Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Редькин Александр Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Жданов Александр Иванович

кандидат медицинских наук Стрыгин Олег Васильевич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «23» июня 2008 года в «___» часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 394000, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «22» мая 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Глухов А.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. У 5-35,6% пациентов, поступающих в хирургический стационар для проведения холецистэктомии имеются анамнестические, клинические, лабораторные или сонографические проявления внепеченочного холестаза (Э.И. Гальперин, П.С. Ветшев, 2006; W. Hess, 1961). У части из них холестаз достигает степени механической желтухи, а у 7-16% протекает без выраженных клинических проявлений и поэтому не всегда подвергается адекватной коррекции (В.М. Трофимов и соавт., 1993; А.А. Шалимов и соавт., 1993; Г.А. Клименко, 2000; Н.А. Майстренко, В.В. Стукалов, 2000; R.W. Gunser, D. Worwerk, 1994). Нераспознанная на дооперационном этапе или во время холецистэктомии патология желчевыводящих путей у 5-35,2% больных приводит в послеоперационном периоде к развитию постхолецистэктомического синдрома, при этом 7-14% пациентов нуждаются в повторных оперативных вмешательствах (А.С. Прядко, 1999; P. Rolny et al.,1993). Патологические состояния панкреатобилиарной системы, вызывающие субклиническую или транзиторную билиарную гипертензию, т.е. безжелтушный холестаз у больных ЖКБ принято разделять на органические, требующие хирургической коррекции и функциональные, не требующие вмешательств на протоках. Как правило, их разграничение и верификация достаточно сложны, особенно при нарушении функции сфинктера Одди (П.Р. МакНелли, 1998; Б.С. Брискин и соавт., 2002; Э.И. Гальперин, П.С. Ветшев, 2006; G. Viceconte, A. Micheletti, 1995). Несмотря на достаточно широкий спектр имеющихся традиционных способов диагностики причин безжелтушного холестаза у больных ЖКБ, они, по мнению многих авторов, имеют ряд недостатков (А.Г. Кригер и соавт., 1997; Г.А. Клименко, 2000; А.Е. Борисов, 2006). Сдержанное отношение к применению ЭРХПГ вызывают тяжелые осложнения, достигающие 15% случаев, с летальностью до 0,5-1% (С.И. Лыткина, 1988; А.С. Балалыкин и соавт., 1989; С.Г. Шаповальянц и соавт., 1991; С.В. Волков, 2000; В.С. Савельев и соавт., 2000; S.M. Graham et al.,1993). Динамическая рентгентелевизионная холангиоскопия и традиционное интраоперационное УЗИ имеют ограничения, в большинстве случаев требующие их взаимодополнения и совместного применения двух способов (В.К. Гостищев и соавт., 1985; А.Е. Борисов и соавт., 1999; В.П. Стрекаловский и соавт., 2001; Ю.Г. Старков и соавт., 2002; L.M. Cherry, 1996). В этой связи актуальным является поиск современного безопасного, информативного, доступного и эффективного метода диагностики патологии желчевыводящих протоков у больных ЖКБ с признаками безжелтушного холестаза (Ю.Л. Шевченко, 2005).

Двух- или трехэтапная эндоскопическая коррекция протоковых осложнений ЖКБ перед лапароскопической холецистэктомией, уменьшая инвазивность, в то же время увеличивает количество осложнений, сроки и стоимость лечения (А.Л. Андреев и соавт., 1997; А.Е. Борисов, 2006). Существуют немногочисленные публикации о внедрении и применении тактики одномоментной коррекции выявленных интраоперационно протоковых изменений и при лапароскопических операциях (В.П. Стрекаловский и соавт., 2000; Ю.Г. Старков и соавт., 2003). При этом возможности данного подхода у пациентов с ЖКБ сопровождающейся признаками безжелтушного холестаза в современной литературе четко не определены. Поэтому разработка принципов устранения протоковой патологии, вызывающей безжелтушный холестаз у больных желчекаменной болезнью с позиций, отвечающих радикальным вмешательствам при минимальных инвазивности, сроках и этапности хирургического лечения остается актуальной задачей в билиарной хирургии.

Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения желчекаменной болезни с синдромом внепеченочного безжелтушного холестаза путем разработки новых методов интраоперационной лучевой визуализации желчевыводящих протоков и коррекции выявленных нарушений желчеоттока.

Задачи исследования.

1. Разработать способ лапароскопического ультразвукового исследования желчных протоков в режиме дуплексного энергетического сканирования. Оценить его диагностическую значимость и безопасность при синдроме внепеченочного безжелтушного холестаза у пациентов с ЖКБ.
2. Выявить наиболее частые причины внепеченочного безжелтушного холестаза у больных желчекаменной болезнью.
3. Провести сравнительный анализ эффективности различных вариантов хирургической тактики у больных ЖКБ и калькулезным холециститом с признаками внепеченочного безжелтушного холестаза.
4. Определить оптимальные варианты хирургической коррекции синдрома безжелтушного холестаза у больных ЖКБ и, опираясь на них, разработать алгоритм лечебных мероприятий на основе дифференцированного подхода к характеру причин данного вида патологии.

Научная новизна.

Впервые разработан метод интраоперационного лапароскопического дуплексного энергетического сканирования желчных протоков (патент на изобретение №2310386).

Обоснована эффективность использования интраоперационного лапароскопического УЗИ в режиме дуплексного энергетического сканирования желчных протоков для диагностики причин внепеченочного безжелтушного холестаза у больных ЖКБ. Проведена оценка чувствительности и специфичности данного метода по отношению к основным видам патологии, вызывающей внепеченочный безжелтушный холестаз.

Проведен сравнительный анализ информативности, безопасности и экономической эффективности различных методов инструментальной диагностики изменений желчевыводящих протоков, вызывающих внепеченочный безжелтушный холестаз.

Дана сравнительная характеристика эффективности вариантов лечения пациентов ЖКБ с признаками безжелтушного холестаза.

На основании анализа результатов лечения обоснован одномоментный подход к диагностике и хирургической коррекции органических причин внепеченочного холестаза у пациентов с ЖКБ и калькулезным холециститом во время проведения лапароскопической холецистэктомии.

Практическая значимость работы.

Впервые установлены возможности оценки эвакуаторной функции желчных протоков при лапароскопической ультрасонографии.

Предложены рациональные варианты завершения операции в зависимости от состояния желчевыводящих протоков.

Разработанная методика дуплексного энергетического сканирования желчных протоков позволяет без применения дополнительных лучевых диагностических методов с высокой точностью выявлять как внутрипросветные изменения, включая холедохолитиаз, микрохоледохолитиаз, сладж, так и нарушения эвакуаторной функции.

Предложен алгоритм дифференцированного подхода к одномоментным вмешательствам на дистальных отделах холедоха с учетом характера причин, вызывающих холестаз.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005); международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 2006); заседании Воронежского областного научно-практического общества хирургов (Воронеж, 2007); 5-ом съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2007); межрегиональной конференции с международным участием «Актуальные вопросы современной хирургии», посвященной 90-летию ВГМА им. Н.Н. Бурденко, 75-летию профессора В.И.Булынина, 30-летию Воронежского регионального центра кардиохирургии (Воронеж, 2007); I съезде хирургов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Экстренная медицинская помощь: прошлое, настоящее, будущее» (Воронеж, 2008).

Реализация и внедрение результатов работы.

Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы хирургических отделений Дорожной клинической больницы на станции Воронеж-I ОАО «РЖД», используются в учебном процессе кафедр онкологии с лучевой терапией и лучевой диагностикой и общей хирургии Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н. Бурденко.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 11 работ, из них 2 – в ведущих рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ, получен патент на изобретение.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики пациентов и методов исследования, двух глав результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 151 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицей и 22 рисунками. В библиографию включено 233 литературных источника (147 отечественных и 86 зарубежных).

Положения, выносимые на защиту.

1. Больным ЖКБ, имеющим один или несколько признаков внепеченочного безжелтушного холестаза показано проведение интраоперационной визуализации желчевыводящих протоков и оценки их эвакуаторной функции.
2. Оптимальным способом диагностики причин безжелтушного холестаза у больных ЖКБ является интраоперационное ультразвуковое исследование в режиме дуплексного энергетического сканирования желчных протоков. За счет совмещения достоинств сразу двух методов интраоперационного исследования – традиционного интраоперационного УЗИ и динамической рентгентелевизионной холангиоскопии – отпадает необходимость дополнительного одновременного применения последней для оценки нарушений эвакуации дистального отдела гепатикохоледоха.
3. Основными причинами внепеченочного безжелтушного холестаза у больных ЖКБ являются: холедохолитиаз (в т.ч. микрохоледохолитиаз и сладж), папиллостеноз, дуоденальные дивертикулы, паренхиматозные заболевания поджелудочной железы (панкреатит), билиарная дискинезия (дисфункция сфинктера Одди), а так же их сочетания.
4. Пациентам с органическими причинами безжелтушного холестаза (холедохолитиаз, микрохоледохолитиаз, папиллостеноз) показана одномоментная хирургическая коррекция выявленной патологии интраоперационно или в раннем послеоперационном периоде.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика пациентов и методов исследования.

В основу работы положен анализ результатов лечения 102 больных желчекаменной болезнью с признаками субклинической или транзиторной билиарной обструкции в хирургических отделениях №1 и №2 Дорожной клинической больницы на станции Воронеж-I в период с 2002 по 2007 год. Критерии включения – ЖКБ и как минимум один из следующих признаков:

- гипербилирубинемия от 20 до 30 ммоль/л;

- повышение трансаминаз;

- нормальный или увеличенный диаметр холедоха при транскутанном УЗИ при отсутствии расширения внутрипеченочных желчных протоков;

- билиарный панкреатит в анамнезе;

- перенесенные кратковременные эпизоды изменения цвета кала, мочи, иктеричности кожи и склер, кожного зуда неясного генеза.

Критерии исключения:

- клинические признаки механической желтухи;

- гипербилирубинемия выше 30ммоль\л;

- наличие активного гепатита любой этиологии и других паренхиматозных заболеваний печени;

- расширение внутрипеченочных желчных протоков.

Из 102 пациентов мужчин было 21 (20,6 %), женщин 81 (79,4%). Возраст пациентов колебался от 12 до 81 лет. Средний возраст на период лечения составил 55,3±8,1 лет. Преобладали больные в возрасте старше 51 лет, большинство составляли женщины, которых было в четыре раза больше, чем мужчин.

У 64,7% больных имелись сопутствующие заболевания, среди которых превалировали заболевания сердечно-сосудистой системы. При этом у 53,0% больных имело место сочетание двух и более нозологических форм сопутствующей патологии.

Все пациенты распределены на две клинические группы: основную - 56 пациентов и контрольную – 46 пациентов. Больным контрольной группы производилось двухэтапное лечение с проведением на дооперационном этапе выявления и устранения причин безжелтушного холестаза, и последующим проведением лапароскопической холецистэктомии вторым этапом (ЭРХПГ + ЛХЭ). 56 больным, вошедшим в основную группу диагностика причин безжелтушного холестаза проводилась одномоментно во время ЛХЭ с устранением выявленной протоковой патологии интраоперационно или в послеоперационном периоде. Достоверных отличий по возрасту, половой принадлежности, соотношению острой и хронической патологии при поступлении между группами не выявлено.

Все больные обследовались по стандартной базовой схеме, при этом особое внимание уделяли анамнестическим признакам, свидетельствующим об осложненном течении желчекаменной болезни: эпизодам пожелтения склер и кожных покровов, особенно на фоне приступа болей, потемнения мочи, зуду неопределенного характера, наличию лабораторно подтвержденной транзиторной гипербилирубинемии в анамнезе или повышению аминотрансфераз, умеренной холедохоэктазии при ультрасонографии, проводимой ранее, симптоматике билиарного панкреатита, проведению ранее ЭРПХГ и ЭПСТ, имевшиемся атакам холангита. Всем пациентам проводилось ультразвуковое исследование и фиброгастродуоденоскопия, при которой особое внимание придавали оценке состояния луковицы и залуковичных отделов двенадцатиперстной кишки, изменениям большого дуоденального сосочка и периампулярной области.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с целью оценки состояния желчевыводящей ситстемы, выявления внутрипротоковых включений, нарушений эвакуаторной функции проводилась всем больным контрольной группы. Использовались стационарный рентгенологический аппарарат KXO – 60G фирмы «Toshiba» (Япония), и передвижной усилитель рентгеновского изображения «Siemens Siremobil Compact L» (Германия).

Интраоперационное УЗИ, проводимое у всех больных основной группы, выполнялось на ультразвуковых консолях «Panther 2002 ADI» и «Profocus» фирмы «B&K medical» (Дания). Использовался лапароскопический мультичастотный конвексный датчик Type-8555 «B&K medical» (Дания) с частотой сканирования 5-7,5 mHz. Исследование начиналось с обзорного исследования в В-режиме. Для оценки эвакуаторной функции и диагностики патологии дистальных отделов гепатикохоледоха, приводящей к нарушению эвакуации использовали метод дуплексного энергетического сканирования желчных протоков, разработанный в НУЗ Дорожная клиническая больница на ст. Воронеж 1 ОАО РЖД (патент на изобретение №2310386). Этот эффективный способ одномоментной интраоперационной диагностики при лапароскопических операциях, позволил без использования дополнительных средств, с высокой точностью выявлять как внутрипросветные изменения в протоках (холангит, холедохолитиаз, микрохоледохолитиаз), так и характер поражения дистальных отделов холедоха и папиллы с оценкой эвакуаторной функции, степени сужения данных участков желчевыводящей системы. Метод создал условия для адекватного измерения диаметра различных отделов внепеченочных желчных протоков, исключая влияния на результат исследования компрессии протока ультразвуковым датчиком.

Через 5 мм лапаропорт в правом подреберье по среднеключичной линии вводился поливиниловый катетер диаметром 6 Fr с торцевым отверстием на дистальном конце и канюлей с трехходовым краном для соединения с водяным манометром и шприцем. Производлась катетеризация пузырного протока с последующим ультразвуковым контролем нахождения дистального конца катетера в 5 мм от места впадения пузырного протока в гепатикохоледох. В некоторых случаях использовался холангиографический зажим Ольсена с набором катетеров к нему.

Моделировалась васкулизация желчных протоков при создании временной гипертензии в них путем нагнетания жидкости шприцом Жане под давлением 350 мм водного столба, что является «давлением прохождения» для сфинктера Одди (Королев Б.А., Пиковский Д.Л., 1990; Шалимов А.А. и соавт., 1993). Одновременно производилось ультразвуковое исследование в В-режиме и режиме дуплексного энергетического сканирования (рисунок 1). Не отрывая датчик, перемещали его в дистальном по ходу гепатикохоледоха направлении, производя введение жидкости.

Рис.1. Схема интралапароскопического УЗИ с использованием дуплексного энергетического сканирования желчных протоков.

На уровне общего печеночного протока, супрадуоденальной части общего желчного протока, панкреатической части общего желчного протока измерялся диаметр протока, толщина его стенок, выявлялись внутрипросветные образования.

Оценка истинных размеров конкрементов была более достоверна в режиме цветового кодирования по энергии – область препятствия не заполнялась цветом – эффект «обрыва» цветовой картограммы. Этот признак, наряду с двумя ранее известными классическими, рассматривался как абсолютный эхопризнак холедохолитиаза (рисунок 2).

Рис.2. Интраоперационная сонограмма в режиме дуплексного энергетического сканирования желчных протоков. Холедохолитиаз. «Обрыв» цветовой картограммы.

После этого датчик устанавливался над папиллярной зоной так, чтобы на экране одновременно находились дистальная часть холедоха, дистальная часть вирсунгова протока, ампулярный отдел с БДС и просвет двенадцатиперстной кишки. Оценивалась анатомия данной области при постоянном токе вводимой жидкости в режиме дуплексного энергетического сканирования. При этом вышеперечисленные образования (при условии сохранения в них проходимости) выделялись одним цветом на фоне обычного изображения в В-режиме. Регистрировался факт наличия тока жидкости через Фатеров сосок в двенадцатиперстную кишку и в двенадцатиперстной кишке. Оттенки цвета (от темно-оранжевого до оранжевого и желтого) несли информацию об интенсивности сигналов, отраженных движущейся жидкостью, которая зависила от степени проходимости дистального отдела холедоха и БДС. Производилась оценка проходимости дистальных отделов холедоха и эвакуаторной функции в В-режиме и режиме дуплексного сканирования по энергии (рисунок 3). Выявлялся характер нарушений эвакуаторной функции. При ранее проведенной папиллотомии производилась оценка ее адекватности.

Рис.3. Интралапароскопическая сонограмма в режиме дуплексного энергетического сканирования желчных протоков. Момент эвакуации жидкости из БДС в просвет ДПК.

Производилось вычисление коэффициэнта расширения протоков - «К» (отношение диаметра протока при ИОУЗИ без гипертензии к диаметру холедоха при создании временной дозированной билиарной гипертензии 350 мм водного столба), являющегося косвенным признаком билиарной обструкции.

Коррекция причин внепеченочной билиарной обструкции проводилась на всех этапах хирургического лечения ЖКБ – до операции, интраоперационно, в послеоперационном периоде.

Выполненные хирургические вмешательства у больных ЖКБ с признаками безжелтушного холестаза контрольной и основной групп представлены в таблицах 2 и 3.

Таблица 2.

Вмешательства, выполненные у больных контрольной группы (n=46)

Характер вмешательств	Число вмешательств
	Абс.	Относит.
ЛХЭ	14	30,4 %
ЭПСТ + ЛХЭ	27	58,7 %
ЭПСТ + эндоскопическая литэкстракция + ЛХЭ	2	4,4 %
Конверсия	2	4,4 %
Срочная лапаротомия	1	2,1 %

Таблица 3.

Вмешательства, выполненные у больных основной группы (n=56)

Характер вмешательств	Число вмешательств
	Абс.	Относит.
ЛХЭ	38	67,8 %
ЛХЭ + ЭПСТ в послеоперационном п-де	4	7,1 %
ЛХЭ + ЭПСТ и эндоскопическая литэкстракция в послеоперационном п-де	3	5,4 %
ЛХЭ + интраоперационная ЭПСТ	6*	10,7 %
ЛХЭ + литэкстракция через пузырный проток	2*	3,6 %
ЛХЭ + лапароскопическая холедохолитотомия и ХДА лапароскопически	1	1,8 %
Конверсия	2	3,6 %
Дооперационаая ЭПСТ + ЛХЭ	1**	1,8 %

* В одном случае произведена интраоперационная ЭПСТ и удаление конкрементов через культю пузырного протока.

** До операции выполнена ЭПСТ при вклиненном в папилле конкременте. Интраоперационно выявлен микрохоледохолитиаз и произведен лаваж протоков.

Тактические подходы к диагностике и лечению больных ЖКБ с признаками безжелтушного холестаза были следующие: 1) двухэтапный лечебно-диагностический подход. На первом этапе производилась эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. А) при отсутствии выявленных органических изменений в желчных протоках вторым этапом производилась стандартная лапароскопическая холецистэктомия. Б) при выявленной на дооперационном этапе протоковой патологии применялись два варианта ее коррекции - ЭПСТ, литэкстракция, литотрипсия с проведением вторым этапом ЛХЭ, либо, при неудавшейся эндоскопической литэкстракции, интраоперационная коррекция, что в ряде случаев требовало конверсии и наложения билиодигестивных анастомозов открытым путем. 2) одномоментная интраоперационная диагностика во время основного лечебно-диагностического этапа (ЛХЭ). При этом всем больным выполнялось ИОЛУЗИ, использовалась методика дуплексного энергетического сканирования желчных протоков. А) при отсутствии органических изменений операция ограничивалась ЛХЭ, вмешательств на протоках не требовалось. Б) при имеющихся органических изменениях в протоках проведение ЭПСТ, литэкстракции, лапароскопической холедохолитотомии, наложения билиодигестивных анастомозов лапароскопически осуществлялось непосредственно во время ЛХЭ, а при невозможности осуществить операцию миниинвазивно выполнялась конверсия и проводились открытые вмешательства. В) при имеющихся косвенных признаках протоковой патологии, вызывающей холестаз, и отсутствии абсолютных ультразвуковых признаков холедохолитиаза или стенозирующего папиллита, лапароскопическую холецистэктомию заканчивали дренированием холедоха с обязательной контрольной фистулохолангиографией в послеоперационном периоде. В случае выявления патологии выполнялась ее послеоперационная коррекция – ЭПСТ «на дренаже» или при постоянном антеградном токе жидкости, вымывание конкрементов (лаваж протоков), литэкстракция.

Результаты собственных исследований.

Причины безжелтушного холестаза у больных ЖКБ, которые приводили к транзиторной или неполной билиарной обструкции и были выявлены, а при наличии показаний устранены, представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Причины холестаза

Выявленная патология	Основная группа (n=56)	Контрольная группа (n=46)
Холедохолитиаз	6 (10,7 %)	3 (6,5 %)
Папиллостеноз	7 (12,5 %)	20 (43,5 %)
Холедохолитиаз + папиллостеноз	7 (12,5 %)	2 (4,3 %)
Дивертикул ДПК	1 (1,8 %)	2 (4,3 %)
Дивертикул ДПК + холедохолитиаз и (или) папиллостеноз	3 (5,4 %)	1 (2,2 %)
Панкреатит	8 (14,3 %)	9 (19,6 %)
Синдром Мириззи	1 (1,8 %)
ДСО	23 (41 %)	9 (19,6 %)
Всего	56 (100 %)	46 (100)

Транскутанная дооперационная ультрасонография позволила в 100 % случаев диагностировать холецистолитиаз, однако для выявления причин безжелтушного холестаза информативность и диагностическая эффективность метода была низкой, что заставило прибегать к дополнительным инвазивным методам визуализации органов гепатопанкреатобилиарной системы.

ЭРХПГ лишь в 46,3% случаев позволила эффективно установить причины холестаза без применения искажающих результаты предварительных вмешательств на Фатеровом сосочке, разрушающих сфинктер Одди, или длительных повторных процедур. Минимальный размер конкрементов, выявленных при ЭРХПГ равнялся 5 мм, дефекты наполнения меньшего размера, как на рентгенограммах, так и во время рентгенхолангиоскопии ни разу выявлены не были. Нарушений эвакуации контрастного вещества в ДПК при ЭРХПГ не было выявлено у 13 (28,3 %) исследуемых. Это заставило изыскивать не менее эффективные и более безопасные методики диагностики причин безжелтушного холестаза у больных ЖКБ.

Чувствительность ИОЛУЗИ в режиме дуплексного энергетического сканирования по отношению к холедохолитиазу составила 93,3%. Ложноположительных результатов не наблюдалось. В одном случае был получен ложноотрицательный результат. Размеры и локализация выявленных при ИОЛУЗИ конкрементов гепатикохоледоха представлены в таблице 5.

Таблица 5.

Локализация и размеры холедохолитов при ИОЛУЗИ

Локализация Конкрементов	Размеры
	Крупные (более 10 мм)	Средние (5-10 мм)	Мелкие (менее 5 мм)
Супрадуоденальная часть	2 (13,3%)		2 (13,3 %)
Панкреатическая часть	1 (6,7%)	1 (6,7%)	4 (26,7%)
Общий печеночный проток	2* (13,3 %)
Дистальные отделы		1 (6,7%)	3 (20,0 %)

*В обоих случаях множественный холедохолитиаз с локализацией в разных отделах гепатикохоледоха.

У пяти больных с холедохолитиазом при ИОЛУЗИ в режиме дуплексного сканирования по энергии выявлялся новый абсолютный признак холедохолитиаза – эффект «обрыва цветовой картограммы». Данный симптом наблюдался у больных с различными размерами выявляемых холедохолитов - как больших и средних, так и малых.

При прямой зависимости между степенью расширения протока во время создания в них временной дозированной билиарной гипертензии для проведения дуплексного энергетического сканирования и степенью снижения проходимости в дистальных его отделах, наиболее выраженные нарушения эвакуаторной функции были вызваны перипапиллярными дивертикулами в сочетании с холедохолитиазом и папиллостенозом (средний диаметр гепатикохоледоха 14,3±2,1 мм). Чуть менее выраженные нарушения эвакуации были отмечены при холедохолитиазе в сочетании со стенозирующим папиллитом (12,1±0,9мм) и папиллостенозе без холедохолитиаза (9,8±0,9 мм). Минимальные изменения размеров протоков наблюдалось при дисфункции сфинктера Одди без органических изменений (6,6±0,9 мм).

Коэффициент расширения (К) характеризовал степень адаптации стенки общего желчного протока к хронической субклинической или транзиторной билиарной гипертензии. Отмечалась прямая зависимость между К и степенью нарушения эвакуаторной функции – чем выше К, тем более выражены нарушения эвакуации. Соотношение средних значений коэффициента расширения и различных форм патологии, вызывающей холестаз при ЖКБ представлено на рисунке 4. Принималась во внимание величина К на уровне супрадуоденального отдела холедоха - К(с) и панкреатической части протока - К(п).

Рис.4. Коэффициент расширения гепатикохоледоха в зависимости от причин холестаза при ЖКБ в супрадуоденальной части К(с) и панкреатической части К(п).

ИОЛУЗИ в режиме дуплексного энергетического сканирования желчных протоков впервые позволило без применения рентгенологических методов визуально оценивать эвакуацию в ДПК. Лишь у двух больных для оценки эвакуаторной функции дополнительно использовали рентгентелевизионную динамическую холангиоскопию. В остальных 37 исследованиях удалось наблюдать эвакуацию жидкости (потока ее энергии) через дистальные отделы холедоха в ДПК (рисунок 3).

В случаях, когда холестаз были обусловлен органическими изменениями в самих желчных протоках, нарушения эвакуации наблюдались при холедохолитиазе в 25% случаев, при папиллостенозе – в 75%, при наличии и холедохолитиаза и папиллостеноза – в 42,9%, а в случаях сочетания папиллостеноза и (или) холедохолитиаза с перипапилярным дивертикулом – в 50%. При отсутствии органических поражений непосредственно желчных протоков нарушеня эвакуации всртечались реже. При билиарной дисфункции в 85,7% случаев эвакуация была сохранена, в 14,3% случаев эвакуация была замедлена.

Чувствительность метода ИОЛУЗИ в режиме дуплексного энергетического сканирования по отношению к папиллостенозу составила 92,9 %. Специфичность по отношению к папиллостенозу составила 91,3 % (таблица 7).

Таблица 7.

Основные диагностические характеристики дуплексного энергетического сканирования желчных протоков

Патология	Чувствительность	Специфичность
Холедохолитиаз	93,3%	100%
Папиллостеноз	92,9%	91,3%

Таким образом, применение интраоперационного лапароскопического ультразвукового исследования в режиме дуплексного энергетического сканирования желчных протоков позволило получить ряд преимуществ:

- более высокая, приближающаяся к показателям рентгенконтрастных исследований, чувствительность (92,9%) и специфичность (91,3%) по отношению к стриктурам дистального отдела холедоха в сравнении с традиционным ИОЛУЗИ в В-режиме;

- снизилось одновременное применение двух и более взаимодополняющих, но в то же время дублирующих методов интралапароскопического инструментального обследования. Снизилась потребность в дополнительном использовании интраоперационной холангиографии после ИОЛУЗИ для верификации органических стенозов дистального отдела холедоха и билиарных дисфункций;

- повысилась выявляемость холедохолитиаза, в том числе микрохоледохолитов. Этому способствовало выявление третьего абсолютного признака холедохолитиаза - симптома «обрыва цветовой картограммы», проявляющегося лишь при дуплексном энергетическом сканировании желчных протоков;

- измерение абсолютных поперечных размеров протока лишь позволяет установить присутствие билиарной гипертензии. С большей вероятностью судить о наличии органической патологии, вызывающей холестаз позволило исследование относительных величин диаметра гепатикохоледоха (коэффициента расширения).

Варианты хирургической коррекции и результаты лечения больных ЖКБ с признаками безжелтушного холестаза.

ЭПСТ была выполнена у 43 (42,2%) пациентов обеих групп. В основной группе ЭПСТ произведена в 14 случаях (25%), в контрольной группе – у 29 (63%) больных. Всем больным контрольной группы папиллосфинктеротомия выполнялась в дооперационном периоде. У 27 пациентов контрольной группы (58,7%) ЭПСТ явилась единственным вмешательством по коррекции причин холестаза, у двоих (4,3%) сопровождалась эндоскопической литэктстракцией. У больных основной группы ЭПСТ проводили в послеоперационном периоде у семи (12,5%) пациентов и интраоперационно в шести (10,7%) случаях. При отсутствии выявленных органических изменений со стороны внепеченочных желчных протоков папиллотомия не производилась ни в одном случае. В основной группе больных папиллотомия сопровождалась различными видами литэкстракции у четырех пациентов: в трех (5,4%) случаях в послеоперационном периоде, двум пациентам (3,6%) – интралапароскопически через культю пузырного протока. В контрольной группе литэкстракции после выявления холедохолитов при ЭРХПГ и проведения ЭПСТ выполнены у двух больных (4,4%). У четверых пациентов (8,7%) контрольной группы вмешательство на БДС было произведено при отсутствии выявленных органических изменений непосредственно желчных протоков, т.е. без абсолютных показаний.

В основной группе холедохолитотомия для извлечения конкрементов из желчных протоков производилась у трех больных. В двух случаях (3,6%) при выявлении холедохолитиаза и неудачных попытках лапароскопически его устранить, произведена конверсия в открытый доступ, холедохолитотомия с последующим наложением холедоходуоденоанастомозов. Одному пациенту произведена лапароскопическая холедохолитотомия с наложением холедоходуоденоанастомоза лапароскопически.

В контрольной группе операции из открытого доступа проводились в трех случаях – у двух пациентов (4,4%) конверсия обсуловлена пузырно-толстокишечным свищем, разделение которого было технически невозможно лапароскопически, и выявленным острым деструктивным холециститом с массивным перипузырным инфильтратом, сопровождающимся асептическим панкреонекрозом. Третьему пациенту была произведена срочная лапаротомия на 4–е сутки после ЭРХПГ и ЭПСТ с развившимся сразу после процедуры острым панкреатитом и появившимся ферментативным перитонитом.

Основные варианты хирургических вмешательств, произведенных больным ЖКБ с признаками внепеченочного безжелтушного холестаза, можно представить в виде следующей таблицы 8.

Таблица 8.

Хирургические подходы при ЖКБ с признаками безжелтушного холестаза

Диагностика причин холестаза	Устранение причин холестаза
	Не требовалось	До операции		Интра -операционно		После операции
До операции	ЭРХПГ + ЛХЭ	1) ЭРХПГ с ЭПСТ + ЛХЭ. 2) ЭРХПГ с ЭПСТ и литэкстракцией + ЛХЭ.			Конвер-сия
	Конверсия
Во время операции	ЛХЭ с ИОЛУЗИ		1) ЛХЭ с ИОЛУЗИ + ЭПСТ. 2) ЛХЭ с ИОЛУЗИ + литэкстракция. 3) ЛХЭ с ИОЛУЗИ + холедохо-литотомия (+ХДА). 4) Конверсия			1) ЛХЭ с ИОЛУЗИ + ЭПСТ в послеоперационном периоде. 2) ЛХЭ с ИОЛУЗИ + ЭПСТ + литэкстракция в послеоперационном периоде.

Результаты лечения больных желчекаменной болезнью с признаками безжелтушного холестаза представлены в таблице 9.

Таблица9.

Сравнительные характеристики результатов хирургического лечения больных ЖКБ с признаками безжелтушного холестаза

	Основная (n=56)	Контрольная (n=46)
Число операций (общее / на 1 больного)	67 / 1,2	78 /1,7
Больные, пролеченные в 1 этап	48 (85,7 %)	17 (36,9 %)
Средняя длительность операции	72,3± 14,1	55,1±9,1

С сокращением количества этапов хирургического лечения у больных ЖКБ с признаками безжелтушного холестаза связано снижение продолжительности госпитализации. Достоверно меньшим оказался средний срок пребывания в стационаре больных основной группы по сравнению с контрольной (таблица 10).

Таблица 10.

Средние сроки лечения больных ЖКБ с безжелтушным холестазом

Группы больных	Продолжительность лечения (дней)
	До ЭРХПГ (ЭПСТ)	До операции	После операции	Всего
Контрольная группа (n=46)	3,6±0,12	8,1±0,53	7,2±0,7	15,3±1,9
Основная группа (n=56)	_	2,5±0,21	8,4±1,7	10,9±1,6
		р<0,05	р>0,05	р<0,05

Интраоперационных осложнений не наблюдалось в обеих группах. Характер, количество и степень тяжести ранних послеоперационных осложнений на всех этапах лечебно-диагностических вмешательств представлены в таблице 11. Летальных исходов не было ни в основной ни в контрольной группе.

Таблица 11.

Характеристика осложнений у исследуемых больных

Основная группа		Контрольная группа
Осложнения	Число случаев	Осложнения	Число случаев
Гематома подпеченочного пространства	1 (1,7 %)	Кровотечения после ЭПСТ	2 (4,3 %)
Желчные затеки В т.ч. потребовавшие релапароскопии	2 (3,6 %) 1 (1,7 %)	Острый панкреатит В т.ч. деструктивные формы	4 (8,7 %) 2 (4,3 %)
Транслокация дренажа	2 (3,6 %)	Острый холецистит после ЭРХПГ +ЭПСТ	1 (2,2 %)
Всего	5 (8,9 %)	Всего	7 (15,2 %)
Тяжелые осложнения	1 (1,7 %)	Тяжелые осложнения	2 (4,3 %)

Таким образом, в результате совершенствования лечебно-диагностической тактики отмечено снижение относительного числа осложнений в основной группе больных практически в два раза. В контрольной группе преобладали осложнения, возникавшие после эндобилиарных этапов хирургической коррекции холестаза. Это легко объяснимо ввиду традиционных ретроградных типов выполнения холангиографии и папиллотомии у данных пациентов. Подобные осложнения ни разу не встретились нам у больных основной группы, где данные манипуляции выполнялись при антеградном введении контрастного вещества либо промывной жидкости и выполнении папиллотомии преимущественно «на катетере» или при антеградном введении жидкости. Снижению общего числа осложнений и особенно тяжелых их форм в основной группе по сравнению с контрольной, послужило так же то, что все манипуляции на протоках, выполняемые в основной группе больных, проводились при наличии дренажа в просвете холедоха, оставляемого после проведения дуплексного энергетического сканирования желчных протоков.

ВЫВОДЫ

1. Своевременная диагностика синдрома внепеченочного безжелтушного холестаза (БЖХС) и его адекватная коррекция представляют собой важные условия повышения эффективности лапароскопических вмешательств у больных желчекаменной болезнью.
2. Разработанный способ интраоперационного ультразвукового исследования с использованием дуплексного энергетического сканирования желчных протоков, который не уступает по диагностической ценности ЭРХПГ, но превосходит его в безопасности, является одним из наиболее информативных методов диагностики причин БЖХС и определения их функциональной или органической природы. Чувствительность метода дуплексного энергетического сканирования в выявлении органических причин БЖХС (холедохолитиаза и папиллостеноза) составляет 93,3% и 92,9% соответственно, специфичность – 100% и 91,3% соответственно.
3. Ведущими причинами БЖХС у больных ЖКБ в нашем исследовании были: дисфункциональные расстройства билиарного тракта - 31,4%, папиллостеноз – 26,5%, паренхиматозные поражения поджелудочной железы – 16,7%, холедохолитиаз – 8,8%, а так же их сочетания.
4. Применение одномоментной интраоперационной диагностики причин БЖХС и коррекции выявленных органических изменений в протоках сопровождается снижением частоты периоперационных осложнений с с 15,2% до 8,9% и среднего пребывания в стационаре с 15,3±1,9 дней до 10,9±1,6 дней по сравнению с традиционной двухэтапной тактикой.
5. Оптимальным тактическим подходом к устранению выявленных органических протоковых изменений, приводящих к развитию БЖХС, является их одномоментная интраоперационная коррекция либо эндоскопическая коррекция в послеоперационном периоде. При отсутствии хирургической патологии желчевыводящих протоков показана соответствующая этиотропная и патогенетическая терапия в послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии у пациента с ЖКБ клинико-лабораторных и анамнестических признаков синдрома БЖХС (умеренная гипербилирубинемия и повышение трансаминаз, умеренная холедохоэктазия, билиарный панкреатит, кратковременные эпизоды изменения окраски кожи и склер) показано проведение инструментального обследования желчевыводящих протоков.
2. Больные ЖКБ с признаками БЖХС для проведения оперативного лечения должны госпитализироваться в специализированные стационары, имеющие возможность выполнения полноценной диагностики и коррекции протоковой патологии на современном уровне.
3. Для выявления причин БЖХС у больных ЖКБ целесообразно использовать метод ИОЛУЗИ в режиме дуплексного энергетического сканирования желчных протоков, что позволяет избежать применения дополнительных лучевых интраоперационных методик с целью оценки эвакуаторной функции и диагностики папиллостенозов.
4. Для ликвидации выявленных органических протоковых изменений, вызывающих БЖХС, рекомендовано их одномоментная интраоперационная коррекция либо эндоскопическое устранение в раннем послеоперационном периоде.
5. При отсутствии огранических причин БЖХС объем операции следует ограничить лапароскопической холецистэктомией с проведением в послеоперационном периоде медикаментозного лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в ведущих рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ:

1. Выбор тактики хирургического лечения желчекаменной болезни с учетом интраоперационного ультразвукового исследования желчных протоков / А.Н. Редькин, В.С. Самойлов, В.В. Новомлинский и др. // Вестник Российской военно-медицинской академии. – 2007.- №1 (17). - С. 564-565.
2. Дуплексное энергетическое сканирование желчных протоков – новый метод интраоперационной лапароскопической диагностики / А.Н. Редькин, В.С. Самойлов, В.В. Новомлинский и др. // Эндоскопическая хирургия.–2007.-№1.- С.141-142.

Статьи и материалы конференций:

3. Выбор срока проведения лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите / А.Н. Редькин, В.В. Новомлинский, В.С. Самойлов и др. // Новые технологии в хирургии. Мат. междунар. хирургич. конгресса. - Ростов-на-Дону, 2005. – С.232.
4. Результаты лапароскопических операций при остром холецистите / А.Н. Редькин, Ю.А. Пархисенко, В.С. Самойлов и др. // Мат. межрегион. науч.-практич. конф. хирургов. – Махачкала, 2005. – С.171-173.
5. Модифицированное интраоперационное ультразвуковое исследование желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии / А.Н. Редькин, В.В. Новомлинский, В.С. Самойлов и др. // Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии. Мат. межрегион. конф. с межд. участием, посвященной 180-летию Городской клинической больницы им. К.В. Федяевского. – Воронеж, 2006. – С. 69-77.
6. Самойлов В.С. Метод модифицированного интраоперационного лапароскопического ультразвукового исследования желчных протоков / В.С. Самойлов, А.Н. Редькин // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени. Мат. межд. конф. - Санкт-Петербург, 2006. - С. 250-251.
7. Новые возможности лапароскопической интраоперационной ультразвуковой диагностики патологии желчевыводящих протоков / А.Н. Редькин, В.С. Самойлов, Е.С. Чвикалов // Тезисы 5-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. – Москва, 2007.-С. 264.
8. Клинические аспекты применения дуплексного энергетического сканирования желчных протоков / А.Н. Редькин, В.С. Самойлов, В.В. Вдовин // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья.-2007.-№29.-С.45.
9. Субклинические и транзиторные формы билиарной гипертензии у больных с желчекаменной болезнью: диагностический и лечебный алгоритм / В.С. Самойлов, А.Н. Редькин, В.В. Новомлинский и др. // Мат. первого съезда хирургов ЮФО. - Ростов-на-Дону, 2007. - С.229.
10. Диагностика и хирургическая коррекция безжелтушного холестаза у больных желчекаменной болезнью / А.Н. Редькин, В.В. Новомлинский, В.С. Самойлов и др. // Журнал теоретической и практической медицины. – 2008. – Т.6, №1. – С. 12-16.
11. Расширение диагностических возможностей исследования желчевыводящих протоков при лапароскопических холецистэктомиях / А.Н. Редькин. В.В. Вдовин, В.С. Самойлов и др. // Новые технологии в хирургии, травматологии, онкологии, урологии. Сборник научных трудов под ред. к.м.н. С.А. Краевого. – Воронеж, 2008. – С. 109-113.

ИЗОБРЕТЕНИЕ

Способ интраоперационной диагностики патологии желчевыводящих протоков при лапароскопических операциях / А.Н. Редькин, В.С. Самойлов, В.В.Вдовин и др. // Патент №2310386 от 20 ноября 2007г.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

БДС	—	большой дуоденальный сосочек
БЖХС	—	безжелтушный холестаз
ДПК	—	двенадцатиперстная кишка
ДСО	—	дисфункция сфинктера Одди
ЖКБ	—	желчекаменная болезнь
ИОЛУЗИ	—	интраоперационное лапароскопическое ультразвуковое исследование
ЛХЭ	—	лапароскопическая холецистэктомия
УЗИ	—	ультразвуковое исследование
ХДА	—	холедоходуоденоанастомоз
ЭПСТ	—	эндоскопическая папиллосфинктеротомия
ЭРХПГ	—	эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография

Подписано в печать 20.05.2008. Формат 6084/16. Усл. печ. л. 1,4.

Тираж 100 экз. Заказ А003649.

Отпечатано с готового оригинал-макета в репроцентре ООО РИФ «Кварта».

394016, Воронеж, переулок Ученический, д.5. Тел (4732) 75-55-44.