МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
На правах рукописи
СТАРИКОВА Инна Владимировна
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭФФЕРЕНТНЫХ МЕТОДОВ ДЕТОКСИКАЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫМ ПАРОДОНТИТОМ НА ФОНЕ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА
14. 00.21 - стоматология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Волгоград - 2009
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Волгоградском государственном медицинском университете Росздрава»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Михальченко Валерий Федорович
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор Яковлев Анатолий Трофимович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Лепилин Александр Викторович
доктор медицинских наук, профессор Гильмияров Эдуард Максимович
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»
Защита диссертации состоится «30» октября 2009 года в 11 часов на заседании диссертационного Совета Д. 208.008.03 по присуждению ученой степени доктора (кандидата) медицинских наук при ГОУ ВПО «Волгоградском государственном медицинском университете Росздрава» по адресу: 400131, г. Волгоград, площадь Павших борцов, 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава»
(400131, г. Волгоград, площадь Павших борцов, 1)
Автореферат разослан «29» сентября 2009г.
Ученый секретарь диссертационного Совета
доктор медицинских наук, профессор Л.Д. Вейсгейм
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Актуальность проблемы диагностики и лечения заболеваний пародонта обусловлена высокой распространенностью данной патологии, являющейся одной из основных причин полной потери зубов, и негативным влиянием очагов пародонтальной инфекции на состояние внутренних органов (Аболмасов Н.Н., 2003; Цепов Л.М. и соав., 2003; Claus-Detlev Dauerveister., 2003).
В последнее время наряду с изучением экзогенных причин возникновения хронического генерализованного пародонтита, все большее внимание исследователей отводится эндогенным факторам, в первую очередь – заболеваниям внутренних органов (Максимовская Л.Н., Николаева И.В., 2006; Каргин Д.В., 2007; Mombelli A., 2003).
Взаимосвязь между общесоматическими заболеваниями и состоянием органов полости рта объясняется нарушением метаболизма, гемодинамики, иммунологическими и нейрорегуляторными нарушениями и сдвигами микробиоценоза (Цепов Л.М. и соав., 2003; Nunn M.E., 2003).
Распространенность метаболического синдрома по данным разных авторов достигает 20% в популяции (Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2002; De Frouzo P.A., Ferannini E., 1991). Выделение метаболического синдрома имеет большое клиническое значение, поскольку он лежит в основе нарушений углеводного обмена, атеросклероза, артериальной гипертонии, носящих в настоящее время характер эпидемии (Маколкин В.И. с соав., 2002).
При метаболическом синдроме имеются различные нарушения иммунной системы, в частности, изменения соотношения иммунокомпетентных клеток, дисиммуноглобулинемия с достоверным повышением IgA, IgG (Дроздов Д.Д. с соав., 1989; Зимин Ю.В., 1998; Алмазов В.А. с соав., 2001).
Значимость сочетанной патологии пародонта с метаболическим синдромом определяется не только распространенностью и тяжестью течения заболеваний, отрицательным влиянием на организм в целом, но и недостаточной эффективностью проводимого лечения. В отечественной и зарубежной литературе отсутствуют научно-обоснованные данные о возможностях комплексного подхода к системным методам лечения генерализованного пародонтита, сочетанного с метаболическим синдромом. Это ставит изучение патогенетических взаимосвязей воспалительных поражений пародонта и внутренних органов, с разработкой комплексных подходов к их лечению, в ряд наиболее актуальных медицинских проблем. В то же время одним из основных направлений терапевтических мероприятий является коррекция иммунологического дисбаланса, выявляемого у таких больных (Шмагель К.В. с соав., 2003; Сашкина Т.И., 2006).
В результате развития современной науки на смену традиционным медицинским технологиям пришли методы эфферентной терапии. Они повышают эффективность традиционного лечения, доступны в использовании и не требуют больших затрат времени. Плазмаферез используется для уменьшения в плазме крови концентрации белков, липидов, гормонов, антигенов, иммунных комплексов, в результате чего кровь освобождается от токсинов, ядов, солей и других вредных веществ. Плазмаферез оказывает также и иммунокоррегирующее действие за счёт увеличения абсолютного количества Т-лимфоцитов, нормализации содержания иммуноглобулинов всех классов (Рагимов В.С., 2006).
Важным методом экстракорпоральной гемокоррекции является внутривенное лазерное облучения крови. К основным механизмам его лечебного воздействия относят иммунокоррегирующий, антианемический и антитоксический эффект. После проведения внутривенного лазерного облучения крови увеличивается количество и активность иммунокомпетентных клеток, факторов неспецифического иммунитета и иммуноглобулинов, стимулируется фагоцитоз, повышается бактерицидная активность крови (Николаевский Е.Н., 2002).
Роль метаболического синдрома в патогенезе генерализованного пародонтита остается неясной, а его влияние на состояние иммунной системы больных, а также вопросы их иммунной коррекции в литературе, практически, не освещены. Отсутствуют сведения об иммунном статусе пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом на фоне метаболического синдрома. Нет данных об эффективном лечении таких пациентов с применением мембранного плазмафереза в сочетании с внутривенным лазерным облучением крови и влиянием этих методов терапии на течение хронического генерализованного пародонтита. В то же время, исследование патогенетических взаимосвязей и взаимовлияний заболеваний внутренних органов и воспалительных заболеваний пародонта представляется актуальной проблемой. А применение эфферентных методов лечения у больных хроническим генерализованным пародонтитом на фоне метаболического синдрома требуют дополнительного исследования с анализом изменения клинической картины и иммунологических показателей.
Целью настоящего исследования является повышение эффективности лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом на фоне метаболического синдрома с применением эфферентных методов детоксикации (мембранного плазмафереза и внутривенного лазерного облучения крови).
Для решения поставленной цели определены следующие задачи:
1. Определить исходный уровень показателей общего и местного иммунитета у больных хроническим генерализованным пародонтитом на фоне метаболического синдрома.
2. Изучить динамику клинических показателей при комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом на фоне метаболического синдрома с применением плазмафереза и внутривенного лазерного облучения крови.
3. Изучить динамику иммунологических показателей при комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом на фоне метаболического синдрома с применением плазмафереза и внутривенного лазерного облучения крови.
4. На основании клинических и иммунологических исследований провести сравнительный анализ эффективности различных методов лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести у больных с метаболическим синдромом.
5. Провести анализ отдаленных результатов лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести на фоне МС на основании клинико-иммунологических показателей.
6. Разработать практические рекомендации по применению плазмафереза и внутривенного лазерного облучения крови в комплексной терапии пародонтита у больных с метаболическим синдромом.
Научная новизна исследования.
Впервые:
- показано иммуностимулирующее действие эфферентных методов лечения на механизмы общего и местного иммунитета у больных хроническим пародонтитом на фоне метаболического синдрома, что свидетельствует о его патогенетической направленности.
- на основании клинико-иммунологического исследования изучена эффективность использования плазмафереза и внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) в комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом на фоне метаболического синдрома.
Практическая значимость работы. Для стоматологической практики впервые предложен новый подход к лечению больных хроническим генерализованным пародонтитом, сочетанным с метаболическим синдромом, включающий применение эфферентных методов детоксикации (плазмафереза и внутривенного лазерного облучения крови) в комплексной терапии, что позволяет повысить эффективность лечения, способствует нормализации имеющихся иммунных сдвигов и нарушений в системе факторов неспецифической резисистентности.
Публикация результатов работы
По материалам работы опубликовано 7 статей, в том числе 1 – в лицензируемой печати, внедрено 1 рационализаторское предложение.
Внедрение
Результаты исследования внедрены в практику работы стоматологического кабинета Волгоградского областного клинико-кардиологического центра, МУЗ КСП № 10, в учебный процесс кафедры терапевтической стоматологии Волгоградского государственного медицинского университета.
Апробация работы
Материалы работы доложены на Итоговой научной конференции преподавателей ВолГМУ (2008), на конференциях молодых ученых ВолГМУ (2004), на межкафедральном совещании кафедр стоматологического факультета ВолГМУ (2009).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 246 источников, в том числе отечественных – 178 и иностранных - 69. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 31 рисунком.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести на фоне метаболического синдрома имеются выраженные нарушения в иммунной системе.
2. Включение эфферентных методов детоксикации в комплексное лечение больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести на фоне метаболического синдрома повышает эффективность лечебных мероприятий и оказывает иммуномодулирующий эффект с нормализацией основных показателей иммунного гомеостаза.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Объекты и методы исследования
Для решения поставленных задач нами проведено комплексное обследование и лечение 80 больных в возрасте от 35 до 55 лет (36 - мужчины и 44 – женщины) c хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести на фоне метаболического синдрома. Контрольную группу составили 20 добровольцев, практически здоровых лиц с интактным пародонтом в возрасте 25-35 лет (14 мужчин и 6 женщин).
Пациенты с хроническим генерализованным пародонтитом были разделены на четыре группы: I-ая – лечившиеся общепринятым методом (20 человек); II-ая группа (20 человек), проходившие комплексное лечение с применением внутривенного лазерного облучения крови; III-я группа (20 человек), которым к общепринятому методу добавлялся плазмаферез; IV-ая группа (20 человек) получали дополнительно плазмаферез и внутривенное лазерное облучение крови.
Проведено комплексное клинико-лабораторное исследование состояния тканей пародонта у больных с метаболическим синдромом, находившихся на лечении в Волгоградском областном клинико-кардиологическом центре. Для получения объективных результатов пациенты всех групп были сопоставимы по возрасту, полу, характеру и глубине поражения тканей пародонта. Диагноз «Метаболический синдром» устанавливался пациентам кардиологом в стационаре на основании анамнестических данных, клинических проявлений и результатов проведенных исследований.
Методы клинико-лабораторного исследования
Всем больным проводилось комплексное обследование, которое состояло из клинического, рентгенологического и иммунологического исследования. Результаты фиксировались в истории болезни и разработанной нами индивидуальной карте больного.
Клиническое обследование больных включало изучение жалоб, истории развития заболевания, анамнеза жизни и оценку стоматологического статуса.
Для объективной оценки состояния тканей пародонта до лечения, на 10-й, 20-й дни наблюдения и 12 месяцев, использовали следующие тесты: определение гигиенического индекса по Green-Vermillion (1964); определение папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса по Parma C. (1960); пробу Шиллера-Писарева (1963); определение пародонтального индекса по Russel A. (1956); определение степени кровоточивости по Muhlemann Н.Р., Son S., (1971), определение глубины пародонтальных карманов по ВОЗ (1990); определение патологической подвижности зубов по Евдокимову А.И. (1953).
Из лабораторных методов для подтверждения диагноза проводили рентгенографию зубов и челюстей (прицельную и ортопантомографию).
Группу специальных методов составили иммунологические исследования периферической венозной крови и десневой жидкости. В периферической венозной крови Т- и В-лимфоциты выделяли и индентифицировали методом, описанным J.А. Danilovs (Danilovs J. A. et al., 1980). Иммуноглобулины G, A, M определяли на фотометре Microlab-200 (Merck, Германия) на волне 304 нм, используя диагностические препараты “Lachima” (Чехия), “Diasys” (г. Пушкин, Московская область). Постановку реакции проводили по описанной в инструкции методике «Система двух реагентов». Результаты выражали в г/л. Контроль воспроизводимости, специфичности и достоверности количества иммуноглобулинов класса G, M, A проводили при помощи «MULTI standart set-3» фирмы IMU-La-Test (Чехия).
Для оценки местного иммунитета изучали качественный состав десневой жидкости (клеточный и гуморальный иммунитет), используя комплекс иммунологических экспресс-микрометодов (Лебедев К.А. с соав., 1988); проводили определение фагоцитарной активности нейтрофилов (Фримель, 1987), определение количества эпителиальных клеток, нейтрофилов, лимфоцитов в материале десневой жидкости (Э:Н:Л%,) (Меньшов В.В., 1987; Данилова Л.А., 2003).
Определение общего и местного иммунитета проводили на 10-й, 20-й дни наблюдения, через 12 месяцев.
Методы лечения больных
Всем больным проводилось общепринятое лечение хронического генерализованного пародонтита. Первым этапом лечения пародонтита было обучение гигиене полости рта и контроль за качеством чистки зубов. Индивидуально подбирались средства гигиены.
Устранение местных раздражающих факторов включало: снятие зубных отложений; пломбирование кариозных полостей; замену некачественных пломб; создание межзубных контактов; снятие ортопедических конструкций, не отвечающих современным требованиям; устранение травматических узлов и супраконтактов с целью создания множественных равномерных контактов между зубными рядами и устранения функциональной перегрузки тканей пародонта. Функциональное избирательное пришлифовывание проводилось по методике В. Jankelson (1972) после устранения воспаления.
Для шинирования подвижных зубов использовали стекловолоконные шины GlasSpan, облицованные фотокомпозитом.
Перед профессиональной гигиеной в пародонтальные карманы с помощью шприца с затупленной иглой на 30 минут вводили гель «Метрогил-дента» фирмы Unique Pharmaceutical Laboratories (Груднянов А.И., 2004).
Профессиональную гигиену проводили под местным обезболиванием. Удаление твердых зубных отложений осуществляли ультразвуковым аппаратом «Пьезон- Мастер 400» с последующей полировкой поверхности коронки и корня зуба. Обрабатывали пародонтальные карманы 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата; применяли лечебные повязки «Диплендента -М» (метронидазол гемисукцинат, в сочетании с хлоргесидином биглюконатом). Курс лечения составлял 6-8 аппликаций.
Проводился кюретаж пародонтальных карманов по способу Знаменского-Юнгера-Закса. В один сеанс проводилась обработка 2-6 зубов. Интервал между сеансами составлял 2-3 дня.
II-ю группу составили пациенты, которым наряду с общепринятым лечением включали внутривенное лазерное облучение крови. Курс лазеротерапии начинали на 4-5 сутки госпитализации после относительной стабилизации артериального давления медикаментозной гипотензивной терапией. Курс лечения состоял из 3-5 процедур, которые проводились в отделении гемодиализа. Пунктировали локтевую вену и через иглу вводили, соединенный с гелий-неоновым лазером (ЛГ-75) моноволоконный световод, передающий мощность излучения в пределах 0,5-1,0 мВТ, плотность 0,13 вт. Продолжительность одной процедуры - 20-30 минут.
III-ю группу составили пациенты, которым наряду с общепринятым лечением применяли плазмаферез. Плазмаферез проводился с помощью насоса “GAMBRA” швейцарского производства плазмафильтром типа МРF- 800. Объем эксфузированной плазмы составлял 1000-1200 мл. за каждый сеанс. Скорость эксфузии в зависимости от состояния гемодинамики регулировалась в пределах 50-60 мл/мин. Курс лечения составил 3-4 сеанса с 2-х дневными перерывами. С целью предупреждения свертывания в экстракарпоральном контуре внутривенно был введен гепарин в дозе 200-250 ЕД/кг.
IV-ю группу составили пациенты, которым наряду с общепринятым лечением проводилось внутривенное лазерное облучение крови и плазмаферез.
Результаты исследования
При обследовании больных всех групп отмечались следующие жалобы: кровоточивость десен при чистке зубов и приеме пищи, неприятный запах изо рта, изменение цвета десны, подвижность зубов. При объективном обследовании десневые сосочки и маргинальная десна были отечны, цианотичны, кровоточили при дотрагивании. Проба Шиллера-Писарева была положительна у всех больных хроническим генерализованным пародонтитом, что проявлялось в виде интенсивного окрашивания межзубных сосочков и десневого края. Глубина пародонтальных карманов достигала 4-5 мм. Патологическая подвижность определялась в пределах I-II степени. У всех больных были выявлены зубные отложения.
При рентгенологическом обследовании у больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести отмечалось преобладание вертикального типа резорбции костной ткани, отсутствие компактной пластинки, остеопороз и деструкция межальвеолярной перегородки от 1/3 до 1/2 длины корня, что соответствует второй степени деструкции костной ткани альвеолярной части челюсти.
Клинические данные были подтверждены и пародонтальными индексами (таб. 1). У больных I-й группы индекс OHI-S составлял 2,69±0,19 балла; индекс РМА – 47,49±2,25%; РI Russel – 5,81±0,11 балла; индекс кровоточивости по Muhlemann H.P. Son S. – 2,43±0,15 балла. Индексы во II-й, III-й, IV-й группах статистически достоверно (р>0,05) не отличались от показателей I-й группы.
Таблица 1.
Сравнительная характеристика клинических показателей у пациентов обследуемых групп в ходе лечения (М±m)
| Группы пациентов | ОНI-S индекс, в баллах | РМА, % | РI, В баллах | Кровоточивость в баллах |
| I-я гр. | ||||
| до лечения | 2,69±0,19 | 47,49±2,25 | 5,81±0,11 | 2,43±0,15 |
| 10-день | 1,01±0,16 | 8,34±1,44 | 3,54±0,04 | 0,75±0,03 |
| 20-день | 0,51±0,08 | 5,32±0,94 | 3,42±0,10 | 0,41±0,06 |
| через 12 мес | 0,93±0,12 | 10,14±1,92 | 3,63±0,06 | 0,83±0,12 |
| II-я группа | ||||
| до лечения | 2,98±0,21 | 50,12±2,55 | 5,76±0,13 | 2,32±0,09 |
| 10-день | 1,04±0,15 | 5,56±1,33* | 3,43±0,09 | 0,53±0,04 |
| 20-день | 0,44±0,06 | 2,83±0,89* | 3,25±0,10 | 0,21±0,08 |
| через 12 мес | 0,98±0,11 | 6,34±1,64* | 3,30±0,08 | 0,59±0,14 |
| III-я группа | ||||
| до лечения | 2,76±0,24 | 48,54±2,01 | 5,72±0,12 | 2,29±0,13 |
| 10-день | 0,76±0,10 | 5,21±0,92* | 3,44±0,10 | 0,45±0,06* |
| 20-й день | 0,56±0,11 | 2,03±0,74*# | 3,11±0,09 | 0,15±0,09*# |
| через 12 мес | 0,94±0,12 | 5,31±1,23* | 3,21±0,12 | 0,47±0,07* |
| IV-я группа | ||||
| до лечения | 2,89±0,12 | 49,08±2,97 | 5,82±0,12 | 2,36±0,10 |
| 10-й день | 0,72±0,08 | 4,23±0,91* | 3,37±0,07 | 0,21±0,09* |
| 20-й день | 0,45±0,02 | 1,43±0,75*# | 3,02±0,18* | 0,03±0,02*# |
| через 12 мес | 0,86±0,11 | 3,38±0,28* | 3,12±0,09* | 0,18±0,03*# |
| КГ | 0,54±0,07 | 0 | 0 | 0 |
Примечание: * - различия достоверны при сравнении с показателями I-й группы (р<0,05);
# - статистически достоверных различий по сравнению с КГ нет (р>0,05).
Анализируя данные лечебных мероприятий с применением плазмафереза и внутривенного лазерного облучения крови (IV-й группа пациентов) следует отметить, что по окончанию курса лечения индекс РМА достиг показателя контрольной группы. На 20-й день наблюдения индекс РМА составил 1,43±0,75% (КГ- 0%), что свидетельствует об отсутствии воспалительных процессов в пародонте. Как видно из таблицы 1, во II-й, III-й, IV-й группах больных ХГП, где дополнительно в комплексном лечении проводились эфферентные методы лечения, значение индекса РМА на 10-й, 20-й день достоверно ниже (р<0,05) показателя I-й группы.
Индекс кровоточивости отражает тяжесть воспалительного процесса в пародонте и был достоверно выше у больных I-й группы: на 10-й день – 0,75±0,09 балла, на 20 день - 0,41±0,06 балла. В IV-й группе данный индекс на 10-й день и на 20-й день обследования достоверно не отличался (р>0,05) от показателя контрольной группы (КГ- 0 баллов).
До проведения гигиенических мероприятий индекс гигиены был очень высоким во всех группах. После мотивации больных ХГП к соблюдению гигиенических мероприятий и профессиональной гигиены полости рта индекс гигиены Green-Vermillion (OHI-S) значительно снизился по сравнению с исходными величинами. В I-й группе на 10-й день он составил 1,01±0,16 балла, на 20-й день - 0,51±0,08 балла, что соответствует низкому уровню индекса и хорошей гигиене полости рта. Индексы гигиены ОНI-S во II-й, III-й, IV-й группах статистически достоверно (р>0,05) не отличались от показателей I-й группы, так как его уровень не зависит от метода лечения.
Рассматривая значения пародонтального индекса (РI), который характеризует тяжесть воспалительно-деструктивных изменений в пародонте, можно отметить, что после проведенного лечения они отличались от нормы, но были ниже исходных показателей. Это объясняется тем, что пародонтальный индекс отражает не только воспаление десны, но и наличие пародонтальных карманов, подвижность зубов, деструкцию костной ткани. Так, если исходное значение в I-й группе до лечения составило 5,81±0,11 балла, то на 20-й день – 3,42±0,10 балла. Пародонтальный индекс в IV-й группе на 20-й день наблюдения составил 3,02±0,18 балла, что статистически достоверно ниже (р<0,05) показателя I-й группы.
Что касается отдаленных результатов (12 месяцев) после лечения, то стабилизация процесса в I-й группе больных наблюдалась в 75% случаев, возобновление воспалительного процесса - в 25% случаев (р<0,05). Рентгенологически у пациентов данной группы после проведенного лечения прогрессирования резорбции межальвеолярных перегородок выявлено не было.
Наилучшие результаты были получены в IV-й группе. У 1 пациента (5%) к концу лечения имелись остаточные признаки воспаления. Рентгенологически у обследованных больных после проведенного курса лечения отмечалась реминерализация очагов остеопороза, уплотнение компактной пластинки межзубных перегородок.
Через 12 месяцев после проведенного лечения в I-й группе индекс РМА был равен 10,14±1,92%, что свидетельствует о возобновлении воспалительного процесса в тканях пародонта (при осмотре определялась отечность, гиперемия десневых сосочков). У пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести, где проводились наряду с общепринятым лечением и эфферентные методы детоксикации, значения индекса РМА были достоверно ниже показателя I-й группы. Наилучшие результаты были получены в IV-й группе, где индекс РМА был равен 3,38±0,28% (таб. 1). Значения индекса РМА в I-й группе на 10-й и 20-й день и через 12 месяцев наблюдения достоверно выше показателей остальных групп (р<0,05).
Через 12 месяцев у больных I-й группы значение индекса кровоточивости увеличилось до 0,83±0,12 балла, но было ниже исходного показателя. В 25 % случаев пациенты жаловались на кровоточивость десен во время чистки зубов. Во II-й, III-й, IV-й группах индекс кровоточивости изменился незначительно. Значения индекса кровоточивости у больных II, III, IV-й группах на 10-й, 20-й дни наблюдении и через 12 месяцев достоверно ниже (p<0,05) показателей I-й группы (таб. 1).
Динамика изменений гигиенического состояния полости рта через 12 месяцев после проведенного лечения у всех пациентов была в основном положительная, что связано с хорошей мотивацией больных, индивидуальным подходом к выбору средств гигиены. Статистически достоверной разницы в показателях всех групп не выявлено (р>0,05).
Пародонтальный индекс во всех группах достоверных различий не имел, по сравнению с его значениями на 20-й день наблюдения (р>0,05).
Таким образом, данные исследования показали, что динамика клинических показателей состояния тканей пародонта у больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести зависит от метода лечения. Включение эфферентных методов детоксикации способствует более быстрому купированию воспалительного процесса в тканях пародонта и более продолжительной ремиссии.
Комплексное иммунологическое исследование позволило выявить различные нарушения со стороны иммунной системы при хроническом генерализованном пародонтите средней степени тяжести на фоне метаболического синдрома. При анализе показателей иммунограммы крови больных всех групп до лечения отмечалось достоверное снижение Т-лимфоцитов. Так, их количество в I-й группе составило 43,42±2,21% (контроль - 69,42±2,36%) (р<0,05). Во II-й, III-й, IV-й группах статистически достоверной разницы по сравнению с показателем I-й группы не выявлено (р>0,05). Недостаточность Т-системы иммунитета проявляется хроническим затяжным течением воспалительного процесса в пародонте (Жяконис И.М. 1983; Воложин А.И. 1993).
После проведенного общепринятого лечения у больных I-й группы иммунологические показатели изменились незначительно. Количество Т-лимфоцитов в I-й группе составило на 10-й день наблюдения 47,67±1,30%, к 20-му дню – 49,32±1,58%, что достоверно ниже показателей II-й, III-й, IV-й групп (р<0,05). У больных II-й группы количество Т-лимфоцитов на 10-й день было – 50,83±2,27%, к 20-му дню увеличилось в 1,3 раза до 60,24±2,41%; в III-й группе на 10-й день количество Т-лимфоцитов соответствовало 52,63±1,54%, а к 20-му дню повысилось в 1,5 раз до 64,21±2,45%; в IV-группе на 10-й день наблюдения количество Т-лимфоцитов составило 52,44±2,38%, на 20-й день возросло в 2 раза до 66,25±2,34%, по сравнению с исходными показателями (р<0,05).
Анализ состояния гуморального иммунитета выявил статистически достоверное увеличение количества В-лимфоцитов в 2 раза по сравнению с показателями контрольной группы, что соответствовало в I-й группе 56,36±1,40% (контроль – 26,31±1,63%) (р<0,05). Во II-й, III-й, IV-й группах – статистически достоверной разницы по сравнению с показателем I-й группы нет (р>0,05).
У больных I-й группы, леченных общепринятым методом, количество В-лимфоцитов к 10-му дню наблюдения составило 50,45±2,03%, на 20-й день - 46,17±1,54%, что достоверно выше показателей II-й, III-й, IV-й групп (р<0,05). Во II-й группе больных, где наряду с общепринятым лечением применялось внутривенное лазерное облучение крови, количество В-лимфоцитов на 10-й день наблюдения было 47,58±1,46%, на 20-й день уменьшилось в 1,8 раза до 33,06±1,91%, по сравнению с исходным показателем (р<0,05). После проведенного лечения с использованием плазмафереза в III-й группе на 10-й день количество В-лимфоцитов соответствовало 45,23±2,04%, на 20-й день наблюдения снизилось в 1,8 раза до 30,46±2,63%. Наилучшие показатели были достигнуты в IV-группе пациентов, которым к общепринятому лечению добавлялось внутривенное лазерное облучение крови и плазмаферез, где В-лимфоциты на 10-й день составляли 44,61±1,81%, на 20-й день их количество снизилось в 2 раза до 28,76±1,62%, по сравнению с исходными показателями (р<0,05).
Исследование иммуноглобулинов в периферической венозной крови у больных I-й группы, получавших лечение по общепринятой методике показало, что достоверно значимых изменений в состоянии иммунной реактивности не произошло. Уровень IgA в I-й группе на 10-й день составил 6,58±0,29 г/л, на 20-й день - 6,01±0,33 г/л, (контроль – 4,04±0,14 г/л) (р<0,05). Во II-й группе уже на 10-й день наблюдения отмечалось снижение IgA с 7,77±0,19 г/л до 6,26±0,31 г/л, на 20-й день - в 1,6 раза и составило 4,41±0,28 г/л; в III-й группе на 10-й день уровень IgA соответствовал 5,82±0,21 г/л, на 20-й день снизился в 1,7 раза до 4,21±0,24 г/л; в IV-й группе уровень IgA на 10-й день составил 4,92±0,26 г/л, на 20-й день уменьшился в 1,8 раза до 4,13±0,18 г/л, по сравнению с исходными показателями (р<0,05).
Нашими исследованиями установлено, что в группах, где применялись ВЛОК и плазмаферез наблюдалось достоверное снижение содержания IgA и приближение его к физиологическим контрольным значениям.
Наиболее выраженное снижение концентрации IgG наблюдалось у больных II-й, III-й, IV-й групп, его показатели приблизились к контрольным значениям и были достоверно ниже, чем в I-й группе. Так уже на 10-й день наблюдения уровень IgG во II-й группе снизился с 23,16±0,37 г/л до 19,38±0,48 г/л; в III-й группе на 10-й день - с 24,66±0,63 г/л до 18,66±0,42 г/л; в IV-й группе на 10-й день - с 23,36±0,81 г/л до 16,03±0,24 г/л, (контроль - 13,97±0,18 г/л) (р>0,05).Уровень IgG в I-й группе больных на 10-й день остался практически на прежнем уровне и составил 21,72±0,96 г/л (23,95±0,38 г/л – до лечения) (р<0,05). Дальнейшее снижение уровня IgG отмечалось и на 20-й день наблюдения: во II-й группе - в 1,5 раза, в III-й группе и в IV-й группе в - 1,7 раза по сравнению с исходными показателями. В I-й группе больных концентрация IgG на 20-й день наблюдения снизилась незначительно, до 20,03±0,61 г/л.
Концентрация IgM в процессе лечения к 20-му дню во II-й, III-й, IV-й группах достигла физиологических контрольных показателей. Отмечалось снижение концентрации IgM во II-й группе на 20-й день наблюдения до 1,62±0,07 г/л (до лечения было 1,92±0,09г/л); в III-й группе - до 1,60±0,04 г/л (до лечения - 1,91±0,03 г/л); в IV-й группе - до 1,59±0,06 г/л (до лечения – 1,93±0,04 г/л) (контроль – 1,57±0,07 г/л) (р>0,05). В I-й группе больных уровень IgM также снизился на 20-й день до 1,78±0,04 г/л (до лечения – 1,93±0,08г/л).
Через 12 месяцев после проведенного лечения количество Т-лимфоцитов во II-й, III-й, в IV-й группах было достоверно ниже показателя I-й группы больных (р<0,05). Количество В-лимфоцитов у больных I-й группы через 12 месяцев изменилось незначительно - до 44,62±1,86%, что свидетельствует о напряженности гуморального иммунитета. В III-й, и IV-й группах показатели достоверно не отличались от показателей на 20-й день наблюдения (p>0,05).
При исследовании гуморального иммунитета у больных во II-й, III-й, IV-й группах через 12 месяцев после комплексного лечения с включением эфферентных методов детоксикации показатели всех исследуемых сывороточных иммуноглобулинов (А, G, M) почти нормализовались, а в I-й группе в отдаленные сроки наблюдения эти показатели отличались от контрольных значений (р<0,05).
При анализе местной иммунограммы больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести регистрировали значительные изменения в неспецифическом иммунитете. Так, содержание эпителиальных клеток у больных всех групп было снижено в 2 раза по сравнению с КГ (52,31±1,59) и составило в I-й группе 23,05±2,29%, во II-й, III-й, IV-группах содержание эпителиальных клеток статистически достоверно (р>0,05) не отличалось от показателя I-й группы (таб. 2).
Количество нейтрофилов, наоборот, было увеличено в 1,4 раза, содержание лимфоцитов также было увеличено в 2 раза по сравнению с показателем КГ. Эти показатели во всех группах статистически достоверно (р>0,05) не отличались между собой.
Количество эпителиальных клеток в содержимом пародонтальных карманов под влиянием лечения на 10-й день во всех группах больных увеличилось, а содержание нейтрофилов и лимфоцитов снизилось. Статистически достоверной разницы в показателях клеточного иммунитета не выявлено (р>0,05).
На 20-й день количество эпителиальных клеток в десневой жидкости пародонтальных карманов во всех группах пациентов продолжало увеличиваться, а число нейтрофилов и лимфоцитов - снижаться. Все показатели клеточного иммунитета во всех группах больных достоверно не отличались от показателя КГ (р>0,05) (таб. 2).
В процессе лечения на 20-й день наблюдалось снижение адгезивной активности эпителиальных клеток по показателю Д-РОЭ и снижение количества
Таблица 2.
Показатели местного клеточного иммунитета в десневой жидкости у пациентов обследуемых групп в ближайшие и отдаленные сроки.
| Показатели | КГ | I-я группа | II-я группа | III-я группа | IV-я группа |
| Э, % До лечения 20-й день 12 месяцев | 52,31±1,59 | ||||
| 23,05±2,29 | 23,63±2,29 | 25,21±1,81 | 24,96±2,78 | ||
| 50,42±2,46# | 51,22±2,03# | 51,78±1,38# | 52,22±1,16# | ||
| 44,36±1,62 | 49,07±1,54* | 50,63±1,21*# | 52,24±1,23*# | ||
| Н, % До лечения 20-й день 12 месяцев | 45,75±1,50 | ||||
| 63,12±1,75 | 64,72±1,47 | 65,63±2,25 | 63,87±1,36 | ||
| 47,23±2,29# | 46,64±1,21# | 46,32±1,54# | 45,93±1,12*# | ||
| 52,74±1,23 | 47,01±1,96* | 46,01±1,12*# | 45,41±2,32*# | ||
| Л, % До лечения 20-й день 12 месяцев | 1,91±0,02 | ||||
| 4,81±0,07 | 4,98±0,05 | 5,04±0,08 | 4,72±0,06 | ||
| 2,44±0,26 | 2,11±0,03 | 1,98±0,14# | 1,94±0,03*# | ||
| 3,12±0,02 | 2,65±0,02 | 2,18±0,02*# | 2,13±0,05*# | ||
| Д-ФН, % До лечения 20-й день 12 месяцев | 24,74±1,36 | ||||
| 48,74±1,34 | 47,25±1,68 | 48,98±1,50 | 47,56±1,58 | ||
| 27,32±2,62 | 26,04±1,54 | 25,45±1,26# | 25,12±1,74# | ||
| 34,01±1,98 | 27,42±1,76* | 26,84±1,14*# | 25,23±1,96*# | ||
| Д-РОН, % До лечения 20-й день 12 месяцев | 49,73±1,52 | ||||
| 58,83±2,65 | 59,87±1,93 | 60,13±2,13 | 61,42±2,48 | ||
| 52,21±1,47 | 50,50±1,21# | 50,05±1,53# | 49,51±1,13*# | ||
| 54,73±1,23 | 51,14±1,63* | 50,25±1,03*# | 49,61±1,32*# | ||
| Д-РОЭ, % До лечения 20-й день 12 месяцев | 42,45±1,32 | ||||
| 86,80±1,46 | 87,47±1,60 | 87,21±1,16 | 86,54±1,41 | ||
| 47,96±1,25 | 45,76±1,83 | 43,25±1,17*# | 42,96±1,22*# | ||
| 52,42±1,28 | 47,25±1,31* | 45,96±1,05*# | 44,64±1,46*# |
Примечание: * - статистически достоверные различия по сравнению с показателями I-й группы (р<0,05);
# - статистически достоверных различий по сравнению с КГ нет (р>0,05).
розеткообразующих нейтрофилов по показателю Д-РОН во всех группах. Однако в III-й и IV-й группах эти показатели были достоверно ниже, чем в I-й группе (р<0,05).
Фагоцитарная активность нейтрофилов (Д-ФН) в I-й группе на 20-й день снизилась в 1,4 раза, во II-й группе - в 1,5 раза, в III-й группе - в 1,7 раза, в IV-й группе - в 1,9 раза. Во II-й, III-й, IV-й группах этот показатель достоверно (р>0,05) не отличался от показателя контрольной группы.
Через 12 месяцев отмечалось снижение количества эпителиальных клеток и увеличение количества нейтрофилов и лимфоцитов в I-й группе, что свидетельствует о возобновлении воспалительного процесса в тканях пародонта. В III-й и IV-й группах, эти показатели достоверно (р>0,05) не отличались от показателя контрольной группы.
Через 12 месяцев показатели Д-РОЭ и Д-РОН в I-й группе оставались высокими. В IV-й группе они соответствовали контрольным значениям (р>0,05).
В I-й группе больных через 12 месяцев показатель Д-ФН увеличился и составил 34,01±1,98%, что можно объяснить обострением хронического воспалительного процесса. Через 12 месяцев во II-й, III-й, IV-й группах показатели Д-ФН достоверно не отличались от показателя контрольной группы (р>0,05).
Как видно из таблицы 3, у больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести отмечалось увеличение содержания в десневой жидкости IgG в 2 раза по сравнению с контрольными показателями.
Наблюдалось также резкое увеличение количества IgM (в 5 раз). Уровень IgM является показателем наличия очага воспаления в тканях пародонта и у лиц с интактным пародонтом практически отсутствует. Вместе с тем, уровень IgA был снижен в 2 раза. Снижение уровня IgA является биологически неблагоприятным фактором при значительной продолжительности воспалительно-деструктивного процесса в тканях пародонта.
При анализе значения показателей гуморального иммунитета в десневой жидкости на 10-й, 20-й день нами установлено снижение концентрации IgG во всех группах, однако показатели во II-й, III-й, IV-й группах были достоверно ниже (р<0,05) показателей I-й группы. В IV-й группе на 20-й день наблюдения концентрация IgG не отличалась от физиологического контрольного показателя (р>0,05) (таб. 3).
Таблица 3.
Показатели местного гуморального иммунитета в десневой жидкости у пациентов обследуемых групп в ближайшие и отдаленные сроки.
| Показатели | I-я группа | II-я группа | III-я группа | IV-я группа |
| IgA, г/л До лечения 20-й день 12 месяцев | КГ - 0,24±0,01 | |||
| 0,13±0,02 | 0,12±0,03 | 0,11±0,05 | 0,12±0,06 | |
| 0,18±0,01 | 0,20±0,03 | 0,22±0,03*# | 0,23±0,04*# | |
| 0,16±0,03 | 0,21±0,01* | 0,23±0,02*# | 0,23±0,03*# | |
| IgG, г/л До лечения 20-й день 12 месяцев | КГ - 0,31±0,016 | |||
| 0,58±0,03 | 0,59±0,02 | 0,61±0,04 | 0,62±0,06 | |
| 0,39±0,03 | 0,34±0,02 | 0,33±0,06*# | 0,32±0,03*# | |
| 0,42±0,04 | 0,37±0,04* | 0,35±0,03* | 0,33±0,04* | |
| IgM, г/л До лечения 20-й день 12 месяцев | КГ- 0,004±0,001 | |||
| 0,019±0,002 | 0,02±0,002 | 0,021±0,004 | 0,02±0,001 | |
| 0,008±0,002 | 0,006±0,003 | 0,005±0,001*# | 0,004±0,003*# | |
| 0,01±0,003 | 0,006±0,003* | 0,005±0,002*# | 0,005±0,003*# | |
Примечание: * - статистически достоверных различия по сравнению с показателями I-й группы(р<0,05);
# - статистически достоверной разницы с показателями КГ нет (р>0,05).
Концентрация IgA в десневой жидкости больных IV-й группы достигла физиологического контрольного уровня на 20-й день наблюдения - 0,23±0,04 г/л (контроль - 0,24±0,01 г/л) (р>0,05). Уровень IgA в I-й группе больных оставался низким на протяжении всего периода наблюдения.
В I-й группе уровень IgM в десневой жидкости пародонтальных карманов оставался высоким на всем протяжении лечения и на 20-й день составил 0,008±0,002 г/л, что достоверно отличается от показателя контрольной группы (контроль - 0,004±0,001 г/л) (р<0,05). Во II-й, III-й, IV-й группах уровень IgM снизился до физиологического контрольного значения (р>0,05) (таб. 3).
Через 12 месяца уровень IgG в III-й и IV-й группах больных практически не изменился. В I-й группе уровень IgG повысился, что свидетельствовало о наличии воспалительного процесса в тканях пародонта.
Содержание IgA через 12 месяцев в десневой жидкости больных I-й группы снизилось до 0,16±0,03 г/л, в IV-й группе оно не отличалось от контрольных значений (р>0,05).
Концентрация IgM в I-й группе в отдаленные сроки оставалась высокой, в III-й и IV-й группах больных практически не изменилась.
Таким образом, на основании результатов иммунологического исследования можно сделать вывод, что включение в схему лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести на фоне метаболического синдрома эфферентных методов детоксикации приводит к нормализации иммунного статуса организма.
После завершения общепринятого лечения у пациентов в I-й группе иммунологические показатели не достигли уровня показателей контрольной группы, что объясняется остаточной напряженностью иммунитета, особенно, его локального звена. Отдаленные результаты свидетельствуют о повышенном риске обострения воспаления в тканях пародонта (в течение срока наблюдения) у пациентов данной категории.
ВЫВОДЫ
1. На основании иммунологического обследования больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести на фоне метаболического синдрома установлены исходные изменения в показателях общего иммунитета, заключающиеся в снижении количества Т-лимфоцитов (43,51±1,59%), увеличении содержания В-лимфоцитов (56,42±1,89%), а также отмечается высокая напряженность гуморального звена, как общего, так и местного иммунитета, проявляющаяся в повышении концентрации IgG, IgA в периферической венозной крови, а также повышении содержания IgG, IgM в десневой жидкости.
2. При комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести на фоне метаболического синдрома с применением внутривенного лазерного облучения крови и плазмафереза отмечается купирование воспалительного процесса на 10-й день от начала лечения, о чем свидетельствует положительная динамика пародонтальных индексов.
3. Эфферентные методы детоксикации при включении в комплексное лечение больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести на фоне метаболического синдрома оказывают иммунокоррегирующий эффект, заключающийся в увеличении общего числа Т-лимфоцитов (66,25±2,34%), снижении количества В-лимфоцитов (28,76±1,62%), нормализации содержания иммуноглобулинов в периферической венозной крови и десневой жидкости. Стабилизация иммунологических показателей происходит на 20-й день от начала лечения.
4. При сравнительном анализе клинического исследования эффективности лечения с использованием эфферентных методов детоксикации и общепринятого метода лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести на фоне метаболического синдрома выявлены статистически достоверные различия: при применении внутривенного лазерного облучения крови и плазмафереза клиническое улучшение наблюдалось на 10-й день наблюдения, при общепринятом методе - на 20-й день.
5. При общепринятом методе лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести на фоне метаболического синдрома, в отличие от методов с использованием внутривенного лазерного облучения крови и плазмафереза, нормализации иммунологических показателей в периферической венозной крови и десневой жидкости не наблюдалось: на высоком уровне оставалась концентрация В-лимфоцитов (46,17±1,54%), IgG (20,03±0,61 г/л), IgA (6,01±0,33 г/л) в крови; IgG (0,39±0,03), IgМ (0,008±0,002 г/л) - в десневой жидкости.
6. Отдаленные результаты (через 12 месяцев) лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести на фоне метаболического синдрома с применением внутривенного лазерного облучения крови и плазмафереза в комплексном лечении демонстрируют более длительную ремиссию заболевания пародонта, что подтверждается данными клинико-иммунологического исследования. Проведение больным только общепринятого лечения сохраняет повышенный риск обострения воспаления в пародонте (в течение срока наблюдения у пациентов данной категории рецидивы пародонтита отмечались в 25% случаев, а у пациентов, которым проводилась иммунокоррегирующая терапия - в 10% случаев).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- При лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести, сочетающимся с метаболическим синдромом, в комплекс лечебных мероприятий рекомендуется включать эфферентные методы детоксикации (внутривенное лазерное облучение крови и плазмаферез). Курс лечения состоит из пяти процедур внутривенного лазерного облучения крови и трех процедур мембранного плазмафереза.
- Хирургический этап лечения, при включении эфферентных методов детоксикации (внутривенное лазерное облучение крови и плазмаферез) в консервативную терапию хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести, целесообразно проводить на 10-й - 20- й день от начала наблюдения в период оптимальной нормализации иммунологических показателей.
CПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ
- Старикова И.В. Распространенность заболеваний пародонта у больных гипертонической болезнью / Старикова И.В., Яковлев А.Т., Михальченко В.Ф., Шульгина О.А., Терентьева Е.Е., Анисимова Л.И. // Вуз, Здоровье, Интеллект: педагогические, биоинформационные и оздоровительные технологии: Материалы II Международной научно-практической конференции. – г. Геленжик, 2002 г. - С. 287-290.
2. Старикова И.В. Клинико-иммунологические показатели общего и местного иммунитета у больных с хроническим генерализованным пародонтитом на фоне гипертонической болезни / Старикова И.В., Яковлев А.Т., Михальченко В.Ф., Шульгина О.А. // Медико-биологические и психолого-педагогические аспекты адаптации и социализации человека: Материалы 2-й Всероссийской научно-практической конференции. - Волгоград, 2003г. - С. 274-276.
3. Старикова И.В. Изучение некоторых показателей местного иммунитета при воспалительных заболеваниях пародонта у больных с гипертонической болезнью / Старикова И.В., Яковлев А.Т., Михальченко В.Ф., Темкин Э.С., Марымова Е.Б., Рукавишникова Л.И. // Вестник ВолГМУ № 9., Т. 59., 2003 г. - С. 172-174.
4. Старикова И.В. Применение плазмафереза в комплексном лечении заболеваний пародонта у больных на фоне метаболического синдрома / Старикова И.В., Яковлев А.Т., Михальченко В.Ф., Марымова Е.Б. // Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии: Сб. науч. тр. ВолГМУ. – Волгоград, 2006. – Вып. 1.- Т. 63.- С. 183-187.
5. Старикова И.В. Результаты иммунологических исследований периферической венозной крови при включении в комплексное лечение хронического генерализованного пародонтита эфферентных методов детоксикации. / Старикова И.В. // Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии: Сб. науч. тр. ВолГМУ. – Волгоград., 2008. –Вып. 1.- Т. 65.- С. 226-231.
6. Старикова И.В. Клинико-иммунологическая характеристика больных хроническим генерализованным пародонтитом на фоне артериальной гипертонии и метаболического синдрома / Старикова И.В., Михальченко В.Ф., Яковлев А.Т., Марымова Е.Б., Чаплиева Е.М // Современная инновационная медицина – населению Волгоградской области: Сб. науч. тр. ВолГМУ под редакцией акад. РАМН Петрова В.И. – Волгоград., 2008. – С. 96-97.
7. Старикова И.В. Внутривенное лазерное облучение крови в комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом на фоне метаболического синдрома / Старикова И.В. Яковлев А.Т., Михальченко В.Ф., Марымова Е.Б. // Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии: Сб.- Волгоград, 2009. – Т.66.- С. 241-244.
