WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Pages:     || 2 |
-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

Арбулиев Камиль Магомедович


Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение

вторичного пиелонефрита и его хирургические аспекты


14.01.17 – хирургия,

14.01.23 – урология.




А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

Махачкала 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР».

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Османов Абдурахман Османович,

доктор медицинских наук Васильченко Михаил Иванович.


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сергиенко Николай Фёдорович,

доктор медицинских наук, профессор Яненко Элана Константиновна,

доктор медицинских наук, профессор Алиев Сайгид Алиевич.

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет ФАЗ СР».

Защита состоится 25 ноября 2010г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.025.01 при ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» (367000, Республика Дагестан, г. Махачкала, пл. им. В.И.Ленина, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» (г. Махачкала, ул. Ш. Алиева, 1).

Автореферат разослан 5 июля 2010 года.

Учёный секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор М.Р. Абдуллаев

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Вторичный пиелонефрит является одной из актуальных проблем современной урологии и часто встречается в практике врачей урологов (Авдошин В.П., 2002; Сурлевич И.Е., 2008). Пиелонефриты занимают пятое место среди болезней почек, а вторичные пиелонефриты по данным Н.А.Лопаткина (1998) встречаются в 84% случаев среди всех пиелонефритов( Тиктинский О.Л. и Калинина С.Н.,1996). В последние годы возросло количество острых пиелонефритов, в основном за счет увеличения в 4-5 раз его гнойных форм (Гаткин М.Я. и Неймарк А.И., 2005). Эта патология является частным проявлением такой важной урологической проблемы как осложнённая инфекция мочевыводящих путей (ОИМП), составляющая 84-86% всех инфекций мочеполовых органов (ИМО)(Пушкарь Д.Ю., Раснер П., 2002).

Литературные данные указывают на утяжеление течения данного воспалительного заболевания, ведущего к росту гнойно-деструктивных форм, до сих пор возникают трудности с диагностикой острых форм вторичных пиелонефритов. В условиях стационара диагностические ошибки при вторичных пиелонефритах составляют 25-30%, а при амбулаторном обследовании - 60-75% (Айвазян А.В., 1985; Камалов А.А. 1998; Андрошин А.П., Андрохин М.И., Ширшов В.Н., 2002.) Заболевание имеет серьёзные экономические и социальные последствия. Значительная часть пациентов подлежит госпитализации на большой срок. По прежнему высок процент органоуносящих операций, летальности. Следовательно, своевременная диагностика данного заболевания, мониторинг эффективности лечебных мероприятий имеют большое значение для клинической практики.

Принципиально важным является решение вопроса о возможности и целесообразности применения раневой сорбции гнойных очагов и лазерного облучения чашечно-лоханочной системы и самой паренхимы почки. Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР». Номер госрегистрации темы диссертации.

Цель работы

Улучшение результатов лечения больных с вторичным острым и хроническим пиелонефритом путём включения в комплексное лечение низкоинтенсивной лазеротерапии, усовершенствованных схем антибактериальной терапии, применения угольного дренажа-сорбента при гнойно-деструктивных формах острого пиелонефрита и его осложнений.

Задачи исследования

  1. 1. Изучить активность воспалительного процесса по анализу показателей клеточного и гуморального иммунитета, различных медиаторов воспаления, степени эндотоксикоза, клинических методов исследования и морфологической картины почечной ткани с целью уточнения закономерностей развития вторичного пиелонефрита.

2. Изучить влияние основных урологических заболеваний на особенности патогенеза и течения вторичного пиелонефрита у различных групп больных.

3. Изучить влияние различных обструктивных урологических заболеваний и врачебных манипуляций на характер микробной флоры в моче больных вторичным пиелонефритом и в очаге гнойной деструкции почечной ткани.

4. Выяснить характер взаимосвязи показателей клеточного и гуморального иммунитета с целью определения тактики лечения больных вторичными пиелонефритами.

5. Разработать и внедрить в урологическую практику методику дифференцированного подхода к лечению острых вторичных пиелонефритов и прогнозированию их исходов.

6. Оценить клиническую эффективность лазеротерапии и проведения пиосорбции гнойных очагов почки и околопочечного пространства при гнойных пиелонефритах и паранефритах по сравнению с традиционными видами дренирования гнойных очагов.

7. Оценить экономическую эффективность внедрения предложенных нами методик лечения в условиях Урологического центра Министерства здравоохранения Республики Дагестан (МЗ РД).

Научная новизна исследования

1.Установлено, что для объективной оценки степени тяжести вторичного пиелонефрита наиболее информативными лабораторными показателями являются: лейкоцитарный индекс интоксикации, уровень среднемолекулярных пептидов крови, содержание в плазме крови белков острой фазы, провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, иммуноглобулинов.

2.Выявлено, что основное урологическое заболевание, на фоне которого развивается вторичный пиелонефрит, придаёт характерные особенности течению воспалительного процесса в почечной ткани.

3.Разработаны схемы дифференцированного лечения вторичного пиелонефрита у разных больных в зависимости от основного урологического заболевания и тяжести обнаруженных воспалительных и морфологических изменений.

4.Доказана эффективность применения усовершенствованных схем антибактериальной терапии, назначения иммунокорригирующих препаратов, в сочетании с местным применением низкоинтенсивной лазер-терапии.

5. Разработан оптимальный алгоритм лечения гнойно-деструктивных форм острого вторичного пиелонефрита с применением угольного дренажа-сорбента для дренирования очагов гнойной деструкции.

Практическая значимость результатов работы

Местное применение низкоинтенсивной лазеротерапии и малоинвазивных методов декомпрессии мочевых путей, при серозном и гнойном вторичном пиелонефритах позволяет эффективно купировать системные воспалительные сдвиги, добиться эрадикации патогенных микробов из почки. Доказано, что вульнеросорбция у больных с гнойно-деструктивными формами острого пиелонефрита улучшает иммунный статус и микроциркуляцию почки. Это, в свою очередь, приводит к более ранней реабилитации пациентов и скорой выписке их из стационара.

Разработан алгоритм лечения гнойно-деструктивных форм пиелонефрита с применением угольного дренажа сорбента, что позволяет оптимизировать антибактериальную терапию.

Личное участие автора в получении результатов исследования

1. Клинические наблюдения, сбор архивного материала и их анализ;

2. Участие в изучении показателей эндогенной интоксикации и медиаторов острого воспаления.

3. Участие в проведении консервативного и оперативного лечения больных.

4. Проведение сеансов лазеротерапии при серозных и гнойно-деструктивных формах острого вторичного пиелонефрита в послеоперационном периоде.

5. Участие в проведении оперативных вмешательств у больных и в выработке способов лечения гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита.

6. Анализ полученных результатов и их статистическая обработка.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Характер воспалительных изменений в почечной ткани при вторичных пиелонефритах имеет свои специфические особенности, которые зависят от основного урологического заболевания, приведшего к развитию инфекционного процесса в почке.
  2. При остром вторичном пиелонефрите очень быстро развивается эндотоксикоз и синдром системного воспалительного ответа с дисфункцией одного или многих органов и систем организма с выраженным иммунодефицитом.
  3. При развитии гнойно-деструктивных форм острого вторичного пиелонефрита необходимо изучение в динамике уровня СМП, ЛИИ, провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, положительных маркеров острой фазы.
  4. Для эффективного лечения вторичного пиелонефрита необходимо включить в традиционное лечение усовершенствованные схемы антибактериальной терапии и различных видов низкоинтенсивной лазеротерапии (НИЛТ).
  5. Традиционное лечение гнойно-деструктивных форм острого вторичного пиелонефрита не всегда ведёт к быстрому улучшению состояния больных. Для скорейшего выздоровления больных с острой гнойно-деструктивной патологией почек, необходимо своевременное оперативное пособие и применение в послеоперационном периоде угольных дренажей-колонок для внутриполостного раневого диализа и ВПЛОП.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику и учебный процесс

Методики комплексного лечения вторичных пиелонефритов с проведением НИЛТ, пиосорбции широко внедрены в клиническую практику Урологического центра МЗ РД (г. Махачкала), а так же используются в учебном процессе на кафедре урологии ДГМА, о чём имеются акты внедрения.

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 33 научные работы, в том числе 11 -в журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ.

Апробация диссертации.

Основные материалы диссертации доложены на:

- заседании научно-практического общества урологов Дагестана (2007-2009),

- IV, V конференциях урологов Дагестана (2004, 2008),

- межкафедральной конференции сотрудников кафедр урологии и хирургии РМАПО в г. Москва (1999).

Апробация диссертации состоялась на межкафедральной научной конференции ДГМА 13.03.2010, протокол №5.

Структура и объём работы.

Диссертация изложена на 319 страницах, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 301 источник, в том числе 217 отечественных и 84 иностранных. Работа иллюстрирована 66 рисунками, 56 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Клиническая характеристика больных с вторичным
гнойным пиелонефритом

Материалом данного исследования послужило изучение результатов обследования и лечения 374 больных: 274 больных с вторичным очагово гнойным пиелонефритом, и 100 пациентов с серозно-воспалительными заболеваниями почек, лечившихся в период с 1989 г. по 2007 г. в Республиканском Урологическом Центре(РУЦ) МЗ РД. Мужчин было 79 (21,4%), женщин 295 (78,6%). Соотношение мужчин и женщин составило 1:3.

В таблице 1 представлена характеристика больных по заболеваниям и виды произведенных им оперативных вмешательств. Из 274 больных с вторичным гнойным пиелонефритом большинство страдало мочекаменной болезнью.

У 232 больных причиной нарушения уродинамики была мочекаменная болезнь, камни почек были у 70, мочеточника у 162 больных.Все больные были разделены на 2 группы на основании классификационной схемы Н.А. Лопаткина (1998). Серозный пиелонефрит был диагносцирован у 100 больных, а гнойная его форма у 274 больных. Последний имел следующие разновидности

( таб.1).

Таблица 1

Распределение вторичных гнойных пиелонефритов по группам

Группы больных Диагноз Количество больных % от общего числа больных
1 группа Апостематозный нефрит 121 47%
2 группа Карбункул, абсцесс 72 26,6%
3 группа Обструктивный гнойный пиелонефрит. 81 29
Итого 274 100


Больным основной группы проводилось облучение инфракрасным лазером биологически-активных точек (БАТ). Больным основной группы, которые были подвергнуты оперативному лечению, в послеоперационном периоде применяли и внутриполостное лазерное облучение при помощи кварцевого волоконного световода, вводимого в почечную лоханку через нефростому. Этим же больным для дренирования гнойных полостей во время операций мы устанавливали дренажи колонки с активированным углем, которые удалялись на 3-5 сутки после операции.

Критериями включения пациентов в исследуемую группу служили: 1) наличие острого гнойно-деструктивного процесса в почке и в забрюшинной клетчатке, подтвержденное данными объективного исследования, анамнеза, лабораторных исследований, ультразвуковыми и рентгенологическими данными; 2) добровольное информированное согласие пациента на участие в медицинском исследовании; 3) возраст больных 18-80 лет;

4) показания и согласие больных на хирургическое лечение.

Критериями исключения больных из исследования послужили: 1) отказ пациента от сотрудничества с врачом; 2) крайне тяжёлое состояние больных; 3) наличие у больных онкологической патологии.

Критериями выхода из исследования являлись: 1) решение пациента прекратить своё участие в исследовании; 2) нарушение больным режима лечебно-диагностических мероприятий;

3) преждевременная выписка больного из стационара;

4) появление критериев исключения уже в процессе лечения;

5) его отказ от проведения лазеротерапии и хирургического лечения.

Все пациенты основной группы были проинформированы о предстоящем проведении новых методик лазеротерапии и дренирования при хирургическом вмешательстве и дали на это письменное согласие. Больные в исследуемых группах имели примерно одинаковый возраст и клинические данные.


Методы исследований

Всем нашим больным проводились основные общеклинические методы исследований, в их числе: общие анализы крови, мочи, развернутые биохимические анализы крови, исследования проведены в лаборатории Республиканского урологического центра, главный врач Д.П. Гаджиев. Гистологические исследования биопсийного материала почечной ткани, взятого во время операций, проводились на кафедре патологической анатомии ДГМА профессором А.М. Шахназаровым. Иммунологические исследования, а так же исследования уровня эндогенной интоксикации (СМП, ЛИИ), изучение уровня СРБ, уровней цитокинов, проводилось в иммунологическом отделе Центральной научно-исследовательской лаборатории ДГМА старшим научным сотрудником К.З. Курбановым. Бактериологические анализы мочи и гноя, полученного во время операций, проводились в бактериологической лаборатории (заведующая С.М. Абдулатипова) ФГУЗ «Центр Гигиены и Эпидемиологии по Республике Дагестан». Наиболее часто среди возбудителей острого пиелонефрита встречались: E. coli, proteus spp, P. Aeruqinosa, Enterobacter spp, Staphylococcus spp, Enterococcus faecalis. У больных с гнойными процессами в почках частота выделения стафилококков была выше, чем в среднем по группе. В 6,4% случаев посев оказывался стерильным, вероятно в связи с начатой антибактериальной терапией.

Помимо общеклинических методов исследования всем пациентам выполнялось УЗИ, обзорная и экскреторная урография. Цистоскопия и катетеризация мочеточника произведена 39 пациентам.

Статистическая обработка результатов работы

При статистической обработке материала использовали программу Biostat 4.03 и электронные таблицы MS Excel 2000.

При анализе количественных показателей применяли как параметрические, так и непараметрические методы. Вычисляли среднее значение показателей (M), стандартную ошибку (m), стандартное отклонение (s), а также медиану (Me) и интерквартильный размах (25-й и 75-й процентили). При сравнении центральных тенденций основной и контрольной групп использовали критерии Манна-Уитни и Стьюдента в зависимости от коэффициента распределения. Нормальность распределения оценивали по критериям асимметрии и эксцесса. Различия между показателями в динамике до и после операции оценивали при помощи дисперсионного анализа повторных измерений и критерия Фридмана. Множественные сравнения проводили по критерию Ньюмена-Кейлса.




Результаты диагностических исследований.

Больные вторичным пиелонефритом, у которых воспалительный процесс не перешел в гнойно-деструктивную форму, и не подвергались оперативному лечению, были объединены в отдельную группу, насчитывающую 100 человек. Они были разделены на две группы: основную, и контрольную, по 50 человек. Кроме того эти больные были разделены на 3 подгруппы в зависимости от вида урологической патологии, способствовавшей развитию пиелонефрита: в 1 подгруппу вошли больные с аномалиями почек и мочевых путей, во 2 больные с мочекаменной болезнью, в 3 – больные, страдающие инфравезикальной обструкцией. У этих больных оценка эффективности лечения проводилась после лабораторного исследования крови, мочи и специальных исследований.

Наиболее выраженные клинические изменения нами отмечены в подгруппе№3 в которую входят больные, страдающие вторичным пиелонефритом и инфравезикальной обструкцией. Это пожилые больные, страдающие сахарным диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, возрастным дефицитом гормонов. Больным основной группы проводилась дополнительно лазеротерапия. Больным контрольной группы проводилось традиционное лечение.


Результаты лабораторных исследований больных

с вторичными пиелонефритами

Клинические анализы крови

Лабораторные анализы нашим больным проводились при госпитализации, а так же и во время лечения через 4-5 и 8-10 суток от его начала. До начала комплексного лечения наиболее выраженные изменения в анализах нами отмечены в подгруппе №3, т.е. у пожилых больных с вторичным пиелонефритом и инфравезикальной обструкцией. В процессе лечения анализы у этих больных имели меньшую тенденцию к нормализации. У более молодых пациентов, страдающих пиелонефритом на фоне гидронефроза, показатели общего анализа крови быстрее приближались к норме

Общие анализы мочи

Лабораторные анализы мочи проводились в день госпитализации, а так же и через 4-5 и 8-10 сутки лечения. Перед началом лечения показатели исследования были приблизительно равны у пациентов обеих групп. Показатели общих анализов мочи, отражающие эффективность лечения, более динамично изменялись у пациентов из подгруппы №1.

Результаты исследования показателей уровня эндотоксикоза в организме при гнойно-деструктивных пиелонефритах.

Острый гнойный пиелонефрит сопровождается нарастанием эндогенной интоксикации, развиваются признаки полиорганной дисфункции, системной воспалительной реакции, в развитии которой важную роль играют и средне молекулярные пептиды (СМП). После начала лечения у всех исследуемых больных наблюдалась положительная динамика, но у больных, получавших так же и лазеротерапию она была более наглядной. Средние показатели СБ и СМП в крови исследуемых больных по группам представлены на рисунке №.1.





Как видно из приведенного рисунка, между уровнями СБ и СМП наблюдается обратная пропорциональность, а положительная динамика содержания СБ и СМП более выражена в основной группе. У больных этой группы содержание СБ выросло на 18,6% (М: 63,4-69,7-75,2 г/л), тогда как в контрольной только на 13,9% (М: 63,8-68,8-72,7 г/л). Различие исходных данных между группами сравнивали по критерию Манна-Уитни (р = 0,747), в динамике – по Стьюденту (р = 0,019 и р = 0,08, соответственно). Снижение уровня СМП у пациентов основной группы составило 47% (М: 3,4-2,5-1,8 г/л), а у больных контрольной 39,5% (М: 3,3-2,7-2 г/л). Различие исходных данных между группами сравнивали по критерию Стьюдента (р = 0,825; = 0,327; = 0,139, соответственно).

Наряду с СМП определение ЛИИ так же довольно точно отражает степень эндотоксикоза, что делает его ценным для контроля эффективности проводимого лечения. Данные исследования показывают благоприятное воздействие лазерного излучения на процесс разрешения активного воспалительного процесса и эффективное устранение системного воспалительного процесса в организме.

Результаты иммунологических исследований. Почти у всех больных острым вторичным пиелонефритом мы выявили нарушения иммунного статуса. Для того чтобы изучить состояние иммунного статуса мы исследовали показатели неспецифического противомикробного иммунитета (лизосомальную активность, фагоцитарную активность, фагоцитарный индекс), клеточного иммунитета (изучение популяций и субпопуляций Т- и В- клеточной системы иммунитета), гуморального иммунитета (содержание иммуноглобулинов), определяли содержание белков-медиаторов иммунной системы (провоспалительных и противовоспалительных цитокинов). У больных с вторичным пиелонефритом показатели неспецифического звена иммунного статуса оказались низкими как в основной, так и в контрольной группах. Наряду с определением неспецифических показателей иммунитета мы провели исследования клеточного и гуморального звеньев иммунной системы. На представленном рисунке наглядно отражены средние показатели количества каждого вида лимфоцитов в группах больных.

CD3 Т-лимфоциты / N 58-75%

(1000-1600/мкл)

CD4 Т-хелперы (индукторы) /

N 36-47%

(600-1000/мкл)

CD8 Т-супрессоры (цитотоксины) /

N 18-27%

(300-600/мкл)

CD20 В-лимфоциты / N 7-16%

(150-400/мкл)



CD3 Т-лимфоциты / N 58-75%

(1000-1600/мкл)

CD4 Т-хелперы (индукторы) /

N 36-47%

(600-1000/мкл)

CD8 Т-супрессоры (цитотоксины) /

N 18-27%

(300-600/мкл)

CD20 В-лимфоциты / N 7-16%

(150-400/мкл)













Рис. 2. Среднее количество каждого вида лимфоцитов в группах больных.



Уровень показателей основных сывороточных цитокинов

При обострении вторичного пиелонефрита у большинства больных до начала лечения нами регистрировался повышенный уровень провоспалительных цитокинов: интерлейкина-1бета, интерлейкина-8, и низкий уровень противовоспалительных цитокинов: интерлейкин-4, что свидетельствует об ослаблении иммунного ответа при воспалительных процессах. Для всех видов пиелонефрита в острой фазе характерно нарушение баланса про- и противовоспалительных цитокинов со сдвигом в сторону провоспалительных и, чем тяжелее протекает инфекционно-воспалительный процесс, тем сильнее этот дисбаланс.Наиболее выраженный дисбаланс наблюдался у больных пиелонефритом и инфравезикальной обструкцией, как правило, это больные пожилого возраста.

Таблица 2.

Уровни сывороточных цитокинов при острых вторичных пиелонефритах. Ме (25-й и 75-й процентиль).

Основные цитокины Контрольная группа Основная группа
До лечения На 8-10 сутки после лечения До лечения На 8-10 сутки после лечения
ИЛ-1, пкг/мл 78 (3,0-387,0) Р <0,024 38 (12,0-109,0) Р <0,024 231 (136-380,5) Р <0,018 41.3 (17,5- 63,0) Р <0,018
ИЛ-8, пкг/мл 25.300 (8,5-39,1) Р >0,054 8.500 (5,6-21,9) Р >0,054 397.5 (389,2-650,0) Р <0,018 67.3 (33,75-120,0) Р <0,018
ИЛ-4, пкг/мл 3.4 (0,00) (0,0-3,1) Р <0,018 42,2 (38.5) (18,3-65,0) Р <0,018 3,082 (0.00) (0,00-3,55) Р <0,018 47,6 (43.0) (30,25-70,2) Р <0,018

Р - различие между группами проведено по критерию Уилкоксона

По мере стихания воспалительного процесса, усиления процессов репарации увеличивалась концентрация интерлейкина-4. Как видно из приведенной выше таблицы, на 8-10 сутки в крови у больных основной группы наблюдается более значительное повышение уровня противовоспалительных цитокинов, чем в контрольной, так же, у больных основной группы мы наблюдаем и более выраженное снижение уровня провоспалительных цитокинов.

Наблюдалась корреляция полученных данных с температурной кривой, более ранняя нормализация температуры у больных контрольной группы вызвана более ранним снижением в крови уровня ИЛ-1, являющегося главным индуктором пирогенной реакции в организме и регрессом системных воспалительных сдвигов в организме. Приведенные результаты свидетельствуют в пользу более эффективного завершения острого воспаления, снижения эндотоксикоза и начала репаративных процессов у больных основной группы. Таким образом, по изменению цитокинового профиля нам удавалось оценивать эффективность комплексного лечения, проводимой нами противовоспалительной, антибактериальной и лазеротерапии.

Уровень С-реактивного белка (СРБ).

СРБ относится к числу белков острой фазы и считается очень чувствительным маркером острого воспаления. У больных вторичным пиелонефритом в обеих группах отмечаются высокие цифры СРБ. В процессе лечения наступило снижение уровней СРБ, наименее выраженное у пожилых пациентов с инфравезикальной обструкцией и пиелонефритом.

Показания к оперативному лечению больных острым обструктивным пиелонефритом

При оказании хирургического пособия больным с тяжелыми формами вторичного гнойного пиелонефрита, прежде всего, необходимо устранить обструкцию (декапсуляция почки, дренирование её, вскрытие гнойников). Устранение самого фактора, вызвавшего обструкцию можно производить только в том случае, если это не удлиняет и не утяжеляет вмешательство (например, удаление камня из лоханки при её дренировании, или из верхней трети мочеточника).

До 1997 года прооперировано 110 больных. Выполнялись только открытые оперативные вмешательства. Органосохраняющие операции были выполнены 74 больным (67,2%), органоуносящие операции – нефрэктомии были выполнены у 36 (32,8%) больных. Это обусловлено поступлением больных в урологическое отделение в поздние сроки (более 6-10 недель).

С 1997 года в урологической клинике Дагестанской медицинской академии прооперированы 164 больных с гнойным вторичным пиелонефритом, органосохраняющих операций проведено 145 (88%), органоуносящих операций -19 (12%).

В структуре выполненных операций преобладали нефростомии 191 (64,7%). Нефростомия с декапсуляцией почки, вскрытием абсцессов, рассечением карбункулов оказалась эффективной у 220 больных.

У 18 больных с гнойным пиелонефритом с диффузным характером гнойного процесса произведена чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС). У них была картина начинающегося бактериотоксического шока, сопутствующие заболевания: сахарный диабет (8), декомпенсированная сердечно – сосудистая недостаточность (2), печеночно-почечная недостаточность (4).

Техника оперативного пособия.

После наложения пиело- или пиелонефростомы и декапсуляции почки производят вскрытие гнойно-некротических очагов в ткани почки. Мелкие гнойники в корковом слое почки вскрывают, карбункулы почки крестообразно рассекают или иссекают. Для дренирования гнойных полостей мы применяли дренажи колонки с активированным углем. Перед наложением швов на рану в нее наряду с обычной дренажной трубкой мы помещаем один или два дренажа – колонки. Их устанавливаем таким образом, чтобы был обеспечен контакт дренажа со вскрывшимися гнойниками, со стенками инфицированной кисты, абсцесса, карбункула, чтобы дренаж лежал на местах расположения гнойничков после декапсуляции.

Рис. 3. Колонка-дренаж для пиосорбции

а) капроновая сетка б) активированный уголь в) трубка из хлорвинила.

Рис. 4. Колонки-дренажи установлены в местах нахождения вскрытых гнойников.

Дренажи устанавливали на 3 - 5 дней, а потом их удаляли. Такие дренажи были использованы у 47 больных с гнойно-деструктивными формами пиелонефритов. У 11 (4%) больных с тяжелым септическим течением гнойно-деструктивного пиелонефрита (ГДП) и выраженной почечно-печеночной недостаточностью вынуждены были прибегнуть к нефрэктомии. Опыт показывает, что там, где имеется высокий риск развития грозных септических осложнений, только радикальная хирургическая тактика может сохранить жизнь больного.

Если антибактериальная и детоксикационная терапия, включая лечебный плазмоферез, проведенный уже на фоне оперативно выполненного отведения мочи (нефростомия), не привела к окончательному купированию ГДП, производилась нефрэктомия (12).

Антибактериальная терапия

При проведении антибактериальной терапии выбор антибиотика должен основываться на результатах посева на микрофлору и определения её чувствительности к антибиотикам. При наличии гнойной деструкции паренхимы или паранефрального абсцесса D. Smith (2005) рекомендует после дренирования гнойного очага проводить ещё и посев гноя на микрофлору. Препаратами выбора являются цефалоспорины III - IV поколения, фторхинолины. Можно сочетать аминоглюкозиды и цефалоспорины I и II поколения. По получении результатов посева мочи, вносятся соответствующие изменения в схему антибактериального лечения.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ В ГРУППЕ БОЛЬНЫХ, ПОДВЕРГАВШИХСЯ ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ И ВНУТРИПОЛОСТНОМУ ЛАЗЕРНОМУ ОБЛУЧЕНИЮ ПОЧЕК (ВПЛОП) ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ВТОРИЧНОГО ГНОЙНОГО ПИЕЛОНЕФРИТА.

Раздел основан на обследовании и комплексном лечении 47 больных с острым вторичным гнойным пиелонефритом. У 21 больного этой группы в схему комплексной терапии включали внутриполостное лазерное облучение почки. Контрольную группу составили 26 пациентов, которым проводили традиционное комплексное лечение. При лечении 21 больного с острым вторичным пиелонефритом в послеоперационном периоде через нефростомический дренаж в лоханку вводили световод, которым облучали поверхность лоханки. Продолжительность одного сеанса 4 минуты, курс лазерной терапии до 10 дней, обычно проводили по 1 сеансу в день.

В послеоперационном периоде у этих больных, выделенных в основную группу, в комплексном лечении применялась и внутриполостная лазер-терапия почек. Полученные результаты лечения 21 больного использовались для оценки эффективности лазер-терапии.

У больных основной группы, получивших внутриполостное лазерное облучение, в сравнении с больными контрольной группы отмечен более выраженный положительный эффект. Температура тела у них начала снижаться на 3 сутки, а у больных контрольной группы на 5 сутки, нормализация ее в основной группе наступала на 5 сутки, тогда как в контрольной группе на 8 сутки. Подобным же образом произошло исчезновение ознобов, тошноты и рвоты. Уменьшение и исчезновение болей в оперированной почке у больных основной группы произошло на 2-4 сутки, а у больных контрольной группы на 6-7 сутки. В основной группе в более ранние сроки наступила улучшение общего состояния больных: уменьшилась слабость, восстановился аппетит, повышался диурез.

Следовательно, анализ клинических признаков позволяет с достоверностью сказать, что внутриполостная лазер-терапия почек способствует более быстрому клиническому эффекту лечения.

У больных с гнойным пиелонефритом, получивших внутриполостное лазерное облучение почки отмечалось значительное улучшение некоторых показателей гемограммы. Отмечалось достоверное снижение количества лейкоцитов с 11,36 ± 0,44 х 109/л до 8,59 ± 0,16 х 109/л (р < 0,05) на 3-е сутки, до 7,57 ± 0,44 х 109/л (р < 0,05) на 7 сутки после начала лазеротерапии.

Достоверно снизилась и скорость оседания эритроцитов (р < 0,05). На 3-е сутки в основной группе СОЭ с 54,8 ± 1,08 мм/ч, снизилось до 37,04 ± 3,44 мм/ч, на 7 сутки до 25,5 ± 1,4 мм/ч (р<0,05), тогда как в контрольной группе на 7 сутки она снизилось лишь до 29,2 ± 0,26 мм/ч.

У больных с гнойным пиелонефритом возникают значительные изменения реологических свойств крови: замедляется текучесть крови 0,061 ± 0,004 Дин/см2 (в норме 0,031 ± 0,002 Дин/см2), изменяется её вязкость 38,16 ± 2,3 СП (в норме 22,14 ± 2,1 СП), увеличивается показатель гематокрита – 52 ± 0,28% (в норме 45 ± 0,12%), увеличивается и коэффициент агрегации эритроцитов – 0,79 ± 0,003 дин/см2/106 (в норме 0,58±0,03 Дин/см2/106). Под воздействием внутриполостного лазерного облучения значительно улучшились такие показатели как: текучесть крови, вязкость крови, гематокрит, коэффициент агрегации эритроцитов (PL 0,05).

Полезным для контроля эффективности лечения острого пиелонефрита оказалось изучение динамики снижения эндотоксикоза, определяемое по уровню средне молекулярных пептидов в сыворотке крови и лейкоцитарного индекса интоксикации.

Таблица 3.

Динамика СМП и ЛИИ у больных с гнойным пиелонефритом

Лабораторные показатели Основная группа Контрольная группа Норма
1 сутки 3 сутки 7 сутки 1 сутки 3 сутки 7 сутки
Уровень СМП в сыворотке крови, ус.ед. 0,94 ± 0,07 р < 0,05 0,72 ± 0,3 р<0,05 0,31 ±0,2 р < 0,05 0,92 + 0,16 р<0,05 0,69 + 0,19 р < 0,05 0,5 ±0,15 р < 0,05 0,15 ± 0,25
Лейкоцитарный индекс интоксикации. 5,76 ± 0,54 р < 0,05 5,62 + 0,63 р < 0,05 2,2 ± 0,43 р < 0,05 5,5 ±0,6 р < 0,05 5,18 + 0,44 р < 0,05 4,9 ±0,5 р<0,05 1,54 + 0,13

Как видно из таблицы уровень СМП в обеих группах в начале был одинаковым: 0,94 ± 0,07 в основной группе и 0,92 ± 0,16 в контрольной. После проведения внутриполостной лазер-терапии почки у больных основной группы этот показатель снизился до 0,31 ± 0,2, а в контрольной группе до 0,5 ± 0,15 ус.ед., что выше в 1,5 раза, чем в первой группе. У больных с гнойным пиелонефритом, получивших внутриполостную лазер-терапию мы отметили достоверное снижение ЛИИ с 5,76 ± 0,84 до 2,2 ± 0,43 ус.ед. (Р < 0,05), тогда как у больных контрольной группы не отмечено снижения ЛИИ к этому сроку исследования.

Изменения иммунного статуса больных гнойным пиелонефритом в основной и контрольной группах

Наряду с более быстрым улучшением клинического состояния больных, которым применяли внутриполостное лазерное облучение почки, улучшением показателей свертывающей и антисвертывающей систем крови, происходит и нормализация показателей иммунитета. Мы изучили и некоторые другие показатели иммунной системы: количества Т- и В-лимфоцитов и показатели гуморального иммунитета, представленных иммуноглобулинами IgA, IgG и IgM.

Таблица 4. Сравнительная характеристика количества Т- и В-лимфоцитов и показателей гуморального звена иммунитета

Лабораторные показатели Основная группа Контрольная группа
До лечения После лечения До лечения После лечения
Т-лимфоциты 54,2 ± 0,6% 79,2 ± 2,1 % ++ 52,2 ± 0,6% 66 ± 3,2% ++
Абсолютное число 1,72 1,9 1,71 1,86
В-лимфоциты 5,9 ± 0,3% 13,8 ± 1,2% ++ 5,9 ± 0,3% 8 ± 1,1% ++
Абсолютное число 0,13 0,26 0,17 0,19
IgA 0,84 ± 0,3 г/л 1,9 ± 0,8 г/л ++ 0,82 ± 0,3 г/л 1,5 ± 0,8 г/л ++
IgG 7,8 ± 0,8 г/л 12,0 ± 5,1 г/л ++ 7,8 ± 0,8 г/л 8,4 ± 0,32 г/л ++
IgM 0,85 ± 1,5 г/л 1,04 ± 1,3 г/л ++ 0,85 ± 1,5 г/л 0,94 ± 2,1 г/л ++

++ PL 0,05 + PL 0,01

В первые 7 суток под влиянием внутриполостной лазеротерапии наблюдалось существенное улучшение показателей клеточного иммунитета, в то время как в контрольной группе данные показатели оставались на низком уровне. Так, в основной группе после начала лазеротерапии на 7 сутки уровень Т- и В-лимфоцитов составили соответственно: 79,2% и 13,8%, в абсолютном выражении Т-лимфоцитов 1,9, В-лимфоцитов 0,26 (Р<0,05). В контрольной группе в те же сроки наблюдения эти показатели были довольно низкими и составили соответственно: Т-лимфоциты 66% и 1,86 в абсолютном выражении, В-лимфоциты 8% и 0,19 в абсолютном выражении. Таким образом, в основной группе уровень Т- и В-лимфоцитов к 7 суткам значительно повысился, в то время как в контрольной группе их количество оставалось более низким, что свидетельствовало, на наш взгляд, в пользу продолжающегося воспаления.


РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ГНОЙНО-ДЕСТРУКТИВНЫМИ ФОРМАМИ ПИЕЛОНЕФРИТА С ПРИМЕНЕНИЕМ РАНЕВОГО ДИАЛИЗА УГОЛЬНЫМ ДРЕНАЖЕМ.


Клинико-морфологические показатели основной и контрольной групп больных гнойным пиелонефритом

В группе больных, подвергавшихся оперативному лечению по поводу гнойно-деструктивных форм острого вторичного пиелонефрита, оценка проводимого лечения проводилась по данным лабораторного исследования показателей крови, мочи и раневого отделяемого, данным специальных исследований, по клиническим данным.

У больных в контрольной группе (n = 23) и в основной группе (n = 27) в первые сутки после операции отмечались симптомы, обусловленные интоксикацией.

У половины пациентов основной группы общее состояние уже на четвёртые сутки оценивалось как удовлетворительное. У больных этой группы отмечалось более раннее исчезновение озноба, общей слабости, болей в области раны и тошноты, раньше восстанавливался аппетит. У значительного большинства (~70%) больных на протяжении почти всего послеоперационного периода гемодинамика была стабильной. Уже со второго дня после операции температура тела начинает довольно быстро снижаться. Кроме того, улучшались показатели лабораторных исследований. Всё вышеперечисленное отразилось на более ранней реабилитации больных и сокращении послеоперационного периода в условиях стационара.

Термометрические данные

Динамика температурной кривой у больных исследуемых клинических групп разнилась весьма сильно, потому, что она весьма точно отражает особенности послеоперационного течения в каждой группе. В послеоперационном периоде у 24 больных из контрольной группы температура медленно снижалась в течение 7-9 дней, а ещё у 11 субфебрилитет сохранялся до 20 дней после операции. В основной группе нормальная температура тела начинает регистрироваться с шестых суток, а в контрольной с девятых суток после операции.

Результаты лабораторных исследований крови и мочи

Лабораторные анализы в этой группе больных проводились до операции, а так же и в послеоперационном периоде через 4-5 и 8-10 суток. В связи с тяжестью основного заболевания, тяжёлой гнойной интоксикацией, наличием пиело- и нефростом в течение долгого времени в лабораторных анализах отмечались выраженные воспалительные сдвиги. В предоперационном периоде наиболее выраженные изменения в анализах нами отмечены у больных в подгруппе №3, так же и в подгруппе №2. В послеоперационном периоде анализы у этих больных имели меньшую тенденцию к нормализации. У пациентов из первой подгруппы показатели общего анализа крови быстрее приближались к нормальным цифрам. Вышеперечисленные изменения отмечались в обеих клинических группах, но в каждой из них, описанная картина имела несколько отличительный характер. При этом показатели гемоглобина, эритроцитов, эозинофилов, палочкоядерных нейтрофильных лейкоцитов мало различаются по группам и динамика их изменений незначительная. А вот показатели СОЭ, лейкоцитов, сегментоядерных нейтрофильных лейкоцитов, лимфоцитов и моноцитов имели наглядную отличительную динамику.

Лабораторные анализы мочи, так же как и анализы крови, нашим больным проводились до операции, а так же и в послеоперационном периоде через 4-5 и 8-10 суток.

Таблица5. Сравнительная характеристика результатов общих анализов мочи.

М (s); Ме (25-й и 75-й процентиль)

Лаборатор- ные показатели До операции
Контрольная группа Основная группа p
Лейкоциты 42,7 (13,5) 40 (30-55) 41,1 (12,0) 40 (33,5-50,0) 0,808
Белок 0,19 (0,21) 0,13 (0,10-0,21) 0,21 (0,22) 0,12 (0,09-0,20) 0,263
Бактерии +++ +++
Лабораторные показатели На 4-5 сутки после операции
Контрольная группа Основная группа p
Лейкоциты 33,1 (12,5); 30 (22-45) 27,6 (10,1); 25 (20,5-35) 0,213
Белок 0,15 (0,14) 0,1 (0,07-0,17) 0,11 (0,11) 0,09 (0,06-0,12) 0,142
Бактерии +++ ++
Лабораторные показатели На 8-10 сутки после операции
Контрольная группа Основная группа p
Лейкоциты 21,9 (8,58) 20 (15-27) 16,2 (5,83) 15 (12-21,5) 0,037
Белок 0,11 (0,07) 0,08 (0,05-0,14) 0,08 (0,08) 0,06 (0,04-0,09) 0,142
Бактерии ++ +

Р – различие между группами проведено по критерию Манна-Уитни.

Данные, представленные в таблице показывают, что в анализах мочи, взятой у пациентов основной группы, быстрее восстанавливались основные показатели. В этой группе уже на 4-5 сутки после оперативного вмешательства все нарушенные показатели имели положительную динамику.

У пациентов основной группы лейкоцитурия равнялась (Ме) 40 и после лечения снизилась до (Ме) 15 в п/зр(60%; p<0,05). У больных контрольной группы она снизилась с (Ме) 40 до (Ме) 20 в п/зр. (50%; p<0,05). Белок в моче так же был повышен, и изначально содержался в обеих группах приблизительно в одинаковой концентрации, но в процессе лечения в контрольных анализах мочи у больных основной группы показатель белка снизился более значительно. Бактериурия так же сильнее снизилась у пациентов основной группы.

Уровень показателей эндотоксикоза в организме больных гнойным пиелонефритом

Изучая тяжесть интоксикации у больных с острыми вторичными гнойными пиелонефритами, мы обнаружили наиболее выраженные показатели у больных из второй и третьей подгрупп. Это обусловлено тем, что у больных из этих групп была самая тяжёлая клиника вследствие нарушений уродинамики и обширности гнойного процесса. После операции у всех исследуемых больных положительная динамика зависела от характера и объёма проведённого оперативного лечения, а также использования раневого диализа угольным дренажом.

Таблица6.

Содержание СБ и СМП (г/л) в крови исследуемых больных, распределённых по группам и подгруппам

Сроки проведения исследования В день операции На 3-4 день после ОВ На 7-8 день после ОВ
Лабораторные показатели Контр.гр. Осн. гр. Контр.гр. Осн. гр. Контр.гр. Осн. гр.
Подгруппа больных №1
СБ 71,5 (68,3-75,5) 71,6 (67,8-75,5) 74,2 (70,8-78,4) 76,8 (67,8-75,5) 77,1 (73,6-79,7) 79,4 (77,4-80,3)
p=1,000 p=0,713 p=0,220
СМП 2,2 (1,93-2,48) 2,3 (2,1-2,6) 1,75 (1,53-2,08) 1,6 (1,4-1,9) 1,6 (1,4-1,9) 1,1 (0,9-1,4)
p=0,325 p=0,287 p=0,071
Подгруппа больных №2
СБ 62,6 (59,8-64,3) 62,3 (59,5-64,6) 68 (65-70,5) 68,3 (65,2-70,9) 71,8 (69,5-74,6) 74,7 (71,3-77,6)
p=0,766 p=0,774 p=0,047
СМП 3,7 (3,3-4) 3,6 (3,3-4,1) 2,9 (2,5-3,2) 2,7 (2,4-3,2) 2,1 (1,7-2,4) 1,9 (1,5-2,3)
p=0,706 p=0,623 p=0,376
Подгруппа больных №3
СБ 61,2 (59-63,4) 61,7 (59,6-63) 65,2 (62,8-67,4) 67,3 (65,1-70) 69,4 (66,8-71,4) 73,8 (71,2-76,4)
p>0,06 p>0,06 p<0,06
СМП 3,9 (3,5-4,2) 3,8 (3,5-4,1) 3,3 (3-3,7) 2,8 (2,2-3,3) 2,6 (2,1-3) 2,1 (1,7-2,6)
p>0,06 p>0,06 p>0,06

Результаты нашего исследования констатируют, что наиболее динамичные изменения показателей СБ и СМП были у больных с острым вторичным гнойным обструктивным пиелонефритом. У этих больных независимо от группы существенные изменения отметились уже на 3-4-ые сутки после операции. На 7-8-ые сутки в контрольной группе уровень СМП снизился на (Ме) 1,6 г/л, в основной – на 1,7 г/л (p<0,05), а содержание СБ повысилось на (Ме) 9,2 и (Ме) 12,4 г/л соответственно (p<0,05).

Между уровнями СБ и СМП наблюдается обратная пропорциональность, а положительная динамика содержания СБ и СМП более выражена в основной группе.

Данные иммунологических исследований периферической крови

Почти у всех больных острым вторичным гнойным пиелонефритом мы выявили нарушения иммунного статуса. Для определения иммунного статуса мы изучали показатели неспецифического противомикробного иммунитета (лизосомальную активность, фагоцитарную активность, фагоцитарный индекс), клеточного иммунитета (изучение популяций и субпопуляций Т- и В- клеточной системы иммунитета), гуморального иммунитета (содержание иммуноглобулинов), определяли содержание белков-медиаторов иммунной системы (провоспалительных и противовоспалительных цитокинов). У больных с гнойными формами заболевания почек показатели неспецифического звена иммунного статуса оказались низкими как в основной, так и в контрольной группах. Наряду с определением неспецифических показателей иммунитета, мы и у этой группы больных провели исследования клеточного и гуморального звеньев иммунной системы.

На представленном рисунке наглядно отражены средние показатели количества каждого вида лимфоцитов в группах больных.



 Количественное содержание лимфоцитов. Судя по представленным на-5


Рис. 5. Количественное содержание лимфоцитов.

Судя по представленным на рисунках диаграммам, уже на 3-4-ые сутки отмечается сравнительные отличия в количестве Т-лимфоцитов (CD3), абсолютное число которых в основной группе больных поднялось на (М) 302, в то время как у пациентов контрольной – на (М) 169. К 7-8-ым суткам у больных основной группы рост абсолютное число Т-лимфоцитов составил 51%, а у больных контрольной – 41%. Положительная динамика наметилась в соотношении различных субпопуляций Т-лимфоцитов. Сниженное до операции количество Т-хелперов у больных обеих групп, к 7-8-ым суткам после хирургического лечения их абсолютное число выросло с (М) 586 до (М) 900 (53%), в контрольной группе и с (М) 583 до (М) 1008 (71%) в основной. Абсолютное число Т-супрессоров, повышенное до операции, после проведения операции через 7-8 суток снизилось на (М) 112 (24%) в контрольной и на (М) 137 (26%) в основной группах. Динамика показателей статистически значима (p<0,05).

Количества Ig-G и Ig-M у больных контрольной группы изменялись незначительно (p>0,05), тогда как их содержание у больных основной группы имело наглядную положительную динамику: количество Ig-G повысилось на 1,2, а в контрольной на 0,7, а количество Ig-M снизилось на 0,53 г/л, против 0,37 (p<0,05) в контрольной. Отсюда следует, что в основной группе больных разрешение острой фазы воспаления протекает чуть быстрее. Количество В-лимфоцитов (CD20) и Ig-А достоверно не изменились.

Уровень показателей основных сывороточных цитокинов.

Для острого пиелонефрита характерно нарушение баланса про- и противовоспалительных цитокинов со сдвигом в сторону провоспалительных и, чем тяжелее протекает инфекционно-воспалительный процесс, тем сильнее этот дисбаланс.

Таблица 7.

Уровни сывороточных цитокинов при острых вторичных пиелонефритах.Ме (25-й и 75-й процентиль).

Основные цитокины Контрольная группа Основная группа
До лечения На 8-10 сутки после лечения До лечения На 8-10 сутки после лечения
ИЛ-1, пкг/мл 157,0 (110,5-383,5) Р >0,054 269,4 (45,7-378,0) Р >0,054 397,7 (212,0-647,5) Р <0,018 270,0 (40,5- 415,0) Р <0,018
ИЛ-8, пкг/мл 36.5 (14,05-670,0) Р >0,054 239,9 (7,4-615,0) Р >0,054 800.0 (307,2-1285,0) Р <0,018 420,0 (43,75-590,0) Р >0,054
ИЛ-4, пкг/мл 1.9 (0,00) (0,0-2,85) Р <0,018 7,24 (8,9) (3,4-10,4) Р <0,018 10,4 (0.00) (0,00-3,5) Р <0,018 41,6 (48.0) (29,5-54,0) Р <0,018

Р - различие между группами проведено по критерию Уилкоксона

Как видно из выше приведенной таблицы, на 8-10 сутки в крови у больных основной группы наблюдается более значительное повышение уровня противовоспалительных цитокинов, чем в контрольной, так же, у больных основной группы мы наблюдаем и более выраженное снижение уровня провоспалительных цитокинов..

Концентрация С-реактивного белка сыворотки крови на фоне применения угольного дренажа и оперативного лечения боль-ных гнойным пиелонефритом

При проведении интенсивной терапии острых вторичных гнойно-деструктивных пиелонефритов и паранефритов общеклинические методы полезны лишь как базисные, диагностическая ценность их в данном случае так же невысока. С-реактивный белок (СРБ), относящийся к числу белков острой фазы, считается ранним, и чувствительным маркером воспаления. Поэтому, учитывая это, мы определяли уровень СРБ в плазме крови у больных, которым применялась пиосорбция.

Длительность послеоперационного периода в условиях стационара при комплексном лечении больных

Длительность послеоперационного периода в стационаре зависит от объёма и характера операции. Больные из второй и третьей подгрупп находились в стационаре после операции значительно дольше, чем больные из первой подгруппы. Это объясняется тяжестью клинического течения заболевания и объёмом операций. 28 больных после операции находились в стационаре до удаления нефростомического или пиелостомического дренажа: в контрольной группе -23 суток и в основной -19 суток. Они подвергались операциям: нефролитостомии и пиелолитостомии -26 больных, иссечению аберрантного сосуда -2 больных. Остальные 24 больных были выписаны из стационара с нефростомой, но они находились в стационаре меньший срок: в контрольной группе -15 суток и в основной-13. Средняя продолжительность послеоперационного периода во второй подгруппе больных контрольной группы составила 17,5 суток и в основной -15. Различие по критерию Манна-Уитни статистически значимо (p=0,008). В третьей подгруппе больных этот период составил 17,5 суток в контрольной группе и 14 суток в основной (p<0,06). Самый короткий послеоперационный период отмечен у больных, прооперированных по поводу гнойного пиелонефрита без обструкции (подгруппа №1). Из них пациенты контрольной группы находились в стационаре после хирургического вмешательства 13 суток, а основной –10,5 (p=0,026).

Динамика очищения гнойного очага и заживления раны

Клеточный состав раневого экссудата у больных из разных подгрупп отражал тяжесть воспалительного процесса и его продолжительность, поэтому различия в микроскопической картине гнойного экссудата напрямую зависели от характера заболевания, и наш подход к данному исследованию был дифференцированным.

Рис. 6. Цитограмма раневого экссудата больного основной группы,

1 подгруппы. Слева: а)1 сутки, б) 3 сутки, в) 5 сутки.

Окраска по Романовскому Гимзе. Ув. х 400.

У больных всех трех групп в первые сутки после операции почти не отмечались различия в содержимом экссудата. К 3 суткам после операции у больных основной группы по сравнению с контрольной число клеток экссудата начинало снижаться и к 5 суткам в поле зрения уже наблюдались лишь отдельные поли- и мононуклеары.

Наиболее яркие различия в показателях выявлены при подсчёте полинуклеаров. На 3-е сутки после операции отмечено снижение их в основной группе больных на 54,4% (p<0,05), тогда как в контрольной группе снижение составило 35% (p<0,05). На 7 сутки количество полинуклеаров в поле зрения составило в контрольной группе 15, что на 66,6% меньше исходного (p<0,05), а в основной –10, что на 77,3% меньше исходного (p<0,05). В контрольной группе больных количество мононуклеаров практически не изменялось, тогда как в основной – уменьшилось вдвое (p<0,001 - критерий Фридмана). Количество макрофагов и дегенерирующих клеток в раневом отделяемом так же, значительно снизилось у больных основной группы.

Функциональная характеристика угольных дренажей-колонок

В первые же сутки после операции дренаж колонка показал свою более высокую эффективность, чем обычный дренаж. На второй день у больных основной группы количество выделенного гноя по «страховому» и угольному дренажам в сумме было больше на 20%, чем у пациентов контрольной группы (p<0,001). При этом у больных основной группы из общего объёма раневого отделяемого, 2/3 выделилось именно по угольному дренажу.

На третий день после операции дренаж-сорбент почти не функционирует, но его активная функция за предыдущие два дня приводит к тому, что по оставшемуся «страховому» дренажу количество отделяемого почти вдвое меньше, чем у больных контрольной группы (p<0,001). Это говорит о возможности удаления последнего в более ранние сроки, то есть сокращается общий период дренирования.

Таблица 8.

Общий период дренирования (день удаления «страхового» дренажа)

Ме (25-й и 75-й процентиль)

Группы больных Подгруппа №1 Подгруппа №2 Подгруппа №3 ИТОГО
Контр. 6 (6-6,8) p = 0,001 8 (8-9) p = 0,000 Р – 0,001 11 (10,3-16,3) p <0,06 8 (7-9) p = 0,005
Основная 5 (5-5) 7 (6-7,5) 9 (9-10) 7 (6-8,3)


Pages:     || 2 |
 



<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.