На правах рукописи

ШАПОШНИКОВ НИКОЛАЙ ЮРЬЕВИЧ

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ

ПОСЛЕ НЕКОТОРЫХ ВАРИАНТОВ УШИВАНИЯ

ПЕРФОРАТИВНОЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЫ

14.01.17 – хирургия

Ав­то­ре­фе­рат

дис­сер­та­ции на со­ис­ка­ние учё­ной сте­пе­ни

кандидата ме­ди­цин­ских на­ук

Астрахань – 2011

Ра­бо­та вы­пол­не­на в Государственном образовательном

учреждении высшего профессионального образования

«Астраханская го­су­дар­ст­вен­ная ме­ди­цин­ская ака­де­мия

Федерального агентства по здравоохранению

и социальному развитию»

На­уч­ный руководитель: док­тор ме­ди­цин­ских на­ук,

профессор Топчиев Михаил Андреевич

Офи­ци­аль­ные оп­по­нен­ты:

док­тор ме­ди­цин­ских на­ук,

про­фес­сор Жидовинов Геннадий Ипполитович;

доктор медицинских наук,

профессор Мустафин Дамер Гибатович

Ве­ду­щая ор­га­ни­за­ция: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

За­щи­та со­сто­ит­ся « » 2011 г. в ___ часов на за­се­да­нии совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.005.01 при Астраханской государственной медицинской академии (414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121)

С дис­сер­та­ци­ей мож­но оз­на­ко­мить­ся в биб­лио­те­ке ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава»

Ав­то­ре­фе­рат ра­зо­слан « » ____________ 2011 г.

Уче­ный сек­ре­тарь совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций

Д 208.005.01, кандидат ме­ди­цин­ских на­ук,

доцент Л.В. Заклякова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Перфоративная гастродуоденальная язва является одним из наиболее опасных и тяжёлых осложнений язвенной болезни. Частота её не снижается и наблюдается у 7–15% пациентов (С.А. Совцов с соавт., 2001; Ю.М. Панцырев с соавт., 2003; C. Acevedo et al., 1999). Летальность также остаётся высокой и составляет от 4 до 20,4% (В.Н. Сацукевич, 2001; Ю.М. Панцырев с соавт., 2003; T. Hillakivi et al., 2000; F.Y. Lee et al., 2001).

Доминирующим принципом лечения прободной язвы по-прежнему является “простое” ушивание перфоративного отверстия (Ю.М. Панцырев с соавт., 2003; В.К. Гостищев с соавт., 2009). Однако, рецидив язвенной болезни после ушивания перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки составляет от 62,9% (Г.К. Жерлов с соавт., 2005) до 78,4% случаев, в зависимости от её локализации (В.К. Гостищев с соавт., 2009). У 25–80% больных в различные сроки после выполнения классического ушивания перфорации развиваются осложнения: стеноз (13,85–55,3%), пенетрация (24,4%), повторная перфорация (1,54–3,6%), кровотечение (6,15–8,9%). В 21,5–55,7% наблюдений возможное сочетание вышеуказанных осложнений требует выполнения повторной операции, в том числе и радикальной (Р.Г. Назаралиев, 1998; А.А. Курыгин, С.И. Перегудов, 1999; Г.К. Жерлов с соавт., 2005; В.К. Гостищев с соавт., 2009). Смертность после повторной операции отмечается в 0,5–2,9% случаев (Г.К. Жерлов с соавт., 2005; В.К. Гостищев с соавт., 2009).

Сложной задачей остаётся ранняя диагностика прогрессирования воспалительного процесса, развития гнойно-септических осложнений после оперативного лечения перфоративной гастродуоденальной язвы, осложнённой различными формами перитонита, что обусловлено стёртостью их клинических проявлений (А.В. Журихин, 1998; И.А. Ерюхин, 2003). Существующие в настоящее время критерии оценки воспалительной реакции не всегда проявляются на ранних стадиях развития гнойно-септических осложнений (Д.А. Левит с соавт., 2007; М.М. Мириджанян, Г.Р. Акопян, 2009).

Известно, что при возникновении любого острого воспалительного процесса в крови повышается содержание определённых групп белков (В.А. Алешкин с соавт., 1988; П.Г. Назаров, 2001). Многие авторы для прогнозирования послеоперационных осложнений учитывают показатели различных маркёров (А.В. Журихин, 1998; В.А. Темпель, 2004; Э.А. Кчибеков, 2010).

Наиболее чувствительным маркёром в диагностике прогрессирования воспалительной реакции, по немногочисленным данным авторов, является уровень в крови гистогормонов белковой природы – цитокинов (А.В. Демьянов с соавт., 2003; Д.А. Левит с соавт., 2007). Поэтому перспективным является исследование уровня интерлейкинов сыворотки крови в совокупности с клиническими проявлениями для ранней диагностики прогрессирования воспалительного процесса.

Определение качества жизни пациентов с анализом ближайших и отдалённых результатов после хирургического вмешательства при перфоративной гастродуоденальной язве, сохраняет свою актуальность. При оценке эффективности хирургического вмешательства показатели качества жизни с применением общего и специального опросников являются полноценным субъективным критерием.

Вышесказанное и определило практическую целесообразность данного исследования.

Цель исследования:

Улучшить результаты хирургического лечения и качества жизни больных с перфоративной гастродуоденальной язвой.

Задачи исследования:

• Изучить и провести сравнительную оценку особенностей, осложнений ближайшего послеоперационного периода после ушивания перфоративной язвы, иссечения язвы с ушиванием дефекта, иссечения язвы с применением серозно-мышечного и полнослойного лоскутов желудка на сосудистой ножке;
• Оценить уровень показателей интерлейкина-6, фактора некроза опухоли, интерлейкина-4 и острофазного С-реактивного белка на 1-3 и 5-7 сутки после ушивания перфоративной гастродуоденальной язвы, осложнённой различными формами перитонита, с целью возможной диагностики воспалительного процесса, выявления ранних послеоперационных осложнений;
• Провести анализ отдалённых результатов некоторых вариантов оперативного лечения перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;
• Сравнить показатели качества жизни больных после традиционных и пластических способов ушивания перфоративных язв в отдалённом послеоперационном периоде с использованием общего и специального опросников.

Научная новизна:

• Проведён анализ ближайших и отдалённых результатов после ушивания перфоративной язвы, иссечения язвы с ушиванием дефекта, иссечения язвы с применением серозно-мышечного и полнослойного лоскутов желудка на сосудистой ножке;
• Оценка уровней показателей интерлейкина-6, фактора некроза опухоли, интерлейкина-4 и острофазного С-реактивного белка на 1-3 и 5-7 сутки после ушивания перфоративной гастродуоденальной язвы, осложнённой различными формами перитонита, использовалась с целью возможной диагностики воспалительного процесса, выявления ранних послеоперационных осложнений;
• Сравнительная оценка показателей качества жизни больных в отдалённом послеоперационном периоде проведена после традиционных и пластических способов ушивания перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки с применением общего и специального опросников.

Практическая значимость:

• Применение иссечения язвы с ушиванием дефекта и укрытием линии швов серозно-мышечным лоскутом желудка на сосудистой ножке, а также иссечения язвы с ушиванием дефекта, позволило снизить частоту послеоперационных осложнений (до 10,56% и 22,62%) и летальности (0% и 2,38%), в сравнении с простым ушиванием перфорации (осложнения – 40,82%, летальность – 10,2%) и операцией с применением полнослойного лоскута желудка (осложнения – у 1 пациента, что составило 16,7% при отсутствии летальности);
• Интерлейкин-6, фактор некроза опухоли и СРБ являются маркёрами воспалительного процесса после оперативного лечения перфоративной гастродуоденальной язвы и могут применяться в качестве дополнительных критериев оценки степени тяжести пациента, выбора лечебной тактики. Регресс показателей провоспалительных интерлейкинов и острофазного С-реактивного белка указывает на стихание воспалительной реакции после операции. Высокие значения данных показателей и их нарастание (в 1,5-3 раза), являются критерием воспалительного процесса с развитием различных послеоперационных осложнений: формирование абсцесса брюшной полости, прогрессирование перитонита;
• Иссечение язвы с ушиванием дефекта, а также иссечение язвы с применением серозно-мышечного лоскута желудка, позволили снизить частоту рецидива язвы в отдалённом послеоперационном периоде до 21,15% и 9,89%, в сравнении с простым ушиванием перфорации (51,85%) и операцией с применением полнослойного лоскута желудка (2 пациента, что составило 40%);
• Выполнение операции с применением серозно-мышечного лоскута желудка предпочтительнее операции с применением полнослойного лоскута желудка, в связи с более высоким уровнем качества жизни больных после операции на 15,64± 5,7 баллов по общему опроснику и на 1,904±1,235 баллов – по специальному опроснику. Иссечение язвы с ушиванием дефекта превосходит простое ушивание перфорации по качеству жизни пациентов на 13,66±6,93 баллов и 1,72±10,26 баллов соответственно;
• Анализ результатов оперативного лечения перфоративной гастродуоденальной язвы и качества жизни больных, в ближайшем и отдалённом послеоперационных периодах, позволил выработать показания к каждому варианту хирургического вмешательства, сократить продолжительность пребывания пациента в стационаре и снизить экономические затраты.

Положения, выносимые на защиту:

1. Операция иссечение язвы с последующим ушиванием дефекта и укрытием серозно-мышечным лоскутом желудка линии швов, результативнее по меньшей частоте послеоперационных осложнений, летальности, проценту рецидива язвы, в сравнении с иссечением язвы с ушиванием дефекта и традиционным ушиванием перфорации;
2. Биохимическая оценка динамики уровня интерлейкина-6, фактора некроза опухоли и СРБ, как дополнительных маркёров воспалительного процесса на 1-3 и 5-7 сутки после ушивания перфоративной гастродуоденальной язвы, осложнённой различными формами перитонита, позволяет определить течение воспалительного процесса, с целью возможной диагностики его прогрессирования, выявления ранних послеоперационных осложнений;
3. Иссечение язвы с последующим ушиванием дефекта, а также иссечение язвы с ушиванием дефекта и укрытием линии швов серозно-мышечным лоскутом желудка на сосудистой ножке, характеризуются более высоким уровнем качества жизни больных с перфоративными гастродуоденальными язвами после операции, в сравнении с пациентами после простого ушивания гастродуоденальной язвы и операции с применением полнослойного лоскута желудка.

Внедрение результатов работы в практику:

Разработанные принципы лечения и ведения больных с перфоративными гастродуоденальными язвами применяются в практической работе хирургических отделений МУЗ ГКБ №3 им. С.М. Кирова и НУЗ ”Медико-Санитарная Часть” АГПЗ г. Астрахани. Материалы работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий и семинаров со студентами, интернами, клиническими ординаторами, аспирантами кафедры общей хирургии ГОУ ВПО ”Астраханская государственная медицинская академия Росздрава”. Материал диссертации включён в учебное пособие: “Исследование качества жизни после хирургических операций” (Астрахань, 2009. – 34 с.).

Апробация работы:

Основные положения и выводы диссертации представлены на:

• 7-й Международной научно-практической конференции “Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины” (г. Астрахань, май 2010 г.);
• Межкафедральной конференции хирургов Астраханской государственной медицинской академии (г. Астрахань, ноябрь 2010 г.).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из которых 5 – в центральных рецензируемых журналах, входящих в перечень ВАК.

Объём и структура работы:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего в себя 145 отечественных и 81 иностранный источников. Текст диссертации изложен на 153 страницах машинописного текста, иллюстрирован 28 таблицами и 6 рисунками.

Работа выполнена на кафедре общей хирургии (зав. – д.м.н., проф. Топчиев М.А.) Астраханской государственной медицинской академии (ректор – д.м.н., проф. Галимзянов Х.М.) на базе МУЗ ГКБ №3 им. С.М. Кирова (главный врач – засл. врач РФ., к.м.н., Орлов В.Ф.) и НУЗ “Медико-Санитарная Часть” АГПЗ (начальник – д.м.н., проф. Бучин О.В.).

Связь с планом научных исследований:

Диссертация выполнена в соответствии с планом науч-

но-исследовательских работ Астраханской государственной медицинской академии в рамках отраслевой научно-исследо-вате­льс­кой программы на 2009–2011 гг. по специальности 14.01.17 – «Хирургия». Госрегистрация № 1200900719.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Работа основана на опыте оперативного лечения 281 больного с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки в период с 1998 по 2010 гг. Мужчин было 249 (88,6%) человек, женщин – 32 (11,4%). Наибольшее число пациентов с перфорацией язвы было в возрасте от 35 до 59 лет (114 человек – 40,71%). В большинстве случаев язвенный анамнез отсутствовал (231 больной – 82,2%). У 50 (17,8%) больных язвенная болезнь диагностирована от 2-х месяцев до 22 лет. Все больные разделены на 4 группы. Первую группу составили 49 (17,44%) пациентов, которым было выполнено простое ушивание перфоративной язвы (по методике М.И. Островского (1938)), вторую группу – 84 (30%) больных после иссечения перфорации и ушивания дефекта (по методике E.S. Judd (1922)), третью группу – 142 (50,53%) пациента после иссечения язвы с ушиванием дефекта и укрытием линии швов серозно-мышечным лоскутом желудка на сосудистой ножке, четвёртую группу – 6 (2,14%) больных после иссечения язвы с замещением дефекта полнослойным лоскутом желудка на сосудистой ножке. Операции с применением лоскутов желудка выполнялись согласно технике, разработанной В.Г. Вальтером, В.А. Зурнаджьянцем (1988) и В.Е. Кутуковым (1989). При выкраивании серозно-мышечного лоскута желудка всегда “захватывали” подслизистую основу, так как она содержит большое количество сосудов, улучшающих кровоснабжение и регенерацию в зоне операции при фиксации лоскута.

Больные I и II групп, а также пациенты III и IV групп были сопоставимы по возрасту (46,22±1,4 и 44,83±0,8, а также 32,38±1,6 и 34,7±1,4), процентному соотношению сопутствующих заболеваний (32,65% и 29,8%, а также 4,93% и 0%), времени поступления до 24 часов (85,7% и 88%, а также 94,4% и 100%) и позднее суток от начала заболевания (14,3% и 12%, а также 5,6% и 0%), размерам перфоративного отверстия до 1,0 см в диаметре (95,92% и 96,4, а также 98,6 и 100%) и более 1,0 см в диаметре (4,08% и 3,6%, а также 1,4% и 0%), размерам инфильтративного вала до 2,0 см в диаметре (85,72% и 86,47%, а также 14,28% и 13,53%) и более 2,0 см в диаметре (98,3% и 100%, а также 1,7% и 0%), процентным показателям больных, у которых края язвы были мягкие (85,72% и 86,9%, а также 97,9% и 100%) и плотные (14,28% и 13,1%, а также 2,1% и 0%), процентным показателям распространённости перитонита и встречаемости серозного (69,4% и 71,43%, а также 100% и 100%) и гнойного (30,6% и 28,57%, а также 0% и 0%) выпота при перитоните. Из исследования были исключены пациенты, которым было выполнено ушивание перфоративной язвы в силу крайне тяжёлого их состояния: эндотоксический шок, декомпенсация сопутствующих заболеваний.

Все больные были оперированы под эндотрахеальным наркозом. Распределение пациентов представлено с учётом локализации перфоративной язвы в соответствии с классификацией Г.М. Соловьёва с соавторами (1997). Чаще всего выявляли язвы двенадцатиперстной кишки – у 140 (49,82%) больных, препилорического отдела и пилорического канала – у 117 (41,64%) пациентов, язвы желудка выявлены у 24 (8,54%) больных. В большинстве случаев – у 273 (97,15%) пациентов, перфорация располагалась на передней стенке, у 6 (2,13%) – на задней, у 2 (0,7%) больных были множественные язвы желудка. У 14 (4,98%) пациентов отмечена прикрытая перфорация, у 11 (78,57%) из них – в желудке. Сочетанные осложнения встречались у 5 (1,78%) пациентов: у 3 больных сочетание перфорации и пенетрации, у 2-х пациентов перфорация сочеталась с пенетрацией и кровотечением.

Проведена сравнительная клиническая оценка течения раннего послеоперационного периода в зависимости от варианта ушивания перфоративной гастродуоденальной язвы.

Характер выраженности моторно-эвакуаторных нарушений у больных после операции определяли по признакам, предложенным В.И. Стручковым и Э.В. Луцевичем (1986): чувство тошноты, вздутие эпигастральной области, срыгивание и рвота, которые были распределены по 3-м степеням. Восстановление функции желудочно-кишечного тракта определяли параметрами: сроки продолжительности пареза, начала самостоятельного отхождения газов и стула.

У 18 больных на 1-3 и 5-7 сутки, включая показатели цитокинемии, полученные до операции, после ушивания перфоративной гастродуоденальной язвы, осложнённой различными формами перитонита (распространённым гнойным, диффузным серозно-фибринозным, местным серозным), с целью возможной диагностики воспалительного процесса, развития ранних послеоперационных осложнений, изучены показатели регуляторных цитокинов (ФНО-, ИЛ-6, ИЛ-4) сыворотки крови и С-реактивного белка. Для количественного определения цитокинов использовали набор реагентов для иммуноферментного определения концентрации интерлейкинов в сыворотке крови ЗАО «Вектор-Бест» и автоматический спектрофотометр «Multiskan Ascent V1.25». Динамику показателей С-реактивного белка исследовали с помощью набора реагентов «DiaSys», используя биохимический анализатор «Labio 200» в иммунологической лаборатории «Рекон». Контрольную группу составили 8 человек, проходивших медицинский осмотр.

У 175 (63,87%) пациентов прослежены отдалённые результаты (от 1 до 10 лет) по шкале Visick с изучением качества жизни. Из них у 27 (64,28%) больных I группы, 52 (63,41%) пациентов II группы, 91 (64,08%) больного III группы, 5 (83,3%) пациентов IV группы. Средний срок наблюдения у больных I группы составил 4 года (4,3±1,2), во II и III группах – 5 лет (5,5±0,7 и 4,9±0,6), в IV группе – 9 лет (9,4±1,2). Применяли фиброэзофагогастродуоденоскопию (гастроскоп фирмы OLIM-PUS) и полипозиционную рентгеноскопию желудка в 3-х позициях (аппарат ЭЛЕКТРОНИК).

Для изучения показателей качества жизни использованы опросники. Общий опросник SF-36 состоит из 11 вопросов со 100 балльной оценкой, объединённых в восемь шкал: физическое функционирование (ФФ), ролевое функционирование (РФ), боль (Б), общее здоровье (ОЗ), жизнеспособность (Ж), социальное функционирование (СФ), эмоциональное функционирование (ЭФ), психологическое здоровье (ПЗ). 15 вопросов специального опросника GSRS составляют пять шкал: абдоминальная боли (АБ), рефлюкс синдром (РС), диарейный синдром (ДС), диспепсический синдром (ДПС), синдром запоров (СЗ). Чем выше суммарное балльное значение по опроснику качества жизни SF-36, тем лучше результат оперативного лечения и выше качество жизни пациентов. Более высокие балльные значения по опроснику качества жизни GSRS соответствуют более выраженным симптомам заболевания, более худшему результату оперативного лечения и более низкому качеству жизни пациентов. Контрольную группу составили 32 человека – здоровых, проходивших медицинский осмотр).

Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ “Statistic for Windows” (версия 5,0), SPSS V.12.0 for Windows. Достоверность различий полученных результатов определялась количественными непараметрическими критериями: Манна–Уитни, Крускалла–Уоллиса, Данна. Для сравнения качественных показателей использовали критерий x2 (хи-квадрат) (С. Гланц, 1999).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительная клиническая оценка течения раннего послеоперационного периода после вариантов ушивания перфоративной гастродуоденальной язвы проведена по следующим критериям: степень выраженности моторно-эвакуаторных нарушений, характеристика пареза и восстановление функции желудочно-кишечного тракта, продолжительность болевого синдрома, характеристика температурной реакции, противоязвенной и инфузионной терапии, активизация режима, осложнения. Характер выраженности моторно-эвакуаторных нарушений у больных после операции характеризовали по признакам, предложенным В.И. Стручковым и Э.В. Луцевичем (1986).

Нами установлено, что у больных II (54,76%) и III (30,98%) групп моторно-эвакуаторные нарушения в раннем послеоперационном периоде встречались реже, чем в I (63,26%) и IV (50%) группах (p<0,05). Следует отметить, что моторно-эвакуаторные нарушения I степени чаще отмечались у пациентов II и III (65,91% и 50%) групп, III степени – у больных I и IV (64,52% и 66,7%) групп (p<0,05). У пациентов II и III групп парез кишечника купировался в период до двух суток, раннее начало самостоятельного отхождения газов (на вторые и третьи сутки), чем у пациентов I и IV групп (до трёх суток, четвёртые и третьи сутки). У больных III группы наблюдалось более раннее начало самостоятельного стула (на четвёртые сутки), чем после других операций (p<0,05). Данные показатели мы связываем с более ранним купированием воспалительного процесса в брюшной полости.

После всех вариантов ушивания отмечались одинаковые средние сроки общей продолжительности болевого синдрома (трое суток) (p>0,05).

В III группе в раннем послеоперационном периоде количество пациентов с гипертермией меньше (125 больных – 88,02%), чем в IV группе (6 больных – 100%). Необходимо отметить и меньшую продолжительность гипертермии у больных II и III групп (четверо и двое суток), в сравнении с I и IV группами (пять и трое суток) (p<0,05). Данные показатели мы связываем с более благоприятным течением послеоперационного периода у пациентов II и III групп.

В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия, инфузионная (кристаллоидные и коллоидные растворы) и общеукрепляющая терапия. Для профилактики тромбоэмболических осложнений применяли антикоагулянты. Назначалась противоязвенная терапия: блокатор протонового насоса – омез 0,02 г (2 раза в день), метронидазол 0,4 г (3 раза в день), амоксициллин 1,0 г (2 раза в день).

Во II и III группах количество и объём проводимой инфузионной терапии меньше (50,7% и 88,1%), чем в I и IV группах (91,67% и 100%). У пациентов II и III групп отмечались более ранние сроки активизации (на третьи сутки) и расширение режима (на пятые сутки), в сравнении с I (на четвёртые и шестые сутки) и IV группами (на четвёртые и седьмые сутки) (p<0,05). Полученные результаты мы связываем с более благоприятным течением послеоперационного периода у больных II и III групп.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде реже наблюдались во II (22,62%) и III (10,56%) группах, чем в I (40,82%) и IV (16,7%) группах. Установлено, что летальность была выше среди оперированных пациентов I группы – 5 человек (10,2%), чем во II группе – 2 человека (2,38%) (p<0,05). Основной причиной летальности мы считаем интоксикацию на фоне распространённого перитонита – у 4 пациентов. У одного больного перитонит не купировался в связи с несостоятельностью швов после ушивания перфоративной язвы. Общая летальность составила 2,5% (7 больных). Низкий показатель летальности обусловлен исключением из исследования пациентов, которым было выполнено простое ушивание перфоративной язвы в силу крайне тяжёлого их состояния: эндотоксический шок, декомпенсация сопутствующих заболеваний. После пластических вариантов ушивания перфоративной язвы летальности не выявлено.

Продолжительность лечения в стационаре (хирургическое отделение, отделение реанимации) больных II и III групп меньше: двенадцать суток (девять, трое суток), десять суток (двое, восемь суток), чем в I и IV группах: тринадцать суток (четверо, девять суток), пятнадцать суток (четверо, одиннадцать суток) (p<0,05). МСЛР в III группе (по сравнению с IV) меньше на 5250±333 рублей, МСЛХ – на 3250±143 рублей. Во II группе (по сравнению с I) МСЛР меньше на 2457±210 рублей (p<0,05). Данные показатели мы связываем с более благоприятным течением послеоперационного периода у пациентов II и III групп.

С целью своевременной диагностики воспалительного процесса, развития ранних послеоперационных осложнений после ушивания перфоративной гастродуоденальной язвы, осложнённой различными формами перитонита, нами проведено изучение показателей провоспалительных цитокинов крови: интерлейкина-6 (ИЛ-6), фактора некроза опухоли- (ФНО-), противовоспалительного интерлейкина-4 (ИЛ-4) и острофазного С-

реактивного белка (СРБ) у 18 больных на 13-и сутки и 57-е сутки после операции, включая показатели цитокинемии, полученные до операции, как оптимальных маркёров воспалительного процесса. Все группы пациентов были сопоставимы по возрасту (41,8±0,6; 40,6±1,4; 39,4±1,2). У всех больных перитонит был I степени тяжести (В.С. Савельев, 2006). Всем пациентам было выполнено ушивание перфоративной язвы двухрядными узловыми швами. Динамика показателей (M±m) цитокинов и СРБ в сыворотке крови после ушивания перфоративной язвы показана в таблице 1.

Таблица 1

Динамика показателей (M±m) цитокинов и СРБ в сыворотке крови после ушивания перфоративной язвы

Пока-затель	КГ n=8	Форма перитонита
		РГП (MPI 1720 баллов), n=5		ДСФ (MPI 612 баллов), n=8		МСП (MPI 512 баллов), n=5
		13-и сутки	57-е сутки	13-и сутки	57-е сутки	13-и сутки	57-е сутки
ИЛ-4, пг/мл	0,48± 0,03	0,53± 0,13*	0,76± 0,06	0,32± 0,11	0,74± 0,19	0,19± 0,06	0,73± 0,04**
ИЛ-6, пг/мл	0,91± 0,11	266,08± 103,43*	69,43± 26,27	89,45± 2,41	19,1± 3,3	42,2± 12,2	18,6± 5,1**
ФНО-, пг/мл	0,77± 0,12	7,56± 1,98*	4,15± 1,23	6,67± 2,34	3,19± 1,98	4,51± 1,41	2,14± 0,56
CPБ, мг/л	2,9± 0,3	72,43± 8,42*	37,71± 4,32	49,55± 13,56	26,9±7,6	45,2± 13,5	22,32± 7,28**

Примечание: * достоверно на 1–3-и сутки между РГП и МСП;

** достоверно на 5–7-е сутки между РГП и МСП.

При анализе результатов отмечено, что показатели ИЛ-6, ФНО- и СРБ имеют более высокие значения на 13-и и 57-е сутки после ушивания перфоративной язвы, осложнённой распространённым гнойным перитонитом, чем диффузной серозно-фибринозной формой, минимальные – местным серозным перитонитом. К 57-м суткам после операции данные показатели снижаются, но превосходят показатели контрольной группы (ИЛ-6: 20,1 76,3 раза; ФНО-: 3,25,4 раза; СРБ: 7,713 раз) (p<0,05).

У 11 больных послеоперационный период протекал без осложнений. У 7 больных наблюдались моторно-эвакуаторные нарушения IIII степени (у 5 – с гнойным перитонитом, у 1 – с серозно-фибринозным, у 1 – с серозным перитонитом). У 2-х пациентов послеоперационный период осложнился пневмонией (у 1 – с серозным перитонитом, у 1 – с гнойным перитонитом). Динамика показателей (M±m) цитокинов и СРБ сыворотки крови в зависимости от течения послеоперационного периода показана в таблице 2.

Таблица 2

Динамика показателей (M±m) цитокинов и СРБ сыворотки крови в зависимости от течения послеоперационного периода

Показатель	КГ n=8	Осложнённое течение n=7		Неосложнённое течение n=11
		сутки		сутки
		13-и	57-е	13-и	57-е
ИЛ-4, пг/мл	0,48±0,03	0,41±0,09*	0,81±0,07	0,26±0,06	0,72±0,16**
ИЛ-6, пг/мл	0,91±0,11	212,4±68,4*	62,98±18,6	69,86±19,0	12,2±3,3**
ФНО-, пг/мл	0,77±0,12	9,03±2,23*	4,52±1,3	4,68±1,12	2,61±0,72**
CPБ, мг/л	2,9±0,3	74,23±6,22*	39,29±3,8	42,28±4,74	20,4±1,8**

Примечание:

* достоверно на 1–3-и сутки между КГ и ОТ, КГ и НОТ;

** достоверно на 5–7-е сутки между КГ и ОТ, КГ и НОТ.

При анализе результатов отмечено, что показатели провоспалительных цитокинов крови (ИЛ-6, ФНО-) и СРБ при осложнённом течении превосходят аналогичные показатели при неосложнённом течении послеоперационного периода (p>0,05), имеют максимальные значения на 1–3-и и снижаются к 5–7-м суткам после операции, но превосходят показатели контрольной группы (ИЛ-6: 69,2 раза; ФНО-: 5,2 раза; СРБ: 13,5 раз) (p<0,05). Одному больному на 4-е сутки после операции была выполнена релапаротомия по поводу некупирующегося пареза кишечника на фоне вялотекущего перитонита. Было отмечено, что показатели провоспалительных интерлейкинов и СРБ у этого пациента на 1–3-и сутки после операции были выше в 1,5–3 раза (ИЛ-6 достигал значения 621,1±238,4 пг/мл; ФНО- – 12,95±3,42 пг/мл; СРБ – 97,84±12,23 мг/мл). На операции выявлена несостоятельность швов ушитой язвы, подпечёночный затёк. Выполнено повторное ушивание перфорации двухрядными узловыми швами. На фоне проводимой терапии отмечалось снижение показателей провоспалительных интерлейкинов и СРБ на 5–7-е сутки после операции (ИЛ-6 – 113,91±35,56 пг/мл; ФНО-альфа – 6,51±1,13 пг/мл; СРБ – 51,11±8,4 мг/мл).

Таким образом, интерлейкин-6, фактор некроза опухоли и СРБ являются маркёрами воспалительного процесса после оперативного лечения перфоративной гастродуоденальной язвы и могут применяться в качестве дополнительных критериев оценки степени тяжести пациента, выбора лечебной тактики. Регресс показателей провоспалительных интерлейкинов и острофазного С-реактивного белка указывает на стихание воспалительной реакции после операции. Высокие значения данных показателей и их нарастание (в 1,5-3 раза), являются критерием воспалительного процесса с развитием различных послеоперационных осложнений: формирование абсцесса брюшной полости, прогрессирование перитонита.

У 175 (63,87%) пациентов прослежены отдалённые результаты (от 1 до 10 лет). Наибольший процент отличных и хороших (39 человек – 75% и 80 человек – 87,91%), и наименьший процент неудовлетворительных (11 человек – 21,15% и 9 человек – 9,89%) отдалённых результатов по шкале Visick, отмечались у больных II и III групп, в сравнении с I (12 человек – 44,4% и 14 человек – 51,85%) и IV группами (2 человека – 40% и 2 человека – 40%) (p<0,05).

Эрозия, рефлюкс гастрит и рецидив язвы реже выявлялись после операции у пациентов III группы (2,2%, 5,5% и 9,89%), чем IV группы (20%, 20% и 40%). Причина рецидива яз-вы у обоих больных IV группы, на наш взгляд, связана с помещением лоскута в агрессивную дуоденальную среду. Рефлюкс гастрит и рецидив язвы также реже встречались у пациентов II группы (9,6% и 21,15%), в сравнении с I группой (14,8% и 51,85%) (p<0,05). После пластических вариантов ушивания перфоративной язвы в отдалённом послеоперационном периоде стеноза и повторных операций у больных не выявлено. Компенсированный стеноз наблюдался чаще у пациентов I группы (25,9%), в сравнении со II группой (3,85%) (p<0,05).

После ушивания перфоративной язвы 4 (14,8%) человека перенесли повторные операции в связи с повторной перфорацией (1 человек – 3,7%) и кровотечениями из язвы (3 человека – 11,1%). Им были выполнены повторное ушивание перфоративной язвы или прошивание кровоточащего сосуда в силу тяжёлого состояния, обусловленного эндотоксическим шоком и анемией.

Замедленная эвакуация бария (>2 часов) при полипозиционной рентгеноскопии желудка в отдалённом периоде чаще отмечалась у больных I и IV групп (50% и 40%), в сравнении с пациентами II и III групп (25% и 11,1%) (p<0,05).

Противоязвенная терапия в отдалённом послеоперационном периоде заключалась в применении блокатора протонового насоса: омез 0,02 г (2 раза в день), метронидазола 0,4 г (3 раза в день), амоксициллина 1,0 г (2 раза в день).

При анализе рецидива язвенной болезни в отдалённом послеоперационном периоде установлено, что через 1 год после операции рецидив чаще возникал у больных I (50%) и IV групп (2 пациента – 100%), реже – во II и III группах (36,4% и 33,3%). Средние сроки возникновения рецидива язвенной болезни после операции у пациентов I и II групп были одинаковые и составили 2 года (2,1±0,8 и 2,5±0,6). Рецидив язвенной болезни после операции у больных III группы отмечался через 3 года (2,8±0,4). У обоих пациентов IV группы рецидив выявлен через 1 год после операции (1,0±0) (p<0,05). Кроме того, в отдалённом послеоперационном периоде среди больных, которые не получали противоязвенную терапию с профилактической целью, рецидив наблюдался чаще в I и IV (77,7% и 2 пациента – 66,7%) группах, реже – во II и III группах (35,5% и 27,3%) (p<0,05).

Качество жизни в отдалённые сроки (от 1 до 10 лет) изучено у 175 (63,87%) пациентов. После операции у больных II и III групп по всем шкалам опросника SF-36, балльная оценка выше, чем у пациентов I и IV групп (p<0,05), что свидетельствует о более высоком уровне качества жизни больных II и III групп в отдалённом периоде. Кроме того, балльные суммарные показатели качества жизни по данному опроснику у пациентов III группы были наивысшие (661,81±48,3) и не имели существенной разницы с контрольной группой (671,85±48,6) (p>0,05) (рис. 1).

Рис. 1. Распределение показателей шкал опросника SF-36.

У пациентов II и III групп после операции по всем шкалам специального опросника GSRS, балльная оценка ниже, в сравнении с больными IV и I групп (p<0,05, кроме шкалы диарейного синдрома). Данные результаты свидетельствуют о более высоком уровне качества жизни пациентов II и III групп в отдалённом периоде. Суммарные балльные показатели качества жизни по данному опроснику у пациентов III группы были наименьшие (22,48±1,8) и не имели существенной разницы с контрольной группой (20,35±1,05) (p>0,05) (рис. 2).

Рис. 2. Распределение показателей шкал опросника GSRS.

Полученные результаты показывают, что у больных II и III групп уровень качества жизни после операции выше на 13,66±6,93 и 15,64±5,7 баллов по общему опроснику, на 1,72±10,26 и 1,904±1,235 баллов – по специальному опроснику соответственно.

Таким образом, данные проведённого исследования, подробная сравнительная оценка традиционных и пластических вариантов ушивания перфорации позволили улучшить непосредственные, отдалённые результаты хирургического лечения и качество жизни пациентов с перфоративной гастродуоденальной язвой.

ВЫВОДЫ

1. Применение иссечения язвы с ушиванием дефекта, а также иссечения перфоративной язвы с использованием серозно-мышечного лоскута желудка на сосудистой ножке, позволило снизить частоту послеоперационных осложнений до 10,56% и 22,62% соответственно. При этом летальность составила 0% и 2,38%. Ушивание прободной язвы и операция с применением полнослойного лоскута желудка характеризуются послеоперационными осложнениями – 40,82% и 16,7% и летальностью – 10,2% и 0% соответственно.
2. После ушивания перфоративной язвы, осложнённой различными формами перитонита, показатели ИЛ-6, ФНО- и СРБ имеют максимальные значения в первые трое суток после операции, к 5–7-м суткам снижаются. При распространённом гнойным перитоните наблюдаются более высокие показатели ИЛ-6, ФНО- и СРБ, чем при диффузном серозно-фибринозном (p>0,05) и местном серозном перитонитах (p<0,05).
3. При осложнении течения послеоперационного периода показатели ИЛ-6, ФНО- и СРБ выше, чем при обычном течении (p>0,05).
4. Иссечение язвы с применением серозно-мышечного лоскута желудка, а также иссечение язвы с ушиванием дефекта, позволили снизить частоту рецидива язвы в отдалённом послеоперационном периоде до 9,89% и 21,15% соответственно.
5. Операция иссечение язвы с ушиванием дефекта и укрытием линии швов серозно-мышечным лоскутом желудка на сосудистой ножке, а также иссечение язвы с ушиванием дефекта, повышают уровень качества жизни больных после операции на 15,64±5,7 и 13,66±6,93 баллов по общему опроснику, на 1,904±1,235 и 1,72±10,26 баллов – по специальному опроснику соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• При перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной киш-

ки перед ушиванием дефекта, необходимо иссекать перфоративное отверстие с периульцерозным инфильтратом.

• Пластическое укрытие линии швов серозно-мышечно-подслизистым лоскутом желудка на сосудистой ножке, при иссечении перфоративной язвы с ушиванием дефекта, необходимо применять при отсутствии распространённого гнойного перитонита, отсутствии или недлительном язвенном анамнезе.
• Простое ушивание перфоративной язвы рекомендуем выполнять при распространённом гнойном перитоните, полиорганной недостаточности и тяжёлой сопутствующей патологии.
• Операция с применением полнослойного лоскута желудка является операцией выбора при перфоративной гастродуоденальной язве, когда имеет место возникновение деформации и стеноза после ушивания дефекта.
• Интерлейкин-6, фактор некроза опухоли и СРБ являются маркёрами воспалительного процесса после оперативного лечения перфоративной гастродуоденальной язвы и могут применяться в качестве дополнительных критериев оценки степени тяжести пациента, выбора лечебной тактики. Регресс показателей провоспалительных интерлейкинов и острофазного С-реактивного белка указывает на стихание воспалительной реакции после операции. Высокие значения данных показателей и их нарастание (в 1,5-3 раза), являются критерием воспалительного процесса с развитием различных послеоперационных осложнений: формирование абсцесса брюшной полости, прогрессирование перитонита.

Список работ по теме диссертации, опубликованных в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ:

1. Шапошников, Н.Ю. Исследование качества жизни больных после хирургического лечения / Ю.Ю. Шапошников, Н.Ю. Шапошников // Астраханский медицинский журнал. - 2010. - № 1. - С. 113-120.

2. Шапошников, Н.Ю. Особенности цитокинемии и острофазного ответа при перфоративной гастродуоденальной язве / М.А. Топчиев, Н.Ю. Шапошников, Э.А. Кчибеков, И.В. Срибный // Астраханский медицинский журнал. - 2010. - № 3. - С. 52-55.

3. Шапошников, Н.Ю. Отдалённые результаты вариантов хирургического лечения перфоративных гастродуоденальных язв / М.А. Топчиев, Н.Ю. Шапошников, А.И. Гвоздюк // Астраханский медицинский журнал. - 2010. - № 1. - С. 211-213.

4. Шапошников, Н.Ю. Сравнительная оценка качества жизни больных после вариантов хирургического лечения перфоративных гастродуоденальных язв / Н.Ю. Шапошников // Аспирантский Вестник Поволжья. - 2010. - № 3-4. - С. 124-126.

5. Шапошников, Н.Ю. Сравнительная оценка ранних послеоперационных осложнений после вариантов хирургического лечения перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки / Н.Ю. Шапошников, М.А. Топчиев // Уральский медицинский журнал. - 2010. - № 4. - С. 13-15.

Список остальных работ по теме диссертации:

6. Исследование качества жизни после хирургических операций: Учебное пособие / Под ред. Ю.Ю. Шапошникова, Н.Ю. Шапошникова, А.Г. Сердюкова, Д.Г. Мустафина. - Астрахань: АГМА, 2009. - 34 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДСФ – диффузный серозно-фибринозный

КГ – контрольная группа

Мг/л – миллиграмм/литр

МСЛР – минимальная средняя стоимость лечения в

отделении реанимации

МСЛХ – минимальная средняя стоимость лечения в отделении хирургии

МСП – местный серозный перитонит

НОТ – неосложнённое течение

ОТ – осложнённое течение

Пг/мл – пикограмм/миллилитр

РГП – распространённый гнойный перитонит

p – коэффициент достоверности

ШАПОШНИКОВ НИКОЛАЙ ЮРЬЕВИЧ

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО

ЛЕЧЕНИЯ И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ

ПОСЛЕ НЕКОТОРЫХ ВАРИАНТОВ УШИВАНИЯ

ПЕРФОРАТИВНОЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЫ

14.01.17 – хирургия

Ав­то­ре­фе­рат

дис­сер­та­ции на со­ис­ка­ние учё­ной сте­пе­ни

кандидата ме­ди­цин­ских на­ук

Подписано в печать 21.01.2011 г.

Тираж 100 экз. Заказ № 2962

Издательство ГОУ ВПО АГМА Росздрава 414000

г. Астрахань, ул. Бакинская, 121