На правах рукописи
ЯХИНА Инна Михайловна
ТОПОГРАФИЯ ПИЩЕВОДА ЧЕЛОВЕКА В РАННЕМ ПЛОДНОМ ПЕРИОДЕ ОНТОГЕНЕЗА
14. 00. 02 – Анатомия человека
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Оренбург – 2009
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Железнов Лев Михайлович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Нигматуллин Рафик Талгатович
доктор медицинских наук, профессор
Лебедянцев Виктор Васильевич
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита диссертации состоится «15» декабря 2009 года в 1000 часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.04 при ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу: Россия, 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6, зал заседаний Ученого совета.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии
Автореферат разослан «11» ноября 2009 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор биологических наук, профессор Н.Н. Шевлюк
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Топография и анатомия пищевода у лиц зрелого возраста отражена в ряде фундаментальных анатомических и хирургических руководств и монографий (Максименков А.Н., 1955; Елизаровский С.И., Кондратьев Г.И., 1961; Вильчинский М.А., 1973; Касым-Ходжаев И.К., 1990; Gemonov V.V., 1990; Ridola C., 1990). Особенности возрастной топографии и анатомии пищевода у новорожденных и в детском возрасте описаны в работах Валькера Ф.И. (1959); Маргорина Е.М. (1973); Сакса Ф.Ф. (1987); Байтингера В.Ф. (1989); Баженова Д.В. (2001); Еремченко Н.В. (2009).
Вместе с тем, развитие современных методов прижизненной визуализации внутренних органов плода (Ромеро П., 1994; Медведев М.В., 1999; Стрижаков А.Н., 2003; Савельева Г. М., 2004; Adzick N.S., 1994; Amin R.S., 1999) требуют более детальных сведений об анатомии и топографии на этапах пренатального онтогенеза, и особенно в раннем плодном периоде, когда завершаются процессы эмбриогенеза внутренних органов и происходит становление их топографии.
Развитие в неонатологии современных технологий по выхаживанию глубоко недоношенных детей, развитие фетальной хирургии, в которой вмешательства на пищеводе, при его пороках развития, составляют на сегодняшний день существенную долю (Медведев М.В., 2000; Гусева О.И., 2001; Филиппова М.О., 2002; Harrison M.R., 1993; Kohl T., 1999; Gul A., 2004; Develay-Morice J.E., 2006), что заставляет рассматривать плод как объект хирургического вмешательства. Это возможно только при соответствующем анатомическом обосновании. Детальные топографоанатомические исследования в данной области носят характер единичных (Вилкова И.В., 2002; Попова Р.А., 2005).
Данная работа является продолжением серии исследований по фетальной топографической анатомии внутренних органов, выполняющихся на кафедре анатомии человека ОрГМА (Попова Р.А., 2005; Железнов Л.М. и соавт., 2006, 2007; Галеева Э.Н., 2008; Михайлов С.Н., 2008).
Цели и задачи исследования
Целью работы является получение новых данных по описательной и количественной топографии и анатомии пищевода плодов человека во втором триместре беременности.
Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи:
1. На пироговских срезах и гистотопограммах изучить голотопию, скелетотопию и синтопию пищевода плодов человека в раннем плодном периоде онтогенеза.
2. С использованием многомерной системы координат дать количественную характеристику топографии разных отделов пищевода человека в раннем плодном периоде.
3. Оценить особенности морфометрических параметров, топографии пищевода человека в разные сроки раннего плодного периода.
4. На разноплоскостных серийных гистотопограммах уточнить детали макромикроскопической внутри - и внеорганной анатомии, топографии пищевода человека в раннем плодном периоде.
Научная новизна
Научной новизной данного исследования является описание топографической анатомии пищевода плода в раннем плодном периоде с использованием модификации метода Н.И Пирогова, гистотопографического метода. В исследовании получены новые данные по голо - скелето - и синтопии пищевода в раннем плодном периоде онтогенеза человека с анализом возрастных изменений на разных сроках развития плода. С использованием многомерной системы координат с точкой отсчета в центре тела позвонка исследуемого уровня в работе впервые дана количественная характеристика диаметров, площадей поперечного сечения пищевода на протяжении раннего плодного периода. Количественно описаны синтопические взаимоотношения пищевода с окружающими органами, сосудами, нервными стволами и их изменения в рассмотренном периоде пренатального онтогенеза. В работе показана особенность гетерохронного роста пищевода в раннем плодном периоде. При исследовании гистотопограмм уточнены вопросы макромикроскопической анатомии, взаимоотношения пищевода с трахеей, окружающими кровеносными сосудами и лимфатическими узлами в изученном периоде развития человека.
Теоретическое и практическое значение работы
Полученные в данном исследовании результаты имеют теоретическое значение для уточнения особенностей пренатального морфологического онтогенеза пищевода и окружающих его структур на протяжении всего раннего плодного периода. Эти сведения дополняют имеющиеся данные по возрастной топографии пищевода новорожденных, детей первых лет жизни и лиц зрелого возраста. Количественные данные по анатомическим параметрам пищевода в раннем плодном периоде дополняют свидетельства о гетерохромном росте внутренних органов, кровеносных сосудов и нервных образований плода.
Помимо теоретического значения работа имеет прикладной аспект. Описанные особенности анатомии и топографии пищевода могут рассматриваться как основа их хирургической анатомии и способствовать развитию фетальной хирургии внутренних органов. В исследовании детально описаны горизонтальные срезы на стандартных уровнях, дана их анатомическая характеристика, описаны количественные параметры пищевода, окружающих органов и их изменения на протяжении раннего плодного периода. Эти данные можно рассматривать как анатомическую основу при ультразвуковых, магнитно-резонансных исследованиях, компьютерной томографии и использовать для оценки развития плода.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования используются в процессе преподавания на кафедре анатомии человека Оренбургской государственной медицинской академии при изучении темы «Анатомия глотки, пищевода, желудка»
Положения, выносимые на защиту
1. Топография пищевода человека в раннем плодном периоде характеризуется своими особенностями и выраженными отличиями, присущим последующим этапам онтогенеза.
2. Особенности топографии пищевода на этапах раннего плодного периода связаны с ростом плода, его положением, ростом окружающих его органов, отсутствием полной функциональной нагрузки.
3. Количественные параметры топографии пищевода и оценка их изменений в процессе развития плода могут служить анатомической основой визуализационных методик (ультразвуковое сканирование, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография) исследования плода.
Апробация диссертации
Основные положения работы доложены на Российской конференции с международным участием «Структурные преобразования органов и тканей на ранних этапах онтогенеза в норме и при воздействии антропогенных факторов. Экология и здоровье человека» (Астрахань, 2007), на V конференции молодых ученых России с международным участием, посвященной 250-летию ММА имени И.М. Сеченова «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2008), на IX конгрессе международной ассоциации морфологов (Бухара, 2008), на международной гистологической конференции «Морфогенезы в эволюции индивидуальном развитии и эксперименте» (Тюмень,2008), на Всероссийской научной конференции «Нейробиологические аспекты морфогенеза и регенерации» (Оренбург, 2008), на региональных конференциях молодых ученых (Оренбург, 2007, 2008, 2009).
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ из них 5 в журналах рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 156 страницах и состоит из Введения, 6 глав, Выводов и Списка литературы, включающего 238 источников литературы, в том числе 177 работ отечественных и 60 иностранных авторов.
Работа иллюстрирована 20 рисунками, содержащими 25 фотографий пироговских срезов и гистотопограмм, содержит 13 контурных схемы с фотографий, 29 таблиц, 19 диаграмм.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методика исследования
Настоящее исследование выполнено на 60 плодах человека обоего пола в возрасте от 16 до 24 недель, полученных при прерывании нормально протекающей беременности по социальным показаниям (в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 8 мая 1996 года № 567 и № 485 от 11 августа 2003 года) с соблюдением соответствующих этических и деонтологических норм. Этот возрастной период практически полностью соответствует срокам второго триместра беременности и раннего плодного периода (Э.И.Валькович, 2003). Возраст плодов определялся по теменно-пяточному, теменно-копчиковому размерам (Б.Петтен, 1959), а так же с учетом акушерского анамнеза. Сроки гестации дополнительно уточнялись по медицинским документам (обменная карта беременной, история болезни). Исходя из задач исследования, все плоды были объединены в возрастные группы 16-17 недель, 18-19 недель, 20-21 неделя, 22-23 недели, 24 недели. Распределение секционного материала по полу и возрасту представлено в таблице № 1
Таблица № 1
Распределение изученного секционного материала по возрасту и полу
| Пол плода | Возраст плода (недели) | |||||
| 16-17 | 18-19 | 20-21 | 22-23 | 24 | Всего | |
| Мужской | 7 | 13 | 10 | 7 | 2 | 39 |
| Женский | 2 | 6 | 5 | 6 | 2 | 21 |
| Всего | 9 | 19 | 15 | 13 | 4 | 60 |
Морфологическая обработка материала включала в себя методики фиксации материала, макромикроскопическое препарирование, метод распилов по Н.И.Пирогову (1852-1853) в нашей модификации, гистотопографический метод, метода описания количественной топографии (патент РФ № 2171465 от 27.07.01 авторы: И.И.Каган, Л.М.Железнов, Н.И.Фатеев) с использованием устройства, включающего систему вертикальных, горизонтальных, радиарных и круговых координат, имеющих общую точку отсчета в середине тела позвонка исследуемого уровня.
Полученные морфометрические показатели обрабатывались с использованием статистической программы «Exel», с помощью которой определяли среднюю (X), ошибку средней (SX), коэффициент вариации (CV), коэффициент достоверности разности средних величин (t), вероятность ошибки по распределению Стьюдента (р). Оценку достоверности определяли с использованием критерия Стьюдента. Интенсивность роста (ИР) различных размеров пищевода определяли по формуле (Соколов В.В., Чаплыгина Е.В., Соколова Н.Г., 2005):
ИР=(Д2-Д1)/0,5(Д1+Д2)100%,
определяя, на какую величину (в процентах) от средней величины изменялась изучаемая величина (Д) за интересующий отрезок времени (в данном случае – две недели).
Пироговские срезы и макропрепараты фотографировались с фотокамеры «Canon А620». Контурные рисунки с фотографией делали с использованием компьютерной программы «Corol Draw 11.0» фирмы Microsoft.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В раннем плодном периоде онтогенеза человека в пищеводе можно выделить только два отдела – шейный и грудной. После прохождения диафрагмы пищевод у плодов сразу переходит в желудок. Такое строение пищевода сохраняется и у новорожденного (Максименков А.Н., 1954; Маргорин Е.М., 1960; Маржатка З., 1967; Сакс Ф.Ф., 1988; Байтингер В.Ф., 1989; Баженов Д.В., 1993).
Пищевод в раннем плодном периоде онтогенеза человека является растущим органом. Так, длина его шейной части возрастает в 1,6 раза (с 4,9±0,6мм до 8,0±0,7мм), а длина грудной части – в 1,4 раза (с 25,0±0,2мм до 35,3±6,4мм). Поперечный наружный диаметр шейного отдела с 2,86±0,09мм возрастает до 3,54±0,21мм (в 1,2 раза). Поперечный наружный диаметр грудной части пищевода на разных уровнях возрастает в 1,3 – 2,2 раза. Переднезадний размер шейной части возрастает в 1,9 раз, а переднезадний размер грудной части на разных уровнях срезов в 1,4 – 1,7 раз. Это дополняет известные сведения по возрастной анатомии пищевода. Установленные размеры пищевода в раннем плодном периоде вполне позволяют его визуализировать при проведении ультразвуковых исследований.
В начале раннего плодного периода пищевод практически расположен вертикально, лишь в конце он начинает отклоняться влево с уровня средних грудных позвонков. Ведущим фактором смещения нижних грудных отделов пищевода влево является рост в эти сроки онтогенеза печени плода, что показано в исследовании Р.А. Поповой (2005). В сагиттальной плоскости нижние отделы грудной части пищевода удаляются от позвоночника на расстояние до 3-3,5мм, что связано с прохождением пищевода через пищеводное отверстие диафрагмы, а также с положением («позой») плода в матке.
Границы прохождения пищевода через диафрагму в раннем плодном периоде выше (в 16-17 недель в большинстве случаев на уровне VIII грудного позвонка, а у плодов 24 недель на уровне нижнего края IX грудного позвонка), чем у взрослых лиц.
В раннем плодном периоде у пищевода не выражены сужения и расширения. Это может быть объяснено не полным завершением топографоанатомических взаимоотношений пищевода с окружающими органами, а также «неполной» функциональной нагрузкой на пищевод у плода.
Методика горизонтальных (как наиболее информативных) Пироговских срезов позволила наиболее полно выяснить картину пространственного положения пищевода в грудной полости. Применение многомерной системы координат, в которой центр тела позвонка является единой точкой отсчета, позволило получить унифицированную количественную информацию о количественных топографоанатомических параметрах пищевода и проследить изменения на этапах раннего плодного периода. Горизонтальные пироговские срезы соответствуют срезам, полученным при магнитно-резонансной томографии, которая применяется в исследованиях плода человека.
Шейный отдел пищевода в раннем плодном периоде онтогенеза имеет схожие с периодом зрелого возраста синтопические взаимоотношения с сосудами, нервами, щитовидной железой, трахеей. Начало пищевода в раннем плодном периоде расположено выше, чем у взрослого на один позвонок – место перехода глотки в пищевод у взрослого находится на уровне VI шейного позвонка, а у плодов и новорожденных начало пищевода проецируется на уровне V шейного позвонка. Щитовидная железа у плодов расположена выше, чем у лиц зрелого возраста, что и определяет особенности синтопии шейного отдела пищевода.
На уровне Th1 пищевод у плодов располагается по центру тела позвонка во всех возрастных группах, а у взрослых, пищевод вплотную прилежит к трахее, однако у плодов закрывает лишь левую половину её перепончатой стенки, так как трахея в этот срок смещена вправо (Михайлов С.Н., 2008). Особенностями топографоанатомических срезов на уровне Th1 у плодов является появление вилочковой железы (особенно в конце изученного периода), правой подключичной артерии.
На уровне Тh2 появляются верхушки легких. Несмотря на то, что трахея на данном уровне в раннем плодном периоде сплюснута в переднезаднем направлении за счет давления вилочковой железы (Михайлов С.Н., 2008), не отмечено наличия сужений пищевода на данном уровне.
На уровне третьего грудного позвонка хорошо видны верхушки легких, дугу аорты, плечеголовные вены, вилочковую железу. Пищевод округлой формы, просвет его щелевидный, расположен по центру тела позвонка, в то время как у взрослых на уровне Th3 занимает крайне левое положение.
Рис. 1 Синтопия грудного отдела пищевода на уровне Тh3. Фото с препаратов горизонтальных пироговских распилов. Протокол № 1, возраст плода 18 недель, вид снизу, увеличено в 4 раза.
Рис. 2 Синтопия грудного отдела пищевода на уровне Тh4. Фото с препаратов горизонтальных пироговских распилов. Протокол № 19, возраст плода 22 недели, вид сверху, увеличено в 3 раза.
К правой половине передней стенки трахеи в раннем плодном периоде прилежит плечеголовной ствол, который на уровне верхнего края Th3 разделяется на правую общую сонную и подключичную артерию, в зрелом возрасте ствол в срез не попадает, а только его ветви. Левый блуждающий нерв на уровне третьего грудного позвонка прилежит к дуге аорты, в то время как правый блуждающий нерв граничит с трахеей. Вилочковая железа хорошо выражена и соприкасается с задней поверхностью грудинно-реберного сочленения, закрывая все сосудисто-нервные образования, за исключением правой плечеголовной вены. В зрелом возрасте вилочковая железа не дифференцируется (рис. 1).
Отличием горизонтальных срезов выполненных на уровне четвертого грудного позвонка является то, что в плоскости среза появляется бифуркация трахеи. Пищевод соприкасается с её левым заднелатеральным краем. Пищевод округлой формы. Форма просвета пищевода овальная, а у взрослых округлая и соответствует среднему сужению. Пищевод расположен по центру среза у плодов во всех возрастных группах, а у взрослых на уровне Th4 занимает крайне левое положение. На уровне Th4 в раннем плодном периоде синтопические взаимоотношения схожи с картиной наблюдаемой в зрелом возрасте на уровне Th5 (рис. 2).
Особенностью срезов на уровне V грудного позвонка является то, что в плоскости среза появляются главные бронхи, а в зрелом возрасте на этом уровне расположена бифуркация трахеи. Синтопические взаимоотношения на данном уровне схожи с картиной наблюдаемой в зрелом возрасте на уровне Th6-7. Пищевод на данных срезах округлой формы, просвет его звездчатый, расположен по средней линии и даже заходит несколько вправо от нее; это смещение связано с аортой, которая «оттесняет» пищевод. Форма просвета у взрослых на данном уровне округлая и соответствует среднему сужению (рис. 3).
На уровне шестого грудного позвонка у плодов, и у взрослого человека, определяется основание сердца, но у плодов уже начинают определяться передневерхние отделы желудочков сердца. Пищевод на уровне Тh6 у плодов начинает смещаться влево от средней линии, а у взрослых он смещен вправо.
Рис. 3 Синтопия грудного отдела пищевода на уровне Тh5. Фото с препаратов горизонтальных пироговских распилов. Протокол № 2, возраст плода 22 недели, вид снизу, увеличено в 3 раза.
Рис. 4 Синтопия грудного отдела пищевода на уровне Тh7. Фото с препаратов горизонтальных пироговских распилов. Протокол № 12, возраст плода 22 недели, вид сверху, увеличено в 3,5 раза.
На уровне седьмого грудного позвонка у плодов на горизонтальных срезах грудной клетки полностью видны правое и левое предсердия, межпредсердная перегородка, правый желудочек, левый желудочек, межжелудочковая перегородка. У взрослого человека на данном уровне определяется только левое предсердие с легочными венами, незначительная часть правого предсердия, части правого и левого ушек, а также аорта и легочный ствол. Пищевод на данном уровне смещен влево, в то время как у взрослых он смещается вправо. На уровне Th7 в раннем плодном периоде синтопические взаимоотношения схожи с картиной наблюдаемой в зрелом возрасте на уровне Th8. На уровне шестого и седьмого грудных позвонков у плодов пищевод прилежит к задней стенке левого предсердия (рис. 4).
На уровне Th8 на горизонтальных срезах у плодов определяется нижняя часть правого предсердия, нижние отделы полости левого предсердия и нижние поверхности правого и левого желудочков. У взрослого человека на уровне Th8 определяется полностью четырехкамерный срез сердца. Так же на данном уровне у плодов появляется диафрагма и верхние отделы печени (в зрелом возрасте эти органы располагаются на один позвонок ниже). На данном уровне выражено отклонение пищевода влево. По данным Максименкова (1955) у взрослого человека с уровня VIII грудного позвонка пищевод отклоняется кпереди от аорты и опять переходит на левую сторону (второй фронтальный изгиб).
Отличительной особенностью горизонтальных срезов плода на уровне девятого грудного позвонка является появление печени. На уровне Тh9 у плода сердце не определяется, у взрослого человека хорошо видны правое предсердие, часть правого желудочка и большая часть левого желудочка. Последними горизонтальным срезами, на которых определяется сердце у взрослого человека, является уровень нижнего края Th9 -Th10. На данном уровне пищевод у плодов, и у взрослых располагается кпереди от аорты и занимает крайне левое положение, просвет его звездчатой формы – соответствует нижнему сужению. У взрослого человека последними горизонтальными срезами, на которых определяется пищевод, является уровень Th10.
Для точной топической привязки пищевода на топографоанатомических срезах, оценки его роста и развития необходимы количественные характеристики основных анатомических параметров и синтопических взаимоотношений пищевода.
Было установлено, что интенсивность роста шейного и грудного отделов пищевода различна. Так, шейная часть пищевода наиболее интенсивно растет в срок 18-19 недель, а грудная часть – в 22-24 недели. Подобная закономерность различного роста шейной и грудной частей органа установлена в исследовании С.Н. Михайлова (2008) для другого производного передней кишки, а именно – трахеи. Эта закономерность подтверждает гетерохромный характер роста внутренних органов у плода, что отмечено рядом других исследователей (Вилкова И.В., 2002; Попова Р.А. 2005; Галеева Э.Н. 2008).
Для выявления наличия сужений и расширений пищевода на данном этапе развития на различных уровнях и в разные сроки были измерены поперечные и переднезадние размеры пищевода, что позволило установить площади поперечного сечения органа. В срок 16-17 недель на уровнях пятого-шестого грудных позвонков было достоверное уменьшение исследованных показателей. В последующие сроки, эти параметры не отличались на всех уровнях. Данный участок на более ранних этапах развития плода являлась источником для формирования гортанно-трахеального выроста, а позже, в процессе роста плода и опускания внутренних органов сместилась книзу.
Угол отклонения нижних отделов грудной части пищевода кпереди от вертикальной оси наиболее максимально отклонялся в срок 20-21 неделя. Это коррелирует с особенностями роста печени в раннем плодном периоде (Попова Р.А., 2005).
Выявлены изменения количественных показателей синтопических взаимоотношений на различных уровнях пироговских срезов в различные этапы раннего плодного периода. К таким важнейшим показателям могут быть отнесены: значения расстояний от середины тела позвонка до задней и передней стенки пищевода, между пищеводом и блуждающими нервами, между пищеводом и диафрагмальными нервами, восходящей аортой, нисходящей аортой, верхней полой веной и нижней полой веной и правым главным бронхом.
Расстояние от середины тела шейных позвонков исследуемого уровня до задней стенки пищевода на протяжении раннего плодного периода увеличивается в 1,3 раза. В процессе роста плода в раннем плодном периоде наиболее максимально этот показатель увеличивается на уровнях Th2 (в 1,55 раза) и Th3 (в 1,54 раза), на других уровнях задняя стенка грудного отдела пищевода удаляется к концу исследуемого периода от центра тела позвонка на расстояние в 1,1 – 1,28 раза больше первоначального. Увеличение этого показателя именно на уровнях Th2 и Th3 может быть объяснено прохождением пищевода через верхнюю апертуру грудной клетки плода, находящегося в позе «эмбриона».
Аналогичным образом изменялось расстояние от центра тела позвонка до передней стенки пищевода. На протяжении раннего плодного периода оно максимально увеличивалось на уровнях Th2 и Th3, и в меньшей степени в шейном и других частях грудного отдела.
Этот факт может служить своеобразным количественным критерием для оценки развития пищевода в раннем плодном периоде.
Расстояние между пищеводом и блуждающим нервом справа было максимальным на уровне Th1 как в начале, так и в конце изученного периода (1,8±0,2 и 3,14±0,28мм соответственно). В шейном отделе и нижележащих грудных отделах правый блуждающий нерв располагался ближе к пищеводу, а с уровня Th5 вплотную прилежал к пищеводу. Расстояние между пищеводом и блуждающим нервом справа в раннем плодном периоде онтогенеза увеличивалось достоверно на уровне шестого шейного - третьего грудного позвонка. На уровне четвертого грудного позвонка данный показатель увеличивался недостоверно.
Расстояние между пищеводом и блуждающим нервом слева в начале раннего плодного периода достигает максимальных значений на уровне Th2 (2,16±0,31мм) и минимальное значение на уровне Th4 (1,44±0,23мм). В конце раннего плодного периода данный показатель достигает максимальное значение на уровне С6 (2,79±0,42мм) и минимальное значение на уровне Th2 (1,86±0,25мм), Th4 (1,86±0,28мм). На уровне Th1, Th3 данный показатель имеет одинаковое значение. С уровня С6 до уровня Th2 происходит уменьшение данного показателя (с 2,79±0,42мм до 1,86±0,25мм). Расстояние между пищеводом и блуждающим нервом слева увеличивается не достоверно на уровне шестого шейного – четвертого грудных позвонков. Также недостоверно разнятся показатели удаления блуждающих нервов от пищевода справа и слева.
Расстояние между пищеводом и диафрагмальным нервом выявлено, что в срок 16-17 недель на уровне первого грудного позвонка было достоверное уменьшение исследуемого показателя. В 16-17 недель данный показатель увеличивается с уровня четвертого грудного позвонка. В срок 22-23 недели с уровня второго грудного позвонка до восьмого грудного позвонка наблюдается достоверное увеличение расстояния между пищеводом и диафрагмальным нервом справа. Достоверное увеличение установлено между пищеводом и диафрагмальным нервом справа с уровня седьмого шейного позвонка по седьмой грудной позвонок.
Среднее значение расстояния между пищеводом и диафрагмальным нервом слева в раннем плодном периоде онтогенеза увеличивалось недостоверно на уровне шестого-седьмого шейного позвонка, первого-второго грудного позвонка, четвертого грудного позвонка и на уровне шестого-седьмого грудного позвонка. В срок 16-17 недель наблюдалось увеличение расстояния с уровня первого грудного позвонка по седьмой грудной позвонок. В 18-19 недель увеличение расстояния происходит на уровне Th1- Th6. В 20-21 неделю данный показатель увеличивается на уровне Th2- Th7 и в 22-23 недели расстояние между пищеводом и диафрагмальным нервом слева увеличивается с уровня Th3 по Th7. Поскольку диафрагмальный нерв является нервом переднего средостения, он в меньшей степени обладает анатомической близостью к пищеводу и динамика его удаления от пищевода является иным.
Расстояние между пищеводом и восходящей аортой в раннем плодном периоде онтогенеза достоверно увеличивалось на протяжении раннего плодного периода на уровне Th5-6. Оно носило равномерный характер на этом уровне в различные сроки раннего плодного периода.
Расстояние между пищеводом и нисходящей аортой в раннем плодном периоде онтогенеза увеличивается на уровне Th6-7 в срок 16-17 недель, в 18-19 недель и 20-21 неделю этот показатель на данном уровне имеет наименьшее значение, в 22-23 недели данный показатель увеличивается по сравнению с предыдущим сроком. На уровне Th8 расстояние между пищеводом и нисходящей аортой максимально в 16-17 недель, минимальное значение данного показателя наблюдается в 18-19 недель. Минимальное значение расстояние между пищеводом и нисходящей аортой на уровне Th9 в 18-19 недель и 20-21 неделю, а максимальное значение в 22-23 недели.
Расстояния между пищеводом и верхней полой веной в раннем плодном периоде онтогенеза достоверно увеличивалось на уровне Th5-6. Равномерное увеличение расстояния между пищеводом и верхней полой веной наблюдалось на уровне Th5-6 в различные сроки раннего плодного периода. Расстояние между пищеводом и верхней полой веной на уровне Th5-6 в срок 20-21 неделя имеет практически одинаковое значение.
Расстояния между пищеводом и нижней полой веной имеет наименьшее значение на уровне Th9 в срок 22-23 недели, а максимальное значение на уровне Th7-8 в срок 16-17 недель, 18-19 недель и 20-21 неделю.
Расстояние между пищеводом и правым главным бронхом в раннем плодном периоде онтогенеза максимально на уровне Th5 в срок 22-23 недели, минимально в 18-19 недель. Расстояние между пищеводом и правым главным бронхом в раннем плодном периоде онтогенеза на уровне Th5 начинает увеличиваться со срока 18-19 недель. На уровне Th6 максимальное значение наблюдается в 20-21 неделю, а минимальное значение в 16-17 недель. Со срока 16-17 недель на уровне Th6 наблюдается достоверное увеличение данного показателя и в срок 20-21 неделя. В 22-23 недели расстояние между пищеводом и правым главным бронхом имеет практически одинаковое значение.
Наибольший прирост многих показателей происходит в срок 22-23 недели, что свидетельствует о гетерохронном характере роста этого органа.
Изучение гистотопографии пищевода дополняет сведения о макромикроскопической анатомии и топографии данного органа.
На гистотопограммах хорошо дифференцируются оболочки пищевода. На горизонтальных гистотопограммах в начале и в конце исследуемого периода форма шейной части пищевода овальная. Форма грудной части пищевода в начале и в конце исследуемого периода округлой формы. Пищевод в начале и в конце исследуемого периода на уровне С5-7 расположен по центру тела позвонка, что сохраняется на уровне верхних грудных позвонков, с уровня Th6 отклоняется влево, что отчетливо видно на горизонтальных гистотопограммах. Форма просвета пищевода в шейной части – щелевидная, причем щель располагается во фронтальной плоскости. На всем остальном протяжении пищевод на поперечном сечении имеет овальную форму. По мере приближения к пищеводному отверстию диафрагмы просвет пищевода приобретает округлую или звездчатую форму.
Методы макромикроскопического исследования не позволили точно установить наличие сфинктеров пищевода на данном этапе онтогенеза. Это расходится с мнением В.Ф. Байтингера (1981) о том, что верхний сфинктер пищевода появляется у плодов на пятом месяце внутриутробного развития. Также и не был дифференцирован нижний (кардиальный) сфинктер пищевода, что согласуется с мнением о том, что он появляется у детей на третьем месяце после рождения, но далеко не у всех (Стабредов А.В., 1988).
На горизонтальных гистотопограммах блуждающие, возвратные гортанные и диафрагмальные нервы относительно больших диаметров в данном периоде онтогенеза. Подобная закономерность была отмечена Р.А. Поповой (2005) для нервов печеночного сплетения, а также С.Н. Михайловым (2008) для нервов средостения.
Пищевод окружен прослойкой рыхлой соединительной ткани, толщина которой увеличивается к концу исследованного периода в три раза. Это с одной стороны обеспечивает ему возможность некоторого смещения из обычного положения и это следует учитывать при проведении манипуляций в данной зоне не только у лиц зрелого возраста, но и в раннем плодном периоде. Своеобразно изменяются макромикроскопические взаимоотношения между передней стенкой пищевода и перепончатой (задней) стенкой трахеи. В шейном отделе этот показатель уменьшается на протяжении раннего плодного периода практически в два раза (с 140,0±3,2 до 76,0±2,4 мкм). На уровне Th1 возрастает в 2 раза (с 50,0±1,9 до 104,0±2,8 мкм). А на нижележащих уровнях этот показатель практически не изменяется.
На протяжении раннего плодного периода пищевод и трахею окружает большое количество лимфатических узлов различной формы и размеров. Гистотопографические взаимоотношения между данными органами и лимфатическими узлами дополняет исследования, выполненные для других периодов онтогенеза человека (Жданов Д. А., 1952; Балашов В. Н., 1956; Андронеску А., 1970; Чернова В. А., 1973; Пекарский М. И., 1976; Билич Г. Л., 2000).
ВЫВОДЫ
1. На этапе раннего плодного периода онтогенеза в пищеводе человека уверенно дифференцируются шейный и грудной отделы. Ниже диафрагмы пищевод тотчас впадает в желудок и его брюшной отдел отсутствует.
2. В раннем плодном периоде онтогенеза человека пищевод не имеет достоверно выраженных сужений.
3. В начале раннего плодного периода пищевод расположен практически вертикально. В конце изученного периода имеется хорошо выраженное отклонение грудного отдела пищевода от сагиттальной плоскости влево с уровня шестого грудного позвонка.
4. Особенностью скелетотопии пищевода в раннем плодном периоде является более высокое расположение верхней (пятый шейный позвонок) и нижней (в начале периода – восьмой, в конце периода – девятый грудные позвонки) скелетотопических границ.
5. Длина шейной части пищевода в раннем плодном периоде возрастает в 1,6 раза (с 4,9±0,6мм до 8,0±0,7мм), а длина грудной части – в 1,4 раза (с 25,0±0,2мм до 35,3±6,4мм).
6. Поперечный наружный диаметр шейного отдела пищевода на протяжении раннего плодного периода возрастает в 1,2 раза. Поперечный наружный диаметр грудной части пищевода на разных уровнях возрастает в 1,3 – 2,2 раза. Переднезадний размер шейной части возрастает в 1,9 раз, а переднезадний размер грудной части на разных уровнях срезов в 1,4 – 1,7 раз.
7. В области верхней апертуры грудной клетки пищевод отклоняется кпереди от позвоночного столба, что определяет особенности синтопических взаимоотношений пищевода с блуждающими нервами и трахеей.
8. Количественные топографо-анатомические параметры пищевода в раннем плодном периоде онтогенеза на протяжении периода изменяются гетерохронно. Наиболее это выражено в срок 22 – 23 недели внутриутробного развития.
9. Применённые методы исследования не позволили достоверно установить наличия верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров на данном этапе онтогенеза человека.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Яхина, И.М. Становление топографии внутренних органов человека в раннем плодном периоде как отражение их структурных преобразований / Л.М. Железнов, Э.Н. Галеева, С.В. Лисицкая, Д.Н. Лященко, С.Н. Михайлов, Р.А. Попова, А.А. Титерина, И.М. Яхина // Астраханский медицинский журнал. – 2007. - Т. 2, № 2, С. 76.
2. Яхина, И.М. Топографическая анатомия грудной полости плода / Л.М. Железнов, Э.Н. Галеева, С.Н. Михайлов, И.М. Яхина // Морфология. – 2008. - Т. 133, № 2, С. 47-48.
3. Яхина, И.М. Количественная топографоанатомическая характеристика пищевода человека в раннем плодном периоде / И.М. Яхина // Морфология. – 2008. - Т. 133, № 3, С. 128.
4. Яхина, И.М. Топографическая анатомия грудной полости плодов / Л.М. Железнов, Э.Н. Галеева, Д.Н. Лященко, С.Н. Михайлов, И.М. Яхина // Морфология. -2008. – Т. 133, № 4. – С. 68.
5. Яхина, И.М. Топографическая анатомия органов грудной полости человека в раннем плодном периоде / Л.М. Железнов, Э.Н. Галеева, Д.Н. Лященко, С.Н. Михайлов, И.М. Яхина // Морфология. -2008. – Т. 134, № 5. – С. 39-42.
6. Яхина, И.М. Некоторые морфологические особенности пищевода плодов в раннем плодном периоде онтогенеза / И.М. Яхина // Вестник Оренбургского Государственного Университета. - 2008 - № 82 / февраль. – С. 163-164.
7. Яхина, И.М. Анатомо-топографические исследования пищевода человека в раннем плодном периоде / И.М.Яхина // Вестник Российской Академии медицинских наук. - 2008. - № 6. С. 505.
Отпечатано с готового оригинал-макета 09.11.2009 г.
Заказ № 2277 Тираж 100 экз.
ЛР № 063109 от 04.02.1999 г.
ООО «Агентство «Пресса»
г. Оренбург, ул. Комсомольская, 45, тел. 94-24-81
