ФГКУ «Медицинский учебно-методический клинический центр им. П.В. Мандрыка»

МИНИСТЕРСТВА ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

___________________________________________________________

На правах рукописи

АРСЕНИЙ

Татьяна Васильевна

КЛИНИко-функциональное обоснование ПРОГРАММ реабилитации С применением индивидуализированных

физических тренировок у больных после операции коронарного шунтирования

14. 03.11 – восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

Диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Научные руководители:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук

БУДКО Андрей Андреевич

Доктор медицинских наук, доцент

Климко Василий Васильевич

Москва – 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

			Стр.
ВВЕДЕНИЕ ………………………………………………………………...			7
ГЛАВА 1.	СОВРЕМЕННАЯ СИСТЕМА МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИБС, перенесших ОПЕРАЦИЮ КоронарноГО шунтированиЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)……………..		14
1.1.	Эффективность хирургических методов лечения у больных ИБС.…………………………………......................		14
1.2.	Комплексная медицинская реабилитация на этапах восстановительного лечения больных ИБС после операции коронарного шунтирования………………....…		21
1.3.	Современные подходы к составлению программ физической реабилитации и дозированию нагрузок у больных ИБС после операции коронарного шунтирования		34
1.4	Заключение по обзору литературы ………….……………..		50
ГЛАВА 2.	МАТЕРИАЛЫ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ПРОГРАММЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ …...		53
2.1.	Клиническая характеристика и группы больных ………...		53
2.2.	Методы функционального исследования …………………		58
2.3.	Лабораторные исследования ……………………………….		62
2.4.	Методы оценки психологического статуса………..............		62
2.5.	Программы медицинской реабилитации…………………..		64
2.6.	Методы статистической обработки материала…………….		67
ГЛАВА 3.	ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ ИБС ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ НА ПОЗДНЕМ ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ реабилитации…		68
3.1.	Особенности клинической картины больных ИБС, перенесших операцию коронарного шунтирования, на позднем госпитальном этапе………………………………..		68
3.2.	Состояние функции внешнего дыхания …………………...		70
3.3 3.4	Состояние свёртывающей и противосвёртывающей систем крови…………………. ……………………………... Состояние микроциркуляции ……………………………….		71 73
3.5.	Состояние липидного обмена……………………………….		74
3.6.	Состояние кислотно-основного состава и газов крови…		75
3.7.	Оценка состояния гемодинамики, толерантности к физической нагрузке у больных ИБС, перенесших операцию коронарного шунтирования, на позднем госпитальном этапе реабилитации………………………….		75
3.8.	Психологическое состояние больных ИБС, перенесших операцию коронарного шунтирования, на позднем госпитальном этапе реабилитации.........................................		78
3.9	Резюме по 3 главе ………………………….………………...		80
ГЛАВА 4.	Медицинская реабилитация больных ИБС, перенесших ОПЕРАЦИЮ коронарного шунтирования, на позднем госпитальном этапе реабилитации		82
4.1.	Реабилитация больных ИБС, перенесших операцию коронарного шунтирования, по общепринятой программе позднего госпитального этапа реабилитации……………....		82
4.2. 4.3	Реабилитация больных ИБС, перенесших операцию коронарного шунтирования, по разработанным программам, составленным с учетом удельной мощности физических нагрузок……………...……………………….. Реабилитация больных ИБС, перенесших операцию коронарного шунтирования, с сопутствующим метаболическим синдромом, по программам, составленным с учетом удельной мощности физических нагрузок…………………….………………………………..		89 105
4.4.	Резюме по 4 главе ……………………………………………………………...		115
Глава 5.	Отдаленные результаты реабилитации больных ИБС, перенесших ОПЕРАЦИЮ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ……...……...……….		117
ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………………			123
ВЫВОДЫ ……………………………………………………………..…….			132
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ……………………………………………...			134
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ………………………………………………………………....			135

Список сокращений и условных обозначений

W – пороговая нагрузка

АД – артериальное давление

АКШ – аорто-коронарное шунтирование

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время (с)

ВЭМ - велоэргометрия

ДАД – диастолическое артериальное давление

ЖЕЛ - жизненная емкость легких (% от должной величины)

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ – инфаркт миокарда

ИТ - индекс Тиффно (% от должной величины)

КА - коэффициент атерогенности (ед.)

КГ - контрольные группы

КГ-1 - контрольная группа 1

КГ-2 - контрольная группа 2

КДО - конечный диастолический объем

КДР - конечный диастолический размер

КОС - кислотно-основное состояние

КСО – конечный систолический объем

КСР - конечный систолический размер

КШ – коронарное шунтирование

ЛДФ – лазерная допплеровская флоуметрия

ЛП –левое предсердие

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности (ммоль/л)

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности (ммоль/л)

ЛФК - лечебная физкультура

МВЛ - максимальная вентиляция легких (л/мин)

МКШ – маммаро-коронарное шунтирование

МО - минутный объем (л/мин.)

МОС (25-75, 25, 50, 75) - максимальные объемные скорости на уровне 25-75 %, 25 %, 50 %, 75 % форсированной жизненной емкости легких (% от должной величины)

МТ – медикаментозная терапия

МЦ - микроциркуляция

ОГ - основные группы

ОГ-1 - основная группа 1

ОГ-2 - основная группа 2

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 с (% от должной величины)

ПТИ - протромбиновый индекс (%)

рО2 - парциальное напряжение кислорода крови (мм рт ст)

рСО2 - парциальное напряжение углекислого газа крови (мм рт ст)

РУМН – расчет удельной мощности нагрузки

САД – систолическое артериальное давление

САН - самочувствие, активность, настроение (баллы)

СИ - сердечный индекс (л/мин м2)

ТФН - толерантность к физической нагрузке (Вт)

УО - ударный объем (см3)

ФВ – фракция выброса

ФВД - функция внешнего дыхания

ФГ - фибриноген (г/л)

ФЖЕЛ - форсированная ЖЕЛ (% от должной величины)

ФК – функциональный класс

ФТ – физические тренировки

ЧД - частота дыхания в 1 мин

ЧСС - частота сердечных сокращений в 1 мин

ЧТКА – чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика

ЭКГ – электрокардиограмма

Эхо-КГ - эхокардиография

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Хирургическая реваскуляризация при ишемической болезни сердца (ИБС) является значительным достижением современной медицины. Доказано, что операция коронарного шунтирования (КШ) стойко купирует проявления стенокардии, улучшает переносимость физических нагрузок и, в конечном итоге, повышает качество жизни пациентов (Д.М Аронов, 2012; И.П. Бобровницкий с соавт., 2011; Л.А. Бокерия, 2011; Т.А. Князева, 2010; Gruentzig A. R., 1979; Favoloro R.G., 1998). Техническая доступность сделала операцию аортокоронарного шунтирования стандартной (Л.А. Бокерия, 2012; Y. W. Kirklin, 1989; P. Peduzzi, 1998; Y. Hosoda, 1993; A. Moustapha, 2006). Эффективность и прогноз оперативного вмешательства определяются не только длительностью и особенностями течения ИБС, количеством стенозированных сосудов, полнотой реваскуляризации, наличием послеоперационных осложнений, но и тактикой ведения послеоперационного периода, устранением факторов риска прогрессирования ИБС (А.А. Будко, 2006, 2009).

Основными принципами реабилитации являются: ранняя активизация пациентов, физические тренировки, психологическая поддержка. Физический аспект составляет основу всей системы реабилитации больных после реваскуляризации миокарда (Т.А. Князева и соавт., 2002, 2011; Ю.А. Данилов с соавт., 2004; Ю.Н. Замотаев, 2006; А.А. Будко 2006; А.М. Щегольков 2009, 2012; Ross R., 1997, Dzavik V. et al, 2005). Физическими методами реабилитации достигаются улучшение микроциркуляции миокарда, общего и тканевого кислородного режима, экономизация потребления кислорода, повышение эффективности выполненной работы (В.В. Климко, 1998, 2009; А.М. Щегольков, 2011).

При наличии убедительных данных об эффективности физической реабилитации остаются вопросы дозирования физических нагрузок, хотя этот способ восстановительного лечения является наиболее физиологичным и эффективным (Д.М. Аронов, 2010; Т.А. Князева и соавт, 2002, 2011; А.М. Щегольков с соавт., 2011, В.В. Климко, 1998, 2009; Ross R., 1997; Dzavik et al., 2005). Именно индивидуально подобранные физические нагрузки способствуют снижению факторов риска ИБС, оказывают системное положительное влияние вне зависимости от преобладания того или иного синдрома, приводят к сокращению сроков госпитализации вследствие более быстрого восстановления трудоспособности (Д.М. Аронов, 2010; Ю.А. Данилов, 2005).

В существующих программах медицинской реабилитации больных, перенесших КШ, недостаточно четко разработаны критерии персонального дозирования мощности тренировочных нагрузок, алгоритм построения программ физической реабилитации (Ю.А. Кремнев 2002; Ю.А. Данилов, 2005).

В настоящее время, в основном, используется методика дозирования физических нагрузок, ориентированная на мощность пороговой нагрузки (т.е. функционального класса больного, ФК), определенного по результатам нагрузочного теста. Дозирование физических нагрузок, исходя из ФК, определенного клинически и с помощью теста с физической нагрузкой, в конечном итоге, является групповым (Т.А. Князева с соавт., 2002, 2012; Г.В. Погосова, 2010; Lundbom J., 1994, Vermeer F., 1999, Williams D., 2004).

Для индивидуального дозирования физических нагрузок необходимо учитывать не только величину пороговой нагрузки больного, но и ее удельную мощность. Удельная мощность пороговой нагрузки больного определяется делением мощности пороговой нагрузки (Вт) на его массу тела. Удельная мощность пороговой нагрузки наиболее точно определяет физическую работоспособность больного, его способность перемещаться в пространстве. При одинаковой толерантности, больной с меньшей массой легче перемещает свое тело в пространстве, чем более тяжелый.

Таким образом, разработка и применение индивидуализированных, научно обоснованных комплексных программ медицинской реабилитации больных ИБС после коронарного шунтирования, составленных с учетом удельной мощности нагрузки, ведет к укорочению сроков восстановительного лечения и, соответственно, к уменьшению экономических потерь, что определяет необходимость дальнейшей оптимизации физического аспекта реабилитации этой категории больных (А.А.Будко, 2006; А.Н. Разумов, Т.А.Князева 2008; В.В.Климко, 2009, Ю.Н. Замотаев 2006; А.М. Щегольков 2008).

Данные положения определяют актуальность выбранной темы и своевременность ее разработки.

Цель работы: Научно обосновать, разработать и включить в комплексную программу медицинской реабилитации больных, перенесших операцию коронарного шунтирования, физических тренировок, составленных с учетом удельной мощности физической нагрузки и оценить её эффективность.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинико-функционального и психологического состояния больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования при поступлении на поздний госпитальный этап с целью разработки индивидуализированных программ медицинской реабилитации.
2. Оценить эффективность физической реабилитации больных ишемической болезнью сердца после операции коронарного шунтирования по общепринятым программам, составленным с учётом пороговой мощности нагрузки, определяемой по результатам нагрузочного теста.
3. Научно обосновать, разработать, и оценить сравнительную эффективность индивидуализированных программ физической реабилитации больных ишемической болезнью сердца после операции коронарного шунтирования, составленных с учетом удельной мощности физической нагрузки.
4. Изучить отдаленные результаты медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца после операции коронарного шунтирования по индивидуализированным программам физических тренировок в течение года наблюдения.

Научная новизна.

Выявлено, что при поступлении на поздний госпитальный этап лечения у больных ИБС после коронарного шунтирования, в 84,4% случаях сохраняется снижение толерантности к физическим нагрузкам, в 28,8% случаях - проявления метаболического синдрома; в 25,6% - психоэмоциональные нарушения (тревожно-ипохондрические, неврастенические, депрессивные реакции), что ухудшает течение заболевания и, как следствие, приводит к удлинению сроков госпитального этапа реабилитации. Выявленные синдромокомплексы необходимо учитывать при разработке программ медицинской реабилитации, направленных на повышение толерантности к физическим нагрузкам.

Предложен и внедрен алгоритм дозирования физических тренировок, исходя из удельной мощности нагрузки для больных ИБС после операции коронарного шунтирования, что соответствует адекватности физической нагрузки.

Применение предложенного алгоритма построения персонализированных программ медицинской реабилитации больных ИБС после операции коронарного шунтирования приводит к достоверному улучшению показателей кардиореспираторной системы, сократительной способности миокарда, способствует более значимому, по сравнению с контрольной группой, повышению толерантности к физическим нагрузкам, сокращению сроков восстановительного лечения на 3 суток (2,9+0,32), достоверно улучшает психологическое состояние больных, способствует стабильности отдаленных результатов, возвращению к трудовой деятельности в 85,1% случаев. Показано, что проведение физических тренировок по программам, составленным с учётом удельной мощности нагрузки, является физиологичным, индивидуализированным и исключающим риск перегрузок в процессе реабилитации.

Практическая значимость

Показана целесообразность внедрения индивидуализированных программ физической реабилитации больных ИБС после коронарного шунтирования на основании расчета удельной мощности физических нагрузок. Применение разработанной методики способствовало достоверному улучшению показателей кардиореспираторной системы, более раннему восстановлению трудоспособности и стабильности отдаленных результатов. По материалам проведенного исследования изданы учебно-методические рекомендации для врачей (Утверждены Ученым советом РМА ПО, 2010).

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты исследования внедрены в программу физической реабилитации больных филиала № 2 ФГКУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского» МО РФ, филиала «Санаторий «Архангельское» ФГКУ СКК «Подмосковье» МО РФ, используются в учебном процессе на кафедре восстановительного лечения ФГКУ «Медицинский учебно-научный клинический центр им. П.В. Мандрыка» МО РФ, на кафедре медицинской реабилитации Медицинского института усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО «МГУПП».

Апробация работы.

Материалы исследования доложены и обсуждены на I Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (Москва, 1997 г); Институте реабилитологии и восстановительной медицины РАЕН (Москва, 1999 г); I международной научно-практической конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (диагностика, восстановление, реабилитация (Сочи, 2001 г); кафедральных заседаниях кафедры медицинской реабилитации и физических методов лечения ГИУВ МО РФ (Москва, 2008-2009); научно-практических конференциях 6 ЦВКГ (Москва 2003-2010). Апробация работы проведена на заседании кафедры медицинской реабилитации Медицинского института усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО «МГУПП», кафедр восстановительного лечения и военно-полевой терапии ФГКУ «Медицинский учебно-научный клинический центр им. П.В. Мандрыка» МО РФ, кафедры мануальной терапии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, представителей научно-методического совета ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава РФ» (Москва, 23 ноября 2012 г.). Диссертация рекомендована к защите.

Публикации. По теме диссертации опубликована 21 печатная работа, в том числе 4 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России. По результатам исследования изданы учебно-методические рекомендации для врачей.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 7 рисунками. Список литературы включает 102 отечественных и 111 иностранных источников.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. На позднем госпитальном этапе медицинской реабилитации у большинства больных ИБС после операции коронарного шунтирования сохраняется снижение толерантности к физическим нагрузкам, обусловленное длительно существующей кардиальной патологией, детренированностью пациентов, обширной травмой грудной клетки во время операции, нарушением функции внешнего дыхания (ФВД), нарушением микроциркуляциии и сопутствующим синдромом метаболических нарушений, что необходимо учитывать при составлении программ медицинской реабилитации данной категории больных.
2. Проведение физической реабилитации больных ИБС после операции коронарного шунтирования по общепринятым программам, составленным с учётом пороговой мощности нагрузки, определяемой по результатам нагрузочного теста, позволяет в 73,3% случаев нормализовать показатели кардиореспираторной системы, способствует повышению толерантности к физическим нагрузкам в среднем на 8,4%, на 3,2% позволяет увеличить фракцию изгнания. Однако в 25% случаев больным в ходе физической реабилитации требуется коррекция режима физической активности из-за появления одышки, стенокардии в процессе тренировок.
3. Предложенные программы медицинской реабилитации больных ИБС после операции коронарного шунтирования с применением физических тренировок, составленных с учетом удельной мощности нагрузки, являются максимально индивидуализированными. Они способствуют повышению толерантности к физическим нагрузкам на 20,8%, достоверному увеличению коронарного и миокардиального резервов, улучшению реологических свойств, микроциркуляции крови, снижению гипоксемии и гипоксии тканей. Достоверно уменьшается риск перегрузок во время занятий – коррекция программы физических тренировок потребовалась в 4,54% случаев; улучшается психоэмоциональное состояние пациентов. Стабильность отдаленных результатов через 6 и 12 месяцев в виде улучшения состояния на 20,3% случаев больше у больных, медицинская реабилитация которых проводилась по индивидуализированным программам, чем у пациентов, физическая реабилитация которых проводилась по общепринятым программам.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННАЯ СИСТЕМА МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИБС, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАЦИЮ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1.Эффективность хирургических методов лечения больных ИБС

Несмотря на достигнутые за последние десятилетия значительные успехи в лечении ишемической болезни сердца, она по-прежнему занимает ведущие позиции в структуре заболеваемости и смертности населения развитых стран и является одной из самых актуальных проблем здравоохранения. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно требуется около 1000 операций коронарного шунтирования на 1 млн. населения. Большинство исследователей [12, 23, 24, 130, 134, 201] пришли к выводу, что пациентам с тяжелыми формами заболевания, не поддающимися медикаментозному лечению, показана операция коронарного шунтирования. Так, в Дьюкском университете при сравнении достаточно большой группы больных выявлено, что 10-летняя выживаемость при медикаментозном лечении пациентов с ФВ менее 35 % составила 27 %, а после АКШ — 46 %; при ФВ 35—50 % - этот показатель при медикаментозной терапии и хирургическом лечении составил 50 и 62 % соответственно (согласно данным Muhlbaier L.H. et al. (1992). He вызывает сомнений и превосходство хирургического лечения над медикаментозным у пациентов с выраженным поражением коронарного русла. Так, при значительном стенозе ствола ЛКА средняя продолжительность жизни в группе хирургического лечения составляет 13,3 года против 6,6 в группе консервативной терапии. Подобная тенденция сохраняется и в группе пациентов с трехсосудистым поражением, проксимальным поражением ПМЖВ, а также в сочетании со сниженной ФВ по данным исследований Taylor H.A. (1989); Yusuf S. (1994). Для таких пациентов в случае проведения хирургического лечения снижение риска смерти на протяжении 5 лет составляет 42 %, а на протяжении 10 лет — 24 % согласно данных Yusuf S. (1994).

Преимущество КШ перед транслюминальной баллоннаой ангиопластикой (ТЛБА) заключается в уменьшении количества повторных вмешательств. Процент реваскуляризации миокарда значительно выше при КШ, чем при ТЛБА, — 99 и 75 % соответственно; пятилетняя выживаемость также выше среди пациентов после КШ, после ТЛБА она составляет 95,1 и 92 %. Не менее важно, что после проведения КШ потребность в последующих вмешательствах, направленных на реваскуляризацию миокарда, значительно ниже и составляет 9 % против 54 % при ТЛБА [27, 29, 39, 47, 72, 137, 143, 157, 166].

Согласно данным литературы [1,23,188,205,212] основными критериями, определяющими показания к хирургическому лечению ИБС, являются степень тяжести стенокардии и ее рефрактерность к медикаментозной терапии, выраженность атеросклеротического поражения коронарного русла по данным коронарографии, а также сократительная способность миокарда ЛЖ.

По мнению ряда авторов [14,16,92] показанием к прямой реваскуляризации миокарда следует считать стенокардию напряжения, стенокардию напряжения и покоя, резистентные или плохо корригируемые медикаментозными средствами. При этом объективным признаком нарушения перфузии миокарда считают низкую толерантность к физической нагрузке (менее 50 Вт).

Информативным способом оценки выраженности атеросклеротического поражения коронарных артерий является коронарографическое исследование. Анализ литературных источников [1,6,22,37,86,93,94] свидетельствует, что основными критериями показаний к хирургическому лечению являются:

• поражение ствола ЛКА более 50 %;
• изолированное поражение ПМЖВ в проксимальной трети более 75 %;
• двухсосудистое поражение ПМЖВ и ОВ (эквивалент поражения ствола ЛКА) более 75%;
• множественное поражение сосудов сердца. При этом полнота реваскуляризации миокарда достигается за счет шунтирования не только окклюзированных и стенозированных более чем на 75 % артерий, но и артерий, не имеющих гемодинамически значимых стенозов (менее 75 %).

Многие авторы [1, 26, 53, 68, 133, 187] считают, что превалирующее значение в показаниях к хирургическому лечению имеет оценка сократительной способности миокарда ЛЖ. Низкая фракция выброса левого желудочка (менее 20 %) является относительным противопоказанием к КШ, так как значительно увеличивает риск высокой послеоперационной летальности и развития острой левожелудочковой недостаточности. Причинами столь низкой фракции выброса ЛЖ являются постинфарктные обширные рубцовые изменения, а также сочетание рубцовых изменений с ишемической дисфункцией миокарда (акинезия, асинергия и дискинезия). С целью диагностики причин снижения ФВ ЛЖ и выявления резервов сократительной способности миокарда необходимо проводить пробу с НГ, стресс-эхокардиографию. При этом ряд исследователей [1, 12, 54, 82, 88, 102, 112] указывают на то, что операция прямой реваскуляризации миокарда показана в тех случаях, когда снижение сократительной способности миокарда обусловлено его ишемической дисфункцией и потенциально обратимо.

Однако, помимо вышеназванных показаний к хирургическому лечению, необходимо также учитывать еще ряд факторов, оказывающих непосредственное влияние на прогноз операции и частоту послеоперационных осложнений. Так, литературные данные [11, 24, 28] указывают на то, что наибольшее прогностическое значение имеют возраст и пол пациента, а также перенесенные ранее операции на сердце. При этом основным фактором является возраст, пропорционально которому увеличивается риск летального исхода операции. У пациентов старше 70 лет ранняя послеоперационная летальность составила до 7,6%, частота мозговых осложнений -—8,1% по данным Teodor С. Koutlas (1999), в группе больных старше 80 лет летальность возрастает до 13%, а частота мозговых осложнений — до 16%. Однако, несмотря на это, отдаленные результаты хирургического лечения в группе пожилых пациентов обнадеживающие [8, 24, 41, 115, 144, 197, 206].

Целый ряд заболеваний, затрагивающих жизненно важные функции, в терминальных стадиях могут обусловить противопоказания к операции. С другой стороны, сообщения последних лет [2, 22, 124, 170, 202] свидетельствуют об успешном хирургическом лечении ИБС у пациентов, например, с почечной недостаточностью, онкологическими процессами, тяжелым сахарным диабетом, заставляют в каждом индивидуальном случае тщательно взвешивать возможный риск и эффективность операций. Преклонный возраст, как уже было отмечено ранее, сам по себе не является противопоказанием к операции. Идеальным кандидатом для проведения операции прямой реваскуляризации, по мнению ряда авторов [39, 49, 125], является больной моложе 70 лет без сопутствующих заболеваний с выраженными симптомами ишемической болезни сердца, существенно ограничивающими его жизненную активность и не поддающимися адекватному контролю с помощью медикаментозной терапии, желающий вести более активный образ жизни, имеющий выраженные стенозы в нескольких коронарных артериях и объективные признаки ишемии миокарда. У таких больных можно ожидать значительного улучшения состояния после проведения операции.

В настоящее время, по мнению многих авторов [22, 39, 47, 50, 53, 85, 86] можно выделить следующие основные разновидности операции прямой реваскуляризации миокарда. Стандартная операция коронарного шунтирования выполняется из срединной стернотомии с использованием ИК, на остановленном сердце. К преимуществам данной методики необходимо отнести возможность прецизионного выполнения анастомозов, особенно при использовании значительного оптического увеличения, и возможность полной реваскуляризации всех пораженных коронарных артерий. Как правило, данная «классическая» методика наиболее комфортна для хирурга и позволяет ему быть уверенным в хорошем отдаленном результате. К отрицательным моментам относится негативное воздействие кардиоплегии на миокард, что особенно важно у пациентов с исходно сниженной сократительной способностью миокарда, а также неблагоприятное воздействие искусственного кровообращения как такового на функцию печени, почек, легких, ЦНС, что актуально, в первую очередь, у больных пожилого и старческого возраста.

Анализ литературных источников [2, 11, 115, 130, 137, 139, 202] свидетельствует о том, что большой опыт, накопленный более чем за 30летний период использования КШ в лечении ИБС, постоянное совершенствование хирургической техники, методик анестезиологического и реаниматологического пособия, а также перфузиологии позволили существенно снизить риск операции и добиться положительных результатов хирургического лечения.

По данным разных авторов [1, 47, 58, 69, 118, 155], в группе пациентов старше 65 лет без выраженных нарушений сократительной способности ЛЖ риск операции составляет не более 1%, а для пациентов моложе 65 лет с ФВ менее 35% — не превышает 5%. Частота периоперационного инфаркта миокарда колеблется от 2,2 до 5,0%, кровотечения в послеоперационном периоде возможны у 2,2% больных, нарушения ритма сердца, в том числе фибрилляция желудочков (ФЖ), встречаются с различной частотой — от 3 до 31% случаев, а по данным Carrier R. (1998) необходимость в инотропной поддержке в послеоперационном периоде возникла у 34% больных.

Понятие адекватной реваскуляризации далеко не полностью определяется количеством шунтов и дистальных анастомозов. Многие ученые [6, 12, 14, 33, 41, 47, 53, 69, 90, 146] считают, что целый ряд факторов влияет на результаты операций. Среди них важнейший - характер поражения коронарных артерий, включающий распространенность процесса, диаметр сосудов, подлежащих шунтированию, степень их стенозирования и наличие состоятельного дистального русла, индивидуальные особенности коронарного кровоснабжения, сложившиеся в результате атеросклеротического поражения, а также свойства используемых сосудистых трансплантатов. В настоящее время выбор сосудов для шунтирования и ориентировочная локализация анастомозов в достаточной мере стандартизованы [11, 22, 32, 47, 86, 90, 93, 134, 202, 207, 208].

Клинические и прогностические эффекты операций коронарного шунтирования при ишемической болезни сердца (ИБС) достаточно обоснованы и хорошо известны. Большинство хирургов в настоящее время используют при этих операциях левую внутреннюю грудную артерию (ВГА) и аутовенозные трансплантаты для шунтирования 3-4 ветвей коронарных артерий, получая при этом превосходные ближайшие результаты. Рядом исследователей [1, 12, 24, 29, 41, 54, 60, 98, 142, 164, 211] установлено, что через 10—15 лет после операции примерно у половины пациентов возобновляется тяжелая стенокардия за счет окклюзии аутовенозных шунтов, а аутоартерии сохраняют проходимость более 90%. Антиагрегантная терапия и коррекция липидного спектра крови в определенной степени улучшают отдаленные результаты, но не решают проблему в целом [23, 25, 34, 65, 82, 89, 100, 173, 213].

К началу XXI в. пути улучшения отдаленных результатов операций коронарного шунтирования за счет максимальной аутоартериальной реваскуляризации миокарда убедительно продемонстрированы в исследованиях ряда авторов [1, 6, 39, 68, 102, 113, 135]. Тем не менее лишь около 6% пациентов в нашей стране оперируются с применением множественного артериального шунтирования. Для этого есть ряд веских причин. Безусловно, подобные операции технически более сложны и отнимают больше времени за счет выделения второй ВГА. Однако во многих исследованиях [29, 37, 60, 69, 85, 86, 93, 102, 167, 169, 192, 216] показано, что с накоплением опыта количество осложнений при бимаммарном коронарном шунтировании не больше, чем при использовании аутовен. Применение Yобразных конструкций из ВГА сняло вопрос об анатомических ограничениях длины трансплантатов, а хорошая проходимость шунтов из лучевой и желудочносальниковой артерий обосновали возможность полной аутоартериальной реваскуляризации. Много споров у исследователей [69, 117, 122, 184, 203] вызывала вероятность большего количества стернотомических осложнений при использовании обеих ВГА. Однако в современных работах многими авторами [6, 37, 54, 86, 115, 162, 198] найден метод сохранения кровоснабжения грудины путем скелетизированного выделения артериальных трансплантатов. Конечно, сохраняется высокая вероятность раневых осложнений у пациентов с ожирением и сахарным диабетом. Но никто и не призывает к расширению показаний к бимаммарному шунтированию у тучных пожилых женщин с декомпенсированным сахарным диабетом. И еще неизвестно, когда наступит то время (и наступит ли), когда мы сможем отказаться от венозных шунтов. Так что нельзя недооценивать значение исследований по тактике использования аутовен, характеристикам их проходимости в зависимости технических и анатомо-функциональных условий [6, 47, 93, 119, 146, 199].

Таким образом, анализ литературных источников свидетельствует о том, что в последние годы успехи оперативной техники позволили расширить показания к проведению АКШ вплоть до наиболее тяжелого контингента больных. Совершенствование кардиохирургии шло параллельно с развитием методов восстановительного лечения в послеоперационном периоде. При этом большое значение приобрело тесное сотрудничество между хирургами и специалистами, занимающимися вопросами реабилитации [5, 10, 14, 15, 79, 84, 87, 101, 149]. В нашей стране сегодня операция АКШ находит все большее применение и есть все основания полагать, что их число будет увеличиваться. Ее широкое внедрение в клиническую практику привело к возрастанию внимания к проблемам реабилитации данной категории больных, разработке организационно-методических основ восстановительного лечения ИБС после операции аорто-коронарного шунтирования, а также акценту на новые и современные подходы составления различных программ физической реабилитации данной категории больных после проведения операций по реваскуляризации миокарда.

1.2. Комплексная медицинская реабилитация на этапах восстановительного лечения больных ИБС после операции КШ

С позиции современного уровня коронарной хирургии все более очевидным является с одной стороны расширение операбельности вплоть до наиболее тяжелого контингента, а с другой - необходимость серьезной разработки послеоперационной реабилитации больных, в которой используются методы системного лечебного воздействия. Существенное значение при этом имеет строгая преемственность между этапами реабилитации. Предлагаемая многими учеными концепция реабилитации [8. 10, 35, 36, 40, 42, 97, 100, 156] ставит своей целью на основе системного подхода повысить эффективность восстановительного лечения, сократить сроки пребывания больных в стационаре и таким образом оптимизировать процесс послеоперационного восстановления больных, перенесших АКШ [5, 56, 70, 79, 95, 100, 149].

Литературные источники [9, 13, 17, 73, 81, 96, 99, 101, 141, 149] свидетельствуют о том, что проведение реабилитации больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда осуществляется на основе решения следующих задач:

- воздействие с помощью медикаментозного лечения, физических факторов, психотерапевтических мер на процессы регенерации, состояние коронарного, коллатерального кровообращения и метаболизм миокарда, на экстракардиальные факторы с целью уменьшения коронарной недостаточности, улучшения сократительной функции миокарда, биоэлектрической активности сердца;

- восстановление функционального состояния центральной нервной системы путем улучшения кровообращения головного мозга через восстановление общей и мозговой гемодинамики, нормализации его биоэлектрической активности и корково-подкорковых взаимоотношений;

- лечение воспалительных послеоперационных осложнений;

- нормализация психического статуса больных, устранение психологических расстройств, вызванных нарушенным стереотипом, помощь в разрешении социальных проблем;

- бытовая и трудовая реабилитация. Врачебно-трудовая экспертиза;

- вторичная и первичная профилактика прогрессирования ИБС с целью предотвращения окклюзии шунта и развития новых атеросклеротических поражений коронарных артерий. Основой этих мероприятий является снижение факторов риска ИБС [5, 14, 19, 23, 25, 34, 38, 51, 57, 63, 82, 131, 136, 175, 190].

Многие авторы [15, 49, 56, 79, 97, 100, 101, 129, 141, 191] считают, что реабилитация кардиологических больных включает 3 периода: I  госпитальный (ранний госпитальный и поздний госпитальный); II  санаторно-курортный; III  амбулаторно-поликлинический. Существенное значение при этом имеет строгая преемственность между учреждениями, осуществляющими реабилитацию данных больных в различные сроки после операции.

Ранний госпитальный - период клинической и гемодинамической неустойчивости - отделение реанимации, хирургическая клиника, где больной находится 10-14 дней (до снятия послеоперационных швов) и клинической стабилизации состояния. Согласно данных ряда исследователей [5, 9, 35, 36, 43, 66, 91, 97, 101, 141, 149] установлено, что стационарный этап реабилитации больного в раннем послеоперационном периоде, в условиях кардиохирургической клиники, должен разрешить ряд специфических задач:

- лечение и предупреждение послеоперационных осложнений, устранение нарушений гемодинамики и функции внешнего дыхания, обусловленных операцией;

- обеспечение психологической реадаптации больного;

- проведение начальных ступеней физической активации;

- оценка клинического состояния пациента для определения показаний и противопоказаний к переводу больного на специализированный стационарный этап реабилитации («долечивание»).

- подготовка и обеспечение перевода с подробными медицинскими документами.

Определение сроков активизации больных, реабилитационных мероприятий и длительности пребывания в стационаре обеспечивается комплексной оценкой тяжести состояния пациентов в раннем (2—3 суток) послеоперационном периоде. В комплексной оценке необходимо учитывать: наличие и тяжесть ранних послеоперационных осложнений; наличие сопутствующих заболеваний и степень нарушения функций пораженных органов, затрудняющих проведение физической реабилитации; клиническую оценку тяжести ИБС в предоперационном периоде; степень поражения миокарда; степень физической активности до операции; возраст больного.

Поздний госпитальный, специализированный стационарный этап интенсивного восстановительного лечения, медицинской реабилитации - этап «долечивания» - период стабилизации состояния больного. Для осуществления этого этапа активного восстановительного лечения больные должны «переводиться» непосредственно из хирургических клиник через 7-14 дней после операции в специализированные кардиологические отделения центров восстановительного лечения, в реабилитационные отделения кардиохирургических клиник либо специализированные отделения кардиологического санатория. Таким образом, «долечивание» подчеркивает непосредственную преемственность лечения больных между ЛПУ, оказывающими хирургическую и неотложную, интенсивную помощь, и специализированными больницами (отделениями) восстановительного лечения.

Рядом авторов [15, 36, 66, 80, 101, 141] установлено, что специализированная стационарная медицинская реабилитация («долечивание») больных, подвергнутых хирургической реваскуляризации миокарда, представляет собой комплекс медицинских вмешательств, закрепляющих достигнутые результаты хирургической коррекции, благодаря активному терапевтическому лечению, направленному на предотвращение поздних осложнений и вторичную профилактику ишемической болезни, включающих раннюю физическую реадаптацию и завершающихся созданием долгосрочной комплексной программы амбулаторной реабилитации, для улучшения качества жизни больных и возвращения их к трудовой деятельности.

Второй период — санаторно-курортное лечение с преемственным воплощением и коррекцией программ реабилитации, намеченных на первом этапе с использованием лечебных природных факторов и других оздоровительно-реабилитационных технологий, применяемых на курорте. Санаторный этап реабилитации больного ИБС, перенесшего операцию АКШ, осуществляется в отделениях восстановительного лечения местных кардиологических санаториев, куда больные должны поступать непосредственно из специализированных реабилитационных центров (отделений) стационаров. Многие исследователи [13, 23, 57, 68, 97, 100, 149] считают, что в санаторных условиях формируются основы выздоровления больных, где они проходят программу реабилитации, усваивают навыки самоконтроля, здорового образа жизни, рационального питания, выполнения физических упражнений, дозированной ходьбы [8, 35, 57, 98, 129, 159].

Цель реабилитации больных в условиях санатория - восстановление и нормализация функций и повышение компенсаторно-приспособительных возможностей всех систем организма в новых для организма условиях.

Согласно данным литературных источников [9, 35, 57, 70, 80, 97, 101, 159] известно, что особенности санаторного этапа определяются тем, что, во-первых, местные проявления и осложнения операционной травмы к этому времени практически ликвидированы или, по крайней мере, редуцированы до минимума. Во-вторых, возросшие физические возможности больных позволяют значительно интенсифицировать программы физических тренировок и разнообразить их. В-третьих, резко возрастает использование физических лечебных факторов, в первую очередь естественных - курортных. Наконец, комфорт, эстетические условия и эмоциональное воздействие курорта, рациональная организация отдыха как фона лечения, осознание успешного хода выздоровления создают заряд оптимизма как основу психологической реабилитации в санаторных условиях. Программа комплексной реабилитации больного в санатории должна быть преемственной с предыдущим этапом, исходить из оценки клинической картины и физических возможностей больного, при этом должна быть максимально индивидуализированной [21, 27, 31, 46, 49, 56, 135].

На протяжении курса лечения периодически, 2-3 раза, определяется его эффективность, и вносятся коррективы в программу, а по завершении дается заключительная оценка, и определяются рекомендации на последующий -амбулаторно-поликлинический этап [8, 31, 53, 95, 99, 125, 167, 189, 203, 213, 219].

Третий период реабилитации – амбулаторно-поликлинический, проводится в условиях поликлиники, амбулаторно-поликлинических реабилитационных отделений.

Многие ученые [4, 8, 13, 20, 35, 41, 44, 46, 60, 68, 71, 74, 98, 100, 138, 149, 193] считают, что продолжение восстановительного лечения лиц после операции АКШ на амбулаторно-поликлиническом этапе способствует закреплению результатов предшествующих этапов - госпитального, специализированного стационарного и санаторного. Каждый больной после выписки нуждается в тщательном наблюдении кардиолога, под контролем которого осуществляются профилактические мероприятия, направленные на предупреждение тромбоза шунтов, прогрессирования заболевания, его обострения и осложнений [9, 20, 68, 81, 97, 103, 135, 152, 185, 211, 212].

Анализ литературных данных [28, 29, 36, 41, 54, 63, 69, 80, 120, 153, 169] свидетельствует о том, что основным содержанием данного этапа должно явиться проведение мероприятий по вторичной профилактике ИБС. Значительное место в реабилитации больного на амбулаторно-поликлиническом этапе, как и на предыдущем, принадлежит физическому аспекту, в том числе лечебной гимнастике, использованию прогулок, массажа, дозированного плавания, дозированной ходьбы и прогулок на лыжах. Проведение психологической реабилитации пациентов после операции АКШ на амбулаторно-поликлиническом этапе способствует ускорению семейной и социально-трудовой адаптации, стимулирует на сознательное и активное участие в собственной реабилитации, развитие чувства ответственности за состояние собственного здоровья, разумного отношения к врачебным рекомендациям, сознательного выполнения правил здорового образа жизни [36, 66, 82, 97, 125, 139, 175, 204]. Следует постоянно формировать у больного оптимистический и вместе с тем реальный взгляд на его будущее, вырабатывать установку на возвращение к полноценной, активной жизни.

По ряду обстоятельств идеальная схема этапного восстановительного лечения больных после операции АКШ практически не выполняется. Как правило, отсутствует второй либо третий этап, а зачастую после первого этапа сразу начинается амбулаторная реабилитация.

Многие авторы [7, 31, 42, 50, 61, 71, 80, 92, 98, 104] указывают, что этапная система служит организационной основой MP больных. Каждому этапу соответствует свой конкретный объем и задачи восстановительных мероприятий. Согласно литературным источникам [4, 9, 15, 26, 31, 44, 70, 95, 132, 185], выделение в структуре системы MP отдельных этапов позволяет концентрировать необходимый и достаточный резерв сил и средств для реализации комплексных реабилитационных программ, спланированных в соответствии с характером патологического процесса и функциональными резервами организма пациента и задачами каждого этапа. Преодоление возможных негативных последствий многоэтапности достигается за счет преемственности процесса реабилитационного лечения, обусловленного едиными подходами специалистов медицинской службы к планированию реабилитационных программ, динамическим врачебным наблюдением, тщательным контролем за функциональным состоянием организма пациента, поступательным наращиванием интенсивности реабилитационных мероприятий [9, 51, 64, 82, 87, 95, 99, 183].

Имеющиеся работы ряда ученых [9, 35, 78, 84, 95, 103, 149] свидетельствуют о том, что организация комплексной системы реабилитации оперированных больных - важнейшая задача при восстановлении их здоровья и профессионально значимых качеств. От того, насколько грамотно и рационально будет проводиться реабилитация, зависят ее качество и скорость достижения желаемых результатов. Организационная сторона этого процесса играет исключительно важную роль [5, 28, 31, 34, 35, 70, 120, 125]. По определению рабочей группы ВОЗ, реабилитация кардиологических больных — это совокупность мероприятий, необходимых для обеспечения сердечных больных оптимальными физическими, психическими, социальными условиями, которые позволили бы им своими силами занять по возможности нормальное место в обществе. Таким образом, медикаментозное лечение больного и его реабилитация не являются идентичными, это части единого целого, направленные, в конечном счете, на возможно более полное восстановление личности для эффективного существования ее в обществе.

Ряд авторов [8, 31, 42, 61, 70, 95, 125, 138, 169, 181] делают вывод о том, что сердечно-сосудистая реабилитация в целом представляет собой процесс развития и поддержания желаемого уровня физического, психологического и социального функционирования после перенесенного сердечного приступа, инфаркта миокарда или операции на сердце. Литературные источники [9, 44, 80, 97, 159] свидетельствуют о том, что этот сложный и до сих пор недостаточно изученный процесс складывается из нескольких составных:

• физической реабилитации, целью которой является восстановление физической работоспособности больных, что обеспечивается своевременной и адекватной активизацией больного, ранним назначением ему индивидуальной лечебной гимнастики, затем групповой лечебной физической культуры (ЛФК), дозированной ходьбы (ДХ), а также специальных физических тренировок, проводимых сначала в лечебных учреждениях, а затем под самоконтролем в домашних условиях;
• медикаментозного лечения и воздействия преформированными физическими факторами, направленными на уменьшение коронарной недостаточности, улучшение сократительной функции миокарда и биоэлектрической активности сердца, восстановление функций центральной нервной системы (ЦНС);
• психофизиологической реабилитации с помощью психотерапевтических методов и нейропсихотропных средств, имеющей целью нормализацию психоэмоционального статуса, психокоррекцию, включая сексуальную реабилитацию;

- социальной и профессионально-трудовой реабилитации, направленной на полноправный возврат и функционирование больного в его социальной среде, семье и работе.

Многие исследователи [9, 15, 17, 35, 46, 80, 96, 129, 185] подчеркивают тот факт, что в комплексе мер медицинской реабилитации главное место отводится нелекарственным методам: физическим, климатическим, психотерапевтическим и физиотерапевтическим. Лекарственная терапия сводится к необходимому минимуму [8, 13, 25, 35, 51, 53, 82, 85, 89, 105, 120, 169].

Реабилитация кардиологических больных, будучи частью системы восстановления здоровья больных и помощи инвалидам, проводится в нашей стране различными лечебно-профилактическими учреждениями, санаториями и специальными реабилитационными центрами, относящимися к различным ведомствам. Однако, все этапы реабилитации считаются не всегда обязательными, а их выбор зависит от массы причин. Ряд авторов делают вывод, что у пациентов, прошедших стационарный, санаторный и диспансерно-поликлинический этапы реабилитации, показатели гемодинамики были лучше, а возвращаемость к труду - выше, чем в контрольной группе [4, 15, 17, 57, 73, 99, 185]. Другие авторы считают, что основным показателем, определяющим эффективность хирургического лечения коронарных больных, следует считать степень восстановления их трудоспособности и сроки возобновления трудовой деятельности [ 35, 44, 80, 81, 98, 101, 149, 156]. Принципиальный подход к решению реабилитационных задач различен в разных зарубежных странах и зависит от сложившейся там практики здравоохранения и соответствующих финансовых и законодательных основ. По структуре она фрагментарна и включает учреждения различных агентств или государственных ведомств, действующих иногда по отличающимся друг от друга законодательствам различных штатов. В качестве реабилитационных центров в США действуют многие университетские клиники, частные больницы, амбулатории, санатории и спортивно-оздоровительные комплексы. Интересно отметить, что в частных клиниках США физической реабилитацией в той или иной степени охвачены 84% постинфарктных больных, а в госпиталях для ветеранов Вооруженных Сил - 26%. В то же время госпитали обеспечивают 93% своих пациентов бесплатным послебольничным наблюдением, частные клиники этого не делают. Согласно литературным источникам [149, 171, 185], в США широко используется программа реабилитации CAPRI (Cardiac Pulmonary Research Institute) - психологическое консультирование + релаксация + физический тренинг, которая состоит из двух частей - внутрибольничной и амбулаторной. Перед началом каждой программы по специальным тестам проводятся тщательные медицинское и психологическое обследования. Для реабилитации отбираются больные, у которых после ИМ или операции АКШ прошло 8-12 недель и состояние которых стабильно. По проводимым тестам у пациентов в баллах определяется так называемый «потенциал кардиальной реабилитации» (Brace treadmill protocol). По мнению американских реабилитологов, «отличным» считают потенциал при 13-16 баллах, «хорошим» - при 9-12 баллах, «удовлетворительным» -при 6-11 баллах, «плохим» — ниже 6 баллов. Больные ИБС с количеством баллов ниже 6 направляются для решения вопроса об оперативном лечении. Такое тестирование проводится в начале программы, через 12 недель, в конце каждого этапа программы и далее раз в год. В целом программа включает в себя 10 этапов. Тренировки проводятся по 45 минут 3 раза в неделю. По мере освоения программы состояние больных должно улучшаться. В противном случае они снова направляются к лечащему врачу для проведения коронарографии и решения вопроса об оперативном лечении ИБС. После операции больного вновь направляют на реабилитационную программу. В CAPRI входит также обучение и воспитание супруга и/или друзей пациента с целью правильного проведения последним свободного времени (спорт, увлечения, хобби), обучение приемам экстренной первой помощи. Так, на основании данных литературы [134, 149, 156, 185], в США больные с неосложненным ИМ и послеоперационным периодом после АКШ с максимальной функциональной способностью 8 МЕТ (единица измерения энергозатрат, равная потреблению кислорода в покое) или выше, не предъявляющие жалоб и имеющие высокую толерантность к физическим нагрузкам, реабилитации не подлежат. Они должны получить рекомендации по диете, контролю уровня липидов, отказу от курения, ограничению стрессовых нагрузок и дозированию физических нагрузок по частоте пульса. В военно-медицинской службе США действует программа реабилитации кардиологических больных, включающая три этапа: госпитальный (от отделения интенсивной терапии до выписки из госпиталя), амбулаторный (2-4 месяца) и этап поддерживающих мероприятий (4-6 месяцев) [156, 169, 181, 193, 213]. В 1994 году American Heart Association сформулировала, что кардиальные программы восстановления должны быть многофункциональными и направлены на максимальное снижение риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистой патологии. На основании этой концепции the Agency for Health Care Policy and Research в 1995 году было разработано Клиническое руководство по программам кардиологической реабилитации для различных нозологических патологий сердечно-сосудистой системы, одобренное Рабочей группой Американской ассоциации сердечно-сосудистой и пульмонологической реабилитации (American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation — AACVPR). В то же время AACVPR признает, что понимание и признание значения кардиореабилитации в течение последних лет значительно изменяются как среди врачей и других сотрудников здравоохранения, так и налогоплательщиков, особенно кардиологических больных и членов их семей [152, 175, 204]. Однако, по мнению ряда авторов [ 35, 60, 80, 125, 156], несмотря на то, что больные с ИБС, в первую очередь, перенесшие инфаркт миокарда и реконструктивные операции на сердце, классически рассматривались как соответствующие кандидаты, только 11% из них участвовали в программах кардиологической реабилитации. В последние годы количество участвующих в этих программах больных стало более существенным. Например, к 1994 году уже 38% больных США и 32% больных Канады с острым инфарктом миокарда были включены в кардиологические реабилитационные программы. Согласно литературным данным [159, 175, 201], в настоящее время в Канаде проводится клиническая оценка эффективности программы реабилитации, в которой пациент, в среднем, посещает 32 контролируемых занятия в реабилитационном центре в течение 12 месяцев, что фактически меньше количества занятий, чем при реализации популярной модели с 3 занятиями в неделю в течение 12 недель [159, 175, 201]. При этом 12-месячная программа предоставляет дополнительные 9 месяцев, активно используемые для обучения пациентов принципам адекватного образа жизни и коррекции факторов риска основного заболевания [157, 163, 168, 175, 189].

Ряд исследователей [65, 82, 97, 101, 135, 181, 192] отмечают, что в Германии система реабилитации состоит из координированных между собой медицинских, физических, психологических, социальных мер, а также отдыха и курсов специального обучения в пределах одного и того же учреждения. Это же лечебное учреждение в случае необходимости принимает меры по устройству инвалидов в специализированные институты. Согласно данных литературных источников [ 68, 93, 100, 201, 213], немецкие кардиохирурги рекомендуют постепенную многоступенчатую модель ранней мобилизации восстановительного лечения больных после операций на сердце. К концу первой недели после операции больные уже начинают подниматься по лестнице, а на второй неделе включаются в группы лечебной физкультуры. В случае наличия сердечной недостаточности от дальнейшей физической реабилитации временно воздерживаются. Остальные пациенты должны проходить дальнейшую реабилитацию в течение еще 3-6 недель в поликлинических условиях [35, 97, 135, 185, 213]. Тем не менее данные Rost R. (1999) свидетельствуют, что в Германии 80% больных ИБС после АКШ предпочитают проходить восстановительное лечение в условиях специализированных стационаров.

Анализ научной медицинской литературы [97, 99, 129, 175] свидетельствует о том, что в Швейцарии больные после АКШ приступают к реализации амбулаторных реабилитационных программ через 4-6 недель после операции. Ученые Великобритании указывают на явную недостаточность системы реабилитации кардиологических больных в национальном масштабе, особенно психосоциальной ее составляющей [74, 81, 98, 175]. Проанализировав 273 реабилитационные программы, осуществляемые различными медицинскими учреждениями, R. Lewin и соавт. (2000) установили, что врачи принимают в них недостаточно активное участие: реабилитологи - в 40% программ, врачи общей практики - в 39%. При этом индивидуально занимались с больными и давали им профессиональные советы лишь 16% всех врачей. К примеру, АД и уровень липидов крови учитывался только у 78 и 74% участников программ соответственно, однако значения эти часто брались из медицинской документации острого периода [9, 65, 72, 74, 101, 138, 171, 190].

Имеющиеся в литературных источниках данные указывают на то, что методы реабилитации кардиологических больных за последние годы претерпели значительные изменения. Пересмотрены ранее разработанные критерии ограничения нагрузок, используются современные, более точные и объективные методы контроля состояния больных на разных этапах реабилитации, более полно используются психофизиологические методы и т. д. В то же время анализ литературы [9, 14, 35, 43, 100, 125, 129] свидетельствует о том, что в восстановительном лечении больных, перенесших АКШ, комплексный подход еще не получил должного развития и применения, а многие аспекты послеоперационного лечения требуют дальнейшего совершенствования и внедрения в клиническую практику. Довольно спорным остается вопрос о сроках реабилитации на разных стационарных этапах. Срок ранней послеоперационной реабилитации (скорее ранней мобилизации) на госпитальном этапе в кардиохирургической клинике достаточно прозрачен - до 10-14 дня после операции, после чего, при прочих равных условиях, целесообразно перевести больного из хирургического отделения в специализированные реабилитационные отделения (центры) «долечивания», где и должна заканчиваться ранняя послеоперационная мобилизация больного. Кроме того, до настоящего момента остается не до конца разработанным алгоритм построения индивидуальных программ медицинской реабилитации больных ИБС после операции КШ на позднем госпитальном этапе, в том числе, на основе расчета удельной мощности физических нагрузок. Тенденция к сокращению сроков специализированной стационарной реабилитации наблюдается во всех странах. Такая тенденция понятна с точки зрения ближайших экономических затрат, но не очевидно, что она верна с точки зрения конечного медицинского эффекта и общей экономической составляющей на восстановление и укрепление здоровья больных, перенесших КШ.

1.3. Современные подходы к составлению программ
физической реабилитации и дозированию нагрузок у больных ИБС после операции КШ

Медицинская реабилитация больных ишемической болезнью сердца после операций на коронарных сосудах представляет комплекс мероприятий, включающий программы физической и психологической реабилитации, проведение медикаментозной терапии и выполнение мероприятий по вторичной профилактике ишемической болезни сердца: коррекцию и контроль гиперлипидемии, артериальной гипертензии, ожирения и гиподинамии, отказ от курения [9, 10, 14, 66, 81,82, 92, 96].

Многие авторы, как один из основных неспецифических факторов, способных влиять на развитие и прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний, рассматривают низкую физическую активность [72, 91, 97, 168]. У людей, ведущих малоподвижный образ жизни, ИБС встречается в 1,5-2,5 раз чаще, чем у физически активных [3, 51, 63]. В нашей стране, по данным крупного российского исследования РЕЛИФ (РЕгулярное Лечение И проФилактика – ключ к улучшению ситуации с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России), проведенном в 20 городах страны, каждый пятый пациент АГ/ИБС физически неактивен (менее 30 мин ходьбы или любой иной физической активности в день) [68].

Недостаточная физическая активность, не имея самостоятельного значения, как фактор риска ИБС, опосредованно способствует развитию этой патологии за счет положительной корреляции с такими факторами риска, как артериальная гипертензия, дислипопротеидемия, ожирение, гиперинсулинемия, сахарный диабет 2-го типа [14, 16, 58, 59, 60, 108]. С помощью физических нагрузок и изменения характера питания возможно снижение на 20% холестерина ЛПНП в первые месяцы после ИМ [168, 176]. Даже минимальная интенсивность нагрузки 5,5 МЕ продолжительностью 20 мин в день уменьшает риск развития сахарного диабета 2-го типа, причем с увеличением нагрузки риск снижается в большей степени [169].

В эпидемиологическом исследовании, проводившемся на протяжении 6 лет и включающем более 6000 человек, было прослежено влияние физической тренированности организма на смертность при ИБС [170]. У больных ИБС с наивысшим уровнем физической тренированности организма (более 10,5 МЕ) в 4 раза меньше смертность, чем у пациентов с низкой физической работоспособностью (менее 5 МЕ). Путем повышения интенсивности физической активности можно добиться снижения общей смертности и смертности от ИБС на 27-31% [160].

Механизм положительного эффекта физической активности связан с влиянием на функцию эндотелия [136, 169]. Ежедневная тренировка больных ИБС на велоэргометре продолжительностью 10 минут в течение 4 недель при частоте пульса 80% от максимального приводит к восстановлению функции эндотелия [139, 172]. Основную роль в этом играют возникающее при физической нагрузке усиление кровотока и повышение напряжения стенки сосуда, что индуцирует синтез NO эндотелием. Это, в свою очередь, тормозит атерогенез вследствие снижения эндотелиальной адгезии и субэндотелиальной миграции макрофагов, окисления липопротеидов, образования пенистых клеток и пролиферации гладкомышечных клеток.

Физическая активность оказывает положительное влияние на морфологию коронарных сосудов. Это влияние изучалось в группе из 113 пациентов [159]. У больных основной группы ежедневно проводились 30-минутные физические тренировки на велоэргометре при 75% максимальной ЧСС. После 6 лет физических тренировок наблюдалось снижение прогрессирования стенозов коронарных артерий.

В последние годы доказано, что риск сердечно-сосудистых заболеваний растет при повышении уровня С-реактивного белка, фибриногена [157, 172, 175]. В ходе исследований выявлено, что физическая активность благоприятно влияет на показатели воспаления.

По данным Н. В. Перовой, М. Г. Бубновой, Д. М. Аронова (2001, 2003,2006), предпочтение следует отдавать продолжительной динамической нагрузке умеренной интенсивности (60% от максимальной, по данным ВЭМ), поскольку нагрузка высокой интенсивности (100 и 80%) вызывает изменения атерогенной направленности. Позитивные изменения в липидном спектре крови, очевидно, связаны с более экономным потреблением кислорода тканями организма, позволяющем выполнять физическую работу без «кислородного долга» и тем самым обеспечивать аэробные условия для окисления липидов. Повышение уровней общего ХС и ТГ при чрезмерном физическом напряжении, по-видимому, является компенсаторной реакцией, направленной на энергообеспечение скелетной мускулатуры, работающей в режиме максимального напряжения, с высвобождением катехоламинов и увеличением концентрации глюкокортикоидов. Быстро образуется «кислородный долг», энергообразование проходит по анаэробному пути с развитием метаболического ацидоза, в условиях которого жирные кислоты не могут быть окислены. При выполнении высокоинтенсивной нагрузки в работу вовлекаются преимущественно мышечные волокна с быстрым типом сокращения, т.е. «белые» мышцы [111]. Эти мышцы по структуре отличаются от мышечных волокон с медленным типом сокращения, т. е. «красных» мышц, задействованных в основном при выполнении нагрузки умеренной интенсивности, меньшим количеством митохондрий и меньшей плотностью капиллярной сети, являющейся определителем активности липопротеидлипазы. Активность этого фермента в условиях метаболического ацидоза снижается. Избыток жирных кислот остается в циркулирующей крови до тех пор, пока организм вновь не перейдет на аэробный путь энергообразования и не завершится «захват» липидов в печень.

Основываясь на этом, ведущие кардиологические и спортивно-медицинские учреждения, такие как Американская кардиологическая ассоциация, Американская школа спортивной медицины, немецкие – кардиологическое, спортивно-медицинское и реабилитационное общества, рекомендуют регулярные физические тренировки средней интенсивности 45 раз в неделю по 30-40 минут с динамической нагрузкой при заданной ЧСС, не вызывающей развития симптомов ишемии миокарда [107, 132].

В исследовании MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) (длилось более 10 лет, число пациентов составило 12866 мужчин в возрасте 35-57 лет) было показано, что у тех пациентов, кто регулярно подвергался физическим нагрузкам, смертность от ИБС была ниже на 27% [38].

Другим важным результатом регулярных физических нагрузок является уменьшение риска инфаркта миокарда или внезапной смерти, вызванными чрезмерной нагрузкой. Причины, лежащие в основе этого феномена, до сих пор неизвестны, но некоторые ученые полагают, что у людей, ведущих сидячий образ жизни, чрезмерные физические нагрузки способствуют тромбообразованию и могут вызвать разрушение атеросклеротических бляшек [57].

Еще в 1956 году Echstein утверждал, что физические упражнения стимулируют коллатеральное кровообращение в значительно большей мере, чем это могут сделать какие-либо методы терапии или хирургии.

Д. М. Аронов и соавт. (1988, 2003, 2010), изучая влияние физических нагрузок на организм больных ИБС, пришли к выводам:

1. Основным фактором, определяющим способность человека к физической работе, является поступление достаточных количеств кислорода. Обеспечивает высокое поступление кислорода величина сердечного выброса (прямая линейная зависимость). В результате адекватно подобранных физических нагрузок увеличивается фракция выброса (ФВ) за счет уменьшения зон с пониженной функцией и роста числа нормально сокращающихся сегментов.

2. В ходе занятий увеличивается двойное произведение (ДП) при пороговой нагрузке (тесно коррелирует с максимальным потреблением кислорода, величиной механической работы сердца, состоянием гемодинамики, отражает индивидуальную способность к мобилизации резервов коронарного кровотока) [13, 33, 49, 52], при стандартной нагрузке уменьшается.

3. В результате тренировок растет удельный вес аэробных процессов за счет более полного извлечения кислорода из притекающей крови и более эффективного его использования. Физические тренировки, совершенствуя механизмы регуляции мышечного кровотока и усиливая процессы окислительного обмена в мышцах, увеличивают эффективность кровообращения вследствие экономизации работы сердца и улучшения тканевого обмена кислорода.

4. Динамические физические нагрузки умеренной интенсивности (60% от максимальных, по данным ВЭМ) приводят к антиатерогенным изменениям в системе транспорта липидов: снижению уровня липопротеидов, содержащих аполипопротеин В, и повышению концентрации аполипопротеина АI.

Е. И. Чазов и соавт. (1992) выделяют следующие механизмы воздействия физических нагрузок на организм больного ИБС:

1. Кровоток в левой коронарной артерии максимальный во время диастолы и минимальный во время систолы (систолическое сжатие интрамуральных сосудов). В правой коронарной артерии такой фазности нет (напряжение, развиваемое правым желудочком, значительно ниже АД). Таким образом, за счет меньшего прироста ЧСС на нагрузку прежней интенсивности увеличивается период диастолы, что, в свою очередь способствует улучшению кровоснабжения миокарда.

2. Физическая нагрузка предъявляет повышенные требования к сердечно-сосудистой системе. Кровоснабжение миокарда при физической нагрузке может увеличиваться в 3-5 раз. При субмаксимальных физических нагрузках, когда происходит значительная вазодилятация, продолжает поддерживаться некоторое тоническое напряжение сосудов, т. е. сосуды обладают большей жесткостью и способны эффективнее сопротивляться систолическому сжатию.

3. В ходе динамической нагрузки происходит снижение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) на периферии, что снижает запрос сердца при физическом усилии. Кроме того, расширение периферического сосудистого русла сопровождается увеличением поверхности соприкосновения крови с клетками тканей, что в сочетании с более равномерной вентиляцией приводит к повышению утилизации кислорода.

4. Растет минутный объем (МО) за счет ударного объема (УО).

Адекватно подобранные физические нагрузки влияют на обменные процессы в миокарде, снижая его потребность в кислороде, усиливают функцию антисвертывающей системы крови, повышают фибринолитическую активность и служат в какой-то мере профилактикой тромбоза [19, 36, 54, 156]. В результате двигательной активности увеличивается максимальное потребление кислорода (МПО2) вследствие улучшения непосредственно работы сердца и тканевого обмена кислорода. Его прирост может достигать 10-30% [118, 171]. Использование ЛФК (занятия на велоэргометре) в течение 2 месяцев в домашних условиях больными ИБС с ФВ ЛЖ 19% привело к увеличению МПО2 с 14 до 17мл/кг/мин при отсутствии осложнений [119].

По данным А. Ф. Каптелина (1995), В. В. Климко (1998, 2009), А. А. Будко (2002), В. И. Дубровского (2006), влияние всех существующих программ физических тренировок (ФТ) на организм больного ИБС заключается в повышении адаптации экстракардиальных факторов к физическим нагрузкам. Физиологически обоснованные ФТ способствуют стабилизации внутрисердечной гемодинамики, приводят к улучшению сократимости не только интактных зон левого желудочка, но и поврежденных участков за счет увеличения коронарного кровотока в результате стимуляции звеньев метаболической вазодилятации. Под влиянием ФТ, помимо увеличения физической работоспособности, происходит улучшение параметров тканевого дыхания, гемостаза, кровообращения в скелетных мышцах, снижение концентрации продуктов перекисного окисления липидов, нормализуется нейроэндокринная регуляция. Двигательная активность может задерживать прогрессирование атеросклероза коронарных артерий. Результаты наблюдений показывают, что физические нагрузки в течение 3 месяцев привели к повышению концентрации холестерина липопротеидов высокой плотности на 15-23% и снижению содержания холестерина липопротеидов низкой плотности на 12-13% у мужчин, перенесших инфаркт миокарда, обходное шунтирование коронарных артерий [25, 57, 149, 155].

R. Hambrecht, J. Niebauer, M. Grunze (1993) проанализировали влияние программы двигательной активности средней интенсивности на прогрессирование ИБС в течение 1 года. 60 больных произвольно разделили на две группы: экспериментальную и контрольную. Испытуемые экспериментальной группы выполняли в домашних условиях физические упражнения по специально разработанной программе, не принимали гиполипидемических препаратов, соблюдали гипохолестериновую диету. Представители контрольной группы также соблюдали диету и довольствовались обычным уходом со стороны врачей. Коронарная ангиография проводилась до и после исследования. Прогрессирование заболевания выявили у 45% испытуемых контрольной и 10% испытуемых экспериментальной групп. Изменений в характере повреждений не выявили у 62% больных экспериментальной и 49% контрольной групп. Регрессию атеросклероза обнаружили у 28% исследуемых экспериментальной и 6% контрольной групп (наблюдалась только у больных, которые еженедельно расходовали в среднем 2200 ккал, занимаясь физическими упражнениями – 56 ч занятий средней интенсивности в неделю).

H. C. Higgins с соавт. (2001) показали высокую эффективность комплексной программы кардиологической реабилитации больных, перенесших ЧТКА. Программа реабилитации основной группы включала физические тренировки, модификацию факторов риска, и психологическую поддержку. Больные контрольной группы, помимо стандартной помощи, консультировались по телефону. Больные обследовались во время госпитализации, через два месяца и через 1 год после ЧТКА. В результате лечения у пациентов обоих групп произошло улучшение показателей липидного профиля, повышение толерантности к физическим нагрузкам. Однако прирост толерантности к физическим нагрузкам через 2 месяца после операции был достоверно выше у основной группы больных по сравнению с контрольной. Больше пациентов основной группы вернулось к работе [110, 114, 121].

По данным R. Belardinelli, I. Paolini (2001), легкая физическая нагрузка (3 раза в неделю, 60% от максимального потребления кислорода) хотя и не влияла на морфологию коронарных сосудов после проведения коронарной ангиопластики или имплантации стента, улучшала работоспособность и качество жизни, а также приводила к снижению частоты сердечно-сосудистых осложнений и числа повторных госпитализаций.

Кроме того, динамические ФТ оказывают положительное влияние на толерантность к психоэмоциональным нагрузкам, способствуют повышению самооценки и «психологической защиты», нормализации психологического статуса [41, 40, 58, 73, 74, 99, 148].

Под влиянием тренировок улучшаются окислительно-восстановительные процессы в тканях, снижается уровень инсулина в плазме.

Специализированная медицинская реабилитация пациентов, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда специфична [15, 36, 46, 50, 60, 79]. Правильно и своевременно проводимое восстановительное лечение во многом определяет эффективность проведенного хирургического вмешательства.

В кардиореабилитации предпочтение отдается динамическим нагрузкам [3, 5, 42, 87, 91]. Во время выполнения статических (изометрических нагрузок) происходит неадекватное увеличение САД и ДАД без значительного прироста ЧСС и МО. Прирост АД тем выше, чем больше мышечных групп принимают участие в сокращении. Выраженность гемодинамических сдвигов при изометрической нагрузке прямо пропорциональна силе мышечного напряжения и обратно пропорциональна времени, необходимому для развития утомления. В отличие от динамических нагрузок венозный возврат при статической нагрузке не увеличивается, что в свою очередь не изменяет существенно величину КДО левого желудочка. Поэтому на фоне возрастающей посленагрузки основным механизмом сохранения требуемого ударного объема должно быть увеличение сократимости миокарда. Следовательно, МО при этом виде нагрузки растет в основном за счет тахикардии и усиления сократимости миокарда. И динамическая, и статическая нагрузка увеличивают сократимость миокарда и МО. Но при динамической нагрузке величина венозного возврата увеличивается, величина посленагрузки уменьшается, ДАД не изменяется. При изометрической нагрузке увеличивается величина посленагрузки и ДАД, а венозный возврат остается неизменным.

О. А. Некоркина, А. Н. Шкребко (2005) изучили влияние статико-динамической лечебной гимнастики на показатели центральной гемодинамики и психофизиологический статус больных острым инфарктом миокарда на стационарном этапе физической реабилитации. Статические упражнения вводились в основную часть занятий лечебной гимнастикой и чередовались с динамическими дыхательными упражнениями в соотношении 1:1 или 1:2. Каждое изометрическое упражнение повторялось 2-5 раз с перерывом между повторами 5-15 секунд. Использовалась методика свободного выбора интенсивности статических нагрузок (в основном малой интенсивности), что гарантировало безопасность их проведения и достаточную эффективность. Использовались статические упражнения без снарядов в сопротивлении и тяге, со снарядами (гантели, набивные мячи, утяжелители, резиновые амортизаторы, эспандеры) и на снарядах. Ни у одного из больных во время занятий не возникло приступов стенокардии и изменений на ЭКГ ишемического характера. Исследования показали положительное влияние статико-динамической лечебной гимнастики на показатели центральной гемодинамики, в том числе сократительную способность миокарда и фазовую структуру сердечного цикла.