Серия «Учебники, учебные пособия»
Н. В. Середина, Д. А. Шкуренко
Основы медицинской психологии:
общая, клиническая, патопсихология
Под ред. В. П. Ступницкого
ББК 84.4 я73
С 32
Под редакцией проф. каф. психологии РЭА им. Плеханова, академика РАЕН, действительного члена Академии гуманитарных наук, члена-корреспондента Международной Академии наук педагогического образования, профессора Академии военных наук В. П. Ступницкого.
Рецензенты:
Директор Республиканского научно-практического центра психотерапии и медицинской психологии Министерства здравоохранения Российской Федерации, доктор психологических наук, академик В. И. Лебедев. Доцент кафедры психофизиологии и медицинской психологии РГУ Дикая Л. А.
Середина Н. В., Шкуренко Д. А.
С32 Основы медицинской психологии: общая, клиническая, патопсихология / Серия «Учебники,
учебные пособия». – Ростов н/Д: «Феникс», 2003. – 512 с.
В пособии рассматривается связь медицинской, общей, клинической психологии и патопсихологии. Данное пособие содержит вводные сведения о психотерапии, спектр нетрадиционных вопросов, теоретических концепций и исторических сведений, в частности по вопросам происхождения болезней. Настоящее учебное пособие адресовано студентам высших учебных заведений – психологам и медикам, кроме того, может быть рекомендовано педагогам, социальным и медицинским работникам, студентам медицинских и педагогических колледжей, а также всем, кого интересуют вопросы медицинской психологии.
ISBN 5-222-03478-Х ББК 84.4 я73
© Середина Н. В., Шкуренко Д. А., 2003
© Оформление: изд-во «Феникс», 2003
Предисловие
Учебное пособие «Основы медицинской психологии» составлено с учетом государственных образовательных стандартов таких дисциплин как «медицинская психология» и «клиническая психология». Оно не ставит перед собой задачу исчерпывающего изложения каждого их раздела.
Фактическое содержание информации в пособии выходит за рамки учебной программы, что делает его универсальным и дает возможность использовать его более широко.
В пособии рассматривается связь медицинской, общей, клинической психологии и патопсихологии. Это позволит четко представить о систему взаимосвязи психологических дисциплин. Показано историческое развитие психологических знаний и становление медицинской психологии, рассмотрены предмет, задачи и методы медицинской психологии, познавательные процессы в норме, их нарушения, патологии. Кроме того, освещены индивидуально-психологические особенности личности в норме и патологии, вопросы психологии общения медицинского работника и больного. Определенная часть пособия охватывает такие важные проблемы, как психология соматического больного, психогигиена и психопрофилактика, некоторые аспекты психологии отдельных врачебных дисциплин.
Данное пособие содержит вводные сведения о психотерапии, спектр нетрадиционных вопросов, теоретических концепций и исторических сведений, в частности по вопросам происхождения болезней.
При подготовке психологов, медицинских работников необходимо подчеркивать, какое значение имеет психика больного человека. Любые психические переживания сопровождаются соматическими изменениями, а соматические заболевания всегда отражаются в сознании больного человека, изменяя его миросозерцание, его самосознание.
Настоящее учебное пособие адресовано студентам высших учебных заведений – психологам и медикам, кроме того, может быть рекомендовано педагогам, социальным и медицинским работникам, студентам медицинских и педагогических колледжей, а также всем, кого интересуют вопросы медицинской психологии.
Авторы выражают благодарность А. М. Быкову за техническую помощь при подготовке учебного пособия.
Раздел I. Введение в общую и медицинскую психологию
1. Возникновение, развитие и становление психологии
1.1. Историческое развитие психологической мысли
Многие авторы полагают, что психология как учение о душе возникла более двух тысяч лет тому назад в качестве составной части философских учений древнегреческих мыслителей Демокрита, Платона, Аристотеля и др. Материалистическому учению Демокрита (460-370 до н. э.) противостояло идеалистическое учение Платона (427-347 до н. э.). Демокрит считал, что существует только материя, состоящая из мельчайших и неделимых частиц атомов. Душа тоже материальна, но ее атомы отличаются исключительной подвижностью.
Идеалист Платон, наоборот, утверждал, что вечно существуют только идеи. Вещи же, тела – это всего лишь временное местопребывание идей, их тени. Согласно Платону, душа – вечно существующая идея, временно воплощенная в тело человека и животных.
По Аристотелю (384-322 до н. э.), наши ощущения – это копии реальных вещей, С другой стороны, он признавал существование души как не зависимой от материи субстанции.
В средние века психологическое понятие души приобрело религиозное содержание. Душа рассматривалась как Божественная, вечная, неизменная и не зависимая от материи сущность.
На позиции платоновской, или, лучше сказать, неоплатоновской и аристотелевской, психологии стояли восточные и западные мыслители: из первых – Немезий (в начале V в.), Эней Газа (487), Филопон (около середины VI в.), из вторых – Клавдий Мамертинец (около середины V в.) и Боэций (470-520). Все они придерживались деления души на разумную и неразумную части и свободу души понимали как возможность для нее выбора путей, ведущих к высшему или телесному миру. Все они принимали бессмертие души. Все они были богословами.
Наряду с этими более или менее учеными рассуждениями о душе и ее частях детально разрабатывалось знание душевных состояний. Аскеты и подвижники, глубоко погрузившиеся в себя, тщательно изучали тайные изгибы сердца и желаний. Исаак и Ефрем Сирин, Авва Дорофей, Марк-подвижник, Варсонофий, Иоанн, ученик его, Иоанн Лествичник и др. христианские аскеты всегда с напряженным вниманием следили за «корнями и гнездами» греховных наклонностей, помыслов и искали способы борьбы с ними. Аскетическая литература представляет для психологии прямой интерес как богатое собрание фактов самонаблюдения.
Из всех средневековых авторов самые замечательные открытия в области психологии сделал Августин Блаженный (354-430). Именно он заметил, что самонаблюдение является важным источником психологических знаний.
Августин Блаженный, как преданный сын Церкви воспринял большую часть ее догматов и считал первоисточником психологического знания Божественное Откровение. Он первым живо и детально описал субъективный эмоциональный опыт с помощью методологических принципов, которые до настоящего времени все еще составляют основу психологии. Психологии не существует без самосознания. Эмоции – гнев, надежда, радость, страх – могут наблюдаться только субъективно. Если человек сам никогда не испытывал гнева, то никому не удастся объяснить ему, что же такое гнев. Тем более, он никогда не сможет понять психологических изменений, сопровождающих гнев.
Августин, пессимистично настроенный относительно природы человека, видел путь к преодолению врожденных слабостей в абсолютной преданности Божественному и полной зависимости от Бога как единственного источника целительного милосердия.
Его труд «Исповедь» является непревзойденным примером самоанализа, основанного на воспоминаниях раннего детства. Наблюдая за детьми, он даже пытается реконструировать то, что подверглось инфантильной амнезии.
Мир культуры, по Августину Блаженному, создал три «органа» постижения человека и его души:
1) религия (строится на мифе);
2) искусство (строится на художественном образе);
3) наука (строится на организуемом и контролируемом логической мыслью опыте).
Психология Августина Блаженного опирается на чувства, конфликты и муки человека величайшей искренности и недюжинной силы. Августина можно справедливо считать предтечей психоанализа.
Около двух веков психология пережживает нечто вроде застоя. В XII в. среди мистиков возобновились психологические наблюдения и исследования.
Мистик, глава сервикторской школы, Гуго (ок. 1096-1141) стремился разработать мистическую психологию. Конечная цель – созерцание Бога – достигается через постепенное поднятие разумной стороны человека до высочайшего существа. Душа имеет три глаза для наблюдения. Один есть воображение, простое представление вещей, вне нас находящихся. Второй есть разум, деятельность которого состоит в размышлении о сущности и
отношениях вещей. Третий глаз есть рассудок, интеллект. Ему свойственно созерцание, непосредственно имеющее дело с идеальным объектом. Такая душа и составляет исключительную сущность человека. Как разум он есть лицо; тело есть нечто постороннее для него, и когда в момент смерти последнее разрушается, лицо продолжает существовать. В таком направлении рассматривал душу и ученик Гуго, Ричард (ум. в 1173 г.).
По Ричарду, центр души заключается в созерцательной деятельности, в интеллекте; чувства и желания им совершенно игнорировались как случайные и не принадлежащие душе. В таком же виде рассматривали душевную деятельность и позднейшие немецкие мистики, особенно в XIII в.
Среди них можно выделить взгляды Иоганна Экгарта (ок. 1260-1327). По Экхарту, душа имеет три рода духовных сил: внешние чувства, низшие и высшие силы. К низшим силам он относил эмпирический рассудок, сердце, желание, к высшим – память, разум и волю.
Значительная роль в развитии психологии Средневековья принадлежит Фоме Аквинскому (1225-1274), который следует принципам Аристотеля. Души не существует от века, но она творится Богом в тот момент, когда тело уже готово принять ее.
В учении об «уме» Аквинский также следует Аристотелю. Существует ум деятельный и ум возможный, или страдательный. Воля свободна, у нее есть свобода выбора. Без познания не может быть желания, но разум сам не приводит в движение волю, а только указывает ей цели. Мир – система, состоящая из нескольких иерархических ступеней.
Самая низкая ступень – неживая природа, над ней – мир растений и животных, высшая ступень – мир людей, который является переходным к духовной сфере. Наисовершеннейшей реальностью, вершиной, первой абсолютной причиной, смыслом и целью всего сущего является Бог. Человеческая душа бестелесна, она чистая форма без материи, духовная и независимая от материи субстанция. Она неуничтожима и бессмертна.
К четырем традиционно греческим добродетелям – мудрости, отваге, умеренности и справедливости – Фома Аквинский добавил три христианские: веру, надежду, любовь. Смысл жизни сводился к достижению счастья, понимаемого как познание и созерцание Бога. Бог познается не ощущением или интеллектом, а путем откровения.
В эпоху Возрождения происходит дальнейшая эволюция психологической мысли. Характерная черта эпохи – возникновение движения гуманизма, пришедшего на смену религиозным взглядам, по которым сущностью человека является бестелесная душа. Идеи гуманизма выражаются в признании человека как естественного природного существа со своими слабостями и достоинствами.
В творчестве Леонардо да Винчи (1452-1519) воплотились основные идеи гуманизма, в них чувственное созерцание и практическое действие сливаются воедино. Например, слово «живопись» означало для Леонардо не только работу и творение художника, но и все созерцаемое человеком благодаря союзу кисти и руки. С древних времен на лидирующую роль претендовала философия. Леонардо передает эту роль «божественной науке живописи». Живопись должна быть не простым копированием того, что видится, а исследованием мира с воссозданием его картины.
Посредником между сознанием и реальностью выступают не слова, как это было в эпоху Античности и Средние века, а творения живописи, построенные на основе подражания природе, способные воспроизвести все неисчерпаемое богатство действительности. Они служат и орудием познания самого человека, не только внешнего, чувственно воспринимаемого, но и его внутренней сущности. Пытаясь проникнуть в механизмы человеческого поведения, Леонардо изучает структуру четырех «всеобщих человеческих состояний» – радости, плача, распри и физического усилия.
Уделяется особое внимание и феноменам зрительного восприятия человека. Разработки Леонардо да Винчи в этой области имели определенное значение для развития психофизиологии, он оказался у истоков рефлекторной концепции. Леонардо стремился к возможно более детальному описанию феноменов зрительного восприятия человека во всей их полноте и подлинности. В его «Трактате о живописи» содержится множество положений, принятых современной психофизиологией. Так, например, он характеризует зависимость восприятия величины предмета от расстояния, освещенности, плотности среды.
Интересны поиске Леонардо да Винчи в области практической психологии. Он разработал правила тренировки воображения, утверждая, что даже пятна на старых стенах показывают художнику контуры будущего произведения. В силу своей неопределенности эти пятна дают толчок самостоятельной творческой работе души, не привязывая ее к конкретным вещам.
Со времен Аристотеля понятие «фантазия» несло в себе негативный оттенок, считалось «дурным» проявлением. Полагали, что появляющиеся в фантазии образы приобретают ценность лишь благодаря мышлению, источником которого считался «божественный разум». Теперь же высшая ценность признавалась за теми созданиями человека, которые построены им самим на основе подражания природе. Здесь уже речь шла не только о воображении как одной из психических способностей, но о новой концепции субъекта в целом.
Однако предметом психологического изучения человека в эту эпоху остается душа, хотя ее осмысление по сравнению с предыдущими эпохами все же несколько изменяется. Под влиянием гуманизма душа уже мыслится как субстанция не исключительно внутренняя, замкнутая в себе, а направленная во внешний мир и активно с ним взаимодействующая.
Дальнейшее развитие психологических воззрений приходится на так называемое новое время. Это период открытий и изобретений в науке и технике, анатомии и физиологии.
Фрэнсис Бэкон (1561-1626) создал предпосылки новой науки о сознании, заложил основы эмпирического изучения явлений сознания, призывал перейти к простому описанию его процессов, способностей, но отказывался от изучения души как особого предмета. Таким образом, если древние понимали душу очень широко, практически отождествляли ее с жизнью, то Ф. Бэкон впервые отделяет друг от друга «жизненность» и «душевность», хотя и не приводит критериев их отличия.
Фрэнсис Бэкон явился родоначальником сознательного эмпиризма в психологии. Единственно надежным источником познания, по Бэкону, является опыт (наблюдение и эксперимент), а единственно правильным методом познания – индукция, которая ведет к познанию законов.
Науку о человеке Бэкон разделил на философию человека и философию общества. Первая рассматривает человека индивидуума, независимо от общества. Она подразделяется на науку о душе и теле человека и им должна предшествовать наука о природе человека вообще. Исследуя последнюю, наука изучает или индивидуума, т. е. человека как личность, или связь души с телом. Главные способности души суть разум, воображение, память, желания, воля; следует ответить на вопрос, врожденные они или нет. Бэкон лишь поставил научный вопрос, предложил план психического исследования.
Ответ на него был дан уже другими философами, прежде всего Томасом Гоббсом (1588-1679), который пытался обосновать новый взгляд на человека независимо от классических или схоластических предположений.
Взгляд Гоббса на душу и ее деятельность был началом материалистического учения новейшего времени. Он объяснял душевную деятельность как продолжение движений, начатых внешними впечатлениями в чувственных органах. Гоббс может быть признан одним из основоположников ассоциативной психологии. Он полагал, что чувственные восприятия являются единственным источником психической жизни, что ощущения вступают в ассоциативную связь с хронологической последовательностью восприятий. По его мнению, все психологические феномены регулируются инстинктом сохранения жизни и необходимостью организма искать удовольствий и избегать боли.
Большой вклад в психологию внес Рене Декарт (1596-1650). Декарт впервые дал критерий отличия психических процессов от «жизненных», или физиологических. Он состоит в том, что все психические процессы мы осознаем, тогда как физиологические – нет. Декарт сузил психическую реальность до сознания, не признавая наличия бессознательных физических процессов, которые, являясь не физиологическими, а психическими, тем не менее не осознаются. Он открыл путь изучения осознаваемых психических процессов – путь непосредственного самонаблюдения своих переживаний. Декарт впервые объясняет физиологические процессы чисто телесными причинами. Он считал тело машиной, работа которой подчиняется вполне материальным законам и не нуждается в привлечении души. По его мнению, все движения мышц и все ощущения, зависят от нервов, представляющих собой как бы тонкие нити или узкие трубочки, идущие от мозга и содержащие некий воздух или очень нежный ветер, называемый животными духами. Но душа действует на тело посредством животных духов; она «раскачивает железу» и заставляет животные духи идти по соответствующим путям. Декарт говорил о постоянном взаимодействии души и тела, решал психофизическую проблему в духе психофизического взаимодействия. Сущность души заключается в мышлении. Мышление состоит из ощущений, представлений, воли. Душа выступает как мыслящая деятельность. Следовательно, сущность души в сознании.
XVIII век отмечен попытками дать точное определение инстинкта животных и разобраться в том, каково значение органов чувств в явлениях психологии.
Этьен Бонна де Кондильяк (1715-80) пытается не только дать определение инстинкта, но и выяснить его внутреннюю психическую природу. Признавая за инстинктом начало познания, он намечает связь инстинктивных способностей со способностями разумными. Инстинкт, по мнению Кондильяка, – элементарный ум, который превращается в разум, в привычку, лишенную размышления.
Жан Батист Ламарк (1744-1829) признавал зависимость психики от нервной системы и классифицировал степень сложности психических актов: раздражимость, чувствительность, сознательность. Первым, по его мнению, обладают простейшие животные. Вторым – более совершенно организованные животные. Третьим – только позвоночные животные. По мнению ученого, человек отличается от других животных, обладающих способностью к сознательной деятельности, лишь степенью сознательности, разумности.
Следует отметить, что начиная с XVII в. в связи с общим социально-экономическим развитием западноевропейских государств наблюдаются заметные сдвиги в развитии психологических взглядов.
С XVII по XIX в. включительно широкое распространение получила эмпирическая психология, - родоначальником которой считается английский философ Джон Локк (1632-1704). Отвлеченным рассуждениям о душе эмпирическая психология противопоставила изучение внутреннего опыта человека, под которым она понимала отдельные психические процессы («явление сознания») – ощущение, восприятие, мышление, чувства и т. п. Это был определенный шаг вперед, тем более, что для детального изучения явлений психики широко применялся экспериментальный метод, заимствованный из естествознания.
Главным методом изучения психики эмпирическая психология признавала метод самонаблюдения, т. е. человек наблюдает собственные переживания, мысли и описывает их.
Вопрос об отношении сознания, психики к мозгу эмпирическая психология решала с позиций психофизического параллелизма. Представители психофизического параллелизма (Вундт и Эббингауз – в Германии, Спенсер и Бэн – в Англии, Бинэ – во Франции, Титчнер – в Америке и др.) считали, что человек воплощает в себе два начала: телесное и духовное. Поэтому физиологические и психические явления у него протекают параллельно и лишь совпадают во времени, но не влияют друг на друга и не
могут быть причиной друг друга. Согласно этой теории, получается, что если, например, человек видит предмет, называет его (мысленно или вслух), то это явление психического порядка. Соответственно этому работа зрительного и речевого аппаратов – явление физиологического порядка. Вопрос, в чем же причина такого соответствия, не находил научного объяснения. Представители психофизического параллелизма вынуждены были прибегать к признанию какой-то таинственной силы, которая будто бы установила изначально такое совпадение.
Ф. Бэкон и Дж. Локк (1632-1704) обратили внимание на опыт. Важное место занимает труд Локка о человеческом разумении, в котором доказывается: 1) отсутствие прирожденных идей; 2) источник развития души – опыт и рефлексия; 3) исключительное значение языка в развитии человека.
Джон Локк – родоначальник эмпирической психологии. Он считал, что в основе сознания находятся идеи. Они есть результат нашего опыта, т. е. существуют в сознании не с рождения, а приобретены при жизни. Локк считает, что наши идеи имеют естественное соотношение и связь между собой. Назначение и преимущество нашего разума заключается в том, чтобы прослеживать и поддерживать их вместе, в том сочетании и соотношении, которое основано в естественном для них бытии. Неестественная связь идей называется Локком ассоциацией. Ассоциации играют огромную роль в жизни человека.
Вследствие работ Локка намечаются три школы эмпирической психологии: в Англии, во Франции и в Германии.
В английской эмпирической психологии появляется течение ассоцианизма, которое ставит ассоциацию во главу угла и считает ее не просто основным, а единственным механизмом работы сознания. XVIII в. отмечен становлением эмпирической психологии во Франции. Этот процесс проходил под определяющим воздействием теории Локка об опытном происхождении знания.
От Античности до Нового времени попытки понять сущность человека и его взаимоотношения со средой, как физической, так и социальной, принадлежали только философам.
1.2. Возникновение и развитие психологической науки. Зарубежные школы и концепции
Психология – наука, изучающая процессы активного отражения человеком объективной реальности в форме ощущений, восприятий, мышления, чувств и других процессов и явлений психики.
Путь развития и утверждения психологии и медицинской психологии как самостоятельной дисциплины был сложным и длительным.
В XVII-XVIII вв. от философии начинают отделяться различные естественные науки: химия, физика, социология. Психологии, в отличие от естественных наук, было довольно трудно определиться в качестве отдельной науки и отделиться от философии. В конце XVIII века психология все же отделяется от философии и начинает рассматривать в качестве предмета не душу, а сознание и процессы мышления.
Огромное влияние на развитие психологии оказало эволюционное учение Ч. Дарвина (1809-1882). Ведущая роль в динамике эволюционного развития психических процессов стала отдаваться окружающей среде.
В процессе становления и развития психологии как науки возникало много различных концепций. Примером может быть учение о психоанализе 3. Фрейда (1856-1939). Фрейд отмечал, что его учение не может быть основано ни на физиологии, ни на научной психологии. Свое психологическое учение он назвал метапсихологией, т. е. находящимся за пределами психологии.
Научная психология родилась лишь в конце XIX в.
В 1879 г. в Лейпцигском университете была основана первая психологическая лаборатория. Ее возглавил Вильгельм Вундт. Он положил начало структуралистскому подходу к сознанию. Структуралисты пытались описать простейшие структуры осознаваемого внутреннего опыта. Таким образом, сознание было разбито на психические элементы. Вундт и его сотрудники считали, что основным материалом для сознания служат ощущения, образы и чувства.
Примерно в это же время, в 1881 г., в ПИТА Уильям Джеймс приступил к изучению сознания с других позиций. Он положил начало новому подходу – функциональному.
Научное понимание психики было неразрывно связано с развитием материалистической философии, потому что материалистический подход в науке опирается на объективные законы в познании действительности.
В XIX в. психология стала самостоятельной наукой, чему в значительной степени способствовало богатство экспериментального материала, и вскоре получила широкое распространение.
В XX в. появились различные направления и концепции в области психологии. Развитие социальной и экономической сферы и появление целого ряда новых областей человеческой деятельности породили новые подходы к психологии.
Для понимания тенденций развития и становления психологии как науки, необходимо вкратце познакомиться с основными школами и концепциями зарубежной психологии XX в.
Ассоциативная психология. Одно из основных направлений мировой психологической мысли. Данное направление объясняет динамику психических процессов принципом ассоциации; в основе лежит условный рефлекс; три типа ассоциаций – по смежности, по сходству и по контрасту.
Бихевиоризм. Направление в американской психологии. Отрицает сознание как предмет научного познания и сводит психику к различным формам поведения, понятого как совокупность реакций организма на стимулы внешней среды. Дж. Уотсон, исключив сознание из психологии, получил психологию без психики. Предметом психологии является поведение человека от рождения до смерти; образование человека есть образование условных реакций. Эволюция бихевиоризма показала, что его исходные принципы не могут стимулировать прогресс научного познания о поведении.
Гештальтпсихология. Основные представители – К. Кофка, К. Левин и др. Функциональная структура по присущим ей законам упорядочивает многообразие отдельных предметов. Изучение психики происходит с точки зрения целостных структур (гештальтов), первичных по отношению к своим компонентам. Феномен «инсайта» (мгновенное схватывание) определяет развитие целостной структуры. Предметом исследования (К. Левин) стали потребности, аффекты (эмоции), воля.
Когнитивная психология. Основной представитель – У. Найссер. Центральным становится вопрос об организации знания в памяти конкретного субъекта. Решающая роль знания в поведении человека. Главной задачей исследования являются проблемы приобретения, сохранения и использования человеком своих знаний. Предмет исследования составляют: познавательные процессы: восприятие, память, мышление, воображение, речь, внимание. Человек – активный преобразователь информации.
Гуманистическая психология. Представители – Г. Олпорт, Г. Мюррей, А. Маслоу. Признают главным предметом личность как целостную уникальную систему, которая представляет собой не заранее данное нечто, а «открытую возможность» самоактуализации, присущую только человеку.
Основные положения: каждый человек уникален; человек открыт миру, переживание человеком мира и себя в мире является главной психологической реальностью; человеческая жизнь должна рассматриваться как единый процесс становления и бытия человека; человек наделен потенциями к непрерывному развитию и самореализации, которые являются частью его природы; человек обладает определенной степенью свободы от внешней детерминации благодаря смыслам и ценностям, которыми он руководствуется в своем выборе; человек – это активное, творческое существо.
Психоанализ. Психоаналитики определяют поведение человека прошлым опытом, который был вытеснен в подсознание. Основатель психоанализа – Зигмунд Фрейд (1856-1939). Его исследования были большим шагом вперед в области психологии. Общая цель души – поддерживать и восстанавливать приемлемый уровень равновесия, которое увеличивает удовольствие и минимизирует неудовольствие. Фрейд считал, что поведением управляют инстинкты. Сначала он дает описание двух основных инстинктов, двух противоположных сил – сексуальной и агрессивной. В 1914 г. им вводится представление о двух влечениях: «эросе» (либидо), поддерживающем жизнь, и «танатосе», зовущем к смерти. Из смещения и конфликта основных влечений возникают разнообразие и сложность поведения. Один инстинкт борется с другим, социальные запрещения блокируют биологические побуждения, пути преодоления противоречат друг другу; весь этот хаос – в душе человека.
Первоначально топическая система душевной жизни была представлена у Фрейда тремя инстанциями: бессознательным, подсознательным и сознанием, взаимоотношения между которыми контролировались цензурой. С начала 20-х гг. прошлого столетия Фрейдом выделяются иные инстанции: «Я» (Эго), «Оно» (Ид) и «Сверх-Я» (Супер-эго).
Большинство процессов бессознательно, так как «Оно» полностью бессознательно, а «Я» и «Супер-Я» – частично. Задача психоанализа в том, чтобы усилить «Я», сделать его более независимым от «Супер-Я», расширить поле его восприятия, усовершенствовать его организацию.
В многочисленных спорах внутри и вне психоанализа Фрейд отстаивал примат сексуального влечения над всеми остальными. Он отказывался расширять понятие либидо за пределы сексуального до понятия психической энергии вообще, как это делал К. Юнг. В приложении его к феноменам культуры и психологии, Фрейд сближал понятие либидо с Эросом Платона и христианской любовью. С другой стороны, он все больше ограничивал притязания сексуальности на всевластие в сфере психической, в частности, влечением смерти. И все же, несмотря на все ограничения, психоаналитическая теория души базируется на понятии либидо.
Либидо, аналогично физическим энергиям, имеет количество и способно менять направление движения. Оно, по Фрейду, присуще человеку с рождения и проходит в своем развитии несколько стадий: оральную, анальную и генитальную.
Понятие бессознательного имеет для психоаналитической теории не меньшее значение, чем понятие либидо.
Бессознательное – это то, что подверглось вытеснению со стороны сознания и продолжает удерживаться вне поля восприятия. Даже никогда не раскрыв книг Фрейда, человек с легкостью воспроизведет «основные» идеи психоанализа – выделение определяющей роли бессознательных и сексуальных сил в психической жизни.
Следует отметить, что психоанализ как направление совершенно утвердил себя в области психологии. Психоанализ – это совокупность способов выявления в терапевтических целях особенностей переживаний и действий человека, обусловленных неосознаваемыми мотивами.
Неофрейдизм. Известные представители этого направления – К. Хорни, Э. Фромм, Г. С. Салливан. Сторонники неофрейдизма пытались преодолеть биологизм классического фрейдизма и ввести его положения в социальный контекст. Согласно К. Хорни, причина неврозов – тревога, возникающая у ребенка при столкновении с исходно враждебным ему миром, усиливающаяся при недостатке любви и внимания со стороны родителей и окружающих. Г. С. Салливан – истоки неврозов в тревожности, возникающей в межличностных отношениях людей. Э. Фромм связывает неврозы с невозможностью для индивида достичь гармонии с социальной структурой современного общества, ибо эта структура формирует у человека чувство одиночества, оторванности от окружающих, вызывает невротические способы избавления от этого чувства.
Неофрейдизм считает индивида с его бессознательными влечениями изначально независимым от общества и противостоящим ему. Общество же рассматривается как источник «всеобщего отчуждения» и признается враждебным коренным тенденциям развития личности.
Выбор направления в области психологии зависит часто от собственных методологических установок специалиста, с одной стороны, и от знаний концепций, развиваемых различными школами, – с другой.
1.3. Развитие психологии в России
В 1866 г. И. М. Сеченов опубликовал свой труд «Рефлексы головного мозга», создав свою теорию рефлекторной деятельности мозга. И. М. Сеченов придавал особое значение медицинской психологии.
И. П. Павлов, развивая положения И. М. Сеченова, разработал методику, пользуясь которой, стало возможно проникать в сущность рефлекторной функции головного мозга и подвергать «тщательному анализу основные законы, управляющие всей громадно сложной работой высшего отдела центральной нервной системы». Трудами этих представителей русской физиологической школы был заложен естественнонаучный фундамент психологии, который был ей необходим и без которого долгие годы не могли перейти от изучения внешнего проявления психики к познанию ее сущности.
Первая экспериментально-психологическая лаборатория в России была открыта В. М. Бехтеревым при медицинском факультете Казанского университета в 1885 г. Там, а в дальнейшем в подобной лаборатории, созданной им в Военно-медицинской академии, под его руководством было подготовлено более 20 клинико-психологических докторских диссертаций.
В 1896 г. такая же лаборатория была организована С. С. Корсаковым в московской психиатрической клинике.
Специальный курс психологии для студентов-медиков С. С. Корсаков еще за год до открытия лаборатории поручил читать своему ассистенту А. А. Токарскому, в дальнейшем заведующему лабораторией. Подобные лаборатории открылись в Одессе, Киеве и Дерпте (Тарту), где экспериментальные работы по исследованию психически больных проводил В. Ф. Чиж. Надо отметить, что во всех случаях психологические кабинеты организовывались на частные пожертвования.
В 1904 г. на заседании Российского общества невропатологов и психиатров была избрана специальная комиссия для рассмотрения и систематизации новейших клинико-психологических методов. В 1908 г. А. Н. Берништейн опубликовал первое в России руководство «Клинические приемы психологического исследования душевнобольных», а в 1911 г. вышел в свет «Атлас психологического исследования личности» Ф. Г. Рыбакова.
Лабораторная аппаратура для исследования психических функций на первых порах была весьма сложной, громоздкой и дорогой. В связи с этим врачи, психологи, физиологи предлагали новые, более простые в употреблении приборы, пробы и тесты. Экспериментально-психологические исследования велись с позиций метафизической функциональной психологии.
Передовые отечественные медики изучали не только самого больного, но и его среду, следуя совету С. П. Боткина: «...изучение человека и окружающей его природы в их взаимодействии с целью предупреждать болезни, лечить или облегчать...». С. П. Боткин – один из первых клиницистов – выявил взаимосвязь морфологии и функции, единство организма и внешней среды, роль нервной системы в течении физиологических и патологических процессов.
До революции 1917 г. на медицинских факультетах университетов медицинская психология уже читалась в ряде психиатрических клиник.
А в 1918 г. был организован специальный институт по исследованию детей с недоразвитием психической сферы, названный впоследствии Методико-педологическим институтом. Появилась новая профессия – клинический психолог.
Советская (российская) медицинская психология развивалась главным образом в плане клинико-описательных и экспериментально-психологических исследований. Развитию медицинской психологии в значительной степени способствовали успехи обшей психологии, в частности работы Б. Г. Ананьева, А. Н. Леонтьева, В. Н. Мясищева, С. Л. Рубинштейна и др.
В конце 20-х – начале 30-х гг. прошлого столетия вся отечественная психология пересматривала свои позиции. Отражение окружающего мира – не пассивный процесс, воздействие объектов реальности связано с активной деятельностью человека. Характер деятельности, ее направленность, содержание в значительной степени определяют процесс отражения. Это воздействие, результатом которого является психика, всегда опосредуется организмом, его нервной системой. В основе взаимодействия среды и организма лежат механизмы безусловных и условных рефлексов. Воспринятое преломляется в соответствии с особенностями личности человека. Происходит субъективная переработка отраженного объективного мира.
Теперь уже речь шла не о том, чтобы устанавливать свойства либо самого организма, либо окружающей его физической и социальной среды, но об изучении процесса, составными частями которого они являются. Взаимодействие организма и среды подразумевает ответные реакции, и они не могут быть предугаданными, если исследователь станет исходить из изучения лишь одного компонента. Связь между материей и сознанием была подтверждена экспериментально.
Советские клиницисты, следуя традиции ученых и врачей Российской империи, талантливо описывавших психологию больного, и принципам нервизма, позволяющим раскрыть внутреннюю сущность болезни, продолжали успешно разрабатывать вопросы медицинской психологии и деонтологии. Это проявилось в изучении общей психопатологии (В. А. Гиляровский, Р. Я. Голант, Е. А. Попов, А. А. Меграбян и др.), психогенеза заболеваний, изменений личности при неврозах, вопросов психотерапии и психопрофилактики (Е. К. Краснушкин, М. С. Лебединский, В. Н. Мясищев, К. И. Платонов и др.).
Много практически ценных данных получено отечественными учеными при исследовании психофизиологии, психологии и психогигиены труда, изучении особенностей снижения трудоспособности при соматических и нервно-психических заболеваниях, в вопросах трудоустройства и реадаптации.
В 30-х и 40-х гг. XX в. вышел в свет ряд ценных работ по экспериментально-психологическому исследованию мышления и речи (Л. С. Выготский, А. Г. Иванов-Смоленский, М. С. Лебединский и др.), эмоционально-волевой сферы (А. Р. Лурия), влиянию на работоспособность отношения к труду нервно-психически больных (В. Н. Мясищев и др.) и некоторым иным отделам медицинской психологии.
В период второй мировой войны и в последующие годы экспериментально-психологические исследования помогали более рационально решать вопросы трудоспособности и трудоустройства лиц, перенесших травмы головного мозга, и способствовали восстановлению пораженных функций.
На съездах Общества психологов в 1959 и в 1963 гг. и на съезде невропатологов и психиатров в 1963 г. был представлен ряд докладов, свидетельствовавших о том, насколько важна медицинская психология для клиники (Б. В. Зейгарник, М. С. Лебединский, А. Р. Лурия и В. Н. Мясищев, К. И. Платонов, Б. М. Теплов, Л. Г. Членов и др.). В частности, были представлены и обсуждены новые данные о локализации психических функций и структурном понимании личности.
При исследовании психики одним из важнейших является вопрос о локализации функций в мозге. А. Р. Лурия определяет функцию психики как результат рефлекторной деятельности, объединяющей в совместной работе «мозаику» из возбужденных и заторможенных участков нервной системы, которые осуществляют анализ и синтез сигналов, доходящих до организма, вырабатывают систему временных связей и обеспечивают «уравновешивание организма со средой».
Головной мозг является органом отражения объективной действительности и взаимоотношения организма с окружающей средой. Отражение осуществляется в процессе деятельности человека и лежит в ее основе.
Психическая функция рассматривается как весьма сложная приспособительная деятельность организма. При обсуждении вопроса о локализации высших психических функций, таких как память, мышление, сознание и др., признается, что «ответственность» за них не может быть возложена на какую-либо группу клеток в коре головного мозга.
Каждая функция имеет множественное представительство в коре головного мозга, а не сосредоточена в так называемых корковых центрах. Высшие психические функции как бы размещены по всей коре больших полушарий. Можно сказать, что физиологической основой высших психических функций является интегративная деятельность нервных клеток вне какого-либо ограниченного анатомического субстрата.
Различные отделы мозга, принимающие участие в осуществлении психических процессов, обладают способностью взаимозаменяемости.
П. К. Анохин показал, что одни и те же клетки мозга могут принимать участие в осуществлении самых различных функциональных связей.
Важной вехой в развитии отечественной психологии стало единое понимание и развитие взглядов психологов, физиологов, психиатров на сущность сознания. Это было достигнуто на Всесоюзном симпозиуме в 1966 г., посвященном этой проблеме.
Психология, изучая сознание человека, обязана выяснить его сущность, законы протекания и роль, которую оно выполняет в различных видах практической деятельности людей. Психическое (в том числе и сознательное) отражение деятельности есть функция мозга.
Естественнонаучной основой современной отечественной психологии является физиологическое учение о высшей нервной деятельности отечественных ученых XX века И. М. Сеченова и И. П. Павлова, дополненное и развитое далее исследованиями деятельности мозга.
1.4. Становление медицинской психологии
В 20-х гг. XX в. на развитие психологии оказали большое влияние идеи Э. Кречмера (1888-1964). Э. Кречмер считается по существу одним из родоначальников нового направления в психологии – медицинской психологии. В своей книге «Медицинская психология» он освещает аномалии психической деятельности.
Напомним, что в зарубежной психологии и медицине получило распространение другое течение – экзистенциализм (М. Хайдеггер, К. Ясперс). В качестве основы своей философии экзистенциализм выдвинул антропологическую проблему – учение о человеке, существование (экзистенция) которого трактуется как чисто индивидуальное бытие, изолированное от человеческого общества. Сторонники экзистенциализма в своем учении о пограничных ситуациях (страх, болезнь, смерть) пытаются доказать, что индивидуальное существование человека есть лишь «бытие для смерти».
В России нашло благоприятную почву для развития учение о рефлексах головного мозга, разработанное крупнейшим физиологом второй половины XIX в. И. М. Сеченовым. Он по существу явился основателем не только отечественной нейрофизиологии, но и материалистической психологии.
Знаменитый нейроморфолог, нейрофизиолог, невропатолог, психолог и психиатр В. М. Бехтерев, опираясь на учение И. М. Сеченова, развил и построил «объективную психологию». Рефлекторная теория стала прочной основой понимания как нормальных, так и патологических психических явлений.
Работы И. П. Павлова не только осветили закономерности процессов высшей нервной деятельности животных и человека, но и создали основы для объединения различных разделов науки о мозге. Они явились подлинно научной базой психологии вообще и медицинской психологии в частности.
Преподавание основ психологии на медицинских факультетах университетов способствовало развитию медицинской деонтологии – системы морально-этических требований к медицинскому работнику. Большое влияние на развитие и внедрение этих идей оказали работы основоположников отечественной клинической медицины и физиологии: М. Я. Мудрова, Н. И. Пирогова, С. П. Боткина, С. С. Корсакова, И. М. Сеченова, И. П. Павлова, В. М. Бехтерева и др.
Медицинская психология – это сравнительно молодая дисциплина, однако к настоящему времени она, помимо хорошо известных данных, накопила много новых, значительно обогатив и конкретизировав старые. Из дисциплины преимущественно теоретического уровня она становится практически значимой, так как позволяет предупредить возможные при многих соматических болезнях психические нарушения.
Однако следует отметить, что термины «врачебная психология», «медицинская психология», «клиническая психология» являются понятиями, о которых дискутируют в мировой психологической науке. Часто они понимаются по-разному. Для иллюстрации можно привести некоторые взгляды отечественных и зарубежных авторов.
Например, Р. Конечный и М. Боухал, ссылаются на братиславского психиатра Е. Гуенсбергера (1955), который полагает, что врачебная психология – это изучение личного влияния медицинского работника (врача) на больного. По его мнению, к медицинской психологии относятся психология физически больного (патопсихология) и результаты кортиковисцеральной медицины, далее проблемы, связанные с общими медицинскими вопросами, и изучением гипноза.
Также ссылаются они на Я. Добиаша (1965), который понимает врачебной-медицинскую психологию как комплекс знаний и способностей, используемых в своей деятельности врачом.
Многие европейские специалисты середины прошлого века понимают медицинскую психологию как психологию невротических и психотических состояний – в сущности, психопатологию.
Р. М. Фрайнфельс под медицинской психологией понимает более глубокое объяснение нормальной психики на основе психиатрических данных.
Преемник В. Н. Мясищева М. Кабанов (Ленинградский психоневрологический институт им. Бехтерева) определяет медицинскую психологию как прикладную область психологии, которая применяется в медицине для исследования психических факторов, влияющих на развитие заболевания, его профилактику и лечение, для изучения психических проявлений различных заболеваний в их динамике и для изучения характера отношений больного человека с его микросредой.
В ходе каждой болезни необходимо иметь в виду и учитывать целую личность больного.
Профессор С. С. Либих видит область медицинской психологии в общем в пяти сферах ее интересов: различные нормы и патология психики, психические проявления болезни, роль психики в возникновении и течении болезни, роль психики в лечении болезни, и наконец, роль психики в препятствии болезни и укреплении здоровья.
Есть мнения, что предмет клинической психологии – в использовании психологических наук при исследовании психического компонента в этиологии и патогенезе психических, а также некоторых органических болезней.
В то время как одна концепция клинической психологии видит в ней применение психологии в медицинской клинической практике, другая концепция расширила понятие клинической психологии и на область здорового человека, и наконец, на область животных. Такое понимание берет свое начало в Америке. Эта концепция возможна только при условии отождествления клинической патологии с психодиагностикой, с клиническими методами.
Витмер основал первую психологическую клинику при университете в Пенсильвании еще в 1896 г. Вскоре после этого была основана клиника для трудновоспитуемых детей, названная «Институт для юношества», и огромному росту числа психологических клиник в дальнейшем особенно способствовало движение Беерса за психическую гигиену. Речь шла о некой генерализации заботы о человеке и в немедицинских учреждениях. К 1940 г. в США было уже свыше 100 таких клиник.
Психология здравоохранения – более широкое понятие. К психологии здравоохранения могут относиться, например, и выбор цвета краски для больничных помещений, архитектурное решение медицинских объектов, устройство среды, распорядок дня и другие мероприятия, с точки зрения их психологического воздействия на пациентов.
Клиническую психологию понимают как область медицинской психологии, изучающую психические факторы происхождения и течения болезней, влияние болезней на личность, психические аспекты лечебных воздействий. Клиническая медицина, а с ней и клиническая психология, в заботе о здоровье человека ставит перед собой задачи: а) теоретическо-научные, б) диагностические, в) терапевтические, г) профилактические, д) экспертные, е) медицинско-воспитателъные.
Так или иначе, но все перечисленные вопросы находят отражение в медицинской психологии, являются ее разделами или тесно связаны с ними.
В данное время в область исследований медицинской психологии входит широкий комплекс психологических закономерностей, связанных с возникновением и течением болезней, влияние тех или иных заболеваний на психику человека, обеспечением оптимальных оздоровительных воздействий, характером отношений больного человека с микросоциальным окружением.
Структура современной отечественной медицинской психологии включает ряд разделов, ориентированных на исследования в конкретных областях медицинской науки и практического здравоохранения. Наиболее общим ее разделом является клиническая психология, включающая патопсихологию, нейропсихологию и соматопсихологию.
Медицинская психология – отрасль психологической науки, направленная на решение теоретических и практических задач, связанных с психопрофилактикой заболеваний, диагностикой болезней и патологических состояний, а также вопросов, связанных с психокоррекционными формами влияния на процесс выздоровления, решение различных экспертных вопросов, социальной и трудовой реабилитацией больных людей.
Еще в прошлом веке делались попытки подмены медицинской психологии патопсихологией. Эти попытки основывались на доводах преимущественно объективного или субъективного характера. Надо отметить, что к первым можно было бы отнести указания на более высокий уровень развития отечественной патопсихологии, более четкое определение ее предмета, задач и методов исследования.
Доводы другого рода можно встретить и сегодня, это опасения относительно расширения предмета и задач патопсихологии, размывания ее границ за счет проблем пограничной психиатрии, в центре внимания которой находятся психогенные и психосоматические расстройства, психотерапия и пр. Перечисленные области составляют важные разделы зарубежной клинической психологии, близкой по содержанию к медицинской психологии. Поскольку становление и развитие этих областей длительное время осуществлялись на базе психоаналитической и психодинамической концепций, то упомянутые опасения казались более обоснованными в методологическом плане.
Дальнейшее развитие таких разделов современной медицины, как учение о психогенных и психосоматических заболеваниях с важнейшей ролью в их возникновении и течении психологических механизмов, психотерапии и реабилитации, психогигиены и психопрофилактики, невозможно без психологической науки, участвующей в разработке их теоретических основ. Успешное развитие этих областей становится условием реализации принципов профилактического направления российской медицины. В свое время было стремление сохранить патопсихологию в определенных рамках прикладной психологической науки, а с другой стороны, это тенденция к ее расширению. В некоторых методических рекомендациях, изданных в 70-е гг. прошлого столетия подчеркивается, что патопсихология является одной из прикладных областей психологии, направленной на решение задач психиатрической клиники. В то же время в ряде других работ указывается на значение патопсихологических исследований и деятельности патопсихолога также и в терапевтической, хирургической и других соматических клиниках, в психотерапевтической практике, профессиональной гигиене и т. д.
Как писал Б. Д. Карвасарский: «По-видимому, правильнее считать патопсихологию лишь одним из разделов медицинской психологии, при естественном стремлении последней распространить психологические знания на возможно большее число аспектов медицины и здравоохранения. И это следует рассматривать не как ее недостаток, а как признание возрастающей роли психологии для медицины, прогрессивный и перспективный путь развития медицинской психологии. Нельзя поэтому согласиться также с попытками сужения медицинской психологии до психологии соматически больного и выделения наряду с ней как самостоятельных дисциплин врачебной и патологической психологии».
Следует подчеркнуть значение медицинской психологии для развития самой психологии – как науки, изучающей факторы, закономерности и механизмы психики. Б. В. Зейгарник (1976) выделяет несколько аспектов такого рода влияния на развитие общетеоретических вопросов психологии: 1) решение проблемы соотношения социального и биологического в развитии психики; 2) анализ компонентов, входящих в состав психических процессов; освещение вопроса о соотношении развития и распада психики; 3) установление роли личностного компонента в структуре различных форм психической деятельности.
2. Предмет, задачи и методы медицинской психологии
2.1. Основные принципы отечественной психологии
Психология, как и любая другая наука, имеет свои особые методы исследования, выбор которых зависит от исходных позиций ее в понимании психики.
Отечественная психология при выборе методов изучения психики людей исходит из следующих принципов:
Принцип материалистического монизма. Психика есть свойство мозга. Признание необходимости для психологов изучать законы высшей нервной деятельности в целях материалистического понимания психических процессов. Признание необходимости изучения физиологических механизмов психических процессов в целях «наложения» психических явлений на физиологические процессы.
Принцип отражения. Утверждение, что сознание есть субъективное отражение объективного мира. Признание необходимости для психологов изучать психику, сознание, как обусловленное объективным бытием, отражением которого оно является.
Принцип единства теории и практики. Признание необходимости для психологов активно участвовать своей научно-исследовательской работой в решении практических задач.
Принцип детерминизма. Признание причинной обусловленности психических явлений процессами высшей нервной деятельности и воздействиями внешней среды.
Любой психический акт животного и человека имеет свою причину. Психическая деятельность людей детерминирована социальными условиями их жизни, особенностями их воспитания, деятельности. Научная психология не ограничивается простым описанием психических явлений, она обязательно ищет причины их возникновения.
Принцип развития психики. Утверждение, что психика, сознание, развивается в процессе исторического развития человека. Признание необходимости для психологов изучать психические явления в их развитии, выявлять социальную обусловленность отдельных сторон человеческого сознания и личности человека.
Психическая деятельность человека не может быть понятой до конца, если ее изучать статично, вне движения и развития. Например, нельзя понять поведение взрослого человека без учета истории его жизни. Невозможно объяснить и особенности психики людей, игнорируя психику животных.
Научная психология понимает развитие не только в количественном, но и в качественном отношении.
Принцип ведущей роли деятельности в развитии психики. Психика человека, будучи субъективным отражением объективного мира, развивается в процессе активного взаимодействия человека с другими людьми, в различных видах его деятельности, начиная с простейших игр ребенка и кончая творческим трудом взрослого человека.
Вне деятельности человека не может быть развития его психики – важнейшего компонента деятельности. Среди методов психологии должны быть такие методы, которые позволяют произвести всесторонний психологический анализ выполнения человеком разнообразных умственных и практических заданий, характерных для той или иной деятельности. Например, игровой, учебной, трудовой, военной, организаторской и т. п.
Принцип единства сознания и деятельности. Утверждение, что сознание неотделимо от деятельности, что оно не только проявляется, но и формируется в процессе деятельности. Признание необходимости для психологов изучать психические процессы не абстрактно, а в связи с конкретными видами деятельности.
Психика человека, его субъективный мир – это единое, нераздельное целое, продукт системной деятельности мозга, в котором психолог лишь с целью исследования в известной мере искусственно выделяет различные психические процессы, состояния и свойства.
Изучая отдельные проявления психики, сознания, исследователь обязан помнить о целом, о личности, видеть взаимные связи и зависимости между восприятием, мышлением, памятью, чувствами, интересами, установками человека и специально изучать их.
Необходимо отметить, что принцип единства сознания особенно важно соблюдать в лабораторном эксперименте, когда в силу особенностей этого метода психолог отвлекается от многих сторон личности изучаемого им человека, кроме одной, которую он исследует.
Принцип объективности в изучении психики. Важнейшее требование любой науки – объективность исследования, его точность. Это означает, что ученый не должен ничего привносить от себя в изучаемые явления, а исследовать их такими, какими они есть в действительности. Многие психологи считают субъективный мир человека непознаваемым или познаваемым лишь в той мере, в какой о нем может судить сам субъект.
Научная психология считает, что психическая жизнь людей так же познаваема, как и все явления действительности. О переживаниях человека, его мыслях и желаниях можно судить по его поступкам, содержанию и характеру его речи, результатам продуктам его деятельности, т. е. объективно.
Отечественная психология пользуется несколькими методами объективного исследования психики человека, главными из которых являются наблюдение и эксперимент.
Принцип конкретности исследования психики. Человек живет и развивается в конкретных условиях семьи, учебы, работы и т. д. У человека устанавливаются совершенно определенные взаимоотношения с другими людьми, что существенно влияет на поведение и его психическое развитие.
Принцип конкретности требует от психолога выбора таких методов исследования, которые позволили бы ему изучать личность человека в конкретных, определенных условиях его жизни. Соблюдение этого принципа обязательно при изучении целостного поведения личности.
2.2. Предмет и задачи медицинской психологии
Основные научные понятия психологии можно объединить в три основные категории: психические процессы, психические состояния, психические свойства или особенности личности.
Психические процессы. Психические процессы – элементарные психические явления, включенные в более сложные виды психической деятельности. Они наиболее кратковременны – от долей секунд, до десятков минут. Например: ощущения, восприятие, мышление, эмоции и чувства, память, волевые процессы и т. д.
К психическим процессам относят познавательные процессы: ощущения и восприятия как отражения непосредственно действующих на органы чувств предметов, раздражителей; память как возобновляющиеся отражения действительности; воображение и мышление как обобщенное и переработанное в сознании человека отражение свойств действительности, которые недоступны непосредственному познанию; эмоциональные процессы (возникновение чувств, их динамика в зависимости от удовлетворения потребности и т. д.).
Психические состояния. К психическим состояниям относится проявления чувств (настроение, аффекты), внимания (сосредоточенность, рассеянность), воли (уверенность, неуверенность, мышления (сомнение) и т. д. К психическим свойствам, или особенностям, личности относят качества ума, мышления, устойчивые особенности волевой сферы, закрепившиеся в характере, темпераменте, способностях; укоренившиеся и вновь возникающие побуждения действовать определенным образом, свойства чувств (вспыльчивость, сентиментальность) и т. д.
Психические состояния – сложнее и длительнее, могут продолжаться до нескольких недель. Например: состояния бодрости, подавленности, работоспособности или усталости и т. д.
Психические свойства – наиболее продолжительны и присущи человеку в течение всей жизни, либо длительного времени.
Психические состояния, психические процессы и свойства личности тесно связаны, между собой:
1. Психические процессы и свойства темперамента предопределяют то или иное состояние.
2. Состояния часто повторяясь могут стать предпосылкой для формирования привычки или черты характера.
3. Состояние бодрости и активности обостряют внимание.
4. Подавленность и пассивность ведут к рассеянности, поверхностным восприятиям и вызывают преждевременную усталость.
Психические процессы могут включаться один в другой:
1. Ощущение возбуждает внимание и мышление.
2. Восприятия сопровождаются представлениями и воображением.
3. Эмоции могут вызывать или подавлять волевые усилия.
Разделение всех проявлений психики на три категории условно. Понятие психический процесс подчеркивает процессуальность, динамику факта, устанавливаемого психологией. Понятие психическая особенность, или психическое свойство, выражает устойчивость психического факта, его закрепленность и повторяемость в структуре личности. Один и тот же психический факт, например аффект, т. е. бурная и кратковременная эмоциональная вспышка, с полным правом может быть охарактеризован и как психический процесс (поскольку в нем выражена динамика развития чувств, выявлены последовательно сменяющие друг друга стадии), и как психическое состояние (поскольку он представляет характеристику психической деятельности за определенный период времени), и как проявление психических особенностей человека (поскольку здесь обнаруживаются такие черты личности, как вспыльчивость, гневливость, несдержанность).
Схематически можно представить три основных направления психических действий: вовне, в обстоятельства, окружающие человека (отражение внешних событий и отношение к ним), и внутрь, в сферу изменений, происходящих в самом организме. Последняя направленность психических процессов в свою очередь может быть дифференцирована преимущественно в область телесных, в том числе висцеральных, системно-органных изменений, либо в сложное состояние и бесконечные изменения самих психических процессов. В результате все три сферы такой направленности становятся объектом отражения в сознании, тогда как сами они становятся доступными активному субъективному контролю и управлению (коррекции).
Сложная интеграция психикой внешних и внутренних влияний, всегда сохраняющих единство и взаимопроникновение, по существу и определяет целостное самоощущение, самочувствие человека здорового и больного. У человека с его сформировавшейся психикой любые внешние для нее воздействия – физические, биологические и общественные, всегда опосредуются через внутренние особенности, внутренний «опыт» организма и в первую очередь через его психику, его сознание.
Задачей психологии является также исследование рефлекторной природы психики вообще и сознания человека в особенности.
Одной из задач психологии является изучение закономерностей развития психики в животном мире, в истории человеческого общества и у отдельного человека в течение его жизни.
Специальной задачей психологии является выяснение структуры сознания и вместе с тем детальное изучение определенных форм его проявления – психических процессов, психических состояний и психических свойств личности.
Существенной задачей психологии – исследование психологической стороны различных видов деятельности человека.
Научная психология своим предметом имеет изучение закономерностей психических процессов, раскрытие индивидуально-психических свойств личности и психических состояний человека, а также изучение психологических основ его деятельности.
Медицинская психология является самостоятельным разделом медицинских знаний, который включает психологические проблемы больных людей на всех этапах формирования их болезни и в разных условиях пользования медицинской помощью. Содержание медицинской психологии становится действенным во взаимопроникновении со сложившимися задачами и целями практической медицины вообще и каждым конкретным разделом клинической медицины в частности. Каждый частный раздел медицинской практики, лишенный свойственных ему медико-психологических аспектов, остается лишь разделом эмпирической медицины, медицинского практицизма, исключает целостное понимание больного, его индивидуальные проблемы, возникающие в болезни, и нарушает единство его отношений с медицинскими работниками и медицинской службой.
Психология больного человека при разных формах патологии неодинакова. Это объясняется не только разными последствиями болезней для организма как такового, но и особенностями оценки больным их социальной значимости. Имеются общие медико-психологические закономерности, типичные для любого больного. Медицинская психология, развивая общие законы, остается в постоянной связи со всеми аспектами медицинских знаний и общей психологией, успехи которой неизменно совершенствуют как методы, так и ее содержание. Медицинская психология изучает психологию больного в конкретных общественных условиях (семья, производство, социальное положение, гражданство, особенности стационара и пр.), что определяет ее неизменную связь с общественными науками, в частности с социологией, этикой, эстетикой.
Э. Кречмер, автор известного курса медицинской психологии, основой содержания последней считает психологический анализ природы болезней и, в частности, нервно-психических. Такое построение курса для специалистов может быть оправданным. Некоторые зарубежные авторы в изложении курса медицинской психологии избрали в качестве позиции общую психопатологию, т. е. обсуждение симптомов и синдромов психических болезней.
Медицинская психология направлена не только на улучшение условий, необходимых контактов с больными, быстрейшее и наиболее полное выздоровление, но и на предупреждение болезней, охрану здоровья, формирование гармонии в личности, с которой имеют дело медицинские работники.
Медицинская психология изучает весь диапазон благотворных или пагубных влияний многообразно меняющейся личности человека и межличностных отношений на его здоровье и болезнь.
Медицинская психология – отрасль психологии, изучающая особенности психики больного и ее влияние на здоровье и болезнь, взаимоотношения врача и больного, пути оптимизации среды в интересах психического и физического здоровья людей, предупреждения нервно-психических расстройств.
Современная медицинская психология делится на две основные области. Первая связана с применением психологии в клинике нервно-психических заболеваний, где основной проблемой является изучение влияния на психику больного изменений структуры и функционирования мозга, обусловленных прижизненно приобретенной патологией или детерминированных врожденными аномалиями. Вторая область медицинской психологии связана с применением ее в клинике соматических заболеваний, где основная проблема – это влияние психических состояний (факторов) на соматические процессы.
Подобно психологии и основным клиническим дисциплинам, медицинскую психологию в делят на общую и частную.
Медицинскую психологию принято делить на общую и частную.
Общая медицинская психология изучает:
1) основные закономерности психологии больного человека (критерии нормальной, временно измененной, болезненной психики), психологии врача (медицинского работника), психологии повседневного общения больного и врача, психологической атмосферы профилактических и лечебных учреждений;
2) учения о психосоматических и соматопсихических взаимовлияниях;
3) учения об индивидуальности (темперамент, характер, личность), эволюции и этапах ее постнатального онтогенеза (включая детство, отрочество, юность, зрелость и поздний возраст), аффективно-волевых процессах;
4) медицинскую деонтологию, включая вопросы врачебного долга, этики, врачебной тайны.
Частная медицинская психология изучает перечисленные вопросы применительно к каждой конкретной медицинской дисциплине: хирургии, терапии, педиатрии, санитарии, геронтологии, невропатологии, психиатрии и т. д. Частная медицинская психология раскрывает врачебную этику, особенности психологии больных, страдающих различными заболеваниями, медико-психологический аспект трудовой, военной и судебной экспертиз. Предметом внимания и изучения становятся:
1) особенности психологии больного с пограничными формами нервно-психических расстройств;
2) психология больных на этапах подготовки, проведения хирургических вмешательств и в послеоперационном периоде;
3) особенности психологии больных с сердечно-сосудистыми, инфекционными, опухолевыми, гинекологическими, нервными, кожными, психическим формами патологии.
Медицинская психология изучает влияние психических факторов на возникновение, течение болезней и процесс выздоровления людей.
Важными разделами медицинской психологии являются психогигиена – гигиена психической жизни, психопрофилактика – предупреждение расстройств психической деятельности и психотерапия – раздел терапии, использующий прямые методы воздействия на психику, обеспечивающие устранение болезненных расстройств у больного.
Наибольшее развитие получила первая область медицинской психологии, это проявилось в возникновении таких научных дисциплин, как нейропсихология (А. Р. Лурия) и экспериментальная патопсихология (Б. В. Зейгарник).
Предметом изучения медицинской психологии являются также: личность больного человека, личность медицинского работника (в том числе и будущего), взаимоотношения больного человека и медицинского работника в различных условиях– при посещении больного на дому, в амбулатории и клинике.
В этот круг вопросов входит также психология взаимоотношений медицинских работников каждого звена и всех звеньев между собой в процессе профессиональной деятельности и в быту, при специализации и усовершенствовании, в общественной жизни и т. д.
Медицинская психология изучает: 1) роль психики в укреплении здоровья и предупреждении заболеваний; 2) место и роль психических процессов в возникновении и течении различных болезней; 3) состояние психики в процессе лечения заболевания и, в частности, реакции на различные медикаменты; 4) психические нарушения, возникающие при различных заболеваниях, и методы их купирования.
Среди важнейших проблем медицинской психологии принято рассматривать: 1) взамодействие психических и соматических процессов при возникновении и развитии болезней; 2) закономерности формирования представления о своем заболевании о больного; 3) изучение динамики осознания болезни; 4) формирование адекватных личностных установок, связанных с лечением; 5) использование компенсаторных и защитных механизмов личности в терапевтических целях; 6) изучение психологического воздействия лечебных методов и средств в целях обеспечения их максимального положительного влияния на физическое и психическое состояние пациента.
Важное место занимают, вопросы предупреждения ятрогений.
Патопсихология возникла на стыках психологии, психопатологии и психиатрии, в чем заслуга таких выдающихся отечественных деятелей, как Б. В. Зейгарник, Ю. Ф. Поляков и др. Нейропсихология сформировалась на границах психологии, неврологии и нейрохирургии (Лурия А. Р., Хомская Е. Д. и др.).
Патопсихология, согласно Б. В. Зейгарник (1976), изучает закономерности распада психической деятельности и свойств личности в сопоставлении с закономерностями формирования и протекания психических процессов в норме. Часто дискуссионным остается вопрос о разграничении предмета патопсихологии и психопатологии как раздела психиатрии. Это неизбежно, так как обе науки имеют дело с одним и тем же объектом – нарушениями психической деятельности. Как отмечает В. М. Блейхер (1976), психопатология не сводится к патологическим изменениям психики. Это наука, не только описывающая клинические проявления нарушений психики, но и изучающая их механизмы, в том числе и психологические.
Как писал Б. Д. Карвасарский: «Суммируя ряд высказываний наших ведущих психиатров и патопсихологов, различие между психопатологией и патопсихологией можно видеть в том, что первая, будучи клинической дисциплиной, оперирует медицинскими категориями (этиология, патогенез, симптом, синдром) и общепсихопатологическими критериями (возникновение, исход, прогноз болезни), основываясь при этом главным образом на клиническом методе, в то время как патопсихология изучает закономерности нарушений психической деятельности, пользуясь в основном своими, психологическими, методами и в своих понятиях». И далее «Перспективным в патопсихологии является направление, ставящее своей целью разработку патопсихологических синдромов – выявление и изучение нарушенных факторов в структуре психической деятельности и установление изменений психических процессов (интеллектуальных, перцептивных, мнестических и др.), основывающихся на этих факторах».
Задача же нейропсихологии, согласно взглядам А. Р. Лурии, это изучение мозговых механизмов психической деятельности человека с привлечением новых, психологических, методов для топической диагностики локальных поражений мозга. А. Р. Лурия (1978) видит задачу нейропсихологии как одного из разделов медицинской психологии в квалификации симптома – выделении фактора, лежащего в основе нарушения, и описании особенностей той структуры измененной психической деятельности, которая возникает в результате очагового поражения мозга.
С медицинской психологией связана психология аномального развития, или специальная психология. А она, в свою очередь, связана с патопсихологией, исследующей отклонения в процессе развития психики, распад психики при различных формах мозговой патологии; олигофренопсихологией – наукой о патологии психического развития, связанную с врожденными дефектами мозга; сурдопсихологией – психологией формирования ребенка при серьезных дефектах слуха, вплоть до полной глухоты; тифлопсихологией – психологией развития слабовидящих и незрячих.
2.3. Методы психологии
Методами в науке называются способы, приемы исследования явлений, составляющих предмет данной науки. Применение этих приемов должно приводить к правильному познанию изучаемых явлений, т. е. к адекватному (соответствующему действительности) отражению в сознании человека присущих им особенностей и закономерностей.
При построении методов научного исследования необходимо в первую очередь опираться на следующие из этих законов: а) все явления окружающей нас действительности находятся во взаимной связи и обусловленности. Эти явления существуют не изолированно друг от друга, а всегда в органической связи, поэтому правильные методы научного исследования должны исследовать изучаемые явления в их взаимной связи, а не метафизически, как существующие якобы оторванно друг от друга; б) все явления окружающей нас действительности находятся всегда в процессе развития, изменения, поэтому правильные методы должны исследовать изучаемые явления в их развитии, а не как нечто стабильное, застывшее в своей неподвижности.
Научные методы исследования должны исходить из правильного понимания самого процесса развития: 1) как состоящего не только в количественных, но, что самое главное, в качественных изменениях; 2) как имеющего своим источником борьбу противоположностей, внутренне присущих явлению противоречий.
Объективные методы в психологии имеют своей задачей:
1. Изучение психики на основе анализа процессов высшей нервной деятельности. Это позволяет: а) выяснить детерминированность психики человека; б) установить объективные законы возникновения и протекания психических процессов; в) сделать возможным управление психическими процессами.
2. Анализ качественных особенностей психических процессов.
Необходимость такого изучения вызывается тем, что психика, будучи продуктом мозга, по своему содержанию является субъективным отражением объективного мира. Объективные методы в психологии должны не только раскрыть физиологические механизмы.
3. Учет объективного выражения психических процессов в деятельности человека, в том числе и в его речевых реакциях. Характер и полноту психических процессов человек познает опосредованно через выражение этих психических процессов в практической деятельности.
4. Учет внешних факторов, обусловливающих те или другие психические состояния человека.
Важнейшей чертой объективных методов исследования в психологии является возможно более полный учет внешних воздействий, влияющих на психику человека различных раздражений, связанных с закономерными изменениями внешней среды, словесных инструкций и обращения со стороны других людей, различных фактов социальной жизни и т. д.
Только добытые объективными методами данные позволяют ответить на вопрос, как сознание человека детерминируется теми или другими условиями его общественного бытия и насколько полно и правильно психические процессы отражают объективную действительность. Охарактеризуем основные методы современной научной психологии.
Наблюдение. Метод, при помощи которого психолог целенаправленно и планомерно воспринимает и фиксирует многообразные проявления психической деятельности изучаемых им людей и условия ее протекания. При наблюдении исследователь не вмешивается ни в естественный ход психической деятельности этих людей, ни в условия ее протекания. Пользуясь методом психологического наблюдения, можно довольно полно и объективно фиксировать внешние проявления психики человека в различных условиях его жизни и деятельности, в условиях труда, учения, игры и пр.
В зависимости от цели исследования наблюдение может быть сплошным и выборочным.
При сплошном наблюдении исследователь фиксирует все проявления психики изучаемых им людей и по возможности в разнообразных условиях их жизни.
При выборочном наблюдении психолог фиксирует только те проявления психики, которые имеют прямое отношение к теме его исследования.
Эксперимент. Посредством эксперимента исследователь может вызвать изучаемое явление психики, создав для этого необходимые условия. Может до предела упростить эти условия, заменить их другими, ускорить или замедлить протекание психического процесса, несколько раз повторить изучаемый процесс и ввиду равенства экспериментальных условий подвергнуть собранный материал количественной обработке.
Существует два вида эксперимента – лабораторный и естественный.
Лабораторный психологический эксперимент обычно проводится в специально созданных лабораториях, оборудованных соответствующими техническими средствами. Можно проводить его и без психологической аппаратуры.
Психологический лабораторный эксперимент значительно труднее эксперимента физического или физиологического. Объект эксперимента – испытуемый, независимо от желания исследователя, может регулировать свои реакции во время эксперимента: намеренно (иногда и непроизвольно) убыстрять или замедлять их, т. е. вести себя несвойственным ему образом. На поведение влияет физическое и психическое состояние испытуемого во время эксперимента (усталость, рассеянность, напряженность, степень заинтересованности в результатах эксперимента и пр.), а также отношение к исследователю, степень доверия к нему.
Естественный эксперимент в отличие от лабораторного ставится в привычных для испытуемого условиях. Испытуемый не подозревает, что он является объектом исследования, и выполняет экспериментальные задания так же естественно, как и все другие задания. Когда исследователь ставит цель раскрыть некоторые закономерности психики учащихся в процессе обучения и воспитания, он проводит эксперимент непосредственно в школе, нередко выступая перед учащимися в качестве учителя. Такой вид естественного эксперимента называется психолого-педагогическим.
