На правах рукописи
БОРОВИКОВА
Олеся Петровна
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ
РАЗНЫХ ФОРМ ГЛУБОКИХ ПАРАПРОКТИТОВ
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПОЛА БОЛЬНОГО
- - хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2008
Диссертация выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель:
доктор медицинских наук доцент ТРУНИН Евгений Михайлович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор КАЦАДЗЕ Марат Аркадьевич
доктор медицинских наук профессор ПЕТРОВ Сергей Викторович
Ведущая организация:
ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита диссертации состоится «___» __________ 2008 года в ___ час. на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная д. 41.
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии по адресу: 195196, г. Санкт-Петербург, Заневский пр. д. 1/82
Автореферат разослан «___» __________ 2008 года
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук доцент Г.Н. Горбунов
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Острый парапроктит занимает четвертое место в структуре проктологических заболеваний после геморроя, анальной трещины и колитов и составляет 20-40% всей патологии прямой кишки (Дульцев Ю.В., Саламов К.Н., 1981; Назаров Л.У., Акопян Э.Б., Энфенджян А.К., 1983).
Парапроктитами чаще болеют мужчины. Соотношение мужчин и женщин находится в интервале от 1,5:1 до 4,7:1 (Милитарев Ю.М., 1981), по данным других авторов – в интервале от 2:1 до 4:1 (Hughes E., Cuthbertson A., Killingback M., Livingston Ch., 1983). А.Н. Рыжих (1956) указывает, что среди больных острым парапроктитом мужчины составляют 66,4%, женщины – 33,6%. По собственным наблюдениям Ю.В. Дульцева, К.Н. Саламова (1981) мужчины болеют парапроктитом в 2,1 раза чаще (68% и 32% соответственно).
Наиболее тяжелым течением и сложностью тактики оперативного лечения характеризуются глубокие формы острого парапроктита, к которым относятся седалищно-прямокишечный, позадипрямокишечный и тазово-прямоки-шечный парапроктиты (Канделис Б.Л., 1980). Различия в анатомическом строении мужского и женского таза должны влиять как на разную частоту возникновения глубоких парапроктитов, так и на особенности течения этой патологии, что, в свою очередь, будет определять разный подход к лечению. Однако в доступной литературе мы не нашли необходимых сведений о различиях отдельных форм глубоких парапроктитов у мужчин и женщин.
Эти обстоятельства побудили нас провести данное исследование.
Цель исследования
Улучшение результатов оперативного лечения разных форм глубоких парапроктитов у лиц мужского и женского пола.
Задачи исследования
- Установить отличия в возникновении и развитии разных форм глубоких парапроктитов у мужчин и женщин.
- Выявить особенности гнойных затеков при разных формах глубоких парапроктитов в зависимости от пола больного.
- Уточнить зоны прикрепления брюшины к стенкам прямой кишки и высоту подбрюшинного этажа полости малого таза у мужчин и женщин.
- Выявить те анатомические особенности строения мужского и женского таза, которые влияют на течение глубоких парапроктитов.
- Обосновать особенности оперативного лечения разных форм глубоких парапроктитов у лиц мужского и женского пола.
Научная новизна исследования
На основании анализа течения отдельных форм глубоких парапроктитов и объема потребовавшегося хирургического лечения установлена зависимость локализации гнойных затеков от пола больного. На анатомическом материале определены те особенности строения мужского и женского таза, которые обуславливают отличия глубоких парапроктитов у лиц разного пола. Путем совмещения трехмерной модели таза конкретного пациента, реконструированной по данным компьютерной томографии таза, с векторной компьютерной моделью таза, включающей типичный вариант строения органов и анатомических элементов, улучшена визуальная оценка локализации гнойных очагов относительно структур таза. Научно обоснованы особенности оперативного лечения глубоких парапроктитов у мужчин и женщин.
Практическая значимость
Выявлены закономерности возникновения и развития глубоких парапроктитов у мужчин и женщин. Обоснована необходимость дифференцированного подхода к лечению острых парапроктитов у мужчин и женщин. Установлены особенности строения подбрюшинного этажа мужского и женского таза, которые определяют отличия течения гнойных процессов в этой области, что имеет значение также для лечения травматических повреждений таза.
Положения, выносимые на защиту
- Распространение гнойно-воспалительного процесса и появление гнойных затеков определяется половыми различиями в анатомическом строении тазовых структур.
- Особенности отдельных форм глубоких парапроктитов и гнойных затеков у мужчин и женщин обусловлены разной высотой подбрюшинного этажа полости малого таза и уровнем прикрепления брюшины к стенкам прямой кишки, а также различиями в форме и размерах больших седалищных отверстий мужского и женского таза.
- Построение трехмерной модели таза пациента и ее совмещение с трехмерной векторной компьютерной моделью таза облегчает выявление гнойных очагов и выбор рационального оперативного доступа.
- Тактика оперативного лечения глубоких парапроктитов должна строиться в зависимости от пола больного.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автором выполнено анатомо-топографическое исследование на трупах, пельвиометрические измерения на трехмерных моделях таза, построение трехмерной векторной компьютерной модели мужского таза. Кроме того, автором выполнена часть оперативных вмешательств у больных с глубокими парапроктитами, осуществлялось наблюдение за пациентами в раннем послеоперационном периоде, а также произведен сбор и статистическая обработка данных.
Апробация работы
Материалы работы были доложены на конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора Т.А. Зайцевой «Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии» (Ярославль, 2005), XIV Всероссийской конференции СНО и молодых ученых «Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии» (Санкт-Петербург, 2006), на II-й Всероссийской конференции с международным участием «Новые информационные технологии в медицине» (Волгоград, 2007).
Реализация работы
Научные разработки по теме диссертации внедрены в работу I и II хирургических отделений больницы Святой Преподобномученицы Елизаветы, в учебный процесс кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией СПб МАПО. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, отражающих результаты диссертационного исследования.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 128 страницах печатного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 185 работ, из которых 123 отечественные и 62 иностранные. Текст иллюстрирован 18 таблицами и 20 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Исследование основано на анатомическом и клиническом материале. Анатомическим материалом служили 60 нефиксированных трупов (30 мужских и 30 женских), возрастной диапазон которых колебался от 53 до 88 лет, и 40 компьютерных томограмм таза пациентов (20 мужчин и 20 женщин) в возрасте от 37 до 75 лет. Все объекты анатомо-топографического исследования не имели видимой деформации тазового кольца и патологии органов полости малого таза и перианальной области.
Анатомическое исследование на трупах включало измерение высоты подбрюшинного этажа таза, длины прямой кишки и уровня прикрепления брюшины к передней стенке прямой кишки. Результаты измерений протоколировали и фотографировали при искусственном освещении с помощью цифровой фотокамеры Canon PowerShot A 520.
Компьютерные томограммы использовали для исследования морфометрических характеристик таза. Компьютерную томографию выполняли на спиральном компьютерном томографе Ligth Speed Plus с 4-мя рядами детекторов фирмы General Electric. Затем с помощью программы ScanIP v. 2.1 производили трехмерную реконструкцию костей таза и полученную модель импортировали в программу PowerSHAPE фирмы DELCAM. В программе PowerSHAPE, благодаря наличию специального встроенного модуля, определяли 12 размеров таза:
- Межгребневое расстояние (distantia cristarum) – расстояние между наиболее удаленными точками гребней подвздошных костей;
- Межостистое расстояние (distantia spinarum) – расстояние между передними верхними подвздошными остями;
- Анатомическую конъюгату (conjugata anatomica) – расстояние между верхним краем лобкового симфиза и мысом;
- Истинную конъюгату (conjugata vera) – расстояние между наиболее выступающей кзади точкой лобкового симфиза и мысом;
- Диагональную конъюгату (conjugata diagonalis) – расстояние между нижним краем лобкового симфиза и мысом;
- Поперечный диаметр (diameter transversa) – расстояние между наиболее удаленными точками дугообразных линий.;
- Поперечный размер выхода из полости малого таза – расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров;
- Высоту таза – расстояние между двумя горизонтальными плоскостями, проведенными через нижний край седалищных бугров и через верхние точки гребней подвздошных костей;
- Расстояние между седалищными остями;
- Высоту крестца;
- Ширину большого седалищного отверстия – расстояние между седалищной остью и крестцово-копчиковым сочленением.
- Высоту большого седалищного отверстия – наименьшее расстояние между самой высокой точкой края большого седалищного отверстия и линией, соединяющей седалищную ость с крестцово-копчиковым сочленением.
Клинический материал включает опыт лечения и анализ историй болезни 857 больных разными формами глубоких парапроктитов, находившихся в отделении колопроктологии городской больницы №5 Санкт-Петербурга в период с 1996 по 2000 года и в I и II хирургических отделениях городской больницы №3 Санкт-Петербурга в 2000-2006 гг. Возраст пациентов колебался от 16 до 93 лет (в среднем – 46 лет). Среди них было 635 (74,1%) мужчин и 222 (25,9%) женщины (табл.1).
Таблица 1
Распределение больных по полу и возрасту (n=857)
| Возраст | Количество больных | |
| мужского пола | женского пола | |
| 16 - 24 года | 22 | 17 |
| 25 - 39 лет | 160 | 64 |
| 40 - 59 лет | 345 | 102 |
| 60 - 69 лет | 85 | 25 |
| 70 - 93 года | 23 | 14 |
| Всего | 635 (74,1%) | 222 (25,9%) |
Сопутствующие заболевания выявлены у 542 (63,2%) пациентов (421 мужчины и 121 женщины). Из них большинство – с патологией сердечно-сосудистой системы (32,2%). Сахарный диабет 1 и 2 типа выявлен у 107 (12,5%) больных (60 мужчин и 47 женщин).
Наличие гнойных затеков в соседние анатомические области и подковообразные формы парапроктита выявлены у 242 больных. Из них мужчин было 179 (74,0%), женщин – 63 (26,0%). Сопутствующую патологию сердечно-сосудистой системы у этой категории больных выявили у 132 человек: 94 (52,5%) мужчин и 38 (60,3%) женщин; сахарный диабет 1 и 2 типа встретился у 48 человек: 23 (12,8%) мужчин и 26 (41,3%) женщин.
Больных анаэробным парапроктитом было 64 (7,5%). Большинство из них составляли лица пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей сердечно-сосудистой патологией. Все пациенты этой группы страдали гнилостно-некротическими глубокими парапроктитами. Седалищно-прямокишечный парапроктит выявлен у 40 мужчин и 15 женщин и тазово-прямокишечный – у 6 мужчин и 3 женщин. При позадипрямокишечном парапроктите анаэробной инфекции не отмечено. Средний возраст пациентов этой группы составил 53,6 года. Сопутствующую сердечно-сосудистую патологию мы выявили у 53 больных: 37 (80,4%) мужчин и 16 (88,9%) женщин; сахарным диабетом страдали 37 больных: 21 (45,7%) мужчина и 16 (88,9%) женщин.
Все больные были госпитализированы по экстренным показаниям через 2-21 суток от начала заболевания (в среднем мужчины – через 6,3 суток, женщины – через 6,0 суток). 850 больных были оперированы в первые часы от момента поступления в стационар. Задержка операции была обусловлена трудностями диагностики в 2-х случаях (на 1 и 7 суток), крайне тяжелым состоянием пациентов в 2-х случаях (на 1 и 2 суток) и безуспешной попыткой лечения острого парапроктита в стадии инфильтрации в 3-х случаях (у одной больной на 3-и сутки и у 2-х больных на 4-е сутки).
Пациенты были разбиты на 2 группы. Основную группу (39 человек) формировали из больных, получавших лечение по предлагаемой нами методике, в ходе которой использовали разработанную трехмерную векторную компьютерную модель таза. Пациенты контрольной группы (818 человек) были набраны сплошным методом из ранее оперированных.
Компьютерная модель женского таза была создана ранее на кафедре оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией СПб МАПО. Построение компьютерной модели мужского таза мы осуществили специально для нашей работы на основании данных, полученных при дополнительном анатомо-топографическом исследовании. Оперативное вмешательство у больных основной группы производили после совмещения разработанных эталонных моделей мужского и женского таза с моделью таза, конкретного больного, реконструированной по данным компьютерной томографии, и визуальной оценки расположения гнойных очагов относительно анатомических структур таза, повреждение которых могло вызвать опасные для жизни осложнения (магистральных сосудов, мочеточников, прямой кишки). Больным контрольной группы операции выполняли без применения дополнительных методов исследования.
Полученные в процессе исследования данные мы обрабатывали c помощью программной системы STATISTICA for Windows v. 5.11 (лицензия № AXXR402C29502 3FA).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты анатомо-топографического исследования на трупах оказались следующими: высота подбрюшинного этажа таза у мужчин 6,9±0,8 см, у женщин – 7,7±0,7 см, граница прикрепления брюшины к передней стенке прямой кишки находится в 12,1±1,2 см от заднепроходного отверстия у мужчин и в 13,8±1,3 см у женщин (р<0,05). Длина прямой кишки равнялась 17,2±1,9 см (гендерных отличий выявлено не было).
Результаты измерений трехмерных моделей таза представлены в табл. 2. При всех измерениях моделей р<0,05.
Таблица 2
Средние значения размеров трехмерных компьютерных моделей мужских (n=20) и женских (n=20) тазов (M±m*)
| Показатель | Среднее значение размера трехмерной модели (см) | |
| мужского таза | женского таза | |
| Distantia cristarum | 28,0±0,4 | 28,4±0,5 |
| Distantia spinarum | 24,3±0,6 | 25,9±1,1 |
| Conjugata anatomica | 10,8±0,4 | 11,7±0,4 |
| Conjugata vera | 10,5±0,5 | 11,4±0,5 |
| Conjugata diagonalis | 12,4±0,5 | 13,3±0,5 |
| Diameter transversa | 12,8±0,5 | 13,3±0,6 |
| Поперечный размер выхода | 9,6±0,4 | 10,8±0,4 |
| Высота таза | 21,6±0,5 | 19,7±0,5 |
| Расстояние между седалищными остями | 9,2±0,4 | 10,8±0,4 |
| Высота крестца | 10,2±0,5 | 10,6±0,5 |
| Ширина большого седалищного отверстия | 3,6±0,3 | 5,5±0,5 |
| Высота большого седалищного отверстия | 6,5±0,6 | 5,1±0,5 |
Площадь большого седалищного отверстия вычисляли как половину площади эллипса (S), в котором большим радиусом (а) является высота большого седалищного отверстия, а малым (b) половина ширины последнего (Выгодский М.Я., 1972):
(1)
Согласно этой формуле среднее значение площади (M±m) седалищного отверстия у мужчин 18,1±0,6 см2, а у женщин 22,3±0,7 см2 (р<0,05).
На основании нашего анатомо-топографического исследования мы сделали следующие заключения относительно гендерных отличий строения таза:
- Размеры костного скелета большого таза у мужчин несущественно больше, чем у женщин;
- Размеры малого таза как во фронтальной, так и в саггитальной плоскостях больше у женщин, чем у мужчин, в 1,1 раза;
- Высота таза у мужчин больше, чем у женщин, в 1,1 раза;
- Подбрюшинный этаж полости малого таза и уровень прикрепления брюшины к стенкам прямой кишки у женщин выше, чем у мужчин, в 1,1 раза;
- Большие седалищные отверстия в женском тазу шире и меньше по высоте, а в мужском – более вытянутые в вертикальном направлении;
- Площадь большого седалищного отверстия у мужчин в 1,2 раза меньше, чем у женщин.
С учетом большей высоты подбрюшинного этажа полости малого таза, высокого прикрепления тазовой брюшины к стенкам прямой кишки и широких больших седалищных отверстий у женщин имеются анатомические предпосылки для проникновения гнойного процесса из полости малого таза (как из подбрюшинного этажа, так и из подкожного, то есть при всех формах острого парапроктита) в ягодичные области. У мужчин вследствие того, что седалищные отверстия же, а тазовая брюшина находится ниже, возникновение гнойных затеков в ягодичных областях менее вероятно. Кроме того, наши исследования указывают на тот факт, что жировая клетчатка подкожного этажа полости малого таза у женщин за счет гиноидного типа распределения жировой клетчатки и большего распространения ожирения выражена значительно сильнее, чем у мужчин, что дает анатомические предпосылки к более частому развитию седалищно-прямокишечного парапроктита у лиц женского пола. У лиц мужского пола жировая клетчатка относительно более развита в подбрюшинном этаже полости малого таза, что анатомически предрасполагает к развитию тазово- и позадипрямокишечных парапроктитов у мужчин. Следует иметь в виду, что наличие у женщин в подбрюшинном этаже малого таза полого мышечного органа (влагалища) также дает анатомические предпосылки к уменьшению вероятности поражения гнойным процессом этого этажа полости малого таза у лиц женского пола. Эти положения анатомического исследования подтверждены в клинической части работы.
Распределение больных по формам глубоких парапроктитов представлено в табл. 3, из которой видно, что у мужчин этот вид патологии встречается в 2,9 раза чаще, чем у женщин. Это соответствует соотношению больных мужского и женского пола при всех формах острого парапроктита (глубоких и поверхностных). Учитывая эти данные основную часть статистических вычислений мы проводили, работая с относительными величинами и принимая за 100% число больных одного пола.
В литературных источниках преобладание мужчин среди больных острым парапроктитом объясняется двумя причинами: большей глубиной заднепроходных пазух у мужчин и большей частотой у них сопутствующих заболеваний прямой кишки, особенно геморроя (Дульцев Ю.В., Саламов К.Н., 1981). Однако, последнее положение имеет под собой мало оснований, так как А.И.Лёнюшкин (1999) указывает на преобладание мальчиков среди детей, больных острым парапроктитом, у которых приобретенные проктологические заболевания встречаются крайне редко. Это свидетельствует о том, что на возникновение острого парапроктита влияет, в первую очередь, разное анатомическое строение мужского и женского таза. Оно же должно определять и отличия течения данного заболевания (особенно его глубоких форм, поскольку они поражают клетчаточные пространства, в строении которых имеются наибольшие отличия) у лиц разного пола.
Таблица 3
Распределение больных основной и контрольной групп
в зависимости от формы глубокого парапроктита (n=857)
| Формы глубокого парапроктита | Количество больных | |||||
| осн. группы | контрол. группы | итого, абс. (%) | ||||
| муж | жен | муж | жен | муж | жен | |
| седалищно- прямокишечный | 22 | 9 | 528 | 195 | 550 (86,6) | 204 (91,9) |
| позади прямокишечный | 2 | 1 | 41 | 7 | 43 (6,8) | 8 (3,6) |
| тазово- прямокишечный | 3 | 2 | 39 | 8 | 42 (6,6) | 10 (4,5) |
| Всего | 27 | 12 | 608 | 210 | 635 (100) | 222 (100) |
Процентное соотношение больных мужского и женского пола при седалищно-прямокишечном парапроктите 0,9:1, при позадипрямокишечном 1,9:1 и при тазово-прямокишечном 1,5:1.
Таким образом, наши клинические наблюдения указывают на то, что статистически достоверная разница среди больных разного пола имеется при седалищно-прямокишечном парапроктите и при поражении подбрюшинного этажа таза (то есть, при тазово- и позадипрямокишечном парапроктитах вместе).
Для улучшения результатов лечения больных основной группы им при поступлении выполняли компьютерную томографию таза на спиральном компьютерном томографе Ligth Speed Plus. Непосредственно перед исследованием с помощью аппарата Боброва пациентам производили инсуфляцию воздуха в прямую кишку для улучшения ее визуализации при компьютерной томографии. Полученные томограммы обрабатывали с помощью программы ScanIP v. 2.1. (лицензия DELCAM-2_2008-06-19 от 11.08.2006 г.). Благодаря специальной функции выделения разных элементов изображения (наложению масок) производили трехмерную реконструкцию не только костей таза, но и прямой кишки, гнойных очагов и внешних контуров тела в данной области. Наложение масок на кости таза, прямую кишку и контуры тела (контрастные элементы изображения) осуществляли автоматически, указывая нужный диапазон градаций серого цвета. На гнойный очаг, если он незначительно отличался по интенсивности окраски от окружающих тканей и не мог быть выделен в автоматическом режиме из-за недостаточной разрешающей способности сканирующих программ, маску накладывали в ручном режиме с помощью специального встроенного модуля. Далее, модель таза пациента импортировали в программу PowerSHAPE (лицензии 4513 (17.01.00) и 12178 (17.01.03)) и совмещали с трехмерной векторной компьютерной моделью таза, включающей в себя наиболее типичный вариант строения анатомических элементов полости таза. Совмещение осуществляли по 3-м точкам: середине мыса и лонным буграм. Если размеры таза пациента и компьютерной модели отличались, то производили масштабирование последней в соответствии с вычисленными коэффициентами, которые определяли по следующей формуле:
, где (2)
К – коэффициент пропорции; МП – размер модели таза пациента; КМ – размер компьютерной модели.
После описанных выше преобразований моделей таза при глубоких формах острого парапроктита как у лиц мужского, так и женского пола получали максимальное совпадение обеих моделей, что давало возможность оценить локализацию гнойного очага не только относительно прямой кишки и костей таза, но и мышц тазового дна, органов полости малого таза и основных артериальных и венозных стволов. Использование этой методики значительно повышало информативность компьютерной томографии. Предлагаемый метод индивидуальной визуализации гнойных очагов в малом тазу при глубоких формах острого парапроктита позволил нам надежно фиксировать при компьютерной томографии изображение не только основного патологического очага и его затеков, но и других анатомических структур полости таза у мужчин и женщин (основных групп мышц, особенно мышцы, поднимающей задний проход, магистральных сосудов, мочеточников). При этом, во всех случаях удавалось определить соотношение основного гнойного очага и мышцы, поднимающей задний проход, что принципиально важно для выбора методики оперативного вмешательства при этом виде патологии.
Использование более дешевой и распространенной методики, каковой является УЗИ, даже в наиболее сложном трехмерном варианте, для получения данных, необходимых для построения объемной модели, в настоящее время невозможно, так как не существует программ для цифровой обработки УЗ-данных в автоматическом режиме.
В настоящее время в ургентных ситуациях нам не удалось произвести моделирование смещения и сдавления анатомических элементов патологическим образованием (гнойником). В отдельных случаях для такого моделирования мы использовали программу ScanFE, из которой данные экспортировали в программу Ansys (аналогичными программами являются ABAQUS, LS-DYNA, I-DEAS, SIMULIA), где объектам задавали определенные физические свойства (твердость, ломкость, эластичность и т.д.). Только после всех этих манипуляций удавалось производить моделирование смещений и сдавлений сосудов и органов малого таза. Однако, такая обработка данных занимает достаточно много времени. Она может быть использована впоследствии, после оптимизации программного обеспечения и при наличии персонального компьютера достаточной мощности и быстродействия.
На основании данных объективного осмотра и результатов дополнительного обследования (компьютерной томографии таза с его трехмерной реконструкцией и совмещением с эталонной компьютерной моделью) в исследуемой группе гнойные затеки были выявлены у 14 больных: при седалищно-прямокишечном парапроктите у 6 мужчин и 3 женщин, при позадипрямокишечном – у 1 мужчины, при тазово-прямокишечном – у 2 мужчин и 2 женщин. В остальных 818 случаях гнойные затеки при первой операции были обнаружены у 183 больных (132 мужчин и 51 женщины): при седалищно-прямоки-шечном парапроктите у 99 мужчин и 45 женщин, при позадипрямокишечном – у 9 мужчин и 1 женщине, при тазово-прямокишечном – 26 мужчин и 3 женщин.
В исследуемой группе 2 повторные операции для вскрытия и дренирования не выявленных ранее гнойных затеков произведены у 1 (2,6%) больного мужского пола с тазово-прямокишечным парапроктитом.
В контрольной группе повторные операции выполнены в 51 (6,2%) случае: при седалищно-прямокишечном парапроктите у 36 мужчин и 7 женщин, при позадипрямокишечном – у 1 мужчины, при тазово-прямокишечном – у 6 мужчин и 1 женщины.
При седалищно-прямокишечном парапроктите гнойные затеки, выявленные при повторных операциях, располагались, преимущественно на промежности и передней брюшной стенке. При тазово-прямокишечном – кроме передней брюшной стенки, достаточно часто выявляли затеки в забрюшинное пространство. Мы полагаем, что развитие затеков на промежности связано с недостаточным вскрытием и дренированием гнойника при первой операции, а также прогрессированием местного процесса. То есть, при поступлении больных этих затеков не было: они образовались позже вследствие неадекватного лечения. На это указывают сроки их выявления на 5-7 сутки нахождения в стационаре. Затеки на переднюю брюшную стенку выявляли через 2-8 суток от момента госпитализации и в забрюшинное пространство – через 3-11 суток. Указанные сроки свидетельствуют о том, что в этих случаях часть затеков уже успела развиться к первой операции, но не была выявлена. Другая часть развилась позже вследствие плохого дренирования основной раны промежности.
Общее число больных с гнойными затекам и подковообразными формами – 242 (28,2%). Из них 179 мужчин (28,2% от всех больных мужского пола) и 63 женщины (28,4% от всех больных женского пола): при седалищно-прямокишечном парапроктите – 139 мужчин и 56 женщин, при позадипрямокишечном – 11 мужчин и 1 женщина, при тазово-прямокишечном – 29 мужчин и 6 женщин. Количество гнойных затеков и подковообразных форм представлено в таблице 4.
Таблица 4
Частота гнойных затеков разной локализации
в зависимости от пола и формы глубокого парапроктита
| Формы глубокого парапроктита | Количество больных | р | |||
| мужского пола | женского пола | ||||
| абс. | %* | абс. | %* | ||
| Седалищно-прямокишечный: передняя брюшная стенка промежность ягодичная область подковообразная форма | 37 61 12 67 | 6,7 11,1 2,2 12,2 | 0 11 27 26 | 0 5,4 13,2 12,7 | 0,00 0,02 0,00 0,85 |
| Позадипрямокишечный: ягодичная область крестцово-копчиковая область подковообразная форма | 1 3 10 | 2,3 7,0 23,3 | 0 0 1 | 0 0 12,5 | 0,67 0,44 0,50 |
| Тазово-прямокишечный: передняя брюшная стенка промежность ягодичная область бедро крестцово-копчиковая область забрюшинное пространство позадипрямокишечное пространство подковообразная форма | 7 7 3 3 2 7 5 22 | 16,7 16,7 7,1 7,1 4,8 16,7 11,9 52,4 | 0 2 2 0 0 1 1 3 | 0 20 20 0 0 10 10 30 | 0,17 0,81 0,22 0,40 0,47 0,59 0,87 0,21 |
*процентный показатель рассчитан от общего числа больных одного пола, страдающих соответствующей формой глубокого парапроктита.
Таким образом, статистически достоверных отличий в локализации гнойных затеков при позадипрямокишечном парапроктите мы не выявили, что, вероятно, связано с небольшим числом имеющихся наблюдений. При седалищно-прямокишечном парапроктите достоверно чаще (p<0,05) у мужчин поражались передняя брюшная стенка и промежность, а у женщин ягодичные области. При тазово-прямокишечном парапроктите статистически достоверных отличий мы также не получили, однако у мужчин имеется тенденция преимущественного развития подковообразных форм (р=0,21) и вовлечения в патологический процесс передней брюшной стенки (р=0,17), а у женщин развития затеков в ягодичных областях (р=0,22). Эти данные согласуются с результатами проведенного нами анатомо-топографического исследования.
Оперативное вмешательство больным глубокими формами острого парапроктита проводили в зависимости от расположения свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода. Если внутреннее отверстие удавалось обнаружить и свищевой ход проходил кнутри от наружного сфинктера или через его толщу, то гнойник иссекали в просвет прямой кишки на пуговчатом зонде. В случаях, когда внутреннее отверстие не определялось или свищевой ход шел эктрасфинктерно, ограничивались вскрытием и дренированием основного очага. Лигатурный метод мы применили в двух случаях. Распределение больных в зависимости от вида оперативного лечения в обеих группах представлено в таблицах 5 и 6.
Таблица 5
Распределение больных исследуемой группы
в зависимости от вида оперативного лечения (n=39)
| Вид оперативного лечения | Формы глубокого парапроктита | |||
| седалищно-прямо- кишечный | позади- прямо- кишечный | тазово- прямо- кишечный | ||
| Мужчины | иссечение гнойника в просвет прямой кишки | 8 | 1 | 1 |
| вскрытие и дренирование гнойника | 14 | 1 | 1 | |
| лигатурный способ | 0 | 0 | 1 | |
| Женщины | иссечение гнойника в просвет прямой кишки | 4 | 0 | 1 |
| вскрытие и дренирование гнойника | 4 | 1 | 1 | |
| лигатурный способ | 1 | 0 | 0 | |
Таблица 6
Распределение больных контрольной группы
в зависимости от вида оперативного лечения (n=818)
| Вид оперативного лечения | Формы глубокого парапроктита | |||
| седалищно-прямо-кишечный | позади- прямо-кишечный | тазово-прямо-кишечный | ||
| Мужчины | иссечение гнойника в просвет прямой кишки | 145 | 20 | 4 |
| вскрытие и дренирование гнойника | 382 | 20 | 35 | |
| лигатурный способ | 1 | 1 | 0 | |
| Женщины | иссечение гнойника в просвет прямой кишки | 56 | 2 | 1 |
| вскрытие и дренирование гнойника | 138 | 5 | 7 | |
| лигатурный способ | 1 | 0 | 0 | |
Во всех случаях, когда это оказывалось возможным, мы выполняли радикальную операцию. Противопоказаниями считали следующие ситуации: невозможность выявить свищевой ход (насильственное проведение зонда в просвет прямой кишки опасно созданием ложного свищевого хода); тяжелое состояние пациента, обусловленное основным и/или сопутствующим заболеванием; анаэробный парапроктит; обширное расплавление околопрямокишечной клетчатки. Пластические операции, в том числе с рассечением наружного сфинктера заднего прохода при наличии острого гнойного процесса считаем неприемлемыми, так как высока вероятность прогрессирования гнойного процесса и расхождения швов послеоперационной раны с развитием недостаточности наружного сфинктера заднего прохода, в том числе II-III степени, коррекция которой потребует повторного оперативного вмешательства.
На основании клинических наблюдений считаем целесообразным акцентировать внимание на особенностях тактики проведения оперативного вмешательства при глубоких парапроктитах у мужчин и женщин. Учитывая большую частоту поражения подбрюшинного этажа полости малого таза у мужчин, необходимо обращать пристальное внимание на состояние мышц тазового дна. Малейшее подозрение на тазово-прямокишечный парапроктит является абсолютным показанием к ревизии одноименного клетчаточного пространства. Необходимость ревизии противоположного тазово-прямокишечного клетчаточного пространства определяется во время операции с учетом того факта, что более половины больных тазово-прямокишечным парапроктитом мужского пола к моменту поступления уже имеют подковообразную форму. Обязателен контроль состояния подвздошных и паховых областей, поражение которых мы наблюдали исключительно у мужчин с частотой 6,7-16,7% в зависимости от формы глубокого парапроктита. У женщин гнойный процесс чаще, чем у мужчин, ограничивается подкожным этажом полости малого таза. Однако, значительный объем седалищно-прямокишечных ямок создает дополнительные трудности как для диагностики и ревизии основной гнойной полости, так и для выявления затеков. Тщательный осмотр, особенно ягодичных областей (наиболее характерной для локализации гнойных затеков зоны у женщин), обязателен еще до операции. Во время операции в стандартном для этого вмешательства положении больной как для промежностного камнесечения полноценный осмотр ягодичных областей затруднен.
Завершение оперативного вмешательства ушиванием ран и оставлением дренажей мы не использовали, так как, по сведениям авторов этих методик, частота нагноения составляет около 30% (Кристаллов Г.И., 1988; Куликов Н.Н., 2000). По нашим данным, более рациональным для уменьшения размеров перианальной раны и предотвращения расхождения ее краев является подшивание краев кожной раны к ее дну. В случае анаэробного парапроктита этот способ считаем неприемлемым. Если после вскрытия гнойных затеков в соседние области оставались значительные по размерам раны, то, при появлении грануляций, на них накладывали вторичные швы. На раны перианальной области вторичные швы никогда не накладывали, поскольку в этих случаях развивается повторное нагноение из-за наличия большого объема жировой клетчатки, которая постоянно инфицируется содержимым прямой кишки.
В основной группе произошел 1 (2,6%) летальный исход при тазово-прямокишечном парапроктите, обусловленный поздним обращением (через 2 недели от начала заболевания), поздней диагностикой (еще через 1 неделю) и выявленным на 2-е сутки после первой операции гнойным затеком в позадипрямокишечное и забрюшинное пространства, что привело к декомпенсации сопутствующих заболеваний и развитию полиорганной недостаточности. В контрольной группе было 10 летальных исходов (табл. 7).
На основании результатов наших исследований для определения тактики лечения больных разными формами глубокого парапроктита мы предлагаем руководствоваться представленным на рисунке 1 алгоритмом.
Проведенные исследования показали, что своевременная точная топическая диагностика гнойных очагов при глубоком парапроктите позволяет значительно улучшить результаты лечения, снизить количество осложнений и неудовлетворительных результатов и избежать повторных операций для вскрытия пропущенных ранее затеков. Точность диагностики повышает компьютерная томография полости малого таза в сочетании с использованием эталонных трехмерных векторных компьютерных моделей мужского и женского таза. При хирургических вмешательствах по поводу глубоких форм острого парапроктита необходимо помнить о гендерных особенностях расположения основного гнойного очага и его затеков.
Таблица 7
Распределение умерших больных
по разным формам глубоких парапроктитов (n=11)
| Формы глубокого парапроктита | Количество больных | |
| мужского пола | женского пола | |
| седалищно-прямокишечный | 4* | 2 |
| позадипрямокишечный | 1 | 1 |
| тазово-прямокишечный | 3* | 0 |
*в одном случае был выявлен анаэробный парапроктит
Созданные эталонные модели мужского и женского таза следует использовать в комплексе с результатами компьютерной томографии малого таза для оптимизации хирургического доступа к основному гнойному очагу и точной топической диагностики всех имеющихся гнойных затеков, что позволяет надежно выявлять все патологические очаги, производить их адекватное вскрытие и дренирование и избегать повреждений основных анатомических структур таза. Кроме того, модели могут использоваться для преподавания топографической анатомии и оперативной хирургии как начинающим, так и опытным хирургам, специализирующимся в гнойной и других областях хирургии (колопроктологам, онкологам, урологам, гинекологам).
ВЫВОДЫ
1.Больные глубокими парапроктитами составляют 34,0% от всех больных острыми парапроктитами. Из них 74,1% мужчин и 25,9% женщин (соотношение 2,9:1).
2. Мужчины чаще, чем женщины страдают тазово- и позадипрямокишечными парапроктитами (в соотношении, соответственно, 4,2:1 и 5,4:1).
3. На развитие конкретной формы глубокого парапроктита и гнойных затеков оказывают влияние анатомические особенности строения таза в зависимости от пола больного: высота подбрюшинного этажа полости малого таза, уровень прикрепление брюшины к передней стенке прямой кишки, форма и размеры больших седалищных отверстий.
4. Преимущественная локализация гнойных затеков у мужчин при седалищно-прямокишечном парапроктите – передняя брюшная стенка (характерно только для мужчин с частотой 6,7%) и промежность (поражается в 2,0 раза чаще, чем у женщин), при тазово-прямокишечном парапроктите передняя брюшная стенка (характерно только для мужчин с частотой 16,7%) и противоположное тазово-прямокишечное клетчаточное пространство (поражается в 1,7 раза чаще, чем у женщин); у женщин при седалищно- и тазово-прямокишечном парапроктитах преобладают затеки в ягодичные области (соответственно, в 6,0 и 2,8 раза чаще).
5. Комплексный метод диагностики глубоких парапроктитов, включающий оценку клинических данных, компьютерную томографию органов малого таза, построение трехмерной модели таза пациента и ее совмещение с трехмерной векторной компьютерной моделью таза, позволяет улучшить выявление гнойных очагов и точность определения их локализации, выбрать оптимальный оперативный доступ, снизить число повторных операций в 2,4 раза и избежать интраоперационных повреждений внутренних органов и магистральных сосудов полости малого таза.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Для улучшения выявления и дренирования гнойных очагов при глубоких парапроктитах целесообразно объективный осмотр пациента дополнять компьютерной томографией органов малого таза с последующим построением трехмерной модели и ее совмещением с векторной компьютерной моделью, а выбор оперативного доступа к гнойнику осуществлять как на основании клинических данных, так и оценки его положения по отношению к крупным сосудам и органам полости малого таза на совмещенных моделях..
- При оценке результатов предоперационной диагностики и интраоперационных находок необходимо учитывать, что у мужчин поражение подбрюшинного этажа полости малого таза и развитие подковообразных форм парапроктита происходит чаще, чем у женщин.
- При подозрении на наличие гнойных затеков следует помнить о гендерных отличиях: для мужчин более характерны затеки на переднюю брюшную стенку, а для женщин – в ягодичные области.
- Оперативное лечение глубоких парапроктитов с интра- и транссфинктерным свищевым ходом должно обязательно включать в себя иссечение свищевого хода. Противопоказаниями являются только следующие факторы: значительное распространение гнойного процесса, анаэробный парапроктит, тяжесть состояния пациента. Тактика лечения пациента с экстрасфинктерным свищевым ходом выбирается индивидуально.
- При появлении грануляций на раны передней брюшной стенки, бедер и ягодичных областей целесообразно наложить вторичные швы. Раны перианальной области ведут открытым способом. Допустимо подшивание кожных краев раны к ее дну для уменьшения размеров дефекта тканей.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.Боровикова О.П. Особенности острых парапроктитов у больных обоего пола / О.П. Боровикова // Научно-практическая конференция молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины»: Сборник тезисов. – СПб.: СПб МАПО. 2005. – С. 179-181.
2.Боровикова О.П. Проктологические особенности строения таза / О.П. Боровикова // Сборник научных работ «Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии». – Ярославль: Аверс Пресс. 2005. – С. 177-179.
3. Лойт А.А. Возможности трехмерного компьютерного моделирования внутренних органов с применением векторной графики / А.А. Лойт, М.А. Пугачева, О.П. Боровикова // Сборник научных работ «Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии». – Ярославль: Аверс Пресс. 2005. – С. 195-197.
4. Бегишев О.Б. Лечение повреждений прямой кишки в условиях многопрофильного стационара / О.Б. Бегишев, О.П. Боровикова, Л.П. Шмейлина // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости» – СПб.: СПб МАПО. 2005. – С. 334-337.
5. Боровикова О.П. Особенности глубоких парапроктитов у мужчин / О.П. Боровикова // Материалы XIV Всероссийской конференции СНО и молодых ученых «Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии». – СПб.: СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. 2006. – С. 85-87.
6. Симбирцев С.А. Использование компьютерной модели женского таза в хирургии / С.А. Симбирцев, Е.М. Трунин, А.А. Лойт, А.К. Лебедев, И.И. Алиев, М.А. Пугачева, С.В. Смирнов, О.П. Боровикова // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2005. № 4 (15). С. 30-31.
7. Боровикова О.П. Локализация гнойных затеков при глубоких парапроктитах у мужчин и женщин / О.П. Боровикова // Научно-практическая конференция молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины»: Сборник тезисов. – СПб.: СПб МАПО. 2006. – С 80-81.
8. Лойт А.А. Трехмерная векторная компьютерная модель женского таза для универсального применения в хирургии / А.А. Лойт, И.И. Алиев,
М.А. Пугачева, О.П. Боровикова // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН и Администрации Волгоградской области.– 2006.– №2.– С. 23-24.
9. Бегишев О.Б. Диагностика парапроктитов в современных условиях / О.Б. Бегишев, О.П. Боровикова, Л.П. Шмейлина // Конференция, посвященная 145-летию ФГУ «Северо-Западный окружной медицинский центр Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» «Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике»: Материалы конференции – СПб. – 18-19 мая 2006 г. – С. 28.
10. Лойт А.А. Применение трехмерной векторной компьютерной модели женского таза в условиях многопрофильного стационара / А.А. Лойт, М.А. Пугачева, Л.П. Шмейлина, О.П. Боровикова // Конференция, посвященная 145-летию ФГУ «Северо-Западный окружной медицинский центр Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» «Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике»: Материалы конференции – СПб. – 18-19 мая 2006 г. – С. 115-116.
11. Трунин Е.М. Глубокие парапроктиты в экстренной медицине / Е.М. Трунин, О.Б. Бегишев, А.А. Лойт, О.П. Боровикова, А.К. Лебедев, Л.П. Шмейлина // Стационарозамещающие технологии: Амбулаторная хирургия. 2006. № 3 (23). С. 48-51.
12. Бегишев О.Б. Оперативное лечение глубоких парапроктитов / О.Б. Бегишев, О.П. Боровикова // Всероссийская научная конференция, посвященной столетию со дня рождения А.Н. Максименкова «Анатомо-физиологические аспекты современных хирургических технологий»: Материалы конференции – СПб. – 22-23 июня 2006 г. – С. 72-73.
13. Лойт А.А. Анатомическое деление внутренних органов с позиции филогенеза, органогенеза и лимфогенного метастазирования / А.А. Лойт, Б.В. Поздняков, И.И. Алиев, А.К. Лебедев, О.П. Боровикова // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2006. № 3 (18). С. 22-26.Поздняков, И.И. Алиев, А.К. Лебедев, О.П. Боровикова // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2006. № 3 (18). С. 22-26.
