Йозеф БРЕЙЕР, Зигмунд ФРЕЙД
Исследование истерии
(1895)
Предисловие к первому изданию
Об опыте применения нового метода исследования и лечения истерии мы сообщили в «Предуведомлении», опубликованном в 1893 году, постаравшись в сжатом виде изложить теоретические соображения, которые у нас к тому времени возникли. Здесь это «Предуведомление» воспроизводится на правах тезиса, который необходимо подкрепить примерами и доказательствами.
За ним следует по порядку несколько историй болезни, отбирая которые мы, к сожалению, не могли руководствоваться исключительно научными соображениями. Все сведения были собраны нами благодаря частной практике в кругу людей образованных и читающих и зачастую касаются сугубо личной жизни наших пациентов. Мы злоупотребили бы их доверием, если бы обнародовали эти признания, рискуя тем, что пациентов могут узнать по описанию и сведения, доверенные врачу, станут известными в обществе. Поэтому нам пришлось отказаться от публикации наиболее содержательных и показательных историй болезни. Конечно, это касается прежде всего тех случаев, когда причиной болезни послужили обстоятельства сексуальной и супружеской жизни. По этой причине мы можем представить далеко не все доказательства того, что сексуальность, будучи источником психических травм и мотивом «защиты», вытеснения представлений из сознания, играет главную роль в патогенезе истерии. Именно яркие сексуальные эпизоды нам пришлось сразу исключить из книги.
За историями болезни следуют теоретические комментарии, а в заключительной главе описаны приемы лечения с помощью «катартического метода» в том виде, в каком он был разработан невропатологом.
То обстоятельство, что в книге попадаются различные и даже противоречащие друг другу суждения, не следует рассматривать как свидетельство шаткости наших представлений. Это объясняется естественными и оправданными расхождениями во мнениях двух наблюдателей, которые единодушны во всем, что касается фактов и основных представлений, хотя их предположения и трактовки не всегда совпадают.
Апрель, 1895 г. Й. Брейер, 3. Фрейд
Предисловие ко второму изданию
Точное воспроизведение текста первого издания оказалось единственным приемлемым вариантом публикации в том числе и той части книги, которая принадлежит мне[1]. За тринадцать лет, посвященных работе, взгляды мои настолько изменились, что невозможно было подкорректировать с учетом этих изменений прежний текст, не искажая его до неузнаваемости. Впрочем, у меня нет и повода для того, чтобы уничтожать документ, в котором запечатлены мои первоначальные представления. Я и поныне не считаю их заблуждениями, а расцениваю их как первую похвальную попытку разгадать то, в чем удалось разобраться лучше лишь ценою многолетних усилий. Внимательный читатель сможет отыскать в этой книге ростки, из которых в дальнейшем развилось учение о катарсисе (о значении психосексуального фактора, инфантилизма, травмы и символики бессознательного). Да и любому, кто интересуется развитием психоанализа на основе катартического метода, я посоветовал бы начать с «Исследований истерии» и пройти весь тот путь, который я уже преодолел.
Вена, июль 1908 г. 3. Фрейд
Предуведомление
О психическом механизме истерических феноменов
I
Заинтересовавшись одним случайным наблюдением, мы уже несколько лет изучаем всевозможные формы и симптомы истерии, стараясь обнаружить то, что послужило поводом для их появления, то происшествие, которое вызвало данный феномен впервые, зачастую много лет назад. В большинстве случаев при помощи простого, хотя и довольно обстоятельного опроса пациентов не удается достоверно определить эту отправную точку, отчасти из–за того, что речь нередко идет о переживаниях, обсуждать которые пациентам неприятно, но главным образом оттого, что они действительно об этом не помнят, зачастую не догадываются о причинно–следственной взаимосвязи побудительного происшествия и патологического феномена. Чаще всего необходимо подвергать пациентов гипнозу и под гипнозом вызывать воспоминания о той поре, когда симптом появился впервые; тогда удается отыскать наиболее точное и убедительное объяснение этой взаимосвязи.
Во многих случаях этот метод исследования позволил нам добиться результатов, ценных как в теоретическом, так и в практическом отношении.
В теоретическом отношении они ценны потому, что убедили нас в том, что фактор случайности имеет куда большее значение для патологии истерии, чем принято полагать. Само собой разумеется, что при «травматической» истерии синдром вызван именно несчастным случаем, а если во время истерических припадков из слов пациентов можно заключить» что им каждый раз является в виде галлюцинации одно и то же событие, которое спровоцировало первый приступ, то и здесь причинно–следственная связь вполне очевидна. Более смутно видится положение вещей при других феноменах.
Впрочем, судя по нашему опыту, самые разнообразные феномены, относящиеся к числу спонтанных, так сказать, идиопатических симптомов истерии, связаны с побудительной травмой столь же тесно, что и вышеназванные, понятные в этом отношении феномены. Подобные побудительные моменты мы смогли выявить при невралгии и анестезии всевозможных видов и зачастую многолетней давности, при контрактурах и судорогах, истерических припадках и эпилептоидных конвульсиях, которые все исследователи принимали за настоящую эпилепсию, при petit mal[2] и болезнях наподобие тика, при продолжительной рвоте и анорексии, вплоть до отказа от пищи, при самых разнообразных нарушениях зрения, неотступных зрительных галлюцинациях и т. п. Несоответствие между многолетним истерическим симптомом и эпизодом, давшим повод к его появлению, аналогично тому, какое мы привыкли наблюдать при травматических неврозах; чаще всего в возникновении более или менее опасного патологического феномена и его существовании все последующие годы повинны события, произошедшие в детстве.
Зачастую эта связь столь ясна, что вполне очевидно, почему данное происшествие спровоцировало возникновение именно такого и никакого другого феномена. В подобном случае его можно совершенно четко детерминировать тем, что дало повод к его появлению. Если обратиться к простейшему примеру, то так происходит в том случае, когда болезненный аффект, появившийся во время приема пищи, подавляется, а затем вызывает тошноту и рвоту, которая сохраняется в форме истерической рвоты на протяжении нескольких месяцев. Девушка, которая дежурит у постели больного, испытывая мучительный страх, погружается в сумеречное состояние, и пока рука ее, свисающая со спинки кресла, немеет, у нее возникает пугающая галлюцинация: в результате развивается парез[1] этой руки, с контрактурой и потерей чувствительности. Девушка хочет помолиться, но не может вспомнить ни слова из молитвы; наконец ей удается произнести детскую молитву на английском языке. Позднее, когда у нее развивается истерия в тяжелой форме со множеством осложнений, она может говорить, писать и понимать только по–английски, между тем как на родном языке в течение полутора лет не понимает ни слова. Тяжелобольной ребенок наконец уснул, мать напрягла всю силу воли для того, чтобы вести себя тише и его не разбудить; но именно из–за этого намерения она начинает («истерический дух противоречия»!) громко цокать языком. В другой раз, когда ей опять нужно вести себя совершенно тихо, повторяется то же самое, и в результате у нее развивается тик, с тех пор на протяжении многих лет при волнении она всегда цокает языком. Вполне интеллигентный человек ассистирует врачам, когда его брату разгибают под наркозом коленный сустав, пораженный анкилозом[2]. В тот момент, когда сустав начинает с треском сгибаться, он сам ощущает сильную боль в коленном суставе, которая держится почти целый год, и т. п.
В других случаях связь эта не столь проста; существует, так сказать, лишь символическая взаимосвязь между побудительным случаем и патологическим феноменом, каковая вполне может возникнуть и у здорового человека во сне, когда, скажем, к душевной боли прибавляется невралгия или тошнота сопровождает чувство нравственного отвращения. Мы обследовали пациентов, для которых такая символизация стала обычным делом. В иных случаях подобная детерминация поначалу не поддается осмыслению; к их числу относятся как раз такие типичные истерические симптомы, как гемианестезия[3] и сужение поля зрения, эпилептоформные конвульсии и т. п. Дабы изложить наши воззрения на эту группу, необходимо обсудить данную тему более обстоятельно.
На наш взгляд, такие наблюдения подтверждают сходство в патогенном отношении обычной истерии с травматическим неврозом и дают право расширить рамки понятия «травматическая истерия». Ведь при травматическом неврозе причиной болезни является не ничтожная физическая травма, а сам испуг, травма психическая. Аналогичным образом, судя по результатам наших изысканий, поводом для появления многих, если не большинства, истерических симптомов служит то, что следует называть психическими травмами. Травматическое воздействие может оказать любое событие, которое вызывает мучительное чувство ужаса, страха, стыда, душевной боли, и, разумеется, от восприимчивости пострадавшего (равно как и от условий, указанных ниже) зависит вероятность того, что это происшествие приобретет значение травмы. Нередко при обычной истерии вместо одной крупной травмы обнаруживается несколько парциальных травм, образующих группу происшествий, которые лишь в совокупности могли оказать травматическое воздействие и связаны друг с другом потому, что отчасти являются фрагментами истории страданий. Бывает, что обстоятельства, сами по себе, казалось бы, безобидные, за счет совпадения с действительно важным событием или моментом особой раздражительности приобретают значение травмы, которое не могли бы иначе приобрести, но которое с этих пор сохраняют.
Однако причинно–следственная связь между побудительной психической травмой и истерическим феноменом заключается не в том, что травма, как agent provocateur[3], вызывает симптом, который затем, обретя самостоятельность, остается неизменным. Скорее следует утверждать, что психическая травма или воспоминание о ней действует подобно чужеродному телу, которое после проникновения вовнутрь еще долго остается действующим фактором, и, на наш взгляд, доказывает это один весьма примечательный феномен, придающий заодно и важное практическое значение полученным нами сведениям.
Сначала, к великому нашему изумлению, мы заметили, что отдельные истерические симптомы исчезали раз и навсегда, когда удавалось со всей ясностью воскресить в памяти побудительное событие, вызывая тем самым и сопровождавший его аффект и когда пациент по мере возможности подробно описывал это событие и выражал аффект словами. Воспоминания, лишенные аффекта, почти никогда не бывают действенными; психический процесс, который развивался первоначально, нужно воспроизвести как можно ярче, довести до status nascendi[4] и затем «выговорить». При этом, если речь идет о симптомах раздражения, – такие симптомы, как судороги, невралгия и галлюцинации, проявляются еще раз в полную силу и затем исчезают навсегда. Выпадение функций, параличи и анестезия тоже исчезают, хотя, разумеется, в данном случае внезапное обострение не бывает явным[5].
Казалось бы, речь тут идет о непреднамеренном внушении; пациент ожидает, что с помощью такой процедуры его избавят от недуга, и это ожидание, а не само выговаривание, является действующим фактором. Но все обстоит не так: впервые это было замечено в 1881 году, то есть в «досуггестивные» времена, благодаря спонтанному самогипнозу пациентки, и премного удивило самого исследователя, проводившего таким же образом анализ весьма запутанного случая истерии, при котором были по отдельности устранены симптомы, обусловленные отдельными причинами.
Перефразируя изречение cessante causa cessat effectus[6], мы вполне можем сделать из этих наблюдений вывод о том, что побудительное происшествие каким–то образом продолжает оказывать воздействие еще в течение многих лет, но не косвенно, не посредством промежуточных звеньев причинно–следственной цепочки, а непосредственно, как возбудитель болезни, подобно душевной боли, воспоминание о которой в состоянии бодрствующего сознания еще долго вызывает слезы: истерики страдают по большей части от воспоминаний[7].
II
Поначалу кажется удивительным то, что давние переживания могут оказывать столь ощутимое воздействие; что воспоминания о них не идут на убыль точно так же, как все остальные наши воспоминания. Понять это нам, пожалуй, помогут следующие соображения.
Воспоминание блекнет и лишается аффекта по многим причинам. Прежде всего это зависит от того, последовала или не последовала энергичная реакция на событие, которое произвело сильное впечатление. В данном случае реакцией мы называем целый ряд произвольных и непроизвольных рефлексов, благодаря которым эмпирическим путем происходит разрядка аффекта: они простираются от плача до акта мести. Если человек отреагировал на событие в должной мере, то аффект в значительной степени убывает; подмеченное в обыденной жизни, это обстоятельство нашло выражение в словах «выплеснуть чувства», «выплакаться» и т. п. Если же реакция подавляется, то связь аффекта с воспоминанием сохраняется. Оскорбление, на которое удалось ответить, хотя бы и на словах, припоминается иначе, чем то, которое пришлось стерпеть.
В языке учитывается различие между психическими и физическими последствиями в первом и во втором случаях, и не случайно говорят, что обида, которою пришлось снести молча, больно уязвляет. Собственно говоря, реакция пострадавшего на травму имеет «катартическое» воздействие лишь в том случае, если она является реакцией адекватной, подобно мести. Однако язык служит для человека суррогатом поступка, и с его помощью можно почти так же «отреагировать» аффект[8]. В других случаях речь сама по себе является адекватным рефлексом, как жалобы и словоизлияния применительно к душевным мукам, связанным с тайной (исповедь!). Если человек не реагирует на происшествие поступком, словами или, в наиболее безобидных случаях, слезами, то воспоминание об этом происшествии приобретает поначалу эмоциональную окраску.
Впрочем, «отреагирование» не является единственным способом избывания, которым может располагать нормальный психический механизм здорового человека, когда тот перенес психическую травму. Даже не отреагированное воспоминание о ней включается в большой ассоциативный комплекс, занимая свое место подле других, возможно, противоречащих ему переживаний, и корректируется с учетом иных представлений. Например, после несчастного случая к воспоминанию об опасности и повторно возникающему (притупившемуся) чувству страха примыкает воспоминание о дальнейших событиях, о спасении, – сознание безопасности нынешнего положения. Воспоминание об обиде корректируется за счет уточнения подробностей, рассуждения о собственных достоинствах и т. п., и таким образом нормальному человеку удается с помощью ассоциации избыть сопровождающий воспоминание аффект.
Затем впечатления полностью изглаживаются, воспоминания блекнут, мы, как говорится, «забываем», причем на убыль идут прежде всего те представления, которые уже не затрагивают чувства.
Из наших наблюдений явствует, что воспоминания, служащие с некоторых пор поводом для возникновения истерических феноменов, долго сохраняют необыкновенную свежесть и первозданную эмоциональную окраску. Впрочем, необходимо упомянуть еще об одном странном обстоятельстве, которым мы впоследствии воспользовались и которое заключается в том, что этими воспоминаниями пациенты не располагают так же, как иными воспоминаниями о своей жизни. Напротив, пациенты, пребывая в обычном психическом состоянии, об этих событиях совершенно не помнят или припоминают их только в общих чертах. И лишь когда начинаешь расспрашивать пациентов под гипнозом, у них появляются ничуть не поблекшие воспоминания, словно произошло это совсем недавно.
Так, одна наша пациентка под гипнозом в течение полугода со всей яркостью галлюцинации день в день воспроизводила события, которые волновали ее годом ранее (в период острой истерии); безукоризненную точность воспроизведения этих событий подтверждали записи в дневнике ее матери, о существовании которого она не знала. Другая пациентка под гипнозом и во время самопроизвольных припадков с живостью, свойственной галлюцинациям, заново переживала все события, связанные с истерическим психозом, перенесенным ею десять лет назад, о котором она вплоть до того момента, когда события эти вновь воскрешались у нее в памяти, ровным счетом ничего не помнила. Отдельные события пятнадцати–двадцатипятилетней давности, имеющие немалое значение для этиологии заболевания, она тоже припоминала с поразительной точностью и эмоциональным накалом, и воспоминания эти вызывали у нее столь же сильный аффект, что и новые впечатления.
Объяснить это можно лишь тем, что подобные воспоминания занимают исключительное положение и не идут на убыль. Судя по всему, сами эти воспоминания соответствуют травмам, которые не были в должной мере «отреагированы», и при более обстоятельном рассмотрении факторов, помешавших отреагированию, можно обнаружить, по меньшей мере, два ряда условий, в том числе отсутствие непосредственной реакции на травму.
К первому разряду мы относим те случаи, когда пациенты не отреагировали на психические травмы, поскольку травма по своей природе исключала всякую реакцию, как бывает при ничем не восполнимой потере любимого человека, или из–за того, что реакция была недопустима по социальным причинам, или от того, что речь шла о чувствах, которые пациент хотел позабыть, намеревался вытеснить из сферы сознательного мышления, сдержать и подавить[9]. Во время гипноза выясняется, что в данном случае именно такие больные темы лежат в основе истерических феноменов (истерического бреда святых и монахинь, воздержанных женщин и благовоспитанных детей).
Ко второму ряду относятся условия, сложившиеся не за счет содержания воспоминаний, а благодаря психическому состоянию, в котором пациент пребывал в момент соответствующих переживаний. Во время гипноза выясняется, что поводом для возникновения истерических симптомов могут служить и представления, которые, будучи сами по себе не слишком важными, сохраняются благодаря тому обстоятельству, что появились на фоне сильных, парализующих аффектов, например чувства страха, или непосредственно на фоне аномальных психических состояний, например полугипнотического сумеречного состояния с грезами наяву, самовнушения и т. п. В данном случае сама природа этих состояний не позволяет отреагировать на происходящее.
Разумеется, и те и другие условия могут возникать одновременно, на практике так зачастую и случается. Это происходит в том случае, когда и без того действенная травма наносится человеку, находящемуся под влиянием сильного, парализующего аффекта или в состоянии измененного сознания; но бывает, по–видимому, и так, что из–за самой психической травмы у многих людей возникает то аномальное состояние, которое, в свой черед, не позволяет на нее отреагировать.
И те и другие условия объединяет то обстоятельство, что психические травмы, не избытые за счет реакции, невозможно избыть и за счет ассоциативной переработки. В первом случае этому препятствуют намерения пациента, старающегося позабыть о неприятном происшествии и по мере сил изолировать его от ассоциации, во втором случае ассоциативная переработка не происходит потому, что между нормальным состоянием сознания и состоянием патологическим, на фоне которого возникли эти представления, нет достаточно крепкой ассоциативной связи. Вскоре нам представится случай обсудить эти обстоятельства подробнее.
Стало быть, можно утверждать, что представления, ставшие патогенными, сохраняют первозданную свежесть и силу аффекта потому, что не могут пойти на убыль за счет отреагирования и воспроизведения в том состоянии, при котором ассоциации ничем не стеснены.
III
Коль скоро мы указали условия, каковые, судя по нашим наблюдениям, несут ответственность за то, что на основе психических травм развиваются истерические феномены, пришла пора поговорить об аномальных состояниях сознания, на фоне которых возникают подобные патогенные представления, и подчеркнуть, что воспоминание о действенной психической травме можно обнаружить у пациента, пребывающего не в нормальном состоянии, а под гипнозом. Чем дольше мы изучали эти феномены, тем больше убеждались в том, что расщепление сознания, ярко проявляющееся в известных классических случаях в виде double conscience[8], в рудиментарной форме наличествует при любой истерии, а предрасположенность к такой диссоциации и погружению за счет нее в аномальное состояние сознания, которое мы кратко назвали бы «гипноидным», является основным феноменом этого невроза. Тут наши взгляды совпадают со взглядами Бине и обоих Жане[10], хотя мы недостаточно хорошо знакомы с поразительными результатами проведенного ими обследования лиц, страдающих анестезией.
Таким образом, мы хотели бы противопоставить не раз высказанному мнению о том, что «гипноз является искусственной истерией», другое утверждение: основой и условием истерии является существование гипноидных состояний. При всех различиях между ними, эти гипноидные состояния роднит друг с другом и с гипнозом то, что возникающие на их фоне представления являются очень сильными, но лишены ассоциативной связи с прочим содержанием сознания. Между этими гипноидными состояниями может возникать ассоциативная связь, и таким образом содержание соответствующих представлений может достигать того или иного уровня психической организации. Вообще, характер и степень изолированности этих состояний от прочих сознательных процессов могут варьироваться так же как при гипнозе, простирающемся от легкой сонливости до сомнамбулизма, от полной памяти до полной амнезии.
Если подобные гипноидные состояния возникают еще до появления первых признаков заболевания, то они подготавливают почву, на которую аффект помещает патогенное воспоминание и вызванные им соматические осложнения. Так происходит при наличии предрасположенности к истерии. Однако, судя по нашим наблюдениям, тяжелая травма (например, при травматическом неврозе), старательное подавление чувств (например, сексуальных) могут привести к расщеплению групп представлений даже у людей, прежде не имевших подобной предрасположенности, и в таком случае действует механизм психически благоприобретенной истерии. Между двумя этими крайними формами выстраивается целый ряд промежуточных, при которых степень диссоциации у пациента и величина аффекта, связанного с травмой, варьируются с обратной пропорциональностью.
Ничего нового по поводу того, чем мотивированы предрасполагающие гипноидные состояния, мы сказать не можем. Надо полагать, они зачастую возникают даже у здоровых людей, нередко склонных «грезить наяву», чему немало способствует, например, рукоделие, которым занимаются женщины. Вопрос о том, почему «патологические ассоциации», возникающие при таких состояниях, являются столь прочными и оказывают на соматические процессы влияние куда более заметное, чем то, какое мы привыкли ожидать от представлений, равносилен вопросу о действенности гипнотического внушения вообще. Полученные нами сведения ничего нового к этому не добавляют; но они проливают свет на противоречие между утверждением, которое гласит, что «истерия является психозом», и тем обстоятельством, что среди истериков можно встретить людей, наделенных ясным и критическим умом, недюжинной волей и сильным характером. В указанных случаях таким образом можно охарактеризовать мышление человека в бодрствующем состоянии; пребывая в гипноидном состоянии, он подвержен такому же умопомрачению, какое нисходит на всех нас во сне. Но если психозы наших сновидений не влияют на нас, когда мы находимся в состоянии бодрствования, то производные гипноидных состояний вторгаются в виде истерических феноменов в жизнь наяву.
IV
По поводу истерических припадков мы можем утверждать почти то же самое, что было сказано по поводу стойких истерических симптомов. Как известно, существует схематическое описание «сильных» истерических припадков, составленное Шарко[11], согласно которому развитие припадка в полном виде можно подразделить на четыре фазы:
1) эпилептоидную фазу;
2) фазу размашистых движений;
3) фазу attitudes passionnelles (фазу возникновения галлюцинаций);
4) фазу заключительного делирия. Судя по мнению Шарко, вследствие сокращения или увеличения продолжительности, отсутствия или обособления отдельных фаз возникают все те формы истерических припадков, которые на практике наблюдаются чаще, чем grande attaque[9] в полном виде.
Приступая к объяснению, рассмотрим прежде всего третью фазу, фазу attitudes passionnelles. В тех случаях, когда наступает данная фаза, в течение нее происходит лишь воспроизведение в виде галлюцинаций воспоминания, имеющего важное значение для первого появления истерии, воспоминания о значительной травме kat exoken[10] при так называемой травматической истерии или о нескольких взаимосвязанных парциальных травмах, которые лежат в основе обычной истерии. Или же в ходе припадка воспроизводится определенное событие, значение которого возросло из–за того, что произошло оно в тот момент, когда имелась особая предрасположенность к получению травм.
Однако случаются и такие припадки, которые с виду являют собой совокупность исключительно моторных проявлений, между тем как phase passionnelle[11] при них отсутствует. Если в ходе подобного припадка при наличии подергиваний, каталептического оцепенения[12] или при attaque de sommeil[12] удается вступить в разговор с пациентом, а то и вызвать у него припадок во время гипноза, то выясняется, что даже в его основе лежит воспоминание о психической травме или о нескольких травмах, которое в иных обстоятельствах ярко проявилось бы в течение фазы возникновения галлюцинаций. У одной маленькой пациентки на протяжении нескольких лет случались приступы с общими судорогами, которые можно было принять и которые приняли за эпилептические припадки. С целью проведения дифференциального диагностирования ее погружают в гипнотическое состояние, и у нее тотчас начинается обычный приступ. Однако на вопрос: «Что же ты сейчас видишь?» она отвечает: «Собака, собака бежит», и действительно выясняется, что впервые приступ такого рода случился с ней после того, как за ней погналась бездомная собака. В данном случае результаты терапии улучшаются благодаря диагнозу.
Один чиновник стал истериком из–за того, что с ним грубо обошелся начальник, у него случаются припадки, во время которых он падает, беснуется и неистовствует, не произнося ни слова и без единой галлюцинации. Как только удается спровоцировать припадок под гипнозом, пациент сообщает, что заново переживает всю сцену, разыгравшуюся однажды, когда начальник обругал его прямо на улице и ударил тростью. Спустя несколько дней он опять жалуется на то, что у него снова случился такой же припадок, и на сей раз во время гипноза выясняется, что он заново переживал ту сцену, из–за которой у него впервые и проявилось это заболевание; сцена разыгралась в зале суда, когда ему не удалось привлечь обидчика к ответу, и т. д.
Воспоминания, которые возникают во время истерических припадков или которые можно в этот момент вызвать, во всех иных отношениях равнозначны происшествиям, служащим поводом для возникновения стойких истерических симптомов. Подобно последним, они затрагивают психические травмы, которые невозможно было избыть путем отреагирования или за счет ассоциативной мыслительной деятельности; подобно последним, эти воспоминания полностью или в значительной части недоступны в нормальном состоянии сознания и, по всей видимости, относятся к содержанию представлений, связанных с гипноидным состоянием сознания при ограниченной ассоциации. И наконец, их тоже можно воспроизводить в терапевтических условиях. Наблюдения не раз убеждали нас в том, что подобное воспоминание, которое доселе провоцировало припадки, утрачивает эту способность, когда под гипнозом удается вызвать соответствующую реакцию и провести его ассоциативную коррекцию.
Двигательные феномены, возникающие при истерическом припадке, можно расценить отчасти как общие формы реакции на аффект, сопровождающий воспоминание (например, младенец сучит руками и ногами уже с определенной целью), отчасти как непосредственное выражение этого воспоминания в виде движений, хотя в какой–то степени они, подобно истерическим стигмам при стойких симптомах, не поддаются такому толкованию.
Истерический припадок кажется еще более примечательным, если вспомнить о приведенном выше наброске теории, согласно которой при истерии наличествуют группы возникших в гипноидных состояниях представлений, лишенных ассоциативной связи с иными представлениями, но связанных между собой и представляющих собой более или менее организованный рудимент второго сознания, condition seconde[13]. Выходит, что стойкий истерический симптом равнозначен внедрению этого второго состояния в соматическую иннервацию[13], которая обычно управляется нормальным сознанием, а истерический припадок свидетельствует о более высокой степени организации этого второго состояния, и если он возник недавно, то он знаменует тот момент, когда гипноидное сознание овладело всем существом человека, момент острой истерии; но если припадок повторяется, значит, он несет в себе воспоминание, его повторение. Шарко уже высказал мысль о том, что истерический припадок может быть рудиментом condition seconde. В момент припадка управление соматической иннервацией передается гипноидному сознанию. При этом нормальное сознание, как явствует из известных примеров, не вытесняется полностью; оно может вое принимать даже двигательные феномены, возникающие во время припадка, между тем как принять к сведению психические процессы, происходящие в этот момент, не способно.
Как известно, в типичных случаях тяжелая истерия протекает следующим образом: сначала в гипноидном состоянии формируется содержание представлений, которое, достигнув со временем необходимого объема, овладевает в момент «острой истерии» соматической иннервацией и всем существом пациента, вызывает стойкие симптомы и припадки, а затем исчезает без остатка. Если нормальный человек способен вновь овладеть собой, то во время истерических припадков опять заявляет о себе все, что сохранилось от содержания гипноидных представлений, из–за чего человек на какое–то время снова погружается в аналогичное состояние, которое, в свой черед, подвержено влиянию извне и воздействию травм. Зачастую впоследствии устанавливается своего рода равновесие между психическими группами, совместившимися в сознании этого человека; припадки и нормальная жизнь следуют бок о бок, не оказывая влияния друг на друга. Припадок возникает произвольно, как возникают у нас обыкновенно воспоминания, хотя его можно и спровоцировать так же, как и воскресить любое воспоминание, следуя принципам ассоциации. Спровоцировать припадок может либо раздражение истерогенной зоны[14], либо новое переживание, напоминающее патогенное событие. Мы надеемся показать, что между двумя этими столь разными с виду условиями, в действительности, нет существенных различий и в обоих случаях затрагивается воспоминание, воспринимаемое с повышенной чувствительностью. В иных случаях равновесие это является крайне неустойчивым, припадок, будучи выражением пережитков гипноидного сознания, происходит всякий раз, когда нормальный человек утомляется и утрачивает дееспособность. Нельзя отвергать и то, что в этих случаях припадок, лишенный своего первоначального значения, может повторяться и в виде бессодержательной моторной реакции.
В ходе дальнейшего исследования необходимо уточнить, при каких условиях истерия у пациентов находит свое выражение в виде припадков, стойких симптомов или их совокупности.
V
Теперь можно понять, почему описанный нами метод психотерапии оказывает целительное воздействие. Благодаря ему, первоначально не отреагированные представления лишаются силы воздействия, поскольку он позволяет избыть с помощью слов сдерживаемые аффекты, связанные с ними, и подвергнуть их ассоциативной корректировке за счет того, что они переводятся в сферу нормального сознания (в состоянии легкого гипноза) или устраняются с помощью внушения врача, как происходит при сомнамбулизме, сопровождаемом амнезией.
Результаты, которых нам удалось добиться при лечении с помощью этого метода, мы считаем значительными. Разумеется, мы не избавляем от предрасположенности к истерии, ведь мы не противодействуем рецидивам гипноидных состояний. На стадии формирования острой истерии наш метод тоже не позволяет предотвратить появление новых феноменов взамен прежних, которые были с большим трудом устранены. Но когда стадия обострения миновала и еще сохраняются остаточные явления в виде стойких истерических симптомов и припадков, наш метод позволяет устранить их раз и навсегда, поскольку действует радикально, и в этом отношении представляется нам более эффективным, чем прямое внушение, направленное на устранение, которое применяют ныне психотерапевты.
Даже если мы совершили еще один шаг по пути постижения психического механизма истерических феноменов, на который первым столь триумфально ступил Шарко, когда растолковал и воспроизвел экспериментальным способом параличи, вызванные травматической истерией, мы отдаем себе отчет в том, что таким образом нам удалось лишь разобраться в механизме истерических симптомов, а не понять истинные причины истерии. Мы только коснулись вопроса этиологии истерии, да и то смогли пролить свет лишь на причины развития благоприобретенных ее форм, показать, какое значение имеет акцидентный момент для невроза.
Вена, декабрь 1892 г.
Примечания[14]
[1]... парез... – (от греч. paresis – ослабление) – ослабление произвольных движений, неполный паралич.
[2]... анкилоз...– (от греч. ankylos – согнутый) – не подвижность сустава, обусловленная сращением суставных поверхностей после воспалительного процесса или травмы.
[3]... гемианестезия... – (от греч. hemi – половина, an – отрицательная частица, aisthesis – чувство) – симптом, выражающийся в потере чувствительности в половине тела.
[4]... Дельбеф и Бине... – Дельбеф, Йозеф Франц (1831 – 1896), – бельгийский философ и исследователь гипноза, занимавшийся изучением постгипнотического внушения и ориентации во времени под воздействием гипноза. Бине, Альфред (1857–1911) – французский психолог, основатель журнала «Психологический ежегодник» («L'Anne psychologique»), один из создателей тестов для определения уровня интеллекта человека, автор нескольких работ на тему психологии гипноза (СП.).
[5]... В любопытной книге П. Жане «Lautomatisme psychologique»... – Жане, Пьер Мари Феликс (1859–1947) – французский психолог, философ и психиатр, автор работ на тему патопсихологии и психиатрии, ученик Шарко (см. прим. 11 к стр. 28), профессор психологии в Коллеж де Франс, один из основателей «Журнала нормальной и патологической психологии». Жане, как и Шарко, полагал, что истерия является следствием «психологической диссоциации». В работе «Психологический автоматизм», представляющей собой диссертацию, которую автор защитил в Париже в 1889 году (L'automatisme psychologique, 1889), Жане утверждал, что почву для диссоциации и истерии создают некогда ускользнувшие от сознания фрагменты воспоминаний о травматических эпизодах жизни человека, которые врач должен обнаружить и устранить. По мнению Жане, причиной развития истерии и неврозов являются депрессии и умственное истощение, обусловленные сужением сознания и чрезмерной внушаемостью. Примечательно, что в 1913 году, выступая на Международном медицинском конгрессе в Лондоне, Жане критиковал психоанализ Фрейда, утверждая, что он, а не Фрейд, является создателем катартического метода лечения неврозов. Словно отвечая на этот упрек в некрологе, посвященном Брейеру, умершему в 1925 году, Фрейд подчеркнул: «Ко времени публикации нашего "Исследования" уже можно было сослаться на работы Шарко и исследования Пьера Жане, которые, казалось бы, опередили некоторые открытия Брейера. Однако, в тот период, когда он занимался своим первым случаем (1881 – 1882 гг.), ни одна из этих работ еще не появилась. «Психологический автоматизм» (Automatisme psychologique) Жане был издан в 1889 году, а его вторая книга «Психическая природа истериков» (L'etat mental des hysteriques) увидела свет не ранее 1892 года. Таким образом в своих исследованиях Брейер был совершенно самостоятельным и руководствовался лишь теми размышлениями, на которые навел его конкретный случай из практики» (СП.).
[6]... у Мебиуса и Штрюмпеля... – Мебиус, Пауль Юлиус (1853–1907) – немецкий психиатр, происходящий из той же семьи, что и знаменитый математик Август Фердинанд Мебиус, изобретатель ленты Мебиуса. Будучи лидером так называемого психодинамического течения в немецкой психиатрии, Пауль Мебиус создал термин «психогенез», занимался анализом психической этиологии нервных расстройств и открыл синдром, представляющий собой врожденную аплазию ядер отводящего и лицевого нервов. Известно, что в личной библиотеке Фрейда было, по меньшей мере, 7 книг Мебиуса, в том числе изданный в 1894 году сборник, включающий упомянутую статью: Мебиус П.Ю. О понятии истерии и о других вопросах, преимущественно психологического свойства. (Mobius, P.J.: Abels Medizinische Werke. Neurologische Beitrage. Heft I. Uber den Begriff der Hysterie und andere Vorwurfe vorwiegend psychologischer Art. Leipzig: Ambr. Abel (Arthur Meiner) 1894).
Штрюмпель, Адольф фон (1853–1925) – немецкий невропатолог и терапевт, занимавшийся изучением системных заболеваний спинного мозга и описавший ряд неврологических симптомов и синдромов, которые носят его имя. В личной библиотеке Фрейда было две книги Штрюмпеля «О причинах заболеваний нервной системы» и «О возникновении и лечении заболеваний через посредство представлений» (Strumpell, Adolf: Ueber die Ursachen der Erkrankungen des Nervensystems. Leipzig: F.C.W. Vogel 1884; Uber die Enstehung und die Heilung von Krankheiten durch Vorstellungen. Erlangen: Fr. Junge. 1892). В 1923 году Штрюмпель принимал участие в лечении В.И. Ленина (СП.).
[7]... в некоторых опубликованных на эту тему заметках Бенедикта... – Бенедикт, Мориц (1835–1920) – австрийский невропатолог и криминалист, открывший синдром поражения красного ядра, который получил его имя, один из ведущих специалистов в области электротерапии, с 1899 года ординарный профессор Венского университета, убежденный сторонник гипнотической терапии, впоследствии увлекшийся спиритизмом. В середине семидесятых годов Бенедикт, высоко ценивший идеи Франца Иосифа Галля и Франца Антона Месмера, начал использовать гипноз при лечении истерии. Брейер имел возможность ознакомиться с приемами Бенедикта, поскольку работал ассистентом в клинике, в которой тот проводил свои первые сеансы гипноза. О характере взаимоотношений Фрейда и Бенедикта свидетельствует то обстоятельство, что в 1885 году при посещении Сальпетриера Фрейд воспользовался рекомендательным письмом Бенедикта, адресованным Шарко, с которым Бенедикт были лично знаком. Бенедикт опубликовал, в том числе и за свой счет, несколько работ на тему лечения истерии и нервных расстройств, в частности, «Наблюдения за истерией» (Benedikt, Moriz. Beobachtungen uber Hysterie. Wien, Selbstverlag des Verfassers, 1864), «Афазия, аграфия и родственные им патологические состояния» (Benedikt, Moriz. Ober Aphasie, Agraphie und verwandte pathologische Zustande. Wien, Druck von J. Lowenthal, 1865), «Психические функции мозга в нормальном и патологическом состоянии» (Benedikt, Moriz. Die psychischen Funktionen des Gehirnes im gesunden und kranken Zustande. Wien, Urban & Schwarzenberg, 1875), «Головные боли» (Benedikt, Moriz. Uber Kopfschmerzen. Wien, G. Gistel, 1898). В книге Бенедикта «Гипнотизм и внушение», которая была издана в 1894 году и имелась в личной библиотеке Фрейда, можно обнаружить отзыв на статью Брейера и Фрейда «О психическом механизме истерических феноменов»: «Я уверен в том, что эффективную методику гипнотического внушения за счет использования воспоминаний в состоянии погружения создать не удасться. Однако эти ученые добились столь впечатляющих результатов, что теперь ни один исследователь, стремящийся проводить подобные опыты, не сможет упустить из виду путь, избранный Брейером и Фрейдом» (Benedikt, Moriz. Hypnotismus und Suggestion. Eine klinische–psychologische Studie. Wien: 1894) (СП.).
[8]... с помощью языка можно... «отреагировать» аффект... В этом месте впервые используются в терапевтическом смысле такие понятия, как «катарсис» и «отреагирование». Отметим, что уже здесь Фрейд и Брейер говорят о речи как суррогате поступка. Таким образом, катартический эффект отреагирования аффекта достигается не просто сопереживанием, но выговариванием (В.М.).
[9]... речь шла о чувствах, которые пациент... хотел подавить... Здесь впервые в психоаналитическом смысле говорится о «вытесненном». «Вытеснение», как следует из совместно написанного Фрейдом и Брейером предисловия к первому изданию, тождественно «защите». Однако, вытеснение при конверсионной истерии – это и защита, и нет, поскольку защитой служит соматическое превращение аффекта. Вытеснение – способ защиты, вытесненное – бессознательное. Говоря о вытеснении, Фрейд характеризует его как «намеренное», однако, намеренность эта не подразумевает сознательности. Такое противоречие связано с пониманием конфликта в данное время как конфликта между сознанием и вытесненным. Вытесняется то, что неприемлемо для сознания, но это не значит, что вытеснение – сознательный процесс (В.М.).
[10]... наши взгляды совпадают со взглядами... обоих Жане... – имеются в виду французские врачи–психотерапевты Пьер Жане (см. прим. 5 к с. 21) и Жюль Жане (СП.).
[11]... схематическое описание «сильных» истерических припадков, составленное Шарко... – Шарко, Жан Мартен (1825 – 1893) – знаменитый французский невропатолог, главный врач
психиатрической клиники Сальпетриер в Париже, с 1860 года профессор невропатологии Парижского университета, основатель парижской школы гипноза. Обособив истерию от эпилепсии, неврастении и психических расстройств, Шарко предложил рассматривать истерию, которую он считал соматическим расстройством, как отдельное заболевание, относящееся к области неврологии, а не психиатрии. В отличие от Бернгейма (см. прим. 8 к стр. 92), Шарко полагал, что гипнотическое состояние, подобно истерии, имеет патологический характер, и представляет собой искусственное невротическое расстройство, разнообразные проявления которого зависят от воли экспериментатора. Широкую известность ему принесли «лекции по вторникам», на которых он на глазах у многочисленных врачей и журналистов проводил показательные сеансы гипноза. Фрейд и Брейер ссылаются на работу Шарко «Патологическая физиология. Разнообразные нервические состояния, обусловленные гипнотическим воздействием на истериков (Charcot, J.M. Physiologie pathologique. Sur les divers stats nerveux determinss par l'hypnotisation chez les hysteriques. Comptes rendus de l'Academie Des Sciences, 94). В 1885 году Фрейд прошел пятимесячную стажировку в больнице Сальпетриер под началом Шарко, лекции которого произвели на Фрейда сильное впечатление. В некрологе, посвященном Шарко, Фрейд назвал французского ученого «художественно одаренной натурой... визионером, ясновидящим» (Freud, 1893, G.W. Bd. I, S. 22). В 1886 году Фрейд перевел на немецкий язык книгу Шарко «Лекции о заболеваниях нервной системы». Выбирая художественную форму повествования для своих историй болезни, Фрейд вполне мог взять за образец манеру Шарко, о котором сам он писал: «Шарко был преподавателем, умеющим по–настоящему увлекать, превращая каждую лекцию в небольшое произведение искусства со своим построением и своей композицией, настолько совершенное по форме и вместе с тем убедительное, что весь день после этого в ушах звучали его слова, и все мысли были заняты описанным предметом» (ibid. S. 28). Фрейд отмечал, что именно Шарко заставил научный мир обратить внимание на истерию, поскольку «работа Шарко прежде всего вернула этой теме подобающее положение; постепенно все отвыкли от презрительных улыбок, на которые прежде только и могла расчитывать больная; теперь ее уже не воспринимали как симулянтку, поскольку Шарко со всем своим авторитетом высказался за подлинность и объективность феномена истерии» (ibid. S. 30). О степени влияния, которое оказал на клинические исследования Фрейда Шарко, можно судить по выдержки из письма Фрейда своей невесте Марте Бернайс: «...полагаю, я очень изменился. Скажу тебе об одном, из того, что на меня повлияло. Шарко, один из величайших врачей и человек гениального ума, попросту сокрушил мои представления и планы. Большинство лекций я покидаю как Собор Парижской Богоматери, с новым ощущением совершенства... Принесет ли это семя плоды, я не знаю; но я знаю наверняка, что ни один человек так на меня не влиял». На стене приемной Фрейда висела литогорафия, на которой был изображен Шарко, демонстрирующий аудитории загипнотизированную им истеричку, а в личной библиотеке Фрейда имелись 9 томов полного собрания сочинений Шарко с автографом автора (Charcot, J.–M.: Oeuvres Completes. Lscons sur les maladies du systeme nerveux, recueilles et publiess par Bourneville et Brissaude. Vol. 1–9. Paris: 1866–1890). По просьбе Фрейда, Шарко консультировал в Париже Анну фон Либен (см. прим. 12 к стр. 94) не позже октября 1888 года (Sigmund Freud Briefe an Wilhelm Fliess, 1986, S. 13) (СП.).
[12]... при наличии... каталептическкого оцепенения... – каталептическое – характерное для каталепсии (от греч. katalepsis – захват, удерживание) – двигательного расстройства, при котором больной застывает в принятой или приданной ему позе.
[13]... внедрению... в соматическую иннервацию... – иннервация – связь органов и тканей с центральной нервной системой.
[14]... раздражение истерогенной зоны... – Термин истерогенная зона постоянно использует Шарко, в частности, в «Лекциях по заболеваниям нервной системы» (1890). Надавливание, поглаживание этих зон повышенной чувствительности может искусственно вызвать истерический припадок. Фрейд в «Исследованиях истерии» отмечает, что это зоны не только болевых, но и сексуальных ощущений. Возбуждение истерогенных зон вызывает реакции, сходные с теми, что возникают при возбуждении эрогенных зон (см. «Три очерка по теории сексуальности», 1905). Кроме того, Фрейд – и в этом еще одно отличие от Шарко, который стремился к жесткой локализации этих зон, – подчеркивает в этой книге их лабильность: истерогенным/эрогенным может стать любой участок тела (В.М.).
Истории болезни
Фрейлейн Анна О.
(Йозеф Брейер)
Фрейлейн Анна О.[1], заболевшая в возрасте 21 года (1880 г.), по всей видимости, сильно предрасположена к невропатии, поскольку у некоторых членов ее большой семьи случались психозы; родители ее в нервном отношении здоровы. Сама она никогда прежде не болела и не страдала никакими нервными недомоганиями в детстве и отрочестве; наделена недюжинным умом, поразительно развитой способностью сопоставлять факты и интуитивно предугадывать события; столь живой ум мог бы усвоить немало духовной пищи, в которой он и нуждался, но которую не получал с тех пор, как фрейлейн закончила школу. Она щедро одарена поэтическим талантом и воображением, которые подчинены весьма острому и придирчивому уму. Именно поэтому она совершенно не поддается внушению; голословные утверждения никогда не могли возыметь над ней действия, она доверяет только аргументам. На моей памяти она всегда была волевой, настойчивой и терпеливой; порой становилась упрямой и могла отказаться от своих намерений лишь по доброте душевной, ради другого человека.
К числу главных черт ее характера относилась способность к состраданию и сочувствию; забота о бедняках и уход за больными послужили на пользу ее здоровью во время болезни, поскольку тем самым она смогла удовлетворить свою сильную душевную потребность в сострадании. Настроение ее всегда бывало слегка взвинченным: слишком радостным или чересчур мрачным; отсюда и некоторая капризность. Как ни странно, сексуальное начало у нее было не развито[2]; пациентка, жизнь которой я изучил так, как редко удается одному человеку изучить жизнь другого, никогда не была влюблена, и ни в одной из множества галлюцинаций, появлявшихся у нее за время болезни, этот элемент душевной жизни не выступал на поверхность.
При всей безудержной живости ума девушка вела крайне однообразную жизнь в кругу семьи, где царили пуританские нравы, и возможно, тот способ, с помощью которого она пыталась скрасить свое существование, имел решающее значение для ее болезни. Она привыкла постоянно грезить наяву и называла эти грезы «мой театр». Во время беседы родственникам казалось, что она их внимательно слушает, между тем как она предавалась мечтам, но стоило ее окликнуть, как она тотчас отзывалась, так что никто ничего не замечал. Почти ни на минуту не прекращаясь, эта умственная деятельность соседствовала с работой по хозяйству, которую она выполняла безукоризненно. В дальнейшем я расскажу о том, каким образом именно эта вполне обычная для здорового человека мечтательность превратилась в болезнь.
Процесс развития заболевания распадается на несколько фаз, между которыми можно провести четкие границы. Таковы:
A) Латентный инкубационный период, продолжавшийся с середины июля 1880 года приблизительно до 10 декабря того же года. В течение данной фазы, которая чаще всего остается неизученной, своеобразие этого заболевания проявилось столь полно, что одного этого было достаточно для того, чтобы понять, какой интерес представляет оно в патологическом отношении. Эту часть истории болезни я изложу ниже.
Б) Период проявления заболевания: развитие своеобразного психоза, парафазии[3], сходящегося косоглазия, тяжелого расстройства зрения, полного паралича с контрактурами[4] правой руки и обеих нижних конечностей, неполного паралича левой руки, пареза затылочных мышц. Со временем контрактура правой руки и правой ноги пошла на убыль. Но из–за тяжелой психической травмы (смерти ее отца) в апреле состояние ее перестало улучшаться.
B) После этого она долго не выходила из сомнамбулического состояния, которое затем стало чередоваться с нормальным состоянием; некоторые стойкие симптомы сохранялись вплоть до декабря 1881 года.
Г) Склонность к сомнамбулическому состоянию и симптомы постепенно исчезли к июню 1882 года.
В июле 1880 года заболел отец пациентки, которого она горячо любила. У отца развился периплевритический абсцесс, который не поддавался лечению и в апреле 1881 года свел его в могилу. В первые месяцы отцовской болезни Анна, не жалея сил, заботилась о больном, поэтому ни у кого и не вызвало особого удивления то, что мало–помалу она довела себя до истощения. Никто, включая, возможно, и саму пациентку, не замечал, что с ней творится; однако постепенно из–за слабости, анемии, отвращения к пище она стала чувствовать себя столь дурно, что пациентку, к вящей ее печали, отстранили от ухода за больным. Родственники заметили, что она кашляет, из–за этого кашля я и осмотрел ее впервые. То был типичный tussis nervosa[15]. Вскоре она стала нуждаться в отдыхе в послеобеденные часы, а к вечеру погружалась в дремотное состояние, за которым следовало сильное возбуждение.
В начале декабря у нее возникло сходящееся косоглазие. Окулист (ошибочно) объяснил его парезом отводящего нерва. 11 декабря пациентка слегла и пребывала в таком состоянии до 1 апреля.
Одно за другим у нее развилось несколько тяжелых расстройств, с виду совершенно новых.
Боли в левой части затылка; сходящееся косоглазие (диплопия), степень выраженности которого значительно возрастала при волнении; по ее словам, при ходьбе она натыкалась на стены (асинклитизм). Труднообъяснимые расстройства зрения; парез передних мышц шеи, из–за которого пациентке для того, чтобы повернуть голову, приходилось втягивать ее в плечи и поворачиваться всем корпусом. Контрактура и потеря чувствительности правой руки, а чуть позднее и правой ноги; кроме того, правая нога полностью разогнута, аддуцирована и повернута вовнутрь; впоследствии такой же недуг поразил левую ногу, а вслед за ней и левую руку, пальцы которой, впрочем, сохранили некоторую подвижность. Оба плечевых сустава тоже не были полностью тугоподвижны. В наибольшей степени контрактура поразила плечевые мышцы, хотя позднее, когда появилась возможность тщательнее проверить чувствительность, оказалось, что больше всего чувствительность притупилась в области локтя. В начале болезни проверить чувствительность должным образом не удавалось, поскольку пациентка противилась этому из страха.
В таком состоянии пациентка поступила ко мне на лечение, и я тут же убедился в том, что в ее психике произошли серьезные изменения. Для нее были характерны два совершенно разобщенных психических состояния, которые сменяли друг друга крайне часто и неожиданно, а различие между ними с развитием болезни становилось все более заметным. Пребывая в одном состоянии, она узнавала близких, была печальной и пугливой, хотя и относительно нормальной; когда она пребывала в другом состоянии, у нее появлялись галлюцинации, она бывала «невоспитанной», то есть бранилась, кидалась в людей подушками, насколько ей позволяли делать это контрактуры, – пока они вообще ей это позволяли, – отдирала пальцами пуговицы на одеялах, белье и т. д. Она не замечала посетителей, а после не могла взять в толк, отчего в комнате произошли перемены, и начинала жаловаться на то, что у нее возникают пробелы в памяти. Ей казалось, что она сходит с ума, но когда родственники пытались убедить ее в обратном или утешить, она в ответ кидалась подушками, а затем начинала жаловаться на то, что над ней издеваются, пытаются сбить ее с толку и т. д.
Такие помрачения наблюдались у нее еще до того, как она слегла; она прерывала свою речь на полуслове, повторяла последние слова и только после короткой паузы продолжала начатую фразу. Мало–помалу расстройство приобретало вышеописанные масштабы, и в период кризиса болезни, когда контрактура поразила и левую часть тела, она пребывала на дню в более или менее нормальном состоянии совсем недолго. Впрочем, и в те моменты, когда сознание ее несколько прояснялось, симптомы все равно не исчезали; у нее чрезвычайно быстро менялось настроение, она впадала из одной крайности в другую, вслед за мимолетным весельем ее охватывало чувство тревоги, она упорно противилась любому врачебному вмешательству, у нее появлялись пугающие галлюцинации, собственные волосы, шнурки и т. п. казались ей черными змеями. При этом она все время пыталась убедить себя в том, что не должна поддаваться всем этим глупостям, что это не змеи, а ее собственные волосы и т. д. В те моменты, когда сознание ее полностью прояснялось, она жаловалась на то, что в голове у нее сгущается темнота и она боится ослепнуть и оглохнуть, говорила, что у нее два Я, ее собственное и еще одно, дурное, которое принуждает ее быть злой. После полудня она погружалась в дремоту и просыпалась лишь спустя час после захода солнца, сразу начинала жаловаться на то, что ее что–то мучает, а чаще всего попросту повторяла глагол в неопределенной форме: мучить, мучить.
Связано это было с тем, что одновременно с контрактурами у нее возникло серьезное функциональное расстройство речи. Поначалу было заметно, что ей трудно подбирать слова, а со временем расстройство это стало усугубляться. Вскоре из речи ее исчезли любые признаки правильной грамматики и синтаксиса, она позабыла все правила спряжения глаголов и под конец спрягала их исключительно неправильно, употребляя в основном глаголы в неопределенной форме, образованные от причастий прошедшего времени, и говорила без артиклей. Со временем она позабыла почти все слова и с трудом подбирала недостающие слова из четырех или пяти известных ей языков, поэтому разобрать, что она говорит, было почти невозможно. Когда она бралась за перо, писала она (до тех пор пока окончательно не утратила эту способность из–за контрактур) на таком же жаргоне. На протяжении двух недель она была совершенно немой и, сколько ни старалась заговорить, не могла издать ни звука. Тогда впервые я стал понимать, каков психический механизм этого расстройства. Насколько я понял, ее что–то уязвило и она решила об этом умолчать. Как только я об этом догадался и принудил ее высказаться на эту тему, исчезло торможение, из–за которого до того она не могла говорить и обо всем остальном.
Хронологически это совпало с восстановлением подвижности левой руки и левой ноги, в марте 1881 года; парафазия ослабла, однако теперь она говорила только по–английски, хотя, по всей видимости, об этом не догадывалась; пререкалась со своей сиделкой, которая ее, естественно, не понимала; лишь спустя несколько месяцев мне удалось убедить ее в том, что говорит она по–английски. Впрочем, сама она понимала близких, когда те обращались к ней по–немецки. Лишь в те мгновения, когда она испытывала сильный страх, она либо утрачивала полностью способность говорить, либо начинала сыпать вперемешку разными идиомами. В те часы, когда она чувствовала себя лучше всего и не испытывала никакого стеснения, она говорила по–французски или по–итальянски. В промежутках между этими эпизодами и теми периодами, в течение которых она говорила по–английски, у нее наблюдалась полная амнезия. Косоглазие тоже стало менее выраженным и под конец проявлялось лишь в моменты сильного волнения, да и мышцы шеи окрепли. 1 апреля она впервые встала с кровати.
Но вскоре, 5 апреля, умер ее отец, которого она обожала и с которым за время болезни видалась крайне редко. То была самая тяжелая психическая травма, какая только могла ее постичь. После сильного возбуждения она дня на два впала в глубокий ступор, и когда вышла из него, состояние ее заметно изменилось. На первых порах она была гораздо спокойнее, и тревога ее заметно поубавилась. Контрактура правой руки и ноги сохранилась, равно как и незначительная анестезия этих конечностей. Поле зрения у нее сильно сузилось. Глядя на букет своих любимых цветов, она различала лишь один цветок. Она сетовала на то, что не узнает людей. По ее словам, прежде она сразу узнавала лица близких людей, а теперь recognising work[16] дается ей с большим трудом, поскольку ей приходится сначала по отдельности разглядывать нос или волосы, чтобы затем решить, кто именно перед ней. Все люди стали казаться ей чужими и безжизненными, словно восковые куклы. Ее тяготило общество некоторых близких родственников, и этот «негативный инстинкт» постепенно усиливался. Когда в ее комнату заходил человек, чье общество прежде доставляло ей удовольствие, она поначалу узнавала и воспринимала его, но вскоре опять погружалась в свои размышления, и человек этот для нее словно исчезал. Одного меня она узнавала всегда и бодрствовала на протяжении всей нашей беседы, за исключением тех моментов, когда на нее с неизменной внезапностью нисходило помрачение с галлюцинациями.
Теперь она говорила только по–английски и не понимала тех, кто обращался к ней по–немецки. Окружающим приходилось говорить с ней по–английски; даже сиделка научилась кое–как на нем объясняться. А читала она по–французски и по–итальянски; если же ей нужно было прочитать что–нибудь вслух, она с поразительной быстротой, бегло зачитывала превосходное переложение этого текста на английский, переводя прямо с листа.
Она снова стала писать, однако делала это на своеобразный манер; писала она подвижной левой рукой, к тому же пользовалась антиквой, подражая шрифту в принадлежавшем ей томе Шекспира.
Она и прежде питалась крайне скромно, а теперь вообще отказалась от пищи, однако соглашалась принимать ее из моих рук, так что вскоре стала есть больше. От одного лишь хлеба она отказывалась неизменно. После трапезы она ни разу не забывала прополоскать рот и делала это даже в тех случаях, когда по какой–то причине не ела, что свидетельствует об ее отрешенности.
Она по–прежнему дремала после полудня, а на закате погружалась в глубокий сопор[5]. Если же ей хотелось о чем–то мне поведать (ниже я расскажу об этом подробнее), говорила она вразумительно, была спокойной и веселой.
В таком более или менее сносном состоянии она пребывала недолго. Спустя дней десять после смерти отца к ней вызвали врача–консультанта, на которого она не обращала ровным счетом никакого внимания, как и на остальных незнакомцев, пока я демонстрировал ему все ее странности. «That's like an examination»[17], – промолвила она со смехом, когда я попросил ее перевести вслух французский текст на английский. Приглашенный врач мешал ей читать, старался обратить на себя внимание, но все тщетно. То была настоящая «негативная галлюцинация», которую затем довольно часто удавалось воспроизвести опытным путем. В конце концов ему удалось прервать ее речь, пустив ей в лицо струю табачного дыма. Тут она неожиданно заметила незнакомца, кинулась к двери, принялась дергать ключ и без чувств повалилась на пол; за этим последовала вспышка ярости, а за ней – сильный приступ страха, который мне удалось унять с большим трудом. На беду мне пришлось уехать в тот же вечер, а вернувшись через несколько дней, я обнаружил, что больной стало гораздо хуже. За все это время она ни разу не притронулась к пище, ею овладел страх, в моменты помрачения сознания ее преследовали пугающие галлюцинации: черепа и скелеты. Поскольку в такие моменты она иногда подавала красноречивые трагические реплики, окружающие в целом имели представление о содержании этих галлюцинаций. После полудня она дремала, после захода солнца погружалась в состояние глубокого гипноза, для которого подыскала собственное название – «clouds» (облака). Если ей удавалось рассказать о галлюцинациях, которые возникали у нее в течение дня, то после пробуждения сознание ее бывало ясным, сама она была спокойной, бодрой, принималась за работу, рисовала или писала всю ночь напролет, пребывая в здравом уме; около четырех часов утра она укладывалась в постель, а на следующий день разыгрывались те же сцены, что и накануне. Контраст между невменяемой, затравленной галлюцинациями больной особой, какой она была днем, и вполне здравомыслящей девушкой, какой она была ночью, представлялся совершенно поразительным.
Несмотря на эту ночную эйфорию, психическое ее состояние неуклонно ухудшалось; она отчаянно порывалась покончить с собой, поэтому содержание ее на четвертом этаже было признано нецелесообразным. По этой причине больную вопреки ее воле отправили в поместье неподалеку от Вены (7 июня 1881 года). Лично я ни разу не грозился увезти ее из дома[6], хотя сама она втайне ожидала и опасалась отъезда, который внушал ей ужас. Это позволило лишний раз убедиться в том, что ведущая партия в ее психическом расстройстве принадлежит страху. В свое время она успокоилась после смерти отца; так и теперь, когда произошло то, чего она боялась, волнение ее улеглось. Правда, без осложнений не обошлось: три дня и три ночи после переезда она вообще не спала и отказывалась принимать пищу, не оставляла (в саду, впрочем, безобидные) попытки покончить с собой, била окна и т. п., у нее возникали галлюцинации, которые не сопровождались помрачением сознания, но их она вполне отличала от подлинных событий. Вскоре она угомонилась, приняла пищу из рук сиделки и даже выпила перед сном хлорал[7].
Прежде чем перейти к изложению дальнейшего хода событий, следует сделать отступление, чтобы передать все своеобразие этой истории болезни, о котором до сих пор я упоминал лишь вскользь.
Как уже отмечалось, прежде больная каждый день после полудня пребывала в дремотном состоянии, которое после захода солнца переходило в глубокий сон (clouds). (Вполне резонно сделать вывод о том, что такая периодичность была обусловлена обстоятельствами растянувшегося на несколько месяцев ухода за больным отцом. По ночам она бодрствовала, сидя возле постели больного, или лежала в своей кровати, прислушиваясь к его дыханию и до утра не смыкая глаз от страха; после полудня она ненадолго укладывалась вздремнуть, как поступает большинство сиделок, и, скорее всего, именно эта привычка к бодрствованию по ночам и дневному сну отозвалась на характере ее болезни и сохранялась, несмотря на то, что сон уже давно уступил место гипнотическому трансу.) Если сопор длился около часа, она становилась беспокойной, начинала ворочаться с боку на бок, то и дело выкрикивая: «Мучить, мучить», причем глаза ее всегда оставались закрытыми. Вместе с тем окружающие заметили, что днем в моменты помрачения сознания она явно воображала какую–то сцену или историю, о характере которой можно было судить по тем отрывочным фразам, что она бормотала. И вот однажды, когда она жаловалась на то, что ее «мучают», кто–то из близких поначалу ненароком обронил, а затем намеренно повторил одну из ее реплик; она тотчас заговорила и начала описывать какую–то сцену или рассказывать какую–то историю, поначалу говоря с запинками на своем парафазическом жаргоне, но чем дольше она говорила, тем более гладкой становилась ее речь, и под конец она изъяснялась уже на вполне правильном немецком языке. (Заговорила на нем впервые с тех пор, как полностью перешла на английский язык.) Истории ее, неизменно печальные, бывали временами очень красивыми, во вкусе сказок Андерсена из сборника «Картинки–невидимки»[8], и, вероятно, по их образцу и сочинялись; чаще всего история начиналась с того, что главная героиня, некая девушка, в страхе сидела возле постели больного; впрочем, иной раз она излагала и совершенно другие сюжеты. Закончив рассказ, она на мгновение просыпалась, выглядела спокойной или, по ее собственному определению, «примирившейся» (умиротворенной). К ночи она снова начинала беспокоиться, а на следующий день, после двух часов сна, опять бывала поглощена другими фантазиями. Когда ей однажды не удалось поведать мне свою историю во время вечернего сеанса гипноза, успокоиться перед сном она не смогла, а на следующий день ей пришлось рассказать уже две истории кряду для того, чтобы себя успокоить.
На протяжении полутора лет все описанные симптомы, периодичность помрачений сознания и их усиление вплоть до погружения в самогипноз по вечерам, психическое возбуждение, вызываемое фантазиями, а также снижение и устранение возбуждения за счет выговаривания под гипнозом, по существу, оставались неизменными.
После смерти отца истории ее стали, естественно, более трагичными, однако лишь в связи с ухудшением ее психического состояния, за которым последовала уже описанная яркая вспышка сомнамбулизма; ее вечерние рассказы утратили характер более или менее отвлеченных поэтических вымыслов и обернулись чередой страшных, пугающих галлюцинаций, о каковых можно было составить общее представление за день по поведению больной. Впрочем, я уже писал о том, до какой степени ей удавалось облегчить душу после того, как она, содрогаясь от ужаса и отвращения, описывала словами пугающие образы, которые ей являлись.
Пока она жила в деревне, где я не мог навещать ее ежедневно, события обычно развивались следующим образом: я приезжал вечером, незадолго до того, как она, по моим расчетам, должна была погрузиться в гипнотическое состояние, и выслушивал рассказ обо всех фантазиях, которые накопились у нее со времени моего последнего визита. Для того чтобы это принесло хорошие результаты, она должна была выговориться полностью. После этого она совершенно успокаивалась и на следующий день была любезной, покладистой, старательной, даже веселой; на второй день она становилась более капризной, строптивой, неприветливой, а на третий день – и того хуже. Когда она пребывала в таком настроении, ее даже под воздействием гипноза не всегда легко было заставить выговориться, для каковой процедуры она подыскала два названия, одно точное и серьезное – «talking cure» (лечение разговором), а другое шуточное – «chimney–sweeping» (прочистка дымохода). Она знала, что, выговорившись, избавится от упрямства и растратит всю «энергию», и вот когда (после долгого перерыва) настроение у нее портилось и она наотрез отказывалась говорить, мне приходилось требовать, упрашивать ее и даже пользоваться кое–какими уловками, например, повторять стереотипный зачин всех ее историй. Впрочем, она всегда начинала говорить лишь после того, как тщательно ощупывала мои руки, чтобы убедиться, что перед ней именно я. Для того чтобы успокаивать ее по ночам, когда выговориться она не могла, ей приходилось давать хлорал. Я опробовал разные дозы и остановился на пяти граммах. Сну предшествовало длительное наркотическое опьянение, в моем присутствии ей было весело, а пока меня не было, она погружалась в крайне неприятное состояние тревожного возбуждения. (Между прочим, это тяжелое наркотическое опьянение никак не отзывалось на контрактуре.) Я мог бы и не давать ей наркотики, поскольку, выговорившись, она, если и не засыпала, то, по крайней мере, успокаивалась. Но когда она жила в деревне, ночи в промежутках между гипнотическими сеансами, приносившими ей облегчение, были столь невыносимыми, что волей–неволей приходилось прибегать к хлоралу; со временем она стала меньше в нем нуждаться.
Она больше не погружалась в сомнамбулическое состояние надолго; тем не менее одно состояние сознания по–прежнему сменялось другим. Посреди разговора у нее возникали галлюцинации, она убегала, пыталась вскарабкаться на дерево и т. п. Если ее удерживали, то немного погодя она подхватывала незаконченную фразу, как ни в чем не бывало. Однако затем под воздействием гипноза она описывала все свои галлюцинации.
В целом состояние ее улучшилось; от еды она не отказывалась, благосклонно относилась к тому, что сиделка кормила ее с ложечки, и категорично сжимала губы только тогда, когда ощущала прикосновение куска хлеба; парез ноги с контрактурой в значительной степени пошел на убыль; кроме того она смогла по достоинству оценить посещавшего ее врача, моего друга доктора Б., и привязалась к нему. Весьма благотворно подействовало на нее и общение с подаренным ей ньюфаундлендом, которого она страстно любила. Однажды на моих глазах разыгралась замечательная сцена: когда ее любимец накинулся на кошку, эта слабая девушка схватила левой рукой кнут и начала охаживать им огромного пса, чтобы спасти жертву. Впоследствии она ухаживала за больными бедняками, что тоже пошло ей на пользу.
Безусловное доказательство того, что комплекс представлений, возникавших у нее в периоды помрачения сознания, когда она пребывала в condition seconde, будоражил ее и оказывал на нее болезнетворное воздействие, между тем как выговаривание под гипнозом приносило ей облегчение, я получил после возвращения из отпуска, длившегося несколько недель. Пока меня не было, talking cure не проводилось, поскольку больная не соглашалась рассказывать о своих фантазиях никому, кроме меня, в том числе и доктору Б., хотя искренне к нему привязалась. Я застал ее в мрачном расположении духа, она была вялой, строптивой, капризной и даже озлобленной. Из того, что она рассказывала по вечерам, явствовало, что источник, из которого она черпала вдохновение для своих поэтических вымыслов, иссяк; она все чаще описывала свои галлюцинации и рассказывала о том, что вызывало у нее раздражение за истекшие дни; фантастические по форме, истории эти были, по существу, лишь изложены с помощью поэтических клише, но не дотягивали до уровня поэм. Состояние ее стало сносным лишь после того, как я разрешил пациентке переехать на неделю в город и каждый вечер выуживал из нее по три–пять историй. Когда я с этим управился, запас ее историй, скопившихся за несколько недель моего отсутствия, был исчерпан. Только после этого был восстановлен прежний ритм ее душевной жизни, и с тех пор, выговорившись, она опять бывала на следующий день любезной и веселой, на второй день становилась более раздражительной и грубой, а на третий день –совершенно несносной. Нравственное ее состояние в полной мере зависело от того, что произошло за время, истекшее с того момента, когда она в последний раз выговорилась, поскольку любая случайная фантазия и любое событие, истолкованное той частью ее психики, которая была затронута болезнью, оставались сильными психическими раздражителями до тех пор, пока она не рассказывала о них под гипнозом, а вот после этого вообще переставали на нее действовать.
Когда пациентка вернулась осенью в город (поселившись теперь не в той квартире, где ее постигла болезнь), состояние ее, как физическое, так и душевное, было сносным, и болезненное психическое раздражение могли вызвать у нее далеко не все, а лишь самые значительные события. Я надеялся на то, что с каждым днем состояние ее будет улучшаться, поскольку психика ее будет избавлена от необходимости подолгу выдерживать бремя новых раздражителей, коль скоро она регулярно выговаривается. Поначалу я испытал разочарование. В декабре ее психическое состояние значительно ухудшилось, она снова была взвинченной, пребывала в меланхолии, раздражалась, и «совершенно удачные дни» у нее почти не выдавались, хотя невозможно было доказать, что она что–то «утаивала». В конце декабря, под Рождество, она была обеспокоена сильнее обычного и за всю неделю не рассказала перед сном ни одной новой истории, а вместо этого говорила лишь о прежних фантазиях, которые уже описывала зимой 1880 года, пребывая в состоянии сильного страха. Покончив с описанием этих фантазий, она испытала заметное облегчение.
Тогда как раз исполнился год с того дня, как она разлучилась с отцом, заболела и слегла, и после этой годовщины в ее душевной жизни стала прослеживаться весьма странная система. Если прежде два состояния сознания у нее чередовались, причем с каждым днем, начиная с утра, помрачения учащались, то есть она все чаще погружалась в condition seconde, а под вечер пребывала уже только в этом состоянии, и различие между двумя этими состояниями заключалось лишь в том, что в одном состоянии она была нормальной, между тем как в другом состоянии – невменяемой, то теперь в одном состоянии она понимала, что на дворе стоит зима 1881–1882 гг., а в другом состоянии переживала заново события минувшей зимы 1880–1881 гг., совершенно позабыв обо всем, что произошло с той поры. Впрочем, чаще всего казалось, что о смерти отца она все же помнит. Возвращение в прошлое представлялось ей столь убедительным, что, пребывая в новой квартире, она воображала, что находится в своей прежней комнате, и, направляясь к дверям, натыкалась на печь, которая, если смотреть от окна, была установлена в том же месте, где в прежней квартире располагалась дверь. Переход из одного состояния в другое происходил самопроизвольно, однако его легко могло спровоцировать какое–нибудь впечатление, живо напоминавшее о событиях прошлого года. Стоило протянуть ей апельсин (во время болезни она питалась на первых порах главным образом апельсинами), как она мгновенно переносилась из 1882 года в 1881 год. При этом она не просто возвращалась в некое обобщенное прошлое, а день за днем переживала заново все, что происходило минувшей зимой. Если бы она сама не рассказывала мне каждый вечер во время сеансов гипноза о том, что волновало ее в соответствующий день в 1881 году, и записи в тайном дневнике, который вела ее мать в 1881 году, не подтверждали то, что она с безупречной точностью воспроизводит все основные события той поры, я мог бы лишь догадываться об этом. Таким образом, она переживала заново все события минувшего года до тех пор, пока окончательно не выздоровела в июне 1882 года.
Любопытно было наблюдать за тем, как прежние чувства, заново возникшие на фоне condition seconde, влияли на нее, когда она пребывала в нормальном состоянии. Однажды утром больная со смехом сказала, что почему–то злится на меня; из дневника мне было известно, почему она могла на меня злиться, и во время вечернего сеанса гипноза мое предположение подтвердилось. В этот день в 1881 году я сильно разозлил пациентку. В другой раз она заявила, будто у нее что–то стряслось с глазами, и теперь она неверно различает цвета; хотя она знает, что платье у нее коричневого цвета, ей все равно кажется, будто оно синее. Я провел тест с помощью разноцветных карточек и выяснил, что она верно и четко различала все цвета и лишь цвет ткани своего платья не могла определить правильно. А все оттого, что в 1881 году в эти же дни она шила для отца домашний халат, для которого выбрала такую же ткань, что и для своего нынешнего платья, – только синего цвета. При этом воздействие воспоминания зачастую опережало появление самого воспоминания, так что сначала ухудшалось ее состояние, и лишь потом в condition seconde мало–помалу выявлялось соответствующее воспоминание.
Хотя вечерние сеансы гипноза уже были перегружены из–за того, что обсуждать приходилось не только ее недавние фантазии,, но также переживания и «vexations»[18] 1881 года (обо всех фантазиях, возникавших у нее в 1881 году, она, к счастью, рассказала мне еще тогда), работу пациентки и врача непомерно осложняло еще и то, что имелся третий пласт отдельных расстройств, от каковых приходилось избавляться таким же способом, то есть обсуждать душевные переживания, относящиеся к инкубационному периоду болезни, растянувшемуся с июля по декабрь 1880 года, из–за которых развились все истерические симптомы и по мере выговаривания которых симптомы эти исчезали.
