ИЗ ФОНДОВ РОССИЙСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ БИБЛИОТЕКИ
Ромек, Елена Анатольевна
1. Социальный статус психотерапии
1.1. Российская государственная библиотека
diss. rsl. ru
2003
Ромек Елена Анатольевна
Социальный статус психотерапии
[Электронный ресурс]: Становление,
функция, концептуально-методологические основания:
Дис.... д-ра филос. наук : 09. 00. 11,
09. 00. 01. -М. : РГБ, 2003 (Из фондов
Российской Государственной Библиотеки)
Онтология и теория познания
Полный текст:
http://diss. rsl. ruAiiss/03/0782/030782010. pdf
Текст воспроизводится по экземпляру,
находящемуся в фонде РГБ:
Ромек, Елена Анатольевна
Социальный статус психотерапии
Ростов н/Д 2003
Российская государственная библиотека, 2003
год (электронный текст).
РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
РОМЕК Елена Анатольевна
Социальный статус психотерапии: становление, функция,
концептуально-методологические основания
09.00.11 - социальная философия
09.00.01 - онтология и теория познания
Научные консультанты:
д.ф.н., проф. РЕЖАБЕК Е. Я.,
к.ф.н., проф. ПОТЕМКИН А. В.
Ростов-на-Дону
2003
Оглавление
Введение................................................................................................................ 5
Глава 1. Предмет, задачи и социальный статус психотерапии в научно-
теоретической рефлексии.................................................................................. 33
1.1. Определения психотерапии в учебной и научной литературе............... 33
1.1.1. Социальный статус психотерапии: часть медицины или самостоятельная сфера деятельности?............................................................................ 33
1.1.2. Психотерапия и функция воспитания.......................................... 42
1.1.3. Проблема научности психотерапии….......................................... 47
1.2. Эмпирическое обоснование психотерапии. Психотерапия и медицина.. 58
1.2.1. Психотерапевтические исследования: социальная миссия и
теоретические результаты.................................................................................. 58
1.2.2. Анализ методологии эмпирических исследований психотерапии (на примере методики Люборски)..................................................................... 71
1.3. Феноменолого-герменевтический подход к выявлению «природы» психотерапии........................................................................................................82
1.3.1. Психотерапия как «наука о духе»................................................. 82
1.3.2. Психотерапия как герменевтическая практика............................ 86
1.3.3. Обоснование научности психотерапии средствами структурализма................................................................................................... 90
1.3.4. Феноменологический метод против психологизма..................... 97
Глава 2. Концепция «душевной болезни» клинической психиатрии и ее
гуманитарные и социально-правовые следствия......................................... 110
2.1. Теоретико-методологические основания кризиса психиатрии в начале XX в.......................................................................................................... 110
2.2. Противоречия концепции душевной болезни.............................. 123
2.3. Психофизиологический дуализм и права человека….................. 139
2.3.1. «Нравственная дефективность» и «преступное помешательство»... 141
2.3.2. Права человека в психиатрическом законодательстве............... 155
Глава 3. Психическое расстройство как социальная проблема............ 167
3.1. Личность и социальная норма: рефлексия гуманитарных наук…168
3.2 Критика «разума» философией «франкфуртской школы» и ее методологические основания.................................................................................... 189
3.3. Генезис и социальная функция института клинической психиатрии в «Истории безумия в классическую эпоху» М. Фуко................................... 197
3.4. Проблема социальной нормы в «генеалогии власти» М. Фуко.. 225
3.5. Антипсихиатрия: борьба за права психиатрических пациентов. 236
3.6. Философские основания и практическая реализация «феноменологического» направления антипсихиатрии...................................................... 248
Глава 4. Концепция монистической социальной сущности человека
классической европейской философии как теоретико-методологическая
основа решения проблемы «психических расстройств».............................. 260
4.1. Психофизиологический дуализм в современном антропологическом знании................................................................................................. 261
4.2. Социокультурная природа всеобщих человеческих способностей (Кант, Гердер)................................................................................................... 267
4.3. Диалектика всеобщего и единичного в становлении человека
(Гегель)............................................................................................................. 272
4.4. Разрешение психофизиологической проблемы в социально-
исторической теории Маркса....................................................................... 281
Глава 5. Предмет и задачи психотерапии в свете концепции культурно-исторического развития психики (Л. С. Выготского).......................... 297
5.1. Социокультурные закономерности формирования высших
психических функций человека и его «психологических систем»......... 299
5.2. Органический дефект и культурное развитие личности......... 314
5.3. Противоречия «неорганической» жизни человека как предмет
психотерапии................................................................................................ 328
Глава 6. Психотерапия: функция и социальное становление........ 344
6.1. Концепция монистической сущности человека и социальная
функция психотерапии................................................................................. 345
6.2. Социокультурные практики в разрешении противоречий
«неорганической» жизни............................................................................. 359
6.2.1. Исторические предпосылки психотерапевтической деятельности.................................................................................................................. 361
6.2.2. Преобразование суггестивных практик гипнотизеров в метод психоанализа................................................................................................ 373
6.3. Психотерапия как профессия.................................................... 386
Заключение..................................................................................... 416
Литература...................................................................................... 423
Введение.
Актуальность темы исследования.
В условиях стремительных социальных изменений, происходящих в российском обществе после распада тоталитарной системы управления, перехода к рыночным отношениям, военно-политических конфликтов с бывшими соотечественниками, кризиса «социальной» сферы, у широких слоев населения сформировалась потребность в профессиональной психотерапевтической помощи и поддержке. Однако эта потребность не находит удовлетворения по ряду причин:
1. В нашей стране психотерапевтическая практика традиционно относится к сфере медицины и осуществляется врачами-психиатрами, не имеющими необходимой социально-гуманитарной и профессиональной психотерапевтической подготовки. Приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ № 294 от 30 октября 1995 г. «О психиатрической и психотерапевтической помощи» наделяет правом заниматься психотерапевтической деятельностью только лиц, получивших медицинское образование. Программа такого образования включает лишь считанные часы психологии, гуманитарных и общественных дисциплин, а психотерапия преподается в камуфляже под медицину. Следствием этого является то, что врачи-психиатры, не имеющие профессионального образования в области психотерапии и руководствующиеся фрагментарными знаниями отдельных «техник» и «технологий», могут заниматься этим видом деятельности на законных основаниях, тогда как психологи и обществоведы, прошедшие углубленный курс психотерапевтической подготовки (дополнительного образования), уравнены в правах с представителями «альтернативной медицины» (экстрасенсами, колдунами и т. п.).
2. Не определен социально-правовой статус психотерапии. В настоящее время в Государственной Думе РФ находится несколько альтернативных проектов закона «О психотерапии», отражающих позиции и интересы разных групп специалистов - от врачей-психиатров до экстрасенсов (75, 116). Вместе с тем, во многих странах мира имеются полноценные законы, выделяющие психотерапию в самостоятельную сферу теоретической и практической деятельности, определяющие единые стандарты образования в этой сфере, качества психотерапевтических услуг, инкорпорации новых видов психотерапии и т. п. (29, 152). Но и за рубежом существуют множественные противоречия между психиатрией и психотерапией, и людьми, профессионально занимающимися этими видами деятельности (30, 118).
3. В сознании россиян психотерапия ассоциируется то с медицинской психиатрией, то с деятельностью разного рода «гуру», колдунов и экстрасенсов. В первом случае возникает страх принудительной госпитализации и поражения в гражданских правах, во втором - надежда на чудо борется с опасениями стать объектом мошенничества. И эти опасения, увы, не беспочвенны. Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (91) предусматривает возможность ограничения в результате психиатрического освидетельствования целого ряда личных, экономических и политических прав граждан, закрепленных за ними Конституцией РФ.
По данным Восточно-европейского института психоанализа в 2000 г. в России насчитывалось 2 тысячи дипломированных психотерапевтов, 15 тысяч психиатров и 300 (!) тысяч магов, колдунов, провидцев и т. п., паразитирующих на недостатке квалифицированных специалистов на рынке психотерапевтических услуг и получающих доходы, превышающие бюджет Министерства здравоохранения РФ (155, с. 3-5). Огромное количество «альтернативщиков» дает представление о масштабах потребности россиян в психотерапевтической помощи.
Исследование социального статуса психотерапии приобретает в этом контексте особую актуальность. Сторонники разных концепций психотерапевтического законодательства обосновывают свои позиции, главным образом, ссылками на зарубежный опыт. Между тем, этот опыт не только разнообразен, но и противоречив. В США, например, некоторые виды психотерапии вписаны в систему здравоохранения, другие осуществляются в рамках частной психологической практики. В Германии психотерапевтическая помощь финансируется, по преимуществу, из средств медицинского страхования, хотя практика в этой области не требует врачебного образования. В Австрии, Дании, Швейцарии и других европейских странах психотерапия законодательно закреплена в качестве самостоятельной сферы научной и практической деятельности, а к специальному обучению допускаются наряду с врачами и психологами философы, социальные работники, обществоведы и даже священники. В России в 20-е гг. прошлого столетия психотерапия (психоанализ, психотехника, дефектология) получила развитие в рамках сферы образования (221). Отсюда ясно, что проблема социального статуса психотерапии в нашей стране, как и в любой другой, не может быть решена «по прецеденту», эта проблема - теоретическая. Она заключается в определении предмета и задач психотерапии, выявлении ее социальной функции, реконструкции ее становления в качестве профессиональной сферы деятельности.
В прошлом столетии психотерапия изучалась практически всеми ведущими направлениями общественно-гуманитарного знания философией (феноменологией, экзистенциализмом, герменевтикой,
структурализмом, франкфуртской школой, постмодернизмом), психологией, социальной и культурной антропологией, социологией, педагогикой. Это само по себе свидетельствует о том, что значение психотерапевтической деятельности выходит за пределы не только медицины, но и научной сферы, и имеет всеобщее значение.
Вместе с тем, в теоретической рефлексии неясность социального и дисциплинарного статуса психотерапии не только не устраняется, но воспроизводится и закрепляется. Представители различных областей знания отождествляют ее то с медицинской деонтологией, то с одним из психиатрических методов, то с психологией или философией, а то и с шаманизмом. Хотя терапевтическая эффективность психотерапии в наши дни доказана и признана, теоретически она остается неопределенным явлением. Эта неопределенность многократно усиливается влиянием философии «франкфуртской школы», «генеалогии власти» М. Фуко и антипсихиатрии, показавших, что проблема психических расстройств является социальной, а не медицинской, и тем не менее не предусматривавших гуманитарной альтернативы пенитенциарному институту клинической психиатрии. Психотерапия имплицитно отождествляется указанными направлениями с психиатрией. Поэтому исследование социального статуса психотерапии невозможно без анализа ее концептуально-методологических оснований.
Анализ различных методологических стратегий изучения психотерапии, их теоретических результатов и практических приложений, имеет важное значение для философии как научной дисциплины - ведь психотерапия является не только новым социальным институтом, но и новой наукой о человеке. Кроме того, для философских течений прошлого столетия психотерапия стала своеобразным «тестом на реальность»
сферой практической деятельности, в которой их методологические программы прошли проверку на истинность.
Степень разработанности темы исследования.
В XX в. психотерапия была предметом интенсивного изучения представителями различных областей общественно-гуманитарного и естественнонаучного знания.
Прежде всего, сложилась целая традиция истории отдельных направлений. Лидерство в этой сфере, безусловно, принадлежит психоанализу - у истоков «аналитических хроник» стоял сам Фрейд и его верные «апостолы» О. Ранк, К. Абрахам, Э. Джонс, М. Эйтингтон, Ш. Ференци и др. Позже их дело продолжили историки психоанализа и психотерапии - Ф. Ботторн, Р. Вольхайм, Л. Вэй, М. Гротьян, А. Каротенуто, Й. Кремериус, Ж. Лозан, З. Лотан, Ж. Массерман, М. Наги, Г. Орглер, К. Пападопулос, А. Прогофф, С. Розенцвейг, Э. Самуэлс, Р. де Соссюр, Р. Степански, М. Треви, Л. Шерток, Ю. Шайдт, И. Штефан, X. Элленбергер, А. Эткинд и многие другие. Аналогичные, хотя и более скромные, традиции существуют и в других школах психотерапии. Скажем, история психодрамы изложена в работах Я. Л. Морено и 3. Морено, Г. Лейтц, X. Петцольда, Р. Ренувье, Г. и Ч. Чапувых, Э. Шайфеле и др., история гуманистической терапии в работах К. Роджерса, А. Маслоу, Д. Мартина, Р. Мейливера, М. Фридмэна, Д. Хауарда, Б. У. Шоца, и др.
Притом, что подобные исторические исследования дают ценнейший материал для теоретической рефлексии, сами они, как правило, такой рефлексии избегают, отождествляя предмет, задачи, социальный и дисциплинарный статус психотерапии с их выражением в описываемом направлении. Так, историки бихевиоризма рассматривают его становление в контексте развития психологии - поведенческая терапия трактуется ими
как одно из практических применений психологической теории научения, созданной Э. Торндайком, Дж. Уотсоном, Б. Ф. Скиннером и др. В исследовательском поле историков классического психоанализа традиционно находятся биографии и личные отношения пионеров движения, их организационная и «раскольническая» деятельность, зарождение и развитие идейных разногласий и т. п. При этом психоанализ рассматривается как метод лечения «душевных» расстройств, применяемый наряду с психиатрическими методами. Исследователи экзистенциально-гуманистической терапии, напротив, подчеркивают ее антагонистичность клинической психиатрии (к которой нередко причисляется и психоанализ) и воспроизводят историю их противоборства от «Общей психопатологии» до антипсихиатрии. Сама же психотерапия трактуется как развитие человека средствами философии.
Часто история тех или иных направлений психотерапии излагается в научной и учебной литературе как история психологических теорий. Например, Д. и С. Э. Шульц именно таким образом описывают становление психоанализа, бихевиоризма, гуманистической терапии, ставя их в один ряд со структурной психологией, функционализмом, гештальтпсихологией и т. д. (218). Сходным образом поступают авторы учебника «Теории личности» Л. Хьелл и Д. Зиглер (204) и многие другие.
В последней четверти прошлого века под влиянием X. Элленбергера, утверждавшего в своей знаменитой книге «Открытие бессознательного: история и эволюция динамической психиатрии» (1970), что психоанализ зародился на почве месмеризма (240), появились работы по истории психотерапии, авторы которых рассматривали ее как продолжение целительской практики магнетизеров и гипнотизеров XVIII - XIX вв. В той или иной мере этой позиции придерживаются Р. Дарнтон, Г Дринка, С. Гоулд, Л. Шерток, Р. де Соссюр и др. В отечественной литературе
соотношение месмеризма и психотерапии исследовалось М. Я. Ярошевским (223), С. А. Подсадным (144) и др. Указывая на несомненную связь между месмеризмом и психотерапией, последователи X. Элленбергера, к сожалению, не выявляют качественного своеобразия последней ни в отношении способа преодоления психических расстройств, ни в том, что касается ее социального статуса. В итоге граница между психотерапией и ее историческими предпосылками, к числу которых помимо месмеризма относятся различные религиозные (суггестивные магические, ритуальные и т. д.), культурные, идеологические практики, размывается. Это приводит к фактическому уравниванию психотерапевтов с экстрасенсами, колдунами и т. п.
Таким образом, историки психотерапии отождествляют ее с различными социальными явлениями, институтами и видами деятельности 41 - медициной, практической философией, психологией, суггестией, «альтернативной медициной».
Не менее авторитетна теоретико-дидактическая традиция изложения
«основ» различных направлений с присущими им антропологическими учениями («теориями личности»), методологией, терапевтическими практиками и т. п. Она представлена работами классиков - «Лекциями по введению в психоанализ» 3. Фрейда, «Психодрамой» Я. Л. Морено, «Гештальт-семинарами» Ф. Перлза, «Взглядом на психотерапию» К. Роджерса, «Позитивной семейной терапией» Н. Пезешкиана и т. д. (16, 112, 116, 128, 184, 203, 294); академическими исследованиями, подобными книге Г. А. Лейтц «Психодрама: теория и практика. Классическая психодрама Я. Л. Морено», «Энциклопедии глубинной психологии» и т. д. (9, 32, 60, 77, 95, 108, 219, 263); обширной учебной литературой (8, 15, 61, 86, 115, 133, 140, 167, 176). Однако различные направления психотерапии апеллируют не только к разным, но и к противоположным
концептуальным основаниям, антропологическим концепциям, методологиям, по-разному формулируют свои цели, часто находятся в антагонистических отношениях друг к другу. Например, гуманистическая терапия, базируясь на экзистенциально-персоналистских направлениях философии XIX-XX вв., отказывается от научных методов исследования личности, видит свою цель в ее развитии средствами эмпатии и поддержки. Поведенческая терапия ориентируется на эмпирико-аналитические критерии научности, квалифицирует «теории» личности, психических процессов и т. п. в качестве «метафизических» построений и усматривает свою задачу в том, чтобы на основе знания стимулов, воздействующих на человека, изменять его поведение.
В силу теоретических и методологических расхождений такого рода фактическими основаниями причисления определенной направления к психотерапии является традиция, авторитет его адептов в той или иной стране, его терапевтическая репутация и тому подобные «привходящие», как сказал бы Аристотель, обстоятельства. В этой ситуации единственным «объективным» критерием принадлежности целительской практики к психотерапии становится ее эффективность.
Именно из этого исходят представители медицинской традиции понимания психотерапии в качестве одного из методов лечения душевных расстройств, наряду с фармакологическим, и судорожным (35, 87, 88, 145, 159, 205). Психиатры признают необходимость особого образования в области психотерапии (психоанализа, поведенческой терапии, психодрамы и других направлениях), однако специфику терапевтического действия этого «метода» связывают, как правило, с «психическим воздействием» (159, с. 11) врача на пациента, т. е. с его личным влиянием (поддерживающим, воспитательным, суггестивным). Закономерным следствием такой позиции является признание психотерапии частью
медицинской деонтологии, или профессиональной этики врача (159, с. 11, 205, с. 160-161). Теоретико-методологические основания и антропологические концепции различных школ психотерапии обретают в рамках этого представления значение современных аналогов «пассов», прикосновений, свидетельств о чудесных исцелениях безнадежных больных и т. п., к которым магнетизеры XVIII в. прибегали для усиления своей власти над пациентами. Смысл образования в области психотерапии сводится к освоению различных «техник» «психического воздействия», а сама она - к внушению, или психологически обоснованному месмеризму.
Тот факт, что психотерапия инкорпорирована медициной, несмотря на двусмысленное понимание врачами природы ее действия, является результатом совместных усилий ученых разных стран, доказавших ее терапевтическую эффективность. Эмпирические исследования психотерапии проводились, начиная с 50-х гг. XX в., преимущественно академическими психологами - А. Берлином, Р. Валлерстейном, О. Кернбергом, Д. Кислером, М. Ламбертом, Л. Люборски, Д. Маланом, X. Струппом, Дж. Франком, У. Хентшелем, Д. Шапиро и др. (68, 81, 113, 133, 200, 227, 241, 248, 254, 259, 262, 268, 274, 275, 276, 300). На основе эмпирико-квантитативной методологии исследователи оценивали результаты лечения «душевных» расстройств различными видами и методами психотерапии. В итоге ее терапевтическая эффективность была доказана статистически и в наши дни уже не оспаривается. Эмпирические исследования сыграли решающую роль в признании психотерапии медицинским сообществом, но их теоретические «плоды» не удовлетворили ни самих исследователей, ни практикующих психотерапевтов. Обширный статистический материал, собранный десятками ученых, оставлял без ответа вопрос о том, на чем основан «лечебный» эффект психотерапии, почему, в частности, действенность
различных направлений и школ примерно одинакова. Попытки решить эту проблему эмпирическим путем не увенчались успехом (68, 248, 296).
Психотерапевтические исследования активизировали дискуссию по проблеме научного и дисциплинарного статуса психотерапии, в которой приняли участие такие признанные авторитеты в области теории познания как Р. Карнап, Э. Нагель, К. Поппер, А. Грюнбаум, Х. - Г. Гадамер, Ю. Хабермас, П. Рикер и др. Итогом этой дискуссии можно считать осознание недостаточности формально-логических критериев (принципов верификации, фальсификации, гипотетико-дедуктивного вывода и т. п.) для определения научного статуса психотерапии: различные исследователи приходили на их основании к противоположным выводам (4, 30, 31, 62, 249).
Это обстоятельство стало дополнительным аргументом сторонников феноменолого-герменевтического подхода (М. Анри, Ф. Е. Василюка, Ф. Вальнера, Э. -М. Вольфрам, Р. Кочюнаса, Д. А. Леонтьева, Р. Мэя, А. Притца, А. А. Пузырея, П. Рикера, К. Роджерса, Т. Слунецко, X. Тойфельхарта, О. Фришеншлягера, Ю. Хабермаса, М. Штайнлехнера, Г. Шипека и др.), утверждающих, что средствами науки понять специфику психотерапии вообще невозможно и рассматривающих психотерапию в качестве герменевтической дисциплины и «освобождающей практики». Этот подход сложился в рамках философски-культурологической традиции осмысления психотерапии, начало которой было положено К. Ясперсом, предпринявшим попытку описать психические расстройства, руководствуясь методом Э. Гуссерля (1913), а после выхода «Бытия и времени» (1927) - методом М. Хайдегтера. Позже начинание Ясперса было продолжено В. фон Гебзаттелем, Е. Минковским, Э. Штраусом, Л. Бинсвангером, М. Боссом, Р. Лэйнгом, Д. Купером, Р. Мэем и др. (16, 24, 112, 128, 129, 169, 233, 264, 265). Важнейший вклад в дело философского
переосмысления психотерапии внес французский университетский психоанализ. Ж. Лакан и его многочисленные последователи - М. Анри, М. Бертран, И. Брес, М. Давид-Менар, Ж. Делез, Б. Доре, С. Жижек, Ж. Ипполит, Г. Клейн, Ж. Лапланш, С. Леклер, К. Рабан, П. Рикер, М. Фуко, Ю. Хабермас, М. Шнайдер и др. (4, 5, 26, 71, 100-102, 157, 269) перевели психоанализ на язык ведущих направлений философии XX в. - феноменологии, экзистенциализма, структурализма, аналитической и лингвистической философии, постмодернизма.
Критический анализ этой традиции представлен в работах Н. С. Автономовой, А. Блатнера, В. П. Визгина, К. Г. Гергена, Ю. А. Замошкина, Б. В. Зейгарник, Г. М. Кучинского, В. М. Лейбина, М. К. Мамардашвили, Н. В. Поповой, А. А. Пузырея, А. М. Руткевича, 3. А. Сокулера, Э. Ю. Соловьева, И. Хэкинга, X. Шригельбергера, М. Г. Ярошевского и др. (4, 5, 17, 77, 107, 117, 146, 169, 171, 247, 251, 298). В 90-е гг. прошлого столетия она нашла в России не только приверженцев, но и продолжателей - А. Голика, С. Зимовца, И. Кубанова, М. Маяцкого, В. По дорогу, В. Руднева, М. Титову, С. Хоружего и др.
Философская «проработка» сделала психотерапию достоянием представителей общественно-гуманитарного знания, художественной и литературной интеллигенции, однако в вопрос о ее социальном статусе ясности не внесла, скорее наоборот. В рамках указанной традиции психотерапия чаще всего рассматривается в качестве философии нового типа либо в смысле индивидуально центрированного мировоззрения (4, 17, 247), либо в смысле «философского праксиса» - практического применения различных направлений философии (феноменологии, экзистенциализма, структурализма, лингвистической философии, постмодернизма и т. д.) (24, 38, 46, 95, 224).
Некоторые направления психотерапии, действительно, используют различные философские учения. Понять закономерности психотерапевтической деятельности без помощи философии также вряд ли возможно, но из этого вовсе не следует, что психотерапия и философия тождественны. Философия находит применение не только в психотерапии, но и в других областях общественной жизни - науке, образовании, политике и т. д. Психотерапия использует наряду с философией психологические учения, культурные и религиозные практики, различные формы искусства, мифы и т. д., подчиняя их той функции, ради выполнения которой она возникла в XX в. Задача заключается в том, чтобы понять, в чем именно эта функция заключается. Отождествление психотерапии с другими феноменами, включая философию, не только не решает, но осложняет эту задачу.
Социально-философские исследования психиатрии и психотерапии были инициированы философией «франкфуртской школы», выдвинувшей после Второй мировой войны в центр общественного интереса проблему нормы-аномалии. Т. Адорно, М. Хоркхаймер, Г. Маркузе и Э. Фромм утверждали, что капитализм превратил социальные нормы в главное орудие господства, при помощи которого «рациональная власть» управляет поведением человека, планомерно вырабатывая все его жизненные ресурсы (124, 192, 193, 256). Ж. -П. Сартр противопоставил в «Критике диалектического разума» праксис (коллективную деятельность людей) и его ставшие формы - социальные нормы, порабощающие их и побуждающие к объединению и борьбе за свою свободу. Следуя этой традиции, М. Фуко представил психиатрические классификации «душевных болезней» в качестве наиболее изощренного и вместе с тем типичного примера «нормативной власти». Психиатрические пациенты обретали в этом контексте статус подлинных личностей и одновременно
репрессированных диссидентов, нуждающихся в немедленном освобождении.
Именно такой вывод сделали в конце 60-х гг. прошлого века участники «нового левого» движения в Европе и движения за гражданские права в США, выступившие с протестом против психиатрического «контроля над сознанием». Идейной выразительницей этого протеста стала антипсихиатрия - международное научное и общественно-политическое движение, объединившее правозащитников, бывших психиатрических пациентов, врачей, гуманитарную интеллигенцию, журналистов и т. д. Опираясь на аргументы философии «франкфуртской школы», экзистенциализма и «генеалогии власти» М. Фуко, антипсихиатры - П. Бреггин, Л. Калиновски, Д. Купер. Р. Лэйнг, Дж. Мэйсон, К. Прибрам, В. Саргэнт, Л. Стивене, X. Филлипсон, П. Хох, С. Чавкин, Т. С. Шац и многие другие, выступили с критикой клинической психиатрии как пенитенциарного института буржуазного общества, добиваясь его уничтожения (112, 169, 172, 207, 228, 229, 233, 264-267, 299, 301, 303, 304).
Представители этого течения внесли значительный вклад в изменение отношения общества к психиатрическим пациентам, опровержение теоретических постулатов клинической психиатрии, реформирование психиатрических законодательств разных стран, запрещение некоторых методов «лечения» «душевных болезней» и т. п. Вместе с тем, антипсихиатрии свойственна логика негативизма, проявляющаяся, в частности, в отрицании самой проблемы психических расстройств. Пафос ее приверженцев часто ограничивается борьбой за устранение клинической психиатрии и предоставление психиатрическим пациентам права быть «Другими». Целый комплекс социальных проблем, связанных с тем, что страдающие психическими расстройствами люди (в
той или иной мере) не могут участвовать в «нормальной» жизни общества, иногда беспомощны в отношении даже элементарных жизненных нужд, бывают агрессивны, часто не способны реализовать своих неотъемлемых гражданских прав, включая право на «инаковость» и т. д., попросту игнорируется. Поэтому остается неясным, является ли психотерапия альтернативным клинической психиатрии гуманистическим способом преодоления психических расстройств, или же обе они выполняют «пенитенциарную» функцию. Ответ на этот вопрос требует специального анализа теоретико-методологических и социально-исторических оснований психиатрии и психотерапии.
К антипсихиатрической традиции примыкают исследования социальных философов и социологов - Д. Бакера, Р. Беккера и X. Беккера, М. Б. Буххольца, Р. Вест, М. Газзаниги, Е. М. Лемерта, Н. Пере, В. Райта, Б. Тэрнера, Н. Фокса, М., Чарлсворта и др., посвященные социальным, гуманитарным и правовым аспектам проблемы девиантного поведения (137, 226, 232, 242, 246, 270, 304, 306, 307). Авторы этого направления реконструируют возникновение и изменение представлений о норме-аномалии, средствами компаративного и кросс-культурного анализа демонстрируют их относительность, рассматривают специфику правового статуса маргиналов (представителей сексуальных, религиозных, «культурных» меньшинств и т. п.) в современном западном обществе, ратуя, за толерантность и политическую корректность. Однако, как следует применять эти принципы в отношении людей, страдающих шизофренией, депрессией, умственной отсталостью, социальными страхами, истерией и множеством других «душевных» расстройств, они не разъясняют.
В конце 80-ых гг. обозначилась тенденция изучения психотерапии как целостного образования. На первый план были выдвинуты проблемы, связанные с социальным, дисциплинарным, правовым статусом
психотерапии как области профессиональной и научной деятельности. Стимулом к разработке этой темы стал процесс объединения психотерапевтов разных направлений в рамках национальных и международных организаций: формирование единых стандартов образования и качества психотерапевтической деятельности, подготовка и принятие в ряде стран психотерапевтических законодательств и т. д. Тенденция изучения психотерапии как самостоятельной и целостной сферы деятельности представлена в эмпирических исследованиях психотерапии (81, 98, 276), а также теоретических работах, авторы которых (Р. Дж. Бенч, Э. Бруннер, Р. Бухман, Э. Вагнер, Э. Ван Дойрцен-Смит, В. Датлер, Г. Зоннек, Л. Рейтер, К. Д. Смит, Й. Феттер, А. Фильц, Г. Шипек, М. Шлегель, Э. Штейнер, У. Штреек и др.) определяют статус психотерапии на основе науковедческих и социологических критериев (4, 29, 30, 31, 156). Недостатком этих исследований является формализм, в силу которого разные авторы на основе одних и тех же или различных критериев научности, профессиональной самостоятельности и т. п. приходят к противоположным выводам о социальном статусе психотерапии (4, 30, 31, 156).
Отдельного упоминания заслуживает инициированный в 1985 году Фондом Милтона Эриксона проект «Эволюция психотерапии», в рамках которого 26 ведущим психотерапевтам, среди которых были А. Бек, Д. Киппер, А. Эллис, 3. Морено, Р. Сэнфорд, В. Сатир, Дж. Вольпе и др., предложили кратко ответить на вопрос «Что такое психотерапия?» и охарактеризовать специфику направлений, которые они представляют (76). В результате получился, по выражению Л. Кроля, то ли бестиарий, то ли музей - «почти зоологический путеводитель по редким видам живых
существ» (76, с. 5), выявить сходство между которыми порой «почти» невозможно.
Таковы генеральные направления исследований психотерапии в современном общественно-гуманитарном знании, каждое из которых представлено сотнями журнальных публикаций, диссертаций, монографий, научных сборников. Количество работ о психотерапии поражает еще больше, если принять во внимание, что написаны они менее чем за сто лет. Это обстоятельство свидетельствует о том, что в течение XX в. психотерапия оформилась в качестве особой сферы отношений между людьми, и позволяет поставить вопрос о теоретическом и социальном значении этого факта.
Вместе с тем, наш анализ исследований психотерапии показал, что неопределенность ее общественного, профессионального и дисциплинарного статуса, к сожалению, воспроизводится и Закрепляется в научной рефлексии.
Таким образом, перед философией возникает нерешенная на сегодняшний день научная проблема социального статуса психотерапии: ее предмета, концептуально-методологических оснований, социальной функции и становления в обществе.
Базовая гипотеза диссертационного исследования состоит в следующем:
Психотерапия не является частью медицины, но представляет собой вид социокультурной деятельности, выделившейся в самостоятельную сферу отношений между людьми. Ее возникновение связано с разрешением противоречия психофизиологического параллелизма. Социальная функция психотерапии заключается в выработке социокультурных практик, помогающих каждому человеку преодолевать противоречия «неорганической» жизни, или, говоря языком классической
философии, содействующих формированию и развитию такой человеческой способности как свобода воли.
Объект исследования - социальный статус психотерапии.
Предмет исследования - функция, социальное становление, концептуально-методологические основания психотерапии.
Цель диссертационного исследования заключается в обосновании статуса психотерапии как самостоятельной научной дисциплины и социокультурной практики. Для достижения этой цели необходимо решить такие исследовательские задачи:
1. Осуществить критический анализ определений предмета, задач и социального статуса психотерапии в научно-теоретической рефлексии.
2. Выявить природу дисциплинарного кризиса психиатрии в начале XX в., разрешением которого и было обособление психотерапии в самостоятельную сферу теоретической и практической деятельности.
3. Показать, как психиатрическая концепция душевной болезни выступает псевдонаучным оправданием и легализацией нарушения прав человека.
4. Обобщить результаты междисциплинарной дискуссии о понятии «норма-патология» в психиатрии, общественном сознании, правовых институтах.
5. Вскрыть рациональное содержание социально-исторических изысканий М. Фуко относительно генезиса понятия «норма-патология», условий возникновения и социальной функции института клинической психиатрии.
6. Выявить теоретико-методологические основания мифологизации психиатрии философией «франкфуртской школы» и М. Фуко в «генеалогии власти».
7. Указать теоретические предпосылки и проанализировать практичес-кую программу «политического» направления антипсихиатрии, борющегося за права психиатрических пациентов.
8. Рассмотреть методологическую основу экзистенциалистской концепции психических расстройств и ее отношение к практике «терапевтических коммун», в которых реализовалось «феноменологическое» направление антипсихиатрии.
9. Обобщить опыт разрешения психофизиологической проблемы в классической европейской философии.
10. Раскрыть значение концепции культурно-исторического развития психики (Л. С. Выготского) для преодоления психофизиологического дуализма и выявления природы психических расстройств.
11. Определить понятие психотерапии: указать предмет и задачи психотерапии как сфер научно-теоретической и практической деятельности.
12. Выявить социальную функцию психотерапевтической деятельности.
13. Рассмотреть исторические и действительные предпосылки психотерапии.
14. Реконструировать «исходную форму» психотерапии.
Методологическая основа диссертации. Исследование осуществлено в рамках методологического подхода к изучению социально-философских проблем, разработанного школой Э. В. Ильенкова.
Анализ определений предмета и социального статуса психотерапии в научно-философской рефлексии проводился с помощью методологии европейской философии Нового времени (критики эмпиризма Декарта,
Лейбница), «Науки логики» Гегеля, работ Э. В. Ильенкова, посвященных логике «Капитала».
Анализ психофизиологического противоречия в психиатрии и современном гуманитарном знании, а также его разрешения проводился на основе концепции социокультурного генезиса человека Канта и Гердера, понятий содержательной логики и образования индивида Гегеля, материалистического понимания истории Маркса, гипотезы социоантропогенеза Б. Ф. Поршнева, концепции культурно-исторического развития психики человека (Л. С. Выготского), понятия личности Э. В. Ильенкова, метода социально-философс-кого изучения психиатрии М. Фуко, метода выявления априорных предпосылок психиатрии Л. Бинсвангера.
При исследовании предмета, функции, социального становления психотерапии использовалась методология социально-исторического анализа К. Маркса, культурно-историческая концепция Выготского, понятие «исторических» и «действительных» предпосылок органической целостности Е. Я. Режабека, метод анализа философского конструирования А. В. Потемкина, понятие «исходной формы предмета» А. В. Потемкина и Бастричева С. Г., историко-генетическая концепция культуры А. В. Потемкина и Е. А. Ромек, методология исследования социальной истории психотерапии X. Элленбергера, анализ религиозного опыта в античности Э. Доддса.
Результаты исследования изложены в соответствие с методом восхождения от абстрактного к конкретному.
Теоретическая значимость и научная новизна диссертационного исследования заключаются в обосновании следующих положений:
1. Доминирующие в теоретической рефлексии эмпирико-аналитический и феноменолого-герменевтический подходы используют
при выявлении специфики психотерапии один и тот же метод эмпирической индукции, не позволяющий, как известно, открывать всеобщие закономерности исследуемого предмета. Оппозиционность этих подходов воспроизводит противоречие психофизиологического дуализма.
2. Теоретико-методологическим основанием дисциплинарного кризиса психиатрии начала XX в., результатом которого и стало обособление психотерапии в самостоятельную сферу научной и практической деятельности является традиционное представление о двойственности природы человека - психофизиологический дуализм.
3. Феномен «душевной болезни» в его интерпретации психиатрией является псевдонаучным обоснованием антигуманной политики и пенитенциарной практики.
4. Результатом междисциплинарной дискуссии о понятии «норма-патология» в середине XX в. было осознание абстрактности и антигуманности господствующих в психиатрии, правовых институтах и общественном сознании представлений о норме-патологии.
5. Рациональное содержание социально-исторических исследований М. Фуко заключается в установлении того, что (1) в основу буржуазных социальных норм был положен принцип стоимости, (2) институт клинической психиатрии, сложившийся в XVII-XIX вв., и по своему генезису, и по социальной функции был средством изоляции и консервации маргинальных слоев населения европейских стран.
6. Философия «франкфуртской школы» и М. Фуко в «генеалогии власти» совершают отход от научно-теоретического изучения психических расстройств к мифотолкованию социального мира и именно поэтому не предусматривают гуманистической альтернативы пенитенциарному институту клинической психиатрии.
7. В основе «политического» направления антипсихиатрии, борющегося за гражданские права пациентов психиатрических клиник, лежит идеология либерализма, выражающая стремление «свободного» мира освободиться от необходимости решать «социальные» проблемы.
8. Терапевтические программы «феноменологического» направления антипсихиатрии и клинической психиатрии идентичны и неадекватны задаче преодоления психических расстройств. Обе они предлагают социальную изоляцию психиатрических пациентов.
9. Психофизиологический дуализм, обусловивший кризис психиатрии в начале XX в., был преодолен на основе диалектики и материалистического понимания истории европейской философией XVIII -XIX вв., разработавшей концепцию монистической социальной сущности человека.
10. Культурно-историческая концепция психики (Л. С. Выготского)
заложила систему базисных идеализаций психотерапии и дефектологии,
являющуюся основой разрешения противоречий «неорганической» жизни
человека.
11. Психотерапия есть наука о психических расстройствах, усматривающая их источник в противоречиях «неорганической» жизнедеятельности человека; как практика психотерапия есть совокупность социокультурных средств разрешения таких противоречий. По своему предмету психотерапия является общественно-гуманитарной дисциплиной и видом социокультурной деятельности.
12. Социальная функция психотерапии (в отличие от психиатрии, делающей ставку на изоляцию и сегрегацию), состоит в преодолении психических расстройств путем возвращения страдающих ими людей в мир культуры и социального взаимодействия и формировании у них способности к ауторегуляции поведения.
13. Историческими предпосылками института психотерапии являются все способы управления поведением и включения индивида в сообщество людей (суггестия, мифы, ритуалы, инициации и т. д.). Действительными предпосылками психотерапии являются социокультурные практики разрешения экзистенциальных противоречий, монистическая концепция социальной природы человека, свобода личности, ее волеизъявления и ответственности.
14. «Исходной формой» психотерапии, сложившейся в рамках медицины, был психоанализ, разработавший психотерапевтические техники разрешения противоречий «неорганической жизни», однако трактовавший их как медицинские методы лечения невротических болезней. Психоанализ снимается качественно новым образованием - психотерапией, представляющей собой самостоятельную сферу теоретической и практической деятельности.
На защиту выносятся следующие положения:
1. Эмпирико-аналитический и феноменолого-герменевтический подходы к исследованию специфики психотерапии используют один и тот
же метод, заключающийся в определении предметов на основе их общих
признаков. Тождеством логик и объясняется тот факт, что, относя психотерапию к разным сферам знания и практической деятельности, они определяют ее одинаково - как «терапевтическую беседу врача с пациентом» - именно таково наиболее общее представление о ее «природе». Оппозиционность «номотетического» и «идиографического» подходов воспроизводит противоречие психофизиологического дуализма.
2. Теоретическим основанием кризиса психиатрии начала XX в., в результате которого психотерапия обособилась в самостоятельную сферу научной и практической деятельности, является картезианское
противоречие. Психофизический дуализм предопределил раскол единой дисциплины на объективную («биологическую») и субъективную («феноменологическую») «половинки». Феноменологическая психиатрия представляет собой не преодоление позитивистской психиатрии, а ее «свое - другое», противоположность. Преодоление кризиса психиатрии невозможно без разрешения противоречия психофизиологического параллелизма.
3. Психофизиологический дуализм клинической психиатрии, или представление о том, что поведение нормальных людей определяется социальными законами, а душевнобольных - биологическими, идеологически обосновывает двойной стандарт в области законодательства, а именно, - противоречие психиатрических законодательств демократических стран общепризнанным нормам права, сформулированным во Всеобщей декларации прав человека и их Конституциях. Нарушение прав психиатрических пациентов допускается в законном порядке потому, что отказывая им в свободе воли, их фактически перестают рассматривать в качестве полноценных и полноправных людей.
4. В результате междисциплинарной дискуссии о понятии «норма-патология» середины XX столетия, в которой приняли участие представители ведущих направлений общественно-гуманитарного знания (экзистенциально-персоналистской философии, гуманистической психологии, психоанализа, культурной и социальной антропологии, структурализма) была осознана абстрактность господствующих в психиатрии, правовых институтах и общественном сознании представлений о норме-патологии по отношению как к целостности человеческой личности, так и к целостности общества.
5. В своей «археологии» психиатрии М. Фуко установил, что теория и практика клинической психиатрии уходят корнями в социально-историчес-кий опыт утверждения буржуазных отношений в Европе. В основу новых социальных норм был положен принцип стоимости, в соответствии с которым ценность отдельного человека измеряется ценой его рабочей силы, а любые индивидуальные особенности, снижающие эту цену, трактуются как аномалии. Институт клинической психиатрии был вызван к жизни потребностью в изоляции людей, отбрасывавшихся капиталистическим развитием ad marginem, представлявших для него потенциальную угрозу, и вместе с тем не подлежавших суду в силу презумпции невиновности.
6. Философия «франкфуртской школы» и «генеалогия власти» М. Фуко, которым принадлежала лидирующая роль в деле критики пенитенциарной функции института клинической психиатрии, не выработали способа разрешения лежащего в основании этого института противоречия, поскольку совершили отход от конкретного общественно-исторического анализа проблемы «душевных» расстройств к мифологизации социальных противоречий.
7. Руководствующееся идеологией «новых левых», «генеалогией власти» и философией постмодернизма «политическое» направление антипсихиатрии отрицает само существование психических расстройств, сводя их к идеологическому конфликту между общепринятым и маргинальными образами жизни. Практическое следствие этой установки состоит в том, что под лозунгом толерантности и мультикультурности «политический проект» предлагает соответствующее идеологии либерализма (Устранение общества от решения проблем психиатрических пациентов.
8. Базирующееся на философии экзистенциализма «феноменологическое» направление антипсихиатрии противопоставляет психическое расстройство социальному «массовому порядку» в качестве своеобразного и целостного способа человеческого существования (Dasein) и усматривает цель психотерапии в его аутентичном понимании.
Практическим выражением этой программы становится «духовная изоляция» психиатрических пациентов в пространстве их внутреннего мира, отчуждающая их от общества не в меньшей степени, чем недобровольная госпитализация в стенах психиатрических больниц.
9. Психофизиологическая проблема, обусловившая кризис психиатрии в начале XX в., была разрешена немецкой классической философией и марксизмом, доказавшими, что развитие отдельного человека определяется «ансамблем» общественных отношений, выработанных человечеством в ходе истории. Этот «ансамбль» формирует как психику индивида, так и его телесность, связывая их в целостность человеческого существования. Немецкая диалектика доказала, что личность может и должна быть предметом научного и целостного анализа одновременно, и разработала метод, адекватный этой задаче.
10. Экспериментально доказав, что отдельные высшие психические способности человека и его психологические системы складываются в результате освоения им всеобщих форм социального взаимодействия. Л. С. Выготский заложил адекватную предмету психотерапии систему базисных идеализаций. Эта система позволяет понять «психическое расстройство» как результат патогенного разрешения противоречий, возникающих при столкновении человека с объективными трудностями, препятствующими его взаимодействию с другими людьми.
11. Предметом психотерапии как научно-теоретической деятельности выступают закономерности возникновения и преодоления
психических расстройств, понимаемых как результат патогенного разрешения противоречий «неорганической» жизни человека. Психотерапия как практика вырабатывает социокультурные техники, помогающие человеку разрешать такие противоречия. По своему предмету психотерапия не является частью медицины, но представляет собой самостоятельную общественно-гуманитарную дисциплину.
12. Социальная функция, обусловившая выделение психотерапии в XX в. в самостоятельную сферу профессиональной деятельности, заключается в преодолении психических расстройств путем формирования у страдающих ими людей способности саморегуляции поведения, позволяющей им взаимодействовать с окружающими, активно вмешиваться в ситуацию, изменять условия и обстоятельства собственной жизни. Психотерапия не изолирует девиантов от общества, как клиническая психиатрия, и не «адаптирует» их к «среде», но помогает им выработать (или восстановить) способность свободы воли и тем возвращает их в мир культуры и социального взаимодействия.
13. Историческими предпосылками психотерапевтической деятельности являются стихийно сложившиеся в рамках различных общественных институтов практики управления поведением людей и включения их в социальную общность - магия, ритуалы перехода и инициации, мифы, религиозные практики и т. д. Действительными, или постоянно воспроизводимыми в качестве условий собственного существования, предпосылками психотерапии выступают пластичные социокультурные техники разрешения экзистенциальных противоречий, монистическая концепция сущности человека, свобода личности.
14. «Исходной формой» психотерапии является психоанализ, родившийся в рамках медицины. Фрейд и его сподвижники обнаружили, что источником психических расстройств являются противоречия между
людьми, разработали социокультурные техники, помогающие разрешать их, и все же рассматривали такие расстройства в качестве болезней, а психоанализ - в качестве врачебного метода. Психоанализ был снят последующим развитием, в результате которого психотерапия обособилась в самостоятельную сферу научной и практической деятельности.
Практическая значимость работы. Осуществленный в диссертации
анализ теоретико-методологических оснований и социального становления психотерапии может быть использован при разработке психотерапевтического законодательства, единых стандартов образования и качества в области психотерапии. Исследование может стать основой базового теоретического курса по психотерапии в специализированных учебных заведениях, готовящих психотерапевтов. Выявленные в ходе исследования социально-психологические закономерности осуществления психотерапевтической деятельности могут найти применение при разработке теоретических оснований различных видов психотерапии, в терапевтической и консультационной практике.
Апробация работы. Основные положения и выводы диссертационного исследования докладывались и обсуждались на XI Международном конгрессе групповой психотерапии (Монреаль, 1992), Международной научно-практи-ческой конференции Морено-Фестиваль 2001 (Ростов-на-Дону, 2001), Международной научно-практической конференции Морено-Фестиваль 2002 (Ростов-на-Дону, 2002), II Всероссийской научной конференции по психологии Российского психологического общества «Методы психологии» (Ростов н/Д, 1997), Первом Российском философском конгрессе (Санкт-Петербург, 1997), Третьем Российском философском конгрессе (Ростов-на-Дону, 2002), Межвузовской научно-практической конференции «Теоретические и методические аспекты
психологической помощи» (Ростов-на-Дону, 2000), на секции культурологии Методологического университета «Общественные науки в России и СНГ», организованного Московским общественным научным фондом, Институтом «Открытое общество», Фондом Дж. и К. Макартуров (США) и Фондом Форда (США) (Владимир, 1998), на секции философии Методологического университета конвертируемого образования, организованного Московским общественным научным фондом, Институтом «Открытое общество», Фондом Дж. и К. Макартуров (США) и Фондом Форда (США) (Звенигород, 1999), на заседании методологического семинара кафедры практической психологии Южно-Российского гуманитарного института.
Работа обсуждалась на кафедре социальной философии и философии права Ростовского госуниверситета, на кафедре социологии, политологии и права ИППК при Ростовском госуниверситете.
На основе диссертационного исследования были разработаны учебные курсы «Теоретические основания психотерапии и психологического консультирования», «Психоанализ и философия XX в. », «Психотерапия: теоретические основание и социальное становление», читавшиеся в 2000-2003 учебных годах на философском факультете Ростовского государственного университета и в Южно-Российском гуманитарном институте. Основное содержание диссертации нашло отражение в 24 публикациях. 75 % работ выполнены единолично, остальные в соавторстве. Общий объем опубликованных по теме исследования работ составляет 39, 7 п. л.
Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения и списка литературы из 307 источников.
Глава 1. Предмет, задачи и социальный статус психотерапии
в научно-теоретической рефлексии.
Определение социального статуса психотерапии предполагает прежде всего выявление ее предметной области, теоретических и практических задач, а также - профессиональных и правовых оснований психотерапевтической деятельности. В настоящей главе мы попытаемся найти ответы на эти вопросы в научной и учебной литературе, профессиональных уставах и правовых документах.
В первом параграфе будут рассмотрены наличные определения социального статуса, предмета, дисциплинарной принадлежности психотерапии. Во втором и третьем - мы проанализируем доминирующие зарубежной и отечественной литературе последнего времени эмпирико-аналитический и феноменолого-герменевтический подходы к исследованию психотерапии.
1.1. Определения психотерапии в учебной и научной литературе.
1.1.1. Социальный статус психотерапии: часть медицины или самостоятельная сфера деятельности?
Начнем, пожалуй, с наиболее доходчивого эмпирического определения, принадлежащего британской специалистке по социологии медицины Рут Вест. Исследовательница перечисляет «психологические методы лечения», а именно, - психотерапию, гуманистическую психологию, гештальт-терапию, трансактанализ, психологическое консультирование, перинатальную, групповую психотерапию, и относит их к альтернативной медицине (306, с. 341). Помимо психотерапии по этому ведомству у нее проходят, с одной стороны, «терапия тела» - фито
и натуртерапия, гомеопатия, джиу-джитсу, иглоукалывание т. п., а с другой - паранормальные методы лечения - ручной хилинг, экзорцизм, лечение биополями, паранормальная диагностика, хиромантия, астрология, иридология. «Некоторые могут возразить, - замечает д-р Вест, - что при таком варианте все сваливается в одно ведро» (там же, с. 342). Чтобы навести порядок в альтернативной медицине, исследовательница выделяет два вида ее методов: «те, которые требуют высокого уровня профессиональной подготовки и навыков, и те, которые по существу являются разновидностью первой помощи или самолечения» (там же). В первую группу она включает остеопатию костоправов, хиропрактику массажисток, экзорцизм шаманов и т. п., а во вторую - клиническую психологию и психотерапию. «Если предположить на секунду, что можно измерить их эффективность и надежность, то первая категория заняла бы место среди профессиональной медицины, в то время как вторая могла бы быть отнесена к перечню профессий, дополняющих медицину» (там же).
Итак, психотерапия - не требующая специальной профессиональной подготовки факультативная отрасль медицины, в том смысле, вероятно, что в некоторых случаях она все-таки исцеляет, но совершенно неведомым Рут Вест способом, поэтому исследовательница и помещает ее рядом с ручным хилингом и экзорцизмом. Из суеверия, надо думать. А то ведь объявишь её шарлатанством и заболеешь чем-нибудь психосоматическим.
Как это не странно, у Р. Вест немало единомышленников в самых, что ни на есть, научных кругах. Так, автор «Руководства по психотерапии» (1985) доктор медицинских наук В. Е. Рожнов относит психотерапию к деонтологии, или профессиональной этике врача. Деонтология, разъясняет он: «ставит вопрос о том, что надо делать, а психотерапия практически обучает, как надо делать» (159, с. 11). В. Е. Рожнов разделяет
психотерапию на общую и специальную. Под первой «следует понимать весь комплекс психических факторов воздействия на больного с любым заболеванием, который направлен на повышение его сил в борьбе с болезнью, на создание охранительно-восстановительного режима, исключающего психическую травматизацию и ятрогению» (там же, с. 11). Специальная же психотерапия применяется в терапии заболеваний, «при которых психические методы лечения являются ведущими и основными в лечении больного» (там же). К таким заболеваниям Рожнов причисляет неврозы и наркомании, а к психотерапевтическим методам рациональную психотерапию, внушение в состоянии бодрствования или гипноза, самовнушение, аутогенную тренировку, наркотерапию и т. п. (там же, с. 11-12). Стало быть, рассматривая, так же как Р. Вест, психотерапию в качестве сопутствующей профессиональной медицине сферы деятельности, В. Е. Рожнов исключает из нее не только хиромантию, но и психоанализ, поведенческую, гештальт-терапии, психодраму, оставляя лишь традиционный для морального воспитания метод внушения в различных его вариантах.
«Да ведь это когда было, - возразит исторически чуткий читатель, - в советские времена! - когда даже упоминание психоанализа или экзистенциальной терапии допускалось лишь в критическом контексте».
Но в том то все и дело, что сходное понимание предмета и задач психотерапии можно встретить во многих современных пособиях по психиатрии, авторы которых ни коим образом не связаны идеологическими табу. Возьмем для примера учебник, разработанный, как сказано в аннотации, «самыми знаменитым специалистом Оксфорда, переведенный на множество языков, пользующийся огромным и заслуженным успехом во всем мире», - «Психиатрию» М. Т. Хэзлема (205). «Психотерапия, - пишет автор, - это лечение посредством бесед врача с
пациентом. Психотерапевт пытается изменить мышление пациента, его поведение и эмоции посредством работы над механизмом его мышления путем выявления сдерживающих факторов и обучения пациента новым способам контроля над собой» (205, с. 157). В отличие от В. Е. Рожнова, М. Т. Хэзлем включает в психотерапию широкий круг направлений - от ортодоксального психоанализа до поведенческой терапии, и все же определяет ее как «один из методов лечения неврозов» (там же) наряду с физическими и лекарственными и др. Недостаток этого метода британский психиатр видит в том, что он, во-первых, требует «слишком много времени и средств» и поэтому недоступен всем желающим, а во-вторых, представляет собой «субъективный способ лечения», эффективность которого подтвердить «слишком трудно» (там же).
Хэзлем выделяет три типа психотерапии. Первый предполагает умение устанавливать доверительные отношения с пациентами, создавать доброжелательную атмосферу в лечебном учреждении и т. п. Навыками такого рода «обязаны владеть все медицинские работники, включая медсестер» (там же, с. 160). Психотерапия второго типа подразумевает помимо поддерживающих консультаций и рекомендаций обсуждение внутренней мотивации и «возможности изменить стиль жизни» пациента. Она требует «некоторого специального обучения» (там же, с. 160-161). И лишь третий вид психотерапии предусматривает подготовку в специальном учебном заведении, подобном институту психоанализа, где обучают теории и практике психотерапии. Однако в виду недостатка времени, отводимого на каждого пациента, в системе здравоохранения, подчеркивает Хэзлем, применяется в основном психотерапия первых двух типов, т. е. медицинская деонтология. При этом право психиатра заниматься психотерапией и даже экспериментировать в этой сфере без специального образования рассматривается им как нечто само собой
разумеющееся (там же, с. 164), тогда как психолог, даже получивший «более высокую степень магистра естественных наук», прошедший специализацию в области патопсихологии и бихевиоральной терапии и имеющий двух-трехлетний опыт практической работы в условиях клиники, должен «подчиняться психиатру» (там же, с. 27).
Такое понимание психотерапии входит в противоречие, прежде всего, со Страсбургской декларацией, принятой Европейской Ассоциацией Психотерапии в 1990 году. Согласно этому документу, выражающему консолидированную позицию ведущих психотерапевтических организаций Старого света, психотерапия является самостоятельной научной дисциплиной и независимой, свободной профессией (п. 1), предполагающей обязательное и весьма длительное специальное обучение. Причем декларация подчеркивает предпочтительность базового высшего образования в области гуманитарных и общественных наук (п. 5).
Аналогичные положения содержат уставы профессиональных организаций психотерапевтов и законодательства многих стран. Например, Швейцарский психотерапевтический союз (SPV) в 1983 г. добился от Верховного Суда конфедерации признания научности профессии психотерапевта, а в 1986 г. - законодательного закрепления независимости психотерапевтической профессии от системы медицины (29, с. 102). В соответствии с принятой в 1993 г. швейцарской «Хартией по образованию психотерапии» «только специальное образование (второе образование) дает допуск к профессии психотерапевта, которая по определению является второй профессией» (там же, с. 112). Да и сама психотерапия трактуется «Хартией... » гораздо шире, чем метод лечения: "Психотерапия - это лечебный подход, который: 1) обращается к страждущему человеку в его телесно-душевном единстве в рамках
конкретной жизненной ситуации и биографического развития и 2) сводит техники и подходы душевно-духовного лечения в единую терапевтическую процессуальную модель (терапевтическую концепцию) и, исходя из нее, подвергает их рефлексии" (там же, с. 109). Из прилагаемого уточнения следует, что «терапевтическая процессуальная модель» является триединством антропологической теории, метода и терапевтического отношения. Правда, ясности относительно специфики психотерапии («душевно-духовного лечения») это, увы, не добавляет, порождая лишь стойкие ассоциации с практикой идейно-воспитательной работы.
Понимание психотерапии в качестве независимой сферы деятельности характерно и для отечественных учебников последнего времени. Авторы пособия «Основные направления психотерапии» (2000 г.) А. Я. Варга, И. М. Кадыров и А. Б. Холмогорова подчеркивают, что несмотря на то, что становление психотерапии происходило в рамках медицины, позже она превратилась в самостоятельную область теоретической и практической деятельности на пересечении естественных и гуманитарных наук (133, с. 8). Поэтому свою цель они видят не только в том, чтобы познакомить читателя с различными психотерапевтическими концепциями и методами, но и в том, «чтобы показать существующие во всем мире пути овладения профессией стандарты качества оказания психотерапевтической помощи..., то есть ясно и однозначно очертить границы профессиональной практики» (там же, с. 4).
Некоторые авторы - преимущественно зарубежные - не только разграничивают медицину (психиатрию) и психотерапию, но и противопоставляют их. Основанием служит, с одной стороны, противоположность их теоретических подходов - «номотетического» и «идиографического», а с другой, - исторические исследования (X.
Элленбергера, А. Гоулда, Д. Дринки и др.[1] ), из которых явствует, что психотерапия зародилась вне медицины. Э. Ван Дойрцен-Смит и Д. Смит, например, считают, что, с исторической точки зрения, психотерапия происходит скорее от философии, чем от медицины (31, с. 44). «Развитие психотерапии в основном происходило за пределами академической психиатрии и зачастую пренебрежительно рассматривалось психиатрами как поворот назад, к натурфилософии. Психиатры, которые, подобно Юнгу и Блейлеру, практиковали и психотерапию, руководствовались побуждениями, полученными вне психиатрии. Нам не известен ни один психотерапевтический подход, который бы основывался из психиатрической теории - и это совсем не удивительно: психиатрия располагает каузальными или функциональными объяснениями расстройства нервной системы, а также выведенными из них... физикалистскими методами лечения. Характерный для психотерапии уровень интенционального описания ею, собственно, не затрагивается» (там же, с. 45). Тот факт, что современные психиатры практикуют в сфере психотерапии ни коим образом не свидетельствует об изменении отношений между дисциплинами. Оставаясь de jure врачами, de facto эти психиатры используют знания, умения и навыки, полученные в области гуманитарных наук.
Элизабет Вагнер идет еще дальше и утверждает, что даже практический опыт по уходу за больными, не говоря уже о медицинской деонтологии, скорее противопоставляет психиатрию и психотерапию, чем объединяет их. В медицине терапевтическое отношение директивно, она является «монологической наукой, в которой врач поучает, а пациент исполняет советы врача» (30, с. 261). В психотерапии, напротив,
взаимодействие в рамках любого направления в принципе построено как отношение «субъекта с субъектом, из диалога которых возникает интерсубъективная структура значения» (там же). Отношение к пациенту как к больному телу, объекту излечения освобождает врача от связанного с болезнью чувства вины и позволяет исполнять свои обязанности профессионально. Его эмоциональная и личностная отстраненность от переживаний пациента соответствует как естественнонаучному идеалу объективности, так и клятве Гиппократа. Психиатрия и психотерапия являются, таким образом, взаимоисключающими способами взаимодействия терапевта и пациента.
Существует и компромиссная точка зрения «здравого смысла», сторонники которой полагают, что при разделе сфер влияния между психиатрией и психотерапией следует поддерживать status quo их терапевтической специализации. В ведении психиатрии традиционно находятся психозы, заболевания, вызванные органическими поражениями мозга и другими биологическими патологиями, а в компетенции психотерапии - неврозы, психосоматические заболевания, психопатии и т. п. К. Ясперс, например, считал, что психотерапию следует применять скорее к пациентам, которые из-за тяжелой болезни - инфаркта, рака и т. п., оказались в «пороговой ситуации», чем к тем, кто страдает эндогенной депрессией или шизофренией. Такое ограничение области приложения психотерапии вытекает, с одной стороны, из убеждения, что «душевные болезни» подразделяются на «настоящие», т. е. имеющие органические причины, и «ненастоящие», а, с другой, - из представления о психотерапии как о «лечении посредством бесед врача с пациентом», соответствующем «ненастоящим» душевным болезням. Некоторые авторы даже уподобляют действие психотерапии эффекту плацебо (74). «Разговорная терапия» бесполезна «для тех, кто вследствие своей болезни
не способен соприкасаться с реальностью и потому не способен воспринимать этот подход» (там же, с. 160). Поэтому психотерапия не может использоваться при лечении психиатрических пациентов.
Но, не говоря о том, что нозологическим признаком большинства невротических расстройств («мнимых» болезней) является как раз неспособность соприкасаться с реальностью (или, по крайней мере, с некоторыми ее сторонами), выражающаяся в специфических симптомах - страхах, навязчивых действиях, иллюзорных установках, амнезиях, и т. п. [2], такое разделение противоречит устоявшейся терапевтической практике, на авторитет которой ссылаются сторонники этой точки зрения. Пионерами применения психотерапевтических методов при лечении психозов были как раз психиатры - Э. Блейлер, К. Г. Юнг, Л. Бинсвангер, Я. Л. Морено, Р. Лэйнг, М. Босс и др. Некоторые из них стали к тому же основателями ведущих направлений психотерапии - аналитической психологии, Dasien-анализа, экзистенциальной терапии, психодрамы. Морено, например, начал использовать психодраму в психиатрической клинике в работе с больными шизофренией, циклотимными и старческими психозами в конце 30-х гг. XX в. Успешность этого опыта признали даже его консервативно
настроенные коллеги. «Факт, что пациент страдает шизофренией или расстройством нарциссического типа, - писал Морено в статье «Психодраматическое лечение психозов» (1945), - ни в коей мере не исключает психодраматического лечения, поскольку это лечение может осуществляться достаточно хорошо и тогда, когда перенос на терапевта незначителен или вовсе отсутствует. Психотический опыт пациента не может адекватно выразить себя в чуждом и не соответствующем ему мире реальности. Пока пациент остается без психодраматического лечения его психотический опыт пребывает в лоне неясной и обманчивой субъективности, без какой бы то ни было точки опоры. Психодраматический принцип как раз и заключается в создании условий объективизации этого опыта путем учреждения «воображаемой реальности» (285, с. 3). Психотерапевтические методы не только не бесполезны, с точки зрения Морено, при лечении психотических расстройств, но способны опосредствовать соприкосновение пациента с реальностью, недостижимое иными способами.
Итак, знаменитые психиатры, ставшие основателями психотерапии, не устанавливали границ между двумя сферами ни по критерию органической обусловленности душевных расстройств, ни по критерию адекватности восприятия пациентами реальности.
1.1.2. Психотерапия и функция воспитания.
Не меньшей противоречивостью отличаются содержательные определения психотерапии, разъясняющие специфику ее лечебного («психического», «телесно-духовного» и т. п.) действия.
Весьма часто эта специфика связывается с функцией воспитания, причем психиатрическая традиция конвергирует в этом пункте с традицией психотерапевтической. Так авторы коллективной монографии «Психотерапия в клинической практике» (1984) И. З. Вельвовский, Н. К.
Липгарт, Е. М. Багалей, и В. И. Сухоруков пишут, что принятая в отечественной медицине характеристика психотерапии как «лечения через психическое воздействие», нуждается в дополнении, «так как в процессе психотерапии важным является не только изменение и переделка личностного отношения самого больного к болезненным факторам, ощущениям, переживаниям, но и изменение его отношения к быту, труду и общению с людьми» (35, с. 3). Поэтому, психотерапия НИ коим образом не сводится к беседам врача с пациентом в лечебном кабинете, но является системой «лечебного воспитания и перевоспитания больного человека», системой одновременно и лечебной и дидактивно-педагогической (Курсив мой - Е. Р., там же).
На первый взгляд может показаться, что «дидактивно-педагогическая» версия психотерапии является специфическим продуктом советской эпохи и ограничена ее социально-историческими пределами. Но нет - аналогичное понимание целей психотерапии мы обнаруживаем в книге английского психиатра Семюэля Тьюка «Описание Убежища, заведения вблизи Йорка для душевно больных людей», вышедшей в 1813 г. Книга напоминала британцам о подвиге, совершенном дедом автора Уильямом Тьюком, квакером, предпринявшим за двадцать лет до того реформу психиатрических госпиталей и освободившем заключенных в них страдальцев.
С. Тьюк описывает удручающее положение квакеров в общих госпиталях, где помимо материальных лишений они вынуждены были терпеть соседство больных, позволявших себе сквернословить и неподобающе себя вести. «Все это зачастую оставляет неизгладимый след в умах больных и они, обретя разум, становятся чужды религиозному чувству, коему прежде были привержены; иногда они даже становятся испорченными людьми и приобретают порочные привычки, прежде им
совершенно чуждые» (Цит. по: 195, с. 472). Рассуждения такого рода автор резюмирует следующим выводом: «обыкновенное в больших публичных госпиталях смешение людей, питающих разные религиозные чувства и исполняющих разные обряды, смешение развратников и добродетельных, богохульников и людей строгих правил приводило лишь к препятствиям на пути возвращения к разуму и загоняло меланхолию и мизантропические идеи еще больше внутрь» (там же, с. 473). Поэтому старший Тьюк и организовал для душевнобольных квакеров Убежище, в котором была созданы условия, максимально способствующие их перевоспитанию-выздоровлению. Ведущая роль в системе терапевтического воздействия, включавшей в себя труд, родительский надзор и нравственное воспитание, принадлежала религии. Если ее предписания «запечатляются в человеке с первых дней его жизни, - пишет Тьюк, - то они становятся почти принципами его естества; смирительная сила их многократно испытана, даже во время припадков буйного помешательства. Следует всячески поощрять влияние религиозных принципов на рассудок сумасшедшего, ибо это весьма важное слагаемое его лечения» (там же). Таким образом, Семюэль Тьюк, считающийся, между прочим, автором термина «психотерапия», обозначал им нравственное лечение, возвращающее безумцев к забытой ими истине.
В той или иной форме это убеждение высказывается многими современными авторами, как практикующими психотерапевтами, так и теоретиками. Например, Н. С. Автономова считает, что популярность психоанализа во Франции второй половины XX в. объясняется тем, что в ситуации кризиса философии представители гуманитарных наук видят в нем мировоззрение, в центре которого находится отдельная человеческая личность. «Мне представляется возможной такая гипотеза, - пишет исследовательница, - психоанализ во Франции играет роль практической
философии или иначе - философии практического разума» (5, с. 28). Последняя, напомним, есть не что иное, как этика. Практический разум, согласно Канту, предложившему это понятие, предписывает всеобщие принципы, исходя из которых, индивид в любой ситуации может ответить на вопрос: «Что я должен делать?».
Известный американский психодраматург А. Блатнер расширяет гипотезу Н. С. Автономовой, выводя ее за пределы психоанализа и Франции. Наряду с биологической предрасположенностью, вредными привычками, семейными отношениями, стрессами и т. п. причиной душевных расстройств на Западе является, полагает он, отсутствие общепринятых нравственных и мировоззренческих представлений. Этически дезориентированный индивид испытывает чувства изолированности, одиночества и отчуждения, которые способствуют развитию психических заболеваний. «Все это, - заключает он, -свидетельствует о потребности в реконструкции смыслообразующей "работающей" философии, которую обычные люди могли бы применять в своей повседневной жизни» (17). Первостепенная задача психотерапии как раз заключается, по мнению А. Блатнера, в том, чтобы помочь клиенту выработать «личную мифологию», индивидуальное мировоззрение, на которое он мог бы опираться при решении жизненных проблем.
В этой связи стоит напомнить, что З. Фрейд категорически возражал против отождествления психоанализа как с мировоззрением, так и с «практической», или нравственной философией. В «Лекциях по введению в психоанализ» он писал, что мировоззрение, или «интеллектуальная конструкция, которая единообразно решает все проблемы нашего бытия, исходя из некоего высшего предположения» (189, с. 396), ни в коей мере не является предметом психоанализа как «специальной науки» и «отрасли психологии». Такие компоненты мировоззрения как «притязания
человеческого духа или потребности человеческой души», которые часто рассматривают в качестве предмета психотерапии, Фрейд называет всего лишь аффективными желаниями. Эти желания не следует, конечно, с презрением отбрасывать или недооценивать их значимость, «однако нельзя не заметить, что было бы неправомерно и в высшей степени нецелесообразно допустить перенос этих притязаний на область познания» (там же, с. 400).
В письмах Джексону Патнему - пионеру психоанализа в Соединенных Штатах и неисправимому этическому идеалисту, утверждавшему в своих работах[3], что психотерапевт призван развивать изначально присущее человеческому бытию стремление к добру, Фрейд подчеркивает, что психоанализ и этика изучают разные сферы человеческого опыта и, стало быть, разные и не сводимые друг к другу каузальные зависимости[4]. Этическому пафосу своего американского эмиссара[5] он противопоставляет следующее определение миссии психоанализа: «Анализ помогает стать цельным, но добрым сам по себе
