-- [ Страница 1 ] --
Маньян В.
Клинические лекции по душевным болезням
ОТ ИЗДАТЕЛЯ.
Классическая клиническая психиатрия, равно как и ее предмет: большие психические заболевания — почти не известны широкому читателю. Между тем знания такого рода полезны хотя бы ввиду большого числа душевнобольных в населении и невольной необходимости так или иначе общаться с ними; в смутное же время, подобное нашему, когда все психические расстройства возрастают в своей общественной значимости, они вдвойне необходимы. Вопрос не в том, нужно ли психиатрическое чтение широкой аудитории, а в том, какие книги ей в этой связи выбрать. Мы считаем, что более всего подходят для такой, ознакомительной, цели старая литература: не самые первые учебники и руководства, которые еще слишком незрелы и наивны, но книги второго и третьего поколения, где наука уже набралась опыта и положительных знаний, но и сохранила еще непосредственность и свежесть первоначального, цельного взгляда на вещи и не успела обрасти излишней терминологией, которая, как известно, существует не столько для того, чтобы прояснить суть вещей для специалиста, сколько затем, чтобы затемнить предмет для непосвященного.
Мы выбрали для нашей первой публикации Курс лекций В. Маньяна, который вам сейчас предлагается. Записанная со слов великого ученого, она окунает читателя в живую психиатрическую практику, в столь обычные для психиатров споры о нозологической принадлежности того или иного случая, знакомит с не известным большинству, но от этого не менее важным и необходимым для всех психопатологическим подходом к отдельным индивидам и к судьбам человечества. Существует мало специальных книг и учебников, в которых бы так живо и доходчиво описывались снаружи и «изнутри» самые различные душевные болезни и которые бы при этом (и по той же причине) читались так легко как профессионалами, так и самой не подготовленной к этому публикой. Ранее эта книга в России не печаталась и мы таким образом восполняем пробел в отечественном книгоиздании. Курс лекций мы дополнили новым переводом монографии Маньяна об алкоголизме: многие главы ее до сих пор удивительно свежи для специалиста и, разумеется, по-прежнему актуальны для всех прочих: мы все видели, чего может стоить эта болезнь у одного только пациента.
Устарела ли эта книга, напечатанная впервые более ста лет назад? Больные, в ней описанные, ничем по существу от нынешних не отличаются; названия болезней отчасти переменились — хотя не настолько, чтобы, даже не имея специального образования, не понять, о чем идет речь в том или ином случае; изменилось, конечно, лечение, но это уже дело специальное. Терминология синдромов отличается от той, что принята сегодня — частично мы коснулись этого в примечаниях. Мы благодарны Н. Г. Шуйскому за помощь в оформлении книги и в отыскании биографических сведений об авторе, хотя за все прочее в этой книге он, разумеется, не несет никакой ответственности. Справочная литература помещена в тексте или в постраничных сносках: как это было сделано во французских изданиях, с которых мы переводили:
Magnan. Lecons cliniques sur les maladies mentales. Paris, 1893
и, он же, 1Alcoolisme. Paris, 1874.
| Клинические лекции по душевным болезням. Первая часть. Эпилепсия: припадки, вертижи, ларвированная эпилепсия, бред. Юридическая | Клинические лекции по душевным болезням Маньян В. |
| КЛИНИЧЕСКИЕ ЛЕКЦИИ ПО ДУШЕВНЫМ БОЛЕЗНЯМ, читанные В. Маньяном в больнице Святой Анны, записанные докторами Брианом, Легреном, Журниаком и Серьё и опубликованные в Париже в 1893 г. ПЕРВАЯ ЧАСТЬ. ЭПИЛЕПСИЯ: припадки, вертижи, ларвированная эпилепсия, бред. Юридическая ответственность больных. Лечение. Первая лекция. Вводные замечания. Аура. Господа! Сегодня мы продолжим рассмотрение импульсивных и других обусловленных болезнью действий душевнобольных. — Внимательное отношение к фактам показывает, что слепо доверяя теориям и классификациям, основанным на концепции мономаний, исходя из одного характера ведущего синдрома, мы неизбежно приходим к тому, что объединяем под одной диагностической рубрикой самые различные по своей природе заболевания. Мы уже видели, что изолированные, вырванные из контекста болезни деяния душевнобольных, как бы тяжелы сами по себе ни были их последствия, недостаточны для исчерпывающей характеристики групп, в которых они наблюдаются. Действительно, если мы возьмем в качестве примера даже такой часто роковой для больного акт как суицид, то рассмотрение каждого отдельного случая показывает, насколько этот общий для разных состояний клинический феномен может быть различен в зависимости от того, является ли он следствием бредовых концепций меланхолика, галлюцинаций алкоголика или систематизированных идей хронического бредового больного — не говоря уже о больных эпилепсией, которые вовсе не укладываются в традиционные описания так называемых суицидоманов. Правильнее изучать каждую болезненную форму в отдельности: поступая таким образом, мы с большей степенью достоверности определяем характер и особенности импульсивных и других продиктованных болезнью действий душевнобольных, встречающихся при психических заболеваниях. Сегодня мы рассмотрим совокупность патологических актов душевнобольных при эпилепсии, стараясь держаться при этом границ клинического метода — единственно надежного фундамента любого теоретического построения в медицине. Эпилепсия, ввиду неизбежно сопровождающих ее умственных расстройств, относится к душевным заболеванием, поднимающим наиболее жгучие проблемы судебно-психиатрической практики. Конечно, когда приступ случается у больного самым наглядным для окружающих образом, когда больной, не отдающий себе отчета в том, где он и что с ним происходит, совершает сразу же после припадка одно из тех правонарушений или преступлений, что заведомо лишены всякой связи с его предыдущим опытом, чья непредсказуемость, противоестественность, стремительность исполнения свидетельствуют об отсутствии при нем всякого сознательного волевого начала и делают несомненным его болезненную сущность и для самого неискушенного в таких делах наблюдателя, понятно, что в подобных обстоятельствах задача эксперта проста и ему не составит большого труда объяснить в суде суть происшедшего. Но так бывает далеко не всегда и, если эпилепсии свойственно быть шумной и бурной и привлекать к себе общее внимание во всех своих, часто далеко идущих, проявлениях, то она может быть и, напротив, беззвучной, действовать тихой сапой, в уединении, часто лишь в ночное время; она может являться на людях и среди бела дня, но в таком «гладком», «причесанном» виде, в таком невинном обрамлении, настолько безобидной для окружающих, что те вряд ли вообще заметят что-либо особенное; что же касается самого больного, то он, разумеется, и не подозревает, что охвачен в эту минуту приступом самой ужасной из всех существующих болезней. Таковы случаи, когда пароксизмы выражаются в состояниях помраченного сознания без предшествующих мышечных судорог, в абсансах, при которых моментальное отключение «я» оставляет автоматизмам психики полную свободу для их слепого волеизъявления. Эти автоматизмы, эти поступки больных, совершаемые без участия их сознания, вызываются к жизни обычно повторением или продолжением действий, хорошо известных больному и ставших у него машинальными, или оживлением имевших место в прошлом восприятий, их следов в памяти, запечатлевшихся в перцептивных центрах головного мозга. Эти последние делаются независимы от остального мозга благодаря эпилептическому импульсу, «пусковому разряду» английских авторов, который отъединяет их на время своего воздействия от высших центров полушарий мозга. Импульсивные расстройства, наблюдающиеся при эпилепсии, имеют характер фатальной непреодолимости, которая по своей силе далеко превосходит потребность в пьянстве у дипсомана, стойкое и часто столь упорное влечение к самоубийству или нападению на окружающих у депрессивных больных с галлюцинациями и бредом или, говоря в общем виде, импульсивный ряд расстройств всех прочих больных с психическими заболеваниями. Они обладают сверх того ужасными, непостижимыми для окружающих особенностями: полным помрачением сознания при их совершении. Дипсоман пытается противиться влечению, борется с ним ценой возникновения депрессии и уступает только после сопротивления, эпилептик, в отличие от него, нападает и убивает неосознанно и только по миновании приступа узнает о тех подчас трагических сценах, главным действующим лицом которых он был незадолго до этого. Если он помнит о своих расстройствах, то оказывается, что он в этот раз действовал, находясь во власти не эпилептического помрачения сознания, а иного болезненного процесса, который, как мы увидим впоследствии, может протекать одновременно с эпилепсией у одного и того же больного. В случаях этого рода имеется сочетание двух различных заболеваний, идущих параллельно одно другому и обнаруживающих свойственную каждому симптоматику. Вы знаете, что эпилепсия — это пароксизмально текущий невроз, характеризующийся повторяющимися состояниями с потерей сознания, приступами, которые могут проявляться в виде судорожных припадков, вертижей, абсансов или эпилептического психоза (ларвированная эпилепсия). Болезнь эта — преимущественно наследственная и довольно часто, что бы не говорили по этому поводу, со сходной передачей признаков. Среди ее причин — алкоголизм, помешательство отца или матери, кровное родство родителей. В некоторых случаях, при соответствующем предрасположении, в качестве способствующих ее выявлению причин приводили также эмоциональные потрясения, особенно — связанные с аффектом страха, но случаи такого рода — и это надо заявить со всей определенностью — весьма редки, хотя родственники больных склонны настаивать на значении подобных, случайных, причин в возникновении их болезни. Я видел лишь несколько примеров такого рода. У одной из больных первый приступ возник в 1871г, после неожиданного для нее орудийного выстрела: орудие стояло на уличной баррикаде, построенной рядом с дверью, за которой она пряталась. У другой Первый приступ произошел после того, как рядом с ней с высоты пятого этажа упал каменщик. У обеих приступы случались в последующем с большой частотой и с трудом поддавались лечебному воздействию, так как больной ничего не знает о происходящих с ним припадках, он иногда а течение многих лет пребывает в неведении относительно имеющегося у него страдания — до тех пор, пока оно не обнаружится в присутствии стороннего наблюдателя. Если к этому времени в его жизни произойдут какие-то из ряда вон выходящие события, то окружающие будут склонны связывать именно с ними и появление приступов, которые в действительности никак нельзя назвать для больного новыми. Что происходит с больными непосредственно перед припадком? Последний может случиться совершенно неожиданным образом, но может и предваряться двумя очерченными рядами предвестников: одни коренятся в общем психическом состоянии больного, другие более интимно связаны с самим пароксизмом и являются внешним выражением неблагополучия той церебральной зоны, из которой в скором времени распространится эпилептический импульс. Это то, что мы называем аурой припадка. Изменения настроения, предшествующие приступу, давно уже замечены теми, кто живет в тесном соседстве с эпилептиками. Больные делаются перед припадком подавленными, гневливыми, раздражительными, возбудимыми: малейшее противодействие им, самые незначительные трения вызывают с их стороны «ответные» оскорбления и насилие 4 иногда они впадают в состояние гнева и бешенства без всякой на то причины. Ближайшее окружение больного, предупрежденное этими сигналами, живет в ожидании припадка, избегает всяких конфликтов) любых споров с больным, удваивает меры предосторожности Вне стен психиатрических больниц подобные смены настроения чреваты физическими столкновениями и другими прискорбными последствиями. Больные, на вид наделенные ясным сознанием, действующие как бы под влиянием охватившего их гнева, часто в таких случаях признаются впоследствии ответственными за свои поступки и подлежащими суду наравне с прочими. Бывает также, хотя значительно реже, что больные перед приступом, напротив, делаются экспансивны, всем довольны, веселы и благожелательны. У одного из таких больных подобное повышение настроения, наступающее у него практически перед каждым приступом, сопровождалось матримониальными притязаниями самого комического рода: довольно некрасивый, он делался в это время чрезвычайно кокетлив, самонадеян, дерзок в своих ухаживаниях — что тем больше бросалось в глаза, что находилось в резком контрасте с его обычной скромностью, сдержанностью и даже робостью в обращении с женщинами. Аура, еще более определенный и надежный предвестник приступа, обнаруживает редкое многообразие у разных больных, но у одного и того же больного отличается, напротив, удивительным постоянством. Ее проявления, локализация и длительность идентичны при каждом приступе: появление ауры регулярно оповещает о приближении нового припадка. Этот специфичный для эпилепсии феномен, эта неврологическая манифестация приступа, заключается в расстройствах в двигательной или чувствительной области: как общего, так и местного свойства — или же в изменениях в интеллектуальной сфере: в соответствии с этим аура обозначается как моторная, сензитивная, сенсорная или интеллектуальная. У каждого из больных она, повторяю, имеет свой, отличный от других, вид, но постоянна у одного пациента. Это может быть ощущение воды, холода, дуновения ветра, общей дурноты, щекотки; один из больных сравнивал ее с болью, производимой дрелью, которую ему будто бы внедряют в желудок. Ее делят, как это давно уже сделал Delasiauve, на головную, глоточную, торакальную, абдоминальную и т. д. — в зависимости от органа, где она ощущается: в голове, шее, грудной клетке, брюшной полости или конечностях. Часть больных, предупрежденная таким образом о близости припадка, умеет предотвратить его: например, резко скручивая веревкой конечность, в которой появляется ауральное ощущение. Некоторым больным, как сообщает Tissot, удается даже полностью прекратить приступы — с помощью постоянно носимой перетяжки с ручкой: до тех пор, пока однажды они не дают застать себя врасплох, забыв или не успев вовремя вмешаться при появлении аурального ощущения. Сензорная аура может быть зрительной, вкусовой, обонятельной, слуховой. Один военный, раненный в голову в мексиканской кампании, видел перед каждым приступом пляску окружающих его предметов — люди, деревья вокруг вырастали затем до гигантских размеров, на левой руке появлялось кровавое пятно, он видел глаза, неуклонно приближающиеся к нему и увеличивающиеся в объеме; они подступали все ближе и ближе, и в тот момент, когда он должен был погрузиться и утонуть в них, он падал и терял сознание. Другие жалуются на окружающий их красный или голубой туман, видят вокруг языки пламени. Один больной предупреждался о приступе вкусом крови во рту и, что примечательно, у его брата, также эпилептика, аура была точно такой же. Один ребенок начинал отплевываться, будто пытался очистить рот от лишних предметов — мать получала таким образом время, чтобы приготовиться, подстраховать его во время падения. Некоторые больные затыкают себе нос, испытывают невыносимый запах вони; другие слышат шум в ушах, свист, звон колоколов, иногда — угрозы и оскорбления в свой адрес. Одна молодая особа слышала перед приступом голос отца, незадолго до того умершего. Другой среди разговора неожиданно вставал, прислушивался к чему-то, обращался к воображаемому противнику, бежал к двери и здесь падал. Каждый приступ у него предварялся одной и той же сценой, о которой он ничего потом не помнил; он все опрокидывал на своем пути и нападал на каждого, кто пытался воспрепятствовать ему в этом. Интеллектуальная аура обычно схожа с приятным или, напротив, тягостным воспоминанием о каком-то человеке или событии в прошлом. Во всех случаях эпилептик включается дальше в приступ характерным для себя образом. Чаще всего он помнит о явлениях, предвещавших приступ, и сообщает о них как о галлюцинациях, но бывает и так, что он, как было только что сказано, ничего не помнит о предшествовавших приступу переживаниях: тогда предприпадочный бред обретает основное свойство бреда послеприступного — его бессознательный характер. Иногда приступ не развивается и аура остается единственным пароксизмальным проявлением в течении всего заболевания. Это проливает свет на некоторые любопытные случаи стереотипных иллюзий и галлюцинаций, повторяющихся с неизменным постоянством у одного и того же пациента. Изучение ауры, симптома-предвестника приступа, избирающего своим постоянным местом действия то двигательную область, то общую или местную чувствительность, то интеллектуальную сферу, чрезвычайно интересно с точки зрения патологической физиологии и может стать со временем источником ценных сведений о церебральной локализации функций. Один и тот же феномен, повторяющийся с удивительным постоянством, столь очерченный и изолированный, свидетельствует — для того, кто занимается топографией расстройств — о наличии каждый раз особой зоны, подвергающейся периодической патологической стимуляции. Эпилептические разряды могут поражать различные участки кортикального слоя мозга — точно так же, как это делает электрический импульс, направляемый рукой физиолога-экспериментатора. Я могу показать вам больного, чья история представляется мне, в этой связи, в высшей степени занимательной. Н… Жозеф, поденный рабочий 35-ти лет, средних умственных способностей, умеющий читать и писать, пользующийся хорошим здоровьем, третий по счету ребенок в многодетной семье. Трое его братьев умерли в раннем возрасте от разных причин, но не от нервных болезней; четыре сестры и два брата здоровы и физически хорошо развиты; отец и мать также Здоровы и еще работают. Такова была предыстория больного, когда в первые дни февраля 1862г его ударила копытом лошадь в область задней поверхности левой пятки. В течение всего марта он неоднократно испытывал ощущение местного холода, которое начиналось в области свежего рубца, поднималось к голени и осложнялось здесь местной мышечной судорогой. Эти непродолжительные явления не привлекали к себе внимания Н…, но в апреле того же года чувство холода, которое он сам сравнивает с ощущением прохладной воды, скользящей между кожей и мышцами, поднялось от пятки к икре, сопровождаясь в этот раз особенно сильной судорогой икряных мышц и их подергиваниями — эти явления распространились далее на бедро и руку той же стороны, затем больной потерял сознание, упал, прикусил язык и утерял мочу Через некоторое время он встал с чувством общей разбитости и отупения, ничего не помнил о происшедшем после падения и сильно удивился, когда ему рассказали о судорожном приступе. 4 мая возник второй припадок с потерей сознания. Начиная с этого времени развернутые приступы с потерей сознания или частичные, охватывающие одну или две левые конечности, стали случаться у него с переменной частотой, в среднем — раз в 2—3 недели. Больной узнавал о предстоящем приступе за 24 или даже 48 часов до него: благодаря ауре с ощущением холодной воды, исходящим из рубца на пятке. Непосредственно перед приступом оно сменялось спазмами и судорогами в мышцах голени и бедра — больной начинал тогда быстро ходить или бегать, ударял ногой о землю или с силон сжимал или стягивал ее: это позволяло ему иногда приостановить восхождение судорог к руке, шее и лицу; в противном случае он вынужден был стать и падал, а судороги принимали общий характер: наступали потеря сознания, прикусывание языка, непроизвольное мочеиспускание.
После припадка он вставал отупелый и очень слабый. Порой, когда он, с помощью бега или ходьбы, пытается овладеть ходом припадка, его левая нога, находящаяся в состоянии тонического сокращения, неожиданно, как пружина, выбрасывается вперед и увлекает его за собою. Бывает и так, что судороги генерализуются, не вовлекая в процесс сознание и в таких случаях начальным феноменом является та же аура, начинающаяся с ощущения в левой пятке, за ней следуют сведение мышц левой голени, бедра и руки, подергивания в них, потом чувство спазма в горле, тягостное стеснение дыхания — наконец, правые конечности также охватываются тоническими и клоническими судорогами, но приступ проходит в этот раз без потери сознания. Такой пароксизм можно соотнести со спинальными припадками, которые вызывают у животных с полным сечением спинного мозга, действуя на них эпилептогенными средствами. Через два года после начала приступов у этого больного один из врачей применил у него (без успеха) прижигание рубца на пятке: припадки продолжались с той же частотой и теми же особенностями. Со 2 октября 1873г Н… начал прилежно посещать бесплатные консультации при больнице Св. Анны, где я в течение двух лет назначал ему 5-6, затем 8г бромида калия ежедневно. Под влиянием этого лечения наступило улучшение: развернутые припадки с потерей сознания стали редки, но абортивные продолжались с прежней регулярностью. В 1875г к бромиду калия был добавлен бромид натрия: больной принимал теперь до Юг смеси обоих лекарств в день. Было достигнуто некоторое дальнейшее улучшение, но приступы окончательно не прошли: последний большой припадок с потерей сознания относится к минувшему сентябрю, месяц назад произошел развернутый судорожный приступ без потери сознания. Что же касается исходящей из левой пятки ауры, то она, в сопровождении судорог мышц икры или без них, случается еще достаточно часто. Рубец расположен в наружно-верхнем квадранте задней поверхности левой пятки и покрывает снаружи небольшой костный выступ, исходящий из пяточной кости. Кожа на уровне рубца и в окружности, равной двухфранковой монете, обнаруживает легкую гиперестезию: прикосновение, укол, щекотание ощущаются здесь с большей живостью, чем в других участках, и то же — в отношении тепла и холода; чувствительность повышена, но не извращена. Несмотря на гиперестезию, можно массировать рубец, давить на него с достаточной силой, не вызывая заметной боли и не провоцируя ни ощущения ауры, ни мышечных судорог. Ввиду недостаточности лекарственного лечения, давшего лишь относительное улучшение, необходимо, на мой взгляд, прибегнуть к хирургическому вмешательству; по-видимому, имеются показания к невротомии: учитывая как отсутствие изначального предрасположения к эпилепсии, так и постоянство периферической ауры как предвестника всех видов приступа: локальных и генерализованных и последних — как с потерей сознания, так и без нее. В нашем отделении находится больная, которая сообщает о сензорной ауре, связанной с органом слуха, сейчас вы ее увидите. Я попрошу вас сохранить в памяти это наблюдение — до того времени, когда мы будем разбирать с вами психические расстройства, возникающие как следствие приступов. J… Анетт, домохозяйка 35-ти лет, поступила в отделение 20 января в связи с маниакальным приступом: она была многоречива, произносила бессвязные монологи, издавала нечленораздельные звуки, выглядела галлюцинирующей, испытывала страхи — было совершенно невозможно привлечь ее внимание. 22-ого, при утреннем обходе, она была уже спокойна, здраво отвечала на вопросы, но ничего не помнила о случившемся и была крайне удивлена тем, что оказалась в больнице. Она рассказала, что уже в течение длительного времени с ней случаются нервные припадки, сопровождающиеся потерей сознания: ей говорили, что в таких состояниях она падает наземь и бьется в судорогах. Ей также неоднократно приходилось, убирая утром постель, находить ее мокрой. Она знает, что два года назад, после случившегося с ней приступа, она очнулась возле торговки фруктами, которой опрокинула лотки с товаром. В другой раз, пять месяцев назад, она была в обувной лавке, положила там кошелек у кассы, затем собрала в кучу все, что было разложено на прилавке. Все это ей рассказали другие: она ничего о случившемся не помнила. На правой руке у нее рубец после ожога, происхождение которого она объяснить не может. Приступы у нее часто ночные, иногда она их за час предчувствует: у нее возникает воспоминание о жизни в семье родителей, шум в голове и, непосредственно перед припадком, голос отца, зовущий ее к себе. Эти продромы предвещают развитие приступа, и благодаря им опекающие ее лица, при наличии некоторой наблюдательности, могли бы избежать новых эксцессов в будущем — принимая необходимые меры предосторожности. В этом случае интересны два момента: во-первых, сензорная аура, проявляющаяся вполне определенными слуховыми галлюцинациями, и во-вторых, особое психическое состояние, наступающее сразу после приступа. Иногда Анетт видит «туман», проходящий перед ее глазами: в таких случаях состояние ее сразу после этого улучшается, приступ ограничивается одной аурой, заканчивающейся голосом ее отца, а судорожный припадок при этом не развивается. Интеллектуальная аура — феномен достаточно редкий; при нем в памяти больного возникает воспоминание о каком-то факте прошлого, обычно важном для него, о событиях детства, любимом человеке, часто к этому времени умершем. Каков бы ни был характер ауры, за ней обычно следует приступ: судорожный припадок, вертиж, абсанс или эпилептический бред, о котором мы говорили выше и который является выражением ларвированной формы эпилепсии. | ||
| Вторая лекция. Судорожные припадки, вертижи, ларвированная эпилепсия. Патологическая физиология | Клинические лекции по душевным болезням Маньян В. | |
| Вторая лекция. Судорожные припадки, вертижи, ларвированная эпилепсия. Патологическая физиология. Господа! С началом припадка эпилептик бледнеет, издает громкий крик, теряет сознание и падает. Он может рухнуть на землю, в воду, в огонь, на острые, режущие предметы — словом, там, где в данный момент находится. Мускулы его лица в это время сокращены, голова слегка повернута в одну сторону и наклонена в противоположную, челюсти сжаты, зрачки расширены, глаза закатываются кверху, конечности напряжены, из него изливается струя мочи и изгоняются газы и каловые массы. Эта последовательность симптомов составляет тоническую фазу приступа. Затем, по прошествии трех-четырех секунд, лицо начинает дергаться, челюсти — стучать одна о другую, язык, просовывающийся между зубными арками, жестоко прикусывается, на губах появляется пенистая, окрашенная кровью слюна, вытекающая наружу из уголков рта. В это же время начинаются судорожные толчки конечностей, вначале более выраженные на одной из сторон: больной бьется, лицо его, до того бледное, набухает и лиловеет; сфинктеры расслабляются и также не удерживают мочу и твердые экскременты — но уже вследствие иной, чем в первую фазу, причины; дыхание делается шумным, храпящим, стерторозным; одышка утихает лишь исподволь, постепенно. Это клоническая фаза припадка. Потом все довольно быстро заканчивается. Больной, еще оглушенный, поднимает голову, оглядывается по сторонам, трет или трясет на себе одежду, производя это машинальными, автоматическими движениями. Держится он так, будто не имеет ни малейшего представления о том, что с ним произошло, и ни о чем бы не догадывался — если бы не лежал на земле, в одежде, покрытой грязью и пылью, если бы не разбитость, которую в это время испытывает, и не старания окружающих его людей, пытающихся поднять его и привести в чувство. Бледность лица в начале припадка не является следствием анемии головного мозга, как думали прежде, — это результат возбуждения вазомоторных нервов лица: сосуды головного мозга при этом отнюдь не сокращаются, а напротив, испытывают жестокое расширение — об этом свидетельствуют офтальмологические исследования глазного дна, которые удалось провести во время приступа. Одна из больных, которую я смог обследовать таким образом, обнаруживала в начале припадка совершенно отчетливое переполнение сосудов глазного дна кровью. При каждом припадке кровь резко, как бы нагнетаемая поршнем, вбрасывалась в сосуды сетчатки, менявшие в этот момент свою окраску. Отведение глазных яблок кверху, скрывающее зрачок за верхним веком, делает такое исследование затруднительным, но мой ученик, г-н Briant, смог несколько раз засвидетельствовать названный мною факт, наблюдая его у больной эпилепсией девочки: некоторые из вас, возможно, видели ее здесь в прошлом году. Частота вертижей доходила у нее до четырех-пяти в час, они сопровождались подергиванием лицевой мускулатуры: приливы крови к сетчатке глаза были у нее настолько сильны, что привели к образованию маленьких расширений сосудов типа варикозных, делающихся заметными во время приступа. Чтобы удостовериться в существовании данного феномена, я, используя свойство абсента (полынной водки) вызывать судорожные припадки, провел серию экспериментов на собаках: они подтвердили то, что мы наблюдали у наших пациентов (Magnan. Recherches sur les centres nerveux, p. 101 и следующие). He отождествляя абсентовую эпилепсию с эпилептической болезнью, нельзя однако не признать полного сходства наблюдающихся при обоих состояниях судорожных припадков. Действительно, приступам той и другой свойственны одни и те же кардинальные признаки: потеря сознания, чередование тонической и клонической фаз, неудержание мочи и кала, прикус языка, стерторозное дыхание и оглушенность, иногда — спутанность сознания после их завершения. Такая общность симптомов позволяет предположить, что в мозговых центрах в обоих случаях происходят в высшей степени сходные патологические процессы. Производя отверстия в черепах экспериментальных собак, которым я вводил абсентовый экстракт, я смог констатировать, что первая фаза вызванного абсентом припадка, соответствующая тоническому сокращению мышц и потере сознания, всегда сочетается с мгновенно наступающим и выраженным отеком головного мозга. Крик больных, падающих в припадке, не является, как могут предположить некоторые, выражением эмоций: его не надо смешивать с возгласами, издаваемыми в той же ситуации отдельными больными — как это имело место, например, у одной больной, которую мы вскоре будем разбирать с вами и которая звала мать за секунду до утраты сознания. Интересно отметить, что у ее сына, также больного эпилепсией, имеется точно такая же аура. Обычный припадочный крик больных физиологичен: он является результатом удлиненного судорожного изгнания воздуха через спазматически стиснутые голосовые связки. Не лишен интереса механизм, вследствие которого голова наклоняется в сторону, противоположную ее повороту. Эта позиция обусловлена доминирующим сокращением одной из двух кивательных мышц; симулянты, плохие анатомы, не зная действия этой мышцы, наклоняют голову и поворачивают лицо в одну сторону. Позвольте мне напомнить в связи с этим историю, рассказанную Trousseau (Clinique medicale de l H6tel-Dieu, t. II, p.90). Esquirol полагал, что опытный врач не может не распознать симуляцию эпилепсии, но и его ввели в заблуждение и вот при каких обстоятельствах. «Однажды, пишет Trousseau, после обхода в Шарантонской клинике, мы обсуждали эту тему с ним и с г-ном Кальмейем. Вдруг Кальмей падает на ковер, охваченный тяжелейшей судорогой; Эскироль после минутного наблюдения за ним оборачивается ко мне и говорит: «Бедный малый, у него же эпилепсия!» Только он закончил эту фразу, как Кальмей встал, спрашивая у него, верит ли он по прежнему, что эпилепсию невозможно симулировать». У себя в отделении мы несколько раз наблюдали хорошо известного многим из вас больного, способного имитировать эпилепсию в совершенстве; самое удивительное в его случае — это то, что больной и в самом деле эпилептик, но не знает этого. Так вот, в каждом из симулируемых им припадков он, в отличие от настоящих, наклоняет голову и поворачивает лицо в одну и ту же сторону. Как нетрудно предположить, сердце не остается в стороне от столь многоликих физиологических проявлений приступа. Прямая связь его деятельности с давлением крови позволила мне, с помощью кимографа Ludwig и полиграфаMarey, составить более полное представление об изменениях кровообращения, наблюдающихся в течение судорожного припадка. Я покажу вам сейчас две кривые, демонстрирующие подъем кровяного давления в тоническую фазу, соответствующий учащению биений сердца; затем в клонической фазе, когда появляются большие движения конечностей, частота сердечных сокращений замедляется — и настолько значительно, что полный сердечный цикл, его систола и диастола, занимает время от 6 до 8 раз большее, чем в исходном состоянии. По окончании приступа обычный сердечный ритм возвращается — лишь в течение непродолжительного времени сохраняется увеличение частоты и наполнения пульса, как это бывает у здорового человека после выполнения им большой физической нагрузки. У собаки-грифона, однолетки весом 13 кг, введение 20,0 абсентового экстракта в правую бедренную вену вызывает в течение 10 минут судорожный приступ (Magnan. Communication faite a la Societe de Biologie le 14 avril 1877.). Если соединить с правой каротидой патрубок, наполненный раствором бикарбоната соды, препятствующим свертыванию крови, и этот последний — с манометром и пишущим устройством, то прибор будет регистрировать давление крови в каротидах и пульсацию сосудов — или сердечные сокращения, чьим отражением она является. Второй рычажок, соединенный с остающейся свободной левой задней лапой, записывает судорожные проявления припадка со всеми их характерными особенностями. Оба писчика работают синхронно и надежно фиксируют как циркуляторные сдвиги, так и моторные феномены, наблюдаемые в разные фазы приступа. Изучение кривых позволяет проследить два ряда явлений одномоментно. Вначале, во время тонической фазы, которая в этом опыте длится 10 сек, мы видим по одной из кривых, что давление в каротидах держится на 17 см ртутного столба — поднявшись на этот уровень с 14-ти. В этом же периоде частота биений сердца увеличивается, а амплитуда и длина сократительной волны уменьшается: это соответствует своего рода тетанизации сердца, систолические и диастолические фазы которого делаются более частыми и короткими и сердце в течение всей тонической фазы остается в частично сокращенном состоянии. Другая кривая, расположенная параллельно и выше первой, обнаруживает в том же, тоническом, периоде приступа тетаническое сокращение скелетной мускулатуры: сокращения в них так многочисленны и быстры, что их запись, представляющая собой, на самом деле, очень частую и мелкую пилу, выглядит прямой линией. Мышечные толчки затем укрупняются, удлиняются во времени, становятся клоническими: кривая представляет собой теперь острые подъемы, отвесные спады, пики все большей протяженности, соответствующие наблюдаемым в течение второго периода клоническим судорогам. Длительность клонической фазы — примерно 30 сек, она сменяется полным мышечным расслаблением, которое графически выражается правильной прямой линией. В течение всего клонического периода на нижней кривой прослеживается снижение давления в каротидах: с 17 см оно сходит до 7 см ртутного столба, затем поднимается вновь, достигает 15-ти и спускается до 14-ти, что соответствует обычному давлению животного. Кроме давления крови, кривая сообщает и другие чрезвычайно интересные данные о работе сердца, аналогичные полученным прежде с помощью кимографа Ludwig, а именно: во вторую фазу приступа биения сердца замедляются до такой степени, что полный сердечный цикл совершается за время в 7-8 раз большее исходного, но затем нормальный рабочий ритм возвращается: это подтверждается кривой, показывающей большие волны, связанные с дыханием, и малые, соответствующие сердечным выбросам. Из этих опытов следует, что в течение тонической фазы эпилептического приступа давление крови поднимается: полутетанизированное сердце бьется с большей частотою; в клоническом периоде, напротив, сердечные сокращения урежаются, систола и диастола совершаются чрезвычайно замедленно, затем возвращаются к исходному ритму. Эти два противоположных состояния сердца в тонической и клонической фазах заставляют предположить наличие двух разных механизмов смерти больных вследствие сердечной причины, если таковая случается во время эпилептического припадка: в тоническом периоде — это тетанос сердца, останавливающий кровообращение, во втором — острая недостаточность мозгового кровотока, синкопа, с теми же последствиями. В соответствии с тем, умер ли больной в первую или вторую фазу приступа, на вскрытии находят сердце в состоянии полной систолы, без крови в полостях и как бы спазмированное, или же, в диастоле, расслабленное, переполненное кровяными сгустками. При приступе эпилептической болезни мышечные судороги совершенно схожи с теми, что наблюдаются при абсентовой эпилепсии. Поскольку положение это некоторыми оспаривается, я хочу предложить вашему вниманию другую кривую, полученную г-ном Briant во время приступа у 16-летнего больного-эпилептика. Датчик миографа Marey был установлен у него на грудинно-ключично-сосцевидной, или кивательной, мышце. Сравнивая обе кривые, вы находите, что они совершенно одинаковы. Эта запись свидетельствует еще и о том, что судороги во время приступа не ограничиваются одними конечностями, но охватывают и другие мышцы тела. У человека, как и у собаки, во время тонической фазы движения очень быстры и обладают малой амплитудой; в следующей фазе перепады кривой урежаются и делаются все более размашистыми — чтобы в последующем постепенно уменьшиться в амплитуде и затем полностью прекратиться. Малые зубцы, наблюдающиеся в конце приступа, обязаны своим происхождением биению каротид, передающемуся на датчик через толщу кивательной мышцы. Я уже говорил, описывая приступ, что конечности в тонической фазе сокращаются почти всегда неравномерно, с преобладанием одной из них или всей стороны тела. Наблюдая эту картину, можно с уверенностью предсказать, что в следующей фазе припадка в тех же конечностях и на той же стороне тела будет наблюдаться преобладание также и клонических судорог. Нетрудно понять, что иначе и быть не может. Исследуя ауру, мы видели, что этот феномен действует на узко ограниченном участке мозга — соответственно этому двигательная зона мозга в начале судорожного приступа не может быть вовлечена в него строго равномерно: некоторые ее участки будут возбуждены в большей степени, чем другие, и это будет отражено в преобладании судорог в тех или иных конечностях. В эпилептоидной фазе большого истерического припадка, напротив, судорожные движения совершаются равномерно с обеих сторон и с равной энергией во всех членах. Надо подчеркнуть еще раз, что тазовые недержания имеют в разные фазы приступа различные механизмы: это, в первом периоде — тоническое сокращение мышц эвакуаторных органов, изгоняющее содержимое из гладкомышечных резервуаров, во втором — простое расслабление сфинктеров, приводящее к неудержанию мочи и кала. Пенистая слюна припадочного больного образуется вследствие взбивания кровянистого секрета во рту толчками судорожно выдыхаемого воздуха. Трудно переоценить значение двух существеннейших признаков болезни, часто помогающих диагностировать это ужасное страдание: прикуса языка, обнаруживаемого по пятнам крови на подушке, и мокрых от мочи простыней, которые больные находят у себя утром и которым не могут дать удовлетворительного объяснения. Так как большая часть больных эпилепсией пребывает в неведении относительно своего заболевания и не сохраняет о нем воспоминаний, поскольку они не в состоянии рассказать о своих приступах — особенно, когда те случаются с ними ночью, при сборе сведений почти всегда приходится обращаться к семье и близкому окружению больного. Припадки могут случаться только ночью и выдавать себя пароксизмами храпа, являющегося частым послеприступным феноменом болезни. Припадки обычно однократны, но могут развиваться и сериями, последовательностями из нескольких, находящих один на другой, приступов, которые Trousseau называл черепичными. В таких случаях, как это убедительно показали Charcot и Bourneville, всегда повышается температура тела. Последнее, как вы понимаете, является важным дифференциально-диагностическим признаком. Charcot и Bourneville различают два типа таких состояний: один «судорожный», другой «менингитический» — последний, если длится достаточно долго, может представлять собой опасность для жизни больного/ Вертиж. — Это частое, иногда единственное проявление болезни. Характерный его признак — ограниченные, локализованные в определенном участке тела, обычно — в мышцах лица, судороги, сопровождающиеся, однако, полной потерей сознания. Это, как видите, стертый, абортивный судорожный приступ, сочетающийся иногда с непроизвольным мочеиспусканием. Последствия его могут быть такими же, как у большого судорожного припадка: эти приступы далеко не так безобидны, как можно было бы посчитать на основании их относительно скудной симптоматики. Интеллектуальные расстройства при этой форме преобладают, моторная же сфера задета незначительно: если больной сидит, то он не падает, иногда даже стоя он успевает опереться о что-нибудь и предупредить падение. Более всего поражает в таких случаях удивление, которым больной встречает помощь, оказываемую ему сторонними лицами: он не способен дать ей объяснение и может находиться в это время в состоянии послеприступного бреда, к которому мы еще вернемся. Абсансы. В абсансах приступ еще более сужен в своих внешних проявлениях: он сводится к вертижу, в котором двигательные расстройства полностью отсутствуют и который ограничен одной потерей сознания. Больной, занятый каким-то трудом, вдруг роняет предмет, который держит в руках, прекращает свои занятия и возвращается к ним лишь через несколько секунд, возобновляя прерванную деятельность там, где ее оставил. Таков абсанс. Что же касается изолированного бреда эпилептиков, то есть, такого, которому не предшествовало ни одно из описанных выше двигательных проявлений болезни, то он составляет сущность того, что называют ларвированной эпилепсией. Пространственная локализация функций в коре головного мозга хорошо объясняет, почему эпилептический разряд, ограничивающийся, например, лобными долями, приводит к одним интеллектуальным расстройствам: такой же импульс, не выходящий за пределы передней и задней передних извилин (которые, в сочетании с парацентральными дольками, составляют, как известно, моторную зону), проявляется одними двигательными расстройствами. Посредством такого же механизма электрическое возбуждение мозговой коры собаки производит, как вы видели в опытах г-на Franck, судороги в соответствующих конечностях животного. Когда у человека разряд распространяется более кзади, к теменным и затылочным долям, к угловой или височной извилинам, он порождает сензорные феномены: галлюцинации слуха, зрения, обоняния или расстройства общей чувствительности. Здесь кроются богатые возможности для изучения локализации мозговых функций: в тот день, когда наши методы исследования позволят надежно локализовать первичный очаг поражения в церебральной коре эпилептика, мы сможем определить функцию того или иного ее участка, сверяясь со свойствами исходящей из него ауры. Господа! Вы ознакомились с характером эпилептических припадков, с этими столь драматичными проявлениями большого судорожного невроза, чье внезапное развитие застает больного врасплох в самых непредвиденных обстоятельствах: поскольку оно не связано с обстановкой, в которой больной находится. Даже если бы мы научились вызывать его, мы, конечно же, воздержались бы от этого, так как эпилептический приступ далеко не безопасен для больного. Тем охотнее продемонстрирую я вам сейчас приступ большой истерии — напротив, легко провоцируемый и для больной безвредный. Матильде М… 22 года; в детстве у нее судорожны приступов не было, но в возрасте 12 лет она начала страдать пляской святого Ги некоторое время спустя у нее появились истерические припадки, постепенно возрастающие в частоте и силе. Ее повторно лечили в Salpetnere в связи с различными истерическими состояниями и среди прочего — по поводу контрактуры плеча, выявившейся после приступа. В течение 18 месяцев у нее не наблюдалось каких-либо расстройств, затем, в октябре 1880г, она поступила в отделение в связи с маниакальным возбуждением, развившимся в промежутке между участившимися в это время приступами За несколько дней до этого она перенесла выкидыш, который относит за счет примененных маточных средств, но на деле он, видимо, был обусловлен сифилисом, которым она заразилась за несколько месяцев до случившегося. Вы и сегодня можете констатировать у нее наличие эпилептогенных зон: чуть ниже левого яичника и на уровне последнего грудного и первого поясничного позвонков сзади. Ее нетрудно усыпить, фиксируя на чем-нибудь ее взгляд, и вызвать каталепсию, возбуждая сетчатку ярким светом — например, магнезиевой вспышкой В сомнамбулическом состоянии она обнаруживает повышенную мышечную возбудимость, в каталепсии у нее можно вызвать то, что Braid называет суггестией. Вы видите, что простого давления на эиилептогенные зоны этой больной достаточно, чтобы вызвать у нее большой истерический припадок с его четырьмя очерченными, описанными Charcot фазами: первая, эпилептоидная, представляет собой полную имитацию большого эпилептического припадка с тоническими и клоническими судорогами, стерторозным дыханием и с постепенным разрешением приступа. Не останавливаясь на странном звуке паровозного поршня, который издает наша больная, ни на свистке, которым она как бы оповещает о приближении поезда, я хочу привлечь ваше внимание к тем различным страстным позам, которые она затем принимает и которые находятся в тесной связи с испытываемыми ею при этом галлюцинациями одного из чувств или нескольких. Вы видите, как игра ее лица, полная живости и экспрессии, наглядно отражает характер и окраску этих галлюцинаций, то приятных для больных, то отвратительных. Изучая именно такие, доступные провоцированию расстройства, начинаешь лучше понимать и объяснять себе неожиданность, спонтанность импульсивных и иных обусловленных болезнью актов душевнобольных при заболеваниях, в картине которых преобладают галлюцинации. Столь трудное для нашего понимания состояние психического автоматизма, в котором сознание и память отчуждаются от больного, видимо, очень близко примыкает к эпилептическому. Эпилептический разряд, согласно теории Jackson, парализует на время влияние одного или нескольких высших нервных центров: подавление их регулирующих функций высвобождает нарастающую автоматизацию поведения. Вот почему я настаивал на показе этой больной. Чтобы остановить ее приступ, достаточно нажать на область яичника: мы могли бы оборвать течение припадка на любой стадии его развития — они все доступны внешнему воздействию. Мне не нужно говорить вам, что можно сколько угодно нажимать на область яичников больной эпилепсией, никак не влияя при этом на течение приступа. | ||
| Третья лекция. Юридическая ответственность больных эпилепсией. Бред. Опасные действия больных. Импульсивные расстройства | Клинические лекции по душевным болезням Маньян В. | |
| Третья лекция. Юридическая ответственность больных эпилепсией. Бред. Опасные действия больных. Импульсивные расстройства. Господа! Помрачение сознания при интересующей нас болезни может быть выражено в разной мере: от легкого затуманивания рассудка до глубокой комы. Во всех случаях, когда психические расстройства являются следствием судорожного припадка или вертижа, больной не может считаться ответственным за свои поступки. Психическим состоянием при эпилепсии занимаются очень давно. Некоторые авторы, не учитывая многообразия проявлений этого заболевания, устанавливали в качестве общего правила недееспособность больных в течение единого для всех послеприступного периода. Римский автор Paul Zacchias (Questiones medicolegales, Romae, 1621), подвергший эпилепсию углубленному исследованию и специально интересовавшийся возможностью исполнения священнических обязанностей при этой болезни, считал каждого священника, страдающего эпилепсией, не способным служить мессу после припадка (и каждого больного — не ответственным за свои поступки) в течение трех дней до и трех дней после каждого приступа. Клиническая реальность не укладывается в общие для всех случаев рамки: период недееспособности больных может выйти за обозначенные сроки или, напротив, длиться значительно меньшее время. Всякие заранее установленные границы неизбежно приводят к юридическим ошибкам. Относительно продолжительности недееспособности эпилептиков было много споров. Этот вопрос, повторяю, не может решаться в общем виде, каждый случай должен рассматриваться особо. Сегодня я позволю себе продемонстрировать «вам ряд больных: сравнивая их с теми, с кем вам предстоит еще встретиться в будущем, вы сможете внести большую ясность в вашу диагностику и в оценку опасных деяний эпилептиков и, следовательно, представлять более веские соображения в адрес запрашивающих вас судебных органов. Было бы глубочайшим заблуждением рассматривать каждого эпилептика как душевнобольного: мы на каждом шагу сталкиваемся в обществе с людьми, страдающими большими припадками или вертижами и не представляющими в промежутках между приступами никаких психических отклонений, сохраняющими всю полноту умственных способностей — лишенными даже того трудного характера, одновременно возбудимого и вязкого, который столь многим из больных свойствен. Но так бывает далеко не всегда: многие эпилептики, непосредственно перед приступом или сразу после него, обнаруживают выраженные психические расстройства вполне определенного и специального свойства, о которых мы уже упоминали и к изучению которых сейчас приступим. Эти расстройства могут быть очень короткими и представлять собой тогда так называемое быстротечное помешательство (folie momentanee), но могут быть и достаточно продолжительными и обозначаются тогда как эпилептическое помешательство (folie epileptique). Расстройства эти случаются чаще всего после припадка, но могут ему и предшествовать. Быстротечное помешательство. — Когда оно предшествует приступу, психический продром обычно выражается в изменении настроения, тяжести в голове, беспричинной грусти, неспособности к работе, беспокойстве, подавленности. Больной может при этом вести себя по отношению к окружающим вызывающе, проявлять агрессию или, что случается много реже, выглядеть, напротив, особым образом довольным и повеселевшим. Нельзя смешивать это состояние с аурой, хотя в каком-то отношении они родственны. Оно отличается от ауры большей длительностью: аура — феномен почти мгновенный, а названные продромы могут длиться несколько часов кряду. Эпилептики, как было уже сказано, обнаруживают в такие моменты повышенную возбудимость и могут прибегать к насильственным действиям в отношении лиц, к которым питали раньше неприязненные и мстительные чувства; при этом они в той или иной мере осознают свое поведение и потом о нем помнят. Если сознание помрачается в большей степени, то по миновании определенного рубежа, поступки их делаются полностью неосознанными: в этом состоянии они нападают уже и на тех, на кого прежде не считали себя вправе жаловаться — агрессия их возбуждается галлюцинациями и обрушивается на всех и всё без разбору. Бред, сопровождающий приступ, может быть связан не только с судорожными припадками, но быть и следствием абсанса, petit-mal, или вертижа, при котором наблюдаются лишь единичные мышечные подергивания. Он может полностью замещать собой судорожный приступ: в случаях, когда последний, сведенный к едва уловимому абсансу проходит незамеченным или же когда пароксизм протекает без каких-либо телесных компонентов, без вазомоторных и иных расстройств: эпилептический разряд в таких случаях ограничивается чисто психическими, высшими корковыми центрами. Эти пароксизмы бреда, развивающиеся обособленно, без обычного соматического сопровождения, составляют то, что принято называть ларвированной эпилепсией. Расстройство деятельности мозга, хотя и ограниченное таким образом, не делается от этого менее грозным: психические расстройства имеют ту же силу и тяжесть, что и при обычной эпилепсии. Более того, опыт показывает, что вертижи и абсансы, выглядящие внешне наиболее благополучными, сопряжены, вместе с тем, с более глубоким и быстрее развивающимся воздействием на интеллектуальные функции больных, чем развернутые судорожные припадки. Как бы то ни было, бред во всех случаях полностью лишен сознательного начала, повторяется у одного и того же больного каждый раз одинаково и, в отличие от всех других видов помешательства, развивается почти мгновенно и столь же резко заканчивается. Именно такие явления наблюдались у юноши 18 лет, прежде никогда не страдавшего судорожными приступами: его психические расстройства, имеющие интермиттирующее течение, позволяют предположить у него эпилептическую природу заболевания. Однажды ночью, в грозу Филибер поднялся с кровати и заходил по комнате; он все более возбуждался и все громче говорил вслух, считая в эту минуту, что присутствует при сотворении мира; на уговоры матери, пытавшейся успокоить его, он не обратил никакого внимания и в пять часов утра спустился босой вниз: вооруженный ножом, который подобрал на кухне. Он выходит из дома и идет куда глаза глядят, не разбирая пути и нападает на не известного ему рабочего, который имел несчастье повстречаться ему на улице. Держа в руке окровавленный нож, он идет дальше: громко молясь, жестикулируя и декламируя что-то бессвязное, совершенно отстраненный от всего, что его окружает. При поступлении в больницу Св. Анны он находится в состоянии резчайшего возбуждения, взгляд его дик и яростен, он бросается на людей, крушит все, что попадается ему под руку. Временами он останавливается с устремленным в одну точку взглядом, поднимает голову и замирает в состоянии экстаза. По истечении шести дней приступ закончился, к больному вернулись спокойствие и ясность мысли, но он ровным счетом ничего не помнил из происшедшего. Этот пароксизм маниакального бреда с острым началом и столь же скорым разрешением, с глубоким помрачением сознания на время приступа, с религиозно-мистическим характером бреда, следует безусловно отнести к эпилептической болезни: это ее ларвированная форма. Действительно, при рассмотрении прошлого больного выявилось, что он и ранее был подвержен состояниям особого недомогания, сопровождавшимся быстротечными психическими расстройствами, под влиянием которых он совершал бессознательные фуги (побеги): уходил из дома, бродяжничал и возвращался домой иногда лишь после двухдневного отсутствия — всякий раз изнуренный и не способный дать отчет в том, что делал все это время. В настоящее время Филибер полностью владеет собой и крайне удручен тем, что страдает расстройствами, которые столь неожиданным образом лишают его контроля над собственными поступками. Расстройства эти не что иное как вертижи: по всей вероятности, острому помешательству предшествовал такого же рода приступ. Подобные психотические состояния некоторые авторы учебников описывали как периодические, транзиторные или скоротечно протекающие (folie periodique, transitoire, instantanee). В этих случаях, как я уже говорил, эпилептический разряд ограничивается психическими зонами головного мозга и не сопровождается сколько-нибудь заметными двигательными симптомами. Некоторые авторы, Falret в особенности, считают, что транзиторные, скоротечные, виды помешательства могут наблюдаться и помимо судорожной болезни, вне связи с нею. По этому поводу можно заметить, что число случаев таких самостоятельных форм уменьшается по мере того, как мы лучше узнаем эпилепсию, и в будущем она, по-видимому, вберет в себя всех их. Что же касается импульсивных расстройств, которыми могут сопровождаться случаи транзиторного помешательства, то они действительно, как об этом пишет Tardieu, встречаются также при олигофрении, алкоголизме, истерии, у беременных женщин, рожениц и наследственных девиантов (degeneres). Эпилептический бред может, как мы видели, начаться перед судорожным приступом, может полностью заменить его, но чаще всего он возникает по окончании припадка. Его проявления всегда чреваты опасностью для окружающих и, какова бы ни была их длительность, неизменно бессознательны. Мы не перестаем настаивать на значении этого кардинального для эпилепсии признака — впрочем, больные, которых мы сейчас покажем, продемонстрируют это лучше, чем любые рассуждения на ту же тему. Для начала мужчина 32-х лет, Густав Н…, кузнец по профессии, совсем недавно поступивший к нам в отделение. Его мать страдала эпилепсией: она внезапно бледнела, теряла сознание и обнаруживала в это время мелкие подергивания лица. Брат болен той же болезнью, он предчувствует приступы: по появлению во рту вкуса крови. Отец был пьяница, он умер в психиатрической больнице, находясь в тяжелом состоянии. Двоюродный брат по матери — кюре, страдающий хроническим бредом. Густав, имеющий двустороннее наследственное отягощение, страдает двумя заболеваниями: эпилепсией и хроническим бредовым психозом; у него галлюцинации мистико-религиозного содержания, он находится в постоянном общении с Богом, Солнцем, Луной и звездами, занят исследованиями в области астрологии и жалуется, кроме того, на систематическое преследование; как больной с хроническим бредом, Густав помнит все переживания, связанные с этим заболеванием. Согласно объективным сведениям, у него было тяжелое детство, он подвергался побоям и плохому обращению со стороны отца. В восемь лет он упал с лестницы, но с уверенностью связать этот факт с падучей болезнью трудно; второе же падение в Сену, случившееся шесть лет спустя, уже вполне доказательно в этом отношении. Он сидел на берегу с удочкой в руке, когда с ним случился судорожный приступ: упав в реку, он бы неминуемо потонул, если бы его не вытащили из воды посторонние. Извлеченный на сушу, он был крайне удивлен тем, что одежда его насквозь промокла, и ничего не помнил из происшедшего. На 21-ом году жизни у него было два несомненных припадка, из которых один снова затянул его в воду. В 24 года он был освобожден от службы в армии с диагнозом эпилепсия. С тех пор приступы его стали очень частыми. За час до их появления они дают о себе знать каждый раз одними и теми же предвестниками: больной становится печален, мрачен, угнетен, чувствует затем резкий вкус крови во рту, теряет сознание и падает наземь. После припадка он остается некоторое время оглушен, чистится, потирает руки, встряхивает одежду или же в течение часа-двух пребывает в состоянии психоза с помраченным сознанием. Однажды, например, проходя по улице, он в таком состоянии разбил ставни какой-то лавки, о чем не сохранил потом никаких воспоминаний, в другой раз вцепился в шею незнакомой женщины и пытался задушить ее: несмотря на присутствие мужа, поспешившего жене на выручку. Отведенный в участок, он оставался там некоторое время безмолвен и заторможен, затем пришел в себя и снова ничего не мог вспомнить о событиях, послуживших причиной его ареста. Уже несколько раз после абортивного судорожного припадка, случавшегося с ним среди работы, он брал в руки железо, которое ковал перед этим, и приходя в себя, спрашивал, откуда взялись ожоги, которые только теперь начинал чувствовать. При приобретенной эпилепсии — например, абсентовой — проявления болезни такие же, как при эпилепсии генуинной. Поль Н…, садовник 42-х лет, поступает в больницу Св. Анны в шестой раз. Отец его пил, сам он в детстве был совершенно здоров. В 1855г поступил на военную службу, где оставался в течение 14 лет и где все время злоупотреблял крепкими напитками и более всего — абсентом, полынной водкой. Он не знает, были ли у него тогда судорожные припадки, но говорит, что в течение трех месяцев находился в госпитале в связи с общим тремором и галлюцинациями. Освобожденный от службы в 1869г, он продолжал злоупотреблять абсентом — в 1870г с ним случается первый судорожный припадок. Приступы эти были поначалу очень часты: до 15-ти за сутки при особенных излишествах. После лечения в психиатрической больнице припадки уредились настолько, что больной смог в 1871г, в связи с начавшейся войной, вновь поступить в армию. В июле того же года он снова помещается в нашу больницу: после припадка, случившегося с ним на улице. В этот раз он обнаруживает симптомы алкогольного делирия, воспоминания о котором сохраняет и поныне: он видел и слышал преследующих его «пруссаков», видел вокруг себя языки пламени, крыс, собак, чувствовал их укусы. От подобных состояний мы лечили его, в общей сложности, трижды. В феврале 1877г после припадка, случившегося по дороге из Сен-Дени, где он выпил много абсента, он неожиданно впал в состояние резкого возбуждения с идеями величия: называл себя графом Шамбором, бранил прохожих, принимал их за своих лакеев. Задержанный и направленный в наше отделение, он при поступлении не мог ничего вспомнить об обстоятельствах, приведших к его стационированию. Перед вами человек, ставший эпилептиком вследствие злоупотребления абсентом. С ним случаются транзиторные, непродолжительные состояния помешательства, о которых он не сохраняет воспоминаний, но он прекрасно помнит обо всем, что пережил за время алкогольного делирия Недавнее сообщение г-на Lancereaux в Медицинской академии побуждает меня еще раз привлечь ваше внимание к характерным особенностям эпилептических приступов: вы увидите, что их, действительно, невозможно спутать с истерическими. Н… иногда предчувствует появление приступа, он видит красные или желтые огни, проходящие перед его взором, потом бледнеет, конечности его напрягаются, левая кисть схватывает правую, он издает крик, наклоняется вправо и падает всей массой в ту же сторону, сведенный тонической судорогой. Большие пальцы его теперь вдеты в кулаки, рот приоткрыт, мускулы лица сокращены, глаза заведены влево и кверху, зрачки средней величины. Появляющиеся вскоре после этого клонические судороги имеют короткую продолжительность, сопровождаются цианозом лица и пеной изо рта и сменяются стерторозным дыханием и оглушенностью, длящейся минут десять. Все эти симптомы не могут быть расценены иначе как полностью идентичные проявлениям morbus sacer. Многие эпилептики в течение жизни переносят не один приступ быстротечного помешательства, связанного с их заболеванием, но даже самое близкое окружение больных не знает порой об этом. Странные поступки, совершаемые в таких состояниях, воспринимаются родственниками больных как причуды их характера и не привлекают к себе особого внимания: если они не сопровождаются серьезными инцидентами. Женщина, обращающаяся к нам в бесплатную консультацию с 1870г и, благодаря лечению живущая вне стен больницы, перенесла за время своего заболевания не один психотический эпизод, развивавшийся всякий раз после приступа и имевший всегда одинаковую продолжительность (я все время возвращаюсь к этим деталям, но они стоят этого). Генриетте В… 42 года, наследственность ее не представляет собой ничего примечательного. 15 лет назад, через 5 месяцев после события, с которым она связывает начало заболевания, с ней случился первый неразвернутый судорожный припадок: однажды среди разговора окружающие увидели, как она, сидя на стуле, побледнела, застыла в одном положении, начала совершать глотательные движения, затем воскликнула: «Где же Анри?» Придя чуть позже в себя, она сильно удивилась тому, что у нее во рту пена, и судя по всему, не помнила, что с ней было. В настоящее время такие приступы предваряются за сутки изменениями в ее поведении: она начинает держаться «вызывающе», делается зла, разражается руганью в адрес мужа и дочери, норовит их ударить — все это она еще осознает и позже помнит, но напротив, ничего не может сказать о послеприступном помешательстве, если таковое имело место. Однажды после приступа она ударила мужа и вышла на улицу — дочь последовала за ней: через полчаса ходьбы они достигли железнодорожного вокзала, где больная пришла в себя и спросила у дочери: «Как мы сюда попали?» В другой раз абортивный судорожный припадок случился с ней в галантерейной лавке: она бросилась на беременную продавщицу, пыталась удушить ее, потом направилась к себе домой. Когда ей рассказали, что произошло, она всех уверяла, что вообще не выходила из дома. Позже подобный приступ повторился у нее на улице. Прохожие остановились возле нее, выражая ей сочувствие. «Что вы от меня хотите? сказала она им. Я не ребенок, могу сама собой распорядиться», и стала бросать в них снежками. Ее отвели к аптекарю-травнику, один из прохожих подал ей перчатки, ею оброненные. «Если вы думаете, что получите за это на чай, сказала она ему, то можете оставить их себе». Ей предложили проводить ее до дому, она удалилась со словами:» Его нет, я должна уйти « и через несколько минут ничего о случившемся не помнила. В последний раз, стоя на империале конки, она после развившегося у нее вертижа бросилась вниз — между двумя лошадьми, через голову кучера. Прохожие ее подняли, она сказала им, что ее столкнули с верхней площадки. Поступки больных в таких состояниях могут быть только комичными, но могут, как мы уже видели и увидим позже, иметь и самые прискорбные последствия. Юноша с вертижами, которого я имел случай наблюдать в прошлом, пытался зажечь стрелки своего будильника; другой хватал свечу и кусал ее и набивал ею рот — с тем, чтобы мгновение спустя выплюнуть. Кухарка после абсанса помещала в горшок для готовки пищи осколки тарелки, шелуху от чистки овощей, мыло, старую обувь — все, что попадалось под руку. Другой вошел в магазин, оплатил там покупку, затем, после развившегося у него вертижа, начал выкладывать на прилавок все имевшиеся у него в карманах деньги. Trousseau сообщает историю президента суда, который после аналогичного приступа, случившегося с ним среди судебного заседания, отправился в угол зала и там помочился, потом же выглядел очень удивленным, услыхав общий смех, о причине которого не догадывался. У него же мы находим историю архидиакона, который до вертижа кадил ладаном в сторону епископа, а после припадка начал строить ему рожи — к великому изумлению верующих. N…. которого я покажу вам позднее, был задержан в церкви Св. Роха, где он наголо разделся, крича: «Я покажу вам сейчас свою ж…". Спустя короткое время он уверял всех, что ни разу не был в этой церкви. Другой больной, банковский служащий, исполнявший обязанности кассира, после подобного приступа разорвал и выбросил тысячефранковую банкноту — его неизбежно должны были обвинить в растрате, но к счастью для него, несколько человек были свидетелями его поступка. Некто В… после абсанса на улице выхватил часы из жилета проходившего мимо человека, побежал с ними и выбросил часы в ручей. За ним погнались с криком «Держи вора!» и задержали его. Он пришел в себя, был крайне удивлен тем, что его окружают и бранят не знакомые ему люди, и категорически отрицал все, что только что на виду у всех сделал. Он же не раз возвращался домой, таща с собой ворованные овощи: однажды, например, приволок мешок картошки; матери, горевшей желанием немедленно восполнить людям их потери, стоило всякий раз большого труда найти владельцев украденного: больной не мог помочь ей в этом. Наряду с такими, относительно невинными, нелепостями, бывают и иные, значительно более серьезные и имеющие в своей основе несколько иной механизм совершения. У больных, занятых каким-либо трудом, случается абсанс, не мешающий им автоматически продолжать начатую работу: как это делает, например, пианист, когда пальцы его продолжают бегать по клавиатуре — в то время как он поддерживает беседу с кем-то и не обращает на игру внимания. В таких случаях возможны самые различные инциденты, поскольку контроль над своими действиями у больных в таком состоянии нацело утрачивается. Именно это имело место в случае, когда больная женщина, застигнутая вертижем врасплох среди резки хлеба, продолжала совершать прежние режущие движения и нанесла себе глубокую рану плеча (Hughlings Jackson. Des troubles intellectuels momentannes qui suivent les acces epileptiques. Revue scientifique, 19 fevr. 1876). Косарь, натачивавший косу, после подобного приступа продолжал поступательно-возвратные движения рукой и также нанес себе тяжелые ранения. Можно добавить к этому историю женщины, которая, разжигая печь, вытащила из нее в подобном состоянии, горящую головешку и, в результате, сильно обгорела. Подобное продолжение начатых действий может иметь и еще более грозные последствия. Можно без конца множить примеры такого рода — я ограничусь тем, что представлю вам больную Августину Р…, попавшую в отделение при самых трагических обстоятельствах. Вот эта история. Отец ее умер парализованным, мать скончалась в родах. В детстве до 9 лет у больной было несколько судорожных приступов; в 22 года во время первых родов у нее была эклампсия; в следующем году, после аборта на четвертом месяце беременности, у нее в течение 6 недель было состояние с подавленностью и заторможенностью,. В 34 года она перенесла второй приступ депрессии, длившийся полгода: в это время у нее в течение суток наблюдалось помрачение сознания. В 1880г она впервые отметила у себя наличие вертижей: дважды ее находили лежащей на полу, оба раза она ничего не помнила о случившемся. После таких приступов у нее было подавленное настроение, мысли о собственной никчемности и даже о самоубийстве. 17 мая этого года, убирая комнату, она сложила матрац вдвое в изголовье кровати и на освободившуюся часть ее положила своего ребенка — затем, уже после вертижа, расправила матрац, прикрыла им мальчика и преградила ему доступ воздуха. Второй ее сын, семилетний, присутствовавший при этой сцене и потом о ней рассказавший, тут же начал кричать и звать на помощь соседей. Последние прибежали и застали больную неподвижно стоящей посреди комнаты и не произносящей ни слова. Когда подняли матрац, ребенок уже задохнулся. Августина до сих пор не знает, как это произошло: она знает, что ее ребенка нет в живых, но считает, что он умер уже после ее поступления в больницу — из-за недостаточности ухода. «Моя болезнь, говорит она, не дает мне ухаживать за детьми, как я бы того хотела.» В настоящее время у нее наблюдается значительное улучшение в состоянии, но сохраняются ощущения прохождения тумана перед глазами и выраженные эпилептические черты характера: она бывает предельно раздражительна или же, напротив, чрезмерно со всеми предупредительна. В некоторых случаях эпилептический приступ, отключая сознание, не прекращает бредовых идей или, вернее, тенденций больного. Как продолжает прерванную работу больной с вертижами, таким Же образом эпилептик в приступе может оставаться под влиянием идей, которые перед этим занимали его ум, владели его сознанием. 37-летний рабочий-ювелир, страдающий одновременно депрессивным психозом и эпилепсией, сидел однажды на скамейке на площади Шатле. Пребывая в отчаянии, он решает покончить с собой. В эту минуту с ним случается приступ, после которого он встает, идет прямо к мосту, перешагивает через парапет и кидается в Сену. К нему бросаются на помощь, его довольно быстро вытаскивают на берег. Придя в себя, он вспоминает, что сидел на площади у фонтана, но совершенно не в состоянии объяснить падения в реку: помнит себя лишь с того момента, когда двое мужчин подбежали к нему и кинули веревку, чтоб помочь выбраться на сушу. Он вспоминает также, что хотел покончить с собой, но говорит, что никогда не стал бы бросаться для этого в реку, потому что умеет плавать и утонуть не в состоянии. Некоторые больные с вертижами пытаются покончить с собой, хотя прежде не имели такого намерения. Один из них, Эдмон Р… 21 года, под влиянием такого приступа в ноябре 1877г проткнул себе в трех местах грудную клетку длинным шилом. В августе 1879г, прогуливаясь по площади Бастилии, он вдруг, среди толпы, не обращая внимания на окружающих, расстегнул рубашку и нанес себе удар ножом в область сердца. Отнесенный в аптеку, он пришел в себя, увидел, что ранен и облит кровью, был крайне удивлен этим и спрашивал, что с ним случилось. В следующем году, снова в публичном месте, он предпринял аналогичную попытку в сходных обстоятельствах. В другой раз ударил стоящего рядом с ним товарища. О всех этих поступках он ровным счетом ничего не помнит. Франсуа N… после серии вертижей бежит к окну и бросается в него: тело его уже снаружи, прибежавшая жена успевает схватить его за ноги и держит в подвешенном состоянии, пока не сбегаются соседи; он тоже ничего не помнит о случившемся. Позднее N… пытался повеситься в просвете окна, в другой раз кинулся в Сену, но всякий раз отрицал потом предпринятые им попытки. Селестина 32-х лет, страдающая одновременно эпилепсией и депрессивными бредовыми приступами, совершила после вертижей и больших судорожным припадков уже целый ряд суицидальных попыток, о которых также не помнит. Примерно в то же время, под влиянием обострившейся у нее депрессии, она выпила с суицидальной целью «медную воду» и препарат стрихнина: об этих двух попытках, не связанных с эпилептической болезнью, она сообщает без утайки все, что у нее спрашивают. Больная D… после приступа пыталась выброситься из окна, в другой раз проглотила булавки, не сохраняя воспоминаний ни о том, ни о другом поступке. Самая необычная суицидальная попытка из всех виденных мною при эпилепсии, была совершена при следующих обстоятельствах. Заметим, что здесь действия больного, требовавшие сложной подготовки, имели все признаки сомнамбулических. Вот этот случай. Уже несколько лет Альфред G… 40 лет видит туман, проходящий временами перед его глазами. Он относил это явление за счет переутомления: он работает служащим в городской таможне и уже несколько раз брал отпуск на несколько дней, чтобы подкрепить свое здоровье. Благодаря полученным от семьи больного сведениям о характере этих недомоганий, нам нетрудно было установить, что он страдает вертижами. О его предыстории не известно ничего достоверного — мы знаем только, что он злоупотреблял абсентом. 4 октября у него начался алкогольный делирий со страхами и галлюцинациями. Приятели его, поскольку он не явился на работу, пошли к нему узнать, что случилось, и нашли его забаррикадировавшимся в своей комнате. Они постучали в дверь, не дождались ответа и спустились на улицу, чтоб вызвать его оттуда. Больной, находившийся в это время во власти резчайшего страха, принял их, как он признавался потом, за воров и разбойников и стал швырять в них чем попало: посудой, лопатами, каминными щипцами, матрацем. Несмотря на этот инцидент, задержан он тогда не был. 7 октября соседка услышала какую-то возню на лестнице. Не осмеливаясь выйти из своей комнаты, она посмотрела в замочную скважину и увидела, что он стоит на лестничной площадке и забивает гвоздь в стену. Затем пошел за веревкой, накинул себе на шею петлю и повесился. Перепуганная женщина подняла крик, подоспели жильцы, веревка была вовремя обрезана. В тот же день больной поступил в больницу Св. Анны. При поступлении к нам он очень отчетливо вспоминал «осаду, которую выдержал от «воров и бандитов», их крики и другие недавние галлюцинации, но начисто отрицал попытку повеситься. «У меня дома большая сумма денег, говорил он, если б я хотел покончить с собой, то прежде истратил бы их, а потом уже сделал это. И потом, добавлял он, неужели вы думаете, что я настолько глуп, чтоб вешаться на лестничной клетке: куда проще сделать это у себя в комнате. На шее у него была характерная странгуляционная борозда — G…, нисколько не смущаясь этим обстоятельством, полностью убежденный в своей правоте, обвинил в ее происхождении цирюльника, который будто задел его при бритье и не заметил этого. Он даже соединил это событие со своими делириозными переживаниями и представил единую версию происшедшего: «Это, говорил он, те воры и разбойники, которых я тогда видел, хотят теперь выдать меня за самоубийцу: мстят мне за то, что я защищался, когда они пытались проникнуть в мою комнату. Я добавлю в заключение, что у этого больного до сих пор определяется глубокий прикус языка, объяснить который он не может; при утреннем пробуждении ему и прежде приходилось обнаруживать у себя подобные явления. Он часто мочится в постель, не замечая этого. Его припадки повторялись и в отделении. Я намеренно выбрал среди многих других эти случаи — чтобы показать вам, что внешняя ясность ума, с которой, на первый взгляд, совершаются действия иных больных в эпилептическом психозе, может ввести в заблуждение: благодаря мнимой предусмотрительности и мерам «предосторожности», которые больные при этом обнаруживают. Факты этого рода известны далеко не каждому. Что касается выписки больных с эпилепсией, совершивших в приступах болезни опасные деяния, то торопиться с ней не следует. Не надо забывать, что эти больные подвержены повторению подобных поступков в сходных обстоятельствах. Если поначалу такие действия могут не иметь серьезных последствий, то редко бывает так, чтобы они не завершились более трагически впоследствии. Характер их иной, чем при меланхолии или хроническом бреде преследования: если больные с этими заболеваниями долго колеблются перед принятием рокового решения, часто прибегают к алкоголю, чтобы придать себе решимости, «набраться духу» и совершить акт, который их внутренне отталкивает и значение которого они в достаточной мере осознают, то эпилептики, как мы видели, ведут себя совершенно иначе: внезапность их импульсивных актов всегда связана с глубоким помрачением сознания и последующей утратой памяти на происшедшее. | ||
| Четвертая лекция. Ответственность эпилептиков. Эпилептические психозы. Импульсивные и другие опасные действия (продолжение и око | Клинические лекции по душевным болезням Маньян В. | |
