На правах рукописи Кравцова Олеся Николаевна
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ЮВЕНИЛЬНЫХ АРТРИТОВ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ
- Ревматология
АВТОРЕФЕРАТ
Диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Оренбург – 2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении
высшего профессионального образования
«Оренбургская государственная медицинская академия федерального агентства
по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель: доктор медицинских наук,
профессор Багирова Генриетта Георгиевна
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,
профессор Коршунов Николай Иванович
доктор медицинских наук,
профессор Ёров Нарзи Курбанович
Ведущая организация: Волгоградский государственный медицинский
университет
Защита состоится « 2 » ноября 2010 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.02 при ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 460000, г. Оренбург,
ул. Советская, 6.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Автореферат разослан « 24 » сентября 2010 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Сайфутдинов Р.И.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Заболевания суставов являются распространенной патологией. Среди регистрируемых нозологических форм ревматических заболеваний в 2005г. в Роccийской Федерации показатель заболеваемости ювенильным артритом у детей составил 62,3 на 100 000, а среди подростков – 116,4 на 100 000, что превышает данный показатель в других странах (50 на 100 000). Реактивные артропатии у подростков встречаются в 1,2 раза, а ювенильный артрит – в 2,2 раза чаще, чем у детей. Эти болезни являются основной соматической причиной детской инвалидности в России. Только за последние пять лет число инвалидов среди детей с ревматическими заболеваниями увеличилось на 24%. В структуре инвалидности по ревматическим болезням у детей доля ювенильного артрита составляет 58% (1,1 на 10 000) (Е.Л. Насонов, А.А. Баранов и др., 2007).
Современные экологические и социально-экономические условия жизни накладывают свой отпечаток на различные заболевания, в том числе на воспалительные заболевания суставов. В различных регионах страны заболеваемость сильно различается, нередко показывая географически-зональное распределение.
Ювенильный артрит (ЮА) остается одной из актуальных проблем современной детской ревматологии и педиатрии в целом. Изучению ЮА в течение последних десятилетий были посвящены труды многих отечественных и зарубежных ревматологов (E.J. Brewer, 1977; J.T. Cassidy, 1990; А.А. Яковлева, 1987; Л.В. Яковлева, 1995; Е.И. Алексеева, Е.И. Шахбазян, 1998; Н.Н. Кузьмина, И.М. Воронцов, 2002; Е.Ю. Логинова, О.М.Фоломеева, 2004; Е.И. Алексеева, 2007; С.О. Салугина, Н.Н. Кузьмина, 2007).
Вопросы номенклатуры и нозологической диагностики ЮА не нашли еще своего окончательного и общепризнанного решения и являются предметом полемики в кругу детских ревматологов на протяжении последних десятилетий. До настоящего времени нет единого мнения даже для обозначения самого заболевания. В американской детской ревматологии используется термин «ЮРА», тогда как европейские клиницисты предпочитают термин «ЮХА», считая, что в ряде случаев детский артрит протекает по типу спондилоартропатий.
Русская ревматологическая школа допускает использование обоих названий, рассматривая последнее (ЮХА) как некий предварительный диагноз, требующий уточнения и окончательного нозологического определения в катамнезе.
В международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) 1995 в самостоятельной рубрике – М08- введен термин «ювенильный артрит», определяемый, как «артрит у детей, начавшийся до 16-летнего возраста и длящийся более 3 месяцев». В качестве отдельных нозологических форм, имеющих собственные 4-хзначные шифры, представлены следующие заболевания: юношеский ревматоидный артрит, юношеский анкилозирующий спондилит, юношеский артрит с системным началом, юношеский полиартрит (серонегативный), пауциартикулярный юношеский артрит, другие артриты.
В 1997г. комитетом Международной Лиги Ассоциации Ревматологов (ILAR) был принят новый термин «ЮИА» и новые классификационные критерии болезни. ЮИА рассматривается теперь как термин-зонтик, определяющий болезнь, начавшуюся, главным образом, артритом, длящимся не менее 6 недель. Оба ранее употребляющихся термина «хронический» и «ревматоидный» были упразднены как определения. Эксперты условились: как только этиология какой-либо категории артритов станет ясной, он будет исключен из рубрики «ЮИА».
Традиционно диагноз ювенильных артритов выставляется на основании клинических проявлений суставного синдрома, рентгенологических данных и результатов лабораторных исследований. В последнее время все шире внедряется метод ультразвукового исследования суставов, однако в педиатрической практике он используется не часто.
В последние годы обсуждается целый ряд лабораторных параметров (преимущественно иммунологических), играющих важную роль в распознавании болезни, к которым относят антитела к цитруллинированным белкам: к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) и к модифицированному цитруллинированному виментину (MCV). У детей данные, касающиеся частоты выявления этих антител, и их роль при ЮА изучены недостаточно и представлены в небольшом количестве зарубежных публикаций для АЦЦП, а для MCV практически отсутствуют (F. Fantini, 2001; T. Avcin, 2002; L.M. Jansen, 2003; D.M. Lee, 2003; M. Van Rossum, 2003; O. Kasapcopur, 2004; I. Vallbracht, 2004; J.M. Low, 2004; M. Boehme, 2005; J.S. Kwok, 2005; E.D. Ferucci, 2005; J. Brunner, 2006; C. Dejaco, 2006; V. Gerloni, 2007; H. Banq, 2007; H.M. Habib, 2008; G. Keskin, 2008; B. Li, 2008; B.J. Mistry, 2008; H. Poulsom, 2008; J.J. Luime, 2009; K. Raza, 2009; S.W. Syyersen, 2009; E. Wagner, 2009; Е.Н. Александрова, 2004; С.О. Салугина, 2009).
Интерес представляют и вопросы отдаленных исходов ЮА при длительном течении болезни. Публикации последних лет отражают некоторые параметры исхода ЮА при большом сроке заболевания, однако данные различных авторов противоречивы; отечественные исследования, касающиеся этих вопросов, единичны (В.И. Пуринь, 1999; Е.Ю. Логинова, 2004; О.В. Семенова, 2005; M.Zak et al., 2000; N. Ruperto et al., 2001, 2004; K. Oen et al., 2002; A. Ravelli et al., 2003; S. Magni-Manzoni et al., 2008). Согласно имеющимся сведениям из отечественных и зарубежных источников, касающихся отдаленного прогноза, ЮА часто является причиной ухудшения состояния здоровья, дискомфорта и функциональной недостаточности (Е.И. Алексеева, 2007; B.M. Ansell et al., 1976; V. Hanson et al., 1977; J. Dequeker, A. Mardjuadi, 1982; B. Flato, 2003). С другой стороны, есть мнения об относительно благоприятном течении и исходе ЮА (Е.Ю. Логинова, 2004; R. Rennebohm, J.K. Correll, 1984; J.J. Calabro et al., 1989; A.L. Laaksonen, 1996; H.E. Foster et al., 2003).
В настоящее время становится все более очевидным, что заболевания опорно-двигательного аппарата существенно ухудшают качество жизни людей из-за постоянных болей, нарушения функциональной активности, отягощающих жизнь самого больного, его семьи и общества в целом (А.И. Вялков и соавт., 2001). До настоящего времени не существует единых критериев и стандартных норм качества жизни у детей. По данным литературы, в России недостаточно исследований и публикаций по изучению качества жизни в педиатрической ревматологии, что обусловливает необходимость проведения дальнейших углубленных работ в данном направлении (О.В. Семенова, С.О. Салугина, Н.Н. Кузьмина, 2005).
В связи с частой нозологической неопределенностью первых месяцев или даже лет заболевания необходимо многолетнее наблюдение за больными ЮА, которое позволяет проследить эволюцию болезни, оценить влияние варианта начала, пола и возраста, а также других факторов риска на ее исход в плане формирования клинической и рентгенологической картины поражения опорно-двигательного аппарата, развития внесуставных проявлений, функционального состояния. Однако, взрослея, больные ЮА выходят из поля зрения педиатров, поэтому анализ отдаленных результатов и ретроспективная оценка эволюции болезни становится задачей ревматолога взрослой поликлиники.
Эти вопросы, имеющие важнейшее значение для диагностики и лечения ЮА, а также определения прогноза болезни в целом и в плане трудоспособности, изучены недостаточно. Их решение может явиться основой для создания единой терминологии и классификации хронических воспалительных артритов, дебютировавших в детском возрасте.
Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования
Цель работы – определить распространенность и особенности течения ювенильных артритов у подростков в современных условиях.
Задачи исследования
Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:
- Выявить распространенность ювенильных артритов среди подростков, сопоставить с данными по обращаемости в поликлинику, а также уточнить их структуру и факторы риска.
- Ретроспективно проследить динамику проявлений артрита у подростков.
- Оценить функциональные возможности и качество жизни больных с ювенильными артритами в зависимости от особенностей течения и клинических проявлений заболевания.
Научная новизна исследования
Впервые проведено эпидемиологическое исследование по изучению распространенности и структуры ювенильных артритов. Установлено, что суставные жалобы встречаются значительно чаще, чем регистрируются заболевания.
Проведенное исследование показало большой удельный вес ОА в структуре патологии суставов среди лиц молодого возраста. Ювенильные артриты встретились в 16% случаев, РеА – в 21%.
Было показано, что при полном клиническом обследовании, принятом в ревматологии, включая артросонографию, артриты выявлялись чаще, чем диагностировались в педиатрической практике.
Использование определения АТ к MCV, как иммунологического маркера РА во взрослой ревматологии, показало низкую его диагностическую значимость (отсутствие) у детей и отсутствие параллелизма с РФ у взрослых.
Впервые отмечено, что в целом функциональные возможности и качество жизни лиц молодого возраста с патологией суставов страдают незначительно, что вероятно связано с небольшой частотой ЮРА, а также с тем, что в группе обследованных были преимущественно учащиеся, студенты и лица, чья профессиональная деятельность не связана с тяжелой физической нагрузкой.
Установлено, что степень выраженности НДСТ может рассматриваться как один из факторов риска патологии суставов и прогнозирования развития артрита.
Научно-практическое значение
Для раннего выявления патологии суставов у детей целесообразно использовать включение вопросов о состоянии опорно-двигательного аппарата (ОДА) в скрининг - анкеты при проведении ежегодной диспансеризации детского населения, а также особое внимание уделять лицам с выраженной степенью НДСТ.
Для диагностики и дифференциальной диагностики патологии ОДА необходимо шире использовать УЗИ суставов.
Необходимо включение специализированных опросников для определения функциональных возможностей и качества жизни в стандарты обследования больных ювенильными артритами.
Отсутствие точного диагноза и адекватной терапии способствует прогрессированию патологии суставов.
Положения выносимые на защиту
- Распространенность суставных жалоб у подростков по данным анкетирования значительно превышает регистрируемую заболеваемость.
- В структуре ювенильных артритов преобладают ОА, тогда как собственно артриты встречаются реже.
- Динамическое наблюдение показывает склонность к прогрессированию при отсутствии полноценной терапии.
- Функциональные возможности и качество жизни больных с ювенильными артритами в целом страдают незначительно, в большей степени снижаясь при РА.
Апробация работы и публикации
Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на конференции, посвященной 20-летию кафедры общей врачебной практики (2007г.), «Региональных научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов Оренбургской области» (2008г., 2009г., 2010г.), на проблемной комиссии ОрГМА по ревматологии. По теме диссертационного исследования опубликовано 12 печатных работ, в т.ч. 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 181 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 99 отечественных и 144 иностранных источника.
Работа иллюстрирована 15 рисунками и содержит 74 таблицы, 3 выписки из истории болезни, 1 приложение.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Работа проводилась на кафедре общей врачебной практики Оренбургской государственной медицинской академии (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Г.Г. Багирова), расположенной на базе Муниципальной городской клинической больницы № 5 г. Оренбурга.
На первом (скринирующем) этапе использовался метод одномоментного сплошного анкетирования 1550 лиц молодого возраста от 14 до 22 лет по анкете (Приложение 1), предложенной Институтом ревматологии РАМН и Ассоциацией ревматологов России (1000 учащихся 9-11 классов 6 средних школ Дзержинского района г. Оренбурга и 550 студентов 1-2 курсов лечебного и педиатрического факультетов Оренбургской государственной медицинской академии) в рамках национальной программы «Социальные и экономические последствия ревматических заболеваний». Их характеристика представлена в таблице 1.
Таблица 1
Общая характеристика анкетированных
| Характеристика анкетированных | количество анкетированных | |
| абсолютное | % | |
| Всего: | 1550 | 100 |
| Пол: мужской женский | 627 923 | 40,45 59,55 |
| Средний возраст (годы) | 16,68 ± 1,61 (14 – 22) | |
| лица младше 18 лет | 1130 | 72,9 |
| лица старше 18 лет | 420 | 27,1 |
Как видно из таблицы, среди респондентов преобладали лица, моложе 18 лет преимущественно женского пола.
Объектом исследования послужили лица с клиническими проявлениями хронической суставной патологии и началом её до 16-летнего возраста.
В нашем исследовании участвовало 100 пациентов с суставным синдромом.
Критериями включения в исследование явились:
- Информированное согласие пациентов (и их родителей, в случае, если пациент не достиг 18-летнего возраста);
- Начало заболевания до 16-летнего возраста;
- Соответствие диагностическим критериям ювенильных артритов Американской коллегии ревматологов и Европейской лиги против ревматизма;
- Соответствие диагностическим критериям остеоартроза, предложенным Беневоленской Л.И., Бржезовским М.М.;
- Соответствие диагностическим критериям реактивного артрита, принятым в Берлине в 1996 г.
Критерием исключения явилось начало заболевания после 16 лет.
Все больные, находившиеся под нашим наблюдением, обследовались при включении в исследование и некоторые для уточнения диагноза – спустя 1 год. Общая характеристика обследованных больных дана в таблице 2.
Таблица 2
Общая характеристика обследованных больных.
| Характеристика больных | количество пациентов | |
| абсолютное | % | |
| Всего: | 100 | 100 |
| Пол: мужской женский | 35 | 35 |
| 65 | 65 | |
| Возраст: до 18 лет старше 18 лет | 29 | 29 |
| 71 | 71 | |
| Социальная группа: учащиеся: школьники студенты работающие неработающие | 22 60 16 2 | 22 60 16 2 |
Среди 100 больных 35 человек (35%) были лица мужского и 65 человек (65%) женского пола. Их средний возраст составил 19,02 ± 3,07 лет (от 12 до 28 лет). Из всех 100 пациентов учащиеся составили 82 чел. (82%), работающие – 16 чел. (16%), неработающие – 2 чел. (2%).
На первом этапе проводилось сплошное одномоментное анкетирование 1550 лиц молодого возраста. Скринирующая анкета имела паспортную часть, в которой нашли отражение фамилия, имя и отчество обследованного лица, его возраст, пол, место жительства. В анкету были включены вопросы, касающиеся болей в коленных и/или тазобедренных суставах, припухания каких–либо суставов, наличия диагноза ревматоидного артрита или остеоартроза в анамнезе, либо другой суставной патологии. Анкеты заполнялись непосредственно респондентом в присутствии проводящего исследование, который при необходимости мог дать разъяснения по целям анкетирования и возникшим вопросам.
Для второго (диагностического) этапа отбирались все анкеты, в которых были даны положительные ответы на вопросы 1В (припухание суставов было раньше и беспокоит последний год), 1Г (припухание суставов возникло и беспокоит в последний год) независимо от локализации припухания, 2В (боли в суставах были раньше и беспокоят последний год), 2Г (боли в суставах возникли и беспокоят в последний год) среди школьников и 1В, 2В среди студентов.
252 подростка из лиц, предъявлявших жалобы на боли и / или припухание суставов по данным анкеты в дальнейшем были клинически обследованы. Все обследовались по единой диагностической карте с целью верификации диагноза ЮА, ОА, РеА или другой патологии, а результаты вносились в базу клинических данных.
Из 252 анкетированных 82 (32,54%) человека не дали согласия на участие в исследовании. Остальные 170 (67,46%) подростков были обследованы, после чего у 46 – патологии суставов не выявили, у 12 имели место – остеохондропатии (болезнь Осгуда-Шлаттера, болезнь Пертеса), у 32 – травматические повреждения суставов различного характера. Были включены в дальнейшее исследование 9 чел. с ЮА, 10 – с РеА и 61 – с ОА. Кроме этого мы обследовали 20 человек молодого возраста, состоявших на «Д» учете в поликлинике с диагнозом РА.
Т.о. в нашем исследовании далее участвовало 100 пациентов с суставным синдромом.
Для анализа данных официальной статистики использовались показатели распространенности и первичной заболеваемости ювенильными артритами по данным годовых отчетов территориальных органов управления здравоохранением в соответствии с формой № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения» (утверждена Постановлением Госкомстата России № 49 от 29.06.99г.).
Включенным в исследование больным было проведено:
- полное клиническое обследование с использованием общепринятых в ревматологии исследований (общий анализ крови, биохимический анализ крови на «С» - реактивный белок, количественное определение ревматоидного фактора, антител к модифицированному цитруллинированному виментину, антител к уреаплазмам, хламидиям, микоплазмам, энтеробактериям, рентгенография пораженных суставов);
- каждому пациенту было проведено УЗИ коленных и других болезненных суставов на аппарате «Diasonic» (USA, 1997) с использованием линейного датчика с частотой 7,5 МГц в продольной и поперечной проекциях;
- оценка болевого синдрома и состояния здоровья по ВАШ (визуально-аналоговой шкале);
- в дифференциально-диагностических целях в ряде случаев исследовалось содержание LE - клеток, мочевой кислоты. По показаниям проводилось УЗИ внутренних органов, консультации узких специалистов.
- опрос обследуемых старше 18 лет по анкете HAQ (Health Assessment Questionnaire).
- лица, не достигшие 18 лет, были опрошены по анкете CHAQ (Childhood Health Assessment Questionnaire) и Peds QL 4.0 (Pediatric Quality of Life Inventory) Generic Core Scales.
- у всех больных применялась фенотипическая карта синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НСТД). Наиболее полный перечень был представлен Э.В. Земцовским (2000) (таблицы 3 и 4).
Таблица 3
Наиболее характерные внешние фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани
| Краниоцефальные | Неправильная форма черепа, короткая шея, искривление носовой перегородки, частые носовые кровотечения. |
| Глазные | Миопия, широко или близко расположенные глаза, прогрессирующая патология зрения. |
| Полость рта | Нарушение роста зубов, аномалии прикуса. |
| Уши | Низкое расположение и асимметрия ушей, отсутствие козелка. |
| Верхние конечности | Короткие или кривые мизинцы, арахнодактилия, 4-й палец меньше 2-го. |
| Нижние конечности | Варикозное расширение вен, плоскостопие, Х- и О-образное искривление ног. |
| Кожа | Стрии, множественность пигментных пятен, сухая морщинистая кожа, поперечные складки на животе. |
| Кости, позвоночник | Деформация грудной клетки, сколиоз, ювенильный остеохондроз, повышенная ломкость ногтей, нарушение осанки. |
| Суставы | Привычные вывихи и подвывихи, гипермобильность суставов. |
| Конституция | Астеническая конституция, увеличение продольных размеров тела |
Таблица 4
Признаки дисплазии соединительной ткани со стороны центральной нервной системы и внутренних органов
| Локализация | Проявления |
| Центральная нервная система | Энурез, дефекты речи, связь с шизофренией, вегетососудистая дисто-ния. |
| Сердечно - сосудистая система | Пролапсы клапанов, ложные хорды. |
| Мочевыделительная система | Нефроптоз, атопия чашечно-лоханочной системы, удвоение почки и/или мочевыводящих путей. |
| Желудочно – кишечный тракт | Висцероптоз, аномалии желчного пузыря, склонность к воспалительным заболеваниям слизистых оболочек желудка и кишечника. |
| Система крови | Повышенная кровоточивость, гемогло-бинопатии, тромбоцитопатии. |
| Репродуктивная система | Аномалии развития и расположения половых органов, самопроизвольные аборты у женщин, евнухоидизм у мужчин. |
| Система внешнего дыхания | Поликистоз, спонтанные пневмотораксы неясной этиологии, трахеобронхиальные дискинезии, гипервентиляционный синдром. |
В зависимости от количества признаков НДСТ выделено 5 степеней: I степень – до 5 признаков, II степень – от 6 до 10, III степень – от 11 до 15, IV степень – от 16 до 20, V степень – более 21 признака.
При определении функционального класса (ФК) использовалась общепринятая методика.
Стадии анатомических изменений (рентгенологических) определялись в соответствии с критериями Штейнброккера.
ГМС диагностировали с помощью метода C. Carter и J. Wilkinson в модификации P. Beighton.
Статистическая обработка данных проводилась по программе “Statistica” (версия 6.0) с применением вариационных методов (средняя величина, стандартное отклонение), многофакторного регрессионного и корреляционного анализа (параметрический метод Пирсона и непараметрический – Спирмена и Тау Кендалла).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
На первом этапе было проведено скринирующее анкетирование среди 1550 лиц молодого возраста по анкете, предложенной Институтом ревматологии РАМН и Ассоциацией ревматологов России, для определения распространенности суставных жалоб и наиболее частых заболеваний опорно-двигательного аппарата у подростков.
После проведенного нами анкетирования выявлено, что припухание суставов в анамнезе и/или в настоящее время беспокоит 11,29%, а боли в суставах – 30,39% респондентов. При этом боли в суставах достоверно чаще (р<0,01) встречаются у лиц женского пола.
Среди анкетированных анамнестически РА был диагностирован у 9 (0,58%), а ОА – 10 (0,65%) респондентов. Из 6 человек, согласившихся на участие в исследовании с выставленным ранее РА, только у 2 подтвердился данный диагноз, у 3 – оказался ОА, у 1 – РеА. Из 9 респондентов, участвующих в нашем исследовании с выставленным ранее ОА, у 7 человек – этот диагноз подтвердился, у 1 – диагностирован РеА, у 1 – ЮА.
Таким образом, анкетирование показало, что среди подростков жалобы на боли в суставах отмечают около 1/3 респондентов. В три раза реже были указания на припухание в суставах. И только суммарно в 1,23% (19 человек) получены положительные ответы, касающиеся выставленных ранее диагнозов остеоартроза или ревматоидного артрита.
Полученные данные можно трактовать либо низкой обращаемостью детей за медицинской помощью, либо недооценкой имеющейся симптоматики и плохой диагностикой суставной патологии. Последнее подтверждается тем, что при полном обследовании, принятом в ревматологии, не все выставленные ранее в детской поликлинике диагнозы подтверждались.
Определены также показатели общей и первичной заболеваемости ЮА и РеА за период с 2003г. по 2008г. среди детей 0-14 и 15-18 лет по данным годовых отчетов в соответствии с Формой №12. Полученные данные представлены на рисунке 1.
Рис 1. Показатели общей и первичной заболеваемости ЮА на 100000 детей по данным годовых отчетов 2003-2008 г.г.
При ЮА показатель общей заболеваемости среди детей 0-14 лет в течение 2003 – 2008г.г. не был стабильным. Так с 48,04 в 2003г. он снизился до 17,31 и 17,55 в 2006 и 2007г.г. соответственно. Однако в 2008г. был отмечен рост его до 29,96 на 100 000 детей.
Первичная заболеваемость также колебалась от 0 в 2003г. до 4,43 и 4,37 – в 2004 и 2005 годах. Затем в 2006 и 2007г.г. она вновь не регистрировалась, а в 2008г. достигла 12,84 на 100 000 детей.
Среди подростков (15-18 лет) показатели также колебались в разные годы, но в целом прослеживается динамика в сторону снижения общей заболеваемости. Первичная заболеваемость в 2004 и 2006г.г. составляла 17,69 и 18,81 на 100 000 детей, тогда как в остальные годы она не регистрировалась.
Общая заболеваемость при РеА среди детей 0-14 лет в целом снизилась за этот период почти втрое. Первичная заболеваемость в этой группе также снизилась по сравнению с предыдущими годами, хотя в 2004г. зарегистрированы достаточно высокие цифры ее (62,07 на 100 000 детей).
Среди подростков показатели также были нестабильны. Наиболее высокими показатели общей заболеваемости РеА оказались в 2004г., а первичной в 2008г.
Число случаев РеА у детей снизилось, но первичная заболеваемость у подростков возросла с 0 до 20,6 на 100 000.
Если сопоставить данные, полученные в 2003 и 2008г.г., то в целом отмечается снижение общей заболеваемости ЮА среди детей и подростков и рост первичной заболеваемости среди детей до 14 лет.
Данные нашего исследования не совпадают с указаниями в литературе, говорящими о росте этой патологии (Е.Л. Насонов, 2007). В нашем исследовании показатель заболеваемости ЮА среди детей колебался от 17,31 до 48,04 на 100 000 детей, а среди подростков – от 18,39 до 153,87 на 100 000, в то время как по Российской Федерации этот показатель среди детей составил – 62,3, а среди подростков – 116,4 на 100 000. Полученные данные позволяют думать о нечеткой регистрации заболеваний, малой (плохой) обращаемости лиц молодого возраста в поликлиники или редкой обращаемостью к ревматологу для полного обследования и верификации диагноза. Тенденция более высокого уровня заболеваемости ЮА среди подростков, чем среди детей сохраняется.
В последние годы все более важным представляются знания о том, как ведет себя заболевание при большой длительности, каковы его исходы, состояние определенных параметров организма и прогноз в целом. Проследить эволюцию и определить исход ЮА непросто. В период детского и юношеского возраста наблюдение осуществляется, как правило, разными врачами, в период ремиссии больные нередко вообще прекращают обращаться к врачу, а те, у которых болезнь продолжает развиваться, в дальнейшем переходят под наблюдение взрослого ревматолога (Е.Ю. Логинова, 2000), а, как известно, взаимодействие детской и взрослой ревматологических служб в целом нельзя считать полноценным.
Для изучения течения патологии суставов нами была взята группа больных из 100 человек. Их характеристика представлена в таблице 5.
Таблица 5
Общая характеристика обследуемых
| Характеристика больных | Абс. количество больных |
| всего | 100 |
| пол: мужской женский | 35 65 |
| возраст: до 18 лет старше 18 лет | 29 71 |
Как видно из таблицы, среди обследованных преобладали пациенты старше 18 лет и преимущественно лица женского пола. Средний возраст больных составил 19,02 ± 3,07лет, а средняя длительность суставного синдрома 6,3 ± 4,33 года.
При направлении на кафедру для обследования их диагнозы распределились следующим образом (таблица 6).
Таблица 6
Эволюция диагнозов по нозологии исследуемых пациентов
| Направительные диагнозы | Верифицированные диагнозы | ||||
| РА (РФ-) n=6 | РА (РФ+) n=7 | РеА n=21 | АС n=3 | ОА n=63 | |
| ЮА (РФ-) n=6 | - | - | 4 | 1 | 1 |
| ЮА (РФ+) n=6 | - | 6 | - | - | - |
| РеА n=10 | 5 | 1 | 2 | - | 2 |
| ОА n=4 | - | - | 1 | 1 | 2 |
| Артралгия n=73 | 1 | - | 13 | 1 | 58 |
| Посттравматич. артрит n=1 | - | - | 1 | - | - |
Как видно из таблицы в результате проведенного исследования диагнозы были изменены. Так серопозитивный ЮА диагностирован у 7 больных, серонегативный ЮА – у 6, серонегативные спондилоартропатии – у 3, артриты, ассоциированные с инфекцией – у 21, остеоартроз – у 63 пациентов.
Данные таблицы 6 показывают, что диагноз остался прежним только у всех больных с РА, которым в детстве был выставлен серопозитивный вариант ЮА. В остальных случаях нередко имела место неправильная диагностика заболеваний. Так у 6 больных, находившихся на диспансерном наблюдении ранее с серонегативным ЮА, после полного обследования диагнозы были изменены. В то же время диагноз серонегативного РА был выставлен 5 больным, наблюдавшимся ранее с РеА и 1 – с артралгией. 73 человека, наблюдавшихся с артралгией, распределились преимущественно в группы больных с ОА и РеА и по 1 – в серонегативный РА и сподилоартрит. Возможно, это связано с тем, что не все пациенты наблюдались у ревматолога. Кроме того, в педиатрической ревматологии отсутствуют такие четкие диагностические критерии заболеваний, которые имеются во «взрослой» ревматологии. По-видимому, все это повлияло на малый процент совпадений направительного и верифицированного диагнозов.
Проведенное нами исследование показало, что действительно группа больных ЮА неоднородна. Помимо ЮА (РФ+) и ЮА (РФ-), которые у взрослых определяются как серопозитивный и серонегативный РА, существует еще целая группа артритов, маскирующаяся под диагнозом ЮА (ЮХА). Анализ материала показал, что уже в детском возрасте ряд больных имел диагностические критерии спондилоартритов, реактивных артритов (связанных с инфекцией). Нередко при обследовании подростков, наблюдающихся с артралгиями, выявлялись диагностические критерии ОА, протекающего с явлениями незначительного синовита и периартрита.
Большую роль в диагностике поражений суставов играет артросонография, тогда как рентгенологическое исследование недостаточно информативно. Из 37 пациентов с артритами R-изменения в виде околосуставного остеопороза и/или сужения суставных щелей были выявлены у 24 человек, причем эрозии – только в 1 случае, единичные кисты – в 2 случаях. При УЗИ данной группы у всех больных выявлен выраженный синовит, иногда сочетающийся с периартритом и/или кистой Бейкера и в 13 случаях - узурации пястнофаланговых суставов. R-обследование 63 больных ОА кроме сужения суставных щелей (у 100%) обнаружило остеофиты у 32 пациентов, тогда как артросонография – у 42 человек (снижение высоты хряща имелось у всех обследованных).
Наше исследование, изучившее исходы ЮА у повзрослевших пациентов в среднем через 10,14 (при серопозитивном ЮА) и 14,74 (при серонегативном ЮА) лет от начала болезни, подтвердило мнение о затяжном, прогрессирующем характере течения ЮА, показав, что имеется тенденция к распространению суставного синдрома. Так, если в начале болезни соотношение системного, моноартикулярного, олигоартикулярного и полиартикулярного вариантов у наших пациентов составляло 15,4% : 15,4% : 38,5% : 30,8% (или 1 : 1 : 2,5 : 2), то к моменту настоящего обследования оно заметно изменилось: 0% : 0% : 30,8% : 69,2% (или 0 : 0 :1:2,25), сместившись в сторону более неблагоприятного полиартикулярного варианта.
Andersson B.G и Fasth A. в своей работе также показали, что в среднем через 7 лет от начала болезни среди больных с системной по дебюту формой половина из них сохранила со временем признаки системности, а у половины прогрессировал только суставной синдром в виде полиартрита. Среди пациентов с полиартикулярной формой дебюта большинство (90%) по-прежнему имело полиартикулярный вариант, а у 3% из них в дальнейшем появились признаки системности. У части пациентов с олигоартикулярной формой дебюта (33%) со временем сформировался полиартрит.
Определение активности патологического процесса является важным аспектом при оценке исхода ЮА.
На рисунке 2 представлена сравнительная характеристика больных по активности заболевания в зависимости от варианта артрита.
Рис 2. Сравнительная характеристика активности заболевания пациентов на момент обследования в зависимости от количества вовлеченных суставов
Как видно из рисунка 2, II степень активности заболевания встречалась чаще среди лиц с полиартритом. При более высокой (II) степени активности у 4 человек (28,57%) из 14, которым был выполнен данный анализ, обнаружены АТ к MCV. Параллелизм в выявлении РФ и АТ к MCV отсутствовал. Интересен также факт многократного увеличения этих АТ при серонегативных ЮА (более 100 ед/мл при норме до 20 ед/мл), чем при серопозитивном ЮА (не более 50 ед/мл).
По данным разных авторов, у 31-55% больных через 10 лет от начала болезни сохранялась ее активность (Ansell B.M., Hanson V.). Levinson J.E. и Wallace C.A. отметили, что это касалось больных с наиболее тяжелым течением заболевания. Andersson B.G. с соавт. выявили, что в среднем через 7 лет от начала ЮА у 18,6% патологический процесс оставался активным, 30,6% пациентов были в стабильном состоянии, у 20,2% не было признаков активности, а 30,6% обследуемых отметили ремиссию. У половины больных с полиартикулярной формой заболевание находилось в стадии активности или стабилизации, что было в 2,5 раза чаще, чем у больных персистирующим олигоартритом, где в 62% наблюдений отмечалась ремиссия. Авторы многих публикаций (Consolaro A., Duffy C.M., Flato B., Foster H.E., Koivuniemi R., Lurati A., Oen K., Solari N., Zak M.) пришли к выводу, что у детей с полиартритом активность сохраняется более длительно, чем при других вариантах ЮА, и варьирует от 40 до 52%, особенно это касается лиц женского пола. С другой стороны, Calabro J.J. с соавт., наблюдая за больными 25 лет, утверждали, что только 7% пациентов с полиартритом по-прежнему сохраняли активность. Эти данные могут свидетельствовать о возможности формирования ремиссии в более поздние сроки жизни. Тем не менее, Laaksonen A.L. с соавт. показали, что количество пациентов с сохраняющейся активностью при небольшом (3-7 лет) и длительном (более 16 лет) сроках наблюдения в целом совпадают. По их мнению, продолжительность заболевания являлась самым сильным предиктором сохранения активности патологического процесса.
В таблице 7 представлена сравнительная характеристика пациентов, участвовавших в исследовании.
Таблица 7
Сравнительная характеристика больных
| параметры | Серопози-тивный РА (n=7) | Серонега-тивный РА (n=6) | Серонега-тивные спондилоартропатии (n=3) | Артриты, связанные с инфекцией (n=21) | Остеоарт-роз (n=63) |
| пол м/ж | 0/7 | 2/4 | 1/2 | 7/14 | 25/38 |
| ср.возраст | 20,43 ± 4,79 | 21,83 ± 4,02 | 21,33 ± 4,16 | 20,14 ± 3,68 | 18,11 ± 2,02 |
| возр.начала заболевания | 10,29 ± 4,68 | 7,42 ± 4,59 | 13,67 ± 1,53 | 13,24 ± 2,45 | 13,02 ± 3,12 |
| длительность болезни | 10,14 ± 6,12 | 14,75 ± 5,29 | 7,67 ± 3,79 | 6,9 ± 3,94 | 5,06 ± 3,31 |
| факторы риска | инф.дых. путей – 5; переохл. –2 | инф.дых. путей – 4; урогенит. инф. –2 | переохл.–2; переохл.+ физ.нагр.–1 | урогенит. инф- 16; инф.дых. путей (иногда с урогенит. инф.)– 9 | физ.нагр.–20; травмы –19; инф.дых. путей – 12; переохл.-12 |
| степень НДСТ : I ст. II ст. III ст. IV ст. V ст. | - 2 - 3 2 | - - 4 1 1 | - - 1 - 2 | - 10 5 6 - | 4 33 15 7 4 |
| преимущест-венное поражение суставов | коленные- 5; лучезап.- 4 | коленные – 4; тазобедр. и голеност.- 3 | коленные-3; тазобедр. и КПС-2 | коленные-16; лучезап.-6 | коленные-53; тазобедр.-12 |
| ФНС I ст. II ст. III ст. | 5 чел 2 чел - |
| 1 чел 2 чел - | 18 чел 3 чел - | 63 чел - - |
| средний балл по HAQ | 1,313 ± 0,693 | 1,031 ± 0,717 | 1,625 ± 0,696 | 0,347 ± 0,334 | 0,181 ±0,248 |
Как видно из таблицы, в развитии серопозитивного и серонегативного РА ведущим фактором риска являлась инфекция верхних дыхательных путей; в то время, как при серонегативных спондилоартропатиях – переохлаждение; артритах, связанных с инфекцией – урогенитальная (главным образом, хламидийная) инфекция, реже - инфекция верхних дыхательных путей (стрептококковая); остеоартрозе – физическая нагрузка и травмы в равной степени.
Определенную роль в развитии патологии опорно-двигательного аппарата по нашему мнению играет также НДСТ. Из данных таблицы 9 видно, что при серопозитивном РА 5 из 7 больных имели более 16 признаков НДСТ. При серонегативном РА и серонегативных спондилоартропатиях все пациенты имели более 11 признаков. При артритах, связанных с инфекцией такое же количество признаков было у 11 из 21 обследуемого. Если рассматривать ОА, то лишь 26 из 63 больных имели более 11 признаков. Для оценки информативности наличия признаков НДСТ были вычислены такие критерии как, специфичность, чувствительность, положительная и отрицательная прогностическая значимость. Эти данные представлены в таблице 8.
Таблица 8
Показатели чувствительности, специфичности и прогностической значимости НДСТ при патологии суставов
| степень НДСТ | III ст. | IV ст. | V ст. | |
| РА (РФ +) | Ч | - | 42,9 | 28,6 |
| С | - | 88,9 | 88,9 | |
| ППЗ | - | 30 | 33,3 | |
| ОПЗ | - | 93,3 | 91,8 | |
| РА (РФ -) | Ч | 66,7 | 16,7 | 16,7 |
| С | 76,2 | 88,9 | 93,7 | |
| ППЗ | 21,2 | 12,5 | 20 | |
| ОПЗ | 96,0 | 91,8 | 92,2 | |
| СА | Ч | 33,3 | - | 66,7 |
| С | 76,2 | - | 93,7 | |
| ППЗ | 6,3 | - | 33,3 | |
| ОПЗ | 96,0 | - | 98,3 | |
| РеА | Ч | 23,8 | 28,6 | - |
| С | 76,2 | 88,9 | - | |
| ППЗ | 25,0 | 46,2 | - | |
| ОПЗ | 75,0 | 78,9 | - | |
Примечание: Ч – чувствительность, С – специфичность, ППЗ – положительная прогностическая значимость, ОПЗ – отрицательная прогностическая значимость.
Из таблицы следует, что с увеличением степени НДСТ растет специфичность данного признака и положительная прогностическая значимость.
Таким образом, можно предположить, что наличие большего количества фенотипических признаков (а, значит, и большая степень) НДСТ играет роль определенного фактора в развитии воспалительного характера поражения суставов. Выявление выраженной степени НДСТ может служить прогностическим фактором в развитии артрита. Для определения значимости наличия и выраженности признаков НДСТ был проведен регрессионный анализ, который показал, что на формирование любого артрита влияет наличие более 11 признаков НДСТ (III степень) ( = 0,328). При РеА этот показатель ( = 0,54) был выше при IV степени НДСТ.
Среди всех пациентов преобладало поражение коленных суставов, однако при серопозитивном РА более чем у половины больных страдали лучезапястные суставы; серонегативном РА – в 50% тазобедренные и голеностопные; серонегативных артропатиях – преимущественно илеосакральные сочленения и тазобедренные суставы.
Многие авторы, в большей степени зарубежные, под термином исход «ЮА» имеют в виду состояние пациента через определенный промежуток времени от дебюта, как правило, составляющий не менее 7-10 лет (G.B. Andersson, 1995; B. Flato, 1998; S. Prahalad, 1998; S. Guillaume, 2000; K. Minden, 2002; K. Oen, 2002; H.E. Foster, 2003). При отсутствии общепринятых стандартов для описания исхода ЮА большинство исследователей применяют такие показатели, как клинические проявления, функциональный статус, лабораторные параметры, а в последние годы также параметры качества жизни (J.David, 1994; L.S. Peterson, 1997; N. Ruperto, 1997; L.R. Spiegel, 2000; J.C. Packham, 2002; H.E. Foster, 2003; K. Oen, 2003).
При оценке длительного течения ЮА наряду с другими параметрами не менее важным представляется оценка функциональной способности пациента. По результатам нашего исследования в среднем через 8,85 ± 5,29 лет от начала болезни из 37 пациентов с различными артритами 75,68% имели ФНС I степени, 21,62% - II степени и только 2,7% - III степени. Таким образом, большая часть больных оказалась сохранна в функциональном отношении. Отмечена высокая степень взаимосвязи выраженности ФНС и наличия синовита и/или периартрита тазобедренных суставов по данным УЗИ при серонегативном РА (коэф. корреляции – 0,9799, р – 0,0006); длительности утренней скованности (коэф. корреляции – 0,7977, р – 0,0316), наличия боли в пястнофаланговых суставах (коэф. корреляции – 1,0000, р – 0,0016) и припухания лучезапястных и пястнофаланговых суставов (коэф. корреляции – 0,6455, р – 0,0418) при серопозитивном РА; умеренная связь между наличием синовита и периартрита лучезапястных (коэф.корреляции – 0,6689, р-0,0009), синовита (коэф.корреляции – 0,4951, р – 0,0225) и периартрита (коэф.корреляции – 0,6689, р- 0,0009) пястнофаланговых суставов при артритах, связанных с инфекцией; слабая связь наличия периартрита (коэф.корреляции – 0,2671, р- 0,0343) и остеофитов (коэф.корреляции – 0,1939, р – 0,0247) тазобедренных суставов, также остеофитов (коэф.корреляции – 0,1951, р – 0,0239) и кисты Бейкера (коэф.корреляции - 0,1951, р – 0,0239) коленных суставов при ОА. Таким образом, наиболее тесно степень ФНС корелирует с характером поражения суставов при РА.
В результате проведенных популяционных исследований рядом авторов было показано, что подавляющее большинство больных ЮА, несмотря на большой срок болезни, имели функциональный класс I или II (56% и 39%) (J.J. Calabro, H.E. Foster, B.A. Gare, D. Salliere). Выраженные функциональные нарушения (ФК III и IV) были диагностированы у 5-9% больных, что совпадает с данными Pedersen F.K. с соавт., около половины из них страдали полиартикулярной формой ЮА. По данным нашего исследования ФНС I степени имели 75,68% пациентов, II – 21,62%, а III – только 2,7% больных спустя в среднем 8,85 лет от начала болезни. Как свидетельствуют работы B.G. Andersson, при полиартрите риск формирования серьезной функциональной недостаточности возрастает в 5 раз и тесно связан с длительностью болезни (B.M. Ansell, J.J. Calabro, J. Dequeker, J.F. Fries, B.A. Gare, V. Hanson, A.L. Laaksonen). Так, через 3-7 лет от начала болезни ФК III и IV имели только 12% пациентов, а через 16 лет от начала заболевания категория тяжелых в функциональном отношении пациентов составила уже 48%. Многими авторами было отмечено, что на формирование ФН большее влияние оказывал вариант дебюта заболевания, чем характер его течения (J. Dequeker, R. Jeremy).
В целях более объективного определения функционального статуса пациентов мы использовали анкету HAQ среди лиц старше 18 лет и СHAQ – для больных моложе указанного возраста. Так как лиц младше 18 лет оказалось немного, то различия по анкете CHAQ между пациентами с различной нозологией были статистически недостоверны. Прослеживается тенденция к недооцениванию возможностей своих детей родителями. Последние считают, что дети хуже адаптированы в коллективе и имеют трудности в отношении физического функционирования, чем это отмечают сами пациенты.
Что касается больных старше 18 лет, то были получены достоверные различия среднего балла по HAQ при ОА и серонегативном РА (р <0,00005), ОА и серопозитивном РА (р<0,00005), ОА и спондилоартропатиях (р<0,00005), артритах, связанных с инфекцией и спондилоартропатиях (р<0,00005), серонегативном РА и артритах, связанных с инфекцией (р <0,005), серопозитивном РА и артритах, связанных с инфекцией (р<0,00005). Исходя из вышеуказанного, можно говорить о том, что функциональные способности пациентов больше страдают при РА и спондилоартропатиях, нежели при ОА и артритах, связанных с инфекцией.
Выявлена корреляционная взаимосвязь между полиартритом и значениями по анкетам HAQ и CHAQ: при серопозитивном РА (коэф.корреляции – 0,6299, р-уровень – 0,0469); артритах, связанных с инфекцией (коэф.корреляции – 0,5410, р-уровень – 0,0113); ОА (коэф.корреляции – 0,3986, р-уровень – 0,0012). При вовлечении большего количества суставов в патологический процесс, определялись более высокие значения по анкетам. Также показатели HAQ и CHAQ имели выраженную связь с наличием синовита и периартрита коленных суставов по данным УЗИ (коэф.корреляции – 0,7906, р-уровень – 0,0343) при серопозитивном РА, наличием периартрита (коэф.корреляции – 0,1723, р – 0,0460) и остеофитов (коэф.корреляции – 0,1835, р – 0,0335) тазобедренных суставов при ОА.
Таким образом, по результатам нашего исследования наиболее тяжелое течение и функциональный исход имела полиартикулярная форма ЮА, протекавшая с более высокой воспалительной активностью (П степени) и худшими показателями по анкетам HAQ и CHAQ.
Крайне важным аспектом проблемы ЮА являются вопросы его лечения на различных этапах болезни. В нашем исследовании из 16 пациентов с ЮА (серопозитивным и серонегативным по РФ, серонегативными спондилоартропатиями, в том числе псориатическим артритом) 12 человек принимали только нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), 4 человека – базисные иммуносупрессивные препараты (причем двое – в сочетании с приемом глюкокортикоидов внутрь, 1- с внутрисуставным введением гормонов). Литературные данные свидетельствуют о том, что треть больных, длительно страдающих ЮА, не используют какого-либо лечения. От 51% до 80% продолжают получать антиревматическую терапию вплоть до перехода во взрослое состояние, причем у 29% основными средствами являются нестероидные противовоспалительные препараты (B. Andersso Gare с соавт., J.C. Packham с соавт.). У 15% периодически возникает необходимость в приеме глюкокортикоидов. Анализ терапии взрослых, длительно страдающих РА, проведенный J.C. Packham и M.A. Hall, показал, что подавляющее большинство больных также лечатся НПВП (79,7%). Базисные противовоспалительные препараты длительно принимают 74%, глюкокортикоиды – 60% больных, в основном с системной формой и имеющие РФ. Длительность их приема нередко превышает десятилетие (в среднем 11,5 лет) (J.C. Packham с соавт.).
Таким образом, ЮА является хроническим заболеванием детского возраста, которое продолжается во взрослом состоянии у большинства пациентов. Оно, несомненно, оказывает определенное влияние на все сферы жизнедеятельности человека. Несмотря на персистирующее течение, формирование серьезных функциональных нарушений и неблагоприятный прогноз у ряда пациентов, особенно с системной и полиартикулярной формами заболевания, большая часть больных остается сохранной как в физическом, так и социальном отношениях, адаптируется в обществе и ведет нормальный образ жизни.
Выводы
- По данным анкетирования жалобы на боли в суставах отмечают 30,39% респондентов, припухание суставов в анамнезе или в настоящее время – 11,29%, тогда как только у 0,58% подростков ранее был диагностирован РА и у 0,65% - ОА.
- По данным годовых отчетов (Ф № 12) за 2003-2008г.г. показатели общей и первичной заболеваемости ЮА и РеА нестабильны, хотя в целом отмечается снижение общей заболеваемости ЮА среди детей (с 48,04 до 17,31 на 100 000) и подростков (со 153,87 до 41,2 на 100 000) и рост первичной – среди детей до 14 лет (от 0 до 12,84 на 100 000). Имеется также рост первичной заболеваемости РеА у подростков (с 0 до 20,6 на 100 000).
- Термин «ЮА» объединяет различные хронические воспалительные заболевания суставов, в структуре которых оказалось 16% больных с ЮА, 21% - с реактивным артритом, 63% – с ОА.
- Среди лиц молодого возраста наиболее часто поражаются коленные суставы при всех вариантах ЮА. Реже страдают лучезапястные суставы, тазобедренные и голеностопные.
- К наиболее значимым факторам риска развития серопозитивного и серонегативного ЮА относится инфекция верхних дыхательных путей, РеА – урогенитальная и стрептококковая носоглоточная инфекция, остеоартроза – травмы и физическая нагрузка. Наличие значительного числа фенотипических признаков НДСТ не исключает ее роли в развитии патологии ОДА у детей и подростков. Важную роль в прогнозировании развития артритов играет степень НДСТ, которая может рассматриваться как один из факторов риска патологии суставов.
- В процессе прогрессирования ЮА имеет тенденцию к распространению суставного синдрома с развитием полиартрита, который привел к развитию ФНС II-III степени у 35,14% пациентов. В целом же через 8,85 ± 5,29 лет от начала болезни различными артритами 75,68% имели ФНС I степени. При исследовании функционального статуса пациентов по данным HAQ худшие показатели отмечены при РА и спондилоартропатиях.
- УЗИ суставов позволило выявить признаки синовита и периартрита у 85,71% больных ОА и у всех больных артритами, что было значительно чаще, чем при рентгенографии. Наличие эрозий суставов при артросонографии имелось у 35,14% пациентов с артритами и лишь в 2,7% случаев – рентгенографически.
Практические рекомендации
- Для раннего выявления суставной патологии, в том числе ювенильных артритов на уровне первичной педиатрической медико-санитарной помощи необходимо включение вопросов о состоянии опорно-двигательного аппарата в скрининг-анкеты при проведении ежегодной диспансеризации детского населения.
- В связи с тем, что ЮА нередко развиваются на фоне значительно выраженных степеней НДСТ, необходимо тщательное наблюдение за детьми с множественными фенотипическими признаками дисплазии соединительной ткани с целью раннего выявления суставной патологии.
- Всем больным ЮА рекомендуется проводить комплексное обследование (включая определение РФ, АТ к MCV, УЗИ суставов, рентгенографию суставов и костей таза), данные которого, вместе с тщательно изученным анамнезом, будут способствовать уточнению нозологического диагноза.
- Для выявления и оценки выраженности ограничений
жизнедеятельности и качества жизни в стандарты обследования больных ювенильными артритами необходимо включать специализированные опросники. - В лечении больных ЮА следует использовать не только нестероидные противовоспалительные препараты, но и по показаниям – базисную терапию (при РА, СА, ОА), антибактериальную (при РеА) для предотвращения дальнейшего прогрессирования и хронизации процесса.
- Для повышения качества диагностики и лечения детей ревматологического профиля необходимо постоянно повышать уровень знаний участковых педиатров в соответствующей области и сделать более доступной амбулаторную ревматологическую помощь в педиатрии.
- Результаты исследования по распространенности и структуре
ювенильных артритов необходимо учитывать при планировании видов и объемов медицинской помощи на федеральном и муниципальном уровнях.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации
- Кравцова О.Н. Распространенность ювенильных артритов среди учащихся 9-11 классов г.Оренбурга / О.Н. Кравцова // Материалы конференции молодых ученых и специалистов Оренбургской области. Вестник Оренбургского государственного университета. – 2008. - № 82. – С. 144 - 145.
- Кравцова О.Н. Эпидемиология артритов среди подростков / О.Н. Кравцова, Г.Г. Багирова // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сборник научных работ. Под ред. акад.РАМН, проф. А.Б. Зборовского. – 2008. – № 25. – С.53.
- Кравцова О.Н. Распространенность суставного синдрома среди подростков / О.Н. Кравцова // Материалы конференции молодых ученых и специалистов Оренбургской области. Вестник Оренбургского государственного университета. – 2009. - № 2. – С. 244 - 246.
- Кравцова О.Н. Функциональные возможности лиц молодого возраста при суставном синдроме / О.Н. Кравцова, Г.Г. Багирова // V Съезд ревматологов России. Сборник материалов съезда (тезисы). Москва, 23-27 марта, 2009. – С. 59.
- Кравцова О.Н. Факторы риска суставного синдрома у лиц молодого возраста / О.Н. Кравцова, Г.Г. Багирова // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сборник научных работ. Под ред. акад.РАМН, проф. А.Б. Зборовского. – 2009. – № 26. – С.29 - 30.
- Кравцова О.Н. Эпидемиология суставного синдрома среди лиц молодого возраста / О.Н. Кравцова // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сборник научных работ. Под ред. акад.РАМН, проф. А.Б. Зборовского. – 2009. – № 26. – С.30 - 31.
- Кравцова О.Н. Данные ультразвукового исследования коленных суставов у лиц молодого возраста при артралгии / О.Н. Кравцова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2009. - № 5. – С.126.
- Кравцова О.Н. Данные ультразвукового исследования коленных суставов при ювенильных артритах / О.Н. Кравцова, Т.В. Чернышева // Материалы конференции «Актуальные проблемы современной кардиологии и терапии». Конференция посвящена 20-летию со дня организации терапевтических кафедр Кировской государственной медицинской академии. – 2009. – С.106 - 107.
- Кравцова О.Н. Структура суставной патологии у лиц молодого возраста / О.Н. Кравцова, Г.Г. Багирова, Т.В. Чернышева, И.В. Ткаченко // Актуальные вопросы современной ревматологии. Материалы областной научно-практической конференции ревматологов. – 2010. – С. 102 - 104.
- Кравцова О.Н. К вопросу о диагностике ювенильного анкилозирующего спондилоартрита / О.Н. Кравцова, Г.Г. Багирова, И.В. Ткаченко // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сборник научных работ. Под ред. акад.РАМН, проф. А.Б. Зборовского. – 2010. – № 27. – С.48 - 49.
- Кравцова О.Н. Нарушение функциональных способностей при суставном синдроме у лиц молодого возраста / О.Н. Кравцова // Материалы конференции молодых ученых и специалистов Оренбургской области. Вестник Оренбургского государственного университета. – 2010. - № 4. – С. 95 - 96.
- Кравцова О.Н. Распространенность и структура ювенильных артритов у лиц молодого возраста / О.Н. Кравцова, Г.Г. Багирова, И.В. Ткаченко // Уральский медицинский журнал. – 2010. - № 4. – С. 112 - 116.
