WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 8 |
-- [ Страница 1 ] --

Кулаков С. А.

К 90 На приеме у психолога — подросток: Пособие для практиче­ских психологов. — СПб.: Изд-во РГПУ им. А. И. Герцена; Издательство «СОЮЗ», 200! [Серия «Практическая психоло­гия»]. — 350 с.

ISBN 5-8064-0441-2 ISBN 5-94033-085-1

В пособии рассматриваются основные приемы диагностики и интегративной психотерапии подростков с эмоциональными и по­веденческими проблемами. Изложены принципы сбора клинико-психологического анамнеза, проведения семейного интервью, описан алгоритм присоединения к семье и проблемному подрост­ку, отражены наиболее часто используемые техники и приемы ин­дивидуальной, семейной и краткосрочной групповой психотера­пии.

Пособие предназначено для студентов педагогических и меди­цинских вузов, обучающихся по специальности «психология» и «клиническая психология», специалистов психолого-педагогиче­ских медико-социальных центров для детей и подростков, врачей-психотерапевтов, наркологов реабилитационных центров, соци­альных работников и всех тех, кто работает с подростками с «от­клоняющимся поведением».

Коротко об авторе

Кулаков Сергей Александрович, доктор медицинских наук, про­фессор кафедры клинической психологии Российского государст­венного педагогического университета имени А. И. Герцена.

Сфера научных и практических интересов — онтогенетические методы психотерапии (детей, подростков и взрослых) эмоциональ­ных и поведенческих расстройств. эАвтор выпустил более 50 науч­ных работ по проблемам диагностики и психотерапии погранич­ных психических расстройств у подростков.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение.......................................................................,.........

1. Психосоциобилогия подросткового возраста......................

2. Дети из «группы риска» и их выявление............................

3. Подросток обратился с проблемой......................................

4. Многоосевая диагностика психических заболеваний детей и подростков...............................................................

5. Специфика подросткового возраста. Зависимости.............

6. Дифференциальная диагностика эмоциональных и по-

веденческих расстройств......................................................

7. Психодиагностика..................................................................

8. Семейный диагноз.................................................................

9. Интегративные методы психотерапии подростков.............

10. Основные принципы проведения психотерапевтиче-

ского сеанса...........................................................................

11. Основные техники и приемы индивидуальной психо-

терапии..................................................................................

12. Приемы и техники семейной психотерапии.......................

13. Семейная психотерапия наркоманий..................................

14. Краткосрочная интегративная групповая психотерапия

подростков.............................................................................

15. Вместо заключения. Трудности в работе подросткового

психотерапевта......t...............................................................

Литература...........................................................................

Приложения..........................................................................

ВВЕДЕНИЕ

Подростковый возраст представляет собой период осо­бой концентрации конфликтов, часто приводящих к раз­личным поведенческим отклонениям, таким как делин-квентность, агрессивное поведение, проживание в особой субкультуре (например, в религиозной секте), наркомания, суициды. В подростковом возрасте особенно сложно опре­делить, является ли то или иное-поведение проявлением психического заболевания или вариантом нормального развития, особенно в случае так называемых кризисов взросления, которые могут со временем развиться в пси­хическое заболевание или Полностью компенсироваться. Определенные жалобы или проблемы, даже если они ук­ладываются в рамки нормы, могут быть симптомами пато­логии развития. Поэтому не следует употреблять обобще­ния типа: «У Вашего сына начался пубертат, и это все объясняет, это нормально».

При обследовании подростков выделяют ряд поддер­живающих условий девиаций поведения (психосоциаль­ных стрессоров), которые учитываются при проведении психодиагностической и психотерапевтической работы.

Психосоциальные стрессоры семьи: длительный суп­ружеский конфликт, конфликт между супругами в сфере воспитания, длительный период развода и связанное с ним напряжение, недостаточное использование внешних ресурсов для развития ребенка, враждебное или оскорби-

тельное отношение к ребенку, неадекватный родительский контроль, неустойчивый стиль воспитания, требование жесткой дисциплины от ребенка, потеря значимого для ребенка члена семьи, физическая или психическая болезнь одного из членов семьи, включая алкоголизм или нарко­манию.

Психосоциальные стрессоры, связанные с обстоятель­ствами жизни: смена местожительства, пребывание в квартире чужих людей или частая смена людей с разными типами характера, низкий материальный уровень семьи.

Психосоциальные стрессоры, связанные с особенно­стями ребенка: нарушение когнитивных функций, нару­шение школьных навыков, неспособность к обучению в обычной школе из-за проявлений симптомов основного заболевания.

Согласно современной концепции между полным здо­ровьем и инвалидностью лежит широкий спектр переход­ных состояний. Он отличается непрерывностью в ряду: полное здоровье (норма) и варианты нормы — функцио­нальные отклонения—неспецифические синдромы и по­граничные состояния —.хроническая -болезнь-декомпенсация (утрата) функций—инвалидность.

Психические расстройства у подростков встречаются в 15—20% случаев. При этом в двух случаях из пяти отме--чаются такие расстройства, ка тревога и депрессия; еще в двух случаях — нарушения поведения и внимания, и лишь в одном случае из пяти встречается сочетание эмоцио­нальных и поведенческих расстройств, В переходном воз­расте повышается частота депрессивных расстройств, суи­цидальных попыток и завершенных суицидов.

Делинквентное поведение достигает пика в середине подросткового возраста. Пищевые расстройства (анорек-сия и булимия), шизофрения, зависимости (наркомании, алкоголизм, компьютерная зависимость) часто начинаются в переходном возрасте.

Под психическим заболеванием периода взросления по­нимается состояние непроизвольного нарушения жизненных функций, имеющее определенное начало, динамику и иногда конец (временной интервал), которое является серьезным препятствием для реализации подростком или юношей ти­пичных в его возрасте форм активности и конструктивно­го разрешения возрастных кризисов и конфликтов.

Сложность.клинической диагностики в настоящее время связана и с изменением картины (патоморфозом) психических расстройств. Помимо изменения степени тяжести одним из его проявлений является обнаружение у клиентов сочетания нескольких психических расстройств — психической коморбидностй. Диагностика заболеваний стала значительно сложнее.

Появление психических нарушений и заболеваний за­висит от взаимодействия провоцирующих событий и за­щитных факторов. Последние привлекают все большее внимание специалистов. Результаты этих исследований имеют большое значение и для понимания проблем пси­хической патологии у детей и подростков, поскольку впервые появляющиеся и развивающиеся в подростковом возрасте стратегии преодоления трудностей можно рас­сматривать как защитные факторы. Под защитными фак­торами понимают влияния, способные задержать, смяг­чить или предотвратить проявление заболевания. Их действие не обязательно сопровождается положительными или радостными событиями. Иногда опыт тяжелых пере­живаний может усиливать способность противостоять 'трудностям в дальнейшем.

Интерес к «здоровым» сторонам личности становится весьма популярным среди специалистов по психическому здоровью. Язык научной л^ературы отражает это явление в следующих понятиях: функциональный диагноз, ресурс, стратегии преодоления трудностей (копинг-поведение, ко-

пинг-механизмы), позитивный подход в описании сим­птомов, позитивная трактовка симптомов (positive connotation), позитивный рефрейминг и др., подчеркивая различные аспекты системного подхода к личности, спо­собность к постоянному развитию и обогащению.

Под английским термином «coping» подразумевается процесс конструктивного приспособления, в результате которого данное лицо оказывается в состоянии справиться с предъявленными требованиями таким образом, что трудности преодолеваются, и возникает чувство роста соб­ственных возможностей, а это в свою очередь ведет к по­ложительной самооценке.

Самооценка — это процесс когнитивной и аффектив­ной оценки собственной личности. Только благодаря по­вторяющейся самооценке у ребенка складывается сравни­тельно устойчивое отношение к собственной личности, которое проявляется в самоуважении. Самооценка может выступать в качестве показателя уровня психической зре­лости личности.

От специалиста требуется умение понять проблему и выявить симптоматику, а самое главное — найти путь к решению существующей проблемы.

Психиатрической диагностике нередко ставили в уп-. рек то, что она не имеет никакой связи с последующей терапией. Однако сегодня в практике детской и подрост­ковой психиатрии обязательно оцениваются моменты, важные для формулировки терапевтических целей, напри­мер, уровень развития, интеллект, особенности личности, школьная, профессиональная и семейная ситуация, в оце­ночном формате учитывается и демографическая ситуа­ция. Необходимость такого подхода подчеркивается и в некоторых классификационных схемах. Эти аспекты включены в многоосевую классификационную схему пси­хических расстройств детского и подросткового возраста.

При всех психических заболеваниях детей и подрост­ков следует принимать во внимание процессы развития и их влияние на симптоматику расстройств и подбор мето­дов психотерапии.

Определенные психотерапевтические методы должны применяться при определенных типах расстройств. Речь может идти и о комбинации нескольких форм психотера­пии, которые в конкретном случае имеют наибольшие шансы на успех.' Детская и подростковая психотерапия не может не быть интегративной, в большинстве случаев идет параллельная работа с родителями.

На рубеже нового тысячелетия психотерапевтические методы, требующие частых встреч клиента и психотера­певта, оказываются невостребованными. Подростки осо­бенно нуждаются в краткосрочных интенсивных методах, помогающих им разрешить кризис или основную пробле­му; в дальнейшем они сами будут решать менее актуаль­ные из них.

Большинство психотерапевтов, практикующих инте-гративные модели психотерапии подростков, стремятся решить одну или более из перечисленных задач:

- провести функциональный поведенческий анализ;

- как можно быстрее убрать или уменьшить симптома­тику;

- развить понимание клиентом своего расстройства;

- изменить его представления о себе;

- восстановить эмоциональное равновесие;

- выявить у больного ребенка и в его семье защитные факторы и ресурсы к самоизлечению;

- усилить копинг-механизмы;

- скорректировать дезадаптивные формы поведения и иррациональные установки;

- расширить временную перспективу;

- развить компетентность в социальном функциониро­вании;

- восстановить прежний уровень функционирования. Свободные от тяжелой психопатологии подростки счи­таются лучшими кандидатами для краткосрочной психоте­рапии.

В отношении детско-подросткового контингента при разработке психотерапевтических программ следует акцен­тировать внимание на преобладании приемов, направлен­ных на усиление «Я», над аналитическим подходом. Важ­ный этап развития в период взросления — освобождение от статуса ребенка.

Большинство материалов учебника снабжено автор­скими комментариями и примерами из практики. Автор полагает, что книга окажется полезной как студентам, обучающимся по специальности «психология» и «клини­ческая психология», так и всем тем специалистам, к кому на прием придет «беспокойный» подросток.

1

ПСИХОСОЦИОБИОЛОГИЯ

ПОДРОСТКОВОГО

ВОЗРАСТА

Переходный возраст — время перемен. Его начало от­мечено биологическими изменениями, а завершение — социальными. У подростка происходят большие перемены — и в жизни, и в организме. На эти изменения он реаги­рует выработкой определенной системы запретов и пред­писаний на основе своих личностных особенностей и жизненного опыта. Если у ребенка имели место фрустра­ции потребностей на предыдущих фазах развития, они мо­гут отражаться в дисгармонии развития, в различных нев­ротических и поведенческих расстройствах.

В биологической сфере происходят гормональные и физические изменения, быстро, рывком, меняются орга­низмы мальчиков и девочек. Девочки обычно растут и взрослеют быстрее, года на два опережая ровесников-мальчиков. Меняется секреция андрогенов, эстрогена и прогестерона, что приводит к автономии и половой иден­тификации.

Быстро развивается сексуальность. Незрелой психике ребенка становится неуютно в новой оболочке.

Биологические изменения дополняются психологиче­скими. Характер отношений со сверстниками и родителя­ми меняется в переходном возрасте. Обостряются пробле­мы зависимости—независимости. Круг друзей, в том числе противоположного пола, расширяется. Мальчики и девоч-

ки ходят на свидания, происходит подготовка к сексуаль­ным отношениям. Позже возникают пары, которые отде­ляются от компании. Дружба становится теснее и продол­жительнее. Нарастает тенденция к устанавливливанию связей вне дома в референтной группе. Подростки прово­дят больше времени со сверстниками, чем с семьей.

В подростковом возрасте когнитивные способности расширяются, подросток способен к генерированию и ис­следованию гипотез и абстрактному мышлению.

Литературная справка. Выделяют восемь задач, кото­рые необходимо осуществить подростку в своем разви­тии: физическое созревание должно соответствовать возрасту подростка; познание собственного внутреннего мира должно быть интересно; должно осуществиться партнерство в подростковой группе; должна сформиро­ваться половая идентичность; устанавливаются гетеро­сексуальные отношения; многие решения следует при­нимать независимо от родителей; морально-ценностные установки становятся зрелыми; временная перспектива должна быть широкой (выбор специальности, образова­тельного маршрута).

Говоря о подростковой фазе (с позиции психологии развития), необходимо четко понимать следующее:

> Не существует какого-либо определенного класса под­ростков. Можно выделить «идеальный» тип и вариант' статистической нормы, но индивидуальные различия настолько велики, что в конкретных случаях специа­листу следует быть очень осторожным в заключениях о наличии каких-либо нарушений.

> Процесс развития не совсем упорядочен и не линеен; скорее, это — движение по спирали, с подъемами и временными спадами.

> Неравномерность развития наблюдается не только у подростков, но также и у их родителей.

Литературная справка. Понятие «отклоняющееся раз­витие». В отечественной психиатрии и психологии вы­деляются три основные группы собственно психологи­ческих синдромов — недостаточное, асинхронное и поврежденное развитие (последнее выступает скорее как этиологический, причинный классификационный при­знак, нежели специфическое феноменологическое про­явление развития), — определяемых, в первую очередь, спецификой, последовательностью и темпом формиро­вания всей иерархической структуры психического раз­вития ребенка.

Спецификой вариантов недостаточного развития яв­ляется недостаточность по отношению к средненорма-тивному всех (тотальное, задержанное) или отдельных (парциальное) психических функций, их базовых со­ставляющих. При этом преимущественно страдают, ока­зываются недостаточно сформированными произволь­ная регуляция психической активности и простран­ственно-временные представления, которые являются основой развития когнитивной сферы ребенка.

Асинхронное развитие характеризуется нарушением ос­новного принципа развития (гетерохрония), когда на­блюдаются сложные сочетания недоразвития, ускорен­ного (акселератавного)' развития, искаженного развития как отдельных психических функций, так и структуры их базовых составляющих (с преимущественным нару­шением базовой аффективной составляющей). В то же время следует отметить, что асинхрония развития при­суща и различным категориям других выделяемых групп развития, т. е. не является абсолютно специфичной для данной группы отклоняющегося развития.

Основанием выделения группы поврежденного разви­тия служит наличие повреждающего влияния на мозг того или иного фактора, искажающего в первую очередь органические основы развития, а вторично (в зависимо­сти от большого количества факторов — локализации, сроков, объема, выраженности, качества повреждения и т. п.) — воздействующего на всю структуру дальнейшего психического развития.

Многие детские психиатры рассматривают нарушения поведения и психические расстройства как неспособность ребенка создать эффективные механизмы преодоления трудностей, уход от решения проблем в пассивное или де-виантное поведение. Если обратиться к донозологическим проявлениям нарушений поведения, то клинические осо­бенности определяются в детстве отдельными элементар­ными проявлениями по возбудимому, истерическому, ас­теническому или неустойчивому типу, в основном в виде форм реагирования. Иными словами, клиническая карти­на в это время фрагментарна и изменчива. Дети и подро­стки характеризуются неустойчивостью, слабостью кон­троля над своими действиями.

В работе с подростками зарекомендовали себя сле­дующие принципы.

> Тщательная диагностика перед назначением психоте­рапии. Она должна основываться на медицинском и психологическом исследовании личности подростка с использованием современных методов. В практике детского психолога и психотерапевта обязательно оце­ниваются следующие моменты, важные для формули­рования психотерапевтических целей: уровень разви­тия, интеллект, особенности личности, школьные и' семейные проблемы. Эти аспекты включены в много­осевую классификационную схему психических забо­леваний детского и подросткового возраста.

> Психические расстройства должны рассматриваться в контексте наиболее значимой для ребенка системы от­ношений, так как дети больше, чем взрослые зависят от своего окружения. Это предполагает детальную ди­агностику семейных и других значимых отношений.



> Выявление факторов риска, определяющих характер течения и варианты психических нарушений или забо-

леваний, и защитных факторов. Детский и подростко­вый возраст — оптимальное время для проведения психопрофилактики. Своевременным вмешательством удается предотвратить переход психических заболева­ний в хроническую форму или, что еще важнее, не до­пустить их первичную манифестацию. > Определение стратегий преодоления проблем (копинг-стратегий) и психологических защит у клиента членов семьи и использование их в психотерапии.

2

ДЕТИ

ИЗ «ГРУППЫ РИСКА»

И ИХ ВЫЯВЛЕНИЕ

Важность выделения «группы риска» признается всеми специалистами, работающими с подростками. Это наибо­лее благодарная когорта клиентов для проведения психо­профилактики и психотерапии.

Большую часть подростков «группы риска» составляют так называемые дети и подростки без диагноза («проблем­ные клиенты»). Отметим некоторые искажения, наблю­дающиеся у них в различных сферах.

В поведенческой сфере при общении: избегание реше­ния проблем, нестабильность отношений с окружающими, преимущественно однотипный способ реагирования на фрустрацию и трудности, высокий уровень претензий при отсутствии критической оценки своих возможностей,-склонность к обвинениям, эгоцентризм, агрессивное или неуверенное поведение, появление социофобий, ориента­ция на слишком жесткие нормы и требования, перфек-ционизм, нетерпимость и нетерпеливость, не позволяю­щие отношениям личности обрести устойчивость.

В аффективной сфере, эмоциональная лабильность, низкая фрустрационная толерантность и быстрое возник­новение тревоги и депрессии, сниженная или нестабиль­ная самооценка, преувеличение негативных событий и минимизация 'позитивных, что приводит к еще большему

снижению самооценки, неприятию «обратных связей» и способствует закрытости личности.

В мотивационно-потребностной сфере: блокировка по­требности в защищенности, самоутверждении, свободе, принадлежности к референтной группе, во временной перспективе.

В когнитивной сфере-, «аффективная логика»; «должен­ствование»; сверхожидание от других; «эмоциональные блоки» («мальчики не плачут»); эскапизм (избегание про­блем); «селективная выборка» — построение заключения, основанного на деталях, вырванных из контекста («если другие критикуют меня, то я — плохой»); «сверхраспрост­раненность» — построение глобального вывода, основан­ного на одном изолированном факте; «абсолютное мыш­ление», проживание опыта в двух противоположных категориях: «все или ничего»; «произвольное отражение» — формирование выводов при отсутствии аргументов в его поддержку; перфекционизм (стремление все делать только на отлично).

«Группа риска» выявляется следующими способами.

На основании клинико-психологической диагностики. При этом традиционном подходе «группа риска» устанав­ливалась по данным анамнеза и клинико-психологи­ческого обследования школьников. Для выявления при­знаков пограничных состояний используются критерии их диагностики (взятые из соответствующих разделов Меж­дународной классификации болезней 9 и 10-го пересмот­ров), интервью, лабораторные данные.

С помощью психологических скрининг-исследований. Как и при клинико-психологическом изучении, ребенка опра­шивают относительно тех или иных симптомов или от­клоняющихся форм поведения. Опрос проводится с по­мощью скрининговых шкальных методик: опросник жалоб ребенка, карта наблюдений Стотта дающих количествен­ный показатель, превышение которого означает возмож ность наличия нервно-психического расстройства (см.

Приложения 1, 2). Необходимо подчеркнуть, что повыше­ние показателей по тестам может быть и у здоровых в психологическом плане детей. Затем лица из «группы рис­ка» приглашаются на индивидуальную консультацию к психологу вместе с родителями в удобное для них время.

Родителей заранее оповещают о целях и задачах таких встреч, их информирование проводится на классных соб­раниях. Анализ результатов тестирования осуществляется с учетом правил конфиденциальности, этики и деонтологии.

Приоритетное направление детско-подростковой кли­нической психологии и психотерапии — профилактика невротических и поведенческих расстройств. Своевремен­ной диагностикой и вмешательством часто удается предот­вратить завершение формирования личностных рас­стройств, способствовать адаптации личности.

3

ПОДРОСТОК ОБРАТИЛСЯ С ПРОБЛЕМОЙ

Когда на приеме у психолога — семья с подростком, можно рекомендовать следующую этапность работы.

Присоединение. Используются различные виды «при­соединения», описанные в литературе, а, кроме того, не­обходимо обратить внимание на некоторые особенности.

В самом начале сбора анамнеза необходимо исследо­вать текущую жизнь подростка. Расспрос о жизни юноши или девушки — школьной деятельности, успеваемости, со­ставе семьи, отношениях с друзьями, увлечениях — даст возможность специалисту получить объективные данные и незаметно вовлечь подростка в разговор на избегаемые темы. Следует быть честным с подростком, проявлять подлинный интерес и выступать в роли независимого экс­перта, избегая любого критицизма и оценочных суждений. Подростки редко обращаются за консультацией самостоя­тельно. Большинство эмоциональных и поведенческих расстройств являются эгосинтонными, следовательно, вначале мотивация на изменение очень низка.

Подростка следует побудить к рассказу о друзьях (воз­можно в анонимной форме), включая знакомых, пробую­щих алкоголь и наркотики. Если подросток, входящий в группу риска, упоминает о многих друзьях, употребляю­щих наркотики, посещающих вечеринки и определенные

«тусовки», где их принято употреблять, подозрения кли­нициста в отношении наркотизации юного клиента долж­ны возрасти. Уже во время первого визита следует полу­чить как можно больше информации, избегая любой ненужной конфронтации, которая может заставить подро­стка замкнуться.

Психологу следует и четко представлять себе допусти­мый уровень конфиденциальности. Сохраняя врачебную тайну, необходимо помнить о том, что, возможно, придет­ся предоставлять информацию родителям, органам внут­ренних дел и судебным инстанциям. При первичном кон­такте с родителями не следует обвинять их в ошибках воспитания, нужно искать подкрепляющие методы для решения проблем, стимулировать их говорить о проблем­ном ребенке в положительном ключе, искать его ресурсы, исследовать, что помогало семье решать подобные про- ' блемы в прошлом. Предполагается, что на данный момент семья находится в состоянии кризиса, и «носитель про­блемы» отражает его.

Например, можно сообщить семье, что дочь решила отложить свое повзросление для сохранения семьи, или сын делает такие вещи, которые семья считает неприлич­ными, но совершает их для сохранения семьи.

Типичные ошибки. Не следует: начинать опрос с жалоб или анализа симптомов; принимать родителей отдельно от подростка, когда на прием пришла вся семья.

Сбор информации. При наличии множества факторов риска, высокой коморбидности и нескольких зон возмож­ной дисфункции, связанных с употреблением алкоголя или наркотиков, современная оценка подростка с эмо­циональными и поведенческими расстройствами требует тщательного сбора анамнеза.

Сбор диагностических сведений касается следующих областей: психиатрические и поведенческие проблемы,

школа и работа, социальная компетенция и взаимоотно­шения с ровесниками, отдых и развлечения, исследование зависимостей (аддиктивное поведение и его аналоги). Обычно в подростковой фазе происходит переоценка зна­чимости родителей и других членов семьи. В связи с этим в данном контексте особую роль играет диагностика на­рушенных семейных взаимоотношений, (семейный анам­нез).

Школа — первая работа подростка. Регулярное ее по­сещение и положительные школьные оценки требуют на­личия определенных социально-психологических навыков у ребенка, соответствующих возрасту, определенного уровня развития социальной компетентности и мини­мального уровня ориентации на достижения. Социальная компетентность состоит в способности подростка адекват­но общаться как с ровесниками, так и со взрослыми. Она включает в себя как минимум коммуникативные навыки, самоконтроль, умение расслабляться, отдыхать и разре­шать проблемы.

Школьная дизадаптация (несостоятельность) способст­вует появлению эмоциональных и поведенческих рас­стройств, а резкое снижение успеваемости в школе может навести на мысль ©^злоупотреблении подростком нарко­тиками. Очень важна объективная информация (характе­ристика из школы, показатель интеллекта). Провалы в школьном образовании дают возможность вскрыть и се­мейный контекст консультируемого случая: какие уста­новки у родителей на школьные достижения и поведение; разделяют ли родители ответственность за проблемы сво­его ребенка или они ругают школу; хвалят ли родители за школьные достижения ребенка или «учатся за него».

Другими подкрепляющими или ослабляющими деви-антное поведение условиями являются отношения учите­лей и дирекции школы с конкретным учеником: знают ли они его особенности; есть ли контакт у родителей с учите­лями или они находятся в конфронтации.

Отношения с ровесниками — также серьезный предик­тор эмоциональных и поведенческих расстройств у подро­стков. Специалисту следует расспросить, кто является близким приятелем данного подростка; чем они вместе занимаются; как подросток себя чувствует в неформаль­ной группе. Предпочтение такой группы семье может на­вести на мысль о семейной дисфункции, а избегание со­циальных контактов — на тревожное расстройство личности или слабое развитие социальных и коммуникативных навыков.

Среди факторов, связанных с общением по горизонта­ли, наибольшую значимость приобретает употребление наркотиков приятелями,"их установки в отношении деви-антного поведения и наркотиков в частности, а также принципы построения контактов в референтной группе и ее ведущая деятельность. Так как влияние друзей на фор­мирование отклоняющегося поведения у подростков ог­ромно, многие лечебные программы включают приемы, направленные на коррекцию отношений с ровесниками, способствуя ослаблению связи с ними и усилению границ «Я». Несоответствие информации при расспросе должно аккуратно проверяться.

Например, если подросток сообщает, что он пил пиво только дважды, оба раза вместе с друзьями, специалист может задать вопрос следующим образом: «Я в некотором затруднении. Ты сказал мне, что никогда не посещаешь «тусовки», но упомянул бар, где иногда бывают и нарко­маны». Позже, когда специалист «присоединится» к под­ростку, более жесткий конфронтационный подход часто необходим и эффективен.

Сбор информации в первичном интервью достигает, по меньшей мере, нескольких целей.

> Получение биографических, диагностических и анам­нестических данных («длинник» и «поперечник»).

> Изучение общей картины проблем (симптома) клиен­та, его отношения к ним (эгодистонное, эгосинтонное расстройство).

> Выяснение влияния на симптомы или поведение оп­ределенных событий и их последствий, воздействия микросоциального окружения на происхождение про­блем.

> Выявление специфических автоматических мыслей, предшествующих отрицательным эмоциям или деза-даптивному поведению.

> Демонстрация клиенту его способа избирательной фиксации негативной информации и получения лож­ных выводов.

> Поиск ресурсов личности, основанный на признании компетентности клиентов.

> Подчеркивание наиболее важных проблем, которые могли бы послужить ключом к психотерапии.

> Открытие доступа к дискуссии по поводу дезадаптив-ных паттернов поведения.

> Установление степени устойчивости к стрессу, выяс­нение способов совладения со стрессорами.

> Выяснение «условной приятности» симптомов.

Традиционно исследование психического состояния организовывалось примерно в такой последовательности: определение жалоб или проблемы, история жизни, исто­рия заболевания, состояние в настоящий момент, клини­ческое описание состояния здоровья, психический статус, заключение и диагноз. Начав с выявления жалоб и про­блем, специалист затем возвращался к анализу истории жизни, ее влияния на появление проблем. После обработ­ки медицинской информации оценивались факторы риска и описывался психический статус. Наконец, составлялось заключение, в основе которого лежала формулировка оп­ределенного диагноза.

Многолетний опыт использования такой схемы пока­зал ее положительные свойства и выявил ряд ограниче­ний. Первоначальный акцент на жалобах и проблеме, ее составных частях и истории жизни фиксирует наше мыш­ление в проблемном фокусе. Он заключается в избира­тельности внимания к патологии и дисфункции и игнори­ровании здоровья и компетенции клиента. Такой подход организует мышление специалиста вокруг поиска причин болезни, ограничивает видение проблемы вокруг клиента (линейный подход). При этом межличностные отношения в их социокультуральном контексте полностью выпадают из поля зрения специалиста.

В практике работы"детских клиник Запада принято больше внимания уделять родителям и значительно мень­ше — ребенку. Приводятся следующие аргументы: родите­ли воспитывают ребенка, очень важное значение имеет их отношение к собственному ребенку, ребенок является ча­стью семейной системы, его поведение является симпто­мом дисфункции семьи, обследование детей — процесс сложный и требующий много времени. Положительным моментом традиционной схемы служит умение ставить первичные гипотезы происхождения проблем уже при анализе жалоб.

Российские традиции придают значение тщательному клиническому обследованию клиента, не отвергая и изу­чение его микросоциального окружения. Таким образом создается стереоскопическая картина видения клиента.

Предлагаемый -оценочный алгоритм предназначен для тех специалистов и учреждений, которые нацелены на ди­агностику и психотерапию как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Алгоритм представляет собой универсальную форму, которую можно использовать с не­которыми модификациями у детей, подростков и взрослых в качестве диагностического инструментария перед прове­дением индивидуальной, групповой и семейной психоте­рапии.

___________________________________________________________25

Семейный анамнез (подробнее см. соответствующий раздел книги).

> Прародительские семьи. Генеалогия семьи матери кли­ента. Генеалогия семьи отца клиента. Характеристики прародительских семей (состав, особенности характе­ров, взаимоотношения между членами семей, заболе­вания и т. д.). Родительская семья. Возраст при вступ­лении в брак, условия, при которых он заключен, наличие предыдущих браков, причины разводов. На­личие в семье других членов (кто, в каких отношени­ях, возраст и т. д.). Краткое описание членов семьи и микросоциального окружения (использование гено-граммы и экокарты).

> Недавние изменения в составе семьи и окружении.

> Семейные надежды и планы.

> Демографическая информация.

Комментарий специалиста. При анализе де­мографической информации важно обращать внимание на расу, класс, культурный уровень се­мьи и сексуальную ориентацию. Особенно это ка­сается тех семей, которые составляют недоми­нантную группу (например, член семьи — беженец из Средней Азии или член семьи — гей). Кроме то­го, культура и классовое происхождение влияют нэ специфику проблем на фоне особенностей ка­ждой семьи, поэтому очень важен сбор получен­ной информации в определенном контексте.

Системное мышление предполагает изучение не только непосредственного семейного окружения, но и всей экосистемы клиента. Описание микросо­циального окружения (живущих рядом друзей, родственников и соседей) помогает нам узнать нюансы семейного жизненного пространства. Кто еще вовлечен в жизнь клиента? Кто из соседей или дальних родственников может быть включен в

обсуждение проблемы? Кого из значимых Других мы не включили в обсуждение? Живет ли семья в коммунальной квартире или снимает квартиру ли­бо живет в общежитии с новорожденным ребен­ком, который постоянно кричит? Заполнен ли дом фотографиями и детскими рисунками или он уве­шан коврами и наполнен антиквариатом, что счи­тается более важным для этой супружеской пары, имеющей маленького ребенка?

Недавние изменения в организации семьи вклю­чают любые сдвиги в семье или их социальном окружении.

> Общая характеристика семьи: состав (полная, непол­ная), гармоничная, проблемная, асоциальная, стадия жизненного цикла, семейные истории и мифы, гори­зонтальные и вертикальные стрессоры.

> История жизни нескольких поколений, связанная с важной темой, отражающей предъявляемые жалобы, ограничивающие взаимодействия, установки. Возраст, состояние здоровья и вид занятий родителей к момен­ту беременности. Здоровье родителей к моменту бере­менности, ее желательность, ожидания по полу ребен­ка, совпадения или разочарования кого-либо из родителей в поле ребенка, его внешности, характере. Отмечается также наличие хронических заболеваний родителей, генетической предрасположенности к на­следственным заболеваниям с обеих сторон, множест­венные пороки развития у других членов семьи. Давность и характер предыдущей беременности Пред­шествующие беременности, их желательность, исход. Наличие абортов, их мотивы, их влияние на супруже­ские отношения родителей. Наличие каких-либо зави­симостей от психоактивных веществ или аналогов ад-диктивного поведения (табакокурение, алкоголизм, наркотическая или токсикоманическая зависимость,

безудержная трата денег). Физическое и психологиче­ское состояние матери в течение беременности, ос­ложнения во время беременности. Отношения между родителями в период беременности с другими родст­венниками и членами семьи. Роды: срочность, про­должительность, отклонения в процессе родов, вмеша­тельства. Не менее важным является ретроспективная оценка эмоционального состояния матери в этот пе­риод («У меня были сложные отношения со свекро­вью, и я все время была в напряжении»).

Жалобы. Предъявленные жалобы начинаются с описа­ния имеющихся жалоб словами инициатора обращения или того, кто первым вступил в контакт. Предъявленная жалоба — это платформа, на которой базируется дальней­шая оценка:

• представление жалоб в понимании инициатора обра­щения, реакция клиента/семьи на обращение;

• определение клиентом/семьей их жалоб (ранжиро­вать);

• прогноз жизни клиента/семьи, когда жалобы не будут являться их проблемой;

• ситуации, в которых жалобы или проблемы чаще всего или реже всего возникают;

• способы, которыми клиент вовлекается в проблему;

• установки в отношении проблемы;

• интеракции вокруг проблемы;

• «социокультуральная поддержка» проблемы;

• контекст предъявляемых жалоб.

Комментарий специалиста. При анализе жа­лоб учитываются следующие параметры.

1. Субъективные проявления болезни, которые беспокоят клиента или родителя в момент беседы со специалистом. Например, головные боли или манкирование учебой.

2. Проявления болезни, которые на момент бе­седы с врачом отсутствуют, но более или менее регулярно, периодически появляются в течение дня, недели или месяца. Например, ночной эну­рез, возникающий один раз в месяц.

3. Симптомы болезни, проявляющиеся только в ответ на специфические внешние факторы (появ­ление навязчивостей после критики матери).

Молодых специалистов, работающих в области психического здоровья подрастающего поколения, иногда смущает то обстоятельство, что указанные в двух последних пунктах разновидности жалоб фактически относятся к событиям прошлого — ис­тории как таковой, но, тем не менее, их следует опрашивать при формировании раздела «Жало­бы», что позволяет на самом раннем этапе интер­вьюирования получить максимально цельную кар­тину расстройства. Следует также иметь в виду, что все без исключения жалобы, вошедшие в раз­дел «Жалобы», должны быть упомянуты и в раз­деле «История развития ребенка». Симптомы, фи­гурировавшие в «жалобах», выстраивают в хронологическом порядке, поскольку жалобы рас­сматривают в динамике. Итак, в разделе «Жало­бы» отражаются беспокоящие клиента проявле­ния заболевания безотносительно к взаимному их развитию во времени, а значит, — некоторая ста­тистическая картина болезни, в то время как в «Истории* развития» описывается {а следователь­но, и выясняется при опросе) развитие симптомов во времени, т. е. динамика психического или по­веденческого расстройства.

Контекст предъявляемых жалоб включает си­туации, в которых основная проблема наиболее часто возникает. Этот раздел дает нам информа­цию об интеракционных аспектах проблемы и от­крывает возможности поиска ресурсов.

Гипотеза появления проблемы, предложенная клиентом или членами его семьи, выявляет внут­рисемейные убеждения, относящиеся к этой про­блеме, их влияние на переживания и на методы решения проблемы. (Например, аффективные вспышки у О. чаще всего возникают, когда его отец уезжает из дома, а мать остается одна и при­ходит домой с работы очень уставшая; реже всего — когда оба родителя отдохнули и общаются с ним.)

Опыт общения семьи со специалистами помогающих профессий:

• общение семьи/клиента со специалистами в настоящее время;

• прошлый опыт обращения за психологической помо­щью;

• влияние прошлого опыта на точку зрения профессио­налов.

Опыт общения с лицами помогающих профессий (по­мощниками) — один из самых тонких разделов для психо­логов. Он посвящен поискам описания текущих взаимо­отношений клиента' с помощниками и предыдущего позитивного и негативного опыта общения с психологами, врачами, психотерапевтами. Важно проанализировать воз­действие этого прошлого опыта на текущее отношение клиента и семьи к лицам помогающих профессий. Напри­мер, мы можем узнать о предшествовавшем опыте обще­ния семьи с психологами по тому, как родители о них рассказывают, об испытанном чувстве вины или стыда, сформировавшем установку, что психологам нельзя дове­рять. Мы можем выявить и нейтральный опыт: предыду­щий психолог был внимательным, но не предложил ника­ких вариантов лечения, передал всю ответственность за принятие решения подростку, добавив при этом, что ле-

чение может помочь, но в большей мере — это пустая тра­та времени.

Этот раздел важен, так как показывает психологам проблемы, которые могут возникнуть с этой данной семь­ей или подростком. Кроме того, специалист обобщает опыт предыдущих усилий помощников и других отноше­ний с клиентом. Необходимо также провести границу ме­жду реальными «фактами» и переживаниями семьи по этому поводу. Осознать негативный опыт в некоторой конкретной ситуации не означает согласиться с утвержде­нием, что предыдущий специалист — «тлохой». Для се­мей, имевших многократный негативный опыт с помощ­никами, процесс опроса об их предыдущих обращениях может помочь определить, что данное обращение — дру­гое, отличается от предыдущего. Сам факт обсуждения от­крывает возможность развития иных взаимоотношений.

История развития ребенка. Часто психологи оказыва­ются первыми специалистами, к которым обращаются ро­дители с проблемным подростком. Умение собрать и про­анализировать информацию о развитии ребенка, соответствии его симптоматики возрасту является показа­телем профессионализма психолога.

Комментарий специалиста. После получения указанной выше информации можно переходить к истории развития ребенка. Традиционно эта ин­формация следует за описанием проблемы и предшествует информации о психическом статусе и о микросоциальном окружении. Мы рекомендуем заполнять этот раздел вслед за семейным анам­незом и опытом общения с помощниками. В исто­рии развития ребенка история болезни и история жизни (разделы анамнеза, традиционно принятые в медицине) тесно переплетены друг с другом. Та­кая последовательность помогает нам сфокусиро-

вать усилия и избежать слишком долгого опроса. Мы можем создать эту историю из исследованных уже материалов предъявленных жалоб, ограничи­вающих коммуникаций, установок и жизненных ис­торий, а также — опыта общения семьи с лицами помогающих профессий.

Информация о развитии ребенка выявляется вплоть до момента обращения к специалисту. + Раннее моторное и психоэмоциональное развитие.

Необходимо проанализировать характер «поведения» ребенка на первом году жизни в целом: спокойным или беспокойным был ребенок, были ли проблемы с питани­ем, сном и т. п. в этот период (например, «ребенок плохо засыпал, путал день с ночью»). Определить характер реак­ции на мокрые пеленки, тесное пеленание или обле­гающую одежду (т. е. изменение порогов тактильной и проприоцептивной чувствительности). Отметить наличие «страхов» раннего возраста: боязнь интенсивной перемены света, громких звуков, чужих людей, трудности привыка­ния к твердой пище, болезненная реакция на изменение режима, наличие симбиотической связи с матерью (непе­реносимость ее отсутствия). В этой части анамнеза очень важно подчеркнуть характер реакции ребенка на другого человека.

Вес ребенка при рождении, крик, характеристики пе­риода новорожденное™, его особенности.

Кто ухаживал за ребенком, особенности ухода (брали ли на руки, строго ли соблюдали режим, были ли проти­воречия между ухаживающими). Характер вскармливания, отношение к кормлению ребенка и матери. Психомотор­ное развитие ребенка и реакция матери на достижения ре­бенка. Также должны быть отмечены симптомы, имеющие отношение к неврологическому состоянию на первом году Жизни (наличие мышечной гипо- или гипертонии, частые

срыгивания, дрожание (тремор) рук), беспричинные кри­ки, судороги на фоне высокой температуры.

Выявляются сроки моторного развития (сроки возник­новения новых моторных навыков), их последователь­ность. Особое внимание должно быть уделено наличию или отсутствию периода ползания и срокам его возникно­вения, следует отметить слишком ранние сроки вставания на ноги (до 7 месяцев).

В таком же ключе (сроки возникновения и последова­тельность) анализируется и психическое развитие: эмо­циональные реакции (первые улыбки, комплекс оживле­ния, страха перед чужими лицами), характер манипуляций с игрушками, особенности игровых действий (сопровож­дение игровых действий вокализацией и соответствующей мимикой). Важным показателем собственно эмоциональ­ного развития ребенка в этом возрасте является изменение характера игровой активности в присутствии значимых лиц. Оцениваются понимание интонационной стороны речи взрослых, собственно обращенной речи и ее интона­ции, сроки и особенности речевого развития (гуление, ле­пет, первые слова, определение частей тела). При оценке речевого развития также отмечаются речевые-реакции ре­бенка и изменения их интенсивности и качества в присут­ствии взрослых.

Отдельно отмечаются заболевания и/или травмы пер­вого года жизни. В соответствии с современными теорети­ческими представлениями (аналитическими, когнитивны­ми) о психическом развитии ребенка трудно переоценить значение информации об этом периоде жизни для анализа последующих этапов развития и возможных проблем ре­бенка. + Оценка развития ребенка в период от одного года до

3-х лет.

Выявляется в первую очередь, где находился ребенок в этот период (в домашних условиях с матерью, с другими родственниками, например с бабушкой, с няней или с чу-

жими людьми, в дошкольном учреждении, в Доме ребенка и т. п.). В случае, если ребенка поместили в ясли или дет­ский сад, должны быть отмечены характер и протекание периода адаптации к детскому учреждению и детскому коллективу.

Также отмечаются значимые изменения в семейном и социальном статусе родителей, произошедшие в этот пе­риод, и их влияние на общее состояние обследуемого ре­бенка («горизонтальные стрессоры»: развод или смерть одного из родителей, рождение младшего ребенка, переезд на новое место жительства и т. п.).

Анализируются темпы, сроки и особенности речевого развития, в том числе возраст возникновения местоиме­ния «я», появление простых и сложных фраз, качество произношения звуков, элементы словотворчества, знание элементарных детских стихов, телевизионных передач. В случаях асинхронного (слишком раннего или слишком позднего) речевого развития анализируются способы при­влечения ребенком внимания взрослых, адекватное ис­пользование при этом мимики и жестов.

Далее выясняются особенности эмоционального раз­вития и развития.коммуникативных навыков: характер привязанности и отношения к близким родственникам (в том числе степень независимости от них), особенности игровой деятельности (какие предметы или игрушки вы­зывали наибольший интерес, в каких условиях и какие действия с ними производились). Например: охотно играл в кубики и складывал аналогичные конструкции только в присутствии взрослого; предпочитал неигровые предметы (шуршание газетами, пересыпание гаек и т. п.). Протека­ние начала «кризиса трех лет».

Для этого возрастного периода важно также оценить наличие и характер страхов (фобий), их стойкость и соот­ветствие возрасту (типичность или несоответствие имею­щихся страхов этому возрасту, их выраженность). В этом же разделе необходимо оценить такой важный показатель

эмоциональной стабильности, как сон: его особенности в этот период (скрежет зубами во сне, психомоторное воз­буждение, наличие или отсутствие периодичности подоб­ных проявлений), а также характер засыпания ребенка.

При необходимости отмечаются особенности познава­тельных интересов, например, интересовался машинами, знал определенное количество различных марок автомо­билей.

Анализируются сроки созревания большого моторного акта (умение бегать, возможность производить реципрок-ные движения: маршировать, лазать вверх и вниз по лест­нице, кататься на велосипеде), а также наличие других элементарных бытовых навыков, указывающих на уровень развития мелкой моторики: самостоятельная еда, застеги­вание молний и завязывание шнурков.

Отмечаются сроки формирования самостоятельных на­выков опрятности (в первую очередь — когда стали при­учать к горшку и насколько трудно проходило формиро­вание этого навыка).

Выясняются (со слов близких или из медицинской карты) особенности состояния здоровья ребенка, на фоне которого протекало его развитие; частота заболеваний, их тяжесть, наличие травм и госпитализаций в этом возрас­тном периоде. Здесь же отмечаются признаки неврологи­ческого неблагополучия: частые боли в животе, аффектив­но-респираторные приступы, беспричинный подъем температуры и др. Подобные проявления, выявленные психологом, отмечаются им как факторы, осложняющие психическое развитие ребенка и иногда требуют консуль­тации специалиста с медицинским образованием. + История развития ребенка в период от 3-х лет до 5—

5,5-летнего возраста.

Основные разделы и показатели психологического анамнеза этого периода тождественны предыдущим. Так же выявляются семейные и социальные условия, основ­ные характеристики познавательного, в том числе речево-

го, эмоционального и моторного развития ребенка, со­стояние его здоровья на этом этапе в целом.

В то же время необходимо отметить «ведущие» показа­тели развития ребенка в этот период: длительность, тя­жесть и особенности протекания «кризиса трех лет»; адап­тация в детском учреждении: умение общаться со сверстниками, возможность адаптации в детском коллек­тиве, приспособление к требованиям социального окру­жения, наличие- специфических реакций на посещение детского учреждения; особенности игры как ведущей дея­тельности этого возраста.

В связи со свойственной этому возрасту дифферен­циацией моторных функций должно быть выяснено также наличие фактора леворукости или амбидекстрии (отсутст­вие стойкого предпочтения какой-либо руки или ноги) в семье или у других родственников. + История развития ребенка в период от 5,5 до 7лет.

Старший дошкольный возраст рассматривается пре­имущественно как «подготовительный» к дальнейшему обучению в школе. Поэтому внимание как родителей, так и воспитателей детских дошкольных учреждений направ­лено преимущественно на когнитивное развитие детей. Иногда только при достижении ребенком этого возраста родители начинают замечать, что у него имеются какие-либо проблемы психологического плана — от нарушений речи до невозможности адаптации к правилам поведения. В этом плане сбор данных об особенностях развития ре­бенка в указанный период его жизни, как правило, не представляет особого труда: родители достаточно хорошо помнят его.

Несоответствия результатов развития ребенка успехам Других детей или непохожесть его на других заставляют родителей чаще обращаться именно к психологу. Психо­лога в первую очередь должны интересовать проблемы, возникшие в этот период, или нарастание ранее имевших­ся проблем как в плане поведения ребенка, так и в плане

познавательного развития. Также важно отметить уровень «готовности» к школьному обучению (знал ли буквы, умел ли читать слоги, владел ли прямым счетом до 10).

С другой стороны, психологу необходимо выяснить такие неспецифические особенности, как повышенная ис-тощаемость и сниженная работоспособность, темповые особенности ребенка (быстрый—медленный, «копуша»), повышенная возбудимость и трудности регуляции собст­венного поведения на фоне явных признаков истощения или без них, эмоциональная лабильность (неустойчивость настроения, легкость перехода от смеха к слезам и наобо­рот).

Точно так же, как и для предыдущих периодов, важно отметить в дошкольном возрасте наличие частых респира­торных заболеваний или обострение хронических, тяже­лых инфекционных заболеваний, последствий травм, хи­рургических операций, в той или иной степени повлиявших на психическое развитие ребенка; взаимоот­ношения с матерью, отцом (в треугольнике), со сверстни­ками; способность к ролевой игре; желание и умение ри­совать. Если ребенок посещал детский сад, — как строил взаимоотношения с воспитателями, с детьми; сон ребенка, наличие страхов, «кошмаров»; заболевания, психические травмы, реакции на них.

Готовность ребенка к школе в познавательной, комму­никативной, волевой сферах, «школьная зрелость» должны выявляться очень тщательно психологом.

Комментарий специалиста. В этом разделе истории жизни ребенка многие психологи делают ошибку, спрашивая, готов ли ребенок к школе. Ро­дители традиционно отвечают: «Да, к школе был подготовлен», чаще всего имея в виду когнитив­ную подготовку. На самом деле, эмоционально-волевая готовность ребенка к школе часто остав­ляет желать лучшего. Родители подростка бывают

потрясены, когда им предлагаешь ответить на ряд вопросов структурированного интервью по поводу эмоционально-волевой готовности к школе (см. Приложение 3) и получаешь большее количество ответов «нет», а позже сообщаешь, что это был «опросник» из книги воспитателя детского сада.

+ Развитие ребенка в младшем школьном возрасте (от 7

до 10-11 лет).

Отмечается характер протекания процесса адаптации к регулярному обучению (трудности адаптации, трудности поведения, непереносимость нагрузок, выполнение до­машних заданий) и собственно трудности овладения про­граммным материалом по отдельным предметам базового школьного компонента. Необходимо отметить сроки и ус­ловия возникновения отмечаемых жалоб, например: не­возможность работать в условиях обучения в классе, в си­туации увеличения объема нагрузки и темпа прохождения материала к концу 2-й четверти 1-го класса по программе (1 —3). Отмечается возникновение сопутствующих сим­птомов (энуреза, тиков, заикания, выраженной двигатель­ной расторможенности и неуправляемости) как наряду с вышеописанными проблемами, так и изолированно в ка­честве реакции на начало регулярного обучения. Прово­дится анализ ситуаций усугубления эмоционально-личностньгх проблем (например, возникновение тиков или заикания при устных ответах у доски перед всем классом в ситуации нарастания проблем адаптации ребенка в клас­се).

Безусловно, все эти проблемы могут возникнуть не только в начале обучения в школе. Они могут появиться «внезапно» на любом этапе обучения в начальной школе. Необходимо попытаться выяснить у родителей, какие, с их точки зрения, социальные или семейные события предше­ствовали или сопровождали возникновение такого рода проблем («горизонтальные стрессоры»).

Психологу также следует приблизительно оценить влияние частоты пропусков занятий по болезни и ухудше­ние общего состояния здоровья ребенка в ответ на нарас­тание проблем обучения и поведения, обратить внимание на наличие травм (включая психические), их переноси­мость, наличие госпитализаций и т. п. как возможных причин школьной дезадаптации. Нужно учитывать осо­бенности построения взаимоотношений по вертикали и горизонтали; развитие познавательной сферы, сферы ин­тересов, сферы общения; особенности характера.

Комментарий специалиста. История разви­тия ребенка при возникновении проблем в подро­стковом возрасте, с одной стороны, может иметь определенную специфику, исходить из проблем развития в предшествующих возрастах и, таким образом, может быть отражена в предлагаемом психологическом анамнезе. С другой стороны, большая часть проблем подросткового возраста неотвратимо определяется спецификой социаль­ной и семейной ситуации до начала подросткового периода.

Анамнез заболевания. Время возникновения симпто­мов. Связь с особенностями жизни и деятельности, с дру­гими заболеваниями и факторами, жизни (в т. ч. психоген­ными). Наличие «светлых промежутков» (без симптомов), с чем, по мнению клиента, они связаны. Что изменилось в лучшую сторону в жизни клиента и его семьи с появле­нием симптомов, что — в худшую.

Психиатрическое обследование (психический статус)

Литературная справка. Выявляемые симптомы харак­теризуются относительно диагностической гипотезы следующим образом: диагностический, специфический, неспецифический или нехарактерный. Диагностический

симптом (признак, критерий, поведение) свойствен единственной нозологической форме. Специфический симптом (признак) встречается при ограниченном круге нозологических форм. Неспецифический симптом встре­чается при широком круге нозологических форм, в том числе и при предполагаемой болезни (например, асте­нический симптом). Нехарактерный симптом никогда не наблюдается при рассматриваемой (предполагаемой) нозологии.

Симптомокомплекс — сочетание симптомов, объеди­ненных некоторым единым принципом.

Синдром — симптомокомплекс, специфичный для оп­ределенной нозологической формы, имеющий единое обозначение (название, наименование) в соответствии с медицинской терминологией. Иногда синдромом ис­черпывается описание болезни, и тогда его обнаружение равносильно установлению диагноза, т. е. в этом случае синдром эквивалентен диагностическому признаку.

По симптомам заболевания можно строить первичные гипотезы появления проблем клиента. Остановимся на некоторых особенностях симптомов:

• невротический симптом или поведенческая проблема сами по себе диагнозом не являются, так как могут сочетаться с другими, симптомами и служить прояв­лениями любого психиатрического синдрома;

• проблемы зависимости (алкоголь, наркотики, лекар­ства) могут играть определенную роль в возникнове­нии эмоциональных и поведенческих расстройств у детей и подростков;

• резидуальные симптомы общего расстройства разви­тия, а также специфические расстройства развития могут проявляться в виде невротических или пове­денческих расстройств, для отличия от последних их именуют неврозоподобными;

• особенности темперамента и личностные расстрой­ства вносят своеобразие в клиническую картину и могут в значительной степени объяснять интенсив­ность расстройства и его постоянство;

• поведенческие проблемы, синдром дефицита внима­ния и разнообразные специфические жалобы (тики, заикание и т. д.) могут появляться изолированно,

быть симптомами отдельного психического рас­стройства или отражать психиатрическую коморбид-ность;

проблемы адаптации—дезадаптации могут встречать­ся при всевозможных обстоятельствах. Они могут быть следствием как легких, так и серьезных клини-ко-психопатологических расстройств, могут служить проявлением невроза, расстройства личности, эндо­генного расстройства. Проблемы адаптации всегда связаны с межличностными отношениями клиента, его экосистемой, а не только с самим клиентом.

Психиатрическое обследование после анализа жалоб, сбора анамнеза должно сопровождаться описанием психи­ческого статуса клиента примерно по следующей схеме с вариантами формулировок по раздедам.

Сознание (ориентировка ребенка в собственной лично­сти, в месте, во времени). У ребенка наблюдаются присту­пы (припадки) без потери сознания (с кратковременной потерей сознания), которые не сопровождаются судорога­ми, непроизвольным мочеиспусканием, стулом, пеной изо рта, прикусыванием языка.

Неврологический статус. Функции ЦНС. -Необходимо исследовать даже легкие нарушения речи, грубой и тонкой моторики, распознавание правой и левой стороны, сни­жение мышечного тонуса, обращать внимание на нистагм, косоглазие, асимметрию рефлексов, право- или левору-кость, предпочитание правой или левой ног, тремор, гла­зодвигательные реакции, гиперкинезы и общий уровень активности, манеру общения.. Пространственно-временные представления, их сформированность.

Поведение, внешний вид (особенности позы, мимики, жестов, выражение лица, манера держаться, странности в поведении). Психомоторное поведение. Мимика скудная (живая). Выражение лица: веселое, грустное, угрюмое, злобное, задумчивое. Жестикуляция: активная, неактив­ная, полное ее отсутствие, двигательная заторможенность.

Контакт, его характер. Исследуются особенности вступления в контакт, невербальные признаки коммуни­кации: пассивное, агрессивное или уверенное поведение («Продуктивному контакту не доступен. На обращенную к нему речь реагирует не сразу. На вопросы не отвечает»).

Настроение (описание). Аффекты. Следует наблюдать за такими аффектами, как тревога, депрессия, страх, чув­ство вины, агрессия, апатия. Эмоциональная сфера, веге­тативный компонент эмоций, выразительность («Ребенок безразличен к своему состоянию или эмоционально ус­тойчив, тревожен либо сильно взволнован; боится темно­ты; высоты; полетов в самолете; толпы; открытых про­странств; тяжелого заболевания»).

Познавательная сфера. Внимание (устойчивость, пере-ключаемость, отвлекаемость, привлекаемость, истощае-мость). Память (кратковременная, долговременная, нали­чие патологических нарушений памяти).

Характеристика мышления: 1) по темпу, 2) по струк­туре, 3) по наличию (отсутствию) продуктивных наруше­ний («Ребенок отмечает состояния, при которых ему труд­но справиться с потоком • мыслей, иногда бывают состояния, при которых он перестает узнавать слова при чтении, плохо понимает значение длинных фраз; бывают мысли о том, что он может выкрикнуть какую-нибудь не­пристойность (ругательство)»).

Конкретность — абстрактность мышления, умение оп­ределять сходства, различия, исключение лишнего, со­ставлять рассказ, определять последовательность по сю­жетным картинкам или по программному материалу, читать стихи, понимать метафоры, «крылатые» выраже­ния, пословицы и поговорки; счет в прямом и обратном порядке, чтение и письмо.

Оценка интеллекта. Запас общих сведений и представ­лений об окружающем мире. Суждения и критика. (Для оценки способности ребенка к правильному суждению и

критике можно спросить, что, по его собственному мне­нию, вызвало необходимость консультации, как он отно­сится к отклонениям в своем поведении, кто и что ему может помочь.)

Наличие психотических симптомов — галлюцинаций, бреда, расстройств восприятия («Ребенок слышит голоса, которые звучат внутри, носят дружелюбный характер»). Он отмечает ощущение инородного тела на коже (внутри жи­вота, в голове). Подросток испытывает ощущения, когда окружающие предметы кажутся ему искаженными (стран­ными, непохожими на себя, необычной формы (умень­шенной, увеличенной), -расположенными на более даль­нем (близком) от него расстоянии, чем это на самом деле), совсем незнакомыми». Ребенок ощущает временами уменьшение (увеличение) своего тела (частей тела) при закрытых (открытых) глазах. Он отмечает чуждость собст­венных мыслей, чувств. События, происходящие с ним, наблюдает как бы со стороны.

Суициды — жестокое обращение — сексуальное зло­употребление — эмоциональное отвержение — злоупот­ребление родственниками психоактивными веществами.

Особенности личности подростка.

> Физическое состояние: рост, вес, физические особен­ности. Соматический статус, включая оценку полового развития. Соответствие физического развития возрас­ту, ретардация, акселерация.

> Характеристика степени личностной зрелости. Вре­менная перспектива (жизненные планы).

> «Условная приятность» (вторичная выгода) симптомов.

> Внутренняя картина болезни (как понимает подросток свои симптомы, их значение). Объяснения (понима­ние) родственников (матери, отца, других родственни­ков) по тем же критериям. Изучение общей картины проблем (симптомов) клиента, его отношения к ним

(эгодистонное, эгосинтонное расстройство). Знает ли ребенок причину обращения к специалисту, может ли он прямо обсуждать эту тему или это следует делать опосредованно (через разговоры и игру в кукольный театр, через рисунки, с помощью методики взаимного рассказывания сказок, с применением методов гипно­за, с использованием психодиагностических методов). Стало стандартной психиатрической практикой оцени­вать степень «понимания болезни» клиентом — для то­го, чтобы провести различие между психотиками и не-психотиками.

> Самооценка (адекватная, низкая, завышенная).

> Мотивы поведения. Надо исследовать мотивы поведе­ния особенно в сексуальной сфере и сфере агрессии. Обратить внимание на иерархию мотивационно-потребностной сферы, выяснить блокировку основных потребностей, определить временную перспективу

> Защитные факторы (ресурсы): личностные, семейные особенности, опыт и знания, предохраняющие от фак­торов риска и способствующие быстрому восстановле­нию душевных сил

> Способность к адаптации, устойчивость к стрессу. Ко-пинг-механизмы (механизмы совладания с трудностя­ми и со стрессом). Защитные системы. Наличие защи­ты можно изучать по наличию или отсутствию фобий, обсессивно-компульсивного поведения (невротические механизмы защиты — бессознательные способы ре­дукции эмоционального напряжения).

Комментарий специалиста. Согласно совре­менным психоаналитическим представлениям, клиенты невротического уровня опираются в ос­новном на более зрелые защиты, или защиты вто­рого порядка. При этом они используют также и примитивные защиты, хотя наличие примитивных

защит не исключает диагноза структуры характера невротического уровня, отсутствие же зрелых за­щит исключает его. В частности, в психоаналити­ческой литературе было отмечено, что более здо­ровые люди используют вытеснение в качестве своей основной защиты, отдавая ему предпочте­ние по сравнению с менее дифференцированны­ми способами решения конфликтов. Психотиче­ские личности чаще всего используют следующие виды защиты: уход в фантазии, отрицание, то­тальный контроль, примитивная идеализация и обесценивание, примитивные формы проекции и интроекции, расщепление и диссоциация.

> Ресурсы и положительные особенности ребенка.

> Подчеркивание наиболее важных проблем, которьк могли бы послужить ключом к психотерапевтическор воздействию.

> Получение информации о мотивации клиента к работе с психологом.

> Улучшение, отмеченное после первого контакта.

> Диагноз.

Комментарий специалиста. Большинство оценочных форм в медицинских учреждениях тре­бует постановки диаснозд, основанного на МКБ-10. Это самая большая классификационная система «психических и поведенческих расстройств», ис­пользуемая во многих странах. Многие психотера­певты находят МКБ-10 ограниченным для исполь­зования при анализе проблем детей, семей и планировании психотерапии. Тем не менее, диаг­ноз дисциплинирует мышление специалиста, пре­дохраняет от ошибок назначения неадекватных методов психотерапии.

Заключение. Содержит информацию, отражающую биопсихосоциальные причины происхождения проблемы или расстройства. Заключение должно отражать диагноз, необходимость проведения дифференциального диагноза, в случае проведения психодиагностического исследования — необходимость изучения конкретных психических функций, например, мышления.

Этот алгоритм не только имеет значение для формиро­вания гипотезы,-но также и оказывает непосредственное влияние на программу психологической коррекции и пси­хотерапии.

Все данные для удобства анализа отразить в карте ис­следования подростка (табл. 1)а визуальное изучение кото­рой позволит не только продумать полный клинический диагноз, но и решить, нуждается ли подросток в более тщательном психопатологическом анализе.

Таблица 1

Карта первичного приема подростка

Фамилия, имя, отчество т Год рождения Дата заполнения

Состоит ли на учете у психиатра (нарколога) Анонимное обращение Адрес

Кто обратился: ребенок, родители, представители учреждения, прочие (нужное подчеркнуть)

Диагностические категории Описание
Жалобы
Генетический анамнез (наследственность)
Семейный анамнез
С кем живет ребенок (состав семьи)
Психологическая характеристика семьи
Актуальность материальных проблем Для семьи
Генограмма семьи
Диагностические категории Описание
История развития ребенка

Анамнез заболевания

Наркологический анамнез Алкоголь эпизодически Алкоголь постоянно Наркотики эпизодически Наркотики постоянно Табакокурение Другие виды психоак­тивных веществ
Мотивы потребления психоактивных веществ

Ресурсы и положительные особенности подростка

Соматический статус, включая оценку полового развития

Неврологический статус

Чувствительность

Двигательная сфера

Тремор

Состояние зрачков

Прочие сомато-неврологические нару­шения
Психический статус

Сознание

Поведение, внешний вид *
Эмоциональная сфера

Когнитивная сфера

Внимание, память, * характеристика мышления, оценка интеллекта

Наличие психотических симптомов

Критика к своему поведению

Суицидные мысли и намерения

«Условная выгодность» симптомов'

Социально-психологическая адаптация

Ресурсы и положительные особенности подростка




Мотивация клиента к изменениям и реабилитации

Клинический (психологический) диаг­ноз

Данные психологического тестирования



Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 8 |
 



<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.