на результатах клинического обследования. Нами предложена новая классификация туберкулеза половых органов, При этом учитываются как клинические данные, так и разнообразие морфологической картины заболевания, когда в одном органе можно наблюдать продуктивные, казеозные и посттуберкулезные изменения. Разработка данной классификации стала возможной после детального изучения патогистологической картины удаленных органов и ее сопоставления с предоперационными клиническими данными (Е. Н. Колачев-ская, В. И. Брауде).

Ниже приведена классификация генитального туберкулеза и посттуберкулезных изменений.

КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА И ПОСТТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ В ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНАХ

Туберкулез придатков матки

А. Туберкулез с наличием признаков активности (VA и VБ группы диспансерного учета):

1. Клиническая форма с незначительными анатомо-функциональными изменениями.

2. Клиническая форма с выраженными анатомо-функциональными изменениями.

3. Клиническая форма с наличием казеомы (туберкуломы).

При каждой форме процесс различают:

по характеру течения (острый, подострый, хронический) ;

по распространенности (с поражением матки, шейки, вульвы, влагалища, с вовлечением в процесс брюшины и прилегающих органов, с асцитом);

по фазам (инфильтрация, рассасывание, обызвествление, рубцевание);

по бацилловыделенпю (БК+ и БК— в посевах менструальной крови, отделяемом половых путей в межменструальном периоде).

Б. Перенесенный туберкулез придатков матки (VB группа диспансерного учета):

Рубцово-спаечная форма (рубцы и плоскостные сращения в области внутренних гениталий и между органами малого таза).

Туберкулез матки

А. Туберкулез с наличием признаков активности (VA и УБ группы диспансерного учета):

1. Очаговый эндометрит.

2. Тотальное поражение эндометрия.

3. Метроэндометрит.

При каждой форме процесс различают:

по характеру течения;

по распространенности (изолированный туберкулез матки или в сочетании с туберкулезом придатков, шейки, вульвы, влагалища);

по бацилловыделению (БК+, БК— в посевах соскоба эндометрия, менструальной крови, отделяемом половых путей в межменструальном периоде).

Б. Перенесенный туберкулез матки (VB группа учета):

Рубцово-спаечная форма (деформация или облитерация полости матки).

Туберкулез шейки матки, вульвы, влагалища: язвенная форма.

Следует обратить особое внимание на нередкое сочетание туберкулеза гениталий с другими гинекологическими заболеваниями, которые могут преобладать в клинике и определять дальнейшую лечебную тактику врача.

ТУБЕРКУЛЕЗ ПРИДАТКОВ МАТКИ

Из наблюдавшихся нами 380 больных туберкулезом гениталий у 89 (23,5%) мы отнесли патологический процесс в придатках матки к клинической форме с незначительными анатомо-функциональными изменениями, у 147 (38,6%)—к форме с выраженными анатомофункцио-нальными изменениями, у 21 (5,6%)—к клинической форме с наличием казеомы и у 123 (32,3%) —к рубцово-спаечной.

Туберкулез придатков матки с незначительными анатомо-функциональными изменениями включает в себя и самые начальные исходные формы болезни, которые протекают незаметно, и поэтому трудны для клинического распознавания. Больные могут предъявлять единственную жалобу на бесплодие. По данным Э. И. Мелкса, Р. М. Иоффе (1964), К. Парадовски и соавторов (1966), Kaufmann (1957), у 5—12,1% женщин, обследованных по поводу бесплодия, диагностирован туберкулез гениталий. Bret и Legros (1956) назвали эту форму поражения скрытой, так как маточные трубы макроскопически бывают мало изменены и только после биопсии, проведенной во время операции, удается поставить правильный диагноз. Жалобы таких больных чаще всего сводятся только к бесплодию. Температура остается нормальной, картина крови неизмененной. Пальпаторно придатки матки не увеличены. Эту форму туберкулеза половых органов называют еще латентной.

Ekengren и Ryden (1950) из 75 больных с доказанным при гистологическом исследовании туберкулезом гениталий у 55 не отмечали никаких жалоб, кроме жалоб на бесплодие. У 64 (из 75) больных при гинекологическом осмотре не обнаружено патологических изменении. Gautier и Samaille-Piette (1960), Hallo (1968) считают, что латентная форма туберкулеза гениталий у женщин встречается не так уж редко и обнаружить ее можно только с помощью специальных методов исследования (гистологический, бактериологический, гистеросальпингография). Единственным симптомом при этой форме туберкулеза является бесплодие.

В г. Бале в 1963 г. состоялся Международный коллоквиум, посвященный латентному туберкулезу гениталий. В его работе приняли участие многие крупные специалисты. Было подчеркнуто, что для выявления латентной формы туберкулеза необходимо проводить детальное обследование больных.

Из 89 наблюдавшихся нами больных туберкулезом придатков матки с незначительными анатомо-функциональными изменениями 45 (50,5%) поступили в клинику с единственной жалобой на бесплодие. У 27 из них придатки матки пальпаторно не были увеличены.

При этой форме поражения придатков матки макроскопически маточные трубы утолщены, воспалительно изменены, могут быть спаяны с яичником, петлями кишечника и брюшиной, покрывающей мочевой пузырь. В некоторых случаях спаечные изменения выражены незначительно. Иногда на серозной оболочке маточной трубы можно видеть изолированные небольшие казеозные очаги. При пальпации в стенке трубы нередко можно определить уплотненные участки нодозного характера. Микроскопически специфические изменения имеют вид мелких изолированных очагов, морфологически представляющих собой пеструю картину как продуктивного, так и казеозного характера, иногда с участками кальцинации. Подобные изменения могут сочетаться с неспецифической воспалительной реакцией тканей.

Примером малосимптомно протекавшего туберкулеза половых органов может служить следующее наблюдение.

Больная К., 29 лет, поступила с жалобами на первичное бесплодие. Считает себя больной с 1956 г., когда после сильного падения на спину с потерей сознания почувствовала боли внизу живота. В течение нескольких дней температура была 39°. Диагностировано воспаление придатков матки. В течение месяца получала противовоспалительное лечение. С 1956 по 1964 г. к врачам не обращалась. В 1964 г. (через 2 года после начала половой жизни) проведена гистеросальпингография по поводу бесплодия. Трубы оказались непроходимыми. Направлена в Институт туберкулеза для обследования.

Росла и развивалась нормально. В детстве перенесла корь, ревматизм, воспаление легких, страдала частыми ангинами. В возрасте 14 лет произведена аппендэктомия, 27 лет — тонзиллэктомия. В семье, по словам больной, заболеваний туберкулезом не было. Имела контакт с больными туберкулезом на работе. При обследовании ор-

Рис. 1. Гистеросальпингограмма больной К. Туберкулезный эндометрит, туберкулезный сальпингит.

ганов дыхания, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, патологических изменений не выявлено. Менструации с 13 лет, по 6 дней, через 26—28 дней, обильные, малоболезненные. С 1963 г. менструации стали иногда задерживаться на 5—10 дней. Половая жизнь с 25 лет. Беременности не было; средств контрацепции не применяет.

Гинекологическое исследование: оволосение по женскому типу. Наружные половые органы гипопластичны. Влагалище нерожавшей женщины. Шейка матки не эрозирована, небольшая, цилиндрической формы. Тело матки меньше средних размеров, в антефлексии, подвижное. Придатки матки не определяются.

Данные дополнительных и лабораторных исследований: рентгенограмма органов грудной клетки без патологических изменении; Общий анализ крови и мочи без особенностей. Реакция Пирке резко положительная. В ответ на подкожное введение 20 ТЕ получены положительная уколочная реакция, отрицательная общая реакция, отрицательная очаговая реакция со стороны внутренних половых органов.

При гистологическом исследовании соскоба эндометрия обнаружена гиперплазия слизистой оболочки, туберкулезное поражение не выявлено. Посев соскоба на микобактерии туберкулеза дал их рост. Соскобом эндометрия заражена свинка. При вскрытии ее обнаружен начинающийся туберкулез. Из 4 посевов менструальной крови на микобактерии в трех получен положительный результат. На обзорном рентгеновском снимке органов малого таза патологических изменений не выявлено. На гистеросальпингограмме (рис. 1) истмико-цервикальный отдел матки несколько расширен. Полость тела матки треугольной формы, с ровными контурами по средней линии. Слева от ребра матки за контурной линией видна тонкая сетка сосудов (интравазация). Правая и левая маточные трубы заполнились контрастным веществом вплоть до ампулярных отделов. Обе трубы сегментированы в ампулярных отделах. Левая маточная труба в истмической части имеет дивертикулоподобное расширение. Диагноз: двусторонний туберкулезный сальпингит, очаговый туберкулезный эндометрит. Первичное бесплодие. ВК+, VA группа учета.

В данном случае основной жалобой было бесплодие. Общее состояние оставалось вполне удовлетворительным, При бимануальном исследовании патологических изменений половых органов не обнаружено. Очаговой реакции со стороны гениталий в ответ на подкожное введение туберкулина не отмечалось, однако при гистеросальпингографии выявлена картина типичного туберкулезного сальпингита.

Приведенное наблюдение является примером того, как при отрицательном гистологическом исследовании соскоба эндометрия посев и заражение соскобом матки морской свинки могут дать положительные результаты, что позволяет выявить очаговый туберкулез эндометрия.

При прогрессировании заболевания воспалительная реакция тканей приводят к утолщению маточных труб. Если в процесс вовлекается и брюшина, то образуются спайки с окружающими органами и возникают боли. Может нарушиться менструальный цикл. При влагалищном исследовании определяются несколько увеличенные придатки матки (Б. К. Игнатавичюте, 1966; М. С. Ермина, Е. Н. Колачевская, 1968; X. Е. Мурзалиева, 1971; Vacha, 1960, и др.), что мы и наблюдали у 62 из 89 больных, рассмотренной выше группы с незначительными анатомо-функциональными изменениями в гениталиях. Все эти признаки встречаются как при септическом, так и при гонорейном воспалении внутренних половых органов и не могут считаться патогномоничными только для туберкулеза.

Отсутствие типичных клинических симптомов во многом затрудняет правильную диагностику. Из наблюдавшихся нами 380 больных туберкулезом половых органов 254 (66,8%) До поступления в Институт туберкулеза длительно лечились по поводу неспецифического воспалительного процесса придатков матки,

При прогрессировали заболевания придатки матки превращаются в большие воспалительные образования (клиническая форма с выраженными анатомо-функниональными изменениями). Такие изменения имели место наблюдавшихся нами больных. При описываемых формах заболевания общее состояние больных долгое время может тоже оставаться удовлетворительным температура нормальной а картина крови неизмененной

Мы, как и Р. И. Малыхина (1958), М. С. Ермина (1964), Aburel, Petrescov (1970), отметили, что для этих форм воспалительного процесса характерно несоответствие выраженных анатомических изменений со стороны придатков матки со скудными жалобами и общим удовлетворительным состоянием больных. В других случаях появляются симптомы туберкулезной интоксикации, усиливаются боли внизу живота, нарушается менструальная функция. Для этих форм характерно хроническое течение процесса. Иногда заболевание принимает острый характер, сопровождается высокой температурой, ознобом, болями внизу живота, явлениями пельвеоперитонита или разлитого перитонита. Могут наблюдаться расстройства со стороны функции кишечника (понос, сменяющийся запором). Исход этих форм заболеваний может быть различным. При достаточно полноценном и длительном лечении может наступить выздоровление. Если в тканях имели место казеозные очаги, то они обычно инкапсулируются. В более тяжелых случаях при вовлечении в процесс соседних органов и расплавления тканей иногда образуются кишечно-придатковые, кишечно-влагалищные и придатково-пузырные свищи, на что указывает В. А. Покровский (1947), М. С. Ермина (1953, 1964) и многие другие авторы. Ниже приведено одно из таких наблюдений.

При выраженных анатомических изменениях макроскопически воспалительный процесс в придатках характеризуется большой распространенностью. Маточные трубы увеличены в размере, иногда значительно. Их просвет может быть на всем протяжении заполнен казеозными массами или гноем (рис. 2). В воспалительный процесс почти всегда вовлекается яичник; поражение его чаще всего носит характер периоофорита или кистознои Дегенерации. Маточная труба и яичник часто представляют единое тубо-овариальное образование. При микроскопическом исследовании выявляется пестрая гистоло

Рис. 2. Казеозный туберкулезный сальпингит. Макропрепарат (наблюдение автора и В. И. Брауде).

гическая картина. В одних случаях речь идет о преобладании продуктивных процессов, в других — о казеозных изменениях. Складки слизистой оболочки маточной трубы сохранены лишь в глубоких ее частях. Строма слизистой оболочки инфильтрирована лимфоидными элементами с наличием туберкулезных бугорков. В мышечном слое отмечается значительное разрастание соединительной ткани. В капсуле тубо-овариального образования иногда можно видеть изолированные казеозные очаги.

Больная К., 32 лет, поступила с жалобами на слабость, потливость, повышение температуры до 38,3—39°, острые боли внизу живота, понос. Больна с 1958 г., когда сразу же после начала половой жизни появились боли внизу живота. Диагностирован воспалительный процесс придатков матки. Лечение было малоэффективным. В декабре 1963 г. проведен курс диатермии, после чего наступило резкое обострение воспалительного процесса в придатках матки. С мая 1964 г. температура держалась в пределах 38°, появился понос. Направлена в Институт туберкулеза для уточнения этиологии воспалительного процесса.

Менструации с 15 лет, установились сразу, по 5—6 дней, через 30 дней, обильные. После диатермии в 1963 г. наблюдалось нарушение менструального цикла. Менструации стали приходить через 8-12 дней и продолжались 3—10 дней. Половая жизнь в течение 6 лет. Беременности не было, средств контрацепции не применяла. В возрасте 20 лет перенесла аппендэктомию, после которой в течение 6 мес сохранялись инфильтрат в области послеоперационного шва и свищ. Заболевания туберкулезной этиологии в семье и контакт с больными туберкулезом отрицает.

Больная истощена. Видимые слизистые оболочки бледные, кожа сероватого оттенка, температура 38,9°. Со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы патологических изменений не обнаружено. При пальпации передняя брюшная стенка напряжена, болезненна. При перкуссии живота по боковым отделам его отмечается тимпанит. В центральной части живота отмечается притупление перкуторного звука, где определяется образование овоидной формы. Верхняя граница этого образования выступает над лоном на 20 см. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Данные бимануального исследования: оволосение по женскому типу. Наружные половые органы развиты нормально. Влагалище свободное. Шейка матки цилиндрической формы, не эрозирована. Матка средних размеров, отклонена к лону. Кзади и справа от матки пальпируется образование овоидной формы, плотной консистенции, размером 18X20 см, неподвижное, с хорошо очерченными контурами. Левые придатки матки незначительно увеличены, мягкой консистенции.

Предварительный диагноз: острый пельвеоперитонит, двусторонний острый сальпингоофорит, кистома правого яичника (?).

Заключение: двустороннее образование в области придатков матки с явлениями воспалительной реакции. Воспалительный процесс в придатках матки возник с началом половой жизни. Указанные симптомы и первичное бесплодие дают возможность предположить туберкулезную этиологию воспалительного процесса. В связи с тяжелым состоянием больной острый воспалительный процесс в половых органах явился основанием для пробного противотуберкулезного лечения препаратами ПАСК (по 8 г в день) и тубазидом (по 0,3 г 3 раза в день). Одновременно проведено дальнейшее обследование. При рентгеноскопии легких патологических изменений не обнаружено. В гемограмме отмечено уменьшение количества лимфоцитов (19,5%), увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов (16%); СОЭ 55 мм в час. Количество лейкоцитов 8000. Анализ мочи без особенностей. Реакция Пирке резко положительная. Подкожное введение туберкулина противопоказано в связи с острым воспалительным процессом в половых органах. На обзорной рентгенограмме органов малого таза кальцинатов не выявлено.

На 5-й день лечения температура снизилась до 37,2°, а через неделю нормализовалась. Общее состояние улучшилось. В периферической крови отмечалось увеличение количества лимфоцитов (до 23%); СОЭ снизилась до 35 мм в час. В связи с жалобами на неустойчивый стул произведено рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта с барием. В тот момент, когда часть бария из подвздошной кишки перешла в слепую, в малом тазу по средней линии перпендикулярно к оставшимся контрастированным петлям подвздошной кишки начало определяться вытянутое, размером 6X1 см, стойкое «депо» бария с четкими контурами. При пальпации «депо» не смещалось (в отличие от петель подвздошной кишки) и было болезненным (рис. 3). На основании рентгенологической

Рис. 3. Рентгенограмма желудочно-кишечного тракта больной К. с придатково-кишечным свищом (наблюдение автора и Б. Г. Дукарского).

Рис. 4. Гистеросальпингограмма больной К. Объяснение в тексте.

Рис. 5. Гистеросальпингограмма больной К. через 3 мес после начала лечения. Объяснение в тексте.

Рис. 6. Гистеросальпингограмма больной К. через 5 1/2 лет после начала лечения.

картины было высказано предположение о наличии свища между петлей тонкой кишки и придатками матки. Продолжена специфическая антибактериальная терапия. После снижения СОЭ до 5 мм в час произведена гистеросальпингография (рис. 4). На рентгеновских снимках истмико-цервикальный отдел не выражен, полость тела матки не видна. Левая маточная труба контрастным веществом не заполнилась, правая ригидна и соединена с полостью, которая заполнилась контрастным веществом. При сравнении этих данных с результатами рентгенографии кишечника было установлено, что данная полость имеет форму и положение «депо», трактовавшегося как свищ между петлей тонкой кишки и придатками матки.

Через 2 мес состояние значительно улучшилось. С диагностической целью подкожно введено 20 ТЕ. Общая реакция отрицательная, уколочная реакция положительная. Очаговая реакция со стороны гениталий отрицательная.

Трижды сделаны посевы менструальной крови на микобактерии туберкулеза: результаты отрицательные. Два раза менструальной кровью были заражены морские свинки. При вскрытии их туберкулезных изменений нет обнаружено. Через 3 мес лечения в стационаре размер образования в области правых придатков матки уменьшился до 6X8 см. На повторной гистеросальпингограмме (рис. 5) отмечалось удлинение шейки матки по сравнению с телом. Полость матки треугольной формы, с ровными контурами. Левая и правая маточные трубы заполнились контрастным веществом вплоть до ампулярного отдела. Левая труба сегментирована, правая — с лакунообразным расширением на конце. Контрастное вещество в свищевое отверстие не проникло. На 28-й день менструального цикла произведена аспирация эндометрия. При цитологическом исследовании обнаружены элементы туберкулезных бугорков (клетки Лангганса и эпителиоидные клетки).

Окончательный диагноз: двусторонний туберкулезный сальпингоофорит в фазе инфильтрации и туберкулезный эндометрит с вовлечением в процесс брюшины и петель кишечника (свищ между тонкой кишкой и правыми придатками матки). Первичное бесплодие, VA группа учета.

В течение 2 лет непрерывно проводилось антибактериальное лечение в условиях диспансера и санатория, а в течение 3-го и 4-го года — в осенне-весеннее время. В результате терапии общее состояние значительно улучшилось, воспалительные явления в придатках матки исчезли. Результаты гистеросальпингографии (1969) свидетельствовали о восстановлении проходимости маточных труб (рис. 6).

Данное наблюдение является иллюстрацией острого течения туберкулеза половых органов с вовлечением в процесс кишечника и образованием кишечно-придаткового свища. Антибактериальное лечение было начато как с лечебной, так и с диагностической целью. Снижение температуры и СОЭ, а также уменьшение воспалительных явлений в придатках матки на фоне терапии указывали на заболевание туберкулезом, что и подтвердилось при проведении дополнительного обследования.

У 21 больной в придатках матки рентгенологически определялись изолированные казеозные очаги. Подобные изменения наблюдались нами как у больных с незначительными анатомо-функциональными изменениями в придатках, так и при выраженном увеличении придатков в размерах, на что и было указано выше при патоморфологической характеристике этих форм заболевания. По аналогии с туберкулезом легких мы выделили эту форму отдельно (туберкуломы или казеомы в придатках матки). Течение туберкулеза придатков с наличием казеомы чаще всего хроническое. Только у одной больной с казеозным туберкулезным сальпингитом (рис. 2) имело место подострое течение заболевания и выраженная туберкулезная интоксикация.

Казеозные очаги требуют оперативного удаления. При микроскопическом исследовании наряду с наличием казеозных очагов (или очага), окруженных фиброзной капсулой, можно наблюдать продуктивные очаги туберкулезного воспаления и склероз, в других случаях — только изолированные казеозные очаги без признаков морфологически активного туберкулеза в окружающих тканях. В разделе рентгенодиагностики и хирургического лечения будут приведены подобные наблюдения.

У 123 наблюдавшихся нами больных увеличения размеров придатков матки не определялось. В малом тазе имелись значительные рубцово-спаечные изменения. У 109 больных этой группы отсутствовали признаки активного туберкулезного процесса в половых органах (перенесенный туберкулез). Болевой синдром, обусловленный спайками в малом тазе, и бесплодие явились ведущими жалобами у больных этой группы. Данную форму заболевания мы выделили не случайно, так как подобные больные составляют большинство в противотуберкулезных диспансерах.

По нашим наблюдениям, очень часто у таких больных клиническую картину заболевания определяют неспецифические процессы в гениталиях (миома матки, киста яичника, эндометриоз и др.). Однако диагноз туберкулеза гениталий заставляет врача продолжать антибактериальное лечение, которое на данной стадии развития болезни уже нельзя считать показанным. Такие больные нуждаются в симптоматической или рассасывающей терапии или оперативном вмешательстве по поводу сопутствующего заболевания.

Рис. 7. Гистеросальпингорамма больной Ф. Объяснение в тексте.

После клинического излечения туберкулеза придатков матки макроскопически могут определяться гипопластическая матка, уплотненные трубы, грубые фиброзные сращения в малом тазе, нередко вызывающие неправильное положение половых органов и нарушение их функции. Микроскопически отмечают склеротическую атрофию слизистой оболочки и мышечного слоя маточных труб и фиброзное утолщение наружного слоя. Наряду с этим нередко встречаются фиброзные перегородки в просвете маточных труб и кальцинаты в трубах и яичниках.

В качестве примера законченного специфического процесса в гениталиях, не требующего противотуберкулезного лечения, может служить следующее наблюдение.

Больная Ф., 32 лет, поступила с жалобами на первичную аменорею, первичное бесплодие, постоянные ноющие боли внизу живота и пояснице. Впервые обратилась к гинекологу в возрасте 19 лет по поводу аменореи. Гормонотерапия оказалась неэффективной. В 1963 г. прошла курс грязелечения, после чего появились резкие боли внизу живота. Больная направлена в Институт туберкулеза для клинического обследования.

Росла и развивалась нормально. В детстве перенесла корь, коклюш, бронхоаденит. Отец был болен туберкулезом легких. При исследовании органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта патологических изменений не установлено. Температура нормальная. Менструаций никогда не было. Половая жизнь в течение 37г лет. Беременность не наступала.

Данные бимануального исследования: оволосение по женскому типу. Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище нерожавшей женщины, шейка субконической формы, не эрозирова-на. Матка меньше нормы, в фиксированной ретрофлексии. Придатки матки уплотнены, в спайках.

Данные лабораторных и дополнительных исследований: при рентгенографии легких патологических изменений не выявлено. Анализы крови и мочи в пределах нормы. Реакция Пирке резко положительная. Подкожная туберкулиновая проба отрицательная.

Перед диагностическим выскабливанием матки произведена ги-стеросальпингография (рис. 7). Контрастное вещество заполнило лишь нижний сегмент матки. В соскобе оказалась только кровь, поэтому гистологическое исследование было невозможным. Результаты посева соскоба матки на микобактерии туберкулеза отрицательные.

Материалом соскоба эндометрия заражена морская свинка (результаты ее вскрытия отрицательные).

Диагноз: рубцово-спаечные изменения в малом тазе на почве перенесенного туберкулезного пельвеоперитонита и сальпингоофорита, облитерация полости матки вследствие перенесенного туберкулезного эндометрита, первичная аменорея, первичное бесплодие. VB группа учета.

У данной больной воспалительный процесс во внутренних половых органах был отнесен к заболеваниям туберкулезной этиологии на основании первичной аменореи на почве облитерации полости матки и развития спаечных изменений в малом тазе при наличии 1) первичного бесплодия; 2) перенесенного в детстве бронхоаденита; 3) контакта с отцом, больным туберкулезом легких. Туберкулезный процесс в половых органах был расценен как неактивный (рубцово-спаечный процесс в придатках и в полости матки, отрицательные результаты лабораторных методов исследования, отсутствие очаговой реакции со стороны внутренних половых органов на введение подкожно туберкулина) и не требующий антибактериальной терапии. Больной назначена рассасывающая терапия (лидаза, стекловидное тело), лечебная гимнастика. При повторном осмотре через 2 и 4 года общее состояние удовлетворительное, боли продолжались, работоспособность сохранена, данные влагалищного исследования те же. Менструация по-прежнему отсутствовала. По-видимому, туберкулезный процесс в половых органах развился у больной в раннем детском возрасте, еще до периода полового созревания, протекал скрытно и привел к необратимым спаечным изменениям в половых органах, развитию внутриматочных синехий, облитерации полости матки и первичной аменореи.

Крайне редко (по нашим наблюдениям, у 14 больных), несмотря на то что в придатках матки имели место только рубцово-спаечные изменения, при обследовании выявлялись признаки активного туберкулеза (выраженные туберкулиновые пробы с очаговой реакцией в гениталиях). Таких женщин мы лечили как больных с активным процессом в фазе рубцевания, проводя специфическую терапию в сочетании с патогенетической.

ТУБЕРКУЛЕЗНОЕ ПОРАЖЕНИЕ МАТКИ

Е. Н. Петров (1959) на основании многолетних наблюдений выделяет три основные формы поражения эндометрия при туберкулезе матки: 1) подуктивную с образованием отдельных бугорков; 2) милиарную, при которой страдает весь эндометрий; 3) казеозную с распадом всей слизистой оболочки и переходом воспалительного процесса на миометрий.

Из наблюдавшихся нами 380 больных туберкулезом половых органов у 91 (24%), помимо поражения придатков матки, диагностировано заболевание и самой матки. Менструальный цикл оказался нарушенным у 67 больных этой группы (см. табл. 2). При влагалищном исследовании у 44 больных отмечались нормальные размеры матки. У 5 больных матка была несколько больше нормы, у 2 — значительно увеличенной (у первой до размеров 9-недельной, у второй — до 15-недельной беременности). У 14 больных матка отдельно не контурировалась из-за тесно примыкавших придатковых образований. У 26 больных матка была меньше нормы. У 68 больных этой группы определялось ограничение подвижности матки вследствие спаечного процесса в малом тазе.

Обращает на себя внимание группа больных (26), у которых тело матки было меньше нормы. До установления диагноза туберкулезного эндометрита 17 из них с диагнозом инфантилизма находились под наблюдением женских консультаций. Т. И. Степанова (1970) также указывает, что иногда трудно провести дифференциальный диагноз между инфантилизмом и туберкулезом матки. Туберкулез, если он возникает рано, сам по себе может подавлять функцию яичников (вследствие разви

Рис. 8. Гистеросалышнгограмма больной М. Объяснение в тексте.

тия туберкулезной интоксикации) и вторично приводить к инфантилизму. Т. И. Степанова гистологически исследовала состояние эндометрия у 120 женщин, страдающих инфантилизмом. У 10% больных выявлены воспалительные изменения в эндометрии, из них у 7,4 % — туберкулезной этиологии. Автор делает вывод о необходимости включения гистологического исследования эндометрия в обследование женщин с генитальным инфантилизмом.

Общее состояние больных (31 женщина) при продуктивных очаговых формах туберкулезного эндометрита изменялось мало. Температура оставалась нормальной, картина крови была стабильной. У 27 из 31 женщины менструальная функция не была нарушена, так как большая часть эндометрия оставалась интактной. Характер воспалительного процесса в придатках матки определял и клиническое течение болезни. Туберкулезный эндометрит у таких больных обычно обнаруживали случайно — при гистологическом исследовании соскоба эндометрия, который производили с диагностической целью по поводу нерегулярных менструаций или бесплодия.

При прогрессировании болезни патологический процесс может распространяться на весь эндометрий, захватывая даже его базальный слой. В этих случаях нарушается менструальная функция (кровотечения, нерегулярные, скудные менструации, вторичная аменорея) хотя общее состояние больных может оставаться вполне удовлетворительным. Под нашим наблюдением находилось 38 таких больных. Из них 16 ранее лечились у эндокринологов, однако гормональная терапия была неэффективной.

Гистологическое исследование соскоба эндометрия у всех больных этой группы (38 женщин) позволило обнаружить множественные туберкулезные бугорки и отсутствие нормальной ткани эндометрия (см. классификацию— тотальное поражение эндометрия). Примером такой формы туберкулезного эндометрита и туберкулеза придатков матки в фазе инфильтрации может быть следующее наблюдение.

Больная М., 37 лет, поступила с жалобами на боли внизу живота, отсутствие менструаций в течение 4 последних лет. В возрасте с 19 до 37 лет лечилась по поводу бесплодия. В 33 года возникла аменорея. Под наблюдением эндокринологов безуспешно лечилась гормонами. В Институте экспериментальной эндокринологии и химии гормонов впервые был заподозрен туберкулез гениталий, и больная была направлена в Институт туберкулеза.

Росла и развивалась нормально. В детстве болела корью, в возрасте 21 года перенесла сухой плеврит. С 15 лет диагностировали воспаления придатков матки. Заболевания туберкулезной этиологии в семье отрицает. Имела контакт с больным туберкулезом по квартире. Менструации с 17 лет, по 3 дня, через 28 дней. С 1960 г. аменорея. Половая жизнь с 18 лет. Беременностей не было; от беременности не предохранялась.

При исследовании органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта патологических изменений не выявлено. Температура нормальная.

Данные бимануального исследования: оволосение по женскому типу. Наружные половые органы развиты нормально, влагалище нерожавшей женщины. Шейка матки цилиндрической формы, не эрозирована. Тело матки небольшое, отклонено кзади, ограничено в подвижности. Придатки матки увеличены справа до размеров 7Х10 см, слева —5X6 см с нечеткими контурами, безболезненные при пальпации. Консистенция этих образований туго-эластическая, подвижность их ограничена. В малом тазе имеются выраженные спаечные изменения.