СИСТЕМА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО В ЗДРАВООХРАНЕНИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В ПЕРЕХОДНЫЙ ПЕРИОД

Под редакцией

Проф. Ю. М. Комарова,

г-жи Ж. Пине,

г-на О. Молвена

М о с к в а – Ж е н е в а – О с л о

2000 г.

Редакторы книги:

Комаров Юрий М., докт. мед. наук, профессор, засл. Деятель науки РФ, член комитета экспертов ВОЗ (Москва),

Пине Женевьева, руководитель подразделения по законодательству в штаб-квартире ВОЗ (Женева).

Молвен Олаф, д-р права, доцент, Центр-колледж Диакония,

г. Осло и Университет г. Осло.

Авторский коллектив: Веселкова И. Н., канд. экон. наук (главы 2, 3), Комаров Ю. М., докт. мед. наук, проф. (предисловие, главы 2, 3, 5, 10, 20), Коротков Ю. А., канд. мед. наук (глава 10), Максимов Б. П., канд. мед. наук (главы 16, 19), Матвеев Э. Н., канд. мед. наук (глава 6), Мельникова Л.С. (глава 15, приложения), Савиных А. И., канд. мед. наук (глава 11), Торопцев А. И., (глава 12), Федорова М. Ю., канд. юрид. наук (глава 17), Цешковский М. С., докт. мед. наук (глава 13), Цыбульская И. С., докт. мед. наук (главы 4, 9), Цыбульский В. Б., канд. мед. наук (главы 1, 8, 11, 14, 18), Шарапова О. В., докт. мед. наук (глава 7).

Книга издается на русском и английском языке при поддержке Университета г. Осло ©.

СОДЕРЖАНИЕ

Предисловие 2

Глава 1. Основные факты о России 4

Глава 2. Обзор состояния медико-демографических показателей 10

Глава 3. Современные особенности смертности населения 13

Глава 4. Здоровье детей России 22

Глава 5. Краткий экскурс формирования системы здравоохранения в России 34

Глава 6. Совершенствование ресурсной базы здравоохранения в условиях реформ 51

Глава 7. Организация управления здравоохранением в субъектах Российской Федерации (на примере Чувашской Республики) 70

Глава 8. Организация и управление здравоохранением на муниципальном уровне 78

Глава 9. Система охраны здоровья матери и ребенка 88

Глава 10. Развитие первичной медицинской помощи 99

Глава 11. Организация и управление санитарно-эпидемиологической службой 109

Глава 12. Медицинские кадры и их характеристика 120

Глава 13. Международное сотрудничество в развитие законодательства по здравоохранению 130

Глава 14. Состояние законодательства здравоохранения в Российской Федерации 135

Глава 15. Механизмы разработки и принятия федеральных законов 138

Глава 16. Законодательство в области здравоохранения на федеральном и региональном уровнях 146

Глава 17. Законодательство о медицинском страховании 160

Глава 18. Права пациентов в России 168

Глава 19. Ближайшие перспективы совершенствования законодательства в области здравоохранения 182

Глава 20. Перспективы развития здравоохранения России и законодательства 187

Приложения. Перечни основных законодательных актов в области охраны здоровья на федеральном и региональном уровнях 218

ПРЕДИСЛОВИЕ

Мысль о подготовке настоящей книги возникла в процессе развития сотрудничества между Русским центром университета г.Осло (Норвегия) и НПО “Медсоцэкономинформ” (Москва) по проблеме регионального законодательства в здравоохранении. В рамках этого сотрудничества при поддержке Штаб-квартиры ВОЗ (Женева) и Европейского Регионального бюро ВОЗ (Копенгаген) проведен ряд чрезвычайно полезных и содержательных семинаров в Москве для центральных регионов России, Омске для восточных регионов России, Чебоксарах для поволжских регионов и Петрозаводске для северо-западных регионов, получивших высокую оценку как их непосредственных участников (а их было около 300 человек), так и руководства здравоохранением России и Норвегии.

В марте 2000 года планируется проведение аналогичного семинара для регионов юга России в Ставропольском крае. Для их участия была сформирована команда высокоспециализированных специалистов из Норвегии и России – по 7-8 человек с участием специалистов из ВОЗ.

Норвегия была избрана в качестве партнера не только потому, что она является ближайшим соседом России и имеет с ней ряд общих интересов, особенно в районе Баренцева моря. Скорее потому, что в Норвегии сложилась стройная государственная система здравоохранения с тремя уровнями оказания медицинской помощи по региональному принципу: врачи общей практики (26% всех врачей); больницы общего типа (их 68), в которых насчитывается более 13 тысяч коек, и психиатрические больницы (в каждом округе); университетские клиники, оказывающие высокоспециализированную медицинскую помощь.

Размеры норвежских округов (в среднем 250 тыс. населения с колебаниями от 50 тыс. до 500 тыс. человек) таковы, что подходят только для организации стационарной помощи общего типа, но не достаточны для оказания специализированной больничной помощи. Поэтому округа объединяются в группы округов, которые прикреплены к тому или иному университету и университетской клинике.

Обеспеченность населения врачами составляет 24 на 10 тыс. населения, что несущественно отличается от аналогичного показателя в России (в сопоставимых показателях - 28,5 на 10 тыс. населения). В Норвегии отмечается самая высокая в мире доля государственных расходов на здравоохранение - 95%. Кроме того, и это было самым важным для тематики проводимых семинаров, в Норвегии принято разветвленное законодательство в области здравоохранения, а отдельные законы (о правах пациентов, о туберкулезе, об инфекциях и др.) могут быть использованы и в регионах нашей страны.

Поэтому основная идея этих семинаров состояла в стимулировании активности по подготовке законодательных актов на местах (не противоречащих федеральному законодательству) при учете и использовании опыта законодательства в системе здравоохранения Норвегии и других стран.

Участниками семинаров были организаторы здравоохранения всех уровней, ученые, представители местных федеральных собраний, т.е. врачи, юристы и экономисты.

В процессе этой большой работы была подготовлена книга о здравоохранении Норвегии (в законодательном аспекте), переведенная и изданная на русском языке.

Книга пользовалась большим спросом и разошлась достаточно быстро.

Одновременно выяснилось, что есть большая потребность в подготовке книги о здравоохранении России с переводом ее на английский язык.

Мы полагаем, что изданию этой книги будет содействовать лучшему пониманию тех процессов и реформ, которые происходят в здравоохранении Российской Федерации, а также тех законов, которые уже действуют или которые предстоит принять.

Г-жа Ж. Пине (ВОЗ), Г-н Олаф Молвен (Норвегия), проф. Юрий Комаров (Россия).

ГЛАВА 1. ОСНОВНЫЕ ФАКТЫ О РОССИИ

Россия как суверенное государство возникло в 1991 г. после распада СССР. Согласно Конституции России (принята 12 декабря 1993 г.) Российская Федерация - Россия - демократическое, федеративное, правовое государство с республиканской формой правления (статья 1).

Россия занимает большую часть Восточной Европы и Северной Азии. Её территория составляет

17 075,4 тыс. кв. км. 43% территории занимают леса, 4 % - воды, 13 % - сельскохозяйственные угодья, 19 % - оленьи пастбища и 19 % - прочие земли.

В России добывают все виды минерального топлива, из них основную массу составляют нефть и природный газ. Страна богата запасами железных руд, руд цветных и редких металлов. Большая часть территории находится в умеренном климатическом поясе.

Россия занимает 6 место в мире по численности населения, на 1.01.1998 г. было 147 104,6 тыс. человек, а в середине 1999 года - 145,9 млн. человек, плотность населения 8,6 человека на 1 кв. км.

Государственную власть в России осуществляет президент Российской Федерации, Федеральное Собрание (Совет Федерации и Государственная Дума), Правительство Российской Федерации и суды.

Президент России является главой государства, он избирается на 4 года гражданами России на основе всеобщего, равного и прямого избирательного права при тайном голосовании. Федеральное Собрание - парламент Российской Федерации является представительным и законодательным органом страны, состоящим из двух палат - Совета Федерации (входят по 2 представителя от каждого субъекта РФ) и Государственной Думы (состоит из 450 депутатов, избираемых гражданами на 4 года), в том числе половина депутатов избирается по “партийным спискам”, а вторая половина - по одномандатным округам. В состав Российской Федерации входят 89 административно-территориальных единиц - регионов (21 республика, 1 автономная область, 10 автономных округов, 6 краев, 49 областей и 2 города федерального значения - Москва и Санкт-Петербург). Регионы объединены в 11 экономических районов, в России 1095 городов.

После распада СССР в России, как и в других бывших республиках, отмечались признаки политического и социально-экономического кризиса. Уровень экономического развития России с начала перестройки падал, сейчас определяется 102 местом среди 209 стран, и по мировым стандартам Россия стала относиться к слаборазвитым странам. Совокупный объем внешнего долга по отношению к реальному ВВП возрос в результате девальвации 1998 года до 156%, а только на выплаты процентов по внешним долгам уходит 30% бюджета, причем годовой бюджет России равен недельному в США.

С 1992 года производство в стране сократилось в 3 раза и до 1999 года не было произведено ни одной структурной перестройки промышленности, хотя на это выделялись кредиты. Сумма похищенных и вывезенных за рубеж денег оценивается в 300 млрд. долларов, которые работают на западную экономику и благодаря которым улучшен бюджет многих стран. Только на одном Кипре зарегистрировано 15 тыс. российских компаний, занимающихся перекачкой средств. В результате ВВП в 1998 году составил всего 55% от уровня 1989 года, а доля расходов на науку в ВВП 1999 года соответствует доле в 1946-50 годах.

Вместе с тем, проводимые реформы, направленные на демократизацию, использование принципов рыночной экономики при сохраняющемся государственном регулировании управления, позволили в последние годы несколько стабилизировать социально-экономическое положение в стране. В 1997 г. в стране было 159 тыс. промышленных предприятий, на которых было занято 14009 тыс. человек (из них 11014 - рабочих), выпущено промышленной продукции на 1576 триллиона руб., получено прибыли 90254 млрд. руб. Количество производимой электроэнергии по сравнению с её потреблением в период с 1995 по 1997 гг. несколько возросло (в 1997 г произведено 834,1 млрд. квт/час, потреблено - 814,4), добыча нефти остается почти неизменной (в 1997 г. 306 млн. тонн), газа - несколько возросло (в 1997 г. - 571 млрд. кубических метров).

Валовой сбор продуктов растениеводства остается в последние годы достаточно стабильным. В хозяйствах всех категорий в 1997 г. было собрано зерна 88,6 млн. тонн (в 1995 - 63,4 млн. тонн), картофеля - 37,0 млн. тонн ( в 1996 г. - 38,7). овощей - 11.! млн. тонн ( в 1995 г. - 11,3 млн. тонн). Несколько снизилось в 1997 г. по сравнению с 1995 г. производство мяса (4,9 и 5,8 млн. тонн) и молока (34,1 и 38\9,2 млн. тонн соответственно).

Вместе с тем, как известно, продовольственная безопасность страны нарушается при импорте в 20%. В России эта величина составляет 25,1%, в том числе по растительному маслу - 54%, мясу - 41%, рыбе - 37%, овощам - 16%, молоку - 14%, сахару - 9%.

Начиная с 1990 г. постоянно (на 60-102 % к предыдущему году ) растет объем платных услуг населению (в 1994 г они составили 34107 млрд. руб., а в 1997 г. - 268 351 млрд. руб.).

ВВП в 1995 г. в долл. США составлял в России 363,6 млрд. $ (1,29 среди всех стран мира), в Норвегии он был 146,2 млрд. $ (0,52 среди стран мира), в США - 7 253 млрд. $ (25,7 среди всех стран мира).

В 1995 г. удельный вес России среди стран мира по экспорту составил 1,61% (экспорт на душу населения 536 $); удельный вес России по импорту составлял 1,26% (импорт на душу населения -412 $).

Доходы консолидированного бюджета в 1997 году составили 711,6 триллионов руб., а расходы - 839,5 триллионов руб. Из всех расходов на социально-культурные нужды было израсходовано 270,5 триллионов руб. Из них на здравоохранение и физическую культуру - 77,1 триллион руб. или 28,5; всех расходов на социально-культурные нужды.

В 1998 году по сравнению с предыдущим годом поступило налогов и сборов в консолидированный бюджет страны на 12%, а в федеральный - на 20% меньше. Из общего объема поступлений налоговых платежей в федеральный бюджет поступило 37% (1997 год - 43%, причем около 50% собранных налогов приходится на Москву и область - 36%, Санкт-Петербург и Ханты-Мансийский автономный округ). Из небольшого числа донорских территорий (при подавляющем большинстве дотационных) некоторые вообще не отчисляют средства в федеральный бюджет, который составляет 8% от консолидированного бюджета. 14% всех налоговых поступлений в федеральный бюджет аккумулируются в Федеральном Фонде поддержки регионов, из которого средства получают почти 80 территорий, в том числе 25 субъектов получили деньги сверх установленных объемов, а часть субъектов не получили и 80% от запланированных средств. Большая часть прямых расходов и указанного фонда приходится на Москву. Структура поступлений средств абсурдна, бесперспективна и не имеет аналогов в мире. Так, более 85% всех поступлений обеспечивается тремя налогами: НДС - 43%, акцизы - 24% (отражают продолжающуюся заинтересованность государства в спаивании населения), налог на прибыль - 19%. В США, например, при федеральном бюджете в 180 раз превышающем аналогичный в России, основные поступления идут за счет индивидуального подоходного налога (46%), налога для социального страхования (34%) и налога с доходов корпораций (11%). В других странах величина подоходного налога достигает 60%, а в России - всего 5%, из которых 3% направляется в федеральный бюджет, а остальные расходуются на местах.

Важно отметить, что на малый бизнес производства товаров и услуг в США приходится 40% ВНП (в Германии - 50%) и 76% трудоспособного населения (в Германии - 57% занятых). Возьмем другую сторону этой же медали - федеральные расходы - и сопоставим. На социальное обеспечение в России тратится 7,3% от федерального бюджета, а в США - 22,9%, на здравоохранение, соответственно, - 1,8 и 14,4%, что свидетельствует об отсутствии социальной ориентации у федеральных властей.

Отсюда следует, что без коренного изменения экономической политики и без ее ориентации на ускоренное и приоритетное развитие малого производительного бизнеса серьезных инвестиций в здравоохранение ожидать не приходится. Кроме того, любая реформа, даже направленная на сокращение расходов, требует, как известно, определенных затрат, которые пока взять неоткуда. Вот почему реформы в здравоохранении осуществляются вяло и медленно (это одна из причин).

По факту бюджет впервые за последние 8 лет, в 1999 году, выполнен, а ВВП растет, однако цены за последний (1999) год выросли на 31,4% (закладывалось 30-процентное повышение цен). Курс доллара на конец года превысил 27 рублей (закладывался в бюджете - 21,5 рублей). Если исключить эффект от девальвации и инфляции, то бюджет 1999 года остается недовыполненным на 5%.

Доходная часть бюджета 1999 года повысилась за счет роста цен на экспортируемое топливо и за счет более полной собираемости налогов (план по налогам перевыполнен почни на 20%). Однако из всех бюджетных статей расходов только наполовину профинансировано 90% всех статей. Кроме того, Правительством России было подписано с регионами специальное соглашение, согласно которому не менее 40% собранных налогов на местах должны направляться на заработную плату. Правда, в 68 субъектах Российской Федерации этого не делают.

За 1999 год возрастание среднедушевого дохода на 58,4% было полностью перекрыто ростом стоимости прожиточного минимума - на 94,5%. Соответственно уменьшилась покупательная способность населения (в %): 1995 г. - 100,0%; 1996 г. - 104,3%; 1997 г. - 113,3%; 1998 г. - 97,1%; 1999 г. 77,1%. Если в 1998 году на среднюю пенсию можно было купить один набор прожиточного минимума, то в 1999 году лишь 55% от него. Сравнительный анализ покупательной способности (в расчете на среднюю зарплату) в 1978 году и в 1999 году, проведенный в Нижнем Новгороде, показывает, что на среднюю зарплату в 1978 году можно было купить больше, чем сейчас: аспирина - в 28,3 раза, колбасы - в 2 раза, бензина - в 6,8 раза. Стрижка, билеты в кино и другие услуги в 1978 году обходились в 10 раз дешевле. Сахара и постельного белья в 1978 и в 1999 годах можно было купить одинаковое количество. Единственный продукт, которого сейчас на среднюю зарплату можно приобрести больше, чем раньше, - это водка местная - в 1,4 раза.

Все эти процессы вызвали чрезвычайно резкое расслоение населения по уровню дохода. Об этом говорят и данные официальной статистики, и данные Всероссийского центра уровня жизни при Минтруде Российской Федерации, и результаты специальных исследований. В 1994 году за чертой бедности пребывало 40% населения страны, в 1996 году бедные составили 37%.

По данным Н.М.Римашевской, в 1998 году на долю 5% богатых людей приходилось 6-7% от всех официально зарегистрированных сбережений, а в 1999 году социально-экономическое неравенство населения еще более возросло и достигло фантастических пропорций между 10% богатых и 10% бедных - 1 к 40, в то время как в США - 1:6, Латинской Америке - 1:12, а в СССР в 1989 году было 1:4. Такое выраженное неравенство не могло не отразиться на состоянии здоровья населения.

Поэтому приведенные в данной главе данные имеют важное значение для понимания основных тенденций в динамике здоровья населения, которые сложились в этот затянувшийся переходный период.

К негативным последствиям этих так называемых “реформ”, отрицательно влияющих на здоровье, относятся:

1. Резко выраженное расслоение населения по уровню дохода и условиям жизни.
2. Сложившаяся система перевернутых ценностей и двойной морали.
3. Углубление противоречий между интересами государства (руководства страны) и населения.
4. Перманентный массовый стресс.
5. Возвращение ценности человеческой жизни к нулевой отметке.
6. Нарастание в обществе жестокости, рост преступности, в т.ч. экономической.
7. Снижение уровня санитарно-гигиенической культуры населения и целого ряда профилактических мероприятий.
8. Отсутствие правовых норм жизни, реально гарантированных прав человека и пациента.

ГЛАВА 2. ОБЗОР СОСТОЯНИЯ МЕДИКО-ДЕМОГРАФИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

Как известно, на демографическую ситуацию в стране влияют различного рода катаклизмы (войны, массовый голод, массовые репрессии, стихийные бедствия и др.), и их последствия ощущаются еще многие годы, усиливая волнообразный характер демографических процессов. В уходящем ХХ веке в России было отмечено 3 периода массового голода: 1921-23 гг., 1932-34 гг. и декабрь 1946 - сентябрь 1947 года, унесшие большое число человеческих жизней. В 1937-39 годах массовым репрессиям было подвергнуто около 4 млн. человек, из которых смертные приговоры были вынесены 650 тыс. человек. Всего за этот период было недоучтено 1252 тыс. человек.

Особенно велики были людские потери в годы войн (Гражданская война, война с Финляндией, война с Германией и Японией) и в периоды послевоенной разрухи. В последние годы к ним добавились войны в Афганистане и в Чечне. Точные данные всех потерь, особенно в годы, предшествовавшие Великой отечественной войне (1941-45 годы), до конца не установлены, что приводило к существенному недоучету многих демографических показателей (таблица).

Таблица

Недоучет чисел родившихся и умерших в 1927-40 годах (в %)

	1927	1928	1929	1930	1931	1932	1933	1934	1935	1936	1937	1938	1939	1940
Родившиеся	11	9,5	10	19	19	18	19	9	7	7	4	5	5	5
Умершие	22	28	25	32	35	34	45	23	21	16	21	22	17	11

Как видно из таблицы, с 1934 года недоучет несколько снизился и это, возможно, связано с тем, что именно в том году учет населения был возложен на органы внутренних дел, которым были подчинены ЗАГСы (записи актов гражданского состояния).

Кроме того, на демографические процессы оказывают влияние такие факторы с их разнообразием (что особенно характерно для России), как:

0. наличие или отсутствие государственной или региональной государственной политики;
1. национальные особенности, взаимоотношения и привычки;
2. распространенность вредных привычек;
3. социально-экономические условия жизни;
4. особенности проживания и изначальные установки на демографическое поведение;
5. возрастно-половые пропорции в структуре населения;
6. охрана репродуктивного здоровья и прочее.

Современная демографическая ситуация в России имеет четко выраженный драматический характер. Низкие уровни рождаемости сопровождаются высокими показателями материнской и младенческой смертности, а также населения в трудоспособном возрасте. Ухудшение количественных показателей воспроизводства населения происходит на фоне понижения его качества: наблюдается повсеместное ухудшение здоровья населения, особенно беременных женщин, детей и подростков.

В 1998 году в демографическом развитии России отмечены определенные позитивные сдвиги. Смертность снизилась по большинству заболеваний. Соответственно, несколько повысился показатель ожидаемой продолжительности жизни. Положительная динамика сохранилась и в уровне младенческой смертности.

В 1998 году продолжилось (начавшееся с 1992 года) сокращение числа жителей страны. Население Российской Федерации на 1 января 1998 года насчитывало 146,3 млн. человек. Суммарно численность россиян за 1992-98 годы снизилась на 2 млн. человек (на 1,3%).

Определяющим фактором процесса депопуляции остается превышение числа умерших над числом родившихся. Несмотря на уменьшение масштабов, естественная убыль сохраняет устойчивый и долговременный характер. Миграционный приток населения из зарубежных государств (в основном, из стран СНГ и Балтии) отчасти компенсирует естественные потери, но его объемы постепенно снижаются. В 1998 году показатель замещения естественной убыли составил 41% (в 1994 году - 93%).

Сокращение численности населения в 1998 году отмечено в 68 из 89 субъектов Российской Федерации, где в настоящее время проживает более 105 млн. человек (72% населения страны).

Основная долговременная тенденция эволюции возрастного состава населения Российской Федерации - его постарение, обусловленное увеличением численности людей старших возрастов. Численность населения пенсионного возраста (мужчины - 60 лет и старше, женщины - 55 лет и старше) составляет в России в настоящее время 30,6 млн. человек, или 20,9%. Процесс демографического старения в большей степени характерен для женщин, чем для мужчин. В старших возрастах женщин фактически в 2 раза больше, чем мужчин.

Некоторое повышение чисел родившихся, отмеченное впервые после 1994 года - на 1,9%, во многом обусловлено существенным численным пополнением в последние годы молодежи 18-24 года, то есть в возрастах наиболее интенсивной брачности и рождаемости. За 1994-98 годы эта группа населения возросла на 1,1 млн. человек.

Достигнутое благодаря экстенсивным факторам увеличение числа родившихся не привело к повышению уровня рождаемости. Показатель суммарной рождаемости (число родившихся детей в среднем на одну женщину в возрасте 15-49 лет), не превысил 1,2 против 2,2 необходимых для простого численного замещения поколений родителей их детьми.

Специфической чертой демографической ситуации в России является то, что переход к естественной убыли населения обусловлен не только снижением рождаемости, но и значительным ухудшением состояния здоровья населения и ростом смертности.

ГЛАВА 3. СОВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ СМЕРТНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ

На протяжении всего ХХ столетия изменения здоровья, смертности и продолжительности жизни в России, как и в других странах, в решающей степени определялись универсальным общемировым процессом, получившим название эпидемиологического перехода. Суть его заключается в замене "старой" структуры заболеваемости и смертности по причинам, обусловленным преимущественно экзогенными (внешними) факторами (инфекционные и паразитарные заболевания, болезни органов дыхания и т.п.), "новой" структурой с преобладанием болезней и причин смерти, связанных с естественным старением человеческого организма (болезни сердечно-сосудистой системы, онкологические заболевания). Такое изменение структуры патологии приводит к отодвиганию основной массы заболеваний и смертей во все более поздние возраста и, следовательно, к росту средней продолжительности жизни.

В России эпидемиологический переход начался позднее, чем в большинстве западных стран, развивался в крайне противоречивых условиях и сейчас еще не полностью завершен. Современная ситуация со здоровьем и смертностью в России как раз и отражает незавершенность эпидемиологического перехода и его противоречивость. Поэтому по одним параметрам Россия схожа с развитыми странами, по другим - с развивающимися.

Переломный рубеж в развитии эпидемиологической ситуации в России относится к середине 60-х годов, когда в результате снижения смертности показатели продолжительности жизни возросли до 64 лет у мужчин и 73 лет у женщин, что было в определенной мере сопоставимо с развитыми странами мира. Структура потерь здоровья стала определяться, прежде всего, длительно текущими хроническими заболеваниями, обусловленными как поведенческими факторами, так и факторами внешней среды. Вместе с тем, сохранялись резервы улучшения здоровья и роста продолжительности жизни за счет дальнейшего снижения смертности от инфекционных болезней, болезней органов дыхания, травм и отравлений, младенческой смертности.

Однако после 1965 г. рост продолжительности жизни сменился длительной стагнацией, а потом и снижением, особенно значительным у мужчин, что продолжалось вплоть до начала 80-х годов.

Снижение продолжительности жизни в России с середины 1960-х годов связано с двумя основными составляющими избыточной смертности:

7. очень высокой и более "молодой", чем в развитых странах, смертностью от болезней системы кровообращения, которая, в отличие от большинства стран, не снижалась на протяжении последних двух десятилетий.
8. сверхсмертностью от несчастных случаев, отравлений и травм в трудоспособных возрастах, особенно у мужчин.

Нужно отметить, что рост смертности в середине 1960-х годов был зафиксирован во многих странах Европы, однако нигде он не приводил к долговременному снижению продолжительности жизни. Дело в том, что в странах Запада тревожные изменения демографической ситуации вызвали адекватную общественную реакцию: прозвучали требования ужесточить охрану окружающей среды, усилить индивидуальную профилактику болезней, борьбу с факторами риска и пропаганду здорового образа жизни. Положительный эффект этих мер сказался уже в середине 70-х годов. А вот в СССР и других странах Восточной Европы ничего похожего не произошло.

Решение проблем повышающейся смертности требовало принципиального пересмотра стратегии в области охраны здоровья: с одной стороны, двух-трехкратного роста затрат на здравоохранение, с другой - многократного роста затрат на оздоровление окружающей среды, развитие социальной инфраструктуры, пропаганду и создание условий для ведения здорового образа жизни. Однако Россия не предприняла необходимых мер по изменению стратегии охраны здоровья населения, существенному увеличению затрат государственного бюджета на здравоохранение.

Безусловно, отставание в развитии здравоохранения нельзя считать единственной причиной происшедшего повышения смертности населения России. Свою роль сыграли также: рост алкоголизации населения, повсеместное загрязнение окружающей среды, низкий уровень охраны труда и устаревшие технологии, ухудшение качества продуктов питания и обеднение потребительского рациона, а также постоянное пренебрежение ценностью человеческой жизни как на общественном, так и на индивидуальном уровне.

В результате социально-экономических перемен 1990-х годов в России проблема охраны здоровья населения обострилась. Снижение жизненного уровня, неизбежное при адаптации населения к рыночной экономике, политическая и социальная нестабильность в условиях неудовлетворительного состояния здравоохранения, недостаточная компенсация вредных воздействий природной и социальной среды предопределяют ухудшение здоровья россиян

Устойчивое повышение смертности трудоспособного населения в бывших восточноевропейских странах многие ученые связывают с воздействием растущего числа психосоциальных стрессов. Такие факторы, как осложнения в семейной жизни (недостаточный доход или потеря работы, семейные конфликты, одиночество), а также сильное психоэмоциональное напряжение стали играть не менее важную роль, чем повышенное артериальное давление, курение, неправильное питание, ожирение, злоупотребление алкоголем.

К сожалению, негативные тенденции в здоровье мужчин связаны с алкогольно-зависимой сверхсмертностью мужского населения России, что косвенно подтвердилось временным снижением числа умерших в период антиалкогольной кампании середины 1980-х годов. По оценкам, резкое сокращение потребления спиртного в 1985-87 гг. позволило предотвратить около 900 тыс. случаев преждевременной смертности.

В результате этого в России максимальная величина показателя ожидаемой продолжительности жизни была отмечена в 1987 году и составила 64.9 года для мужчин и 74.6 года для женщин. Однако после отмены антиалькогольной компании показатели смертности стали интенсивно расти и уже в 1992 году превысили исходный уровень 1984 года. Максимальный уровень смертности и минимальный - средней продолжительности жизни отмечены в 1994 году, когда снижение для мужчин выразилось в катастрофической цифре - 7.3 года, для женщин - 3.4 года. Последние годы показывают некоторое сокращение показателей смертности, в результате чего в 1998 году ожидаемая продолжительности жизни в России увеличилась до 67,0 года, для российских мужчин она составила 61,3 года, для женщин - 72.9 года. За 1995-98 годы этот показатель у мужчин повысился на 3,7 года, у женщин - на 1,7 года. Вместе с тем разрыв в показателях продолжительности жизни между мужчинами и женщинами остается весьма значительным - 11,6 года. Такой огромной разницы нет ни в одной стране мира, и это свидетельство демографического и социального неблагополучия (таблица).

Таблица

Продолжительность жизни в России в 1987-1998 гг.

Годы	Все население	Мужчины	Женщины
1987	70,1	64,9	74,6
1988	69,9	64,8	74,4
1989	69,6	64,2	74,5
1990	69,2	63,8	74,3
1991	69,0	63,5	74,3
1992	67,9	62,0	73,8
1993	65,1	58,9	71,9
1994	64,0	57,6	71,2
1995	64,6	58,3	71,7
1996	65,9	59,8	72,5
1997	66,6	60,8	72,8
1998	67,0	61,3	72,9

Снижение смертности в последние годы имело место практически по всем основным группам причин смерти (таблица 2). При этом особенно заметно - от несчастных случаев, отравлений, травм, а также болезней системы кровообращения, то есть причин, от которых число умерших чрезмерно прирастало в начале 1990-х годов.

Самой насущной проблемой по-прежнему остается высокий уровень преждевременной смертности населения. На протяжении последних десятилетий общие тенденции в смертности определяются непосредственно изменениями в смертности населения рабочих возрастов. Несмотря на снижение, ее уровень в настоящее время более чем на треть выше, чем 10 лет назад.

В 1998 году среди умерших в трудоспособных возрастах мужчины составили 81%, поскольку показатели мужской смертности в 4-6 раз превышают показатели женской смертности. Так, от несчастных случаев, отравлений и травм - в 5,5 раза, от болезней системы кровообращения - в 5 раз, от инфекционных заболеваний и болезней органов дыхания - в 6 раз.

Продолжительность трудоспособного периода в России законодательно определена у мужчин 44 года, у женщин - 39 лет. Высокая смертность сокращает этот период у мужчин на 5 лет, у женщин - на 1 год.

Следует отметить, что при сохранении в России в дальнейшем современного уровня смертности во всех рабочих возрастах, из юношей, достигших 16 лет, доживет до 60 лет около 60%. Уровень преждевременной смертности российских мужчин сейчас почти такой же, что и 100 лет назад (а в 1994 году был даже выше): в 1896-1897 гг. вероятность не дожить до 60 лет для 16-летних мужчин составляла по 50 губерниям Европейской России 43%.

Более трети всех умерших в рабочих возрастах (202,0 тыс. или 0,39%) в 1998 году стали жертвами несчастных случаев, отравлений, травм. Исключительно высокая смертность от неестественных причин и особенно значимый ее рост в 90-е годы - это то, что резко отличает Россию как от стран Восточной Европы, так и от западных стран.

Одним из следствий нарастания кризисных явлений в обществе является большое число убийств и, особенно, самоубийств, которые занимают первое место среди несчастных случаев, отравлений, травм.

Самоубийства концентрируют в себе результат действия многочисленных факторов, а их уровень можно отнести к одному из индикаторов социального благополучия общества. По социальным и медико-демографическим показателям группы самоубийц в подавляющем большинстве случаев существенно отличаются от всего населения. Среди них достоверно выше (в 3-4 раза) доля мужчин, лиц пожилого и, особенно, предпенсионного (50-59 лет) возраста, разведенных и вдовых, одиноких, а также имеющих психические заболевания, больных хроническим алкоголизмом, инвалидов. Среди суицидентов преобладают лица с относительно невысоким образовательным уровнем и низким социальным статусом (рабочие, безработные, учащиеся).

Второе место в структуре смертности трудоспособного населения занимают болезни системы кровообращения - 144.1 тыс. или 28% умерших. В связи с ростом числа умерших во все более молодых возрастных группах происходит омоложение среднего возраста наступления смерти от указанных заболеваний. У мужчин трудоспособного возраста он уже составляет 49,5 года.

В немалой степени подобное неблагополучие связано с распространенностью пьянства и алкоголизма. По данным Минздрава Российской Федерации, в 1998 году в лечебно-профилактических учреждениях по поводу алкоголизма и алкогольного психоза наблюдалось более 2,1 млн. человек, хотя очевиден существенный недоучет таких больных. Среднедушевое потребление алкоголя в стране в 1990-е годы увеличилось до 13 литров в год (в пересчете на абсолютный алкоголь). По стандартам ВОЗ, ситуация считается опасной, когда потребление превышает 8 литров.

Сердечно-сосудистые и онкологические заболевания являются основными причинами смерти всего населения как в России, так и в развитых странах, однако у нас такие больные умирают на 10-15 лет раньше, чем и обусловлены существенно большие потери трудового и жизненного потенциала населения Российской Федерации при сопоставимых уровнях распространенности этих заболеваний.

В России сохраняются значительные региональные различия в показателях смертности. Так, на Дальнем Востоке, в Сибири, на Урале и Севере Европейской части РФ смертность выше, а продолжительность жизни ниже, чем на Северном Кавказе, в Поволжье и Центральном Черноземье. В 1990-е годы сокращение ожидаемой продолжительности жизни было особенно сильным в наиболее неблагополучных районах, что привело к увеличению территориальных различий.

Ситуация в сельской местности остается существенно хуже, чем в городах: на селе выше уровень смертности от всех причин, особенно от болезней органов дыхания, системы кровообращения, инфекционных заболеваний, несчастных случаев. Соответственно ниже и показатели ожидаемой продолжительности жизни.

По мнению специалистов, значительное ухудшение здоровья населения в России в 1990-е годы связано с негативными последствиями многочисленных и серьезных социально-экономических и политических преобразований. Все они взаимообусловлены и взаимозависимы, однако важнейшими из них стали:

9. резкое снижение уровня жизни
10. социально-психологический стресс и вызванная им дестабилизация.

В 1991-94 гг. в России произошли серьезные изменения, касающиеся стандартов жизни. Реальные денежные доходы населения снизились на 60%, а распределение доходов среди населения стало значительно более неравномерным. Разница между 10% населения с самыми высокими доходами и 10% населения с самыми низкими доходами по официальным данным достигла 13 раз, а с учетом скрываемых доходов - 20-25 раз. Уровень жизни около четверти всего российского населения находится ниже прожиточного минимума. Таким образом, у абсолютного большинства населения РФ уровень жизни за 1990-94 гг. упал от 3 до 5 раз, что и отразилось на росте показателей заболеваемости и смертности.

В то же время можно утверждать, что сложившиеся в начале 90-х годов материальные условия жизни были все-таки не столь ужасны, чтобы привести к такой массовой деградации общественного здоровья. Во многих странах, где уровень жизни намного ниже, чем в России, ожидаемая продолжительность жизни мужчин значительно выше. Очевидно, все дело в комплексном эффекте, который связан с обеими составляющими.

Рост количества смертей от предотвратимых причин свидетельствует об общем ослаблении медицинских служб. И хотя, как известно, наибольший вклад в сложившееся положение в здоровье населения внесли социально-экономические условия, образ жизни и изменения в окружающей среде, роль системы здравоохранения остается весьма весомой, особенно в связи с потерями трудового потенциала, обусловленного преждевременной смертностью. Доля этих потерь, связанных с недостатками в деятельности здравоохранения, достигла в целом по стране и в отдельных регионах (на примере Свердловской области) около 40%.

Растущая преступность приводит к стремительному увеличению смертности от насильственных причин, которая стала одной из самых высоких в мире. Растущий алкоголизм, общая слабость правоохранительной системы в целом, политическая нестабильность и вооруженные этнические конфликты являются основными факторами криминального взрыва в начале 1990-х годов.

Характерной чертой отечественной социальной политики было и остается расхождение между провозглашаемыми социальными нормами и условиями для их реализации. На фоне декларируемой конституционными нормами ценности здоровья каждого человека, фактически отсутствуют реальные условия для реализации самосохранительного поведения. Российскому обществу свойственна глубоко деформированная система ценностей, в которой ценности здоровья и жизни отдельного человека занимают слишком незначительное место, чтобы они были способны мобилизовать необходимые экономические ресурсы и социальную энергию на свою защиту.

Сегодняшняя проблема снижения смертности и роста продолжительности жизни в России - это, прежде всего, проблема дальнейшего ограничения действия на здоровье и жизнь человека неблагоприятных экзогенных (средовых) факторов, что тесно связано с проблемой адаптации человека к реалиям современной социально-экономической ситуации.

Начавшееся с 1995 года постепенное снижение смертности, на наш взгляд, связано не столько с относительной стабилизацией в экономике, сколько с тем, что к 1994 году вымерли многие люди из социально уязвимых групп населения, так и не сумевшие адаптироваться к так называемым социально-экономическим реформам.

После относительно благоприятного периода (1995-98 годы), в который также не предпринимались меры по снижению смертности и росту продолжительности жизни, последует период значительного ухудшения всех медико-демографических процессов, что обусловлено дальнейшим расслоением и обеднением большей части населения (социально уязвимые группы пополнились за счет лиц, примыкавших к среднему классу), а также особенностями миграционных процессов.

Так, уже за первое полугодие 1999 года в сравнении с аналогичным периодом предыдущего года рождаемость снизилась на 4,5%, то есть родилось на 28,5 тысяч детей меньше, а смертность возросла на 6,4%, то есть умерло на 62,1 тысяч больше. За 7 месяцев 1999 года численность населения сократилась на 467 тыс. человек - это больше, чем за весь 1998 год - и составила 145,9 млн. человек. За эти семь месяцев в стране родилось 723,5 тысяч и умерло 1,25 млн. человек. Приток в Россию мигрантов сократился почти в 2,5 раза, и естественная убыль населения была компенсирована за их счет только на 11,5%. Уменьшение притока мигрантов и послужило одной из причин сокращения численности населения.

Особенно резко смертность выросла в Читинской (на 21,2%), Архангельской (на 20,9%), Ярославской (на 15,8%) областях, республиках Якутия (на 16,7%) и Карелия (на 16,2%), а наибольшее снижение рождаемости отмечалось в Чувашии, Липецкой, Ростовской, Челябинской, Магаданской областях и Ставропольском крае (на 8-9%). Наибольший рост смертности отмечен от ишемической болезни сердца (в 1,8 раза), туберкулеза (на 30,2%) и в целом от всех инфекций (на 27%), а также от транспортных травм и пневмоний.

Продолжала оставаться на высоком уровне материнская смертность с ее абсурдной структурой (аборты, кровотечения, токсикозы) и младенческая смертность, причем в структуре последней выросли такие причины, как болезни органов пищеварения (на 40%), кишечные инфекции (на 30%) и несчастные случаи, отравления и травмы (на 6,2%).

Пессимистический прогноз, рассчитанный на моделях при условии сохранения сложившихся тенденций в рождаемости и смертности, показывает, что к 2040 году численность населения страны может уменьшиться на 50 млн. человек.

Оптимистический сценарий прогноза общественного здоровья России вероятен лишь при условии осуществления в ближайшее время ряда крупных мероприятий экономического, социального, экологического характера, направленных на кардинальное улучшение условий жизни и медицинского обслуживания большинства населения. Сложившаяся ситуация требует принятия и реализации обоснованных мер по снижению заболеваемости, инвалидности и смертности населения, разработке Национальной программы “Здоровье для всех россиян” с учетом региональной специфики.

ГЛАВА 4. ЗДОРОВЬЕ ДЕТЕЙ РОССИИ

Показатели здоровья детей - важнейший компонент благополучия общества, и надежный критерий перспектив его развития. Они слагаются из данных физического и психомоторного развития, адаптивности, психической и соматической заболеваемости, инвалидизации и смертности. Показатели здоровья детей необходимо рассматривать в возрастном аспекте и в сопоставлении с состоянием здоровья матери и течением у нее беременности и родов, во многом определяющих особенности состояния и развития эмбриона и плода - ранних стадий онтогенеза, повреждения плода при рождении и адаптацию к самостоятельной жизни после рождения, фенотипические особенности ребенка.

По данным федеральной статистики, состояние здоровья беременных женщин в России неуклонно ухудшается. Это обусловлено, с одной стороны, ростом их экстрагенитальной заболеваемости (анемией, болезнями почек, сердечно-сосудистой, эндокринной систем, аутоиммунными нарушениями, являющимися одной из основных причин привычного невынашивания беременности) и воспалительными (преимущественно послеабортными) заболеваниями гениталий, а с другой, - снижением возможности приспосабливаться к повышенным нагрузкам беременности и родов в силу нарастающей недостаточности компенсаторно-защитных механизмов - как результата комплексного воздействия нарушений питания, постоянного психо-эмоционального напряжения, экологического неблагополучия и уменьшения доступности качественной медицинской помощи. Отсюда - увеличение осложнений беременности и родов, в первую очередь, - анемии (от 16,6% в 1991 г. до 38,6% в 1998 г.), позднего токсикоза беременных (от 8,9% в 1985 г. и 13,8% в 1993 г. до 18,5% в 1998 г.), а также аномалий родовой деятельности и родового сепсиса (в 1991г. - 93,1% и 0,88%; в 1998 г. - 133,4% и 1,98%).

Соответственно учащаются случаи фето-плацентарной недостаточности и нарушений внутриутробного состояния плода. Среди живо- и мертворожденных увеличивается доля маловесных детей массой тела менее 2500 г. (с 5,9% в 1991 г. до 6,4% в 1997 г.). Растет число детей, родившихся больными или заболевших в периоде новорожденности (от 146,7%о в 1990 г. до 356,5%о в 1998 г.). В наибольшей степени за текущее десятилетие увеличилось число детей с внутриутробными инфекциями (с 7,8%о до 29,5%о), перенесших внутриматочную гипоксию и асфиксию в родах (с 50,4%о в 1990 г. до 171,8%о в 1998 г.), имеющих замедление роста и недостаточность питания (23,6%о в 1991 г. и 67,9%о в 1998 г.), врожденные аномалии развития (17,5%о в 1990 г. и 30,2%о в 1998 г.). Большую тревогу вызывает тот факт, что в абсолютном выражении и по темпам нарастания увеличение числа больного потомства происходит в основном за счет доношенных детей.

Дети раннего возраста также стали болеть чаще: в 1991 г. число больных детей на первом году жизни составило 1831 на 1000, а в 1998 г. - 2586 на 1000. Максимально часто встречаются заболевания органов дыхания (свыше 1200 на 1000 детей данного возраста). По темпам нарастания в последние годы среди детей первого года на первое место вышли заболевания, обусловленные патологией перинатального периода, которые возросли с 1991 г. по 1998 г. в 2,5 раза (167,9 и 425,4 на 1000). Высокими темпами увеличивается также заболеваемость мочеполовых органов, органов пищеварения, нервной системы и органов чувств, анемия и эндокринные расстройства (в 2,2; 2,2; 1,7; 1,6 и 1.3 раза, соответственно).

Наблюдение за детьми до 14 лет и 15-17-летними подростками в динамике показало, что их ускоренный рост и половое развитие, характерные для 60-70-х годов, в 90-е гг. сменились децелерацией - замедлением роста. Это явление, наряду с волнообразной природой колебаний параметров физического развития, обусловленной изменениями природных факторов и наследственных свойств организма, несомненно, является следствием ухудшения качества жизни в период переживаемый Россией политического и социально-экономического кризиса. В пользу этого свидетельствует тот факт, что максимальными темпами увеличение заболеваемости детей разных возрастов происходило в 1992-1994 гг. - при наибольшей выраженности социально-экономических перемен в обществе. Характерным для нашего времени становится так называемый “трофологический синдром”, характеризующийся дисгармоничным физическим развитием, снижением функциональных резервов и задержкой полового созревания.

Параллельно с изменениями физического статуса в 90-е годы в стране резко ухудшилось состояние психического здоровья детей и подростков, - главным образом, за счет пограничных психических расстройств, которые, по данным Государственного доклада 1997 г. "О положении детей в Российской Федерации", достигают 79,0%. Растет частота психосоматических заболеваний и последствий заболеваний сосудов головного мозга, а также группа заболеваний, являющихся непосредственным ответом на воздействующие негативные средовые факторы, как-то: у детей - реактивные состояния и психопатии; у подростков - реактивные психозы, психопатии и неврозы.

Наряду с ростом непсихотических расстройств и реактивных психозов в среде детей и подростков, как и во всем современном обществе, наблюдается резкое увеличение алкоголизации, наркотизации и табакокурения, которые особенно быстрыми темпами распространяются среди девушек. По данным официальной статистики все виды наркологических расстройств у детей составляли в 1991 г. 1,6,а в 1997 г. - уже 10,2 на 100 тыс. У подростков 15-17 лет темпы нарастания наркотизации были еще выше: на 100 тыс. 53,0 в 1990 г.; 61,0 в 1993 г. и 194,7 в 1997 г. По мнению экспертов, реальное число больных алкоголизмом выше в 2-3 раза фактически взятых на учет, а страдающих наркоманиями и токсикоманиями - в 6-10 раз.

Чрезмерные учебные нагрузки, нерациональный отдых, ухудшение материального положения семей, постоянно действующие и нарастающие стрессорные ситуации в обществе негативно сказываются не только на самом психическом здоровье, но и на сопряженной с ним социальной адаптации, способствуя увеличению числа социально-дезадаптированных подростков, их девиантному поведению и росту преступности среди несовершеннолетних.

В наибольшей степени нарушения физического статуса и психического здоровья наблюдаются среди детей и подростков групп медико-социального риска - у родившихся больными и недоношенными; в специализированных школах и лицеях, а также в неполных и асоциальных семьях.

Четко налаженный статистический учет заболеваемости по обращаемости детей 0-14 лет и подростков 15-17 лет позволят проследить за ее динамикой. Из всего спектра учитываемых заболеваний и патологических состояний у детей в 90-е годы в наибольшей степени возросли заболевания эндокринной системы, нарушения питания, обмена веществ и иммунитета, в первую очередь, - тиреотоксикоз (к 1998 г. по сравнению с 1990 г. - в 3,8 раза) и нарушения с вовлечением иммунных механизмов (с 1993 г. по 1998 г. - в 2,9 раза). Далее следуют болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани и анемии (с1990 г. по 1998 г. - в 2,6 раза); болезни системы кровообращения, а также симптомы, признаки и не точно обозначенные состояния (в 2,3 раза); состояния, возникшие в перинатальном периоде (в 2,1 раза); болезни мочеполовой системы (в 1,9 раза); болезни аллергической природы и врожденные аномалии (в 1,8 раза); болезни органов пищеварения (в 1,5 раза);. Новообразования увеличились за 90-е годы на 90,6%. Из них рост злокачественных новообразований не превышает 6% и касается, в основном, щитовидной железы..

У подростков число зарегистрированных в течение года заболеваний превышает аналогичный показатель у детей. Первые места у них по частоте встречаемости по данным статистики занимают болезни органов дыхания, нервной системы и органов чувств и кровообращения, а по данным выборочных исследований - нервной системы и органов чувств, пищеварения и костно-мышечной системы. Особенно обращает на себя внимание большое число хронических болезней, которыми страдает более 50% подростковой популяции.

За период с 1991 г. по 1997 г. среди подростков максимальные темпы прироста отмечены по анемии - в 3,8 раза, болезням эндокринной системы - в 2,8 раза (в том числе по нарушениям с вовлечением иммунных механизмов в 6,9 раза), костно-мышечной системы и новообразованиям - в 2,6 раза. Далее по мере убывания идут: заболевания мочеполовой системы - в 2,4 раза; врожденные аномалии - в 2,1 раза; симптомы, признаки и не точно обозначенные состояния - в 2,0 раза; язвенная болезнь, гастриты, дуодениты и болезни системы кровообращения - в 1,9 раз; заболевания аллергической природы - в 1,6 раз. Заболеваемость подростков в городах растет более высокими темпами по сравнению с таковой у сверстников, проживающих в сельской местности.

Факт максимального нарастания заболеваемости детей и подростков в годы наибольшего проявления кризисных явлений в обществе, а также спектр этих патологических состояний (преобладание нейроэндокринных, иммунных нарушений, аллергозов, анемии, болезней органов кровообращения, функциональных сдвигов в деятельности различных органов и систем, комплекса не точно обозначенных состояний), свидетельствует о том, что они в значительной степени обусловлены стрессорными факторами и являются выражением измененной реактивности, снижения функциональных возможностей и деятельности систем защиты растущего организма.

Наряду с психосоматическими расстройствами, у детей и подростков в 90-е годы наблюдается рост заболеваний репродуктивной системы. В первую очередь, это касается затрудненного становления менструальной функции: с 1991г. по 1997 г. у детей до 14 лет данный показатель увеличился в 5,4 раза - с 34,7 до 186,3 на 100 тыс. и у подростков - в 3,4 раза: с 698,2 до 2061 на 100тыс. В те же сроки у подростков 15 - 17 лет на фоне более ранних и обширных половых контактов значительно возросла частота воспалительных заболевания гениталий - в 5,8 раз (со 175,5 до 1016 на 100 тыс.).

Еще одной причиной нейроэндокринных, соматических нарушений и изменений в репродуктивной системе у детей и подростков является распространенная в России эндемически обусловленная йодная недостаточность, при которой указанная патология встречается в 2 - 2,5 раза чаще, чем в регионах, благополучных в отношении йодной недостаточности.

Обращает на себя внимание также бурный рост в 1990-е годы заболеваний детей и подростков, в наибольшей мере зависящих от социальных недугов, в первую очередь, - туберкулеза и болезней, передаваемых половым путем. Так, число детей с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза с 1990 по 1997 годы увеличилось в 1,8 раза. Наибольшими темпами растет частота туберкулеза мочеполовых органов (в 3,3 раза) и ранней тубинтоксикации (не уточненной первичной туберкулезной инфекции) - в 2,3 раза. Максимальные темпы роста этих заболеваний зарегистрированы в 1991-1992 гг. Заболеваемость активным туберкулезом чаще регистрируется у мальчиков. В периоды бурного пубертатного развития (в возрасте 10-14 лет у девочек и 15 лет у мальчиков) частота проявлений активного туберкулеза определяется максимальной.

Согласно Государственному докладу Совета по делам инвалидов при Президенте Российской Федерации “О положении инвалидов в Российской Федерации” (1998), число детей-инвалидов в России в 1997 г. равно 514,7 тыс. и составляет 179,7 на 10 тыс. детского населения. Рост численности детей-инвалидов происходит постоянно. Максимальные темпы нарастания детской инвалидности зарегистрировано в 1991 - 1993 гг. - в период максимального проявления социально-экономического кризиса. Основную их массу (93%) составляют дети 0-14 лет. Распространенность инвалидизации среди мальчиков выше, чем среди девочек.

В соответствии с данными статистики, среди заболеваний, обусловивших возникновение инвалидности, на первом месте стоят болезни нервной системы и органов чувств (почти половина из них - детский церебральный паралич); на втором - психические расстройства (более 70% из них - умственная отсталость); на третьем - врожденные аномалии, на четвертом - болезни органов дыхания (в основном бронхиальная астма). Наибольшими темпами происходит увеличение числа инвалидов по туберкулезу (за год - более, чем вдвое). Основными нарушениями в состоянии здоровья, обусловливающими инвалидность, в последние годы являются: висцеральные и метаболические нарушения, расстройства питания, двигательные и умственные нарушения.

Наряду с детьми, имеющими статус инвалидов, в обществе есть значительные группы детей, которые соответствуют этому статусу (у них выражены нарушения на уровне органа, ограничение жизнедеятельности и социальная недостаточность), но, в силу тех или иных причин, этого статуса не имеют, и, так называемые, "дезабильные дети" - с физическими, социальными или ситуационно-функциональными ограничениями жизнедеятельности, свойственной их возрасту. Вес дезабильных детей в популяции составляет 440,0%о.

В России обширные территории, заселенные людьми, расположены на северных и северо-восточных территориях, трудных для обитания человека. Кроме того, в результате испытаний ядерного оружия, неправильного хранения радиактивных отходов, радиационных аварий, обилия технически несовершенного транспорта, некорректной организации добычи природных ресурсов - нефти и газа - в России с каждым годом усугубляется загрязнение атмосферной, водной среды и почвы и все в большей и большей мере страдают люди, а территории их проживания становятся зоной экологического бедствия..

Наиболее выраженное отрицательное влияние антропогенных факторов регистрируется в отношении беременных женщин (плаценты), плода и ребенка раннего возраста. Высокая чувствительность этих контингентов к неблагоприятным воздействиям, в первую очередь, определяется наличием у них активно пролиферирующих тканей, их быстрым ростом, высокими тратами пластических и энергетических ресурсов - и, соответственно, увеличенными потребностями в обеспечении пластическими и энергетическими веществами. Исходя их этого обстоятельства, эксперты ВОЗ рекомендуют использовать нарушения в состоянии беременной, плаценты и детей раннего возраста как чуткий показатель экологического неблагополучия на территории.

В России проблема влияния антропогенных факторов среды обитания на здоровье женщин в период реализации их репродуктивной функции и на качество их потомства в последние годы находится под пристальным вниманием ученых и практического здравоохранения.

Выявлено, что при воздействии различных неблагоприятных факторов среды на беременную женщину происходит непосредственное токсическое влияние этих веществ на эмбрион, а в процессе развития плода формируется фенотип, характерный уменьшением генетического полиморфизма структурных и ферментных белков и синтетических возможностей ДНК, что обусловливает значительное сужение компенсаторно-приспособительных возможностей организма в течение всей последующей его жизни. Установлено также, что критериями экологического неблагополучия для матери является высокая частота спонтанных абортов и угрозы прерывания беременности, а для потомства - задержка роста и недостаточность питания плода и заболеваний органов дыхания у детей раннего возраста, а также смертность новорожденных массой 1000-2000 гг.

Одним из слагаемым здоровья населения и наиболее объективных и важных его показателей является смертность.

У детей наибольшие показатели смертности регистрируются на протяжении первых четырех лет. Из них максимальные величины общей смертности наблюдаются в контингенте детей первого года жизни, что определяет высокие показатели младенческой смертности и фето-инфантильных потерь (суммарные данные о мертворождениях и смертях на первом году жизни).

Далее по величине следует показатель смертности подростков 15-19 лет, детей 5-9 лет и 10-14 лет. Обращает на себя внимание значительное преобладание смертей в контингенте мальчиков-подростков по сравнению с женским контингентом этого же возрастного периода (на протяжении 90-х гг. кратность этой разницы колебалась в пределах 2,7-2,4). Преобладание частоты гибели мужчин по сравнению с аналогичными показателями у женщин, хотя и в меньшей степени, наблюдается и по другим возрастным категориям: у 10-14-летних и 5-9-летних - в 2,0-1,8 раза, а у 0-4-летних - в 1,3 раза.

При оценке динамики показателей общей смертности взрослых и детей наибольшая стабильность наблюдается у женского населения, особенно у 5-9-летних и наименьшая - у женщин-подростков 15-19 лет. Максимальную неустойчивость показателей смертности и наиболее выраженную реакцию на неблагоприятные социально-экономические условия жизни общества обнаруживают мужчины, в наибольшей степени, - взрослые и подростки 15-17 лет.

Одним из проявлений максимальной неустойчивости мужского организма на неблагоприятные воздействия является более ранняя реакция мужчин на социально-экономический кризис 1990-х годов в нашей стране в виде более раннего увеличения смертности по сравнению с женским контингентом: взрослых мужчин, мальчиков 5-9, 10-14 лет и юношей 15-19 лет - с 1991 года, а женщин (взрослых и 0-4 лет) - только с 1993 года.

Всего же с 1990 по 1996 годы смертность мужчин возросла на 35,3%; женщин - на 17,4; подростков - более чем на 30%; 0-14-летних - на 3,0-4,5%. Смертность же детей 5-14 лет уменьшилась на 18,7%.

В последнее десятилетие в экономически развитых странах ведущей причиной смерти и инвалидности детей в возрасте старше одного года стали внешние (неестественные) причины. В России неестественные причины смерти прочно занимают третье место, а в 1972-1980 годах и в 1993-1996 годах - выходили на второе ранговое место в структуре всех причин смерти населения. Доля числа смертей детей от неестественных причин в общем числе детских смертей стабильна и составляет 25-26%. Наиболее часто смерть от неестественных причин наблюдается на первом году жизни (от асфиксий) и в возрасте 15-19 лет. Максимальные величины данной смертности зарегистрированы в 1994 году, когда они составили 250,7 на 100 тыс. населения, а среди детей России 0-14 лет - в 1993 году.

Тревожным является факт значительно более высоких показателей смертности от травм, отравлений и несчастных случаев сельских детей и подростков во всех возрастных группах по сравнению с проживающими в городских поселениях и рост смертей от внешних причин в последние годы на селе у детей в возрасте 1-4 лет.

Особого внимания заслуживает анализ частоты и причин смерти женщин и их потомства в период реализации функции воспроизводства - в процессе беременности (включая смерть от абортов), родов и в течение 42 суток после родов, а также их потомства в перинатальном, постнеонатальном периоде и на первом году жизни.

Все эти показатели в России определяются стабильно высокими, превышающими аналогичные данные в развитых странах мира. Материнская смертность в 90-е годы составляла 49-53 на 100 тыс. живорожденного потомства; младенческая смертность колебалась в пределах 17,2 - 19,9 на 1000 родившимися живыми; перинатальная - от 17,9 до 15,8 на 100 живо- и мертворожденных. Определение объемов гибели потомства по периодам показал, что в России 90-х гг. от 28% до 33% потомства умирает до рождения; 31-35% - в раннем неонатальном периоде; 8-11% - на 7-28 сутки и 25-28% - на протяжении 28-365 суток жизни.

В период пиковых проявлений социально-экономического кризиса в стране (1991-1994 гг.) регистрировалось учащение гибели потомства в антенатальном периоде (соотношение анте- и интранатальных потерь в 1990 г. равнялось 53,1%; в 1992 г. - 70,1%; 66,7-68,5% в 1993-1996 гг. и снова 74,2% - в 1997 г., когда в стране произошел экономический обвал). Соответственно величины младенческой смертности были максимальны в 1992 г. и особенно в 1993 г. (18,0 и 19,9%о). Относительное увеличение перинатальной и ранней неонатальной смертности отмечено в 1993 году.

Среди причин гибели плодов и новорожденных в 90-е гг. возрастает значение инфекций, преимущественно за счет ее врожденных форм (максимальные темпы нарастания в 1993 и 1997 гг.), а также замедленного роста и недостаточности питания (наибольшие темпы прироста в 1992 г.), гематологических нарушений и (в меньшей степени) врожденных аномалий. По общему итогу сравнения данных 1990 и 1997 года число мертворождений в результате инфекции возросло на 110% и гипоксии - на 16,9%.

Причиной смерти доношенных живорожденных наиболее часто в начале 90-х гг. являлись врожденные аномалии, а с 1993 г. - инфекция и внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах. Быстрыми темпами у доношенных нарастают также гематологические нарушения (с 1991 по 1997 годы в 2 раза), замедление роста и недостаточность питания (+20,0%). Гибель доношенных при таких управляемых причинах, как родовая травма, гемолитическая болезнь, респираторные нарушения и гипоксия уменьшились.

Недоношенные дети массой тела 1000 г и более на протяжении 90-х гг. чаще всего умирали от респираторных расстройств (45,0-27,0 на 1000 живорожденных) и гипоксии (10,8-11,9‰), а с 1994 г. - от инфекции (10,84 - 12,3‰). С 1991 по 1997 гг. увеличились смертность недоношенных от нетравматических внутричерепных кровоизлияний на 31,8%; от инфекций - на 28,5%; от недостаточности питания - на 20,7% и от врожденных аномалий - на 11,7%. Наибольшие темпы гибели недоношенных от недостаточности питания зарегистрированы в 1992 г. и особенно в 1997 г.; от гематологических нарушений - в 1992 и 1995 гг.; от внутричерепных нетравматических кровоизлияний - в 1992-1994 гг. и от инфекции - в 1994 г.

В структуре смертности живорожденных плодов массой тела 500-999 г преобладали респираторные расстройства, гипоксия и с 1992 г. - инфекционные заболевания. Учащение гибели плодов от большинства причин было максимальным в 1992-1994 гг. и 1996 г.

Анализ частоты гибели потомства в зависимости от массы тела при рождении показал, что практически при всех весовых категориях за период 1990-1997 годы выживаемость плодов и детей повысилась, по всей вероятности, - за счет широкого использования современных технологий выхаживания. Однако в 1992-93 годах (время максимальной выраженности социально-экономического кризиса 1990-х годов) плоды и дети всех весовых категорий гибли относительно чаще, чем в предшествующие или последующие годы.

Сопоставление структуры причин гибели потомства в перинатальном периоде с состоянием здоровья и особенностями течения беременности и родов у матери в 1992 и 1996 гг. показало, что внутриутробная гибель плода наиболее часто наступала при осложнениях со стороны плаценты, пуповины и оболочек (260,79 и 240,96 на 100 тыс или 31,5-31,2% от числа мертворожденных). На втором месте стоят осложнения беременности (в сумме), на третьем - преждевременная отслойка плаценты.

При аналогичном сопоставлении материнской патологии и ранней неонатальной смертности выявлено, что гибель детей в первую неделю после рождения чаще всего происходит у женщин с осложненным течением беременности (262,84 и 218,83 на 100 тыс. родившихся живыми, что в долевом выражении составляет 29,3 и 26,8% от числа погибших в раннем антенатальном периоде). Состояния матери, не связанные с беременностью, стоят на втором месте, а осложнения со стороны плаценты, пуповины и оболочек - на третьем.

В 1996 г. по сравнению с 1992 г. возросла доля мертворожденных и погибших в раннем неонатальном периоде при состояниях матери, не связанных с беременностью (в основном при экстрагенитальной патологии): с 12,5 до 16,8% от числа всех погибших.

Одновременно и в числовом выражении, и в долевом участии в два с лишним раза увеличилась гибель потомства в связи с травмами и отравлениями матери (мертворожденных с 0,49 до 1,28 на 100 тыс. мертворождений и живорожденных - с 4,40 до 9,58 на 100 тыс. живорожденных), а также в 1,7 раза при криминальных вмешательствах (с 1,25 до 2,15 на 100 тыс. живорожденных).

Специальными исследованиями показано, что наибольшее влияние на нарушение состояния здоровья и гибель потомства оказывают медико-биологические и социально-гигиенические факторы, а также вредные факторы производства и окружающей среды, недостаточное медицинское обслуживание.

Тот факт, что показатели младенческой, перинатальной смертности и мертворождения в России 90-х годов снижаются (по данным 1997 и 1998 гг.: с 17,2 до 16,5; с 15,8 до 14,8 и с 8,1 до 7,6 на 1000, соответственно) и то, что это происходит, несмотря на рост патологии, есть результат напряженной целенаправленной работы многих людей, занятых охраной здоровья женщин и их потомства, использования новых технологий организации родовспоможения и выхаживания детей и является свидетельством не только сохранения, но и развития системы охраны материнства и детства в стране.

Среди детей и подростков максимальными темпами растут заболевания, обусловленные глубокими нарушениями в гормональной сфере (тиреотоксикозы), в системах жизнеобеспечения (кровообращения, кроветворения, пищеварения, мочеполовой сферы, опорно-двигательного аппарата) и систем защиты организма (нарушения с вовлечением иммунных механизмов). Увеличиваются заболевания аллергической природы и врожденные аномалии, симптомы, признаки и не точно о обозначенные состояния. Беспрецедентными темпами растут социально обусловленные недуги (сифилис, туберкулез и заболевания, передаваемые половым путем), а также злокачественные новообразования. По данным профосмотров детей в дошкольных учреждениях и школах увеличивается число детей с нарушениями осанки, речи, зрения.

ГЛАВА 5. КРАТКИЙ ЭКСКУРС ФОРМИРОВАНИЯ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РОССИИ

В России с первых дней развития здравоохранения существовало государственное регулирование в этой области. Вначале (во второй половине XVI века) этим занимался Аптекарский приказ, затем Медицинская канцелярия, а потом – Медицинская коллегия. Таким образом, к началу XIX века в России сформировалось централизованное управление здравоохранением из одного головного органа. Затем произошла не только децентрализация здравоохранения, но появилась ведомственная медицина. Одновременно в составе Министерства внутренних дел был организован Медицинский департамент, при котором функционировал медицинский совет.

Именно в таком разрозненном виде (земская медицина, возникшая в середине XIX столетия, фабрично-заводская, тюремная, военная, путей сообщения, морская, городская, страховая медицина, возникшая в 1912 году и просуществовавшая до 1930 года и т.п.), несмотря на различные объединительные попытки, здравоохранение в России просуществовало до 1916 года, последнего года царской власти, когда все же было создано Главное управление государственного здравоохранения на правах самостоятельного Министерства. Однако в 1918 году, т.е. уже при Советской власти после революции 1917 года оно было, к сожалению, ликвидировано и вместо него был создан Центральный врачебно-санитарный совет.

Специальным декретом правительства РСФСР от 16 февраля 1918 г. Центральный врачебно-санитарный совет, как непризнавший советскую власть и не выполнявший ее распоряжений, был упразднен и вместо него был создан Совет врачебных коллегий; на местах в составе Советов рабочих и крестьянских депутатов организовались Врачебно-санитарные отделы, а в составе городских и земских самоуправлений – Врачебно-санитарные советы.

Таким образом в стране создавалась единая система управления здравоохранением. В этом же 1918 году Земство было распущено, и вместе с ним прекратила свое существование Земская медицина, которая не имела аналогов в мировой практике. Являясь достоянием и гордостью страны, она отражала народническое движение и передовые идеи социального характера, приносила неоценимую помощь в деле охраны здоровья народа, фокусируя внимание на первичной медицинской помощи. Одновременно была частично разрушена и уникальная земская медицинская статистика, которая отражала не только заболеваемость и смертность населения, но и их социальную обусловленность, что позднее легло в основу социальной гигиены, как науки об основных закономерностях в здоровье населения и отдельных его групп.

Декретом Совнаркома (Правительства) РСФСР от 11 июля 1918 г. вместо Совета врачебных коллегий для руководства всеми медико-санитарными учреждениями страны был организован Народный комиссариат здравоохранения. Фактически с этого момента и начинается отсчет времени работы Министерства здравоохранения СССР и России.

Структура Комиссариата в то время была достаточно проста и включала в себя подразделения ведомственной медицины, в том числе:

11. Военно-санитарный отдел, который выполнял задания народных комиссаров по военным и морским делам в области медико-социального дела;
12. Отдел гражданской медицины (городской и сельской);
13. Отдел страховой медицины;
14. Школьно-санитарный отдел, находящийся в совместном ведении с Народным комиссариатом просвещения;
15. Отдел путей сообщения с подотделами (железнодорожным, водным, ветеринарным).

При комиссариате для решения научно-практических вопросов был организован Ученый медицинский совет.

В территориях при местных Советах рабочих и крестьянских депутатов были организованы Медико-санитарные отделы, объединившие все медицинское дело.

Таким образом, первую структуру будущего прообраза Минздрава можно назвать объединительной, поскольку она сконцентрировала в себе все виды ведомственной медицины, что для того времени было крайне необходимым и целесообразным.

Вместе с тем, утвержденное этим же декретом Положение о Народном комиссариате здравоохранения было весьма размытым с точки зрения функций. В последующем, в период Гражданской войны и в годы послевоенной разрухи, стало очевидным, что ведомственное отражение структуры Комиссариата, т.е. Министерства здравоохранения, не соответствовало медицинской и санитарно-эпидемической ситуации в стране, когда на первое место вышли проблемы борьбы с массовыми инфекционными заболеваниями, голодом и т.д.

Поэтому уже в следующем утвержденном Положении о Народном комиссариате здравоохранения (Постановление ВЦИК, заменяющего в то время парламент, и СНК РСФСР (Правительство) от 28 марта 1927 г. функции Комиссариата были значительно расширены и касались как отдельных групп населения (материнство и детство, дети и подростки, инвалиды войны и труда, застрахованные, заключенные и др.), так и многих проблемных вопросов (общесанитарные и санитарно-просветительные мероприятия, борьба с эпидемическими заболеваниями, социальными и профессиональными болезнями; руководство общей и специальной лечебной помощью, аптечным делом, местными органами здравоохранения и подведомственными учреждениями, курортным делом, охраной здоровья воинов Рабоче-Крестьянской Красной Армии (РККА) и занятых на транспорте, хозрасчетными учреждениями; организация судебно-медицинской экспертизы, санитарной охраны границ, разработка научных и научно-практических вопросов в области здравоохранения, разработка и опубликование сведений о здоровье народа). Как видно, многие из ставившихся в то время задач перед здравоохранением являются достаточно актуальными и поныне.

Фактически приведенные задачи полностью отражали проблемы и приоритеты того времени, которое характеризовалось последствиями гражданской войны, новой экономической политикой (НЭП), основанной на рыночных отношениях и просуществовавшей всего 10 лет, и становлением здравоохранения как системы.

Именно на VI съезде здравотделов в 1927 году был поставлен вопрос о принципе плановости в развитии здравоохранения как основы всей деятельности системы.

Одновременно выдвигалась утопическая идея ликвидировать фельдшерские пункты на селе, постепенно заменяя их на врачебные участки.

В начале 30-х годов в стране была организована государственная санитарная инспекция, и в это же время был поднят вопрос о необходимости объединения поликлиник и больниц.

Вообще этот период характеризовался поисками новых форм медицинской помощи (организация диспансеров, в том числе единых диспансеров, развитие профилактической направленности и диспансеризации, становление основных принципов отечественной медицины), которые нередко сопровождались крайностями.

Так, Постановлением СНК РСФСР от 24.07.29 г. “О мероприятиях по медицинскому обслуживанию застрахованных” было предусмотрено составление 5-летнего плана обслуживания застрахованных в районном разрезе с указанием в нем как норм оказания отдельных видов помощи и их стоимости, так и необходимых мероприятий по расширению и улучшению медицинской помощи застрахованным. Однако, благие пожелания не сбылись и уже спустя полгода постановлением ЦК ВКП(б) от 18 декабря 1929 года “О медицинском обслуживании рабочих и крестьян” была фактически разрушена сложившаяся к тому времени система социального страхования, что привело к ликвидации медицинского страхования и закрытию страховых касс.