На правах рукописи

Дедкова Инна Владимировна

Клинико-рентгенологическое изучение стабильности результатов ортодонтического лечения пациентов с применением интенсивного расширения зубоальвеолярных дуг челюстей

14.0021- Стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2007

Работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Арсенина Ольга Ивановна.

Офицальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Матвеева Алла Ивановна,

доктор медицинских наук, профессор Гвоздева Людмила Михайловна.

Ведущая организация: ГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства РФ».

Защита состоится «21» ноября 2007 г. в 10 часов на заседании Диссертационного совета (Д 208.111.01) в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий» по адресу: 119992, ГСП-2, Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ « ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий».

Автореферат разослан «20» октября 2007 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Е.К. Кречина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Диагностика и лечение аномалий зубоальвеолярных дуг челюстей является одной из актуальных проблем в ортодонтии, так как распространенность нарушений зубных рядов составляет в среднем 53,5% (Л.С. Персин 1993, 2005; Ф.Я. Хорошилкина 2006; Graber T. et al., 2004; McNamara J., Brudon W., 2005 и др.).

На современном этапе развития ортодонтии используется несъемная ортодонтическая техника для интенсивного расширения зубоальвеолярных дуг в различных модификациях, которая позволяет существенно и в короткие сроки расширить зубной ряд (Lamparski G., Rinchuse D.J., Close J.M., Sciote J.J., 2003; Ciambotti C. et al., 2004; Lima F., Lima A.L., 2004).

Однако в доступной литературе имеются противоречивые данные о стабильности отдаленных результатов лечения с применением различных несъемных аппаратов для интенсивного расширения зубоальвеолярных дуг челюстей в различные возрастные периоды, об использовании комбинированного ортодонто-хирургического подхода в решении этого вопроса, а также не встречается сведений об ошибках и осложнениях лечения (Башир А., 2004; Rizzatto S. et al. 2004; Byloff F.K., Mossaz C.F., 2004; Xami A. Al, 2005; Vanarsdall R., 2005; Baccetti T. et al., 2006).

Следует отметить, что четкое представление об отдаленных результатах ортодонтического лечения будет способствовать совершенствованию способов диагностики и методов лечения данного вида аномалий и профилактики развития рецидива аномалий и осложнений в процессе лечения.

Многие вопросы диагностики и лечения аномалии зубных рядов продолжают оставаться не полностью решенными. Не определены показания к применению несъемных расширяющих аппаратов и сроки лечения в зависимости от возраста и формы аномалии. Встречаются противоречивые сведения о состоянии зубочелюстной системы в отдаленные сроки наблюдения. Недостаточно изучены вопросы ретенции. Отсутствуют данные о сроках ретенционного периода и применяемых ретенционных аппаратах.

В этой связи вышеизложенное подтверждает актуальность данной проблемы и определяет необходимость настоящего исследования.

Цель исследования:

Совершенствование методов лечения пациентов с сужением зубоальвеолярных дуг с использованием различных конструкций несъемных расширяющих аппаратов на основе клинико-рентгенологического анализа стабильности отдаленных результатов.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние зубочелюстной системы у пациентов с сужением зубоальвеолярных дуг челюстей на основании клинико-рентгенологических данных.

2. Определить показания и разработать тактику лечения с использованием различных конструкций несъемных расширяющих аппаратов с учетом этапа формирования зубочелюстной системы.

3. Провести ортодонтическое лечение пациентов разных возрастных групп с сужением зубоальвеолярных дуг с применением несъемных аппаратов для интенсивного расширения.

4. Проанализировать непосредственные и отдаленные клинико-рентгенологические результаты лечения пациентов с сужением зубоальвеолярных дуг с использованием несъемных ортодонтических аппаратов на разных этапах формирования зубочелюстной системы.

Научная новизна исследования

Впервые проведено углубленное клинико-рентгенологическое изучение результатов использования несъемных расширяющих аппаратов на состояние зубных рядов, межчелюстных швов, формы, окклюзии зубных рядов. Разработана методика количественной оценки измерений параметров спиральной компьютерной томографии. Установлены наиболее информативные краниометрические параметры Ln-Ln, Mx-Mx, Um-Um, Uim-Uim, Uia-Uia.

Впервые доказано, что спиральная компьютерная томография с трехмерной реконструкцией является эффективным методом для оценки зубных и скелетных изменений, позволяет достоверно оценить результаты верхнечелюстного расширения.

Впервые предложен алгоритм ортодонтического лечения пациентов с использованием аппаратов для интенсивного расширения верхней зубоальвеолярной дуги, определены показания к применению различных конструкций несъемных расширяющих аппаратов с учетом этапа формирования зубочелюстной системы.

Впервые изучены показатели клинико-рентгенологических исследований до лечения, после интенсивного расширения, ортодонтического лечения и в отдаленные сроки наблюдения. Выявлено, что для достижения значительного поперечного увеличения базальной дуги верхней челюсти необходимо провести расширение с гиперкоррекцией, которая должна основываться на степени реального трансверсального дефицита верхней челюсти.

Впервые на основании проведенного анализа отдаленных результатов лечения пациентов с применением интенсивного расширения в сроки 2,5-3 лет после лечения доказано, что применение интенсивного расширения в сочетании со страйт-вайер техникой является эффективным методом лечения, который позволяет достичь стабильного увеличения трансверсальных лицевых параметров на скелетном и дентоальвеолярном уровнях.

Практическая значимость

На основании выполненных клинико-рентгенологических исследований выявлены существенные изменения зубочелюстной системы у пациентов с сужением зубоальвеолярных дуг челюстей. Проанализирована динамика морфологических изменений зубочелюстной системы у пациентов в возрасте 7-27 лет до лечения, в процессе ортодонтического лечения и в отдаленные сроки наблюдения.

Результаты, полученные в ходе настоящего исследования, способствуют совершенствованию не только методов диагностики нарушений зубочелюстной системы, но и, прежде всего, правильному и рациональному выбору способа устранения выявленных нарушений.

Предложенные рекомендации позволяют обосновать выбор метода ортодонтического лечения, повысить его качество, предупредить развитие рецидивов и осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клинико-рентгенологические исследования пациентов с сужением зубоальвеолярных дуг челюстей, изучение анатомических особенностей зубочелюстного комплекса, выявление нарушений состояния зубочелюстной системы в периоды смены зубов и прикуса постоянных зубов позволяют определить план и методы ортодонтического лечения пациентов с использованием аппаратов для интенсивного расширения с целью достижения стабильных результатов лечения.
2. Применение разработанного алгоритма ортодонтического лечения позволяет оптимизировать комплексное ортодонтическое лечение пациентов в различные периоды формирования окклюзии зубных рядов, нормализовать состояние зубочелюстной системы, предупредить усугубление патологии и развитие осложнений.
3. На основании данных клинико-рентгенологического обследования, антропометрических исследований до и после проведенного лечения, с учетом показателей нормы обоснован выбор комплексного подхода к лечению, что сокращает число рецидивов и способствует социальной реабилитации пациентов.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенного исследования используются в работе поликлиники детского и подросткового возраста ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий», в докладах, лекциях при обучении клинических ординаторов и врачей-ортодонтов.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на ХII и ХIII Всероссийских научно-практических конференциях (Москва, 2004), IX съезде ортодонтов России (Москва, 2004), YI Российском научном форуме «Стоматология-2004», VII Российском научном форуме «Стоматология-2005», X Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология сегодня и завтра» (Москва, 2005).

Предзащитное обсуждение диссертации проведено на совместном заседании сотрудников отделений ортодонтии, детской хирургической стоматологии, детской челюстно-лицевой хирургии, рентгенологического отделения, отделения амбулаторной хирургической стоматологии ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них в центральной печати – 2.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 137 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Иллюстративный материал представлен 12 таблицами и 32 рисунками. Указатель литературы содержит 194 источника, из них отечественных – 79, зарубежных – 115.

Содержание работы

Материал и методы исследования

Обследовано и проведено лечение 60 пациентов с сужением зубоальвеолярных дуг челюстей в возрасте от 7 до 27 лет. Распределение пациентов по полу и возрасту было проведено согласно общепринятым критериям.

По результатам комплексного обследования пациенты с сужением зубоальвеолярных дуг были распределены на 3 группы по виду аномалии зубочелюстной системы (рис.1

1-я – 27 (45%) пациентов с перекрестной окклюзией или дизокклюзией зубных рядов;

2-я – 15 (25%) пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов;

3-я – 18 (30%) пациентов со скелетной деформацией челюстей, которым проводилось комбинированное ортодонтическо–хирургическое лечение.

Клиническое обследование осуществляли по общепринятой методике, которая включала выяснение жалоб, сбор анамнеза заболевания, осмотр лица и полости рта.

Всем пациентам на этапах ортодонтического лечения – до фиксации аппаратуры, после интенсивного расширения, сразу после окончания активного лечения и периода ретенции – выполняли фотоснимки лица и прикуса, изготавливали модели челюстей, изучали рентгенограммы.

Рис. 1. Распределение пациентов по виду аномалии зубочелюстной системы.

Антропометрические и рентгеноцефалометрические исследования.

Для выявления морфологических изменений в зубочелюстной системе пациентов проводили изучение контрольно-диагностических моделей челюстей, которое включало измерения ширины коронок постоянных зубов, ширины зубных рядов верхней и нижней челюстей в области первых премоляров и моляров, длины переднего отрезка зубной дуги на верхней и нижней челюстях, размеров апикального базиса верхней и нижней челюстей.

Биометрическое изучение гипсовых моделей челюстей проводили в 3-х взаимно перпендикулярных плоскостях для выявления нарушений в формировании зубных дуг. На моделях определяли: величину, форму, положение отдельных зубов; форму и размеры зубных рядов, симметричность их сегментов, тип смыкания зубных рядов и соотношение челюстей, размеры и формы альвеолярных отростков и нёба. Всего изготовлено 280 пар гипсовых моделей челюстей. Проведено 2800 измерений параметров зубов, зубных рядов, апикальных базисов челюстей.

Рентгенологическое исследование (выполнено под руководством научного консультанта рентгенологического отделения ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий» д.м.н., профессора Н.А. Рабухиной) позволяло получить полную и разностороннюю информацию о состоянии всего черепа, о структуре и характере формирования костной ткани лицевых костей.

Схему рентгенологического исследования составляли индивидуально с учетом возраста и характера деформации. При этом применялись разработанные в ЦНИИС стандартизированные схемы, основанные на информативных и щадящих методиках. Краниометрический анализ проводили на основании прямой и в некоторых случаях боковой телерентгенограмм (ТРГ).

ТРГ головы, выполненные в прямой проекции, особенно важное значение имеют для диагностики букко-лингвооклюзии зубных рядов и неравномерного развития правой и левой половин лица. Изучение прямых ТРГ позволяло выяснить степень асимметрии костей лицевого скелета, величину и форму подбородка. На ТРГ в прямой проекции определяли и проводили измерение:

Ln-Ln1 – ширина полости носа;

Mx-Mx1 – ширина базиса верхней челюсти;

Um-Um1 – ширина между щечными буграми верхнечелюстных моляров;

Lm-Lm1 – ширина между щечными буграми нижнечелюстных моляров.

Зубные и скелетные изменения были проанализированы с помощью спиральной компьютерной томографии (СКТ). Исследование проводилось на спиральном компьютерном томографе Hi speed Dx/plus фирмы «Дженерал электрик» (США), толщина среза 1 мм, расстояние между срезами 1 мм. Выполнялись реформаты во фронтальной проекции на уровне первых верхнечелюстных моляров с измерением: ширины полости носа, ширины верхней челюсти на уровне нёба, ширины между щечными буграми первых верхнечелюстных моляров, а также трёхмерное изображение верхней челюсти в 3-х проекциях, в том числе со снятием костной ткани и измерением расстояния между фронтальными зубами. СКТ проводили перед лечением и сразу же после активной фазы верхнечелюстного расширения (рис 2).

а

б

Рис. 2. Параметры СКТ до (а) и после интенсивного расширения (б, в).

На томографических изображениях проводили оценку следующих измерений:

Ln-Ln – ширина полости носа;

Mx-Mx – ширина верхней челюсти на уровне нёба;

Um-Um – ширина между щечными буграми верхнечелюстных моляров;

Uim-Uim – ширина диастемы между центральными резцами;

Uia-Uia – ширина между верхушками корней центральных резцов.

Для оценки состояния срединного нёбного шва и степени его раскрытия использовали рентгенограммы межчелюстного шва до лечения, после расширения и снятия расширяющего аппарата.

Рентгенологические данные сопоставляли с данными клинического, биометрического, антропометрического исследований.

Проведен анализ 250 рентгенограмм различного типа.

Всем пациентам проводилось интенсивное расширение верхней зубоальвеолярной дуги с помощью несъёмного аппарата с винтом с последующей фиксацией страйт-вайер техники. У 56 пациентов применялись расширяющие винты, изготовленные из стали (фирма Lion, Италия), у 4 – винты нового поколения со встроенной Ni-Ti пружиной (фирма Forestadent, Германия). У 5 пациентов проводилось сочетанное использование несъемного каппового аппарата для интенсивного расширения верхней зубоальвеолярной дуги и лицевой маски с передней эластичной тягой (фирма ORMCO, США). В 15 случаях расширяющий винт комбинировался с функциональным несъёмным телескопическим аппаратом (ФНТА) для коррекции дистальной окклюзии (РУ № ФС 022а2005/3132-06). У 17 пациентов использовали новейшую систему пассивного самолигирования Damon 2, Damon 3, у остальных – обычные лигатурные брекеты Orthos (фирма ORMCO, США). Проведены костно-реконструктивные вмешательства 18 пациентам.

В ретенционном периоде были использованы несъемные ретейнеры в переднем отделе зубных дуг (120), съёмные ретенционные аппараты (37) и эластопозиционеры (23).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью стандартной компьютерной программы Microsoft Excel 2000 (по методике Стьюдента).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты клинических исследований

При обращении в клинику пациенты и родители предъявляли жалобы в основном на эстетические нарушения. 15 (25%) человек – на трудности при приеме пищи. Отмечали затруднение носового дыхания 10 (16,7%) человек. 12 (20%) пациентов, получавшие ранее ортодонтическое лечение по месту жительства, были не удовлетворены результатами проведенного лечения, так как не были устранены имеющиеся эстетические нарушения.

У всех пациентов выявлено сужение верхней челюсти и верхней зубоальвеолярной дуги в боковых отделах, сужение нижней зубоальвеолярной дуги, тесное положение передних зубов, аномалии положения отдельных зубов, их вестибулярный, нёбный наклон.

Отмечена резцовая дизокклюзия у 13 (21,7%) человек, величина сагиттальной щели составляла от 6 до 17мм. Вертикальная резцовая дизокклюзия в переднем отделе выявлена у 5 (8,3%) пациентов, величина вертикальной щели составляла от 3 до 12мм. Нарушение окклюзионной плоскости обнаружено у 20 (33,3%) пациентов. У 6 (10%) человек с несимметричной деформацией челюстей отмечено имело место межрезцовых линий по отношению к центру лица.

У 3 (5%) пациентов ранее было проведено удаление отдельных зубов по рекомендациям ортодонтов по месту жительства. В одном случае наблюдалась адентия 12 и 22 зубов.

Проведенный анализ результатов исследования диагностических моделей челюстей до начала комплексного лечения подтвердил данные клинического обследования, позволил детально выявить нарушения положения отдельных зубов, формирования зубоальвеолярных дуг, соотношения зубных рядов.

При изучении суммы мезио-дистальных размеров коронок 4 резцов верхней челюсти выявлена макродентия у 12 (20%) пациентов.

При исследовании ширины зубных рядов по методу Пона и сопоставлении полученных результатов с показателями индивидуальной нормы (таблица) установлено, что в области первых премоляров (4|4u) и моляров (6|6u) верхней челюсти наблюдается значительное сужение: в области первых премоляров (4|4u) – на 6,11 ± 0,39 мм (p<0,001), что на 16,4% меньше нормы; в области моляров (6|6u) – на 8,75 ± 0,31 мм (p<0,001), что на 17,9% меньше нормы. В области премоляров сужение зубных рядов находилось в пределах от 3,5 до 13,5 мм, а в области моляров – от 2,5 до 15 мм. В области первых премоляров (4|4l) нижней челюсти также отмечено сужение на 1,19 ± 0,35 мм (p>0,05), что меньше нормы на 3,2%. Несколько большее сужение обнаружено в области первых моляров (6|6l) нижней челюсти – на 3,06 ± 0,33 мм (p<0,001), что меньше нормы на 6,3%. Таким образом, более выраженное сужение характерно для верхней челюсти.

Выявлено сужение апикального базиса верхней челюсти на 6,05 ± 0,41 мм (p<0,001) и нижней челюсти на 2,35 ± 0,22 мм (p<0,001) соответственно.

При изучении переднего и боковых сегментов зубных дуг обнаружен общий дефицит места для постоянных зубов верхней челюсти, который составил 6,98 ± 0,37 мм (p<0,001), нижней – 4,71 ± 0,35 мм (p<0,001) соответственно.

Таблица. Анализ результатов исследования диагностических моделей челюстей до начала комплексного лечения и их сравнение с данными нормы.

Параметры	Аномалия М+ m	Норма М+ m	Различие d+md	Р
4|4u, мм	31,21±0,79	37,32±0,74	6,11±0,39	<0,001
6|6u, мм	40,18±0,83	48,93±0,81	8,75±0,31	<0,001
Lo, мм	20,05±0,44	18,52±0,41	1,53±0,20	>0,05
Pu, мм	91,87±1,69	98,85±1,75	6,98±0,43	<0,001
4|4l, мм	36,13±0,82	37,32±0,73	1,19±0,35	>0,05
6|6l, мм	45,87±0,85	48,93±0,88	3,06±0,33	<0,001
Lu, мм	14,88±0,34	16,52±0,35	1,64±0,10	>0,05
Pl, мм	84,72±1,55	89,43±1,59	4,71±0,41	<0,001

Тесное расположение клыков и премоляров является следствием недоразвития зубоальвеолярных дуг в их боковых сегментах и сужения апикального базиса. Обнаружено, что при значительном сужении верхнего зубного ряда, которое сочетается с сужением апикального базиса, происходит значительное изменение формы челюсти, выражающееся в уменьшении ее ширины и увеличении длины.

По данным рентгенологического исследования у всех пациентов выявлено сужение верхней челюсти и верхней зубоальвеолярной дуги. При изучении параметров ТРГ черепа в прямой проекции были выделены наиболее информативные показатели: Ln-Ln1,Mx-Mx1,Um-Um1.

Среднее значение ширины полости носа Ln-Ln1 составило 29,09 ± 0,51 мм (p>0,05).

Среднее значение ширины базиса верхней челюсти Mx-Mx1 и ширины между щечными буграми верхнечелюстных моляров Um-Um1 составляло 58,54 ± 1,05 мм (p>0,05) и 48,85 ± 0,93 мм (p<0,001) соответственно.

Двусторонняя палатиноокклюзия наблюдалась у 43 (71,7%) пациентов, у 2 (3,3%) пациентов – односторонняя, у 2 (3,3%) пациентов выявлена асимметрия лица, смещение подбородка в сторону.

На томографических изображениях среднее значение ширины носовой полости Ln-Ln составило 30,21 ± 0,41 мм (p>0,05).

Среднее значение ширины верхней челюсти на уровне нёба Mx-Mx и ширины между щечными буграми верхнечелюстных моляров Um-Um составило 57,73 ± 0,57 мм (p>0,05) и 47,35 ± 0,43 мм (p<0,001) соответственно.

Среднее значение ширины диастемы между центральными резцами Uim-Uim и ширина между верхушками корней центральных резцов Uia-Uia составило 0,2 ± 0,03 мм (p<0,001) и 6,92 ± 0.11 мм (p<0,001) соответственно.

На рентгенограммах изучали состояние нёбного шва. До лечения нёбный шов представлен в виде узкой светлой полоски.

Алгоритм ортодонтического лечения пациентов с сужением зубоальвеолярных дуг с использованием аппаратов для интенсивного расширения верхней зубоальвеолярной дуги.

На основании результатов клинико-рентгенологического исследования составлен индивидуальный план лечения с учетом этапа формирования зубочелюстной системы, вида аномалии, типа роста челюстей, проводимого ранее ортодонтического лечения, наличия вредных привычек.

В ходе лечения пациентов был разработан и внедрен в практику алгоритм лечения пациентов с помощью аппарата для быстрого расширения верхней челюсти. Предложенный алгоритм лечения позволяет получить максимально стабильный результат во времени при лечении пациентов с сужением зубоальвеолярных дуг.

Алгоритм активного ортодонтического лечения пациентов предусматривал:

1. Интенсивное расширение верхней зубоальвеолярной дуги с использованием несъёмного аппарата с винтом: режим активации определяется индивидуально для каждого конкретного пациента (в среднем 0,25 мм в сутки).

2. Закрытие винта после окончания активации.

3. Фиксация страйт-вайер техники: фаза выравнивания положения передних зубов с использованием круглых NiTi-проволочных дуг (0,014”, 0,016”).

4. Снятие аппарата с винтом через 5-6 мес, применение прямоугольных проволочных CuNiTi-дуг (0,016” x 0,022”, 0,017” x 0,025”) и S-образной эластичной тяги для нормализации осевого наклона зубов и их положения.

5. Завершающая фаза лечения с использованием термоактивных (TMA), стальных проволочных дуг большого сечения.

Некоторым пациентам рекомендовали проводить активацию винта 1 раз в 2 суток в связи с повышенной чувствительностью, появлением чувства дискомфорта, более медленной адаптацией к процессу расширения.

Когда верхушки нёбных бугров верхних первых постоянных моляров входили в контакт с верхушками щёчных бугров нижних моляров, расширение считалось законченным. Винт закрывали с помощью самотвердеющий пластмассы. Гиперкоррекция являлась необходимым условием для достижения плотных фиссуро–бугорковых контактов зубов-антагонистов на завершающих стадиях лечения.

У детей в возрасте 7-9 лет, по необходимости, проводилось сочетанное использование несъемного каппового аппарата для интенсивного расширения верхней зубоальвеолярной дуги и лицевой маски с передней эластичной тягой. Несъемная ортодонтическая техника применялась при достижении у пациентов периода прикуса постоянных зубов.

Алгоритм активного ортодонтического лечения:

1. Интенсивное расширение верхней зубоальвеолярной дуги в сочетании с ортопедической лицевой маской.

2. Активная ретенция. До конца периода сменного прикуса применялся регулятор функции Френкеля III типа.

3. Активное лечение. Фиксация страйт-вайер техники при достижении у пациентов прикуса постоянных зубов. По необходимости, возможно использование ортопедической лицевой маски.

4. Ретенция. Период продолжается до окончания роста лицевого скелета.

У пациентов 2-й группы с дистальной окклюзией зубных рядов (ДОЗР) винт для интенсивного расширения включался в конструкцию ФНТА.

1. Интенсивное расширение верхней зубоальвеолярной дуги с использованием несъёмного аппарата с винтом в сочетании с ФНТА.

2. Закрытие винта после окончания активации.

3. Фиксация страйт-вайер техники: фаза выравнивания положения передних зубов с использованием круглых NiTi-проволочных дуг (0,014”, 0,016”).

4. Снятие аппарата с винтом в сочетании с ФНТА через 9-12 мес, применение прямоугольных проволочных CuNiTi-дуг (0,016” x 0,022”, 0,017” x 0,025”) и S-образной эластичной тяги для нормализации осевого наклона зубов и их положения.

5. Завершающая фаза лечения с использованием TMA, стальных проволочных дуг большого сечения.

6. Ретенционный период. Ретенция осуществляется с помощью несъемных ретейнеров, съемных ретенционных аппаратов, эластопозиционеров.

Пациентам 3-й группы со скелетной деформацией челюстей интенсивное расширение верхней зубоальвеолярной дуги проводилось на предоперационном этапе.

Алгоритм активного ортодонтического лечения для пациентов 3-й группы включал следующие этапы:

I этап. Предоперационное ортодонтическое лечение:

1. Интенсивное расширение верхней зубоальвеолярной дуги с использованием несъёмного аппарата с винтом: режим активации определяется индивидуально для каждого конкретного пациента (в среднем 0,25 мм в сутки).

2. Закрытие винта после окончания активации.

3. Фиксация страйт-вайер техники: фаза выравнивания положения передних зубов с использованием круглых NiTi-проволочных дуг (0,014”, 0,016”).

4. Снятие аппарата с винтом через 5-6 мес, применение прямоугольных проволочных CuNiTi-дуг (0,016” x 0,022”, 0,017” x 0,025”) и S-образной эластичной тяги для нормализации осевого наклона зубов и их положения.

5. Создание условий для конструктивного прикуса, чтобы во время операции при перемещении челюсти в необходимое положение возникли фиссуро-бугорковые контакты зубов-антагонистов, с использованием TMA, стальных проволочных дуг большого сечения.

6. Конструирование и изготовление аппаратов для межчелюстной иммобилизации после оперативного вмешательства.

II этап. Хирургическое лечение. Проведение костно-реконструктивных операций на челюстях.

III этап. Послеоперационное ортодонтическое лечение:

1. Осуществляли стабилизацию результатов операции, окончательную коррекцию зубных рядов с использованием межчелюстной эластичной тяги.

В ретенционном периоде применяли несъемные ретейнеры, эластопозиционеры. Ретенционный период проходил при динамическом наблюдении ортодонта.

В результате проведенного лечения у всех пациентов отмечено улучшение эстетики лица, восстановлена симметрия и пропорциональность лица, положение подбородка. Достигнуто улучшение профиля лица. При осмотре полости рта отмечено совпадение межрезцовых линий зубных дуг верхней и нижней челюстей, устранена сагиттальная, вертикальная дизокклюзия. Нормализовано положение отдельных зубов, достигнуты плотные фиссуро-бугорковые контакты зубов-антагонистов, устранено несоответствие размеров зубных дуг верхней и нижней челюстей.

Анализ результатов интенсивного расширения показал, что у всех пациентов достигнуто раскрытие межчелюстного шва.

Основным клиническим доказательством разделения верхнечелюстных отростков в межчелюстном шве являлось возникновение диастемы между центральными резцами верхней челюсти. При осмотре полости рта отмечено, что верхушки нёбных бугров верхнечелюстных моляров находились в контакте с верхушками щечных бугров нижних моляров.

Сравнение трансверсальных параметров верхней зубоальвеолярной дуги до и после расширения (рис.3) показало, что интенсивное расширение верхней зубоальвеолярной дуги проведено с гиперкоррекцией, после окончания активного ортодонтического лечения уменьшение трансверсальных размеров в области моляров составило от 1,2 до 2,5мм.

Рис. 3. Сравнение параметров измерения диагностических моделей челюстей до и после интенсивного расширения верхней зубоальвеолярной дуги.

Анализ результатов изучения параметров СКТ до и после расширения (рис.4) также выявил положительные статистически значимые изменения изученных показателей. Результаты томографического исследования показали увеличение поперечных измерений: ширина полости носа увеличилась на 1,86 ± 0,17 мм, ширина верхней челюсти – на 2,8 ± 0,26 мм, ширина между буграми верхнечелюстных моляров – на 10,2 ± 0,43 мм, ширина диастемы между центральными резцами – на 5,63 ± 0,32 мм, ширина между верхушками корней центральных резцов – на 4,54 ± 0,28 мм.

Рис. 4. Сравнение параметров СКТ у пациентов до и после интенсивного расширения верхней зубоальвеолярной дуги.

Томографическое исследование также показало, что несмотря на значительное увеличение ширины между буграми верхнечелюстных моляров (10,2 мм), наблюдалась только небольшая величина изменений костной ткани основания верхней челюсти (2,8мм), из чего можно заключить, что зубной эффект гораздо больше ортопедического. Следовательно, для достижения значительного поперечного увеличения базальной дуги верхней челюсти необходимо проведение расширения с гиперкоррекцией, которая должна основываться на степени реального трансверсального дефицита верхней челюсти.

Анализ параметров ТРГ в прямой проекции у пациентов до и после интенсивного расширения верхней зубоальвеолярной дуги также выявил положительные статистически значимые изменения изученных показателей (рис.5).

Рис. 5. Сравнение параметров ТРГ в прямой проекции у пациентов до и после интенсивного расширения верхней зубоальвеолярной дуги.

Анализ рентгенограмм нёбного шва до и после расширения, а также после периода стабилизации свидетельствовал о том, что до расширения верхнечелюстной шов имел вид интенсивной полоски, проходящей на уровне центральных резцов от дна полости носа до альвеолярного края, а после активного периода был представлен в виде широкой темной полосы. Раскрытие межчелюстного шва происходило асимметрично и имело треугольную форму и в горизонтальной, и во фронтальной плоскостях. В горизонтальной плоскости большее расхождение определялось в передней нёбной области вплоть до резцового отверстия и меньшее раскрытие – в задней области. Томографическое исследование также показало, что во фронтальной плоскости разделение между центральными резцами более выражено, а в верхней части оно уменьшено. Через 6–8 мес. межчелюстной шов заполнялся вновь образованной костью обычного строения.

Анализ непосредственных и отдаленных результатов проведенного лечения пациентов с сужением зубоальвеолярных дуг челюстей свидетельствовал о положительной динамике изменений показателей клинико-рентгенологических исследований. При сравнении параметров измерения диагностических моделей челюстей до, после интенсивного расширения верхней зубоальвеолярной дуги и после лечения выявлены положительные статистически значимые изменения изученных показателей (рис.6).

Рис. 6. Сравнение результатов изучения параметров диагностических моделей челюстей у пациентов до и после лечения.

В отдаленные сроки наблюдения (2,5 – 3 года после лечения) не обнаружено статистически значимых различий, что свидетельствует о стабильности результатов лечения (рис.7).

Рис. 7. Сравнение результатов изучения параметров диагностических моделей челюстей у пациентов после лечения и в отдаленные сроки наблюдения.

Анализ параметров ТРГ в прямой проекции у пациентов до, после интенсивного расширения верхней зубоальвеолярной дуги и после лечения также выявил положительные статистически значимые изменения изученных показателей (рис.8).

Рис. 8. Сравнение параметров ТРГ в прямой проекции у пациентов до и после лечения.

В отдаленные сроки наблюдения (2,5 – 3 года после лечения) не выявлено статистически значимых различий, что свидетельствует о стабильности результатов лечения (рис.9).

Рис. 9. Сравнение параметров ТРГ в прямой проекции у пациентов после лечения и в отдаленные сроки наблюдения.

ВЫВОДЫ

1. На основании клинико-рентгенологических данных у пациентов с сужением зубоальвеолярных дуг челюстей выявлено значительное сужение верхней челюсти и верхней зубной дуги в боковых отделах, удлинение или укорочение в переднем отделе, сужение нижней зубоальвеолярной дуги, тесное положение передних зубов, недостаток места для клыков в зубной дуге, аномалии положения отдельных зубов, их вестибулярный, небный наклон.

2. Проведение интенсивного расширения показано при выраженном сужении зубоальвеолярных дуг: в период смены зубов показано сочетанное применение несъемного каппового аппарата для интенсивного расширения верхней зубоальвеолярной дуги и лицевой маски с передней эластичной тягой; в период постоянного прикуса – применение аппарата с винтом в сочетании со страйт-вайер техникой, с ФНТА. Для достижения значительного поперечного увеличения базальной дуги верхней челюсти необходимо проводить активацию винта для интенсивного расширения не менее чем на 10-12 мм.

3. Ортодонтическое лечение с использованием аппарата для интенсивного расширения в сочетании со страйт-вайер техникой позволяет достичь изменений на альвеолярном и базальном уровнях, увеличить периметр и улучшить форму зубных дуг без удаления отдельных зубов. При расширении верхней зубоальвеолярной дуги в области премоляров на каждый 1мм происходит увеличение периметра зубной дуги на 0,7 мм.

4. Анализ клинико-рентгенологических данных после лечения свидетельствует о скелетных изменениях и выражается в увеличении поперечных размеров верхней челюсти: происходит раскрытие срединного нёбного шва, увеличение ширины между буграми верхнечелюстных моляров на 10,2 мм, увеличение ширины верхней челюсти на 2,8 мм, что указывает на эффективность применения методики быстрого небного расширения в сочетании со страйт-вайер техникой для коррекции трансверсальных и сагиттальных аномалий окклюзии.

5. Спиральная компьютерная томография с трехмерной реконструкцией является эффективным методом для оценки зубных и скелетных изменений, происходящих в результате интенсивного расширения, позволяет определить истинные размеры, которые дают возможность достоверно оценить результаты верхнечелюстного расширения.

6. Установлено, что гиперкоррекция расширения является необходимым условием для достижения стабильности результатов лечения, необходима для получения поперечного увеличения костной ткани базальной дуги верхней челюсти и обусловлена степенью реального трансверсального сужения на уровне базальной, а не зубной дуги верхней челюсти. Сравнение непосредственных и отдаленных результатов лечения пациентов по предложенному алгоритму не выявило статистически гарантированных отличий, что свидетельствует об эффективности лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для интенсивного расширения верхней зубоальвеолярной дуги рекомендуется активация винта на 10-12 мм. Активация аппарата проводится на 1 оборот в сутки. Когда верхушки нёбных бугров верхних первых постоянных моляров входят в контакт с верхушками щёчных бугров нижних моляров, расширение считается законченным.

2. Для предупреждения самопроизвольного скручивания винта после окончания активации следует закрывать винт самотвердеющей пластмассой.

3. В связи с тем, что эффект расширения достигается за относительно короткий период времени, следует удерживать аппарат с винтом в полости рта в неактивном состоянии в течение 5-6 мес. Этот период необходим для восстановления структуры нёбного шва.

4. Для нормализации осевого наклона зубов и их положения рекомендуется применение S-образной эластичной тяги.

5. Завершающую фазу лечения следует проводить с использованием TMA, стальных проволочных дуг большого сечения.

6. В ретенционном периоде целесообразно применение несъемных ретейнеров и LM-активатора.

CПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клинико-рентгенологическое исследование результатов ортодонтического лечения пациентов в период постоянного прикуса с использованием интенсивного расширения верхней зубоальвеолярной дуги // Материалы ХII и ХIII Всероссийских научно-практических конференций и труды IХ съезда Стоматологической Ассоциации России. -М., 2004.-С.420-422. (В соавт. с О.И. Арсениной, Н.А. Рабухиной).

2. Применение методики быстрого нёбного расширения при ортодонтическом лечении пациентов в период постоянного прикуса // Ортодонтический реферативный журнал.-2004.-№ 3.-С.85-86. (В соавт. с О.И. Арсениной, Н.А. Рабухиной).

3. Долговременный эффект интенсивного расширения верхней зубоальвеолярной дуги: клинико-рентгенологический анализ // Материалы YI Российского научного форума «Стоматология-2004».-М., 2004.-С.16-18. (В соавт. с О.И. Арсениной, Н.А. Рабухиной).

4. Клинико-рентгенологическое обоснование применения быстрого расширения верхней челюсти // Ортодонтия.-2005.-№ 2(30).-С.26-30. (В соавт. с О.И. Арсениной, Н.А. Рабухиной, Г.И. Голубевой).

5. Влияние аппарата для быстрого нёбного расширения на скелетные и зубные структуры при ортодонтическом лечении постоянного прикуса // Материалы Х Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - Санкт-Петербург, 2005.-С.11-12. (В соавт. с О.И. Арсениной, Н.А. Рабухиной).

6. Алгоритм ортодонтического лечения пациентов с резким сужением верхней зубоальвеолярной дуги // Материалы Всероссийской научно-практической конференци «Стоматология сегодня и завтра».-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – С.183-184. (В соавт. с О.И. Арсениной, Н.А. Рабухиной).

7. Применение методов спиральной компьютерной томографии для диагностики и планирования ортодонтического лечения // Ортодонтия.-2005.-№ 3(31).-С.28-33. (В соавт. с О.И. Арсениной, Н.А. Рабухиной, Г.И. Голубевой).

8. Клинико-рентгенологический анализ отдаленных результатов интенсивного расширения верхней зубоальвеолярной дуги // Материалы YII Российского научного форума «Стоматология-2005».-М., 2005.-С.97-98. (В соавт. с О.И. Арсениной, Н.А. Рабухиной, Н.З. Хубулава, А.Т. Торосян).

9. Современные возможности ортодонтии в комплексной реабилитации пациентов со сложными аномалиями зубочелюстной системы // Медицинский алфавит. Стоматология.-2007.-№1(70).-С.18-20. (В соавт. с О.И. Арсениной, Н.А. Рабухиной, Г.И. Голубевой, С.М. Зуевой).

10. О роли ортопантомографии в выявлении особенностей взаимоотношений зубных рядов // Стоматология для всех.-2007.-№2.-С.38-40. (В соавт. с Н.А. Рабухиной, О.И. Арсениной, Г.И. Голубевой, С.А. Перфильевым).