ХИРУРГИЯ СТОПЫ

Издание второе, переработанное и дополненное

ЧЕРКЕС-ЗАДЕ

Дурсун Исмаилович - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, академик Академии медико-технических наук. 42 года его жизни неразрывно связаны с Центральным институтом травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. Хирург высокого класса, Д.И.Черкес-Заде выполняет сложнейшие операции на крупных суставах, костях таза и стопе, широко используя метод Илизарова. Автор 255 научно-методических работ, в том числе 5 монографий. Под его руководством подготовлена и защищена 31 диссертация.

КАМЕНЕВ

Юрий Федорович - хирург-травматолог, доктор медицинских наук, профессор. Родился в 1947 г. С 1984 по 2000 г. работал в Центральном институте травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. Автор 152 научных работ. Под его руководством защищено 11 диссертаций. В настоящее время проживает в Аргентине.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф.


Во втором издании монографии (первое вышло в 1995 г.) обобщен собственный опыт авторов и данные литературы по диагностике и лечению наиболее серьезных и часто встречающихся в клинической практике повреждений и заболеваний стопы. В общей части рассмотрены анатомо-физиологические и биомеханические особенности стопы, описана методика обследования больных, изложены принципы диагностики повреждений и заболеваний этого органа. В специальной части рассмотрены частные вопросы лечения различных видов травм стопы и новые направления в разработке этой проблемы. Большое внимание уделено заболеваниям стопы. Во второе издание книги внесены новые данные по диагностике и лечению повреждений и заболеваний стопы.

Для хирургов, травматологов.

Cherkes-Zade D.I., Kamenev Yu.F.

Surgery on the Foot. Second ed., revised and supplemented, 2002/

The second version of this monograph (the first was issued in 1995) sums up the authors experience and published data on the diagnosis and treatment of the most serious and incident injuries and diseases of soles. The general part presents the anatomy, physiology, and biomechanical of the soles, describes methods of examination and diagnosis of injuries and diseases. The specific part discusses problems in the treatment of various injuries of soles and new trends in the treatment. Special attention is paid to diseases of the soles. The second version of the book contains new data on the diagnosis and treatment of injuries and diseases of the soles.

Addressed to surgeons and traumatologists.

© Д.И. Черкес-Заде, Ю.Ф. Каменев, 1995 © Д.И. Черкес-Заде, Ю.Ф. Каменев, 2002

Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предварительного письменного разрешения издателя.

В 1995 г. была издана книга профессора Д.И.Черкес-Заде и Ю.Ф.Каменева «Хирургия стопы».

За прошедшие годы жизнь внесла коррективы в некоторые методики диагностики и лечения повреждений и заболеваний стопы, поэтому возникла необходимость переиздать монографию.

Второе, переработанное и дополненное издание Д.И.Черкес-Заде и Ю.Ф.Каменева «Хирургия стопы» по сравнению со старыми изданиями 50-60-х годов [Богданов Ф.Р., 1953; Яралов-Яралянц В.А., 1969], вышедшими небольшими тиражами, по сути являются кратким пособием, которые не могли удовлетворить возросшие потребности травматологов-ортопедов. В этой связи настоящая книга восполняет пробел в данной области знаний.

В Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова накоплен большой опыт сотрудниками многих отделений по лечению повреждений и заболеваний стопы, особенно важный для практического здравоохранения.

Следует подчеркнуть уместность краткого описания анатомо-физиологических особенностей стопы и ее биомеханики, а также клинико-рентгенологического обследования.

Специальная часть посвящена травматическим повреждениям и застарелым переломовывихам, огнестрельным ранениям, статическим деформациям, врожденной патологии, а также различным заболеваниям стоп, в том числе опухолевым поражениям.

Бесценен клинический опыт авторов этой книги в области применения аппаратов наружной чрескостной фиксации при лечении как закрытых, так и открытых переломов и переломовывихов переднего, среднего и заднего отделов стопы. Значительное внимание уделено тактике лечения открытых и огнестрельных повреждений стопы, а также гнойно-
раневой инфекции, являющейся одним из грозных осложнений при разрушении мягких тканей.

Вполне логичным является освещение проблем дегенеративно-дистрофических заболеваний стопы, ишемических поражений, остеохондропатии, паралитических деформаций.

В отдельные главы выделены врожденные деформации стоп и нейротрофические синдромы. Полезным также является информация о наиболее часто встречающихся опухолях стопы.

Издание книги Д.И.Черкес-Заде, Ю.Ф.Каменева «Хирургия стопы» представляется чрезвычайно своевременным и полезным, особенно если учесть, что медицинскую помощь больным с патологией стопы приходится оказывать наряду с травматологами врачам и других специальностей, а также будет весьма необходимым для научных работников, преподавателей кафедр травматологии и ортопедии.

Академик РАМН профессор С.П. Миронов

ОБЩАЯ ЧАСТЬ

Глава 1

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СТОПЫ

1.1. Костно-суставной аппарат стопы

В руководствах по анатомии человека в стопе выделяют предплюсну, плюсну и фаланги пальцев. В клинической практике ее принято также делить на три отдела - передний, средний и задний. К переднему отделу стопы отнесены фаланги пальцев и плюсневые кости, к среднему - клиновидная, ладьевидная и кубовидная кости, к заднему - таранная и пяточная кости. В состав скелета стопы, помимо указанных костей, входят дистальные концы костей голени. Кости голени, как вилка, охватывают блок таранной кости и образуют вместе с ней голеностопный сустав.

В таранной кости различают тело, (задний отдел), переходящее в задний отросток; последний бороздой разделен на два бугорка. Выделяют три наиболее часто встречающиеся формы заднего края таранной кости: зубовидный, крючковидный и овальный. Повреждения заднего отростка чаще всего наблюдаются при первой из этих форм, реже при второй и почти не встречаются при третьей. При сильно выраженном заднем отростке его наружная часть представляет собой отдельную треугольную (дополнительную) кость, ее необходимо дифференцировать с переломом заднего края таранной кости. О наличии перелома часто свидетельствует механизм возникновения травмы, а также зазубренность (неровность) контуров, четко определяющаяся на рентгенограммах с малой жесткостью [РеутН. Е., 1975].

Пяточная кость располагается книзу и кзади от таранной. Внесуставная часть ее - тело пяточной кости - заканчивается образованием, имеющим вид бугра. В образовании сочленений с таранной костью принимают участие обширная задняя таранная суставная поверхность пяточной кости (подтарднный сустав), передняя и средняя таранные суставные поверхности (таранно-пяточно-ладьевидный сустав).

С наружной стороны пяточная кость сочленяется с кубовидной; пяточно-кубовидный сустав образуют кубовидная суставная поверхность пяточной кости и задняя суставная поверхность кубовидной кости. При компрессионных переломах пяточной кости тяжесть травмы, выбор метода лечения и прогноз определяются в основном характером повреждения подтаранного и пяточно-кубовидного суставов, а также степенью смещения костных отломков.

Важное значение в архитектонике стопы имеет ладьевидная кость, тесно связанная с другими костями среднего отдела стопы. Она находится в области внутреннего края стопы между головкой таранной кости и тремя клиновидными костями. На латеральной поверхности ладьевидной кости имеется небольшая суставная поверхность для соединения с кубовидной костью. Нижняя поверхность ладьевидной кости по медиальному краю несколько заострена и образует бугристость, хорошо прощупываемую через кожу, на нижней поверхности которой имеется фасетка для сесамовидной косточки. Иногда бугристость не связана с ладьевидной костью, являясь самостоятельным костным образованием.

На передней поверхности ладьевидной кости имеются три суставные площадки для соединения с клиновидными костями, размеры и форма которых неодинаковы. Ввиду того что промежуточная клиновидная кость короче остальных, основание II плюсневой кости расположено в нише, образованной боковыми поверхностями медиальной и латеральной клиновидных костей.

Латеральный край среднего отдела стопы представлен кубовидной костью, расположенной между пяточной костью и основаниями и IV-V плюсневых костей. Небольшим участком внутренней суставной поверхности кубовидная кость соприкасается с наружным краем латеральной клиновидной кости и с ладьевидной костью. На нижней поверхности кубовидной кости впереди бугристости имеется борозда сухожилия длинной малоберцовой мышцы, являющейся сгибателем стопы. В этом сухожилии в области подошвенной поверхности кубовидной кости могут находиться непостоянные сесамовид-ные кости.

Кости среднего отдела стопы принимают участие в образовании трех функционально важных суставов, характеризующихся сложностью анатомических взаимоотношений костных образований. Схема суставов и связок стопы представлена на рис. 1.1.

Суставная линия таранно-пяточно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов имеет вид S-образной кривой. Эти два сустава, полости которых обособлены, представляют поперечный сустав предплюсны (сустав Шопара). Прочная фиксация сустава обеспечивается раздвоенной связкой, берущей начало на тыльной поверхности пяточной кости у ее переднего края. Связка имеет две части: одна прикрепляется к тыльной поверхности кубовидной кости (пяточно-кубовидная связка), другая - к ладьевидной кости (пяточно-ладьевидная связка). Раздвоенная связка считается «ключом» сустава Шопара, так как ни одна из связок, расположенных в окружности этого сочленения, не может сравниться с ней прочностью.

Кпереди от поперечного сустава предплюсны расположен клино-кубовидно-ладьевидный сустав, имеющий сложное строение. Он образован суставными поверхностями ладьевидной кости и трех клиновидных костей (клино-ладьевидный сустав), а также обращенными друг к другу суставными поверхностями кубовидной, ладьевидной и латеральной клиновидной костей, которые образуют отдельный сустав. Полости обоих суставов сообщаются между собой и соединены с полостью предплюсне-плюсневого сустава. Клино-кубовидно-ладьевидный сустав укреплен множеством прочных связок, располагающихся между смежными костями, в том числе в полости суставов. Сочленение относится к малоподвижным соединениям.

Границей между передним и средним отделами стопы является линия, проходящая в области сочленения костей предплюсны с костями плюсны - сустав Лисфранка. Он образован спереди суставными поверхностями всех плюсневых костей, а сзади суставными поверхностями кубовидной и всех клиновидных костей. Составные части сустава тесно связаны друг с Другом множеством связок, что обеспечивает высокую прочность стопы при механических нагрузках.

Связочный аппарат сустава Лисфранка состоит из тыльных и подошвенных предплюсно-плюсневых и межкостных клино-плюсневых связок, соединяющих основания плюсневых костей

рнс. 1.1.-Суставы и связки стопы [Мовшович И.А., 1983].

1 - голеностопный сустав; 2, 3 - таранно-пяточно-ладьевидный сустав (сустав Шопара); 4 - клино-ладьевидный сустав; 5, 7 - предплюсне-плюсневый сустав Лисфранка; 6 - межкостная клино-плюсневая связка («ключ» сустава Лисфранка); 8 - раздвоенная связка («ключ» сустава Шопара); 9 - межкостная таранно-пяточная связка; Ю - задняя таранно-малоберцовая связка; 11 - межберцовый синдесмоз.


Рис. 1.2. «Ключ» сустава Лисфранка - связка между II плюсневой и медиальной клиновидной костью.

1 - медиальная клиновидная кость; 2 - II плюсневая кость; 3 - межкостная клино-плюсневая связка; 4 - сухожилие длинной малоберцовой мышцы; 5 - I плюсневая кость.

с клиновидными и кубовидной костями. Наиболее мощной из связок сустава Лисфранка является медиальная межкостная клино-плюсневая, соединяющая медиальную клиновидную кость с основанием II плюсневой. Эта связка - «ключ» сустава Лисфранка (рис. 1.2): только ее повреждение приводит к вывиху оснований плюсневых костей в данном суставе. Из-за прочной связи фиксированных этой связкой костей очень часто вывих в суставе Лисфранка сочетается с переломом основания II плюсневой кости, иногда одновременно с краевым переломом медиальной клиновидной кости.

Передний отдел стопы представлен пятью плюсневыми костями и фалангами пальцев. Тела плюсневых костей имеют трехгранную форму, спереди заканчиваются полусферической суставной поверхностью - головкой, сочленяющейся с проксимальной фалангой соответствующего пальца. Наиболее массивными являются проксимальные концы плюсневых костей, носящие название оснований. Задняя поверхность оснований представлена суставными поверхностями, предназначенными для сочленения с костями предплюсны.

Основания плюсневых костей плотно прилегают друг к другу и сочленяются посредством суставных площадок, расположенных на боковых поверхностях. Основание V плюсневой кости с наружной стороны имеет бугристость, которая служит местом прикрепления сухожилия короткой малоберцовой мышцы. Болезненность в этом месте может свидетельствовать не только о переломе основания V плюсневой кости, но и о наличии бурсита, развившегося в результате давления на кожу не соответствующей ноге обувью.


На нижней поверхности головки I плюсневой кости по бокам часто располагаются сесамовидные кости. Патология этих костей может служить причиной болей. Частой локализацией сесамовидных костей на стопе является также область межфалангового сустава большого пальца.

Плюсневые кости имеют разную механическую прочность, чем объясняется неодинаковая частота их переломов. С помощью специальных исследований установлено, что механическая прочность I и V плюсневых костей почти в 3 раза выше, чем остальных. Неодинаковую прочность имеют и разные участки плюсневых костей. Компактное вещество менее всего выражено в области головок и оснований плюсневых костей. Именно в этих участках чаще всего и возникают переломы.

Пальцы являются важной частью стопы. Их костную основу составляют короткие трубчатые кости - фаланги, которые по форме, количеству и взаимоотношениям соответствуют фалангам пальцев кисти. II-V пальцы имеют по три фаланги (проксимальную, или основную, среднюю и дистальную, или ногтевую), I - две (проксимальную и среднюю). В каждой фаланге различают тело и два конца: передний (дистальный) - головка и задний (проксимальный) - основание.

Кости переднего отдела стопы принимают участие в образовании плюснефаланговых и межфаланговых суставов, играющих важную роль в реализации опорной и локомоторной функций стопы.

1.2. Мышцы, фасции и клетчаточные пространства стопы

На тыльной поверхности стопы мышцы расположены в два ряда. Непосредственно под тыльной фасцией стопы находятся сухожилия группы мышц голени: передней болынеберцовой мышцы (место прикрепления - медиальная клиновидная кость и основание I плюсневой кости), длинного разгибателя пальцев (место прикрепления - основания средних и дисталь-ных фаланг II-V пальцев), длинного разгибателя большого пальца (место прикрепления - основания обоих фаланг I паль-Ца), непостоянной третьей малоберцовой мышцы (место прикрепления - основание V плюсневой кости).

Под сухожилиями передней группы мышц голени находятся собственные мышцы стопы - короткий разгибатель II-V пальцев и короткий разгибатель большого пальца. Мышцы берут начало на верхней и наружной поверхностях передней части пяточной кости и прикрепляются к основанию проксимальных фаланг пальцев стопы.

На подошвенной поверхности мышцы расположены в четырех фасциальных ложах, разграниченных фиброзными перегородками, отходящими от подошвенного апоневроза. Различают медиальное ложе, в котором проходят мышцы большого пальца; латеральное, содержащее мышцы V пальца; среднее, заключающее сухожилия коротких сгибателей пальцев, квадратную мышцу подошвы и червеобразные мышцы, и, наконец, глубокое срединное ложе, в котором лежат межкостные мышцы.

В медиальном ложе поверхностно и медиально расположена мышца, отводящая большой палец (место прикрепления - основание проксимальной фаланги большого пальца), поверхностно и латерально проходит сухожилие длинного сгибателя большого пальца (место прикрепления - основание дистальной фаланги большого пальца); в глубине ложа находятся латеральная и медиальная головки короткого сгибателя большого пальца (место прикрепления сухожилия латеральной головки мышцы - латеральная сесамовидная кость и основание проксимальной фаланги большого пальца, сухожилия медиальной головки - медиальная сесамовидная кость и основание проксимальной фаланги большого пальца) и мышца, приводящая большой палец (место прикрепления общего сухожилия поперечной и косой головок мышцы - латеральная сесамовидная кость и основание проксимальной фаланги большого пальца).

В латеральном ложе поверхностно и наиболее латерально проходит мышца, отводящая мизинец стопы (место прикрепления - латеральная сторона основания проксимальной фаланги V пальца), медиальнее этой мышцы лежит короткий сгибатель мизинца стопы (место прикрепления - основание проксимальной фаланги V пальца), который прикрывается и сливается с мышцей, противопоставляющей V палец (место прикрепления - латеральный край V плюсневой кости).

В среднем ложе поверхностно лежит короткий сгибатель пальцев, мышечное брюшко которого переходит в четыре сухожильных тяжа, отходящих к II-V пальцам. На уровне проксимальных фаланг каждый из сухожильных тяжей делится на две головки, прикрепляющиеся к основанию средних фаланг указанных пальцев. Между головками проходят сухожилия длинного сгибателя II-V пальцев (место прикрепления - основания дистальных фаланг). Под коротким сгибателем II-V пальцев находится квадратная мышца подошвы (имеющая форму четырехугольника). Эта мышца прикрепляется к наружному краю сухожилия длинного сгибателя пальцев у места его деления на отдельные сухожилия.

Между ними в дистальной части стопы располагаются тонкие червеобразные мышцы, отходящие от соответствующего сухожилия длинного сгибателя II-V пальцев. В области плюснефаланговых суставов червеобразные мышцы огибают II-V пальцы с медиальной стороны и, перейдя на тыльную поверхность указанных пальцев, вплетаются в тыльную фасцию стопы.

В глубоком срединном ложе двумя слоями расположены межкостные мышцы. В первом слое находятся подошвенные межкостные, во втором - тыльные межкостные мышцы.

Подошвенная поверхность является также местом прикрепления мышц голени, лежащих здесь вне фасциальных мышечных лож. К ним относятся задняя большеберцовая мышца (место прикрепления - бугристость ладьевидной кости, нижняя поверхность трех клиновидных костей и основания II-V плюсневых костей); длинная малоберцовая мышца (сухожилие ее залегает в борозде кубовидной кости и прикрепляется к бугристости I плюсневой кости и к медиальной клиновидной кости); короткая малоберцовая мышца (располагается на наружной поверхности пяточной кости и прикрепляется к бугристости V плюсневой кости); трехглавая мышца голени [в месте прикрепления к бугру пяточной кости образует мощное пяточное (ахиллово) сухожилие].

Мышечный массив стопы наиболее выражен на подошвенной поверхности и значительно меньше в области тыла. Единство действий мышц тыла и подошвенной поверхности обеспечивает нормальную двигательную функцию стопы и пальцев.

Фасциальные образования и клетчаточные пространства стопы имеют большое значение, которое определяется прежде всего возможностью скопления в этих местах крови и гнойного содержимого и возникновения в связи с этим угрозы развития различного рода осложнений: гипертензионного ишеми-ческого синдрома вследствие малоподатливое™ фасций, отграничивающих клетчаточные пространства; распространения гнойного содержимого по ходу сообщающихся между собой пространств стопы и голени; интоксикации продуктами распада мягких тканей и др. Понятно, что в этих и ряде других случаев успех лечения больных будет во многом зависеть от того, насколько хирург хорошо ориентируется в топографии фасций и клетчаточных пространств стопы.

На тыле стопы различают два клетчаточных пространства: подкожное и подфасциальное. Границей между ними служит тыльная фасция стопы, выстилающая из глубины подкожную жировую клетчатку. Последняя развита слабо, имеет пластинчатый характер. В толще ее проходят ветви поверхностного малоберцового и кожного нервов, венозная сеть тыла стопы.

В подфасциальном клетчаточном пространстве расположено тыльное фасциальное ложе для мышц разгибателей тыла стопы. Это ложе образовано расщеплением тыльной фасции стопы. Последняя участвует также в образовании мышечных и сосудисто-нервных футляров и фиброзных каналов тыла стопы. В тыльном фасциальном ложе последовательно изнутри кнаружи проходят следующие образования: канал сухожилия передней болыпеберцовой мышцы (медиальный фиброзный канал), канал длинного разгибателя большого пальца (средний фиброзный канал), канал длинного разгибателя пальцев (латеральный фиброзный канал). Под средним фиброзным каналом расположен сосудистый канал, где проходит тыльная артерия стопы, отдающая на уровне оснований плюсневых костей ветвь - дугообразную артерию. От нее к межпальцевым промежуткам идут тонкие плюсневые артерии, которые в свою очередь делятся на тыльные пальцевые артерии. Тыльная артерия стопы на всем протяжении сопровождается двумя одноименными венами и ветвями глубокого малоберцового нерва. Еще глубже расположены сухожилия коротких разгибателей пальцев.

Тыльное фасциальное ложе, являясь продолжением переднего фасциального ложа голени, сообщается с ним через фиброзные каналы, где проходят синовиальные влагалища сухожилий разгибателей. От фасциальных лож подошвы клетчаточные пространства тыла стопы отграничены посредством тыльной межкостной фасции. Последняя в первом межплюсневом промежутке содержит клетчаточную щель, в которую проникает глубокая подошвенная ветвь тыльной артерии, участвующая в образовании подошвенной дуги. Отсюда возможны затеки в среднее фасциальное ложе подошвы.

Важное хирургическое значение имеет область подошвы. Топографоанатомические связи расположенных в этой области клетчаточных пространств необходимо знать прежде всего для правильной диагностики воспалительных процессов и выявления путей распространения гнойных затеков. В этом плане следует обратить внимание на следующие моменты: 1) возможность некроза кожи подошвы при травматической ее отслойке вследствие отрыва вертикально подходящих к коже кровеносных сосудов; 2) отсутствие выраженных клинических проявлений при глубоких гнойных скоплениях под апоневрозом.

Большую роль в распространении гнойных заболеваний стопы играет среднее фасциальное ложе подошвы. В нем имеется два клетчаточных пространства: поверхностное, в котором расположен короткий сгибатель пальцев, и глубокое, содержащее сухожилие длинного сгибателя пальцёв с квадратной и червеобразными мышцами. Границей между этими клетчаточными пространствами является фасция, покрывающая сухожилия длинного сгибателя пальцев и квадратную мышцу подошвы. В глубине среднее фасциальное ложе стопы ограничено подошвенной межкостной фасцией, покрывающей плюсневые кости и межкостные мышцы, а с поверхности - подошвенным апоневрозом.
Связь среднего фасциального ложа подошвы с другими клетчаточными пространствами стопы и голени осуществляется по ходу клетчатки, окружающей сосудисто-нервные образования, по ходу сухожилий мышц и их влагалищ, а также через слабые места в фасциях, отграничивающих клетчаточные пространства.

Связь клетчаточных пространств среднего фасциального ложа подошвы и тыла стопы может осуществляться двумя путями: 1) по ходу червеобразных мышц и окружающих их тонких фасциальных футляров; 2) по клетчатке, окружающей глубокую подошвенную ветвь тыльной артерии, проходящую в первом межплюсневом промежутке.

Клетчаточные пространства среднего фасциального ложа и подкожная жировая клетчатка сообщаются друг с другом по ходу межплюсневых сосудистых ветвей, анастомозирующих через комиссуральные отверстия с подошвенными пальцевыми сосудами. Указанные связи среднего фасциального ложа подошвы с подкожной жировой клетчаткой стопы и пальцев обусловливают переход и распространение воспалительного процесса из подкожной жировой клетчатки как в глубину, так и обратно. Нужно всегда учитывать возможность генерализации инфекции и развития флегмоны стопы при лечении поверхностных воспалительных заболеваний стопы и пальцев.

Большое практическое значение имеют топографоанато-мические связи среднего фасциального ложа подошвы с клетчаточными пространствами задней поверхности голени. В распространении воспалительного процесса может иметь значение малоукрепленная задняя стенка сумки голеностопного сустава, к которой прилежит клетчатка, окружающая сухожилие длинного сгибателя большого пальца. Клетчатка этой и ряда других мышц (передней большеберцовой, сухожилия длинного сгибателя пальцев), а также сосудисто-нервных образований, расположенных в пяточном канале, является средством связи глубокого клетчаточного пространства среднего фасциального ложа подошвы с глубоким фасциальным ложем голени. Последнее связано также с передним фасциальным ложем голени.

В развитии и распространении воспалительных процессов на стопе определенное значение имеют латеральное и медиальное фасциальные ложа подошвы.

В латеральном фасциальном ложе находятся заключенные в фасциальные футляры мышцы V пальца. От мышц среднего фасциального ложа они отграничены фиброзной перегородкой, которая проецируется на линию, идущую от середины поперечной линии подошвы к третьему межпальцевому промежутку. Наибольшую площадь латеральное фасциальное ложе имеет в проксимальном отделе подошвы, где оно соответствует примерно 2/3 подошвенного апоневроза. Связь латерального фасциального ложа подошвы со средним осуществляется по ходу сухожилия короткого сгибателя мизинца стопы, которое проходит через наружную фиброзную перегородку. Эта связь может осуществляться также по клетчатке, окружающей квадратную мышцу, при ее переходе из среднего фасциального ложа подошвы в латеральное ложе. Не меньшее значение в распространении гнойного процесса имеет глубокая клетчаточная щель предплюсны, расположенная между мышцей, отводящей мизинец стопы, и пяточной костью.

Медиальное фасциальное ложе подошвы отделено от среднего фиброзной перегородкой, которая проецируется на линию, проводимую от середины внутренней половины ширины подошвы к первому межпальцевому промежутку. Связь медиального фасциального ложа подошвы со средним осуществляется по ходу сухожилия длинного сгибателя большого пальца, которое проходит через внутреннюю фиброзную перегородку.

1.3. Кровоснабжение стопы и лимфоотток

Кровоснабжение стопы осуществляется за счет тыльной артерии стопы, являющейся продолжением передней больше-берцовой артерии, а также медиальной и латеральной подошвенных артерий - конечных ветвей задней большеберцовой артерии. Проекцией тыльной артерии стопы является линия, проведенная от середины расстояния между лодыжками до первого межплюсневого промежутка. При недостаточно развитых артериях подошвы тыльная артерия стопы снабжает подошвенную поверхность через прободающие ветви, которые соединяют тыльную артерию стопы с подошвенной дугой. Иногда тыльная артерия стопы бывает слабо развита, в этих случаях тыл стопы кровоснабжается через прободающие ветви из хорошо развитой подошвенной дуги.

Согласно данным А.П.Поспеловой (1960), тыльная артерия стопы в 10,3 % случаев отходит из прободающей ветви малоберцовой артерии, в 14,5 % случаев располагается на 1-2 см кнутри или кнаружи от проекционной линии, в 2,3 % случаев имеет незначительный диаметр и разветвляется у основания I плюсневой кости, отдавая по пути 2-3 боковые ветви. Тыл стопы при этом снабжается кровью из подошвенной дуги через прободающие ветви. Следовательно, отсутствие пульсации тыльной артерии стопы на проекционной линии не составляет обязательного признака ее закрытия.

Автор обращает внимание на то обстоятельство, что тыльная артерия стопы может располагаться поверхностно, т.е. выходить под кожу. При таком расположении тыльная артерия стопы может быть легко ранима. А если учесть, что она зачастую является основным артериальным руслом на стопе и кровоснабжает не только тыл стопы, но и через глубокую подошвенную ветвь усиливает подошвенную дугу, то нарушение целости артерии в той или иной степени отразится на кровоснабжении всей стопы.

Венозная сеть стопы хорошо выражена, имеются поверхностные и глубокие венозные сети. В области основания пальцев располагается подошвенная венозная дуга, принимающая кровь из подошвенных вен пальцев и анастомозирующая с тыльной венозной дугой через межкостные промежутки. Отток крови из подошвенной венозной дуги осуществляется в систему задних большеберцовых вен.

Отток крови из костей стопы совершается через внутрикостные вены либо через вены надкостницы и далее через большую подкожную вену ноги, передние большеберцовые, малую подкожную вену ноги и задние большеберцовые вены. Между венами имеется очень густая сеть анастомозов.

Отток лимфы с передней поверхности стопы и голеностопного сустава происходит по лимфатическим сосудам, идущим параллельно передней большеберцовой артерии. С внутренней части стопы и голеностопного сустава отток лимфы осуществляется через сосуды, параллельные задней большеберцовой артерии, с наружной стороны стопы и голеностопного сустава - по сосудам, идущим параллельно малоберцовой артерии.

Из схемы отчетливо видна вся сложность причинно-следственных отношений между различными факторами, оказывающими влияние на состояние периферической гемодинамики при данной патологии. При повреждении стопы и голеностопного сустава взаимосвязь между расстройствами регионарной гемодинамики на голени, тканевого кровотока в мышцах и связках стопы и микроциркуляции ее кожных покровов выявляется с самого начала в виде сосудистой реакции травмированной конечности. Результаты исследований подтверждают, что основные нарушения гемодинамики в стопе и голени связаны с уменьшением объема циркулирующей крови. По данным РВГ и УЗДГ, вазомоторные нарушения у таких больных проявляются повышением тонуса крупных артерий, сосудов среднего и мелкого калибра, нарушением притока и оттока крови в них. Причем изменения общего периферического сопротивления сосудистого русла голени и стопы носят синхронный характер и проявляются как сосудисто-рефлекторные реакции в ответ на раздражение нервных элементов тканей травмированного органа. Нарушения периферической гемодинамики как на голени, так и на стопе бывают обусловлены прежде всего спазмом магистральных артерий. Однако нельзя не учитывать и других факторов, оказывающих влияние на состояние кровообращения в поврежденной конечнос ти. Это может быть сдавление сосудов стопы отечными тканями или гематомой, поврежденными костями, полное или частичное нарушение их целости, тромбирование вен конечности. Возникающие при этом расстройства кровообращения приводят к ишемии тканей стопы и голеностопного сустава, что при отсутствии адекватного лечения ведет в свою очередь к развитию некроза.

На состояние регионарного кровообращения в области стопы существенное влияние оказывает механизм травмы. При прямом механизме травмы нарушения периферической гемодинамики, вызванные длительным артериальным спазмом, усугубляются в основном повреждением сосудов среднего калибра, что подтверждается сравнительной динамикой реограмм после приема нитроглицерина. В отличие от непрямой травмы стопы, при которой спазму магистральных артерий принадлежит ведущее место в изменении характера реографической кривой, а ранения сосудов ограничиваются капиллярами, мелкими артериями и венами, в связи с чем реакция сосудистой системы на прием нитроглицерина носит достаточно продолжительный характер (1 - 1,5 ч), у пострадавших при прямом механизме травмы органа указанная реакция непродолжительна (16-18 мин) и менее выражена, что дает основание отнести ее на счет ранений сосудов более крупного калибра. В этом случае даже снятие сосудистого спазма не помогает существенно усилить артериальный приток, тем более на продолжительное время. Совершенно очевидно, что данное обстоятельство необходимо учитывать при выборе метода лечения больных.



При исследовании распределения циркулирующей крови в области стопы выявляется своеобразное перераспределение между капиллярным руслом кожных покровов и сосудистым руслом подлежащих тканей (мышц, связок, фасций). Корреляционные отношения между этими сосудистыми бассейнами имеют свои особенности, а именно - отчетливую обратную зависимость: чем хуже тканевой кровоток мышц и связок стопы, тем выраженнее гипертермия кожных покровов, обусловленная усиленным поступлением крови в капиллярную сеть последних. Феномен реактивной гиперемии кожных покровов при ишемии тканей стопы, по всей видимости, можно рассматривать как компенсаторную реакцию, свидетельствующую о сбросе крови из спазмированного артериального русла в расширенные капилляры кожи, осуществляемом благодаря раскрытию артериоло-венозных анастомозов. Несомненно, в основе перераспределения кровотока в поврежденной стопе лежат разнонаправленные изменения тонуса резистивных со-сУДов кожи, с одной стороны, и подлежащих тканей (мышц, связок) - с другой. Наличие такой зависимости в развитии нарушений периферической гемодинамики в области стопы
делает понятным обнаружение очагов некроза мышц и связок под визуально неповрежденной кожей и дает возможность оценивать состояние кровотока подлежащих тканей, ориентируясь исключительно на термографические либо термометрические показатели в зависимости от оснащенности лечебного учреждения необходимой для проведения указанных исследований аппаратуры. Суждение о существе нарушений циркуляции на основании косвенных данных облегчает диагностику ишемических состояний тканей поврежденной стопы, поскольку в этих случаях отпадает необходимость в использовании более сложных методов исследования и дорогостоящей аппаратуры, которая имеется далеко не во всех лечебных учреждениях.

1.4. Иннервация стопы

Иннервация стопы осуществляется наиболее длинными ветвями поясничного и крестцового сплетений. В иннервации тыла стопы принимают участие подкожный нерв, иннерви-рующий медиальный край стопы; латеральный тыльный кожный нерв, ветви поверхностного малоберцового нерва - медиальный и промежуточный тыльные кожные нервы, а также конечная ветвь глубокого малоберцового нерва. На подошвенной стороне стопы кожа и мышцы иннервируются медиальным и латеральным подошвенными нервами, являющимися конечными ветвями большеберцового нерва. При переломах костей стопы веточки от этих нервов нередко вовлекаются в рубцовую ткань, что вызывает боли при ходьбе, особенно при неправильно сросшихся переломах.

1.5. Функция и биомеханика стопы

В норме стопе присущи три основные функции: рессорная, балансировочная и толчковая. Рессорная функция представляет собой способность стопы к упругому распластыванию под действием резко изменяющихся вертикальных нагрузок. Балансировочная функция проявляется в регуляции позной активности при стоянии и ходьбе. Она обеспечивается дозированной боковой подвижностью стопы. Толчковая функция - это способность стопы сообщать ускорение общему центру массы тела при локомоции. Толчковая функция проявляется в осуществлении заднего и переднего толчков.

При разных видах движения, сопровождающихся ускорением, торможением или поворотом, возникают силы смещения, которые выдерживаются кожей, подкожной жировой клетчаткой, соединительнотканными перегородками. В области пятки и плюснефаланговых суставов ориентация коллагеновых тяжей находится в строгом соответствии с направлением сил, действующих на стопу. Кожа в этих местах отличается значительной плотностью, повышением динамической вязкости, близостью к подлежащим костям и их взаимной фиксацией.

Кожа стопы обильно снабжена болевыми рецепторами, и их количество на подошвенной поверхности такое же, как и на ладонях рук.

Человек при стоянии и ходьбе через стопу взаимодействует с внешней средой, а информация от расположенных в стопе проприорецепторов является наиболее тонкой и дифференцированной. Сводчатое строение стопы создает предпосылку к тому, что изменение нагрузки вызывает возмущение в большом количестве суставов стопы. Всего в стопе имеется 20 суставов, которые обладают 24 степенями подвижности. Во время ходьбы стопа способна активно «отслеживать» неровности рельефа опорной поверхности для сохранения постоянства реакций опоры. Эти процессы реагирования имеют высокую скорость и обеспечиваются через афферент-но-эфферентные нервные связи за счет активных функций мышц голени и стопы.

Постоянный контакт одной либо двух стоп с опорной поверхностью является характерной особенностью ходьбы. Ходьбе присуще чередование двух периодов: 1) периода опоры, при котором стопа соприкасается с опорой, и 2) периода переноса, когда свободная нога выносится вперед, т.е. делает очередной шаг. Во время периода опоры происходит перекат стопы, при котором наблюдается процесс отталкивания от опоры и движения тела вперед. Стопа взаимодействует с опорой в трех направлениях: вертикальном, продольном и поперечном. На вертикальную составляющую приходится 90 % величины опорной реакции.

В стопе различают продольный и поперечный своды. Продольный свод подразделяют на внутреннюю и наружную части (внутренний и наружный своды). Внутренняя часть продольного свода образована таранной, ладьевидной, тремя клиновидными костями и тремя плюсневыми костями. Эта часть свода выше, чем наружная. Наружная часть продольного свода стопы образована пяточной, кубовидной и двумя плюсневыми костями - IV и V. Внутренняя часть свода стопы в основном выполняет рессорную функцию, а наружная - опорную.

Наличие переднего поперечного свода до последнего времени признавали, основываясь на косвенных признаках. Ь настоящее время известен способ прямой рентгеногра-108» переднего поперечного свода стопы [Мительман Н.Ю., уб8 ], объективно подтверждающий его наличие на всех стопах.

Глава 2

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ЗАБОЛЕВАНИЯХ СТОПЫ



2.1. Клиническое обследование

При обследовании больных с повреждениями и заболеваниями стопы пользуются обычными, общепринятыми приемами, имеющими некоторые специфические особенности, характерные только для этого органа.

Анамнез. Во время опроса устанавливают происхождение травмы или заболевания, детально вникают в жалобы больного, интересуются его профессией, характером выполняемой работы и условиями ее. Необходимо выяснить характер предыдущего лечения, а тем более проведенных операций, их сроки и последовательность.

Следует учитывать то обстоятельство, что имеющиеся в области стопы изменения могут носить вторичный характер и быть проявлениями сосудистых заболеваний, эндокринных расстройств или специфических инфекций. Естественно, что подход к этим больным совершенно разный.

Осмотр стопы следует проводить в положении свободного свисания ее и под нагрузкой - при стоянии и ходьбе, если это не причиняет больному сильных страданий и не ведет к вторичному смещению отломков. Прежде всего обращают внимание на положение пальцев и стопы, наличие деформаций, свищей, язв, мозолей, трещин, отека, особенности строения органа, изменение цвета кожи. При осмотре определяют сохранение симметричности опознавательных точек, линий, выступов, вдавлений. Осматривают не только пальцы стопы, но и голень, а иногда и всего больного.

При патологических состояниях положение пальцев и стопы редко бывает нормальным. При некоторых заболеваниях оно настолько характерно, что позволяет по внешнему виду установить диагноз. Чаще всего это имеет место у больных с различными видами деформаций (вальгусная, варусная деформации стоп, полая стопа, пяточная стопа, конская стопа и др.). Изменение формы и объема стопы может быть признаком нарушения нормальных анатомических соотношений костей данного органа и свидетельствовать о наличии вывиха, переломовывиха, опухоли и др.

При осмотре стопы, помимо местных изменений, иногда можно получить сведения и о состоянии всего организма. Для окклюзионных поражений сосудов, например, характерен вид кожи: понижение тургора кожи, которая имеет вначале бледный цвет, а затем приобретает цианотический оттенок. При грубых изменениях системы микроциркуляции она может быть синюшно-багровой и фиолетовой. Наряду с изменением кожи При ишемическом синдроме наблюдаются атрофия мышц, подкожной жировой клетчатки, истончение пальцев, деформация ногтей. На тыльной или подошвенной поверхности стопы могут наблюдаться язвенно-некротические процессы.

Осмотр при травмах стопы должен быть сравнительным. Сравнивают стопы обеих конечностей, обращая внимание на имеющиеся различия. Следует учитывать быстроту развития отеков мягких тканей поврежденного органа, что, как известно, снижает диагностическую ценность осмотра. Внимательный осмотр стопы часто позволяет хирургам заподозрить образование напряженных гематом в малоподатливых фиброзных каналах и фасциальных мышечных футлярах, а также в клетчаточных пространствах стопы.

Исследование движений в суставах стопы. Определяют объем активных движений, а затем пассивных. Исследуют амплитуду тыльного и подошвенного сгибания, а также ротационных движений. Если в процессе обследования выявляются расстройства движений, то выяснение причины их поможет устранить этиологические моменты поражения. Существует много факторов, ограничивающих нормальное движение суставов стопы.

Прежде всего следует установить, какие движения нарушены: пассивные или активные. Пассивные движения могут быть нарушены вследствие воспалительных заболеваний, деформирующего артроза сустава, нарушения анатомических соотношений костей в поврежденном отделе стопы (переломе -вывих), а также при наличии сращений сухожилий с окружающими тканями. Нарушение активных движений, их отсутствие или ограничение свидетельствуют о поражении нервно-мышечного аппарата. В этих случаях необходимо выяснить, какие именно группы мышц и какие в отдельности мышцы пострадали.

Следует проверять функцию передней большеберцовой мышцы (тыльное сгибание стопы), длинного разгибателя большого пальца (тыльное сгибание большого пальца), длинного разгибателя пальцев (тыльное сгибание всех остальных пальцев), малоберцовых мышц (ротация кнаружи и тыльное сгибание), длинного сгибателя большого пальца (подошвенное сгибание большого пальца), длинного сгибателя пальцев (подошвенное сгибание всех остальных пальцев), задней большеберцовой мышцы (подошвенное сгибание и ротация кну-три). При параличе мышц голени и стопы можно видеть различного рода деформации типа пяточной стопы, вальгусной стопы и др. В диагностике причин двигательных нарушений стопы необходимо учитывать возможность повреждения нервов.

Повреждение малоберцовых нервов характеризуется ограничением или отсутствием тыльного сгибания, развитием деформации по типу конской стопы, отсутствием или снижением кожной чувствительности по наружной поверхности голени, а также на тыле стопы и пальцев. При повреждении боль-шеберцового нерва характерны положение пяточной стопы и потеря чувствительности на задней поверхности голени, на подошве и по наружному краю стопы.

Ощупывание стопы. С помощью ощупывания устанавливают состояние кожных покровов: влажность или сухость, наличие припухлости, уплотнений, смещаемость кожи и подкожной жировой клетчатки. Пальпацией определяют разницу температур больной и здоровой конечности, локализацию болезненного процесса, грубые расстройства чувствительности, положение отдельных костей, пульсацию сосудов, особенности деформаций. Пальпация необходима при исследовании изменений поперечного и продольного сводов стопы, поражении большого пальца, определении болезненности головок плюсневых костей. В руках опытных клиницистов указанный метод исследования может оказаться ценным при распознавании отдельных повреждений и заболеваний костей и суставов и для уточнения диагноза некоторых костных опухолей.

Диагностика сложных повреждений стопы требует от травматологов высокой компетентности и большого практического опыта; она основывается на анализе множества клинических признаков и симптомов, применении различного рода диагностических приемов, проведении необходимых измерений и исследований с последующим обобщением полученной информации и окончательной оценкой тяжести анатомических нарушений и детализацией обширности повреждений костных структур. Совершенно очевидно, что эта задача посильна только высококвалифицированным специалистам, хорошо ориентирующимся в специфике повреждений указанной локализации, знакомых со всеми нюансами обследования данного контингента больных.

Для облегчения диагностики сложных повреждений стопы мы разработали диагностические алгоритмы, аккумулирующие все необходимые данные, позволяющие точно судить о локализации и степени повреждения суставов, включая те, при изучении которых наиболее часто обнаруживается нераспознанная патология. Благодаря применению специально разработанных программ автоматизированного анализа клинико-рентгенологических данных процесс установления правильного диагноза при повреждении стопы превращается в целенаправленную проработку различных вариантов повреждений данного органа, позволяющей путем исключения не стыкуемых с текущей ситуацией решений обосновать наличие у больного трудно поддающейся распознаванию патологии. Правильность диагноза при использовании программных компьютерных технологий зависит от того, насколько полно диагностические признаки характеризуют сущность той или иной патологии стопы. Далее представлена база знаний, использованная нами для экспертной системы «Повреждения стопы».

Источники информации для формирования базы знаний, необходимой для разработки диагностических алгоритмов

Жалобы

Расспрос (установление механизма и обстоятельств травмы)

Осмотр:

характер передвижения пациента,

положение стопы и пальцев,

особенности рельефа, наличие деформации,

состояние сводов,

изменение пространственных соотношений при сравнении с неповрежденной конечностью,

состояние кожных покровов.

Пальпация:

характер и локализация болей,

определение подвижности костных отломков.

Диагностические тесты на уточнение локализации повреждения органа.

Объем движений в суставах стопы. Состояние регионарного кровообращения. Данные рентгенологического исследования:

определение линии и характера перелома,

определение анатомических соотношений в суставах,

изменение угла Белера при переломах пяточной кости.

Чтобы быть уверенным в правильности поставленного диагноза, пациент должен быть полностью обследован. Повреждения стопы не всегда сопровождаются выраженной клинической картиной.

Наш опыт применения программных систем для распознавания имеющейся у пациентов патологии дает основание рекомендовать в процессе постановки диагноза различать два этапа: 1) предварительная постановка диагноза; 2) принятие окончательного решения. При предварительном установлении диагноза целесообразно оперировать только данными клинического обследования. Это позволяет благодаря заложенной в программу взаимозависимости различных клинических симптомов и наличию общих для разных нозологических форм клинических признаков сформулировать список возможных диагнозов, требующих уточнения. При принятии окончательного решения это достигается только с помощью рентгенологического исследования, объективно подтверждающего или исключающего наличие у пациента патологии. Проблема лишь в том, что на обзорных рентгенограммах с использованием общепринятых (типичных) проекций определить признаки повреждения костей и суставов стопы в силу целого ряда обстоятельств удается не всегда. Этот печальный для клиницистов факт стал убедительным мотивом для изыскания дополнительных возможностей повышения качества рентгенологического обследования больных с повреждениями стопы.

2.2. Рентгенологическое исследование

В комплексном обследовании больных с повреждениями стопы решающее значение принадлежит рентгенологическому методу. Общепринятой методикой при этом является рентгенография поврежденного органа в двух взаимно перпендикулярных проекциях:

а) тыльно-подошвенный (прямой) снимок: стопа установлена на кассету, голень наклонена немного кзади, рентгеновский луч направлен отвесно;

б) боковой наружный снимок: наружный край стопы уложен на кассету, рентгеновский луч направлен отвесно.

Вместе с тем, как показывает клинический опыт, общепринятые методики рентгенологического исследования пострадавших во многих случаях оказываются безрезультатными; они не всегда позволяют обнаружить патологию стопы даже в тех случаях, где таковая, несомненно, имеется. Это наблюдается в первую очередь при поднадкостничных переломах, а также переломах, которые не сопровождаются смещением отломков. На снимках в прямой и боковой проекциях такие повреждения часто остаются нераспознанными из-за наслоения на линию излома костных структур. Затруднения в диагностике часто возникают при сочетании повреждений стопы с повреждениями костей в дистальной трети голени. Легко определяемые на обзорных снимках переломы лодыжек часто отвлекают внимание от возможных травм костей стопы.

Наиболее значительные затруднения возникают при пере-ломовывихах костей предплюсны. Сложная скиалогическая картина этих костей на обзорных рентгенограммах стопы в стандартных проекциях часто не дает возможности вывести без использования специальных методик ту или иную кость в краеобразующее положение с целью обнаружения травмы.


Диагностика осложняется и тем, что клиническая картина повреждений костей предплюсны, за исключением таранной и пяточной, не отличается определенностью. Все это делает процесс обнаружения травмы чрезвычайно трудным. В поисках путей повышения качества рентгенологического обследования указанной категории пострадавших мы остановились на принципах многопроекционного рентгенологического исследования, что достигается благодаря подвижности рентгенологического луча, который может быть отклонен в разных направлениях и под разным углом в зависимости от цели исследования. Для обнаружения повреждения требуется произвести дополнительные снимки в нетипичных косых проекциях. Костные повреждения на снимках становятся видны в тех случаях, когда удается подобрать проекции, в которых направление рентгенологического луча было бы перпендикулярно линии излома. При этом следует, по возможности, избегать наслоения на линию излома костных структур, не имеющих отношения к поврежденной области.

Достоверными признаками, свидетельствующими о наличии переломов и переломовывихов костей стопы, считаются: нарушение непрерывности костных структур, смещение отдельных костей относительно друг друга, дисконгруэнтность суставных поверхностей сочленяющихся костей, наличие мелких костных отломков в проекции поврежденных суставов, а также расширение суставной щели в зоне повреждения. Естественно, для правильной интерпретации рентгенологической картины необходимо знать нормальную рентгеноанатомию стопы.

Исследование проводится при положении больного сидя на рентгенологическом столе. Рентгеновскую трубку и кассету поворачивают вокруг стопы, поставленной на стул. Поврежденная область или участок, подозрительный на наличие патологического процесса, должны находиться в центре снимка. Многопроекционное рентгеновское исследование проводят, не изменяя положения стопы. Для получения снимков в нетипичной косой проекции манипулируют трубкой рентгеновского аппарата, луч которого может быть отклонен в заданном направлении, при этом следует помнить, что для выявления повреждений суставов рентгеновский луч должен быть направлен параллельно плоскости сочленяющихся костей. Это связано с тем, что суставные поверхности костей предплюсны имеют неправильную форму, расположены в разных плоскостях, образуют между собой под различным углом сложные соединения (суставы). Указанные обстоятельства затрудняют правильную интерпретацию рентгенологической картины поврежденных суставов, поскольку не всегда дают возможность судить об истинных размерах суставной щели либо отчетливо наблюдать дисконгруэнтность
сочленяющихся поверхностей или смещение костных образований относительно друг друга. Установить указанные признаки повреждений суставов возможно лишь в случае, если рентгеновский луч имеет направление, параллельное плоскости сочленяющихся поверхностей. Поэтому данное исследование не должно быть стандартным; при его проведении хирург обязан, исходя из клинических данных и предполагаемого характера повреждений, определить совместно с рентгенологом направление рентгеновского луча, угол отклонения которого в каждом конкретном случае подбирают индивидуально, ориентируясь на особенности выявленной клиническими методами патологии, а также на результаты предварительных рентгенологических исследований. По ранее произведенным снимкам уточняют методику проведения последующих рентгенологических исследований, что позволяет добиться четкости изображения поврежденных отделов стопы и тем самым избежать диагностических ошибок, допускаемых нередко у больных с неубедительной клинической картиной травмы и отрицательными или сомнительными данными обзорных рентгенограмм.

Полноценное рентгенологическое исследование включает в себя обзорные рентгенограммы в прямой и боковой проекциях, которые при необходимости дополняют прицельными снимками, выполненными с отклонением центрального пучка рентгеновских лучей. Не зная направления плоскости возможного повреждения, такая методика исследования повышает вероятность совпадения плоскости перелома с направлением движения рентгеновской трубки, что позволяет более отчетливо обнаружить повреждение. Объем, методику и технику рентгенологического исследования в каждом случае определяют индивидуально, исходя из результатов клинического обследования и степени их соответствия изменениям, установленным на обзорных рентгенограммах. Любые сомнения в достоверности диагностируемых повреждений либо их неполном объеме должны трактоваться в пользу проведения дополнительных исследований с целью получения качественных изображений костных структур и суставов, расположенных в поврежденной области.

Подозрение на перелом и переломовывих костей стопы считается неподтвержденным в случае, когда объективные признаки костных повреждений не удается обнаружить при рентгенографии органа с двумя противоположно направленными движениями рентгеновской трубки по отношению к продольной оси стопы. В таких случаях изображение того или иного костного образования или сустава наиболее отчетливо отражает реальную без искажений рентгеноанатомию исследуемого отдела стопы.

Методика рентгенологического исследования суставов стопы скошенным лучом заключается в следующем. Рентгеновскую трубку устанавливают сбоку над стопой (фокусное расстояние - 50-80 см) со стороны, где выявляется наибольшая болезненность или видимая деформация (если таковая имеется). Первоначальное отклонение рентгеновского луча от вертикали - 45°. Затем скошенный под нужным углом рентгеновский луч центрируют на область исследуемого сустава параллельно плоскости сочленяющихся костей. В зависимости от рентгенологической картины сустава и обнаруженных изменений угол отклонения рентгеновского луча оставляют прежним либо его изменяют с тем, чтобы добиться максимальной четкости изображения суставной щели. Проекцию считают правильной в случае, если на снимке изображен исследуемый сустав стопы во фронтальной плоскости с четко прослеживаемой суставной линией на всем ее протяжении. Благодаря расположению суставной щели в плоскости, перпендикулярной продольной оси стопы, с одной стороны, и наклону по отношению к кассете рентгеновского луча, с другой, представляется возможным диагностировать вывихи и подвывихи костей стопы как в тыльно-подошвенном направлении, так и в латеральную или медиальную стороны. Повреждение сустава обычно сопровождается отрывными переломами в местах разрыва связок.

Сравнительная оценка различных методов рентгенологической диагностики повреждений стопы показала, что только многопроекционное рентгенологическое исследование скошенным лучом наиболее достоверно отражает характер изменений или исключает их наличие в анатомически сложных отделах стопы, облегчает диагностику повреждений, перекрываемых другими костными структурами, не имеющими отношения к травмированной области.

Таким образом, многопроекционное исследование костей и суставов стопы скошенным лучом при травмах, обеспечивая детализацию повреждений костных структур, дает возможность увеличить объем необходимой информации о характере и тяжести травмы этого органа. Высокая разрешающая способность выявления изменений, ускользающих при использовании общепринятых методик рентгенологического обследования больных с травмой стопы, позволяет хирургам и травматологам избежать неприятностей, связанных с неполной и неточной диагностикой повреждений этого органа. Описанные методические приемы существенно повышают качество диагностики у больных с трудной для распознавания патологией стопы (подвывихи, трещины, отрывы небольших костных Фрагментов и др.). В практическом отношении особенно Денна своевременная диагностика подвывихов костей стопы. Нераспознанное повреждение является в последующем основной причиной боли и нарушений статико-динамической Функции поврежденной конечности.

2.3. Исследование функций стопы при ортопедических заболеваниях и последствиях травм.

Для того чтобы оценить состояние стопы, нужно иметь информацию о временных характеристиках ходьбы, опорных реакциях, распределении давления под стопой в процессе переката, а также площади опорной поверхности стопы.

Для изучения временных характеристик ходьбы применяют подографию. Исследуемый надевает специальную обувь с металлическими контактами на пяточной и носочной частях подошвы и ходит по токопроводящей дорожке. Время соприкосновения каждого контакта с дорожкой регистрируется на приборе. Методика позволяет определить время опоры на пятку, на всю стопу, на носок, переноса ноги по воздуху, двух-опорного периода. Информативность измерения расширяется при увеличении количества контактов, которые размещают по периметру подошвы.

Подография лежит в основе качественно иного метода - электроихнографии. Основной датчик представляет собой токопроводящую дорожку из продольных струн, расположенных на расстоянии 5 мм друг от друга. Струны соединены между собой резисторами, а к ним подсоединено измерительное устройство. Во время ходьбы по дорожке контакты на обуви исследуемого замыкают то или иное количество струн. При этом изменяется общее сопротивление дорожки, что регистрируется в виде электроихнограммы. Устройство предназначено для регистрации временных характеристик ходьбы, линейных параметров ходьбы (ширины и длины шага), расположения опорной поверхности стопы в отношении туловища, а также угла разворота стопы во время опоры.

Для определения нагрузки на ноги в процессе стояния и ходьбы используют многокомпонентные динамометрические платформы. Наиболее известными платформами являются устройства системы ВИСТИ и фирмы «Кистлер». При отсутствии специальных устройств нагрузку при стоянии определяют с помощью напольных весов.

Наиболее распространенным методом исследования ходьбы является плантография. Описано много различных способов расчета плантограмм. Плантограмма позволяет определить ось стопы, угол разворота стопы в ходьбе, сравнивать ширину и длину левой и правой стоп, рассчитать степень продольного плоскостопия и степень отклонения большого пальца. Качественно выполненная плантограмма позволяет приблизительно судить о давлении в разных участках стопы по интенсивности окраски отпечатков. Однако плантограф не может применяться для измерения давления под стопой. Для этой цели сконструирован целый ряд специальных устройств. К ним относится мат Харриса, изготовленный из резинового материала наподобие многослойной губки. Конструкция позволяет по отпечатку на бумаге определить три степени давления под стопой: 1) пониженное, 2) нормальное, 3) повышенное.

В конструкции Элтмана исследование давления под стопой производится с помощью резинового мата, усеянного множеством конусов. Мат расположен на стеклянной плите, под которой установлена кинокамера. При наступании на мат ногой конусы расплющиваются, а по мере отрыва стопы от поверхности опоры восстанавливают свою форму. Этот процесс фиксируется на кинопленку.

Изменение давления под стопой можно изучать с помощью жидких кристаллов, которые изменяют интенсивность окраски в черно-белой гамме в зависимости от приложенного к ним давления. Кристаллы нанесены на пластину из прозрачного плексиглаза, под которым установлена кинокамера.

В последнее время широко используют немеханические способы определения давления под стопой. Накоплен опыт применения динамографических стелек, работающих на тен-зометрическом принципе, магнитофрикционных датчиков, а также стелек, составленных из пьезоэлектрических элементов.

В 1985 г. K.Nicol и E.Hennig разработали систему ЭМЕД, предназначенную для измерения вертикальных нагрузок путем регистрации изменений емкости конденсаторов под воздействием физических сил. Прибор получил название педограф, а отпечаток стопы, на котором разные участки окрашиваются по-разному в зависимости от величины приложенного давления, называется педограммой. Система ЭМЕД измеряет 3 параметра: 1) величину вертикальной составляющей реакции опоры, 2) площадь стопы, 3) давление под стопой. Эти данные можно получать в статике и динамике. Математическое обеспечение системы ЭМЕД позволяет изучить траекторию вертикальной составляющей реакции опоры и точки максимального давления на стопе.

Педографическое исследование является наиболее емким и информативным из всех перечисленных. Кроме больных со всеми видами переломов костей стопы и травм нервов нижней конечности, данный метод целесообразно использовать при косолапости, болезни Дойчлендера, остеохондропатии костей стопы, периневральном фиброзе, статическом плоскостопии, РИГИДНОМ большом пальце стопы, артрите и деформирующем артрозе суставов стопы.



2.4. Исследование стопы при метатарзалгии и планталгии

Под метатарзалгией принято понимать болевой синдром в переднем отделе стопы. Названием «планталгия» обозначают боль в любом участке стопы. Этими терминами обычно пользуются при описании состояния больного, когда причина боли остается неясной. При правильно установленном диагнозе и целенаправленном лечении, как правило, отсутствует необходимость в употреблении термина «метатарзалгия».

G.C.Fasciani (1985) в перечень заболеваний, при которых встречается синдром метатарзалгии, включил 36 нозологических единиц. В этот перечень вошли болезни сосудистого, нервного и опухолевого генеза, а также ортопедические, кожные, эндокринные и обменные болезни. Кроме метатарзалгии, автор выделяет срединную и заднюю планталгию. Боли в среднем отделе стопы при воспалительных и дегенеративно-дистрофических заболеваниях суставов стопы, а также при последствиях травм отнесены к срединной планталгии. К задней планталгии автор отнес боли при пяточных шпорах, остеохондропатии и бурситах разной локализации в месте прикрепления пяточного сухожилия. В комплексное понятие «метатарзалгия» входят также заболевания фасций стопы на почве их дегенеративных изменений, повреждения, а также на почве экзогенной и эндогенной инфекции.

Распознавание причин развития болевого синдрома в области стопы представляет нередко большие трудности даже для врачей, имеющих большой практический опыт. Учитывать приходится множество заболеваний и патологических состояний, при которых наблюдается болевой синдром. Например, синдром болезненной пятки наблюдается при системных заболеваниях типа ревматоидного артрита, красной волчанке, подагре, последствиях компрессионных переломов пяточной кости. Предполагаемый диагноз заболевания должен быть обязательно подтвержден соответствующими пробами и специфическими реакциями, характерными для того или иного заболевания. Следует иметь в виду, что без выявления патологического субстрата, провоцирующего возникновение болевого синдрома, нельзя рассчитывать на эффективное лечение метатарзалгии или планталгии. Практически все случаи неудач при лечении больных с сильными болями в стопе объясняются отсутствием целенаправленной терапии в связи с неизвестной этиологией заболевания и невыявленным патологическим субстратом, поддерживающим развитие болевого синдрома. Можно констатировать, что далеко не всегда клинико-рентгенологические исследования стопы позволяют прояснить картину заболевания.

Очень трудно установить генез болевого синдрома при локальной сосудистой патологии в области стопы. Даже во время приступа боли у больных отсутствуют признаки нарушения иннервации и кровоснабжения стопы, а сама она при пальпации безболезненна. При клинико-рентгенологическом исследовании отклонений от нормы обычно не обнаруживают. Заболевание характеризуется появлением без видимой причины Д° нескольких раз в сутки интенсивных пульсирующих, иногда жгучих непереносимых болей в стопе диффузного характера. Боли ничем не купируются, облегчение не приносит даже прием наркотических анальгетиков. Боли лишают больных сна, нарушают трудоспособность, служат причиной развития психических расстройств, по поводу которых ввиду безуспешности лечения прибегают к ампутации голени. Реальную помощь больным с описанной клинической картиной болезни может оказать врач, который заподозрит аномальное развитие тыльной и дугообразной артерий стопы. Л.В.Рассказов и Е.А.Савченко (1985) обнаружили специфические для указанной патологии изменения: 1) ангионейродисплазию тыльного сосудисто-нервного пучка. Выявлено, что тыльная артерия стопы извита, резко спазмирована на всем протяжении и интимно спаяна с глубоким малоберцовым нервом, который в этой области утолщен. Мелкие ветви сосудов и нерва тесно переплетены; 2) сужение просвета дугообразной артерии и уплотнение ее стенки. Удаление измененного участка сосуда ведет к прекращению болей и полному выздоровлению больных.

За рубежом, где мататарзалгии и планталгии посвящена обширная литература, отдельными авторами сделана попытка расшифровать генез некоторых локализаций болевого синдрома в области стопы.

K.Omoto и соавт. (1983) выделили следующие причины болей в области пятки: артрит, вторичный тендовагинит, неустраненное латеральное смещение фрагментов кости, повреждение связок пяточно-таранного сустава. По данным R.Bordelon (1983), наиболее частыми причинами болей в пятке, если исключить переломы, являются бурситы, пяточная шпора, неврит, системные заболевания (ревматоидный артрит, подагра и др.). Естественно, что этими заболеваниями перечень причин болей в пятке не ограничивается. Боли могут локализоваться в самых различных участках стопы, быть ограниченными и диффузными, как, например, при рахите, старческом остеопорозе, избыточном весе или чрезмерной и продолжительной нагрузке.

Выявление причин метатарзалгии и планталгии следует начинать с анализа клинических проявлений болевого синдрома. Многим заболеваниям свойственны боли, ограниченные определенными строго локальными участками стоп, которые соответствуют расположению патологического очага. В этих случаях топический диагноз, основанный на данных пальпаторного исследования стоп, дает возможность выяснить характер заболевания.

В случае поперечного плоскостопия боль появляется на подошвенной поверхности в области второго-третьего плюс-нефаланговых суставов, на тыле стопы, в месте, соответствующем соединению ладьевидной и клиновидных костей, а также клиновидной и II плюсневой кости. При вальгусном искривлении большого пальца и наличии бурсита в области первого плюснефалангового сустава определяется участок болезненности, соответствующий внутренней части щели сустава. При деформирующем артрозе и ригидном большом пальце боль локализуется в области первого плюснефалангового сустава. При болезни Келера II участок болевой чувствительности соответствует расположению головки II плюсневой кости. При болезни Келера I болезненна область ладьевидной кости на тыле стопы. При болезни Дойчлендера боль локализована в области диафизов II или III плюсневых костей. Для болезни Мортона характерна жгучая боль в области третьего межпальцевого промежутка у основания III и IV пальцев. Добавочная ладьевидная кость может дать боль по внутренней поверхности стопы кпереди от медиальной лодыжки. Асептический некроз таранной кости приводит к диффузным болям в заднем отделе стопы и по ее тыльной поверхности. Боль при неправильно сросшемся переломе пяточной кости зависит от места прохождения линии перелома. Чаще всего болезненна область бугра пяточной кости и участок подошвы у внутреннего края пятки. При пяточной шпоре и остеохондропатии бугристости пяточной кости болезненный участок расположен в области пяточного бугра.

При ортопедических заболеваниях боль, чувство неудобства и усталости в стопе появляются до развития деформации стопы. Длительно текущий болевой синдром приводит к изменению функции стопы и к нарушению ходьбы. Эти изменения могут быть зарегистрированы с помощью биомеханических методов.

При статическом плоскостопии боль в стопе зависит от площади опоры стопы. У людей с комбинированным плоскостопием болевой синдром встречается реже, чем у лиц с поперечным плоскостопием. Это связано с тем, что при комбинированном плоскостопии масса тела распределяется на относительно большой площади стопы, в результате чего под стопой отмечается относительно низкое давление. В случае поперечного плоскостопия распределение той же массы на меньшую, чем при комбинированном плоскостопии, площадь стопы приводит к возникновению под стопой более высокого давления. При прогрессировании поперечного плоскостопия опорная площадь стопы возрастает незначительно, что не способствует снижению давления под стопой и уменьшению интенсивности болевого синдрома.

Для того чтобы снизить давление на стопу, организм использует две возможности: 1) снижает силу, с которой нога отталкивается от земли. Человек щадит больную ногу при ходьбе и соответственно нагружает ее в меньшей степени; 2) старается увеличить площадь опоры стопы. Для этого во время переднего толчка человек опирается не только на пятку, а сразу на всю стопу. Таким образом, сила толчка распределяется на большей, чем в норме, площади, в результате чего давление под стопой оказывается сниженным.

Дополнительное увеличение площади опоры возможно только во время переднего толчка. Таким механизмом компенсации боли нельзя воспользоваться во время заднего толчка. В случае резкой боли, возникающей при толчке передним отделом стопы, человек прибегает к резкому отрыву всей стопы от поверхности опоры без постепенного переката через плюснефаланговые суставы и пальцы. Для этого необходима девиация туловища в здоровую сторону. При этом максимально уменьшается величина заднего толчка. Для облегчения переката разворот больной стопы наружу преобладает над разворотом здоровой стопы.

При болях в области головок плюсневых костей их разгрузка может осуществляться благодаря усиленной работе пальцев, среди которых главную роль играет большой. После опоры на пятку и продольный свод основная нагрузка воспринимается не плюснефаланговыми суставами, а пальцами стопы. Это ведет к тому, что из процесса переката исключаются плюснефаланговые суставы и задний толчок осуществляется в меньшей степени плюсной и в большей степени пальцами стопы.

Рассмотренные механизмы компенсации болевого синдрома при различных патологических состояниях стопы свидетельствуют об ограниченных возможностях организма «самостоятельно» решить проблему боли. Многим больным для устранения болевого синдрома дополнительно требуется врачебная помощь, характер которой в каждом конкретном случае определяется тяжестью и видом имеющейся патологии. В распознавании причин болевого синдрома - «ключ» к решению проблемы метатарзалгий и планталгий.

"



СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ



ПОВРЕЖДЕНИЯ СТОПЫ

Среди всех повреждений опорно-двигательного аппарата травмы стопы составляют 10,6 %, из которых 10 % составляют переломы костей, в числе остальных травм - ушибы и растяжения связок. Они занимают в патологии стопы заметное место.

Глава 3

УШИБЫ И РАСТЯЖЕНИЯ СУМОЧНО-СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА СТОПЫ

3.1. Ушибы стопы